RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES FORMULEES PAR
LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE FRANCHE-COMTE
SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER DE BELFORT-MONTBELIARD
Exercices 2000 et suivants
Délibéré le 30 avril 2009
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
1/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
2/99
SOMMAIRE
R
APPEL DE LA PROCEDURE
4
I
P
RESENTATION DE L
’
ETABLISSEMENT
5
1.1
L’évolution des capacités et de l’activité
5
1.1.1
La capacité d’accueil de l’établissement
5
1.1.2
L’activité de l’établissement de 2000 à 2006
6
1.2
L’insertion de l’établissement dans le réseau de soins
10
1.2.1
L’hôpital au sein du territoire de santé
10
1.2.2
L’hôpital et son réseau de soins
12
II
L
A SITUATION COMPTABLE ET FINANCIERE
13
2.1
La sincérité des comptes
13
2.1.1
Les reports de charges et de produits de 2000 à 2007
14
2.1.2
Les provisions au titre du compte épargne temps
15
2.1.3
Les aides exceptionnelles des autorités de tutelle
17
2.1.4
La situation budgétaire réelle de l’hôpital
19
2.2 L’analyse financière
22
2.2.1
Le bilan fonctionnel et ses indicateurs financiers
22
2.2.2
La section de fonctionnement
25
2.2.3
La section d’investissement
33
2.2.4
L’endettement
37
2.2.5
Le plan de retour à l’équilibre signé en 2005
39
2.3 La comptabilité analytique
41
2.3.1
L’état d’avancement de la comptabilité analytique à l’hôpital de Belfort-Montbéliard
41
2.3.2
Les résultats de la comptabilité analytique mise en oeuvre
42
2.4
Synthèse sur la situation financière
43
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
3/99
III
L
A GOUVERNANCE
44
3.1
Les organes de tête
44
3.2
La mise en place des pôles au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
48
3.3
La commission médicale de l’établissement (CME)
55
IV
L’
ORGANISATION DES SOINS
57
4.1
L’approche transversale par la gestion des ressources humaines
57
4.1.1
Les effectifs et l’activité de l’hôpital
57
4.1.2
L’accord sur l’aménagement et la réduction du temps de travail
59
4.1.3
L’absentéisme des personnels non médicaux
65
4.1.4
La permanence des soins assurée par le personnel médical
68
4.1.5
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
74
4.2
L’adéquation des ressources à l’activité
77
4.2.1
L’adéquation entre les moyens mis en oeuvre et l’activité réelle
77
4.2.2
L’adéquation entre l’activité et les équipements installés
79
4.2.3
Les efforts de réorganisation entrepris : l’exemple de la gestion des blocs opératoires
81
4.3 L’approche qualité
84
4.3.1
L’organisation administrative mise en place à Belfort-Montbéliard
85
4.3.2
Les actions réalisées par l’hôpital de Belfort-Montbéliard en matière d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins
87
4.3.3
Les points restant encore à améliorer en matière de qualité et de sécurité des soins
90
V
L
A MISE EN OEUVRE DU PROJET D
’
ETABLISSEMENT
:
LA REALISATION DU SITE MEDIAN
93
5.1
Le plan global de financement pluriannuel
93
5.2
Les solutions envisageables compte tenu de la situation financière de l’établissement
96
VI
S
YNTHESE GENERALE
98
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
4/99
Rappel de la procédure
Par lettre du 14 janvier 2008, le président de la chambre régionale des comptes de
Franche-Comté a, conformément aux dispositions de l’article R. 211-2 du code des
juridictions financières, informé M. Jean Schmid, directeur général du centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard, de l’engagement de la procédure d’examen de la gestion de cet
établissement pour la période démarrant à compter de l’exercice 2000.
Le président de la chambre régionale des comptes a également informé M. Gilbert
Chodorge, ancien directeur général en fonction au cours de la période examinée, de
l’engagement de la procédure d’examen de la gestion de l’établissement, selon les
dispositions règlementaires précitées.
L’entretien préalable prévu à l’article L. 241-8 du code des juridictions financières a
eu lieu le 2 juillet 2008 avec M. Schmid, directeur général en fonction depuis janvier 2004, et
le 26 juin 2008, dans les locaux de la Cour des comptes à Paris, avec M. Chodorge, directeur
général du centre hospitalier jusqu’en septembre 2003.
Dans ses séances des 21 août et 17 novembre 2008, la chambre régionale des
comptes a arrêté ses observations provisoires et a décidé d’adresser le rapport correspondant
aux directeurs généraux successifs et au président du conseil d’administration du centre
hospitalier. Elle a également décidé de communiquer certaines observations les concernant à
plusieurs médecins ainsi qu’à la présidente de la commission médicale de l’établissement.
Le présent rapport d’observations définitives a été arrêté par la chambre le 30 avril
2009, après analyse des réponses apportées à ses observations provisoires par l’ensemble des
personnes qui en ont été rendues destinataires et après l’audition, à sa demande, de
M. Chodorge.
La chambre rappelle que dans le cadre de sa mission d’examen de la gestion des
collectivités territoriales et des établissements publics locaux, définie à l’article L.211-8 du
code des juridictions financières, elle concentre ses investigations sur des thèmes qui lui
paraissent prioritaires, puis relève sur chacun de ces thèmes les points principaux qui lui
paraissent poser problème, notamment sur le plan de la régularité et des risques financiers et
juridiques encourus, ou plus simplement qui méritent réflexion. Les observations retenues
résultent de constats faisant suite à des visites et entretiens sur place et ayant donné lieu à
consultation et communication de documents.
Le contrôle a également été conduit dans le cadre d’une enquête commune associant
la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur le thème de l’organisation des
soins dans les hôpitaux publics.
Il est à noter que, le 17 novembre 2008, à la suite d’une saisine du directeur de
l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté fondée sur l’article L. 6143-3 du
code de la santé publique, la chambre régionale des comptes a rendu un avis sur la situation
financière du centre hospitalier de Belfort Montbéliard et sur les mesures de redressement que
cette situation appelle. Le présent rapport renvoie, chaque fois que nécessaire, aux
constatations et recommandations consignés dans l’avis du 17 novembre 2008.
I
Présentation de l’établissement
L’hôpital de Belfort-Montbéliard est né de la fusion de deux hôpitaux d’un poids
similaire, autrefois concurrents car installés sur deux communes distantes de 22 km, reliées
par une autoroute et une route nationale. L’examen de son organisation met d’emblée en
lumière le problème de la redondance et de la dispersion d’une partie de l’offre de soins sur
un territoire de santé étroit.
1.1
L’évolution des capacités et de l’activité
1.1.1
La capacité d’accueil de l’établissement
Médecine
534
534
528
525
491
491
495
489
Chirurgie
290
288
288
288
286
286
264
238
Gynéco-obstétrique
130
130
130
130
130
130
130
126
954
952
946
943
907
907
889
853
Psychiatrie
208
208
208
208
216
216
212
-
SSR
174
174
174
174
174
174
174
164
Soins longue durée
80
80
80
80
80
80
80
80
Maison de retraite
46
46
46
46
46
46
46
46
1 462
1 460
1 454
1 451
1 423
1 423
1 401
1 143
5
6
6
5
5
5
10
10
87
102
105
105
109
109
129
93
1 554
1 568
1 565
1 561
1 537
1 537
1 540
1 246
Sources
:
CHBM - rapports de gestion de 2000 à 2006
- Réponses aux questionnaires de la CRC
TOTAL GENERAL
Sous-total M.C.O
2007
Evolution de la capacité d'accueil de 2000 à 2007
TOTAL Hospitalisation incomplète
2001
2002
TOTAL
Hospitalisation complète
TOTAL Hospitalisation à domicile
2006
2003
2004
2005
Nombre de lits et places installés
2000
La capacité d’accueil globale du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard est restée
stable de 2000 à 2006 avec environ 1 540 lits et places installés. A partir de 2000,
l’établissement a mis en place une politique d’amélioration du confort hôtelier qui s’est
notamment traduite par la suppression progressive des chambres à trois lits, ce qui explique la
diminution du nombre de lits et places installés en hospitalisation complète.
Entre 2006 et 2007, le nombre de lits et places autorisés est passé de 1 540 à 1 246,
principalement en raison du transfert, à compter du 1
er
janvier 2007, de l’activité de
psychiatrie au centre hospitalier spécialisé de Saint Rémy, situé dans le département voisin de
la Haute-Saône. Cette décision s’est traduite par le transfert de 212 lits et places.
En revanche le nombre de lits installés en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
a diminué régulièrement au cours de la période examinée et particulièrement entre 2003 et
2007, période au cours de laquelle la capacité a été réduite de 90 lits (de 943 à 853). Cette
baisse du nombre de lits MCO n’a pas été compensée par une augmentation du même ordre
du nombre de lits et places en hospitalisation incomplète (hôpital de jour et chirurgie
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
5/99
ambulatoire). En réponse à l’observation formulée sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a indiqué que «
la non
compensation stricte en hospitalisation incomplète est normale, puisque le ratio de patients
traités sur une place d’ambulatoire est en principe de 1,5 par jour
».
1.1.2
L’activité de l’établissement de 2000 à 2006
1.1.2.1
L’évolution des journées et des entrées réalisées, hors urgences
Médecine
31 765
30 718
30 776
30 743
-3.22%
30 743
29 986
30 733
29 808
-3.04%
-6.16%
Chirurgie
16 282
16 436
15 771
14 942
-8.23%
14 942
14 988
14 749
14 455
-3.26%
-11.22%
Gynéco-obstétrique
9 319
9 065
9 015
9 338
0.20%
9 338
9 512
9 516
9 696
3.83%
4.05%
57 366
56 219
55 562
55 023
-4.08%
55 023
54 486
54 998
53 959
-1.93%
-5.94%
Psychiatrie
4 181
4 126
3 976
4 046
-3.23%
4 046
3 348
3 486
3 076
-23.97%
-26.43%
Soins de suite et de réadaptation (SSR)
1 623
1 516
1 290
1 337
-17.62%
1 337
1 308
1 087
955
-28.57%
-41.16%
Soins longue durée
35
40
48
49
40.00%
49
50
34
14
-71.43%
-60.00%
Maison de retraite
53
44
34
19
-64.15%
19
24
17
11
-42.11%
-79.25%
63 258
61 945
60 910
60 474
-4.40%
60 474
59 216
59 622
58 015
-4.07%
-8.29%
265
326
272
-
-
-
Médecine
166 599
166 954
166 230
163 831
-1.66%
163 831
161 932
168 211
162 289
-0.94%
-2.59%
Chirurgie
73 308
73 532
71 927
69 311
-5.45%
69 311
67 139
71 123
65 839
-5.01%
-10.19%
Gynéco-obstétrique
36 095
34 596
34 591
34 548
-4.29%
34 548
33 835
36 977
34 307
-0.70%
-4.95%
276 002
275 082
272 748
267 690
-3.01%
267 690
262 906
276 311
262 435
-1.96%
-4.92%
Psychiatrie
61 752
63 360
63 629
64 893
5.09%
64 893
66 889
65 934
66 599
2.63%
7.85%
Soins de suite et de réadaptation (SSR)
55 098
57 438
55 923
53 836
-2.29%
53 836
53 560
52 535
52 940
-1.66%
-3.92%
Soins longue durée
28 953
28 797
28 857
27 864
-3.76%
27 864
28 698
28 823
28 969
3.97%
0.06%
Maison de retraite
15 841
15 785
16 250
15 733
-0.68%
15 733
16 176
16 242
16 285
3.51%
2.80%
437 646
440 462
437 407
430 016
-1.74%
430 016
428 229
439 845
427 228
-0.65%
-2.38%
995
1 268
1 055
-
-
-
-
1 751
25 189
30 819
32 447
34 509
37.00%
34 509
35 632
35 195
35 566
3.06%
41.20%
4.81
4.89
4.91
4.87
1.25%
4.87
4.83
5.02
4.86
-0.21%
1.04%
Médecine
5.24
5.44
5.40
5.33
5.33
5.40
5.47
5.44
Chirurgie
4.50
4.47
4.56
4.64
4.64
4.48
4.82
4.55
Gynéco-obstétrique
3.87
3.82
3.84
3.70
3.70
3.56
3.89
3.54
80.30%
80.73%
80.83%
80.27%
-0.04%
80.27%
81.37%
85.81%
83.63%
4.19%
4.15%
Médecine
85.71%
87.25%
87.56%
86.90%
86.90%
90.66%
93.55%
90.54%
Chirurgie
71.71%
71.76%
71.28%
70.23%
70.23%
68.66%
74.42%
73.27%
Gynéco-obstétrique
76.57%
73.73%
74.09%
74.66%
74.66%
72.50%
79.34%
76.76%
Source
:
CHBM - rapports de gestion de 2000 à 2006
Evol
06/00
TOTAL
Hospitalisation complète
TOTAL Hospitalisation à domicile
Activité
Nombre d'entrées réalisées
Sous-total M.C.O
2005
Evol
03/00
2004
2006
2002
2003
2000
2001
2003
Evolution de l'activité de 2000 à 2006
Taux d'occupation en MCO
(en %)
Durée moyenne de séjour en MCO
(en jr)
sous-total M.C.O
TOTAL
Hospitalisation complète
Evol 06/03
TOTAL Hospitalisation à domicile
TOTAL Hospitalisation incomplète
Nombre de journées
réalisées
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
6/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
7/99
Les données figurant dans le tableau ci-dessus ne font pas apparaître celles de
l’année 2007 car elles n’étaient pas encore disponibles lors de la clôture de l’instruction. Dans
sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du centre
hospitalier a indiqué que
« l’ensemble des données était disponible en avril et en mai 2008 »
;
cette affirmation contredit les réponses qu’avait à l’époque apportées à la chambre le médecin
responsable du département de l’information médicale.
Elles ne prennent pas non plus en compte le nombre de séances réalisées (dialyse,
radiothérapie, chimiothérapie…) car, selon les informations communiquées à la chambre par
le médecin responsable du département de l’information médicale lors de l’instruction, leur
mode de comptabilisation diffère d’un site à l’autre (une séance peut donner lieu à la
comptabilisation de plusieurs traitements pour un même patient sur un site, alors que sur
l’autre site, il est comptabilisé autant de séances que de traitements). Dans sa réponse au
rapport d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a précisé que le mode de
comptablisation des séances avait été modifié entre 2006 et 2007.
Les données retracées dans le tableau ci-dessus montrent que depuis sa création, le
1
er
janvier 2000, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a enregistré une baisse continue
et régulière de son activité, notamment pour les activités de chirurgie, médecine et obstétrique
(MCO) considérées globalement.
L’établissement est ainsi passé de 276 000 journées d’hospitalisation réalisées en
MCO en 2000 à 262 435 en 2006, soit une diminution de près de 5 %. Cette baisse a été
particulièrement marquée entre 2000 et 2003, période au cours de laquelle le nombre de
journées d’hospitalisation en MCO a diminué de 3 %.
Cette tendance a été encore plus accentuée au regard du nombre d’entrées réalisées,
puisque la baisse atteint plus de 4,4 % sur la période 2000-2003. Sur la période 2003-2006, la
chute de l’activité s’est ralentie mais n’a pas été stoppée, ce qui a fragilisé la situation
économique du centre hospitalier. En effet, depuis 2004, les hôpitaux publics sont financés
non plus au moyen d’une dotation globale de fonctionnement mais selon leur activité réelle de
production de soins, de sorte que le niveau de leurs ressources est désormais directement
affecté par toute variation de la composition et du volume de soins prodigués.
L’analyse de la répartition de l’activité MCO entre les deux sites de Belfort et
Montbéliard (cf. tableau ci-après) fait apparaître que la baisse de l’activité a touché
principalement le site André Boulloche de Montbéliard, qui a connu entre 2000 et 2003 une
chute de près de 6,5 % du nombre de journées d’hospitalisation (de 147 000 en 2000 à
137 000 en 2003) et de près de 5,5 % du nombre d’entrées. Cette évolution a résulté de la
perte d’un pédiatre et d’un contexte démographique défavorable en chirurgie à Montbéliard
au cours de la période. Il en est résulté une baisse du taux d’occupation des lits installés.
A
contrario
, entre 2000 et 2003, le niveau d’activité du site de Belfort est resté globalement
stable (diminution de 1,9 % du nombre des entrées, mais progression de 0,9 % du nombre des
journées).
57 366
56 219
55 562
55 023
-4,08%
55 023
54 486
54 998
53 959
-1,93%
-5,94%
29 442
29 410
28 678
28 891
-1,87%
28 891
29 336
29 838
29 763
3,02%
1,09%
27 924
26 809
26 884
26 402
-5,45%
26 402
25 150
25 160
24 196
-8,36%
-13,35%
276 002
275 082
272 748
267 690
-3,01%
267 690
262 906
276 311
262 435
-1,96%
-4,92%
128 825
130 239
130 539
130 011
0,92%
130 011
131 193
134 976
129 357
-0,50%
0,41%
147 177
144 843
142 209
137 679
-6,45%
137 679
131 713
141 335
133 078
-3,34%
-9,58%
4,81
4,89
4,91
4,87
1,25%
4,87
4,83
5,02
4,86
-0,21%
1,04%
4,38
4,43
4,55
4,54
3,65%
4,54
4,47
4,52
4,35
-4,19%
-0,68%
5,27
5,40
5,29
5,21
-1,14%
5,21
5,24
5,62
5,50
5,57%
4,36%
80,30%
80,73%
80,83%
80,27%
-0,04%
80,27%
81,37%
85,81%
83,63%
4,19%
4,15%
77,15%
78,75%
79,29%
79,82%
3,46%
79,82%
80,16%
83,80%
80,78%
1,20%
4,71%
82,93%
82,38%
81,58%
80,70%
-2,69%
80,70%
82,62%
87,59%
86,61%
7,32%
4,44%
2003
2004
Site de Montbéliard
Durée moyenne de séjours
(en jr)
CHBM
Site de Belfort
Site de Montbéliard
Taux d'occupation
CHBM
2003
2006
Site de Belfort
Evol
06/03
Evol
03/00
Site de Montbéliard
Nombre d'entrées réalisées
Nombre de journées/séances réalisées
CHBM
Evol
06/00
Site de Montbéliard
ACTIVITE
MCO / SITE
2000
2001
CHBM
Site de Belfort
Site de Belfort
2005
2002
Source
: CHBM rapports de gestion de 2000 à 2006
En réponse aux observations figurant sur ces points dans le rapport d’observations
provisoires, le directeur du centre hospitalier a souligné que l’analyse de la chambre était
contestable dans la mesure où elle serait fondée sur un nombre trop restreint d’indicateurs. En
particulier, le directeur a fait valoir que
« le nombre de journées pris isolément
[n’était]
pas
un indicateur pertinent de l’évolution de l’activité »
. La chambre souligne pour sa part que les
indicateurs qu’elle a utilisés sont, en l’absence d’autres indicateurs officiels, couramment
utilisés par le ministère de la santé. Elle observe que la liste des indicateurs mentionnés par le
directeur dans sa réponse –
« le nombre de consultations et d’actes externes, le nombre de
passages aux urgences, le nombre d’accouchements, les points ICR pour l’activité de
chirurgie par spécialité et par praticien, le nombre de séjours pour l’hospitalisation
conventionnelle et les alternatives à l’hospitalisation… »
- présentent certainement de l’intérêt
mais que la réponse du directeur n’est accompagnée d’aucunes données concernant ces
indicateurs qui seraient de nature à remettre en cause les conclusions formulées. Elle souligne
enfin que le constat établi, plus loin dans le présent rapport, de l’incapacité dans laquelle,
jusqu’en 2007, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard s’est trouvé de renseigner des
données aussi importantes que celles concernant le nombre de consultations et d’actes exercés
par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité publique (cf.
infra
, point 4.1.5.), ne
peut que la conduire à relativiser les objections du directeur.
Selon les données établies par les directeurs successifs dans leurs rapports de gestion
et confirmées par les fiches SAE fournies au ministère de tutelle, la période 2003-2006 a été
marquée par une poursuite de la tendance observée précédemment pour le site de
Montbéliard : si la diminution du nombre de journées réalisées s’est tassée (-3,3 %), en
revanche, celle du nombre d’entrées s’est accélérée (-8,36 %). Dans le même temps, les
statistiques d’activité du site de Belfort se sont améliorées, avec une progression du nombre
d’entrées (+ 3 %) et une légère diminution du nombre des journées (-0,5 %).
Il convient cependant de souligner que la diminution du nombre des journées
d’hospitalisation complète a été partiellement compensée par une augmentation de l’activité
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
8/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
9/99
ambulatoire de l’hôpital. Cette activité a démarré à partir d’octobre 2006 à Montbéliard et
juillet 2007 à Belfort. Son développement était prévu dès le SROS II (1999-2004) mais
l’hôpital ne l’a mis en oeuvre qu’à compter du SROS III (2006-2011).
Par ailleurs la durée moyenne de séjour (DMS) du centre hospitalier de Belfort
Montbéliard reste supérieure à celle observée pour les hôpitaux de même nature au plan
national, avec cependant une différence marquée entre les deux sites, au détriment de celui de
Montbéliard. En effet, selon les statistiques DHOS issues des fiches SAE (statistiques
annuelles d’établissement), la DMS du CHBM est de 5,7 jours en MCO, contre 5,47 jours
pour l’ensemble des centres hospitaliers du territoire métropolitain. En réponse à
l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’observations provisoires de la chambre, le
directeur du centre hospitalier a fait valoir que
« l’indice de performance globale (nombre de
journées réalisées par l’établissement rapporté au nombre de journées standard qu’il devrait
produire) est passé de 0,87 en 2006 à 0,92 en 2007 et à 0,95 à fin novembre 2008, ce qui
traduit une amélioration très sensible de la DMS »
. La chambre prend acte de cette précision,
mais observe que l’indicateur dont le directeur fait mention ne paraît pas être d’un usage
courant, qu’il n’a d’ailleurs pas été communiqué au conseil d’administration de l’hôpital et
que ses modalités de calcul, concernant en particulier le dénominateur (nombre de journées
standard que devrait produire le centre hospitalier) mériteraient d’être précisées.
Il est à noter enfin que l’activité de psychiatrie a été complètement transférée, le
1
er
janvier 2007, au centre hospitalier spécialisé de Saint-Rémy, établissement de santé privé
participant au service public hospitalier (PSPH) et géré par l’association hospitalière de
Franche-Comté (AHFC).
La chambre observe que la fusion opérée en 2000 a concerné deux établissements,
situés à Belfort et Montbéliard, qui présentaient à l’époque un poids similaire en termes
d’effectifs et d’offre de soins. Depuis cette fusion, l’activité du nouveau centre hospitalier a
continuellement diminué, mais d’une manière différenciée d’un site à l’autre ; en outre, le
développement de l’activité ambulatoire prévu par le SROS II n’a été engagé qu’au début de
la période de mise en oeuvre du SROS III, ce que, dans sa réponse au rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur a confirmé, en soulignant toutefois que ce
développement était rapide,
« la cible fixée par l’assurance maladie
[ayant été]
atteinte dans
la grande majorité des cas »
.
1.1.2.2
L’évolution des passages aux urgences entre 2000 et 2006
Les urgences constituent un point majeur de régulation de l’activité non programmée
de l’établissement. Le bon fonctionnement des deux services existant à Montbéliard et à
Belfort nécessite une liaison permanente avec les autres unités du centre hospitalier, dont une
partie des entrées provient de ce secteur d’activité important.
Ainsi, on observe que sur l’ensemble de la période examinée, les entrées issues des
urgences constituent près de 35 % de la totalité des entrées annuelles en médecine, chirurgie
et obstétrique, et ce malgré la baisse du nombre global de passages suivis d’hospitalisation (de
20 732 en 2000 à 18 579 en 2006, soit une baisse de plus de 10 %).
57 366
56 219
55 562
55 023
54 486
54 998
53 959
74 120
74 872
76 651
76 737
75 754
71 640
74 862
20 732
19 904
19 756
18 747
17 518
18 915
18 579
36%
35%
36%
34%
32%
34%
34%
28%
27%
26%
24%
23%
26%
25%
29 442
29 410
28 678
28 891
29 336
29 838
29 763
35 424
34 799
36 177
35 768
36 589
32 923
35 544
8 947
8 549
8 460
7 738
7 697
8 990
9 025
30%
29%
29%
27%
26%
30%
30%
25%
25%
23%
22%
21%
27%
25%
27 924
26 809
26 884
26 402
25 150
25 160
24 196
38 696
40 073
40 474
40 969
39 165
38 717
39 318
11 785
11 355
11 296
11 009
9 821
9 925
9 554
42%
42%
42%
42%
39%
39%
39%
30%
28%
28%
27%
25%
26%
24%
Source
: CHBM - rapports de gestion 2000 à 2006
en %
du nombre de passages
en %
du nombre de passages
en %
du nombre de passages
L'activité des urgences par site de 2000 à 2006
PASSAGES AUX URGENCES
/SITE
2000
2001
2002
2003
2004
dont suivis d'hospitalisation
2005
2006
Nombre de passages aux urgences
dont suivis d'hospitalisation
CHBM
(ensemble des deux sites)
Nombre d'entrées réalisées en MCO
en %
du nombre d'entrées
Site de Belfort
en %
du nombre d'entrées
en %
du nombre d'entrées
Site de Montbéliard
Nombre d'entrées réalisées en MCO
Nombre d'entrées réalisées en MCO
Nombre de passages aux urgences
dont suivis d'hospitalisation
Nombre de passages aux urgences
Il est à noter toutefois que cette évolution de l’activité des urgences est différente
entre les deux sites. Le site de Belfort a connu sur la période 2000-2006 une relative
stagnation du nombre de passages suivis d’une hospitalisation, alors que sur la même période,
le site de Montbéliard a vu ce nombre diminuer de près de 19 %, passant de 11 785 en 2000 à
9 554 en 2006. Par ailleurs, la part des entrées provenant d’un passage aux urgences est
nettement plus importante sur le site de Montbéliard (environ 40 %) que sur le site de Belfort
(environ 30 %).
Ces différences entre les deux services d’urgence de l’hôpital révèlent des approches
distinctes en matière de prise en charge des urgences au sein du même établissement, qui ont
ajouté aux difficultés rencontrées lors de la fusion des deux hôpitaux.
La chambre observe que sur la période 2000-2006, les urgences ont représenté plus
du tiers de l’activité de l’établissement en hospitalisation de courts séjours, malgré la
diminution de plus de 10 % du nombre de passages suivis d’une hospitalisation.
1.2
L’insertion de l’établissement dans le réseau de soins
1.2.1
L’hôpital au sein du territoire de santé
Le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard est situé au sein du territoire de santé
1
de Belfort-Héricourt-Montbéliard, qui regroupe plus de 328 000 habitants sur 254 communes,
26 cantons et trois départements (Territoire de Belfort, Doubs et Haute-Saône). Les
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
10/99
1
Les territoires de santé ont été créés dans le cadre du schéma régional d’organisation sanitaire. Ils sont au
nombre de 6 pour la Franche-Comté et ont été officiellement constitués par un arrêté du directeur de l’ARH en
date du 4 octobre 2004.
principales
villes
de
ce
territoire
sont
Belfort
(50 000
habitants),
Montbéliard
(27 000 habitants), Audincourt, Valentigney et Héricourt (entre 10 000 et 15 000 habitants
chacune). Depuis 1975 la population du territoire de santé est restée stable.
La population résidant sur le territoire de santé apparaît relativement jeune (en 1999,
les personnes âgées de plus de 75 ans représentaient seulement 6,4 % de la population, contre
7,5 % au niveau régional), mais vieillissante. Les projections de l’INSEE pour la période
2005-2015 font apparaître que le nombre de personnes de plus de 80 ans augmentera de 700
par an sur le territoire de santé, soit + 54 % en 10 ans contre + 39 % pour la Franche-Comté
dans son ensemble.
Le territoire de santé est en outre marqué par une très forte présence industrielle.
L’implantation d’entreprises telles que PSA Peugeot Citroën, Faurécia, Alstom ou General
Electric explique que l’industrie concentre 35 % des emplois, sans compter l’intérim (environ
5 %) et les services aux entreprises très nombreux dans le contexte actuel d’externalisation.
Le caractère urbain et la taille des agglomérations expliquent par ailleurs la présence de
certains emplois de services très importants, dans le secteur de la santé mais également dans
le domaine de l’enseignement supérieur.
L’offre de soins hospitalière proposée sur le territoire de santé repose aujourd’hui
principalement sur le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et sur trois établissements
privés, la clinique de la Miotte, la polyclinique des Portes du Jura et la clinique Laennec.
Selon des données établies par la Fédération Hospitalière de France, retracées dans
le tableau ci-dessous, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a absorbé en 2006, 63 % du
total des activités de médecine, chirurgie et obstétrique réalisées sur le territoire de santé,
contre 26 % pour les établissements privés.
Centre hospitalier Belfort-Montbéliard
60.1%
60.9%
60.5%
62.7%
médecine
67.5%
68.2%
69.4%
70.4%
chirurgie
39.2%
39.8%
40.2%
43.4%
obstétrique
82.3%
83.0%
82.0%
83.8%
Etablissements hospitaliers privés
27.9%
27.4%
28.1%
26.6%
médecine
19.3%
19.0%
17.9%
17.8%
chirurgie
49.3%
48.4%
48.6%
45.7%
obstétrique
14.0%
13.9%
15.0%
13.2%
Etablissements hospitaliers publics
12.0%
11.6%
11.4%
10.7%
(hors territoire de santé)
médecine
13.2%
12.8%
12.6%
11.8%
chirurgie
11.7%
11.7%
11.2%
10.9%
obstétrique
3.8%
3.0%
3.0%
2.9%
Source
: Fédération Hospitalière de France
Parts de marché MCO
2003
2004
2005
2006
Ainsi, plus de 60 % des habitants du territoire de santé vont au centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard pour obtenir des soins pour les pathologies MCO, 30 % se dirigent vers
les établissements privés, notamment les cliniques de La Miotte, Laennec et des Portes du
Jura, et 10 % décident de partir vers des établissements publics situés en dehors du territoire
de santé. Il s’agit principalement des CHU de Besançon et de Strasbourg et du centre
hospitalier de Mulhouse.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
11/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
12/99
Ce ratio, qui paraît important
a priori
, masque en réalité des disparités entre les
activités exercées au sein du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard. En effet, pour
l’activité obstétrique, l’établissement bénéficie d’un quasi monopole sur le territoire de santé
(plus de 80 % de « parts de marché »). Cette situation résulte notamment du transfert,
intervenu en 2003, de l’activité obstétrique de la clinique de la Miotte à Belfort à l’hôpital de
Belfort.
En revanche, pour l’activité de chirurgie, l’attractivité du centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard est moindre : même si elle a augmenté régulièrement au cours de la
période, la « part de marché » de l’établissement s’établit à 40 % seulement en moyenne.
Ainsi la population du territoire de santé, pourtant soucieuse de maintenir l’activité de son
centre hospitalier, n’hésite pas à se diriger pour près de 60 % d’entre elle vers d’autres
établissements publics ou privés pour l’obtention des soins que nécessite son état de santé,
alors même que l’établissement dispose des spécialités concernées.
L’importance de la part de l’activité de l’hôpital sur le territoire de santé au regard
de la concurrence des cliniques privées est évidente, mais la faiblesse de son attractivité pour
les pathologies chirurgicales doit être soulignée.
La question de l’amélioration de l’attractivité du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard paraît indissociable de celle de l’organisation de l’établissement, dont les
services sont répartis sur deux sites hospitaliers de poids identiques, parfois concurrents alors
qu’ils ne sont distants que de 16 kilomètres et que les villes de Belfort et Montbéliard sont
reliées par une autoroute et une route nationale. Elle passe également par le développement de
la coopération de l’établissement avec les médecins libéraux du secteur, afin d’accroître le
nombre des cas référés sur son territoire de santé.
1.2.2
L’hôpital et son réseau de soins
Né le 1
er
janvier 2000 de la fusion juridique du centre hospitalier général de Belfort
et du centre hospitalier général André Boulloche de Montbéliard
2
, le nouvel hôpital de
Belfort-Montbéliard a mis plus de quatre années pour, non sans difficultés, élaborer son projet
d’établissement. Celui-ci n’a en effet été adopté par le conseil d’administration que le
17 décembre 2004, pour la période 2005-2010. Il a ensuite été actualisé jusqu’en 2015.
La principale orientation du projet d’établissement consiste à regrouper le plateau
technique, actuellement installé dans les deux sites urbains de Belfort et de Montbéliard (site
André Boulloche), sur un site médian en y adjoignant les lits nécessaires à son
fonctionnement. Il s’agit de construire un nouvel hôpital avec une plate-forme médico-
chirurgicale et technique répondant aux normes de sécurité et de qualité dans l’accueil des
patients sur un site situé à égale distance de Belfort et de Montbéliard. Les autres orientations
du projet sont le maintien des activités de médecine et de psychiatrie sur les deux sites urbains
et le regroupement de la cancérologie, hors chirurgie, sur le site du Mittan, adjacent au site
urbain de Montbéliard.
L’objectif est de mettre en place une organisation tripolaire de l’offre de
soins centrée autour du nouvel hôpital et des deux sites urbains de Montbéliard et de Belfort.
2
Arrêté du 26 octobre 1999 du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
13/99
Cependant, l’absence, lors de la création du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard, d’un projet définissant la politique générale du nouvel établissement, n’a pas
favorisé la mise en oeuvre des objectifs prescrits par le schéma régional d’organisation
sanitaire (SROS) de deuxième génération, couvrant la période 1999-2004. Cela a été
notamment le cas pour la psychiatrie (la restructuration des services d’admission du site de
Montbéliard et celle des services d’hospitalisation sous contrainte n’ont pas été réalisées) et
pour les urgences (la création d’un centre unique d’appel pour le secteur sanitaire n’a jamais
été réalisée).
En revanche, le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) de troisième
génération, couvrant la période 2006-2011, intègre les orientations du projet d’établissement,
à savoir la construction d’un site médian pour les activités de courts séjours (médecine,
chirurgie et obstétrique) et le développement des alternatives à l’hospitalisation complète
(chirurgie ambulatoire, hôpital de jour et de semaine, hospitalisation à domicile pour certaines
spécialités).
Il est à noter que le SROS III a fixé des objectifs quantifiés en volume de l’offre de
soins sur le territoire de santé. Ces objectifs ont été déclinés pour le centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens signé entre
l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté le 30 mars 2007.
Ce contrat, d’une durée de cinq ans, fixe des objectifs annuels en volume pour la
médecine, la chirurgie, les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelles
(nombres minimum et maximum de séjours à réaliser), pour les activités interventionnelles
sous imagerie médicale (nombres minimum et maximum d’actes) et pour l’insuffisance rénale
chronique (nombre de patients à traiter).
Par ailleurs, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a mis en place avec la
polyclinique des Portes du Jura, située à proximité, une coopération en obstétrique et
néonatalogie pour assurer la sécurité pédiatrique de la maternité du site de Montbéliard. Des
relations de coopération existent également avec le centre hospitalier universitaire de
Besançon en matière notamment de cancérologie.
La chambre constate que le délai d’élaboration du premier projet d’établissement,
supérieur à quatre ans, a été excessif. Elle note toutefois la bonne intégration du centre
hospitalier de Belfort-Montbéliard dans le réseau de soins régional et la cohérence de son
projet avec le schéma régional d’organisation sanitaire et avec le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens pour 2006-2010.
II
La situation comptable et financière
2.1
La sincérité des comptes
Les comptes du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ont été analysés en tenant
compte de plusieurs éléments qui affectent leur sincérité. Les difficultés constatées concernent
les reports de charges et de produits d’un exercice à l’autre, les provisions pour le paiement
des jours épargnés par les personnels, au titre de leur compte épargne temps, et les aides
exceptionnelles accordées par la tutelle pour la réduction des tensions budgétaires et pour la
construction du site médian.
2.1.1
Les reports de charges et de produits de 2000 à 2007
a) Les reports de charges
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
14/99
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
67281*
Charges / ex. antérieur relatives au personnel
375 518
811 462
1 801 255
2 295 940
532 561
35 813
8 142 240
232 773
Budget principal
H
375 486
801 509
1 801 255
2 295 940
532 477
24 782
7 785 771
222 603
Budget annexe
E1 - long séjour
32
7 168
84
80 039
0
Budget annexe
E2 - maison de retraite
2 784
11 031
41 984
0
Budget annexe
C - écoles paramédicales
234 446
10 170
67282*
Charges /ex. antérieur à caractère médical
46 335
43 626
30 033
87 336
155 887
29 315
77 254
391 284
Budget principal
H
46 300
43 626
30 033
87 336
155 887
29 315
77 254
391 284
Budget annexe
E1 - long séjour
Budget annexe
E2 - maison de retraite
35
0
Budget annexe
C - écoles paramédicales
67283*
Charges /ex. antérieur à caract. hôtel. et gén.
38 531
78 818
239 667
185 712
157 256
30 542
806 468
181 440
Budget principal
H
34 751
78 818
239 514
175 033
151 986
30 361
800 761
162 958
Budget annexe
E1 - long séjour
2 828
0
4 094
786
18 482
Budget annexe
E2 - maison de retraite
953
153
10 679
1 177
135
Budget annexe
C - écoles paramédicales
180
4 786
67288*
Autres charges /ex. antérieur
0
0
198
7
5
230
193
0
Budget principal
H
198
7
5
230
193
Budget annexe
E1 - long séjour
Budget annexe
E2 - maison de retraite
Budget annexe
C - écoles paramédicales
460 383
933 905
2 071 153
2 568 996
845 709
95 899
9 026 154
805 497
Montants exprimés en €
Source
: comptes de gestion et comptes administratifs
* A compter de l'exercice 2006, les comptes 67281, 67282, 67283 et 67288 deviennent les comptes 6721, 6722, 6723 et 6728
TOTAL
DES REPORTS DE CHARGES
Reports de charges des exercices antérieurs
Report de charges - Budget consolidé
Les données figurant dans le tableau ci-dessus font apparaître que l’essentiel des
reports de charges de l’hôpital de Belfort-Montbéliard se concentre sur les charges de
personnel et sur les charges à caractère hôtelier et général. Alors qu’en 2000, les reports de
charges représentaient 0,26 % du total des charges d’exploitation de l’établissement, soit près
d’une journée d’exploitation, en 2006, ils correspondaient à 3,9 % des charges d’exploitation,
soit près de 14,5 jours d’exploitation de l’hôpital.
Les reports de charges ont régulièrement augmenté jusqu’en 2004, année de mise en
place de la tarification à l’activité. Puis ils ont diminué en 2005, à la suite du versement par
l’ARH de dotations exceptionnelles de 4,5 M€ au titre des tensions budgétaires. Ils ont très
fortement augmenté en 2006 pour atteindre plus de 9 M€, malgré l’aide ponctuelle et
importante apportée par le ministère de la santé pour un montant de 6 M€.
Il est à noter que sur les 9 M€ de reports de charges payés en 2006, 8 M€
concernaient les charges de personnel, en raison de la suppression de « l’effet report » des
années antérieures et de l’imputation sur cet exercice de la prime de service pour un montant
de plus de 5 M€.
Quoique autorisée jusqu’en 2005 par l’instruction budgétaire et comptable M21, la
mise en oeuvre des reports de charges a donné une vision tronquée des résultats budgétaires de
l’hôpital. Cette exception au principe de l’indépendance des exercices budgétaires n’est plus
aujourd’hui autorisée qu’à titre dérogatoire : aux termes de l’instruction n° 07-004 M21 du
16 janvier 2007, «
répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de qualité
comptable
, [l’utilisation du compte 672 – Charges sur exercices antérieurs]
doit être
exclusivement liée à une insuffisance de
crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de
rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère tout à fait exceptionnel »
.
Ainsi depuis 2007 le montant des reports de charges a fortement diminué : ils ne
représentaient plus cette année-là que 0,3 % des dépenses de l’exercice.
b) Les reports de produits
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
772
Produits / ex. antérieur
1 730
1 348
1 617
2 006
1 576
3 413
2 055
1 190
Budget principal
H
1 683
1 324
1 577
1 799
1 473
3 293
1 812
1 092
Budget annexe
E1 - long séjour
31
21
26
126
103
4
23
32
Budget annexe
E2 - maison de retraite
16
3
14
81
75
0
Budget annexe
C - écoles paramédicales
41
220
55
Montants exprimés en K€
Source
11
: comptes de gestion et comptes admnistratifs
Reports de produits des exercices antérieurs
Report de produits - Budget consolidé
Au cours des exercices 2000 à 2007, les reports de produits ont concerné
essentiellement des ordres de recettes annulés au titre d’un exercice et réémis sur l’exercice
suivant. Leur prise en compte est nécessaire pour avoir une vision fidèle des résultats
budgétaires de l’hôpital.
Il est à noter que sauf en 2005, le montant moyen des reports de produits s’est établi
à 1,4 M€, soit moins de 0,5 % des recettes de fonctionnement d’un exercice.
La chambre souligne l’impact des reports de charges et de produits sur les résultats
budgétaires de l’hôpital de Belfort-Montbéliard. Elle observe cependant que, depuis la mise
en oeuvre, à compter de 2007, du nouveau système budgétaire et comptable, qui, sauf cas
particuliers, exclut les reports de charges, les résultats comptables traduisent plus fidèlement
la réalité de l’exécution du budget de l’établissement.
2.1.2
Les provisions au titre du compte épargne temps
Le compte épargne temps (CET) a été institué pour les personnels médicaux par le
décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 et pour les personnels non médicaux par le décret
n° 2002-788 du 3 mai 2002. Ce dispositif permet aux personnels médicaux d’épargner jusqu’à
30 jours par an et aux personnels non médicaux jusqu’à 20 jours par an. Le CET peut être
cumulé avec d’autres congés (congés de maternité, d'adoption, de paternité, congés annuels,
etc.). Dès lors, les droits attachés au compte épargne temps représentent une dette comptable
pour l’hôpital.
Aussi, la mise en oeuvre du dispositif a conduit le centre hospitalier à constituer des
provisions qui ont été budgétairement inscrites au compte 143 « provisions réglementées pour
charges de personnel liées à la mise en oeuvre du CET ». Le tableau ci-après indique
l’évolution sur les trois dernières années du nombre de jours épargnés et du montant des
provisions constituées :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
15/99
2005
2006
2007
Nombre de jours CET PNM
2 001
2 135
1 740
Nombre de jours CET PM
4 386
6 702
8 697
TOTAL
6 387
8 837
10 437
Provisions au cpte 143 (en €)
1 348 933
818 496
700 258
Compte épargne temps
Il apparaît qu’alors que les jours épargnés par l’ensemble des personnels ont
fortement progressé entre 2005 et 2007 (+ 63 %), les provisions inscrites au compte 143 ont
été divisées par deux, malgré deux dotations spécifiques pour un montant total de 700 000 €
(493 000 € en 2002 et 207 000 € en 2005) attribuées par l’ARH pour le financement de la
RTT du personnel médical. En effet, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ne dispose
pas des capacités financières nécessaires pour faire face à ses obligations légales en la
matière.
Depuis 2008 et l’entrée en vigueur des décrets n° 2008-454 et 2008-455 du 14 mai
2008 relatifs aux modalités d’indemnisation des jours accumulés sur le compte épargne
temps, les personnels non médicaux et les personnels médicaux peuvent obtenir le paiement
de la moitié des jours épargnés sur leur compte épargne temps. Le coût de chaque journée
épargnée, tel qu’il a été fixé par les arrêtés du 14 mai 2008, est de 65 € pour un agent de
catégorie C (agent de services hospitaliers), 80 € pour un agent de catégorie B (infirmière),
125 € pour un agent de catégorie A (cadre supérieur de santé) et 300 € pour un médecin.
Ces dispositions vont se traduire pour l’hôpital par une charge supplémentaire qui
devra être provisionnée. Ainsi, sur la base des données concernant l’exercice 2007, le montant
estimé est d’environ 1,4 M€, contre 700 000 € provisionnés à la fin de cette année là.
La chambre observe que l’insuffisance des provisions passées au titre du compte
épargne temps rend insincères les comptes du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard. Elle
recommande à l’établissement de provisionner l’indemnisation des jours épargnés sur les
comptes épargne temps par ses personnels à leur juste montant.
En réponse à l’observation formulée sur ce point par la chambre dans son rapport
d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« la situation
déficitaire du centre hospitalier rendait difficile le provisionnement au titre du compte
épargne temps »
et qu’«
on ne peut pas à la fois demander à l'établissement de réduire son
déficit et par ailleurs de l'augmenter en abondant les comptes de provision au-delà des
crédits disponibles pour cela
».
La chambre ne saurait valider un tel raisonnement. L’hôpital doit respecter la
réglementation. En s’abstenant de le faire, il a délibérément altéré la sincérité de ses comptes.
Le directeur a complété sa réponse en indiquant que
« la mise en place, initiée en
2008, de cycles de travail et des plannings en résultant,
[permettrait]
d’atteindre
progressivement une gestion annualisée du temps de travail et
[éviterait]
ainsi un trop fort
report de temps à récupérer sur l’année n+1, ou encore l’alimentation, en fin d’année, des
comptes CET »
. Il a également signalé qu’en 2008, l’établissement avait bénéficié de droits de
tirage sur les crédits du Fonds pour l’emploi hospitalier (FEH) pour payer une partie des jours
épargnés et pour financer le remplacement des médecins utilisant leur CET sous forme de
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
16/99
congés, mais également pour indemniser les heures supplémentaires effectuées par les
personnels non médicaux. Selon le directeur,
« les agents n’ont eu que très partiellement
recours à la rémunération des CET
(…)
puisque seulement 27% des jours capitalisés ont été
payés, soit 1 821 jours sur 6 719, pour un montant de 237 000 € »
. Le reliquat de l’enveloppe
allouée au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard (300 000 €) a été provisionné.
La chambre prend acte des perspectives d’amélioration de la situation ouvertes, selon
le directeur, par l’amélioration de l’organisation du travail. Elle observe qu’il résulte des
autres informations portées à sa connaissance que, fin 2008, demeuraient sur les CET des
personnels médicaux et non médicaux 8 616 jours non payés (soit 10 437 jours épargnés au
31 décembre 2007, moins 1 821 jours payés en 2008).
2.1.3
Les aides exceptionnelles des autorités de tutelle
Depuis 2000, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a bénéficié de plus de
30 M€ d’aides exceptionnelles sous la forme de crédits reconductibles et non reconductibles.
Pour la seule période 2004-2007, ces aides se sont élevées à près de 26 M€.
Elles lui ont été attribuées par l’agence régionale de l’hospitalisation et par le
ministère de la santé au titre des tensions budgétaires subies par l’établissement, pour réduire
le montant des reports de charges et dans la perspective de la construction du site médian.
Leur montant est récapitulé dans le tableau ci-après :
Crédits non reconductibles
793 852
1 067 142
373 690
500 000
3 500 000
3 156 816 (3)
6 000 000
4 000 000
18 597 648
TOTAL
793 852
1 067 142
3 023 870
500 000
4 500 000
3 156 816
10 000 000
8 000 000
30 247 828
Montants exprimés en €
(1) somme attribuée
au titre d'un abondement de la dotation de base
(2) dotation attribuée pour le financement des reports de charges
(3) dotation attribuée à tous les hôpitaux en compensation de la finalisation des reports de résultat du fait de la mise en place de la T2A
(4) dotation versée jusqu'en 2018 au titre de la construction du site médian
Les dotations attribuées pour compenser les surcoûts de charges financières et
d’amortissements liés à la construction du site médian, dont le coût global prévisionnel a été
estimé à près de 285 M€ dans le plan pluriannuel de financement 2007-2012 et révisé à
345 M€ en 2008, s’élèvent à 52 M€ sur la période 2006-2018 (soit 4 M€ par an pendant
13 ans).
Le premier versement réalisé à ce titre en 2006 aurait dû faire l’objet d’une dotation
aux provisions réglementées pour le renouvellement des immobilisations (compte 142).
Aux termes de l’instruction codificatrice n° 07-004-M21 du 16 janvier 2007, «
cette
provision réglementée est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aide destinée à
la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous
forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie. Ce principe
repose sur l’idée que pour lisser le plus efficacement les surcoûts liés aux investissements
nouveaux, les dotations budgétaires en compensation des charges nouvelles d’amortissements
et de frais financiers doivent l’être en amont des investissements à réaliser. En effet, ces
dotations permettent de constituer des provisions tant que les surcoûts du titre 4 en dépenses
d’exploitation ne dépassent pas les prévisions budgétaires du même titre 4. En cours
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
17/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
18/99
d’exécution de l’opération, à partir du moment où les crédits budgétaires ne suffisent plus à
faire face aux surcoûts constatés en titre 4, l’établissement procède à des reprises sur la
provision réglementée pour couvrir lesdits surcoûts
».
En dépit de l’ambiguïté de sa dénomination, il ne fait pas de doute que l’aide
exceptionnelle de 4 M€ par an attribuée depuis 2006 par l’ARH de Franche-Comté au centre
hospitalier de Belfort-Montbéliard pour la «
consolidation du projet de site médian
» relève
du dispositif ci-dessus détaillé.
Cependant, les dotations de 4 M€ versées en 2006 et 2007 par l’assurance maladie,
en amont de l’investissement à réaliser, à titre de « préfinancement » des charges nouvelles
d’amortissements et de frais financiers occasionnés par le projet de site médian, n’ont donné
lieu à aucune provision réglementée au compte 142.
En réalité, les dotations ont été utilisées, en violation de la réglementation, pour
financer une partie du déficit structurel de l’établissement, dont elles ont facialement réduit le
montant.
En réponse à l’observation formulée sur ce point par la chambre dans son rapport
d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a souligné que
« l’affectation de
cette provision
[avait]
été faite avec l’accord et même la suggestion de l’ARH de Franche-
Comté »
.
La chambre recommande à l’établissement de provisionner les aides exceptionnelles
de 4 M€ par an attribuées depuis 2006 par l’ARH de Franche-Comté pour la «
consolidation
du projet de site médian
» dans le strict respect de l’instruction codificatrice n° 07-004-M21
du 16 janvier 2007. Elle croit utile de rappeler que, pour garantir la «
parfaite étanchéité
» de
ces aides exceptionnelles, l’instruction codificatrice a prévu plusieurs «
préalables
»,
notamment :
« -1) Déterminer les surcoûts auxquels le mécanisme va s’appliquer :
Il convient de parfaitement déterminer la nature des surcoûts auxquels le mécanisme
va s’appliquer
3
. Il s’agit des surcoûts d’amortissements résultant des investissements
nouveaux et des frais financiers induits par les opérations d’investissements.
(…)
-
4) Garantir « l’étanchéité » du titre 4 :
La conduite à bonne fin du lissage des surcoûts du titre 4 impose que les crédits
attribués à cet effet par le directeur de l’ARH, et mis temporairement en provisions, ne soient
pas utilisés à d’autres fins. Il est absolument nécessaire de consacrer les dotations
budgétaires attribuées dans ce cadre à la constitution de provisions au compte 142. Ces
règles indispensables au bon déroulement de l’opération doivent être clairement établies
entre le directeur de l’ARH et le directeur de l’établissement
»
4
.
3
C’est la chambre qui souligne.
4
C’est la chambre qui souligne.
En l’espèce, la nature des surcoûts auxquels le mécanisme doit s’appliquer n’a pas
été précisément déterminé et les précautions nécessaires pour que les aides attribuées soient
consacrées à la constitution de provisions au compte 142 n’ont pas été prises.
La chambre prend acte de ce que la dotation de 4 M€ allouée au centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard au titre de l’exercice 2008 a bien été provisionnée. Elle souligne que les
dotations attribuées à l’établissement au titre des exercices 2006 et 2007 (pour un montant
total de 8 M€) ne l’ont pas été.
2.1.4
La situation budgétaire réelle de l’hôpital
Il résulte de ce qui précède (points 2.1.1 à 2.1.3) que les résultats comptables, tels
qu’ils sont retracés dans les comptes de l’hôpital (cf. tableau ci-dessous), ne traduisent pas la
situation financière réelle de l’établissement.
Les résultats comptables consolidés de 2000 à 2007
Budget
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Budget principal
H
454
879
-
416
-
666
-
1 456
-
1 203
10 433
-
9 041
-
Budget annexe
E1 - long séjour
50
20
1
9
232
-
522
74
-
107
-
Budget annexe
E2 - maison de retraite
30
15
5
15
73
132
57
88
Budget annexe
C - écoles paramédicales
38
14
55
-
RESULTATS CONSOLIDES
534
844
-
410
-
642
-
1 615
-
1 895
10 436
-
9 115
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion et financier
RESULTATS
DE FONCTIONNEMENT CONSOLIDES
Si l’on neutralise les reports de charges et de produits et les dotations
exceptionnelles, comme le prévoient désormais les dispositions du décret n° 2007-47 du
10 janvier 2007 codifiées à l’article D. 6145-63 du code de la santé publique, le résultat réel,
notamment celui du budget principal, fait apparaître un déficit « structurel » qui n’a cessé de
s’aggraver depuis 2004, année de mise en place de la tarification à l’activité. Ce déficit,
supérieur à 12 M€ en 2006, s’est creusé de près de 4 M€ pour s’établir à environ 17 M€ en
2007. Il représentait 5,1 % des recettes de fonctionnement de l’établissement en 2006 et 7,1 %
de ses recettes de fonctionnement en 2007.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
19/99
BUDGET H
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat comptable de l'exercice
454
879
-
416
-
667
-
1 457
-
1 203
10 433
-
9 041
-
-Reports de charge de N sur N+1
924
2 071
2 558
840
85
8 664
777
245
+Reports de charge de N-1 sur N
456
924
2 071
2 558
840
85
8 664
777
+Reports de produits de N sur N+1
1 324
1 577
1 799
1 473
3 293
1 812
1 092
1 382
-Reports de produits de N-1 sur N
1 324
1 577
1 799
1 473
3 293
1 812
1 092
-Insuffisance de provisions compte épargne Temps
530
700
-Subvention consolidation du site médian*
4 000
4 000
-Dotations exceptionnelles d'équilibre
794
1 067
3 024
500
4 500
3 157
6 000
4 000
Résultat de gestion hors dotations exceptionnelles
516
2 840
-
3 705
-
225
3 382
-
12 014
-
13 796
-
16 919
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion et financier
* Crédits attribués par Ministère de la Santé
Résultats de fonctionnement de 2000 à 2007
Résultats du budget principal
-3 705
-12 014
-16 919
-10 433
-9 041
1 203
-1 457
-667
-416
454
-879
225
-3 382
516
-2 840
-13 796
-18 000
-16 000
-14 000
-12 000
-10 000
-8 000
-6 000
-4 000
-2 000
-
2 000
4 000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Montants en milliers d'€
Résultat comptable de l'exercice
Résultat de gestion de l'exercice
Cette situation révèle les difficultés de l’établissement à adapter ses dépenses de
fonctionnement
au
niveau
de
son
activité
et
à
valoriser
celle-ci.
Elle
est
particulièrement inquiétante dans la mesure où, précisément, depuis 2004 et la mise en oeuvre
de la tarification à l’activité, le niveau des recettes de fonctionnement de l’établissement est
déterminé par son activité. En outre, le constat de l’accroissement du déficit réel de l’hôpital
depuis 2005, année de mise en place d’un plan de retour à l’équilibre, conduit la chambre à
s’interroger sur la sincérité des EPRD adoptés par le conseil d’administration et approuvés par
l’ARH.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
20/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
21/99
En réponse à l’observation formulée sur ce point par la chambre dans son rapport
d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« le conseil
d’administration
[avait]
systématiquement été informé des aides exceptionnelles ou pérennes
attribuées à l’établissement, qui pouvaient réduire artificiellement le niveau du déficit »
. La
chambre souligne que son observation ne porte pas sur le point de savoir si le conseil
d’administration a ou non été informé de ce que les comptes de l’établissement n’étaient pas
sincères, mais précisément sur le fait qu’ils étaient insincères. Elle note que la réponse du
directeur fait apparaître qu’il assume l’insincérité des comptes.
Il convient également de souligner que, depuis 2005, le déficit de gestion s’est établi
à un niveau supérieur au seuil de 2,5 % des recettes de fonctionnement prévu par le dispositif
de saisine dite « budgétaire » de la chambre régionale des comptes par le directeur de l’ARH,
dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007 (articles L. 6143-3 et D. 6145-63 du
code de la santé publique). C’est d’ailleurs ce constat qui a conduit le directeur de l’agence
régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté à saisir la chambre régionale des comptes
afin que, dans le cadre de la procédure prévue par l’article L. 6143-3 du code de la santé
publique dans sa version en vigueur depuis le 1
er
janvier 2008, elle se prononce sur la
situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de
redressement que cette situation appelle : saisie par le directeur de l’ARH par courrier du
15 septembre 2008, la chambre a rendu son avis le 17 novembre 2008.
La chambre constate que depuis la mise en place du nouveau mode de financement
des hôpitaux basé principalement sur leur activité de soins, l’hôpital de Belfort-Montbéliard
ne parvient pas à maîtriser son déficit. Malgré l’apport de dotations exceptionnelles
importantes, et alors même que certaines de ces dotations n’ont pas été utilisées
conformément à leur objet, le déficit réel de l’hôpital a augmenté dans des proportions
considérables.
2.2
L’analyse financière
2.2.1
Le bilan fonctionnel et ses indicateurs financiers
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Biens stables
Financements stables
Immobilisations incorporelles et charges à
répartir
659
2 099
2 670
3 018
3 988
4 572
5 085
6 759
Apports - dotations
40 710
41 025
42 013
44 080
45 333
45 961
46 270
47 322
Immobilisations corporelles
176 756
187 402
193 466
205 654
226 034
241 552
262 846
287 069
Excédents affectés à l'investissement
9 009
9 393
9 550
9 550
9 550
9 550
9 550
9 550
Immobilisations financières
256
204
57
51
46
42
50
48
Subventions d'investissement
954
989
983
998
1 027
1 052
1 060
1 099
Provisions pour R&C à caract immo
Dettes à moyen et long terme (nettes ICNE)
25 445
26 463
27 660
34 697
50 142
57 514
69 420
90 508
Amortissements
104 548
112 172
116 267
119 623
128 447
138 141
148 497
159 487
Total des biens stables
177 671
189 705
196 193
208 723
230 068
246 166
267 981
293 876
Total des financements stables
180 666
190 042
196 473
208 948
234 499
252 218
274 797
307 966
FDR d'investissement ( + )
2 995
337
280
225
4 431
6 052
6 816
14 090
Report à nouveau déficitaire
64
-
327
-
1 050
-
3 787
-
496
-
10 954
-
Report à nouveau excédentaire
492
340
395
1 331
480
300
Créances bloquées art 58 (cpte 41222)
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
Réserve de trésorerie (106-85)
9 824
9 824
9 824
9 824
9 824
9 824
9 824
9 824
Autres
-
-
-
-
Réserve de compensation
600
600
600
605
630
816
272
473
Excédent affecté :
* à la réduction des charges
625
586
-
-
-
-
* au financement des mesures
d'exploitation
654
843
-
-
-
-
-
Provisions pour risques et charges
1 029
937
1 142
1 267
1 908
3 240
1 891
1 891
Autres provisions
193
204
-
818
700
Résultat comptable
534
844
-
410
-
642
-
1 615
-
1 895
10 437
-
9 116
-
Autres dépréciations
219
180
374
374
374
374
Biens stables d'exploitation
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
12 855
Financements stables d'exploitation
13 459
12 150
11 803
11 247
10 466
13 693
2 726
6 508
-
FDR d'exploitation ( + )
604
705
-
1 052
-
1 608
-
2 389
-
838
10 129
-
19 363
-
FDR net global ( +)
3 599
368
-
772
-
1 383
-
2 042
6 890
3 313
-
5 273
-
Stocks
1 502
1 301
1 662
1 953
2 321
2 615
2 135
2 043
Fournisseurs d'exploitation
5 660
6 558
6 338
8 010
6 902
7 409
6 406
7 742
Hospitalisés et consultants
2 955
3 066
2 973
3 035
3 286
13 831
19 166
2 966
Dettes fiscales et sociales
8 370
6 524
7 067
6 989
8 772
429
9 233
9 473
Caisse sécurité sociale
5 171
3 330
5 394
6 613
5 975
11 589
14 711
27 906
Avances reçues
-
2
-
2
6
18 947
25 451
19 097
Autres tiers payants
4 474
6 116
Départements
353
238
230
288
300
252
Mutuelles et autres tiers payants
2 790
3 420
5 449
5 445
6 065
4 245
Créances adm, en non valeur
-
-
-
-
Recettes à classer
537
5 565
1 066
3 423
1 004
1 602
2 091
791
Charges constatées d'avance
-
-
Produits constaté d'avance
-
-
Autres créances d'exploitation
1 441
7 084
1 360
2 318
1 288
1 565
2 141
5 357
Autres dettes diverses
211
163
815
261
504
548
424
683
Dépenses à classer
53
-
97
11
18
196
27
7
Biens d'exploitation
15 596
20 897
14 629
17 588
18 567
35 529
44 545
42 776
Financements d'exploitation
14 778
18 812
15 286
18 685
17 188
28 935
43 605
37 786
Besoin en fonds de roulement
818
2 085
657
-
1 097
-
1 379
6 594
940
4 990
Dettes court terme/immobilisation
423
1 273
1 437
3 066
1 774
1 234
2 510
2 878
Valeurs de placement
-
-
-
-
-
-
-
Fonds déposés par les malades
506
486
604
647
662
514
483
287
Disponibilités
4 196
294
53
1 453
1 036
2 737
16
10
ICNE
486
382
265
287
354
1 100
995
1 300
DGF attendue
-
1 986
2 138
2 261
2 417
407
419
192
Ligne de trésorerie
-
2 592
-
-
-
700
6 000
Montant des liquidités
4 196
2 280
2 191
3 714
3 453
3 144
435
202
Financement à court terme
1 415
4 733
2 306
4 000
2 790
2 848
4 688
10 465
Trésorerie positive
2 781
663
296
Trésorerie négative
2 453
115
286
4 253
10 263
Total besoin de financment (actif )
210 318
225 737
225 868
242 880
264 943
297 694
325 816
349 709
Total des financements (passif)
210 318
225 737
225 868
242 880
264 943
297 694
325 816
349 709
BIENS
FINANCEMENTS
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
22/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
23/99
2.2.1.1
Le fonds de roulement d’investissement
Le fonds de roulement d’investissement mesure l’excédent des ressources stables
(apports, excédents affectés à l’investissement, subventions, emprunts et amortissements) sur
l’actif immobilisé. Cet indicateur est resté positif au cours de la période examinée. A la date
du 31 décembre 2006, il correspondait à 10 jours d’exploitation. Cependant ce résultat a été
obtenu non pas du fait d’une augmentation des fonds propres résultant des réserves et des
dotations aux amortissements, mais au prix d’un recours accru à l’emprunt pour le
financement des investissements (4,5 M€ en 2000 et près de 25 M€ en 2006). En 2007, la
tendance observée l’année précédente s’est confirmée, puisque l’augmentation du ratio a une
nouvelle fois résulté d’un accroissement de la dette à long terme de l’hôpital.
2.2.1.2
Le fonds de roulement d’exploitation
Le fonds de roulement d’exploitation mesure la différence entre les ressources
stables liées à l’exploitation (en particulier la réserve de trésorerie, les résultats et les
provisions pour risques et charges d’exploitation) et à la créance de l’article 58.
Cette créance s’établit à 12,9 M€ pour le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard.
Elle était cependant compensée en 2006 à 76 % par une réserve de trésorerie de 9,8 M€. Il est
à noter qu’à l’occasion de la mise en place de la tarification à l’activité, l’hôpital s’est vu
attribuer deux avances de trésorerie de 18,9 M€ en 2005 et 6,5 M€ en 2006, dont une partie
est destinée à apurer totalement, à compter de 2008, cette créance de 12,9 M€.
Néanmoins le fonds de roulement d’exploitation de l’établissement a été négatif sur
toute la période examinée. A la date du 31 décembre 2007, il atteignait – 19 M€. Ce résultat
représente plus de 15 jours (négatifs) d’exploitation, contre près de 20 jours (positifs) pour la
médiane des hôpitaux de la strate, soit un écart de 35 jours d’exploitation. Ces éléments
mettent en relief le caractère particulièrement dégradé de la situation financière du centre
hospitalier de Belfort-Montbéliard.
2.2.1.3
Le fonds de roulement net global
Le fonds de roulement net global est égal à la différence entre le fonds de roulement
d’investissement et le fonds de roulement d’exploitation. Son évolution suit par conséquent
celle des deux éléments qui le constituent.
Le fonds de roulement net global s’établissait à - 5,2 M€ au 31 décembre 2007, soit
8,6 jours (négatifs) de charges d’exploitation, contre près de 22 jours (positifs) pour la
médiane des hôpitaux de la strate. L’importance de l’écart constaté (plus de 30 jours)
confirme
que
l’hôpital
de
Belfort-Montbéliard
présente
une
situation
financière
particulièrement dégradée.
2.2.1.4
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement correspond au besoin financier pour faire face au
décalage entre les encaissements et les décaissements du cycle d’exploitation. Il est égal à la
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
24/99
différence entre l’ensemble des créances et des dettes à court terme. Ainsi, une créance
constatée et non encaissée génère un besoin de financement à court terme (le besoin en fonds
de roulement est positif). A l’inverse, une dette constatée mais non encore payée vient
diminuer ce besoin de financement à court terme. Le besoin en fonds de roulement peut être
négatif : se trouvent notamment dans cette situation les grandes surfaces, qui encaissent le
produit de leur activité avant de payer leurs fournisseurs.
Depuis sa création le 1
er
janvier 2000, l’hôpital de Belfort-Montbéliard présente
globalement un besoin en fonds de roulement positif, ce qui signifie que le décalage entre les
encaissements et les décaissements ne permet pas de dégager une trésorerie suffisante pour
assurer correctement son exploitation.
Il est à noter que les avances de 18,9 M€ et 6,5 M€ reçues en 2005 et 2006 avec la
mise en place de la tarification à l’activité ont permis de limiter artificiellement ce besoin en
fonds de roulement, qui correspondait au 31 décembre 2007 à 9,4 jours d’exploitation, contre
6,2 jours pour la médiane des hôpitaux de la strate. Cependant, ces avances devront être en
partie remboursées par l’hôpital. En effet, le montant de la créance de l’article 58 fixé à
12,9 M€ doit en être déduit dès 2008 conformément aux dispositions de l’article 5 du décret
n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux
établissements de santé.
2.2.1.5 La trésorerie
Le montant de la trésorerie figurant au bilan fonctionnel correspond aux liquidités de
l’établissement minorées des financements immédiatement exigibles (intérêts courus non
échus, fonds déposés par les malades, dettes sur immobilisations en attente de paiement chez
le comptable) et majorées des dotations à très court terme (DGF attendue jusqu’en 2005).
Il est à noter que, malgré le recours à une ligne de trésorerie sans cesse croissante
(6 M€ en 2001, 8,4 M€ en 2004, 20 M€ en 2006, 30 M€ en 2007), l’établissement se trouve
en situation de tension de trésorerie, alors même que les nouvelles modalités de financement
reposant sur l’activité auraient dû lui permettre de faire face à ses engagements courants.
Ainsi, la trésorerie de l’établissement présentait au 31 décembre 2007 un solde négatif
de
10,2 M€, représentant près de 12 jours de charges courantes d’exploitation, alors que la
médiane des hôpitaux de la strate présentait à la même date une trésorerie positive
égale à
10,48 jours de charges courantes. Ces éléments mettent également en lumière le caractère
particulièrement dégradé de la situation financière du centre hospitalier.
En réponse à l’observation formulée sur ce point par la chambre dans son rapport
d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a signalé qu’
« en 2007,
l’établissement
[avait]
dû de façon tout à fait exceptionnelle et temporaire étendre sa ligne de
trésorerie, à cause d’un retard de mobilisation de l’emprunt. Il s’agissait simplement d’une
précaution, l’établissement n’ayant finalement jamais eu besoin de cette extension
(…)
»
. La
chambre prend acte de cette explication, mais observe qu’elle ne remet pas en cause le constat
selon lequel, sur la période 2001-2007, la situation de trésorerie de l’établissement s’est
sensiblement dégradée.
Le directeur a également souligné qu’
« une meilleure gestion de la trésorerie en
2008
[avait]
permis de diviser par deux le montant des frais financiers relatifs à la ligne de
court terme, et ce, malgré la dégradation des conditions financières d’accès à cette ligne
(…)
»
. La chambre prend acte de cette information sur laquelle, faute de disposer des comptes
pour 2008 de l’établissement, elle n’était pas en mesure de porter une appréciation lorsqu’elle
a arrêté le présent rapport.
2.2.2
La section de fonctionnement
L’hôpital de Belfort-Montbéliard disposait au 31 décembre 2007 d’un budget
consolidé de 254,4 M€ en dépenses et de 245,3 M€ en recettes. L’établissement dispose de
quatre budgets distincts, dont les données synthétiques sont présentées dans le tableau ci-
après :
Budget
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
DEPENSES DE FONCTIONNEMENT
Budget principal
H
175 995
184 619
197 997
208 597
223 782
225 769
249 142
245 857
Budget annexe
E1 - long séjour
2 439
2 488
2 792
3 014
3 279
2 910
3 265
NC*
Budget annexe
E2 - maison de retraite
1 073
1 109
1 211
1 325
1 310
1 359
1 431
NC*
Budget annexe
C - écoles paramédicales
3 095
3 596
NC*
TOTAL DES DEPENSES
179 507
188 216
202 000
212 936
228 371
233 133
257 434
254 422
RECETTES DE FONCTIONNEMENT
Budget principal
H
176 449
183 739
197 581
207 930
222 325
226 972
238 709
236 815
Budget annexe
E1 - long séjour
2 489
2 508
2 793
3 023
3 046
3 432
3 191
NC*
Budget annexe
E2 - maison de retraite
1 103
1 124
1 216
1 340
1 383
1 491
1 488
NC *
Budget annexe
C - écoles paramédicales
3 133
3 610
NC*
TOTAL DES RECETTES
180 041
187 371
201 590
212 293
226 754
235 028
246 998
245 307
RESULTATS CUMULES
534
844
-
410
-
642
-
1 615
-
1 895
10 436
-
9 115
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion et financier
* chiffre non communiqué
Section de fonctionnement consolidée
Les budgets annexes E1 et E2 concernent les deux établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le premier, situé à Bavilliers, dans le département du
Territoire de Belfort, est un centre de long et moyen séjours dans lequel des activités de soins
de suites et de réadaptation et de rééducation fonctionnelles sont également pratiquées. Le
second est la maison de retraite « les Magnolias », située à Pont de Roide, dans le département
du Doubs.
Le budget annexe C a été mis en place en 2005 et concerne les deux instituts de
formation aux soins infirmiers (IFSI), situés l’un à Belfort et l’autre à Montbéliard, qui ont été
regroupés en un seul établissement réparti sur deux sites.
Ces trois budgets annexes présentaient en 2007 globalement une situation financière
équilibrée. Ils ne représentent qu’environ 3 % du budget consolidé de l’établissement. C’est la
raison pour laquelle les analyses ci-après portent, suivant les cas, sur le seul budget principal
(« budget H ») ou sur le budget consolidé de l’hôpital.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a tenu «
à faire remarquer que même si les crèches ne font pas l'objet d'un
budget annexe, ces dernières, bien qu'étant rigoureusement gérées et socialement
incontournables, génèrent plus d'un million d'euros de déficit annuel
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
25/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
26/99
La chambre prend acte de ce point, qu’elle a d’ailleurs relevé dans son avis du
17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et
sur les mesures de redressement que cette situation appelle. Elle avait alors considéré que
«
sans remettre en cause la qualité du service apporté aux parents, le centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard devrait étudier la possibilité d’ajuster les effectifs des personnels des
crèches en fonction de la fréquentation et des taux réels d’occupation de ces équipements, de
façon à réduire, autant que possible, le montant de la subvention d’équilibre dont le
financement lui incombe
» (cf. le point VII.9., page 35 de l’avis du 17 novembre 2008).
2.2.2.1
L’évolution des dépenses et des recettes du budget principal
GROUPES
2000
2001
2002
2003
Evol moy
annuelle
2003
2004
2005
2006
2007
Evol moy
annuelle
TOTAL
GROUPE 1
charges relatives au personnel
131 158
137 222
148 519
156 567
6.08%
156 567
162 773
157 788
179 290
172 741
2.49%
dont charges sur exercices antérieurs (67281)
375
802
1 801
2 296
2 296
532
25
7 786
TOTAL
GROUPE 2
charges à caract. médical
21 356
24 282
26 805
29 754
11.69%
29 754
33 374
35 493
36 464
38 082
6.36%
dont charges sur exercices antérieurs (67282)
46
44
30
87
87
156
29
77
TOTAL
GROUPE 3
charges à caract. hôt.et géné.
13 792
14 525
14 857
15 175
3.24%
15 175
16 672
18 647
19 615
17 985
4.34%
dont charges sur exercices antérieurs (67283)
35
79
240
175
175
152
30
801
TOTAL
GROUPE 4
amort. prov.charges fin. except.
9 265
8 085
7 227
6 693
-10.27%
6 693
10 516
13 307
13 773
17 049
26.33%
TOTAL
DES DEPENSES
GROUPES
1 à 4
175 571
184 114
197 408
208 189
5.84%
208 189
223 335
225 235
249 142
245 857
4.25%
Différence sur produit à recevoir (c/6722)
21
9
9
2
Annul. titres émis au cours d'ex. anté (c/6724)
403
505
589
399
-0.33%
399
445
533
TOTAL
AUTRES DEPENSES
424
505
589
408
-1.27%
408
445
533
-
-
TOTAL
GENERAL DES DEPENSES
175 995
184 619
197 997
208 597
5.83%
208 597
223 782
225 768
249 142
245 857
4.19%
Montants exprimés en K€
GROUPES
2000
2001
2002
2003
Evol moy
annuelle
2003
2004
2005
2006
2007
Evol moy
annuelle
TOTAL
GROUPE 1
produits de l'assurance maladie
150 580
157 446
169 681
179 289
5.99%
179 289
191 734
194 556
204 849
189 544
1.40%
TOTAL
GROUPE 2
produits de l'activité hospitalière
12 542
12 451
12 720
12 832
0.76%
12 832
13 129
14 950
16 645
16 956
7.22%
TOTAL
GROUPE 3
autres produits
12 907
13 338
14 729
15 340
5.93%
15 340
17 274
17 031
17 215
30 315
18.57%
TOTAL DES RECETTES GROUPE
1 à 3
176 029
183 235
197 130
207 461
5.63%
207 461
222 137
226 537
238 709
236 815
3.36%
Titres réémis (c/7723)
264
263
278
214
-6.76%
214
169
237
Produits tarific. spécificiques
exerc. antér. (c/77281)
156
241
173
255
17.80%
255
19
198
TOTAL
AUTRES RECETTES
420
504
451
469
3.75%
469
188
435
-
-
TOTAL GENERAL DES RECETTES
176 449
183 739
197 581
207 930
5.62%
207 930
222 325
226 972
238 709
236 815
3.31%
RESULTAT COMPTABLE
454
880
-
416
-
667
-
667
-
1 457
-
1 204
10 433
-
9 042
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion - comptes administratifs
DEPENSES
RECETTES
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
27/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
28/99
Le changement de mode financement des hôpitaux intervenu à compter de 2004
conduit à analyser l’évolution des dépenses et des recettes de fonctionnement du budget
principal en fonction de deux périodes : la première de 2000 à 2003, sous dotation globale de
fonctionnement ; la seconde à partir de 2004 avec la mise en place progressive de la
tarification à l’activité à hauteur de 10 % de la DGF en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006 et
50 % en 2007. Ces périodes correspondent en outre au changement de directeur général
intervenu le 1
er
janvier 2004, date à laquelle M. Schmid a succédé à M. Chodorge.
a) La période 2000-2003
Au cours de la période 2000-2003, les dépenses et les recettes du budget principal
ont progressé rapidement et au même rythme : l’évolution moyenne annuelle des dépenses
s’est établi à + 5,8 %, celle des recettes a atteint + 5,6 %.
En matière de recettes, les produits du groupe 1 « assurance maladie » et du
groupe 3 « autres produits de l’activité hospitalière » ont connu une forte progression de près
de 6 %, en moyenne annuelle, alors que les produits du groupe 2 « activité hospitalière » sont
restés stables. Il est à noter cependant que la part des produits de l’assurance maladie a peu
évolué, puisque la dotation globale de financement représentait 85 % des recettes globales de
fonctionnement en 2000 et 86 % fin 2003.
En matière de dépenses, les charges de personnels (reports de charges compris) ont
progressé au cours de la période quasi linéairement de 6,1 % par an en moyenne. Elles
représentaient en 2003 plus de 75 % des charges de fonctionnement de l’hôpital. Les charges
à caractère médical ont augmenté beaucoup plus rapidement, de 11,7 % en moyenne annuelle,
en raison de l’achat des molécules onéreuses et des autres produits pharmaceutiques qui ne
font pas l’objet d’une mutualisation au travers d’un groupement d’achat. Quant aux charges
du groupe 4 liées aux amortissements, provisions, frais financiers et charges exceptionnelles
(notamment charges sur exercices antérieurs), elles ont enregistré sur la période 2000-2003
une diminution moyenne annuelle de 10,2 %.
b) La période à partir de 2004
Depuis 2004, la situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
s’est dégradée. En effet, la progression des dépenses des groupes 1 à 4 (+ 4,19 %) a été plus
rapide que celle des recettes (+ 3,31 %).
En ce qui concerne les dépenses, les charges du groupe 2 se sont accrues de 6,4 % en
moyenne annuelle en raison de l’impact de l’utilisation des molécules onéreuses à la suite de
la mise en place de leur remboursement à l’euro près, et de l’utilisation plus importante de
nouveaux dispositifs médicaux. Les dépenses du groupe 4 ont très vivement progressé, de
26,3 % en moyenne annuelle. Cette évolution s’explique par la forte augmentation des
dotations aux amortissements et des frais financiers et par la constitution d’une provision au
titre du dispositif de compte épargne temps. Les charges de personnels (groupe 1), qui
représentaient près de 70 % des dépenses de fonctionnement en 2007, ont progressé de façon
modérée (2,5 % en moyenne annuelle), soit environ 16 M€ en données brutes. L’évolution de
ces dépenses a été marquée sur le plan comptable en 2006 par le report du paiement de la
prime de service de l’exercice 2005. Par ailleurs il est à noter que la baisse constatée des
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
29/99
dépenses entre 2006 et 2007 résulte, pour ce groupe, du transfert de 15 agents contractuels et
de 30 personnels médicaux affectés à l’activité psychiatrie vers le PSPH de Saint Rémy.
En ce qui concerne les recettes, les produits de l’hôpital sont globalement restés
stables depuis 2004, malgré la diminution de la dotation annuelle de fonctionnement inscrite
au groupe 1 qui a résulté du transfert du secteur de la psychiatrie au PSPH de Saint Rémy.
Cette perte de ressources s’est accompagnée d’une diminution corrélative des dépenses en
matière de personnel et d’un remboursement des salaires des agents mis à disposition de cet
établissement privé par le centre hospitalier. Toutefois, le transfert a laissé à l’établissement
des charges résiduelles à hauteur de 2,46 M€ au début de l’année 2007. En 2008, près de
1,4 M€ demeurait à la charge du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard.
De plus, des aides importantes attribuées à l’établissement par ses autorités de tutelle
sont venues compenser en partie le déficit de l’hôpital : l’agence régionale de l’hospitalisation
de Franche-Comté lui a alloué 4,5 M€ en 2004 puis, à nouveau, 4 M€ en 2006 au titre de la
consolidation du projet de construction du « site Médian ».
Comme indiqué
supra
(cf. point 2.1.3), cette somme a été attribuée de façon
reconductible jusqu’en 2018 et devait faire l’objet d’un provisionnement spécifique (compte
142 « provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations »). Elle a cependant
été entièrement consommée au cours de l’exercice, de même que l’aide exceptionnelle de
même montant versée en 2007.
Deux subventions de 6 M€ et 4 M€ ont été également accordées respectivement en
2006 et 2007 par le ministère de la santé afin d’équilibrer les comptes de l’établissement.
Il est à noter par ailleurs que les produits liés à l’activité hospitalière (principalement
le forfait journalier et le ticket modérateur facturés aux patients) ont connu une progression
relativement élevée (8,9 % en moyenne annuelle).
Enfin l’augmentation constatée entre 2006 et 2007 des recettes du groupe 3
correspond principalement au remboursement par le PSPH de Saint Rémy des salaires et des
charges des personnels titulaires mis à disposition de cet établissement dans le cadre du
transfert de l’activité de psychiatrie.
Rapprochées de l’évolution de l’activité au cours de la même période, ces données
budgétaires permettent de constater un infléchissement par rapport à la période 2000-2003, au
cours de laquelle budget et activité semblaient cohérents. Ainsi la chambre peut reprendre à
son compte l’analyse faite par le comptable public qui, dans son rapport de gestion en date du
15 juin 2007 a indiqué : «
l’établissement présente une structure financière fragilisée,
caractérisée par une croissance plus rapide des charges que des produits induisant une
détérioration de la capacité d’autofinancement, qui
[est devenue]
négative en 2006
».
Il convient de rappeler en outre que, compte tenu des reports de charges importants,
(cf.
supra
paragraphe 2.1.1), dans l’état actuel de son mode de fonctionnement sur deux sites
principaux, le montant des ressources budgétaires de l’hôpital semble insuffisant pour couvrir
ses besoins d’exploitation.
Il est à noter que le taux d’exécution budgétaire a atteint 99,9 % des recettes et
100 % des dépenses en 2006, première année de mise en place de l’EPRD.
La chambre constate qu’à partir de 2004, les ressources de l’assurance maladie n’ont
pas permis à l’établissement de supporter l’augmentation des charges financières et
d’amortissement résultant de l’importante politique d’investissement décidée au cours de la
période 2000 à 2003.
2.2.2.2 La capacité d’autofinancement
Capacité d'autofinancement brute
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat de l'exercice
534
-844
-410
-642
-1 615
1 895
-10 437
-9 115
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés
0
0
0
1
0
0
0
261
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
8 418
8 030
8 152
8 253
10 179
11 699
10 960
11 920
- Produits des cessions d'éléments d'actif
19
55
6
6
2
11
12
397
- Quote-part des subventions virées au compte de résultat
13
26
23
27
24
24
37
338
- Reprises sur amortissements et provisions
348
370
294
438
358
415
869
435
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
8 574
6 735
7 149
7 141
8 180
13 145
-395
1 895
Montants exprimés en milliers d'euros
Source
: rapports de gestion des comptables
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Remboursement des
dettes financières
3 429
3 561
3 228
3 163
3 556
2 429
3 794
3 965
CAF
8 574
6 735
7 149
7 141
8 180
13 145
-395
1 895
CAF nette ou excedent (+)
besoin de financement (-)
des frais financiers
5 145
3 174
3 921
3 978
4 624
10 716
-4 189
-2 070
La capacité d’autofinancement mesure la différence entre les encaissements et les
décaissements effectivement réalisés dans le cycle d’exploitation. Cet indicateur permet de
vérifier si l’établissement peut rembourser ses emprunts et financer sa politique
d’investissement.
Son montant doit être supérieur au capital de la dette qui est remboursé chaque
année. En effet, dans l’hypothèse inverse l’établissement se trouve en position de
surendettement c’est-à-dire qu’une partie des nouveaux emprunts sert à rembourser la dette,
situation observée depuis 2006.
La capacité d’autofinancement de l’établissement est négative de 4,189 M€ en
2006 et de 2,07 M€ en 2007 et par conséquent ne permet plus d’assurer le remboursement
en capital de l’annuité de la dette, ce qui place l’hôpital de Belfort-Montbéliard en
situation de surendettement puisqu’une partie des emprunts souscrit sert à rembourser la
dette contractée précédemment.
Il en résulte que l’hôpital de Belfort-Montbéliard n’a pas réussi à dégager une
capacité d’autofinancement suffisamment importante pour assurer le financement de son
ambitieux plan d’investissement prévu sur la période 2008-2013, au cours de laquelle il est
envisagé la construction d’un nouveau plateau technique sur un site médian regroupant les
deux plateaux existant l’un à Belfort, l’autre à Montbéliard.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
30/99
Par ailleurs la capacité d’autofinancement du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard résulte principalement, non pas du résultat dégagé par l’activité de l’hôpital, mais
des dotations aux amortissements issues d’une politique d’investissements lourds sur la
période 2000-2006.
En réponse à l’observation formulée sur ce point par la chambre dans son rapport
d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« l’établissement
[avait] (…)
amorcé un net redressement de sa capacité d’autofinancement, qui
[s’établissait]
fin 2008 à environ 6,4 M€, pour un remboursement d’emprunt de 4,9 M€ »
. Selon le
directeur,
« ce renversement de tendance permet à l’établissement de rééquilibrer son fonds
de roulement (apport au fonds de roulement d’environ 6,5 M€ fin 2008) »
. La chambre prend
acte de cette affirmation sur laquelle, faute de disposer des comptes pour 2008 de
l’établissement, elle n’était pas en mesure de porter une appréciation lorsqu’elle a arrêté le
présent rapport.
2.2.2.3
Les délais d’encaissement des créances et les restes à recouvrer
Le délai d’encaissement ou de rotation des créances est l’un des ratios comptables
calculés à la fin de la journée complémentaire à partir des soldes des comptes de tiers
concernés, rapportés aux masses débitrices correspondantes de l’année. Il est exprimé en
nombre de jours. Au cours de la période 2000-2007, ce ratio a évolué selon le détail indiqué
dans le tableau ci-après :
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Hospitalisés et consultants
110
97
99
104
126
107
111
118
Caisse sécurité sociale
89
69
57
58
95
42
94
67
Départements
53
26
46
52
82
56
21
118
Autres tiers payants
76
99
55
90
139
70
107
97
CHBM - délais de rotation des créances
au 31/12
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires, le directeur a indiqué que
« le
comptable lui-même
[contestait]
la pertinence – et les résultats – de ce ratio »
, mais il n’a pas
étayé cette affirmation.
Le délai d’encaissement atteint près de 110 jours en moyenne pour les créances
« hospitalisés et consultants » et près de 100 jours pour les créances « autres tiers payant ». Il
doit être rapproché du montant des restes à recouvrer qui, au cours de la même période, ont
évolué selon le détail mentionné dans le tableau suivant :
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Hospitalisés et consultants
2 952
3 063
2 951
3 025
3 286
3 163
3 099
2 201
Caisse sécurité sociale
780
1 266
1 557
1 202
1 785
1 428
1 898
1 023
Départements
404
193
352
238
230
287
300
290
Autres tiers payants
2 610
2 989
2 140
2 620
5 145
5 217
5 659
4 263
TOTAL
6 746
7 511
7 000
7 085
10 446
10 095
10 956
7 777
Montants en K€
CHBM - créances
à recouvrer au 31/12
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
31/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
32/99
Le montant des créances à recouvrer atteignait près de 8 M€ à la date du
31 décembre 2007, soit un niveau proche de celui du déficit comptable constaté à la même
date (9 M€). Ce montant doit également être rapproché de la situation de trésorerie de
l’établissement qui, à la fin de l’exercice 2007, était négative de 10,2 M€. Il est à noter à cet
égard que le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard recourt depuis au moins 2001 à une
ligne de trésorerie pour assurer le paiement de ses charges d’exploitation. Comme indiqué
supra
, son montant maximum est passé de 6 M€ en 2001, à 8,4 M€ en 2004, 20 M€ en 2006
puis 30 M€ en 2007.
Le niveau important des restes à recouvrer révèle la mauvaise qualité des titres de
recettes émis par l’établissement. L’émission des titres repose sur le recueil des informations
administratives concernant les patients, lors de leur venue dans les services et particulièrement
aux urgences : toute erreur dans la prise en compte de ces informations induit un allongement
mécanique du délai de recouvrement, notamment lorsqu’elle suscite l’annulation puis la
réémission des titres.
Ainsi, le montant des annulations de titres a augmenté de 32 % entre 2000 et 2005
pour atteindre un total cumulé de 2,87 M€ alors que sur la même période, le montant des titres
réémis atteint 1,42 M€. La différence de 1,45 M€ résulte de défaillances dans l’organisation
des procédures d’enregistrement administratif des patients (erreurs de retranscription sur
l’identité des tiers, leur adresse, le caractère opérant ou non des mutuelles au jour des soins…)
qui ont ajouté aux difficultés budgétaires de l’établissement. Dans ce contexte déjà difficile,
les difficultés rencontrées en 2006 lors de la mise en place d’un nouveau logiciel de
facturation ont eu pour conséquence l’annulation de 7 247 titres de recettes pour un montant
total de 14 045 975 €.
Ainsi la mise en place d’un nouveau système de traitement de l’information, qui
constitue un enjeu majeur pour l’établissement dans le contexte de l’extension de la
tarification à l’activité et de la facturation « au fil de l’eau », a aggravé les difficultés
rencontrées par l’hôpital en matière de recouvrement.
Un sondage effectué en février 2008 par les services de la trésorerie du centre
hospitalier sur les restes à recouvrer de l’exercice 2007 enregistrés sur le compte 411-3
(caisses de sécurité sociale, régimes obligatoires, autres versements), portant sur 10 % des
21 807 titres restant à recouvrer pour un montant unitaire moyen de 71 €, a montré que le
délai moyen entre le fait générateur et l’émission du titre de recettes était de 53 jours. Ce délai
moyen est porté à 68 jours si l’on tient compte des titres réémis après annulation. La prise en
compte du délai de recouvrement des créances porte à plus de 6 mois le besoin de trésorerie
de l’établissement. Cela signifie concrètement qu’en moyenne, pour un acte médical réalisé
en fin d’année N, les premiers encaissements des mutuelles et/ou patients sans tiers payant
débutent à compter de juin de l’année N+1.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a affirmé que
« le délai d’encaissement moyen ne
[pouvait]
en aucun cas
être supérieur à 6 mois »
. La chambre ne peut que relever que les résultats du sondage
effectué en février 2008 par le comptable contredisent cette affirmation.
Selon le directeur,
« grâce à une émission régulière des titres au cours de l’année
2007 (245 762 titres émis), le taux de recouvrement a progressé de 10 points entre 2006 et
2007 »
et
« l’année 2008 devrait encore enregistrer une augmentation de ce taux »
. Par
ailleurs,
« depuis 2007, des facturations ont lieu toutes les semaines sur chaque site, par
alternance (consultations externes et hospitalisations). Depuis 2008, les bureaux des entrées
procèdent régulièrement à des simulations de clôture, ce qui permet de repérer les dossiers
bloqués ou en attente de traitement, et de relancer plus rapidement les débiteurs, sans
attendre la véritable clôture en fin d’exercice. Ces opérations, bien que lourdes, ont vocation
à réduire le nombre de titres annulés sur exercices antérieurs, et à le rapprocher au
maximum du nombre de titres réémis sur exercices antérieurs »
.
La chambre observe que les difficultés récurrentes de recouvrement des recettes que
rencontre l’hôpital ont été aggravées en 2006, lors du déploiement d’un nouveau système
informatique, ce qui a d’ailleurs conduit le comptable à souligner, dans son rapport sur la
gestion 2007 :
« le recouvrement auprès des particuliers et des mutuelles s’avère beaucoup
trop chronophage, faute d’informations télétransmises fiables notamment sur l’identité du
débiteur et surtout sur ses droits. L’établissement est confronté à des obstacles techniques
dans l’accès aux outils informatiques de la CPAM qui compliquent singulièrement les
facturations. La qualité de la chaîne de facturation est une préoccupation constante et génère
une charge de travail importante pour nos deux services (annulations, réémissions, excédent,
réclamations, contentieux)
».
La chambre prend acte des efforts d’ores et déjà consentis par le centre hospitalier
pour augmenter le taux de recouvrement de ses recettes mais souligne que l’établissement doit
mettre en place les procédures et déployer les moyens nécessaires pour améliorer la qualité de
l’enregistrement des malades. Dans un contexte marqué notamment par le développement de
l’hospitalisation partielle, il est vital que l’établissement améliore ses performances dans ce
domaine et conclue des conventions de partenariat avec les mutuelles et la CPAM
(notamment s’agissant du délai de prise en charge des soins relatifs aux accidents de travail)
dans le but d’améliorer la chaîne de facturation.
2.2.3
La section d’investissement
2.2.3.1
Les dépenses d’investissement et leur évolution
GROUPES
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
TOTAL
GROUPE 1
remboursement de la dette
3 429
3 561
3 228
3 163
3 556
2 429
3 794
3 965
TOTAL
GROUPE 2
immobilisations
7 140
12 227
10 212
17 057
21 570
16 402
22 074
26 773
TOTAL
GROUPE 3
reprises sur provisions - ICNE
813
857
675
703
645
769
394
-
TOTAL
GROUPE 4
autres dépenses
0
-
8
-
-
13
-
TOTAL
DES DEPENSES
DE LA SECTION
11 382
16 645
14 123
20 923
25 771
19 600
26 275
30 738
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion - comptes administratifs
DEPENSES
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
33/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
34/99
L’effort d’investissement est en progression constante depuis 2000, année de
création de l’hôpital, puisque le montant des dépenses relatives aux immobilisations est
passée de 7 M€ en 2000 à près de 27 M€ en 2007. Sur la période 2001-2007, le montant
cumulé des dépenses d’immobilisation a atteint 126 M€. Ces dépenses très importantes ont
été réalisées en marge du projet de site médian : elles ont concerné principalement la mise en
oeuvre de constructions neuves (site du Mittan à Montbéliard et pôle gynéco-chirurgical à
Belfort).
Il convient de souligner que ces opérations ont été décidées après la fusion, en
dehors de toute réflexion sur le projet d’établissement. De fait, les investissements réalisés sur
les deux sites historiques de Belfort et Montbéliard apparaissent incohérents avec l’objectif
central du projet d’établissement, consistant à regrouper la majeure partie des activités du
centre hospitalier de Belfort-Montbéliard sur un site unique dit « site médian », actuellement
en cours de conception.
Dans la structure des dépenses d’investissement, la part du remboursement de la
dette a diminué entre 2001 et 2007 au profit des investissements matériels.
Evolution des dépenses d'investissement
-
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
montant en milliers d'€
remboursement de la dette
immobilisations
reprises sur provisions
Dépenses
d'investissement 2001
Remboursement de la dette
21%
Autres dépenses
0%
Reprises sur provisions
-
5%
Immobilisations
74%
Dépenses d'investissement 2007
Remboursement de la
dette
13%
Immobilisations
87%
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
35/99
2.2.3.2
Le financement de l’investissement
EMPLOIS
CUMUL
2001-2007
RESSOURCES
CUMUL
2001-
2007
Insuffisance d'autofinancement
394 523
Capacité d'autofinancement
44 513 710
Remboursement des dettes financières
23 694 350
Emprunts
88 756 568
Immobilisations
126 192 756
Dotations et subventions
7 255 351
Autres emplois
28 588
Autres ressources
852 850
SOUS- TOTAL
150 310 217
SOUS-TOTAL
141 378 479
APPORT AU FONDS DE ROULEMENT
PRELEVEMENT SUR LE FONDS DE ROULEMENT
8 931 738
TOTAL DES EMPLOIS
150 310 217
TOTAL DES RESSOURCES
150 310 217
Montants exprimés en euros
Ressources d'investissement 2001
26%
Prélèvement sur fonds de
roulement
Autres ressources
0%
2%
Dotations et subventions
Emprunts
Capacité d'autofinancement
43%
29%
Ressources d'investissement 2007
Emprunts
Dotations et subventions
5%
Autres ressources
1%
Prélèvement sur fonds de roulement
6%
Capacité d'autofinancement
6%
82 %
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
36/99
Depuis sa création, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a vu la structure du
financement de ses investissements évoluer dans le sens d’un accroissement du recours à
l’emprunt. En effet, alors qu’au début de la période examinée par la chambre, le financement
de l’investissement était assuré pour près de 71 % par des ressources propres et des
subventions et pour 29 % par l’emprunt, en 2007, les investissements ont été financés à
hauteur de 82 % par l’emprunt et de 6 % par une diminution des réserves. Cette évolution a eu
pour conséquence une baisse cumulée du fonds de roulement de près de 9 M€ entre 2001 et
2007.
La chambre observe qu’à la suite de la fusion des hôpitaux de Belfort et de
Montbéliard, le nouveau centre hospitalier a épuisé en l’espace de sept années la totalité de
ses réserves budgétaires et a dû recourir massivement à l’emprunt pour financer ses dépenses
d’investissement.
Elle souligne que cette situation va impacter très fortement le financement de la
construction du futur ensemble immobilier du site médian et des projets annexes de l’hôpital,
dont le montant total a été estimé dans un programme pluriannuel d’investissement à près de
360 M€ (dont 296 M€ pour le site médian).
2.2.4
L’endettement
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
25 445 487
26 463 429
27 660 274
34 697 647
50 142 036
57 513 527
69 420 615
89 553 816
1 348 491
1 330 687
1 449 367
1 419 861
1 659 832
1 890 834
2 363 197
3 495 245
emprunts (c/6611)
1 346 421
1 249 875
1 322 341
1 304 298
1 545 306
1 850 493
2 124 600
3 064 275
ligne de trésorerie (c/6615)
2 069
80 812
127 026
115 564
114 526
40 341
238 597
430 970
2,96
3,92
3,86
4,85
6,13
4,38
NS
47,80
médiane de la strate (Ets >600 lits)
4,30
4,24
4,31
3,95
3,27
2,72
3,72
28,5%
29,5%
30,1%
34,6%
43,2%
45,1%
54,0%
63,9%
médiane de la strate (Ets >600 lits)
34,4%
34,0%
35,1%
36,7%
37,3%
38,1%
40,0%
Montants exprimés en €
Source
: comptes de gestion et financier - Rapports de gestion des comptables
NS non signifactif (CAF négative)
Indépendance financière (en %)
Encours de la dette au 31/12
RATIOS D'ENDETTEMENT
Ratios d'endettement de 2000 à 2007
Charges financières au 31/12
Durée apparente de la dette (en années)
Après avoir connu une augmentation relativement modérée entre 2000 et 2002,
l’encours de la dette a vivement progressé à compter de 2003, passant de 34,7 M€ cette
année-là à 89,5 M€ en 2007. A cette date, l’hôpital de Belfort-Montbéliard se situait parmi les
établissements publics de santé les plus endettés de sa catégorie.
Le ratio d’indépendance financière, qui mesure le poids de l’endettement dans
l’ensemble des ressources stables par le rapport entre l’encours de la dette et les ressources
stables, hors amortissements et provisions, s’établissait au 31 décembre 2007 à près de 64 %
hors investissements lourds (construction du site médian). Ce taux place le centre hospitalier
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
37/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
38/99
de Belfort-Montbéliard très largement au-dessus de la médiane des hôpitaux de sa catégorie,
qui atteignait 40 % en 2007.
Quant à la durée apparente de la dette, calculée en rapportant l’encours de la dette à
la capacité d’autofinancement de l’établissement, qui permet de déterminer sa capacité de
désendettement, elle s’est très fortement accrue à partir de 2003, s’établissant à plus de
47 années au 31 décembre 2007, alors que la médiane des hôpitaux de la strate s’établissait à
environ 3,7 années à la même date.
Enfin l’examen des contrats d’emprunts conclus entre 2001 et 2007 montre que tous
ont été mobilisés pour une durée d’amortissement d’au moins 19 ans, alors qu’ils sont
destinés en partie à financer des immobilisations dont la durée d’utilisation est bien inférieure.
Sur ce point, l’instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements
publics de santé, dans sa version du 16 janvier 2007, rappelle à titre indicatif les durées
d’utilisation de certaines immobilisations. Ainsi le matériel informatique et les logiciels ont
une durée d’amortissement comprise entre 2 et 5 ans. Le matériel biomédical a une durée
d’amortissement de 5 à 7 ans. Pour les automobiles et le matériel roulant, la durée
d’amortissement est de 4 à 5 ans. Elle est de 5 à 10 ans pour l’outillage et les matériels divers.
En dissociant la durée d’amortissement des immobilisations et la durée
d’amortissement des emprunts, l’hôpital dispose certes à court terme de capacités
supplémentaires de financement de ses investissements, puisque les recettes inscrites au
compte 28 « amortissements » sont supérieures aux dépenses nécessaires au remboursement
de la dette (débit du compte 16). Toutefois, à la fin de la période d’amortissement des
équipements ainsi financés, l’établissement ne dispose plus de recettes pour financer leur
remplacement.
Dès lors, le centre hospitalier va être conduit à utiliser une partie des ressources
d’emprunts pour rembourser une part de la dette portant sur des investissements d’ores et déjà
amortis. Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) des investissements élaboré par la
direction de l’établissement et adopté en 2007 par le conseil d’administration en vue de la
construction du site médian intégrait cette grave anomalie, qui a suscité de vives critiques de
la mission des conseillers généraux des établissements de santé réalisée en octobre et
novembre 2007, à laquelle la chambre s’associe pleinement.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a signalé que, dans sa version actualisée en juin 2008, à la suite d’un audit
réalisé par la société KPMG, le plan global de financement pluriannuel (PGFP) de
l’établissement
intégrait
des
« durées
d’amortissement
(…)
calées
sur
la
durée
d’amortissement des biens, soit 30 ans pour le gros-oeuvre, 15 ans pour les installations et
agencements intérieurs et 7 ans pour le matériel »
. La chambre prend acte de cette inflexion,
qui était absolument indispensable, mais ne s’applique qu’au flux des emprunts nouveaux.
La dette du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard est composée pour une partie
significative d’emprunts structurés complexes, de très longue durée (20 ans), alternant des
périodes d’amortissements différés avec des échéances constantes calculés sur la base d’un
taux fixe
a priori
attractif, puis des périodes d’amortissement variable avec un capital restant
à amortir calculé sur un index variable, impliquant alors des arbitrages financiers et une
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
39/99
réactivité importante. Il en résulte une très grande incertitude, qui pourrait conduire à une
accélération rapide des charges financières.
En réponse à l’observation formulée sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires, le directeur du centre hospitalier a précisé qu’
« au 1
er
janvier 2009, la dette
[était]
composée pour 33 % d’emprunts à taux fixe fort et de 18 % d’emprunts à taux variable fort »
et qu’à la même date,
« la dette structurée au sens large
[représentait]
un encours de 30 % »
.
En conclusion, la chambre souligne le niveau inquiétant de l’endettement de
l’hôpital, alors même que la construction du site médian n’a pas encore démarré.
Elle observe, d’une part, que la politique d’emprunt menée par l’hôpital est basée sur
des arbitrages financiers impliquant une réactivité rapide quant au choix des taux à retenir et,
d’autre part, qu’elle conduit à affecter, à terme, une partie des emprunts nouveaux au
remboursement de la dette.
Elle prend acte de la décision prise par l’établissement en 2008, à la faveur de
l’actualisation du PGFP, d’assurer la cohérence entre la durée d’utilisation des
immobilisations et la durée d’amortissement des emprunts contractés. Le directeur de
l’établissement ayant tenu, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, à
« rappeler que
[l’hôpital est]
assisté dans la gestion de la dette »
par un cabinet spécialisé, la
chambre s’étonne que le strict respect d’un principe aussi fondamental n’ait pas été garanti
plus tôt.
2.2.5
Le plan de retour à l’équilibre signé en 2005
La dégradation de la situation financière du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard constatée fin 2004 (résultats de fonctionnement régulièrement déficitaires depuis
2001, reports de charges de nature structurelle estimés à plus de 3,2 M€) a conduit
l’établissement et l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté à conclure en mai
2005 un plan de retour à l’équilibre pour une période de trois ans.
Dans le cadre de ce plan, l’ARH s’est engagée à doter l’hôpital de Belfort-
Montbéliard de 4,5 M€ dont 3,5 M€ en crédits exceptionnels non pérennes et 1 M€ en crédits
pérennes.
En contrepartie de l’attribution de ces dotations exceptionnelles, l’établissement a
pris deux engagements majeurs :
- affecter les gains issus de la mise en place de la tarification à l’activité (estimés à
6,7 M€ sur les années 2005, 2006 et 2007) à l’apurement des reports de charges (3,3 M€) et
au renforcement des effectifs (3,4 M€).
-
mettre en oeuvre cinq mesures pour parvenir au retour à l’équilibre :
1°/ la mise en place et le développement des alternatives à l’hospitalisation en
augmentant l’accueil en hôpital de jour et l’activité de chirurgie ambulatoire ; l’examen
de l’activité sur la période 2004-2006 conduit cependant au constat d’une stabilité dans
ce domaine à environ 35 500 journées d’hospitalisation incomplète ; l’objectif recherché
était d’optimiser les ressources humaines, baisser la DMS sur certains GHS (sans
précision sur ceux dont il s’agissait), diversifier l’offre de soins notamment en
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
40/99
intervenant sur «
des créneaux jusque là privilégiés par les cliniques privées
localement » ;
2°/ l’optimisation de la politique d’achat de l’établissement par l’adhésion à des
groupements permettant notamment de contenir l’évolution des dépenses des groupes 2
et 3 grâce à une action sur les prix ;
3°/ la mise en place d’une convention relative aux
« bonnes pratiques concernant les
dépenses médicales »
en vue de garantir la perception du remboursement intégral des
molécules onéreuses et des dispositifs médicaux, ceci notamment par une meilleure
prescription individualisée afin de garantir un bon usage du médicament ;
4°/ la mise en place d’une contractualisation avec les pôles de l’établissement dans une
logique d’amélioration de l’organisation médicale, et du suivi des dépenses et des
recettes, en contrepartie de l’octroi d’une autonomie partielle aux responsables de pôles
pour la gestion des moyens ; le plan prévoyait par ailleurs un accompagnement
spécifique pour assurer l’exhaustivité de l’information médicale transmise, condition
indispensable à la sécurisation des recettes de l’établissement dans le contexte de la mise
en place de la tarification à l’activité ;
5°/ la mise en place d’outils de contrôle de la gestion et la création d’une cellule
d’analyse et de gestion au sein de la direction de l’établissement.
Les indicateurs examinés conjointement par l’établissement et la DDASS du
Territoire de Belfort pour le compte de l’ARH pour assurer le suivi de l’exécution du plan de
retour à l’équilibre étaient les suivants :
-
groupes 2 et 3 : stabilisation des dépenses sur la base du BP pour 2005 en
contenant l’évolution des dépenses au rythme des recettes ;
-
groupe 1 : financement de la prime de service sur l’exercice auquel elle devait
être rattachée.
L’examen des résultats financiers montre que si, pour le groupe 1 « charges relatives
au personnel », l’objectif a bien été atteint (à la suite de la mise en place de l’EPRD en 2006),
il n’en est pas allé de même pour les groupes 2 et 3 qui ont continué à croître plus rapidement
que les recettes de l’établissement.
Par ailleurs, les exercices 2006 et 2007 ont présenté des déficits représentant
respectivement 4,3 % et 3,8 % des recettes de l’établissement, alors même que des
subventions d’équilibre ont été versées ces années-là à l’établissement pour un montant total
de 10 M€ et que, comme indiqué
supra
(cf. paragraphe 2.1.3), les aides exceptionnelles de
8 M€ qui lui ont été attribuées en 2006 (4 M€) et 2007 (4 M€) à titre de préfinancement des
charges nouvelles d’amortissement et des frais financiers occasionnés par le projet de site
médian ont, en violation de la réglementation, été utilisées pour financer une partie du déficit
structurel de l’hôpital, dont elles ont contribué à réduire facialement le montant
(cf. paragraphe 2.1.4).
La chambre observe qu’au 31 décembre 2007, les objectifs fixés par le plan de
retour à l’équilibre conclu pour trois ans à compter de 2005 n’avaient pas été atteints.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
41/99
En réponse aux observations formulées sur ces points par la chambre dans son
rapport d’observations provisoires, le directeur du centre hospitalier a détaillé les décisions
prises dans le cadre du plan de retour à l’équilibre, qui ont permis, selon lui, que
« quatre des
cinq mesures prévues au PRE
[soient]
totalement mises en oeuvre »
.
La chambre souligne que certaines des constatations consignées dans son avis du
17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et
sur les mesures de redressement que cette situation appelle, concernant notamment
l’optimisation de la politique d’achat par l’adhésion à des groupements, les bonnes pratiques
concernant les dépenses médicales, la contractualisation avec les pôles de l’établissement,
conduisent à nuancer cette affirmation du directeur.
Elle prend acte, en revanche, de ce que, ainsi que le directeur l’a également souligné
dans sa réponse,
« le centre hospitalier
(…)
a été confronté à trois baisses de tarifs
successives alors que le plan de retour à l’équilibre était basé sur les tarifs en vigueur le jour
de la signature du contrat »
. Ces baisses de tarifs ont incontestablement contribué à l’échec
du plan de retour à l’équilibre dans sa dimension strictement financière.
2.3
La comptabilité analytique
L'un des objectifs de l'enquête nationale sur l’organisation des soins dans les
hôpitaux publics à laquelle la chambre a participé, à la faveur du contrôle du centre hospitalier
de Belfort-Montbéliard, est d'examiner les pratiques des établissements de santé et d’évaluer
les difficultés qu’ils rencontrent dans la mise en oeuvre d’une comptabilité analytique et dans
l’analyse de leurs coûts.
2.3.1
L’état d’avancement de la comptabilité analytique à l’hôpital de Belfort-
Montbéliard
Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article R. 6145-7 du code de la santé
publique, «
l’ordonnateur tient une comptabilité analytique qui couvre la totalité des activités
et des moyens de l'établissement (…) Le directeur élabore également pour l’analyse de
l’activité et des coûts (…) un tableau faisant apparaître, après répartition analytique des
charges directes, le montant des crédits d’exploitation consacrés, pendant l’exercice, aux
secteurs cliniques, médico techniques et logistiques de l’établissement (…) »
.
La mise en place de la comptabilité analytique doit permettre de déterminer le coût
des séjours des patients, élément essentiel de la tarification à l’activité.
Le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard participe aux travaux du groupe
d'Angers sur les coûts logistiques depuis 2006 et a pour objectif de participer à l'échelle
nationale des coûts (ENC) dès 2009. Il fait donc partie des rares établissements publics de
santé qui se sont engagés dans une véritable démarche de comptabilité analytique concernant
l’activité médicale et qui développent une comptabilité analytique par pôle d’activités
cliniques et médico-techniques.
Deux types de comptabilité analytique ont été développés :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
42/99
1) une comptabilité analytique à vocation logistique
Celle-ci correspond au calcul des coûts de production de différentes activités
hospitalières exprimées en unités d’oeuvre (par exemple, coût du repas, coût du kg de linge
lavé, coût du B de laboratoire). Le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard met en oeuvre
cette comptabilité analytique par activité. Il a adhéré à la base d'Angers en 2006 sur la base
des données 2005.
2) une comptabilité analytique ayant vocation à analyser l’activité médicale
Le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard produit des tableaux de bord par pôle
qui reprennent au niveau des services l'ensemble des éléments qui pourraient constituer un
tableau coût case-mix (TCCM). L’objectif est d’être en mesure de déterminer les coûts par
séjour de l’établissement en participant à l'échelle nationale des coûts (ENC) dès 2009. En
effet, l’adhésion à l’ECN permettra à l’établissement de comparer ses coûts par séjour avec
ceux des autres hôpitaux participant à cette base. De plus, suite à la mise en place des pôles, le
centre hospitalier envisage de se servir de ces indicateurs dans les tableaux de bord de gestion
interne par pôle.
2.3.2
Les résultats de la comptabilité analytique mise en oeuvre
A l’hôpital de Belfort-Montbéliard, l’objectif de la direction est de resituer la
comptabilité analytique dans le cadre plus général du contrôle de gestion et du pilotage
quotidien de l’établissement. En effet, les résultats de la comptabilité analytique ne pouvant
être généralement produits qu’à l’issue de la clôture comptable d’un exercice, il importe
d’examiner les outils de suivi mis en place par l’établissement dans le cadre d’un contrôle de
gestion infra annuel.
1)
Suivi et contrôle de l’activité
Pour le suivi et le contrôle de l’activité, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
a associé l’ensemble de l’équipe de direction, le service du contrôle de gestion à la direction
des affaires financières, le département d’information médicale (DIM), le service de la
facturation et les attachés d’administration hospitalière. Les informations exploitées
concernent l’ensemble des données d’activité administratives (indicateurs classiques : entrées,
journées, DMS, taux d’occupation...) et les indicateurs PMSI fournis par le DIM (séjours,
taux d’exhaustivité...). Ces données sont transmises aux responsables de pôle au moyen d’une
revue trimestrielle de gestion.
2)
Suivi et contrôle budgétaire
L’établissement a mis en place un suivi des dépenses engagées et des recettes
prévisionnelles. Dans ce cadre, il a réuni la totalité des informations budgétaires de
l’ensemble des budgets qui sont analysés par groupe de dépenses et de recettes, par pôle et par
service. Un tableau de bord est produit mensuellement et chaque trimestre, une revue de
gestion associant les données budgétaires et les données d’activité est communiquée aux
responsables de pôle. A cette occasion, les objectifs d’activité et de coût qui avaient été
définis en début d’année sont vérifiés et revus si nécessaire.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
43/99
Néanmoins,
comme
il
sera
vu
plus
loin
(cf.
chapitre
3.2),
les
rares
contractualisations mises en place au niveau des pôles ne permettent aucune délégation de
gestion ni aucun intéressement aux résultats d’activité et aux résultats budgétaires de ces
nouvelles entités hospitalières.
De ce fait, l’impact de la comptabilité analytique ne peut être pour l’instant que
limité à la prise de conscience des personnels médicaux et non médicaux des coûts et produits
de leur activité. Sa mise en oeuvre n’a pas eu pour effet de les engager dans une démarche de
gestion des soins.
La chambre observe que si l’établissement a construit une comptabilité analytique
lui permettant de dégager le coût de ses séjours, l’absence de délégation de gestion accordée
aux responsables de pôles réduit sensiblement l’intérêt de la démarche qu’elle a engagée dans
ce domaine.
2.4
Synthèse sur la situation financière
La situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard s’est
considérablement dégradée au cours de la période examinée, puisque son déficit de
fonctionnement reconstitué est passé de 800 K€ en 2000 à près de 17 M€ en 2007, largement
au-delà du résultat budgétaire négatif de 9 M€ présenté à l’approbation du conseil
d’administration. Cette évolution a résulté de la mise en oeuvre d’une politique
d’investissements lourds décidée à partir de 1998 et engagée en 2002 alors même qu’aucune
réflexion portant sur l’organisation des soins et la prise en charge coordonnée des malades
n’avait été engagée.
Ce n’est qu’en 2004, en effet, que l’hôpital de Belfort-Montbéliard s’est doté d’un
projet d’établissement.
Pour financer ses investissements, l’hôpital a eu recours de façon croissante à un
endettement basé notamment sur des emprunts structurés complexes conclus pour de très
longues durées, avec parfois de graves incohérences entre durée d’amortissement de la dette
et durée d’amortissement des immobilisations.
En l’espace de sept années, le nouvel établissement a épuisé ses réserves financières.
Alors même que, pour financer son fonctionnement, il a, en violation flagrante de l’instruction
budgétaire et comptable M21, utilisé les dotations exceptionnelles qui lui sont allouées depuis
2006 à titre de préfinancement des surcoûts de son projet de site médian, l’établissement
souffre aujourd’hui d’une situation de surendettement.
Les déficits structurels constatés, comme les fortes tensions de trésorerie, ont
conduit l’hôpital à mettre en oeuvre à compter de 2005, conjointement avec l’ARH, son
autorité de tutelle, un plan de redressement qui n’avait produit aucun effet au 31 décembre
2007.
Pour autant, le conseil d’administration a adopté en juin 2007 un plan global
pluriannuel de financement des investissements pour la période 2007-2012 reposant sur des
hypothèses irréalistes et mal documentées (cf.
infra,
paragraphe 5.1) quant au retour à
l’équilibre financier et aux montants des recettes et des dépenses attendues.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
44/99
Devant ce constat, la chambre régionale des comptes est amenée à recommander à
l’établissement de traduire rapidement dans les faits les orientations du plan de retour à
l’équilibre. De plus, au regard de la situation financière actuelle de l’établissement, le
financement du projet du site médian ne peut être assuré selon les conditions présentées au
conseil d’administration. En l’absence de financements extérieurs massifs, sa réalisation
paraît hors de portée (cf.
infra
, paragraphe 5.2).
III
La gouvernance
La réforme hospitalière engagée en 2002 avec le plan Hôpital 2007, outre la relance
de l’investissement et la mise en place d’un nouveau mode de financement basé sur la
tarification à l’activité, a profondément modifié la gouvernance des établissements publics de
santé.
La nouvelle organisation institutionnelle de l’hôpital a été mise en oeuvre par les
ordonnances n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements
publics de santé et n° 2005-1112 du 1
er
septembre 2005 portant diverses dispositions relatives
aux établissements publics de santé. Ces ordonnances ont été complétées par cinq décrets
d’application, en date des 4 mai, 10 mai, 7 juillet et 26 décembre 2005 et du 15 mai 2006.
Dans le cadre de l’enquête commune réalisée par la Cour et les chambres régionales
des comptes sur l’organisation des soins à l’hôpital, la mise en oeuvre de ces nouvelles règles
de fonctionnement au sein du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a donné lieu à une
analyse particulière. A ce titre, les relations entre les différents organes de tête que sont le
conseil d’administration, le directeur et la nouvelle entité constituée par le conseil exécutif ont
été examinées, et l’organisation administrative et clinique des pôles d’activité, nouvel
instrument d’implication des médecins dans la gestion quotidienne de l’hôpital, a été étudiée.
Les investigations réalisées ont notamment pris la forme d’entretiens avec les
acteurs directement concernés par la problématique de l’organisation des soins à l’hôpital :
médecin président de la commission médicale de l’établissement, directeur des affaires
médicales, médecins chefs de pôle, praticiens hospitaliers, directeur des soins infirmiers,
cadres de santé, infirmières… Ont été également exploitées les réponses de la direction de
l’établissement à un questionnaire statistique et qualitatif concernant spécifiquement ce
thème.
3.1
Les organes de tête
3.1.1
Le fonctionnement du conseil d’administration de l’hôpital de Belfort-
Montbéliard
Conformément à la législation en vigueur (article L. 6143-5 du code de la santé
publique), le conseil d’administration de l’hôpital de Belfort-Montbéliard comprend huit
membres représentant les collectivités locales, sept membres représentant les personnels
médicaux et non médicaux, trois personnalités qualifiées, trois représentants des usagers et le
président de la commission médicale d’établissement.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
45/99
La présidence du conseil d’administration est alternée chaque année. Les années
paires, elle est assurée par le maire de Belfort, la vice-présidence du conseil d’administration
revenant au maire de Montbéliard ; les années impaires, elle revient au maire de Montbéliard,
la vice-présidence étant assurée par le maire de Belfort. Cette pratique a été, semble-t-il,
décidée avant la fusion des deux établissements de Belfort et de Montbéliard pour répondre à
la rivalité opposant les deux hôpitaux.
Ce mode de fonctionnement, non prévu par les textes, constitue à la fois un
symptôme et un élément d’explication de la stratégie constamment suivie par le conseil
d’administration de l’hôpital, depuis sa création en 2000, consistant à mettre en oeuvre des
investissements équilibrés sur les deux sites de Belfort et Montbéliard - réalisation du site du
Mittan à Montbéliard pour près de 15 M€, réalisation du pôle gynéco-chirurgical à Belfort
pour près de 17 M € - en dehors de toute réflexion cohérente avec un projet d’établissement.
Du fait de la réalisation de ces opérations d’investissement lourdes, le centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard doit aujourd’hui financer des dépenses importantes en matière de
remboursement d’emprunt et de dotations aux amortissements, ce qui obère sérieusement la
capacité de l’établissement à réaliser le programme de construction du site médian décidé
dans le cadre du projet d’établissement adopté fin 2004.
Le choix d’une présidence alternée a également été pénalisant dans la mesure où il
n’a pas facilité l’élaboration et l’adoption par l’hôpital de son projet d’établissement, dont
l’axe central est le regroupement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique sur un
nouveau site unique à construire entre Belfort et Montbéliard. La mise en oeuvre d’un système
plus stable (durée du mandat fixée à 5 ans en cohérence avec la durée légale d’un projet
d’établissement) paraît aujourd’hui indispensable.
Depuis la réforme de la gouvernance hospitalière, le conseil d’administration a
évoqué et débattu de tous les points relevant règlementairement de sa compétence. Cette
instance s’est ainsi recentrée sur les orientations stratégiques portant notamment sur l’offre de
soins de l’hôpital et son organisation. Ainsi :
- en avril 2004, il a approuvé le projet médical de l’établissement et, en décembre de
la même année, le projet d’établissement ;
- en mai 2005, le conseil d’administration a adopté un projet médical propre à la
psychiatrie, qui a été élaboré indépendamment du projet médical de l’ensemble de
l’établissement ;
- en 2006, il a débattu de la constitution des pôles d’activité expérimentateurs, de la
réorganisation de la psychiatrie et de son transfert vers l’Association Hospitalière de Franche-
Comté (AHFC), ainsi que du règlement intérieur des pôles ;
- en 2007, il a adopté le contrat d’objectifs et de moyens qui lie l’établissement à
l’ARH (il est à noter que le directeur de l’ARH avait suspendu son opposabilité pour 2007) ;
la même année, il a approuvé la constitution des différents pôles d’activité et leur
généralisation à la suite de la phase expérimentale, ainsi que le transfert de l’hôpital de jour en
gériatrie sur le site de Belfort.
Il est à noter que chaque décision du conseil d’administration est précédée d’un avis
de la commission médicale de l’établissement et s’appuie sur une proposition du conseil
exécutif qu’il suit toujours.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
46/99
La chambre observe que si le conseil d’administration a su recentrer, depuis 2004,
ses interventions sur les orientations stratégiques du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard,
la mise en oeuvre, non prévue par les textes, d’une présidence alternée a été néfaste : en
particulier, elle révèle et explique en partie les choix d’investissements équilibrés entre les
deux sites de Belfort et Montbéliard mais pénalisants pour l’avenir, qui ont marqué les
premières années de fonctionnement de l’hôpital, jusqu’à l’adoption en 2004 du projet
d’établissement.
3.1.2
Le directeur de l’hôpital de Belfort-Montbéliard et son équipe
Entre 2000 et 2007, la direction générale du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard a été assurée par deux directeurs : le premier, M. Gilbert Chodorge, a exercé ses
responsabilités de 2000 à 2003 ; le second, M. Jean Schmid, dirige l’établissement depuis
2004.
Il est à noter que l’équipe de direction de l’hôpital a connu de très nombreux
mouvements entre 2004 et 2007, période couverte par un plan de retour à l’équilibre financier
au cours de laquelle treize départs et douze arrivées ont été enregistrés. Six jeunes directeurs
sortis de l’école nationale de la santé publique ont ainsi été nommés sur des postes à
responsabilité importante : direction des finances, direction des ressources humaines,
direction des affaires médicales, gestion de la construction du site médian.
S’ils sont conscients des enjeux de l’établissement comme de leurs responsabilités,
ces cadres manquent toutefois d’expérience dans la gestion d’un hôpital en difficulté tel que le
centre hospitalier de Belfort-Montbéliard. Cette situation a fait l’objet d’une remarque de la
mission des conseillers généraux des établissements de santé dans le rapport qu’elle a produit
fin 2007.
Par ailleurs, le mode actuel de présidence alternée du conseil d’administration pose
des difficultés au directeur de l’établissement, actuellement engagé dans une politique de
retour à l’équilibre financier et de réorganisation du centre hospitalier articulée autour du
projet de site médian, puisque le président du conseil d’administration est maire d’une des
deux villes dont le plateau technique hospitalier doit disparaître.
La chambre observe que l’équipe de direction a connu une instabilité importante
entre 2004 et 2007, ce qui n’a pas facilité la mise en oeuvre des mesures draconiennes du plan
de retour à l’équilibre financier en vigueur durant cette période.
Par ailleurs, elle constate que le mode actuel de présidence alternée du conseil
d’administration, qui n’est pas prévu par le code de la santé publique, est un élément de nature
à gêner le directeur dans la préparation des décisions d’investissement et rend plus difficile la
gestion au quotidien de l’hôpital.
3.1.3
Le fonctionnement du conseil exécutif du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard
A l’hôpital de Belfort-Montbéliard, le conseil exécutif a été mis en place en
novembre 2005, soit six mois après la publication de l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai
2005 simplifiant le régime juridique des établissements publics de santé et du décret n° 2005-
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
47/99
444 du 10 mai 2005 relatif à la composition des conseils exécutifs et aux mandats des
responsables de pôle d’activité chimique et médico-technique.
L’examen des comptes rendus des réunions du conseil exécutif montre que cette
instance débat et décide de sujets relevant de sa compétence, notamment en matière
d’organisation des soins. Par exemple, c’est le conseil exécutif qui a décidé en 2007 de la
finalisation du découpage de l’hôpital en pôles d’activités et de la mise en place d’une
nouvelle organisation de la permanence des soins (mutualisation de certaines lignes de gardes
comme les urgences ou la cardiologie…).
Toutefois, pour la majorité des personnes rencontrées au cours de l’instruction, si
dorénavant le conseil exécutif prépare et est associé à la prise et au suivi de toutes les
décisions importantes, des améliorations restent à apporter à son fonctionnement, et ce, sur
plusieurs points.
Ainsi, la prééminence de l’équipe de direction existe toujours en raison, d’une part,
de sa connaissance globale de l’établissement face à des médecins encore isolés les uns des
autres et, d’autre part, de son pouvoir décisionnel en matière financière et contractuelle.
De même, la préparation des décisions soumises au conseil est quelquefois
insuffisante car les projets présentés sont souvent mal préparés au niveau des pôles d’activité.
Leur préparation exigerait davantage de réflexion et de temps.
Enfin la diffusion d’informations relatives aux décisions prises par le conseil
exécutif en matière d’organisation des soins n’est pas suffisamment assurée auprès de
l’ensemble des agents de l’hôpital, et en particulier des personnels de soins, cadres de santé,
infirmières et aides-soignantes.
Par ailleurs, le rôle administratif et institutionnel du conseil exécutif n’est pas encore
bien compris par les médecins qui ne sont investis d’aucune responsabilité particulière, c’est-
à-dire les médecins qui ne sont ni chefs de pôle ni chefs de service. Ces personnels se trouvent
dans une situation très attentiste à son égard.
Cette attitude est la conséquence d’une mauvaise appréhension du rôle de la
nouvelle instance que constitue le conseil exécutif par rapport à la commission médicale de
l’établissement. En effet, les deux instances ont des compétences partagées mais les décisions
du conseil exécutif priment sur les avis donnés par la commission médicale de
l’établissement. Dès lors, les médecins s’interrogent sur l’utilité de la CME qui ne constitue
plus à leurs yeux qu’un lieu de débat qui n’a plus d’autre rôle que de donner des avis sur des
mesures individuelles (nominations de chefs de service, demandes d’exercice à temps partiel,
demandes d’activité libérale etc.).
En définitive, conformément à son objet, la mise en place du conseil exécutif a
permis d’associer les médecins à la préparation et au suivi de l’exécution des décisions
stratégiques de l’hôpital. En raison des difficultés financières de l’établissement, la direction
administrative de l’hôpital a conservé une position dominante dans la conduite des opérations,
lesquelles ne sauraient cependant aboutir sans l’adhésion des médecins. Pour reprendre une
formule citée lors des entretiens : «
la direction possède le pouvoir mais les médecins
possèdent la puissance
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
48/99
3.2
La mise en place des pôles au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
3.2.1
L’organisation clinique mise en oeuvre
La mise en place des pôles est encore récente à l’hôpital de Belfort-Montbéliard
puisqu’elle a fait l’objet d’un premier avis du conseil exécutif le 6 février 2007. Il a alors été
décidé que tous les pôles seraient bi-site mais que leur périmètre (en termes de services et UF
constitutifs) serait encore évolutif.
Le découpage final a été décidé par cette instance le 20 février 2007 et l’avis relatif à
la nomination des responsables de pôles a été rendu le 20 mars 2007.
Le conseil d’administration s’est prononcé sur la constitution des pôles le
30 mars 2007.
Ont été constitués dix pôles d’activité regroupant les services suivants :
Pôle des laboratoires
Pôle du risque vasculaire
Pôle femme/mère/enfant
Pôle médico chirurgical
Pôle des admissions non
programmées
Pôle des spécialités
chirurgicales
Pôle anesthésie/douleur/blocs
opératoires
Pôle imagerie
Pôle de l'approche
pluridisciplinaire de
l'autonomie
Pôle
pharmacie/DIM/stérilisation/
hygiène
pharmacie, stérilisation, DIM, hygiène et
environnement
Belfort
oncologie, radiothérapie, pneumologie,
hépato-gastro-entérologie, chirurgie
viscérale
urgences/SAMU/SMUR, réanimation,
médecine interne, rhumatologie, maladies
infectieuses, PMO, UGA
ophtalmologie, ORL, stomatologie,
urologie, orthopédie et traumatologie,
chirurgie ambulatoire
anesthésie, douleur, blocs opératoires
cardiologie, diabéto endocrinologie,
neurologie, angioplastie
gynéco/obstétrique,
pédiatrie/néonatalogie
imagerie médicale : radiologie,
angiographie, IRM, scanographie,
échographie
SSR, rééducation et réadaptation
fonctionnelles, soins palliatifs,
neurogériatrie, moyen séjour
pharmacie, stérilisation, DIM, hygiène et
environnement
gynéco/obstétrique, pédiatrie
oncologie, radiothérapie, pneumologie,
hépato-gastro-entérologie, chirurgie
viscérale et thyroïdienne
urgences/SMUR, réanimation, médecine
interne, rhumatologie,
PMO, UGA
ophtalmologie, ORL, stomatologie,
urologie, orthopédie et traumatologie,
chirurgie ambulatoire, chirurgie plastique
Dénomination du pôle
anesthésie, douleur, blocs opératoires
imagerie médicale : radiologie,
scanographie, échographie, médecine
nucléaire
SSR, rééducation et réadaptation
fonctionnelles, neurogériatrie, consultation
médecine sportive
Services de
Montbéliard
laboratoire biochimie, immunologie,
hématologie, microbiologie,
anapathologie, sécurité transfusionnelle
cardiologie, diabéto endocrinologie,
néphrologie/dermatologie, neurologie,
hémodialyse
Services de
laboratoire biochimie, immunologie,
hématologie, microbiologie,
anapathologie, sécurité transfusionnelle
Cette organisation clinique a maintenu la plupart des services existants sur chaque
site géographique. Les premières suppressions de doublons ont été entreprises dans une
logique de site et non de pôle. Certaines ont été réalisées plus sous la contrainte de la
démographie médicale (ophtalmologie, pédiatrie) que dans une logique d’organisation des
soins. Ainsi, en 2008, sur 56 services existants, seules 7 spécialités avaient été regroupées sur
un seul site. Il s’agit de la pédiatrie, de l’ophtalmologie et de la diabétologie sur le site de
Belfort, de la néphrologie-dialyse, de la radiothérapie, de l’oncologie et de l’urologie sur le
site de Montbéliard.
Cette politique s’inscrit dans le cadre du projet médical de l’établissement et du
projet d’établissement, qui a opté pour la construction d’un plateau technique médical unique,
plutôt que pour le maintien et la spécialisation dans des activités complémentaires des deux
sites urbains existants. Les médecins estiment souhaitable de maintenir sur chaque site une
offre de soins coordonnée dans une logique de filière, ceci en raison du maintien des services
d’urgence à Belfort et à Montbéliard.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
49/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
50/99
Le choix opéré de ne pas regrouper les services est justifié par l’établissement par le
coût induit des déplacements de malades entre les deux sites ainsi que par le montant des
charges liées à la réhabilitation de locaux actuellement en limite de conformité pour l’exercice
des diverses spécialités.
Cette argumentation ne peut être retenue car, concernant les activités de médecine, la
plupart des interventions sont programmées et n’entraînent pas de transfert particulier entre
les sites. En outre, elles ne nécessitent pas de travaux d’envergure.
Néanmoins, le découpage des pôles d’activité apparaît globalement opérationnel
pour les cadres de santé et les personnels de soins rencontrés au cours de l’instruction, même
si le pôle «
approche pluri disciplinaire de l’autonomie
», constitué principalement des
services de SSR, présente des faiblesses en raison de l’absence à sa tête d’un responsable et
d’un projet médical cohérent accepté par les équipes médicales et de soins (le projet présenté
ne semble pas mettre en oeuvre une dynamique entre court séjour et gériatrie).
Incontestablement, la mise en place des pôles a permis d’amorcer une approche
commune de prise en charge des malades grâce aux propositions formulées au sein de chaque
bureau et/ou conseil de pôle. Ainsi, la mise en place des pôles a été l’occasion pour les
médecins de mettre en oeuvre une évaluation de leurs pratiques professionnelles et a permis
d’engager une harmonisation entre les deux sites et au sein d’un même pôle, notamment dans
le développement de l’activité ambulatoire.
Il est à noter que la constitution des pôles s’est faite dans le contexte particulier d’un
établissement présentant trois principaux ensembles distincts (Montbéliard, Belfort et le site
du Mittan), localisés dans deux importantes agglomérations concurrentes en termes socio
économiques et répondant à un rattachement administratif distinct (départements du Doubs et
Territoire de Belfort). De ce fait, la pratique des équipes médicales était jusqu’alors différente
d’un site à l’autre et l’encadrement des services se traduisait lui aussi d’une manière
différente.
La mise en place des pôles a également permis d’engager un début de mutualisation
des moyens. A ce titre, quelques exemples peuvent être cités :
-
au pôle femme/mère/enfant, les chirurgiens opèrent sur les deux sites et la
chirurgie ambulatoire a pu se développer ;
-
au pôle anesthésie-douleur-bloc opératoires, la permanence des soins infirmiers
le week-end et les jours fériés a pu être organisée sur les deux sites ;
-
une mutualisation des personnels soignants non médicaux a été mise en place à
Belfort entre le pôle des spécialités chirurgicales et le pôle médico-chirurgical ;
-
dans tous les pôles, ont été mis en oeuvre des protocoles pharmaceutiques
identiques dans les services traitant de la même spécialité, quel soit le site (ce
qui n’était pas encore le cas semble-t-il jusqu’en 2006).
La chambre note que la mise en place des pôles d’activité a permis d’engager un
début d’harmonisation entre les deux sites dans la prise en charge des malades relevant d’une
même spécialité et de réaliser les premières mutualisations. Toutefois, la création des pôles
dans une logique de maintien des spécialités par site conduit à pérenniser des doublons
coûteux, au préjudice de l’équilibre financier de l’hôpital.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
51/99
La suppression de ces doublons apparaît donc indispensable pour rétablir l’équilibre
financier de l’hôpital. Les investissements que cette évolution implique, notamment pour
répondre aux normes et contraintes techniques, rendent irréaliste la réalisation du nouveau
plateau technique sur le site médian selon le calendrier prévu.
En réponses aux observations figurant sur les points ci-dessus mentionnés dans le
rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a tenu à
«
[réaffirmer]
le besoin
[du CHBM]
de s’engager pleinement dans le projet de site médian »
.
Soulignant que telle lui paraissait bien être la recommandation de la chambre, il a observé que
la position de la juridiction semblait paradoxale
« dans la mesure où la suppression des
doublons restants
(…)
[rendrait]
irréaliste la réalisation du nouveau plateau technique sur le
site médian dans le cadre du calendrier prévu, du fait des investissements que cette évolution
implique, notamment pour répondre aux normes et contraintes techniques »
.
Le directeur considère que
« les doublons les plus coûteux ne peuvent pas être
supprimés, dans la mesure où l’activité de chaque site est trop importante pour pouvoir être
absorbée par l’autre site
(…)
. C’est ce constat qui est à l’origine du projet de regroupement
des plateaux techniques sur un nouvel hôpital à équidistance des villes de Belfort et
Montbéliard »
.
A l’appui de sa réponse, le directeur a produit une étude réalisée en décembre 2008
par le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, de laquelle, selon lui,
« il ressort clairement
que la suppression des doublons restants
(…)
[serait]
génératrice de surcoûts importants »
.
La chambre souligne qu’en aucun cas, elle n’a préconisé ni ne préconise la
réalisation du site médian. A cet égard, l’affirmation figurant dans l’étude produite par le
directeur, selon laquelle
« l’avis budgétaire rendu le 17 novembre 2008 par la chambre
régionale des comptes
(…)
de Franche-Comté
[a]
conclu à la nécessité de mener à bien ce
projet de construction d’un nouvel hôpital, regroupant toutes les activités de court séjour »
est absolument erronée.
Aux termes de l’article L. 211-8 du code des juridictions financières, qui définit la
substance et les limites de l’examen de la gestion des collectivités territoriales et des
établissements publics locaux par les chambres régionales des comptes, ce contrôle
« porte
sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en oeuvre et sur
l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l’assemblée délibérante
ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire l’objet
d’observations »
.
Ces dispositions interdisent à la chambre de porter une appréciation, positive ou
négative, sur l’opportunité de la décision prise par le conseil d’administration du centre
hospitalier de Belfort-Montbéliard de doter l’établissement d’un troisième site. Il lui revient,
en revanche, de contrôler la régularité des actes de gestion réalisés, de vérifier l’économie des
moyens mis en oeuvre et d’évaluer les résultats atteints par l’établissement dans le cadre de ce
projet.
A ce titre, la chambre a souligné dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation
financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de redressement que
cette situation appelle (cf. pages 21 à 23, le chapitre VI sur le plan global de financement
pluriannuel de l’établissement), et réitère dans le présent rapport d’observations définitives
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
52/99
sur la gestion du centre hospitalier pour les exercices 2000 et suivants (cf. ci-après le
chapitre V sur la mise en oeuvre du projet d’établissement), que les conditions financières de
réalisation du site médian ne sont en aucun cas réunies.
Compte tenu de cet élément fondamental, la chambre a, au même titre, souligné dans
son avis du 17 novembre 2008 et souligne à nouveau dans le présent rapport d’observations
définitives, qu’indépendamment du calendrier de réalisation éventuelle du site médian, la
situation financière très dégradée du centre hospitalier appelle des mesures de redressement
rapides, concernant notamment l’organisation des services de soins.
La chambre prend acte qu’en décembre 2008, la direction du centre hospitalier de
Belfort-Montébliard a réalisé une étude, intitulée Suppression des activités « en doublon » au
CHBM : quel intérêt financier ?
, visant à démontrer que les regroupements de services
nécessaires pour limiter le déficit de l’établissement seraient plus coûteux que le maintien en
l’état des doublons existants.
Elle observe que cette étude, dont la production avait été demandée dès 2006 dans le
cadre d’une mission d’appui de la DHOS, demande reprise dans les conclusions produites en
octobre 2007 par la mission menée par le docteur Desailly-Chanson, conseiller général des
établissements de santé, puis réitérée par la chambre dans son avis du 17 novembre 2008, a
été produite bien tardivement.
La chambre souligne les limites intrinsèques de l’étude, qui écarte d’emblée
l’hypothèse d’un regroupement des plateaux techniques et de la chirurgie sans autre véritable
argument que celui de l’infaisabilité « politique » d’une telle option. A cet égard,
l’introduction du document est dépourvue de toute ambiguïté :
« au moment de la fusion, il a
été garanti aux acteurs des deux établissements que ce rapprochement ne modifierait pas les
pratiques et organisations existantes
.
5
Cette « promesse » initiale a rendu possible la fusion,
mais n’a sans doute pas facilité ni l’harmonisation des pratiques, ni la restructuration de
l’offre de soins globale du CHBM, ni même la conscience commune d’appartenir à un seul et
même établissement »
.
Elle observe que la méthodologie retenue présente des faiblesses : en particulier, elle
n’intègre ni évolution des effectifs médicaux, ni amortissement des travaux sur une période
supérieure à cinq ans. Par ailleurs les hypothèses retenues en matière de transports de
malades, de coût des travaux, d’évolution des activités, ne sont pas documentées, et le taux
réel d’occupation des salles du plateau chirurgical est calculé selon l’hypothèse d’une
fermeture des blocs à 15 heures 30, ce qui a pour effet d’augmenter « artificiellement » ce
ratio. Ces insuffisances rendent difficile une appréciation objective des conclusions de l’étude
concernant l’impossibilité de modifier l’organisation des soins actuellement en vigueur.
La chambre recommande à l’établissement de poursuivre la démarche qu’il vient
d’engager, en élargissant le spectre des hypothèses qui sous-tendent l’étude et en en
soumettant les conclusions à une contradiction externe.
5
C’est la chambre qui souligne.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
53/99
3.2.2
Le fonctionnement administratif des pôles
Chaque pôle, au centre hospitalier de Belfort Montbéliard, comprend un médecin
responsable, assisté d’un cadre de santé, d’un directeur référent (appartenant à l’équipe de
direction générale de l’hôpital), d’un pharmacien référent, d’un médecin du département
d’information médicale référent, ainsi que d’un contrôleur de gestion référent (appartenant à
la direction des affaires financières).
Ce mode d’organisation doit permettre au responsable de pôle d’exercer pleinement
ses missions en termes d’organisation des soins. En effet, ce médecin est destinataire d’une
revue trimestrielle de gestion lui permettant de rapprocher les données de l’activité des
services de son pôle avec les données budgétaires de ce dernier. Sur la base de ces
informations, le bureau de pôle constitué des médecins et des autres personnels soignants est
amené à prendre des décisions en termes de pratiques dans la prise en charge des malades en
connaissant les enjeux et la faisabilité économique de leur activité.
Cependant, des entretiens réalisés auprès des médecins et personnels soignants, il
ressort que les indicateurs de suivi de l’activité des pôles ont, jusqu’en 2008, été définis par la
seule direction générale. Ils ne prennent pas véritablement en compte la charge réelle de
travail en fonction de la pathologie spécifique des patients traités. A cet égard, le cas de
l’accueil de personnes âgées poly-pathologiques a souvent été cité, même si un
scoring
a été
mis en oeuvre au niveau des infirmiers pour évaluer le temps passé en soins techniques par
rapport aux soins de base.
En réponse à l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« les indicateurs de
suivi des pôles
[n’avaient]
pas été définis par la seule direction »
, que
« depuis le début de la
démarche, plusieurs séminaires de travail associant les médecins responsables de pôles et les
cadres soignants de pôles
[avaient]
permis de définir en commun les indicateurs de suivi »
et
que
« les maquettes de tableaux de bord
[avaient]
systématiquement été validées par le
conseil exécutif, composés à moitié de médecins »
. La chambre prend acte de ces précisions,
mais observe que les entretiens réalisés auprès des personnels soignants montrent que les
personnels des pôles et des services ne se sont pas appropriés ces outils qu’ils considèrent
comme imposés et dont la légitimité ne va pas de soi.
D’une façon générale, les médecins semblent avoir pris conscience qu’une gestion
financière rationnalisée de leur activité s’impose désormais à eux. Cette prise de conscience
est le résultat de leur participation directe à la gestion des économies au sein des pôles et
d’une meilleure appréhension des outils de pilotage élaborés au sein de ces structures.
Il est à noter toutefois que, jusqu’en 2008, seuls trois pôles avaient fait l’objet (à titre
expérimental) d’un contrat d’objectifs et de moyens. Aucun ne prévoyait de délégation au
sens de l’article L. 6145-16 du code de la santé publique. N’y figuraient que des objectifs
opérationnels non quantifiés en termes d’activité et des objectifs d’autoévaluation en vue de
l’accréditation par la Haute Autorité de la Santé.
Cette situation constitue un frein à la prise de décision rapide en matière
d’organisation des soins. De plus, l’absence de délégation formelle en matière budgétaire et
de gestion des effectifs rend difficile la conduite du changement à l’hôpital. Ce handicap est
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
54/99
par ailleurs accentué par l’absence de pouvoir hiérarchique tant des responsables de pôles que
des cadres de santé des pôles sur leurs collègues.
Ainsi, en ce qui concerne la gestion des personnels non médicaux, les cadres de
pôles n’ont pu prendre la mesure de leurs responsabilités face aux cadres de services qui
restent encore l’échelon hiérarchique principal des infirmières. Les outils à disposition des
cadres de pôles restent limités aux mensualités de remplacement pour les congés. Par ailleurs
les mutualisations de personnels inter-services ou inter-pôles ne peuvent être mises en oeuvre
que par ententes entre cadres de services.
Pour ce qui concerne les relations entre chef de pôle et médecins, en raison d’une
réglementation nationale ne précisant pas les pouvoirs réels du chef de pôle, tout reste encore
à construire. En effet, il ressort des entretiens réalisés lors de l’instruction que le chef de pôle
a souvent été choisi pour sa personnalité «
diplomatique et consensuelle
» et qu’il n’est perçu
par ses confrères que comme le «
premier parmi ses égaux
» ; de fait, en l’absence de pouvoir
hiérarchique direct, il est difficile pour le chef de pôle d’exercer son autorité dans la conduite
du changement. Trois exemples illustrent les difficultés rencontrées par les responsables des
pôles de l’hôpital :
- s’agissant de l’harmonisation des pratiques médicales, des efforts importants en
termes de persuasion et de diplomatie ont dû être déployés par les chefs de pôle pour amener
les médecins à travailler ensemble de la même manière notamment sur les deux sites ;
- le deuxième exemple concerne l’organisation de la permanence des soins : elle
reste encore de la responsabilité des chefs de service, ce qui a rendu difficiles les
mutualisations à l’intérieur des pôles et même entre les pôles ;
- en troisième lieu, des difficultés importantes ont été rencontrées par les chefs de
pôle pour convaincre les praticiens de consacrer le temps nécessaire au codage de leurs actes,
la T2A étant vécue comme une contrainte administrative stérile supplémentaire.
Ces difficultés sont accentuées par l’évolution défavorable de la démographie
médicale, permettant à un praticien qui n’accepte pas les décisions du chef de pôle de quitter
l’établissement en étant quasiment certain de retrouver un emploi très facilement.
En 2008 l’ensemble des dix pôles constitués ont fait l’objet d’une proposition
identique de contractualisation mais, à la date d’établissement du présent rapport, aucun
contrat n’avait encore été signé.
Ces projets de contrat de pôle tels qu’ils sont proposés en l’état sont axés
principalement sur le respect de l’EPRD arrêté par l’ARH pour 2008. Les critères
d’évaluation retenus sont, d’une part, «
l’évaluation de l’état de santé à l’arrivée et l’état de
santé actualisé au cours du séjour
» et, d’autre part, «
l’envoi d’un courrier dans les huit
jours
». Deux objectifs financiers sont arrêtés : économie annuelle sur les consommations
pharmaceutiques et amélioration du résultat budgétaire du pôle.
Toutefois d’autres indicateurs classiques auraient pu être mentionnés. C’est le cas
notamment de la DMS, du nombre d’infections nosocomiales, du nombre d’hospitalisations
secondaires faisant suite à une admission, du montant des recettes en T2A, des effectifs en
personnels non médical par rapport au nombre d’admissions, du taux d’occupation du service,
du coût de la permanence des soins, de la qualité du codage en T2A.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
55/99
Par ailleurs les modalités d’intéressement ne sont pas clairement précisées. Ainsi il
est indiqué que, «
par exception en 2008, seuls les objectifs financiers ouvrent droit à
intéressement. Le pôle perçoit un intéressement dès lors qu’il dépasse les objectifs fixés au
contrat…
». Les crédits supplémentaires obtenus en cas de dépassement des objectifs pourront
être utilisés selon le projet de contrat pour financer :
-
des heures supplémentaires,
-
des mensualités de remplacement,
-
de la formation continue,
-
du petit matériel courant et des travaux d’amélioration.
Il est à noter que, ne disposant quasiment d’aucune délégation de gestion de la part
du directeur, les responsables de pôle disposent de peu de pouvoirs, ce qui rend l’atteinte des
objectifs fixés très difficile. C’est peut être la raison pour laquelle ces projets de contrat
prévoient que «
si les objectifs fixés (…) ne sont pas respectés par le pôle, ils seront reportés
sur l’année N+1, et viennent rendre d’autant plus difficile l’accès à l’intéressement
».
Le principe de contractualisation et d’intéressement des pôles doit s’accompagner de
la mise en place des outils de délégation de gestion prévus à l’article L. 6145-16 du code de la
santé publique. Par ailleurs l’absence de pouvoir hiérarchique des médecins chefs de pôle et
des cadres de santé constitue un frein à la conduite du changement dans les pratiques
médicales au niveau de cette nouvelle instance hospitalière.
Sur ce dernier point, le directeur du centre hospitalier a rappelé, avec raison, dans sa
réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, que
« c’est la réglementation
nationale qui ne reconnaît pas de pouvoir hiérarchique aux responsables de pôles »
. Il a
également indiqué que
« les contrats de pôle
[étaient]
désormais prêts et
[avaient]
été
présentés à l’ensemble des responsables de pôles »
et informé la chambre que
« parmi les
pôles ayant signé un contrat, certains
[avaient]
déjà atteint leurs objectifs et
[bénéficieraient]
d’un intéressement »
, dont il n’a toutefois pas précisé la nature.
3.3
La commission médicale de l’établissement (CME)
Créée par la loi n° 87-575 du 24 juillet 1987 relative aux établissements
d’hospitalisation et à l’équipement sanitaire, la commission médicale d'établissement,
composée de personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques, participe par ses avis
et les décisions à la préparation desquelles elle contribue, au fonctionnement général de
l'établissement.
Les attributions et la composition de la commission médicale d'établissement sont
définies aux articles L. 6144-1 et 2 et R. 6144-1 et suivants du code de la santé publique. Ses
règles de fonctionnement sont fixées aux articles R. 6144-23 et suivants du code de la santé
publique.
Dotée de compétences consultatives, elle est appelée à préparer, avec le directeur
dans les hôpitaux locaux et avec le conseil exécutif dans les autres établissements publics de
santé, des décisions dans des matières et dans des conditions fixées par voie réglementaire. La
commission médicale d'établissement comporte au moins une sous-commission consultée
pour l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins, notamment en ce qui concerne la lutte contre les infections nosocomiales, la définition
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
56/99
de la politique du médicament ou encore la prise en charge de la douleur.
Elle intervient également conjointement avec le comité technique d'établissement
dans les processus d'alerte susceptibles d'être mis en oeuvre en cas de dégradation de la
situation financière de l’établissement.
Outre l'avis qu'elle émet sur les projets de délibération énumérés à l'article L. 6143-1
du code de la santé publique, la commission médicale d'établissement est, aux termes de
l'article R. 6144-1 du même code, chargée :
- de préparer, avec le directeur dans les hôpitaux locaux, avec le conseil exécutif
dans les autres établissements publics de santé, le projet médical de l'établissement ;
- d'organiser la formation continue et l'évaluation des pratiques professionnelles des
praticiens hospitaliers et, à cet effet, de préparer, avec le directeur dans les hôpitaux
locaux, avec le conseil exécutif dans les autres établissements publics de santé, les
plans de formation et les actions d'évaluation ;
- d'examiner les mesures relatives au respect de l'obligation de formation continue
prises par les conseils régionaux de la formation médicale continue (article L. 4133-
4 du code de la santé publique) ainsi que les conclusions des organismes agréés
chargés de l'évaluation des praticiens ;
- d'émettre un avis sur le projet des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques ;
- d'émettre un avis sur le fonctionnement des pôles autres que médicaux,
odontologiques et pharmaceutiques et de leurs éventuelles structures internes, dans
la mesure où ce fonctionnement intéresse la qualité des soins ou la santé des
patients ;
- d'émettre un avis sur la nomination des responsables des pôles d'activités cliniques
et médico-techniques ;
- d'émettre en formation restreinte un avis sur les questions individuelles relatives au
recrutement et à la carrière des praticiens, conformément aux décrets régissant les
différentes catégories de praticiens.
La commission médicale d’établissement est régulièrement tenue informée de la
situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l'établissement, ainsi que des
créations, suppressions ou transformations d'emplois de praticiens hospitaliers.
Les nouvelles compétences de la commission médicale de l’établissement
conduisent les médecins du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard à s’interroger sur
l’utilité de cette instance. Celle-ci n’est plus selon eux qu’un lieu de débat et son rôle est
restreint à donner des avis principalement sur les seules mesures individuelles (nominations
de chefs de service, demandes d’exercice à temps partiel, demandes d’activité libérale
etc.….). La commission apparaît dès lors comme une simple instance consultative sans
véritable influence sur la définition des orientations stratégiques de l’établissement, à laquelle
est désormais associé le conseil exécutif.
IV
L’organisation des soins
4.1
L’approche transversale par la gestion des ressources humaines
4.1.1
Les effectifs et l’activité de l’hôpital
4.1.1.1
Les effectifs
Evolution Effectif/activité
2000-2003
2003-2006
2000-2006
Activité
(nb d'entrées en hosp complète)
-4,40%
-4,07%
-8,29%
ETP personnels médicaux
6,69%
5,50%
12,56%
ETP personnels non médicaux
5,42%
7,34%
13,15%
Depuis la fusion des deux sites de Belfort et de Montbéliard, l’activité de l’hôpital a
diminué de plus de 8 % alors même que les effectifs non médicaux ont augmenté de plus de
13 % en équivalent temps plein.
Le contraste entre diminution de l’activité et augmentation des effectifs non médicaux,
déjà très important sur la période 2000-2003 (diminution de l’activité de - 4,4 %,
augmentation des effectifs de 5,4 %), s’est encore accentué sur la période 2003-2006
(diminution de l’activité de - 4,1 %, augmentation des effectifs de 7,3 %).
La mise en place de la réduction du temps de travail au 1
er
janvier 2002 s’est
accompagnée de la création de 172,5 ETP de personnels non médicaux, financée par dotations
de l’assurance maladie. Au total, toutefois, ce sont 337,56 ETP qui ont été créés à partir de
2002, dont 165,06 ETP, soit 5,11 % des effectifs en ETP au 1
er
janvier 2002, ont été en partie
financés au moyen de dotations exceptionnelles reconductibles ou non.
La chambre observe que près de la moitié des créations de postes de personnels non
médicaux réalisées depuis 2002 (165,06 ETP sur 337,56 ETP) sont dépourvues de tout lien
avec le passage aux 35 heures et qu’elles sont intervenues alors que, parallèlement, l’activité
de l’hôpital a fortement diminué (- 8,29 %).
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a répété que, de son point de vue,
« l’activité de l’établissement ne
[pouvait]
se résumer au nombre d’entrées en hospitalisation complète »
puis, après avoir confirmé que
« le taux de 13,15%
[tenait]
compte notamment des postes créés au titre de l’accord RTT »
, il
a indiqué que les autres créations de postes réalisées au cours de la période examinée se
répartissaient en trois catégories : les postes correspondant aux plans de santé (concernant par
exemple les urgences, le cancer, la périnatalité, la maladie d’Alzheimer), à des mises aux
normes et recommandations et bénéficiant d’un financement de l’agence régionale de
l’hospitalisation, les postes financés par le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, pour le
développement de la qualité, l’équipe projet du site médian, les moyens informatiques, la
restructuration de la téléphonie et d’autres projets ou créations de services de soins, et les
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
57/99
postes IFSI et psychiatrie financés par l’ARH. La chambre prend acte de ces précisions mais
souligne qu’elles ne remettent pas en cause le point clef de son analyse (cf. ci-après, le point
4.1.1.2.) : le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard souffre d’une déconnexion manifeste
entre l’évolution de ses effectifs – il est vrai en partie imputable à des décisions qui lui sont
extérieures – et l’évolution de ses activités, donc de ses recettes. Dans le système de la
tarification à l’activité, cette déconnexion n’est pas soutenable.
4.1.1.2
La répartition des personnels non médicaux en fonction de l’activité de
l’hôpital
Les effectifs en personnels non médicaux du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
sont proportionnellement plus importants que dans les autres établissements. En effet, selon
les statistiques issues de la fiche annuelle transmise par chaque établissement hospitalier, le
ratio d’encadrement par lits et places occupés constaté à l’hôpital de Belfort-Montbéliard se
situe à un niveau supérieur à la moyenne de l’ensemble des hôpitaux du territoire national.
CHBM
ensemble des CH
IDE/LPMO
0,84
0,59
AS/LPMO
0,45
0,56
ASH/LPMO
0,21
0,13
Personnels non médical soignant /LPMO
1,65
1,4
Personnels non médical totaux /LPMO
1,47
1,22
IDE : infirmière diplômée d’Etat
Source
: Drees- fiches SAE 2006
AS : aide-soignante
ASH : agent des services hospitaliers
LPMO : lits et places moyens occupés
Ratios par lits et places moyens occupés en 2006
En 2006, les effectifs équivalents temps plein affectés aux activités de médecine,
chirurgie et obstétrique (MCO) étaient estimés à 1,47 personnel non médical par lit et place
moyen occupé, contre 1,22 pour l’ensemble des centres hospitaliers. Dans cet écart, la part
estimée des postes d’infirmières était supérieure de 155 ETP.
Toutefois, il est à noter que le nombre en équivalents temps plein d’aides soignantes
était inférieur au ratio moyen par lit et place occupé sur le plan national. En 2006, l’écart
constaté représentait 37 aides soignantes de moins que la moyenne des centres hospitaliers.
Par ailleurs, le même ratio appliqué au personnel administratif donnait un résultat de
0,12 agent administratif par lit et place moyen occupé pour le centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard contre 0,07 agent administratif pour l’ensemble des centres hospitaliers au
niveau national.
Cette situation, préoccupante dans un contexte de financement basé sur l’activité, a
fait l’objet d’observations de la mission d’appui T2A qui, en octobre 2006, a souligné : «
il
convient
de
noter
que
les
postes
créés
sans
accompagnement
budgétaire
l’ont
majoritairement été sur les personnels administratifs et techniques et non sur les personnels
soignants. Sans remettre en cause les besoins, il apparaît que ces créations de postes n’ont
pas donné lieu à une analyse préalable des recettes que ces postes allaient générer
(…) ».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
58/99
Ce constat a été conforté l’année suivante par la mission des conseillers généraux
des établissements de santé, qui a souligné, dans son rapport de novembre 2007 : «
l’évolution
des effectifs ne se fait pas en fonction des évolutions de recettes de l’établissement mais en
fonction des besoins déclarés inéluctables par l’établissement
(…)
Sur les ressources
humaines le CHBM doit pouvoir engager rapidement la discussion avec les partenaires
sociaux sur les points de l’accord local 35 H favorable aux salariés mais exorbitants du droit
commun
(…)
l’action sur le rééquilibrage des dotations en personnels des services, qui
constitue un axe majeur en termes d’allocation de ressources, était déjà à l’ordre du jour en
2006 mais (reste) sans premiers résultats tangibles lors du passage de la mission
».
La chambre partage le constat de la mission des conseillers généraux des
établissements de santé sur l’incohérence de l’évolution respective des effectifs et de
l’activité. Elle recommande à l’hôpital d’évaluer ses besoins en personnels selon une
approche ciblée sur l’activité réelle des services et dans une logique d’économie par
suppression des doublons dans les deux sites.
D’une façon plus générale, elle réitère la recommandation qu’elle avait formulée
dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard et sur les mesures de redressement que cette situation appelle, consistant à ce que
l’établissement mène à son terme la démarche de « rebasage » des dotations en personnels des
services qu’il a amorcée sur le fondement d’une étude réalisée en 2008 par un cabinet
extérieur, qui a fait ressortir une surdotation représentant plus de 80 ETP en personnels
soignants, et l’étende à tous les pôles de l’hôpital, y compris les services administratifs,
techniques et logistiques (cf. point VII.4.3. (page 30) et article 10, point 3.c. (page 39) de
l’avis du 17 novembre 2008).
4.1.2
L’accord sur l’aménagement et la réduction du temps de travail
La mise en place au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard des 35 heures pour les
personnels non médicaux a fait l’objet d’un accord signé le 20 décembre 2001 par le directeur
en fonctions à l’époque et par trois organisations syndicales représentatives des personnels.
L’accord local a été conclu dans le cadre du protocole d’accord national relatif à la
réforme sur la réduction du temps de travail signé le 27 septembre 2001 entre le ministre de
l’emploi et de la solidarité et quatre organisations syndicales représentatives de la fonction
publique hospitalière.
Dans son préambule, l’accord local signé à l’hôpital de Belfort-Montbéliard
prévoyait comme mesure d’accompagnement la création de 172,5 ETP correspondant à 6,3 %
des effectifs équivalents temps plein en 2001. Comme indiqué
supra
(cf. point 4.1.1.1), ces
créations de postes ont bien été réalisées entre 2002 et 2004.
Certaines des stipulations de l’accord local appellent des commentaires, au regard
des dispositions du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements publics de santé.
4.1.2.1
La durée du travail
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
59/99
Le principe d’une durée du travail effectif fixée à 35 heures par semaine a été retenu
dans l’accord local à compter du 1
er
janvier 2002. Le décompte du temps de travail est réalisé
sur la base d’une durée annuelle de travail effectif de 1 600 heures maximum pour les agents
en repos fixe, sans préjudice des heures supplémentaires susceptibles d’être effectuées.
Pour les agents travaillant exclusivement de nuit, l’accord local fixe la durée
annuelle de travail effectif à 1 540 heures, alors que le décret susmentionné du 4 janvier 2002
prévoit pour cette catégorie de personnel une durée de travail effectif de 1 560 heures du
1
er
janvier 2002 au 31 décembre 2003, et de 1 476 heures à compter du 1
er
janvier 2004.
Par ailleurs, l’accord local ne précise pas la durée annuelle de travail effectif pour les
agents travaillant en repos variable, pour lesquels le décret du 4 janvier 2002 prévoit une
durée annuelle de travail effectif de 1 575 heures jusqu’au 12 mai 2007. En effet, le décret
n° 2007-826 du 11 mai 2007 a porté la durée annuelle maximum de temps de travail à
1 582 heures pour les agents en repos variable et à 1 607 heures pour les agents en repos fixe,
ce qui aurait dû conduire à une modification de l’accord local. Or, aucun avenant n’a été
conclu à ce titre.
Selon la direction de l’hôpital, la durée annuelle de travail a, pour les trois catégories
de personnels, évolué entre 2005 et 2007 de la façon suivante :
Durée annuelle du travail (en heures)
2 005
2 006
2 007
pour les personnels à repos fixe
1 561
1 561
1 568
pour les personnels à repos variable
1 547
1 547
1 554
pour les personnels de nuit
1436,50
1436,50
1 443
Source
: Réponse de la direction au questionnaire « organisation des soins »
La chambre constate que la durée annuelle effective de travail des agents en repos
fixe, des agents en repos variable et des agents travaillant exclusivement de nuit, n’est pas
conforme au décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation
du travail dans les établissements publics de santé.
4.1.2.2
Les modalités de mise en oeuvre de la réduction du temps de travail
La réduction du temps de travail s’est traduite à l’hôpital de Belfort-Montbéliard par
la fixation d’une durée hebdomadaire de travail de 37 heures et 30 minutes au lieu de
35 heures. En contrepartie, il a été attribué 15 jours de repos ouvrés supplémentaires par
année.
Ce choix s’inscrit parfaitement dans le cadre des dispositions de l’article 11 du
décret du 4 janvier 2002, qui prévoit l’attribution de 6 jours de RTT pour un agent travaillant
36 heures hebdomadaires, 12 jours de RTT pour un agent travaillant 37 heures hebdomadaires
et 18 jours de RTT pour un agent travaillant 38 heures hebdomadaires.
Par ailleurs, l’accord local précise que le travail est organisé en cycles à l’intérieur
desquels la durée de travail est organisée selon une période qui se répète à l’identique d’un
cycle à l’autre. Cependant le cycle de travail n’est pas défini ; seule la durée journalière
(7 heures et 30 minutes) et la durée hebdomadaire de travail (37 heures et 30 minutes) sont
fixées. Or le décret du 4 janvier 2002 dispose que «
le cycle de travail est une période de
référence
[qui]
ne peut être inférieure à la semaine ni supérieure à douze semaines
».
L’absence de définition du cycle de travail révèle des difficultés dans la mise en place d’une
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
60/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
61/99
organisation cohérente du travail à l’intérieur de l’établissement entre les différents sites
existants.
Enfin les dispositions prévues à l’article 13 du décret du 4 janvier 2002, concernant
l’élaboration par le personnel d’encadrement d’un tableau de service qui doit être arrêté par le
chef d’établissement, ne sont pas indiquées dans l’accord local. Il est à noter que le tableau de
service doit préciser pour chaque mois les horaires de chaque agent. Il doit être porté à leur
connaissance quinze jours au moins avant son application, et constitue un élément substantiel
pour la connaissance par la direction des besoins en effectifs de l’hôpital.
Le tableau dont la production est prévue par l’article 13 du décret du 4 janvier 2002
n’est établi que de façon déconcentrée, au niveau de chaque service, par le cadre de santé
responsable. Pour être efficient, ce mode d’organisation nécessite que la direction des
ressources humaines soit en mesure de connaître en temps réel les effectifs présents dans
l’établissement. Ce n’est pas le cas à l’hôpital de Belfort-Montbéliard.
En réponse à l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« la direction des
ressources humaines
[connaissait]
en temps réel les effectifs qui sont rémunérés et affectés
dans l’établissement »
et que,
« s’agissant du présentéisme des agents, la DRH
[avait]
une
vision en temps réel des personnes en congé maternité ou en arrêt de longue durée »
. Il a
précisé que
« concernant les arrêts maladie, la DRH ne
[disposait]
effectivement pas d’une
vision en temps réel mais différée de 48 heures, délai légal dont disposent les agents pour
avertir l’administration de leur absence »
et souligné que
« néanmoins (…) la DRH
[pouvait]
à tout moment interroger les cadres de santé des services et obtenir l’effectif réel d’un service
en temps réel »
.
La structure multisite de l’établissement, conjuguée à l’existence de nombreuses
structures externes, doit conduire l’hôpital à mettre en place une gestion centralisée de
l’ensemble des obligations de service, ainsi que de l’ensemble des congés et repos des agents,
afin que le directeur connaisse précisément l’état des effectifs présents chaque jour. L’absence
de cette information expose l’établissement à des risques juridiques dans le cas où un agent
(où bien un patient sous la responsabilité de cet agent) aurait un accident sans que la direction
des ressources humaines ne sache s’il est en service ou non au moment des faits.
La chambre appelle l’établissement à inclure dans l’accord local une définition du
cycle de travail et à respecter la disposition du décret du 4 janvier 2002 concernant
l’élaboration d’un tableau de service. Par ailleurs, elle invite l’établissement à mettre en place
un outil spécifique permettant de suivre en temps réel l’état des effectifs présents dans
l’hôpital. A cet égard elle prend acte de ce que, selon la réponse du directeur au rapport
d’observations provisoires,
« l’acquisition prochaine d’un logiciel de gestion du temps
optimisera la gestion en temps réel des ressources humaines »
.
4.1.2.3
Les garanties accordées dans le cadre de l’organisation du temps de
travail
L’accord local prévoit que la durée maximale de travail ne peut excéder 44 heures
par semaine, heures supplémentaires non comprises, dans le cadre d’un cycle de travail
irrégulier, et 39 heures dans le cadre d’un cycle de travail régulier (repos fixe). Ces
dispositions sont en accord avec les articles 9 et 11 du décret précité du 4 janvier 2002.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
62/99
En revanche, l’accord local ne contient aucune disposition relative à la durée de
travail quotidienne en cas de travail continu et discontinu. Or les dispositions de l’article 7 du
décret du 4 janvier 2002 fixe pour le travail continu la durée de travail quotidienne maximale
à 9 heures pour les équipes de jour et à 10 heures pour les équipes de nuit, et il prévoit une
amplitude en cas de travail discontinu qui ne peut être supérieure à 10 heures 30.
La chambre observe qu’en l’absence de précision sur ces points dans l’accord local,
seules les dispositions prévues au décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 doivent s’appliquer.
4.1.2.4
L’attribution de congés et d’heures supplémentaires dans des
conditions exorbitantes du droit commun
1)
L’attribution d’heures supplémentaires pour les agents en repos variable
Pour les personnels en repos variable, l’accord local prévoit d’attribuer
2 heures 30 minutes de diminution des obligations de service par dimanche ou jour férié
travaillé,
alors que pour ces agents, le temps de travail est déjà réduit en contrepartie de ces
sujétions. En effet, l’article 3 du décret du 4 janvier 2002 précise que «
pour les agents en
repos variable, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 575 heures
[nb :
1582 heures depuis le décret n° 2007-826 du 11 mai 2007] (…)
En outre les agents en repos
variable qui effectuent au moins 20 dimanches ou jours fériés dans l’année civile bénéficient
de deux jours de repos compensateurs supplémentaires
».
La réduction prévue par l’accord local, de 2 heures 30 minutes par dimanche ou jour
férié travaillé, est appliquée automatiquement aux agents en repos variable dès lors qu’ils
travaillent 10 dimanches ou jours fériés. Or, selon le décret, une compensation de deux jours
de congés ne peut intervenir que lorsque les agents concernés ont travaillé au moins
20 dimanches ou jours fériés. Pour les agents qui n’ont pas travaillé 20 dimanches ou jours
fériés, aucune compensation supplémentaire n’est autorisée.
Dès lors, les agents en repos variable bénéficiant de cette disposition (2 015 agents
en 2007) travaillent en moyenne 50 heures de moins par an (2 heures 30 x 20 dimanches ou
jours fériés), ce qui occasionne un coût supplémentaire en personnel pour l’hôpital, évalué par
la direction des ressources humaines de l’établissement à 38 ETP (estimation maximale).
La chambre souligne le caractère irrégulier des dispositions de l’accord local
relatives aux heures supplémentaires de compensation attribuées aux personnels en repos
variable. Elle invite l’établissement à mettre fin à cette pratique et à appliquer les dispositions
susmentionnées du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements publics de santé.
2)
L’attribution d’un jour de récupération exceptionnel
L’accord local précise que la durée de la journée de travail est fixée à 7 heures 30 et
« demandera donc une présence effective de 7h30 dans le service et de 7h40 dans
l’établissement. Le temps nécessaire à l’habillage et au déshabillage sera de 15 minutes
maximum
(…) ». Sur ce point, l’accord local semble d’une application plus stricte que le
décret du 4 janvier 2002, qui dispose dans son article 5 que «
le temps d’habillage et de
déshabillage est considéré comme temps de travail effectif
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
63/99
Toutefois, en contrepartie de cette disposition, l’accord local prévoit qu’«
un jour de
récupération exceptionnel sera accordé aux agents soumis aux contraintes du port d’une
tenue professionnelle
».
La mise en oeuvre d’un tel dispositif n’est pas prévue par le décret n° 2002-8 du
4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents de la fonction publique hospitalière, aux
termes duquel
« tout fonctionnaire
[de la fonction publique hospitalière]
en activité a droit
(…)
pour une année de service accompli du 1
er
janvier au 31 décembre, à un congé annuel
d’une durée égale à cinq fois ses obligations hebdomadaires de service. Cette durée est
appréciée en nombre de jours ouvrés, sur la base de 25 jours ouvrés pour l’exercice des
fonctions à temps plein
(…)
L’agent qui prend trois, quatre ou cinq jours ouvrés en continu
ou discontinu, entre la période du 1
er
novembre au 30 avril bénéficie d’un jour de congé
supplémentaire. Un deuxième jour de congé supplémentaire est attribué à l’agent lorsque ce
nombre est au moins égal à six jours ouvrés. L’agent qui fractionne ses congés annuels en au
moins trois périodes d’au moins cinq jours ouvrés chacune bénéficie d’un jour de congé
supplémentaire
(…)
».
La pratique du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ne saurait être considérée
comme l’exacte contrepartie du temps annuel d’habillage/déshabillage des agents soumis à
tenue, aucun dispositif de décompte automatisé du temps de travail effectif n’étant instauré
dans l’établissement.
Il est à noter que les dispositions susmentionnées de l’accord local ont déjà fait
l’objet d’observations de la mission des conseillers généraux des établissements de santé, qui
a notamment préconisé dans son rapport de novembre 2007, au titre du plan d’action sur la
maîtrise des dépenses, de
« renégocier à la baisse le protocole d’accord sur les 35 heures
(…) ».
2 586 agents bénéficient de l’attribution irrégulière d’un jour de récupération
exceptionnel du fait des «
contraintes du port d’une tenue professionnelle
». Cette mesure
coûte près de 12 ETP par an à l’établissement.
La chambre observe que l’attribution d’un jour de congé exceptionnel aux agents
soumis aux contraintes du port d’une tenue professionnelle n’est pas conforme au décret
n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents de la fonction publique
hospitalière, car le temps d’habillage et de déshabillage doit être inclus dans le temps de
travail en application du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements publics de santé.
3)
L’attribution automatique des jours de fractionnement
L’accord local prévoit que «
dès 2002 les agents pourront bénéficier de 37 jours de
congés, pendant lesquels ils ne seront pas rappelés, soit :
-
25 jours de congés annuels ;
-
3 jours de fractionnement ;
-
9 jours de RTT planifiés avec les jours de congés annuels.
A ces trente-sept jours, s’ajouteront six jours de RTT à planifier sur les cycles par
journée ou par demi-journée
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
64/99
La rédaction de l’accord local, tel qu’en l’état, porte à conclure que l’ensemble des
personnels bénéficierait de l’attribution automatique de trois jours de congés supplémentaires
alors que l’attribution de ces jours de congés ne peut être que conditionnelle.
En effet, les dispositions de l’article 1
er
du décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002
précisent que «
l’agent qui prend trois, quatre ou cinq jours ouvrés de congés, en continu ou
discontinu, entre la période du 1
er
novembre au 30 avril bénéficie d’un jour de congé
supplémentaire. Un deuxième jour de congé supplémentaire est attribué à l’agent lorsque ce
nombre est au moins égal à six jours ouvrés. L’agent qui fractionne ses congés annuels en au
moins trois périodes d’au moins cinq jours ouvrés chacune bénéficie d’un jour de congé
supplémentaire (…)
».
Ainsi, l’attribution des jours de congés liés au fractionnement est soumise à une
double condition, dont la réalisation entre le 1
er
novembre et le 30 avril (et non du 1
er
octobre
au 30 avril comme le précise l’accord local) doit être vérifiée au cas par cas, ce qui est réalisé
non pas par la direction des ressources humaines mais par le cadre de santé de chaque unité ou
le chef de service (pour les services logistiques et administratifs).
De ce fait, aucun contrôle n’est effectué par la direction des ressources humaines sur
l’attribution de ces jours de congés supplémentaires, alors même qu’elle en est directement
responsable. Il semble que la quasi-totalité des agents de l’hôpital bénéficient de l’attribution
de ces trois jours supplémentaires.
La chambre observe que l’attribution des jours de congé dit de « fractionnement »
relève de la seule responsabilité du cadre de santé de chaque unité ou du chef de services
(pour les services logistiques et administratif) sans que la direction des ressources humaines
n’en soit informée
a priori.
Il ne lui est pas possible d’apprécier en temps réel les besoins en
personnels de l’hôpital, faute de mise en place d’un système automatisé et centralisé de
décompte du temps de travail.
* * * * *
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a fait valoir que
« courant 2008, l’accord RTT
[avait]
été profondément
révisé dans le sens d’un retour dans le droit commun »
. La mise en oeuvre des régularisations
décidées
« s’est faite progressivement »
avec, au 1
er
juin, la
« suppression des heures
supplémentaires pour les agents à repos variable avec instauration de deux jours de repos
compensateurs pour les agents travaillant au moins 20 dimanches ou jours fériés dans
l’année »
et, au 1
er
novembre, la
« suppression du jour de récupération exceptionnel relatif au
temps d’habillage et
[l’]
intégration de ce dernier dans le temps de travail »
, la
« mise en
place de nouveaux horaires de nuit ramenant les RTT de 22 à 17 »
et
« d’une façon générale,
[l’]
alignement des durées de travail sur celles fixées par les décrets du 4 janvier 2002 et du
11 mai 2007 »
. Le directeur a précisé qu’
« en année pleine, c’est-à-dire à partir de 2009, ces
mesures
[généreraient] (…)
un temps de travail supplémentaire équivalent à 54 ETP, calculés
sur un effectif de 2 600 agents, déduction non faite de l’absentéisme »
.
La chambre prend acte des régularisations intervenues mais, ainsi qu’elle l’a déjà
fait dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard et sur les mesures de redressement que cette situation appelle, souligne
que subsistent dans l’accord local sur l’aménagement et la réduction du temps de travail deux
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
65/99
dispositions dépourvues de fondement réglementaire : l’attribution d’un jour de repos
supplémentaire au-delà de dix dimanches ou jours fériés travaillés, alors que l’article 3 du
décret susmentionné du 4 janvier 2002 ne prévoit l’attribution de deux jours de repos
supplémentaires qu’au-delà de vingt dimanches et jours fériés travaillés, et la compensation
des rappels au « pied levé », qui n’est prévue par aucun texte (cf. avis du 17 novembre 2008,
point V.2.1.1.2., page 14).
Ainsi qu’elle l’a également indiqué dans son avis du 17 novembre 2008
(point V.3.1., page 20), la chambre souligne aussi que si, comme l’a indiqué le directeur dans
sa réponse, les régularisations effectuées généreront
« un temps de travail supplémentaire »
,
estimé par l’ordonnateur à 54 ETP en année pleine, l’augmentation du nombre de jours
travaillés n’affectera pas directement les effectifs rémunérés, qui resteront identiques. Ainsi,
les économies attendues du réaménagement du protocole d’accord sur l’aménagement et la
réduction du temps de travail, chiffrées dans le contrat de retour à l’équilibre financier
(CREF) pour la période 2008-2010 à 800 000 euros en 2008, 1 200 000 euros en 2009 et
300 000 euros en 2010 (soit, à horizon de la fin de l’année 2010, des économies d’un montant
total de 2 300 000 euros par rapport aux dépenses de l’année 2007) ne seront acquises que si
les régularisations mises en oeuvre sont suivies d’une réduction du recours aux personnels de
remplacement ou d’une modification de l’organisation permettant le non remplacement de
départs en retraite.
Enfin la chambre prend acte de ce que, selon la réponse du directeur de
l’établissement au rapport d’observations provisoires,
« la mise en place de la gestion
automatisée du temps est en cours et permettra le développement d’un outil moderne
garantissant à la fois un meilleur suivi et une appropriation par les agents et par les cadres »
.
4.1.3
L’absentéisme des personnels non médicaux
Le nombre total de journées d’absence au travail est élevé à l’hôpital de Belfort-
Montbéliard même si, en l’absence de statistiques fiables sur ce point, aucune comparaison ne
peut être tirée de l’étude des résultats présentés dans les rapports d’activité et les bilans
sociaux.
Toutes catégories d’agents confondues, l’absentéisme présente une augmentation
faible mais continue en nombre de journées d’absence entre 2000 et 2006 (+ 0,91 % en
moyenne annuelle sur la période 2000-2006). Toutefois, cette hausse n’a pas été
proportionnelle à celle des effectifs. Aussi, au cours de la même période, exprimé en nombre
de jours par agent, l’absentéisme a diminué.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Maladie ordinaire
23 675
27 632
22 333
23 259
19 257
20 412
23 565
-0,08%
Congés longue durée et congés longue maladie
14 868
15 713
17 017
19 094
18 185
16 054
13 962
-1,04%
Accident du travail et accident de trajet
3 135
3 349
3 407
3 152
3 383
3 354
3 626
2,45%
Maladie professionnelle
819
1 105
1 270
1 426
1 601
1 723
1 144
5,73%
Maternité / adoption
11 406
18 307
12 866
15 131
12 062
13 864
15 360
5,09%
Formation
9 017
8 375
5 436
6 269
7 419
8 273
8 586
-0,81%
Congés syndicaux
961
1 084
1 787
418
917
947
761
-3,81%
Congés autorisés (autorisation d'absence pour garde
d'enfants, événements familiaux ….)
1 750
1 728
2 282
2 524
2 066
2 597
2 299
4,65%
TOTAL nombre de journées d'absence
65 631
77 293
66 398
71 273
64 890
67 224
69 303
0,91%
Nombre de journées théoriques travaillées*
614 108
650 903
660 946
667 876
704 600
706 068
722 986
Taux d'absentéisme en nb de journées travaillées
10,69%
11,87%
10,05%
10,67%
9,21%
9,52%
9,59%
Absentéisme en nombre d'agents théoriques
298,32
351,33
301,81
323,97
294,95
305,56
315,01
Absentéisme en nombre d'agents réels**
319,20
342,60
312,00
323,20
331,60
Absentéisme en nombre de jours par agent
23,51
26,12
22,10
23,48
20,26
20,95
21,09
* Nb d'agents en ETP x
220 jours de travail théorique
Source
:
Bilans sociaux
2000 - 2006
**Nb d'agents en ETP x 209 jours de travail réel
Evolution de l'absentéisme du personnel non médical
NATURE DES ABSENCES
Nombres de journées d'absence
Evol.
Moy.
annuelle
Il est à noter toutefois que les données figurant dans les bilans sociaux ne reposent
que sur les déclarations des cadres de santé des services qui, selon les informations délivrées
par l’ancien directeur à l’occasion de l’entretien préalable à la formulation par la chambre des
observations consignées dans le présent rapport, ne seraient pas exhaustives.
La progression de l’absentéisme exprimé en nombre de journées d’absence concerne
toutes les catégories d’absences, à l’exception des congés syndicaux (- 3,81 %), dont l’impact
sur le volume de jours travaillés dans l’établissement est cependant négligeable. En ce qui
concerne les accidents de travail et de trajet, leur augmentation dans un contexte de
diminution de l’activité pourrait traduire des difficultés liées au mode actuel d’organisation du
travail dans les services. Le nombre de journées de congés exceptionnels autorisés semble
important (il représente 3 % des journées d’absence) et il est également en augmentation
constante sur la période.
Il convient également de souligner la stabilité des arrêts de travail pour maladie
ordinaire sur l’ensemble de la période. Plus de 9 % d’entre eux concernent des arrêts de
travail inférieurs à 3 jours c'est-à-dire ne nécessitant pas de certificat médical, ce qui
représente environ 9,8 ETP en 2006 (2 059 journées). Au regard des enjeux auxquels il est
confronté en termes d’effectifs, l’hôpital devrait porter une attention particulière à ce type
d’absences.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
66/99
Quant à la part des congés maternité et des arrêts maladie directement liés à la
maternité (22 % des journées d’absence en 2006), qui est en augmentation régulière, elle
reflète la structure démographique des personnels non médicaux, dont le taux de féminisation
dépassait 85 % en 2006.
Enfin il est à noter que la part des congés de longue durée et des congés pour longue
maladie reste très importante (près de 25 % du total des journées d’absence), quoiqu’en
diminution continue entre 2004 et 2006.
Il résulte de l’ensemble de ces données que l’absentéisme à l’hôpital de Belfort-
Montbéliard est important : rapporté à la durée moyenne annuelle de travail exprimée en
nombre de jours (209 jours travaillés maximum pour une durée annuelle maximale de
1 568 heures pour les personnels en repos fixe, moins pour les personnels en repos variable ou
travaillant exclusivement de nuit), le nombre de journées d’absence au travail représentait
319,2 agents ETP en 2002 et 331,6 ETP en 2006.
Cette situation accroît les difficultés rencontrées par l’établissement du fait de la
mise en place des 35 heures et pose des problèmes aigus dans l’organisation quotidienne des
plannings pour assurer la continuité du service dans les différentes unités de l’hôpital.
Il est à noter également que le budget affecté au remplacement des personnels
absents (cf. tableau ci-après) n’est pas suffisant. En 2006, il n’a permis de compenser
partiellement que 150,93 agents en équivalent temps plein, alors que, comme indiqué
supra
,
le nombre de journées d’absence au travail a représenté cette année-là 331,6 ETP. Ces
données ne tiennent pas compte du pool de remplacement existant, qui comprenait en 2006,
104 ETP répartis de la façon suivante : 44 ETP infirmiers, 22 aides soignants, 14 agents des
services hospitaliers et 24 agents administratifs. Ainsi le déficit non compensé s’est-il établi
en 2006, à 76,67 ETP.
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
6415/ personnel non médical de remplacement
6 076 760
5 962 116
4 724 673
4 952 573
4 470 107
6 013 433
5 997 763
coût moyen annuel/agent
34 843
34 631
36 867
38 218
38 931
38 123
39 739
ETP compensé partiellement
174.40
172.16
128.15
129.59
114.82
157.74
150.93
Montants exprimés en euros
Source
: comptes de gestion et rapports d'activité 2000-2006
La chambre observe que le niveau élevé de l’absentéisme à l’hôpital de Belfort-
Montbéliard ajoute aux difficultés d’organisation des services liées notamment au mode
d’organisation des soins sur plusieurs sites ainsi qu’aux modalités irrégulières d’organisation
du temps de travail.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
67/99
4.1.4
La permanence des soins assurée par le personnel médical
4.1.4.1
L’évolution du coût de la permanence des soins de 2001 à 2007
PERMANENCE
DES SOINS
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Evol
2007/2001
6425
permanence des soins
2 487 549
2 889 940
3 421 305
3 581 843
4 212 646
3 913 968
3 846 467
54,63%
642
rémunérations du personnel médical
16 667 782
18 893 162
20 518 186
21 983 685
22 652 660
23 395 148
22 193 105
33,15%
% de la permanence des soins /rémunération
14,92%
15,30%
16,67%
16,29%
18,60%
16,73%
17,33%
Montants exprimés en €
Source
: comptes de gestion 2001 -2005 et compte financier 2006 et CRPP 2007
Evolution du coût de la permanence des soins au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
Les données figurant dans le tableau ci-dessus retracent l’évolution du coût des
gardes et des astreintes rémunérées sur la période de 2001 à 2007. Elles font apparaître que les
dépenses de gardes et astreintes ont augmenté plus vite (+ 54 %) que les dépenses de
rémunération de l’ensemble du personnel médical (+ 33 %). Ainsi, le poids budgétaire des
gardes et astreintes s’est accru au cours de la période.
Cette situation résulte pour partie des modifications réglementaires intervenues entre
2001 et 2006. En effet, le décret n° 2002-1421 du 6 décembre 2002 modifiant le statut des
praticiens hospitaliers a introduit la rémunération des périodes de temps de travail additionnel
accompli au-delà des obligations de service hebdomadaire et l’arrêté du 30 avril 2003 en a
fixé le montant (300 € au 1
er
janvier 2003, 450 € au 1
er
janvier 2005, 464 € au 1
er
janvier 2007
pour les praticiens hospitaliers).
En outre, en 2005, cinq revalorisations successives sont intervenues pour augmenter
de manière importante le montant des indemnités forfaitaires de l’astreinte opérationnelle et
de l’astreinte de sécurité (plus de 10 % pour la première et plus de 22 % pour la seconde,
cf. les arrêtés du ministre de la santé du 17 février, 28 juin, 3 août et 8 novembre 2005). Ces
augmentations représentent 1 % du coût global pour 2005 de la permanence des soins de
l’hôpital de Belfort-Montbéliard.
Cependant le nombre d’astreintes et de gardes a diminué en volume sur les années
2004 à 2007, comme les données du tableau ci-après le montrent.
Année
Nb d'astreintes
réalisées
Nb de sujétions ou
gardes réalisées
Total
permanence des
soins
2004
13 442
7 435
20 877
2005
11 292
6 311
17 603
2006
12 617
6 350
18 967
2007
12 102
5 948
18 050
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
68/99
Dès lors, dans un contexte marqué par la baisse de l’activité du centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard au cours de la période examinée, le coût élevé de la permanence des
soins résulte, d’une part, des revalorisations successives du montant des indemnités des
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
69/99
gardes et astreintes et, d’autre part, de l’organisation de la permanence avec le recours accru
au temps de travail additionnel réalisé au-delà des obligations hebdomadaires de service.
4.1.4.2
Les mesures de rationalisation engagées en 2007
Face à l’augmentation du coût de la permanence des soins, le conseil exécutif a
décidé le 27 mars 2007, «
la mise en place d’une nouvelle organisation des astreintes avec
une forte incitation à changer
». Pour parvenir à cet objectif, le conseil a retenu dans sa
séance du 24 avril 2007 cinq mesures à mettre en oeuvre :
- la suppression de la garde d’enregistrement du sommeil ;
- la non rémunération du praticien senior lorsqu’il « double » un autre praticien ;
- l’harmonisation des principes d’astreintes entre les sites ;
- la transformation de la troisième ligne de garde des urgences de Montbéliard et de
Belfort en une demi-garde et une demi-astreinte ;
- la suppression de la ligne d’astreinte de cardiologie à Montbéliard.
En raison de la démission d’un médecin au service des urgences de Montbéliard, les
deux dernières mesures n’ont pas pu être appliquées.
Le 2 octobre 2007, pour renforcer les mesures déjà prises, le conseil exécutif a
décidé de forfaitiser la rémunération des astreintes de tous les services de l’établissement et de
diminuer de 10 % le coût global de celles-ci. Cette décision, qui devait s’appliquer de façon
rétroactive à compter du 1
er
septembre 2007, n’a été mise en oeuvre que partiellement au cours
de ce même exercice. Elle devait être pleinement appliquée en 2008.
Toutefois, le conseil exécutif du 11 décembre 2007 et la commission médicale
d’établissement du 12 décembre 2007 ont constaté que les mesures appliquées n’ont pas
permis de diminuer les dépenses liées à la permanence des soins, puisque la rémunération des
périodes de temps de travail additionnel a augmenté de 561 000 € entre la prévision et la
réalisation.
En janvier 2008, la commission de la continuité des soins a d’ailleurs constaté que
certaines décisions du conseil exécutif, prises après avis de la CME, n’avaient pu être mises
en place faute de consensus local. Elle a cependant noté un début de mutualisation entre les
deux sites de Belfort et Montbéliard pour l’astreinte de neurologie du week-end, les trois
astreintes de sécurité des laboratoires mutualisées en une astreinte opérationnelle, l’astreinte
d’ophtalmologie, les astreintes de soins de suite et de réadaptation de Belfort et de
Montbéliard mutualisées respectivement avec le centre de longs séjours du Chênois et l’unité
de soins de longue durée de la maison Joly.
La commission de la continuité des soins a également constaté que les
« problèmes
de réorganisation se heurtent à deux réalités : une activité sur deux sites principaux, de
niveau équivalent, et des fonctionnements différents entre les deux sites, notamment au niveau
des services des urgences. La restructuration et la mutualisation des astreintes, comme des
gardes, passe par une réorganisation globale du fonctionnement du centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
70/99
Un diagnostic a été établi sur certaines causes à l’origine du coût global élevé de la
permanence des soins. Ainsi, une étude portant sur les astreintes réalisées en 2006 a mis en
évidence des anomalies qui, pour certaines, «
ont fait l’objet d’un accord entre le chef de
service concerné et l’administration
».
Au titre des anomalies relevées, il a été noté l’imputation au compte de la
permanence des soins de rémunérations qui lui sont étrangères et qui concernent :
- des faisant fonction d’internes ou de médecins à titre étranger qui bénéficient d’une
rémunération complémentaire, leur astreinte étant rémunérée au tarif additionnel ou à celui de
la garde sur place, alors qu’ils effectuent leur service sous la responsabilité d’un médecin
senior (lui-même n’étant pas rémunéré) ;
- des internes qui sont rémunérés dans le cadre de la permanence des soins pour
assurer un travail d’IBODE (infirmière de bloc opératoire diplômée d’Etat) par le paiement de
déplacements exceptionnels ;
- l’intégration, dans certaines lignes d’astreintes, de médecins dont la formation n’est
pas achevée, conduisant à la multiplication des déplacements exceptionnels de la part de
spécialistes qui ne sont pas d’astreinte.
De plus, la commission a remarqué «
certaines asymétries dans le nombre d’appels
entre les deux sites
», qui s’expliquent par une différence de fonctionnement (ORL, urgences).
Enfin la commission a noté que «
quelques praticiens effectuent,
[à]
nombre
d’astreintes égale, un nombre de déplacements très supérieur à celui de leur confrère
participant à la même ligne d’astreinte
» et que «
du temps de travail normal, programmé,
effectué en période de permanence des soins par des médecins qui ne sont pas d’astreinte ou
de garde est déclaré sous forme de déplacements exceptionnels
».
Ces constats ont conduit la commission à rappeler que «
rien n’empêche un service
de s’organiser pour couvrir une période d’activité programmée plus étendue que la période 8
heures-18 heures 30, en organisant le travail de ses praticiens en conséquence
». Elle a cité
en exemple le service des urgences de Belfort, qui couvre une période d’activité normale de
8 heures à 21 heures par organisation du tableau de service. La commission a recommandé
que «
l’activité programmée
[en semaine]
ne soit pas rémunérée dans le cadre de la
permanence des soins
».
La chambre constate que les différentes instances compétentes pour l’organisation
de la permanence des soins ont su repérer les principales causes d’augmentation des dépenses
mais que les préconisations formulées n’ont pas été toutes mises en oeuvre.
Dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier
de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de redressement que cette situation appelle, la
chambre avait relevé que, malgré les efforts engagés par l’hôpital, les dépenses de
rémunération du temps additionnel de jour et de nuit avaient atteint 1 040 979 € en 2007, soit
près de 400 000 € de plus que prévu initialement (653 656 €).
Elle avait également souligné que l’objectif du contrat de retour à l’équilibre
financier (CREF) pour la période 2008-2010 consistant à réaliser 200 000 € d’économies en
2008 au titre de la rationalisation de la permanence des soins ne pourrait pas être atteint si
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
71/99
l’organisation du temps médical n’était pas revue de façon à limiter le recours aux plages
additionnelles (cf. avis du 17 novembre 2008, point V.2.1.2., page 16).
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a confirmé que
« la commission de la continuité des soins
[avait] (…)
constaté dès la fin de l’année 2007 des problèmes d’organisation, liés notamment à des
fonctionnements différents sur les deux sites, et la nécessité d’une réorganisation globale qui
passe par la mise en place d’un règlement intérieur définissant le temps de présence médicale
dans le cadre notamment de la continuité des soins »
. Il a ajouté que
« si la forfaitisation
[avait]
eu un impact financier partiel pour l’année 2007,
[ayant été]
mise en place de manière
trop parcellaire, l’impact économique
[de cette mesure avait]
cependant été réel en 2008 »
.
Ainsi, selon l’ordonnateur,
« entre 2007 et 2008, une économie nette sur la permanence des
soins a été réalisée et estimée à 245 711 euros »
, de sorte que l’objectif figurant dans le
CREF pour la période 2008-2010, consistant à réaliser sur ce poste de dépenses 200 000 euros
d’économies, aurait été atteint. La chambre prend acte de cette information sur laquelle, faute
de disposer des comptes pour 2008 de l’établissement, elle n’était pas en mesure de porter une
appréciation lorsqu’elle a arrêté le présent rapport.
4.1.4.3
Les faiblesses dans l’organisation de la permanence des soins
1°/ l’absence de définition du temps de présence médicale
Aux termes du décret n° 2002-1421 du 6 décembre 2002 portant statut des praticiens
hospitaliers, le service hebdomadaire d’un praticien hospitalier à temps plein est fixé à dix
demi-journées sans que la durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par semaine,
cette durée étant calculée en moyenne sur une période de quatre mois. Lorsque le travail est
effectué la nuit, la durée de travail est comptée pour deux demi-journées.
Lorsque l’activité médicale est organisée en temps continu, l’obligation de service
hebdomadaire du praticien est, par dérogation, calculée en heures, en moyenne sur une
période de quatre mois et ne peut dépasser quarante-huit heures.
Le décret précise en outre «
qu’afin d’assurer la continuité des soins, l’organisation
du temps de présence médicale
(…)
établie en fonction des caractéristiques propres aux
différents services
(…)
est arrêtée annuellement par le directeur de l’établissement après avis
de la commission médicale d’établissement. Un tableau de service nominatif, établi sur cette
base, est arrêté mensuellement par le directeur sur proposition du chef de service
».
Aux termes du même texte, «
les médecins
(…)
ont la responsabilité médicale de la
continuité des soins
(…)
à ce titre ils doivent en particulier :
a) dans les services organisés en temps continu, assurer le travail de jour et de nuit
dans les conditions définies par le règlement intérieur et le tableau de service ;
b) dans les autres services
(…)
assurer le travail quotidien du matin et de l’après-
midi ; en outre, ils participent à la continuité des soins
(…)
, organisée soit sur place soit en
astreinte à domicile ».
Au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, aucun règlement intérieur n’a été
établi pour fixer le temps de présence médicale afin d’assurer la continuité des soins. Chaque
service détermine lui-même sa propre organisation du temps médical, alors même que cette
obligation incombe au directeur de l’établissement après avis de la commission médicale
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
72/99
d’établissement. Cette pratique conduit à des organisations différentes entre le site de Belfort
et le site de Montbéliard pour une même activité. A titre d’exemple, le temps de présence
médical aux services des urgences est décompté à Montbéliard sur la base de 2 fois 12 heures
par 24 heures, tandis qu’à Belfort, il est décompté par demi-journées.
Par ailleurs, la fixation des heures de commencement et de fin de service de jour
comme de nuit s’apprécie différemment selon les services, ce qui conduit à un mode de
décompte du temps additionnel différent selon les spécialités, puisque certains services ont
fixé la fin du service de jour à 18 heures, d’autres à 18 heures 30, et d’autres encore,
minoritaires, à 20 heures.
Cette différence d’approche entre les deux sites contribue à une mauvaise définition
des besoins en temps médical pour assurer la permanence des soins, notamment parce que les
heures de commencement et de fin pour le service de nuit, samedi après-midi, dimanche et
jours fériés, ainsi que pour le service normal de jour, ne sont pas arrêtées par l’établissement.
L’absence de règlement intérieur déterminant les heures de commencement et de fin
du service de jour et du service de nuit ne permet pas à l’établissement d’arrêter le temps de
présence médicale nécessaire pour assurer la permanence des soins ni de fixer exactement le
budget indispensable pour garantir le fonctionnement de cette mission de service public.
La chambre invite dès lors l’établissement à se conformer aux dispositions du décret
du 6 décembre 2002 et à établir un règlement intérieur établissant les horaires des obligations
de service des médecins, de jour comme de nuit.
2°/ l’élaboration du tableau mensuel de service
La pratique observée pour la période 2005 à 2007 au centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard est la suivante : un tableau nominatif mensuel de participation à la permanence
des soins est établi par service et arrêté par la direction des affaires médicales, mais il est
élaboré de façon hétérogène par chacun des 56 services de l’établissement.
Chaque service détermine en effet son propre temps médical, selon une base
réglementaire qui n’est d’ailleurs plus en vigueur. De ce fait, la permanence des soins pour le
service de nuit démarre à des heures différentes dans les 56 services, ce qui conduit à une
appréciation inégale et parfois atypique de la période de temps additionnel accompli au-delà
des obligations de service.
En l’absence d’un cadre harmonisé pour tout l’établissement, les agents de la
direction des affaires médicales en charge du paiement des indemnités d’astreinte et de
sujétion sont obligés de consacrer un temps de travail important pour s’assurer manuellement
de la cohérence entre les déclarations individuelles et les 56 tableaux mensuels nominatifs de
service. Cette situation pourrait être améliorée non seulement par l’application des
dispositions réglementaires citées précédemment mais aussi par l’acquisition d’un progiciel
adapté.
De plus certains éléments, pourtant obligatoires, ne sont pas mentionnés dans les
tableaux mensuels de service. Il s’agit :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
73/99
- de la qualité du médecin qui est chargé d’assurer la permanence : praticien
hospitalier, praticien à temps partiel, assistant, assistant associé, praticien attaché, praticien
attaché associé, praticien contractuel ou praticien adjoint contractuel ;
- des participations des médecins au service de jour.
L’article 11 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation
de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics
de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
est pourtant explicite sur ces points, puisqu’il dispose : «
ce tableau comporte l’indication
détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d’astreinte à domicile en
précisant à chaque fois le nom et la qualité du praticien qui en est chargé
».
Dès lors, la chambre constate que les tableaux mensuels nominatifs de participation
à la permanence des soins, tels qu’ils sont élaborés, conduisent à une appréciation inégale
entre les services du temps médical (obligations de service et temps additionnel).
3°/ la rémunération de la permanence des soins
La participation à la permanence des soins des médecins, hormis ceux travaillant en
service continu (urgences, réanimation, anesthésie, gynéco-obstétrique) est effectuée quasi
systématiquement sous forme d’astreintes à domicile, et était rémunérée jusqu’en août 2007
sur la base de l’indemnité forfaitaire d’une astreinte opérationnelle.
A partir du mois de septembre 2007, l’établissement a mis en place la forfaitisation
prévue à l’article 14 VI de l’arrêté susmentionné du 30 avril 2003
6
.
Or, selon l’article 3 de cet arrêté, une astreinte à domicile est qualifiée
d’opérationnelle lorsqu’elle donne lieu régulièrement à des appels ; elle est qualifiée de
sécurité lorsqu’elle ne donne lieu qu’à des appels peu fréquents. Cette définition implique la
comptabilisation par les médecins des appels reçus au cours de leur permanence ; cette
obligation est d’ailleurs imposée par l’article 19 de l’arrêté susvisé, qui dispose que «
chaque
praticien effectuant une astreinte à domicile enregistre
(…)
l’heure de l’appel reçu au cours
de l’astreinte
».
L’examen exhaustif pour les exercices 2006 et 2007 des fiches de gardes et de
déplacements remplies et signées par les praticiens à la fin de chaque astreinte a permis de
constater que, souvent, l’heure des appels reçus au cours de l’astreinte n’est pas indiquée,
seules les heures d’arrivée et de départ de l’hôpital étant notées.
L’examen de ces fiches a également permis de relever que, dans la continuité de leur
service de jour, de nombreux praticiens inscrivent presque systématiquement un déplacement
6
Article 14 VI de l’arrêté du 30 avril 2003 : «
Par dérogation au I ci-dessus, le directeur de l’établissement peut,
après avis de la commission médicale d’établissement, décider
(…)
la mise en place d’une indemnisation
forfaitaire, au plus égale au montant d’une demi-indemnité de sujétion augmenté de l’indemnité de base et
recouvrant les éventuelles indemnités de déplacement quel qu’en soit leur nombre. Ce dispositif donne lieu à un
contrat annuel renouvelable, passé entre le responsable de la structure et le directeur, dans le respect de
l’enveloppe allouée à l’établissement pour le financement de la permanence des soins au titre du budget de
l’année et sous réserve d’une diminution des permanences sur place ».
à partir de 18 heures 30 suivi d’autres déplacements tout aussi systématiques toutes les demi-
heures,
notamment
dans
certains
services
(imagerie
médicale,
pédiatrie,
chirurgie
viscérale…). Il s’agit en réalité de consultations liées notamment à la visite et à la contre
visite de patients déjà hospitalisés, actes qui ne relèvent pas de l’appel d’urgence. Selon la
commission de la permanence des soins, ces actes se rattachent à une activité programmée qui
doit être réalisée durant les heures de service de jour.
Un échantillonnage a été effectué sur les années 2006 et 2007 portant sur les
astreintes effectuées en semaine (du lundi au vendredi hors jour férié). L’échantillon retenu
représente 11 % de la totalité des astreintes effectuées à ce titre. Il apparaît que plus de 80 %
des astreintes examinées ont fait l’objet d’un ou de plusieurs déplacements entre 18 heures 30
et 20 heures, alors même qu’aucune définition du commencement du service de nuit n’a été
arrêtée par l’hôpital.
Année
Nb d'astreintes
réalisées la semaine
Nb d'astreintes
vérifiées et contrôlées
Nb de déplacements
réalisés entre 18h30
et 20h
%
2006
6 843
736
590
80,2%
2007
6 689
769
665
86,5%
Cette pratique conduit à comptabiliser, au titre de la participation à la permanence
des soins, au moins un déplacement à compter de 18 heures 30 voire même 18 heures pour
certains services, sans être sûr que ce déplacement entre le domicile du praticien chargé de
l’astreinte et l’hôpital soit effectivement intervenu. Conformément à la réglementation, en
2007, chaque déplacement était indemnisé entre 64 € (premier déplacement) et 72 € (à
compter du deuxième déplacement).
La chambre observe, d’une part, que jusqu’en 2007 le suivi des astreintes a été
insuffisant et, d’autre part, que la forfaitisation du coût de la permanence des soins mise en
oeuvre au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard n’a pas permis de mettre fin aux abus
relevés.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a indiqué que, bien que considérée comme
« arbitraire »
, la forfaitisation
des astreintes avait
« néanmoins prouvé qu’elle permettait une maîtrise sécurisée du budget »
et que
« les abus
[avaient]
pu être identifiés »
. La chambre prend acte de cette dernière
information mais souligne qu’il appartient désormais à l’établissement de mettre fin aux abus
identifiés.
4.1.5
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
Au cours de la période examinée, plusieurs dizaines de praticiens hospitaliers à
temps plein ont exercé une activité libérale dans les conditions fixées par les articles L. 6154-
1 à L. 6154-7 du code de la santé publique.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
74/99
ACTIVITE LIBERALE
AU CHBM
2003
2004
2005
2006
2007
Nombre de médecins exerçant une activité libérale
56
56
61
57
47
Nombre total de médecins (hors internes)
333
332
337
337
314
% de médecins exerçant une
activité libérale
16,82%
16,87%
18,10%
16,91%
14,97%
Selon les articles L. 6154-5 et R. 6154-11 du code susvisé, l’exercice de cette
activité oblige l’établissement hospitalier à mettre en place une commission de l’activité
libérale, qui est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des
dispositions législatives et réglementaires la régissant, ainsi que des stipulations des contrats
des praticiens.
La commission de l’activité libérale, dont les membres sont nommés par le directeur
de l’agence régionale de l’hospitalisation, doit se réunir au moins une fois par an et doit
établir chaque année un rapport sur les conditions d’exercice de cette activité et sur les
informations financières et statistiques d’activité communiquées par les organismes de
sécurité sociale.
En effet, les organismes d’assurance maladie fournissent annuellement un état SNIR
(système national inter-régimes), élaboré à partir des feuilles de soins pré-identifiées
adressées par les patients à leurs caisses de sécurité sociale ; cet état comptabilise le nombre et
le volume d’actes réalisés sur une année civile par chaque praticien exerçant une activité
libérale et indique le montant des honoraires perçus.
A partir de ce document, la commission doit effectuer chaque année un
rapprochement entre l’activité déclarée au centre hospitalier par les praticiens et l’activité
remboursée par l’assurance maladie et mesurer l’écart entre ces données. Si elle constate un
écart trop important, elle peut procéder à des investigations afin d’en expliquer les raisons et,
à cet effet, elle peut charger certains de ses membres d’élaborer un rapport.
L’examen, entre 2003 et 2007, du fonctionnement de la commission de l’activité
libérale du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a permis de constater que cette instance
ne s’est réunie qu’une seule fois, le 15 décembre 2005, pour étudier les données des années
2003 et 2004 et que sur cette période elle n’a effectué aucun contrôle.
La chambre rappelle que la commission de l’activité libérale est tenue, en vertu des
articles R. 6154-11 et 14 du code de la santé publique, de se réunir au moins une fois par an
pour examiner les conditions d’exercice de l’activité libérale au sein de l’établissement. Elle
invite en conséquence l’hôpital à mettre en oeuvre ces dispositions.
En réponse à l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’obsevations
définitives de la chambre, le directeur du centre hospitalier a affirmé la volonté de
l’établissement d’améliorer le contrôle de l’activité libérale. Il a précisé que la commission de
l’activité libérale s’était réunie le 14 janvier 2008 pour examiner l’activité libérale de l’année
2006 et annoncé qu’elle se réunirait en 2009 pour examiner l’activité libérale des années 2007
et 2008. La chambre prend acte de ces informations mais souligne que le contrôle de la
commission doit être annuel.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
75/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
76/99
L’examen des décomptes des années 2003 et 2004, établis par la direction de
l’hôpital pour chacun des médecins exerçant une activité libérale, semblait faire apparaître
que, pour certains d’entre eux, toutes les conditions légales d’exercice de cette activité, fixées
par l’article L. 6154-2 du code de la santé publique, n’avaient pas été respectées.
Ce texte autorise les praticiens hospitaliers exerçant à temps plein dans les
établissements publics de santé à pratiquer une activité libérale à la triple condition :
1º que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même
nature dans le secteur hospitalier public ;
2º que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée de service
hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
3º que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit
inférieur au nombre de consultations et ‘'actes effectués au titre de l’activité publique.
Des relevés fournis pour les années 2003 et 2004, il ressortait que le nombre d’actes
effectués par certains médecins au titre de leur activité libérale avait dépassé largement le
nombre d’actes effectués au titre de l’activité publique de leur service. Il est à noter en effet
que, jusqu’en 2007, l’établissement était dans l’incapacité de décompter l’activité publique
individuelle de chaque praticien, faute de disposer d’un logiciel informatique adapté.
En réponse à l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a indiqué que
« les données
fournies par le rapport 2003-2004 ne
[pouvaient]
permettre d’incriminer les praticiens
[concernés]
»
car elles
«
[prêtaient]
à confusion »
. En effet, non seulement, comme indiqué
supra
, les tableaux
«
[comparaient]
l’activité privée d’un praticien à l’activité publique du
service, étant donné que le système d’information ne permettait pas, jusqu’en 2007, de
connaître l’activité publique par praticien »
, mais en outre,
« ils
[comparaient]
l’activité
privée totale (hospitalisation et externe) à l’activité publique externe uniquement »
. Dans ces
conditions,
« la comparaison public/privé
[n’était] (…)
pas pertinente
(…)
»
. Les réponses
des médecins et de la présidente de la commission médicale de l’établissement confirment
celle du directeur. Elles font également apparaître que les dysfonctionnements répertoriés ont
été mis en évidence dès le 15 décembre 2005, lors de la réunion au cours de laquelle la
commission de l’activité libérale devait examiner l’activité libérale des années 2003 et 2004.
La chambre prend acte de ces informations mais s’étonne de ce que le centre
hospitalier n’ait pas entrepris les démarches nécessaires pour adapter ses systèmes
d’information immédiatement après la réunion du 15 décembre 2005. Ce manque de réactivité
a empêché la commission de l’activité libérale d’exercer les contrôles prévus par le code de la
santé publique.
L’inertie de l’établissement apparaît d’autant plus critiquable que, selon la réponse
de l’un des praticiens, les informations qui auraient permis à la commission de fonctionner
normalement étaient disponibles dans son service :
« le service de cardiologie
(…)
dispose
d’un logiciel informatique (ICI) qui permet un suivi et une comptabilité extrêmement précise
de l’activité du centre depuis 2002
7
. Nous disposons également des registres précis de chaque
technique pratiquée dans le service
(…)
Chaque registre contient le volume global de
l’activité technique réalisée et la part individuelle de chaque cardiologue. Grâce au logiciel
7
C’est la chambre qui souligne.
ICI et aux registres, je suis en mesure de donner les chiffres de mon activité globale, publique
et libérale sachant que ces sources excluent les actes »
.
4.2
L’adéquation des ressources à l’activité
4.2.1
L’adéquation entre les moyens mis en oeuvre et l’activité réelle
L’adéquation des moyens mis en oeuvre à l’activité d’un établissement hospitalier
s’apprécie au regard du nombre de lits par service mais également en fonction de la charge de
travail réelle liée aux pathologies des patients et du taux d’occupation réel des services.
La situation constatée à cet égard au centre hospitalier de Belfort-Montbéliard est
inégale pour une même spécialité d’un site à l’autre. Trois exemples illustrent ce constat. Ils
concernent des spécialités importantes de l’établissement, exercées au sein d’un service sur
chacun des sites de Belfort et de Montbéliard. Le tableau ci-après synthétise des indicateurs
relatifs à l’activité et aux effectifs répartis dans les services de médecine interne, de
pneumologie et de chirurgie orthopédique sur chacun des deux sites.
Belfort 2007
Montbéliard 2007
Belfort 2007
Montbéliard 2007
Belfort 2006
Montbéliard 2006
Belfort 2007
Montbéliard 2007
30
20
30
22
30
52
30
51
1 101
667
1 661
837
1 472
2 057
1 272
2 022
376 788
295 253
381 128
313 104
10 458
6 920
9 699
8 220
8 152
14 487
7 850
12 863
4 132 134
2 558 630
3 159 874
3 210 583
4 247 253
5 749 365
4 284 345
5 646 488
9,58
10,35
3,95
9,60
5,48
7,01
6,08
6,34
95,50%
92,50%
80,20%
100,80%
74,45%
76,33%
69,40%
68,50%
213
184
109
127
116
206
100
172
ETP PNM
24,55
21,05
32,61
36,85
28,25
58,61
ND
43,36
ETP PM
5,59
2,86
4,67
4,93
5,64
5,76
4,82
5,42
ETP IDE
10,45
10,20
15,70
18,41
8,00
24,35
ND
16,55
ETP AS
8,60
6,00
8,41
9,00
10,00
17,75
ND
12,50
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
2,00
ND
2,00
2,70
1,00
4,50
2,53
5,25
5,26
ND
4,96
le matin
3
2
3
3
3
3,50
3,20
3,50
l'après midi
2
1
2
2
2
3,50
2
3,50
la nuit
2
1
1
2
1
2
1
2
le matin
3
2
2
2
3
5
3
5
l'après midi
2
1
2
1
2
3
2
3
la nuit
2
1
1
1
1
2
1
2
4,98%
10,97%
7,40%
5,99%
4,58%
6,31%
ND
7,03%
24 844 €
99 952 €
25 187 €
103 639 €
111 866 €
90 139 €
118 998 €
1 872 686
998 964
1 134 395
929 654
464 525
443 703
464 140
598 498
Source
: Réponse de l'établissement au questionnaire sur l'organisation des soins
Nombre de lits
Nombre de résumés de sortie anonymisés
Absentéisme des PNM dans service
Gardes et astreintes médicales (hs charge)
Nombre de B prescrits par le service
Nombre de GHS pris en charge
ETP cadres de santé
ETP secrétaires médicales
Nombre IDE présents
Service de pneumologie
Nombre d'actes chirugicaux réalisés
Service de chirurgie orthopédique
Nombre AS présents
Nombre de journées
Valorisation à 100% T2A des séjours
Durée moyenne des séjours
Taux d'occupation du service
Service de médecine interne
Activité/ service
Les données du tableau font apparaître une différence importante dans le mode de
prise en charge des patients et l’organisation des services entre Belfort et Montbéliard.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
77/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
78/99
Ainsi, en médecine interne, le service de Belfort réalise 197 résumés de sortie
anonymisés (RSA) par personnel médical contre 233 pour le service de Montbéliard. Ces
chiffres représentent par rapport au personnel de soins 44,8 RSA à Belfort et 31,6 RSA à
Montbéliard. En matière d’encadrement, le site de Belfort compte une infirmière pour
2,87 lits et une aide-soignante pour 3,48 lits, alors que le site de Montbéliard compte une
infirmière pour 1,96 lit et une aide-soignante pour 3,33 lits.
Il est à noter par ailleurs que le service de médecine interne de Belfort prescrit
quasiment deux fois plus d’actes de laboratoire que celui de Montbéliard. L’activité mesurée
en RSA ne reflète pas cette disparité : 1 700 actes/RSA à Belfort contre 1 497 actes/RSA à
Montbéliard. Enfin le taux d’absentéisme du personnel non médical est plus important à
Montbéliard qu’à Belfort, alors que le taux d’encadrement y est supérieur.
En pneumologie, les mêmes constats peuvent être faits. Le nombre de résumés de
sortie anonymisés par médecin est de 355 à Belfort contre 169 à Montbéliard. Rapporté aux
personnels de soins, ce ratio s’établit à près de 51 RSA/personnel de soins à Belfort contre
près de 23 RSA/personnel de soins à Montbéliard. En matière d’encadrement, on compte une
infirmière pour 106 RSA à Belfort contre une infirmière pour 45 RSA à Montbéliard et une
aide-soignante pour 197 RSA à Belfort contre une aide-soignante pour 93 RSA à
Montbéliard. Le service de Belfort prescrit davantage d’actes de laboratoire que celui de
Montbéliard : 682 actes/RSA à Belfort contre 1 110 actes/RSA à Montbéliard.
Les mêmes observations peuvent être formulées concernant les services de chirurgie
orthopédique des sites de Belfort et Montbéliard. Le service de Belfort a produit en moyenne
plus de 12 500 actes par lit occupé en 2006 et en 2007, alors que le service Montbéliard en a
produit 5 677 en 2006 et 6 139 en 2007. Le taux d’encadrement par lit est lui aussi très
différent entre les deux sites : une infirmière pour 3,75 lits à Belfort en 2006, contre une
infirmière pour 2,13 lits à Montbéliard. Les effectifs en infirmières sont concentrés en
majorité sur les plages chargées du matin à Belfort, alors qu’à Montbéliard, les infirmières
sont présentes en nombre égal le matin comme l’après midi. Le nombre d’actes chirurgicaux
par praticien s’est établi à 79 072 à Belfort en 2007 contre 57 768 la même année à
Montbéliard. Enfin financièrement, la permanence des soins est moins coûteuse à Belfort
(18 701 € hors charges en moyenne par médecin en 2007) qu’à Montbéliard (21 955 € hors
charges en moyenne par médecin la même année).
Il est à noter que l’activité de chirurgie du site de Belfort a été entièrement
réorganisée en 2007 ce qui ne permet plus d’individualiser le service de chirurgie
orthopédique. N’ayant conservé qu’un seul site, cette réorganisation laisse perplexe sur
l’harmonisation des pratiques médicales qui découle de la mise en place des pôles d’activité.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, le directeur du
centre hospitalier a souligné que
« de telles comparaisons brutes entre services
[n’étaient]
pas
exemptes d’erreurs d’interprétation »
. Selon lui,
« il faut s’intéresser, au-delà des chiffres, à
la nature des prises en charge, qui diffère d’un service à l’autre en fonction des
spécialisations des praticiens »
. Il a également signalé que les effectifs « théoriques »
devaient être corrigés par l’absentéisme. La chambre prend acte de ces précautions
d’interprétation, qui sont en effet nécessaires.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
79/99
4.2.2
L’adéquation entre l’activité et les équipements installés
Le taux de vétusté des équipements du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
s’établit à 77,8 %, à un niveau très légèrement supérieur au taux médian des hôpitaux constaté
au niveau national, qui atteint 76,92 %. Cette situation provient davantage de la construction
récente d’unités importantes sur le site du Mittan à Montbéliard ou le pôle gynéco-chirurgical
à Belfort que de la mise en oeuvre d’une véritable politique de renouvellement des
équipements médico-techniques.
Toutefois, les particularités du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, qui
comprend une implantation sur deux sites urbains et assure le maintien sur chacun de ces sites
d’une offre homogène et complète de soins, ne permettent pas, dans le contexte d’activité
actuelle, de dégager les ressources budgétaires suffisantes pour amortir les investissements
réalisés et ceux à venir.
Par ailleurs, les pratiques étant différentes sur les deux sites, les conditions d’une
utilisation optimale des ressources sont loin d’être acquises. A titre d’exemple, les services
d’imagerie de Belfort et de Montbéliard présentent encore des modes de gestion différents de
leurs ressources tant en personnels qu’en matériels, alors même qu’ils appartiennent au même
pôle et réalisent une activité quasiment identique.
Belfort 2007
Montbéliard 2007
1
1
1
1
3
4
5
2
Non
Non
Oui
Oui
50%
50%
Nombre total (int+ext) d'actes de scanner
12 426
13 612
Nombre total (int+ext) d'actes d'IRM
2 498
3 415
12 244
29 465
37 823
21 913
24H/24H
24H/24H
3 750 H
3 000 H
1 612
H
1 426 H
1 612 H
1 426 H
2 j
3 j
5 j
3 j
1 à 2 j
2 à 3 j
immédiat
5 j
3 j
479 660 €
515 918 €
44,76
46,38
7,15
6,41
74 729 €
95 153 €
Source
: Réponse de l'établissement au questionnaire sur l'organisation des soins
Activité/ service
Service imagerie
Nombre de scanographes
Nombre d'appareils IRM
Nombre d'appareils radiologie non numérisée
Nombre d'appareils radiologie numérisée
Le scanner est-il partagé ?
si oui quelle est la quote-part d'utilisation du CH ?
L'IRM est-il partagé ?
si oui quelle est la quote-part d'utilisation du CH ?
Temps réel d'occupation du scanner
Temps de mise à disposition de l'IRM
Délai moyen après examen de mise à disposition
Dépenses d'amortissement des équipements
ETP Personnel
médical (PM)
des compte-rendus
ETP Personnel non médical (PNM)
Gardes et astreintes médicales (hs charges)
Nombre d'actes de radiologie non numérisée
Nombre d'actes de radiologie numérisée
Temps de mise à disposition du scanner
Temps réel d'occupation de l'IRM
Délai moyen pour les services pour obtenir un RV
au scanner
à l'RM
à la radio
des clichés
Ainsi, outre le temps de mise à disposition du scanner et de l’IRM, qui diffère d’un
site à l’autre, le délai moyen pour obtenir un rendez vous diffère quelquefois de plus de deux
jours, ce qui contribue en partie à l’allongement de la durée du séjour des patients,
préjudiciable à l’établissement dans un contexte de facturation forfaitaire des soins à
l’activité. D’autre part le coût de la permanence des soins était en 2007 plus élevé pour le
service d’imagerie de Montbéliard que pour celui de Belfort : 14 844 € par médecin à
Montbéliard contre 10 451 € par médecin à Belfort.
Enfin, bien que le site de Belfort soit mieux doté que celui de Montbéliard en
personnels médicaux, le délai moyen d’obtention des résultats d’imagerie est plus long à
Belfort qu’à Montbéliard.
Ces données semblent confirmer les résultats des entretiens menés dans
l’établissement, aux termes desquels l’imagerie médicale apparaît comme un « goulet
d’étranglement » allongeant la durée moyenne de séjour dans les services. L’harmonisation
des pratiques sur l’ensemble de l’hôpital s’avère dès lors nécessaire et doit être améliorée.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
80/99
4.2.3
Les efforts de réorganisation entrepris : l’exemple de la gestion des blocs
opératoires
2005
2006
2007
2005
2006
2007
10
8
2 439 417
2 571 917
2 439 417
2 571 917
1028
195
1092
Nombre d'actes réalisés la nuit
Nombre de services de chirurgie
4
5
Nombre de pôles concernés par l'utilisation du bloc
3
3
ETP PNM pour faire fonctionner l'ensemble des blocs
101.93
103.80
100.01
79.07
78.57
71.92
29.20
28.90
28.30
26.80
24.30
23.45
37.73
38.05
34.85
28.26
29.51
25.21
Nombre de IADE+IBODE présents
le matin
l'après midi
2.26%
3.60%
4.10%
4.38%
5.28%
9.09%
ETP total des chirurgiens
17.14
19.55
19.16
17.54
19.26
18.54
ETP anesthésistes
15.37
15.13
16.10
7.83
10.57
10.57
228 271 €
261 348 €
116 661 €
130 765 €
16 746 308 €
7 866 009 €
16 746 308 €
7 866 009 €
6 686 282 €
6 686 282 €
Dépenses d'amortissement des équipements du bloc
71 520 €
81 806 €
Temps de mise à disposition des salles
7h30
7h30
Amplitude horaire d'ouverture (hors urgence) du bloc
8h à 15h30
8h à 15h30
1
1
Source
: Réponse de l'établissement au questionnaire sur l'organisation des soins
Activité/ service
Blocs opératoires et service
d'anesthésie de Belfort
Blocs opératoires et services
d'anesthésie de Montbéliard
Nombre de blocs opératoires
Nombre de salles destinées aux actes sous anesthésie
Nombre de salles d'interventions chirurgicales
Nombre total d'actes réalisés sous anesthésie
Nombre total d'actes chirugicaux réalisés au CHBM
en attente
données 2007
CHBM
Dépenses totales de l'anesthésiologie pour le CHBM
Nombre d'actes de chirurgie issus des urgences
Nombre d'actes programmés
Nombre d'actes de chirurgie ambulatoire
dont ETP IADE
Temps réel d'occupation des salles
Gardes et astreintes anesthésites (hs charge)
en attente
données 2007
CHBM
dont ETP IBODE
Absentéisme des PNM dans service
Dépenses totales du bloc pour le CHBM
Les données figurant dans le tableau ci-dessus font apparaître au moins jusqu’en
2007 une organisation bien différente des blocs opératoires et des services d’anesthésie entre
les deux sites.
Il est à noter que des efforts importants de réorganisation et d’harmonisation des
pratiques de travail ont été engagés au pôle « anesthésie douleur blocs opératoires ». Ces
efforts ont été entrepris sur la base d’un audit conduit en 2006 par un cabinet extérieur et dans
le contexte de mise en oeuvre des recommandations de la MeaH sur l’organisation des blocs
opératoires qui ont été formulées dans un rapport publié la même année.
Ainsi, une charte des blocs opératoires a été élaborée et validée en 2006 pour les
deux sites de Belfort et de Montbéliard. Cette charte définit des règles de fonctionnement des
blocs pour en assurer une utilisation efficiente en optimisant l’emploi des ressources,
humaines et matérielles, sur les deux sites ; elle a été mise à jour en janvier 2008.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
81/99
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
82/99
Depuis cette date, une mutualisation de la permanence des soins a pu être organisée
dans le pôle « anesthésie douleurs blocs opératoires » sur les deux sites. Toutefois, les
remplacements d’infirmières restent principalement organisés au niveau de chaque site par un
pool spécifique, avec cependant une possibilité de « dépannages » d’un site à l’autre lorsqu’il
y a des difficultés au niveau des blocs opératoires.
La charte des blocs établit un mode de fonctionnement dont l’objectif opérationnel
est triple :
-
réduire au maximum les risques encourus par le patient, l’équipe opératoire et
les utilisateurs ;
-
tenir compte des contraintes budgétaires de l’établissement ;
-
satisfaire les utilisateurs des blocs opératoires (médecins).
A ce titre, une cellule de programmation a été instituée, dont la mission est de
programmer, coordonner, gérer et suivre l’activité générale quotidienne des blocs opératoires
en procédant aux arbitrages nécessaires. Elle est composée sur chaque site d’un cadre de
santé, du chef de bloc, de cadres de santé de proximité (infirmiers anesthésiste, infirmiers de
blocs opératoires), d’un représentant des chirurgiens et d’un représentant des anesthésistes.
Par ailleurs, sur chacun des sites, chaque bloc opératoire comprend un conseil de
bloc composé d’un médecin anesthésiste et d’un médecin chirurgien, ainsi que d’un
représentant de la direction générale de l’hôpital. Le rôle de ce conseil de bloc est de faciliter
l’organisation harmonieuse du bloc opératoire ; à ce titre, il élabore des règles de
fonctionnement relatives :
-
à l’organisation du plateau technique dans un but d’optimisation des ressources
et moyens ;
-
à la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients ;
-
aux conditions de travail des personnels ;
-
aux conditions d’exercice des praticiens opérateurs et anesthésistes.
Enfin les blocs opératoires sont coordonnés sur chaque site par un coordonnateur,
membre à la fois de la commission des utilisateurs du bloc et du conseil de bloc, dont la
mission est de traiter sur le champ les cas d’urgence et les questions d’arbitrage d’ordre
médical.
La charte des blocs définit précisément :
-
les horaires d’ouverture des blocs ;
-
les principes d’accès aux blocs ;
-
les conditions d’ouverture d’une salle d’opération ;
-
les conditions d’appel des futurs opérés ;
-
l’accueil et la sortie des patients ;
-
les règles d’hygiène ;
-
la tenue (vestimentaire) au bloc opératoire ;
-
les règles de comportement ;
-
le respect du matériel ;
-
la gestion des risques.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
83/99
La charte traite également :
- des questions de programmation ;
- de supervision ;
- de l’enregistrement de l’activité ;
- de la boucle de rétroaction (qui permet de réajuster la planification en fonction de
l'activité constatée, des files d'attente estimées, des capacités des unités de soins, des
effectifs non médicaux disponibles, de réévaluer les durées d'intervention par
praticien et type d'intervention (nécessaires à la programmation) et l’attribution de
vacations opératoires en fonction des données fournies par les indicateurs d’objectifs
d’occupation) ;
- des activités de gardes et de week-end.
Un planning est organisé chaque semaine pour les activités programmées avec une
affectation de salle d’opération par spécialité chirurgicale.
Enfin, les plages d’utilisation des blocs s’étendent de 8 heures à 13 heures le matin
et/ou de 13 heures à 15 heures 30 l’après midi sur des salles dédiées pour l’activité
programmée. Il est à noter que l’activité programmée représente près de 85 % des
interventions aux blocs, les urgences entre 7,5 % (Montbéliard) et 9,8 % (Belfort), le solde
correspondant à une décision prise la veille. Ces plages d’utilisation sont revues en conseil de
blocs selon l’évolution des besoins. La planification est ordinairement établie le vendredi de
la semaine précédente vers 14 heures pour le site de Belfort et le jeudi soir pour le site de
Montbéliard. Une salle est réservée pour les urgences.
Sur les deux sites, la coordination des praticiens chirurgiens et anesthésistes est
assurée par le chef de service concerné de la spécialité. La coordination des congés et des
absences des personnels non médicaux est assurée par le chef de service, assisté par le cadre
de santé du service ainsi que le cadre IBODE (infirmière de bloc opératoire diplômée d’Etat)
ou IADE (infirmière anesthésiste diplômée d’Etat). Les brancardiers, quant à eux, sont
coordonnés au niveau d’un pool central au site de Belfort et par le cadre de bloc sur le site de
Montbéliard.
L’étude réalisée en 2006 par un cabinet extérieur a permis d’observer que chaque
site est pourvu de bloc «
pouvant absorber une activité plus importante en ce qui concerne les
locaux
(…)
un nouvel hôpital, « le site Médian » (…) offre une opportunité d’amélioration
sensible
». Ainsi, le taux réel d’occupation des salles (TROS) était en 2006 de 67 % en
moyenne sur le site de Belfort et de 65 % en moyenne sur le site de Montbéliard, avec des
écarts importants selon les spécialités (gynécologie-obstétrique, chirurgie digestive et ortho-
traumatologie présentant un TROS plus élevé que l’ophtalmologie, l’ORL ou l’urologie à
Belfort, gynécologie-obstétrique, chirurgie digestive et urologie présentant un TROS plus
important que l’ORL, l’orthopédie-traumatologie à Montbéliard).
En mars 2008, le taux réel d’occupation des salles du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard atteignait 77 %, proche de la valeur cible de 80 % recommandée par la MeaH
dans son rapport de septembre 2006, pour l’amortissement des coûts de ces équipements. Il
est à noter que les principales préconisations formulées dans ce rapport ont été reprises par
l’établissement, notamment en matière de programmation de l’activité.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
84/99
Le regroupement de toute l’activité de chirurgie sur un seul site est présenté comme
une réponse pour augmenter l’activité de l’hôpital. Toutefois, cette progression de l’activité
est liée à une augmentation de la plage horaire d’ouverture de blocs au-delà de 15 heures 30.
Cette hypothèse paraît être difficile à mettre en oeuvre, dans la mesure où les effectifs
médicaux comme non médicaux ne permettent pas d’augmentation de l’activité. En effet, la
fin des interventions programmées ne peut être prévue au-delà de 15 heures 30 dans le cadre
de l’application de la durée règlementaire du temps de travail des personnels non médicaux.
D’autre part, le regroupement des équipes sur le site médian étant prévu à l’horizon 2012, il
n’est pas possible, dans la situation budgétaire présente, d’augmenter les effectifs.
Dans ce contexte, la rationalisation des plateaux techniques (imagerie médicale,
laboratoires, pharmacie etc...) et du service de chirurgie s’impose de manière urgente, que
l’on se place dans le cadre de l’organisation de l’établissement sur deux sites qui prévaut
actuellement ou dans la perspective de la construction d’un hôpital unique. Une optimisation
de ces fonctions importantes devrait notamment permettre d’augmenter l’activité de chirurgie,
qui induit des enjeux financiers significatifs tant en recettes qu’en dépenses et représente
aujourd’hui 40 % des actes réalisés dans ce domaine sur le territoire de santé. L’organisation
du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, avec deux sites implantés sur le même territoire
de santé, ne permet pas d’optimiser le coût des équipements au regard de la population
potentiellement concernée et des moyens budgétaires disponibles.
Le pôle « anesthésie douleur blocs opératoire » illustre à la fois les difficultés et les
efforts entrepris par l’établissement pour faire face aux besoins du territoire de santé.
La chambre note les efforts d’organisation réalisés par l’hôpital concernant les blocs
opératoires, mais souligne qu’ils resteront insuffisants si le regroupement de cette activité sur
un site unique (à choisir entre les deux sites de Belfort et Montbéliard ou à réaliser dans le
cadre du projet de site médian) n’est pas mis en oeuvre.
4.3
L’approche qualité
L’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation
publique et privée a introduit en France l’accréditation des établissements de santé, des
réseaux de soins hospitaliers et des groupements de coopération sanitaire. Cette accréditation,
dénommée depuis 2004 « certification », est une procédure externe d’évaluation visant à
mesurer le niveau de qualité et de sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé
et d’apprécier l’engagement de ces derniers pour l’améliorer.
La Haute Autorité pour la Santé, qui est l’autorité administrative en charge de cette
procédure, souligne que «
l’amélioration de la sécurité des soins passe par un
renforcement
des efforts de transparence
associant plus étroitement le malade et ses proches. Lors de la
survenue d’une infection nosocomiale, d’un accident médical, d’un problème de maltraitance
à l’occasion de la prise en charge du patient
(…)
c’est à dire d’un
événement indésirable lié
aux soins
, les explications données et le temps consacré sont primordiaux pour la
compréhension de l’événement et de ses conséquences. L’information est alors un élément
essentiel car de sa qualité naît un climat de confiance réciproque
(…) ».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
85/99
L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins constitue au regard
des dispositions de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique
8
, une obligation légale
pour l’hôpital. Afin de répondre aux enjeux d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard a mis en place une organisation
administrative spécifique et a engagé un certain nombre d’actions.
4.3.1
L’organisation administrative mise en place à Belfort-Montbéliard
4.3.1.1
La direction de la qualité
L’hôpital de Belfort-Montbéliard a créé une direction de la qualité qui est dotée :
•
en personnels administratif : d’un directeur, d’un ingénieur qualité, d’un juriste et
d’une secrétaire ;
•
en personnel médico technique, d’une technicienne qualité ;
•
en personnel soignant : d’un médecin et d’un cadre supérieur de santé en charge de
l’évaluation des pratiques professionnelles et d’un cadre supérieur de santé en
charge du signalement des événements indésirables.
Les missions de cette direction sont :
•
la mise en oeuvre de la démarche d’amélioration continue de la qualité ;
•
l’apport d’une aide méthodologique aux équipes chargées de la mise en oeuvre des
projets qualité ;
•
la coordination de la gestion des risques et des vigilances sanitaires ;
•
la mise en place d’outils permettant l’écoute des patients et des professionnels ;
•
la gestion des plaintes et des réclamations ;
•
la coordination de la préparation à la démarche d’accréditation.
Pour compléter son action, la direction de la qualité a mis en place une équipe
« projet qualité » et une cellule de gestion des risques.
4.3.1.2
L’équipe « projet qualité »
Cette équipe pluri-professionnelle est fortement médicalisée, puisqu’elle est
composée de médecins, d’une directrice des soins, de deux cadres supérieurs de santé, d’un
ingénieur qualité, du directeur des achats et de la logistique, ainsi que d’un référent qualité
médical et soignant par pôle. Le rôle de cette équipe est :
•
d’organiser la mise en oeuvre des actions du programme d’amélioration de la qualité ;
•
d’assurer la coordination générale des différentes actions mises en oeuvre ;
•
d’assister les différents acteurs tant sur le plan méthodologique que sur le plan
organisationnel ;
8
Aux termes de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, «
le conseil d’administration arrête la politique
générale de l’établissement, sa politique d’évaluation et de contrôle et délibère
(…)
sur :
2° la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d’accueil
et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences
(…) ».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
86/99
•
de suivre au quotidien la préparation de la démarche de certification ;
•
de préparer les décisions du comité de direction et d’assurer leur suivi.
Les membres de l’équipe « projet qualité » ont été formés à la démarche de certification.
Cette équipe a été créée en 2007 pour établir un tableau de bord, qui comporte les
indicateurs suivants :
-
tenue du dossier patient dans les services ;
-
conformité des prescriptions médicamenteuses ;
-
courrier de sortie remis au patient ou envoyé dans les 8 jours ;
-
traçabilité de l’évaluation de la douleur ;
-
dépistage des troubles nutritionnels ;
-
tenue du dossier anesthésique ;
-
score ICALIN (se rapportant aux infections nosocomiales) ;
-
taux de SARM
9
rapporté à 1 000 journées patient (permet de mesurer le nombre
de patient atteint par une bactérie multi résistante aux antibiotiques) ;
-
objectifs de consommation de solutions hydro-alcooliques ;
-
consommations d’antibiotiques à partir des journées de traitement évaluées
(JTE) ;
-
taux de prévalence des infections nosocomiales (enquête un jour donné) avec
comme objectif d’obtenir le taux le plus bas possible ;
-
enquête de satisfaction sur les soins ;
-
enquête de satisfaction sur la logistique ;
-
enquête sur les questionnaires de sortie retournés ;
-
nombre de plaintes reçues rapportés à 1 000 séjours avec comme objectif
d’obtenir le taux le plus bas possible ;
-
nombre total d’évènements indésirables déclarés ;
-
nombre d’évènements indésirables relatifs à certaines situations (chutes, liés aux
soins, liés aux médicaments…).
4.3.1.3
La cellule de gestion des risques
La cellule de gestion des risques est placée sous la responsabilité fonctionnelle de la
direction de la qualité et coordonne la gestion des risques. Elle est composée du directeur
qualité et du directeur de garde en cas de crise, du directeur des soins infirmiers ou du cadre
supérieur de soins en charge des évènements indésirables, d’un ou deux représentants du
corps médical, du médecin hygiéniste, du juriste en charge des plaintes et réclamations, du
technicien qualité en charge des sécurités sanitaires et de la coordination des vigilances, d’un
représentant des vigilances (pharmaco vigilant).
La cellule de gestion des risques a pour missions de :
-
recenser les sources de signalement et de surveillance des risques actuellement
opérationnels ;
-
identifier les actes à risques, les processus à risques, les risques techniques et matériels
et les événements sentinelles ;
9
Staphylococcus aureus
résistant à la méticilline.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
87/99
-
identifier les principales typologies de risques et de sécurité pour l’ensemble des
pratiques de l’établissement, à partir des données émanant des systèmes existants ;
-
créer des bases communicantes dans l’optique d’analyses coordonnées ;
-
caractériser et hiérarchiser les risques en fonction du seuil d’acceptabilité ;
-
élaborer et mettre en oeuvre le programme de prévention et de gestion des risques ;
-
élaborer des tableaux de bord à destination des pôles et des secteurs d’activités ;
-
établir un rapport d’activité annuel transmis aux instances.
4.3.2
Les actions réalisées par l’hôpital de Belfort-Montbéliard en matière
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
L’hôpital de Belfort-Montbéliard a engagé de nombreuses actions en matière
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, portant notamment sur
l’évaluation des pratiques professionnelles et l’accueil et l’information des patients. Toutes
ces actions et leurs résultats sont présentés ci-après.
1)
Les actions réalisées en matière d’évaluation des pratiques
La direction de la qualité a conduit des audits de bonnes pratiques dans la gestion
des risques dans les domaines suivants :
¾
qualité et sécurité des soins en endoscopie ;
¾
sondage urinaire ;
¾
pertinence de l’antibioprophylaxie ;
¾
pertinence de l’antibiothérapie ;
¾
pertinence de l’utilisation du Kaskadil™
10
;
¾
prévention des chutes en SSR ;
¾
pertinence de l’utilisation des concentrés de globules rouges ;
¾
prise en charge des patients en soins palliatifs ;
¾
suivi des infections du site opératoire ;
¾
pertinence de prescription du bilan thyroïdien ;
¾
pertinence de prescription des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) ;
¾
pertinence des indications de la chirurgie ambulatoire ;
¾
pose de ballon de contre-pulsion intra-aortique lors d’une angioplastie pour
syndrome coronarien aigu grave ;
¾
prise en charge des patients atteints d’AVC ;
¾
prise en charge des patients atteints d’infarctus du myocarde ;
¾
prise en charge de la douleur ;
¾
prise en charge de la douleur en post-opératoire ;
¾
prise en charge de la douleur chez la personne âgée non communicante ;
¾
prise en charge de l'anémie dans l'insuffisance rénale chronique ;
¾
prise en charge des patients de plus de 65 ans présentant une fracture du col de
fémur ;
¾
prise en charge des hémorragies du post-partum immédiat ;
¾
pose et surveillance des voies veineuses ;
10
Kaskadil : médicament prescrit pour le traitement et la prévention des accidents hémorragiques en cas de déficit global et
sévère en facteurs vitamine K.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
88/99
¾
qualité et sécurité de la prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD) ;
¾
revue de pertinence des journées d'hospitalisation.
2)
Les actions réalisées en matière d’évaluation des hospitalisations
L’hôpital de Belfort-Montbéliard s’est engagé depuis 2006 dans une mesure des
hospitalisations et interventions inadéquates par le moyen d’une revue de pertinence des soins
basée sur la méthode
Appropriateness Evaluation Protocol
(AEP).
