14, rue du Marché au Filé – 62012 - Arras cedex – Téléphone : 03.21.50.75.00 – Télécopie : 03.21.24.24.79
Date d’envoi à fin de notification : 13/01/2012
Date de communicabilité : 17/04/2012
ROD.0525
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
– Centre hospitalier de Bapaume –
(Département du Pas-de-Calais)
SUIVI, LE CAS ECHEANT, DE LA REPONSE DES ORDONNATEURS
SUCCESSIFS
- 2/49 -
SOMMAIRE
S
YNTHESE
.................................................................................................................................................................
4
I. PROCEDURE
................................................................................................................................................................
5
II. OBSERVATIONS DEFINITIVES
.............................................................................................................................
5
I
-
PRESENTATION
DE
L’ETABLISSEMENT
...............................................................................................
5
A -
L’hôpital dans son environnement institutionnel
....................................................................................
6
1 -
Le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) n° 3 (2006-2011)
..........................................
6
2 -
L’accréditation et la certification
.....................................................................................................
6
3 -
Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (2000-2006 et 2007-2012)
...............................
7
B -
L’évolution de l’activité hospitalière
......................................................................................................
7
II
-
L’AUDIT
DE
L
’
AGENCE REGIONALE D
’
HOSPITALISATION
(ARH)
DE
JUILLET
2009
ET
SES
SUITES
..........................................................................................................................................................
9
A -
Le constat
................................................................................................................................................
9
1 -
Une situation économique gravement compromise
..........................................................................
9
2 -
Une activité de qualité mais dotée de moyens non supportables d’un point de vue
économique
....................................................................................................................................
10
3 -
Un déficit de management et de gestion
.........................................................................................
11
B -
Les préconisations
.................................................................................................................................
12
C -
Les mesures de redressement prises
......................................................................................................
12
1 -
Freiner et rationnaliser les dépenses
...............................................................................................
13
2 -
Adapter l’offre de soins
..................................................................................................................
14
D -
L’impact financier
.................................................................................................................................
14
E -
Des perspectives qui restent difficiles
...................................................................................................
16
1 -
Une CAF à reconstituer et des travaux de mise en conformité à financer
......................................
16
2 -
Un contexte tarifaire en évolution alors que l’hôpital navigue sans réelle visibilité
......................
16
III
-
LES
DEFAILLANCES
DU
PILOTAGE
INTERNE
...................................................................................
17
A -
Le conseil d’administration
...................................................................................................................
17
B -
La direction
...........................................................................................................................................
18
1 -
Les délégations de signature
..........................................................................................................
18
2 -
La convention de partenariat et de gestion du 16 mars 2006 avec le CH d’Arras
..........................
20
3 -
La convention de coopération et de mise à disposition du 16 février 2007
....................................
20
C -
La défaillance des instances de contrôle et le partage des responsabilités
............................................
23
D -
Les conséquences sur l’organisation interne
.........................................................................................
24
IV
-
DES
OBSERVATIONS
RELATIVES
A
LA
GESTION
DE
M.
DEBERSE
...............................................
24
A -
Les heures supplémentaires
..................................................................................................................
24
1 -
Le paiement d’heures indues
..........................................................................................................
24
2 -
La réorganisation des heures supplémentaires
...............................................................................
25
B -
Les remboursements de frais de M. Debersé
........................................................................................
25
C -
Le cas particulier des contrats de biométrie et de vidéosurveillance
....................................................
27
1 -
Présentation
....................................................................................................................................
27
2 -
Situation des paiements
..................................................................................................................
28
V
-
LES
SOINS
DE
SUITE
ET
DE
READAPTATION
(SSR)
..........................................................................
29
A -
L’adéquation de l’offre
.........................................................................................................................
29
1 -
L’adéquation aux besoins du territoire
...........................................................................................
30
2 -
L’adéquation à la patientèle
...........................................................................................................
30
B -
L’organisation de l’offre
.......................................................................................................................
31
1 -
L’activité
........................................................................................................................................
31
2 -
L’organisation des soins
.................................................................................................................
31
3 -
L’intégration dans une filière amont-aval
......................................................................................
32
C -
L’équilibre financier
.............................................................................................................................
32
VI
-
L’HEBERGEMENT
DES
PERSONNES
AGEES
......................................................................................
33
A -
Capacité et activité
................................................................................................................................
33
B -
Les projets médicaux 2005-2010 et 2010-2014
....................................................................................
34
1 -
Négociation de la convention tripartite des EHPAD et reconfiguration des capacités
...................
34
- 3/49 -
2 -
Etude de la mise en place d’un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) et/ou
d’une unité d’hébergement renforcée (UHR)
.................................................................................
35
C -
Les hébergés et leurs relations avec l’établissement
.............................................................................
35
1 -
Le conseil d’établissement, devenu conseil de vie sociale
.............................................................
35
2 -
Le règlement intérieur
....................................................................................................................
36
3 -
Le contrat de séjour
........................................................................................................................
36
4 -
Le règlement de fonctionnement
....................................................................................................
36
5 -
Le livret d’accueil
..........................................................................................................................
37
D -
L’équilibre financier
.............................................................................................................................
37
1 -
Les ressources : la tarification
........................................................................................................
37
2 -
Les dépenses : les charges de personnel
.........................................................................................
39
3 -
La renégociation de la convention tripartite
...................................................................................
39
VII
-
LA
GERANCE
DE
TUTELLE
....................................................................................................................
40
A -
L’organisation du service
......................................................................................................................
40
B -
Le contrôle de quelques dossiers
...........................................................................................................
41
R
ECOMMANDATIONS
..............................................................................................................................................
43
ANNEXE
1
–
CONVENTIONS
AVEC
LE
CENTRE
HOSPITALIER
D’ARRAS
..............................................
44
ANNEXE
2
–
LES
MESURES
DE
REDRESSEMENT
PROPOSEES
PAR
L’AUDIT
DE
JUILLET
2009
.............................................................................................................................................................
45
ANNEXE
3
–
SITUATION
FINANCIERE
DU
CH
DE
BAPAUME
....................................................................
46
- 4/49 -
Synthèse
L’hôpital de Bapaume est un hôpital de proximité qui dessert environ 25 000 habitants
1
et
dont les secteurs d’activité sont la gériatrie, les soins palliatifs, le traitement des dépendances et la
psychiatrie.
La dégradation brutale de sa situation financière à compter de 2006 – le résultat net
consolidé de l’exercice est passé de + 0,243 M€ fin 2005 à - 1,778 M€ fin 2009 – a conduit
l’Agence régionale d’hospitalisation à effectuer un audit approfondi en juillet 2009, à la demande
du président du conseil d’administration. Il ressort de cet audit que l’établissement déploie des
moyens surdimensionnés au regard de l’activité réalisée et qu’il souffre d’un déficit de management
et de gestion.
La chambre constate que ces difficultés sont la conséquence d’une défaillance partagée des
instances de contrôle et de régulation (direction, conseil d’administration et tutelle) et démontrent
l’inefficacité du système managérial mis en place qui reposait sur une direction par intérim
totalement déléguée à un attaché, sans pilotage, encadrement ou suivi. Elle observe que la
convergence d’intérêts locaux (maintien d’un hôpital autonome à Bapaume) ou personnels (gel du
poste de directeur en attendant de pouvoir réglementairement nommer M. Debersé à Bapaume) s’est
traduite par de graves dysfonctionnements et a contribué à la dégradation de la situation financière.
Elle estime que les décisions prises n’ont pas nécessairement servi les intérêts de l’établissement ni
ceux de la population concernée.
Cette situation a, par ailleurs, engendré des surcoûts dont, à titre d’exemple, le paiement
d’heures supplémentaires ou de frais de déplacement indus ainsi que l’acquisition coûteuse d’un
système de sécurité qui n’a jamais fonctionné et fait l’objet d’un contentieux.
Les mesures énergiques de redressement prises suite à l’audit, et conformes au plan de
redressement arrêté, ont permis de cantonner la perte de l’exercice 2010 à - 0,314 M€ mais
l’établissement doit encore apurer son déficit cumulé qui se monte à 6,14 M€ et reconstituer sa
capacité d’autofinancement pour faire face aux nécessaires mises aux normes. Il appartient
également aux autorités compétentes de trouver une solution durable qui répondrait le mieux aux
besoins de la population et à la nécessaire maîtrise des coûts. La chambre recommande un
rapprochement avec l’hôpital d’Arras qui est, en termes de filière de soins, le partenaire naturel de
Bapaume compte tenu de sa proximité et des liens anciens tissés sur le plan médical. Elle préconise
l’établissement d’une direction commune qui devrait permettre de répondre au mieux aux besoins
de la population comme aux impératifs d’une gestion rigoureuse. Elle note toutefois que la loi
HPST a prévu d’autres formes de coopération plus avancées (GCS, CHT).
Le secteur, élargi à 56 lits, des soins de suite et de réadaptation est en bonne adéquation avec
les besoins de la patientèle du CH de Bapaume qui doit maintenant mettre en place les outils de
gestion lui permettant d’aborder le passage à la T2A.
S’agissant de l’hébergement de personnes âgées, l’hôpital doit formaliser les relations avec
les hébergés, notamment par la réactivation du conseil de la vie sociale. La convention tripartite est
en cours de renégociation, sur des bases qui peuvent s’avérer difficiles pour le CHB dont les tarifs
sont déjà dans ou au-dessus de la moyenne départementale, voire au-dessus du plafond pour les
soins.
Enfin, la chambre a constaté de graves dysfonctionnements dans l’exercice de la gérance de
tutelle des majeurs protégés, activité qui ne faisait l’objet d’aucun contrôle interne. Ces faits, qu’il
n’appartient pas à la chambre de qualifier, ont été portés à la connaissance des autorités judiciaires
compétentes.
1
45 000 en psychiatrie.
- 5/49 -
I. PROCEDURE
Réinscrit au programme 2010 de la chambre régionale des comptes du Nord - Pas-de-Calais,
l’examen de la gestion du centre hospitalier de Bapaume (CHB) a porté sur la période courant à
compter de l’année 2005.
Les entretiens préalables, prévus à l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, ont
eu lieu le 8 juin 2011 avec M. Mackowiak, directeur en poste, et le 10 juin 2011 avec M. Thépot,
son prédécesseur.
Lors de sa séance du 29 juillet 2011, la chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été adressées conformément aux articles L. 241-9 et R. 241-12 du code des juridictions
financières, aux ordonnateurs en exercice sur la période examinée.
Ces observations ont également été communiquées, sous forme d’extraits, aux personnes
visées à l’article L. 243-6 du code des juridictions financières.
Un délai de deux mois leur a été accordé pour apporter une réponse écrite, et/ou demander à
être entendus par la chambre. L’un d’eux a sollicité une audition qui s’est tenue le 3 octobre 2011.
Lors de sa séance du 23 novembre 2011, la chambre a arrêté ses observations définitives,
objet du présent rapport, après avoir pris en compte les réponses écrites et l’audition.
II. OBSERVATIONS DEFINITIVES
Outre les suites données à l’audit de 2009, le contrôle a porté sur les soins de suite et de
rééducation (SSR), dans le cadre d’une enquête nationale de la Cour des comptes et des chambres
régionales, ainsi que sur l’hébergement des personnes âgées (EHPAD) et la gérance de tutelle.
I -
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
L’établissement appartient au bassin de vie de l’Artois (1,1 million d’habitants) et à la zone
de proximité d’Arras (234 816 habitants). C’est un hôpital qui dessert environ 25 000 habitants
2
et
dont les secteurs d’activité sont la gériatrie, les soins palliatifs (5 lits identifiés et une équipe
mobile), le traitement des dépendances et la psychiatrie. La population à laquelle s’adresse son offre
de soins se caractérise par une mortalité élevée et une natalité qui a fortement chuté ; le territoire est
fragile sur le plan socio-économique. Une fédération inter hospitalière de psychiatrie a été créée en
2005 avec le CH d’Arras (CHA) avec qui le CHB a passé de nombreuses conventions
(Cf. annexe 1), la plupart échues aujourd’hui. L’hôpital propose également des consultations
spécialisées. Son offre est complétée, sur la commune de Bapaume, par huit médecins généralistes,
un cardiologue et cinq radiologues.
En médecine, tous groupes homogènes de malades (GHM) confondus, l’hôpital ne détient
que 0,04 % des parts de marché régional (0,17 % du bassin de vie de l’Artois) et recrute sa
patientèle à 71 % dans l’Artois-Ternois, ce qui dénote une faible attractivité. Il n’y a pas d’autre
établissement de santé, public ou privé, à proximité immédiate, les plus proches étant dans la
Somme à Albert et Péronne.
2
45 000 en psychiatrie.
- 6/49 -
L’hôpital, de type pavillonnaire, est situé en centre ville et regroupe 259 lits et 20 places
répartis comme suit : soins de suite et de réadaptation (SSR)
3
: 56 lits dont 5 de soins palliatifs ;
établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) de 163 lits ; une structure
alternative d’accueil spécialisé (SAAS) psychiatrique de 20 lits ; un centre d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP) de 20 places ; un foyer de vie de 20 places. S’y ajoutent les services
logistiques et administratifs. Au total, 287 agents sont employés dont 12,87 équivalents temps plein
(ETP) de médecins et 259,6 ETP de personnels non médicaux.
Le CHB possédait également un service d’imagerie qui a été fermé dans le cadre des
mesures de redressement. Les actes de biologie sont réalisés par convention par le laboratoire du
CHA ou sous-traités dans un laboratoire de ville. Il dispose d’une cuisine centrale employant
12 ETP qui doit fermer fin 2011. L’activité de blanchisserie est aujourd’hui externalisée.
A -
L’hôpital dans son environnement institutionnel
1 -
Le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) n° 3 (2006-2011)
La période sous contrôle s’inscrit essentiellement dans le cadre du SROS 3 qui, arrêté en
mars 2006, couvre les années 2006 à 2011. Le SROS 3 définit six axes stratégiques :
1.
Proposer aux habitants de la région une gamme de soins complète, les technologies les
plus innovantes, les prises en charge et les structures les plus adaptées à leurs besoins ;
2.
Développer la participation des établissements de santé aux actions de prévention ;
3.
Assurer l’accès aux soins de proximité pour les populations fragiles, rééquilibrer l’offre
de soins au profit des territoires les moins bien pourvus et coordonner les professionnels
libéraux, hospitaliers et médico-sociaux ;
4.
Garantir une offre de soins homogène et graduée dans tous les territoires de santé en
favorisant la coopération entre établissements ;
5.
Promouvoir la qualité et la sécurité des soins ;
6.
Mettre en oeuvre le SROS, l’accompagner et l’évaluer.
2 -
L’accréditation et la certification
L’établissement n’avait pas été accrédité en septembre 2009, en raison d’une réserve relative
à l’hygiène et la sécurité alimentaire en cuisine centrale. C’est la décision, prise en 2010,
d’externaliser la production des repas qui a permis, en mars 2011, d’obtenir une accréditation
accompagnée de trois recommandations :
-
Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfices/risques ;
-
Supprimer les transcriptions de prescriptions ;
-
Définir, mettre en place et évaluer un programme de prévention des risques, notamment
du risque infectieux.
L’établissement doit mettre en oeuvre les actions correctives et en assurer le suivi dans la
perspective de la prochaine procédure de certification
.
3
Les 26 lits de médecine ont été transformés en lits de SSR dans le cadre du plan de redressement (Cf. infra V).
- 7/49 -
3 -
Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (2000-2006 et 2007-2012)
Le premier contrat, signé le 4 février 2000, et son avenant du 28 février 2002, ont pour objet
de répondre aux priorités du SROS 3 en arrêtant six objectifs qui se déclinent en onze fiches
actions :
1.
Assurer la coordination du réseau gérontologique ;
2.
Organiser une démarche de soins palliatifs et de lutte contre la douleur ;
3.
Créer une filière de traitement des dépendances ;
4.
Optimiser la prise en charge en psychiatrie ;
5.
Optimiser le fonctionnement de la radiologie ;
6.
Engager une démarche visant à l’amélioration de l’accueil et la sécurité des patients.
Le deuxième contrat, signé le 14 juin 2007, comporte les volets suivants :
1.
Transformation dans l’offre de soins (soins palliatifs, personnes âgées) ;
2.
Qualité/sécurité (certification, évaluation des pratiques professionnelles, gestion des
risques, gestion des crises sanitaires, amélioration des pratiques hospitalières,
réactivation des instances internes) ;
3.
Missions d’intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) ;
4.
Gestion interne (mise en place des pôles) ;
5.
Mise en oeuvre et suivi du contrat (objectifs quantifiés de l’offre de soins – OQOS –,
soins palliatifs, contrat sur les prescriptions d’antibiotiques, plan blanc).
L’avenant « orientations stratégiques » du 31 janvier 2008 définit cinq orientations
stratégiques :
1.
Transformer le centre hospitalier de Bapaume en hôpital local et poursuivre la
collaboration et le partenariat avec le centre hospitalier d’Arras ;
2.
Poursuivre le développement des consultations avancées de spécialistes sur le centre
hospitalier pour la population de Bapaume ;
3.
Consolider la filière gériatrique du CH de Bapaume, avec le court séjour gériatrique, le
réseau de soins palliatifs et l’hospitalisation à domicile (HAD) Artois-Ternois ;
4.
Envisager l’installation d’une maison médicale de garde pour la permanence de soins de
ville ;
5.
