3, place des Grands-Hommes
–
CS 30059
–
33064 BORDEAUX CEDEX
Tél : 05 56 56 47 00
–
Fax : 05 56 56 47 77
–
Mél : crca@aquitaine-pc.ccomptes.fr
Le Président
Bordeaux, le 5 décembre 2013
RECOMMANDE AVEC A.R.
Monsieur le Directeur,
Le rapport d’observations sur la gestion du Centre Hospitalier de la Côte
Basque, arrêté par
la chambre régionale des comptes le 21 mars 2013, vous a été notifié le 24 mai 2013.
En application de l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, vous pouviez y
apporter une réponse écrite dans le délai d’un mois suivant s
a réception.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-
joint le rapport d’observations auquel est jointe la
réponse que vous avez adressée au greffe de la chambre le 12 juillet 2013.
Un exemplaire de cette version définitive est par ailleurs adressé au président du conseil de
surveillance de l’établissement. Celui
-ci devra en assurer la communication à cette assemblée,
conformément à l’article L.
243-5 du code des juridictions financières.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
P.J. : 1
Franc-Gilbert BANQUEY
conseiller maître
à la Cour des comptes
Monsieur Michel GLANES
Directeur du Centre Hospitalier de la Côte Basque
BP N°8
13 Avenue de l’interne Jacques LOEB
64109 BAYONNE CEDEX
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
2/56
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE
Années 2007 et suivantes
La chambre régionale des comptes d'Aquitaine, Poitou-Charentes a examiné le 26 septembre 2013 la
gestion du centre hospitalier de la côte basque à compter de 2007.
Le contrôle a porté sur les activités et l
’organisation de l’établissement, les orientations stratégiques et
la qualité, la gestion immobilière, la présentation des comptes, ainsi que la situation financière.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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SOMMAIRE
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
...............................................................................
5
LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
..............................................................
7
LA PROCEDURE
..............................................................................................................................
9
1.
ACTIVITES ET ORGANISATION
.....................................................................................
10
1.1.
Un établissement offrant un large éventail d’activités pour sa catégorie
.............................
10
1.2.
Gouvernance et management
................................................................................................
11
1.2.1.
Organes institutionnels
.................................................................................................
11
1.2.2.
Organisation par pôles d’activités
................................................................................
12
1.3.
Coopérations sanitaires
.........................................................................................................
18
1.3.1.
G.C.S. de cardiologie
...................................................................................................
19
1.3.2.
Rapprochement avec la clinique SOKORRI à Saint-Palais
.........................................
23
2.
ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET QUALITE
.........................................................
25
2.1.
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
.......................................................................
25
2.1.1.
Bilan du contrat pluriannuel d’objectif
s et de moyens pour 2007-2011
......................
25
2.1.2.
Un C.P.O.M 2012-2016 en grande partie finalisé
........................................................
26
2.2.
Un projet d’établissement non renouvelé à son échéance en 2008
......................................
27
2.3.
Qualité
...................................................................................................................................
28
2.3.1.
Une démarche qualité davantage structurée
.................................................................
28
2.3.2.
Gestion des flux des patients
........................................................................................
29
2.3.3.
Informatisation des services cliniques
.........................................................................
30
2.3.4.
Gestion des ressources des hébergés en maison de retraite et en unité de soins de
longue durée
................................................................................................................................
31
3.
GESTION IMMOBILIERE
..................................................................................................
32
3.1.
Opération de restructuration de l’hôpital Saint
-Léon de Bayonne
.......................................
32
3.1.1.
Une opération complexe et fortement contrainte
.........................................................
32
3.1.2.
De substantielles
modifications en cours de chantier à l’origine d’un allongement des
délais
33
3.1.3.
Des
retards et des modifications à l’origine
d’une dérive budgétaire
.........................
36
3.1.4.
Bilan de l’opération
......................................................................................................
38
3.2.
Autres chantiers envisagés par l’établissement
....................................................................
40
4.
PRESENTATION DES COMPTES
.....................................................................................
41
4.1.
Provisions réglementées et provisions pour risques et charges
............................................
41
4.1.1.
Provisions pour renouvellement des immobilisations
.................................................
41
4.1.2.
Provisions pour charges de personnel liées au compte épargne temps
........................
41
4.1.3.
Autres provisions pour charges
....................................................................................
42
4.1.4.
Provisions pour dépréciation des constructions sur sol propre
....................................
43
4.2.
Amortissements et dépréciations d’immobilisations
............................................................
44
4.3.
Comptes de classe 4 afférents à l’activité libérale
................................................................
44
4.4.
Comptes de T.V.A.
...............................................................................................................
45
4.4.1.
Comptes de T.V.A. à collecter et de T.V.A. décaissée
................................................
45
4.4.2.
Traitement comptable des secteurs distincts assujettis à T.V.A.
.................................
45
4.5.
Préparation des opérations préalables à la certification des comptes
...................................
46
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centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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5.
SITUATION FINANCIERE
.................................................................................................
47
5.1.
Exploitation capacité d’autofinancement
.............................................................................
47
5.1.1.
Des produits caractérisés par une évolution dynamique des produits de la tarification à
l’activité
47
5.1.2.
Charges
.........................................................................................................................
48
5.1.3.
De la marge brute à la capacité d’autofinancement brute
............................................
49
5.2.
Un fonds de roulement net global en augmentation
.............................................................
50
5.3.
Gestion de la dette
................................................................................................................
51
5.4.
Plan global de financement pluriannuel
...............................................................................
52
5.4.1.
Un cadre législatif et réglementaire substantiellement modifié depuis 2009
..............
52
5.4.2.
Conditions
d’approbation des E.P.R.D. et P.G.F.P. par l’A.R.S. depuis 2010
............
52
5.4.3.
Projections des comptes de résultats prévisionnels dans le P.G.F.P. 2012-2016
........
53
5.4.4.
Projection de la marge brute d’autofinancement et de la capacité d’autofinancement
55
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
1. ACTIVITES ET ORGANISATION
Unique établissement public de santé du territoire de santé
« Navarre côte basque »
, le centre
hospitalier de la côte basque (C.H.C.B.) propose une offre de soins diversifiée et étendue pour sa
catégorie. Cette diversification des prises en charge des patients lui
a permis de s’affirmer face à un
secteur privé puissant en particulier en chirurgie et en cancérologie. L
’établissement a fait le choix
d’élargir les compétences médicales ou chirurgic
ales. Contrainte par un flux important de patients,
il
a mis en œuvre divers dispositifs qui ont
entraîné une baisse de la durée moyenne de séjour.
Constitués en 2007 autour de la prise en charge du patient, les pôles ont vu leur configuration
davantage structurée en 2011. Cette évolution
s’inscrit dans
le sens des observations formulées par
la chambre régionale des comptes d’Aquitaine dans son rappor
t du 22 mars 2009. A la faveur de
l’ouverture
progressive
des
nouveaux
locaux
de
l’hôpital
Saint
-Léon
de
Bayonne,
le
fonctionnement des pôles repose davantage sur une logique médicale, ce qui contribue à une
meilleure organisation. Cependant, après plusieurs années de concertation, seulement 3 pôles sur 10
sont dotés de contrats, qui ont été signés en décembre 2011. En l’absence de contrats, le C.H.C.B
n’a pas encore rédigé de projet médical, pièce maîtresse du projet d’établissement. Par ailleurs, il
ne
s’
est pas engagé dans une véritable déconcentration de gestion
, ce qui ne correspond pas à l’esprit
de la législation.
Compte tenu de l’implantation historique et prédominante du secteur privé sur le territoire de santé,
l’ouverture sur l’extérieur consti
tue une impérieuse nécessité pour le C.H.C.B. Elément
fondamental de cette ouverture, la coopération sanitaire connaît des développements contrastés.
Dans le domaine de l’imagerie, elle se déroule dans de bonnes conditions. En cardiologie, la
préparation a
été longue et complexe. La question de l’avenir statutaire du groupement de
coopération sanitaire de cardiologie est, à ce jour, sans réponse. Motivée par le souci de maintenir la
présence d’une cardiologie publique sur le territoire de santé, la mise en œuvre de cette coopération
a entraîné, pour l’établissement, d’importants surcoûts afin de permettre l’hébergement de l’activité
du groupement de coopération sanitaire (G.C.S.)
dans les locaux de l’hôpital de Bayonne, en cours
de restructuration.
2. GESTION IMMOBILIERE
Ayant débuté en septembre 2003, les travaux de l’opération de restructuration de l’hôpital Saint
-
Léon de Bayonne ont subi des retards liés à de substantielles modifications de programme, la
principale résultant de l’hébergement du G.C.S.
de cardiologie dans les nouveaux locaux, non
prévue au départ. D’autres changements ont été imposés par de nouvelles réglementations ou
décidés par l’établissement de sa propre initiative. L’allongement des délais a induit des surcoûts et
des révisions de prix supplémentaires.
Fin 2009, l’établissement a dû reconfigurer le montage
juridique du dossier en recourant à une procédure complexe de marché complémentaire. Au total,
l’opération, qui a pâti d’une faiblesse dans l’estimation des besoins, a vu son
budget passer de 126,4
M€ valeur 2002 à 245,3 M€ valeur 2013, présenté au conseil de surveillance du 24 octobre 2012,
dont 50
M€
sont imputables aux révisions de prix. Le chantier devrait être achevé début 2014.
Rapport d’observations définitives –
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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3. SITUATION FINANCIERE
Le C.H.C.B est dans une position singulière par rapport à de nombreux hôpitaux. Proposant un
large éventail d’activités, dans des domaines parfois en pointe,
ses produits afférents à la tarification
à l’activité (T.2.A)
sont en constante augmentation. Ayant bénéficié du passage à la T.2.A, il se doit
de garder une activité soutenue dans la mesure où le modèle économique de cette nouvelle
tarification
requiert une hausse permanente de l’activité.
Sinon, le risque de se trouver dans une
situation tendue n’est
pas à écarter, avec une activité d’urgences non maîtrisable et une activité
programmée en développement. Dans ce contexte, la stratégie financière du C.H.C.B vise à
concilier un niveau de ressources contraint et des dépenses qu’il faut être en capacité de
couvrir.
Si la
capacité d’autofinancement a
diminué en 2010 et 2011
, elle est remontée légèrement à 17 M€
environ en 2012. Les indicateurs de situation financière sont satisfaisants m
ais à l’horizon de 2015
et 2016, la restructuration de l’hôpital de Bayonne aura des répercussions sur l’endettement et
l’indépendance financière. Après cette opération longue et complexe, qui devrait s’achever début
2014, l’établissement envisage d’autres projets immobiliers, notamment dans les domaines de la
prise en charg
es des personnes âgées dépendantes et de la psychiatrie. Au sortir d’un chantier qui
n’a pas couvert tous ses besoins immobiliers, il dispose de marges de manœuvre étroites en termes
de capacités
d’endettement.
Rapport d’observations définitives –
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CRC
d’Aquitaine,
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LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
Les juridictions financières examinent les suites réservées à leurs recommandations
et les évaluent en fonction du niveau de mise en œuvre.
Les cotations utilisées sont les suivantes :
- «
recommandations totalement mises en œuvre
» ;
- « recommandations
partiellement mise en œuvre" qui ont fait l'objet d'un commencement
d'exécution ou d'un engagement à les mettre en œuvre
» ;
- «
recommandations à suivre" qui, pour diverses raisons, n’ont pas fait l’objet d'une mise en œuvre
totale ou partielle et qui sont maintenues par la chambre » ;
- « recommandations devenues sans objet ».
Ce suivi intervient soit immédiatement au vu des réponses apportées entre la notification du rapport
d’observations provisoires et celles du rapport d’observations définitives, so
it lors du contrôle
suivant.
La présente fiche établit la liste des recommandations de la chambre régionale des comptes
d’Aquitaine, Poitou
-Charentes et des suites qui leur ont été réservées.
Recommandation totalement mise en œuvre
Fixer des durées
d’amortissement des immobilisations selon des règles homogènes, en
conformité avec la réglementation comptable et présenter les tableaux d’amortissements au
sein du compte financier de façon homogène d’une année à l’autre.
Recommandations à suivre
1. MISSIONS ET ORGANISATION
1.
Formaliser les contrats des 7 pôles autres que l’imagerie, la psychiatrie et la filière
gériatrique/EHPAD, et consentir une délégation de gestion par le biais d’arrêtés pris
spécialement à cet effet.
2.
Pour l’EHPAD, signer un
e convention tripartite de 2
ème
génération dans les meilleurs
délais.
2. COOPERATIONS SANITAIRES
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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3.
Mettre à jour la convention constitutive du 15 juin 2010 du G.C.S.
« centre de
cardiologie du pays basque »
afin de tenir compte de l’intégration des 3 cliniques signataires au
sein d’un même groupe.
4.
Soumettre, pour débat, au conseil de surveillance toutes les hypothèses possibles en
termes d’évolutions du statut du G.C.S. de cardiologie.
3. DOCUMENTS STRATEGIQUES
5.
Conclure la rédaction du projet d’établissement et mettre en place une procédure
formalisée de suivi.
4. QUALITE
6.
Mettre le contrat de séjour des personnes âgées dépendantes hébergées en maison de
retraite et unité de soins de longue duré
e en conformité avec les dispositions de l’article
L. 132-4 du code de l'action sociale et des familles relatives à une éventuelle gestion de leurs
ressources par le comptable public de l’établissement.
5. GESTION IMMOBILIERE
7.
Orientation : formaliser de façon exhaustive et le plus en amont possible les
expressions des besoins relatives aux opérations immobilières à venir.
8.
I
mpliquer le conseil de surveillance au déroulement de l’exécution des marchés
immobiliers ou d’équipements spécifiques.
6. PRESENTATION DES COMPTES
9.
Orientation : Dans la perspective de la certification des comptes, formaliser le
processus de provisionnement, et en particulier, extraire du compte d’autres provisions 158
les sommes ne répondant pas aux critères énoncés dans la note D.G.O.S./D.G.FIP. établie
dans la perspective de la certification des comptes des établissements publics de santé.
10.
Tenir une collection de bordereaux de titres et de mandats séparée pour chaque
secteur d’activité distinct assujetti à la T.V.A.
11.
Fournir au comptable les éléments nécessaires à la tenue, par ses soins, des comptes de
classe 4 retraçant l’activité libérale au sein de l’établissement.
Rapport d’observations définitives –
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d’Aquitaine,
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LA PROCEDURE
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme 2012 de la chambre.
L’ouverture du contrôle a été notifiée
au directeur en fonctions et à son prédécesseur du centre
hospitalier de la côte basque par lettres du 31 juillet 2012.
.
Les entretiens préalables prévus par le code des juridictions financières ont eu lieu respectivement
le 4 février 2013 avec le directeur en fonctions et le 31 janvier 2013 avec son prédécesseur.
Lors de sa séance du 21 mars 2013, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été
adressées, dans les mêmes termes, par lettres du 24 mai
2013 à l’ordonnateur et à son prédécesseur.
L’ordonnateur
a adressé une réponse à la chambre le 12 juillet 2013. Le précédent ordonnateur a
répondu par lettre du 16 juillet 2013.
Lors de sa séance du 26 septembre 2013, la chambre a arrêté les observations définitives qui
figurent dans le présent rapport.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
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d’Aquitaine,
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1.
ACTIVITES ET ORGANISATION
1.1.
U
N ETABLISSEMENT OFFRANT UN LARGE EVENTAIL D
’
ACTIVITES POUR SA CATEGORIE
Le centre hospitalier de la Côte basque (C.H.C.B) se situe sur le territoire de santé
« Navarre-Côte basque »
, peuplé de 351 000 habitants, avec une densité de population de 96 km
2
par habitant et une population âgée de plus de 65 ans à 21 %. Le volume d’activité est important et
en progression sensible par rapport à la moyenne des établissements publics de santé de la région
Aquitaine. La quasi-totalité des patients résidant en
« Navarre-Côte basque »
sont hospitalisés en
chirurgie dans un établissement de ce territoire. En Aquitaine, celui-ci
figure parmi les mieux dotés
en équipements lourds. Le territoire de santé
« Navarre-Côte basque »
est caractérisé par la
présence historique d’un secteur privé important.
Unique établissement public du territoire de santé Navarre-Côte basque, le centre hospitalier de la
Côte basque comprend plusieurs sites, répartis entre Bayonne et Saint-Jean-de-Luz. A Bayonne,
sont implantés
l’hôpital Saint
-Léon et, à 3 kilomètres en direction de Saint-
Pierre d’Irube, à
Cam de
Prats, une structure dédiée à la psychiatrie
, une partie d’un établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) et unité de soins de longue durée (U.S.L.D.). Un institut de
formation en soins infirmiers rattaché au centre hospitalier se situe à proximité de l’hôpital. A
Saint-
Jean-de-Luz, les activités sont réparties sur deux sites :
-
le site de l’hôpital
: 30 lits de court séjour gériatrique et 22 lits de SSR neuro-rééducation . A
proximité l’EHPAD d’Udazkena accueille 80 lits.
-
le site de Trikaldi : 38 lits de soins de suites et de réadaptation gériatrique et 76 lits
d’USLD
».
A Bayonne, est installé à proximité de l’hôpital Saint
-
Léon un centre d’activité médico
-sociale
précoce. Plusieurs centres médico-
psychologiques et centres d’accueil thérapeutique à temps partiel
de psychiatrie sont opérationnels à Bayonne, Saint-Jean-de-Luz, Biarritz, Anglet, Cambo,
Hasparren et Saint-Jean-Pied-de-Port.
Fin 2011, le centre hospitalier de la côte basque compte 1 218 lits installés contre 1 154 fin 2007,
dont 510 en hospitalisation complète de médecine chirurgie obstétrique (M.C.O.), 127 en
hospitalisation complète de psychiatrie, 145 en hospitalisation à temps partiel, 60 en soins de suite
et de réadaptation, 145 en hospitalisation à temps partiel et 150 en unités de soins de longue durée
(U.S.L.D.), 264 en maisons de retraite (contre respectivement à fin 2007, 451 en M.C.O, 117 en
psychiatrie, 60 en moyen séjour, 414 en long séjour 230 en U.S.L.D. et 184 en maison de retraite et
112 en hospitalisation à temps partiel).
Classé parm
i les centres hospitaliers de catégorie 3 (les produits d’exploitation s’élèvent à 212,8 M€
en 2011), le C.H.C.B offre un large éventail d’activités pour un établissement de cette strate,
comparable à celle d’un petit centre hospitalier universitaire. Les
caractéristiques du territoire de
santé l’ont amené à
développer pour quelques services, réanimation néonatale et néonatologie,
hématologie clinique, neurochirurgie, une activité de niveau 3, correspondant au territoire régional,
alors qu’il
fait partie
d’
un territoire de santé dit de recours, ou de niveau 2. Du fait de cette
spécificité, son offre de soins regroupe toutes les catégories de soins
d’un territoire de recours
, ainsi
que des soins hautement spécialisés relevant en principe du niveau régional. En 2010, 3,36 % des
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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séjours étaient des séjours dits de recours-
références, caractéristiques d’un centre hospitalier
universitaire
(C.H.U.
).
Ceci
s’explique
notamment
par
l’implantation
d’un
service
de
neurochirurgie. La diversification des activités, dont certaines sur des créneaux peu répandus
comme par exemple la chirurgie de la main, permet à l’établissement de faire face à la concurrence
privée historiquement très présente sur le territoire de santé. Ainsi, 11,4 % des patients relèvent
d’une prise en charge complexe au regard de la catégorie de l’établissement. En médecine, l’activité
neurologique et de gastro-entérologie occupe une place notable.
Avec 36 % de l’activité hospitalière en médecine, 23 % en chirurgie et 55 % en obstétrique (2 400
accouchements), le C.H.C.B.
détient une position dominante sur sa zone d’attractivité
qui été
maintenue, voire confortée. En 2012, le niveau d’activité d’hospitalisation complète en M.C.O
. est
nettement au-dessus de celui de 2007 : 101 412 journées en médecine, 35 902 en chirurgie et 13 417
en obstétrique.
Le C.H.C.B.
est en monopole dans les domaines de l’i
nfectiologie, la neurologie et la
neurochirurgie. Enfin, la maternité est de niveau 3, soit le
niveau d’habilitation maximal permettant
de prendre en charge les accouchements qui posent problème dans les cliniques du territoire de
santé.
Le C.H.C.B. est éloigné des C.H.U., à 200 km de celui de Bordeaux et environ 300 km de celui de
Toulouse, ce qui génère des flux importants de patients et une saturation des lits à Saint-Léon.
L
’établissement est contraint de réduire la durée moyenne de séjour, ce qui a pour conséquence de
porter le
taux d’occupation à un niveau
maximal. En maternité, les patientes sortent très rapidement
deux ou trois jours a
près l’accoucheme
nt. Ce problème de capacité a amené les services de court
séjour à développer des filières en aval, afin d’orienter les patients vers des structures de soins de
suite après avoir traité la phase aigüe. Ainsi, le service de pneumologie est lié à un centre situé à
Cambo-les-Bains. Celui de neurologie a constitué un réseau avec deux centres spécialisés en soins
de suites, à Cambo et à Bidart, ce qui a raccourci les délais de prise en charge.
De 2007 à 2012, la durée moyenne de séjour (D.M.S.) a baissé tant en court séjour (M.C.O.
) qu’en
hospitalisation complète, de 4,46 à 4,10 jours en médecine et spécialités, de 4,36 à 4,23 en
chirurgie. Le taux d’occupation s’est amélioré
de 79.6%
en 2007 à 84,3 % en 2011. Des marges de
progression ont été recherchées pour
améliorer le rendement de l’activité, avec, par exemple, la
transformation de 10 lits d’hospitalisation complète de chirurgie orthopédique en lits
d’hospitalisation de semaine (août 2010) et la création de 13 lits d’hospitalisation de semaine en
chirurgie
viscérale (2012). Soucieux d’atteindre le même niveau de qualité que la concurrence
privée sur le territoire de santé, le C.H.C.B. a développé une dynamique de groupe et constitué des
équipes dans divers domaines.
1.2.
G
OUVERNANCE ET MANAGEMENT
1.2.1.
Organes institutionnels
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
« hôpital, patients, santé et territoires »
(H.P.S.T.) a modifié
la gouvernance des établissements de santé, avec une répartition des pouvoirs entre un organe de
management, le directoire, qui se substitue au conseil exécutif, et un organe de contrôle, le conseil
de surveillance, qui remplace le conseil d'administration, lequel s’est réuni pour la dernière fois le
30 avril 2010.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
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Le conseil de surveillance est composé de 15 membres avec voix délibérative répartis en 3 collèges,
collectivités territoriales, représentant du personnel et personnalités qualifiées, et de 4 membres
avec voix consultative. Sa composition a été modifiée par un arrêté de la directrice générale de
l’A.R.S. du 16 décembre 2011 afi
n de prendre en compte le remplacement du représentant de la
commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques, de l’un des deux
représentants de la commission médicale d’établissement et d’une personnalité qualifiée, nommée
au titre de
l’union nationale des amis et familles de malades psychiques. Par un courrier du 21
décembre 2010, le président de la délégation départementale de cette association avait remis sa
démission au directeur du C.H.C.B. Visant un
« message du 6 décembre 2011 du C.H.C.B. »
,
l’arrêté modificatif est intervenu seulement un an après.
