Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
Épinal, le 13 juin 2008
Le Président,
Deuxième section
Réf. à rappeler :
Recommand
é
A.R
Monsieur le Directeur,
Par lettre du 29 avril 2008, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre
psychothérapique de Nancy-Laxou, jusqu’à la période la plus récente.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d’observations accompagné des
réponses, étant précisé qu’en application de l’article L241-11 du code des juridictions
financières, ces réponses engagent la seule responsabilité de leurs auteurs. L’ensemble sera
communiqué par le président du conseil d’administration, dès sa plus proche réunion. Inscrit à
son ordre du jour, il sera joint à la convocation adressée à chacun des membres de l’assemblée
et donnera lieu à débat.
Après information de l’assemblée délibérante, le rapport d’observations définitives
accompagné des réponses devient un document communicable à toute personne qui en fera la
demande, conformément aux dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la
communication des documents administratifs.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma considération très
distinguée.
Pour le Président empêché,
et par délégation,
Jean LACHKAR
Président de section
Monsieur Jean BOUYSSET
Directeur du Centre psychothérapique de Nancy-Laxou
BP 11010 – 1 rue du Docteur Archambault
54521
LAXOU cedex
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
2
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE NANCY-LAXOU
(Meurthe et Moselle)
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
3
1.
Rapport d’observations définitives du 29 avril 2008
2.
Réponse de M. Yves BOUYSSET, directeur du centre psychothérapique de
Nancy-Laxou par lettre du 13 mai 2008.
3.
Procès verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Lorraine constate que Monsieur le président du conseil d’administration du
centre psychothérapique de Nancy-Laxou, n’a pas adressé de réponse au titre
des dispositions de l’article L-241-11 du code des juridictions financières dans
le délai d’un mois fixé au 30 mai 2008.
Le présent rapport est composé de la façon suivante :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
4
S O M M A I R E
SYNTHESE
2
1.
INTRODUCTION
7
2.
LA PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
7
3.
ANALYSE DE LA MISE EN OEUVRE DES PRINCIPES COMPTABLES
8
3.1.
Le principe d’indépendance des exercices
8
3.1.1.
L’insuffisance du rattachement des produits
8
3.1.2.
Un rattachement des charges efficaces
10
3.2.
Le principe de prudence
10
3.2.1.
Des dotations aux amortissements adéquates
10
3.3.
La mise en oeuvre du principe de sincérité
10
3.3.1.
La sincérité des prévisions budgétaires
10
3.3.2.
L’imputation de dépenses d’investissement en fonctionnement
11
4.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
12
4.1.
Méthodologie
12
4.2.
Analyse du résultat comptable
12
4.3.
Détermination de la capacité d’autofinancement
13
4.4.
Analyse du bilan
13
4.4.1.
Le fonds de roulement
13
4.4.2.
Le besoin en fonds de roulement
14
4.4.3.
La trésorerie
16
4.5.
Conclusion
16
5.
LA COMMANDE PUBLIQUE
17
5.1.
Une procédure d’enregistrement des offres perfectible
18
5.2.
Des critères trop souvent hiérarchisés
19
5.3.
Des procédures d’informations à conforter
20
5.4.
La passation d’avenant à mieux encadrer
21
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
5
6.
LE SYSTÈME D’INFORMATION DU CENTRE PSYCHOTHÉRAPIQUE DE
NANCY
22
6.1.
La stratégie de l’hôpital en matière de système d’information
22
6.1.1.
Le SDIH (période 2002 à 2006)
22
6.1.2.
Le SDIH 2007-2011
27
6.1.3.
Les coopérations
31
6.2.
Les moyens humains et matériels
32
6.2.1.
Les effectifs du service informatique
32
6.2.2.
La formation
33
6.2.3.
Organigramme fonctionnel
34
6.2.4.
Correspondants du service informatique
34
6.2.5.
Les moyens matériels et logiciels
35
6.2.6.
Les dépenses informatiques
39
6.3.
Le système d’information outil de pilotage
40
6.3.1.
Le système d’information existant
40
6.3.2.
Les tableaux de bord et les indicateurs
41
6.3.3.
Le système d’information de la production de soins
44
6.4.
La valorisation de l’ensemble des dépenses du cycle de production
48
6.5.
La dématérialisation et les échanges électroniques externes
49
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
6
SYNTHESE
Acteur essentiel de la filière psychiatrique, le centre psychothérapique de Nancy
Laxou (CPN) assure la prise en charge de plus de huit secteurs de psychiatrie générale et
infanto-juvénile, ainsi que les urgences pour l’ensemble du territoire sud du département
de Meurthe-et-Moselle.
La réorganisation par pôle de compétence devrait permettre à l’établissement de
s’engager dans une politique de contractualisation interne plus efficace et mieux
coordonnée.
Le centre psychothérapique fait l’objet de vives tensions budgétaires qui se sont
matérialisées
par la détérioration progressive de sa trésorerie. Malgré une gestion
rigoureuse, l’établissement ne peut compenser l’insuffisance structurelle de sa dotation
annuelle dont l’amélioration n’est pas suffisamment prise en considération dans le contrat
d’objectifs et de moyens.
La commande publique, malgré quelques lacunes mineures, est gérée de façon
conforme à la réglementation en vigueur.
Le centre psychothérapique de Nancy possède par ailleurs un degré de maturité en
matière de système d’information réel, et il recherche les coopérations dans ce domaine
tant avec les autres établissements qu’avec les services ou structures nationales.
Que ce soit sur le plan de la détermination d’une stratégie en la matière ou de son
suivi, l’établissement est organisé pour exploiter et faire évoluer ses infrastructures et
outils informatiques, au service tant du pilotage de la structure que de l’amélioration des
soins.
C’est ainsi que l’actuel schéma directeur a entre autres pour objectif de combler
certaines faiblesses, telles que la mise en place d’un véritable outil de gestion du parc et
de l’assistance utilisateur, le développement d’outils de pilotage, en liaison avec la
création des différents pôles d’activité, ou encore la généralisation de l’accès au dossier
médical du patient.
Profitant de l’expérience acquise avec la tenue d’un dossier patient informatisé depuis
le début des années 1990, le CPN poursuit aujourd’hui sa démarche de modernisation
avec la mise en oeuvre, depuis janvier 2007, du programme de médicalisation des
systèmes d’information en psychiatrie ou RIM-P, dans des conditions satisfaisantes à ce
jour, après avoir d’ailleurs participé aux travaux préalables conduits à l’initiative du
ministère de la santé.
Enfin, sur le plan de ressources humaines, le CPN a choisi de composer avec un
effectif du service informatique réduit. Cela nécessite à la fois une organisation et des
compétences suffisantes pour mettre à la disposition des personnels, tant médicaux
qu’administratifs, des outils informatiques adaptés et évolutifs.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
7
1.
INTRODUCTION
1.1.
L’examen de la gestion du centre psychothérapique de Nancy-Laxou (CPN)
relève du programme de travail pour 2007 de la chambre régionale des comptes de Lorraine et
concerne les comptes des exercices 1999 à 2006 de l’établissement.
La lettre d’ouverture de contrôle a été adressée au directeur général M. Bouysset le
18 avril 2007. Le président du conseil d’administration, M. Yves Willer, a été informé par une
lettre du président de la chambre daté du même jour.
1.2.
Conformément aux dispositions de l’article L. 241-7 du code des juridictions
financières, les entretiens préalables se sont déroulés les 15 mai 2007 et 25 octobre 2007 dans
les locaux du CPN à Laxou.
1.3.
La chambre, dans sa séance du 28 novembre 2007, a arrêté des observations
provisoires. Ces observations ont été adressées le 3 janvier 2008 M. Bouysset, directeur de
l’établissement et un extrait la concernant a été adressé le même jour à l’Agence régionale de
l’hospitalisation.
Des réponses aux observations provisoires ont été apportées par M. Bouysset,
directeur par courrier du 19 février 2008, enregistré au greffe de la chambre le
20 février 2008.
Le directeur de l’Agence régionale pour l’hospitalisation n’a apporté aucune réponse.
1.4.
La chambre, lors de sa séance du 11 avril 2008, a arrêté les observations
définitives ci-après développées.
2.
LA PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
L’établissement dispose d’une autorisation pour 380 lits et 299 places. Il assure la
prise en charge de cinq secteurs de psychiatrie générale et de trois secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile ; il assume en outre les urgences psychiatriques pour l’ensemble du territoire
sud du département de la Meurthe-et-Moselle.
Le centre psychothérapique exerce ses missions de diagnostic, de prévention, de soins
et de réadaptation par l’intermédiaire d’unités d’hospitalisation. Au-delà du site de Laxou, le
CPN
dispose
de
plus
de
trente
entités,
unités
d’hospitalisation
ou
centre
médico-psychologique, antennes de consultation et maisons relais sur l’ensemble de son
secteur d’intervention.
Il dispose de deux centres de crise, le centre d’accueil permanent et l’unité d’accueil
des urgences psychiatriques.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
8
Etablissement de référence en matière de formation psychiatrique, le CPN gère
également deux instituts de formation : un institut de formation aux soins infirmiers (IFSI) et
un institut de formation des cadres de santé (IFCS). Il complète son activité par une maison
d’accueil spécialisée, d’une capacité de 56 places permanentes, et de quatre places d’accueil
de jour. Enfin, le CPN assure l’information des familles et des professionnels dans le domaine
des troubles envahissants du développement par l’administration d’un centre de ressources
autisme créé en 2005.
Le CPN emploie 1 353 personnels non médicaux pour 86 médecins.
L’établissement a, depuis le début de l’exercice 2007, procédé à une réorganisation
sensible de sa structure, au travers de la constitution de pôles qui s’appuient sur une logique
de territoire en gommant les faiblesses de l’organisation sectorielle.
L’organisation retenue s’appuie sur un pôle infanto-juvénile regroupant les trois
services dédiés, deux pôles secteurs pour les territoires de Lunéville et de Pont-à-Mousson, un
pôle support regroupant la pharmacie, le département de l’information médicale, les archives,
et l’unité de médecine somatique et enfin un pôle Grand Nancy de psychiatrie générale
regroupant trois services, le département et la fédération.
Cette organisation devrait à terme faciliter la politique de contractualisation de
l’établissement grâce à l’émergence d’une véritable politique d’ensemble.
3.
ANALYSE DE LA MISE EN OEUVRE DES PRINCIPES COMPTABLES
3.1.
Le principe d’indépendance des exercices
L’analyse des comptes présentés par l’établissement a démontré que le principe
budgétaire d’indépendance des exercices n’était pas totalement respecté, autant en ce qui
concerne le rattachement des charges que pour l’affectation des produits.
3.1.1.
L’insuffisance du rattachement des produits
Selon l’instruction M 21, lorsque l’émission d’un titre de recettes n’a pu être réalisée
par manque d’information relative aux patients hospitalisés, l’inscription des créances de
l’établissement s’effectue aux comptes 418 « hospitalisés et consultants produits à recevoir »,
4287 « personnel produits à recevoir », 4387 « organismes sociaux produits à recevoir »,
4487 « état produits à recevoir » et 4687 « divers produits à recevoir ». Dans le cas d’espèce,
ces comptes, pourtant essentiels, n’ont jamais fait l’objet d’une transaction, faute
d’informations adéquates transmises par les services de l’ordonnateur.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
9
Cette situation est d’autant plus sensible que l’établissement connaît, depuis 2004, de
fortes tensions budgétaires matérialisées par un déséquilibre d’exploitation. Durant les
exercices sous revue, l’absence de rattachement des produits n’a pas permis la mise en
pratique de la réfaction potentielle des produits du groupe 2 en application de l’article
R. 714-3-49 du code de la santé publique.
En réponse aux observations provisoires de la chambre le directeur indique que
« cette
absence d’écriture ne signifie pourtant pas que l’établissement ne rattache pas à l’exercice
les recettes correspondantes. Les comptes administratifs (et financier en 2006) retracent bien
la totalité des recettes de ticket modérateur et de forfait journalier ».
Il précise en outre que «
Lorsque les éléments initialement pris en compte pour
l’émission des titres doivent faire l’objet de rectification (absence d’affiliation ou limitation
des prises en charge par les mutuelles, nouvelles informations données par le patient...), les
titres émis l’année (ou les années) précédente donnent lieu à annulation et réémission. De ce
fait, l’établissement a bien restitué à l’assurance maladie par application de l’article
R. 743-3-49 les plus values résultant du groupe (titre) 2 de recettes (ce mécanisme a pris fin
en 2006). D’ailleurs, il peut être constaté que l’établissement était globalement sur la période
en situation de plus value et non de moins value
».
Pour autant, ces tensions budgétaires n’ont pas eu d’impact sur le règlement de la taxe
sur les salaires, le ratio de régularité de mandatement de la taxe sur les salaires étant
constamment supérieur au seuil de 9 %.
La chambre prend acte des précisions apportées par l’ordonnateur selon lesquelles «
Il
n’en demeure pas moins que des difficultés sont constatées quant à la vérification des droits
des patients en matière de protection complémentaire et plus encore s’agissant du respect des
prises en charge délivrées initialement par les organismes complémentaires.
Un certain nombre d’actions a été engagé afin d’accélérer l’émission des titres de
recettes et le recouvrement :
- rencontre avec les principales mutuelles
- mise en place d’un tableau hebdomadaire ordonnateur/trésorier d’analyse et de
suivi des réclamations concernant les avis des sommes à payer
- utilisation, lorsque les mutuelles le proposent, de la réservation de jours de forfait
journalier par voie dématérialisée
- demande adressée aux organismes complémentaires de garantir le paiement
lorsqu’ils ont délivré des prises en charge (et non de favoriser la première facture reçue
quand bien même des prises en charge auraient été délivrées antérieurement).
Par ailleurs, à titre expérimental depuis le 4
février 2008, un agent de la CPAM de Nancy
sera présent au bureau des admissions chaque semaine afin d’améliorer les échanges
d’information avec le régime général d’assurance maladie ».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
10
3.1.2.
Un rattachement des charges efficaces
L’analyse des pièces justificatives présentées à l’appui des mandats a pu démontrer,
sur les exercices 2004 et 2005, que le rattachement des charges à l’exercice ayant supporté le
fait générateur était correctement effectué. Les sondages pratiqués ont confirmé la rigueur et
la précision du suivi des transactions opérées.
3.2.
Le principe de prudence
L’application du principe de prudence se vérifie par la constitution de provisions et la
réalisation d’amortissements.
3.2.1.
Des dotations aux amortissements adéquates
L’analyse des modalités d’amortissement des biens et de leur suivi comptable a permis
de constater le respect des dispositions prévues, à cet effet, par l’instruction M 21.
3.3.
La mise en oeuvre du principe de sincérité
3.3.1.
La sincérité des prévisions budgétaires
La sincérité des prévisions budgétaires a été examinée au travers du prisme de leur
répartition par groupe de dépenses. Concernant le budget principal, les prévisions de recettes
étaient en moyenne faiblement sous-évaluées pour les groupes 1 et 2 de dépenses, tandis que
les écarts relatifs aux prévisions réalisées sur le groupe 3 pouvaient atteindre 51 % pour une
fourchette moyenne se situant à 32 % sur l’ensemble de la période.
Les dépenses du groupe 1 de la section de fonctionnement n’ont subi que de faibles
écarts, 0,3 % en moyenne, contrairement aux prévisions relatives au groupe 2 de dépenses
dont l’écart moyen représente plus de 10 % des prévisions.
Selon l’ordonnateur,
:
« L’écart constaté sur le groupe 2 de dépenses peut être mesuré selon différents
angles :
- si l’on compare les prévisions totales (BP + DM) par rapport à ta réalisation,
l’écart apparaît très faible (1, 38 % sur la période 1999
-
2006)
;
-
si l’on compare l’écart entre prévision au budget primitif et décision modificative,
l’écart s’établit à 11,72 % sur la période. Toutefois cet écart est principalement imputable à
l’écriture de comptabilisation des stocks (comptabilisation en dépenses du stock initial). Il
s’agit d’une opération d’ordre qui trouve une contrepartie en recettes, seule la variation du
stock impactant le résultat de l’exercice.
La pratique de l’établissement est d’inscrire cette opération d’ordre en fin d’année ;
la M 21 ne semble d’ailleurs pas apporter de recommandation en ce domaine.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
11
Retraitée de l’impact de l’écriture de stock, l’écart entre prévision initiale et modifiée
s
’
avère sur la période inférieure à 5%. »
Sur le groupe 3, il précise que :
« - si l’on compare les prévisions totales (BP + DM) par rapport à la réalisation,
l’écart est de 9,69
% (sur la période 1999-2006)
- si l’on compare l’écart entre prévision au budget primitif et décision modificative,
l’écart s’établit à 31,97 % sur la période ».
Et souligne que
« Un certain nombre d’éléments doit être pris en compte dans
l’analyse :
- écriture de comptabilisation du stock final
- recettes non pérennes provenant de fonds nationaux (FMESPP par exemple). Les
décisions de l’ARH accordant ces financements sont le plus souvent connues en fin
d’exercice.
- réémission de titre de recettes du titre 2 (compte réintégré au sein du groupe 3 à
partir de 2006) ; contrepartie de la charge d’annulation constatée au compte 673, la recette
vient gager une partie de la charge d’annulation. Les crédits ne sont donc pas inscrits lors du
budget primitif ».
La chambre rappelle d’une part que les éléments susvisés font partie intégrante de
l’analyse produite et d’autre part que le principe de sincérité ne peut s’accommoder de
prévisions aléatoires. L’inscription de subvention ou de crédits des fonds nationaux ne
peuvent en ce sens être effectués qu’après due notification ce qui ne semble pas le cas en
l’espèce.
3.3.2.
L’imputation de dépenses d’investissement en fonctionnement
Les pièces justifiant les transactions inscrites au compte 615 « entretien et
réparations » pour l’exercice comptable 2005 ont été analysées.
L’analyse des mandats a révélé que de nombreuses dépenses pour une part
significative d’entre eux, les dépenses rattachées au compte 615 constituaient en réalité des
dépenses d’investissement constitutives de véritables programmes d’opérations.
Ainsi, certaines transactions financières ont concerné la réfection de salles entières ou
encore la pose de volets roulants. Selon l’instruction M 21, doivent être considérés comme
des immobilisations les investissements qui ont pour résultat l’entrée d’un nouvel élément
destiné à rester durablement dans le patrimoine de l’établissement ainsi que les dépenses
d’amélioration ayant pour effet soit d’augmenter la valeur et/ou la durée de vie de l’actif
existant, soit de permettre une diminution du coût d’utilisation. La comptabilisation de ces
opérations à la section de fonctionnement a eu pour conséquence le non respect des règles
d’imputation qui découlent des unités de vote du budget et a affecté la sincérité des comptes
de l’exercice 2005 et du bilan de l’établissement pour un montant supérieur à 210 000 €.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
12
Selon le directeur
« La pratique de l’établissement est effectivement d’imputer en
charges d’exploitation les travaux ponctuels de réfection intérieure des locaux, considérant
qu’ils constituent une remise en état normal d’utilisation, générant ainsi davantage une plus-
value esthétique que financière.
Il en va bien sûr différemment si les travaux concernent un niveau complet de
bâtiment, ou en cas d’amélioration, telle la pose de volets roulants qui ont pu être indûment
imputés en frais d’entretien et de réparation ».
4.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
4.1.
Méthodologie
L’analyse financière s’appuie sur un retraitement du bilan comptable qui reclasse les
créances de l’article 58 du décret du 11 août 1983 en créances stables et qui resitue, au sein
des financements de la trésorerie, les crédits à moins d’un an sur les achats d’immobilisations,
les avances inhabituelles des redevables, les produits financiers ou exceptionnels constatés
d’avance et les dettes différées à court terme au-delà de leur échéance normale.
4.2.
Analyse du résultat comptable
Sur l’ensemble de la période sous revue, les charges et les produits de fonctionnement
courant ont été marqués par une croissance importante, supérieure à 10 %. Elle témoigne de
l’élargissement de l’activité de l’établissement et de l’ouverture des services spécialisés.
Le résultat net comptable, qui subit une érosion marquée et qui atteint 73 % entre les
exercices 2002 et 2006, reflète la diminution corrélative du résultat d’exploitation (-157 %),
très largement atténuée par l’apport des résultats financiers et exceptionnels. L’émergence du
résultat d’exploitation négatif sur les deux derniers exercices doit cependant être atténué à
l’aune des charges et des produits exceptionnels qui auraient dû être rattachés à l’exercice.
Leur retraitement limite les effets négatifs du résultat d’exploitation.
La gestion de l’établissement se singularise par la maîtrise des achats dont la
croissance reste très largement inférieure à celle des produits de l’activité, générant, par voie
de conséquence, une valeur ajoutée significative et en renforcement notable (+12,7 %). La
valeur ajoutée est constamment suffisante pour couvrir les dépenses de personnels dont la
croissance sur la même période (+11,18 %) reste inférieure.
L’excédent brut d’exploitation a ainsi doublé entre 2002 et 2006 mais n’a jamais été
en mesure de financer, sans recours aux autres produits d’exploitation, les dotations aux
amortissements et aux provisions. L’érosion de ces divers produits à compter de l’exercice
2004 a conduit à l’émergence d’un résultat courant négatif de 461 844 € en 2005 et de
806 101 € en 2006.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
13
Le résultat net comptable positif est cependant assuré par l’importance des produits
exceptionnels, constitués pour l’essentiel (80 %) de produits constatés sur les exercices
antérieurs (compte 772).
Le passage à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, se traduit par une
diminution des charges et des produits constatés sur les exercices antérieurs. Cette évolution
notable pour les établissements publics de santé devrait pourtant confirmer le déséquilibre
constaté et inciter l’établissement à adapter ses modalités de constitution des amortissements
et des provisions dont le niveau élevé est à l’origine d’un résultat d’exploitation négatif.
L’augmentation cumulée des provisions pour risques et charges (+300 000 €) et des
dotations aux amortissements (+365 000 €) justifie à elle seule la consolidation du résultat
d’exploitation négatif. Cette incertitude s’ajoute à la tension budgétaire observée depuis
l’exercice 2005 et qui a pourtant fait l’objet de mesures correctives par l’intermédiaire du
contrat d’objectifs et de moyens.
4.3.
Détermination de la capacité d’autofinancement
L’établissement a constitué une capacité d’autofinancement confortable, d’un niveau
moyen de 4,4 M€. Elle exprime le potentiel disponible pour l’établissement à apporter un
financement interne stable au renouvellement de ses immobilisations. La capacité
d’autofinancement de l’établissement permet de couvrir l’annuité de la dette pour la période
observée. En fin de période, la capacité d’autofinancement de l’établissement, établie à
5,2 M€, est supérieure à l’encours total de la dette, prêts consentis par l’assurance maladie et
partenaires compris, soit 3,37 M€.
Les ratios, élaborés selon les prescriptions de la comptabilité publique, démontrent
que le taux d’autofinancement dégagé par le centre psychothérapique de Nancy-Laxou est
nettement supérieur à la moyenne nationale des établissements publics de santé comparables
pour l’exercice 2005 (5,60 %). La moyenne nationale n’atteint que 3,79 % contre 5,60 % pour
l’établissement contrôlé.
4.4.
Analyse du bilan
L’analyse bilantielle du CPN de Nancy-Laxou, réalisée sur la période 2002 à 2006,
s’articule autour des conceptions classiques du fonds de roulement, du besoin en fonds de
roulement et de la trésorerie nette.
4.4.1.
Le fonds de roulement
Le fonds de roulement net global (FRNG) se compose du fonds de roulement
d’investissement (FRI), qui représente la différence entre les financements stables et les biens
stables d’investissement, et du fonds de roulement d’exploitation (FRE) qui récapitule la
différence entre les financements stables et les biens stables d’exploitation.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
14
Le fonds de roulement net global, positif sur l’ensemble de la période examinée, puise
son équilibre dans le fonds de roulement d’exploitation. S’élevant en moyenne à 1,7 M€, il
autorise un mode de financement continu du cycle d’exploitation. Toutefois, il ne représente,
en 2006, que huit jours de dépenses d’exploitation en clôture d’exercice. Ce ratio, qui se situe
en moyenne sur la phase budgétaire étudiée à 8,2 jours, apparaît très faible par comparaison
avec le ratio moyen national des établissements de santé spécialisés égal, en 2005, à
43,5 jours de dépenses d’exploitation.
4.4.1.1.
Analyse des financements stables
En forte croissance sur la période, les financements stables ont évolué de 17 % et sont
composés en moyenne de capitaux propres pour 42% d’amortissements pour 43 % et
d’emprunts et dettes assimilées pour 5 %.
Les dotations aux amortissements sont en nette augmentation sur la période (+29,6 %).
Les provisions pour risques et charges ont subi une progression spectaculaire
(+236 %). Elles atteignent 2,25 M€ au 31 décembre 2006. Sur la période 2002 à 2006, elles
n’ont fait l’objet que de peu de reprises (171 000 € en 2006 et 634 000 € en 2002).
L’encours de la dette, d’un montant de 4,7 M€ en 2002, décroît jusqu’en 2006 pour
être égal à 3,3 M€. En outre, le sixième de la dette est composé d’emprunts à taux zéro
consentis par les organismes de l’assurance maladie.
4.4.1.2.
Analyse des biens stables
Les biens stables, qui ont subi une évolution supérieure à leur financement bilantiel
(+19,13 %), se composent en moyenne à 91 % d’immobilisations corporelles (78,6 M€) et de
créances bloquées (article 58 du décret du 11 août 1983) pour 7,2 M€, soit 8 % des biens
stables.
Les immobilisations corporelles ont progressé sur la période de 18,99 %. Elles ont
concerné, dans le cadre du plan global de financement pluriannuel actualisé en 2004, diverses
restructurations, ainsi que la rénovation des unités 1 et 2 et l’extension de la pédopsychiatrie.
La créance bloquée de l’article 58 ne représente plus que 8 % des biens stables.
Cependant, sa couverture par la réserve de trésorerie n’est pas intégrale (79,59 %) ; elle
continue de ce fait à peser sur la trésorerie de l’établissement.
4.4.2.
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement se réduit de manière constante entre les exercices
2002 et 2006 et s’élève en moyenne à 780 000 €. Il atteint 64 122 € lors du dernier exercice
examiné.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
15
Les calculs relatifs au besoin en fonds de roulement prennent en considération la
dotation globale de financement due au titre de l’exercice et attendue en fin de gestion
budgétaire.
4.4.2.1.
Les biens circulants du cycle d’exploitation
Les biens circulants du cycle d’exploitation sont composés, à 77 %, de créances
détenues auprès de la caisse pivot et de créances détenues à l’encontre des mutuelles et des
organismes d’assurance pour 17 %.
Les restes à recouvrer sur exercices précédents et courants n’appellent pas de
remarques.
Au 31 décembre 2006, les restes à recouvrer bénéficient d’un niveau de recouvrement
élevé. Le total des restes à recouvrer, toutes catégories confondues de débiteurs, s’élevait à
12 059 794 € et concernait 3 951 titres dont plus de 95 % sur les exercices courant et
précédent.
Les créances des hospitalisés et consultants ne représentent que 4 % des créances
totales de la catégorie pour un montant moyen peu élevé de 296 €.
Les restes à recouvrer au 31 mars 2006 ont été analysés selon deux seuils
d’appréciation : supérieurs à 10 000 € et supérieurs à 50 000 €. Ils n’appellent pas de
remarques
4.4.2.2.
Le financement du cycle d’exploitation
Les restes à payer identifiés sur les comptes fournisseurs d’exploitation présentent un
montant moyen de 2,56 M€ sur les exercices analysés. Ils font l’objet d’une croissance
significative sur l’ensemble de la période, témoignage de l’augmentation de l’activité de
l’établissement.
Les restes à payer représentent 9 % des montants pris en charge au 31 décembre, leur
masse financière n’excède jamais les 3 M€.
Le délai de règlement des fournisseurs, dont la dégradation était manifeste en 2004,
même s’il restait en deçà de la moyenne des établissements comparables, s’est sensiblement
réduit lors des deux exercices suivants.
S’agissant des dépenses de personnel, le solde des restes à payer s’élève en moyenne à
1,05 M€. Ce solde représente la prime de service et les charges de personnels qui ne sont
exigibles qu’en début de mois suivant (en janvier ou décembre seulement pour la prime de
service).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
16
4.4.3.
La trésorerie
La trésorerie nette correspond à la différence entre le fonds de roulement et le besoin
en fonds de roulement de l’exercice. De même, elle est constituée de la trésorerie positive
égale au solde débiteur du compte trésor diminué des dettes diverses du passif et notamment
des dettes sur immobilisations et des fonds déposés par les malades.
La trésorerie positive s’est réduite de près de 100 % entre 2002 et 2005. Cette
diminution trouve sa source dans l’augmentation caractérisée des dettes à court terme et
notamment les fonds déposés par les malades et dans les difficultés budgétaire de
l’établissement.
Lors de l’exercice 2005, l’établissement n’était pas néanmoins en mesure de
rembourser les sommes déposées par les malades, observation théorique qui situe le degré de
difficulté de trésorerie auquel se heurte l’établissement. Cette situation s’est cependant
rétablie au cours de l’exercice 2006.
Afin de reconstituer sa capacité de trésorerie, l’établissement a contracté une ligne de
trésorerie à compter de l’exercice 2004. Les tirages, d’un montant modeste, ont été en
s’amplifiant pour atteindre plus de 4 M€ en 2006. En outre, l’établissement n’avait pas été en
mesure d’assurer la totalité des tirages effectués au cours de l’exercice 2005 où 1 010 000 €
restaient dus au 31 décembre. Le coût de la ligne de trésorerie n’a été individualisé au débit
du compte 6615 « intérêts des comptes courants créditeurs » que lors de l’exercice 2006
(1 986,23 €). Il est donc difficile d’évaluer, depuis 2004, le coût global de la ligne de
trésorerie ainsi utilisée par l’établissement.
4.5.
Conclusion
Le centre psychothérapique de Nancy Laxou, en dépit de tensions budgétaires
significatives ayant conduit à la détérioration de la trésorerie de l’établissement, a pu stabiliser
sa situation financière. Cependant, le centre est marqué par une insuffisance structurelle des
financements et notamment de sa dotation annuelle, qui ne lui permet pas d’assumer la totalité
de ses charges de fonctionnement. L’établissement n’est pas en mesure de régler les dotations
aux amortissements et aux provisions pourtant essentielles à son activité. Il génère de fait un
résultat d’exploitation négatif depuis l’exercice 2005. A ce titre, l’importance des produits
exceptionnels constatés sur exercice antérieur démontre la capacité de recouvrement de
l’établissement. Ils autorisent, par leur masse importante, le rétablissement d’un résultat net
comptable positif.
L’établissement est depuis 2004 en proie à d’importantes difficultés de trésorerie qui
l’on conduit à souscrire une ligne dont les tirages ne cessent de s’alourdir. Ces inconvénients
ne sont pas suffisamment pris en compte par le contrat d’objectifs et de moyens. La mise à
niveau pérenne des moyens octroyés à l’établissement par l’ensemble des financeurs semble
pourtant la condition sine qua non du retour à un équilibre structurel de l’établissement tout
autant que de la réalisation du plan de santé mentale.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
17
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur a précisé qu’en
lien avec la conclusion du contrat d’objectif et de moyens 2002-2006, la politique mise en
oeuvre depuis 2003 visait à optimiser l’ensemble des ressources financières disponibles. Cela
a, selon lui, «
permis de dégager des excédents d’exploitation qui sont venus ponctuellement
conforter la capacité d’autofinancement de l’établissement. Les excédents de la MAS ont
également concouru à ce résultat ».
Il indique en outre que la reconstitution du fonds de roulement de l’établissement, n’a
pu être opérée qu’en raison d’une pause dans l’engagement d’investissements structurants,
liée à la préparation du projet d’établissement 2007-2011 et d’un décalage dans la réalisation
de deux opérations de travaux. La chambre note cependant que l’établissement a pu dans ce
contexte se désendetter
.
Le directeur précise en complément que « des actions ont été également engagées pour
ce qui concerne la couverture du cycle d’exploitation. Une politique de paiement juste à temps
à été mise en oeuvre. Il note que « s
ur ce plan, l’établissement ne dispose plus d’aucune
marge de manoeuvre supplémentaire ».
Il précise cependant qu’en complément
« de la maîtrise de ses charges de
fonctionnement, l’établissement a souhaité optimiser l’ensemble de ses ressources financières
disponibles. Les efforts déjà accomplis dans ce domaine limitent considérablement les marges
potentielles futures ».
5.
LA COMMANDE PUBLIQUE
Le processus de la commande publique a été examiné. Le centre psychothérapique de
Nancy Laxou a procédé à la passation de plus de 83 marchés sur les exercices 2004 et 2005
pour un montant de 18 M€. La part des marchés à procédure adaptée ne cesse de s’accroître et
représente 13 % des marchés attribués.
La commande publique a intéressé plus particulièrement les achats de fournitures et de
pharmacie.
L’établissement lance des procédures formalisées dans la plupart des cas, la part des
marchés se situant en dessus du seuil des procédures formalisées représente près de 80 % de
la commande publique. Il a donc paru intéressant d’analyser les marchés de travaux et de
services les plus importants de la période en examen de façon à établir une analyse transverse
des capacités de l’établissement à gérer la commande publique.
Le service chargé de la gestion de la commande publique est rattaché à la direction
technique ; il dispose de personnels compétents dont la formation est régulièrement
actualisée. La fonction commande publique de l’établissement est parfaitement adaptée aux
besoins de l’établissement. Elle produit un travail précis et de qualité. Toutefois, certaines
distorsions méritent d’être relevées, soit en raison du risque intrinsèque qu’elles véhiculent,
soit en raison de leur caractère contraire à une jurisprudence constante.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
18
5.1.
Une procédure d’enregistrement des offres perfectible
L’établissement ne dispose pas d’un système de réception et d’enregistrement des
offres suffisamment sécurisé. En effet, l’examen des procédures des marchés échantillonnés a
révélé de profondes lacunes en la matière qui génèrent un risque intrinsèque substantiel. Les
plis reçus ne paraissent pas toujours enregistrés contre récépissé alors même que l’enveloppe
attestant de la réception des plis et des offres n’est pas conservée. Le seul document
d’enregistrement présent dans les dossiers est le procès-verbal de réception des offres qui ne
mentionne pas l’heure précise de la réception, bien que dans la majorité des procédures
l’heure limite de réception est établie à 12 heures. Ceci est d’autant plus essentiel que dans la
plupart des marchés, plus de 80 % des offres sont enregistrées le dernier jour. En tout état de
cause, cette disparité dans la qualité des preuves d’enregistrement des plis d’offre présente le
risque potentiel de priver l’établissement d’une preuve matérielle de sa bonne foi en cas de
recours contentieux pour rupture d’équité entre concurrents ou non respect du principe de
concurrence loyale.
De fait, le code des marchés publics précise que «
seuls peuvent être ouverts les plis
qui ont été reçus au plus tard à la date et à l'heure limites qui ont été annoncées dans l'avis
d'appel public à la concurrence »
(articles 59 et 62 pour les appels d'offres ouverts et
restreints). Pour en certifier l’arrivée, la personne publique organisant la mise en compétition
doit tenir un registre d'enregistrement des offres en application des instructions d’application
du code des marchés qui précise en son paragraphe 58.2.2. que «
la personne publique doit
enregistrer les plis. Au fur et à mesure de leur réception, les plis contenant les candidatures
ou les offres sont numérotés puis enregistrés avec leur numéro ».
Ainsi, sur les marchés de travaux les plus importants, la réception de la totalité des plis
s’est effectuée le dernier jour. Le marché de rénovation des réseaux électrique est
symptomatique des risques encourus. En effet, alors que l’avis d’appel public à la
concurrence lancé le 12 mars 2003 avait fixé le 22 avril 2003 à 12 heures comme date limite
de réception des offres, quatre des cinq candidatures reçues ont été enregistrées le 24 avril,
soit deux jours après la clôture de la procédure. Les lots ont été de surcroît attribués à des
entreprises dont les offres auraient normalement dû être rejetées.
Le code précise que les offres tardives sont enregistrées au procès-verbal. La
commission d'appel d'offres, ou le jury, qui a communication de ce registre avant l'ouverture
des plis, a l'obligation de ne pas accepter les offres parvenues hors délai. Sa décision de rejet
doit être consignée au procès verbal de la séance. La jurisprudence administrative a par
ailleurs fixé que si l’acheminement et la bonne réception des plis restent à la charge du
candidat, la personne publique organisatrice ne peut s’exonérer de tout soupçon de
favoritisme qu’à l’appui d’un système d’enregistrement des offres précis, continu et
homogène.
Ce cas est très symptomatique des lacunes actuelles dans la sécurisation de la
procédure de réception et des risques par là même encourus. En effet, aucun récépissé daté et
horodaté ne figure dans le dossier et il n’est pas possible de s’en remettre au cachet du
courrier puisque ce dernier a disparu.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
19
Ces éléments, conjugués à ce qui a précédemment été relevé, appellent les
observations suivantes :
-
un récépissé numéroté, daté et horodaté émis par l’établissement est manifestement
nécessaire afin que la réception d’une offre puisse être validée ou rejetée de façon
fiable ; les documents procurés par les transporteurs ne satisfont pas au degré de
précision exigé, non plus que le cachet du courrier arrivée et une mention manuscrite,
non datée, non signée n’est en aucune façon une preuve de validité suffisante ;
-
ainsi, le contrôle de la date limite de réception des offres n’autorise des lors aucun
aménagement : la responsabilité de l’établissement se limite à la mise en place d’un
système d’enregistrement précis et continu ; la prise en compte des délais
d’acheminement est du ressort du candidat ; ainsi, en dehors peut-être du cas de force
majeure, l’argument de non imputabilité à l’entreprise n’est pas recevable pour
accueillir une offre hors délai. Le rejet d’une telle offre hors délai est ainsi une
compétence liée et se doit d’être systématique.
La chambre invite le CPN à mettre en oeuvre une procédure homogène et systématisée
de la réception des offres.
5.2.
Des critères trop souvent hiérarchisés
L’examen de la motivation et des critères objectifs de l’analyse des offres révèle que
l’établissement, après avoir procédé à l’analyse de la conformité des offres, se fonde
essentiellement sur le critère du prix pour appuyer sa décision, alors même que les règlements
des consultations prévoient au moins deux critères dont l’un repose sur la qualité technique de
l’offre.
Le code des marchés publics pose le principe du choix de l’offre économiquement la
plus avantageuse dans son article 1
er
: «
L’efficacité de la commande publique et la bonne
utilisation des deniers publics sont assurées par la définition préalable des besoins, le respect
des obligations de publicité et de mise en concurrence ainsi que par le choix de l’offre
économiquement la plus avantageuse
». Ce choix doit reposer sur des critères variables selon
l'objet du marché, notamment le coût d'utilisation, la valeur technique, le délai d'exécution, les
qualités esthétiques et fonctionnelles, la rentabilité, le service après-vente et l'assistance
technique, la date et le délai de livraison, le prix des prestations.
D'autres critères peuvent être pris en compte s'ils sont justifiés par l'objet du marché
ou ses conditions d'exécution. Les critères doivent avoir été définis ou hiérarchisés dans le
règlement de la consultation ou dans l'avis d'appel public à la concurrence.
L’article 53 I du code de 2006 précise cependant que pour attribuer le marché au
candidat qui a présenté une offre économiquement la plus avantageuse, le pouvoir
adjudicateur se fonde soit sur une pluralité de critères non discriminatoires et liés à l’objet du
marché, soit compte tenu de l’objet du marché sur un seul critère qui est celui du prix. En
pratique, la deuxième condition n’est que rarement satisfaite, et le seul recours au critère du
prix ne doit ressortir que de l’exception.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
20
La jurisprudence a reconnu de manière constante l’obligation de procéder à la
hiérarchisation ou à la pondération des critères de choix mais a surtout exclu expressément le
recours au seul critère du prix pour arrêter le choix d’une offre. Le Conseil d’Etat impose en
outre que «
les critères doivent être pondérés, sauf si la personne publique qui s’apprête à
passer le marché peut justifier que cette pondération n’est pas possible
». La juridiction
suprême renforce ainsi sa position en considérant que le fait de ne pas justifier de
l’impossibilité de pouvoir pondérer dans le règlement de consultation, afin de recourir à la
hiérarchisation, est constitutif d’un manquement aux obligations de publicité et de
concurrence.
Enfin, le Conseil d’Etat a, de jurisprudence constante, établi que les critères de choix
des candidats doivent être pondérés, la personne publique ne pouvant se limiter à une
hiérarchisation des critères que lorsque cette pondération semble impossible.
Il convient en ce sens de rappeler que la circulaire modifiée du 8 janvier 2004 portant
manuel d'application du Code des marchés publics
5
précisait déjà que : «
12.1 L'attention de
l'acheteur public est appelée sur l'obligation et l'intérêt de la pondération des critères ou, à
défaut, de leur hiérarchisation, telle que publiée en amont dans l'avis de publicité ou dans le
règlement de la consultation »
.
La chambre invite le CPN à d’une part suivre scrupuleusement les critères de choix
fixés dans le règlement de consultation pour arrêter son choix d’une offre économiquement la
plus avantageuse et d’autre part à procéder à la pondération des critères de choix dès la
publication du règlement de la consultation.
5.3.
Des procédures d’informations à conforter
En application de l’article 76 du code des marchés publics, dès que le choix sur les
candidatures ou les offres est intervenu, la personne responsable des marchés est tenue
d’aviser les candidats écartés et de respecter un délai minimal de dix jours entre la date de
notification des rejets et la date de signature du marché. Or, lors de l’analyse des lettres de
rejet, il a pu être constaté que ce délai n’était pas toujours respecté, voire même que la
notification du marché au titulaire pouvait parfois précéder l’envoi des lettres de rejet.
A titre d’exemple, le marché de rénovation des unités 1 et 2 a été notifié à son
attributaire le 20 juin 2003, alors que les candidats rejetés ont été avisés le même jour. Or, un
candidat évincé doit avoir la possibilité effective de procéder à un recours contre la décision
d’attribution du marché. Les acheteurs publics doivent donc veiller à ce qu’un délai
raisonnable s’écoule entre le moment où la décision est portée à la connaissance des candidats
et le moment où le marché est signé. L’obligation d’information des candidats résultant de
principes législatifs et jurisprudentiels, découle de l’article 1
er
du code des marchés publics,
notamment du principe de transparence des procédures que se doit de respecter tout marché
public.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
21
En outre, la personne responsable du marché doit attendre que le candidat retenu ait
fourni les attestations fiscales et sociales mentionnées à l’article 46 pour s’assurer de
l’attribution définitive du marché. Dans le cas où les décisions de rejet seraient notifiées avant
cette vérification, les soumissionnaires seraient délivrés de leurs engagements et la personne
responsable du marché ne pourrait faire appel, en cas de carence du candidat classé en tête, au
suivant de la liste. L’équipe de contrôle a pu notamment constater sur les marchés de
prestations de services que cette condition n’était que rarement satisfaite, par la réception des
exemplaires DC7 ou DC8 voire des attestations précitées.
La chambre rappelle que l’absence de respect de ces dispositions substantielles peut
entraîner la nullité du marché.
5.4.
La passation d’avenant à mieux encadrer
L’exécution des marchés publics passés par l’établissement est marquée par la qualité
générale des études d’évaluation et par conséquent par la précision de l’exécution des marchés
correspondants. Un seul marché a fait l’objet de dépassement important et encore cela ne
concerne qu’un seul lot. Il n’en subsiste pas moins que la matérialisation juridique de ce
dépassement a fait l’objet d’un avenant supérieur à 25 % du montant initial du marché.
Ainsi, le lot n°8 « chauffage et ventilation du marché de rénovation des unités 1 et 2
de centre de Laxou » a fait l’objet d’un avenant supérieur à 40 % du montant mentionné à
l’acte d’engagement pour assurer la modification du tracé des réseaux de gaines, mais aussi,
consécutivement à la canicule de l’été 2003, pour mettre en place un système de
rafraîchissement dans trois locaux. Ces prestations, qui ne faisaient pas partie des clauses
techniques initiales, constituaient donc une nouvelle prestation.
Le Conseil d’Etat a de jurisprudence constante fixé que de tels avenants ont pour effet
de bouleverser l’économie du marché et sont donc affectés d’un caractère d’illégalité, en
application de la jurisprudence de principe CE 8 mars 1996 commune de Petit Bourg.
La chambre rappelle qu’en application de l’article 19 du code des marchés publics
«
un avenant ne peut bouleverser l’économie du marché, ni en changer l’objet
». Selon la
circulaire du 7 janvier 2004 portant manuel d’application du code des marchés publics, «
il y
a lieu de considérer qu’une augmentation par avenant de 15 à 20% ou plus est susceptible
d’être regardée par le juge comme bouleversant l’économie du contrat
».