Renforcer la collaboration en psychiatrie avec le CH d’Arras.
B -
L’évolution de l’activité hospitalière
Il n’a pas été produit de rapport d’activité stricto sensu. Les données sont issues de l’audit de
l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) et/ou fournies par l’établissement en réponse à un
questionnaire. Elles restent incomplètes. La chambre recommande au CHB de produire, chaque
année, un véritable rapport d’activité, incluant l’activité hospitalière et le long séjour en indiquant
l’évolution sur plusieurs exercices et, dans la mesure du possible, les données comparatives avec les
établissements de sa strate.
- 8/49 -
Le court séjour (jusqu’en octobre 2010)
2005
2006
2007
2008
2009
Evolution
2009/2005
2010
MEDECINE
Lits
26
26
26
26
26
=
26
Séjours
487
563
585
549
555
+ 14,0 %
447
Journées
7 942
7 209
7 244
7 580
7 299
- 8,1 %
6 000
DMS
16,3
12,8
12,4
12,8
13,1
- 3,2 j
13,42
Taux d’occupation
83,7 %
76,0 %
76,3 %
80,0 %
76,9 %
- 6,8 %
75,9 %
Globalement, l’activité du service de médecine diminue sur la période, la hausse du nombre
de séjours ne compensant pas la baisse de la DMS. Les chiffres de l’année 2010 concernent huit
mois seulement.
La psychiatrie
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evolution
2010/2005
HC
Lits
20
20
20
20
20
20
=
Entrées
8
14
14
9
+ %
Journées
6 714
7 105
7 010
7 194
6 941
7 160
+ 6,6 %
DMS
204,1
238,7
Taux d’occupation
92,0 %
97,3 %
96,0 %
99,0 %
98,1 %
98,1 %
+ 6,1 %
Le nombre de journées augmente fortement à capacité équivalente. Les taux d’occupation
sont proches de la saturation depuis 2008.
Les Soins de Suite et de Réadaptation polyvalents
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evolution
2010/2005
SSR
Lits
30
30
30
30
30
30
=
Entrées
343
335
341
414
392
391
+ 14,0 %
Journées
10 214
10 201
10 442
10 535
10 516
10 227
+ 0,1 %
DMS
29,8
30,4
30,6
30,9
26,8
26,2
- 3,6 j
Taux d’occupation
93,3 %
93,2 %
95,4 %
96,0 %
96,0 %
93,4 %
+ 0,1 %
L’activité 2010 retrouve le niveau de 2005, après une augmentation de 2007 à 2009, ce qui
se traduit par une baisse du taux d’occupation. La hausse du nombre d’entrées compense la baisse
de la DMS.
Les consultations et actes techniques
Consultations spécialisées
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evolution
2010/2005
1
er
semestre
2011
Angiologie
400
407
409
400
403
498
+24,5 %
397
Cardiologie
111
103
154
106
160
153
+ 37,8 %
162
Gastro-entérologie
89
108
119
134
137
140
+ 57,3 %
78
Dermatologie
247
193
151
152
175
190
- 23,1 %
90
Chirurgie orthopédique
360
382
410
385
403
453
+ 25,8 %
189
Ophtalmologie
488
464
479
496
558
600
+ 22,9 %
341
Urologie
175
167
185
163
159
91
- 48,0 %
Gynécologie
227
262
318
361
364
305
+ 34,4 %
212
Chirurgie viscérale
2
20
42
29
22
23
NS
Neurologie
0
0
0
28
72
114
NS
75
ORL
38
- 9/49 -
L’activité de consultation externe s’est développée, à l’exception de la dermatologie et de
l’urologie. On peut en conclure qu’elle répond à un réel besoin de la population, ce que confirme
l’hôpital qui précise que cette activité a fait l’objet d’un chapitre spécifique dans le nouveau projet
médical. Il ajoute que leur nombre est aujourd’hui adapté à ce projet : il ne s’agit plus de favoriser
des hospitalisations, mais de proposer une offre de proximité ambulatoire.
Actes techniques
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Echographie
732
830
Imagerie
3 111
2 426
Chirurgie
205
108
Actes techniques médicaux
1 391
1 192
L’établissement n’a pas été en mesure de produire les données antérieures pour les actes
techniques.
II -
L’AUDIT DE L’AGENCE REGIONALE D’HOSPITALISATION (ARH) DE JUILLET 2009
ET SES SUITES
La mission d’audit de l’ARH, dont le rapport final a été produit en juillet 2009, était chargée
d’analyser les causes du déficit d’exploitation et de proposer des solutions permettant de garantir la
viabilité économique du CH de Bapaume à long terme.
A -
Le constat
Les principales conclusions de la mission d’audit soulignaient une situation économique
préoccupante, des moyens surdimensionnés et un déficit de management.
1 -
Une situation économique gravement compromise
a -
Des ratios financiers alarmants
Le résultat net consolidé est passé de + 0,243 M€ en 2005 à - 1,778 M€ fin 2009 tandis
que la capacité d’autofinancement, nulle en 2006, chutait à - 0,788 M€ en 2007, - 0,906 M€ en 2008
et - 0,552 M€ en 2009.
Avec une perte cumulée qui représente 11,8 % des produits bruts d’exploitation, le centre
hospitalier de Bapaume était l’établissement qui accusait le déficit relatif d’exploitation le plus
important de la région Nord – Pas-de-Calais.
Le résultat d’exploitation est fortement déficitaire depuis 2006 (aussi bien au niveau de
l’entité juridique que du seul budget principal), ce qui signifie que les produits nets d’activité ne
permettent
pas
de
couvrir
les
charges
directes.
L’hôpital
est
également
en
situation
d’insuffisance d’autofinancement, ce qui dénote une situation particulièrement grave : - 0,226 M€ à
fin 2008 (soit - 1,6 % des produits) et - 0,552 M€ à fin 2009 (soit - 3,6 % des produits).
De fait, non seulement l’établissement n’était pas en mesure d’assumer le moindre
investissement, mais il connaissait de graves problèmes de trésorerie (en juillet 2009, certains
mandats correspondant à des factures émises en octobre 2008 étaient encore en instance de
paiement) et a frôlé la cessation de paiement, évitée par la souscription d’une ligne de trésorerie.
- 10/49 -
b -
Un déficit d’exploitation généré par l’ensemble des activités
Au terme d’une analyse effectuée sur la base du compte administratif 2007 retraité, ce
déficit d’exploitation apparaît généré par l’ensemble des secteurs d’activité, la situation
étant particulièrement préoccupante pour la psychiatrie (- 1 M€)
et l’activité de consultations
externes (- 0,7 M€). Celle-ci est, certes, normalement et structurellement déficitaire mais elle ne
joue plus le rôle habituel de prescripteur d’hospitalisations (qui, elles, génèrent des ressources en
T2A), le service de médecine ayant été fermé.
Dans sa réponse, M. Debersé a indiqué que,
lors du passage à la tarification à l’activité en
2005, la dotation annuelle de financement pour la psychiatrie a été calculée par application d’un
pourcentage résultant du compte administratif retraité de 2003. Il dit avoir interpellé les services
de l’ARH sur la sous dotation de ce secteur notamment en raison de l’ouverture, en 2004, de
la
structure alternative d’accueil spécialisé (SAAS) psychiatrique
. Un rebasage budgétaire de
300 000 € est d’ailleurs intervenu en 2008
.
c -
Des perspectives préoccupantes à court et à moyen terme
Sur la période contrôlée (années 2005 et suivantes), la montée en charge de la tarification à
l’activité (25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et 100 % en 2008) a été défavorable à
l’hôpital dont le coefficient de transition (1,1396) était parmi les plus élevés de la région. A activité
et valorisation constante, l’audit estimait la diminution des recettes d’activité de l’ordre de 50 € par
journée réalisée, soit une baisse totale comprise entre 350 000 et 400 000 €.
De plus, le déficit réel du budget principal était sans doute supérieur au résultat affiché en
raison de charges indûment supportées par les budgets annexes à hauteur de 0,748 M€ (2,312 M€
facturés pour seulement 1,564 M€ imputables). De fait, le niveau des remboursements de frais
facturés aux budgets annexes correspondait à un montant historique affecté chaque année d’un taux
d’évolution déterminé arbitrairement.
Dans le même temps, la pyramide des âges des personnels soignants de l’établissement va
entraîner mécaniquement une élévation des charges, à effectif constant, dans les prochaines années.
Cette incidence n’était toutefois pas chiffrée dans l’audit.
2 -
Une activité de qualité mais dotée de moyens non supportables d’un point de vue
économique
a -
Par l’offre de soins proposée, le CH de Bapaume garantit à la population
locale un bon niveau d’accès aux soins mais la réalité du service rendu
doit être expertisée
L’analyse médicale réalisée au cours de l’audit mettait en évidence une bonne qualité de
prise en charge des patients accueillis et surtout la richesse de l’offre proposée pour un
établissement de cette taille. La question était toutefois posée de la réalité du service rendu à la
population.
b -
Les moyens déployés sont surdimensionnés au regard de l’activité
réalisée
Les effectifs médicaux et non médicaux étaient globalement trop élevés. L’analyse
médicale, comme l’analyse comparative des charges directes par activité, a mis en évidence les
points suivants : des effectifs médicaux particulièrement importants en médecine et en psychiatrie ;
des effectifs soignants importants en médecine au regard des ratios habituellement admis ; un
encadrement soignant et médico-technique pléthorique.
- 11/49 -
L’équipe mobile de soins palliatifs était surdimensionnée au regard de son activité mais
également des financements officiellement dédiés : 100 763 € destinés au financement de 2 ETP
d’infirmière (IDE) et de quelques vacations médicales et de psychologue alors que l’établissement a
progressivement affecté à cette activité un effectif de 4,9 ETP dont M. Debersé indique qu’il
correspondait au cahier des charges, pour un coût de plus de 0,210 M€, sans justification au regard
de l’acticité réalisée (94 patients pris en charge en 2008).
Le coût des activités ambulatoires semblait démesuré. L’analyse réalisée au cours de l’audit
a montré que la rémunération des intervenants était bien supérieure au temps réellement effectué
alors qu’à l’inverse, l’activité réalisée au cours de ces vacations était parfois très limitée en nombre
d’actes.
Enfin, si ce principe de consultations spécialisées décentralisées présente un réel bénéfice
pour la population locale, le coût du système en place était exclusivement à la charge du centre
hospitalier de Bapaume sans générer des recettes d’hospitalisation. M. Debersé précise, à juste titre,
que le développement des consultations avancées de spécialistes au centre hospitalier de Bapaume
faisait partie de ses orientations stratégiques (Cf. A.1.c), ce que l’ARH ne conteste pas.
Le dispositif de permanence des soins n’était pas adapté aux besoins. Les quatre médecins
du service de médecine polyvalente et un cinquième médecin affecté à l’unité de soins de longue
durée (USLD) participaient à la garde médicale sur place pour un coût total, en 2008, de 0,184 M€.
Ce mode de permanence ne correspondait pas réellement à un besoin si l’on considère l’activité
réalisée la nuit : 177 appels relevés au standard sur le portable de garde entre le 1
er
janvier et le
10 juillet 2009, soit une moyenne de 27 appels par mois ou moins d’un par nuit. A cette permanence
médicale s’ajoutait une astreinte de manipulateur en radiologie, dont le coût n’était pas chiffré mais
dont l’existence ne semblait pas justifiée par l’activité décrite ci-dessus.
Dans sa réponse, M. Debersé a souligné les difficultés de recrutement, ce dont la chambre ne
disconvient pas, mais qui ne doivent pas conduire à payer des praticiens au-delà des prestations
réellement effectuées, qu’il s’agisse des consultations ou de la permanence des soins.
Les dépenses directes de titre 3 étaient particulièrement élevées par rapport à celles
constatées dans deux établissements comparables : 12,92 € par journée réalisée en médecine pour
Bapaume contre respectivement 4,05 € et 5,72 €. Le même constat était réalisé sur les autres
activités de soins.
3 -
Un déficit de management et de gestion
a -
Une équipe administrative insuffisamment structurée et coordonnée
Les ressources et compétences administratives étaient correctes, mais insuffisamment
organisées. Il en est résulté une dispersion et un manque de visibilité. Ainsi, la gestion globale des
ressources humaines était répartie entre quatre personnes qui n’avaient pas toutes de liens
fonctionnels entre elles ; la gestion budgétaire et financière n’était pas clairement identifiée. Plus
généralement, ces personnels n’étaient ni constitués ni considérés comme une équipe administrative
pilotée par le directeur. Il n’y avait pas de réunions de direction ou de service.
- 12/49 -
b -
Une absence totale d’outils de suivi et de pilotage
Au cours de l’audit, l’établissement n’a pas été en mesure de produire le moindre outil de
suivi en matière de gestion tel que suivi mensuel des dépenses, suivi des activités réalisées ou plan
de trésorerie.
Par ailleurs, le centre hospitalier de Bapaume disposait d’une ligne de trésorerie dont il n’a
pas été en mesure de retrouver le contrat, ni les modalités d’utilisation et encore moins les frais
financiers générés. Il n’y avait pas de recensement des unités d’oeuvres produites par les activités
techniques et logistiques et les tableaux des effectifs n’étaient pas à jour.
Ainsi, il est apparu que l’établissement n’avait pas mené de réflexion sur les causes des
difficultés financières qu’il rencontrait depuis plusieurs années et qu’il ne s’interrogeait pas
suffisamment sur la qualité et la maîtrise de sa gestion.
B -
Les préconisations
La mission d’audit a fait dix préconisations dont elle a chiffré l’impact à + 1,634 M€
(tableau en annexe 2) :
1.
Approfondir l’analyse médicale et économique sur les secteurs de la psychiatrie et de la
médecine ;
2.
Consolider le management en lien avec un établissement référent ;
3.
A terme, renforcer les liens entre le CH de Bapaume et le CH d’Arras ;
4.
Réviser les modalités d’organisation de l’activité externe ;
5.
Adapter les modalités de permanence des soins aux besoins effectivement constatés ;
6.
Abonder la dotation annuelle de financement pour l’activité SSR ;
7.
Mettre en place des outils et des règles de gestion et fiabiliser la comptabilité du budget
principal comme des budgets annexes ;
8.
Clarifier les moyens de fonctionnement et le financement de l’équipe mobile de soins
palliatifs ;
9.
Maîtriser les dépenses hôtelières et générales ;
10.
Mettre en adéquation les effectifs médicaux et soignants avec l’activité au regard des
ratios disponibles.
C -
Les mesures de redressement prises
M. Mackowiak, directeur du CH de Douai a été nommé directeur par intérim le
1
er
septembre 2009 à un moment où la situation budgétaire et financière du CHB était
particulièrement préoccupante. Les fournisseurs n’étaient pas réglés depuis près d’un an et les
cotisations URSSAF impayées
4
. Par ailleurs, en raison de l’absence de trésorerie, le paiement des
salaires de septembre était compromis. Le nouveau directeur a oeuvré dans deux directions : freiner
et rationnaliser les dépenses et adapter l’offre de soins.
4
C’est d’ailleurs l’URSSAF qui a alerté M. Delevoye sur la situation particulièrement préoccupante de
l’établissement.
- 13/49 -
1 -
Freiner et rationnaliser les dépenses
Plusieurs mesures ont été prises afin de freiner et rationaliser les dépenses des titres 3 et 1
(préconisations 9 et 10). Elles ont été estimées à 719 668 € en année pleine.
Économie en année pleine
Fermeture du standard
fin de contrat
- 84 489,38 €
Imagerie
suppression astreinte Manip.
- 20 000,00 €
Personnel médical
suppression de garde sur place
- 200 000,00 €
départ de 2 médecins non remplacés
- 200 000,00 €
Révision des contrats de maintenance
Échographe
- 6 111,20 €
Mammographe + table de radio
- 21 678,16 €
Machine à développer
- 4 659,33 €
Révision des contrats d’assurances
Nouveau contrat
- 120 000,00 €
Rupture de marché Elis
Linge
- 54 000,00 €
Distrib. auto. Vêtement
- 8 750,00 €
Total
- 719 688,07 €
a -
Le contrôler des dépenses de titre 3
Un circuit de validation des commandes et des factures a été mis en oeuvre afin de contrôler
la réalité du service fait (exemple : contrôle de la prestation blanchisserie externalisée). L’ensemble
des contrats a été repris afin d’éviter les doublons (exemple : trois contrats pour la maintenance des
barrières automatiques). Les factures et contentieux des contrats contestables ont été suspendus, en
particulier en informatique (deux types de fournisseurs pour la même prestation de gestion par
caméra et biométrie des accès au site). Le prestataire de blanchisserie a été remis en concurrence
.
Enfin, à compter du 12 septembre 2011, la production de repas a été externalisée, la cuisine centrale
fermée, et le personnel redéployé.
Le tableau ci-après (II.D) montre que les dépenses du titre 3 qui avaient le plus progressé
entre 2005 et 2009 (+ 969 721 €, soit + 52,3 %), ont baissé de 503 352 € en 2010, soit - 17,6 % par
rapport à 2009, ce qui représente la moitié de l’augmentation constatée précédemment.
b -
La maîtrise des dépenses de titre 1
Une affectation plus rationnelle des agents a permis de supprimer rapidement huit postes
dont quatre sur le budget général, un sur le foyer de vie et trois sur la maison de retraite. Le
standard, qui employait six personnes, a été supprimé fin janvier 2011.
Début décembre 2009, la garde sur place a été remplacée par une astreinte opérationnelle
(préconisation n° 5) plus en rapport avec les besoins de la population (économie de 200 000 € en
année pleine). Par ailleurs, l’astreinte de radiologie a été supprimée au 1
er
décembre, soit une
économie de 20 000 € en année pleine.
- 14/49 -
La chambre rappelle que la contrepartie de la participation au service de garde s’effectue
sous forme d’indemnisation à défaut de pourvoir récupérer les heures de garde effectuées. Une
moyenne annuelle supérieure à 5 000 € à 6 000 € par ETP de médecin (soit 417 € à 500 € par mois),
est révélatrice de dysfonctionnements : lignes de gardes trop importantes, rémunérations
complémentaires déguisées des praticiens non-titulaires. Ces montants ont été régulièrement
dépassés de 2005 à 2009. La situation est rétablie en 2010, sans toutefois préjuger de situations
particulières qui n’ont pas été examinées dans le cadre du présent contrôle.
Budget H
2005
2006
2007
2008
2009
2009/2005
2010
2010/2009
Gardes et astreintes
146 816
190 116
187 717
183 826
149 978
2,15 %
39 342
- 73,77 %
ETP médecins
14,65
14,66
15,61
15,81
14,98
2,25 %
11,44
- 23,63 %
G&A/ETP
10 021,57 12 968,35 12 025,43 11 627,20 10 011,88
- 0,10 %
3 438,99
- 65,65 %
2 -
Adapter l’offre de soins
Le centre hospitalier de Bapaume disposait de 30 lits de médecine dont le taux d’occupation,
en 2009, était de 76,91 % avec un profil des patients relevant plutôt d’un service de soins de suite.
Une demande de transformation des 26 lits de médecine en SSR (préconisation n° 1) a donc été
déposée après avis favorable de la commission médicale d’établissement et du comité technique
d’établissement. Cette transformation a été effectivement réalisée (Cf. infra V).
S’agissant des consultations externes, un bilan a été réalisé sur les deux premiers
semestres 2009 et 2010 (préconisation n° 4). Le CA du 3 décembre 2010 a acté les points suivants :
-
Les consultations de diabétologie et ORL seront assurées par un praticien de Douai ;
-
La consultation d’urologie a été supprimée ;
-
Les praticiens seront soumis à une contractualisation définissant des objectifs négociés
d’activité.
Enfin, l’établissement a adopté un nouveau projet médical, actualisant l’offre générale des
soins (SSR, EHPAD, SAAS et foyer de vie) au regard des besoins de santé de la population du
territoire concerné et l’offre de soins existante, publique ou privée.
D -
L’impact financier
Budget H
2005
2006
2007
2008
2009
2009/2005
2010
2010/2009
Titre 1
6 432 223
6 927 608
7 324 067
7 666 473
7 591 626 + 18,02 %
6 902 144
- 9,08 %
Titre 2
703 988
779 881
754 363
681 221
766 511
+ 8,88 %
561 687
- 26,72 %
Titre 3
1 854 131
2 056 590
2 287 071
2 495 305
2 823 852 + 52,30 %
2 327 204
- 17,59 %
S/total
8 990 342
9 764 079
10 365 501
10 842 999
11 181 989 + 24,38 %
9 791 035
- 12,44 %
Titre 4
505 597
555 610
666 389
644 911
703 029 + 39,05 %
2 021 351
+ 187,52 %
Total
9 495 939
10 319 689
11 031 890
11 487 910
11 885 018 + 25,16 %
11 812 386
- 0,61 %
Les mesures prises afin de freiner et rationaliser les dépenses avaient été estimées à
1 069 558 € dans l’audit de l’ARH (Cf. supra). En réalité, l’économie réalisée en 2010 sur le
budget H a été de 1 390 154 €, par rapport à 2009, dont 689 482 € sur le titre 1 (contre 825 000 €
prévus dans l’audit) et 496 648 € sur le titre 3.
- 15/49 -
A l’inverse, le titre 4 a fortement progressé du fait de la constitution de provisions, à hauteur
de 1 211 325 € dont 553 748 € liés au contentieux administratif concernant la vidéosurveillance
(Cf. IV.C), 59 322 € pour le paiement d’éventuelles pénalités suite à la dénonciation du marché de
linge et 418 000 € liés au projet de reconstruction de l’hôpital qui a été stoppé
5
.
Pour sa part, l’établissement estime que l’impact financier doit être mesuré à l’aune de
l’EPRD 2011, et même dans la mesure du possible de celui de 2012, quand toutes les mesures
prises produiront leurs effets en année pleine. A l’appui de sa réponse, il a produit le tableau ci-
dessous dont la chambre précise que les chiffres 2011 correspondent au prévisionnel de l’année.
Budget H
2009
2011
2011/2009
Titre I
7 591 626
6 472 872
- 14,70 %
Titre II
766 511
617 859
- 19,39 %
Titre III
2 823 852
2 281 753
- 19,19 %
Titre IV
703 029
818 512
+ 16,42 %
Total
11 885 018
10 190 998
- 14,25 %
En ce qui concerne les recettes, un abondement de 600 000 € pour la dotation annuelle de
fonctionnement SSR était attendu. Un complément de dotation de 876 000 € a bien été alloué en
octobre 2010 dont 616 000 € couvrant la fongibilité MCO vers le SSR (préconisation n° 6) et
260 000 € pour le financement de l’équipe mobile de soins palliatifs (préconisation n° 8). Le
compte 2010 montre que la dotation annuelle de financement (DAF) a progressé de 1,037 M€ entre
2010 et 2009 alors que les produits liés à la tarification à l’activité (T2A) baissaient de 0,774 M€,
soit un gain net de 0,263 M€.
Budget H
2005
2006
2007
2008
2009
2009/2005
2010
2010/2009
Titre 1
6 058 712
6 085 517
5 986 944
6 519 407
6 809 984
+ 12,40 %
7 083 841
+ 4,02 %
Titre 2
612 306
556 871
585 331
592 749
673 806 + 10,04 %
708 518
+ 5,15 %
Titre 3
2 679 141
2 926 872
2 865 244
2 917 563
2 713 832
+ 1,29 %
3 560 262
+ 31,19 %
S/total
9 350 159
9 569 260
9 437 519
10 029 719
10 197 622
+ 9,06 %
11 352 621
+ 11,33 %
Avec une stabilisation des dépenses et une augmentation des recettes de 11,3 %,
l’exercice 2010 se solde par une perte de 313 877,77 € contre 1 777 774,61 € pour 2009. Si ce
rétablissement doit être souligné, il ne faut pas oublier que l’établissement devra apurer son déficit
cumulé qui se monte à 6 139 910,36 €, soit un peu plus de quatre mois de produits d’exploitation.
5
L’opération de restructuration et d’extension, d’une surface de 12 200 m², pour un coût estimatif de 22 M€ (valeur
juin 2007) et dont les études de faisabilité remontent à 2005-2006, a été stoppée au stade de l’acte d’engagement
pour la maîtrise d’oeuvre, signé par M. Debersé le 7 juillet 2008 et notifié le 20 novembre 2008. Elle prévoyait :
Création
Restructuration
10 appartements thérapeutiques
Extension du SSR dans le service de médecine
Bâtiment EHPAD/Médecine
Reconfiguration du long séjour pour la psychiatrie et les services techniques et
logistiques
Foyer de vie
Installation d’un planning familial et d’une maison médicale dans l’actuel CMP
A ce jour, l’établissement a payé 408 120 € (étude de faisabilité, concours). En février 2011, l’équipe de maîtrise
d’oeuvre a réclamé le paiement de la phase esquisse selon les modalités suivantes :
- Ameller & Dubois, architecte : 45 000 € HT (45 000 € déjà réglés) ;
- INGEBA, bureau d’études : 4 000 € HT ;
- Cap Ingelec, économiste et BET fluide: 6 000 € HT.
L’architecte indique qu’en juin 2009, il avait pris toutes dispositions pour démarrer les études d’APS dès septembre,
date prévisionnelle d’établissement d’un ordre de service par M. Debersé. En l’état actuel de nos informations, aucun
ordre de service n’a été établi, ce qui justifie la provision de 300 000 € pour pénalités de résiliation.
- 16/49 -
E -
Des perspectives qui restent difficiles
1 -
Une CAF à reconstituer et des travaux de mise en conformité à financer
Comme souligné ci-dessus, l’établissement devra apurer son déficit cumulé qui se monte à
6 139 910,36 €. Par ailleurs, il devra reconstituer sa capacité d’autofinancement compte tenu de ses
besoins d’investissements.
L’établissement fait partie des cas extrêmes de sa catégorie, avec un taux de CAF
6
, en 2008,
négatif de - 6,28 %, signe d’une situation déficitaire particulièrement aiguë. Il doit dès lors prélever
sur son fonds de roulement pour couvrir ses déficits d’exploitation.
Affectation de la capacité d’autofinancement
2006
2007
2008
2009
2010
Résultat de l’exercice
- 588
- 1 428
- 1 565
- 1 778
- 314
+ Valeur comptable des éléments d’actif cédés
0
0
0
0
0
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
611
649
659
1 580
2 468
- Produits des cessions d’éléments d’actif
23
0
0
0
1
- Quote-part des subventions virées au compte de résultat
0
8
0
0
8
- Reprises sur amortissements et provisions
0
2
0
354
172
Capacité d’autofinancement
0
- 788
- 906
- 552
1 973
Si, en 2007, le CH de Bapaume affiche encore un taux de renouvellement de ses
immobilisations correct (2,52 %), en 2008 avec un taux de 1,19 %, l’établissement est parmi les
20 % de sa catégorie à investir le moins. En conséquence, le taux de vétusté des équipements se
détériore, passant de 81,5 % en 2006 (pour une valeur médiane de 73,13 %) à 83,24 % en 2008.
Certains bâtiments nécessitent d’importants travaux et notamment le foyer de vie où les
personnes hébergées vivent dans des conditions, notamment sanitaires, tout à fait indignes ou les
EHPAD
(chaudière vétuste et présence d’amiante dans les revêtements de sol). Tout ceci
engendrera des travaux de mise en conformité et des coûts supplémentaires nonobstant l’allocation
exceptionnelle, en 2009, de 0,6 M€ pour la remise aux normes de l’établissement.
2 -
Un contexte tarifaire en évolution alors que l’hôpital navigue sans réelle visibilité
La mise en place de la T2A SSR et la renégociation de la convention tripartite vont modifier
la règle du jeu, côté recettes.
S’agissant du SSR, la projection faite lors de la demande d’extension à 56 lits, aboutit à un
déficit de 229 814,43 €, il est vrai par extrapolation des données relatives aux 30 lits en service. La
question de l’équilibre financier n’a donc pas été entièrement résolue par la transformation de lits de
médecine en lits de SSR (Cf. V.C).
Alors même que l’audit de 2009 notait que les budgets annexes supportaient des charges
indues à hauteur de 0,748 M€ (dont 98,9 ETP pour 87,65 autorisés, soit un surcoût de 0,497 M€), il
indiquait que la dotation soins était supérieure à la dotation plafond d’environ 100 000 € alors que,
parallèlement, il se situait dans la moyenne pour l’hébergement. Il est donc probable que la
renégociation de la convention tripartite sera difficile (Cf. VI.D).
Or, pour se préparer à ces échéances, le CHB ne dispose d’aucune comptabilité analytique,
ni d’aucun outil de gestion, lui permettant d’anticiper les effets de ces évolutions. La chambre
recommande fortement que l’hôpital se dote de tels outils comme indiqué dans la préconisation n° 7
de l’audit.
6
Taux de CAF : capacité d’autofinancement rapportée aux produits réels d’exploitation.
- 17/49 -
III -
LES DEFAILLANCES DU PILOTAGE INTERNE
A -
Le conseil d’administration
Le conseil d’administration est constitué de manière conforme aux textes mais s’est réuni
assez peu souvent de 2007 à mi 2009 : quatre fois en 2005 et 2006, trois fois en 2007, deux fois en
2008 et trois fois en 2009.
Il a été particulièrement mal informé – et s’est montré peu curieux – de la situation
financière réelle de l’établissement. A titre d’exemple, le compte rendu du conseil du 19 juin 2007,
qui a approuvé le compte financier 2006, ne comporte aucun élément d’explication ou de débat. Il
en est de même pour les résultats 2007 dont l’affectation est votée le 14 novembre 2008 avec une
perte de - 1,594 M€ du budget principal.
Lors de la réunion du 16 mai 2008 (première réunion depuis le 17 novembre 2007), le
directeur délégué fait état d’un résultat prévisionnel du budget principal en excédent de
293 632,40 € alors que l’exercice 2008 s’est soldé par une perte cumulée de - 1 565 244,39 €. De
plus, M. Debersé indique que l’établissement a des charges administratives et logistiques très
inférieures à la moyenne régionale alors que l’audit indique que « les charges hôtelières et générales
sont à maîtriser ».
Enfin, la chambre observe que, depuis la séance du 3 mai 2006 où il avait approuvé le
projet, le conseil d’administration n’a pas non plus été informé de l’état d’avancement de
l’opération de restructuration et d’extension du centre hospitalier, d’une surface de 12 200 m², pour
un coût estimatif de 22 M€ (valeur juin 2007) et n’a pas délibéré sur l’arrêt du projet.
Les choses changent à compter du printemps 2009, alors que les premières réunions de
travail avec l’ARH remontent à juillet 2008. Le 24 avril, le conseil d’administration s’inquiète de la
dégradation financière, suite aux difficultés de trésorerie annoncées (impasse de 1,2 M€ pour 2009)
Le 29 mai, le président du conseil, M. Delevoye, annonce l’audit dont les conclusions sont
présentées à un conseil extraordinaire le 28 août 2009.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, M. Delevoye précise que dès
son retour à la présidence du conseil d’administration, en mai 2008, il a émis des doutes sur les
comptes de l’établissement et organisé des réunions avec des représentants des autorités de
tutelle. Informé le 21 janvier 2009 par l’URSSAF des difficultés financières de l’hôpital, il a
aussitôt interpelé le directeur puis a demandé à l’ARH un audit qui a abouti au diagnostic détaillé
ci-dessus (Cf. II).
A compter de l’arrivée de M. Mackowiak, les comptes-rendus sont plus étoffés.
Par ailleurs, en application de la loi HPST, le conseil d’administration a acté, le
22 juin 2010, sa transformation en conseil de surveillance et l’installation du directoire qui se
substitue au conseil d’administration, le comité exécutif n’ayant pas été instauré au préalable. Lors
de ce conseil, le directeur a fait une présentation détaillée des mesures de redressement, que le
conseil a approuvées.
- 18/49 -
B -
La direction
La fonction de directeur du centre hospitalier de Bapaume a été assurée, par intérim, par le
directeur du centre hospitalier d’Arras, du 1
er
janvier 2005 (suite au départ en retraite du directeur
en poste) jusqu’au 6 septembre 2009, et par le directeur du centre hospitalier de Douai depuis. Se
sont succédé :
-
M. Alain Lecherf, à compter du 1
er
janvier 2005 ;
-
M. Edmond Mackowiak, à compter du 15 mars 2006 ;
-
M. Pierre Thépot, à compter du 1
er
septembre 2006 ;
-
M. Edmond Mackowiak, à compter du 7 septembre 2009.
1 -
Les délégations de signature
Du 4 février 2005 au 15 février 2007, les directeurs successifs (M. Lecherf le 4 février 2005,
M. Mackowiak le 15 mars 2006 et M. Thépot le 28 septembre 2006) ont confié à M. Debersé les
fonctions d’ordonnateur suppléant, sur la base du décret n° 2004-135 du 11 février 2004 codifié à
l’article D. 315-68 du code de l’action sociale et des familles (CASF).
L’article 1 du décret précité indique que
« Pour les actes de gestion courante relatifs aux
besoins de fonctionnement de l’établissement, à l’accueil et au suivi des personnes bénéficiaires
d’une prise en charge et aux personnels, le directeur d’un établissement public social ou médico-
social peut, sous sa surveillance et sous sa responsabilité, déléguer sa signature au sein de
l’établissement qu’il dirige à un ou plusieurs directeurs membres de l’équipe de direction ou
appartenant à l’un des corps de directeurs de la fonction publique hospitalière ou à un ou plusieurs
fonctionnaires appartenant à un corps ou occupant un emploi classé dans la catégorie A ou, en leur
absence, dans la catégorie B »
.
L’article 2 précise que toute délégation doit être écrite et doit mentionner :
a)
Le nom et la fonction de l’agent auquel la délégation est donnée ;
b)
La nature des actes délégués, les matières précises de la délégation ainsi que sa durée ;
c)
Le cas échéant, les conditions et réserves dont le directeur juge opportun d’assortir la
délégation ;
d)
L’obligation pour le délégataire de rendre compte des actes pris dans l’exercice de cette
délégation.
Or, l’article unique de ces décisions de délégation précise que « Monsieur Dominique
Debersé, attaché d’administration hospitalière au centre hospitalier d’Arras, mis à disposition du
centre hospitalier de Bapaume, est chargé des fonctions d’ordonnateur suppléant dans le cadre
unique de cette mission. »
Les arrêtés de délégation de signature, qui donnent une délégation générale à M. Debersé, ne
sont donc pas conformes à la réglementation, ni à la jurisprudence (CE 8 février 1950 Chauvet) qui
rappelle que « en vertu du principe applicable à toute délégation, les délégations de signature ne
peuvent avoir un caractère général et doivent porter sur une partie des compétences de l’autorité
délégante ». Le juge administratif considère, en effet, que lorsque les limites des délégations ne sont
pas précisées, le délégant ne peut exercer utilement sa surveillance.
- 19/49 -
La loi HPST et son décret d’application n° 2009-1765 du 30 décembre 2009 sont d’ailleurs
venus rappeler les principes de la délégation de signature :
« Art. D. 6143-33. - Dans le cadre de ses compétences définies à l’article
L. 6143-7, le directeur d’un établissement public de santé peut, sous sa
responsabilité, déléguer sa signature.
« Art. D. 6143-34. - Toute délégation doit mentionner : 1° Le nom et la
fonction de l’agent auquel la délégation a été donnée ; 2° La nature des
actes délégués ; 3° Eventuellement, les conditions ou réserves dont le
directeur juge opportun d’assortir la délégation.
« Art. D. 6143-35. - Les délégations mentionnées à la présente sous-section,
de même que leurs éventuelles modifications sont notifiées aux intéressés et
publiées par tout moyen les rendant consultables. Elles sont communiquées
au conseil de surveillance et transmises sans délai au comptable de
l’établissement lorsqu’elles concernent des actes liés à la fonction
d’ordonnateur des dépenses ».
Cette délégation a été renouvelée le 3 avril 2008 par décision n° 2008/06 de M. Thépot qui
définit, mais de façon assez vague, son champ d’application :
-
Tout document relatif à la gestion courante de l’établissement ainsi qu’à la situation des
personnes hospitalisées ;
-
Tous les actes et documents concernant les relations avec la trésorerie de l’établissement
de Bapaume, les documents relatifs aux admissions, aux consultations externes, contrats,
bons de commande et engagements de dépenses dans la limite des crédits prévus
à l’EPRD ;
-
Tous documents et courriers relatifs aux ressources humaines, tant qu’ils s’inscrivent dans
le cadre de la bonne exécution de l’EPRD.
Elle ne prévoit toujours pas de modalités de contrôle.
L’audit de l’ARH a préconisé de confier l’intérim au directeur d’un autre établissement du
bassin de vie, en veillant à la mise à disposition, au bénéfice de Bapaume, d’un niveau conséquent
de ressources et de compétences. En conséquence, M. Mackowiak, directeur du centre hospitalier
de Douai a été nommé directeur par intérim à compter du 7 septembre 2009.
Dans le cadre des préconisations proposées par l’ARH, M. Mackowiak a, en sa qualité de
directeur par intérim, délégué sa signature au personnel de direction du centre hospitalier de Douai.
Cette décision n° 2009-01 précise bien les attributions de chaque délégataire (article 2) ainsi que les
conditions dans lesquelles chaque titulaire doit rendre compte de l’évolution des affaires faisant
l’objet de délégation (en temps voulu, et au moins une fois par semaine).
Or, un arrêt du Conseil d’Etat (CE 18 mai 1984, Assoc. des administrateurs civils du
secrétariat d’Etat à la culture, n° 00691) rappelle que la délégation de signature ne peut être
attribuée qu’à un agent régulièrement affecté dans un service placé sous l’autorité du délégant. En
l’absence de mise à disposition de ces personnes au CH de Bapaume, la convention apparaît
juridiquement fragile.
- 20/49 -
2 -
La convention de partenariat et de gestion du 16 mars 2006 avec le CH d’Arras
Signée le 16 mars 2006 par M. Bonnerre, président du conseil d’administration, et par
M. Mackowiak, à l’initiative de ce dernier, cette convention a surtout pour objet de régulariser la
période précédente qui se rapporte à la gestion de M. Lecherf, puisque la date d’effet est fixée au
2 janvier 2005, soit une rétroactivité d’un an et deux mois.
M. Debersé
7
, attaché d’administration hospitalière à Arras, est mis à disposition de Bapaume
pour 50 % de son temps de travail, afin d’assurer le pilotage de la structure sous couvert du
directeur par intérim.
La convention précise dans son article 1 qu’il a été convenu que le poste de direction ne
serait plus publié et pourvu jusqu’à nouvel ordre, ce qui est surprenant, voire irrégulier, cette
décision relevant de la seule autorité compétente, à savoir, à l’époque, l’agence régionale
d’hospitalisation (ARH) mais s’explique par le fait que, dès 2006, le poste était fléché pour
M. Debersé et gelé dans l’attente qu’il puisse concourir statutairement (Cf. infra III.B.3).
La convention a pour objet de mutualiser les moyens administratifs, logistiques et
techniques
des
deux
établissements.
Le
partenariat
porte
notamment
sur
la
politique
d’investissement, la préparation et le suivi budgétaire, le projet médical, la gestion des ressources
humaines... Il est prévu qu’un rapport annuel de partenariat sera établi et présenté au conseil
d’administration. Les documents, réclamés en cours d’instruction, n’ont pu être produits.
3 -
La convention de coopération et de mise à disposition du 16 février 2007
Cette convention de 2006 a été modifiée, le 16 février 2007, par MM. Bonnerre et Thépot.
La nouvelle convention nomme M. Debersé directeur délégué, mis à disposition à 100 % de son
temps par le CH d’Arras, avec pour responsabilité (article 4) « de mener de manière autonome la
politique du centre hospitalier de Bapaume, en lien avec son conseil d’administration et les autorités
de tutelle. Il dispose d’une délégation générale, en tant qu’ordonnateur principal, ainsi que pour
toutes les décisions relatives à la gestion de l’établissement. Il conduit les projets et assure le
pilotage des instances de l’établissement ».
Il est prévu la constitution d’un comité de pilotage, composé paritairement de représentants
des deux établissements (dont un représentant du conseil d’administration) et se réunissant au moins
trois fois par an. Le comité doit présenter un bilan annuel aux instances de chaque établissement.
Ces bilans n’ont pas été produits. Toutefois, des documents attestent de la réunion du comité à
compter d’avril 2007.
Les relations entre le directeur par intérim, nommé par arrêté du directeur de l’ARH, et son
directeur délégué ne sont pas d’une grande cohérence. En effet, l’article 4 de la convention précise :
« Le poste de directeur du centre hospitalier de Bapaume, initialement proposé à la vacance sans
succès, ne sera pas republié avant la fin de l’année 2008. Durant cette période, la direction du
centre hospitalier de Bapaume est assurée par un directeur délégué, désigné par le directeur du
centre hospitalier d’Arras dans le cadre de la présente convention ».
7
A noter que M. Debersé était directeur par intérim de la maison de retraite de Croisilles depuis le 15 mars 2006.
- 21/49 -
En premier lieu, la notion d’intérim implique du provisoire. Dès lors qu’était abandonnée la
recherche d’un directeur en titre, l’intérim n’était plus adapté. Il fallait opter pour une convention de
direction commune ou un groupement de coopération sanitaire, ce que M. Thépot avait proposé dès
son arrivée mais qui a été refusé par le conseil d’administration et les instances consultatives de
l’hôpital.
En second lieu, il y a incompatibilité de principe entre direction par intérim et direction
déléguée. Cette dernière implique justement une unité ou une coopération organique (a minima une
convention de gestion commune). Si le directeur du CH d’Arras était trop occupé pour assurer
personnellement l’intérim, il aurait été préférable de nommer quelqu’un d’autre (un directeur
adjoint du CH d’Arras ou d’un autre établissement).
En l’espèce, M. Thépot est allé au-delà des compétences dont dispose un directeur
d’établissement. Au mieux, pouvait-il mettre à disposition par voie de convention, l’un de ses
cadres de direction d’Arras, ou, à défaut, consentir une délégation partielle de signature au profit de
M. Debersé.
La solution de la délégation
a été retenue mais il s’agit d’une délégation générale, en tant
qu’ordonnateur principal, pour toutes les décisions relatives à la gestion de l’établissement. Cette
situation est des plus critiquables. En vertu du principe applicable à toute délégation, les délégations
de compétences ne peuvent avoir un caractère général et doivent porter sur une partie des
compétences de l’autorité délégante.
Toutefois, la décision n° 2008/06 du 3 avril 2008 a légèrement modifié le champ de la
délégation. Désormais, la qualité d’ordonnateur principal est remplacée par celle d’ordonnateur
suppléant et l’étendue des compétences est précisée. La chambre constate que cette décision
unilatérale de M. Thépot, même si elle va dans le bon sens, vient modifier des dispositions
acceptées par les deux parties.
De surcroît, M. Debersé, attaché d’administration hospitalière, ne remplissait pas les
conditions statutaires pour exercer des fonctions de direction dans un établissement de plus de
250 lits, ces fonctions relevant des personnels de direction, au sens statutaire du terme
(décret n° 2005-921 du 2 août 2005), ce dont M. Thépot était parfaitement conscient puisqu’il lui
écrit, avec copie à la DDASS, le 8 octobre 2007, pour envisager une nouvelle convention à dater du
1
er
avril 2008 qui nommerait M. Debersé :
«- A Croisilles (soit en tant qu’attaché détaché comme chef d’établissement, soit dans le
cadre d’une mutation, [nomination] assortie d’une désignation dans la foulée comme directeur
délégué du centre hospitalier de Bapaume), avec transfert de l’indemnité d’intérim en votre faveur.
NB : Cette nomination pourrait être favorisée lorsque l’hôpital de Bapaume sera reclassé
dans la catégorie des hôpitaux locaux.
- Soit mutation comme attaché directement sur Bapaume avec des garanties vous permettant
d’être nommé chef d’établissement quand vous aurez les conditions d’ancienneté requises, et
désignation en tant que directeur par intérim, désignation qui vous permettrait de toucher
l’indemnité d’intérim à ma place ».
Il ajoute « l’avantage de ce dispositif, c’est qu’il serait plus économique pour l’assurance
maladie, d’une plus grande cohérence en cas de contrôle par la chambre régionale des comptes et
plus clair en termes de responsabilités. L’essentiel, c’est bien entendu que les actions de
collaborations fructueuses entre nos structures se poursuivent mais dans un cadre statutaire et de
responsabilités plus orthodoxe, tout en vous permettant une évolution de carrière méritée et stable.
Le mieux, c’est que vous vous en entreteniez avec Madame R. (de la DDASS) afin de trouver le
meilleur système et que vous procédiez sans attendre aux ajustements qui conviennent, en lien avec
votre trésorier, en attendant le nouveau dispositif ».
- 22/49 -
Dans un autre courrier du 8 février 2008, il écrit : « Enfin, s’agissant de votre situation
statutaire, il apparaît clairement que, pour pouvoir un jour accéder au grade de directeur
d’établissement sanitaire et social auquel vous aspirez, il vous faudra effectuer une mobilité. Je vous
y encourage et suis tout prêt à vous y aider afin que vous puissiez valoriser le travail accompli à
Arras et depuis trois ans à Bapaume. Le centre hospitalier de Bapaume doit donc se préparer à
publier le poste de directeur qui est gelé depuis plusieurs années, ce qui pourrait être fait au
printemps ».
Enfin, le compte-rendu d’une réunion du 31 janvier 2007 à la mairie de Bapaume et en
présence de M. Delevoye, évoque notamment « la nécessité de conforter le positionnement de
M. Debersé en tant que directeur adjoint opérationnel sur place, dans l’attente de la publication du
poste de chef d’établissement lorsque M. Debersé pourra statutairement y prétendre. Ceci aurait le
mérite de la clarté et permettrait d’inscrire l’intérim dans une perspective provisoire et limitée dans
le temps.
En effet, M. Debersé pourrait accéder au grade de directeur d’établissement sanitaire et
social et postuler sur le poste de chef d’établissement d’ici fin 2008. Les participants tiennent à
souligner que M. Debersé, alors qu’il n’est présent qu’à temps partiel dans l’établissement, a
fortement contribué à redonner une dynamique au centre hospitalier de Bapaume. L’idéal
consisterait donc à ce qu’il puisse assurer la direction par intérim du centre hospitalier de Bapaume.
Il semble néanmoins que cette solution ne soit pas possible règlementairement ».
Il ressort de ces documents que la non-conformité du statut de M. Debersé était connue de
tous, y compris des autorités de tutelle.
Enfin, l’article 8 de la présente convention précise que la durée d’exécution est prévue pour
une année, renouvelable par tacite reconduction pour une nouvelle durée d’un an à compter de la
transmission de la délibération du conseil d’administration au contrôle de légalité. Malgré plusieurs
demandes, cette transmission en préfecture n’a pas été prouvée. Dans ces conditions, la convention
ne s’appliquait pas.
Une nouvelle convention a été signée le 1
er
avril 2008 entre les deux présidents du conseil
d’administration des CH d’Arras et de Bapaume, MM. Vanlerenberghe et Delevoye. Elle reprend
les termes de celle de 2007 mais précise que le directeur du CH d’Arras perçoit l’indemnité
d’intérim réglementaire (article III) et que « Le directeur délégué a la responsabilité dans le cadre
d’une délégation d’attribution sous le contrôle du directeur du centre hospitalier d’Arras, de la
conduite de projets et le pilotage des instances de l’établissement de Bapaume (article IV) ».
- 23/49 -
C -
La défaillance des instances de contrôle et le partage des responsabilités
Le tableau ci-après retrace l’historique des intervenants, en rappelant, en face, les résultats
annuels consolidés de l’hôpital.
Exercice
Président CA
Directeur
Convention
Statut de
M. Debersé
Résultat
2005
Y. Bonnerre
A. Lecherf
Pas de convention
Mise à disposition
0,243
(régularisation en 2006)
depuis le 24/1
2006
Y. Bonnerre
- 0,588
du 1/1 au 14/3
A. Lecherf
du 15/3 au 31/8
E. Mackowiak
Convention de partenariat et
Mise à disposition
de gestion (16/3/2006)
depuis le 1/9
P. Thépot
2007
Y. Bonnerre
P. Thépot
Convention de coopération
Directeur délégué
- 1,428
et de mise à disposition
(16/2/2007)
2008
Directeur délégué
- 1,565
du 1/1 au 15/5
Y. Bonnerre
P. Thépot
depuis le 16/5
JP. Delevoye
P. Thépot
2009
JP. Delevoye
Directeur délégué
- 1,778
du 1/1 au 7/9
P. Thépot
jusqu’à fin
septembre
depuis le 7/9
E. Mackowiak
2010
JP. Delevoye
E. Mackowiak
- 0,314
La chambre observe que la convergence d’intérêts locaux (maintien d’un hôpital autonome à
Bapaume) ou personnels (gel du poste de directeur en attendant de pouvoir réglementairement
nommer M. Debersé à Bapaume) a conduit à maintenir une direction par intérim depuis le
1
er
janvier 2005 dans des conditions irrégulières, ce qui s’est traduit par de graves
dysfonctionnements et contribué à la dégradation de la situation financière.
Contrairement à ce que disent le président du conseil d’administration et le directeur dans
leur réponse, la chambre s’est efforcée d’établir les origines de cette situation. Elle estime que les
décisions prises dont la responsabilité est largement partagée entre les différents acteurs chargés, à
un titre ou à un autre, de la bonne marche de l’hôpital (tutelle, conseil d’administration, directeurs
intérimaire et délégué) n’ont pas nécessairement servi les intérêts de l’établissement ni ceux de la
population concernée.
La chambre recommande vivement de trouver une solution durable de rapprochement avec
l’hôpital d’Arras qui est le partenaire naturel de Bapaume compte tenu de sa proximité et des liens
étroits et anciens tissés sur le plan médical. Elle préconise l’établissement, au minimum, d’une
direction commune qui devrait permettre de répondre au mieux aux besoins de la population dans le
cadre d’une logique de filière de soins en Artois, comme aux nécessaires maîtrise des coûts et
consolidation du management, conformément aux préconisations n° 1 et 3 de l’audit de juillet 2009.
Elle rappelle toutefois que la loi HPST a prévu d’autres formes de coopération plus avancées
comme les groupements de coopération sanitaire ou les communautés hospitalières de territoire.
Ce rapprochement avait d’ailleurs été soutenu au départ par Monsieur Jean-Paul Delevoye
comme il l’indique dans sa réponse. Toutefois, les refus successifs du conseil d’administration
et des organes consultatifs n’ont pas permis d’aboutir à une solution institutionnelle conforme à
cet objectif, ce qui a généré les dysfonctionnements précités qui l’ont conduit, à son retour à la
présidence de l’hôpital, à demander l’audit mentionné supra
.
- 24/49 -
D -
Les conséquences sur l’organisation interne
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 et son décret d’application n° 2005-421 du
4 mai 2005 ont étendu à l’ensemble des établissements publics de santé (EPS) la réforme des règles
d’organisation et de fonctionnement qu’une circulaire de la direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins (DHOS) avait mis en place par anticipation dès 2004. La nouvelle
organisation interne de l’hôpital devait être mise en place avant le 1
er
janvier 2007.
Le 3 mai 2006
,
le conseil d’administration a bien approuvé la création des trois pôles,
cohérents avec la taille et l’activité du centre hospitalier : Médecine/SSR, Psychiatrie, EHPAD, le
service d’imagerie n’étant intégré à aucun pôle. Toutefois, ce vote n’a été suivi d’aucun effet.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’hôpital s’est engagé à mettre
en place les pôles et leurs responsables, organiser des élections et élaborer des projets et contrats de
pôle, d’ici la fin de l’année 2011.