Conformément à la réglementation, le directoire a été constitué le 8 juillet 2010. Il comprend 7
membres, à savoir 4 médecins, y compris le président de la C.M.E., vice-président, la présidente de
la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et deux directeurs, dont le
directeur, président. Six personnes sont invitées à titre permanent au directoire : la responsable
médicale de la qualité, le chef du départeme
nt d’information médic
ale, la directrice des finances,
un directeur responsable de la contractualisation interne, le chef du pôle de psychiatrie adultes et le
directeur adjoint en charge de la qualité et du système d’information.
1.2.2.
Organisation par pôles
d’activités
1.2.2.1.
Une organisation par pôles davantage structurée
Par une décision du directeur du 25 janvier 2011, prise après 10 mois de concertation, le nombre de
pôles d’activité clinique ou médico
-technique a été ramené de 15 à 10 plus un pôle non clinique. Ce
redécoupage a été effectué dans le but de regrouper certains petits pôles isolés et de promouvoir les
filières de soins. Ont été fusionnées les spécialités onco-hématologie, soins palliatifs, gastro-
entérologie, pneumologie et addictologie. Le pôle de neurologie-cardiologie a été maintenu à titre
transitoire. Conformément à la logique de filière de soins, la neuro-rééducation a été rattachée au
pôle de réanimation-urgences. La pharmacie et le laboratoire ont été regroupés.
La fusion des pôles de gastro-
entérologie et d’oncologie/hématologie/soins palliatifs est facilitée
dans la mesure où ils ont en commun l’oncologie et qu’ils
dispos
ent du même cadre de santé.
Faisant suite à une recommandation de la chambre régionale des comptes d’Aquitaine de
mars
2009, l’unification sur un plateau commun des disciplines autour de l’oncologie est un point fort de
l’organisation des soins.
Suite à la mise en place de cette nouvelle configuration, les chefs de pôles ont été nommés par le
directeur le 1
er
juillet 2011 pour une durée de 4 ans. Constitué à titre transitoire, le pôle neurologie-
cardiologie a été doté d’un
« coordonnateur »
.
1.2.2.2.
Malgré des lignes directrices, la contractualisation est circonscrite à 3 pôles.
En 2008, la direction avait élaboré une maquette de contrat de pôle comportant 3 parties : objectifs,
ressources déléguées et évaluation des résultats et conséquences en cas de non-respect du contrat.
Cependant, fin 2008, aucun contrat de pôle n’était signé. Une expérimentation avait été lancée
pour
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centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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seulement 4 pôles (oncologie - hématologie ; imagerie ; mère-enfant ; gastro-entérologie-
pneumologie).
Depuis 2010, diverses mesures ont été prises dans le sens d’un renforcement de l’organisation par
pôles. Afin de maintenir un organe pluri-professionnel de concertation au sein de chaque pôle, les
conseils de pôle, dont les membres ne sont plus élus, ont été conservés. En 2012, a été institué un
conseil des chefs de pôles, instance de concertation entre les chefs de pôle, le directeur du centre
hospitalier et le président de la C.M.E., non imposée par les textes. Cette création résulte de la
volonté du directeur et du président de la C.M.E.,
de coordonner l’action des
chefs de pôles et de
renforcer la participation des praticiens à la gestion de l’institu
tion. Elle répond également au
souhait des présidents de C.M.E. de voir leur place rééquilibrée par rapport à celle des chefs de
pôles.
En conformité avec la réglementation, des actions de formation ont été développées en 2012 à
l’intention des chefs de p
ôles et des cadres de pôle. Cela a contribué à la cohésion des pôles tout en
intégrant leur action dans le cadre de la politique de l’établissement.
Cependant, 7 pôles n’ont pas encore contractualisé. Au conseil de surveillance réuni le 11 janvier
2012, le directeur reconnaissait que la démarche avait
« avancé modestement »
. En décembre 2011,
étaient signés pour la période 2011-2014 les contrats des pôles imagerie, psychiatrie adulte et filière
gériatrique/EHPAD. La signature des 7 autres contrats était envisagée avant la visite de certification
de la Haute autorité de santé (H.A.S.
), alors prévue alors à l’automne 2012. Mais cette échéance n’a
pas été tenue.
Construits sur un même modèle, les 3 contrats signés en 2011 devaient être complétés par des
avenants précisant les engagements et les enveloppes déléguées. Retraçant diverses données
d’activité, ainsi que les comptes de résultat
s analytiques
2009 et 2010 et un bilan de l’absentéisme,
ils contiennent une partie prospective, prenant en compte la dimension territoriale. Ainsi, pour
l’imagerie, le
C.H.C.B.
étant sollicité par plusieurs structures publiques, privées ou associatives
pour assurer une prestation d’interprétation de la radiologie conventionnelle ou d’échographie, il est
prévu de
« veiller
à intégrer la téléradiologie dans les réponses à cette contribution. Il s’agit d’un
objectif majeur du SROS Imagerie 2012-
2016, tout comme la mutualisation d’équipements à portée
territoriale »
.
Toutefois, les implications financières d’une telle contribut
ion ne sont pas explicitées
dans le contrat.
La signature du contrat du pôle psychiatrie a été facilitée par la nouvelle organisation de la
psychiatrie adulte et l’adoption de son projet médical. En 2010, pour la mise en œuvre de ce projet,
un avenant spécifique a été signé au CPOM 2007-
2011 assorti d’un financement de 1 M€ pour les
actions envisagées, octroyé fin 2009.
Pour la filière gériatrique, la signature du contrat découle également de la réorganisation de ce pôle
qui intègre, à partir de janvier 2
011, l’établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD). Ce contrat ne contient aucune clause relative aux conventions tripartites de
l’EHPAD et de l’U.S.L.D. Or, la première convention tripartite de l’EHPAD signée avec le
président du conseil général des Pyrénées-
Atlantiques et l’ancienne DDASS le 20 mars 2002 n’a
pas été renouvelée alors qu’elle expirait le 31 décembre 2006. Selon un point de situation au conseil
d'administration du 27 novembre 2009, le département, opposé à l’intégrat
ion dans le tarif
d’hébergement du coût de la construction d’une nouvelle maison de retraite à Bayonne, sur le site
de Bichta-Eder, aurait évolué favorablement sur ce point. Un avant-projet de convention a été établi
le 27 mars 2010, visant une demande du C.H.C.B. du 22 décembre 2008 soit deux ans après
l’expiration de la précédente convention.
En août 2012, un avenant a été signé suite à la validation
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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d’un nouveau
« Pathos moyen pondéré »
pour l’EHPAD
1
, qui a permis à l’établissement de sortir
d’une situat
ion défavorable quant à la convergence tarifaire. Dans le cadre de la signature de cet
avenant,
l’A.R.S. a validé
les effectifs des sections hébergement, dépendance et soins
de l’EHPAD
,
qui correspondent désormais à la charge en soins mesurée par le P.M.P.
Pour l’U.S.L.D., la
convention date de 2009 et arrivera à expiration fin 2013. Le contrat contient des orientations,
uniquement pour 2011 et 2012, portant notamment sur le passage de toutes les chambres à un lit de
l’U.S.L.D. Mais l’absence d’objectifs pr
écis sur le renouvellement des conventions tripartites pose
un problème de pilotage sur ce dossier.
1.2.2.3.
Une charte de délégation sans véritable déconcentration
A l’automne 2012, une charte de
la délégation et des fiches de fonctions des chefs de pôle ont été
validés. En revanche, aucun arrêté de délégation n’a été pris. Cela ne correspond pas aux
prescriptions du II de l’article R. 6146
-8 du C.S.P. qui prévoit que le
« contrat de pôle définit le
champ et les modalités d’une délégation de signature accordée a
u chef de pôle permettant
d’engager des dépenses dans les domaines suivants
: 1° dépenses de crédit de remplacement des
personnels non permanents, 2° dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux, 3° dépenses à
caractère hôtelier, 4° dépenses d’entret
ien et de réparation des équipements à caractère médical et
non médical, 5° dépenses de formation de personnel »
.
La charte de délégation porte sur la gestion des ressources humaines non médicales et médicales, la
gestion des autres ressources d’exploitation (achat, alimentation, linge) et la gestion des
investissements. Le chef de pôle gère les ressources humaines non médicales conformément aux
orientations de la politique institutionnelle. Il a une délégation intégrale pour le recrutement interne
au pôle, l’affectation des personnels au sein du pôle, les enveloppes de remplacement et de
formation. Pour les recrutemen
ts externes au pôle, les fiches de poste et l’évaluation du personnel,
la délégation est
« cogérée »
avec la direction. Les autres domaines
« restent du domaine exclusif de
la direction des ressources humaines »
(position statutaire, carrière, discipline, rémunérations,
affectation des personnels en concertation avec les chefs de pôle).
La
« délégation de gestion »
est très encadrée.
Décidant de l’utilisation de l’
enveloppe qui lui est
allouée, le chef de pôle
définit l’étendue des besoins, après avis du
directeur référent qui procède à
une estimation des répercussions économiques de ce choix. En novembre 2012, la direction des
soins a délégué des mensualités de remplacements. Les pôles adressent leurs demandes à la D.R.H.
En matière de formation médicale, le bilan est mitigé. Au cours de la séance de la C.M.E. du 23
octobre 2012, il était constaté une faible consommation de l’enveloppe de formation médicale, ce
qui justifiait de
« mieux accompagner les chefs de pôle dans cette tâche »
. Des pôles ont utilisé
leurs enveloppes de formation,
à l’instar des
pôles femme-mère-enfant, psychiatrie adultes, filière
gériatrique /EHPAD, médecine interne et imagerie, d
’
autres partiellement, tels que les pôles
neurologie-cardiologie, et réanimation-
médecine d’urgence
. L
’organisation par pôles ne s’est pas
accompagnée d’une
amélioration de la programmation de la formation des médecins par rapport au
précédent rapport d’observations qui relevait une absence de plan en la matière.
Au titre de 2012,
1
Le
« pathos moyen pondéré »
(P.M.P.) ou
« coupe PATHOS »
correspond à la composante de soins des groupes iso-
ressources moyens pondérés (G.M.P.S),
servant de base de calcul de la dotation de soins de l’EHPAD.
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d’Aquitaine,
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l’enveloppe de formation s’est élevée globalement à 100 K€, dont 50 K€
pour les abonnements en
ligne à des documentations.
Pour 2013, l’enveloppe sera o
ctroyée en mars ou avril 2013.
Le chef de pôle et son cadre disposent d’une enveloppe déléguée uniquement pour l’intéressement
du pôle
. Faculté prévue par le III de l’article R. 6146
-
8 du C.S.P., l’intéressement des pôles a été
institué pour la première
fois en 2012 au titre de l’année 2011. L’
intéressement concerne trois
domaines : les mensualités de remplacement, les petits matériels (amortissables ou non) et la
formation.
Sur une enveloppe totale de 300 K€, la redistribution calculée par le service f
inancier se situe à 250
K€. Le directeur souhaitait répartir ce crédit supplémentaire sans prendre en compte à titre
exceptionnel les résultats de 2011. Il s’agit d’encourager les chefs de pôle qui se sont investis dans
cette mission.
Le C.H.C.B. n’a pas opté pour l’intéressement négatif. En cas de non réalisation des
objectifs, les moyens sont redistribués vers d’autres pôles. L’intéressement repose sur 3 critères
: la
qualité, l’évolution de l’activité et l’exhaustivité du P.M.S.I.
.
1.2.2.4.
Des évolutions contrastées dans le fonctionnement des pôles
Depuis le précédent examen de gestion de la chambre, les dispositions régissant le fonctionnement
des pôles d’activité ont été modifiées par la loi H.P.S.T. du 21 juillet 2009 et
le décret n°2010
-656
du 11 juin 201
0 relatif aux pôles d’activité clinique ou médico
-technique.
Différentes instances
instituées par l’ordonnance de juin 2005, telles que les conseils de pôle, ne sont plus prévues dans
la nouvelle gouvernance.
Le
rapport d’observations du 22
mars 2009 relevait un fonctionnement limité de ces instances,
notamment pour les pôles
« chirurgie-anesthésie-bloc opératoire »
et mère-enfant dont les conseils
étaient composés de 30 et 24 membres. En
« chirurgie-anesthésie-bloc opératoire »
collaboraient 7
chirurgiens de spécialités très différentes. Pour les pôles
« neurologie-cardiologie »
et
« imagerie »
,
il était constaté une
« évolution encore très partielle de la démarche pôle, surtout en terme de
mutualisation de moyens »
.
Le retard dans la contractualisati
on peut également poser des problèmes dans l’application des
fiches de fonctions des chefs de pôle qui ont été élaborées en mai 2011. Ces fiches reprennent
différentes dispositions législatives et réglementaires, notamment les articles L. 6146-1 du C.S.P.,
dernier alinéa, et R. 6146-9 pour les missions générales, et R. 6146-6 pour la formation. Sont
également reproduites les dispositions de l’article R. 6146
-
9, selon lesquelles, lorsqu’il est nommé,
le chef de pôle dispose d’un délai de 3 mois pour élaborer
le projet de pôle, ceci en conformité avec
le contrat de pôle. Selon les fiches de fonctions, le chef de pôle établit chaque année un rapport sur
le fonctionnement du pôle et l’évaluation de la mise en œuvre du contrat. La fiche précise qu’un
rapport d’étape est réalisé tous les quadrimestres sur l’avancement des objectifs et permet de cibler
les points forts et les points faibles. L’ensemble de ces rapports sert de fondement à l’évaluation
annuelle du contrat et aux avenants du contrat pour les années sui
vantes. En l’absence de contrat de
pôle, ces différents aspects n’ont pas été concrétisés.
Dans l’ensemble, le fonctionnement des pôles s’est amélioré. Le bloc opératoire a adopté une
nouvelle charte de bloc, approuvée par le directoire le 8 octobre 2012. Ce document décrit les
modalités de programmation des interventions réglées et la gestion des rajouts. Il comprend en
annexe le tableau opératoire et les fiches de tous les postes du bloc. Au cours de la séance du
directoire du 8 octobre 2012, le directeu
r renouvelait néanmoins sa proposition d’une réflexion sur
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les circuits courts, en vue de se prémunir contre une asphyxie des urgences hospitalières. De
nouvelles améliorations étaient donc souhaitables.
En outre, des logiques de financement distinctes et une dissémination des sites peuvent affecter le
fonctionnement des pôles. Le pôle gériatrie/EHPAD en fournit une illustration exemplaire. La
présence de structures gériatriques sur les sites annexes (à Cam de Prats, à 3 kilomètres de l’hôpital
Saint-Léon de Bayonne et à Saint-Jean-de-
Luz) est le fruit de l’histoire et rend complexe le
fonctionnement du pôle.
Aujourd’hui, l’activité du pôle g
ériatrie/EHPAD est répartie entre Cam de
Prats, situé à Bayonne à 3
km de l’hôpital
Saint Léon (EHPAD et U.S.L.D.), et Saint-Jean-de-Luz
(sites de Trikaldi et de l’hôpital, pour les services de court séjour, SSR, EHPAD et U
.S.L.D.). En
outre, le site de Saint-Léon compte 12 lits de court séjour gériatrique. Couvrant les années 2007 à
2010, le 1
er
mandat du pôle a été consacré à la labellisation gériatrique des sites.
Un pôle gériatrique a été constitué par le regroupement du court séjour gériatrique, de 38 lits de
S.S.R. polyvalents situés à Saint-Jean-de-Luz, c'est-à-dire non labellisés gériatriques
(labellisé
« gériatriques »
en 2011), et de 230
lits d’unité de soins de longue durée (U.S.L.D.). Aujourd’hui,
l’U.S.L.D., qui est répartie entre deux sites, à
Bayonne (Cam de Prats) et à Saint-Jean-de-Luz,
compte 150 lits,
80 lits ont basculé dans le champ des EHPAD lors de la redéfinition des lits
d’U.S.L.D.
En 2011, l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(264 lits au
total) a été intégré au pôle de gériatrie. En 2007, il avait été maintenu en dehors des pôles du fait de
la spécificité de ses financements.
La non fongibilité des financements des différents services constituant le pôle gériatrie/EHPAD, à
savoir la dotation annuelle de fi
nancement pour le S.S.R, une mission d’intérêt général (MIG) pour
l’équipe mobile de gériatrie, la T.2.A pour le court séjour et la tarification ternaire pour l’EHPAD et
l’U.S.L.D pose des problèmes dans la gestion du personnel, notamment en termes de mobi
lité.
Fondée sur une prise en charge homogène des résidents, la logique de pôle supposerait d’accorder le
même traitement financier à un agent amené à passer du court séjour à l’EHPAD. Or, l’étanchéité
entre les budgets de ces deux entités, l’une gérée sous T.2.A étant excédentaire, l’autre, sous
tarification ternaire, qui a été déficitaire pendant plusieurs années, ne le permet pas. Les marges de
manœuvre du chef de pôle en sont notablement réduites.
Au plan de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, les médecins traitants des résidents
n’ont pas accès à Internet, ce droit d’accès étant
exclusivement et règlementairement aux praticiens
du C.H.C.B. Cela les contraint à imprimer les comptes rendus des examens radiologiques et à lire
les images
depuis leur bureau, ce qui n’est pas adapté aux situations d’urgence.
Ce type de situation
illustre la dichotomie entre
l’EHPAD
et le reste de l’activité hospitalière.
Le pôle de neurologie-cardiologie est dans une situation singulière. Comprenant très pe
u d’activité
de cardiologie, 19 lits en rythmologie, le reste relevant du groupement de coopération sanitaire
(G.C.S) de cardiologie créé avec le groupe priv
é CAPIO, il n’a pas de chef mais un
« coordonnateur »
.
S’il fait office de chef de pôle, il
n’est pas l’interlocuteur du
G.C.S. En poste
depuis 15 ans au C.H.C.B, celui-ci est neurologue. Il est ouvertement opposé à la démarche de pôle.
Enfin, les projets de la direction pour créer un pôle de chirurgie du rachis ont été contrariés par la
démission d’u
n neurochirurgien ayant rejoint la clinique de Saint-Jean-de-Luz. Le fonctionnement
du pôle en a été altéré.
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d’Aquitaine,
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1.2.2.5.
Comptes de résultats analytiques
En 2008, la chambre régionale des comptes d’Aquitaine constatait que l
a décentralisation au niveau
des pôles de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion du C.H.C.B. présentait une
« situation mitigée »
. Chaque année, était produit un compte de résultat analytique par pôle,
retraçant ses charges directes et indirectes, ainsi que ses produits. Le compte était décomposé par
service pour chaque pôle. Les responsables de pôles avaient communication uniquement des
comptes de résultats analytiques relevant de leur compétence. De plus, il était fait état d
’
un certain
scepticisme qui avait été
exprimé quant
à l’adaptation
de la comptabilité analytique à la logique de
pôles.
Depuis, un travail d
’
explication a été mis en
œuvre
sous l
’
égide de l
’
ancien directeur et poursuivi
par son successeur. La directrice des finances présente annuellement le compte de résultat
analytique au chef et au cadre de pôle, en présence du directeur référent
et de l’assistant de gestion.
Elle est également invitée aux séances du bureau de pôle pour évoquer les questions financières.
Malgré cet effort de pédagogie interne, il convient de nuancer la portée de la notion de déficit ou
d’excédent à l’échelle d’un pôle. En effet, le mécanisme de la
T.2.A. peut favoriser certaines
spécialités
davantage que d’autres activités
. En outre, le niveau des produits issus des aides à la
contractualisation (AC), dont la vocation est de financer essentiellement des frais de structure,
attribué à chaque pôle est déconnecté de son niveau d’activité, de sorte qu’
une augmentation du
volume d
’
activité
n’
induit pas automatiquement un surcroît de recettes.
De plus, se pose la question des prestations réciproques entre pôles qui ne sont pas toujours prises
en compte. L’excédent d’un pôle permet de financer le pôle imagerie en ce qu’il utilise le plateau
technique d’imagerie.
Par exemple, pour un patient admis aux urgences puis orienté en
hospitalisation, le tarif porte sur un G.H.S.
qui couvre les urgences et l’hospitalisation.
Comme le
précise l’ordonnateur, l’application du principe de refacturation amène à imputer au pôle
hébergeant
le patient la recette générée par la réalisation d’un acte d’imagerie, ou tout autre acte du plateau
technique. Cela se traduit par une dépense indirecte pour le pôle clinique et une recette pour le pôle
médico-technique. Mais, dans le cas cité,
les produits afférents aux actes d’imagerie sont affectés au
pôle des urgences. Par conséquent, il est difficile d’imputer à chaque pôle ce qui relève directement
de son activité.
En dépit de ses imperfections, la comptabilité analytique constitue un outil de dialogue pour la
contractualisation. La chambre constate que, dans les faits, cet outil de dialogue est cantonné à 3
pôles qui ont effectivement contractualisé.
Conclusion sur les pôles
Constitués autour de la prise en charge du patient, les pôles ont vu leur configuration davantage
structurée. Cette évolution
s’inscrit dans
le sens des observations formulées dans en 2009 par la
chambre régionale des comptes d’Aquitaine. A la faveur de l’ouverture progressive des nouveaux
locaux de l’hôpital Sai
nt-Léon de Bayonne, le fonctionnement des pôles repose davantage sur une
logique médicale.
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Au cours de la période la plus récente, ont été élaborées une charte de délégation et des fiches de
fonctions des chefs de pôle. Cependant, le C.H.C.B.
ne s’est pa
s engagé dans une véritable
déconcentration de gestion
, ce qui ne correspond pas à l’esprit de la loi H.P.S
.T. De plus, le bilan
mitigé des enveloppes dédiées à la formation médicale n’a pu qu’affecter la démarche de pôle.
Pour la 1
ère
fois, le rapport de gestion du C.H.C.B.
pour l’année 2011 présentait l’activité par pôles.
Mais la contractualisation a en fait peu avancé. En février 2013, seulement 3 pôles étaient dotés
d’un contrat. Dans son document explicatif relatif à la
« présentation de la réforme de la
gouvernance hospitalière »
de décembre 2007, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins du ministère de la santé rappelait :
« En toute rigueur seuls devraient être considérés
comme mis en place les pôles d’activité pleinement op
érationnels. Ce qui suppose non seulement
que le pôle ait été créé par une délibération du conseil d'administration mais aussi que son
responsable ait été nommé, qu’il ait négocié et signé un contrat interne avec le directeur et le
président de la C.M.E.
[sous l’empire de l’ordonnance précitée de juin 2005 le contrat de pôle était
passé avec ces deux personnes] et qu’il soit titulaire d’une délégation de gestion accordée par le
directeur. En effet, seuls ces contrats et délégations confèrent aux pôles les attributs qui leur sont
nécessaires pour remplir le rôle qui a justifié leur instauration par la loi »
. Au regard des critères
énoncés par la
direction générale de l’offre de soins (
DGOS), il y a lieu de considérer que les pôles
ne sont pas pleinement mis en place au C.H.C.B.
En 2012, dans l’attente d’éventuelles modifications de la loi H.P.S.T
. après les échéances
électorales, la direction du C.H.C.B.
a été attentiste. Au cours d’une réunion du conseil des chefs de
pôle du 2 octobre 2012, le directeur indiquait que
« la démarche de contractualisation a été freinée
au regard de l’incertitude sur les intentions du nouveau ministre de la santé quant à l’application
de la loi H.P.S.T. sur cette question »
. En termes de gestion, malgré une formalisation incomplète,
l’approfondissement de la démarche par pôles s’est accompagné d’une amélioration de
l’organisation clinique, reflétée par la progression constante du niveau d’activité.
Enfin, même si elle peut contribuer à l’émergence d’une culture de pôle, une a
nalyse des résultats
de chaque pôle mérite
d’être nuancée, pour des raisons inhérentes aux modes de financement.
Recommandations
Formaliser les contrats des 7 pôles autres que l’imagerie, la psychiatrie et la filière
gériatrique/EHPAD, et consentir
une délégation de gestion par le biais d’arrêtés pris
spécialement à cet effet.
Pour l’EHPAD, signer une convention tripartite de 2
ème
génération dans les meilleurs délais.
1.3.
C
OOPERATIONS SANITAIRES
Au cours des 4 dernières années, la coopération sanitaire a concerné principalement deux secteurs à
forte valeur ajoutée, la cardiologie et l’imagerie médicale. En matière d’urgences de la main, un
réseau a été créé mais il n’y a pas de véritable complémentarité.
Un projet de groupement de
coopération sanitaire (G.C.S) en radiologie interventionnelle envisagé en 2008 en lien avec des
radiologues libéraux a été abandonné. Au cours des dernières années, le C.H.C.B a perdu 5
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praticiens de grande qualité qui ont rejoint la concurrence privée. De ce fait, il lui était devenu
impossible de porter un G.C.S.
Ont été plus particulièrement examinées les conditions de mise en œuvre du G.C.S de cardiologie et
du rapprochement avec la polyclinique SOKORRI de Saint-Palais.
1.3.1.
G.C.S. de cardiologie
1.3.1.1.
Une préparation plus longue que prévu
Suscitée par les pouvoirs publics, la création d’un G.C.S
. de cardiologie au niveau du territoire de
santé de Navarre-
côte basque visait à améliorer l’offre de soins dans ce domaine par une
mutualisation des ressources du C.H.C.B. et des
3 cliniques privées de l’agglomération. Ce projet
répondait à une nécessité sur un
territoire de santé caractérisé par un taux de recours élevé.
Traditionnellement, chaque entité, publique et privée, avait sa propre unité de soins intensifs de
cardiologie
. L’objectif
recherché é
tait de rationaliser l’offre en proposant un site unique.
Pour le
C.H.C.B., cette coopération devait assurer la pérennisation de la cardiologie publique, dont le
périmètre était circonscrit à la cardiologie interventionnelle et qui représentait seulement 10 % des
effectifs dédiés à la cardiologie sur le territoire de santé. Le projet visait à implanter à terme tous les
lits d’hospitalisation à l’hôpital.
Par une convention du 21 octobre 2005, un G.C.S. de moyens,
« centre de cardiologie du pays
basque »
, a été créé. Regroupant le C.H.C.B., la polyclinique AGUILERA, la clinique
LAFOURCADE et la clinique de cardiologie PAULMY, il a son siège social au C.H.C.B. Il a
adopté la personnalité morale de droit privé poursuivant un but non lucratif, comme le permet
l’article L. 6133
-1 du C.S.P. Le C.H.C.B en détient 25 % du capital et des droits de vote. Le G.C.S.
s’est vu délivrer des autorisations d’activités d’USIC et de cardiologie interventionnelle
(rythmologie, angioplastie et coronarographie) dès sa création. Pour le moment, les deux
établissements hébergeant le G.C.S. de cardiologie à savoir le C.H.C.B et la clinique
LAFOURCADE, facturent les frais aux autres établissements au G.C.S. de cardiologie.
Le G.C.S a été créé pour regrouper à partir du début de 2009 les activités de cardiologie du territoire
de santé
« Navarre Côte basque »
dans le nouveau bâtiment de l’hôpital Saint
-Léon. Mais, du fait
des contretemps ayant affecté la construction du nouvel hôpital, le regroupement de toutes les
activités du G.C.S.
a été repoussé à janvier 2014, date d’ouverture des nouveaux locaux dédiés au
3
ème
étage. Le G.C.S. comprendra alors au total 76 lits, dont
16 pour l’unité de soins intensifs de
cardiologie (USIC), la seule unité de ce type sur le territoire de santé. Ces 76 lits intègrent les lits du
service actuel de cardiologie du CHCB. Les futurs locaux de Saint-Léon seront dotés de deux salles
pour l’angiographie et la coronographie, activités assurées actuellement par la clinique
LAFOURCADE. A compter de 2014, tous les praticiens du G.C.S, soit environ 45 cardiologues,
qu’ils soient issus du public ou du privé, pourront intervenir au C.H.C.B.
Les activités n’ayant pu être regroupées au C.H.C.B
.
à l’échéance initialement prévue, un aven
ant à
la convention constitutive du G.C.S.
, signé le 5 décembre 2007 et approuvé par l’A.R.H
. le 17
février 2009, arrêtait une période transitoire, en deux phases. La première, effective en 2008, visait
à accueillir toute l’angioplastie du C.H.C.B
. à la cl
inique LAFOURCADE et l’accueil de toute la
rythmologie de LAFOURCADE au C.H.C.B. La seconde, qui devait consister dans la réalisation
des activités d’angioplastie et de rythmologie respectivement à LAFOURCADE et au C.H.C.B
.,
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centre hospitalier de la côte basque
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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n’était toujours pas réalisée en 2009. Les modalités de mise en œuvre de cette transition ont posé
des difficultés dont témoigne le délai avec lequel l’A.R.H
.
a approuvé l’avenant.
Finalement, après plusieurs reports consentis par l’A.R.H
.
et l’assurance maladie, le regroupement
sur les deux sites de Saint-Léon et de LAFOURCADE était effectif en juin 2010.
1.3.1.2.
Nouvelle convention constitutive du 15 juin 2010
La loi H.P.S.T. du 21 juillet 2009 a prévu que si le G.C.S a pour objet de délivrer des soins, il doit
détenir une autorisation
d’activités de soins, ce qui le fa
it sortir des règles du G.C.S. de moyens et le
soumettre à celles du
« G.C.S.-établissement de santé »
. Afin de prendre en compte ce nouveau
cadre, la convention du 21 octobre 2005 était remplacée par une convention signée le 15 juin 2010.
Opposé à la création d’un G.C.S
. - établissement de santé qui aboutirait à la disparition de la
cardiologie publique sur le territoire de santé
« Navarre côte basque »
, le C.H.C.B. a obtenu
l’introduction d’une clause encadrant un passa
ge éventuel vers ce type de structure. La convention
indique que les membres du G.C.S. souhaitent obtenir, au bénéfice du G.C.S., la reconnaissance des
USIC pour le compte de LAFOURCADE et du C.H.C.B. mais que cette demande ne doit pas
conduire automatiquement à une transformation en un
« G.C.S
–
établissement de santé »
. Elle pose
le principe selon lequel toute transformation interviendra uniquement après délibération de l’A.G.
du G.C.S. Cette précaution paraît superfétatoire puisque l’article 2 du décret
n° 2010-832 du 23
juillet 2010 relatif aux groupements de coopération sanitaire a prévu que les G.C.S. de moyens
créés avant cette date, ce qui est le cas du G.C.S.
« centre de cardiologie du pays basque »
, restaient
régis par les dispositions antérieures à la loi H.P.S.T. de 2009. Cela donne un reflet des tensions
entre partenaires, avivées par le soutien de la formule du G.C.S. - établissement de santé par les
cardiologues privés.
Par décision du 23 mars 2011, notifiée le 11 avril 2011, l’A.R.S. d’Aquitaine a donné l’autorisation
au G.C.S. de poursuivre, pour une durée de 5 ans, l’exercice des activités de cardiologie
interventionnelle sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, pour diverses catégories d’actes
soit à Saint-Léon, soit à LAFOURCADE. A
u moment du renouvellement de l’autorisation, soit
au
plus tard le 11 avril 2016, devra être envisagé le passage éventuel au G.C.S.-établissement de santé.
1.3.1.3.
Une volonté de maintenir une cardiologie publique malgré un contexte défavorable
A sa création en 2005, l’administrateur du G.C.S. était le directeur du C.H.C.B., qui avait été
nommé par décision de l’assemblée générale du 2 octobre 2006. Celui
-ci avait désigné comme
contrôleur de gestion la responsable administrative et financière de la clinique LAFOURCADE.
Après son départ, en avril 2010, le directeur
général du groupe CAPIO lui succédait comme
administrateur.
Il n’en demeure pas moins que le C.H.C.B., en sa qualité de membre fondateur,
aurait dû se préoccuper des conditions d’adopti
on du budget 2011 du G.C.S. qui a été voté
seulement le 23 janvier 2012, ce qu’il n’a pas fait.
Les fonctions de coordonnateur médical ont été
occupées successivement par des cardiologues privés. Ayant la responsabilité de la rédaction de
protocoles communs aux deux pôles du G.C.S., angioplastie et rythmologie, il a un rôle primordial.
Même si les décisions de l’assemblée générale doivent être prises à l’unanimité, les représentants
des structures privées occupent une place prépondérante. Au-delà des relations entre le C.H.C.B. et
les cliniques, il y a autant d’interlocuteurs que de praticiens, c'est
-à-dire une quarantaine de
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centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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cardiologues intervenants. Avant de signer une convention constitutive ou tout document
contractuel, tel que le règlement intérieur médical du G.C.S., celles-
ci doivent s’assurer de
l’adhésion de leurs praticiens.
En outre, l’acquisition des cliniques PAULMY et AGUILERA par la société anonyme simplifiée
CAPIO, respectivement en 2010 et 2012, a abouti au regroupement des 3 cliniques membres du
G.C.S. au sein d’un même groupe, ce qui place le C.H.C.B. en position de faiblesse. Au plan
juridique, la rédaction de la convention constitutive mériterait d’être révisée pour tenir compte de
cette évolution. Au demeurant, le 15 juin 2010, deux signataires de la convention, LAFOURCADE
et PAULMY faisaient déjà partie du groupe CAPIO.
En mai 2011, la situation s’est compliquée pour le
C.H.C.B.
qui, par suite d’un départ en
retraite et
des démissions de deux cardiologues ayant rejoint CAPIO, ne disposait plus de cardiologues
hospitaliers. N’ayant pu
en recruter de nouveaux, il décidait de mettre en place une collaboration
avec certains médecins du groupe médical PAULMY-AGUILERA qui regroupe 21 cardiologues,
dans le cadre d’un G.C.S
. public de moyens créé à cet effet par convention du 9 février 2011, et
dénommé
« Cote basque cardiologie »
.
Deux praticiens hospitaliers libéraux ont été recrutés à temps plein p
our assurer l’ensemble des
consultations externes de cardiologie, l’activité d’USIC, d’hospitalisation et d’avis aux u
rgences
une semaine sur 7 ainsi que les avis cardiologiques dans les services hospitaliers. Exerçant
uniquement sur des patients hospitaliers, ils sont rémunérés à l’acte et payent une redevance. De
fait, ils exercent comme praticiens hospitaliers libéraux. Cette organisation vise à maintenir une
activité de cardiologie interventionnelle afin
d’occuper les plages allouées
au C.H. dans le G.C.S.
Selon la direction, ce montage était la seule solution pour maintenir une offre publique de
cardiologie interventionnelle, d’autant plus indispensable que tous les services ont besoin au
quotidien d’avis spécialisés dans le domaine de la cardiologie.
Le G.C.S.
« centre de cardiologie du pays basque »
oriente les patients les plus fragiles, présentant
par exemple des co-morbidités, donc nécessitant des soins plus longs, vers le C.H.C.B. Se pose
également la question de l’attribution des patients arrivant aux urgences à l’hôpital Saint
-Léon.
Nonobstant le respect du principe du libre choix
énoncé à l’article L. 1110
-8 du C.S.P. et repris
dans le règlement intérieur du G.C.S., ce point n’a pas été clarifié. Dans les faits, les patients déjà
suivis par un praticien ou qui bénéficient d’une recommandation sont orientés vers le privé.
Les
cardiologues estiment qu
’un patient qu’ils ont examiné plusieurs années
auparavant doit leur être
affecté. Or, s
i un patient arrive aux urgences parce qu’il a un problème aigu, cela ne veut pas dire
qu’il
relève d
u privé, sauf s’il était e
ncore suivi la veille. En 2012, pour les patients pris en charge
aux urgences sans antécédents, aucune solution n’a
vait été trouvée. En réponse aux observations de
la chambre, l’ordonnateur a fait savoir que le principe a été retenu de
rattacher le patient au
cardiologue de gar
de à l’USIC. Si ce cardiologue est lui
-même rattaché à une structure privée, le
patient sera rattaché à cette clinique et inversement.
Ce dispositif n’est pas respectueux du principe
du libre choix du patient.
En cas d’hospitalisation n’entrant pas dans l
e périmètre du G.C.S., le patient non suivi par un
groupe médical est pris en charge dans le service de cardiologie hospitalière composée de 19 lits.
En réalité, les cardiologues hospitaliers de ce service hors G.C.S. ont une activité uniquement parce
que les médecins de v
ille leur envoient des patients et par l’hospitalisation de patients non
interventionnels issus des urgences et ne rentrant pas dans le périmètre du G.C.S, ce qui emporte
des conséquences sur la répartition du chiffre d’affaires entre clin
iques et hôpital.
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d’Aquitaine,
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Dans ce contexte, le C.H.C.B. s’efforce de préciser les règles d’organisation du G.C.S. Ainsi, en
2011, au départ des cardiologues hospitaliers du C.H.C.B. et de la création d’un 2
ème
G.C.S. avec
des cardiologues libéraux, les membres du G.C.S.
« centre de cardiologie du pays basque »
sont
convenus d’en modifier le fonctionnement médical. A ce jour, les partenaires n’ont pas validé de
document définitif, ce qui dénote de réelles tensions.
Ce protocole contient une clause relative à l’organisation de la rythmologie à l’hôpital Saint
-Léon.
Le suivi médical de ce service de 19 lits de cardiologie qui ne fait pas partie du G.C.S est assuré
exclusivement par l’équipe hospitalière. En cas de
capacité insuffisante dans les autres structures, il
est prévu que des patients du G.C.S peuvent y être hébergés à titre exceptionnel pour une durée
maximale de 24 heures avec l’accord du cardiologue hospitalier. A la demande de la direction du
C.H.C.B, a été ajoutée une clause stipulant que
« les coûts relatifs à cette prise en charge
exceptionnelle devront être étudiés précisément et validés avant intégration »
. Depuis, le comptable
du G.C.S prend en considération les coûts que lui communique
l’
hôpital.
Le projet de nouveau protocole de fonctionnement prévoit la création d’une commission de
régulation et de déontologie, composée du cardiologue référent et du directeur de chaque structure,
et dont le rôle consisterait à examiner les dossiers initialement par une équipe médicale dont la prise
en charge a été transférée à une autre équipe médicale. Dans l’avant
-projet de protocole, il est
mentionné que,
«
lorsqu’un conflit survient pour un patient qui pourrait être préalablement suivi
par un cabinet, il est
stipulé qu’un examen pré
-opératoire seul ne correspond pas à un suivi
significatif »
. Cela témoigne de la volonté du C.H.C.B de formaliser les procédures.
1.3.1.4.
Coûts induits par le G.C.S à la charge du C.H.C.B.
Les différences de comptabilisation des G.H.
S. publics et privés ont nécessité l’instauration de flux
financiers entre le groupe CAPIO et le C.H.C.B. Ainsi, les G.H.S. privés ne comprennent pas les
honoraires des médecins privés, tandis que les G.H.S. publics englobent l’intégralité des actes des
mé
decins salariés de l’hôpital, y compris les actes intellectuels. De fait, dans le cadre d’un G.C.S.
de moyens, le groupe privé CAPIO doit régler au C.H.C.B. le coût des actes réalisés pour ses
patients au sein de l’USIC et de la rythmologie, toutes deux hébergées dans les locaux de l’hôpital
de Bayonne.
Le G.C.S. a commencé à fonctionner en mai 2008
et, jusqu’
au 15 juin 2010, les prestations
réciproques étaient facturées au titre des honoraires des médecins intervenant sur les patients
publics ou privés dans la mesure où les frais de fonctionnement étaient refacturés entre
établissements sur la base du G.H.S. privé. En effet, les prestations réciproques, les honoraires des
médecins ne font pas partie des coûts du G.C.S.. Seuls les moyens mis à disposition du G.C.S sont
évalués et refacturés au G.C.S..
En 2008, dans l’urgence et par souci de simplification, le choix avait été retenu de ne pas facturer
ces coûts
car il n’étaient pas évalués de façon précise. La difficulté était d’enregistrer des patients
rattachés au C.H.C.B. et
hospitalisés sur un autre lieu. La priorité était de gérer le suivi des patients
qui étaient hors les murs du C.HC.B. Or, le privé (CAPIO) était déjà sous FIDES, avec facturation
au fil de l’eau, ce qui n’était pas le cas du C.H.C
.B. Ainsi, les informations nécessaires à la bonne
facturation des dossiers privés étaient très précises (prescriptions de laboratoire, de D.M.I., code
spécialité des médecins intervenants, etc.) et pas nécessairement exploitables dans le système
d’informa
tion du C.H.C.B. De fait, il y a eu des retards de facturation des dossiers privés et donc de
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paiement des honoraires des médecins libéraux. Par ailleurs, il a été considéré que, toutes choses
égales par ailleurs, la facturation du G.H.S. privé couvrirait les coûts de fonctionnement hors
personnel médical.
A partir du 15 juin 2010, les coûts calculés
ont été refacturés, à savoir ceux de l’
USIC, du bloc, des
10 lits de G.C.S., et un forfait
« patients »
. Les coûts ont été relative
ment stables d’une année à
l’autre
. Un
système d’acompte a été mis en place pour récupérer de façon régulière les frais
d’hébergement du G.C.S. A cet effet, les charges sont suivies mois par mois.
En 2011, le G.C.S.
a enregistré 14,1 M€ de produits d’exploitation et autant de charg
es
d’exploitation, soit le double de 2010. En 2011, le résultat est nul
, ce qui
s’explique
dans la mesure
où la totalité des charges facturées sont répercutées au niveau des membres du G.C.S. selon leur
activité au sein de celui-ci.
En 2010, il s’élevait à
12,1 K€. Les coûts 2011 ont été plus importants
que les prévisions budgétaires, ce qui a entraîné des coûts unitaires et des refacturations aux
membres du G.C.S. plus élevés qu’envisagé initialement. Selon une actualisation au 31 mai 2012 du
budget 2012 p
résentée à l’A.G. du 18 juin 2012, l’activité était globalement en diminution à cette
date.
Enfin, il est à noter que l’A.G du 18 juin 2012 ne disposait pas du rapport du commissaire aux
comptes sur les comptes arrêtés au 31 décembre 2011. En sa qualité
d’établissement membre, le
C.H.C.B. aurait pu être plus vigilant sur ce point.
1.3.2.
Rapprochement avec la clinique SOKORRI à Saint-Palais
La collaboration entre le C.H.C.B. et la polyclinique SOKORRI, située à Saint-Palais, en Basse-
Navarre, à 30 kilomètres environ de Bayonne, est envisagée depuis 2010. Gérée par des médecins
libéraux au sein d’une association à but non lucratif, la polyclinique SOKORRI emploie 170
personnes. Dotée de 76 lits, elle accueille 70 000 patients chaque année. Elle est spécialisée en
médecine, chirurgie et obstétrique. Datant des années 1970, les locaux appartiennent à la
communauté de communes d’Amikuze. Le bassin de population desservi par SOKORRI compte
58
000 habitants et se trouve à plus d’une heure des autres établissements d
e santé M.C.O des
Pyrénées-Atlantiques, avec des zones isolées.
Au fil des ans, le déficit chronique de SOKORRI (600 K€ en 2010) soulevait des doutes sérieux sur
la poursuite de son
activité. En décembre 2012, une procédure de sauvegarde était ouverte par le
tribunal de grande instance et un administrateur judiciaire était désigné.
A titre transitoire,
un G.C.S. de moyens était constitué en juin 2012 pour une durée limitée
jusqu’au 31 décembre 2012. Dans ce cadre, un oncologue, 5 chirurgiens (nominati
vement un jour
donné de la semaine), un gastro-entérologue (à tour de rôle) salariés du C.H.C.B. viennent travailler
à SOKORRI, sans
partage d’équipements
. Fin septembre 2012, après 4 mois de fonctionnement,
l’activité des médecins du C.H.C.B. sur le site
de SOKORRI avait généré 110 000
€ de recettes
d’hospitalisation.
Par une décision du 3 janvier 2013, le directeur général de l’A.R.S
.
d’Aquitaine créait un E.P.S. à
ressort communal, le
« centre hospitalier de Saint-Palais »
. Le même jour, il nommait le directeur
du C.H.C.B. directeur par intérim du nouveau C.H. de Saint-Palais à compter du 7 janvier 2003.
L’intérim devait cesser soit à la date de prise de fonction d’un nouveau directeur sur ce poste par
arrêté du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des médecins libéraux de la
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fonction publique hospitalière, soit sur décision du D.G. de l’A.R.S
., soit enfin sur démission de
l’intéressé.
Dans le cadre d’une
future convention commune, le directeur du C.H.C.B. déléguera ses
fonctions à u
n directeur adjoint qu’il va
recruter. Celui-ci siègera au conseil de direction du
C.H.C.B..
Le C.H de Saint-
Palais n’a pas encore reçu les autorisations d’activités de la part de l’A.R.S. A la
demande du C.H.C.B.
, l’A.R.S
.
devrait proroger l’activité du G.C.S jusqu’à la délivrance des
autorisations d’activités au nouveau C.H. de Saint
-Palais. En effet, les remboursements, par
l’assurance maladie, des actes correspondant aux interventions des chirurgiens hospitaliers
transitent toujours par SOKORRI avant d
’être reversés au C.H.C.B.
.
En tout état de cause, les deux établissements gardent leur autonomie juridique. La coopération avec
Saint-Palais est mentionnée dans l'annexe 2 du C.P.O.M. portant sur les coopérations, rédigée en
septembre 2012 (cf.
infra
, paragraphe 3.1). Les projets médicaux de chaque établissement
comprendront des éléments sur leur stratégie commune. Afin d’assurer la continuité de soins, un
projet de protocole a été rédigé fin novembre 2012 et diffusé aux chirurgiens. Fin décembre 2012,
une réunion de travail, interne au C.H.C.B.
, a continué le travail sur ce protocole. L’objectif
est de
maintenir une activité de premier recours en milieu rural, dans le secteur de Saint-Palais et Saint-
Jean Pied de Port, pour éviter aux patients d’aller sy
stématiquement à Bayonne où sont traités les
cas les plus complexes.
Conclusion sur les coopérations sanitaires
Face à un territoire de santé marqué par la présence historique et prédominante du secteur privé,
l’ouverture sur l’extérieur constitue une
impérieuse nécessité pour le C.H.C.B.. Elément
fondamental de cette ouverture, la coopération sanitaire connaît des développements contrastés.
Dans le domaine de l’imagerie, elle se déroule dans de bonnes conditions.
En cardiologie, le processus a été l
ong et complexe, et le C.H.C.B s’y est engagé afin de ne pas
perdre l’activité de cardiologie publique. Pour cela, il a dû supporter des surcoûts importants et une
interruption de 6 mois des travaux de restructuration de Saint-Léon à Bayonne (cf. infra chapitre
« 4
–
gestion immobilière »
). Toutefois, son activité de cardiologie est désormais limitée au service de
cardiologie interventionnelle de 19 lits, le reste ressortissant à la compétence du G.C.S..