Ainsi, une première mesure a été réalisée en 2006 auprès de cinq services de
médecine de Montbéliard. Elle a mis en évidence une proportion de journées d’hospitalisation
non pertinentes de 39,4 %. Une deuxième mesure réalisée en 2007 auprès de tous les services
de médecine et chirurgie de l’établissement a mis en évidence une proportion de journées
d’hospitalisation non pertinentes de 28,6 %. Une troisième mesure devait être réalisée avant la
fin de l’année 2008.
Une recherche sur les causes du niveau élevé du taux de journées d’hospitalisation
non pertinentes a permis de déterminer plusieurs axes d’amélioration :
¾
développement du nombre de lits et places en alternative à l’hospitalisation complète
(hôpital de jour, hôpital de semaine, chirurgie ambulatoire) sur les deux sites ;
¾
pertinence du type de prise en charge (ambulatoire ou complète) pour certaines
pathologies chirurgicales ciblées ;
¾
développement des structures d’aval (partenariat avec la HAD du Doubs, souhait
d’augmentation du nombre de lits de SSR et de SLD discuté avec l’ARH) ;
¾
amélioration de la préparation de la sortie du patient (procédure en cours) ;
¾
développement d’outils permettant une meilleure organisation des soins en interne :
logiciel de prise de rendez-vous, dossier patient informatisé ;
¾
suivi régulier d’indicateurs portant sur la durée moyenne de séjour (globalement et
pour certaines pathologies ciblées).
Les interventions inadéquates sont mesurées à l’aide de revues de pertinences
portant sur des thèmes variés :
¾
pertinence de la prescription de certains dispositifs médicaux internes (DMI) :
o
stimulateurs cardiaques ;
o
stents coronaires ;
o
prothèses de hanche ;
o
prothèses de genou ;
o
kit « essure » (stérilisation tubaire) ;
¾
pertinence d’actes à risque :
o
coloscopies ;
o
sondages urinaires ;
o
transfusion de concentrés de globules rouges.
Chaque projet donne lieu le cas échéant à des actions d’amélioration.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
89/99
3)
Les actions réalisées en matière d’encadrement médical des jeunes praticiens
Une procédure a été élaborée dans le but de contrôler la part des décisions et
prescriptions réalisées par le corps médical « junior ». Ainsi, un formulaire de délégation de
prescription est rempli par les chefs de service concernant le périmètre de la délégation
accordé aux assistants associés, attachés associés, internes, résidents et faisant fonction
d’internes. Ce formulaire est signé par le chef de service et le délégataire. Il est conservé au
bureau de gestion du personnel médical à Belfort et une copie est adressée aux pharmacies du
CHBM.
La délégation de décision fait partie intégrante de la responsabilité que prend le chef
de service dans l’encadrement du « junior ». Elle est formalisée dans la convention qu’il signe
avec le CHU et qu’il renouvelle annuellement.
4)
Les actions réalisées en matière de traitement des plaintes et réclamations des patients
Les plaintes et réclamations formulées par les patients de l’établissement sont
centralisées depuis 2004 à la direction de la qualité, où une cellule de gestion composée du
directeur de la qualité, d’un juriste et d’une secrétaire médicale, traite ces demandes. Cette
cellule est clairement identifiée au sein de l’établissement.
Toutes les réclamations adressées à la direction de l’établissement reçoivent, sauf
exceptions, une réponse écrite après enquête auprès du ou des services concernés.
La cellule de gestion des plaintes et réclamations s’appuie également sur la
commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, composée
notamment de médiateurs médicaux et non médicaux et de représentants des usagers. La
présence d’un praticien à la retraite, qui exerce la fonction de médiateur médical, facilite
l’organisation des médiations. Du fait de la grande expérience du médiateur, celles-ci sont
conduites dans un climat généralement serein.
Un bilan annuel des plaintes et réclamations est réalisé par la cellule de gestion des
plaintes et réclamations et présenté aux différentes instances de l’établissement.
La commission des relations avec les usagers réalise également un bilan annuel dans
lequel figurent des recommandations en matière d’amélioration de la qualité et de la prise en
charge des patients.
5)
Les actions réalisées dans la prise en compte du résultat des enquêtes de satisfaction
Le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard prévoit de mettre en oeuvre une enquête
de satisfaction des patients hospitalisés tous les deux ans. La première a été réalisée lieu en
mai 2006 auprès de 450 patients, qui ont été interrogés par téléphone par des enquêteurs
professionnels d’un institut de sondages. Le questionnaire utilisé comportait 46 questions
abordant les différentes étapes de la prise en charge des patients hospitalisés. L’enquête a
permis de comparer la situation du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard avec celle
d’autres établissements de santé.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
90/99
Des
actions
d’amélioration
ont
été
définies
et
intégrées
au
programme
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard :
¾
élaboration d’un nouveau livret d’accueil et définition d’un nouveau circuit de
distribution ;
¾
amélioration de l’identification du personnel dans les services de soins (tenue du
personnel, badges…) ;
¾
amélioration de l’organisation entre les services afin de réduire les délais d’attente :
logiciel de prise de rendez-vous ;
¾
amélioration de l’information donnée aux patients ;
¾
amélioration de l’organisation de la sortie (procédure en cours).
6)
Les actions réalisées en matière d’information des patients
L'ensemble des actions concernant les droits et l'information du patient sont
précisées dans la
politique des droits et information du patient,
issue du projet
d’établissement. Celle-ci a été définie en février 2006 par l’équipe « projet qualité », et le
groupe « dossier patient » a organisé la mise en oeuvre des actions. La politique a été validée
par les différentes instances de l'établissement. Le suivi de cette politique est aujourd’hui
assuré par la
commission des relations avec les usagers
.
Quelques exemples d'actions peuvent être cités :
-
informations générales sur l'établissement :
- améliorer la diffusion de la charte du patient ;
- améliorer la diffusion des informations sur les conditions de séjour (distribution
et réactualisation du livret d'accueil, création et distribution de la carte d'identité
de chaque service, affichage des tarifs de consultations, identification des
professionnels de santé) ;
-
informations sur les soins et l'état de santé :
- formation du personnel concernant les droits et l'information du patient ;
- élaboration et diffusion d'un outil de réalisation d'une fiche d'information
destinée au patient ;
- information du personnel médical sur la personne de confiance et
standardisation d'une fiche de recueil de l'identité de la personne de confiance.
4.3.3
Les points restant encore à améliorer en matière de qualité et de sécurité des
soins
4.3.3.1
Au niveau des admissions des patients
Il est à noter que jusqu’à présent, les admissions non pertinentes après passage aux
urgences n’ont pas été mesurées dans le cadre d’une revue de pertinence. Or le taux
d’hospitalisation après passage aux urgences est loin d’être négligeable, puisqu’il atteignait
25 % en 2006 (18 573 admissions sur 73 952 passages) et 23 % en 2007 (18 996 admissions
sur 80 899 passages).
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
91/99
Par ailleurs, il n’existe pas d’étude sur les hospitalisations dues aux défaillances de
soins hospitaliers antérieurs à l’hôpital de Belfort-Montbéliard. L’établissement est
particulièrement attentif aux travaux d’élaboration d’indicateurs de qualité des soins
concernant cette question, mais il attend la validation des indicateurs pressentis avant de
réaliser une première mesure (accidents liés aux soins issues des données PMSI,
réadmissions…).
4.3.3.2
Au niveau de la gestion des flux des patients
1) En ce qui concerne le dossier médical du patient
Actuellement, chaque service tient son propre dossier manuel par patient et la
transmission des informations à caractère médical s’organise
via
les cadres de santé ou les
infirmières des services.
L’hôpital s’est doté d’un logiciel appelé « évoluance » pour connaître l’affectation
des patients dans les services, mais cet outil ne fournit qu’une information administrative sur
l’entrée et la sortie des patients par service.
Utile aux services des urgences, puisqu’il permet de connaître les disponibilités en
lits de chaque service, le logiciel « évoluance » est toutefois imparfait. En effet, les
informations enregistrées le sont sur la base des déclarations faites par les services. Or ces
déclarations ne sont pas toujours réalisées et l’infirmière d’accueil et d’orientation des
urgences se trouve obligée de rediriger les patients, par relations interpersonnelles établies
avec les cadres de santé des services.
C’est pourquoi l’hôpital de Belfort-Montbéliard a décidé en 2004 d’adhérer au
groupement de coopération sanitaire dénommé EMOSIST (Ensemble pour la Modernisation
des Systèmes d’Information de Santé et le développement de la Télémédecine). Ce
groupement de coopération sanitaire (GCS) dont, à l’époque, le siège a été fixé au centre
hospitalier de Novillars, a notamment pour objet de :
- réaliser et assurer le fonctionnement d’une plate forme régionale de santé comme
structure d’accueil des systèmes d’information ;
- constituer un ensemble de ressources (logiciels, matériels et réseaux informatiques)
utilisées dans les processus de prise en charge communs à tout ou partie de ses membres ;
- constituer un cadre d’intervention commun aux professionnels médicaux et non
médicaux pour mettre en oeuvre les coopérations et les partenariats nécessaires à la définition
et à la mise en place des technologies de l’information ;
- procéder, au titre de la plate forme régionale de santé, à l’acquisition
d’investissements, de fournitures ou de prestations de service nécessaires à l’équipement, au
fonctionnement et à la maintenance après réalisation des cahiers des charges et les appels
éventuels à la concurrence.
La participation au capital a été fixée pour l’hôpital de Belfort-Montbéliard à 7 500 €
en 2004. La cotisation du centre hospitalier a été arrêtée à 52 706 € en 2005.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
92/99
La chambre constate que ces montants ne sont pas négligeables, s’agissant d’un
projet qui n’a pas abouti à ce jour, certains médecins refusant d’alimenter les dossiers
informatisés, ce qui contribue au retard constaté.
Ainsi qu’elle l’a déjà souligné dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation
financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de redressement que
cette situation appelle, sans se prononcer sur l’intérêt du projet de dossier patient informatisé,
la chambre constate que ce dispositif ne sera pas opérationnel avant plusieurs années. Dans ce
contexte, comme l’a préconisé la mission des conseillers généraux de santé, l’établissement
doit,
« sans attendre l’informatisation »
, instaurer
« un dossier « papier » patient unique »
contenant toutes les informations médicales et administratives du patient (cf. l’avis du
17 novembre 2008, point VII.8.1., pages 33 et 34).
2) En ce qui concerne le parcours coordonné des soins
Au sein du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard, la gestion des flux est
perturbée par des « goulets d’étranglement » dans le parcours de soin des patients.
Un premier goulet d’étranglement résulte de l’organisation du transport ambulancier.
Celui-ci retarde de façon récurrente les sorties prévues en fin de matinée, qui interviennent
alors en début d’après-midi. Cette situation allonge la durée moyenne de séjour de près d’une
journée pour chaque sortie, même lorsque la sortie intervient vers 14 heures. Dès lors,
l’hôpital se trouve contraint de maintenir des lits occupés sans que, dans le cadre de la
tarification à l’activité, cette occupation ne génère de recettes.
En second lieu, l’anticipation de la sortie des patients est mal maîtrisée, notamment
pour les hospitalisations programmées. En effet, bien qu’il soit possible de connaître dès
l’admission la date probable de sortie du patient, la plupart du temps cette date n’est
précisément connue qu’environ 24 heures avant. La sortie reste conditionnée à la visite du
médecin, qui a normalement lieu avant la fin de la matinée. En cas de retard du médecin dans
ses visites, la sortie prévue en fin de matinée est repoussée à l’après midi, ce qui allonge la
DMS d’une journée sans que l’hôpital puisse là encore obtenir une quelconque contrepartie
financière (les recettes étant liées principalement à l’activité, quelle que soit la durée
d’hospitalisation).
Le manque de lits d’aval produit un autre goulet d’étranglement. En effet, certains
services comme la chirurgie orthopédique peuvent avoir jusqu’à 30 % de leurs lits occupés
dans l’attente de lits d’aval en soins de suite et de réadaptation ou en unité de soins de longue
durée.
Enfin, comme cela a été souligné dans le chapitre relatif à l’adéquation des
ressources à l’activité (cf. chapitre 4.2), les délais d’obtention des résultats de l’imagerie
médicale et la difficulté à trouver en temps réel des équipes de brancardiers disponibles,
constituent également des facteurs contribuant à l’allongement des délais dans la gestion des
flux des patients.
La chambre souligne les efforts entrepris par le centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard au titre de sa politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins et encourage l’établissement à améliorer les points relevant de la fluidité du parcours du
patient.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
93/99
V
La mise en oeuvre du projet d’établissement : la réalisation du site médian
Le projet d’établissement, adopté en décembre 2004, pour la période 2005-2010,
actualisé jusqu’en 2015, a été construit autour d’un axe majeur : le regroupement de
l’ensemble des disciplines médico-chirurgicales et techniques sur un lieu unique appelé « site
médian ». Ce nouveau site doit constituer un pôle de consultation pluridisciplinaire et doit
accueillir les deux services d’urgences existant, l’un à Belfort, l’autre à Montbéliard.
Ainsi, le projet d’établissement prévoit la construction d’un nouvel hôpital, situé à
égale distance de Belfort et de Montbéliard, répondant aux normes de sécurité et de qualité
dans l’accueil des patients. Le projet d’établissement prévoit parallèlement le maintien de
certaines activités (médecine à l’origine, soins de suite et de réadaptions désormais) sur les
deux sites urbains actuels et, corrélativement, la restructuration de ces deux sites.
Le projet d’établissement prévoit l’ouverture du site médian en 2012, mais cette
échéance a d’ores et déjà été reportée à 2014.
5.1
Le plan global de financement pluriannuel
Dans sa séance du 29 juin 2007, le conseil d’administration de l’hôpital a adopté le
plan global pluriannuel de financement des investissements programmés pour la période
2007-2012. Ce document de prévision, qui constitue une annexe obligatoire de l’état
prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), traduit financièrement la mise en oeuvre des
projets d’investissement du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard. Actualisé en juin 2008
sur la période 2008-2017, il prévoit un montant total d’investissements de près de 385 M€. Ce
montant intègre le coût du site médian (293 M€), avec son pôle logistique (42 M€) et la
restructuration des sites urbains (10 M€), ainsi que des investissements complémentaires
jugés nécessaires, concernant la sécurité incendie des bâtiments actuels, le système
d’information hospitalier, l’imagerie médicale.
L’importance du projet de site médian, dont le coût prévisionnel représente près de
90 % des dépenses d’investissement ainsi programmées (345 M€ sur 385 M€), a conduit
l’établissement à élaborer un plan de financement pluriannuel spécifique. Selon ce document,
cette opération se décompose de la manière suivante :
-
la construction du site médian pour un montant estimé à 293 M€ TTC ;
-
la restructuration des deux sites urbains pour un montant de 10 M€ TTC;
-
la construction du pôle logistique, regroupant la pharmacie, la blanchisserie, la
restauration, les magasins, les archives, pour un montant estimé à 42 M€ TTC.
Au total, le coût global du projet de site médian (pôle logistique et restructuration
des sites urbains compris) est évalué à plus de 345 M€ TTC.
A la date d’établissement du présent rapport, près de 8 millions d’euros avaient déjà
été dépensés par l’hôpital au titre du projet pour la réalisation de diverses études.
Cependant les hypothèses qui sous-tendent le plan de financement du projet sont
irréalistes.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
94/99
La première hypothèse est celle d’un retour progressif à l’équilibre financier avec
pour objectif la réalisation d’un excédent de fonctionnement à partir de 2018. Dans ce cadre,
les éléments retenus sont la montée en charge progressive de la tarification à l’activité - ce
mode de financement devant couvrir l’intégralité des activités de l’hôpital en 2012 - et la
stabilité des tarifs de remboursement d’actes et de soins. Le scénario de retour à l’équilibre
financier retenu par l’hôpital repose sur un besoin de financement d’environ 5,1 M€ par an.
Même si les hypothèses liées au mode de financement sont prudentes, cette estimation
apparaît difficilement réalisable au regard du résultat de fonctionnement pour 2007. En effet,
en 2007, l’établissement a dégagé un résultat comptable de fonctionnement en déficit de 9 M€
et un déficit de gestion de près de 17 M€ (cf. chapitre 2.1).
Sur ce premier point, le directeur du centre hospitalier a, dans sa réponse au rapport
d’observations provisoires de la chambre, souligné que
« la logique nouvelle de l’EPRD fait
que les résultats antérieurs sont bien pris en compte dans le plan de financement (via la CAF
et le niveau d’emprunt nécessaire pour équilibrer le fonds de roulement, le cas échéant) »
.
Aussi, selon lui,
« le fait que le CHBM a terminé l’exercice 2007 avec un déficit
d’exploitation de 9 M€ n’invalide pas pour autant les hypothèses retenues dans le plan de
financement (ce déficit est bien intégré dans les calculs) »
.
La chambre rappelle pour sa part que, si le déficit comptable du centre hospitalier
pour 2007 s’est établi à 9 M€, le déficit réel de l’établissement a atteint cette année-là près de
17 M€ et, surtout, qu’ainsi qu’elle l’a établi dans son avis du 17 novembre 2008, bien qu’il
intègre la promesse d’un financement du site médian par l’assurance maladie de 90 M€, le
plan global de financement pluriannuel pour la période 2008-2017 fait apparaître un besoin de
financement cumulé de 48,3 M€ à horizon 2013 (exercice précédent la mise en service du
nouveau site) et de 71,8 M€ à horizon 2017 qui s’avère sensiblement sous-évalué. En effet, il
n’intègre pas le fait qu’en violation de la réglementation, le centre hospitalier n’a pas
provisionné les subventions de 4 M€ chacune qui lui ont été versées en 2006 et 2007 :
l’impasse estimée à horizon 2013 et à horizon 2017 doit donc être majorée de 8 M€. En outre,
le besoin de financement va mécaniquement s’accroître du montant des économies et des
recettes nouvelles (8 M€ d’économies et 3,73 M€ de recettes nouvelles) prévues par le contrat
de retour à l’équilibre financier pour la période 2008-2010 qui, au regard du premier bilan de
mise en oeuvre du CREF, ne pourront pas être réalisées (cf. le chapitre V, pages 10 à 21 de
l’avis du 17 novembre 2008).
Le plan global de financement prévoit à la fois de diminuer le nombre de lits et
d’augmenter les recettes d’activité au regard du nombre actuel de lits. Le constat actuel d’une
baisse continue et structurelle de l’activité permet également de s’interroger sur le caractère
réaliste de cette deuxième hypothèse.
Par ailleurs, l’hypothèse d’évolution des recettes d’assurance maladie à activité
constante dans un contexte de réduction du nombre de lits paraît fragile puisque l’assurance
maladie prévoit de refonder l’ensemble des tarifs de Groupes Homogènes de Séjour début
2009 au regard des case mix des établissements. Ainsi à l’heure actuelle rien ne permet de
positionner le niveau des recettes d’activité du CHBM pour les prochaines années.
Sur ces deux points, le directeur a souligné, dans sa réponse au rapport
d’observations provisoires de la chambre, que
« d’une façon générale, il est très difficile
d’anticiper ce que seront les hypothèses d’évolution
(…)
des tarifs de l’assurance maladie et
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
95/99
du niveau d’activité »
, ce qui est exact mais n’invalide pas pour autant les objections de la
chambre.
En outre, l’établissement ne peut maîtriser ses dépenses salariales sans réduire les
ETP rémunérés. Compte tenu du GVT et des mesures nationales de revalorisation salariales
prises chaque année, l’augmentation de la masse salariale de l’établissement, à effectifs
constants, est estimée par l’établissement à 3,8 % en 2007 et à 2,58 % en 2008. Il y a donc
tout lieu de penser que l’hôpital devra faire face à des augmentations du même ordre à
l’avenir. Dans ces conditions, l’hypothèse retenue, selon laquelle les charges de personnel
progresseraient de 1,5 % par an, ne sera vérifiée qu’au prix d’une réduction drastique des ETP
rémunérés de l’établissement.
En réponse à l’observation figurant sur ce point dans le rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a fait valoir que
« les dépenses de
personnel
[avaient]
augmenté de 0,4% entre 2007 et 2008 et devraient augmenter de 0,5% en
2009 »
et qu’
« à ce jour, le centre hospitalier
[connaissait]
une inversion de sa pyramide des
âges, qui diminue sensiblement le GVT (gain de plus de 800 000 € en 2008) »
. Faute de
disposer des comptes pour 2008 de l’établissement, la chambre n’était pas en mesure,
lorsqu’elle a arrêté le présent rapport, de porter une appréciation circonstanciée sur ces
éléments d’information. Tout au plus peut-elle rappeler que, dans son avis du 17 novembre
2008, elle avait noté la tendance manifestée récemment par l’établissement à faire preuve de
davantage de rigueur dans la gestion de ses effectifs et de ses dépenses de personnels non-
médicaux et souligné que cette inflexion encore fragile devrait être poursuivie et confirmée.
La chambre constate de surcroît que le plan global de financement pluriannuel ne
comporte aucune précision sur les mesures à prendre entre la fin de la période 2008-2010,
couverte par le contrat de retour à l’équilibre financier, et la mise en service du site médian,
qui doit intervenir en 2014 .
Cette absence apparaît d’autant plus préjudiciable que, comme la chambre l’a
souligné dans son avis du 17 novembre 2008 sur la situation financière du centre hospitalier
de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de redressement que cette situation appelle, il
apparaît d’ores et déjà très peu vraisemblable que la mise en oeuvre du contrat de retour à
l’équilibre financier pour la période 2008-2010 génère, à horizon de la fin de l’année 2010,
l’ensemble des économies (8 000 000 €) et recettes nouvelles (3 730 000 €) prévues par le
CREF établi en 2008.
Enfin, le plan intègre l’hypothèse d’une montée en charge des produits de la
tarification à l’activité, toujours dans un contexte de tarifs stables. Cette augmentation des
produits suppose une meilleure codification des actes qui passe par un investissement plus
important des médecins en la matière. Or si les médecins commencent aujourd’hui à
davantage codifier tous leurs actes, il apparaît qu’en termes de nombre de journées et de
séances réalisées, l’activité de l’hôpital n’augmente pas.
Le plan global de financement prévoit également des créations de lits
supplémentaires prévus par les orientations du SROS III dans le projet du site médian. Les
créations programmées concernent :
•
15 postes d’hémodialyse ;
•
8 lits dédiés à la prise en charge de l’urgence psychiatrique ;
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
96/99
•
4 lits dédiés à la prise en charge d’accidents vasculaires cérébraux.
Le coût supplémentaire de ces éléments nouveaux est estimé à 2,4 M€ seulement car
il intègre «
la réduction corollaire de la capacité d’accueil dans certaines spécialités
».
Le plan de financement prévoit une augmentation nette des emprunts pour plus de
292 M€ fin 2013, avant l’ouverture du site médian prévue en 2014. Il inclut la réalisation
de cessions immobilières pour un montant de 6 M€ et l’attribution d’une subvention de 10 M€
par la région de Franche-Comté. Toutefois, l’ensemble de ce montage laisse un besoin de
financement résiduel de 48,3 M€ fin 2013 et de près de 71,8 M€ fin 2017.
Le principe de l’attribution par la région d’une subvention de 10 M€ n’est pas
acquis. En outre, compte-tenu de la situation financière du centre hospitalier de Belfort-
Montbéliard, la chambre s’interroge sur la capacité de l’établissement à accroître son
endettement de 292 M€. Enfin, comme indiqué plus haut, le besoin de financement apparaît
sensiblement sous-évalué.
Dans la version initiale du PGFP, les emprunts devaient être remboursés sur une
durée de 30 ans alors qu’une partie non négligeable des investissements prévus (25 M€
d’équipements biomédicaux, mobiliers, informatique et automobiles…) devait être amortie
sur une période s’échelonnant entre 3 et 10 ans. Un tel choix aurait accentué dramatiquement
les difficultés déjà rencontrées par l’établissement pour assurer le financement du
renouvellement de ces biens. Ce problème a été souligné par la mission des conseillers
généraux des établissements de santé, qui a indiqué dans son rapport du 30 novembre 2007 :
«
le CHBM finance par emprunt le remboursement d’une partie de sa dette
(…)
le plan
global de financement pluri annuel doit être revu dans ses composantes
(…) ».
Comme indiqué
supra
(cf. le point 2.2.4.), dans sa réponse au rapport d’observations
provisoires de la chambre, le directeur du centre hospitalier a indiqué qu’en 2008, à la faveur
de l’actualisation du PGFP, la décision avait été prise d’assurer la cohérence entre la durée
d’utilisation des immobilisations et la durée d’amortissement des emprunts contractés.
Au total, le plan global de financement pluriannuel élaboré par le centre hospitalier
de Belfort-Montbéliard, au titre du projet de site médian, ne constitue en réalité qu’un pré-
cadrage très insuffisant :
-
il repose sur des hypothèses d’évolution des activités non étayées et insuffisantes, au
regard notamment des résultats d’activité actuels de l’établissement ;
-
il prévoit un recours massif à l’emprunt, dont le réalisme apparaît discutable compte
tenu du niveau actuel d’endettement de l’hôpital – très largement supérieur à
la médiane des établissements de sa catégorie – et alors que le centre hospitalier de
Belfort-Montbéliard présente un déficit structurel qui ne lui laisse plus de marge de
manoeuvre en matière d’investissement.
5.2
Les solutions envisageables compte tenu de la situation financière de
l’établissement
Les hypothèses formulées, de manière très optimiste, dans le plan global de
financement pluriannuel, font apparaître que la réalisation du site médian nécessiterait un
résultat de fonctionnement excédentaire d’au moins 10 M€ supplémentaires par an pour
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
97/99
financer le remboursement en capital des emprunts envisagés. Or depuis 2004, l’hôpital a
aggravé son déficit de fonctionnement de 4 M€ par an en moyenne et le déficit hors dotations
exceptionnelles de l’établissement s’est établi à près de 17 M€ en 2007.
En dépit des dépenses déjà exposées à ce titre, compte tenu de l’incapacité dans
laquelle se trouve l’établissement de réduire son déficit et du niveau de son endettement, la
réalisation du projet de site médian est actuellement impossible sans aide massive de
l’assurance maladie.
C’est la principale conclusion de l’avis rendu le 17 novembre 2008 par la chambre
sur la situation financière du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard et sur les mesures de
redressement que cette situation appelle, dont la chambre croit utile de rappeler ici les
principaux termes : après avoir estimé
« peu probable que les objectifs fixés par le CREF
pour 2009 et pour 2010 soient atteints sans une nouvelle mobilisation importante de
l’établissement dans le but, d’une part, d’optimiser le rendement des mesures déjà prévues et
mises en oeuvre et, d’autre part, de rechercher des sources d’économies ou de recettes
nouvelles complémentaires »
(article 7), la chambre avait observé,
« en ce qui concerne le
plan global de financement pluriannuel (PGFP) du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
pour la période 2008-2017 (cf. chapitre VI) :
1.
que, bien qu’il intègre la promesse d’un financement par l’assurance maladie
du projet de site médian à hauteur de 90 M€, ce document fait apparaître en
réalité un besoin de financement cumulé de 56,3 M€
11
à horizon 2013
(exercice précédant la mise en service du nouveau site) et de 79,8 M€
12
à
horizon 2017 ;
2.
que ces estimations de l’insuffisance de financement à laquelle se trouve
confronté l’établissement à horizons 2013 et 2017 correspondent à des
prévisions basses ; qu’en effet, compte tenu, d’une part, du caractère optimiste
des hypothèses du PGFP concernant en particulier l’évolution des charges de
personnel et l’évolution des recettes de l’assurance maladie, compte tenu,
d’autre part, du fait qu’il apparaît d’ores et déjà très peu vraisemblable que la
mise en oeuvre du contrat de retour à l’équilibre financier pour la période
2008-2010 génère l’ensemble des économies et des recettes nouvelles
attendues, le besoin de financement va s’établir à un niveau plus élevé ;
3.
qu’au regard des difficultés qu’il va rencontrer pour atteindre les objectifs
d’économies et de recettes nouvelles fixés par le contrat de retour à l’équilibre
financier pour la période 2008-2010, il paraît illusoire d’espérer pouvoir
couvrir le besoin de financement par des mesures d’économies et de recettes
nouvelles s’ajoutant à celles déjà prévues par le CREF (8 M€ d’économies et
3,73 M€ de recettes nouvelles sur la période 2008-2010) et à celles que la mise
en oeuvre du site médian doit générer à compter de 2014 (8,25 M€
d’économies supplémentaires résultant en particulier de la suppression de
200 ETP) ;
11
Soit 48,3 M€ + 8 M€.
12
Soit 71,8 M€ + 8 M€.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
98/99
4.
qu’il résulte de ce qui précède :
-
en premier lieu, que l’insuffisance de financement de 56,3 M€ à horizon
2013 et de 79,8 M€ à horizon 2017 que fait en réalité apparaître le plan
global de financement pluriannuel repose sur des hypothèses optimistes ;
qu’elle risque donc de s’établir à un montant plus important ;
-
en second lieu, que cette insuffisance ne pourra pas raisonnablement être
financée par des économies ou des recettes nouvelles venant s’ajouter aux
économies et recettes nouvelles déjà programmées ; que son financement
devra donc être couvert par l’assurance maladie, en supplément des
dotations d’un montant total de 90 M€ dont l’attribution a été annoncée par
le ministre de la santé en décembre 2005 ; qu’à défaut, le projet de site
médian devrait être remis en cause »
(article 8 de l’avis du 17 novembre
2008).
La chambre souligne par ailleurs que, dans l’hypothèse où des crédits de l’assurance
maladie seraient affectés au financement du projet dans des proportions qui rendraient sa mise
en oeuvre crédible, la réalisation du site médian devrait s’accompagner de la suppression, sur
les sites actuels de Belfort et Montbéliard, de toute activité autre que celle des lits d’aval
(SSR, USLD), indispensable pour améliorer la fluidité du parcours ; les surfaces dégagées par
cette réorganisation devraient être cédées de façon à réduire le coût pour l’assurance maladie
de l’opération.
Par ailleurs, que le projet de réalisation de site médian soit ou non ajourné, le
rétablissement de l’équilibre budgétaire du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard nécessite
de profonds changements dans son organisation. A ce titre, la chambre préconise en
particulier d’accélérer la fusion des services à l’intérieur des pôles pour supprimer les
doublons d’activité encore existants, qui concernent notamment les services de pneumologie,
médecine interne, neurologie, les consultations d’hépato-gastro-entérologie, la cardiologie ;
ces fusions pourraient être réalisées par une spécialisation des sites urbains actuels en
redéfinissant le périmètre des pôles qui ne peuvent plus être bi-site.
Il convient que l’établissement sollicite de ses autorités de tutelle un arbitrage rapide
sur la possibilité d’une intervention massive de l’assurance maladie, sans laquelle la
réalisation du site médian apparaît hors de portée.
VI
Synthèse générale
L’examen de la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard durant ses
premières années d’existence a mis en évidence la forte rivalité opposant les deux sites
historiques de Belfort et Montbéliard, distants de seulement 22 kilomètres.
Cette rivalité a été institutionnalisée par la mise en place d’une présidence alternée
du conseil d’administration, qui a contribué à maintenir une approche d’organisation des soins
centrée sur une logique économique de préservation des deux sites au détriment d’une logique
d’adaptation de l’organisation de l’hôpital à la réalité du territoire de santé et à la
démographie médicale.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté -
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard
99/99
Elle a retardé de plus de quatre années l’adoption du projet d’établissement et a
conduit l’hôpital à mettre en oeuvre un lourd programme d’investissement réparti de façon
équilibrée sur chacun des deux sites hospitaliers. Ces décisions ont entraîné la mobilisation de
la totalité des fonds propres disponibles de l’hôpital et l’ont conduit à un fort endettement
ainsi qu’à un déficit croissant provoqué, dès 2004, par une augmentation conséquente des
charges de fonctionnement liées aux amortissements et frais financiers.
La mise en place de la tarification à l’activité a révélé les difficultés structurelles de
l’établissement : l’hôpital de Belfort-Montbéliard, pourtant juridiquement centre hospitalier
unique, a conservé un mode d’organisation des soins cloisonné par site géographique.
L’établissement a maintenu des doublons d’activité coûteux alors qu’il bénéficie d’une
position dominante sur le territoire de santé Nord Franche-Comté.
La mauvaise gestion du temps médical, notamment en ce qui concerne l’organisation
des gardes et astreintes a contribué, depuis la mise en place de la tarification à l’activité, à
aggraver la situation financière. Par ailleurs, la mise en oeuvre de l’aménagement et de la
réduction du temps de travail ne s’est pas faite à l’époque dans le strict respect de la
réglementation, ce qui a occasionné également des coûts budgétaires non négligeables pour
l’établissement. Cette situation a toutefois en partie été corrigée en 2008.
Le résultat est que l’activité du centre hospitalier n’augmente pas et que ses recettes
de fonctionnement ne lui permettent ni d’équilibrer ses comptes, ni d’envisager dans
l’immédiat la construction du site médian. Des mesures drastiques de réorganisation doivent
être prises. En particulier, le regroupement sur un seul site d’un certain nombre de services
d’une même spécialité semble incontournable.
Les hypothèses formulées, de manière très optimiste, dans le plan global de
financement pluriannuel pour la période 2008-2017, font apparaître que la réalisation du site
médian nécessiterait un résultat de fonctionnement excédentaire d’au moins 10 M€
supplémentaires par an pour financer le remboursement en capital des emprunts envisagés. Or
depuis 2004, l’hôpital a aggravé son déficit de fonctionnement de 4 M€ par an en moyenne et
le déficit hors dotation exceptionnelle de l’établissement a dépassé 16,9 M€ en 2007.
En dépit des dépenses déjà exposées à ce titre, compte tenu de l’incapacité dans
laquelle se trouve l’établissement de réduire son déficit et du niveau de son endettement, la
réalisation du projet de site médian est actuellement impossible sans aide massive de
l’assurance maladie.
La chambre souligne par ailleurs que, dans l’hypothèse où des crédits de l’assurance
maladie seraient affectés au financement du projet dans des proportions qui rendraient sa mise
en oeuvre crédible, la réalisation du site médian devrait s’accompagner de la suppression, sur
les sites actuels de Belfort et Montbéliard, de toute activité autre que celle des lits d’aval
(SSR, USLD), indispensable pour améliorer la fluidité du parcours du patient ; les surfaces
dégagées par cette réorganisation devraient être cédées de façon à réduire le coût pour
l’assurance maladie de l’opération.
Il convient que l’établissement sollicite de son autorité de tutelle un arbitrage rapide
sur la possibilité d’une intervention massive de l’assurance maladie, sans laquelle la
réalisation du site médian apparaît hors de portée.