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RODNOTIF-2012-0026-999

S01

Le Président

Arras, le 30 juillet 2012

RAR n°

Madame la Directrice générale,

En application de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières et à

l'expiration du délai d'un mois fixé par ledit article, je vous notifie par la présente, le rapport

d'observations définitives de la Chambre régionale des comptes de Nord-Pas-de-Calais, Picardie

sur la gestion du centre hospitalier universitaire d’Amiens.

Ce rapport devra être communiqué par vos soins à l'assemblée délibérante de

votre collectivité dès sa plus proche réunion, faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de

celle-ci et être joint à la convocation adressée à chacun des membres de l'assemblée et donner

lieu à débat.

Je vous rappelle qu'aux termes de l'article R. 241-18 du code des juridictions

financières, les observations définitives de la Chambre régionale des comptes sont

communicables aux tiers dès qu'a eu lieu la première réunion de l'assemblée délibérante suivant

leur réception par la collectivité.

Afin de permettre à la Chambre de répondre aux demandes éventuelles de

communication des observations définitives, je vous serais reconnaissant de bien vouloir me faire

connaître la date de cette réunion.

Je vous prie d’agréer, Madame la Directrice générale, l’expression de ma

considération distinguée.

Thierry MOURIER des GAYETS

Madame la Directrice générale

du Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens

Place Victor Pauchet

80054 AMIENS CEDEX 1

Site d’Amiens - 23, rue des Otages – BP51771 - 80017 AMIENS CEDEX



03.22.97.30.30 - Fax 03.22.97.30.00 –

crcpicardie@picardie.ccomptes.fr

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S01

Le Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens (CHU) est historiquement considéré comme

insuffisamment attractif, limité en opportunités de développement compte tenu de sa situation entre

Paris et Lille, excentré géographiquement dans sa région et recrutant difficilement la patientèle sur sa

façade géographique Est.

La réalité est plus nuancée, le CHU détient des atouts. Il dispose d’un projet d’établissement,

d’un contrat d’objectif et de moyens (CPOM). Il est impliqué dans de nombreuses conventions de

coopération dont il conviendrait cependant d’améliorer l’évaluation. Il est membre de nombreuses

structures de coopération (12 GCS, 1 GIE, 2 GIP). A ce titre, une information régulière des instances

du CHU sur la participation de l’établissement auxdites structures et ses conséquences sur la gestion

devrait être développée. Il conviendrait par ailleurs de veiller à ce que certaines de ces actions de

coopération n’aient pas un effet défavorable sur les finances de l’établissement.

Les indicateurs existants montrent pour la période sous revue une hausse de l’activité. Segment

très concurrentiel, la chirurgie ambulatoire se consolide. Le CHU dispose d’une organisation médico-

économique adaptée aux exigences de la gestion dans le cadre du financement par la tarification à

l’activité. Les baisses de tarifs ont été jusque-là compensées par une activité dynamique en volume et

un codage en amélioration. Cependant, l’augmentation d’activité au niveau national conduisant à une

baisse des tarifs, la poursuite de l’augmentation des recettes d’activité ne pourra résulter que d’une

amélioration de l’exhaustivité de la saisie des actes et d’une réduction des taux de fuite.

A l’inverse, le CHU est pénalisé par des faiblesses structurelles. S’il offre une palette quasi

complète des activités d’un centre hospitalo-universitaire, les taux de fuite extra-régionaux importants

montrent que sa place d’établissement de recours régional n’est pas encore consolidée. Ses parts de

marché régionales ne progressent réellement qu’en chirurgie et très légèrement en cancérologie. Dans

les autres disciplines, elles stagnent voire se réduisent. Le CHU a une forte attractivité sur son territoire

de proximité même si les taux de fuite constatés sur les séjours lourds restent importants.

Les indicateurs font apparaître des efforts de gestion en matière de productivité pour les

personnels non médicaux des services cliniques. Pour autant, l’établissement peut encore améliorer son

efficience en ce qui concerne les personnels médicaux et les personnels des services médico-

techniques. Son activité universitaire apparaît fragile, compte tenu de l’insuffisance de la recherche.

La situation financière du CHU d’Amiens est très tendue. Il a bénéficié d’un contrat de retour à

l’équilibre financier sur les exercices 2007 à 2010. L’objectif était de retrouver l’équilibre en 2010. Cet

objectif est très loin d’être atteint et le déficit cumulé ne cesse d’augmenter. A la clôture de l’exercice

2010 il s’élevait à 140,8 M€. Le déficit cumulé au 31 décembre 2011 est estimé à 150,9 M€.

L’endettement de l’établissement ne cesse de croître. Aujourd’hui il n’est pas en mesure de

constituer les provisions nécessaires pour rembourser deux emprunts obligataires à échéances

respectives de 2019 et 2020 et d’un montant de 10 M€ chacun. Le CHU a établi un plan global de

financement pluriannuel (PGFP) incluant des prévisions de cessions immobilières qui paraissent très

fortement surestimées. Ce PGFP intègre le produit des ventes espérées du centre de gynécologie

obstétrique et de l’hôpital Nord. Ces ventes, si elles se concrétisaient, représenteraient un apport

important en capital. Cependant, ces cessions ne sont pas à ce jour réalisées et rien n’indique qu’elles le

seront, ni dans les délais prévus, ni pour le prix de vente espéré. La Chambre recommande une

actualisation de l’évaluation des recettes qui peuvent être espérées de la cession de son patrimoine.

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S01

L’établissement a engagé une importante opération de construction d’un nouvel hôpital dont

l’objectif est de regrouper, sur le site de l’hôpital Sud, l’ensemble des activités hospitalières réparties

actuellement sur quatre sites. L’objectif est la recherche d’une plus grande efficience et l’adaptabilité

aux évolutions probables de la prise en charge médicale et notamment les perspectives de

développement de la chirurgie ambulatoire. Le projet du nouveau CHU devrait permettre de rompre

avec la complexité de la logistique et les redondances de locaux et de personnel. La chambre

recommande d’évaluer la réalité de ces gains attendus.

Le financement de cet important projet n’apparaît pas assuré. Pour ce chantier, les prévisions de

dépenses sont évaluées à 616 millions d’euros toutes dépenses confondues. Elles sont supérieures à

l’estimation initiale de l’opération qui s’élevait à 520 M€ en valeur finale 2013 soit un dépassement de

l’enveloppe de 96 M€.

Lors de son précédent contrôle, la Chambre avait relevé des difficultés dans l’exercice et le

contrôle de l’activité libérale de certains praticiens hospitaliers. Pendant la période sous revue, la

commission d’activité libérale (CAL) s’est réunie régulièrement et a exercé les prérogatives que lui

confie le code de la santé publique. Elle a eu à traiter d’irrégularités qui ont fait l’objet de sanctions. Il

conviendra de pérenniser ce suivi de l’activité libérale des praticiens.

Certains agents bénéficient de concessions

de logements dans des conditions ne correspondant

pas au droit en vigueur. La Chambre recommande la mise en conformité avec la réglementation des

attributions de logements de fonction dans le délai de deux ans imposé par le décret n° 2010-30 du

8 janvier 2010 (article 16). Par ailleurs, en contradiction avec la réglementation en vigueur, des agents

du CHU bénéficient de véhicules de fonction. La Chambre recommande là aussi de régulariser ces

situations qui sont de nature à porter préjudice à l’établissement en cas de redressement par les

organismes chargés du recouvrement des cotisations sociales.

Les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) développées sont en cohérence avec le

projet d’établissement et avec le CPOM. Le CHU a organisé des filières de soins, dont une filière

neurovasculaire. Il négocie avec la fondation HOPALE l’installation de 116 lits et places sur une

parcelle lui appartenant.

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S01

SOMMAIRE

1 – Suites réservées au précédent rapport d’observations définitives

1.1

– Les mises à disposition de personnel hospitalier et le CHU utilisé comme intermédiaire

pour l’attribution de crédits à des tiers

1.2

– L’activité libérale des médecins hospitaliers

2 – La présentation des atouts et des faiblesses du centre hospitalier universitaire d’Amiens

2.1 – Les atouts du CHU

2.1.1 – Les orientations stratégiques

2.1.2 – La production

2.1.3 – La gouvernance

2.1.4 – Les actions de coopération

2.2 – Les handicaps du CHU

2.2.1 – L’attractivité et les parts de marché

2.2.2 – L’absence de pôle régional de cancérologie

2.2.3 – Le temps de travail

2.2.4 – L’activité universitaire

2.2.5 – La coopération internationale

2.2.6 – L’activité de chirurgie cardiaque

2.2.7 – Le contentieux relatif au financement de l’UCS 80

3 – La fiabilité des comptes et des procédures

3.1 – La fiabilité des opérations comptables

3.1.1 – La comptabilité d’engagement et le principe d’indépendance des exercices

3.1.2 – Le remboursement des budgets annexes au budget principal

3.1.3 – Les stocks

3.1.4 – Le principe de prudence et les provisions

3.1.5 – La dotation non affectée (DNA)

3.2 – La fiabilité des procédures d’encaissement des produits

3.2.1 – La facturation

3.2.2 – Le fonctionnement des régies

4 – La situation financière

4.1 – Une situation tendue de longue date, ayant nécessité la mise en oeuvre d’un plan de

retour à l’équilibre en 2006

4.1.1 – L’action sur les dépenses

4.1.2 – L’action sur les recettes

4.1.3 – Le bilan du CRE

4.2 – Les déficits inscrits aux comptes financiers

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S01

4.3 – La situation financière réelle

4.3.1 – L’utilisation des crédits d’aide à la contractualisation destinés au financement

des travaux du nouveau CHU

4.3.2 – Le déficit réel

4.3.3 – La capacité autofinancement (CAF)

4.4 – L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD 2011)

4.5 – Le plan global de financement pluriannuel (PGFP)

4.6 – L’endettement

4.6.1 – L’état de la dette

4.6.2 – L’accès au crédit

4.7 – L’encaisse de trésorerie

5 – Les investissements immobiliers

5.1 – Le projet de nouveau CHU (NCHU)

5.1.1 – L’adaptation des locaux aux besoins et la recherche de l’efficience

5.1.2 – Le déroulement et le financement des travaux cours

5.1.3 – Le financement de l’opération

5.2 – Les autres projets immobiliers

5.3 – Les perspectives

6 – Les avantages en nature

6.1 – Les concessions de logement

6.2 – L’attribution des véhicules de fonction

7 – Les soins de suite et de réadaptation

7.1 – Les capacités et les autorisations

7.2 – Le projet d’installation du groupe HOPALE sur le site du nouveau CHU

7.3 – L’activité

7.4 – Les moyens des SSR du CHU

7.5 – L’admission et la prise en charge dans les SSR du CHU

7.6 – Les SSR versus services « adresseurs »

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S01

CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES

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DE NORD-PAS-DE-CALAIS, PICARDIE

---

RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION

DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D’AMIENS

---------

L’engagement d’un examen de gestion conformément aux termes de l’article

R. 241-2 du code des juridictions financières a été notifié à l’ordonnateur en fonction par lettre

du 17 mars 2011.

En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, les

entretiens préalables ont eu lieu le 15 novembre 2011 avec Mme Geindre, ordonnatrice depuis le

21 juin 2011, M. Duval, ordonnateur du 17 janvier au 20 juin 2011, et le 14 novembre 2011 avec

M. Domy, ordonnateur de 2001 au 17 janvier 2011.

A la suite de ses délibérés du 15 mai 2012, la Chambre a arrêté des

observations définitives qui portent sur les points suivants :

- les suites réservées au précédent rapport d’observations définitives ;

- la présentation des atouts et des faiblesses du centre hospitalier universitaire d’Amiens ;

- la fiabilité des comptes ;

- la situation financière ;

- les investissements immobiliers ;

- l’activité libérale des praticiens hospitaliers ;

- les avantages en nature ;

- les soins de suite et de réadaptation.

1 -

Suites réservées au précédent rapport d’observations définitives

1.1 – Les mises à disposition de personnel hospitalier et le CHU utilisé comme intermédiaire

pour l’attribution de crédits à des tiers

Dans son précédent rapport, la Chambre observait que le CHU d’Amiens

finançait sur son budget des postes dont il n’était pas le principal bénéficiaire. La Chambre

observait que cette pratique conduisait à mettre indûment à la charge de l’assurance maladie des

dépenses de rémunération qui relevaient de l’Etat. Elle soulignait également que le CHU

d’Amiens était utilisé comme intermédiaire pour l’attribution de crédits destinés en fait à un GIP

et à un GIE en dehors de toute base légale ou réglementaire. C’est ainsi que le CHU a été

délégataire de crédits attribués par l’ARH puis par l’ARS dans le cadre de financement d’actions

de formation réalisées par l’ANFH. La situation est en cours de régularisation suite à une

demande formulée par le CHU auprès de l’Agence régionale de santé (ARS). La correction ne

pouvait intervenir que sur initiative de l’ARS qui, avec la loi « Hôpital, patients, santé et

territoires » (HPST), en a désormais la possibilité.

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S01

Par ailleurs, conformément aux dispositions de la loi HPST promulguée le

21 juillet 2009, la direction du CHU a recouru à la possibilité d’affecter un médecin en position

de recherche d'affectation au Centre national de gestion. Cela s’est traduit par trois suppressions

d’emplois pour lesquels le CHU servait de support à l’Etablissement français du sang (EFS) et à

l’ARS. Cette procédure a été utilisée lorsque les financements de l’EFS et de l’ARS ont cessé

Le CHU a apporté des corrections à ces situations et la Chambre recommande

d’achever les régularisations en cours dans les meilleurs délais.

1.2 – L’activité libérale des médecins hospitaliers

Au CHU d’Amiens, l’activité libérale, sur un total actuel de 500 PU-PH et PH

dont 350 ETP de praticiens hospitaliers temps plein, concerne 40 médecins.

Lors de son dernier contrôle, la Chambre avait relevé des difficultés dans

l’exercice de l’activité libérale de certains médecins et son contrôle. Pendant la période sous

revue, la commission de l’activité libérale a exercé les prérogatives que lui confie le code de la

santé publique. Il faut souligner également l’investissement important du président de la CME

qui a fait du contrôle de l’encaissement par le CHU et de la moralisation de l’activité libérale, les

actions fortes de son mandat.. La direction vérifie les déclarations des médecins en les

confrontant aux données recueillies par l’assurance maladie (relevés SNIR). Les dérives et

irrégularités qui ont été constatées ont fait l’objet de sanctions allant de la lettre de mise en garde,

à la suspension du contrat et à des régularisations financières.

La Chambre recommande la poursuite de l’action engagée et la pérennisation

du contrôle de l’activité libérale des médecins hospitaliers.

2 -

La présentation des atouts et des faiblesses du centre hospitalier universitaire d’Amiens

Le CHU déclarait, en 2011, une capacité d’accueil opérationnelle répartie sur

quatre sites de :

- médecine

.........................................................

710 lits et 59 places

- chirurgie

.........................................................

383 lits et 31 places

- gynéco/obstétrique

.........................................

74 lits et 8 places IVG

TOTAL MCO

.................................................

1 167 lits et 98 places

- SSR

.................................................................

102 lits et 10 places

- USLD

.............................................................

190 lits

- EHPAD

...........................................................

140 lits et 15 places d’accueil de jour

TOTAL GENERAL

........................................

1 599 lits et 123 places

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S01

CHU

d’Amiens

est

historiquement

considéré

comme

CHU

insuffisamment attractif, limité en opportunités de développement compte tenu de sa situation

entre Paris et Lille, excentré géographiquement dans sa région et recrutant difficilement sur sa

façade géographique Est. La réalité est plus complexe ou tout au moins plus nuancée, le CHU

détenant des atouts, en même temps qu’il révèle certains handicaps.

La présentation ci-dessous tend à séparer les premiers des seconds, sachant que

la réalité n’apparaît pas toujours aussi binaire, comme les développements qui suivent tendent à

le montrer.

2.1 – Les atouts du CHU

2.1.1 – Les orientations stratégiques

Acteur majeur de la mise en oeuvre des priorités régionales notamment en

neurologie et en télémédecine, le CHU dispose d’orientations stratégiques. Il a établi son projet

d’établissement qui a été approuvé le 25 mars 2010 par la Commission exécutive de l’Agence

régionale d’hospitalisation Picardie. L’établissement a notamment pour ambition :

- d’affirmer le niveau de référence du CHU ;

- de maintenir et développer les activités de recours ;

- d’assurer à la population du territoire tous les soins courants ;

- de confirmer le positionnement de pôle régional de cancérologie ;

- de développer les filières d’amont et d’aval, internes et externes ;

- de promouvoir le rôle hospitalo-universitaire en développant l’enseignement, la recherche et

l’innovation.

Il bénéficie d’un contrat d’objectif et de moyens (CPOM) défini aux articles

L. 6114-1 à L. 6114-4 et R. 6114-1 à R. 6114-14 du code de la santé publique signé le 30 mars

2007. Un des objectifs résultant du CPOM est de consolider le projet « nouveau CHU » en termes

organisationnel, financier et de ressources humaines.

La loi dite « hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009 a mis en

place, en remplacement des CPOM, des contrats de performance qui sont des outils destinés à

améliorer l'efficience et la qualité des établissements de soins. Le contrat de performance est un

programme d'action signé entre un établissement hospitalier et l'Etat, représenté en l'occurrence

par l'agence régionale de santé (ARS) et l'Agence nationale d'appui à la performance des

établissements de santé et établissements médicosociaux (ANAP), mise en place par la loi du 21

juillet 2009. Il regroupe une série de mesures dont l'objectif est d'améliorer la performance

globale de l'établissement à travers trois leviers principaux : la qualité des soins et de la prise en

charge des usagers, les conditions de travail et la performance opérationnelle. Cependant, la

directrice générale a indiqué que

« le contrat de performance n'était pas, pour le moment,

d'actualité pour le CHU et pour la Picardie. Le programme de déploiement des contrats de

performance passait par une étape régionale avec une condition d'un nombre minimum

d'établissements entrant dans la démarche dont au moins un CHU. L'ARS ne s'est pas portée

candidate pour la vague 2011 du contrat de performance. »

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2.1.2 – La production

L’activité du CHU est diversifiée. Il est hôpital de proximité et également

hôpital recours régional. Globalement tous les types d’activités du CHU sont en progression à

l’exception de l’obstétrique dont l’activité d’hospitalisation baisse et dont les consultations

externes, source potentielle de nouvelles entrées, stagnent.

En ce qui concerne la chirurgie, les indicateurs existants montrent pour la

période sous revue une hausse de l’activité ambulatoire qui se consolide sur ce segment très

concurrentiel.

CHIRURGIE (Ambulatoire) :

2006

2007

2008

2009

Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone

d'attractivité

15,9

18,6

19,8

20,8

Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la région

5,4

5,9

6,8

7,1

Source : direction du CHU

L’analyse de l’évolution du poids moyen du cas traité (PMCT) sur les cinq

dernières années met en évidence la lourdeur des pathologies prises en charge au CHU par

rapport à la moyenne des CHU comparables : les pathologies sont 10 % plus lourdes en 2010,

notamment dans les catégories majeures de diagnostic (CMD) de cancérologie.

L’étude des niveaux de sévérité confirme également la bonne qualification

générale des séjours du CHU, tout comme le taux des séjours de plus de 8 000 € qui est passé de

2,6 % à 5,8 % depuis 2006.

Les baisses de tarifs ont été jusque-là compensées par une activité dynamique

en volume et un codage en amélioration. Cependant, l’augmentation d’activité au niveau national

conduisant à une baisse des tarifs, la poursuite de l’augmentation des recettes d’activité ne pourra

résulter que d’une amélioration de l’exhaustivité de la saisie des actes et d’une réduction des taux

de fuite.

2.1.3 – La gouvernance

Le CHU a mis en oeuvre les réformes successives de la gouvernance des

hôpitaux. Il dispose d’une organisation médico-économique adaptée aux exigences de la gestion

dans le cadre du financement T2A s’appuyant sur un département de l’information médicale

structuré. Depuis 2007, le CHU a fait l’objet de contrôles par les services de l’Assurance maladie

sur les données « GHS ». Ils se sont traduits par des redressements sur les séjours et les actes

frontières de 82 118 € en 2006, 15 750 € en 2007, 186 142 € en 2008. En 2008, l’établissement a

également été sanctionné sur les rétrocessions. Le redressement s’est élevé à 144 356 €. Ces

redressements illustrent le caractère encore perfectible du codage.

Un contrôle de gestion est organisé. Une comptabilité analytique a été mise en

place. Sur la base d’un guide de la délégation, des contrats de pôles ont été signés qui définissent

des objectifs et des projets par unité de soins fondés sur le projet d’établissement et le contrat

pluriannuel d’objectifs et de moyens. Les EPRD de pôles déclinent des objectifs en dépenses et

recettes. Les critères d’évaluation des pôles sont définis au préalable dans les contrats de pôle.

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Une politique d'intéressement a été élaborée et mise en place malgré la situation

financière difficile du CHU. Elle repose sur la contractualisation interne et résulte de l’atteinte des

objectifs desdits pôles. La Chambre recommande, dans la construction et la formalisation du

nouveau plan de retour à l’équilibre, d’intégrer explicitement au contrat de pôle leur contribution

à la résorption du déficit de l’établissement. Cette contractualisation offrira ainsi la possibilité

aux responsables de pôle et à leurs équipes d’appréhender la réalité médico-économique de leurs

pôles au regard de la situation financière de l’établissement. La directrice générale a précisé dans

sa réponse que «

l’intéressement était calculé sur deux critères

qui sont

l’augmentation du chiffre

d’affaires d’un exercice sur l’autre et l’évolution du résultat recettes/dépenses. » Elle ajoute

qu’

« un plan de retour à l'équilibre est en cours de formalisation. Il comprendra des actions ayant

trait à l'optimisation des fonctions support et à la révision des politiques de gestion et également

un objectif de contribution au Plan de Retour à l'Equilibre pour chacun des 9 Pôles Hospitalo-

Universitaires, objectif qui figurera dans chacun des contrats de pôle. »

S’il dispose d’atouts, le CHU est également pénalisé par des faiblesses

structurelles. Ainsi s’il offre une palette quasi complète des activités de CHU, les taux de fuite

extra-régionaux importants montrent que sa place d’établissement de recours régional n’est pas

encore consolidée.

2.1.4 – Les actions de coopération

Le CHU est engagé dans la coopération sous de multiples formes.

1°) Il a contractualisé avec de nombreux établissements publics et privés et

dans le cadre de réseaux. De façon générale, l’évaluation objective des conventions conclues sur

la base d’indicateurs préalablement déterminés pourrait être améliorée. En effet, elles ne font

actuellement l’objet d’un suivi que dans le cadre de la préparation des EPRD. La Chambre

recommande la mise en place d’une évaluation rigoureuse des conventions signées.

Le CHU est également membre de 12 groupements de coopération sanitaire

(GCS), d’un groupement d’intérêt économique (GIE) et de deux groupements d’intérêt public

(GIP).

La directrice générale a indiqué que : «

Le CHU s'est engagé dans la démarche

de création courant 2012 de la Communauté Hospitalière du Territoire Somme, dont il sera

l'établissement siège et qui réunira les huit autres établissements publics de santé du territoire de

santé. Le projet médical de cette CHT est en cours de définition, en lien avec les projets

médicaux des différents établissements et avec les orientations du futur Schéma régional de

l'organisation des soins, en vue de définir les filières de prise en charge. C'est donc dans ce

cadre que le CHU développera ses actions de coopération. »

La Chambre recommande la

concrétisation organisationnelle et fonctionnelle rapide du développement des actions de

coopération dans le cadre des communautés hospitalières de territoire.

2°) Comme il l’est exposé plus en détail ci-après, l’établissement est également

membre d’un groupement de coopération sanitaire pour la construction et l’exploitation d’une

importante unité centrale de stérilisation, dénommée « UCS 80 ». Les conditions d’organisation

de cette coopération ne sont plus adaptées au financement de l’activité hospitalière publique par

la tarification à l’activité.

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Si cette unité de stérilisation constitue un outil pertinent pour l’activité sanitaire

du CHU d’Amiens, les conditions financières de son exploitation ne lui sont pas favorables.

3°) Posent également question les conditions dans lesquelles le CHU d’Amiens

envisage de s’engager dans un projet de création d’une structure de recherche et d’enseignement

en chirurgie maxillo-faciale.

La direction de l’établissement et un praticien hospitalier ont initié en 2008 une

étude prospective pour la création d’une structure de recherche en chirurgie maxillo-faciale et

d’enseignement dans le domaine de la chirurgie de la défiguration. Le coût de cette étude

(59 000 € TTC) a été financé par le CHU. Par la suite, des études complémentaires d’un coût

global de 480 000 € ont été financées par le Conseil régional de Picardie (200 000 €) et le

FEDER (200 000 €).

Le CHU est actuellement coordonnateur et attributaire des crédits. Le

préprogramme des locaux et du bâtiment envisagés est achevé. Le projet, dénommé «FIGURES»,

a été retenu dans le cadre d’EQUIPEX/Grand Emprunt pour un montant de 10 500 000 €

(financement d’investissements en équipements et coûts de mise en oeuvre). Une demande pour le

financement de postes de recherche intitulée «PROFFIL» dans le cadre LABEX/Grand Emprunt

serait en cours d’instruction. Les investissements immobiliers sont estimés à 21 M€. Ce projet de

création d’une structure de recherche et d’enseignement en chirurgie maxillo-faciale préfigure

cependant des investissements dont le financement n’est pas acquis. Ceux-ci bénéficieraient à ce

jour de l’engagement du Conseil régional de Picardie à hauteur de 4 millions d’euros (mais il

n’existe pas d’engagement écrit de la Région), abondés par un montant au moins identique du

FEDER. Les investissements mobiliers et de matériels de recherche devraient être financés par la

subvention d’EQUIPEX/Grand Emprunt versée au CHU.

La directrice a précisé que le CHU envisageait un transfert des fonds à l'Institut

Faire Face, constitué en Groupement d'Intérêts Economiques (GIE), et une acquisition directe par

ce dernier des équipements. Celui-ci les exploiterait et en assurerait la maintenance. Dans le

cadre des programmes de recherche, les fonds seraient versés directement à IFF. Le coût du

fonctionnement annuel est estimé à 3,3 M€. Par ailleurs, le CHU mettrait à disposition par bail

emphytéotique ou par convention une parcelle de terrain de 6 000 m² contigüe au nouveau CHU.

Le financement de l’investissement comme du fonctionnement n’étant pas

acquis et le CHU connaissant une situation financière tendue, la Chambre recommande la mise en

place d’une structure de coopération permettant de clarifier juridiquement et financièrement ce

dossier et les rôles de chacune des parties. Elle aurait l’avantage d’éviter que le CHU ne soit

amené à se substituer financièrement aux promoteurs du projet. Toutefois, il y a lieu d’observer

que la création d'un GIE, si elle pourrait contribuer à clarifier au plan juridique et financier le

projet, impliquerait une solidarité financière entre ses membres. Le CHU pourrait ainsi être

amené à financer, à proportion de ses parts dans le GIE, les dettes et charges du GIE, si ce dernier

ne parvenait pas à équilibrer ses dépenses de fonctionnement par des recettes extérieures liées à

son activité de recherche.

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2.2 – Les handicaps du CHU

Les faiblesses du CHU trouvent essentiellement leurs origines dans un maillage

régional et une coopération historiquement limitée avec les centres hospitaliers de la région, une

stratégie parfois peu lisible par les acteurs de terrain, une dispersion des ressources que la

polyvalence et la mutualisation attendue de la constitution des pôles ne permet pas encore de

résoudre, ainsi qu’un secteur privé concurrentiel historiquement très fort.

2.2.1 – L’attractivité et les parts de marché

Selon le SROS, le CHU est peu attractif sur les habitants de l’Aisne et l’Oise,

qui ont plus tendance à recourir à des offres de soins extra régionales. Le SROS soulignait :

- une attractivité intra régionale peu importante du CHU d’Amiens pour les habitants des

territoires Nord Est, Sud Ouest et Sud Est ;

- une corrélation entre le taux de fuite extra régional et les migrations quotidiennes extra

régionales à caractère professionnel ;

- l’absence d’identification par les utilisateurs de voie de recours privilégiée dans la région

Picardie.

Les parts de marché du CHU sur la région ne progressent réellement qu’en

chirurgie et très légèrement en cancérologie. Dans les autres disciplines, elles stagnent voire se

réduisent. Le même constat peut être fait sur sa zone d’attractivité. (cf. le tableau ci-dessous).

2006

2007

2008

2009

MEDECINE :

Part de marché en médecine sur la zone d'attractivité

39,6

39,5

37,5

Part de marché en médecine sur la région

14,5

14,4

13,7

CHIRURGIE (Hospitalisation Complète) :

Part de marché en chirurgie sur la zone d'attractivité

20,9

22,3

23,7

24,7

Part de marché en chirurgie sur la région

11,6

12,2

13,2

13,7

CHIRURGIE (Ambulatoire) :

Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone

d'attractivité

15,9

18,6

19,8

20,8

Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la région

5,4

5,9

6,8

7,1

CANCEROLOGIE :

Part de marché en cancérologie (séjours hors séances) sur

la zone d'attractivité

37,4

36,7

37,9

38,4

Part de marché en cancérologie (séjours hors séances) sur

la région

15,7

15,5

15,4

Part de marché en cancérologie (séances de chimio)

sur la

zone d'attractivité

45,4

41,8

42,9

OBSTETRIQUE :

Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité

39,9

49,6

47,1

47,4

Part de marché en obstétrique sur la région

10,8

11,8

10,5

10,1

Source : Hospidiag

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Le CHU exerce une forte attractivité sur son territoire de proximité et sur le

département de la Somme. Les taux de fuite constatés sur les séjours lourds restent cependant

trop importants (entre 12 et 28 % selon les spécialités), en particulier dans certaines chirurgies

spécialisées et en cancérologie.

Le taux de fuite 2009 (hors Somme) est de 12 %. Le tableau ci-dessous détaille

les taux de fuite par grandes disciplines.

Discipline

Taux de fuite hors Somme

2007

2008

2009

MEDECINE

11,4%

11,3%

11,5%

CHIRURGIE

13,7%

13,3%

13,7%

OBSTETRIQUE

8,4%

8,6%

8,9%

Source : CHU

2.2.2 – L’absence de pôle régional de cancérologie

L’objectif affiché par le CHU est de créer une structure dénommée centre de

recherche et d’applications cliniques en cancérologie, destinée à permettre une prise en charge

globale du cancer et donner ainsi une entité indispensable à la prise en charge du cancer en

Picardie. Cette structure devra assurer les missions de pôle régional de cancérologie, en l’absence

de centre régional de lutte contre le cancer en Picardie.

Compte tenu de la situation financière du CHU, il est fort probable que le

programme fonctionnel du centre de recherche et d’applications cliniques en cancérologie, qui

faisait l’objet, début 2011, d’une perspective de création par construction d’un nouveau bâtiment

sur l’emprise du site sud, ne puisse se faire. Cet état de fait est regrettable car la Picardie, avec

des indicateurs très défavorables en matière de cancer, est la seule région où n’existe pas un

centre régional de référence du traitement de ces pathologies.

Toutefois, le CHU a indiqué, dans sa réponse, qu’il se mobilisait pour être en

mesure de s’affirmer dans ce rôle de référent régional et organiser la prise en charge des patients

autour de ses compétences. C’est ainsi que la définition du projet médical du futur Centre de

cancérologie du CHU se poursuit, en vue de répondre aux exigences d'un pôle régional de

cancérologie tel que prévu dans le Plan Cancer. Il serait implanté au sein des bâtiments existants

par regroupement des activités actuellement dispersées sur les différents sites du CHU

(chimiothérapies, soins de support) afin de permettre aux services de cancérologie (oncologie,

hématologie) actuellement limités dans leur développement du fait de leur nombre de lits,

d'augmenter leur activité pour mieux répondre aux demandes des patients et des établissements

adresseurs.

2.2.3 – Le temps de travail

Si les indicateurs nationaux issus d’Hospidiag font apparaître des efforts de

gestion en matière de productivité pour les personnels non médicaux des services cliniques, sans

qu’il soit certain que cette amélioration ne soit pas uniquement la résultante de l’amélioration du

codage, le CHU peut encore améliorer son efficience en ce qui concerne les personnels médicaux

et les personnels des services médico-techniques.

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L’accord ARTT conclu en 2003 (qui a été revu en 2010) était avantageux pour

le personnel et très coûteux pour le CHU. Cet accord prévoyait 27 jours de RTT par agent et par

an pour le passage de 40 à 35 h avec 20 minutes de repas comptabilisé en temps de travail. Il

n’avait en fait porté que sur la réduction du temps de travail sans développer la partie

aménagement qui recouvrait les questions d’organisation. Il s’est accompagné de la création de

269 ETP (74,5 en 2002, 119 en 2003 et 75,5 en 2004) soit en coût actuel l’équivalent annuel de

10 760 000 € (269 × 40 000 €). Cette dépense s’est cumulée jusqu’à la révision de l’accord.

En 2010, l’accord ARTT revu a fixé la durée hebdomadaire à 37h30 ce qui a

préservé 15 jours de RTT, mais le repas est maintenant imputé sur le temps personnel (30mn). La

direction a comme objectif d’atteindre 35h à l’entrée dans le nouveau CHU en 2014, ce qui au

regard de la situation de l’établissement, peut paraître tardif d’autant plus que cela ne

s’appliquerait qu’au personnel administratif. La direction attend de l’application de ce nouvel

accord une économie potentielle de plus de 250 Equivalents Temps Plein.

La chambre estime que le passage aux 35h avec la réorganisation du travail qui

devait l’accompagner aurait pu se faire dès la signature de l’accord initial, dont l’objectif

réglementaire n’était pas la simple réduction du temps de travail appliquée aux organisations

existantes mais l’aménagement de ce temps de travail afin d’optimiser les organisations dans le

cadre de la nouvelle durée annuelle de temps de travail. Dans ces conditions le CHU aurait vu sa

masse salariale contenue par la maîtrise de ses effectifs puisqu’aujourd’hui il attend de la révision

de l’accord une économie de 250 postes. Par ailleurs, le fait de n’appliquer la révision de l’accord

dans sa totalité qu’à partir de 2014 à l’occasion du déménagement dans les nouveaux locaux,

pèse sur la gestion des effectifs et sur son coût. Enfin, il existe un « stock » important d’heures

supplémentaires (158 468 heures pour l’ensemble des personnels non médicaux en 2010).

2.2.4 – L’activité universitaire

Au-delà des prestations de soins dont le financement est pris en compte par la

tarification à l'activité (T2A), les CHU assurent des missions d’enseignement et de recherche, de

recours, d’innovation (MERRI). Pour financer ces charges, une dotation existe dans la mesure où

ces activités ne sont pas quantifiables à travers les données du programme de médicalisation des

systèmes d'information (PMSI) sur lequel se fonde la T2A.

L’activité universitaire du CHU d’Amiens apparaît comme fragile au vu de son

activité de recherche insuffisante. En effet, ses résultats en programmes hospitaliers de recherche

clinique financés (PHRC) peuvent être comparés à ceux de Rouen : entre 2008 et 2011 le CHU

de Rouen a obtenu 26 PHRC contre 6 au CHU d’Amiens. Cette absence de dynamisme est

sanctionnée financièrement.

L’activité de chirurgie cardiaque, activité emblématique des CHU, rencontre à

Amiens des difficultés. L’établissement est autorisé pour la prise en charge des adultes. Le

service de chirurgie cardiaque du CHU comporte 20 lits, pour un effectif médical de 10 praticiens

correspondant à 8,69 ETP. Cet effectif apparaît important au regard des effectifs de huit autres

CHU équivalents (Angers, Besançon, Brest, Caen, Metz, Reims, Rouen et Saint-Etienne) qui

oscillent entre 3 et 7 praticiens (effectif médian de 5), pour un nombre d’ETP variant de 2,3 à 5,7

(médiane = 3,7). Les tentatives du CHU pour réduire cet effectif n’ont pu aboutir.

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2.2.5 – La coopération internationale

CHU

d’Amiens

assure

une

activité

internationale

importante ;

principalement orientée vers les actions de développement. Il a signé 11 conventions d’aide au

développement. S’agissant de la coopération scientifique, celle-ci est limitée. Une seule

convention a été recensée dont le terme est le 31 décembre 2011 (association avec l’université de

Cambridge).

Les dépenses liées à la coopération internationale (255 197 € en 2008,

311 402 € en 2009, 479 834 € en 2010), sont équilibrées par des financements externes. Les

projets de coopération sont financés au moyen de conventions de subventions signées avec des

bailleurs divers : commission européenne (FEDER, Europaid), coopération bilatérale (MIRH,

AFD, MAEE), coopération décentralisée (Conseil régional de Picardie, Cités unies France),

bailleurs de fonds indépendants (Rotary, Lions Clubs, Association de cardiologie, etc.).

2.2.6 – L’activité de chirurgie cardiaque

En termes d’activité, le service de chirurgie cardiaque a réalisé 683 interventions

en 2009, 676 en 2010 et 371 fin juillet 2011. En termes comparatifs, les huit autres établissements

comparables ont réalisé un nombre d’interventions variant en 2010 de 381 (CHR de Metz) à

1 023 (CHR de Reims), mais la véritable comparaison doit être faite au niveau du ratio « nombre

d’interventions réalisées par ETP ». Ce ratio varie de 127 (CHR de Metz) à 270 (CHU de Brest),

alors que le ratio du CHU d’Amiens est de 78, ce qui le place en dernière position. Ce faible ratio

montre le peu d’attractivité de la spécialité dans la région. Cela est confirmé par un taux de fuite

des séjours hors région particulièrement élevé de 60,37 % selon le schéma interrégional

d'organisation sanitaire (SIOS). Cette situation bénéficie principalement aux établissements de la

région parisienne qui représentent 61,32 % du total des fuites.

Par ailleurs, les praticiens du service n’ont pas tous la même activité. Ainsi,

l’examen du détail des interventions par chirurgien cardiaque montre que trois des praticiens,

représentant 2,44 ETP, réalisent 77 % des interventions.

2.2.7 – Le contentieux relatif au financement de l’UCS 80

Le GCS « UCS 80 », qui regroupe des établissements publics, dont le CHU

d’Amiens, et des établissements privés, traite la stérilisation de l’ensemble de ces établissements.

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Un bail emphytéotique hospitalier (BEH) tel que défini aux articles L. 6148-1 et

suivants du code de la Santé Publique d’une durée de 20 ans a été signé le 21 juillet 2006 entre le

CHU et la « société Babcock & Brown » pour réaliser cette unité de stérilisation. L’analyse de ce

BEH fait l’objet d’un rapport thématique dans le cadre d’une enquête nationale.

Ce BEH portait sur :

- la conception, la construction et le financement d'un ouvrage et des installations d'une unité

centrale de stérilisation sous la forme d'un BEH ;

- le financement et la fourniture d'équipements de stérilisation et de péri-stérilisation ;

- l'entretien et la maintenance de l'ouvrage, de ses installations et des équipements pendant toute

la durée du bail.

Le protocole signé le 3 juin 2005 entre les établissements publics et privés

candidats constituant le GCS stérilisation et l’ARH prévoyait :

- la création d’un site centralisé regroupant les stérilisations des établissements de soins de la

région Picardie ;

- un BEH ;

- la compensation par l’ARH des surcoûts engendrés par le regroupement à hauteur de la moitié

de la différence entre le coût actuel et le coût d’exploitation futur pour chaque établissement

membre du GCS stérilisation des secteurs 1 et 2 ;

- les surcoûts supportés par le CHU, en qualité de « porteur » des biens mis à disposition de

l’Unité centrale de production, devaient faire l’objet d’une prise en charge spécifique à

contractualiser.

La signature de ce protocole engageait les signataires comme partie prenante

dans le processus de financement total de la structure et le CHU ne pouvait en conséquence seul

supporter les coûts d’une structure qui profite à tous. Ce protocole a été modélisé sous le régime

du financement par dotation globale des hôpitaux publics.

La convention constitutive du GCS (titre II – article 6 : Capital de la convention

constitutive) indique que le CHU fait un apport en nature de 5 M€ correspondant aux

installations. Il n’est fait mention ni dans la convention constitutive ni dans le règlement financier

d’une quelconque facturation du loyer du BEH du CHU aux membres du GCS. Par ailleurs, cette

pratique revient à sous-évaluer les coûts de production (en n’y intégrant pas les coûts

d’investissement et d’exploitation liés au BEH pesant sur les comptes du seul CHU) ce qui fausse

la concurrence et est également critiquable au regard du droit de la concurrence et du code des

marchés publics.

En février 2008, l’ARH s’était engagée à reconsidérer le dispositif

d’accompagnement. Elle a demandé une révision des statuts du GCS du fait de la modification

importante du contexte financier : mise en oeuvre de la T2A à 100 % en 2008 et de tarifs

nationaux de prestations intégrant le financement des coûts complets des activités de stérilisation

et de leur mise aux normes. Les statuts n’ont pas encore été adaptés. Parallèlement, l’ARH

renouvelait son engagement d’une aide limitée à trois ans et dégressive (en lien avec la montée en

charge de la T2A) afin de permettre au GCS de recruter de nouveaux adhérents et de diminuer

son coût unitaire de production.

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Afin de ne pas retarder l’ouverture de la structure (le bâtiment et les

équipements étaient livrés et opérationnels) et d’éviter le retrait d’un certain nombre de ses

membres, l’administrateur du GCS a proposé par un courrier du 16 mai 2008 à l’ARH :

- la non facturation du loyer BEH aux établissements adhérents pendant une durée de trois ans,

soit jusqu’au 31 décembre 2010 ;

- l’accompagnement de l’ARH au seul CHU pendant cette période, et non à tous les

établissements ;

- la facturation par le CHU du loyer du BEH au GCS à compter du 1

janvier 2011.

. Le CHU a bénéficié de financements au titre des MIGAC en 2008 et 2009

pour le loyer du BEH de l’UCS 80. En 2010, les crédits n’ont pas été reconduits. Aussi, à partir

de 2011, il a été procédé à la refacturation du loyer BEH au GCS, le CHU ayant émis un titre de

recettes le 10 janvier 2011 pour le loyer 2010.

Le CHU a supporté en 2008, environ 1

€ de reste à charge sur les loyers du

BEH, soit plus que sa participation à la production et aux dépenses du GCS. En 2009, il a

également supporté un reste à charge d’environ 1

M€. En 2010, le reste à charge pour le CHU

aurait été au total de 1,7

€ s’il n’avait pas refacturé les 700 000

€ d’aide non obtenue.

Le CHU a donc été amené à signer une convention constitutive qui lui est

préjudiciable et qui ne protège pas ses intérêts dans le cadre du financement des hôpitaux par la

T2A. Par ailleurs, cette situation conduit le CHU à « subventionner » de fait l’activité stérilisation

d’autres établissements de santé publics ou privés.

La Chambre recommande la révision de la convention et la clarification du

financement du BEH. La directrice a indiqué, dans sa réponse, que des démarches étaient en

cours entre les membres du GCS et avec l’ARS.

3 – La fiabilité des comptes et des procédures

3.1. – La fiabilité des opérations comptables

3.1.1 – La comptabilité d’engagement et le principe d’indépendance des exercices

La comptabilité des dépenses engagées est tenue. Le rattachement des produits

du groupe 2 à l’exercice est réalisé. En clôture d’exercice, l’établissement procède à une

facturation effective au débiteur présumé. Il ne procède pas à l’opération dite « des titres en

souffrance ».

3.1.2 – Le remboursement des budgets annexes au budget principal

Le remboursement des budgets annexes au budget principal est effectué. Les

états de remboursements sont établis sur la base des relevés d’actes médico-techniques, ou établis

sur la base de proratas (clefs logistiques). Les dépenses de personnel sont réalisées en imputation

directe ou à défaut sur une répartition des charges réelles du pool des personnels de

remplacement suivis par matricule, ou sur une évaluation du temps agent dédié au budget annexe.

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3.1.3 – Les stocks

Les stocks sont gérés (entrées/réceptions-sorties/demandes de services) en

s’appuyant sur un logiciel de gestion économique et financière. Des balances mensuelles et une

annuelle sont réalisées. Un inventaire tournant est réalisé en cours d’année sur l’ensemble des

produits et dispositifs médicaux. A la fin de l’année, un inventaire physique des produits est

réalisé et intégré dans le logiciel de gestion des stocks par le module inventaire.

3.1.4 – Le principe de prudence et les provisions

Des provisions ont été constituées pour un montant de 125 290 261 €. Les

provisions réglementées représentent une somme totale de 101 336 074 € dont 97 232 153 € au

titre des travaux du nouveau site immobilier.

En l’absence d’une réglementation explicite, le mode de calcul à retenir pour

évaluer l’indemnisation des jours placés sur les CET est aujourd’hui incertain. La Chambre

considère que rien aujourd’hui ne permet, au vu des conditions d’indemnisation antérieures

(300 € par jour hors charges) d’affirmer que les 8 705 jours épargnés au 31 décembre 2010

seraient couverts par la provision. Calculée selon les instructions de la dernière indemnisation, la

dette du CHU à l’égard des médecins concernés s’élèverait à 2 611 500 € soit 3,9 M€, charges

comprises. Pour les personnels non médicaux, le montant s’élèverait à 2 216 447 €.

Après l’abondement versé en 2011 de 1 414 209 €

, la provision CET (C/143)

s’élève à 5 095 810 € pour une charge estimée à 6,1 M€.

3.1.5 – La dotation non affectée (DNA)

Le patrimoine de la DNA est composé de logements de fonction (maisons et

appartements) sur Amiens et Salouel, de logements loués et de terres dans la Somme et l’Oise

louées à des particuliers, des groupes de chasseurs (association, société), ou encore au

Conservatoire des Sites Naturels de Picardie.

Le budget de la DNA est compris entre 160 000 € et 190 000 € sur la période

2008-2011. Les résultats d’exécution des trois derniers exercices sont les suivants :

En €

2008

2009

2010

Résultat

286 246

494 967

29 405

c/775 Cessions

58 580

480 067

21 667

Le temps de gestion d'un agent est refacturé par le budget principal à la DNA

sur la base d'un quart de temps du traitement annuel et charges de cet agent.

Source : réponse de l’établissement

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La DNA fait l’objet d’une gestion au fil de l’eau pour la gestion des baux en

liaison avec le comptable et les notaires. Le suivi est donc perfectible et pourrait être amélioré

notamment en matière de pérennité de l’information.

La directrice générale a expliqué que :

« des échanges et rencontres en fin d'année 2011 et en début d'année 2012 avec le notaire de

l'établissement ont permis d'établir un plan d'actions concernant le patrimoine privé du CHU :

- plan d'évaluation systématique des parcelles avec la détermination préalable d'un calendrier

prévisionnel en fonction de la localisation et de la superficie des terres, en lien avec le service

des domaines (contact pris avec la direction régionale des finances publiques).

- plan de cession sur la base des évaluations précédentes et des opportunités ».

La Chambre recommande la structuration du suivi de la dotation non affectée.

3.2 – La fiabilité des procédures d’encaissement des produits

3.2.1 – La facturation

Il existe des conventions avec les organismes complémentaires (mutuelles

etc…). Le CHU contractualise régulièrement avec de nouveaux organismes complémentaires

pour la mise en place de tiers payants. L’établissement s’est inscrit dans une démarche de

dématérialisation des prises en charge (PEC) et de la facturation aux mutuelles.

Les taux de recouvrement sont les suivants :

Taux de recouvrement

2008

2009

2010

Hospitalisés et consultants

(évolution des PEC)

83 %

65 %

(- 52 %)

77 %

Sécurité sociale hors T2A

(évolution des PEC)

87 %

88 %

(+ 225 %)

Mutuelles et autres tiers payants

(évolution des PEC)

60 %

72 %

(+ 103 %)

75 %

Source : rapport financier 2009 et trésorerie

La dégradation du taux de recouvrement pour les hospitalisés et consultants est

à mettre en parallèle avec l'évolution positive des prises en charge sur les caisses de sécurité

sociale et les mutuelles. En effet, les titres émis sur les débiteurs particuliers représentent de plus

en plus souvent la part définitivement à charge de ceux-ci, après facturation aux tiers payants des

parts leur incombant. En l'absence de remboursement possible par un organisme tiers, les

débiteurs particuliers éprouvent manifestement des difficultés pour s'en acquitter. Le

recouvrement est bien meilleur sur les caisses et mutuelles que sur les particuliers.

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Il existe une avance sur frais de séjour, en matière d’hébergement de personnes

âgées, encaissée à l'admission (30 jours du tarif hébergement).

L’établissement s’est inscrit comme expérimentateur dans le cadre du projet de

facturation individuelle des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif (FIDES).

Cette expérimentation vise à déterminer, dans le but d’une généralisation, les meilleures

conditions de mise en oeuvre en termes de fiabilité, de qualité, de délais et d’exhaustivité de la

facturation et des paiements, ainsi que le système d’avance de trésorerie aux établissements de

santé le mieux adapté à ce mode de facturation.

La Chambre recommande la poursuite des travaux engagés pour l’amélioration

de la qualité de la facturation et du codage.

3.2.2 – Le fonctionnement des régies

Les encaissements en régie ont évolué à la hausse depuis 2008 mais sont

perfectibles (contraintes architecturales, saisie de l’activité en temps réel, interfaces logicielles).

Tous produits confondus, ils sont de :

2008

2009

2010

77 428 €

198 315 €

269 330 €

Source : CHU

La Chambre recommande le développement de l’encaissement en régie qui

demeure à un niveau modeste.

4 – La situation financière

Le périmètre financier recouvre un budget principal et six budgets annexes.

En €

Budget

principal

Long

séjour

EHPAD

Ecole

Camps

CRA (P2)

DNA

Total

Montants des

prévisions de

charges

produits pour

2011

493 946 618

11 982 145

6 237 441

8 016 589

566 041

1 044 074

189 721

521 982 629

Source : EPRD 2011-10-17

A cet ensemble budgétaire il convient d’intégrer les engagements dans des

groupements de coopération (GIE, GIP, GCS).

L’établissement a précisé que les instances du CHU ont connaissance de la

réalité financière et juridique de la participation à ces différents groupements lors du déroulement

de la procédure de création, à l’occasion de la présentation des conventions constitutives et

lorsqu’il y a des impacts « significatifs » sur l’EPRD. Elles ont donc peu d’information sur leur

situation financière.

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La Chambre recommande une information régulière des instances du CHU sur

la participation de l’établissement auxdites structures et ses conséquences sur la gestion.

4.1 – Une situation tendue de longue date, ayant nécessité la mise en oeuvre d’un plan de retour à

l’équilibre en 2006

Dans son précédent rapport d’observations définitives, en date du 23 avril 2008,

la Chambre avait relevé la fragilité de la situation financière du CHU d’Amiens. Cette situation,

antérieure à l’entrée en vigueur en 2005 de la tarification à l’activité, résultait essentiellement

d’une augmentation tendancielle des charges, notamment de personnel, plus rapide que celles des

produits. La Chambre avait également relevé la faiblesse des recettes de l’activité, à mettre au

regard d’un plateau technique surdimensionné ou sous utilisé (blocs opératoires par exemple),

ainsi que d’un doublement non optimisé de certains services (laboratoires, …).

Depuis, le CHU a bénéficié d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CRE)

portant sur les exercices 2007 à 2010. Le contrat initial élaboré en 2006-2007 a été signé le 14

juin 2007. Il portait sur les exercices 2007 à 2009. Un avenant a été signé en mars 2010,

concernant l’exercice 2010. L’objectif était de retrouver l’équilibre en 2010. En contrepartie,

l’ARH s’engageait à maintenir les aides financières allouées dans le passé au titre du plan hôpital

2007 et de l’aide régionale à l’investissement destiné au projet monosite qui s’élevait au

31 décembre 2005 à 18,8 M€.

Le ministre chargé de la Santé s’engageait pour sa part à allouer une aide

exceptionnelle au CHU via les dotations de l’ARH à partir de l’exercice 2006 dont les

caractéristiques sont les suivantes :

- 3 M€ de dotation annuelle complémentaire reconductible au titre de l’effort de réduction des

coûts de production mis en oeuvre par le CHU d’Amiens ;

- 7 M€ de dotation d’aide à la contractualisation (AC) reconductible au titre du financement de

l’opération de reconstruction et de restructuration de l’établissement.

4.1.1 – L’action sur les dépenses

Les mesures de redressement prévues portaient sur les dépenses de personnel

médical. Elles se sont traduites dans la réalité ainsi :

2006

2007

2008

2009

2010

Evol 2006-2010

56 588 536

60 721 377

64 888 865

68 004 167

73 403 764

29,7 %

7,3 %

6,86 %

4,8 %

7,9 %

Source : CHU

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Le tableau des emplois médicaux en ETP rémunérés au 31 décembre de 2006 à

2010 a évolué ainsi :

Statut

2006

2007

2008

2009

2010

Evolution

2006/2010

PH temps plein et HU

300,08

321,58

318,71

322,30

325,95

8,62 %

PH temps partiel

6,30

10,40

12,30

14,20

1,31 %

Praticiens attachés

48,23

61,45

65,92

61,29

45,87

- 4,89 %

Total 1 : Praticiens Statutaires

354,61

389,32

395,03

395,89

386,02

8,86 %

PH contractuels

55,00

48,30

39,85

80,30

91,30

66,00 %

Total 2 : Praticiens Statutaires et

contractuels

409,61

437,32

434,88

476,19

477,32

16,53 %

Internes

281,00

298,00

343,00

367,70

403,00

43,42 %

Etudiants (1 étudiant = 0,5 ETP)

192,50

218,50

237,00

266,50

293,00

52,21 %

Total 3 : Internes et étudiants

473,50

516,50

580,00

634,20

696,00

46,99 %

TOTAL GENERAL

883,11

953,82

1 014,88

1 110,39

1 173,31

32,86 %

Source : CHU DAM – bilan

Nonobstant le renforcement des effectifs de médecins en formation (étudiants et

internes), l’effectif médical du CHU a continué de croître même si depuis deux ans il semble se

stabiliser.