Sept ans après sa création, le fonctionnement du G.C.S. demeure complexe. Au cours de la réunion
du directoire du 22 octobre 2012, le directeur confirmait
«
l’incertitude quant au devenir du G.C.S
compte tenu de l’absence d’alternatives acceptables au G.C.S de moyens
»
. Cette situation créait
une
« certaine tension »
avec les cardiologues de LAFOURCADE, partisans
d’un G.C.S –
établissement de santé, au moment où allait être transféré le bloc de rythmologie dans le bloc
central. Le projet était donc ralenti.
La question de l’avenir statutaire du G.C.S
.
n’é
volue pas. Or, il reste 3 ans pour arrêter un montage
juridique, avant le renouvellement des autorisations d’activités consenties par l’A.R.S
. en 2011.
Afin de permettre aux membres du G.C.S. et aux partenaires concernés de prendre une décision en
toute connaissance de cause, il conviendrait d’examiner sans tarder toutes les hypothèses possibles,
tant en termes d’organisation que de financement. Au sein du C.H.C.B., ce point mériterait
égaleme
nt d’être débattu en conseil de surveillance.
En outre, les 3 cliniques faisant désormais
partie du groupe CAPIO, il conviendrait de réviser la convention constitutive du 15 juin 2010 afin
de prendre en compte la nouvelle situation. Animée du souci de définir une stratégie permettant de
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garder la maîtrise de l’offre de soins publique en cardiologie, la direction du C.H.C.B. s’attache
néanmoins à formaliser les procédures et protocoles au sein du G.C.S..
Enfin, le rapprochement avec l’ancienne polycliniqu
e SOKORRI de Saint-Palais, qui fait partie du
territoire de santé Navarre
–
Côte Basque, amène le C.H.C.B. à intervenir au-delà de son territoire
de santé. Visant à maintenir une offre de soins dans ce secteur, la reprise de cette structure privée
déficitaire par le nouvel établissement public de santé de Saint-Palais devrait, selon les simulations
budgétaires de la caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne et du C.H.C.B., engendrer un
surcoût de 3 M€
pour l’assurance maladie
. Cette variation résulte du passage de la tarification
privée à la tarification publique, cette dernière intégrant en dépenses toutes les dépenses de
fonctionnement notamment la rémunération du corps médical. L'E.P.R.D. 2013 du C.H.C.B. devait
être élaboré à partir de cette hypothèse.
Recommandations
1. Mettre à jour la convention constitutive du 15 juin 2010 du G.C.S.
« centre de cardiologie du
pays basque »
afin de tenir compte de l’intégration des 3 cliniques signataires au sein d’un
même groupe.
2. Soumettre, pour débat, au conseil de surveillance toutes les hypothèses possibles en termes
d’évolutions du statut du G.C.S. de cardiologie.
2.
ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET QUALITE
2.1.
C
ONTRAT PLURIANNUEL D
’
OBJECTIFS ET DE MOYENS
2.1.1.
Bilan du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
pour 2007-2011
Le précédent contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (
C.P.O.M.) avait été signé le 31 mars
2007 avec l'A.R.H.
d’Aquitaine
pour les exercices 2007 à 2011. Lors du précédent contrôle, fin
2008, seule l'annexe relative aux missions d'intérêt général (MIG) avait été approuvée, étant noté un
« engagement imprécis »
des parties au contrat, même si le centre hospitalier avait
« dûment établi
ses propositions concernant la totalité des annexes »
. Pendant les exercices suivants, toutes les
annexes ont été signées. Au cours d’une réunion du directoire du 23 janvier 2012, il était convenu
de faire, dans une première étape, une évaluation des orientations de ce document en vue de
l’élaboration du nouveau C.P.O.M.
.
En réalité, un bilan a été établi sous forme de tableaux et transmis à l’A.R.S. le 14 octobre 2011,
c'est-à-
dire à l’échéance prévue initialement. Cependant,
comme
l’
article 35-II de la loi n° 2011-940
du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi H.P.S.T. du 21 juillet 2009 dite
« loi
FOURCADE »
en offrait la possibilité,
un avenant
a prorogé la validité du C.P.O.M. jusqu’au 31
août 2012. L’établissement n’a pas communiqué de point de situation plus
récent qui aurait été
élaboré conformément aux intentions annoncées en directoire le 23 janvier 2012.
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Selon le bilan du 14 octobre 2011, dans leur grande majorité, les sous-orientations stratégiques
contenues dans l’annexe 1 ont été totalement réalisées.
Au sein de l’orientation
« 1
–
conforter les
activités médicales concurrentielles en chirurgie »,
les réalisations majeures concernent le
développement de la chirurgie ambulatoire avec l’installation de 8 places supplémentaires (22
prévues au total à la f
in de la restructuration, fin 2013), le développement de l’activité chirurgicale
programmée et l’optimisation de la charte du bloc (informatisation du circuit du patient,
élargissement des plages d’activité du bloc). Le résultat de la réflexion sur l’organ
isation de la
permanence des soins sur le territoire par spécialité était contrasté. A partir d’octobre 2011, une
seconde salle de bloc était mobilisée pour renforcer les urgences chirurgicales le samedi et le
dimanche. Mais, la concertation avec le secteur libéral pour établir un tour de garde unique par
spécialité n’avait pas été engagée.
L’annexe 2 relative aux objectifs quantifiés de l’offre de soins présente une pertinence limitée, la
dernière année de réalisation étant 2009. La colonne 2011 met en regard des objectifs quantifiés de
l’offre de soins (O.Q.O.S.) retenus et des prévisions d’activité uniquement pour la médecine et la
chirurgie. En médecine, il était prévu 23 735 actes contre 20
670 d’O.Q.O.S.
et en chirurgie, 7 324
contre 6 820.
L’annexe
« 4
–
accès et continuité des soins »
fait état d’une majorité de réalisations partielles à
plus de 50 %, notées 2
2
. Tel est le cas, dans le domaine de la continuité des soins, de la mise en
place de procédures d’orientation à l’admission, de supp
orts de
transmissions partagés entre
services cliniques et médico-techniques et de la préparation de la sortie du patient.
Concernant la qualité et la sécurité, l’annexe 7 contient une information inexacte. A la case
« définir
une politique d’évaluation
des pratiques professionnelles »
, il est indiqué que les pôles ont défini
leurs thèmes d’évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.) dans le cadre des contrats de pôle
2011-
2014. Or, en octobre 2011, aucun contrat de pôle n’était signé. En décembre
2011, allaient
être signés les 3 premiers contrats pour l’imagerie, la psychiatrie et la gériatrie/EHPAD, avec pour
chacun d’eux des objectifs d’E.P.P. au sein d’un chapitre sur l’engagement qualité.
2.1.2.
Un C.P.O.M. 2012-2016 en grande partie finalisé
Conformément à la législation, le nouveau C.P.O.M., qui a été signé en octobre 2012 pour sa partie
socle, définit, d’une part le positionnement de l’établissement dans l’offre de soins ainsi que les
coopérations avec les autres acteurs du territoire, d’autre pa
rt, ses orientations pour concourir à
l’amélioration de la performance (qualité du service rendu, efficience économique, gestion des
ressources humaines).
Il
comprend 11 annexes. Certaines d’entre elles sont rédigées à partir d’un document type diffusé
su
r un espace internet partagé de la délégation territoriale de l’A.R.S
.
d’Aquitaine pour les
Pyrénées-Atlantiques qui les valide au fur et à mesure. Or, selon la direction du C.H.C.B., celle-ci a
mis en ligne les modèles des annexes 8 à 11 seulement en décembre 2012. A ce jour, ont été
validées les annexes 1 (orientations stratégiques), 2 (relative aux coopérations et validée en
2
Le niveau de réalisation est évalué selon une échelle de notation de 1 à 4, la note 1 correspondant à une réalisation
totale, 2 à une réalisation partielle supérieure à 50 %, 3 à une réalisation insuffisante (moins de 50 %) et 4 une non
réalisation.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
27/56
septembre 2012), 3 (qualité), 4 (chirurgie ambulatoire) et 6 (ressources humaines). Les annexes 5
(management), 8 (financements), 10 (reconnaissance tarifaire) et 11 (contrat de bon usage du
médicament) sont en cours de validation. Portant sur les indices d’activité, l’annexe 7 a été mise en
sommeil du fait de l’A.R.S
..
L
’annexe 1
relative aux orientations stratégiques décline les lignes directrices du projet régional de
santé, qui a été arrêté par l’A.R.S
.
d’Aquitaine le 1
er
mars 2012 pour la période 2012-2016.
L’annexe relative aux orientations médicales a été rédigée en même temps que le contrat socle. A
cet effet, en réunion du d
irectoire du 19 mars 2012, le directeur soulignait la nécessité d’
une
concertation interne à court terme pour prioriser les orientations stratégiques des pôles et arrêter les
axes transversaux. Malgré son caractère pragmatique, cette méthode présentait une limite liée à
l’absence de contrat pour 7 des 10 pôles.
En définitive, alors que la loi
« FOURCADE »
du 10 août 2011 a limité à 6 mois la période de
prorogation des anciens C.P.O.M., le nouveau C.P.O.M. n’est pas complètement élaboré, même si
le contrat socle et 4 annexes ont été signées dans les délais.
2.2.
U
N PROJET D
’
ETABLISSEMENT NON RENOUVELE A SON ECHEANCE EN
2008
D
éfini à l’article L. 6143
-2 du C.S.P.
, le projet d’établissement (P.E) est arrêté par le directeur, en
application de l’article L.
6143-7 du même code. Arrivé à échéance fin 2008, le projet
d'établissement n’a pas été renouvelé.
Aucun bilan de son exécution n’a été dressé. Or, la
restructuration quasi-complète de Saint-Léon rendait ce nouveau projet nécessaire et utile.
L’ancien directeur a indiqué avoir élaboré en 2007
-2008 de nouvelles orientations stratégiques sur
le plan médical
afin de préparer l’établissement à une situation de concurrence inédite liée au rachat
des cliniques bayonnaises par le même groupe et de lui permettre de développer ses activités. Son
objectif était de retravailler le projet d’établissement à partir de 2010.
Alors que l’article L.
6146-1 du C.S.P. prévoit que
«
le directeur de l’établissement définit
l’organisation en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du
président de la commission médicale d’établissement
»
, le C.H.C.B. a commencé à structurer des
pôles cliniques sans projet médical. Au cours d’une réunion du directoire du 23 janvier 2012, il ét
ait
prévu de promouvoir une instance de pilotage du nouveau projet médical et du C.P.O.M. et de
favoriser la concertation entre le bureau de la C.M.E. et la direction. Il était entendu que le
directoire serait associé à l’avancement des travaux par une in
formation régulière et une saisine en
cas d’arbitrages.
La consultation des comptes rendus des séances du directoire tout au long de
l’année 2012 n’a pas permis d’identifier des points de situation sur le projet médical.
Aux termes de l’article L.
6146-1 (alinéa 7),
« le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de
pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle, après avis, pour les pôles d’activité clinique et
médico-
technique, du président de la commission médicale d’établissement pour vérifie
r la
cohérence du contrat avec le projet médical »
. De fait, la méthode mise en œuvre au C.H.C.B
. est
l’inverse de celle prévue par la loi. Cela peut poser des difficultés d’application comme l’illustre
l’intervention au cours d’une réunion du directoire d
u 9 janvier 2012 du président
de la C.M.E. qui
constatait que
«
les axes transversaux du projet médical n’ont pas été formalisés avant de finaliser
les projets de pôle, de sorte qu’il faudra faire une articulation et une coordination des orientations
médi
cales applicables dans l’établissement. C’est la tâche prioritaire que s’est fixé le bureau de la
C.M.E. durant les prochains mois
(…)
».
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
28/56
En outre, l’avant
-projet médical pour la période 2012-2016, élaboré de façon collective en étroite
collaboration entre la direction et le bureau de la C.M.E., est articulé en 3 parties, la déclinaison des
4 orientations stratégiques du plan régional de santé (P.R.S.), les projets médicaux prioritaires
complémentaires au P.R.S., ayant fait l’objet d’engagements dans le no
uveau C.P.O.M., et
l’intégration des orientations stratégiques des pôles d’activité cliniques et médico
-techniques. Or,
seuls 3 contrats de pôles étaient en vigueur depuis fin 2011. En l’absence de signature des autres
contrats, la finalisation du projet m
édical, et donc du P.E., ne pourra qu’être retardée.
Enfin, un projet social avait été adopté pour la période de 2004 à 2008. A son échéance en 2008, ce
document n’avait pas été renouvelé. En décembre 2012, après une période d’élaboration de 8 mois,
le projet social 2012-
2017 a été validé à l’unanimité des membres du comité technique
d’établissement.
2.3.
Q
UALITE
2.3.1.
Une démarche qualité davantage structurée
Préfigurant les prescriptions de l’article L.
6111-2 du code de la santé publique introduit par loi
« hôpital, patients, santé et territoire »
(H.P.S.T.) du 21 juillet 2009, le projet médical pour la
période 2004-2008 avait fait de la qualité et de la sécurité des soins un enjeu majeur de la politique
de l’établissement. En mars 2010, la Haute Autorité d
e santé (H.A.S.) prononçait la certification du
C.H.C.B. en l’invitant à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur certains points.
Malgré ces points positifs, dans son rapport d’observations de
mars 2009, la chambre régionale des
comptes d’A
quitaine constatait une absence de formalisation des axes de la politique de qualité dans
un document unique. Les orientations étaient énoncées dans plusieurs notes de service et plans
d'actions. Etait également soulignée l'imbrication des compétences de multiples intervenants,
rendant
« l'identification des missions et des responsabilités de chacun délicate »
.
Au début de la période examinée, la qualité relevait d’une direction dédiée dotée d’attributions
variées dans les domaines de la coordination des contrats de pôle, du contentieux, des affaires
juridiques et de la documentation. En août 2010, la qualité était confiée à une nouvelle direction,
également compétente en matière de gestion des risques. Un directeur adjoint spécialement recruté a
été placé à sa tête. Il est assisté
d’une ingénieure qualité et de 3 techniciennes. Un praticien
hospitalier, chef de service en médecine interne, travaille en liaison avec cette direction. Elle est
coordinatrice de la gestion des événements indésirables associés aux soins (erreurs de prescriptions,
revue de mortalité et de morbidité).
En 2011, un nouveau pilotage a été institué afin d’associer davantage les pôles du C.H.C.B. à la
démarche de qualité, de gestion des risques et d’E.P.P., inscrite parmi les orienta
tions stratégiques
du C.P.O.M. 2007-2011. Un conseil qualité sécurité des soins (C.Q.S.S.), créé en 2003 et piloté par
le directeur de la qualité et de la gestion des risques et par le chef de service en médecine interne, se
réunit une fois par mois et formule des prescriptions qui doivent être validées par le directoire et la
C.M.E. Il associe tous les chefs de pôle. Son existence est prévue dans le règlement interne de la
C.M.E. Il coordonne toutes les vigilances en inter
ne (pharmacovigilance, matériovigilance, …). Il
est également l’instance de pilotage de toute certification (certification ISO 22000 relative à la
restauration, ISO 9001 de tel processus, évaluation des EHPAD, …).
De plus, dans chaque pôle,
une cellule de qualité a été instituée.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
29/56
Selon l’ordonnateur, la préparation à la contractualisation a amené à rédiger, pour chaque pôle, une
partie spécifiquement dédiée à la qualité et destinée à être intégrée au futur contrat de pôle. La
chambre constate que ce travail de rédaction a été réalisé en l
’absence de contractualisation pour 7
des 10 pôles, ce qui ajoute une nouvelle stratification de documents. Un plan d’action a été institué
au niveau de chaque pôle. Pour les 3 pôles ayant contractualisé, à savoir la psychiatrie adulte, la
gériatrie/EHPAD et l’imagerie, les engagements en matière de qualité font l’objet d’un chapitre au
sein de leurs contrats respectifs. Classés par axes stratégiques, ces engagements sont énumérés de
façon détaillée.
Du côté de la communauté médicale, la C.M.E.
a fait le choix d’avoir un
« Conseil Qualité et
Sécurité des Soins »
, créée en 2003 et partagé entre la direction et elle-même, qui suit les
indicateurs qualité et les recommandations de la H.A.S. et coordonne les évaluations des pratiques
professionnelles (E.P.P.) en lien avec une autre sous-commission de la C.M.E.,
« formation
médicale continue
–
E.P.P. »
.
A l’automne 2012, devait se dérouler une nouvelle visite de la H.A.S.
Celle
-ci a été reportée en juin
2013 à la demande de la H.A.S. qui a souhaité effectuer un audit
après l’emménagement dans les
nouveaux locaux de l’hôpital
.
Enfin, en mars 2012, la fonction de gestion des risques et de pilotage de la qualité a été
informatisée, notamment au niveau de gestion documentaire (rédaction des protocoles, procédures).
Cela a pe
rmis d’accélérer les procédures et
la validation des protocoles. Une cotation a été mise en
place. Certains événements classés en bas de
l’
échelle, c'est-à-dire peu graves, sont répercutés au
niveau du pôle intéressé. Les événements moyennement graves et graves donnent lieu à un suivi
centralisé par une équipe d’experts.
2.3.2.
Gestion des flux des patients
Le rapport d’observation de mars 2009
constatait une absence de gestion globale du parcours du
patient. Le choix entre filière longue et filière courte de prise en charge ne relevait pas d'une
coordination organisée, mais se décidait progressivement, en fonction du malade et du service. De
plus, il n'existait pas de responsable chargé de vérifier pour chaque patient que les attentes,
notamment aux urgences, ne soient pas excessives. Depuis, les consultations ont été regroupées au
rez-de-cha
ussée de l’hôpital Saint
-Léon de Bayonne, sauf pour deux services qui ont conservé leur
propre service de consultations, l’hématologie et la cardiologie. L’installation dans un même lieu de
quasiment toutes les consultations avec, dans la continuité la radiologie, amène les patients à
repasser par les admissions à la fin de leur circuit. La prise en charge en est améliorée.
S'agissant des sorties, il était constaté, en 2008, une absence d’indicateur
des délais d'attente, alors
que certains services étaient
saturés du fait d’une rationali
sation insuffisante de l'utilisation des lits.
En l’absence d’échéancier des étapes du parcours du patient, la durée
du parcours ne se précisait
qu'au fur et à mesure de son déroulement, empêchant de déterminer
a priori
une date de sortie
prévisionnelle. En février 2013, les réflexions sur les sorties étaient toujours en cours. De septembre
2011 à mars 2012, la cellule de gestion d
es lits s’es
t réunie 14 fois et à 11 reprises il y a eu
doublement des lits. Sur un an, il y
a eu 50 doublements de chambres. Cela ne peut qu’entraîner des
désagréments pour les patients et avoir des répercussions en termes d’hygiène
.
Dans le domaine des urgences, en 2009, l’établissement avait mis en place un plan d’action pour
améliorer la re
ssource en lits, avec pour objectif d’assurer la sortie des patients avant 11 heures le
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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matin, et mieux réguler les flux entrants aux urgences. Après plusieurs mois de concertation, un
schéma de structuration des urgences validé par le conseil exécutif était présenté au conseil
d'administration du 27 novembre 2009. Toujours en 2009, un médecin était recruté pour coordonner
les flux aux urgences. En 2010, un système dit de
« tracking »
, consistant à suivre en temps réel le
parcours du patient aux urgences, a été
institué. Pour les patients des urgences qui sont hospitalisés,
il y a désormais une prescription informatisée.
Malgré ces avancées, l’établissement reste confronté à des difficultés de flux des patients aux
urgences. Selon une présentation du chef du service des urgences au directoire du 3 décembre 2012,
la durée moyenne de séjour (D.M.S.) des patients à hospitaliser était en hausse, entraînant des
perturbations dans le fonctionnement de l’U.H.C.D., dont la vocation est une prise en charge
inférieure à un jour. Une réflexion a été engagée par la commission des hospitalisations non
programmée, installée en juin 2012. Composée de praticiens et de cadres des différents pôles, cette
commission, prévue par la réglementation, a pour vocation principale d’
organiser une régulation des
flux des patients à partir des urgences. Une cellule de gestion des flux demeure en place pour traiter
les situations de saturation de lits.
Disposant de 27 urgentistes, le C.H.C.B. rencontre également des difficultés à constituer une équipe
stable et homogène. Ainsi, à l’automne 2012, 2,5 praticiens hospitaliers ont quitté le service des
urgences, ce qui pose des problèmes supplémentaires pour les remplacements. Le dispositif en cas
de sorties simultanées du SMUR en est affecté.
2.3.3.
Informatisation des services cliniques
Dans le cadre de l’étude de la gestion des flux des patients, le précédent rapport relevait des
insuffisances en matière d’informatisation des services cliniques. Malgré l’intégration de
nombreuses données telles que les avis rendus
,
le dossier informatisé du patient (DIP) était
dépourvu de certaines fonctionnalités et applications telles que les images produites par le service
d’imagerie ou encore les
avis rendus p
ar des médecins d’autres unités
, indispensables à un suivi
efficace du parcours du patient pour les médecins et les équipes de soignants. Aux urgences,
l’informatisation était limitée à la saisie de l’identité du patient lors des admissions, le DIP n’étant
pas accessible à ce service. Le dossier de soins infirmiers n'était pas informatisé.
Depuis, plusieurs avancées sont intervenues. En décembre 2010, un plan de modernisation
informatique était validé par le directoire. En août 2011, la nouvelle plateforme haute capacité a été
mise en place pour héberger tous les dossiers critiques
(logiciels satellitaires, dossier patient, …)
avec pour objectif de rendre l’information immédiatement disponible, à tout moment. Un ingénieur
chef de projet était recruté pour l’informatisation des urgences.
Par ailleurs, les investissements consacrés à l’informatique au cours des derni
ères années ont été
significatifs par rapport à la masse globale des investissements :
1,2 M€ en 2009, 1,7 M€ en 2010 et
1,2 M€ en 2011.
Divers marchés d’informatique ont ét
é conclus, notamment en avril 2007, un marché de fourniture
d’un système informatisé de gestion des services d’imagerie médicale (
« RIS »
) pour 224,5 K€ H.T
et en juin 2009 un marché pour la mise en œuvre d’un système de gestion, de production, d’accès et
d’archivage (PACS) pour l’imagerie médicale de 1
M€, conclu dans le cadre d’un dialogue
compétitif. Le marché
« PACS »
a été soldé en 2011. Désormais, l’imagerie est disponible partout.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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Les clichés papier ont été supprimés, soit une économie annuelle de 0,
2 M€. Ils sont mis à
disposition en temps réel des médecins des 3 sites (Saint-Léon, Cam de Prats, Saint-Jean-de-Luz).
2.3.4.