IV -
DES OBSERVATIONS RELATIVES A LA GESTION DE M. DEBERSE
L’absence de contrôle du directeur délégué, tant par le directeur intérimaire désigné par la
tutelle que par le conseil d’administration, lui a laissé le champ libre pour permettre l’attribution
d’avantages indus, y compris à lui-même, et passer des contrats de biométrie et de vidéosurveillance
dans des conditions critiquables.
A -
Les heures supplémentaires
1 -
Le paiement d’heures indues
Le décret n° 2008-456 du 14 mai 2008 relatif au financement des heures supplémentaires
dans la fonction publique hospitalière dispose que les heures supplémentaires effectuées par les
agents, comptabilisées et restant dues au 31 décembre 2007, peuvent être indemnisées ou
récupérées selon le choix de l’agent.
Le centre hospitalier de Bapaume a procédé, pour les agents qui en avaient fait la demande,
à la liquidation des heures supplémentaires engrangées à la clôture de l’exercice 2007, de façon
concomitante avec le versement des traitements du mois d’août 2008.
Les demandes de paiement d’heures supplémentaires effectuées par la plupart des agents
sont
justifiées
et
correspondent
au
temps
effectivement
comptabilisé.
Toutefois,
les
demandes d’indemnisation formulées par M. C, pour 1 102,24 heures, et Mme D, pour 100 heures,
représentant respectivement 14 382,56 € et 1 282,22 €, ne reposent sur aucune comptabilisation du
temps de travail : aucun document ne justifie leur demande ou la liquidation d’heures
supplémentaires à leur profit.
Les plannings annuels d’activités concernant ces deux agents ont fait l’objet d’une analyse
approfondie, validée par la direction de l’hôpital. Ils démontrent qu’à la fin du mois de
septembre 2007, M. C disposait d’un crédit de 42 heures, qu’en revanche le crédit de Mme D était
négatif de - 6,30 heures.
Dans sa réponse, M. C conteste les observations de la chambre en indiquant que les heures
qui lui ont été payées sont régulièrement inscrites, à la date du 31 décembre 2007, dans un compte
épargne consultable dans le logiciel de gestion informatique Médiane Plan, accessible par onglet, et
non sur le planning annuel et que le crédit d’heures qui lui a été payé a été constitué essentiellement au
- 25/49 -
centre hospitalier d’Arras où il a été employé de novembre 1974 à juillet 2006 avant sa mutation le
1
er
août 2006 au centre hospitalier de Bapaume. Il a, par ailleurs, fourni des pièces complémentaires
qui lui avaient été demandées à l’appui de sa réponse.
Après analyse, la chambre constate que la réalité des heures n’est pas démontrée par les
pièces justificatives produites, que le CH de Bapaume conteste les 213,24 heures supplémentaires
réalisées en 2006 et 2007 faute de document à l’appui et que celui d’Arras n’a pas trace de demande
explicite d’ouverture d’un CET par M. C ni de demande annuelle formelle de dépôt de jours de
congés, RTT ou heures supplémentaires.
La chambre maintient donc que ces avantages injustifiés l’ont été au mépris des règles du
service fait qui est un dispositif protecteur des deniers publics interdisant de payer une dépense
publique avant que les prestations qu’elle rémunère n’aient été effectivement exécutées.
2 -
La réorganisation des heures supplémentaires
Le protocole sur la réduction du temps de travail applicable au 1
er
janvier 2002 précise, dans
le chapitre consacré au compte épargne temps, que : « Tout temps travaillé au-delà de 37h30
hebdomadaires sera considéré comme heures supplémentaires à récupérer ».
Cet accord ne tient pas
compte des dispositions réglementaires relatives au temps de travail et à l’organisation du temps de
travail régies par le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002, notamment l’article 15 qui fixe le
contingent des heures supplémentaires en dépassement des bornes horaires définies par le cycle de
travail.
Il a été renégocié le 11 décembre 2009 par M. Mackowiak, avec les représentants des
personnels. Dorénavant, il précise à l’article VI.7 que : «
lorsque les besoins du service l’exigent,
les agents relevant du régime de décompte horaire peuvent être appelés à effectuer des heures
supplémentaires dans la limite de 10 heures par mois et par agent ».
En outre, la nouvelle direction a rappelé les règles qui fixent les modalités d’alimentation
des comptes épargne temps en matière d’heures supplémentaires, et réorganisé certains postes,
supprimant de ce fait la rémunération d’heures supplémentaires.
B -
Les remboursements de frais de M. Debersé
Dans le cadre des dispositions de la convention de partenariat et de gestion du 16 mars 2006
entre les centres hospitaliers de Bapaume et d’Arras, M. Debersé a été mis à disposition à 50 % de
son temps, moyennant remboursement des frais par le CH de Bapaume au CH d’Arras. La
convention précise que les frais de déplacement de l’intervenant seront remboursés sur la base des
textes réglementaires en vigueur.
La convention de coopération et de mise à disposition du 16 février 2007 précise en son
article 5 que : « le centre hospitalier d’Arras s’engage, moyennant remboursement du traitement,
charges et frais de déplacement entre Arras et Bapaume, à mettre M. Debersé à disposition, à 100 %
de son temps, en qualité de directeur délégué ».
A ce titre, le centre hospitalier de Bapaume a remboursé la somme de 216 790,13 €, au cours
de la période 2007-2009. Le reversement des salaires et des charges s’établit à 210 001,72 € et
n’appelle pas de remarques particulières, l’exécution étant conforme aux dispositions des
conventions.
Le reversement des frais de déplacement concerne les mois de janvier 2005 à juin 2007,
pour un montant de 6 788,41 €.
- 26/49 -
N° de mandat
Période concernée
Montant
4996/2007
Janvier à juin 2007
2 016,52 €
1082/2007
Janvier 2005 à décembre 2006
4 771,89 €
Total
6 788,41 €
La pièce justificative de dépense jointe au mandat n° 4358 de 2008 nous indique que, pour
les mêmes périodes, M. Debersé se déplaçait également à la maison de retraite de Croisilles. En
effet, par avenant à la convention du 22 avril 2003 intervenue entre le centre hospitalier d’Arras et
la maison de retraite, et moyennant le reversement des frais de déplacement, l’intéressé a été mis à
disposition de l’établissement à 50 % de son temps à compter du 1
er
septembre 2004. Puis, par
arrêté préfectoral du 29 mars 2006, M. Debersé a été nommé directeur par intérim de la maison de
retraite de Croisilles, fonction qu’il a occupée jusqu’à début juin 2009.
Son successeur a formulé une réclamation auprès du centre hospitalier d’Arras, concernant
une demande de remboursement de frais de déplacement. La correspondance précise : « Il me
semble que cette créance n’a pas de raison d’être. M. Debersé avait à sa disposition la voiture de
l’établissement de Croisilles depuis 2005. Cette voiture a été achetée par l’EHPAD de Croisilles en
janvier 2005 pour un montant de 13 564,20 € (facture jointe). De nombreux frais d’essence ont
aussi été supportés par l’établissement. »
Les états de frais joints aux mandats font apparaître que les déplacements déclarés au cours
d’une même journée pour la période de juin 2006 à février 2007, s’effectuaient d’Arras à Bapaume,
de Bapaume à Croisilles, de Croisilles à Bapaume et de Bapaume à Arras. D’avril à juin 2007, les
déplacements sont limités aux trajets Arras-Bapaume.
Les indemnités kilométriques ont été liquidées sur la base d’un véhicule d’une puissance
fiscale de 10 chevaux correspondant au barème le plus élevé de l’arrêté du 3 juillet 2006 fixant les
taux kilométriques.
Indemnités kilométriques, situation des mandats CH ARRAS
N° de mandat
Période concernée
Montant
N° de mandat
Période concernée
Montant
4 002/2005
Février 2005
114,84 €
3 120/2007
Juin 2006
318,24 €
10 222/2005
Mars 2005 à Juin 2005
703,44 €
3 118/2007
Juillet 2006
530,40 €
15 284/2005
Août 2005 à Septembre 2005
880,60 €
3 121/2007
Août 2006
238,68 €
17 103/2005
Octobre 2005 à Novembre 2005
1 031,56 €
3 119/2007
Septembre 2006
419,32 €
2 536/2006
Janvier 2006
936,72 €
3 122/2007
Octobre 2006
312,80 €
15 998/2006
Mars 2006
377,40 €
3 123/2007
Novembre 2007
298,08 €
16 495/2006
Complément Mars 2006
201,28 €
3 124/2007
Décembre 2006
297,16 €
15 996/2006
Avril 2006
397,80 €
12 974/2007
Janvier 2007
478,72 €
15 997/2006
Mai 2006
397,80 €
12 975/2007
Février 2007
420,24 €
16 496/2006
Complément mai 2006
106,08 €
12 973/2007
Mars à Juin 2007
1 389,96 €
En l’espèce, la certification du service fait est attestée par l’intéressé lui-même. C’est donc
sciemment que M. Debersé, en qualité d’ordonnateur principal, a attesté du service fait des
dépenses dont le caractère indu ne lui était pas inconnu.
- 27/49 -
Un mél du 8 octobre 2007, de M. Thépot à M. Debersé, démontre que les indemnités
kilométriques ont été versées en substitution de l’indemnité d’intérim perçue par le directeur
intérimaire en titre
8
. En effet, M. Thépot précise :
« Pour l’instant, le système reste celui prévu dans la convention du 1
er
avril 2006 conforme à
mon arrêté d’intérim ; avec versement de l’indemnité d’intérim en ma faveur et des frais de
déplacement pour vous entre Arras et Bapaume.
Elaboration d’une nouvelle convention pour le 1
er
avril 2008,
- Mise en place de votre nomination pour cette date :
- Soit à Croisilles
- Soit mutation comme attaché directement à Bapaume avec des garanties vous permettant
d’être nommé chef d’établissement…, en tant que directeur par intérim.
Désignation qui vous permettrait de toucher l’indemnité d’intérim à ma place. »
Dans une seconde correspondance en date du 8 février 2008, M. Thépot lui indique que :
« S’agissant de l’indemnité d’intérim, je confirme ce que je vous ai écrit sans relâche depuis le mois
de mai 2007…,
En attendant, vous veillerez à ordonner sans délai à votre trésorier le versement de
l’indemnité qui m’est due depuis le 1
er
avril et vous établirez un mandat afin de rembourser le
centre hospitalier de Bapaume des sommes perçues par vous-même indument, en dehors de tout
cadre réglementaire. Il s’agit là d’un point essentiel puisqu’il engage ma responsabilité devant la
Cour de Discipline Budgétaire…,
J’attends par ailleurs que vous me transmettiez vos états de frais de déplacement entre Arras
et Bapaume afin que ceux-ci puissent vous être remboursés…. »
En l’espèce, cette situation irrégulière constitue une infraction aux textes régissant la gestion
des finances publiques. En l’absence de contrôle précis du service fait, elle n’est pas conforme aux
règles générales de la comptabilité, notamment celles applicables à l’exécution des dépenses du
centre hospitalier.
C -
Le cas particulier des contrats de biométrie et de vidéosurveillance
1 -
Présentation
Au cours de l’année 2006, l’établissement a souhaité sécuriser le site de l’hôpital au moyen
de caméras et contrôler l’accès aux bâtiments par biométrie.
Lors de sa prise de fonction le 7 septembre 2009, M. Mackowiak a constaté un certain
nombre de dysfonctionnements. Un audit des systèmes a permis de vérifier que les systèmes de
vidéosurveillance et de biométrie n’étaient pas opérationnels alors même que leur location était
facturée. Le directeur a également pris la décision de faire analyser la situation juridique.
8
L’indemnité d’intérim, perçue par M. Thépot depuis sa prise de fonction le 1
er
septembre 2006 jusqu’à mars 2007, a
ensuite été versée à M. Debersé. La situation a été régularisée par remboursement de M. Debersé.
- 28/49 -
Les investigations de la chambre, menées sur la période 2006-2009, ont permis d’identifier
trois contrats sur les huit cités. Ils concernent exclusivement la protection par biométrie et ont tous
été conclus au cours de l’année 2006, pour une durée de quatre années. Ils sont reconductibles
tacitement pour une période de douze mois. Un contrôle sur place a révélé un quatrième contrat,
signé le 4 octobre 2007, portant sur la livraison et l’installation de dix caméras de surveillance
référencées OT2 214. Les documents disponibles n’ont pas permis de déterminer avec certitude les
prestations auxquelles se rapportaient les autres contrats.
Désignation des contrats
N° de contrat
Date de signature
Désignation du matériel
Montant mensuel HT
264794100
3 mars 2006
1 Pack ET 800
160 €
06090678
1
er
août 2006
25 Easy Touch 800
1 logiciel de gestion
2 035 €
06120603
29 novembre 2006
12 lecteurs
1 logiciel de gestion
1 170 €
Pas de référence
4 octobre 2007
10 OT2 214
3 500 €
Par procès-verbal dressé le 24 décembre 2009, un huissier de justice a constaté que le
système de biométrie installé n’était pas opérationnel, n’avait jamais fonctionné, et que certaines
installations n’étaient pas achevées. En ce qui concerne le système de surveillance par caméras,
l’installation a bien été réalisée mais n’a jamais fonctionné. Pour autant, trois de ces contrats ont fait
l’objet d’un règlement effectif.
2 -
Situation des paiements
Les règlements correspondants au coût de location des matériels, se sont échelonnés du
16 mars 2006 au 17 décembre 2008, pour un coût total de 105 612,78 € TTC.
Contrat n° 264794100 « 1 Pack ET 800 »
Créancier
N° de mandat
Période
Montant TTC
Parfip France
9
Total
6 314,88 €
Contrat n° 06090678 « 25 Easy Touch 800, 1 logiciel de management »
Créancier
N° de mandat
Période
Montant TTC
Parfip France
Total
65 714,22 €
Contrat n° 06120603 « 12 lecteurs, 1 logiciel de gestion »
Créancier
N° de mandat
Période
Montant TTC
Parfip France
Total
33 583,68 €
L’ordonnancement de ces dépenses ne se justifie pas contractuellement, eu égard à l’absence
de réception formelle et aux constatations consignées dans le procès-verbal dressé par l’huissier de
justice.
L’article 2 des conditions générales du contrat précise que la location est consentie à
compter de la date de signature du procès-verbal de réception de l’installation. Par ailleurs,
l’alinéa 3 de l’article 4 précise que le premier loyer est exigible à compter de la date de signature
dudit procès-verbal.
9
Conformément aux clauses contractuelles définies à l’article 13 des conditions générales du contrat de location, la
société Easydentic a cédé ses droits au profit de la société Parfip France.
- 29/49 -
Les pièces justificatives du contrat n° 264794100, jointes au mandat n° 4824/2006, font
référence à la période de location du 16 mars 2006 au 15 juin 2006. Or, le procès-verbal de fin
d’installation date du 28 avril 2006, soit un décalage de 43 jours. De surcroît, il est visé par un agent
faisant partie du personnel soignant, qui n’est pas habilité à valider ce type de document. Enfin, ce
document, intitulé « procès-verbal d’installation », n’en présente pas les caractéristiques. Ainsi, en
l’absence de procès-verbal de réception valide, la location des matériels n’était pas établie et la
redevance ne s’appliquait pas.
Concernant le contrat n° 06090678 relatif à l’installation de 25 Easy Touch 800 et d’un
logiciel de management, les pièces justificatives jointes au mandat n° 3763/2007 font référence à
une période de location du 18 septembre 2006 au 17 décembre 2006 alors que le procès-verbal de
réception est daté du 22 septembre 2006, soit une différence de quatre jours par rapport à la période
de location.
La réception est attestée sans restriction ni réserve par M. Debersé, alors qu’il n’est pas fait
mention des 25 Easy Touch initialement prévus au contrat et que les constatations de l’huissier de
justice démontrent que l’installation n’a jamais été réalisée dans son ensemble. Dès lors, le procès-
verbal de réception n’aurait pas dû être signé et les redevances de location n’auraient pas dû être
mandatées.
S’agissant du troisième contrat n° 06120603 portant sur 12 lecteurs et un logiciel de gestion,
il a été signé le 29 novembre 2006. La location a démarré le 1
er
décembre 2006, laissant de ce fait
une seule journée à la société pour livrer, installer et faire fonctionner l’installation, ce qui paraît
peu probable.
A ce jour, ces matériels ne fonctionnent toujours pas, alors que l’établissement a supporté un
coût de 105 612 €. Le centre hospitalier a arrêté le mandatement des droits de location des matériels
et logiciels de biométrie, le système de vidéosurveillance n’ayant jamais fait l’objet de
mandatement. La direction actuelle se dirige probablement vers un contentieux avec les sociétés
Easydentic et Parfip France pour un montant évalué à 273 000 €.
La chambre estime que M. Debersé a fait preuve de grande légèreté dans la conduite de ces
opérations, qui n’a d’ailleurs fait l’objet d’aucun contrôle de la part des directeurs intérimaires
successifs. Lors d’un entretien d’instruction, il a reconnu avoir signé les procès-verbaux de
réception sur la base de seuls essais techniques.
V -
LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION (SSR)
Au 1
er
janvier 2010, l’offre de SSR était de 30 lits en hospitalisation complète prenant en
charge essentiellement, mais pas uniquement, des patients âgés. Le service comprenait également 5
lits identifiés de soins palliatifs.
A -
L’adéquation de l’offre
Conformément à l’orientation stratégique n° 3 du CPOM de janvier 2008, qui prévoyait un
projet de restructuration des services de médecine et de SSR, l’établissement a déposé une demande
d’autorisation de soins de suite et de réadaptation avec extension de l’existant par transformation
intégrale des 26 lits de médecine en SSR spécialisés en affections de la personne âgée
polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance, les 30 lits existants restant en SSR
polyvalent. Cette demande a été validée par la COMEX, suite à l’avis favorable donné par le CROS
des 14 et 15 juin 2010.
- 30/49 -
1 -
L’adéquation aux besoins du territoire
L’annexe SSR du SROS III montre que la zone de proximité Artois-Ternois est fortement
déficitaire en lits. Le ratio de lits installés en hospitalisation complète (HC) au 31 mars 2009 était de
0,63 pour 1 000 habitants, soit le 2
ème
plus faible de la région Nord – Pas-de-Calais, pour une
moyenne de 1,06 pour l’Artois et de 1,30 pour la région. La zone Artois-Ternois est donc la moins
équipée en lits de SSR du territoire de l’Artois, qui est lui-même le territoire le plus faiblement
équipé de la région.
La demande du CH de Bapaume d’augmenter ses OQOS autorisés en SSR est donc
conforme aux constats dressés dans le SROS, ainsi qu’à sa 3
ème
orientation générale qui est de
« rééquilibrer l’offre de soins de suite et de réadaptation entre les zones de proximité au moyen des
objectifs quantifiés de l’offre de soins en volumes d’activité ».
Les patients sont originaires à 95 % du secteur Artois-Ternois, 4 % du bassin de vie de
l’Artois et 1 % de la région.
Le tableau ci-dessous montre que le centre hospitalier de Bapaume
représentait, en 2008, 26,95 % du nombre de journées de SSR sur le secteur.
2006
2007
2008
CH Bapaume
6 134 j
6 762 j
7 783 j
Total
28 010 j
27 468 j
28 881 j
Source : PMSI.
Par ailleurs, la demande d’extension se justifie par le fait que l’activité de SSR du CHB était
saturée, au regard des taux d’occupation (96 % en moyenne et jamais inférieur à 94 %) et des délais
d’attente d’environ 15 jours, ce qui représente un potentiel d’environ 500 journées d’hospitalisation
supplémentaires au regard d’une DMS de 30 jours. En tenant compte du fait que sa zone
d’attractivité prioritaire en SSR se caractérise par des taux de fuite très importants, le potentiel
récupérable est estimé à 37 % dont une partie pouvait être prise en charge par l’établissement.
2 -
L’adéquation à la patientèle
Elle se justifie également par le fait que l’activité réalisée dans les 26 lits de médecine, au
demeurant marginale dans l’offre régionale (0,04 % de part de marché régional 2007 et 0,17 % du
bassin de vie de l’Artois), correspondait à une activité de SSR pour une majorité des patients pris en
charge qu’il s’agisse du case-mix ou de la durée moyenne de séjour, supérieure à 10 jours quel que
soit l’âge du patient (14 jours pour les plus de 75 ans). Ce diagnostic a été confirmé par une étude,
réalisée sur 43 dossiers en janvier 2010, qui montre un taux d’inadéquation de 67 % des patients et
73 % des journées, soit un potentiel de 7 255 journées en SSR. L’audit de juillet 2009 soulignait
déjà que l’activité SSR du centre hospitalier de Bapaume relevait d’une problématique de séjours
longs, puisque la durée moyenne de séjour (DMS) était supérieure à celle des établissements MCO
de sa catégorie (< 50 M€).
En effet, outre des consultations programmées ou non, le service de médecine assurait des
hospitalisations complètes pour des patients présentant des troubles mentaux nécessitant une
hospitalisation en soins aigus (40 %), ou des soins palliatifs (18,5 %) ou ayant besoin d’un sevrage
simple bien que le CH ne bénéficiât pas d’une reconnaissance de niveau 2 en addictologie.
La demande d’autorisation de SSR gériatrie est également en adéquation avec le profil des
patients reçus dont 54 % avaient plus de 75 ans et 75 % plus de 60 ans en 2008.
Il ressort de ces éléments que la suppression du service de médecine et l’extension du
service SSR répondent réellement aux besoins du territoire et de la patientèle de l’établissement.
- 31/49 -
B -
L’organisation de l’offre
1 -
L’activité
De 2005 à 2010, le nombre de journées est quasi stable sur six ans, comme constaté au
niveau régional, avec un taux d’occupation supérieur à 93 % (95 % de 2007 à 2009). En revanche,
le nombre d’entrées progresse de 14 % sur la période, du fait d’une légère baisse de la durée
moyenne de séjour qui s’établit à 26,2 jours en 2010.
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evolution
Capacité en lits
30
30
30
30
30
30
=
Entrées
343
335
341
414
392
391
+ 14,0 %
Journées
10 214
10 201
10 442
10 535
10 516
10 227
+ 0,1 %
Taux d’occupation
93,3 %
93,2 %
95,4 %
96 %
96,0 %
93,4
+ 0,1 %
DMS en jour
29,8
30,4
30,6
30,9
26,8
26,2
- 3,6 j
Le dossier de demande CROSS prévoyait une activité de 14 172 journées en 2010. En
réalité, elle s’est élevée à 11 564, le SSR gériatrique n’ayant fonctionné que deux mois.
2 -
L’organisation des soins
La
prise en charge comprend une pré-admission, une phase d’hospitalisation, une évaluation
suivie d’un relais avec l’aval.
La pré-admission est faite sur dossier (sur la base du dossier de pré-admission régional) et
réalisée par un médecin. L’objectif est d’envisager d’emblée le programme de prise en charge ainsi
que les conditions de sortie.
Une évaluation hebdomadaire permet d’adapter cette prise en charge, lors de la réunion
pluridisciplinaire de présentation des dossiers. L’équipe est composée du médecin, du cadre de
santé, d’une infirmière, d’une aide-soignante, de l’assistante sociale, du kinésithérapeute, de
l’infirmière référente en addictologie, de l’aide-soignante de l’équipe mobile de soins palliatifs et de
la diététicienne. Un transfert en court séjour est organisé avec l’hôpital d’Arras, en cas de nécessité.
L’évaluation de sortie permet de s’assurer des conditions de relais à domicile.
Depuis novembre 2009, l’équipe médicale comprend 3 médecins dont 2 pour les soins
palliatifs, 2 cadres de santé, 20,6 IDE, 26,5 aides-soignants, 1,5 ETP de kinésithérapeutes et 2,25
ETP autres soignants paramédicaux (ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, psychologue,
podologue et diététicien). La continuité médicale, qui était assurée en commun avec le service de
médecine, devra dorénavant être autonome. Le dossier de demande souligne qu’il n’y a pas de
permanence de kinésithérapeute les week-end et jours fériés.
Les travaux de conformité ont été lancés en avril-mai de cette année, pour répondre, dans les
délais, aux normes applicables.
Outre la création d’un SSR avec spécialité gériatrie, le projet médical 2010-2014 prévoyait
l’ouverture d’une unité cognitivo-comportementale, service spécialisé de prise en charge des
patients souffrant de démence afin d’optimiser sa qualité de vie et celle de son entourage, en vue du
maintien au domicile ou en institution médico-sociale. Il s’explique par le profil des personnes
accueillies au CHB (Cf. tableaux ci-après sur la répartition des journées d’hospitalisation en
fonction des indicateurs de dépendances physique et cognitive).
- 32/49 -
L’unité de soins cognitivo-comportementale s’intégrera dans la filière gériatrique du centre
hospitalier de Bapaume :
-
avec les différentes structures prenant en charge des patients souffrant de démence, les
consultations douleur et de la mémoire, les soins palliatifs, le SSR gériatrique, les EHPAD
et les différentes structures de prise en charge psychiatrique (CMP, CATTP, SAAS, foyer
de vie...) ;
-
avec les services extra-hospitaliers comme le CLIC du secteur, le réseau « Les Oliviers »,
les médecins traitants, les assistantes sociales du secteur de Bapaume ;
-
avec les services des autres établissements sanitaires et médico-sociaux du secteur.
Ce projet n’a pu encore être mis en oeuvre, l’établissement n’étant pas en mesure d’assumer
actuellement les travaux nécessaires pour fermer et sécuriser le service.
3 -
L’intégration dans une filière amont-aval
Les deux modes d’entrée
10
privilégiée des patients étaient les mutations internes depuis le
service de médecine (pour 51,7 % des séjours) et les transferts depuis des services de médecine
d’autres établissements (pour 45,2 % des séjours) dont particulièrement Cambrai et Arras ainsi que
des cliniques du secteur. Ce dernier mode d’entrée montre la reconnaissance de la qualité de la prise
en charge par les autres acteurs de santé du secteur. Il devient d’autant plus important que le CHB
ne dispose plus du volant interne de mutation de son propre service de médecine.
Le principal mode de sortie est le retour au domicile (63,8 %), suivi des transferts en
médecine et des mutations internes en USLD (7,2 %), les autres transferts représentant 7,4 % des
sorties et les décès 6 %, le solde (0,4 %) se faisant par mutation interne. La fermeture du service de
médecine n’aura que peu d’impact (3,1 %).
C -
L’équilibre financier
Le rapport d’audit de l’ARH indiquait que la dotation annuelle de financement dédiée au
fonctionnement des 30 lits de soins de suite polyvalents a progressé de + 2,16 % en 2006 puis de
+ 1,25 % en 2007, ce qui représente 52 863 € supplémentaires sur la période. Cette progression
limitée n’a pu, à structure inchangée (effet volume), couvrir l’évolution des charges de
fonctionnement (effet prix).
10
1,7 % du domicile, 1,2 % du SSR et 0,2 % de la psychiatrie.
Dépendance physique
Journées
°A
Moins de 75 ans
< 12
3 739
75,95 %
12
1 184
24,05 %
Plus de 75 ans
4 923
100 %
75 ans
et plus
< 12
3 071
62,38 %
12
2 843
57,75 %’
Plus de 75 ans
5 914
120 %
Total
< 12
6 810
62,84 %
k 12
4 027
37,16 %
Plus de 75 ans
10 837
100 %
Dépendance cognitive
Journées
°A
Moins de 75 ans
< 6
4 351
88,38 %
572
11,62 %
Plus de 75 ans
4 923
100 %
75 ans et plus
< 6
4 810
81,33 %
6
1 104
18,67 %
Plus de 75 ans
5 914
100 %
Total
< 6
9 161
84,53 %
6
1 676
15,47 %
Plus de 75 ans
10 837
100 %
- 33/49 -
La recette moyenne journalière de titre 1 qui s’établissait à 152 € en 2007, apparaît très
faible au regard de la moyenne régionale (248 €) et de celle des établissements MCO de moins de
50 M€ de chiffre d’affaires (251 €) comme des hôpitaux retenus pour la comparaison. En 2007,
c’était même la plus basse de la région.
L’analyse comparative des charges rapportées aux journées réalisées fait également
apparaître un niveau de charges directes particulièrement faible par rapport aux services d’autres
hôpitaux de taille comparable. L’écart tient pour l’essentiel aux dépenses de personnel, aussi bien
médical que non médical, qui s’élèvent à 95,52 € par journée contre respectivement 128,98 € et
149,98 € pour les autres CH. A l’inverse, le niveau des dépenses hôtelières et générales leur est très
largement supérieur.
De fait, le résultat SSR 2007 se solde par un déficit de 104 456 € pour 1 810 698 € de
recettes (5,8 %). Il est à noter que le volet financier du dossier présenté au CROSS aboutissait à un
déficit de 229 814,43 € pour une activité de 56 lits, il est vrai par extrapolation des données relatives
aux 30 lits en service. La question de l’équilibre financier n’a donc pas été résolue par la
transformation de lits de médecine en lits de SSR.
L’établissement a répondu que cette question
nécessite une analyse sur la base des chiffres d’activité et de dépenses de 2011, première année
pleine de fonctionnement des 56 lits.
L’objectif affiché était d’arriver à une dotation au moins égale à 200 € par jour, dans la
perspective de la mise en oeuvre annoncée de la tarification à l’activité en SSR. Un complément de
dotation d’un montant de 876 000€ a été alloué lors la DM du 28 octobre 2010. Elle couvre la
fongibilité du MCO vers le SSR (4 mois) à hauteur de 616 000 € et le financement de l’équipe
mobile de soins palliatifs pour 260 000 €.
Dans sa réponse, l’hôpital de Bapaume a précisé que, sur la base de 56 lits, d’une dotation
annuelle de 4 031 820€ et d’une projection de 18 120 journées, la recette moyenne journalière a
évolué de 152 € en 2007 à 222,50 € en 2011, à comparer à l’objectif de 200 €.
La mise en place de la T2A SSR va changer la donne et sera sans doute favorable à
l’établissement compte tenu du faible niveau de sa dotation. Il lui faudra toutefois mettre en place
des outils de comptabilité analytique et de gestion, aujourd’hui inexistants, pour suivre ses coûts.
VI -
L’HEBERGEMENT DES PERSONNES AGEES
A -
Capacité et activité
Au 1
er
janvier 2011, l’offre d’hébergement est de 163 lits répartis en deux EHPAD sur le site
de l’hôpital. L’activité et les taux d’occupation diminuent légèrement entre 2007 et 2010. Les
hébergés arrivent majoritairement des soins de suite et du domicile, la priorité étant donnée aux
demandes locales.
Lits installés
Journées
Taux d’occupation
2007
MR
83
30 152
98,8 %
USLD
80
28 613
2008
MR
83
29 790
97,6 %
USLD
80
28 303
2009
EHPAD
163
57 349
96,4 %
2010
EHPAD
163
55 719
93,6 %
- 34/49 -
D’après le rapport d’audit, le GIR moyen pondéré (GMP) qui indique le niveau de
dépendance, et le Pathos moyen pondéré (PMP) qui précise la charge en soins, sont relativement
faibles.
EHPAD (ex MR)
EHPAD (ex USLD)
Moyenne départementale
GMP
553
708
713
Moyenne nationale
PMP
153
169
B -
Les projets médicaux 2005-2010 et 2010-2014
Le projet médical 2005-2010 proposait, à échéance 2006-2008, la construction d’une unité
spécifique d’accueil des malades atteints de la maladie l’Alzheimer de 20 lits, la création d’un
accueil de jours de 10 places, la création d’un accueil temporaire de 4 places. La mise en place
devait s’effectuer dans le cadre d’avenants à la convention tripartite.
A ce jour, ces projets sont toujours en attente, compte tenu de la situation financière de
l’établissement, mais ont été repris au volet médico-social du projet 2010-2014 autour de deux axes.
1 -
Négociation de la convention tripartite des EHPAD et reconfiguration des
capacités
Les projets concernant les EHPAD s’articulent autour de trois niveaux. A court terme
(2010), il s’agit de revenir à l’équilibre financier afin de garantir le niveau de prise en charge. A
moyen terme (2011), il s’agit de réfléchir et de mettre en oeuvre le renouvellement de la convention
tripartite. A long terme (2012-2013), il s’agit d’engager la réflexion sur la reconfiguration des
capacités de l’EHPAD.
Le retour à l’équilibre financier prévoit :
-
une augmentation du taux d’occupation ;
-
une réduction des capacités notamment par suppression du troisième lit dans les quatre
chambres à trois lits ;
-
la réalisation des travaux de rénovation dans les six chambres dont l’état est vétuste ;
-
la mise en oeuvre de modalité d’hébergement temporaire ;
-
une politique de communication au niveau du secteur afin de valoriser l’EHPAD.
Dans le cadre du renouvellement de la convention tripartite, il s’agit de revoir le projet de
vie, le projet de soins, le projet d’animation, le projet individuel de prise en charge, de formaliser
les règles de prescription avec la pharmacie et de mettre en place un contrat de suivi avec les
médecins de ville et un programme d’amélioration des pratiques professionnelles.
Enfin, la reconfiguration des capacités de l’EHPAD suppose des études sur la mise en place
d’un pôle d’activités et de soins adaptés et/ou d’une unité d’hébergement renforcée, les besoins en
accueil de jour et la possibilité de reconstruire un nouvel EHPAD en remplacement du bâtiment de
l’ex USLD qui n’est plus adapté.
- 35/49 -
2 -
Etude de la mise en place d’un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) et/ou
d’une unité d’hébergement renforcée (UHR)
Le pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) permet d’accueillir dans la journée les
résidents de l’EHPAD (12 à 14 personnes) ayant des troubles du comportement modérés. L’unité
d’hébergement renforcée (UHR) propose un hébergement de 12 à 14 personnes, des soins et des
activités adaptés.
Dans les deux cas, les caractéristiques sont les suivantes :
-
l’accueil d’une population ciblée (personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ou d’une
maladie apparentée ayant des troubles du comportement sévères) ;
-
la présence d’un personnel qualifié, formé, soutenu et ayant exprimé une volonté
d’exercer auprès de ces malades ;
-
l’élaboration d’un projet adapté de soin et d’un projet de vie personnalisé ;
-
la participation des familles et des proches ;
-
la conception d’un environnement architectural adapté et identifié par rapport au reste de
la structure.
Le PASA ou l’UHR propose des activités individuelles ou collectives qui concourent au
maintien ou à la réhabilitation des capacités fonctionnelles restantes (ergothérapie, cuisine, activités
physiques...) et des fonctions cognitives restantes (stimulation mémoire, jardinage...), à la
mobilisation des fonctions sensorielles (stimulation, musicothérapie...) et au maintien du lien social
des résidents (repas, art-thérapie...).
L’environnement architectural, support du projet énoncé ci-dessus, doit répondre à trois
objectifs : créer pour les résidents un environnement confortable, rassurant et stimulant, procurer
aux personnels un environnement de travail ergonomique et agréable, offrir des lieux de vie sociale
permettant d’accueillir les familles.
A ce jour, la convention tripartite n’est pas signée et le pôle d’activités et de soins adaptés
(PASA) et/ou d’une unité d’hébergement renforcée (UHR) n’est pas créé.
C -
Les hébergés et leurs relations avec l’établissement
1 -
Le conseil d’établissement, devenu conseil de vie sociale
Le décret n° 91-1415 du 31 décembre 1991 a institué un conseil d’établissement pour
l’ensemble des établissements mentionnés à l’article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative
aux institutions sociales et médico-sociales. Depuis 2002, les conseils d’établissement sont
remplacés par des conseils de vie sociale ou d’autres formes de participation visant à associer les
résidents à la vie de l’établissement. Selon les dispositions de l’article 1
er
du décret n° 2004-287 du
25 mars 2004, le conseil de vie sociale est obligatoire lorsque l’établissement ou le service assure
un hébergement ou un accueil de jour continu. Lorsqu’il n’est pas mis en place, il est institué un
groupe d’expression ou toute autre forme d’expression.
- 36/49 -
Le conseil d’établissement (article 2 du décret n° 91-1415), comme le conseil de vie sociale
(article 14 du décret n° 2004-287 du 27 mars 2004 relatif au conseil de vie sociale et aux autres
formes de participation instituée à l’article L. 311-6 du code de l’action sociale et des familles)
donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de
l’établissement et notamment sur :
1° -
Le règlement intérieur de l’établissement ;
2° -
L’organisation intérieure et la vie quotidienne de l’établissement ;
3° -
Les
activités
de
l’établissement,
l’animation
socioculturelle
et
les
services
thérapeutiques ;
4° -
Les mesures tendant à associer au fonctionnement de l’établissement les usagers, les
familles et les personnels ;
5° -
L’ensemble des projets de travaux et d’équipement ;
6° -
La nature et le prix des services rendus par l’établissement ;
7° -
L’affectation des locaux collectifs ;
8° -
L’entretien des locaux.
A Bapaume, l
e conseil de vie sociale sera constitué en novembre 2011, suite aux
élections professionnelles qui ont eu lieu le 20 octobre.
2 -
Le règlement intérieur
Selon les dispositions de l’article 26 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, il est inséré un
article 8 ter à la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 qui prévoit que les établissements hébergeant des
personnes âgées élaborent un règlement intérieur garantissant notamment les droits des résidents et
le respect de leur intimité. Selon ce même article, le projet du règlement est soumis à l’avis du
conseil d’établissement.
Les règlements intérieurs (un pour chaque EHPAD) ont été produits. Ils n’appellent pas
d’observation particulière.
3 -
Le contrat de séjour
Afin de garantir l’exercice effectif des droits des usagers, il est remis à chaque personne lors
de son accueil ou à son représentant légal, un contrat de séjour (article 8 ter de la loi du 30 juin 1975
modifiée et article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles) qui définit les objectifs et la
nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques
et éthiques des recommandations de bonnes pratiques et du projet d’établissement. Il détaille la liste
et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel.
Un contrat de séjour a été établi par EHPAD (ex USLD et ex maison de retraite). Il est
régulièrement renseigné des conditions d’admission, des prestations offertes, des conditions
financières, des responsabilités respectives de l’établissement et du résident concernant les biens et
objets personnels, des conditions de résiliation et modification du contrat et n’appelle pas
d’observation particulière.
4 -
Le règlement de fonctionnement
Selon l’article L. 311-7 du code de l’action sociale et des familles, l’établissement doit
disposer d’un règlement de fonctionnement. Ce document, annexé au livret d’accueil, a été adopté
par le conseil d’administration après consultation du conseil de vie sociale. Il définit les droits de la
personne accueillie et les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles de vie collective au
sein de l’établissement.
- 37/49 -
5 -
Le livret d’accueil
Selon l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles, un livret d’accueil auquel
sont annexés une charte des droits et libertés de la personne accueillie et le règlement de
fonctionnement doit être remis aux personnes prises en charge par l’établissement afin de lui
garantir l’exercice des droits et libertés individuels. A Bapaume, les livrets d’accueil viennent d’être
revus.
D -
L’équilibre financier
Le rapport d’audit de 2009, reprenant une analyse du conseil général, concluait que
« l’absence de marge sur le soin et sur la dépendance est une limite au développement de la prise en
charge dans les EHPAD. Il est impératif que la direction restructure ces cadres de fonctionnement
pour permettre une prise en charge de personnes plus dépendantes qui doivent l’aider à augmenter
ses dotations. Concernant le tarif hébergement, il est à la moyenne départementale. Le recrutement
de 2,5 animateurs, non réalisé, est déjà impacté sur le tarif ».
Il préconisait de se conformer aux effectifs autorisés dans la convention paritaire, d’imputer
justement les personnels affectés aux soins palliatifs et ceux mis à disposition pour le bio-nettoyage
et l’animation, de ne pas pérenniser les postes contractuels et de revoir les modalités de prise en
charge des personnes plus dépendantes. Il ajoutait que c’était à cette unique condition que des
moyens complémentaires pourraient être alloués.
Selon le conseil général
11
, les déficits cumulés de 2006 à 2009 sur les sections tarifaires
Hébergement et Dépendance s’élèvent à 752 182,81 €. Pour information, le budget Hébergement est
de 3 056 649,57 € et celui de la Dépendance de 832 178,68 €. La direction des affaires sociales a
alloué, à titre exceptionnel, la somme de 200 000 € en provision pour risques et charges
d’exploitation qui vient combler le déficit constaté sur l’exercice 2009, toutes sections tarifaires
confondues. Il ne reste donc que 44 872 € de déficit sur la section Dépendance en 2009.
L’EPRD 2010 montre que les EHPAD sont à l’équilibre avec un résultat de + 102 292,97 €
contre + 2 396,53 € en 2009.
1 -
Les ressources : la tarification
Le conseil général a produit une note du 4 décembre 2009 sur les difficultés financières de
l’établissement dans laquelle il est indiqué qu’il se situe au niveau de la moyenne départementale
pour l’hébergement mais au-dessus pour la dépendance. Il précise que le tarif hébergement de la
moyenne départementale se situe à 51,83 €. Si l’on regarde les tarifs moyens pondérés (TMP) des
EHPAD publics rattachés, la situation de Bapaume se compare favorablement pour l’hébergement de
2007 à 2010.
La valeur nette du point GIR dépendance 2009 de l’établissement est de 6,69 €, la moyenne
départementale se situe à 6,21€ en EHPAD et à 7,53 en USLD. S’agissant de la dépendance,
l’hôpital qui se situait en dessous du tarif moyen pondéré en 2007, le dépasse en 2010.
TMP
2007
2008
2009
2010
GIR 5-6
4,83
4,61
4,83
5,18
GIR 3-4
11,59
11,48
12,06
12,48
GIR 1-2
17,95
18,08
19,01
19,64
11
Note du 9 décembre 2010.
- 38/49 -
a -
Budget EHPAD (ex USLD)
L’hébergement
Prix de journée en €
(+ de 60 ans / – de 60 ans)
Tarif moyen pondéré
2007
53,18/68,84
45,53
2008
53,77/69,67
46,88
2009
51,83/
49,16
2010
56,13/71,41
51,79
Les tarifs d’hébergement ont progressé, entre 2007 et 2010, de 5,55 % pour les plus de
60 ans et de 3,73 % pour les moins de 60 ans.
La dépendance
Tarif journalier dépendance (en euros)
Evolution (+ ou -)
GIR
2007
2010
2010/2007
1 et 2
17,14
20,18
+ 17,74 %
3 et 4
10,88
12,80
+ 17,65 %
5 et 6
4,61
5,44
+ 18,00 %
Les tarifs de la dépendance ont augmenté d’environ 18 %, de façon relativement homogène
selon les groupes iso ressources (GIR).
b -
Budget J EHPAD (ex MR)
L’hébergement
Prix de journée en €
(+ de 60 ans / – de 60 ans)
Tarif moyen pondéré
2007
49,11/61,54
45,53
2008
50,44/63,23
46,88
2009
51,83/
49,16
2010
56,13/71,41
51,79
Les tarifs d’hébergement ont progressé de 16,04 % pour les plus de 60 ans et de 14,29 %
pour les moins de 60 ans.
La dépendance
Tarif journalier dépendance (en euros)
Evolution (+ ou -)
GIR
2007
2010
2010/2007
1 et 2
16,97
20,18
+ 18,92 %
3 et 4
10,77
12,80
+ 18,85 %
5 et 6
4,57
5,44
+ 19,04 %
Les tarifs de la dépendance ont augmenté d’environ 19 %, de façon relativement homogène
selon les groupes iso ressources (GIR).
- 39/49 -
2 -
Les dépenses : les charges de personnel
Au 31 décembre 2007, l’effectif était de 87,97 ETP directs pour le secteur d’hébergement
(181 lits) et 102,90 ETP pour l’USLD (124 lits). Le tableau ci-dessous présente l’évolution des taux
d’encadrement (ASH + AS + IDE). Sur la période, ce taux s’est amélioré.
EHPAD ex MR
EHPAD ex USLD
2007
36,16 ETP non méd.
49,19 ETP non méd.
Nb de lits
83
80
ETP/lit
0,44
0,61
2010
87,97 ETP non méd.
102,90 ETP non méd.
Nb de lits
181
124
ETP/lit
0,49
0,83
Les équipes sont pluridisciplinaires. L’établissement dispose d’une animatrice pour chaque
bâtiment. Des associations interviennent sur les deux sites.
2010
EHPAD
Direction, administration
1
Cuisine, services généraux, diététicien
2
Animation, service social
2,5
ASH & agent de service (blanchisserie, nettoyage, repas)
30,85
AS & AMP
37,3
IDE & cadre infirmier
16,65
Autres auxiliaires médicaux
2
Pharmacien, préparateur
0
Psychologue
0
Total
92,30
Nombre de lits
183
ETP/lit
0,57
Dans sa note de décembre 2009, le conseil général constate l’existence de 6,75 ETP
supplémentaires par rapport au budget autorisé, soit un surcoût de 278 334 € dont 102 023 € pour
l’hébergement, 107 223 € pour la dépendance et 69 088 € pour les soins.
Néanmoins, il note les remplacements pour absentéisme au 1
er
janvier 2010, soit 4 ETP
équivalents d’AS ainsi que 0,5 ETP en décharge syndicale non compensés par le budget.
Quatorze agents ASH font fonction d’AS (soit environ 10 ETP). Ils émargent à 70 % sur la section
tarifaire Hébergement et à 30 % sur la section tarifaire Dépendance alors qu’une aide-soignante
diplômée émarge à 70 % sur la section tarifaire Soins.
En 2010, les deux EHPAD disposaient de 1,2 médecin. Le poste de médecin coordonnateur
restait à pourvoir.
3 -
La renégociation de la convention tripartite
La note précise que l’établissement doit envisager une restructuration dans les prochaines
années et propose deux options dont la première est retenue :
- Option 1 : intégration des déficits sur cinq ans avec maintien de l’organigramme autorisé
par le conseil général, soit 55,07 € pour l’hébergement, 6,75 € pour la dépendance et 1,27 € pour la
reprise de résultats ;
- 40/49 -
- Option 2 : intégration des déficits sur cinq ans avec reprise de l’organigramme existant
mais non autorisé jusqu’à présent par le conseil général, soit 57,28 € pour l’hébergement, 7,91 €
pour la dépendance et 1,27 € pour la reprise de résultats.
La réforme de la tarification imposait que soit signée une convention tripartite après
réalisation d’une opération dite « sincérité des comptes » qui visait à supprimer les subventions
d’équilibre entre le budget général et les budgets annexes. La première convention, conclue le
18 avril 2003, est en cours de renégociation. Son renouvellement est prévu pour l’année 2011, suite
à la validation de la coupe Pathos de l’établissement par l’Agence régionale de santé. Toutefois, le
retour à l’équilibre des budgets annexes (EHPAD + Foyer de Vie) et à la sincérité des comptes font
partie des conditions de cette renégociation.
Le calendrier prévisionnel est le suivant : analyser l’atteinte des objectifs de la première
convention tripartite pour fin juillet 2011 ; dégager les axes d’amélioration de la prise en charge des
résidants sur le temps de la convention de seconde génération pour début septembre 2011 ;
signature et mise en application de la convention à compter du 1
er
octobre 2011.
Compte tenu du niveau actuel de la tarification, l’établissement ne peut attendre de
substantielles revalorisations et devra s’atteler à une maîtrise renforcée des charges.
VII -
LA GERANCE DE TUTELLE
A -
L’organisation du service
A la date du contrôle, le préposé aux biens du centre hospitalier de Bapaume suivait
33 dossiers.
Les majeurs protégés sont majoritairement hébergés dans l’établissement ou
hospitalisés en psychiatrie, seuls deux sont domiciliés à l’extérieur. Le préposé aux biens, qui
travaille seul dans un bureau isolé, ne semble relever d’aucune hiérarchie. Il assure également des
petites courses pour d’autres hébergés, sans aucune habilitation.
L’établissement relève principalement du tribunal d’instance d’Arras. Annuellement, le
gérant doit rendre compte au juge des tutelles ayant prononcé la mesure et l’affectation du dossier
des actes de gestion accomplis au profit des personnes placées sous mesure de protection. Des
courriers présents aux dossiers examinés montrent que le gérant de tutelle n’a pas toujours respecté
les délais.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le centre hospitalier de Bapaume
s’est engagé à nommer un régisseur pour le maniement des biens des majeurs protégés et à mettre
en place des procédures de contrôle, d’ici la fin de l’année.
L’examen des comptes montre que les soldes de fin d’année du compte 463 ont évolué entre
11 000 € et 97 000 €, de 2005 à 2010, en diminution constante depuis 2008.
Les émoluments du mandataire judiciaire à la protection des majeurs (gérant de tutelles ou
de curatelles) sont fixés par des textes réglementaires (décret n° 2008-1554 du 31 décembre 2008).
Cette masse de prélèvements, portée au crédit du compte 46341 « Prélèvement sur ressources des
malades majeurs protégés », est arrêtée au 31 décembre de l’exercice. Le préposé titulaire qui arrête
les comptes annuels de gestion perçoit 2 % de ces émoluments qui lui sont versés directement par le
Trésor Public. Les 98 % restants reviennent à l’établissement. A Bapaume, les émoluments ont bien
été calculés mais pas versés.
- 41/49 -
B -
Le contrôle de quelques dossiers
Lors d’un contrôle sur place du 29 avril 2011, il a été procédé au contrôle de trois dossiers
choisis au hasard. Un quatrième dossier a été examiné le 8 juin.
Le contrôle a porté sur la présence des ordonnances prononçant la mesure de protection et
désignant le gérant de tutelle de l’établissement, des relevés de compte à terme ou des valeurs de
placement, des factures et tout justificatif à l’appui des opérations de gestion, des autorisations
spéciales données par le juge au gérant de tutelle pour accomplir un acte exceptionnel de gestion en
s’assurant de la conformité de l’acte avec l’autorisation donnée et des documents informant le juge
des tutelles du changement définitif d’établissement.
Sur les quatre dossiers consultés, tous contenaient l’ordonnance du juge des tutelles
prononçant la mesure de protection et désignant le préposé de l’établissement en tant que gérant de
tutelle, les fiches de comptes individuelles, les relevés de comptes à terme et, le cas échéant, les
autorisations spéciales données au gérant par le juge.
A l’inverse, il n’était pas possible de recouper les dépenses figurant au compte-rendu annuel
de gestion avec les pièces justificatives, fort succinctes, présentes au dossier où figuraient de
simples bordereaux avec la mention d’une somme arrondie et de l’objet de la dépense (exemple :
achat de vêtements : 300 €).
Il a donc été demandé au préposé de préparer un dossier présentant l’ensemble des pièces
justificatives et leur recoupement avec le compte annuel. Le contrôle de ce travail est intervenu le
8 juin 2011. Certaines dépenses paraissant étranges, voire étrangères à l’intérêt des personnes, il a
été procédé à un recoupement d’information avec les cadres de santé des services où elles étaient
hébergées.
Dossier de M. A
Le dossier comporte une lettre de rappel de la juge des tutelles le 13 avril 2011 pour absence
de diligences et de compte de gestion depuis le 1
er
janvier 2008 (documents faits depuis et produits
en cours d’instruction).
Y figure également un commandement de payer du Trésor Public du 29 mars 2011
entraînant une majoration de 10 % et 7,5 € de frais d’acte. Le gérant de tutelle n’a accompli aucune
diligence pour demander une remise gracieuse alors qu’il se rend toutes les semaines à la trésorerie.
L’assurance d’un deux roues a été payée pour l’année 2011. Or, M. A est au CHB ainsi que
son épouse, tous deux sous tutelle, leur fille unique étant décédée. Le préposé n’a pas résilié cette
assurance. Interrogé sur ce deux roues, il le déclare introuvable bien qu’il figure à l’inventaire des
biens.
Des frais d’avocat de 427,44 € ont été payés en 2008 pour récupérer la gérance de tutelle,
confiée par le juge à la nièce de Mme A dont elle est tutrice, au motif que M. A ne souhaitait pas
changer de tuteur.
Dossier de Mme B
Le rapport de gestion mentionnait 1 000 € d’achats de vêtements pour un revenu de
10 000 €. Après entretien avec le cadre de santé, il s’avère que Mme B porte des chaussures
orthopédiques et doit souvent changer de vêtements en raison d’une affection particulière.
- 42/49 -
Dans ce même rapport, le gérant de tutelle écrit qu’il lui achète des friandises, cadeaux, etc.
pour qu’elle les offre à son fils et ses petits enfants lorsqu’ils viennent la voir. Or, le cadre de santé
interrogé indique que ces petits enfants ne sont jamais venus à Bapaume et que son fils n’est pas
venu depuis 4/5 ans.
De nombreux achats concernent de l’alimentation : café et sucre en poudre (alors que
Mme B n’a pas de bouilloire dans sa chambre), laitages, fruits, gâteaux, bonbons. Ces achats n’ont
pas été validés par le cadre de santé, l’alimentation de Mme B étant particulièrement surveillée.
Enfin, le compte 2008 fait apparaître 300 € de cartes téléphoniques alors qu’elle ne possède
pas de portable dont elle serait sans doute incapable de se servir vu son état de santé.
Dossier de M. C
Cette personne hébergée au foyer de vie, n’est absolument pas autonome. Les dépenses
produites à l’appui du compte de gestion et concernant ses activités sont d’autant plus curieuses que
le cadre de santé indique que c’est l’établissement qui prend en charge tous les frais liés aux
activités :
-
achat d’un flexible de douche alors que l’entretien du foyer de vie est assuré par les
services techniques du CH ;
-
achat le 14 novembre 2009 d’une raclette à vitres, d’une lampe à souder, d’un balai paille
de riz et de peinture ;
-
achat de plantes vertes, terreau, etc. ;
-
achat (11/06/2009) d’un tee-shirt taille 16 alors que M. C taille du 44/46 ;
-
achat de 12 parures de lit (12 draps housse et 12 housses de couette) Winnie l’ourson, non
validé par le cadre de santé ;
-
frais de restaurant en Belgique alors que les résidents du foyer de vie n’y sont pas allés ;
-
repas à Arras avec apéritif, vin et pousse café, pour une personne sous médicaments.
En cours d’instruction, le gérant de tutelle a indiqué que les pièces justificatives avaient
disparu, qu’il avait paniqué et avait « reconstitué » les dépenses à partir de pièces concernant des
majeurs protégés dont il n’assure pas la gérance de tutelle qui est externe à l’établissement. Le fait
de ne pas retrouver ses propres justificatifs mais d’avoir précieusement gardé ceux des autres
n’apparaît guère crédible.
Dossier de M. D
M. D a été transféré dans un autre établissement sans que le juge des tutelles ne soit averti.
Pour ce majeur, le gérant de tutelle fait périodiquement d’importants retraits en espèces, non
justifiés, qu’il dit avoir confiés à ses éducateurs.
Ces quelques exemples qui concernent quatre dossiers examinés sur les trois années 2008 à
2010, ne prétendent pas à l’exhaustivité. Ils ne préjugent pas, non plus, de la qualité des autres
dossiers mais montrent une absence de diligences alors que le gérant de tutelle est affecté à temps
plein à la gestion de cette trentaine de dossiers, ainsi que l’imputation aux hébergés de dépenses qui
semblent étrangères à leur intérêt. Ces faits qu’il n’appartient pas à la chambre de qualifier, ont été
transmis aux autorités judiciaires compétentes.
- 43/49 -
L’établissement a répondu que l’intéressé a été suspendu de ses fonctions le 21 juin 2011
dans l’attente des conclusions d’une enquête approfondie. En conséquence, la juge des tutelles
l’a déchargé de ses fonctions de tuteur le 27 juin suivant et a confié la gestion des tutelles à des
associations dûment agréées.
______________________
Recommandations
1.
Produire, chaque année, un véritable rapport d’activité, incluant l’activité hospitalière et le long
séjour et une comparaison avec les exercices précédents.
2.
Mettre en place des outils et des règles de gestion ainsi qu’une comptabilité analytique.
3.
Organiser un partenariat durable et structuré avec le CH d’Arras sous forme, à minima, d’une
direction commune.
4.
Mettre en place les pôles, leurs responsables, organiser des élections et élaborer des projets de
pôle.
5.
Faire vivre le conseil de vie sociale.
6.
Nommer un régisseur pour le maniement des biens des majeurs protégés.
7.
Mettre en place des procédures de contrôle de la gérance de tutelle.
*
*
*
- 44/49 -
ANNEXE 1 – CONVENTIONS AVEC LE CENTRE HOSPITALIER D’ARRAS
OBJET
DOMAINE
CONCERNE
PRISE
D’EFFET
DATE DE
FIN
RECONDUCTION
Convention
de
coopération
CHA/CHB/CH Hénin
Pharmacie
28/01/2009
27/01/2011
Reconduction expresse
Convention de coopération Plan
Canicule
Personnes
âgées
28/07/2005
27/07/2006
1
an
renouvelable
par
tacite reconduction
Convention de coopération - Scanner
-
Imagerie
médicale
25/09/2001
1 an renouvelable par tacite
reconduction
Convention de partenariat
- Temps
de chauffeur
DRH
02/04/2007
01/04/2008
Reconduction expresse
Mise à disposition de M. DEBERSÉ
Direction
16/02/2005
Avenant le
16/02/2007
16/02/2008
1
an
renouvelable
par
reconduction expresse
Mise à disposition de locaux pour le
CPEF
Planning
familial
19/09/2007
18/09/2009
1
an
renouvelable
par
reconduction expresse
Constitution
d’un
groupement
de
commandes
Achats
01/01/2006
31/12/2008
Versement des indemnités de stage et
remboursement
des
frais
de
déplacement des étudiants infirmiers
DRH
03/12/2001
30/05/2008
Convention de partenariat pour mise à
disposition
d’une
secrétaire
pour
planning familial
DRH
19/09/2007
31/12/2009
Convention
de
partenariat
et
de
gestion
DRH
16/03/2005
2009
Convention de partenariat
Hygiène
01/04/2007
2009
(En gras, conventions toujours en vigueur)
- 45/49 -
ANNEXE 2 – LES MESURES DE REDRESSEMENT PROPOSEES PAR L’AUDIT DE
JUILLET 2009
Propositions
Dépenses
Recettes
Résultat
1. Approfondir l'analyse des activités de médecine et de psychiatrie
2. Consolider le management en lien avec un établissement référent
3. A terme, renforcer les liens entre le CH de Bapaume et le CH d'Arras
4. Réviser les modalités d'organisation de l'activité externe
-93 000
-18 000
75 000
- Révision des modalités financières d'interventions des praticiens spécialisés
-93 000
93 000
- Suppression de l'accueil non programmé la nuit, les week-ens et les jours fériés
-18 000
-18000
5. Adapter les modalités de permanence des soins
-150 000
150 000
6. Abondement de la DAF pour l'activité SSR
600 000
600 000
7. Mise en place d'outils de gestion
60000
-60 000
8. Clarifier les moyens de fonctionnement et le financement de l'EMSP
-116 892
116 892
9. Maîtriser les dépenses hôtelières et générales
-95 000
95 000
10. Mise en adéquation des effectifs avec l'activité
-581 666
0
581666
- Diminution du taux d'encadrement soignant (mutualisation cadre médecine/SSR,
suppression cadre radiologie)
-123 028
123 028
- Médecine (-2 IDE, - AS)
-113 430
113430
- SAAS
-127 818
127 818
- CMP/CATTP
-145 546
145 546
- Radiologie (personnel médical)
-30 000
30 000
- Assistantes sociales
-41 844
41 844
- Mise en place d'un pool d'ASH
Impact financier
TOTAL
-1 069 558
564 000
1 633 558
- 46/49 -
ANNEXE 3 – SITUATION FINANCIERE DU CH DE BAPAUME
Soldes intermédiaires de gestion
2006
2007
2008
2009
2010
Produits des tarifications à l’activité pris en charge par
l’assurance-maladie (A)
913
1 374
2 922
2 778
2 004
. Dotation annuelle complémentaire (DAC) (B)
2 161
1 579
0
0
0
.
Sous-total MCO & HAD (A + B)
3 074
2 953
2 922
2 778
2 004
Produits de l’activité hospitalière non pris en charge
par l’assurance-maladie (C)
557
585
593
674
709
Sous-total variable selon l’activité (A + C)
1 470
1 959
3 514
3 452
2 713
MIGAC
45
19
181
98
109
Forfaits annuels
0
0
0
0
0
Dotation annuelle de financement (DAF)
2 966
3 015
3 417
3 934
4 971
Produits afférents aux soins (CRA)
2 338
2 502
2 465
3 307
2 831
Produits afférents à la dépendance
753
809
775
735
723
Produits de l’hébergement
2 939
2 992
3 027
2 987
3 072
Autres produits de tarification des CRA
516
505
465
480
684
Ventes de marchandises
5
5
14
10
20
Autres produits
42
44
18
29
395
Produits bruts d’exploitation
13 236
13 430
13 877
15 032
15 518
Consommations en provenance de tiers
1 552
1 483
1 587
1 573
1 533
Charges externes
3 123
3 371
3 593
3 995
3 265
Remboursements de frais des CRA
2 001
1 981
1 679
1 863
1 811
- Consommations intermédiaires
2 673
2 873
3 501
3 705
2 987
= VALEUR AJOUTEE
10 563
10 557
10 376
11 327
12 531
+ Subventions d’exploitation
93
11
2
2
19
- Impôts et taxes
2
2
2
7
1
- Charges de personnel (en net)
10 611
11 175
11 483
11 666
10 711
= EXCEDENT BRUT D EXPLOITATION
43
- 610
- 1 107
- 345
1 837
+ Autres produits de gestion courante
39
79
379
44
19
- Autres charges de gestion courante
26
21
19
18
31
= MARGE BRUTE
55
- 552
- 747
- 319
1 825
+ Reprises sur amortissements et provisions et
transferts de
charges d’exploitation
0
2
0
354
172
- Dotations aux amortissements
590
634
659
619
607
- Dotations aux provisions et dépréciations
21
15
0
961
1 741
= RESULTAT D EXPLOITATION
- 555
- 1 199
- 1 407
- 1 545
- 351
+ Produits financiers
24
13
0
0
0
- Charges financières
135
124
150
156
208
= RESULTAT COURANT
- 666
- 1 310
- 1 556
- 1 701
- 559
+ Produits exceptionnels
171
135
160
20
682
- Charges exceptionnelles
93
252
169
97
437
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
78
- 117
- 9
- 77
245
RESULTAT NET
- 588
- 1 428
- 1 565
- 1 778
- 314
- 47/49 -
Formation de la capacité d\’autofinancement
2006
2007
2008
2009
2010
Excédent brut d’exploitation
43
- 610
- 1 107
- 345
1 837
+ Transferts de charges d’exploitation
0
0
0
0
0
+ Autres produits d’exploitation
39
79
379
44
19
-
Autres charges d’exploitation
26
21
19
18
31
+ Produits financiers (sauf reprises)
24
13
0
0
0
- Charges financières (sauf dotations)
135
124
150
156
208
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et opérations en
capital)
148
127
160
20
673
- Charges exceptionnelles (sauf dotations et opérations
en capital)
93
252
169
97
317
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT
0
- 788
- 906
- 552
1 973
Affectation de la capacité d\’autofinancement
2006
2007
2008
2009
2010
Résultat de l’exercice
- 588
- 1 428
- 1 565
- 1 778
- 314
+ Valeur comptable des éléments d’actif cédés
0
0
0
0
0
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
611
649
659
1 580
2 468
- Produits des cessions d’éléments d’actif
23
0
0
0
1
- Quote-part des subventions virées au compte de
résultat
0
8
0
0
8
- Reprises sur amortissements et provisions
0
2
0
354
172
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT
0
- 788
- 906
- 552
1 973
- 48/49 -
ACTIF
2006
2007
2008
2009
2010
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES
105
192
340
575
583
Immobilisations incorporelles
105
192
340
575
583
Charges à répartir
0
0
0
0
0
Primes de remboursement des obligations
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS CORPORELLES
20 840
21 296
21 407
21 753
21 977
Terrains
536
536
536
536
536
Immobilisations en cours / terrains
0
0
0
0
0
Constructions
15 571
15 571
15 577
15 777
15 963
Constructions en cours
18
18
18
18
18
Installations,
matériel,
outillage,
et
autres
immobilisations
4 710
5 165
5 270
5 417
5 454
Installations, matériel et autres immobilisations en
cours
5
5
5
5
5
Avances
et
acomptes
sur
commandes
d’immo.
corporelles
0
0
0
0
0
Immobilisations reçues en affectation
0
0
0
0
0
Immobilisations affectées ou mises à disposition
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
0
0
0
0
0
Participations et créances rattachées
0
0
0
0
0
Autres immobilisations financières
0
0
0
0
0
I - Biens stables
20 946
21 488
21 747
22 328
22 560
FONDS DE ROULEMENT D’INVESTISSEMENT
(FRI)
1 772
1 846
2 311
6 242
6 247
Créances de l’article 58
509
509
248
248
248
Créances de la sectorisation psychiatrique
0
0
0
0
0
II - Biens stables d’exploitation
509
509
248
248
248
FONDS DE ROULEMENT D’EXPLOITATION
(FRE)
81
- 1 627
- 3 270
- 4 610
- 3 250
FONDS
DE
ROULEMENT
NET
GLOBAL
(FRNG)
1 853
220
- 959
1 633
2 998
Stocks
297
251
261
201
169
Hospitalisés et consultants
1 033
967
1 316
1 791
2 130
Caisses de Sécurité Sociale
659
723
1 253
1 448
340
Départements
947
622
1 806
3 812
5 085
Mutuelles et autres tiers-payants
256
241
290
279
316
Créances irrécouvrables admises en non-valeur
0
0
0
0
0
Etat et collectivités locales
0
0
0
0
0
Autres créances
62
22
429
277
364
Dépenses à classer
3
0
96
82
99
III - Créances
3 257
2 826
5 452
7 890
8 504
Valeurs mobilières de placement
677
26
26
26
26
Disponibilités
147
111
798
946
2 420
Dotations attendues
66
0
0
0
0
IV - Liquidités
891
137
824
972
2 446
TOTAL ACTIF
25 604
24 961
28 272
31 438
33 759
- 49/49 -
PASSIF
2006
2007
2008
2009
2010
Apports
4 921
4 921
4 921
4 921
4 921
Excédents affectés à l’investissement
5 464
5 758
6 097
6 265
6 280
Subventions d’investissement
16
8
8
8
0
Emprunts et dettes assimilées
3 221
2 918
2 643
6 368
6 012
Amortissements
9 096
9 730
10 389
11 009
11 594
Dépréciations
0
0
0
0
0
I - Financements stables
22 718
23 335
24 058
28 571
28 808
Réserve de trésorerie
353
353
353
353
353
Réserve de compensation
277
277
277
277
277
Report à nouveau excédentaire
349
0
0
17
19
Report à nouveau déficitaire
0
- 533
- 2 300
- 4 050
- 5 845
Résultat comptable
- 588
- 1 428
- 1 565
- 1 778
- 314
Provisions règlementées
0
0
0
0
120
Provisions pour risques et charges
154
154
154
661
2 256
Autres dépréciations
46
59
59
159
133
II - Financements stables d’exploitation
591
- 1 117
- 3 022
- 4 361
- 3 002
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
604
713
993
1 523
1 061
Dettes fiscales et sociales
258
476
2 140
238
193
Avances reçues
574
377
1 187
3 132
4 408
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
19
58
0
0
18
Autres dettes diverses
449
281
809
1 597
1 814
Recettes à classer ou à régulariser
2
3
476
385
107
III - Dettes
1 906
1 907
5 605
6 875
7 600
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
1 351
919
- 153
1 015
903
Fonds en dépôt
373
321
297
341
311
Intérêts courus non échus
16
15
28
12
39
Crédits de trésorerie
0
500
1 000
0
2
IV - Financements à court terme
389
836
1 325
354
352
TRESORERIE
502
- 699
- 501
618
2 094
TOTAL PASSIF
25 604
24 961
27 967
31 438
33 759
14, rue du Marché au Filé – 62012 - Arras cedex – Téléphone : 03.21.50.75.00 – Télécopie : 03.21.24.24.79
ROD.0525
REPONSE(S) AU RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
– Centre hospitalier de Bapaume –
(Département du Pas-de-Calais)
Ordonnateurs en fonction pour la période examinée :
- M. Alain Lecherf :
Pas de réponse.
- M. Pierre Thépot :
Pas de réponse.
- M. Edmond Mackowiak
Réponse de 4 pages.
« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de
la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai
précité, ces réponses sont jointes au rapport.
Elles engagent la seule responsabilité de leurs
auteurs
» (article 42 de la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001).