Les mesures de redressement portaient également sur les dépenses de

personnels non médicaux.

Ces dépenses ont évolué comme suit :

2006

2007

2008

2009

2010

Evol 2006-2010

192 832 981

200 894 289

208 176 443

214 132 344

218 929 764

13,5 %

4,18 %

3,62 %

2,86 %

2,24 %

Source : CHU

Le tableau suivant montre l’évolution des effectifs en ETP rémunérés au

31 décembre de 2006 à 2010.

En ETP

2006

2007

2008

2009

2010

Evolution 2006-2010

Administratif

712,91

631,03

722,92

730,14

737,62

3,47 %

Soignant

2 937,31

2 924,52

2 987,47

3 094,01

3 157,77

7,50 %

Technique

723,58

704,08

719,27

725,51

721,69

- 0,26 %

Médico-technique

357,13

354,39

339,19

343,13

339,09

- 5,05 %

Total Personnel non médical

4 730,93

4 614,02

4 768,85

4 892,79

4 956,17

4,76 %

Source : CHU DAM

Comme pour les personnels médicaux, les effectifs des personnels non

médicaux ont continué d’augmenter, malgré le contrat de retour à l’équilibre, jusqu’en 2010.

L’établissement précise qu’en 2011 les dépenses de personnel se sont stabilisées du fait de l'effet

année pleine des départs volontaires indemnisés de 2010 et du premier impact financier des

départs de l'année 2011.

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S01

Ainsi malgré les annonces de suppressions de postes médicaux ou non

médicaux, les effectifs des deux catégories ont continué de croître jusqu’en 2010.

Pour leur part, les dépenses hors personnel font apparaître un effort de gestion

dans les trois dernières années. Le CHU subit à l’évidence les hausses de ses contrats

d’assurances (+76,55 % entre 2006 et 2010) et bien sûr doit faire face à une forte montée en

charge du poste amortissements (+10,11 % entre 2008 et 2011) qui vont encore augmenter très

fortement à partir de la mise en service du nouveau CHU (plus de 20 M€ supplémentaires

par an).

4.1.2 – L’action sur les recettes

Le contrat de retour à l’équilibre (CRE) conduisait le CHU à agir également sur

les recettes par :

- l’amélioration du codage pour éviter les redressements par la sécurité sociale comme cela s’est

produit pour les séjours en 2006 pour 82 118 €, en 2007 pour 15 750 € et en 2008 pour 186 142 €

et également pour les rétrocessions en 2008 pour 144 356 € ;

- l’augmentation d’activité par réduction des taux de fuite en hématologie et en chirurgie

cardiaque et la réduction de la durée moyenne de séjour (DMS).

L’activité du CHU a progressé quantitativement sur la période sous revue. Cela

s’est traduit par une augmentation des recettes.

En €

2007

2008

2009

2010

Evol 2007-2010

Produits de l'activité c/73

360 782 822

385 832 293

415 329 525

435 521 384

20,7 %

Evolution

6,94 %

7,65 %

4,86 %

Source : CFU

4.1.3 – Le bilan du CRE

Le CHU a bénéficié de crédits de l’ARH/ARS en fin d’exercice.

2008

2009

2010

7 597 398

7 720 713

7 000 000

Source : CHU

Afin de pouvoir avancer des conclusions sur le bilan CRE, il est utile de

mentionner ici les résultats des exercices concernés :

En €

2006

2007

2008

2009

2010

Déficit réel de l’exercice

28 268 722

29 747 227

24 686 733

21 212 782

17 229 785

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S01

Si les résultats du CHU s’améliorent sur la période, -le déficit d’exploitation

annuel réel passant de presque 30 M€ en 2006 et 2007 à 17 M€ en 2010-, les objectifs de retour à

l’équilibre en 2010 sont très loin d’être atteints.

La directrice générale a répondu

que « le CHU élaborait un plan de retour à

l'équilibre sur 5 ans qui va couvrir les années 2012 à 2016. Cette dernière année est également

celle du regroupement total et définitif des activités sur le site sud. Ce plan de retour à

l'équilibre, basé sur une analyse approfondie de la situation financière de l'établissement,

comprend des mesures sur le niveau de dépenses et des actions sur l'activité et les recettes de

l'établissement, l'objectif étant une ouverture à l'équilibre financier du nouveau CHU. »

Nonobstant le regroupement attendu et ses effets en 2016, la Chambre recommande de conclure

rapidement l’élaboration en cours du nouveau contrat de retour à l’équilibre sur la base de la

situation financière réelle de l’établissement et parallèlement d’agir sur les recettes en

augmentant la productivité par la révision de l’aménagement du temps de travail.

4.2 – Les déficits inscrits aux comptes financiers

Au titre des exercices 2008 à 2010, l’établissement a enregistré des résultats

négatifs pour des montants limités au regard du montant de l’état prévisionnel des recettes et des

dépenses (cf. le tableau ci-dessous).

La situation du déficit du budget principal apparaît aux comptes financiers ainsi

qu’il suit :

2008

2009

2010

Montant du déficit affiché

6 108 908,22

4 050 667,55

3 675 965,43

Source : comptes financiers 2008 à 2010

Ces résultats ne reflètent cependant pas la situation financière réelle du CHU

d’Amiens. Ils sont très supérieurs à la réalité.

4.3 – La situation financière réelle

4.3.1 – L’utilisation des crédits d’aide à la contractualisation destinés au financement des travaux

du nouveau CHU

Comme le montre le tableau suivant, depuis 2006, chaque année, entre 12 et

21 M€ de crédits d’aide à la contractualisation (AC) destinés à financer les surcoûts liés à la

construction du nouveau CHU sont utilisés pour couvrir le déficit d’exploitation.

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S01

C/142 Provisions monosite (en €)

2006

2007

2008

2009

2010

Crédit AC de l’ARS

29 108 320

30 962 497

35 793 148

39 434 723

32 478 010

Dont

crédit

pour le

projet

monosite

Restructurations

8 392 111

4 717 426

Soutien régional à

l'investissement

5 963 481

Aide national à l'investissement

3 239 184

3 924 692

Crédits délégués par le Ministère

de la santé et des solidarités lors

de la mise en place du CRE

7 000 000

Total

24 594 776

25 280 284

21 605 599

Crédits "monosite" mis en provision au c/142

12 460 582

8 700 000

4 500 000

12 700 000

3 000 000

Différence (utilisée en exploitation)

12 134 194

16 580 284

20 780 284

12 580 284

18 605 599

Reprises

3 085 658

8 206 238

Balance de sortie c/142

80 376 832

89 076 832

93 576 832

103 191 174

97 984 936

Source : CHU

4.3.2

– Le déficit réel

Le tableau suivant décrit la situation du déficit du CHU de 2006 à 2010.

report déficitaire

avant 2006

2006

2007

2008

2009

2010

Résultat comptable (1)

-11 648 738

-9 798 731

-6 108 908

-4 050 668

-3 675 965

Résultat

comptable

cumulé

-24 470 162

-36 118 900

-45 917 631

-52 026 539

-56 077 207

-59 753 172

Crédits

non

provisionnés

utilisés

pour l’exploitation (2)

-12 134 194

-16 337 284

-20 780 284

-12 580 284

-19 261 094

Résultat exercice retraité

des

crédits

non

provisionnés (1) + (2)

-23 782 932

-26 136 015

-26 889 192

-16 630 952

-22 937 059

Résultat réel cumulé

-24 470 162

-48 253 094

-74 389 109

-101 278 301

-117 909 253

-140 846 312

En tenant compte des crédits AC non provisionnés, le déficit global du CHU

n’est plus de 59,8 M€ mais de 140,8 M€, chiffre validé par le CHU. Ce déficit cumulé représente

103 jours d’exploitation.

déficit

structurel

cumulé

illustre

une

situation

d’exploitation

structurellement dégradée. Pour en trouver la cause plusieurs hypothèses peuvent être avancées :

- un défaut d’efficience, en partie lié à l’éclatement des différents sites hospitaliers : une analyse

comparative sur la période 2008/2010 des coûts du CHU pour produire son case mix d’une part et

de ceux des établissements de l’échelle nationale des coûts (ENC) pour produire la même activité

d’autre part, montre que les surcoûts bruts du CHU s’accentuent sur cette période et passent de 10

à 14 % ;

- des constats convergents quels que soient les indicateurs retenus (ENC, base d’Angers,

Hospidiag) ;

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S01

- des surcoûts apparaissant essentiellement sur la ligne plateau technique et consommables

médicaux, en particulier en biologie et dans les blocs opératoires ;

- une surdotation en personnel non médical dans ces secteurs ;

- une productivité du personnel médical inférieure à la médiane ;

- des coûts du bloc et de la biologie médicale supérieurs à la moyenne des autres CHU ;

- des charges d’hôtellerie et de logistique ainsi que de gestion générale plus élevées que celles de

la moyenne des CHU, notamment sur le SIH, si l’on se réfère à la base d’Angers ;

- un alourdissement des charges de structure, conséquence de la réalisation du projet

d’investissement du nouveau CHU : on constate une forte évolution des charges financières (frais

d’intérêts bancaires), au fil de la montée en charge de l’endettement ; cette tendance va

s’accentuer dès l’entrée en amortissement de l’opération (+22 M€ dès 2015) ;

- enfin, les 269 postes créés lors de la mise en oeuvre de l’accord ARTT initial représentent de

2005 à 2009 la somme de 53,8 M€, soit 32,4 % du déficit cumulé à la clôture de l’exercice 2010.

Bien sûr, s’il convient de nuancer le calcul, il est cependant évident que l’accord initial de 2005 a

contribué de façon importante à la constitution du déficit de l’établissement.

4.3.3 – La capacité d’autofinancement (CAF)

Les tableaux suivants permettent de constater que si le CHU n’avait pas utilisé

une partie des crédits AC en exploitation, la CAF brute n’aurait pas couvert le remboursement de

la dette en 2010.

Le premier tableau présente l’évolution de la CAF comptable sur la période, et

le suivant celle de la CAF retraitée des crédits AC non provisionnés :

En K€

2006

2007

2008

2009

2010

CAF brute

23 882

23 368

28 058

41 482

21 041

Remboursement des emprunts

6 695

7 077

6 692

6 192

9 454

CAF nette

17 187

16 291

21 366

35 290

11 587

Source : trésorerie

En K€

2006

2007

2008

2009

2010

Correction provisions

-12 134

-16 580

-20 780

-12 580

-18 606

CAF brute réelle

11 748

6 788

7 278

28 902

2 435

Remboursement des emprunts

6 695

7 077

6 692

6 192

9 454

CAF nette réelle

5 053

-289

586

22 710

-7 019

Les projections de CAF et des remboursements d’emprunts au PGFP 2011 sont

les suivantes :

En €

2011

2012

2013

2014

2015

2016

CAF brute

9 067 654

7 533 263

7 442 183

5 805 411

5 977 368

9 479 468

Remboursement

des emprunts

11 449 864

14 937 831

17 863 528

21 864 994

24 719 478

24 643 340

CAF nette

-2 382 210

-7 404 568

-10 421 345

-16 059 583

-18 742 110

-15 163 872

Source : PGFP 2011

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L’autofinancement est négatif à court terme et l’équilibre ne peut se faire sans

le recours à des financements externes. La capacité du CHU à court terme à faire face à ses

différentes échéances est donc très incertaine.

4.4 – L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD 2011)

L’EPRD 2011 et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) ont été

approuvés avec réserves par l’ARS sur l’évaluation du titre III des recettes et notamment des

recettes diverses attendues au titre des MIGAC, l’absence de provisions réalisées au titre du

financement des surcoûts d’exploitation attendus dans le cadre de la construction du mono site et la

majoration des tarifs opposables aux tiers dans le cadre des tarifs journaliers et prestations.

Cependant, au vu des estimations, l’EPRD 2011 devrait se traduire par un

déficit réel de 10,1 M€. Les crédits AC pour les surcoûts liés au monosite ont été intégralement

provisionnés en 2011. Le déficit cumulé est donc porté à 150,9 M€ au 31 décembre 2011.

4.5 – Le plan global de financement pluriannuel (PGFP)

Les caractéristiques du PGFP présenté par le CHU sont les suivantes :

- les crédits AC au titre du nouveau CHU ne sont pas provisionnés, alors que la différence entre

ces crédits et la somme des amortissements et frais financiers liés au CHU est positive encore

quelques années ;

- les reprises sur provisions offrent une visibilité seulement jusqu’en 2016 ;

- les cessions sur les exercices 2014-2016 sont estimées à 45 M€;

- l’important déficit d’exploitation réel n’est pas pris en compte.

L’équilibre du PGFP est donc très incertain. Les reprises sur provisions au titre

du nouveau CHU ont commencé en 2009 avec 3,1 M€. Elles se sont poursuivies à hauteur de

8,2 M€ en 2010 et de 12 M€ en 2011. Ces reprises sur provisions au titre du NCHU sont censées

couvrir les frais financiers et d’amortissements liés au nouveau CHU.

Parallèlement, on remarque l’absence de provisions réalisées en 2011 au titre du

financement des surcoûts d’exploitation attendus dans le cadre de la construction du monosite.

Le solde des provisions monosite en fin d’année 2010 s’élevait à 98 M€

(balance de sortie du C/142). D’après le PGFP 2011, l’approvisionnement de ce compte est

maintenant terminé. Le tableau ci-dessous donne les prévisions des reprises sur provisions

prévues dans le PGFP 2011.

Extrait du PGFP 2011

En €

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Total

reprises pour le NCHU

c/7874

11 995 412

23 072 534

20 545 040

16 576 590

22 074 409

3 720 947

97 984 932

Source : CHU

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Les provisions seront épuisées au terme de l’exercice 2016. Après cette date, il

faudra que le CHU assume les frais financiers et d’amortissement sur sa section de

fonctionnement.

Les frais financiers ne sont pas calculables exactement pour diverses raisons

(incertitudes sur les montants et dates de mobilisation, sur les taux d’intérêts …), mais le montant

du remboursement des intérêts liés au monosite devrait être de l’ordre de 362 M€ sur la période

2007 à 2044 (hypothèse de 492,7 M€ mobilisés sur la période, emprunts sur 30 ans à annuités

constantes, au taux de 4 %).

Emprunts pour le NCHU (en M€)

Réalisé (en M€)

PGFP (en M€)

Total

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

20,5

166,5

52,5

122

27,2

492,7

Source : PGFP

Les montants des amortissements au titre du nouveau CHU augmentent très

fortement à partir de 2015, comme le montre le graphique suivant :

Amortissements NCHU (en K€)

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

2012

2014

2016

2018

2020

2022

2024

2026

2028

2030

2032

2034

2036

2038

2040

Les inquiétudes sont donc encore plus fortes pour l’après 2016. En effet, le

CHU n’aura plus de provisions pour financer les surcoûts liées au monosite, en raison de

l’utilisation depuis 2006 des dotations AC pour la section d’exploitation. De plus, les

remboursements des emprunts obligataires, pour lesquels aucune provision n’est constituée à ce

jour, approcheront, et il n’est pas exclu que la vente du site de l’hôpital Nord pèse quelques temps

encore sur le budget du CHU.

En effet, le CHU intègre à son PGFP le montant des ventes espérées du centre

de gynécologie obstétrique (CGO) et de l’hôpital Nord. Le patrimoine que représente l’hôpital

Nord est très important tant en termes de superficie qu’en termes financiers pour l’équilibre du

PGFP. Sa vente, si elle se réalisait, représenterait un apport important en capital. Cette cession est

déjà intégrée dans le PGFP. Cependant ces ventes ne sont pas à ce jour réalisées et rien n’indique

qu’elles le seront dans les délais prévus par le PGFP et encore moins au niveau financier espéré.

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S01

La valeur vénale du CGO a été estimée à 12,5 M€ avec une marge de + ou –

10 % le 22 décembre 2009 par la direction régionale des finances publiques de Picardie. Ce

patrimoine situé dans le quartier d’Henriville (10 000 m², 86 lits de maternités) fait l’objet d’un

intérêt de la commune qui souhaiterait y installer un EHPAD, et serait prête à l’acquérir pour

8 M€. Il n’y a pas actuellement de proposition écrite d’achat.

S’agissant de l’hôpital Nord, un protocole d’accord a été signé avec Amiens

Aménagement le 12 janvier 2006 pour étudier la reconversion de ce site. Le premier contact avec

la ville sur ce point a eu lieu en 2006 pour l’aménagement de logements. Il n’y a pas actuellement

de proposition d’achat. En janvier 2011, Amiens Aménagement a donné son accord pour recourir

à un consultant en vue d’une valorisation après une première étude d’urbanisme qui concluait à la

nécessité de détruire tous les bâtiments non construits en briques rouges. Pour l’hôpital nord

l’évaluation d’Amiens Aménagement est de 2 M€. Le PGFP prévoit 45 M€ pour la vente des

deux sites. Cette évaluation paraît donc très surévaluée. Sur cette somme, 10 M€ sont

probablement réalisables mais le manque à gagner, quel que soit son niveau, devra être compensé

et le CHU devra recourir à l’emprunt. L’origine des estimations n’est pas connue.

En tout état de cause, les valeurs résiduelles de l’amortissement (50 ans) de

l’hôpital nord et du GCO réduiront le montant de la vente.

Une évaluation sérieuse et actuelle du patrimoine à reconvertir s’impose afin de

permettre la réussite d’une vente aujourd’hui aléatoire. Par ailleurs, il conviendrait d’intégrer au

PGFP les charges de conservation dudit patrimoine pendant la période de mise en vente

(amortissements, gardiennage…).

Le Plan local d’urbanisme d’Amiens métropole relatif à l’hôpital Nord n’a

toujours pas été arrêté, ce qui signifie qu’aucune hypothèse ne peut aujourd’hui être validée.

La Chambre recommande une nouvelle évaluation de la valeur du patrimoine

ainsi que la budgétisation de son gardiennage et de sa préservation. En effet, la fin des travaux du

nouveau CHU est prévue fin 2016. Au départ des bâtiments de l’hôpital nord en 2016, le CHU

sera amené, pour ce qui deviendra une friche hospitalière, à recourir au gardiennage pendant

plusieurs années.

Le PGFP repose en grande partie sur les produits provenant des versements de

l’assurance maladie. Le tableau ci-dessous présente l’évolution prévisionnelle envisagée par le

CHU.

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Produits versés par

l'assurance maladie

394 943 557

404 100 012

412 448 026

421 061 159

429 851 180

441 859 097

Evolution

2,32 %

2,07 %

2,09 %

2,79 %

Source : PGFP 2011

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Cette prévision est particulièrement difficile à établir puisque le CHU ne

dispose ni des tarifs qui seront appliqués à son activité, ceux-ci variant à la baisse de façon

continue ces dernières années, ni du montant des allocations au titre des MIGAC, qui elles aussi

ont été réduites. Par ailleurs, l’activité passée ne préjuge pas celle à venir. En effet, les dernières

années ont vu une augmentation importante de la valorisation des produits de l’activité qui

reposait principalement sur l’amélioration du codage.

Le CHU est dans une situation financière dégradée qui l’expose à ne plus

pouvoir investir demain :

- son endettement est très important ;

- son niveau d’investissement courant est en augmentation malgré l’opération nouveau CHU ;

- sa CAF est insuffisante pour rembourser la dette en capital dès 2012 ;

- les cessions d’actifs sont surestimées dans le PGFP.

Dès 2011 le CHU a rencontré des difficultés pour couvrir le besoin de

financement de ses investissements courants : les tensions très fortes sur la trésorerie, un montant

prévisionnel de l’encours très élevé sont autant d’éléments durablement défavorables qui ne

doivent plus exclure l’hypothèse d’un financement insuffisant et en toutes hypothèses très

coûteux sur le marché bancaire.

La Chambre recommande la révision du PGFP intégrant les coûts actualisés du

chantier en cours et le déficit d’exploitation réel.

4.6 – L’endettement

4.6.1 – L’état de la dette

L’endettement du CHU ne cesse de croître. Le tableau suivant expose

l’endettement de l’établissement depuis 2006.

En K€

2006

2007

2008

2009

2010

Encours de la dette au 31/12 (CFU et

CHU

48 335

57 258

71 066

231 374

274 420

Charges

financières

31/12

(comptable et CHU

1 762

2 199

2 871

4 709

9 079

Poids des frais financiers en nombre de

jours de recettes d’exploitation

2,4

3,6

6,8

Prévision au cpte 16 TFP

25 150

27 691

45 500

165 199

93 591

Réalisé au cpte 16 au CFU

14 000

16 000

20 500

166 500

52 500

durée résiduelle de la dette (années)

10,97

11,97

16,82

25,07

24,67

durée de vie moyenne (années)

5,68

6,15

9,48

14,49

14,55

Dépendance financière

31,6 %

57,6 %

62,3 %

Source : CHU et trésorerie

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Deux banques ont aujourd’hui une part importante dans la dette du CHU :

Dexia du fait des emprunts programmés à départs différés et la Banque Européenne

d’Investissement (BEI) du fait des deux accords-cadres signés. Le CHU a cherché à diversifier

ses créanciers au moyen de deux emprunts obligataires contractés en 2009 et 2010 pour

10 millions d’euros chacun, sur 10 ans. Les deux émissions obligataires sont amortissables « in

fine ». En 2019, comme en 2020, le CHU devra rembourser 10 M€.

Ces obligations ont été émises aux taux fixes de 4,375 % avec une commission

forfaitaire de 0,20 % pour celle de 2009 (taux à échéances constantes à 10 ans (TEC 10) à 3,74 %

le 18 mai 2009) et de 3,625 % avec une commission forfaitaire de 0,17 % pour celle de 2010

(TEC 10 à 3,33 % le 29 avril 2010).

Le CHU n’est pas en mesure d’effectuer des provisions en vue de rembourser

les deux emprunts obligataires en 2019 et 2020. Pourtant, sur chacun de ces deux exercices, une

somme de 10 M€ devra être restituée.

Les emprunts concernant le nouveau CHU (hors émissions obligataires) ont une

durée de trente ans pour un amortissement de la construction sur 50 ans.

Le tableau ci-dessous présente les projections d’endettement du CHU à

l’horizon 2015 :

En K€

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Encours de

la dette totale

316 427

473 243

526 339

586 210

634 772

642 694

Source : PGFP 2010 (annexe 5)

4.6.2 – L’accès au crédit

A l’image de la plupart des organismes du secteur local, le CHU a rencontré des

difficultés pour obtenir des crédits après la crise financière de 2008. Mais son anticipation

(crédits programmés à départs différés, accords cadres BEI, emprunts obligataires) lui donne

encore une marge de manoeuvre. Pour les crédits programmés à départs différés chez Dexia, il

reste un contrat de 21 M€ à contracter avant le 01/11/2012 et un autre de 11 M€ avant le

décembre 2013. En plus de ces deux contrats, le CHU possède un accord-cadre BEI pour

100 M€ à utiliser avant le 3 décembre 2012.

L’établissement devrait donc connaître peu de difficultés d’accès au crédit. Les

conditions dans lesquelles il sera en mesure de rembourser ces emprunts soulèvent plus de

questions.

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4.7 – L’encaisse de trésorerie

Alors que le solde quotidien de l’encaisse de trésorerie était sous la barre des

7 M€ plus de neuf jours sur dix en 2008, les graphes ci-dessous montrent les conséquences des

décalages entre les contractions d’emprunts et les décaissements sur les exercices 2009 et 2010.

Les zones pointillées représentent l’écart interquartile, c’est-à-dire qu’un jour sur deux, le solde

du compte 515 se trouve dans cette zone. Les maxima (non représentés en 2009 et 2010) sont de

128 M€ en 2009 et 66 M€ en 2010, et les moyennes respectivement de 20 et 32 M€ ces deux

années.

Les décaissements moyens journaliers au compte 515 étaient de 2,1 M€ en

2008, 2,5 M€ en 2009 et de 2,7 M€ en 2010 (sur des années de 252 jours).

Les trois graphiques ci-dessous font apparaître :

- en 2008, le solde du compte 515 était inférieur à 7 M€ plus de neuf jours sur dix ;

- en 2009, il était supérieur à 7,6 M€ plus de trois jours sur quatre ;

- en 2010, il était supérieur à 10,2 M€ plus de trois jours sur quatre, et à 38,9 M€ un jour sur

deux.

Solde quotidien c/515

CHU Amiens 2008

27 913 923

6 913 936

2 854 388

10 000 000

20 000 000

30 000 000

40 000 000

50 000 000

60 000 000

Max

Barre des

10% sup

Médiane

Barre des

10% inf

Min

Solde quotidien c/515

CHU Amiens 2009

20 889 178

42 956 015

14 273 056

4 910 689

101 982

7 680 579

10 000 000

20 000 000

30 000 000

40 000 000

50 000 000

60 000 000

Solde quotidien c/515

CHU Amiens 2010

52 084 196

57 756 684

38 870 733

4 467 128

24 398

10 230 696

10 000 000

20 000 000

30 000 000

40 000 000

50 000 000

60 000 000

Max

Barre des

10% sup

Médiane

Barre des

10% inf

Min

La ligne de trésorerie, qui servait probablement initialement à viser une gestion

en trésorerie zéro, semble réduite aujourd’hui à combler des besoins ponctuels de trésorerie.

L’abondance de trésorerie a un coût pour le CHU, qui pourrait s’estimer au

produit de son encours moyen diminué de 7 M€ (montant en dessous duquel se situait la

trésorerie 9 jours sur 10 en 2008) par le taux d’intérêt en vigueur. Si l’on prenait un taux d’intérêt

de 3,50 % (taux inférieur aux taux moyens des emprunts du CHU), les sommes en jeu

représenteraient 455 000 € en 2009 et 875 000 € en 2010, soit plus de 1,3 M€ sur ces deux

exercices. La Chambre recommande la mise en place d’une gestion plus fine de la trésorerie pour

limiter les charges financières de l’établissement.

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5 – Les investissements immobiliers

5.1 – Le projet de nouveau CHU (NCHU)

L’opération porte sur la construction d’un bâtiment accueillant les services

actifs de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), d’un plateau technique et d’un pôle

logistique, y compris la restructuration d’un ensemble hospitalier existant. Le projet consiste à

regrouper sur le site de l’hôpital Sud, l’ensemble des activités hospitalières réparties actuellement

sur quatre sites, l’hôpital Nord, l’hôpital Sud, le centre de gynécologie-obstétrique et le centre

Saint-Victor. L’élaboration du préprogramme d’esquisse s’est déroulée de septembre 2003 à

janvier 2004.

5.1.1 – L’adaptation des locaux aux besoins et la recherche de l’efficience

Sur la base des niveaux d’activité de 2009 et 2010, le CHU a opéré un

ajustement de son programme capacitaire. Les capacités d’hospitalisation évolueraient ainsi :

Capacités Actuelles

Monosite

capacités

actées

Capacités Monosite actualisées en 2010 (Hypothèse pas de

changement des capacités en dermato, en pneumo, mais

réduction en médecine Interne (36 lits), rhumato (14 lits), et

création CRACC)

adultes

Pédiatrie

total

adultes

Pédiatrie

total

MCO

1 040

119

1 159

1 122

972

154

1 126 (-33)

SSR

32 (-40)

Places

117

139

143

162

188 (-49)

Total

1 212

158

1 370

1 297

1 152 (-60)

194 (+36)

1 346 (-24)

Source : CHU

Le projet prévoit de ramener le nombre de salles de bloc opératoire de 41 à 30

dans les nouveaux locaux.

La direction attend de ce regroupement des gains de productivité en termes

d’optimisation du parcours du patient, de l’utilisation des ressources humaines et matérielles

disponibles. Ce regroupement devrait, selon elle, faciliter la communication entre spécialités

médicales, élément déterminant de l’efficience. La conception immobilière du nouveau CHU

doit, selon la direction, permettre l’adaptation aux évolutions des pratiques médicales à court et

moyen terme (ex. développement de la chirurgie ambulatoire) par des locaux adaptés et flexibles.

La réalité de ces gains prévisionnels devra bien sûr être évaluée sachant que, comme la Chambre

l’avait noté dans ses précédentes observations, l’opération de regroupement des services actifs sur

un seul site a été décidée sans que des études préalables et une analyse des perspectives

raisonnables d’évolution de l’activité aient été entreprises.

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5.1.2

– Le déroulement et le financement des travaux en cours

L’important chantier de reconstruction de l’hôpital Sud doit se dérouler en trois

tranches. La première tranche (tranche 0) a pour objet la réalisation des travaux préliminaires, la

deuxième (tranche 1) est composée de la construction de tous les bâtiments nouveaux, et la

troisième (tranche 2) est la mise en sécurité et la réhabilitation du bâtiment Fontenoy existant.

Les délais contractuels de construction ont été respectés pour le marché 1.1

(bâtiment principal) et pour les marchés 1.3 (transports lourds AGV), 1.4 (transports

pneumatiques) et 1.6 (appareils élévateurs). Il existe cependant des retards qui sont

symptomatiques d’un suivi de chantier complexe.

En effet, le déroulement du chantier est marqué par le non-respect des délais

contractuels de réception pour les lots 1.2 (bâtiment laboratoires, pharmacie et magasins) et

1.5 (bâtiment énergie).

- Concernant le lot 1.2, la livraison du bâtiment était initialement programmée pour le 31 octobre

2011.

Le calendrier d’exécution des travaux a été recalé pour prendre en compte les intempéries

et les 2,5 mois supplémentaires dus à la réalisation de la zone lingerie. Sur le projet d’avenant

n° 3 envoyé le 17 juin 2011, la date de livraison mentionnée est le 13 décembre 2011.

L’entreprise a refusé à ce jour de signer cet avenant. D’après la direction de l’établissement, pour

ce marché 1.2, la fin des travaux se situera probablement en février 2012. Le groupement

d’entreprises a annoncé pour sa part un achèvement des travaux le 31 mars 2012. Des retenues

provisoires sur situations intermédiaires de travaux ont été appliquées.

- Concernant le lot 1.5, l'ordre de service prévoyait une durée d'exécution des travaux de 24 mois,

soit une livraison à la date du 30 juin 2011. La date de livraison a été reportée au 24 août 2011

compte tenu des intempéries. Un procès-verbal de réception partielle a été établi le 11 janvier

2012. Un retard de trois mois imputable à l'entreprise a été constaté. Il a fait l'objet de

l'application de retenues provisoires. Pour la chaufferie et les groupes électrogènes, la réception

définitive ne pourra intervenir que lorsque la capacité des installations à fonctionner à pleine

charge pourra être appréciée, c'est-à-dire après l’achèvement du bâtiment principal (marché 1.1)

prévu au second semestre 2013. Le groupement d’entreprises titulaire du marché 1.5 doit

également assurer l’exploitation et la maintenance de la chaufferie et des groupes électrogènes

jusqu'à l’achèvement du bâtiment principal.

Ces retards préjudiciables au chantier occasionnent la détérioration des relations

entre les différents protagonistes, des difficultés juridiques et la constitution inévitable de

surcoûts pour le CHU.

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Pour le suivi de ce chantier complexe, la direction du CHU a signé une

convention le 27 octobre 2003, confiant à la société H4, un mandat de maîtrise d’ouvrage (MOD)

pour la construction nouvel hôpital Sud, conformément aux dispositions de la loi n° 85-704 du

12 juillet 1985 sur la maîtrise d’ouvrage publique. Cette convention a fait l’objet de plusieurs

avenants. Le montant du marché du mandataire incluant les avenants n° 1, 2 et 3 est de

6 219 196 € TTC. Nonobstant le caractère conforme à la législation de la convention signée entre

le CHU et son mandataire, la Chambre constate que celle-ci n’incite pas réellement à s’approcher

de l’optimum économique puisque le mandataire est rémunéré par un pourcentage du coût de la

construction (taux de 1,06 % HT du montant de l’opération exprimé HT, hors rémunération du

mandataire et aléas techniques).

5.1.3 – Le financement de l’opération

Le 26 octobre 2006, le CHU a arrêté la part de l’enveloppe financière allouée

aux travaux à 227,5 M€ HT valeur septembre 2003 pour l’ensemble des trois tranches

(T0 : 10 M€ HT ; T1 : 192,5 M€ HT ; T2 : 25 M€ HT) et le budget total de l’opération à

520 M€ TDC valeur finale. Cette enveloppe budgétaire répondait aux conclusions du rapport de

la mission DHOS/MAINH du 6 juillet 2006 qui préconisait d’optimiser le projet du nouveau

CHU suivant une réduction du programme capacitaire en lits avec l’objectif de répondre à un

budget de l’opération de 516 M€ toutes dépenses confondues (TDC) valeur finale, y compris

équipements.

Le programme de l’opération a été arrêté par le CHU le 22 février 2007 et a été

notifié à la maîtrise d’oeuvre le 28 février 2007 pour sa mise en application. Il comprend la

construction de bâtiments neufs et la mise en sécurité et réhabilitation du bâtiment Fontenoy

existant.

A l’occasion des multiples adaptations aux exigences des diverses parties, les

montants prévisionnels sont à chaque fois augmentés par la maîtrise d’oeuvre, et baissés par le

CHU à la demande de sa tutelle. Ainsi, les montants retenus pour les dossiers de consultation des

entreprises lors des appels d’offres ne paraissent pas réalistes, et il est alors difficile d’estimer

quel est le dépassement raisonnable proposé par les entreprises. Les réponses des entreprises

donnent d’ailleurs souvent lieu à des demandes de recherches d’économies par le CHU pour

rentrer dans l’enveloppe, puis à des modifications en cours de chantier afin d’ajouter des travaux

supplémentaires. La lisibilité des coûts s’en trouve compliquée et cela alourdit le bilan financier.

Le financement de cet important projet n’apparaît pas assuré. Pour ce chantier,

selon les valeurs TDC estimées par le CHU, les prévisions de dépenses s’élevaient en avril 2011

à 616 M€ en valeur finale 2015. Elles sont supérieures à l’estimation d’octobre 2006 de

l’opération qui s’élevait à 520 M€ TDC en valeur finale 2013. La différence entre ces deux

estimations du coût global est de 96 M€. Cela montre une sous-estimation de l’enveloppe initiale,

qui impose aujourd’hui à l’établissement de réactualiser toutes ses projections de coûts et de

financement afin d’être en mesure de traiter objectivement la situation de cette opération dans son

plan global de financement pluriannuel (PGFP).

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La Chambre recommande une actualisation de l’ensemble des coûts de

l’opération dans le cadre de la révision du PGFP sur la base de la situation financière réelle du

CHU.

5.2 – Les autres projets immobiliers

Il existe d’autres projets immobiliers non réalisables en l’état faute de

financement, dont notamment la crèche collective associée à une crèche familiale et la

construction d’une maison familiale et des parents. Ces investissements ne pourront

probablement pas être réalisés avec le seul financement du CHU, qui n’en a pas les moyens.

La situation du CHU conduit aujourd’hui à une limitation de la capacité

d’investissement à venir, notamment dans le domaine des équipements biomédicaux. Le

ralentissement des investissements deviendra en effet inéluctable du fait de la contrainte

financière.

5.3 – Les perspectives

Le projet de nouveau CHU est lancé, il paraît difficilement concevable qu’il

n’aboutisse pas. Le coût de son achèvement risque cependant de fragiliser le CHU pour

l’ensemble de ses missions. L’enjeu est d’importance car le CHU structure une grande part de la

réponse sanitaire aux besoins de santé de la région comme élément majeur de l’organisation

sanitaire de la Picardie. Pour réussir, l’opération NCHU devrait se traduire par l’équilibre

financier à l’ouverture du site de regroupement.

La capacité du CHU à y parvenir seul sans une aide extérieure importante

à la

recapitalisation est, en l’état des informations dont la Chambre dispose, très incertaine.

6 – Les avantages en nature

6.1

– Les concessions de logement

Au CHU d’Amiens, certains agents bénéficiant d’un logement ne correspondent

pas aux catégories de personnels devant être logés : responsable des équipements du pôle

investissements et logistique, directrice de l’institut de formation en soins infirmiers, directrice de

l’école de sage-femme.

Par ailleurs, l’arrêté ministériel du 8 janvier 2010 fixant les conditions dans

lesquelles certains fonctionnaires hospitaliers participant aux gardes de direction peuvent

bénéficier d’une concession de logement par nécessité absolue de service, précise en son article

« Le nombre annuel de journées de gardes de direction à assurer par certains fonctionnaires,

prévus à l’article 2 du décret du 8 janvier 2010 susvisé, ouvrant droit aux concessions de

logements, ne peut en aucun cas être inférieur à 40 jours. »

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En l’occurrence, sept agents du CHU bénéficient indûment d’un logement, soit

en vertu de leur qualification, soit en vertu du nombre de gardes de direction à effectuer.

Un agent ne bénéficie pas d’un logement par nécessité absolue de service mais

par utilité de service. Ce logement, propriété du CHU, correspond à un T5 situé à proximité de

l’hôpital Saint-Victor, d’une surface de 108,74 m

, pour lequel il acquitte un loyer mensuel de

100 €. La notion d'utilité de service s'apprécie surtout par rapport à la notion de nécessité de

service. Ainsi, l'occupation d'un logement de fonction peut être seulement utile au service alors

même qu'elle n'est pas le seul moyen pour un agent d'assurer la continuité de ce service et de

répondre aux besoins d'urgence liés à l'exercice des fonctions qui lui sont confiées.

Le décret du 8 janvier 2010, ne donne pas de définition de la notion d'utilité de

service dans les établissements de soins. Dans cette hypothèse toutefois, en application du code

du domaine de l'Etat, le paiement d'une redevance pour occupation du logement concédé est une

obligation pour les occupants. L'article R. 98 du code du domaine de l'Etat prévoit également que

les concessions de logement par utilité de service ne comportent pas la fourniture gratuite, par

l'administration, de l'eau, du gaz, de l'électricité et du chauffage, qui doivent, dans tous les cas,

demeurer à la charge des intéressés.

Dans le cadre du nouveau dispositif en vigueur depuis janvier 2010, l'article 9

du décret prévoit que les fonctionnaires logés par utilité de service sont tenus de rembourser à

l'établissement un loyer et des charges mensuels déterminés soit sur la base d'un forfait déterminé

en fonction du niveau de rémunération des bénéficiaires et par référence au plafond mensuel de la

sécurité sociale, soit d'après la valeur locative servant de base à la taxe d'habitation ou, le cas

échéant, d'après la valeur locative réelle.

La Chambre recommande de revoir sur ces bases les conditions d’attribution de

logements aux personnels mentionnés ci-dessus. La directrice s’est s'engagée à

« mettre le CHU

en conformité avec les dispositions du décret du 8 janvier 2010 dans les délais définis pour

l'application de ces dispositions.

6.2 – L’attribution des véhicules de fonction

Le CHU dispose d’un important parc automobile. Les vérifications de la

Chambre ont révélé une utilisation de véhicules appartenant à l’établissement comme véhicules

de fonction sans remisage, en contradiction avec les textes réglementaires qui ne prévoient pas

d’affectation de véhicule aux personnels hospitaliers. Une dizaine de véhicules est concernée.

La Chambre recommande la mise en conformité avec la réglementation des

attributions de logements de fonction dans les délais prévus par le décret du 10 janvier 2010, soit

deux ans après sa publication, donc au plus tard en janvier 2012 et la fixation d’une redevance

d’occupation correspondant à la valeur du bien mis à disposition. Elle recommande également la

régularisation des situations relatives aux affectations de véhicules. La directrice générale du

CHU s'est engagée à régulariser les situations relatives aux affectations de véhicules. Pour

l’ensemble de ces avantages en nature, la régularisation de ces situations dans les meilleurs délais

permettrait d’éviter un risque de redressement par l’URSSAF.

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7 – Les soins de suite et de réadaptation

En 1979, un service de rééducation et réadaptation fonctionnelle (SRR) a été

créé. Initialement ce service disposait de 40 lits et places dédiés aux patients adultes. En 1984, le

CHU a ouvert un secteur pour enfants et adolescents de 22 lits et places. Au 1

janvier 2010, cinq

lits d’hospitalisation de jour en médecine physique et de réadaptation (MPR) pédiatrique ont été

ouverts par transformation de deux lits d’hospitalisation complète.

Avec ses services SSR, le CHU a pour objectif d’optimiser des activités

autorisées en chirurgie et en médecine, notamment la chirurgie pédiatrique, la neuro-pédiatrie, la

neurochirurgie et unité neuro-vasculaire. Les activités de SSR développées sont en cohérence

avec le projet d’établissement et avec le CPOM (avenants 4 et 11).

Les services de SSR de l’établissement sont rattachés au pôle Autonomie. Les

SSR sont orientés Gériatrie et n'accueillent en conséquence que des patients de plus de 75 ans.

L'essentiel du recrutement se fait à partir des services de court séjour gériatrique du CHU qui a

obtenu le renouvellement des autorisations de structures existantes en 2010 conformément aux

évolutions de la réglementation.

7.1 – Les capacités et les autorisations

Les tableaux suivants présentent les autorisations et capacités actuelles dont

dispose le CHU :

Activités autorisées pour 5ans

Adultes capacité autorisée

Enfants capacité autorisée

(autorisation à prendre en

charge des enfants à titre

exclusif)

SSR non spécialisé

17 HC + 5 HdJ

Affections de l’appareil locomoteur

17 HC + 2 HdJ

Au sein des 17 HC + 5 HdJ

Affections du système nerveux

18 HC + 3 HdJ

Au sein des 17 HC + 5 HdJ

Affections cardiovasculaires

Affections respiratoires

Affections des systèmes digestifs,

métabolique et endocrinien

Affections des brûlés

Au sein des 17 HC + 5 HdJ

Affections des conduites additives

Affections de la personne âgée poly-

pathologique, dépendante ou à risque de

dépendance

20 (Saint Vincent de Paul) +

30 (Saint-Victor) + 27 (GCS

Henriville)

Le nombre de lits et places installés est identique aux capacités autorisées.

Le CHU a ouvert, à la fin de l’année 2008, une structure de SSR gériatrique sur

le site de Henriville. Elle relève d’un GCS constitué avec une clinique. L’activité autorisée pour

le CHU correspond à la moitié des lits dont dispose le GCS (25 lits puis 27 à partir de 2010).

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Les capacités sont stables depuis plusieurs années avec cependant une

augmentation des places d’hospitalisation de jour égale à la diminution des lits d’hospitalisation

complète. Selon le CHU, les capacités ont évolué dans leur répartition en fonction des besoins en

neurologie pour répondre aux exigences de la filière neurovasculaire, par une réduction des

capacités d’accueil en SSR appareil locomoteur à l’ouverture du GCS de Corbie. Selon la

direction du CHU, l’établissement manquerait de lits en SSR gériatrique.

Les SSR du CHU apparaissent en cohérence avec les orientations du SROS

SSR élaboré en 2009. Le CHU a organisé des filières de soins, dont une filière neurovasculaire.

7.2 – Le projet d’installation du groupe HOPALE sur le site du nouveau CHU

L’ARS a accordé à la fondation HOPALE une autorisation d’exercice de

l’activité soins de suite et réadaptation adultes en hospitalisation complète et hospitalisation à

temps partiel avec prises en charge spécialisées des affections suivantes :

- affections du système nerveux en hospitalisation complète et hospitalisation à temps partiel

(30 lits blessés crâniens (HC), 10 lits blessés crâniens (HDS), 6 lits d’EVC-EPR (états végétatifs

chroniques et états végétatifs pauci-relationnels), 30 lits de neurologie polyvalente accidents

vasculaires cérébraux - sclérose en plaque - Parkinson (HC), 10 lits de blessés médullaires (HC),

15 places de rééducation neurologique polyvalente (HDJ)) ;

- affections des systèmes digestifs, métabolique et endocrinien en hospitalisation complète et

hospitalisation à temps partiel (10 lits de prise en charge nutritionnelle (HDS), 5 places de prise

en charge nutritionnelle (HDJ)).

L’objectif quantifié de cette activité de soins en volume sera fixé dans le cadre

du CPOM, sur la base d’un projet de 86 lits et 30 places soit une capacité totale de 116 lits et

places.

Les locaux seraient installés à l’horizon 2014 sur une parcelle appartenant au

CHU. Ils feraient l’objet d’un bail emphytéotique hospitalier entre le CHU et le groupe HOPALE

pour une parcelle de terrain viabilisée de 1,20 HA.

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7.3

– L’activité

Le tableau ci-dessous décrit quantitativement l’activité :

2007

2008

2009

2010

Nombre de journées (e-pmsi)

31 931

33 176

32 077 + 9 891 sur

Henriville

= 41 968

30 193 + 10 054 sur

Henriville = 40 287

Nombre de venues si

hospitalisation à temps partiel

(e-pmsi)

2 455

3 026

2 866

Tableau 2c hospit de jour

et de nuit

2 622

Nombre de journées réalisées

31 766

31 576

31 278 + 11 147

(GSC

Henriville à partir du

03/11/2008)

30 633 + 10 134 (GCS

Henriville)

Nombre de venues réalisées

2 643

2 967

2 792

2 621

DMS (hospitalisation complète)

34,8 jours

32,3 jours

35,6 jours

Hors GCS Henriville

35,9 jours

Hors GCS Henriville

Taux d’occupation

hospitalisions (*) complète 102

lits installés

84,8%

83%

82,4%

Hors GCS Henriville

81,4%

Hors GCS Henriville

Source : direction du CHU (*) (nombre de journées réalisées/ (nb de lits)) X 100 en cas de fermeture de lits, adapter le

dénominateur en tenant compte du nb de lits fermés et du nb de jours de fermeture.

7.4 – Les moyens des SSR du CHU

Au vu de l'indice de modulation de l'établissement, le CHU apparaît sur-doté de

4,3 % par rapport à l'indice de modulation régional. Cependant, cette simulation est relativement

ancienne puisqu’elle a été réalisée en 2009 sur les données 2008.

Le CHU rencontre des difficultés de recrutement pour certaines qualifications :

kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes et médecins MPR. Il tente

de remédier à ces difficultés par le recours à l’intérim principalement, au cumul des emplois

retraite. L’établissement recourt également à des diplômés étrangers belges, polonais, espagnols,

roumains et irlandais pour ces qualifications.

7.5 – L’admission et la prise en charge dans les SSR du CHU

Une procédure d’admission a été mise en place mais elle n’est pas formalisée

par écrit. En MPR, les admissions sont régulées par une commission globale d’admission. Il

n’existe pas de commission d’admission spécifique pour le SSR gériatrique. Il a été instauré une

feuille d’admission standardisée (DASA : Demande d’Admission en Structure Adaptée) intégrée

au dossier informatisé du patient utilisée actuellement en neurologie et en chirurgie viscérale.

Cette feuille d’admission informatisée est en cours de déploiement sur le CHU pour relayer les

supports papier afin d’uniformiser les demandes.

Le CHU ne dispose pas d’un outil permettant d’évaluer l’adéquation de

l’orientation du patient aux prises en charge. Le délai moyen de traitement d’une demande

d’admission serait de huit jours depuis la mise en place de la commission d’admission. Les

principaux motifs de refus sont, selon la direction, l’inadéquation de l’état de santé à la prise en

charge proposée par la structure.

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En MPR, les admissions proviennent très majoritairement des services MCO du

CHU (80 %) dont principalement la Somme et la région amiénoise pour les adultes, et l’ensemble

de la Picardie pour les enfants.

Si un projet thérapeutique est élaboré en MPR, ce n’est pas actuellement le cas

en SSR Gériatriques. Selon la direction, pour les autorisations de SSR spécialisés, le CHU n’est

pas toujours en mesure de dispenser à chaque patient le nombre de séquences de traitement

prévues par la réglementation par manque de personnels spécialisés : kinésithérapeutes,

ergothérapeutes, psychomotriciens et orthophonistes.

Le CHU indique ne pas rencontrer de difficulté pour des patients en attente de

sortie faute de dispositif adapté de prise en charge en aval.

L’enjeu financier étant plus limité que sur le secteur MCO, le CHU a

principalement axé jusque-là son action sur la durée moyenne de séjour et le taux d’occupation

des SSR afin de fluidifier la gestion des lits en MCO. Le DIM a entrepris auprès des SSR un

effort de sensibilisation au recueil de l’exhaustivité pour les préparer à la T2A et éviter les

difficultés rencontrées avec le MCO notamment en permettant à tous les membres des équipes

concernées de fournir les données PMSI dont la production leur incombe. Le CHU n’a pas

affecté de ressources spécifiques pour la préparation de la T2A SSR. Le DIM « accompagne »

mais se concentre essentiellement sur le MCO.

7.6 – Les SSR versus services « adresseurs »

La maîtrise de la durée moyenne de séjour constituant un élément central de la

performance, l'adressage en SSR des patients de médecine et chirurgie est un enjeu stratégique

pour ces disciplines dans le contexte de la T2A. Selon la direction, l'établissement dispose d'une

bonne connaissance de l'offre en SSR facilement mobilisable dans son territoire de santé et au-

delà pour les pathologies les plus lourdes. Les structures de SSR sont connues, avec l’ensemble

de leurs spécialités sur la région Picardie et les régions limitrophes (Nord – Pas-de-Calais,

Normandie, région parisienne).

Les SSR extérieurs au CHU acceptent que le dossier de demande élaboré par

leur établissement soit remplacé par celui du CHU (DASA : Demande d’Admission en Structure

Adaptée, informatisée sous forme de questionnaire sur le dossier patient de DX Care). Ce dossier

comprend trois volets : médical, soignant et social. Sur le modèle de « Trajectoire », ce dossier

informatisé de demande peut être adressé par messagerie sécurisée aux structures le permettant.

Si l’outil « Trajectoire » n’est pas utilisé au CHU, DASA permettrait cependant d’en renseigner

les items obligatoires.

Pour la réalisation de la sortie d’une unité MCO vers un SSR ou un retour à

domicile, le CHU dispose d’un service social structuré. Afin d’anticiper les éventuelles difficultés

pour trouver le service de SSR adapté aux caractéristiques des patients (pathologie,

environnement familial et social, etc.), les services d’amont constituent le dossier de demande dès

le début de l'hospitalisation ou dès que le besoin d'orientation en SSR est prescrit par l’équipe

médicale. Pour les hospitalisations programmées, un système de pré-réservation a été mis en

place en lien avec les structures d'aval principalement sur le secteur orthopédique. Ainsi, dès que

la demande est complétée, elle est adressée par le service social aux SSR susceptibles de

répondre aux besoins du patient concerné.

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PRINCIPAUX TEXTES DE REFERENCE

CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES

ARTICLE L. 243-5 -

Les chambres régionales des comptes arrêtent leurs observations définitives sous la

forme d’un rapport d’observations.

Ce rapport d’observations est communiqué :

soit à l’exécutif de la collectivité locale ou au dirigeant de l’établissement public concerné ;

soit aux représentants des établissements, sociétés, groupements et organismes mentionnés aux

articles L. 133-3, L. 133-4 et L. 211-4 à L. 211-6 ; dans ce cas, il est également transmis à l’exécutif de la

collectivité territoriale qui leur a apporté un concours financier ou qui détient une partie du capital ou une

partie des voix dans leurs instances de décision.

Il est communiqué à l’exécutif de la collectivité territoriale ou de l’établissement public et, le cas

échéant, pour ce qui le concerne, à l’ordonnateur ou au dirigeant qui était en fonctions au cours de l’exercice

examiné.

Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de

la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai précité,

ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.

Le rapport d’observations est communiqué par l’exécutif de la collectivité territoriale ou de

l’établissement public à son assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il fait l’objet d’une inscription

à l’ordre du jour de l’assemblée délibérante ; il est joint à la convocation adressée à chacun des membres de

l’assemblée et donne lieu à un débat.

Le rapport d’observations ne peut être publié ni communiqué à ses destinataires ou à des tiers à

compter du premier jour du troisième mois précédant le mois au cours duquel il doit être procédé à des

élections pour la collectivité concernée et jusqu’au lendemain du tour de scrutin ou l’élection est acquise.

ARTICLE. R. 241-18

. -" Le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes auquel

sont jointes les réponses reçues est communicable aux tiers dès qu'a eu lieu la première réunion de

l'assemblée délibérante ou de l'organe collégial de décision suivant sa réception par la collectivité ou

l'établissement public concerné. " (Décret n°2002-1201 du 27-9-2002.) En cas d'absence de réponse à la lettre

d'observations provisoires dans le délai imparti, la chambre régionale des comptes peut arrêter ses

observations définitives, qui sont notifiées conformément aux dispositions de l'article R. 241-16.

ARTICLE R. 241-23 -

Le président de la chambre régionale des comptes communique au représentant de

l’Etat ainsi qu’au trésorier-payeur général « le rapport d’observations définitives arrêtées » par la chambre

lors de l’examen de la gestion d’une collectivité territoriale, d’un établissement public local

d’un

organisme non soumis aux règles de la comptabilité publique. « Les réponses adressées à la chambre en

application de l’article R. 241-16 sont jointes au rapport ».