Gestion des ressources des hébergés en maison de retraite et en unité de soins de longue
durée
Les fonds des hébergés personnes âgées dépendantes sont gérés directement par le comptable sans
autorisation donnée préalablement par le résident ou son représentant. Ce dispositif ne respecte pas
les principes énoncés à l’article L. 132
-4 du code de l'action sociale et des familles
(C.A.S.F) :
« La
perception des revenus, y compris l'allocation de logement à caractère social, des personnes
admises dans les établissements sociaux ou médico-sociaux au titre de l'aide sociale aux personnes
âgées, peut être assurée par le comptable de l'établissement public ou par le responsable de
l'établissement de statut privé, soit à la demande de l'intéressé ou de son représentant légal, soit à
la demande de l'établissement lorsque l'intéressé ou son représentant ne s'est pas acquitté de sa
contribution pendant trois mois au moins. Dans les deux cas, la décision est prise par le
représentant de la collectivité publique d'aide sociale compétente, qui précise la durée pendant
laquelle cette mesure est applicable. Le comptable de l'établissement reverse mensuellement à
l'intéressé ou à son représentant légal, le montant des revenus qui dépasse la contribution mise à sa
charge »
. L’article R. 132
-3 du C.A.S.F précise que la demande comporte l'indication des
conditions dans lesquelles la défaillance de paiement est intervenue. Dans le cas où la demande
émane de la personne concernée, elle est accompagnée de l'avis du responsable de l'établissement.
Selon le règlement de fonctionnement de l
’
EHPAD, dont la dernière modification a été validée par
le conseil de surveillance en avril 2011, le dossier administratif d'admission du résident établi le
jour de l'entrée comporte notamment
l’engagement de paiement signé par celui
-ci ou son
représentant si les ressources sont suffisantes, par les débiteurs d’aliments en cas de
ressources
insuffisantes. Il n’est pas fait mention de l’autorisation donnée au comptable par le résident ou son
représentant de percevoir directement les ressources.
Ces pratiques ne s’inscrivent pas dans les orientations que s’est fixé l’établissement.
Ainsi, le
contrat du pôle gériatrie/EHPAD signé en décembre 2011 comprend un volet qualité déclinant un
axe stratégique relatif au respect des droits du patient/résident. Il est notamment prévu de donner au
résident et à son entourage une information claire, adaptée et compréhensible ; de s
’assurer du
consentement éclairé du patient/résident ou de son représentant ; et de mener une réflexion sur la
désignation de la personne de confiance en cas d'empêchement de la personne âgée.
Le contrat de séjour stipule, en son chapitre
« V
–
coût du séjour »
:
« Une opposition sur les
retraites, l’allocation logement, et tout autre revenu est opérée par l’établissement. Le Trésor
public reçoit le montant des ressources perçues et reverse au résident une somme mensuelle qui
correspond à 10% des ressources ou au montant minimum fixé chaque année par le Conseil
Général. En cas d’une mesure de protection, il incombe au tuteur ou au curateur d’effectuer les
démarches nécessaires auprès des organismes concernés et du résident »
. Cette clause prévoit de
façon implicite la gestion directe des ressources des hébergés par le comptable public sans solliciter
au préalable la demande l’intéressé ou de son représentant. Cela ne répond aux principes de l’article
L. 132-4 du C.A.S.F..
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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L’évaluation interne qui vient de débuter en novembre 2012
3
pourrait être l’occasion de mettre
l’EHPAD en conformité avec la législation applicable en matière de gestion de ressources des
hébergés. Une telle réflexion s’inscrirait pleinement dans le cadre
de l
’orientation n°3.1 du P.R.S
.
qui comprend une sous-rubrique intitulée :
« garantir la mise en place de projets de vie
individualisés pour les personnes hébergées dans les établissements sociaux et médico-sociaux »
.
Synthèse sur la qualité
Dans la
logique de
l’article L.
6111-2 du code de la santé publique introduit par loi H.P.S.T.,
assignant aux établissements de santé l’obligation de mettre en œuvre une politique d’amélioration
continue de la qualité, de la sécurité des soins et une gestion des risques, ainsi que de
l’or
ientation
n°3.1 du P.R.S.,
« qualité des soins »
, le C.H.C.B. a,
pour la période 2011-2014, ajouté aux 3 axes
stratégiques de la politique de qualité et de gestion des risques qui avaient été définis pour la
période 2007-2010 (objectifs transversaux, sécurité des soins et évaluation des pratiques), un 4
ème
axe relatif à l’informatisation de la gestion de la qualité.
Cependant, l’amélioration de la gestion des flux des patients ne se limite pas aux effets de
l’informatisation. Elle suppose également la pérennisation d’une équipe stable et homogène aux
urgences. Sur ce point, le C.H.C.B. demeure confronté
à d’importantes difficultés dans ce domaine,
même si la procédu
re de gestion des flux a permis d’éviter un
blocage, sans affecte
r l’activité.
Par rapport au précédent examen de gestion réalisé en 2008, la question des sorties des patients de
l'établissement n’a pas connu de véritables avancées.
Enfin, au niveau de l’EHPAD, une réserve en termes de qualité est à formuler quant à l
a gestion des
ressources des résidents.
Il est recommandé de :
- finaliser les réflexions relatives aux sorties des patients ;
- respecter les textes applicables qui prévoient une demande préalable du résident ou de son
représentant tendant à confier cet
te gestion au comptable public de l’établissement.
3.
GESTION IMMOBILIERE
3.1.
O
PERATION DE RESTRUCTURATION DE L
’
HOPITAL
S
AINT
-L
EON DE
B
AYONNE
3.1.1.
Une opération complexe
En 1997, a été engagée la restructuration complète de l’hôpital Saint
-Léon à Bayonne avec la
signature d’un marché de maîtrise d’œuvre. La restructuration sur le site originel de Saint
-Léon a
été préférée à une construction sur un nouveau terrain. Cette op
tion a induit d’importantes
contraintes liées à
l’enclavement du terrain dans la ville
, à
la configuration des locaux d’origine
et à
3
Rendue obligatoire par l’article L. 312
-8 du C.A.S.F.
Rapport d’observations définitives –
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CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
33/56
la superficie modeste du terrain. Les bâtiments anciens ont été conservés pour être affectés
exclusivement à des activités administratives, de consultations externes et à des zones médico-
administratives.
L’opération a été rendue complexe par le maintien de l’activité pendant les travaux
et par l’apparition de besoins nouveaux
au fur et à mesure de son déroulement.
Ces deux phases ont été décidées dès le début du chantier car selon le plan de travaux prévu
initialement, celui-
ci ne pouvait plus fonctionner, aucun accès n’étant possible. Pour le précédent
directeur, ceci a cont
ribué à ralentir l’exécution des travaux. En outre, le plateau technique sud a
totalement été démoli car les phasages et sous-phasages prévus initialement pour la radiologie
(niveau 0) et le bloc opératoire (niveau -1 à la place des anciennes urgences) étaient beaucoup trop
longs et empêchaient le fonctionnement normal du service de réanimation, contigu à ce qu’aurait
été le chantier du bloc et du service radiologie. De fait, selon le directeur alors en fonctions, il
devenait plus simple de rebâtir
« ex nihilo »
. Toutefois, cela a nécessité des relocalisations non
prévues et provisoires des services de radiologie et de réanimation.
Les travaux ont débuté en septembre 2003. L’opération était initialement prévue en 3 grandes
étapes, des travaux préliminaires visant à déménager les services dans des bâtiments extérieurs non
touchés par la restructuration, portant au total sur 6 361 m
2
de surfaces, suivis de deux tranches, 1
et 2.
Portant sur 548 lits et places, la tranche 1 était divisée en deux phases. La
phase 1 s’est déroulée de
septembre 2003 à fin 2008. Elle a consisté à construire une extension et à rénover le service de
maternité, à construire la zone centrale composée de l’accueil, des consultations externes, de
l’U.H.C.D., des services d’hospitalisation sur 3 niveaux, de l’hélistation, des P.C. médicaux et de la
trésorerie. Commencée en 2009, la phase 2 a pour objet la construction d’un nouveau plateau
technique comprenant le bloc opératoire, la réanimation, la pharmacie, le service de stérilisation, un
nouveau bâtiment d’hébergement sur 4 niveaux, ainsi que la rénovation de 3 bâtiments anciens.
Les financements étaient prévus uniquement pour la tranche 1. La tranche 2, qui consistait à rénover
l’ancien bâtiment de Saint
-Léon pour y intégrer des activités médico-administratives et à
restructurer la pédiatrie, n’a jamais été mise en œuvre.
Englobant les deux phases de la 1
ère
tranche,
le 1
er
ordre de service prescrivait une date de démarrage au 1
er
septembre 2003 avec un délai
d’exécution de 61,5 mois à compter de cette date.
3.1.2.
De substantielles modifications en cours de chantier à l’origine d’un allongement des
délais
3.1.2.1.
Phase 1
La phase 1 portait sur l’extension de la
nouvelle maternité, qui était livrée en juillet 2005, la
réalisation du bâtiment central nord ouest, l’exécution d’une galerie avec un noyau d’ascenseurs et
des travaux de la maternité à restructurer. De substantielles modifications ont été apportées pour des
raisons techniques indépendantes de la volonté
de l’établissement
(réglementations applicables à la
prévention des incendies, à la réanimation et
à l’
hélistation).
De même, l’hébergement
du G.C.S. de
cardiologie a nécessité une interruption des travaux pendant un semestre en 2005, rendue
nécessaires par de nouvelles études de synthèse de la phase 1 qu’il était indispensable de réaliser
afin d’intégrer toutes les modifications techniques validée.
En termes d’organisation, la mise en
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place des
pôles d’activité
, im
posée par l’ordonnance de juin 2005 entrée en vigueur après le
lancement du chantier, a conduit à rechercher une plus grande cohérence dans l'implantation des
services. De plus, le SROS III préconisait le regroupement des équipements lourds (imagerie,
urgences, plateau technique) afin de diversifier les prises en charge.
Toutefois, plusieurs suppléments, sans lien avec la logique de pôles et les réglementations, ont été
apportés à l’initiative d
u C.H.C.B., comme par exemple la rénovation complète de la maternité,
l’augmentation des surfaces des consultations externes, l’installation d’une zone de soins palliatifs
ou encore la création d’une unité d’hospitalisation de courte durée de 12 places aux urgences.
Les
diverses modifications
résultant de l’établissement
auraient sans doute pu être anticipées notamment
par des prévisions
du niveau de l’activité.
En 2006, un nouvel avant-projet détaillé a dû être refait pour la phase 1. Pour la phase 2, il a fallu
également procéder à de nouvelles études en 2007 et 2008. La phase 1 a été livrée en 2008, c'est-à-
dire à l’échéance prévue initialement pour achever les deux phases. Après les modifications, la
surface des travaux de la phase 1 était de 26 990 m
2
contre une prévision initiale de 25 312 m
2
.
En 2008, après une période de tensions en interne et avec le maître d’œuvre, ont été mis en service
les nouveaux services de médecine, de chirurgie, de consultations et d’urgences, ainsi que l’accueil,
soit environ 40 % du périmètre de l’opération.
Pour repartir sur de nouvelles bases, la phase 1
initiale a donné lieu à un arrêté des comptes en 2005
, avec passation d’avenants négatifs.
3.1.2.2.
Phase 2
La phase 2 a été mise en oeuvre selon des marchés complémentaires conclus, pour les lots
concernés, avec les titulaires des marchés initiaux
. Les actes d’engagement joints à l’appui des
mandats de paiement des premiers acomptes des différents lots se référent tous à un article
« 35-III-
1° »
du code des marchés publics inexistant à ce jour, ni dans la version du C.M.P. en vigueur à
l’époque de la signature des marchés
complémentaires, en décembre 2009.
En réalité, les marchés complémentaires sont régis par le II de l’article 35 du C.M.P.
Dérogeant au
mode habituel de
passation, à savoir l’appel d’offres, cet article 35 II dispense d’effectuer une
publicité préalable et une mise en concurrence, à condition de respecter diverses conditions. Les
prestations envisagées ne doivent pas figurer pas dans le marché initialement conclu. Elles doivent
être devenues nécessaires, à la suite d'une circonstance imprévue, à l'exécution du service ou à la
réalisation de l'ouvrage tel qu'il est décrit dans le marché
d’origine
,
sous réserve d’'attribuer
le
marché à l'opérateur initial.
Plusieurs circonstances imprévues ont, à juste titre, motivé le recours au marché complémentaire, en
premier lieu la création du G.C.S. de cardiologie
. La situation de l’hôpital Saint
-Léon rendant
impossible la création d’un bâtiment dédié, le 3
ème
étage du nouveau bâtiment a dû être réaménagé.
De 34 446 m
2
en prévision initiale, la surface des travaux de la phase 2 est passée de à 42 969 m
2
.
Le budget initial de la phase 2 était estimé en valeur 2002 à 38,1 M€ T.T.C. Le G.C.S. a entraîné un
budget supplémentaire de 16 M€. En outre, l’application du livre blanc sur la protection électrique
des hôpitaux a impliqué l’installation de nouveaux groupes électrogènes, qui ne pouvait pas être
prévue à l’origine.
Les autres prestations ne résultaient pas de circonstances imprévues mais du souhait de
l’établissement d’introduire de nouveaux aménagements. En fait, le projet initial dupliquait la
configuration des anciens locaux, notamment pour le bloc opératoire qui allait se révéler inadapté
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eu égard aux exigences en matière de régulation des flux des patients et de prise en charge. Certes,
l
e nombre de salles d’opérations prévu par le C.H.C.B. dans le projet d’origine est demeuré
inchangé
dans la nouvelle phase 2, à savoir 10 salles d’opérations et 3 salles de circuit court. Mais,
les modifications intervenues
pendant le déroulement de l’opération dénotent une carence dans la
définition des besoins qui ne pouvait justifier le recours au marché complémentaire.
Trois autres conditions encadrent le recours au marché complémentaire : être strictement nécessaire
au parfait achèvement des travaux, démontrer que les travaux ne peuvent pas être effectués par une
entreprise différente de celle qui a réalisé le marché de base sans inconvénient économique ou
technique majeur et ne pas dépasser 50 % du coût du marché originel. Les documents produits par
l’ordonnateur ne démontrent pas que les deux premières exigences ont été remplies. Concernant le
plafond de 50 % du coût, un mèl du 5 octobre 2009 du conducteur de travaux, l’ancienne direction
départemen
tale de l’équipement et de l’agriculture, indiquait que l’incidence financière du marché
complémentaire était inférieure. Mais, ce point n’a pas été établi
ex ante
de façon explicite.
A cet égard,
aucune information précise sur les options possibles n’a
été soumise au conseil
d'administration. Même si ce type de formalité ne faisait pas partie de ses attributions, et même si
depuis la loi du 21 juillet 2009
« H.P.S.T. »
, les établissements publics de santé ne sont plus tenus
de constituer une commission d
’appel d’offres, une communication sur ce point aurait pu co
ntribuer
à clarifier
l’expression des besoins.
Enfin, comme dans une procédure négociée, il convient de définir avec précision le besoin,
conformément à l’article 1
er
du C.M.P., ainsi que les besoins au regard des normes homologuées,
article 6 du C.M.P., et de notifier le
marché avant tout commencement d’exécution (article 79 du
C.M.P.). La 1
ère
condition paraît avoir été respectée. Un nouveau cahier des clauses techniques
particulières a été établi et le fait que la phase 2 n
’
ait p
as subi de décalage majeur témoigne d’une
définition relativement précise des besoins. Pour la 2
ème
condition, les actes d’engagement de
certains lots portent sur plusieurs millions d’€. Signés début décembre 2009,
i
ls ont été suivis de la
présentation de premiers acomptes en janvier 2010. Compte tenu de leur étendue, les prestations
4
faisant l’objet de ces premiers acomptes ne pouvaient avoir été réalisées en quelques semaines. Cela
signifie que le marché a effective
ment débuté avant sa notification, contrairement à l’article 79 du
C.M.P..
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur en fonctions estime
qu’il y
aurait eu un inconvénient économique majeur à faire un nouvel appel d’offre pour la
réalisation de
la phase 2 des travaux. A ses yeux, le coût de la non-exécution des marchés initiaux aurait entraîné
des demandes d’indemnisations des entreprises écartées pour environ 8 M€ sur un reliquat de la
phase 2 de 31,8 M€
dans le cadre des marché
s initiaux, auxquelles se seraient ajoutées une charge
globale de 78 K€ par mois générée par un nouvel arrêt du chantier. En outre, l’ordonnateur précise
que l’année 2009 a vu la réalisation de travaux sur le bâtiment de l’unité de soins normalisés
(U.S.N.) 72 pour assurer la continuité du chantier. Ces travaux, qui étaient prévus dans le marché
initial, ont été intégrés dans la phase 2 de travaux. En tout état de cause, les prestations ayant donné
lieu à de premiers acomptes en janvier 2010 dépassent le cadre de ce chantier.
Fin 2012, ont été ouverts 35 % de surfaces supplémentaires. En janvier 2013, le projet était réalisé à
90 %. Deux ailes restaient à terminer. A ce stade, la phase 2 n’a pas connu de décalages majeurs,
exception faite de difficultés tec
hniques qui ont amené à
différer l’installation du nouveau bloc
opératoire au 12 décembre 2012, au lieu du mois d’octobre 2012.
4
Par exemple, le lot de plâtrerie a fait l’objet d’un 1
er
acompte du 10 janvier 2010
pour 3 M€ environ.
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3.1.3.
Des
retards et des modifications à l’origine d’une dérive budgétaire
Selon une note de l’ancien directeur du C.H.C.B
. présentée au conseil d'administration du 25
novembre 2009 juste avant son départ, entre la conclusion des appels d’offres de 2002
-2003 et la
finalisation des négociations en octobre 2009 en vue de la mise en œuvre de la phase 2, le budget
des deux phases
confondues passait de 126,4 M€ (valeur fin de chantier 2008) à 242,8 M€, selon
une valeur fin de chantier 2013. Au 30 juin 2012, le bilan prévisionnel de l’ensemble était arrêté à
244,7 M€ compte tenu de différentes retenues.
Toutefois, le C.H.C.B. a obtenu des réductions de prix, ce qui a permis de ramener, pour la phase 2,
le montant global des propositions des entreprises
de 78 M€
à
61 M€ H.T
. Selon lui, il a négocié,
conformément à la réglementation, et s’est attaché à défendre ses intérêts.
3.1.3.1.
Une évolution non maîtrisée des dépenses de la phase 1
A la fin de la phase 1, le 18 novembre 2009, il a été établi un arrêté des comptes provisoires
correspondants.
Il s’agissait en quelque sorte de décomptes généraux définitifs, dont l’élaboration
s’est échel
onnée sur plusieurs mois. La difficulté était de distinguer, au niveau de chaque lot, les
travaux relevant de la phase 1 et ceux qui devaient être rattachés à la
« nouvelle »
phase 2. En effet,
la phase 2 prévue initialement a connu des modifications substantielles visant à intégrer le G.C.S. de
cardiologie, et à agrandir le bloc opératoire (dont la reconfiguration a été affectée par ce G.C.S.),
ainsi que l’ensemble du plateau
technique. En outre, la réanimation a fait l’objet d’une extension.
Au total, la phase 1 a coûté
64,4 M€ H.T
. environ. Aux marchés de travaux de la phase 1 ont été
apportés des avenants (colonne 2 du tableau ci-dessous
) qui ont été régularisés jusqu’aux
mois
d’avril et mai 2008.
Plusieurs travaux non prévus initialement ont dû être intégrés au fur et à mesure de l’exécution de la
phase 1 pour 2,1 M€ T.T.C, ceci afin d’assurer la continuité du fonctionnement du C.H. Ces
surcoûts se sont ajoutés à la somm
e de 11 M€ environ qui avait été budgétée en 2002 au titre des
travaux préliminaires (9,8 M€ T.T.C.) et des travaux non prévus (1,2 M€).
3.1.3.2.
Phase 2
Le budget découlant du marché complémentaire du 20 octobre 2009 s’élevait à 61,3 M€
H.T. en
valeur de 2002. Il a également fallu prendre en compte des prestations supplémentaires qui
n’avaient pas été prévues dans le marché
initial, à savoir des travaux de façade et d’aménagement
d’un parvis. Au total, à l’automne 2009, le budget de la phase 2 se montait à 73,3 M€ T.T.C., soit
une différence de 35,2 M€ par rapport au budget initial de cette phase en valeur 2002. En
retranchant le coût du G.C.S. de cardiologie, soit 16 M€, l’écart est de 19,2 M€. En retirant les
éléments oubliés par la maîtrise d'œuvre, soit 1,8 M€ T.T.C., et le coût de diverses contraintes
techniques et de sécurité, 2 M€, l’écart qui peut être directement imputé à l’établissement atteint
15,4 M€. En conséquence, l’augmentation du budget de la phase 2 s’explique essentiellement par
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des demandes supplémentaires de sa part, même si la note précitée du directeur du 31 décembre
2012 préfère évoquer
«
l’augmentation de la technicité des installations
»
.
Dans cette note, le directeur du C.H.C.B. souligne les efforts de la maîtrise d'ouvrage pour contenir
la progression de ce budget. Après 4 mois de négociations, les marchés complémentaires ont été
signés en 2009 pour un montant global de 73,3 M€ T.T.C
. contre des propositions initiales de la
part des entreprises titulaires des lots qui s’élevaient à 84 M€ T.T.C.
.
Le lancement de la phase 2 a amené à proposer des avenants aux entreprises titulaires des marchés
de maîtrise d'œuvre et de prestations intellectuelles. Le budget de maîtrise d'œuvre et de prestations
intellectuelles qui était de 8,6 M€ T.T.C
. e
n 2002 est passé à 26,2 M€ T.T.C. Cet écart de 17,6 M€
comprend notamment des surcoûts de la maîtrise d'œuvre par suite de l’allongement de la mission
de suivi du chantier et de la réalisation de travaux complémentaires.
Le recours à la procédure des
marchés négociés pour la phase 2, et non à un nouvel appel d’offres, a
évité une modification du bordereau des prix unitaires. Pour le C.H.C.B.
, l’augmentation du budget
a pu être limitée. Mais, si on considère que le marché complémentaire était attaché au marché de
2003, les prix unitaires applicables étaient ceux de 2003. Les révisions de prix entre 2003 et 2009
ont pu engendrer
jusqu’à 34 % pour des lots d’électricité ou des fluides médicaux ou le
cuivre/l’acier.
Le directeur estime, sans toutefois apporter de justifications
à l’appui,
que la
procédure d’appel d’offres n’aurait pas apporté d’économie, les prix des entreprises sollicitées
auraient au minimum inclus toutes les augmentations de prix constatées sur les différents indices
bâtiment sans avoir d
’assurance sur les taux de bénéfices appliqués par les entreprises attributaires
des lots dans le calcul des prix proposés.
3.1.3.3.
Un allongement des délais ayant pesé sur les révisions de prix
En 1999, les prévisions comprenaient sur une révision de prix de
7 M€ environ, mais l’allongement
des délais a entraîné des révisions de prix
atteignant 50 M€. Les coûts n’ont pas été maîtrisés en
raison de la durée de l’opération. Cependant, l’exécution de la phase 2 paraît mieux maîtrisée tant
pour le calendrier que le budget. Désormais, les prix sont suivis trimestriellement. De décembre
2009 au 31 décembre 2012, le rythme annuel des révisions de prix a pu être limité à 2,75 %
conformément aux prévisions lors du lancement de la phase 2.
Le précédent directeur souligne que cette maîtrise a été rendue possible dans la mesure où le
programme des travaux avait été définitivement arrêté pour qu’il n’y ait plus d’évolution possible et
que la tota
lité du chantier avait été actée avant même le début de l’opération.
