RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
LA POLITIQUE
DE PÉRINATALITÉ
Des résultats sanitaires médiocres,
une mobilisation à amplifier
Rapport public thématique
Mai 2024
•
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
RÉPONSES
DES
ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES
CONCERNÉS
Réponse reçue
à la date de la publication (06/05/2024)
Réponse de la ministre du travail, de la santé et des solidarités
..................
4
Destinataire
n’ayant pas d’observation
Monsieur le ministère de l'intérieur et des outre-mer
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
4
RÉPONSE DE LA MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SANTÉ
ET DES SOLIDARITÉS
Certaines affirmations et recommandations du rapport appellent les
remarques suivantes
S'agissant de la première question : « Les facteurs explicatifs des
résultats médiocres de la France en matière de santé périnatale sont-ils
clairement identifiés et orientent-ils suffisamment les dispositifs de
prévention et de prise en charge sanitaire de la grossesse, de
l'accouchement et de la première année post-partum ? » et plus
précisément du « système de suivi épidémiologique » en lien avec la
recommandation 1.
Si le constat de la Cour sur l'évolution préoccupante de la mortalité
périnatale en France n'est pas discuté, il est important de souligner les
importants travaux engagés au niveau national par la direction générale
de la santé, la direction générale de
l’
offre de soins et la direction de la
recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques pour mieux
analyser les caractéristiques et causes des décès au cours de la période
périnatale, étape indispensable pour améliorer la prévention et les prises
en charge.
Ainsi, ces travaux, qui ont débuté avec l'instruction ministérielle du
21 juin 2021 portant sur la qualité du système d'enregistrement de la
mortinatalité et élargissant la surveillance à la mortalité périnatale,
comportent notamment :
-
l'harmonisation des définitions en périnatalité visant un recueil
homogène des données et des comparaisons internationales valides
dans un document, ayant fait l'objet d'une note d'information aux
agences régionales de santé en juillet 2023 ;
-
l'évolution - en cours - du certificat de décès néonatal vers un
certificat de décès des enfants de moins de 1 an, avec ajout notamment
de I'APGAR à 5 minutes et la mention de la limitation ou arrêt des
thérapeutiques actives (LATA) ;
-
le lancement dans trois régions (dont un territoire ultramarin) dune
mission exploratoire d'analyse systématisée des décès de nouveau-nés
à terme ou à proximité du terme pendant l'année 2024 sous la
responsabilité scientifique de la Fédération Française des Réseaux de
Santé en Périnatalité (FFRSP). L'objectif est de relever les freins et
les leviers à la mise en place de ces revues de dossiers pour une
généralisation sur l'ensemble du territoire national.
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
5
De plus, il n'est pas tout à fait exact de mentionner que la
connaissance de la santé périnatale ne repose aujourd'hui que sur des
enquêtes ad hoc ou des registres non institutionnels. Même si ces
exploitations restent limitées et doivent être améliorées, des données sur la
mortinatalité, la mortalité périnatale, l'âge des mères, le taux de grossesse
multiple, la prématurité et le faible poids de naissance sont publiées
annuellement à partir des données hospitalières du SNDS par la DREES
(données produites en fonction du domicile de la mère par la Fédération
française des réseaux de santé périnatale et I'ATIH).
S'agissant de la deuxième question : « Dans quelle mesure
l'évolution de l'organisation des soins a-t-elle permis d'améliorer la
sécurité et la qualité des prises en charge et donc de réduire la mortalité
périnatale, la mortalité maternelle et la morbidité maternelle sévère de
manière pérenne ? »
Dans le champ de la prévention, la Cour souligne la nécessité de
clarifier
les
rôles
et
périmètres
«
des
acteurs
proposant
un
accompagnement
personnalisé
aux
patients
(référent
parcours
périnatalité, sage-femme référente") » le ministère, et en particulier la
direction générale de la santé, a bien identifié ces questions d'articulation
avec le dispositif de la sage-femme référente et va s'appuyer dans ses
réflexions et travaux sur le rapport d'évaluation finale de l'expérimentation
RéPAP qu'elle a pilotée, ainsi que sur les recommandations de janvier
2024 de la Haute Autorité de Santé relatives à « L'accompagnement
médico-psychosocial des femmes, des parents et de leur enfant, en situation
de vulnérabilité, pendant la grossesse et en postnatal ».
Concernant les dispositifs spécifiques régionaux en périnatalité
(DSRP), il conviendrait de préciser que les DSRP sont amenés à produire
chaque année une analyse des indicateurs de santé périnatale disponibles
pour leur région, et que l'actualisation de leurs missions dans l'instruction
du 3 août 2023 a permis d'identifier les actions à mener auprès des
professionnels pour améliorer leurs pratiques et de préciser un socle
d'indicateurs communs à remonter au niveau national.
Enfin, le rapport n'aborde pas le sujet de la mortalité néonatale
« acceptée » et donc les limitations ou arrêt des thérapeutiques actives
pour les enfants présentant des complications graves (en particulier des
complications cérébrales) à très haut risque de handicaps lourds par la
suite. Cette information devrait être mieux connue avec le nouveau
certificat de décès infantile qui sera mis en place en 2025. Il n
’
existe pas
de comparaisons européennes récentes sur ce sujet, mais il est probable
que les pratiques diffèrent entre les pays.
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
6
Concernant la recommandation 5 sur le périmètre de la Mission
1000 jours et l'extension du champ de celle-ci aux sujets de sécurité/qualité
des soins :
Le rapport public thématique préconise d'intégrer dans la stratégie
des « 1 000 premiers jours les enjeux liés à la qualité et à la sécurité des
soins. Il s'agit d
’
une évolution qui emporte des conséquences importantes
et d'éventuels effets négatifs, d'autant plus que les leviers d'action sur le
plan de la sécurité et de la qualité sont essentiellement des évolutions
réglementaires (que citent d'ailleurs les rapporteurs comme l'évolution des
décrets de 1998, d'éventuelles évolutions des décrets encadrant les maisons
de naissance, ou la conduite préalable d'expérimentations comme celle
dans le champ des équipes mobiles de néonatologie) ou budgétaires.
S'agissant de sujets techniques qui s'appuient sur les relations que
le ministère, et en particulier la direction générale de l'offre de soins,
entretient régulièrement avec les acteurs de la périnatalité (ARS, sociétés
savantes et ordres), et pour des livrables finaux, le passage sous une
supervision globale par la « Mission 1000 jours » risque de ne pas être un
gage d'efficience pour la conduite de ces chantiers majeurs. Il introduira
un échelon supplémentaire dans la prise de décision, avec le risque
d'alourdir celle-ci, alors qu'une forte réactivité est requise (en particulier
dans la gestion de situations de fragilité de certaines maternités).
II semble ainsi que les contours de cette recommandation
d'évolution doivent être précisés, pour que cet objectif de meilleure
coordination ne conduise pas à une perte de compétence ni à une dilution
des responsabilités dans la gestion des enjeux de sécurité et de qualité des
soins. L'articulation à retenir entre cette mission élargie et l'élaboration
d'un plan Périnatalité reste par ailleurs à préciser : l'élaboration d'un plan
ne pourrait suffir à atteindre l'objectif de visibilité pluriannuelle d'une
politique en périnatalité ainsi que de coordination de ses acteurs.
Concernant la recommandation 6 : « Identifier et mettre en place
des actions spécifiques pour améliorer la périnatalité outre-mer » :
Il
convient
de
porter
à
la
connaissance
de
la
Cour,
l'accompagnement
—
suite à des travaux du ministère en charge de la santé
avec chaque agence régionale de santé ultramarine en 2023
—
au
déploiement d'une action de prévention spécifique à chaque territoire
ultra-marin visant à améliorer la santé des femmes et en particulier la
santé maternelle. Ces actions font l
’
objet depuis 2024 d'un financement
spécifique, via le fonds d'intervention régional (FR)
S'agissant de la troisième question : « En quoi les mesures de
prévention primaire et secondaire des risques pouvant affecter la santé des
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
7
mères et des enfants et le développement des enfants ont-elles effectivement
permis de réduire les cas de morbidité grave et de mortalité à la naissance
et au cours de la première année de vie ? » et en particulier de la
recommandation 7 : « Renforcer l'effectivité de la prévention périnatale,
en particulier s'agissant de l'entretien prénatal précoce et des suites qui y
sont données. À cette fin, développer la formation aux enjeux et à la
conduite de cet entretien et préciser le protocole de communication des
résultats aux professionnels de santé intervenant dans la suite du parcours
de soins » : Les chiffres de l'entretien prénatal précoce (EPP) précisés dans
le rapport sont des taux déclaratifs issus de l'Enquête Nationale Périnatale
2021 (ENP). Cet acte ayant une cotation spécifique, il conviendrait de se
référer aux chiffres du SNDS communiqués par l'Assurance Maladie, qui
précise que ce sont 60 % de femmes enceintes qui ont bénéficié d'un
entretien prénatal précoce en 2021 puis 62 % en 2022
L'écart constaté entre les données de remboursement de l'Assurance
Maladie relatives à cet entretien et les données déclaratives des femmes
dans I'ENP 2021 doit faire l'objet d'études approfondies. Les femmes
n'identifient peut-être pas toujours que l'un des rendez-vous auxquels elles
ont assisté au cours de leur grossesse était un entretien prénatal précoce.
Cela souligne l'importance de poursuivre l'accompagnement du
déploiement de cet entretien prénatal précoce sur l'ensemble du territoire
national, via une information et une communication renforcées en
direction des femmes et des professionnels de santé concernés (médecins
et sages -femmes), ainsi que par l'harmonisation de la formation des
professionnels à la conduite de cet entretien.
La question de l'orientation à l'issue de I lentretien prénatal précoce
est l'une des questions de l'Enquête Nationale Périnatale. Ces enquêtes
régulières sont suivies dans le cadre d'un comité de pilotage qui inclut bien
la DGS, la DGOS et la DREES
—
aux côtés de l'Inserm et Santé publique
France. Ces différents acteurs contribuent au financement des ENP
Nous rappelons à la Cour les travaux relatifs à l'entretien prénatal
précoce engagés par le Groupe de travail Périnatalité - depuis son
installation en 2019, dans les suites de la Commission nationale de la
naissance et de la santé de l'enfant Ces travaux visent à améliorer l'effectivité
de sa réalisation, par des professionnels (médecins et sages-femmes) formés
spécifiquement : ces travaux intègrent l'élaboration de flyers d'information
en direction des femmes et des professionnels, dune fiche de synthèse et de
liaison que la femme enceinte communiquera aux autres professionnels
concernés, d'un cahier des charges national à la formation à l'EPP et d'une
cartographie-type des ressources qui seront mis à disposition des
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
8
professionnels dès l'été 2024 sur une page du site du ministère de la santé
créée spécifiquement pour l'entretien prénatal précoce.
Il importera de poursuivre la réflexion concernant l'efficacité de la
communication des informations périnatales contenues notamment dans les
bulletins de naissance. Cette question ouvre par ailleurs plus largement la
réflexion sur les difficultés de coordination ville/hôpital, au coeur des enjeux
périnataux, et déjà soulignées dans le cadre de l'évaluation du déploiement
des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
S'agissant de la quatrième question : « En quoi l'accompagnement
des parents, avant ou après l'accouchement, permet-il une meilleure
prévention de la souffrance psychique, en particulier de la dépression du
post-partum, et des troubles de la relation entre les parents et les enfants,
ainsi que des violences et maltraitances sur les enfants ? »
Les recommandations de janvier 2024 de la Haute Autorité de santé
relatives à « L'accompagnement médicopsychosocial des femmes, des
parents et de leur enfant, en situation de vulnérabilité, pendant la grossesse
et en postnatal rappellent l'importance du repérage précoce et répété des
vulnérabilités tout au long de la grossesse et du post-partum afin de mettre
en place un accompagnement adapté. Ses récentes recommandations, et
celles à venir sur la santé mentale périnatale, constituent un levier de ce
repérage à inscrire dans les bonnes pratiques des professionnels du champ
de la périnatalité. S'agissant de la prévention de la souffrance psychique,
ces recommandations s'inscrivent en complémentarité du déploiement de
l'entretien postnatal précoce et des outils de la Stratégie nationale de
prévention du suicide,
Enfin, les outils numériques ne nous semblent pas suffisamment mis
en valeur, au regard du potentiel qu'ils revêtent à ce moment clé de la vie
des Français. La généralisation de l'usage de
Mon espace santé
, carnet de
grossesse puis de maternité pour la mère (et carnet de santé de l'enfant)
présente plusieurs pistes d'amélioration de la prise en charge.
Mon espace
santé
pourrait encourager la bonne circulation de l'inforQnation entre les
différentes professions, il favoriserait la prise en main et la compréhension
par les femmes de leur état de santé et celui de leur enfant, il permettrait
d'identifier et dépister plus facilement les cas complexes et offrirait aux
parents des outils d'accompagnement (messagerie sécurisée de santé pour
dialoguer avec les professionnels, rappels des rendez-vous et des vaccins,
conseils aux parents..). Il sera important à l'avenir de veiller à ce que tous
les acteurs de santé impliqués dans la prise en charge des familles soient
capables d'alimenter les informations nécessaires dans Mon espace santé,
et de consulter celles qui y sont présentes.
La politique de périnatalité - mai 2024
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes