ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
LA POLITIQUE
DE PÉRINATALITÉ
Des résultats sanitaires médiocres,
une mobilisation à amplifier
Rapport public thématique
Synthèse
Mai 2024
2
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
g
AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation
du rapport de la Cour des comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent en annexe
.
3
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Sommaire
Introduction
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Des risques périnataux importants et marqués
par les inégalités, dont le suivi doit être amélioré
9
2
Une politique qui n’a pas permis d’améliorer
la sécurité et la qualité des soins
11
3
Des mesures de prévention insuffisantes
15
4
Un accompagnement parental à renforcer .
17
Recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
5
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La notion de périnatalité se rapporte aux circonstances entourant la naissance et
recouvre des acceptions plus ou moins larges selon la définition retenue . Dans ce
rapport, elle est définie comme la période allant de la fin du premier trimestre de
la grossesse jusqu’à l’âge d’un an de l’enfant .
La fin de la grossesse et les premiers mois après l’accouchement représentent
une période sensible pour le développement de l’enfant . De nombreux facteurs
déterminent son bien-être physique, psychique, et son développement émotionnel
ou cognitif . Ils peuvent avoir des effets immédiats, mais aussi s’exprimer tout au
long de la vie de l’individu, et avoir des conséquences considérables sur le niveau
des dépenses de santé . Cette période présente également des défis spécifiques
pour la santé des femmes en particulier et l’accompagnement parental en général,
emportant des enjeux en matière de prévention, de prise en charge et de suivi .
Alors que les moyens consacrés à la politique de périnatalité sont toujours plus
importants (9,3 Md€ en 2021, + 9 % par rapport à 2016) et que la natalité recule
(- 5,3 % sur même la période), les résultats médiocres observés au plan sanitaire
posent la question de l’efficience des moyens alloués .
Synthèse des dépenses relatives à la politique de périnatalité (en Md€)
8,3
8,3
8,4
8,5
8,5
9,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Dépenses hospitalières associées à la prise
en charge des enfants de moins d’un an
Dépenses de maternité remboursées
par l’assurance maladie
Sources : Cnam, cartographie des pathologies et des dépenses de l'Assurance Maladie
(tous régimes confondus) et ATIH
Introduction
6
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les principaux indicateurs de la santé périnatale – mortinatalité, mortalité
néonatale et mortalité maternelle – mettent en évidence une performance
médiocre de la France par rapport aux autres pays européens . Elle s’est, en outre,
dégradée dans la période récente .
Les principaux indicateurs sanitaires relatifs à la périnatalité
v
Date des dernières règles
Date de conception
22 semaines
d'aménorrhée
Naissance
J+0
J+6
J+27
J+42
1 an
Accouchement
Mortinatalité
Mortalité
néonatale
Mortalité infantile
Mortalité maternelle
Source : Cour des comptes
Le taux de mortinatalité en France, correspondant au rapport entre le nombre
d’enfants nés sans vie et le nombre de naissances totales, est, depuis vingt ans,
parmi les plus élevés d’Europe (3,8 ‰ pour la période allant de 2015 à 2020) .
En outre, la France est l’un des seuls pays dans lesquels il ne s’est pas amélioré
depuis 2000 .
7
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Taux moyen de mortinatalité pour 1 000 naissances en Europe entre 2015 et 2019
Malte
≥ 4
3,7
3,3
3,0
2,6
< 2,6
Note : mortinatalité hors interruptions médicales de grossesse, après 24 semaines d’aménorrhée.
Source : Cour des comptes à partir des données Euro-Peristat 2015-2020
Pour la mortalité néonatale, correspondant aux décès d’enfants intervenus au
cours du premier mois de vie, la France se situe au 22
e
rang sur 34 pays européens,
avec un taux de 2,7 ‰ . La trajectoire est défavorable depuis 2012, après une
amélioration constatée entre 2001 et 2011 . Si le taux de mortalité néonatale
français avait été identique à celui des meilleurs pays européens, près de 40 %
des décès enregistrés en France entre 2015 et 2017 auraient pu être évités, ce
qui représente 2 079 enfants .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Évolution de la mortalité néonatale en France entre 2001 et 2021
0,0 ‰
1,0 ‰
2,0 ‰
3,0 ‰
2001
2006
2011
2016
2021
Mortalité néonatale = enfants décédés à moins de 28 jours
Mortalité néonatale précoce = enfants décédés à moins de 7 jours
Mortalité post - néonatale = enfants décédés entre 28 jours et moins d’un an
Champ : naissances vivantes en France hors Mayotte jusqu'en 2013, France entière à partir de 2014.
Source : Insee, statistiques de l'état civil, juin 2023
Les décès maternels, enfin, sont des événements rares ;90 sont recensés en
moyenne chaque année . Le taux de décès pendant la grossesse et jusqu’au 42
e
jour après la naissance, indicateur de référence international, s’élève en France
à 8,5 pour 100 000 naissances vivantes . Il est comparable à la moyenne des
pays européens . 60 % des décès maternels sont néanmoins considérés comme
potentiellement évitables . Dans les deux tiers des cas, ils sont intervenus après
des soins non-optimaux, en raison notamment de dysfonctionnements dans le
système de prise en charge et dans les parcours de soins périnatals .
Dans ce contexte, la présente évaluation a répondu aux quatre questions suivantes :
1 .
Les facteurs explicatifs des résultats médiocres de la France en matière de
santé périnatale sont-ils clairement identifiés et orientent-il suffisamment
les dispositifs de prévention et de prise en charge sanitaire de la grossesse,
de l’accouchement et de la première année post-partum ?
2 .
Dans quelle mesure l’évolution de l’organisation des soins a-t-elle permis
d’améliorer la sécurité et la qualité des prises en charge et donc de réduire
la mortalité périnatale, la mortalité maternelle et la morbidité maternelle
sévère de manière pérenne ?
3 .
En quoi les mesures de prévention primaire et secondaire des risques pouvant
affecter la santé des mères et des enfants et le développement des enfants
ont-elles effectivement permis de réduire les cas de morbidité grave et de
mortalité à la naissance et au cours de la première année de vie ?
4 .
En quoi l’accompagnement des parents, avant ou après l’accouchement,
permet-il une meilleure prévention de la souffrance psychique, en particulier
de la dépression du post-partum, et des troubles de la relation entre les
parents et les enfants, ainsi que des violences et maltraitances sur les enfants ?
9
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des risques importants
et dont la prévalence progresse
pour certains
L’obésité ou le surpoids des femmes
avant la grossesse constituent
des facteurs de risque, de même
que les prises de poids inadaptées
pendant la grossesse, qu’elles soient
trop importantes ou, au contraire,
insuffisantes . Les pratiques addictives
et les consommations à risque
de drogues, d’alcool ou de tabac,
malgré des évolutions positives,
demeurent à des niveaux élevés, en
dépit de leur toxicité pour la mère et
pour l’enfant .
La fréquence de la prématurité et du
petit poids à la naissance (inférieur à
2 500 grammes) est stable depuis 2016,
après une augmentation continue
pendant la décennie précédente . Les
taux de prématurité et de petit poids à
la naissance atteignent, chacun, 7 %, ce
qui situe la France à un niveau médian
en Europe .
La part des grossesses tardives,
intervenant après 35 ans, progresse
et représente désormais près du quart
des naissances en France . Elles sont
associées à des risques accrus pour les
mères comme pour les enfants, ainsi
qu’à des complications obstétricales
plus importantes .
Complications durant la grossesse et caractéristiques de l’accouchement
selon l'âge des femmes à la délivrance (en %)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Diabète gestationnel
Hypertension artérielle
Menace d’accouchement
prématuré avec hospitalisation
Déclenchement parmi
les tentatives de voie basse
Césarienne
Hémorragie du post-partum
≥ 40
35-39
30-34
25-29
< 25 ans
Source : Inserm, pour Cour des comptes
1
Des risques périnataux
importants et marqués
par les inégalités, dont le suivi
doit être amélioré
10
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des risques périnataux importants et marqués
par les inégalités, dont le suivi doit être amélioré
Des inégalités sociales
et territoriales de santé périnatale
L’état de santé périnatal est caractérisé
par de fortes inégalités sociales et
territoriales . La précarité des familles
et des mères, évaluée par le niveau
de revenu, de diplôme ou de l’accès à
une couverture sociale, est associée à
une morbidité maternelle et infantile
plus importante et à des complications
de la grossesse . Ces inégalités sont
plus fortes pour les mères nées à
l’étranger, dont les situations sociales
sont corrélées à des morbidités et à des
risques plus importants, alors même
que près du quart des naissances sont
issues de mères étrangères . Enfin, les
territoires outre-mer concentrent des
difficultés particulières .
Un système de suivi
épidémiologique lacunaire
Faute d’un système d’information
périnatal unifié et malgré l’apport
précieux des enquêtes périodiques
existantes, le dispositif de surveillance
et d’analyse épidémiologique ne permet
pas d’identifier ni de hiérarchiser les
facteurs explicatifs des indicateurs de
santé périnatale ni, par conséquent,
d’orienter utilement l’action publique .
La qualité du suivi de la santé périnatale
pourrait être facilitée par la mise en
place d’un système d’information
plus performant, véritable registre
des naissances à même de produire
des données enrichies . Le système
national des données de santé (SNDS)
est susceptible, à condition d’être
progressivement élargi, de constituer
l’outil adéquat pour atteindre l’objectif,
requis par les standards européens, de
centralisation de la production des
données . Les informations relatives
à la naissance de l’enfant, issues
de l’état civil, pourraient être ainsi
appariées de façon pérenne au SNDS
afin de produire des indicateurs de
santé périnatale plus robustes .
11
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Une offre de soins inadaptée
aux enjeux actuels de la périnatalité
L’organisation des soins et la qualité
des prises en charge jouent un rôle
décisif dans la prévention des risques
et des dommages en matière de
santé périnatale, notamment lors de
l’accouchement et des suites de la
naissance . Or, la situation présente
ne répond pas aux exigences de
sécurité optimale ni d’efficience dans
l’organisation de l’offre de soins .
La réglementation relative à
l’organisation et aux conditions
techniques de fonctionnement des
maternités, inchangée depuis vingt-
cinq ans, n’apparaît adaptée ni à
l’évolution des prises en charge ni à la
restructuration de l’offre de soins des
dernières décennies .
L’évolution de l’offre de soins en
matière de périnatalité est, par ailleurs,
insuffisamment pilotée par les autorités
sanitaires, dans un contexte de forte
tension sur les ressources humaines
médicales et paramédicales . Une
vingtaine de maternités déroge toujours
au seuil minimal de 300 accouchements
annuels, fixé en 1998 au regard
d’exigences de qualité et de sécurité
des soins . Le constat des difficultés
croissantes des maternités assurant
moins de 1 000 accouchements annuels
pour attirer et conserver des personnels
qualifiés plaide par ailleurs pour une
analyse au cas par cas des conditions
d’exercice de leurs missions . Concernant
les soins critiques néonatals, de fortes
disparités constatées entre les régions
invitent à réévaluer l’offre dans certains
territoires . Enfin, les femmes aux
grossesses à risque devraient toujours
être suivies dans des établissements
capables de prendre en charge les
possibles complications et celles
pouvant affecter les nouveau-nés .
Ces constats plaident pour une révision
de l’organisation de l’offre de soins
périnatale, dans le but d’améliorer la
sécurité des prises en charge, et de
garantir une plus grande efficience des
moyens alloués .
Afin de conforter l’équilibre démo-
graphique des métiers de la périnatalité,
un effort dans l’offre de formation des
professionnels de la naissance apparaît
nécessaire, en tenant compte du lieu
effectif et de la nature de l’exercice
des professionnels en activité . Une
amélioration de l’attractivité de ces
professions à l’hôpital, dans les services
de la protection maternelle et infantile
(PMI) et en ville, notamment dans les
territoires les moins bien dotés, devrait
également être recherchée .
2
Une politique qui n’a pas
permis d’améliorer la sécurité
et la qualité des soins
12
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Une politique qui n’a pas permis d’améliorer
la sécurité et la qualité des soins
La stratégie des « 1 000 premiers
jours », une ambition renouvelée
mais un champ d’action trop limité
La France s’est dotée de plans péri-
natalité structurés et mobilisateurs
entre 1970 et 2007 . La politique publique
repose aujourd’hui sur une conception
plus diffuse . Ainsi, les objectifs portés
par la stratégie nationale de santé (SNS)
2018-2022 au titre de la périnatalité
ont été repris, parfois de manière
redondante, dans une dizaine de plans
thématiques distincts .