3.1.3.4.
Compléments de rémunération de la maîtrise d’œuvre
Suite au lancement de la phase 2, des avenants ont été proposés aux entreprises de maîtrise d'œuvre
et réalisation de prestations in
tellectuelles. Du fait de l’allongement de la mission de suivi du
chantier, qui découlait des travaux complémentaires, des avenants ont été signés. Au 31 décembre
2012, l’établissement estimait à 26,2 M€ T.T.C. le budget de maîtrise d'œuvre et de prestatio
ns
intellectuelles pour la phase 2, soit un supplément de 17,6 M€ T.T.C. par rapport au marché de base
qui s’élevait à 8,6 M€ T.T.C.
.
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Ce surcoût résulte également de l’application de conditions d’indemnisation de la maîtrise d'œuvre
plus favorables, qui avaient été introduites quelques années auparavant par un avenant n°5 du 22
mars 2005 au
marché de maîtrise d'œuvre, passé à la suite d’un différend entre le maître d'ouvrage
et le maître d’œuvre, et après un avis rendu en avril 2004 par la commission régi
onale de règlement
amiable des marchés.
3.1.4.
Bilan de l’opération
3.1.4.1.
Points faibles
Les contraintes liées à la forte concentration des espaces et au maintien de
l'ancien bâtimen
t n’ont
pas permis de procéder à tous les regroupements possibles de services. Malgré la rationalisation de
l’espace,
et comme le relevait le rapport de 2009, l’
« occupation du terrain
(…)
n'est pas optimale,
au regard de sa superficie, pour les activités de soins »
.
En effet, comme le souligne l’ordonnateur,
le site de Saint-Léon
d’une superficie est de 6 hectares et 8 centiares était exploitable à 60% pour
l’opération de restructuration, 40% du site était occupé par l’ancien bâtiment.
Le pôle femme-mère-enfant qui demeure éloigné des autres pôles est significatif à cet égard. Le
rapport de 2009 pointait déjà les risques
« de complications et de surcoûts »
, notamment en termes
de frais de personnel, d’une séparation du bloc obstétrical par rapport au bloc central.
L’établissement avait alors fait savoir qu’elle envisageait
à terme l'unification des deux blocs.
Début 2013, rien n’était décidé.
Autres exemples cités en 2009, la neurologie et la cardiologie, qui
font partie du même pôle, sont implantées à deux étages distincts. Cette séparation s’explique par la
réalisation du G.C.S. d
e cardiologie. L’ampleur de ce projet spécifique ne permettait pas un
regroupement au même étage. Face au développement démographique du territoire de santé, il est à
craindre que le service d’accueil des urgence
s soit dépassé. Toutefois, la restructuration des locaux
des filières en aval devrait permettre aux urgences de fonctionner efficacement et de façon durable.
L’étalement dans le temps de l’opération (18 livraisons sur 10 années), conjugué à l’évolution de
l’activité de plusieurs services cliniques
, a rendu dépassés des
concepts architecturaux retenus en
1997. Ce constat confirme les précédentes observations de mars 2009, selon lesquelles la durée
prévisionnelle de
cette
« opération considérable »
(environ 15 ans) ne pouvait qu’entraîner des
modifications de programmes.
A la fin de l’opération de restructuration, prévue pour 2014, les premiers équipements qui ont été
livrés en 2008 auront 6 ans d’existence environ. Dans la mesure où, selon les nor
mes
professionnelles admises dans le domaine de la construction immobilière et notamment le logement
social, des travaux de réhabilitation du bâti sont généralement entrepris à partir de 15 ans
d’ancienneté, une nouvelle campagne de rénovation devra être e
nvisagée dans les 9 ans. De plus,
différents secteurs qui n’avaient pas été inclus dans le périmètre de la restructuration, tels que le
pôle mère enfant, doivent d’ores et déjà faire l’objet de nouveaux aménagements.
Du fait de son enclavement dans la ville, le site de Saint-
Léon dispose d’une capacité limitée de
stationnement. En octobre 2012, des mesures pour accroître le roulement des places ont été mises
en place avec l’institution d’un parking payant au bout de deux heures d’affilée entre
7 heures du
matin et 20 heures. Un projet de navette avec un parc situé à 10 minutes de Saint-Léon a été créé.
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En termes de commande publique, un nouveau marché aurait pu être passé pour la phase 2. Cela
aurait permis de repartir de zéro, de redéfinir les besoins avec exhaustivité et de faire jouer la
concurrence. La direction du C.H.C.B. considère que cela aurait coûté bien plus cher notamment au
niveau des lots techniques, domaine qui avait subi une très forte augmentation. Pour autant,
l’application des prix de
2003 dans le cadre du marché complémentaire a eu des répercussions
substantielles, puisque les variations de prix entre 2003 et 2009 allaient jusqu’à 34 % pour des lots
d’électricité ou des fluides médicaux ou le cuivre/l’acier. En l’absence d’évaluation c
hiffrée, il est
difficile de tirer une conclusion définitive dans un sens
ou dans l’autre, d’autant que ce choix n’a été
soumis à aucune instance consultative.
Dans un rapport de synthèse du directeur, présentée au conseil d'administration le 25 novembre
2009, le budget tel qu’il figurait dans le plan pluriannuel d’investissement (P.P.I.) établi à fin 2009
s’élevait à 242,9 M€ T.T.C
.
avec une valeur fin de chantier 2013 contre 126,4 M€ T.T.C avec une
valeur de fin de chantier 2008 selon le P.P.I. 2002. Selon les estimations au 30 juin 2012, dans
l’hypothèse d’un achèvement fin 2013, le coût global était de 244,7 M€. Le surcoût budgétaire est
donc imputable aux modifications de la phase 1.
L’ancien directeur l’explique par
une mauvaise
prévision initiale
des phasages qui a entraîné plusieurs ajustements au prix d’un accroissement
sensible des délais et des coûts.
Mais, pour la phase 2, par rapport aux projections qui avaient été
fournies lors de la précédente instru
ction, il n’y a pas de décalage notable e
n délai et en montant.
3.1.4.2.
Points positifs
A la faveur de cette opération d’une envergure exceptionnelle, des permanences de soins ont pu être
constituées en urologie, en digestif et en chirurgie de la main. Comme le notait le rapport
d’observations défini
tives de 2009, cela a abouti à une
« localisation par spécialité devenue plus
cohérente »
. Pour les services de chirurgie, d'anesthésiologie et du bloc opératoire, la surface a crû
de 30%, du fait de la réalisation de salles d'interventions supplémentaires. Les capacités
d'hébergement ont été regroupées avec, à chaque fois, des liaisons directes vers le bloc opératoire
par des ascenseurs dédiés. Le rapprochement au 4
ème
étage, des locaux des services d’
oncologie,
d’hématologie et de soins palliatifs
est de nature à favoriser la mutualisation des compétences et
l'émergence d'une filière de soins coordonnée en cancérologie.
Malgré leurs répercussions matérielles et budgétaires, les changements de programme ont contribué
à une plus grande efficience dans la prise en charge des patients, notamment par le biais du
regroupement de toutes les consultations au rez-de-
chaussée de l’
hôpital Saint-Léon, sauf pour
l’hématologie
,
qui, selon l’ordonnateur, le seront en janvier 2014,
et la cardiologie. Par contrecoup,
ce type d’ajustement a
eu pour effet de transférer des services du rez-de-chaussée aux étages, ce qui
a engendré des surcoûts, concomitants à l’amélioration du circuit de prise en charge.
Selon l’établissement, le bloc devrait être utilisé de façon plus fonctionnelle, le regro
upement des
salles par module de trois ou quatre permettant une fermeture d’une partie d’entre elles en fin de
semaine.
Enfin, la restructuration s’est accompagnée d’un renforcement de l’attractivité de Saint
-Léon.
L’activité a augmenté de l’ordre de 5% à
6% par an alors même que le site hospitalier était en
travaux.
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3.2.
A
UTRES CHANTIERS ENVISAGES PAR L
’
ETABLISSEMENT
Dans sa note du 31 décembre 2012, l’ordonnateur énumère plusieurs secteurs qui n’ont pas été ou
ont été peu concernés par la restructuration. Le coût total de ces nouvelles constructions ou
réaménagements est estimé, selon lui, à 20 M€.
Les opérations concernent la pédiatrie, la
psychiatrie adulte et les personnes âgées dépendantes.
Les locaux d’urgences pédiatriques sont peu adaptés. En effet, l’urgence pédiatrique et tout ce qui a
trait au pôle femme-mère-
enfant avait déjà été restructuré avant l’opération de Saint
-Léon. De ce
fait, l’établissement a décidé d’inscrire dans le P.P.I
. le réaménagement des urgences pédiatriques et
la refonte
de l’étage d’hospitalisation, à l’horizon de 2014,
pour un coût global de 1,6 M€.
Les deux secteurs de la psychiatrie adulte et des personnes âgées dépendantes
ne faisaient pas
partie de l’opération de restructuration de Saint
-Léon. Ils sont répartis ent
re deux sites, l’un à Cam
de Prats à Bayonne, en direction de Saint-
Pierre d’Irube, à 3 km de l’hôpital, l’autre à Saint
-Jean-
de-Luz.
A Cam de Prats (Bayonne), l’EHPAD Bichta Eder date de 1967 et devient obsolète. Un projet de
reconstruction a été lancé, mais,
selon les informations communiquées par l’ordonnateur,
en raison
de divers retards, il
n’a débuté qu’en
juin 2013 (après un accord sur la réalisation des fouilles
archéologiques avec l’institut national de la recherche et de l’archéologie préventive)
. La réalisation
de ce nouveau bâtiment libèrerait une surface au niveau de l’ancienne maison de retraite, ce qui
permettrait d’accueillir l’ensemble des activités de psychiatrie en hospitalisation pour 17 M€ de
travaux envisagés sur 3 ans entre 2014 et 2017.
Si ce projet aboutit, cela libérerait une surface de 7 681 m
2
au niveau des services actuels de
psychiatrie que le C.H.C.B en
visage d’affecter à d’autres activités telles que le S.S.R. ou
l’U.S.L.D.
,
pour un coût estimé de 5 M€ de travaux sur 20 mois.
Cette réorganisation aurait pour
effet de laisser une place dans les bâtiments du site de Saint-Jean-de-Luz, notamment au niveau de
TRIKALDI, dédiés à un S.S.R. pour personnes âgées dépendantes et à
deux unités d’U.S.L.D
. En
tout état de cause, la chambre considère que la relocalisation de la gériatrie sur Bayonne nécessite
l’adoption préalable d’un projet médical. Les éventuels amé
nagements nécessiteront de nouveaux
équipements lourds, qui n’ont pas été prévus par l’ordonnateur dans la note précitée du 31 décembre
2012.
Recommandations
Orientation : formaliser de façon exhaustive et le plus en amont possible les expressions des
besoins relatives aux opérations immobilières à venir.
Impliquer le conseil de surveillance au déroulement de l’exécution des marchés immobiliers
ou d’équipements spécifiques.
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4.
PRESENTATION DES COMPTES
4.1.
P
ROVISIONS REGLEMENTEES ET PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES
4.1.1.
Provisions pour renouvellement des immobilisations
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (C/142) sont fondées sur le
principe d'une allocation anticipée d'aides destinées à la couverture des surcoûts d'exploitation
générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires
versées par l'assurance maladie. Le précédent rapport d’observations définitives faisait état de
l’importance des provisions réglementées dans la formation du fonds de roulement d’exploitation
(F.R.E.) et du fonds de roulement net global (F.R.N.G.), et notamment des provisions réglementées
pour renouvellement des immobilisations avec un solde de 32,9 M€. Le solde global de ces
provisions s’élevait à 32,9 M€ dont 32,1 M€ au 31 décembre 2007.
A la clôture de 2011, il était de
47,9 M€. L’augmentation a été particulièrement importante en 2007 et 2008, avec 25,1% et 19,4%,
c'est-à-
dire après la période d’interruption des travaux qui était intervenue au 1
er
semestre de 2005
et alors que d’importantes modifications au programme étaient décidées.
Le niveau des crédits du titre 4 a été évalu
é en début d’opération, sans être ajusté par la suite. Dans
la mesure de ses possibilités, l’établissement a procédé à d
es dotations
lors de chaque campagne
budgétaire en fonction des crédits alloués au titre de l’Aide à la Contractualisation (AC).
En 2011,
le niveau des dotations, soit 1,35
M€, a
baissé
en raison de la reprise par l’A.R.S
.
de 2 M€ de crédits
au moment de l
a notification budgétaire de l’E.P.R.D. L’ordonnat
eur a alors anticipé une
diminution
du résultat d’exploitation. En réalité, le niveau des dotations au compte 142 est
conditionné par le niveau prévisible de résultat d’exploitation. Si le C.H.C.B
.
n’avait pas eu une
croissance soutenue de l’activité, il n’aurait pas pu procéder à de telles dotations. Mais en tout état
de cause, les sommes provisionnées sont limitées par rapport aux surcoûts de la restructuration de
l’hôpital
.
Dans la perspective
de la livraison d’une partie des locaux concernés par la phase 2 de la
restructuration,
une reprise de 2 M€
était prévue pour 2012.
Mais, du fait d’un niveau d’
activité
effectif supérieur aux prévisions, cette reprise
n’a pas été nécessaire. Dans l’E.P.R.D
. 2013, une
dotation de
1 M€
devrait être ajoutée. En 2014,
avec l’achèvement de l’opération, les reprises
devraient être effectuées.
4.1.2.
Provisions pour charges de personnel liées au compte épargne temps
De 764,7 K€ au 1
er
janvier 2007, le solde du compte
« 143 - provisions pour charges de personnel
liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (C
.E.T.) »
est passé à 1,2 M€ au 31 décembre
2012. En 2008, les crédits attribués au C.H.C.B.
ont représenté 1,5 M€. En 2010 et 2011, ils étaient
nettement infér
ieurs, à 353,5 K€ et 100
K€. Des reprises de provisions ont été effectuées de façon
ponctuelle, pour 834,1 K€ en 2008 et 541,9 K€ en 2009, afin de financer uniquement les
remplacements des personnels médical et non médical ayant fait valoir leurs droits à congés
épargnés. En 2012, il a été procédé à
une reprise de 130,4 K€ afin de couvrir les charges de C.E.T
.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
42/56
du personnel médical. En l’absence de nouveaux crédits, le solde du compte 143 a
été ramené à
moins de 1,2 M€
au 31 décembre 2012.
A la demande de l
a chambre, l’établissement a produit un bilan financier du C.E.T. 2012, un état de
suivi du C.E.T. du personnel médical au 31 décembre 2012 et une situation au 31 décembre 2012
des heures correspondant au C.E.T. historique au titre des congés de 2011 et des années antérieures.
Selon ce dernier état, le coût du C.E.T. historique du personnel médical était valorisé à cette date à
653,2 K€ sans les charges.
Les provisions constituées au compte 143 pour le C.E.T. de ce personnel
s’établissaient alors à 555,6 K€, ce qui donne un taux de couverture de 85 %.
Le précédent examen
de gestion constatait que le niveau de la provision du compte 143 couvrait la valorisation des jours
de C.E.T. du personnel non médical mais pas celle du personnel médical (188,8
K€ fin 2007).
Cette
valorisation a été réalisée dans un contexte de mise en œuvre d’
une nouvelle réglementation
adoptée en décembre 2012 qui prévoit que lorsque le nombre de jours épargnés sur un C.E.T. est
supérieur à un seuil fixé par arrêté ministériel l’agent doit choisir entre 3 options, à savoir
l’indemnisation à hauteur d’un montant forfaitaire, un abondement en points d’épargne retraite
additionnelle ou le maintien du C.E.T. Le personnel médical devait exercer, de façon irrévocable,
son option au plus tard le 31 mars 2013.
4.1.3.
Autres provisions pour charges
Le niveau des provisions du compte
« 158
–
autres provisions pour charges »
a augmenté,
de 2 M€
environ au 1
er
janvier 2007 à 7,7 M€ au 31 décembre 2010. Au 31 décembre 2011,
le solde de ce
compte a été ramené à 7,4 M€. Cette évolution est expliquée par la réception de crédits en toute fin
d’exercice, certains étant non reconductibles.
Fin 2009, au titre du C.P.O.M. 2007-2011, a été reçu
un
financement de 1 M€ pour la ré
organisation de la psychiatrie (cf.
supra
1.2.2.2). Mais, comme
les actions envisagées dans le cadre de la psychiatrie ont été différées, la somme a été provisionnée.
En outre, le passage à 100 % à la T.2.A. en 2008 a incité à provisionner face au risque de
fluctuation de l’activité
.
L
’ordonnateur a produit un état récapitulatif des provisions du C/158 et des reprises sur ces
provisions, mentionnant leurs objets respectifs.
D’un re
coupement avec la fiche n° 6 relative à
l’apurement du compte 158
publiée en 2012 et
rédigée conjointement par la direction générale de
l’organisation des soins et la celle des finances publiques d
ans la perspective de la certification, il
ressort des anomalies. Rédigée dans l
e but d’extrai
re du compte 158 des sommes ne répondant pas
aux critères réglementaires d’une provision pour charges
, cette fiche énumère des exemples de
financements et de charges
susceptibles d’être inscrits à ce compte, comme l
es subventions de
soutien aux techniques innovantes et coûteuses, le financement des projets de coopération
hospitalière ou d’investissements.
En 2008, une subvention de 170 K€ pour
«
l’accompagnement du nouvel hôpital
»
a donné lieu, à
tort, à une inscription au compte de provision 158. En 2010, le C.H.C.B. a reçu une dotation de
365
K€ qui était destinée au G.C.S. de cardiologie. Avant de la lui restituer en 2011, il l’a portée au
compte 158, ce qui est anormal. Comme l’énonce la fiche D.G.O.S./D.G.FIP précité
e, le
provisionnement pour de telles actions porte atteinte à la sincérité des états financiers ainsi qu’aux
états d’exécution budgétaire puisque les données concernant le compte 68 sont surévaluées.
Enfin, selon cette fiche, certains fonds reçus pour financer des charges futures sont susceptibles de
donner lieu à tort à l’enregistrement
d’une provision au compte 158, notamment l’i
ntéressement aux
Rapport d’observations définitives –
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CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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contrats de pôle, le financement de la p
romotion des postes d’internes et les p
ostes médicaux en
attente de recrutement. Depuis 2008, des provisions ont été constituées chaque année au titre de
l’intéressement, soit 200 K€, dans la perspective de la contractualisation interne (cf.
supra
1.2.2.3).
Non seulement les financements reçus à ce titre n’ont pas à figurer
au compte 158, mais encore
l’intéressement des pôles a été institué seul
ement en 2012 au titre de 2011. Au fil des ans, une
somme de 800 K€ a été provisionné pour une utilisation de seulement 300 K€ en 2012. Cela est
revenu à constituer une réserve par le
biais d’un compte de provision. Enfin, en 2010, une provision
de 170 K€ a été passée à tort au titre de l’augmentation du quota d’internes.
4.1.4.
Provisions pour dépréciation des constructions sur sol propre
Pour des raisons historiques, en 2009, des provisions pour dépréciations des constructions sur sol
propre ont été constituées au compte 2913
pour 1,5 M€ environ
, puis reprises en totalité en 2010, ce
qui a eu pour effet de ramener à zéro le solde de ce compte.
L’ordonnateur
a indiqué que cette provision de 2009 concernait le bâtiment du plateau technique du
SAMU, datant de 1978, qui a été démoli en 2010 dans le cadre de la restructuration du site de Saint-
Léon et dont la valeur nette comptable au 31 décembre 2009 s’élevait à
1,5 M€ environ
. Une
dépréciation de cette immobilisation a donc été effectuée pour sa valeur nette comptable
alors qu’il
aurait fallu l’extraire de l’acti
f et procéder à la reprise des amortissements la concernant.
L’ordonnateur s’est limité à la reprise de
la valeur nette comptable du
plateau technique. Il n’a pas
été sorti du bilan en 2009 mais en 2010
comme en atteste l’état de l’actif
arrêté au 31 décembre
2010. En fait, l
’ordonnateur a utilisé ce procédé car il n’y avait pas la couverture suffisante pour
faire la sortie de l’actif.
La
dépréciation du plateau technique n’était pas conforme
aux modalités prévues par
l’instruction
M21 (tome I chapitre 2) qui dispose dans le commentaire du fonctionnement du C/29 que : «
Les
dépréciations des immobilisations
(…) résultent de l’évaluatio
n comptable des moins-
values qu’il
est raisonnable d’envisager sur les éléments d’actifs
. (…)
Si elles sont généralement afférentes à
des immobilisations non amortissables (par exemple : terrains), elles peuvent néanmoins concerner
également les dépréciations exceptionnelles subies par des immobilisations amortissables,
lorsqu’en raison de leur caractère non définitif ces dépréciations ne peuvent être raisonnablement
inscrites à un compte d’amortissement.
»
C
es dispositions ne pouvaient pas s’appliquer au plateau technique du SAMU qui avait fait l’objet,
chaque année, d’un amortissement et dont la démolition ne constituait pas une dépréciation à
caractère non définitif mais une disparition physique définitive.
Synthèse sur les provisions
Le niveau des dotations aux provisions réglementées dépend uniquement de la situation financière
de l’établissement. Certes, les réserves constituées correspondent à un risque, mais dans tous les cas
elles ne permettraient pas de le couvrir s’il se réalisa
it. Dans le cas des provisions en vue
d’éventuelles indemnisations des C.E.T.,
selon les documents fournis, le niveau des provisions au
31 décembre 2012 couvre 85 % de la valorisation à cette date du C.E.T. historique du personnel
médical.
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d’Aquitaine,
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S'agissant du compte de provision 142, il est doté chaque année en fonction de la marge qui peut
être dégagée au niveau de l’E.RP.D. A cet égard, l’opération de Sai
nt-Léon illustre les problèmes de
financement des investissements dans le contexte de la mise en œuvre de
la T.2.A.En définitive, la
mise en œuvre de l’E.P.R.D. n’a pas mis fin à des pratiques qui pouvaient être constatées d’une
manière générale dans les E.P.S. avant 2006.
Dans la perspective de la certification des comptes hospitaliers, la procédure en matière de
provisionnement gagnerait à être davantage formalisée, ce qui conduirait à motiver les dotations et
reprises.
Recommandations
Orientation : Dans la perspective de la certification des comptes, formaliser le processus de
provisionnement, et en par
ticulier, extraire du compte d’autres provisions 158 les sommes ne
répondant pas aux critères énoncés dans la note D.G.O.S./D.G.FIP. établie dans la perspective
de la certification des comptes des établissements publics de santé.
4.2.
A
MORTISSEMENTS ET DEPRECIATIONS D
’
IMMOBILISATIONS
Avec montant de
14,1 M€, l
e niveau des dotations aux amortissements de 2011 est supérieur de
89,7 % à celui de 2007. Cela résulte de la livraison d’une partie du chantier de la restructuration de
l’hôpital de Bayonne. Par
suite, l
’actif net immobilisé amortissable en début d’année
est passé de
77,9 M€
en 2008 et
à 155 M€ en
2009.
Au cours des exercices suivants, la progression s’est
poursuivie. Au 1
er
janvier 2011, il était de 179,4
M€
.