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
22
6.
LE SYSTÈME D’INFORMATION DU CENTRE PSYCHOTHÉRAPIQUE DE
NANCY
Trois aspects sont plus particulièrement examinés, la stratégie de l’hôpital dans le
domaine du système d’information, le système de pilotage de l’établissement, et le système
d’information de la production des soins.
6.1.
La stratégie de l’hôpital en matière de système d’information
Les schémas directeurs du système d’information 2002 à 2006 et 2007 à 2011 ont été
globalement élaborés sur les bases d’une même organisation.
Les orientations stratégiques en matière de système d’information sont en effet
définies par le conseil d’administration de l’établissement. Le pilotage de cette stratégie est
assuré par la direction des affaires financières et du système d’information (DAFSI), par
délégation du directeur. Les options structurantes donnent lieu en amont à une association
d’utilisateurs dans le cadre d’un groupe de projet. Le conseil de l’information médicale
(conseil du DIM) est saisi pour validation des choix retenus et la DAFSI, au travers du service
informatique, en assure la déclinaison opérationnelle. Le conseil du DIM est composé du
médecin responsable du DIM, du président de la CME et de tous les chefs de service. Le
directeur ou son représentant, les chefs de projet informatique et le directeur des soins
participent aux réunions.
L’examen du volet système d’information du projet d’établissement 2007 à 2011
montre que le choix des axes stratégiques s’est fait à partir d’un bilan de l’existant, de
l’identification et de la hiérarchisation des besoins, de la définition d’une architecture cible et
de la détermination d’un plan d’actions. Les différents acteurs de l’établissement ont été
associés à cette phase d’élaboration.
Cette organisation, mise en place sans recours à une assistance extérieure, traduit une
maturité certaine de l’établissement dans l’approche du pilotage et de la conduite du système
d’information. Elle est par ailleurs en cours d’évolution avec la mise en place des pôles : les
projets structurants relèveront désormais du conseil exécutif avec information de la
commission médicale d’établissement (CME).
6.1.1.
Le SDIH (période 2002 à 2006)
6.1.1.1.
Présentation
L’intégration du service informatique au sein de la direction des affaires financières en
2001 a précédé l’adoption, en avril 2002, du SDIH 2002-2006. Elaboré avec les ressources
internes de l’établissement, associant notamment la direction, le DIM et les divers acteurs
médicaux concernés, il traçait quatre objectifs principaux :
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
23
-
assurer la sécurité des installations et des informations,
-
construire des outils d’évaluation et d’aide à la gestion,
-
mettre en place une organisation et utiliser les nouvelles technologies de l’information
au service de nouvelles marges de manoeuvre,
-
préparer l’avenir.
Le besoin d’amélioration de la circulation de l’information dans un cadre sécurisé
devait se traduire par la mise en oeuvre d’un serveur d’identité unique commun aux
applications du dossier patient informatisé et de gestion administrative du patient, ainsi que
l’installation d’un site Internet/intranet permettant des échanges sécurisés avec les autres
professionnels de santé.
6.1.1.2.
Le pilotage
Sur le plan de la définition de la stratégie informatique, un groupe constitué du
DAFSI, du seul (puis des deux) chef(s) de projets informatiques, d'un représentant du DIM
(médecin DIM et/ou cadre du DIM) et du chef de la pharmacie (pour les projets impactant le
circuit du médicament) a fonctionné de façon régulière.
Sur le plan opérationnel, et pour les projets les plus importants tels que celui du
dossier patient informatisé ou la gestion du circuit des médicaments, les étapes de
recensement des besoins et de définition des objectifs ont été conduites avec les cadres
supérieurs de santé concernés, en concertation avec le DIM. Ce dernier a aussi assuré une
mission de relais auprès des services cliniques. Le suivi s’est fait au travers de réunions
régulières associant l’encadrement de la DAFSI et ces différents acteurs. En pratique, c’est le
groupe en charge de la stratégie qui a assuré aussi ce volet opérationnel, avec le responsable
du bureau des admissions en tant que de besoin, et selon une fréquence de l’ordre de six à huit
réunions annuelles.
Une actualisation du schéma directeur a par ailleurs été effectuée en juin 2003, pour ce
qui concerne le volet infrastructure, sur la base des conclusions de deux audits : un plan de
renforcement de la sécurité et de mise à niveau des réseaux a été adopté à cette occasion.
L’audit sécurité a été réalisé par un stagiaire. Sans occulter l’économie réalisée ni
écarter les compétences de l’intéressé, le recours à un unique stagiaire pour faire un diagnostic
sécurité peut apparaître comme une option ne présentant pas toutes les garanties de
professionnalisme et de réalisation dans les règles de l’art, selon une méthodologie adaptée
telle que celles présentées dans les référentiels, normes, ou guides de bonnes pratiques comme
COBIT V4 (Control Objectives for Information & related Technology), ISO 17799:2005, ISO
27001, ITIL (Information Technology/Infrastructure Library).
Un autre plan d’actions est venu compléter ultérieurement cette composante sécurité.
Il a été élaboré sur les bases d’une auto-évaluation faite, en janvier 2005, à partir de l’outil
proposé par le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier
(GMSIH), ainsi que sur le document d’orientation sur les axes directeurs de la politique de
sécurité rédigé au premier trimestre 2005 par un groupe de travail associant le DIM et la
DAFSI.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
24
Les audits postérieurs de sécurité engagés en 2007 ont été confiés à des sociétés
spécialisées.
6.1.1.3.
Le bilan
Un bilan d’étape de la mise en oeuvre du SDIH a été réalisé en octobre 2005. L’état
d’avancement s’avère globalement en conformité avec les objectifs fixés, à l’exception du
volet relatif à la construction d’outils d’évaluation et d’aide à la gestion, ainsi que l’outil de
gestion du temps.
6.1.1.3.1 Sécurité des installations et des informations
L’organisation de la politique de sécurité est formalisée : un poste de responsable de la
sécurité informatique du système d’information (RSSI) et un comité de sécurité du système
d’information (CSSI), adossé au conseil du DIM, ont été créés et ils sont opérationnels. Le
CSSI se réunit au moins une fois par an, examinant le bilan des actions réalisées et les
difficultés rencontrées, prenant connaissance du rapport annuel du RSSI, du résultat des
évaluations internes et externes, ou encore du recensement des incidents ou évènements
indésirables et les solutions apportées.
La réinstallation du service informatique avec une salle sécurisée, le rapatriement des
serveurs dispersés dans ce local, l’installation d’une solution antivirale performante, la mise
en place d’un serveur de données pour les utilisateurs, et la formalisation d’une procédure de
sauvegarde sont autant d’actions entreprises en matière de sécurité. Le tableau en annexe 1
illustre le suivi effectué sur le volet sécurité du SDIH 2002-2006 (source : bilan d’étape de la
mise en oeuvre du SDSI).
6.1.1.3.2. Construire des outils d’évaluation et d’aide à la décision
Les principaux logiciels métiers installés au cours de ce schéma directeur l’ont été en
2003 (facturation et bureau des entrées) ou 2004 (gestion de la pharmacie et gestion dossiers
patients). Ils offrent la possibilité d’être utilisés à partir d’outils tels qu’ACCESS ou Business
Object permettant de faire des requêtes, mais la maîtrise de ces fonctions nécessite une
formation et un temps d’apprentissage important, qui n’a pu être dégagé. Il en est de même
pour le module d’aide à la décision pouvant être associé à l’application GEF mise en place fin
2004 (Finances-Economat). Ce volet est reporté au SDSI suivant.
Selon le directeur, cet outil est désormais pleinement opérationnel et fournit les
éléments nécessaires à la comptabilité analytique et à la production des tableaux de bord de
suivi des dépenses et des recettes.
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6.1.1.3.3. L’organisation et les nouvelles technologies de l’information au
service de nouvelles marges de manoeuvre
Le principal projet n’ayant pu aboutir concerne celui relatif à la gestion du temps. Les
raisons tiennent, pour l’essentiel, à la nécessaire interface à prévoir avec les applications de
gestion des ressources humaines et la production de paie, prestations assurées par la direction
informatique du CHU de Nancy dans le cadre de conventions, ainsi qu’aux effectifs limités du
service pour piloter le déploiement d’un outil propre au CPN. L’autonomisation du CPN en la
matière ne paraît pas présenter d’avantages tant sur le plan technique, fonctionnel que
budgétaire, comme l’a conclu le CPN. L’option aujourd’hui la plus probable est de recourir
aux prestations du CHU, celui-ci devant se doter d’une solution prochainement.
Sont par contre à noter la mise en exploitation du site Internet en avril 2003, la
réalisation d’une plateforme de dématérialisation pour les marchés publics (recours à
achatpublic.com), la télétransmission des facturations à l’assurance maladie en norme B2
NOEMIE et aux mutuelles en norme NOE.
Une messagerie électronique (déployée en 2002 et 2003) et un intranet sont en service
au sein de l’établissement. Chaque agent dispose d’une adresse électronique. L’intranet
permet aux utilisateurs d’accéder à l’annuaire électronique de l’établissement, de prendre
connaissance des informations relatives à l’actualité et à la vie du CPN, d’accéder à une
feuille d’information « Quali’info » (qualité-accréditation), de faire remonter vers le service
informatique des fiches d’incidents dans le cadre du dépannage des utilisateurs.
S’agissant plus particulièrement de l’objectif de mise en oeuvre d’un serveur d’identité
commun aux applications du dossier patient informatisé et de sa gestion administrative, la
mise en service, fin 2002, du logiciel C-PAGE, outre son rôle principal de facturation, a
permis de développer la notion d’identifiant unique avec l’attribution du numéro
d’identification patient (NIP). C-PAGE communique ainsi avec les logiciels CIMAISE
(gestion du dossier du patient, novembre 2004), PHARMA (prescription et gestion de la
dispensation des médicaments, avril 2004), ORIRCH (gestion des repas, 1994) et GEF
(gestion économique et financière, décembre 2004).
6.1.1.3.4. Infrastructure réseau-renouvellement du matériel
Pour accompagner la montée en charge des nouvelles applications et anticiper les
développements futurs, le réseau local informatique du site de Laxou a été rénové en 2004.
L’établissement disposant de vingt-sept sites distants, l’évolution vers la mise en place d’un
réseau privé virtuel (VPN), permettant de les relier au réseau local du site principal en
s’appuyant sur une technologie ADSL, devait être déployé à la même période.
Après mise en concurrence, la société Neuf Telecom a été retenue. Des
dysfonctionnements techniques (notamment la téléphonie sur IP) et des difficultés avec la
société ont entraîné un retard de plusieurs semaines. L’établissement a obtenu en réparation
des désordres des mises à niveau de débit à titre gracieux.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
26
L’appel d’offres a été relancé en 2006, en intégrant une prestation d’hébergement du
site WEB. La société RMI, située à Maxéville, a été retenue.
L’établissement a par ailleurs une politique en matière de renouvellement du matériel
informatique, avec une échéance à cinq ans. Un inventaire complet a été réalisé en avril 2003
et un programme de mise à niveau a été mis en place à partir de là. Cette démarche s’appuie
sur la tenue d’un fichier Excel décrivant la localisation du matériel et son échéance de
remplacement à trois ans. Cet outil de type bureautique, conçu en interne et imposant de
nombreuses saisies non automatisées, a atteint ses limites avec l’augmentation du parc en
volume sur la période 2002 à 2006 (550 micro-ordinateurs et portables en 2005). Les
équipements ne sont pas identifiés par un numéro d’inventaire, il n’y a pas de gestion des
logiciels installés sur les postes de travail et leurs caractéristiques détaillées ne sont pas
mentionnées (processeurs, taille mémoire, capacité disques, périphériques).
Cette faiblesse étant identifiée par l’établissement, une nouvelle solution devrait être
mise en place prochainement, basée sur le déploiement d’un outil spécifique d’un éditeur du
marché (Easyvista de Staff et Line).
6.1.1.3.5. Bilan financier
Le SDIH 2002-2006 a fait l’objet initialement d’un chiffrage financier sous la forme
de fourchettes pour les principaux projets (entre 945 000 € et 1 082 000 €, hors projet de
gestion du temps). Cette approche, assez peu précise, a été affinée lors de l’actualisation du
schéma directeur intervenue en juin 2003. C’est à ce moment qu’à notamment été mise en
place une programmation pluriannuelle du renouvellement des équipements, avec pour effet
une réévaluation des crédits nécessaires, compte tenu de la vétusté du parc, à hauteur de
1 716 000 € (hors projet de gestion du temps).
Le suivi du SDIH 2002-2006 ne s’est pas simplement limité au volet « réalisation ».
Son coût a aussi fait l’objet d’un bilan, duquel il ressort que l’enveloppe initiale a été
respectée. Une mise en perspective par rapport à la base de données des coûts par activité, dite
« base d’Angers », a également été effectuée.
ventilation des crédits (source : bilan d’étape SDIH 2002-2006)
2002
2003
2004
2005
2006
TOTAL*
Equipement :
dont serveurs CIMAISE/PHARMA
dont micro-ordinateurs
dont imprimantes
dont rénovation réseau local
dont plan d’actions sécurité
168 668
80 727
18 887
102 398
72 400
13 600
262 695
65 150
83 807
43 110
68 255
138 500
63 855
13 508
50 000
98 400
63 000
32 900
770 661
Logiciels / licences/études :
dont INTERNET / INTRANE
dont C-PAGE
dont PHARMA / CIMAISE
dont EVOLUANCE
dont gestion du temps**
460 182
54 385
93 771
41 700
416 960
256 200
135 700
28 700
209 000
145 000
1 156 542
* dépenses engagées
- **provision pour le prochain schéma directeur
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
27
L’analyse des dépenses d’exploitation, par rapport aux données de la « base
d’Angers », sur l’année 2004 montre que les dépenses de personnel rapportées au nombre de
postes informatiques s’avèrent inférieures de 30 % par rapport à la moyenne de l’échantillon
d’établissements. Les effectifs du service informatique du CPN sont en effet peu nombreux
(quatre ETP début 2004) pour un parc de 550 machines. A contrario, pour le CPN, les charges
comptabilisées en prestations informatiques rapportées toujours au nombre de postes sont de
plus de 30 % supérieures à celles de l’échantillon (Annexe). Cela est lié notamment aux
prestations « RH et paie» prises en charge par le CHU de Nancy.
6.1.1.3.6 Un SDIH 2002-2006 globalement maîtrisé
Au travers de ces constats, il apparaît que l’établissement possède une certaine
maturité, tant dans l’approche stratégique du système d’information que dans le suivi de la
mise en oeuvre de son système d’information. Il dispose d’une expérience qui peut être
qualifiée d’ancienne avec par exemple la mise en place d’un outil informatisé de suivi du
dossier patient dès le début des années 1990. Le CPN se présente comme faisant partie des
CHS les plus avancés dans le pilotage et le suivi de la mise en oeuvre du système
d’information.
6.1.2.
Le SDIH 2007-2011
6.1.2.1.
Présentation
Le projet d’établissement actuel couvre la période 2007 à 2011. Il a été adopté en
décembre 2006 et comporte un volet « système d’information hospitalier » se déclinant en un
schéma directeur du système d’information et un projet de gestion.
Ce schéma directeur, élaboré en interne, décline quatre orientations stratégiques en
quatorze actions prioritaires qui ont été identifiées notamment à partir du bilan du SDIH
2002-2006 et de la contribution de groupes d’utilisateurs des principales applications.
orientation stratégique n°1 : améliorer la prise en charge du patient
ƒ
action 1.1. : poursuivre la mise à niveau des outils de pilotage de la qualité des soins
o
informatisation des demandes et réception des analyses de biologie
o
achèvement de l’informatisation du circuit du médicament
ƒ
action 1.2. : améliorer la qualité de l’information
o
identification exhaustive et fiable de tous les patients
o
gestion des informations administratives du patient et de ses mouvements
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
28
ƒ
Action 1.3. : partager l’information avec d’autres partenaires
o
déploiement d’une messagerie sécurisée
o
partager l’information avec les autres acteurs de santé et participer à la mise en
oeuvre du dossier médical personnel
orientation stratégique n°2 : organiser le management
ƒ
action 2.1. : conforter le pilotage stratégique et opérationnel du SIH
o
mise en place des instances de pilotage et de suivi
ƒ
action 2.2. : faire évoluer le système d’information de la gestion des ressources
o
informatisation de la gestion du temps de travail des personnels
o
renouvellement du logiciel de paye
ƒ
action 2.3. : accompagner la contractualisation interne et préparer la mise en oeuvre de
la valorisation de l’activité en psychiatrie
o
développement d’une architecture d’informatique décisionnelle
ƒ
action 2.4. : moderniser les achats et favoriser une logistique de qualité
o
faciliter la communication entre les services logistiques et les services
utilisateurs
o
informatisation de la gestion de la maintenance (GMAO)
ƒ
action 2.5. : faciliter la diffusion de l’information
o
dématérialisation du courrier et de documents internes et externes
o
développement de l’utilisation de l’intranet
orientation stratégique n°3 : développer la démarche qualité
ƒ
action 3.1. : développer la politique de sécurité en y intégrant une approche gestion
des risques
ƒ
action 3.2. : faciliter et sécuriser l’accès aux applications
o
déploiement d’un portail d’accès au système d’information
o
utilisation de la signature électronique CPS
ƒ
action 3.3. : associer et accompagner les utilisateurs
o
politique de formation et d’information
o
évaluation du SIH et de la satisfaction des utilisateurs
o
amélioration du traitement des incidents informatiques
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
29
orientation stratégique n°4 : adapter constamment l’infrastructure technique à la
qualité attendue du service
ƒ
action 4.1. : renforcer la sécurité des installations et des informations
o
programmes d’actions pluriannuels en lien avec le RSSI
o
création d’une salle machine déportée et réorganisation des sauvegardes
o
politique de renouvellement des serveurs.
o
réviser les infrastructures réseau sur l’ensemble des sites
o
conforter la maintenance des équipements et programmes
ƒ
action 4.2. : faciliter l’accessibilité des informations
o
mise à niveau du réseau étendu
o
déploiement de postes nomades
o
WIFI
ƒ
action 4.3. : optimiser la politique d’équipement
o
segmentation du parc
o
déploiement de postes de type client léger CITRIX
o
acquisition d’écrans plats
o
installation d’un outil de supervision des équipements et des demandes
d’intervention
o
nouvelle politique de déploiement des imprimantes
Les orientations stratégiques et actions sont décrites de façon détaillée dans le volet
système d’information du projet d’établissement. Elles reprennent les axes n’ayant pu aboutir
lors du précédent SDSI, notamment la gestion du temps, la mise en oeuvre d’outils de pilotage
stratégique et d’informatique décisionnelle, ou encore prenant en compte une gestion
professionnelle du parc, de gestion des incidents et d’assistance aux utilisateurs.
Le projet de gestion défini en parallèle vise à améliorer la connaissance et l’analyse de
l’activité, ainsi que la préparation de la mise en oeuvre de la valorisation de l’activité en
psychiatrie. Ce second point comporte trois actions impactant le système d’information, à
savoir tendre vers une saisie des informations en temps réel, améliorer l’exploitation de la
base de données des ressources humaines, et mettre en place une comptabilité analytique plus
performante.
6.1.2.2.
Moyens humains
Le SDSI 2007-2011 comporte un paragraphe consacré aux moyens humains. Ayant
fait le constat d’un sous-dimensionnement de l’équipe informatique (cf. § 6.1.1.3.5) et eu
égard aux axes d’amélioration souhaités tant sur la maintenance que sur l’exploitation des
bases de données et la gestion de l’identification des personnels, le renforcement de deux ETP
est programmé : un technicien de maintenance et un analyste, portant ainsi le nombre d’ETP à
six (+ 33 %).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
30
6.1.2.3.
Calendrier et évaluation du coût
Le calendrier de réalisation du SDIH 2007-2011 est défini et les moyens budgétaires
évalués.
calendrier de réalisation du SDIH 2007 à 2011
2007
2008
2009
2010/2011
- seconde salle machine,
réorganisation des serveurs
et des sauvegardes
- Info-centre
- outil de supervision des
équipements et de suivi des
demandes d’intervention
- demandes des services
- déploiement des postes
nomades
- messagerie sécurisée
- GMAO
- mise en place de
l’identifiant unique (SSO)
- développement de
l’utilisation des cartes CPS
- informatisation de
l’intégration des actes de
biologie
- généralisation de l’accès
au DMP
- serveur de fax
- gestion du temps de
travail
- WIFI
- restructuration du
bureau des admissions
- renouvellement du
logiciel de gestion des
repas
Les dépenses d’investissement sont estimées pour la période à 1 445 000 €, soit un
niveau comparable aux prévisions initiales du précédent schéma directeur.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
31
Les dépenses supplémentaires d’exploitation, directement liées à la réalisation du
schéma directeur, sont estimées à 1 004 000 €, en augmentation de 212 000 € en moyenne
chaque
année
par
rapport
au
montant 2006
(hors
amortissements
des
dépenses
d’investissement), dont un tiers au titre du renforcement de l’effectif du service informatique.
Elles représentent l’équivalent d’un accroissement des dépenses de 32 % par rapport à 2005
(hors dotations aux amortissements).
L’origine des financements, budget propre, dotations et subventions spécifiques,
budget hôpital 2012, ARH ..., n’est par contre pas détaillée.
Selon le directeur, « la
construction du volet financier du schéma directeur du système
d’information a retenu l’hypothèse d’une couverture prévisionnelle par les ressources
propres de l’établissement, ce qui explique que l’origine des financements n’a pas été
détaillée. Ce premier cadrage n’exclut pas l’hypothèse de ressources complémentaires, et
l’actualisation annuelle permettra de prendre en compte ces ajustements
».
6.1.2.4.
Un SDIH 2007-2011 structuré
Le schéma directeur du système d’information 2007-2011 a fait l’objet d’une
élaboration coordonnée et structurée. Les différents acteurs concernés, direction, personnels
médicaux, DIM, ont été associés et le résultat est cohérent avec le niveau d’informatisation
atteint par l’établissement et les objectifs poursuivis, en intégrant les orientations du SROS
Lorraine.
L’organisation assurant le pilotage opérationnel du SDIH est aussi évolutive. Avec la
mise en place des pôles, et en continuité avec la pratique antérieure, un groupe pilote a ainsi
été constitué en septembre 2007, avec trois configurations pour les principaux axes : le SIH
global, le dossier patient et le circuit du médicament. Un point d’avancement mensuel doit
être effectué entre le directeur adjoint chargé de la DAFSI et le médecin responsable du pôle
médico-technique.
Enfin, il est à relever que la direction est attentive aux évolutions organisationnelles
concernant le secteur de la santé au sens large. C’est ainsi, à titre d’exemple, que la démarche
en cours pour introduire une part variable dans la rémunération des praticiens impliqués dans
l’approche «activité » du secteur MCO, qui aura des conséquences sur l’adaptation du
système d’information des établissements, est suivie par le CPN. Face à la généralisation à
court terme à l’ensemble des autres établissements, une information de la commission
médicale d’établissement sur la problématique de la saisie des actes en hospitalisation a donc
déjà été initiée.
6.1.3.
Les coopérations
En matière de coopération dans le domaine informatique, le CPN est partenaire du
CHU de Nancy ; des conventions pour les prestations de paie et de gestion des ressources
humaines sont aujourd’hui opérationnelles, et assurées par le CHU.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
32
Le CPN est par ailleurs devenu récemment membre fondateur du groupement de
coopération sanitaire GCS Télésanté, créé à l’été 2007 suite à la dissolution de l’association
HERMES (structure régionale chargée de coordonner et de mutualiser les systèmes
d'information des réseaux de santé lorrains, et dont la forme juridique retenue à sa création
était une association régie par la loi du 1er Juillet 1901, déclarée à la préfecture de Meurthe-
et-Moselle le 17 juillet 2003 : HERMES = HEbergement des Réseaux Mutualisés En Santé).
L’apport attendu par le CPN de cette participation au GCS Télésanté porte plus
spécialement sur les réseaux, la messagerie sécurisée avec la médecine de ville, et le partage
d’informations entre établissements, thématiques portées également par l’ARH.
L’établissement est également actif en matière de participation à des travaux communs
avec des structures telles que le comité technique régional de l’information médicale
(COTRIM), le groupement d'intérêt public chargé de moderniser le système d’information
hospitalier (GMSIH), ou encore la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers
(MEAH). Les travaux portent sur la recherche d’indicateurs permettant d’évaluer les
trajectoires des patients et de développer l’alternative à l’hospitalisation, d’anticiper la
saturation des lits, d’évaluer le nombre de personnes intervenant dans la prise en charge des
patients, le développement des relations avec la médecine de ville, l’évaluation de la
transversalité du système d’information hospitalier. Cette recherche d’assistance extérieure et
de coopération n’est pas toujours couronnée de succès : les candidatures de l’établissement
sur le dossier médical du patient ou sur la transmission sécurisée avec l’assurance maladie
n’ont par exemple pas abouti, comme pour les autres établissements de Lorraine.
Enfin, en tant qu’établissement spécialisé ayant assez tôt cherché à développer son
système d’information, le CPN est amené à présenter son expérience à des établissements de
la France entière, sur des sujets tels que la gestion des médicaments ou le dossier informatisé
du patient.
6.2.
Les moyens humains et matériels
6.2.1.
Les effectifs du service informatique
Au 1
er
septembre 2007, le service informatique de l’établissement est composé de cinq
agents équivalent temps plein (ETP).
effectifs
ETP
contractuels de droit prive
2 chefs de projets, ingénieurs
informaticiens (dont l’un est le chef du
service, le second étant par ailleurs
aussi le RSSI)
1 technicien
2
1
titulaires
2 techniciens
2
total
5
5
L’effectif ne s’élevait qu’à quatre ETP jusqu’en septembre 2006, avant le recrutement
d’un technicien de maintenance. Il se décompose en trois contractuels et deux titulaires.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
33
Le SDIH 2007-2011 prévoit le recrutement d’un analyste supplémentaire, fin 2007,
pour le développement d’un système d’information décisionnel et la gestion de
l’identification des personnes (annuaire unique des utilisateurs), portant ainsi l’effectif du
service à six ETP.
Même avec ce recrutement supplémentaire, les moyens humains du service
informatique du CPN restent limités pour un établissement de cette taille. Selon les éléments
2004 tirés de la base dite d’Angers (voir annexe 3), les charges de personnel informatique du
CPN sont de 30 % inférieures aux établissements de l’échantillon de même nature. C’est
encore plus net en comparant avec les données concernant les centres hospitaliers généraux,
ceux-ci ayant besoin de moyens humains en rapport avec le nombre d’actes plus importants
qu’ils réalisent.
Une bonne planification des projets et la gestion des priorités de l’équipe sont ainsi
indispensables afin d’atteindre les objectifs fixés.
6.2.2.
La formation
Les formations informatiques suivies par le personnel du CPN en 2006 sont détaillées
dans le tableau suivant.
logiciel
durée de formation en jours
nombre de personnes
jours de formation
Windows
1
41
41
Word
2
41
82
Excel
2
46
92
ACCESS
2
5
10
Internet
0.5
6
3
POWER POINT
1.5
6
9
INDEM
2
2
4
BO CPAGE
2
5
10
PHARMA
6
15
90
CIMAISE
11
22
242
C-PAGE
2
1
2
gestion SIH
5
2
10
TOTAL
37
595
nombre total de journées de formation 2006 du personnel médical :
451
nombre total de journées de formation 2006 du personnel non médical : 5 058
S’agissant de la part 2006 des formations informatiques par rapport au nombre total de
journées de formation, elle représente 10,8 % (595/5 509). Ce niveau est représentatif de la
moyenne annuelle des dernières années. L’effort de l’établissement pour favoriser, faciliter et
accompagner le changement lié à la mise en oeuvre des nouveaux outils informatiques est
donc réel.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
34
Les formations informatiques portent sur les logiciels bureautiques, ainsi que sur les
applications métiers, et sont à un niveau satisfaisant. Elles sont suivies par le personnel du
service et représentent quant à elles 1,85 % (11/ 595) du nombre total de journées de
formation dans ce secteur, soit une proportion réduite, à mettre en rapport avec son effectif
limité.
nature ou logiciel
durée de formation en jours
nombre de personnes
jours de formation
CPAGE
2
1
2
Business Object
2
2
4
correspondant
informatique
1
1
1
virtualisateur serveur
1
1
1
RSSI
3
1
3
TOTAL
9
11
Les formations suivies sont plutôt techniques et en phase avec la poursuite des
objectifs du SDIH.
6.2.3.
Organigramme fonctionnel
L’organigramme du service informatique est simple et classique : un chef de service,
également chef de projet, assisté d’un autre chef de projet exerçant également les fonctions de
responsable de la sécurité du système d’information, et trois techniciens, en charge de la
maintenance, des réseaux et du développement. Un analyste devrait venir renforcer l’équipe
d’ici la fin de l’année 2007. Les moyens humains sont donc réduits, mais les résultats obtenus
au travers de l’exécution du précédent SDIH sont réels.
6.2.4.
Correspondants du service informatique
Il n’y a pas de correspondants identifiés du système d’information dans les différents
services. Les utilisateurs ont par contre à leur disposition un document présentant les
personnes à contacter en fonction de leur préoccupation. Le document est clair et pratique. Il
fournit le nom et les coordonnées des agents du service informatique ou du DIM, par
thématique :
SERVICE informatique
DIM
le micro-ordinateur ne fonctionne pas correctement
L'imprimante ne fonctionne pas correctement
Les logiciels suivants indiquent un message d'erreur ou
ne sont pas accessibles :
- CIMAISE
- PHARMA
- CPAGE
- WORD
- EXCEL
- INTERNET
Ouverture des droits d'accès dans CIMAISE et PHARMA
Demande de formation CIMAISE
Difficultés dans l'utilisation de CIMAISE
Dossiers en double
Mise en confidentialité d'un dossier patient
Evaluation de la tenue du dossier du patient
Archives médicales
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- INTRANET
Ouverture des droits d'accès de CPAGE et INTERNET
Formation INTERNET-INTRANET
Difficultés dans l'utilisation des logiciels ci-dessus sauf
CIMAISE
Statistiques d'activités ou médicales
Le dispositif, actualisé en 2005, fonctionne de manière satisfaisante selon la direction.
Une enquête sur la satisfaction des personnels de l’établissement à propos des prestations
informatiques sera prochainement réalisée, sur la base d’une
fiche d’appréciation élaborée en
2007 reprenant les items suivants : signalement des incidents informatiques, gestion du
dépannage, programmation du renouvellement du matériel, le réseau informatique. Le niveau
de satisfaction dans l’utilisation des applications principales sera aussi évalué.
Le directeur a également indiqué qu’il est prévu que s’agissant des projets dossier
patient et circuit du médicament, les membres des groupes utilisateurs soient chargés d’une
fonction de relais de la politique de sécurité.
6.2.5.
Les moyens matériels et logiciels
6.2.5.1.
Le parc matériel
Le parc informatique du CPN se compose, au 31 décembre 2006, de 604 postes de
travail et 373 imprimantes (détail en annexe 2). Il se caractérise par un niveau de
renouvellement important sur la période, ce qui témoigne de l’effort consenti pour sa mise à
niveau : installation de plus de 500 stations de travail entre 2002 et 2006.
Les modalités de suivi du parc ainsi que la programmation de son renouvellement se
fondent sur l’utilisation du tableur Excel, comme évoqué au § 6.1.1.3.4, avec les limites déjà
décrites : absence de numéro d’inventaire, de données sur les caractéristiques techniques ainsi
que sur les logiciels installés et utilisés, pas de gestion patrimoniale, pas d’automatisme dans
la gestion des mouvements ni dans l’administration du réseau, pas de connaissance du taux
d’utilisation des équipements. La programmation du renouvellement se fait aussi au travers de
cet outil.
Ce mode de fonctionnement est consommateur de temps et de ressources, denrées
rares compte tenu des effectifs du service informatique, que ce soit pour la configuration et le
déploiement des nouveaux équipements, leur dépannage, ou encore le suivi de leurs
mouvements, au détriment d’autres missions. L’éclatement géographique des sites rend ces
tâches encore plus complexes. L’acquisition et l’installation d’un outil spécifique de gestion
du parc sont lancées. La mise en oeuvre d’une politique plus fine en matière d’acquisition et
de redéploiement des postes, prévue au SDIH 2007-2011, sera alors possible dans de bien
meilleures conditions.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
36
6.2.5.2.
Le réseau
L’infrastructure réseau se caractérise par la nécessité de relier plusieurs sites au réseau
local principal de Laxou. Celui-ci a été rénové en août 2004, avec un accroissement de débit
atteignant 1 gigabit en son centre (soit d’un facteur 100). Cette rénovation a été précédée d’un
contrôle de conformité des prises réseaux et d’une réorganisation des armoires techniques du
service informatique.
Le site de Laxou est en liaison avec vingt-sept sites extérieurs (vingt-neuf depuis
septembre 2007). La reconfiguration de ce réseau étendu, sur la base de la mise en place d'un
réseau privé virtuel (VPN- ADSL), devait être déployé le 1
er
janvier 2004. Elle a subi un
retard de quelques semaines, ainsi que des dysfonctionnements sur la téléphonie IP liés à des
difficultés avec la société en charge du marché (Neuf Telecom) (cf. § 6.1.1.3.4). En réparation
des désordres, l’établissement a obtenu du prestataire des mises à niveau de débit à titre
gracieux. Fin 2006, la plupart des sites disposait d’un débit moyen compris entre de 256 kbps
et 512 kbps contre 64 kbps initialement.
A la suite d’un appel d’offres engagé en 2006 sous la forme d’un dialogue compétitif,
la société RMI (société locale) a été retenue pour assurer la gestion, à partir de 2007, de
l’ensemble du réseau étendu (WAN), de la messagerie et de l’intranet, avec pour objectifs la
fusion de la prestation d’accès Internet avec celle du réseau étendu ( WAN/VPN ), afin que
ces deux réseaux actuellement indépendants communiquent entre eux, l’utilisation des liens
VPN pour faire passer la voix sous IP, et le maintien d’un réseau Internet sécurisé homologué
pour faire transiter des données médicales.
6.2.5.3.
Les logiciels
L’outil actuel de gestion du parc sous Excel ne permet pas de connaître de façon
exhaustive
les logiciels installés sur les postes de travail. Par contre, une solution basée sur
un serveur Citrix permettant de mettre à disposition certaines applications sur les postes
connectés au réseau, à distance, est à l’étude.
En l’absence d’inventaire physique et d’outil performant permettant de suivre les
logiciels, leurs mouvements, leur date d’installation et leur version sur les différents postes de
travail, l’établissement n’est pas véritablement en mesure de connaître avec précision
l’ensemble des programmes installés sur les micro-ordinateurs du CHS. Il y a par la même
une incertitude quant au respect de la réglementation concernant l’usage des licences, ainsi
que sur le plan de la sécurité interne du réseau.
6.2.5.4.
Messagerie, intranet, Internet
Le site Internet du CPN est en service depuis avril 2003. Il présente la particularité de
proposer un moteur de recherche permettant sur certains secteurs géographiques de préciser
aux « internautes » les structures susceptibles de répondre à leur demande. Il présente
également des informations pratiques sur les accès, le livret d’accueil du patient, ou encore
sur les droits des usagers et la démarche qualité-accréditation de l’établissement.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
37
Une messagerie électronique (déployée en 2002 et 2003) et un intranet sont en service
au sein de l’établissement. Chaque professionnel dispose de la possibilité de se voir ouvrir
une messagerie accessible depuis tous les postes de l’établissement. L’intranet permet aux
utilisateurs d’accéder à l’annuaire électronique de l’établissement, de prendre connaissance
des informations relatives à l’actualité et à la vie du CPN, d’accéder à une feuille
d’information « Quali’info » (qualité-accréditation), de faire remonter vers le service
informatique des fiches d’incidents.
Une charte informatique a été soumise aux instances en décembre 2003, et elle a fait
l’objet d’une actualisation en juin 2005. Distribuée à chaque professionnel, qui doit retourner
au service informatique un bordereau attestant sa prise de connaissance du document, elle
intègre les rubriques suivantes :
1.
règles régissant l’accès aux ressources informatiques
-
règles d’accès, de sécurité et de bon usage,
-
confidentialité,
-
législation concernant les logiciels,
-
préservation de l’intégrité des systèmes informatiques,
-
usage des services Internet,
-
contribution spécifique du personnel d’encadrement.
2.
devoirs du CPN
-
confidentialité du courrier électronique,
-
obligation de signalement des violations,
-
droit d’exclure un contrevenant à la Charte informatique,
-
information des utilisateurs lors des modifications de la Charte informatique,
-
contribution spécifique des informaticiens.
3.
principales lois à respecter
4.
application de la Charte Informatique
Elle n’appelle pas de remarques particulières. D’autres chartes ou documents
définissant des règles plus spécifiques ont également été élaborées :
-
procédure de gestion des droits d’accès au système d’information,
-
gestion des droits d’accès à l’application C-PAGE,
-
gestion des droits d’accès à l’application CIMAISE PHARMA,
-
gestion des droits d’accès à l’application HR ACCESS,
-
cadrage en matière de politique de sécurité informatique,
-
charte d’identification du patient et de ses mouvements au sein de
l’établissement.
6.2.5.5.
La maintenance
La maintenance du parc matériel s’effectue à deux niveaux : par le service
informatique, et par voie de sous-traitance.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
38
Trois techniciens du service informatique ont la charge du traitement des problèmes
urgents et des petits dépannages ne nécessitant pas de déplacement, et ils interviennent
essentiellement par téléphone, en raison du nombre de sites distants (27, puis 29 au
1
er
septembre 2007). Les fiches d’incident sont enregistrées via l’intranet, et un tableau de
suivi est tenu à jour, par quadrimestre. Une réflexion est en cours pour élargir l’amplitude
d’intervention. Déjà étendue au samedi matin depuis janvier 2007, une astreinte de week-end
pourrait être mise en place en 2008, en lien avec le renforcement de l’effectif du service
informatique.
Un projet de charte « client-fournisseur » en matière d’assistance informatique et de
maintenance des équipements, entre le service utilisateur et le service informatique, est par
ailleurs en cours d’élaboration pour formaliser et responsabiliser les différents acteurs. Le
recours à la sous-traitance concerne le dépannage des imprimantes, la maintenance des
applications métier par l’éditeur lui-même, et l’infrastructure technique.
Les imprimantes sont maintenues par un prestataire unique intervenant sous 24 heures
et gérant les pièces détachées. Une maintenance préventive, sous forme de nettoyage annuel,
est réalisée depuis quatre ans sur toutes les imprimantes laser et, depuis juin 2007, une partie
du parc est en location coût copie avec maintenance intégrée.
Toutes les applications font l’objet d’un contrat de maintenance chez l’éditeur et le
chef de projet gère directement les demandes des utilisateurs.
Les contrats supportant la gestion de l’infrastructure technique sont établis sur une
base d’intervention H24. Il y a un prestataire pour le réseau étendu, un pour le réseau local, un
pour les serveurs (intervention sous quatre heures ou sous huit heures selon le degré de
criticité des serveurs). Pour les applications « stratégiques » C-PAGE (facturation et bureau
des entrées), CIMAISE (DIM-gestion des patients) et PHARMA (gestion de la pharmacie),
une solution technique de haute disponibilité avec réplication a été mise en place en 2007 :
des tests de restauration et de simulation de pannes ont été réalisés et les résultats sont
conformes.
S’agissant des modalités de recours à l’assistance par les utilisateurs eux-mêmes, et
selon la direction, des améliorations vont être apportées dans les mois à venir. Avec la mise
en place des pôles, le DIM souhaite en effet mettre en place des interlocuteurs de premier
niveau pour traiter les incidents ou interrogations liés aux applications principales. L’entrée
en service du logiciel de gestion de parc courant 2008 (été) sera aussi l’occasion de faire
évoluer l’organisation et les modalités de traitement des incidents.
Le recours à des recueils de bonnes pratiques en la matière, telles que celles élaborées
dans le cadre d’ITIL (Information Technology Infrastructure Library), ou par référence à des
normes internationales, telles que ISO 17799 ou ISO 27002:2005, permettrait de fournir un
cadre pour la détermination des nouvelles procédures.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
39
6.2.6.
Les dépenses informatiques
Les dépenses informatiques d’investissement des trois derniers exercices sont
globalement en diminution sur la période (source : établissement) :
-
2004 = 361 430 €
soit 0, 47 % des dépenses d’exploitation du budget principal
-
2005 = 335 835 €
soit 0, 43 % des dépenses d’exploitation du budget principal
-
2006 = 277 699 €
soit 0, 35% des dépenses d’exploitation du budget principal
Pour ce qui concerne les dépenses d’exploitation, les éléments tirés de la base
d’Angers
(n’intégrant
pas
les
dépenses
des
liaisons
spécialisées
informatique
et
télécommunications) montrent que les dépenses d’exploitation sont en diminution de 29 %
entre 2004 et 2006. Cela est dû notamment à l’abandon de la sous-traitance du logiciel de
gestion économique et financière au CHU de Nancy suite à l’autonomisation en la matière du
CPN (installation du logiciel GEF).
En 2005, les dépenses informatiques d’exploitation représentaient 1,16 % des
dépenses d’exploitation totales du CPN, et 1,35 % en intégrant les liaisons spécialisées. Pour
2006, les données n’étant pas encore définitives, elles représenteraient respectivement 1 % et
1,15 %.
Comme évoqué au § 6.1.1.2.5, l’effectif réduit du service informatique a un impact
important sur ce poste.
comptes
2004
2005
2006 (prov)
personnel non médical
269 384,68
235 361,79
243 920,44
personnel emplois aidés
total frais de personnel
269 384,68
235 361,79
243 920,44
fournitures pour informatique
88 053,42
82 939,81
68 198,00
fournitures de bureau-imprimés-fournitures informatique
36 692,45
33 134,40
crédit-bail mobilier - matériel informatique
locations mobilières - informatique
765,84
765,84
776,20
entretien matériel informatique
19 295,58
11 849,15
maintenance informatique
96 643,75
53 879,19
67 213,47
prestations informatiques
264 494,88
244 184,24
124 404,60
amort. installations techniques, matériel et outillage
amortissement matériel informatique
246 482,35
232 631,94
223 192,28
amort. autres immobilisations corporelles
3 297,02
total charges diverses
755 725,29
659 384,57
483 784,55
total brut
1 025 109,97
894 746,36
727 704,99
remboursements frais de personnel
total produits déductibles
total net
1 025 109,97
894 746,36
727 704,99
total general
1 025 109,97
894 746,36
727 704,99
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
40
Le budget 2006 consacré à la sous-traitance a été de 380 000 €.
Sur le plan de l’efficience, et plus précisément sur la question « les moyens
informatiques mis en oeuvre sont-ils suffisants et bien utilisés ? », le CPN, grâce à
l’information tirée de sa participation à l’alimentation de la base dite d’Angers, a la possibilité
de se situer par rapport à des établissements de même nature. Il réalise également une analyse
économique en amont du lancement des projets, et a pu financer, par redéploiement de crédits,
le développement de nouvelles solutions. L’abandon de la sous-traitance de la gestion
administrative des patients (2003) et de la gestion économique et financière (2006) a ainsi
permis de dégager des ressources financières, de l’ordre de 170 000 €. L’établissement a
également conduit des réflexions sur le recours à la sous-traitance pour des secteurs à faible
valeur ajoutée, telle que la maintenance des imprimantes par exemple, ce qui a permis de
libérer des ressources humaines. La préoccupation de la recherche d’une meilleure efficience
est donc bien présente.
6.3.
Le système d’information outil de pilotage
6.3.1.
Le système d’information existant
cartographie du système d’information en septembre 2007
direction/service
type d'application
(Symphonie, module RH,….)
société (éditeurs…)
version
actuelle
en service depuis
direction
tableaux de bord
pilotage
Reporting
Business Objects
extractions faites
à partir de
CPAGE,
CIMAISE et GEF
finances – économat
GEF
MCKESSON
6.2
décembre 2004
gestion ressources humaines
HR ACCESS
DI CHU NANCY
par convention de
2000
gestion de la paie
GRAPH 2000
DI CHU NANCY
par convention de
2000
facturation et bureau des entrées
CPAGE
GIP CPAHGE
2.06
2003
gestion pharmacie
PHARMA
COMPUTER
ENGIENERING
4.3.1
2004
gestion restauration
ORIRCH
ESPAS
INFORMATIQUE
1994
DIM – gestion dossiers patients
CIMAISE
INTELLITEC
1.5
2004
gestion documentaire
SHAREPOINT
MICROSOFT
97
2006
gestion centre de documentation
ALEXANDRIE
GB CONCEPT
6
2005
gestion de la tutelle
ACCESS
Développement interne
1993
gestion de la crèche
ACCESS
Développement interne
1993
gestion du parc auto
ACCESS
Développement interne
1993
gestion de l’IFSI
ACCESS
Développement interne
1993
gestion des risques
CPN COVIRIS
Développement interne
intranet
2006
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
41
De façon globale, les outils de gestion du secteur logistique sont anciens, de 1993 à
2000. Ceux développés en interne sous des systèmes de gestion de base de données de type
bureautique (ACCESS), ou encore l’application ORIRCH, doivent faire l’objet d’une
actualisation à un horizon rapproché. En effet, les modalités de sauvegarde ne présentent plus
de garantie suffisante (ORIRCH), et leur interfaçage avec d’autres applications n’est pas
totalement opérationnel.
La gestion du temps de travail des personnels constitue un autre enjeu. Reporté au
schéma directeur 2007 à 2011, il ne peut être dissocié des applications de gestion des
ressources humaines et de la paie, gérés par le CHU de Nancy. Il doit en effet s’interfacer
avec ces systèmes.
Le développement des outils d’aide à la décision, la gestion de la maintenance et
l’assistance utilisateur constituent d’autres objectifs importants, aux côtés des projets de
partage et d’échange d’informations avec les autres acteurs de santé impulsés par la tutelle
(alimentation du dossier médical personnel, préparer la valorisation de l’activité en
psychiatrie, coopérations…).
6.3.2.
Les tableaux de bord et les indicateurs
L’établissement ne dispose pas à ce jour de véritable tableau de bord de pilotage
formalisé à destination de l’équipe de direction. Des tableaux de bord mensuels d’activité sont
par contre établis, et analysés en commun lors des réunions direction/services. Avec la
création des pôles, ces éléments ont vocation à être évoqués au niveau du bureau du pôle et
des conférences de pôle.
Les services cliniques reçoivent donc mensuellement (le 10 du mois suivant), sous la
forme de tableaux Excel, le relevé du nombre de journées d’hospitalisation à temps complet et
à temps partiel, ainsi que les actes ambulatoires. Ces données sont regroupées au niveau du
pôle, du secteur et de l’établissement.
La production de ces données n’est pas entièrement automatisée : des requêtes sont
faites au travers de l’outil Business Object, mais un retraitement manuel est ensuite
nécessaire, ce qui est une source potentielle d’imprécision et d’augmentation du délai de
restitution. Une analyse quadrimestrielle (activité/recettes/dépenses) est de plus effectuée en
lien avec le suivi de l’Etat Prévisionnel des Ressources et Dépenses (EPRD) et présentée aux
instances.
D’autres informations sont disponibles, extraites des applications RH et GEF, et elles
sont transmises aux responsables administratifs et médicaux :
-
les effectifs rémunérés et l’absentéisme,
-
le coût des services logistiques avec une comparaison externe,
-
les charges directes et indirectes des UF, unités médicales, services et pôles,
-
des éléments sur le coût des journées, séjours et actes des services cliniques,
-
des éléments de comparaison externe portant sur les ressources humaines et budgétaire
fournis par la base de données de la fédération hospitalière de France (FHF).
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
42
La communication de ces informations au sein d’un même service est très variable, et
il n’y a pas de recommandation particulière en la matière de la part de la direction. S’agissant
plus spécifiquement des services logistiques, qui disposent de comparaisons externes, les
données sont systématiquement commentées en réunions de service.
A moyen terme, le volet système d’information hospitalier 2007-2011 prévoit la mise
en place d’un système d’information décisionnel (SID) intégrant les pôles d’activité. Une
première réunion avec les responsables de pôles et les cadres de santé est ainsi intervenue le
26 juin 2007 afin de déterminer les indicateurs et d’élaborer les tableaux de bord à visée
stratégique.
Dans ce contexte, le CPN a participé à la validation finale des travaux du Groupement
pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH) sur la mise en oeuvre
d’un système d’information décisionnel. Les apports méthodologiques et techniques recueillis
dans le cadre de ce bilan, retour d’expérience et de conseil (BREC), permettent de préparer le
projet de l’établissement, à deux niveaux :
-
automatiser le plus possible la production de données automatisées ;
-
faciliter la diffusion de l’information, en format « pdf » par messagerie et avec
actualisation de tableaux pré formatés.
Une note d’orientation sur la constitution de ce système d’information décisionnel a
été élaborée en juillet 2007 (version 1.1 en date du 23 juillet 2007) proposant une architecture
cible, un calendrier prévisionnel et la budgétisation du projet.
Le CPN s’est par ailleurs porté candidat, avec sept autres établissements, pour
participer aux travaux que la mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) a
initié, en 2006, afin d’aider les équipes volontaires des centres médico-psychologiques (CMP)
à d’une part décrire leurs organisations et le service qu’elles produisent, et d’autre part à les
accompagner dans la fixation d’objectifs d’amélioration et le développement d’outils de suivi
et de pilotage.
Le CPN est concerné pour le CMP Adolescents de Nancy, et avec deux
problématiques opérationnelles identifiées :
-
l’allongement des files d’attentes
-
la sécurité des personnels.
Ce chantier pilote « organisation des centres médico-psychologiques » de la MEAH,
démarré en mars 2006, doit s’achever par un rapport final en décembre 2007 (source : site
Internet de la MEAH). Le CPN expérimente d’ores et déjà le suivi d’indicateurs élaborés dans
le cadre de ces travaux. L’objectif est d’avoir une meilleure connaissance de la trajectoire des
patients et des processus de prise en charge, des délais de prise de rendez-vous et des
professionnels consultés.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
43
Le tableau ci-après illustre ce point (2007).
L’établissement a enfin mis en place les modalités nécessaires permettant de suivre
des indicateurs qualité définis dans le cadre du projet COMPAQH (COordination pour la
Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière) : conformité du
dossier patient, délai de rendez-vous pour une consultation en centre médico psychologique.
Un indicateur sur le délai d’information du médecin généraliste est également à l’étude.
La première phase de ce projet s’est échelonnée de 2003 à avril 2006. Il a alors été
reconduit jusqu´en avril 2009. Il a pour objectif de :
-
développer des indicateurs de qualité des soins afin de pouvoir les généraliser au
sein des établissements de santé (en validant leur qualité métrologique) ;
-
établir des modes d´utilisation efficaces de ces indicateurs (notamment, au niveau
du pilotage des établissements, des classements, et des incitations économiques à
la qualité).
COMPAQH est une recherche opérationnelle soutenue par le ministère de la santé
[direction de l´hospitalisation et de l´organisation des soins (DHOS), et la direction de la
recherche, des études, de l´évaluation et des statistiques (DREES)] ainsi que la Haute autorité
de santé (HAS).
L´Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), et plus
précisément le Centre de recherche, médecine, sciences et santé (unité mixte Inserm/Cnrs) en
est le maître d´oeuvre.
L´assurance maladie (CNAMTS), la conférence des directeurs d´agences régionales de
l´hospitalisation, les fédérations hospitalières (FHF, FHP, FNCLCC, FEHAP et la FNMF), et
le Collectif inter-associatif sur la Santé (CISS) participent à son pilotage.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
44
Le CPN s’inscrit au travers de ces exemples dans une démarche continue
d’amélioration de son organisation et de la qualité des soins apportés aux
patients.
6.3.3.
Le système d’information de la production de soins
6.3.3.1.
Rôle et place du département d’information médicale
Le département d’information médicale et de statistiques (DIM) est une structure
intégrée depuis 2007 au pôle support médico-technique et clinique, qui comprend également
la pharmacie et l’unité de médecine polyvalente.
Pôle support Médico-Technique
DIM
M. le Dr N…
praticien hospitalier
N…attaché d'administration hospitalière
N….
infirmier TIM
N…aide soignante secrétaire
N…
infirmière archiviste
CAE
responsable de pôle
M. le Dr
responsable adjoint du Pôle
N…
service pharmacie
n…
cadre : n…
Unité Médical Conséquente
U.M.P.S
M. le Dr. N…
Unité Médical Conséquente
D.I.M
M. le DrN…
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
45
Les effectifs du département se composent de personnels médicaux et de personnels
non médicaux, pour un total de 5,7 ETP :
-
pour le personnel médical, un médecin PH chef du service (remplacement en cours),
psychiatre, à 0,7 ETP.
-
pour le personnel non médical, un ETP d’encadrement, un ETP technicien
d’information médicale, un ETP de secrétariat, deux ETP d’archivistes.
L’actuel praticien responsable du DIM va assurer prochainement cette même
responsabilité sur le site de Saint-Nicolas-de-Port, avec pour objectif une meilleure analyse
des prises en charge sur le secteur. Le médecin chef de service n’est pas membre du comité de
direction. Sa participation au conseil exécutif est envisagée à court terme.
6.3.3.2.
Les missions du DIM
Le DIM a en charge les missions suivantes :
axe dossier patient et Information médicale (RIM-P)
-
suivi du PMSI psychiatrie de la phase de généralisation à la phase de
tarification ;
-
suivre l’évolution du dossier médical personnel ;
-
poursuivre l’amélioration du dossier patient CIMAISE (réglementation et
qualité de la tenue).
axe archivage et conservation des données
-
archivage et conservation des dossiers patients ;
-
accès dossier dans le cadre de la loi du 4 mars 2002.
axe contractualisation interne et SIH
-
aide dans la contractualisation des pôles d’activité avec mise en place de
tableaux de bord avec indicateurs ;
-
participation au programme de télémédecine dans le cadre du projet
d’établissement ;
-
coopération inter établissements dans la gestion de l’information médicale et
du RIM-P.
logistiques
: prise en charge de la collecte, circulation, conservation, contrôle de qualité
et mise à disposition de l’information médicale.
Le DIM produit par ailleurs un rapport annuel sur son activité : le premier millésime
est celui de 2006. Il souhaite également développer un réseau de correspondants au sein de
l’établissement, pour disposer de relais de 1
er
niveau au sein des différents pôles.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
46
6.3.3.3.
Le RIM-P ou RIM-PSY
Au début de la mise en place du PMSI en 1986, il est apparu rapidement que les
particularités du monde psychiatrique nécessitaient un traitement différencié. Dès cette
époque, les psychiatres ont engagé une démarche originale qui aboutit aujourd'hui au Recueil
d'Information Médicalisée en Psychiatrie, le RIM-P.
La publication par le ministère, en février 2007, du guide méthodologique de
production du recueil d’information médicalisée en psychiatrie applicable à compter du
5 mars 2007 doit permettre à terme la mise en place de la valorisation de l’activité en
psychiatrie (VAP), selon un modèle à plusieurs compartiments : activité de soin, mise en
oeuvre des missions d’intérêt général (MIG) communes ou spécifiques à la psychiatrie,
tarification à l’activité, prise en compte de critères géographiques et populationnels.
Le recueil s’applique aux établissements de santé, publics ou privés, (métropole et
DOM) au sens de l’article L6111-2 du code de la santé publique, titulaires d’une autorisation
d’activité de soins en psychiatrie au sens de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique.
Le CPN est ainsi concerné par la mise en oeuvre du RIM-P (Recueil d'Information
Médicalisée en Psychiatrie). L’arrêté du 29 juin 2006, relatif au recueil et au traitement des
données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en
psychiatrie, et la note DREES-OSAM n°06/35 du 3 novembre 2006, relative à la mise en
place du RIM-P, données sociodémographiques complémentaires, stipulent que l’entrée en
application du RIM-P était possible entre le 1
er
juillet 2006 et le 1
er
janvier 2007.
L’établissement a choisi de s’intégrer dans cette démarche au 1
er
janvier 2007, ce qui
laissait le temps de s’adapter aux modifications nécessaires au recueil de certaines variables
selon les modalités du RIM-P.
Les difficultés rencontrées dans cette phase de démarrage sont faibles. En effet, le
CPN bénéficie d’une expérience importante en la matière : un dossier patient informatisé dit
« Mapper » existe depuis 1990, le niveau d’informatisation et d’équipement est suffisant.
L’équipe informatique s’est également impliquée dans la mise en oeuvre de ce nouveau
dispositif. Un représentant de l’établissement a par ailleurs participé aux travaux régionaux
d’expérimentation réalisés depuis 2002, et le CPN a été présent au sein du groupe technique
pour l’élaboration du guide méthodologique RIM-P, sous l’égide de l’agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH).
La procédure allant de la saisie des données à l’extraction puis l’envoi sur la
plateforme E-PMSI reste cependant à formaliser, avec la définition d’un protocole ad hoc. La
CME a cependant d’ores et déjà validé la liste des différents acteurs concernés.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
47
6.3.3.4.
Le niveau d’informatisation des services cliniques de l’établissement
Plus de 75 % des services cliniques disposent d’un outil informatisé de gestion des
données médicales. Il n’y a pas d’outil commun, mais plusieurs logiciels communicants via
des interfaces spécifiques. Cette approche a induit des contraintes supplémentaires dans le
cadre de la maintenance de ces différents outils, mais la situation est stabilisée, les éditeurs
maîtrisant désormais cet aspect.
6.3.3.4.1. Le dossier patient
Le dossier patient informatisé existe depuis de nombreuses années au sein du CPN :
d’abord au travers de l’outil « Mapper » au début des années 1990, puis désormais avec
l’application « CIMAISE » (2004).
Les informations gérées sont les comptes-rendus médicaux, les prescriptions
pharmaceutiques, les prescriptions de biologie, le plans de soins, les médicaments
administrés, les actes de soins réalisés, la gestion des rendez-vous et le RIM-P. Les clichés
radiographiques seront par ailleurs consultables à partir du CPN sur le serveur du CHU de
Nancy fin 2007. Enfin, l’intégration informatique des résultats de biologie et des comptes-
rendus d’imagerie médicale est prévue à l’horizon 2008.
La transmission de l’information médicale entre les services cliniques se fait. via les
applications CIMAISE et PHARMA (pour ce qui concerne la prescription pharmaceutique et
la validation des administrations de médicaments).
6.3.3.4.2. La fiabilité des données
Il n’existe pas à ce jour de recueil automatisé des données administratives et
médicales, mettant par exemple en oeuvre des systèmes de lecture optique ou de code-barres.
Le projet d’intégration informatique des résultats de biologie réalisée au CHU de Nancy
prévoit par contre l’utilisation de code-barres, avec l’intégration par le prestataire de
l’identifiant personnel du patient (IPP).
Un outil permettant de suivre plus précisément la gestion des hospitalisations sous
contrainte a par ailleurs été mis en service en juillet 2007, avec la production automatique des
échéances à cinq jours des certificats de maintien. Il vise à supprimer les oublis, et ainsi
améliorer la sécurité juridique et la qualité.
Le principe de la saisie des actes est celui d’une saisie décentralisée. Le codage des
actes médicaux des différents services est fait selon les modalités de la grille EDGAR du
RIM-P, c'est-à-dire indifféremment par le praticien, un infirmier ou une secrétaire, en fonction
des usages des services.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
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La saisie en temps réel des données n’est pas toujours la règle. La saisie différée des
mouvements du patient (sortie, mutation,…) durant les périodes de fermeture du bureau des
admissions constitue un facteur résiduel de rigidité, notamment pour ce qui concerne la
prescription et l’administration des traitements. Pour y remédier, l’établissement a engagé une
démarche progressive de décentralisation de la gestion des mouvements du patient du bureau
des admissions vers les services cliniques.