Une ambition nouvelle s’est affirmée
depuis 2021 à travers la stratégie des
« 1 000 premiers jours », entendue
comme la période allant du début de la
grossesse aux deux ans de l’enfant . Ce
plan porte des dispositifs structurants,
comme le soutien à la généralisation
des entretiens prénatal et postnatal
précoces, le renforcement des équipes
médico-psycho-sociales dans les
maternités, ou encore l’expérimentation
du référent parcours périnatalité
(Répap), mais aussi des actions plus
accessoires . Une place importante est
laissée aux expérimentations, dont
le caractère parfois éphémère peut
entraîner l’essoufflement des acteurs
qui s’y impliquent, avec le risque
de perte de visibilité des objectifs à
atteindre à long terme .
Cette nouvelle approche, davantage
orientée vers la prévention, témoigne
d’un volontarisme bienvenu en faveur de
l’appréhension des risques psychiques
liés à la périnatalité et des risques de
développement du nouveau-né, et en
faveur de la lutte contre les inégalités
sociales et de santé . Néanmoins, elle
ne prend pas suffisamment en compte
la qualité et
la sécurité des soins
périnatals, qui participent des faibles
performances de notre pays . Outre-mer,
malgré une mobilisation importante,
la stratégie n’est pas adaptée aux
vulnérabilités économiques particu-
lières dont souffrent ces territoires, ni
à leurs spécificités géographiques ou
socio-culturelles .
Une gouvernance plus efficace pour-
rait découler d’un plan stratégique
pluriannuel spécifiquement consacré
à la périnatalité, couvrant à la fois
les enjeux identifiés dans le cadre du
projet des « 1 000 premiers jours » et
ceux liés à la qualité et à la sécurité des
soins, insuffisamment pris en compte
aujourd’hui . Dans ce cadre, il serait
nécessaire d’identifier des leviers
d’actions spécifiques aux territoires
d’outre-mer de même qu’un soutien
financier proportionné aux enjeux
sanitaires et sociaux locaux . Pour assurer
la gouvernance de cette stratégie et en
renforcer la visibilité, il serait opportun
de restaurer la commission nationale de
la naissance et de la santé de l’enfant,
de revoir sa composition et d’élargir son
champ d’action à la santé des mères .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des moyens de coordination
des soins périnatals à optimiser
Compte tenu de la diversité et de la
complexité des parcours que peuvent
emprunter les femmes enceintes, les
mères et leurs nouveau-nés selon le
risque médical qu’ils encourent ou
leur vulnérabilité, la coordination
des professionnels de santé qui
interviennent en ville, à l’hôpital ou en
protection maternelle et infantile (PMI)
constitue un enjeu central .
Il serait pertinent de clarifier les
rôles, périmètres et responsabilités
respectifs des structures contribuant
à cette coordination (dispositifs d’appui
à la coordination, communautés
professionnelles territoriales de santé,
etc .) et des acteurs proposant un
accompagnement personnalisé aux
patients (référent parcours périnatalité,
sage-femme référente) .
Une politique qui n’a pas permis d’améliorer
la sécurité et la qualité des soins
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
15
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La prévention doit être renforcée afin
de réduire durablement les facteurs
de risques de la période périnatale et
d’améliorer la santé de la femme et de
l’enfant . Des évolutions positives ont
été constatées, comme l’élargissement
du nombre de maladies rares faisant
l’objet d’un dépistage néonatal .
Des insuffisances perdurent toutefois .
Des actions de dépistage ou de
vaccination promues par les autorités
sanitaires, malgré leur pertinence,
ont une portée limitée . De surcroît,
elles ne touchent pas efficacement les
publics les plus à risque, notamment les
femmes en situation précaire ou celles
cumulant certaines pathologies, dans
l’hexagone comme outre-mer .