Le C.H.C.B.
a choisi l’amortissemen
t linéaire sur des taux (ou durées), pour la plupart identiques ou
proches des taux proposés, à titre indicatif,
par l’instruction M21
. Les dépassements de taux (ou de
durées) concernent les constructions inscrites dans le chantier de la restructuration du C.H.C.B. (35
ans au lieu de 30), certains matériels (15 ans au lieu de 10), le matériel informatique et les logiciels
(5 ans au lieu de 3).
En principe, les tableaux d’amortissement
devraient être présentés selon des
règles homogènes d’une année sur l’autre. Or,
pour les exercices 2007 à 2011, les durées
d’amortissement ne sont pas indiquées systématiquement chaque année.
Selon l’état F2 du compte
financier de 2012, les méthodes utilisées pour le calcul des amortissements des immobilisations
entrées dans le patrimoine du C.H.C.B. au cours de cet exercice sont conformes aux dispositions de
la réglementation M 21.
4.3.
C
OMPTES DE CLASSE
4
AFFERENTS A L
’
ACTIVITE LIBERALE
Les médecins généralistes peuvent être autorisés à dispenser dans un hôpital au titre de leur activité
libérale des soins de courte durée en médecine et éventuellement des soins de suite ou de longue
durée. L’établissement rémunère les médecins sur ses crédits.
Divers
comptes de l’instruction
comptable
M21 (version 2006) retracent les relations financières entre l’établissement et les
praticiens exerçant une activité libérale dans ses locaux et avec ses moyens.
Tou
tes les écritures prévues par l’instruction
M 21 n’ont pas été passées
aux comptes concernés, à
savoir 4245
« comptes individuels des praticiens »
et 46741 « redevances dues par les praticiens
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hospitaliers ».
Il est recommandé à l’ordonnateur de fournir au comptable les informations
nécessaires à la bonne tenue de ces comptes.
4.4.
C
OMPTES DE
T.V.A.
4.4.1.
Comptes de T.V.A. à collecter et de T.V.A. décaissée
De 2007 à 2009, des écritures en débit et en crédit ont été passées sur les comptes 44551
« T.V.A. à
décaisser »
et 44571
« T.V.A. collectée ».
L’ordonnateur précise que ces sommes correspondent au
règlement de la T.V.A. pour ces années et non à l’enregistrement de la totalité de la TVA déductible
et collectée pour ces exercices. En tout état de cause,
Ces comptes n’apparaissent plus en 2010 et
2011 alors que des déclarations de T.V.A. ont été établies pour ces exercices.
L’existence
même de
ces déclarations montre qu’il aurait été nécessaire d’utiliser les comptes de T
.V.A.
afin d’assurer un
suivi comptable de la T.V.A. collectée (C/44571), de la T.V.A. déductible (C/44562 et C/44566) et
de l’éventuel crédit de T
.V.A. à reporter (44567). Pour les exercices 2007 à 2009, ces comptes
étaient appuyés des pièces justificatives requises.
4.4.2.
Traitement comptable des secteurs distincts assujettis à T.V.A.
La réglementation fiscale a posé le principe d’une comptabilité distincte spécifique par secteur
distinct de T.V.A. Mais les règles comptables applicables aux E.P.S. ne l’ont pas obligatoirement
prévu. La création d’un budget annexe spécifique pour une
activité assujettie à la T.V.A. est
facultative d’un point de vue comptable (même si la M 21 la recommande). Aussi, dans l’hypothèse
où l’E.P.S. ne retiendrait pas cette option et suivrait l’activité en question au sein du budget
principal, la M 21 impose
pour les opérations assujetties l’établissement d’une série de bordereaux
de titres de recettes et de mandats, de sorte que le montant H.T et celui de la T.V.A. soient
nettement identifiés.
En l’espèce, le C.H.C.B. ne tient pas de collections particulièr
es de bordereaux de titres et de
mandats pour les activités assujetties ou non à T.V.A. En l’absence de ces collections et de
mouvements des comptes 44551 et 44571, il a été demandé au comptable d’indiquer les secteurs
assujettis. Ils sont au nombre de 9 :
la vente de repas, l’activité libérale, la rétrocession de
médicaments, les locations d’antennes, la location de locaux, le téléphone aux usagers, le parking
(depuis septembre 2012), la blanchisserie, la chirurgie esthétique (depuis octobre 2012).
L’ordon
nateur a expliqué avoir fixé, par convention, un coefficient de déduction de 4% de la T.V.A.
pour l’ensemble des charges de l’établissement, ce qui rend, selon lui, impossible la tenue de
bordereau par secteur d’assujettissement. Le chambre considère néan
moins que le respect de la
réglementation comptable implique la tenue de collections spéciales de bordereaux de titres et de
mandats par secteur assujetti et non assujetti.
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d’Aquitaine,
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4.5.
P
REPARATION DES OPERATIONS PREALABLES A LA CERTIFICATION DES COMPTES
L
’articl
e 17 de la loi H.P.S.T. du 21 juillet 2009 a inscrit
à l’article L. 6145
-16 du C.S.P. le principe
de la certification des comptes de certains établissements publics de santé. , Celle-ci est prévue sur
les comptes de 2014 avec un résultat de l’audit de cert
ification en 2016. Préalable indispensable à
son bon déroulement, la fiabilisation des comptes concerne tous les établissements publics de santé.
En 2012, 7 objectifs ont été arrêtés dans cette perspective : diagnostic conjoint de la qualité des
comptes, diagnostic conjoint du contrôle interne comptable, ouverture de travaux sur le recensement
physique des immobilisations, lancement du recensement et de la comptabilisation des
dépréciations et provisions dans le cadre d’un plan d’action global de mise à niv
eau de la
comptabilité de l’établissement, analyse des créances irrécouvrables et plan d’action, préparation de
l’annexe du compte financier 2012 prenant en compte l’évolution du format réglementaire et
le
développement des compétences nécessaires.
En février 2013, la préparation de la certification au C.H.C.B. était peu engagée, même si en 2012
des guides sur la réglementation et la démarche avaient été diffusés auprès des directions
fonctionnelles en vue d’établir une cartographie des risques.
L
’analyse
des fiches procédures
disponibles n’a
vait pas encore commencé.
Ce retard peut s’expliquer par un cloisonnement entre les
services cliniques et la direction des services financiers. Ainsi, le logiciel d’inventaire mis en place
par le service biomédical n’est pas partagé avec la direction des finances. En l’absence d’outil
commun, l’inventaire physique ne peut pas correspondre avec l’inventaire comptable.
En ce qui concerne l’état de l'actif des biens meubles, un manque de suivi dans les inventaires
physiques a conduit à constater un taux de vétusté très élevé du fait de la non-sortie du patrimoine
de nombreux biens vétustes ou cassés. Depuis 10 ans environ, le service biomédical tient les sorties
de patrimoine de ses biens. Toutefois,
l’ordonnateur
ne vérifie pas sur place les entrées et sorties de
biens. Chaque année, chaque direction communique à la direction des finances uniquement un état
annuel des entrées et des sorties. De plus, en l’absence de fiche d’affectation des meubles et
équipements pièce par pièce, il est impossible de connaître les affectations réelles.
Dans le contexte de lancement du chantier de la certification, la chambre recommande de formaliser
les processus comptables notamm
ent en ce qui concerne l’actif, la formalisation des procéd
ures de
provisionnement et la tenue de collection distincte de mandats et titres pour les secteurs assujettis à
T.V.A.
Recommandations
Orientation : Dans la perspective de la certification des comptes, formaliser le processus de
provisionnement, et en
particulier, extraire du compte d’autres provisions 158 les sommes ne
répondant pas aux critères énoncés dans la note D.G.O.S./D.G.FIP. établie dans la perspective
de la certification des comptes des établissements publics de santé.
Tenir une collection de bordereaux de titres et de mandats séparée pour chaque secteur
d’activité distinct assujetti à la T.V.A.
Fournir au comptable les éléments nécessaires à la tenue, par ses soins, des comptes de classe
4 retraçant l’activité libérale au sein de l’établiss
ement.
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5.
SITUATION FINANCIERE
5.1.
E
XPLOITATION CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
5.1.1.
Des produits caractérisés par une évolution dynamique des produits de la tarification à
l’activité
Les produits bruts d’exploitation sont essentiellement constitués des produits de la tarification à
l’activité (T.2.A.), des produits de l’activité hospitalière non pris en charge par l’assurance maladie,
de la dotation annuelle de financement (soins de suites et de réadaptation et psychiatrie), et de la
dotation au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).
Globalement, ils sont
passés de 177,2 M€ en 2007 à 212,8
M€ en 2011, soit une progression de
20,1%.
La répartition des produits est caractérisée par la part prépondérante des produits de la tarification à
l’activité
(T.2.A.) affectés au financement de l’activité M.C.O
. et hospitalisation à domicile
(H.A.D.). Au fil des ans, le périmètre de la T.2.A. s
’
est réduit sous l
’
effet du transfert de plusieurs
activités vers les MIGAC, la MERRI
(mission d’enseignement de recherche et d’innovation)
ou,
depuis le 1
er
mars 2012, le fonds d
’
intervention régional géré par l
’
A.R.S
et créé par l’article 65 de
la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. De surcroît, des baisses de tarifs sont
intervenues. Au plan national, le
transfert de certaines actions d’un financement à un autre
a
entraîné une diminution sensible de
l’enveloppe des tarifs. Ce n’est pas le c
as au C.H.C.B. où le
niveau des produits de la T.2.A.
a poursuivi sa progression, tant en montant qu’en valeur relative.
La part des produits de la T.2.A.
dans l’ensemble des produits d’exploitation a été confortée,
passant de 53 % en 2008 à 54 % en 2011. Cette singularité peut être expliquée par
l’étendue du
case-mix du C.H.C.B., liée à un large éventail d
’activités qui a pour effet de limiter l’impact de la
baisse des tarifs
, d’une part, et par les retombées positives
de la T.2.A. pour un établissement dont
la
DAC (régime antérieur à 2008) était sous-évaluée p
ar rapport au niveau d’activité produite. De
2008 à 2012, le C.H.C.B.
a également profité d’une évolution de son taux de transi
tion convergé
inférieur à 1 (92,3 % en janvier 2008), ce qui a généré plus de recettes de T.2.A. à activité constante
au rythme de la convergence. Ces effets ont permis de faire face à la réduction annuelle des tarifs.
Non seulement le C.H.C.B.
augmente son volume d’
activité mais, en raison de la nature des
pathologies traitées, les recettes progressent dans la même proportion.
L’ordonnateur souligne qu’à
compter de mars 2013 le taux prudentiel engendre un effet mécanique inverse à celui dont a pu
bénéficier l’établissement depuis 2004.
De 2
007 à 2011, les produits de la T.2.A. ont connu une hausse de 24,7 %, de 92,5 M€ à 115,3 M€.
En 2008, année du passage à la T.2.A. à 100 %, la progression des produits M.C.O. et H.A.D. a été
de 6,7 % (de 92,5 M€ à 98,7 M€). Malgré l’opération de restructur
ation de Saint-Léon, le niveau
d’activité a connu une croissance soutenue, ce qui a stimulé l’évolution des produits de la T.2.A. De
2007 à 2008, le nombre de journées en court séjour (M.C.O. et H.A.D.) est passé de 129 817 à
132 900 environ en 2008 à la faveur des premières mises en service de nouveaux locaux sur le site
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de Saint-
Léon, ainsi qu’à l’installation d’un équipement TEP SCAN le 22 octobre 2007 et d’un 2
ème
I.R.M. le 13 décembre 2008.
L’année 2009 fait figure de transition avec la poursuite des
travaux à Saint-Léon et un rythme de
croissance des produits M.C.O. et H.A.D. non négligeable mais plus modéré qu’en 2008 (de
98,7
M€ en 2008 à 103,7 M€ en 2009). Cette année 2009 a également été marquée par la mise en
œuvre, pour la campagne tarifaire, de
la nouvelle version
« V11 »
de la nomenclature des
prestations hospitalières. Cette
« V11 »
a constitué un changement majeur avec une multiplication
par 3 du nombre de G.H.M./G.H.S., de 800 groupes homogènes de séjours (G.H.S.) à 2 400
environ. Son apport a été de distinguer différents niveaux de sévérité pour chaque G.H.M./G.H.S.
de manière à ne pas pénaliser les établissements prenant en charge une proportion plus importante
de cas lourds. Il paraît néanmoins difficile d’établir un lien entre le niveau d
es tarifs et la situation
financière de l’établissement.
En 2010, le nombre de journées en M.C.O. et H.A.D. a augmenté de 4,9 % à 139 425, portant le
niveau des produits à 110,1 M€ et plaçant le C.H.C.B. nettement au
-dessus de la moyenne des
établissements de santé de la région Aquitaine en termes de progression du volume. En 2011, la
hausse était plus limitée, 141
570 jours, et 115,3 M€ de produits M.C.O. et H.A.D., soit une
progression de 4,8 %. Par comparaison, en Aquitaine, les recettes T.2.A. brutes des établissements
de santé M.C.O. et HAD. ex dotation globale, étaient en hausse de 2,8 %, contre 2,1 % au plan
national.
Deuxième catégorie de produit d’exploitation, mais en faible proportion, la
dotation annuelle de
financement (DAF) représente 12,5 %
de l’ensemble en 2011. De 2007 à 2011, elle a progressé
de
10,3 %, de 24,1 M€ à 26,6 M€. Malgré la tendance nationale à la baisse de la DAF, le
C.H.C.B. est
parvenu à obtenir des augmentations
en raison d’
activités très spécialisées, par exemple en neuro-
rééducation. La DAF psychiatrie a également connu une hausse et fin 2009, 29 postes
supplémentaires ont été financés.
Troisième groupe de produits, les MIGAC ont crû de 10,5 % environ entre 2007 et 2011. Atteignant
16,3 M€ en 2007 et 2008, elles sont passées à 18,6 M€ en 2009 puis 19,4 M€ en 2010 et ont
retrouvé à peu près le niveau de 2009 en 2011, à 18,1 M€. Cette évolution s’explique notamment
par le transfert de la part tarifaire vers la dotation MIGAC au titre du financement de la permanence
des soins hospitaliers
(bloc d’orthopédie, chirurgie viscérale, …).
Enfin, depuis 2012, la p
ermanence des soins des établissements de santé ne relève plus d’une
MIGAC mais d’un financement par le Fond d’Intervention Régional (F
.I.R),
c
réé par la L.F.S.S.
pour 2012
et dont la vocation est de permettre à l’A.R.S. d’intervenir de manière transversale dans
divers domaines. Les fonds octroyés dans ce cadre sont mutualisés avec les établissements de santé
privés. En 2012, le C.H.C.B. a reçu
1,8 M€ de F
.I.R. à ce titre, ce qui correspond à la reconduction
des moyens de 2011.
Ce nouveau mode de financement s’inscrit dans une réorganisation d’ensemble qui a conduit
l’A.R.S. à réexaminer l’ensemble des lignes de garde ou d’astreinte de l’ensemble des
établissements de santé.
5.1.2.
Charges
En raison de la reprise des travaux de restructuration de l’hôpital Saint
-Léon à Bayonne, le niveau
des charges financières ont augmenté est passé de 2,9 M€ en 2007 à 6,3 M€.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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Au 31 décembre 2011, l'effectif global permanent du personnel non médical présent rémunéré était
de 2 530 équivalents temps plein (E.T.P.), contre 2 388 4 ans plus tôt. Entre ces deux dates, la
structure du personnel non médical est restée stable, avec trois quarts de l’effectif constitués de
personnels soignants. Au 31 décembre 2011, l'effectif médical réel était de 278,8 E.T.P. contre 226
E.T.P. au 31 décembre 2007.
Fin 2011, les frais de personnel s’établissent à 137,1
M€ contre 119,4
M€ 4 ans plus tôt. La
progression a été constante, de l’ordre de 3,5 %
chaque année, mais d’un niveau moindre que la
croissance régulière de l’activité et des produits. Ainsi, l
e poids des charges de personnel dans les
produits bruts d’exploitation a diminué
, de 67,4% en 2007 à 64,4% en 2011. Cette situation
maîtrisée permet
de recruter d’excellents praticiens. Les moyens nécessaires sont consacrés à la
constitution d’équipes performantes dans des domaines précis. En 2011 et 2012, deux oncologues
ont été recrutés pour constituer une équipe de 3 praticiens dans cette spécialité, niveau jugé
indispensable par la direction pour assurer la continuité du service.
Bénéficiant d’une progression d’activité constante, le C.H.C.B. a les moyens de recruter des
praticiens afin de renforcer son attractivité dans des domaines tels que la cancérologie et la
chirurgie. Toutefois, préalablement à tout recrutement médical, la direction des finances et le DIM
réalisent une étude médico-
économique conjointe. Le DIM élabore des prévisions d’activité, en
termes de nombres de G.H.S. induits par ce recrutement, et les services financiers étudient
l’équilibre entre les dépenses et les recettes.
L’absentéisme représente un coût annuel de 6 M€ et il a pour effet de
tendre la gestion des effectifs
non médicaux. En 2012, pour la première fois, il a concerné 7,9 % du personnel non médical contre
8,1 % en 2011. Mais, en valeur absolue, le nombre de jours d’absence qui était de 73
848 en 2010
est passé à 77 723 en 2011 et 78 888 en 2012. Les absences sont concentrées au niveau du
personnel soignant, 61 149 jours en 2010, 61 983 en 2011 et 64
544 en 2012. La situation ne s’est
donc pas améliorée.
5.1.3.
De la marge brute à la capacité d’autofinancement brute
De 2007 à 2011, la marge brute est passée de 17,9 M€ à 23,8 M€, soit une hausse supérieure à celle
du nive
au global des produits d’exploitation, 33 % contre 20,1 %. L’évolution soutenue de la marge
brute témoigne de la rentabilité de l’activité principale de l’hôpital. Sur cette période, elle a permis
d’absorber les charges financières et exceptionnelles.
De
2007 à 2011, l’excédent brut d’exploitation (E
.B.E.) a crû de 19,7%. J
usqu’en 2009
, il a
progressé,
atteignant 19,7 M€
cette année-là. Puis, il
a diminué à 19,5 M€ en 2010 et à 18,5 M€ en
2011, en raison
d’une progression sensible des charges de personnel
.
Sur la même période, l
e résultat d’exploitation a été positif, oscillant entre 9,2 M€ et 11,1 M€.
En
hausse sous l’effet de la mise en service d’une partie des nouveaux locaux de Saint
-Léon et de
l’acquisition d’équipements lourds en imagerie, l
es dotations aux amortissements absorbent 59,1 %
de la marge brute en 2011 contre 41,5% en 2007.
De 2007 à 2011, le résu
ltat exceptionnel a été négatif en raison d’importantes
dotations aux
provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations liées à
l’opération de
restructuration de Saint-Léon et pour charges de personnel au titre du C.E.T.. Déficitaire en 2007 en
Rapport d’observations définitives –
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CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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raison des
résultats d’exploitation négatifs de deux comptes annexes
, le résultat net comptable est
excédentaire depuis 2008. Après une aug
mentation de 89,9% en 2009, à 1 M€, il a diminué en 2010
(environ 0,7 M€), puis en 2011, par suite d’une hausse des charges financières. Le niveau enregistré
en 2011, soit 184 K€, est nettement inférieur aux précédents exercices.
Fin 2007, dernier exercice examiné lors du précédent contrôle, la
capacité d’autofinancement
(CAF), rectifiée des reports de charges et des admissions en non-
valeur s’élevait à
14,9
M€. Ce
niveau avait pu être atteint grâce à la constitution de provisions depuis 2001. En 2008 et 2009, la
CAF poursuivait sa progression, à 16,6 M€ puis 20,1 M€. En 2010 et 2011,
du fait de la baisse du
résultat net, elle diminuait de 2,8 % puis de 14,3 %, ce qui la ramenait au niveau de 2008.
Cependant, en 2011, le taux de CAF (c'est-à-dire le montant de la CAF rapporté aux produits réels
d’exploitation
) était de 7,3%, soit un taux supérieur à la médiane des établissements de la catégorie,
6,2%, et en hausse par rapport à 2010.
Le taux de marge brute
5
, qui mesure les ressources que l'exploitation courante permet de dégager
pour financer les investissements, est à un niveau de 11,3 % en 2010 et de 10,5 % en 2011,
comparable à ceux des années 2005 et 2006, et supérieur à 2007, qui était à 9,8 %. Le C.H.C.B. est
nettement au-dessus de la médiane des établissements de sa catégorie, soit 7,56 %, ce qui était déjà
le cas en 2007. Comme au cours de la précédente période, le taux de marge brute est supérieur au
taux de CAF, ce qui signifie que le financement de la totalité des charges du titre 4 liées aux
investissements est assuré (amortissements, provisions et intérêts des emprunts).
5.2.
U
N FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL EN AUGMENTATION
Le niveau des actifs immobilisés bruts est en progression constante en raison de la restructuration
de Saint-Léon et de
l’acquisition de matériels lourds
: 258,7 M€ en 2009, 293,7 M€ en 2010 et
327,1 M€ en 2011.
Le ratio de renouvellement des immobilisations
6
, qui était de 12,7 % en 2007, a
diminué à 10,5 % en 2011, 2
ème
année de la phase 2 de la restructuration de l’hôpita
l Saint-Léon,
mais il reste très favorable au regard de la médiane des établissements de même catégorie, soit 6 %.
Entre 2010 et 2011, le taux de vétusté est passé de 59,6 % à 63,5 %. Ce taux est certes inférieur à la
médiane qui est de 66,8 %, mais il traduit le caractère parcellaire de la restructuration de Saint-Léon
au regard des besoins immobiliers de l’ensemble du C.H.C.B.
.
En effet, l’établissement compte de
nombreux bâtiments anciens qui n’ont pas fait pas partie du périmètre de cette opération.
Au 31 décembre 2011, le fonds de roulement net global (F.R.N.G.) atteint 54,5
M€
contre 4,3 M€ à
la clôture de 2007. Cette hausse résulte du
recours accru à l’emprunt en fin de période, qui a permis
de réduire le niveau négatif du
fonds de roulement d’inves
tissement, et de la progression du fonds
de roulement d’exploitation à 59,9 M€
.
Le besoin en fonds de roulement (B.F.R.)
, qui s’élevait à 4,1 M€ à fin 2007,
a connu une croissance
continue pour atteindre 24,1
M€ en 2011
. Cette augmentation était due à la progression des
créances dont celles sur les hospitalisé et consultants (+8,5 M€ entre 2007 et 2011) et celles sur les
caisses de sécurité sociale (+5,0M€ entre 2007 et 2011).
Toutefois, le B.F.R. est couvert par le
F.R.N.G.
D’un faible montant au 31 décembre 2007, à 0,15 M€, la trésorerie (F.R.N.G
. moins
B.F.R.) a été négative à fin 2008, à 0,24
M€
. Par comparaison, de 2003 à 2006, la trésorerie était
positive.
Au cours des exercices suivants, du fait de l’augmentation du F.R.N.G
., elle est passée à
5
(Produits des chapitres 70 à 75
–
charges des 60 à 65) / (produits des 70 à 75
–
compte 7087 des C.R.P.A.).
6
Investissements de l'exercice rapportés à l'actif immobilisé brut.
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d’Aquitaine,
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1
6,3 M€ fin 2010 et 31,6 M€ fin 2011.
Ce niveau a pu être atteint grâce aux emprunts mobilisés,
mais non encore affectés au financement des immobilisations.
5.3.
G
ESTION DE LA DETTE
Le précédent examen de gestion relevait un
ratio d’indépendance financière
(encours de la dette /
capitaux permanents) de 51,6 % en 2007,
« fortement et durablement dégradé »
par rapport au
plafond généralement admis de 45%. La durée apparente de la dette était de 4,9 années, inférieure
au plafond de 7 ans.
Entre le 1
er
janvier 2007 et le 31 décembre 2012
, l’encours de la dette est passé de 70,6 M€ à
182,0
M€. Au 31 décembre 2011, il était de 187,6 M€, dont 54,6 % d’emprunts à taux variable et
45,4 % à taux fixe.
L’
augmentation a commencé en 2008 avec
la mise en service d’une partie du
nouvel hôpital Saint-Léon. De 2008 à 2011, le montant cumulé des nouveaux emprunts
s’est élevé à
148,2 M€. Au 31 décembre 2012, l’encours de la det
te restant due représentait 13,2 années
d’autofinancement de l’exercice éc
oulé, contre 11,3 au 31 décembre 2011 et 4,9 fin
2007. L’annuité
totale de la dette a également augmenté. En 2011, elle
s’élevait à 23,1 M€, soit 2,8 fois l’annuité de
2007.
La durée apparente de la dette, qui était de 5,5 années en 2009, est passée à 7,7 années en 2010,
11,3 ans en 2011 et 13,2 en 2012
. Il s’ensuit une réduction de la marge de manœuvre de
l’établissement,
notamment dans la perspective de nouveaux chantiers.
Pour autant, l’allongement
de la durée de la dette est justifié au regard des besoins induits par le déroulement et la finalisation
de la phase 2 des travaux de Saint-Léon.
A 3,84 % à fin 2012, soit quasiment le
même niveau qu’au 31 décembre 2011, taux d’intérêt moyen
de la dette reste inférieur au seuil d’alerte (5,5 %). D’après le ra
pport de gestion 2011 du comptable,
ce taux, stable depuis 2008, est le résultat de la politique antérieure de renégociation de la dette aux
meilleurs taux et de la souscription des nouveaux emprunts à des taux peu élevés (moins de 5%). De
plus, il s’agit d’un endettement sécurisé (taux fixe, pas d’emprunts toxiques).
En 2011, le remboursement des annuités de la dette en capital a représenté 119,7% des dotations
aux amortissements. La partie la plus importante de l’autofinancement a été ainsi entièrement
a
bsorbée. Toutefois, cette situation n’a été que ponctuelle car elle était liée au remboursement
temporaire du capital restant dû (9,
9 M€) d’une échéance de prêt
DEXIA
qui s’est ajouté
e au
remboursement normal des annuités échues.
Un cabinet privé, Finance active, fournit régulièrement à la direction des services financiers des
alertes sur le niveau des taux. Un logiciel conçu par cette société compare les taux fixes et variables,
ce qui permet au C.H.C.B.
de procéder à des arbitrages selon l’attractivité de l’une ou l’autre
solution.
En raison des retards dans le calendrier de l’opération de restructuration de l’hôpital de Bayonne, la
mobilisation des emprunts destinés à son financement a été décalée. L’ordonnateur a eu recours à
des dispositifs complexes
permettant de faire face aux imprévus dans l’exécution des travaux.
En outre, en 2012, en application des dispositions de l’article D. 6145
-70 du C.S.P. dans sa nouvelle
rédaction issue du décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du
recours à l’emprunt par les établissements publics de santé
, le C.H.C.B. a
demandé à l’A.R.S
.
l’autorisation de recourir à un emprunt de 10
M€ en 2012. Par lettre du 25 juillet 2012, l’A.R.S a
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
52/56
donné son autorisation, estimant que la CAF permettait de couvrir les remboursements en capital
des annuités d’emprunt sur toute la pér
iode du plan global de financier pluriannuel (P.G.F.P.) et que
la diminution du fonds de roulement était compensée par une baisse importante du besoin en fonds
de roulement, de nature à maintenir une trésorerie positive de 2012 à 2016.
A la suite de cette autorisation, il a été réalisé, le 13 septembre 2012, un emprunt à taux fixe
(5,12%) d’un montant de 2
M€ auprès du Crédit Foncier de
France et un autre toujours à taux fixe
d’un montant de 5 M€ auprès de la Caisse des Dépôts et Consignations.
5.4.
P
LAN GLOBAL DE FINANCEMENT PLURIANNUEL
5.4.1.
Un cadre législatif et réglementaire substantiellement modifié depuis 2009
En
application du dernier alinéa de l’
article R. 6145-11 du C.S.P. en vigueur avant le décret
n°2010-425 du 29 avril 2010
, il était possible d’adopter
un compte de résultat prévisionnel principal
en déficit si le prélèvement sur le fonds de roulement résultant du tableau de financement
prévisionnel était compatibl
e avec la situation financière et patrimoniale de l’établissement et avec
le P.G.F.P.
Selon l’article
R. 6145-11 du C.S.P. en vigueur depuis le 29 avril 2010, le compte de
résultat prévisionnel principal et/ou les comptes de résultat prévisionnels annexes peuvent présenter
un déficit,
sauf ceux de l’institut de formation des soins infirmiers, du service d’action médico
-
sociale à domicile et du centre d’
activité médico-sociale précoce,
condition d’être
compatible avec
le P.G.F
.P. approuvé par l’
A.R.S. Cette conception nouvelle accorde la primauté à la marge brute et
à la CAF. Elle fait disparaître la distinction entre section de fonctionnement et section
d'investissement.
Arrêtant le P.G.F.P. après «
concertation avec le directoire
»
7
,
le directeur se voit conférer un rôle
primordial mais encadré par l’
A.R.S. Ainsi, à partir de 2012, celle-ci lui a demandé
d’intégrer
dans
le rapport une présentation du P.G.F.P. et des hypothèses de construction
, afin d’être plus explicite
.
A l’appui de la notification, l’A.R.S. d’Aquitaine communique une note méthodologique exposant
les critères de répartition des enveloppes pour le C.H.C.B. Cette démarche est appréciée par
l’ordonnateur en ce qu’elle contribue à l’objectivité de la procédure.
5.4.2.
Condition
s d’approbation des E.P.R.D. et P.G.F.P. par l’A.R.S. depuis 2010
En 2010, contrairement à l’E.P.R.D., le
P.G.P.F. a été rejeté au motif que la CAF prévisionnelle
pour 2014 (11,76 M€) ne
permettait pas la couverture du remboursement des emprunts du tableau
de
financement prévisionnel (16,8 M€). Le directeur de l’établissement
a soumis un nouveau plan
dans le délai de 3 mois, qui a été validé le 22 décembre 2010.
L’E.P.R.D. 2011 a fait également l’objet d’un refus d’approbation, par lettre du
17 juin 2011, au
motif que
les dotations prévues n’étaient pas conformes à l’arrêté de dotations.
Figurait en recettes
du titre 1, en «
produits attendus non notifiés
», une somme de 843,1 K
€ afin «
de présenter
l’E
.P.R.D. en équilibre
». Cette présentation résultait
d’une démarche délibérée du C.H.C.B., en
réaction à l’absence de notification, par l’A.R.S. d’Aquitaine, des crédits nécessaires au
financement de la permanence des soins au moment de l’élaboration de l’E.P.R.D. A cette époque,
les modalités de financement de la permanence des soins ont été modifiées. Par suite de ce transfert
7
Article L. 6143-7 du C.S.P.
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centre hospitalier de la côte basque
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d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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de T.2.A. en MIG, le financement n’était plus régulier dans l’année et l’enveloppe était figée, ce qui
n’était pas le cas avec l’enveloppe tarifaire
: plus l’activité était développé
e, plus les recettes
croissaient pour un niveau de dépenses annuelles relativement constant. Ainsi, la 1
ère
MIG afférente
à la permanence a été notifiée aux alentours de l’automne de 2011. La trésorerie de l’établissement
en a été affectée. De fait, comme cela a pu être indiqué en conseil de surveillance, il a été décidé
d’inscrire en produits attendus non notifiés la somme de 843 K€, qui correspondait à l’estimation
des charges induites par l’activité de la permanence des soins faite par le C.H.C.B.
. Face à cette
réaction de principe, l’A.R.S. ne pouvait que rejeter le dossier.
Un nouvel E.P.R.D. et un nouveau
plan
ont été adressés à l’A
.R.S. le 12 juillet 2011, approuvés le 28 juillet 2011.
Toutefois, comme l’article D. 6145
-33 du C.S.P. le lui per
met, le directeur général de l’A.R.S. a
assorti cette approbation d’observations
relatives à la sincérité des prévisions de dépenses, à savoir
les comptes de résultat prévisionnel (C.R
.P.) de l’IFSI et de l’EHPAD
qui présentaient une
diminution très importante des charges prévisionnelles par rapport au compte financier 2010. En
l’absence de renouvellement de la convention tripartite de l’
EHPAD, les projections financières et
de postes de cette structure, notamment au niveau de la section de soins, ne sont pas définitivement
arrêtées.
S'agissant de l’IFSI, la subvention du conseil régi
onal ne couvre pas les dépenses, ni les
reports de déficit des exercices antérieurs.
En décembre 2011, pour la première fois l’A.R.S. d’Aquitaine a repris des crédits pour 2 M€
. En
effet au moment de la validation de l’E.P.R.D., des crédits avaient été gelés afin de s’assurer du
respect des engagements financiers des établissements de santé. En fin d’exercice, bien que
l’objectif ait été atteint, une partie seulement de ces créd
its était restituée
. En outre, l’Aquitaine
ayant globalement dépassé l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’A.R.S. reprenait
des crédits. La reprise des crédits d’aide à la contractualisation (A.C) était d’autant plus
préoccupante qu’ils contribuent au plan pluriannuel de financement de l’établissement.
5.4.3.
Projections des comptes de résultats prévisionnels dans le P.G.F.P. 2012-2016
5.4.3.1.
Compte de résultat prévisionnel principal
Le C.R.P. principal est
présenté à l’équilibre sur la période 2012 à 2016. Les charges de personnel
(titre 1) sont stables. Après une hausse de 5,2 % en 2012, leur montant prévisionnel est réputé
inchangé à 131
M€ de 2012 à 2016.
Il en est de même des
charges à caractère médical (titre 2) et à
caractère hôtelier et général du titre 3
fixées jusqu’en 2016 à
respectivement 44,8
M€ et 22 M€.
L’E.P.R.D
.
2012 a fait l’objet de deux décisions modificatives prenant en compte une notification
de crédits d’A.C
.
du 12 décembre 2012 de l’ordre de quelques dizaines de milliers d’euros et une
5
ème
notification concernant les MERRI du 31 décembre 2012. Ces notifications tardives amènent à
passer les écritures en journée complémentaire. Le P.G.F.P.
n’a pas été modifié
en cours d’année.
D’un montant de
226,3 M€, les produits du compte financier 2012 sont supérieurs de 6,9 M€, soit
3,2 %, à l’E.P.R.D. après intégration des deux décisions modificatives
(DM)
. Comparé à l’E.P.R.D.
initial, l’écart est de 7,9 M€, soit 3,6 % de plus. Ce niveau plus élevé qu’attendu a permis
d’enregistrer un résultat de 860,9 K€ pour 2012 alors que l’E.P.R.D., initial et après D.M., était
strictement en équilibre. L’écart entre prévisions et réalisations est imputable à une croissance
d’activ
ité plus forte que prévu.
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5.4.3.2.
Un C.R.P.A.
2013 de l’U.S.L.D
. bâti sur des prévisions incertaines
Le C.R.P.
annexe B de l’U.S.L.D. présente un budget de 8,5 M€ avec une projection pour 2016 de
8,8 M€. Du fait de la mise en œuvre de la convergence tarifaire
en 2012, la gestion financière de
l’U.S.L.D
. est devenue très complexe.
Après un déficit
de 258,9 K€ en 2011, l’E.P.R.D. 2012 prévoyait un
excédent de
112,7 K€. Mais,
en raison d’un faible taux d’occupation à l’U.S.L.D
. de Saint-Jean-de-Luz, cette prévisi
on n’a pu
être réalisée : 53 674 journées ont effectivement été réalisées contre 54
093 prévues dans l’E.P.R.D
et 54 005 réalisées en 2011. Les produits du titre 2, afférents à la dépendance, se situent à peu près
au même niveau qu’en 2011, soit 1,3 M€, ma
is 4,5 % en-deçà de la prévision pour 2012. Dans le
même temps, les charges de personnel, à 5,8 M€, ont été supérieures de 1,6 % à la prévision et de
1,8 % par rapport aux frais de personnel de 2011. L
a répartition de l’activité entre
deux sites
éloignés de 20 kilomètres, à Bayonne et à Saint-Jean, empêche de mutualiser les personnels, et en
conséquence une économie sur ce poste de dépenses.
De fait, au lieu d’un excédent, un déficit de
343,2 K€ a été enregistré.
Cette situation amène l
’établissement
à réfléchir à une réorganisation de la filière gériatrique en
concentrant les sites.
Ce projet n’étant pas réalisé dans l’immédiat, cela amène à émettre des
réserves sur la prévision 2013 d’un excédent de 142,8 K€ et d’un équilibre pour les exercices 2014
à 2016. En revanche, pour les charges de personnel, le P.G.F.P. est prudent. Pour les exercices 2013
à 2016, il prévoit la poursuite de l’augmentation d
es charges de personnel. Les produits afférents
aux soins devraient croître de 7,8% entre 2011 et 2016. Cela
s’explique par la surdotation dont
bénéficie la section de soins de l’U.S.L.D.
.
5.4.3.3.
Un C.R.P.A.
de l’EHPAD conditionné par la réalisation des travaux de construction
de nouvelles maisons de retraite à Bayonne et à Saint-Jean-de-Luz
Après un déficit de
279,3 K€ en 2011, le C.R.P
.
annexe E de l’EHPAD est présenté en excédent en
2012 (+694
328 €) et en 2013 (+481
610 €), puis en équilibre sur les exercices suivants. L’EHPAD
pâtit d’un niveau d’activité inférieur au prévisionnel, avec 94
000 journées réalisées en 2011 contre
96 360 prévues au budget initial. Cela tient à
l’inadaptation des structures, en particulier celles de
Cam de Prats à Bayonne, au regard du cahier des charges de la convention tripartite.
Les prévisions des produits sont conditionnées
par la réalisation du projet de construction d’une
nouvelle maison de retraite à Bichta Eder à Bayonne, en remplacement de l’actuel bâtiment qui date
de 1967. Prévue de 2012 à 2014, cette opération devrait permettre d’accueillir des personnes âgées
plus dé
pendantes, et par conséquent d’accroître l’activité en baisse c
es dernières années, ceci par
l’augmentation du taux d’occupation grâce à une structure neuve.
Cependant, le chantier ne devrait
débuter qu’en mai 2013, le chantier n’était pas amorcé, ce qui ne peut qu’affecter l’évolution
prévisionnelle des produits pour la période 2013-2016.
Malgré ce décalage, le nombre de journées réalisées a pu atteindre le niveau prévu à l’E.P.R.D., soit
93 064, ce qui représente une hausse sensible par rapport à 2011, 91 869. Cette augmentation
résulte principalement de la saturation des autres EHPAD du département, ce qui amène des
familles à s’orienter vers Cam de Prats. De ce fait, les produits afférents à la dépendance sont en
augmentation par rapport à 2011, même s’ils sont en
-
deçà de l’E.P.R.D. 2012.
En effet, les
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
CRC
d’Aquitaine,
Poitou-Charentes - Délibération du 26 septembre 2013
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personnes accueillies à Bichta Eder et à Udazkena ont une dépendance moindre du fait de
l’inadaptation des locaux à l’accueil des GIR 1 à4.
En revanche, les produits afférents aux soins sont inférieurs à l’E.P.R.D
. 2012, qui était lui-même
en-
deçà des réalisations de 2011. A cet égard, l’A
.R.S.
, à l’occasion de la procédure d’approbation
de l’E.P.R.D
.
2012, notait que les dotations aux soins des de l’EHPAD étaient d’ordre prévisionnel
et que les résultats inscrits n’étaient pas par conséquent assurés.
Les frais de personnel progressent de 14,4% entre 2011 et 2016. Les charges réalisées du titre 4 qui
ét
aient de 1,4 M€ en 2011 devraient diminuer de moitié
d’ici à 2014. En prévisions 2012, elles
étaient de 0,2 M€. Le niveau de ces charges devrait correspondre aux amortissements des nouveaux
bâtiments dont la livraison est prévue en 2014. Mais le retard dans le chantier devrait entraîner un
décalage. De ce fait, la prévision de charges du titre 4 pour 2014 et 2015 reste très incertaine.
5.4.4.
Projection de la marge brute d’autofinancement et de la capacité d’autofinancement
La MAB prévisionnelle de 2012 diminue de 8,2% par rapport à la MAB réalisée de 2011 (21,9 M€
contre 23,8 M€).
Sur la période 2011-2016, elle
baisse de 14,7%. En 2012, les produits de l’activité
sont en hausse de 1,7%, à 205,1 M
€ contre 201,7M€ en 2011. Les produits versés par l’assurance
maladie ainsi que les autres produits augmentent respectivement de 1,4% et de 3,3%. Entre 2011 et
2016, la progression en niveau des produits
de l’activité s’établit à 2,1%.
En 2012, la CAF prévisionnelle est en baisse de 13,1% par rapport à la CAF réalisée de 2011. Pour
2013 et 2014, une baisse est également prévue à hauteur de respectivement 6,6% et 2,7%. Une
reprise devrait être amorcée en 2015, +1,8%, et confirmée en 2016, +1,5%. Mais la prévision de
13,6 M€
pour 2016 est inférieure de 18,4% au niveau effectivement atteint en 2011. La CAF
dépend en premier lieu du résultat comptable net, lequel est excédentaire sur en 2011, 2012 et 2013,
à respectivement 183,7 K€, 1
184,2 K€ et 624,4 K€. Le
s
niveau
x
des excédents prévus pour 2012 et
2013, sont imputables aux excédents des C.R.P.
annexes de l’U.S.L.D (142,8 K€
en 2012), de
l’EHPAD (694,3 K€
en 2012
) et de l’IFSI (377,1 K€
en 2012). Ces excédents sont destinés à
financer les reports à nouveau déficitaires.
A partir de 2014, le résultat comptable prévisionnel
devient nul. La CAF est déterminée principalement par la situation nette des dotations aux
amortissements et provisions, laquelle est en baisse, de
16,4 M€ en 2011 à 13,4 M€ en 2012
. Le
mon
tant net des dotations fluctue ensuite entre 13,0 M€ et 13,7 M€.
Synthèse sur la situation financière
Présentant un case-mix étendu, le niveau des produits de la T.2.A. du C.H.C.B. continue
d
’augmenter.
La mise en œuvre de la T.2.A. a été favorable. Toutefois, cela peut entraîner des
tensions, dans la mesure où le modèle économique de la T.2.A. requiert une hausse permanente de
l’activité. En volume, l’activité progresse de 6,5 % annuellement en M.C.O, m
ais cela engendre un
surcroît de produits de seulement 3 %.
Par conséquent, l’activité se doit d’être toujours soutenue,
avec une durée moyenne des séjours (D.M.S.) la plus courte possible par spécialité de M.C.O et un
taux d’occupation
maximal. Pour le C.H.C.B., cela répond également au problème inhérent de
saturation des lits à Saint-Léon.
Rapport d’observations définitives –
centre hospitalier de la côte basque
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d’Aquitaine,
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Au cours de la séance du conseil de surveillance du 3 mai 2011, le directeur
attirait l’attention sur
le risque d’une suractivité pouvant compromettre la qualité, dans la mesure où l’offre de soins
devait faire face à une demande croissante. Alors que le C.H.C.B. connaît depuis 2009 une activité
très élevée et une progression des charges d’exploitation, au plan national, a été développée une
politique tarifaire visant à réduire les recettes des établissements de santé. Des tensions pouvaient
apparaître, avec une activité d’urgences non maîtrisable et une activité programmée en
développement. Dans ce contexte, la stratégie financière du C.H.C.B. vise à concilier un niveau de
ressources contraint et des dépenses qu’il faut être en capacité de couvrir.
L’évolution des produits d’exploitation est également liée à des événements propres au C.H.C.B
.,
notamment le déroulement de la restructuration immobilière du site de Saint-
Léon, l’acquisition
d’équipements lourds et la politique de recrutement de personnels médicaux.
Malgré des baisses de 29,2% en 2010 et de 74,8% en 2011, le résultat net consolidé demeure
positif, en amélioration par rapport au précédent cycle. Des réserves sont néanmoins à formuler
pour les résultats de l’EHPAD et plus encore de l’U.S.L.D. Malgré un retour récent à l’excédent
pour l’EHPAD, diverses sections tarifaires de ces deux structures pour personnes âgées dépendantes
présentent des comptes de reports à nouveau débiteurs. Si la CAF a également diminué en 2010 et
2011
, le taux de CAF est supérieur à la médiane. En 2012, elle remonte légèrement à 17 M€
environ.
Malgré une bonne situation financière et une activité dynamique, le niveau d
’endettement
risque de
peser dans les prochaines années. Jusqu’à présent,
le C.H.C.B a pu abonder annuellement la
provision pour renouvellement des immobilisations (compte 142). Il a pu
constituer
jusqu’à 6,3M€
de provisions pour travaux et parvenir à dégager un excédent. Mais, à partir de 2015-2016 il
pourrait manquer environ
4 M€ chaque année pour le
remboursement des emprunts. Faute de
crédits supplémentaires, il sera contraint de développer son activité
. Il n’est pas certain que
les
ressources provenant de la T.2.A.
suffiront à couvrir le coût de la restructuration de l’hôpital de
Bayonne. La durée apparente de la dette
8
a augmenté, de 5,5 années en 2009 à 11,3 en 2011 et 13,2
en 2012. Or, après la restructuration de l’hôpital, qui devrait s’achever début 2014, d’autr
es
constructions ou réhabilitations immobilières, ainsi que le renouvellement du parc d’équipements
lourds sont nécessaires. Au sortir d’une longue opération qui n’a pas couvert tous ses besoins
immobiliers, le C.H.C.B. dispose de marges de manœuvre étroites en termes d’endettement. Le
ratio encours de dette / ressources stables est défavorable, à 66,8 % en 2011 contre une médiane de
48,9 % et un plafond d’alerte de 50 %. En 2007, le ratio était de 51,6 % pour une médiane qui était
à l’époque de 40,5 %.
Il est passé à 57 % en 2009 et 62,4 % en 2010. Le ratio est davantage
détérioré que celui de la médiane. Le C.H.C.B. se situe parmi les établissements les plus endettés de
sa catégorie.
Le C.H.C.B.
s’attend à une impasse financière à l’horizon de 2016
-2017 quand toutes les provisions
auront été épuisées. Il est à souligner que le C.H.C.B., conformément au C.P.O.M. signé en juillet
2013, a provisionné les surcoûts d’exploitation (amortissements et frais financiers) liés à la
restructuration de l’hôpital, esti
mant insuffisantes la prise en compte par les pouvoirs publics des
répercussions financières de son investissement sur l’exploitation.
En définitive, la dérive
budgétaire liée à la restructuration de Saint-Léon nuance la portée des P.G.F.P. élaborés chaque
année.
8
Dette à long terme rapportée à la capacité d'autofinancement.