L’exhaustivité et la qualité des informations envoyées au DIM sont assurées par le
praticien, sur les conseils éventuels du DIM. Le délai moyen d’obtention d’un taux
d’exhaustivité à 100 % est de l’ordre du trimestre. La qualité des données saisies est contrôlée
de la façon suivante :
ƒ
via un module qualité intégré à l’application CIMAISE permettant de repérer les
anomalies dans le dossier patient, accessible par les secrétariats cliniques ;
ƒ
par l’édition de tableaux de bord mensuels permettant au DIM de signaler au service
les écarts importants ou incohérences par rapport aux résultats attendus.
Le DIM effectue enfin une vérification finale avant transmission à la plateforme E-
PMSI de l’ATIH. Il est à noter qu’il n’existe pas encore dans le secteur psychiatrie, comme
c’est le cas en MCO avec DATIM, de logiciel permettant la détection des atypies. Une
éventuelle nouvelle vérification assortie de modifications peut intervenir à la lecture des codes
retours en erreur suite au traitement des résultats par la plateforme E-PMSI.
Les corrections faites et les anomalies récurrentes sont signalées au service concerné.
Les résultats sont transmis aux services concernés, mais pas à la direction de l’établissement,
sauf difficulté particulièrement importante qui donne aussi lieu à une information par le DIM
en CME. Il n’y a enfin pas de rapport de synthèse, et aucune diffusion de ces informations au
niveau de l’établissement n’est effectuée. Le développement d’une information transversale
permettrait notamment de renforcer la responsabilisation des différents services.
6.4.
La valorisation de l’ensemble des dépenses du cycle de production
Les coûts directs sont imputés aux unités fonctionnelles (UF). La majorité des
dépenses susceptibles d’être affectées à une unité fonctionnelle est suivie sur le logiciel de
gestion économique et financière GEF.
La principale amélioration à apporter est la mise à jour de la ventilation des personnels
entre les différentes unités fonctionnelles constituant une même unité médicale. La question
se pose par exemple pour un centre médico-psychologique (CMP) réalisant à la fois des actes
ambulatoires, des activités de centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et de
l’hospitalisation à temps partiel. Un plan d’actions a été engagé en lien avec le projet de
déploiement d’un système d’information décisionnel.
Les clés de répartition des coûts indirects sont récapitulées à partir de la comptabilité
analytique. Les pôles cliniques sont destinataires depuis 2007 du détail des charges indirectes
réaffectées.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
49
Un schéma d’affectation des charges des pôles médicaux et des tableaux de bord,
intégrant à titre de démarche exploratoire des éléments de comparaison entre les différents
sites, ont par ailleurs été définis.
Les données de comparaison externe disponibles pour le coût des services logistiques
(issues principalement des données annuelles de la base d’Angers) sont utilisées pour
l’évaluation de l’efficience de ces services.
Pour les services cliniques, il n’existe pas d’échelle nationale des coûts en psychiatrie.
Il ne s’avère donc pas possible de rapprocher strictement et de manière indiscutable l’activité
aux ressources. La répartition interne des ressources prend en compte une démarche
progressive d’ajustement et de rééquilibrage des effectifs entre les différentes unités
(cf. second paragraphe du 6.4).
Enfin, les recettes du titre 2 représentent 5,65 % des recettes du compte de résultat
prévisionnel principal (CRPP). La facturation est réalisée une ou deux fois par mois. La
facturation intervient dès réception de l’accord ou du refus de prise en charge par les
organismes complémentaires.
Au 31 août 2007, les taux de recouvrement sur exercice courant sont les suivants :
-
hospitalisés : 84, 39 %
-
mutuelles : 92, 12 %
-
sécurité sociale : 98, 07 %
Ces éléments n’appellent pas de remarques particulières.
6.5.
La dématérialisation et les échanges électroniques externes
Jusqu’à une période très récente, aucune convention n’existait entre la DGCP et
l’établissement pour ce qui concerne la dématérialisation de pièces justificatives. Un projet
était à l’étude pour les bulletins de salaire, mais son avancement dépendait notamment du
CHU de Nancy et plus particulièrement de son département informatique, qui est prestataire
du CPN pour la paie. La convention de dématérialisation des états de la paye a été signée le
17 décembre 2007.
S’agissant des échanges électroniques externes, et plus précisément ceux ayant trait à
la facturation à destination de la CPAM, l’établissement utilise le protocole national B2-
Noémie qui a été conclu entre les différents partenaires concernés afin de moderniser la
gestion de la facturation par les établissements publics de santé (EPS). Ce dispositif assure, en
effet, la mise en oeuvre de procédures de télétransmission des avis des sommes à payer entre
les établissements publics de santé et les caisses d’assurance maladie, d’une part, et des
paiements entre ces dernières et les comptables publics de ces établissements, d’autre part. Il
répond à la nécessité de traiter plus rapidement des volumes importants de titres de recettes.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
50
Le CPN s’est porté candidat début 2007 pour passer au protocole B2 NOEMIE en
version sécurisée (base SMTP), remplissant tous les préalables techniques nécessaires. Pour
l’instant, le chantier ne concerne que les établissements publics de santé de type MCO. Une
étude pour l’élargissement aux autres établissements est en cours au niveau de la caisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Telles sont les observations que la chambre régionale des comptes a souhaité formuler
sur la gestion du centre psychothérapique de Nancy-Laxou.
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
51
ANNEXE 1
: Plan d’actions sécurité 2005/2006 arrêté au 17 mai 2005
actions
état des réalisations
actions à réaliser
organisation de la politique de
sécurité
désigner le RSSI
désignation du 11 avril 2005
valider le plan d’actions
conseil du DIM du 17 mai 2005
conseil du DIM à réunir en octobre
pour suites
gestion des risques et méthodologie
de gestion des projets
inventorier et classifier les ressources
réalisé pour le service
informatique
en attente
des serv. techn. pour les
modems
et autres équipements
clarifier les attributions avec les
services techniques
engagé avec les services
techniques au 1
er
trim.
en attente des services techniques
classer les documentations techniques
réalisé
compléter la procédure de sauvegarde
informatique
réalisé ; à compléter par les
sauvegardes de recours
programmation d’une formation
UNIX ORACLE en septembre
2005
pour les chefs de projet
élaborer un plan de continuité
opérationnel
en attente du résultat des études en
cours
procédure de vigilance, signalement
des incidents
attente résultat étude sécurisation
ci-dessus
étudier l’acquisition d’un outil de
supervision
coût important pour le logiciel
étudié
étudier d’autres produits
contrôler les accès physiques
sécuriser l’accès au service
informatique
programmé par les serv. techn. en
juin/septembre
maintenance onduleurs et
climatisation salle machine
réalisé
bilan pour réorganisation des armoires
des sites extérieurs
à engager
contrôler les accès logiques
actualiser la charte informatique
validation par les instances de juin
2005
procédure enregistrée
procédure d’autorisation au système
d’information
validation par conseil du DIM mai
2005
procédure enregistrée
procédure d’autorisation
CIMAISE/PHARMA
validation par conseil du DIM mai
2005
procédure enregistrée
procédure d’autorisation C-PAGE
validation par conseil du DIM mai
2005
procédure enregistrée
améliorer la disponibilité,
l’intégrité, la confidentialité
création d’une salle machines en
miroir
projet de sécurisation de
CPAGE/CIMAISE/PHARMA
en attente du résultat des études en
cours
étude des potentialités CITRIX
étude spécifique à réaliser par un
expert
formaliser des procédures
d’exploitation (taches planifiées…)
à engager
formaliser une charte d’identification
des patients
en cours avec le DIM
achever le remplacement des postes en
W95 et W98
sera achevé avec 3éme tranche
équipement 2005
intégrer des dispositifs de contrôle de
cohérence logicielle
action pluriannuelle
élaborer une procédure pour supports
amovibles
réalisé
diffusion – sensibilisation à faire
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
Annexe 2
le parc informatique
lieux
micro-ordinateurs
terminaux
client léger
portables
imprimantes
laser
imprimantes
jet d'encre
G01
28
2
1
11
7
G02
41
2
4
13
15
G03
32
0
4
14
15
G04+UFPPP
38
2
1
12
20
G05
28
1
0
10
13
I01
29
5
4
13
7
I02
18
0
7
3
10
I04
39
0
7
11
16
clinique
8
3
0
2
4
Archambault/Pasteur
9
0
0
3
4
BMT
8
1
3
1
8
CMP adolescents
6
0
0
1
3
Département
17
0
5
6
6
Prisme/Christian
9
0
1
5
2
CMP la Madeleine
7
0
4
2
4
MAS
5
1
1
2
3
DIM + archives
8
0
1
2
2
AFT
1
1
CR autisme
4
0
1
1
1
total secteurs soins
335
17
44
112
141
direction générale
7
0
4
3
5
DRH/formation continue
20
1
2
7
3
services économiques
12
0
0
4
8
ateliers/travaux
13
0
2
1
11
DAFSI/tutelle
17
0
1
11
1
informatique
5
0
2
1
1
blanchisserie/lingerie
3
1
3
pharmacie
14
1
5
7
cuisines/magasins
7
1
6
2
parc auto/environnement
4
2
1
sécurité standard
5
1
1
3
vaguemestre/repro
1
1
syndicats
3
5
amicale
1
IFSI
21
2
8
4
IFCS
8
1
2
2
bibliothèque
4
2
crèche
1
médecine du travail
4
1
aumônerie
total administration
148
2
16
55
59
total général
483
19
60
167
200
matériel hors inventaire
42
6
total postes de travail
562
604
total imprimantes
367
373
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
53
ANNEXE 3
Activité direction service informatique 2004
(Source : base d’Angers)
charges de personnels informatiques
comparaison avec les centres hospitaliers généraux
* Coefficient de variation supérieur à 0.300 donc l'intervalle de confiance est non significatif mais donné à titre indicatif
** Chiffre à l'extérieur de l'intervalle de confiance
CPN - LAXOU
ECHANTILLON
(coût de l'unité d'oeuvre)
total
coût
moyenne
écart-
coef.
intervalle
nb
COMPTES
de l'UO
type
var.
inf.
sup.
obs
personnel non médical
269 384,68
489,790
706,300
240,478
0,340
*
234,962
1 177,637
92
personnel emplois aidés
.
.
51,849
52,805
1,018
*
0,000
155,347
19
total frais de personnel
269 384,68
489,790
717,008
240,286
0,335 *
246,047
1 187,968
92
fournitures pour informatique
88 053,42
160,097
115,957
63,971
0,552
*
0,000
241,341
76
fournitures de bureau-imprimés-fournitures informatique
36 692,45
66,714
69,765
101,347
1,453
*
0,000
268,406
69
crédit-bail mobilier - matériel informatique
.
.
139,726
160,004
1,145
*
0,000
453,333
17
crédit-bail mobilier - logiciels et progiciels
.
.
38,646
0,000
0,000
38,646
38,646
1
locations mobilières - informatique
765,84
1,392
162,194
276,755
1,706
*
0,000
704,634
25
entretien matériel informatique
19 295,58
35,083
24,046
52,134
2,168
*
0,000
126,230
64
maintenance informatique
96 643,75
175,716
244,902
151,157
0,617
*
0,000
541,171
93
prestations informatiques
264 494,88
480,900
367,729
535,532
1,456
*
0,000
1 417,371
87
amort. installations techniques, matériel et outillage
.
.
30,621
105,679
3,451
*
0,000
237,751
51
amortissement matériel informatique
246 482,35
448,150
514,687
308,636
0,600
*
0,000
1 119,613
87
amort. autres immobilisations corporelles
3 297,02
5,995
46,027
73,032
1,587
*
0,000
189,169
12
total charges diverses
755 725,29
1 374,046
1 297,835
617,490
0,476 *
87,556
2 508,115
95
total brut
1 025 109,97
1 863,836
1 992,201
630,678
0,317 *
756,072
3228,329
95
remboursements frais de personnel
.
.
34,543
85,777
2,483
*
0,000
202,666
52
total produits déductibles
.
34,543
85,777
2,483 *
0,000
202,666
52
total net
1 025 109,97
1 863,836
1 973,293
635,210
0,322 *
728,282
3218,304
95
total general
1 025 109,97
1 863,836
1 973,293
635,210
0,322 *
728,282
3 218,304
95
unités d'oeuvre : nb postes informatiques
550,00
852,74
Chambre régionale des comptes de Lorraine – rapport d’observations définitives - centre psychothérapique de Nancy-Laxou (54)
54
Activité direction service informatique 2004
(Source : base d’Angers)
charges de personnels informatiques
comparaison avec les centres hospitaliers spécialisés
CPN - LAXOU
échantillon
(coût de l'unité d'oeuvre)
total
coût
moyenne
écart-
coef
intervalle
nb
comptes
de l'UO
type
var.
inf.
sup.
obs
personnel non médical
269 384,68
489,790
691,971
245,932
0,355
*
209,944
1 173,999
6
personnel emplois aidés
.
.
42,284
1,577
0,037
39,193
45,375
2
total frais de personnel
269 384,68
489,790
706,066
242,569
0,344 *
230,630
1 181,502
6
fournitures pour informatique
88 053,42
160,097
94,696
45,516
0,481
*
5,484
183,907
5
fournitures de bureau-imprimés-
fournitures informatique
36 692,45
66,714
55,455
74,910
1,351
*
0,000
202,279
6
crédit-bail mobilier - matériel
informatique
.
.
1,425
0,000
0,000
1,425
1,425
1
locations mobilières - informatique
765,84
1,392
314,419
442,687
1,408
*
0,000
1 182,086
2
entretien matériel informatique
19 295,58
35,083
11,055
16,024
1,449
*
0,000
42,462
4
maintenance informatique
96 643,75
175,716
125,606
33,831
0,269
59,298
191,915
6
prestations informatiques
264 494,88
480,900
313,077
192,896
0,616
*
0,000
691,153
6
amort. installations techniques, matériel et
outillage
.
.
7,673
9,192
1,198
*
0,000
25,689
4
amortissement matériel informatique
246 482,35
448,150
297,588
206,748
0,695
*
0,000
702,815
6
amort. autres immobilisations corporelles
3 297,02
5,995
5,995
0,000
0,000
5,995
5,995
1
total charges diverses
755 725,29
1 374,046
989,168
370,546
0,375 *
262,897
1 715,439
6
total brut
1 025 109,97
1 863,836
1 695,234
314,759
0,186
1078,307
2312,161
6
remboursements frais de personnel
.
.
44,149
51,218
1,160
*
0,000
144,536
4
total produits déductibles
.
.
44,149
51,218
1,160 *
0,000
144,536
4
total net
1 025 109,97
1 863,836
1 665,801
323,813
0,194
1031,128
2300,475
6
total general
1 025 109,97
1 863,836
1 665,801
323,813
0,194
1 031,128
2 300,475
6
unités d'oeuvre : nb postes informatiques
550,00
447,17
* coefficient de variation supérieur a 0.300 donc l'intervalle de confiance est non significatif mais donne a titre indicatif.
** chiffre a l'extérieur de l'intervalle de confiance