Pour être plus efficace, l’action des
pouvoirs publics doit se concentrer
sur les facteurs de risque pour la mère,
en s’efforçant de mieux diffuser les
recommandations sanitaires auprès
des professionnels de santé et des
familles . Le renforcement de la prise
en compte des situations individuelles
des mères est nécessaire, en fonction
de leurs parcours et des facteurs
de risques connus . Le recours plus
important aux entretiens prénatal et
postnatal précoces, encore trop peu
utilisés, pourrait y contribuer .
3
Des mesures de prévention
insuffisantes
16
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
17
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La récente stratégie des « 1 000
premiers jours » est orientée vers la
prévention des risques psychiques et
développementaux liés à la période
périnatale . Cependant, l’insuffisante
portée de certaines mesures au cœur
de cette stratégie, les carences de l’offre
de soins en psychiatrie périnatale,
tout comme au plan social, le foi-
sonnement des mesures et structures
d’accompagnement parental, limitent
la prévention et la prise en charge des
phénomènes de souffrance psychique
et des troubles de la relation entre les
parents et les enfants .
Dans ce cadre, il parait préférable de
surseoir au démantèlement en cours
du service d’accompagnement du
retour à domicile « Prado maternité »
mis en œuvre par l’assurance maladie .
Celui-ci a démontré son efficacité et
devrait être maintenu jusqu’à ce que
d’autres leviers de coordination des
parcours de soins périnatals aient
démontré une égale pertinence .
Enfin, une mise en cohérence et une
plus grande lisibilité des dispositifs
de soutien à la parentalité (réseaux
d’écoute, d’appui et d’accompagnement
des parents – Reaap – et lieux d’accueil
enfants-parents – Laep) serait
opportune afin de concentrer l’effort
sur les dispositifs les plus efficaces
et de mieux coordonner les acteurs
sociaux et les professionnels de santé
intervenant dans ce domaine .
Les sept recommandations formulées
par la Cour visent à dessiner des voies
de progrès répondant aux enjeux
soulevés par chacune des quatre
questions évaluatives .
4
Un accompagnement parental
à renforcer
18
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
19
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
Au titre de la première question
1.
Enrichir le système national des
données de santé (SNDS) avec les
bases de données manquantes
(bulletins de l’état civil, certificats de
santé de l’enfant), de façon à aboutir
à un registre unique des naissances
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, Cnam)
* .
Au titre de la deuxième question
2.
Pour
chacune
d e s
maternités pratiquant moins de
1 000 accouchements par an,
conduire au niveau régional une
revue périodique de l’activité, prenant
en compte la qualité et la sécurité des
soins et en tirer des conséquences
sur l’opportunité et les conditions
de la poursuite de leur activité
(ministère du travail, de la santé et
des solidarités)
** .
3.
Revoir les décrets fixant les
normes de fonctionnement des unités
d’obstétrique et de néonatologie
afin de mieux prendre en compte la
concentration de l’activité dans les
plus importantes d’entre elles dans
un cadre de gradation des soins, ainsi
que les conséquences d’une prise en
charge plus précoce des prématurés
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités)
** .
5.
Intégrer dans la stratégie
périnatale, dite des « 1 000 premiers
jours », les enjeux liés à la qualité et
à la sécurité des soins (ministère du
travail, de la santé et des solidarités)** .
6.
Identifier et mettre en place des
actions spécifiques pour améliorer la
périnatalité outre-mer
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités,
ministère de l'intérieur et des outre-
mer, Cnam)
** .
Au titre de la troisième question
7.
Renforcer l’effectivité de la
prévention périnatale, en particulier
s’agissant de l’entretien prénatal
précoce et des suites qui y sont
données . À cette fin, développer
la formation aux enjeux et à la
conduite de cet entretien et préciser
le protocole de communication des
résultats aux professionnels de santé
intervenant dans la suite du parcours
de soins
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités, Cnam, Santé
publique France)
** .
Au titre de la quatrième question :
4.
Conforter
le
programme
d’accompagnement du retour à
domicile consacré à l’obstétrique
(Prado « maternité ») tant que
des dispositifs alternatifs plus
efficaces n’auront pas été déployés,
notamment en faveur des femmes
les plus vulnérables
(Cnam)
** .
* Recommandation de gestion.
** Recommandation de politique
publique.
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes