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RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES
SUR LA GESTION
du centre hospitalier de Cannes
A compter de l’exercice
2008
Rappel de la procédure
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier de
Cannes à partir de l’exercice 2008. Par lettre
en date du 13 avril 2015, le président de la
chambre en a informé M. Jean-François Lefebvre ancien directeur.
L’
entretien de fin de
contrôle avec le rapporteur a eu lieu le 16 septembre 2015.
Lors de sa séance du 14 octobre 2015, la chambre a arrêté ses observations provisoires.
Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Lefebvre, ordonnateur en fonctions et,
pour les parties qui les concernent, aux tiers cités dans le rapport.
Mme Ronzière, directrice par intérim, a répondu par courrier enregistré au greffe le
13 janvier2016.
La chambre, a arrêté, le 29 mars 2016, ses observations définitives et les
recommandations auxquelles elles donnent lieu.
Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du
18 avril 2016 à Mme
Nathalie Ronzière, directrice par intérim en fonctions
ainsi qu’à son prédécesseur pour les
passages qui le concerne.
M. Yves Servant directeur en fonctions, a fait parvenir à la chambre une réponse qui,
engageant sa seule responsabilité, est jointe à ce rapport.
Ce rapport, accompagné de la réponse jointe est consultable sur le site des juridictions
financières (
www.ccomptes.fr
) après sa présentation à l’assemblée délibérante.
1/94
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier de Cannes (CHC) est un établissement public de santé installé sur
plusieurs sites et réalisant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins
de suite et réadaptation et prise en charge des personnes âgées. Son histoire récente est
marquée par
l’ouverture du nouveau site principal, mi
-
2011. Cette restructuration s’est
traduite par une évolution capacitaire de + 2,9 % portant le nombre de lits et places, fin 2014,
à 864.
Si l’établissement a
revu à la hausse le dimensionnement de certains services (urgences,
court séjour gériatrique) et opéré des redistributions entre modes de prise en charge pour
développer, entre autre,
l’activité ambulatoire, il n’a pas encore totalement
mis à profit son
installation sur le nouveau site pour procéder aux regroupements de petites unités qui auraient
permis de meilleures mutualisations
d’effectifs non médicaux
.
Bien que le nombre de lits et places ait peu évolué, l’activité
de court séjour a connu une
progression significative entre 2010 et 2014 : + 13,5 % en consultations externes et + 11,2 %
en hospitalisation. Deux modes de prise en charge sont toutefois en retrait et doivent faire
l’objet d’une attention et d’actions spécifiques pour répondre aux
besoins de la population et
aux objectifs définis par le ministère de la santé
: la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation
à domicile.
Conformément à la réglementation, la première certification des comptes du CH
concernera l’exercice
2015.
L’établissement s’étant tardivement lancé dans la démarche
,
différents travaux restaient à finaliser, voire à entreprendre, mi-2015. Parmi les corrections
d’écritures c
omptables
d’ores et déjà réalisées, la
chambre observe que deux
d’entre elles
,
d’un montant
respectif de 6,5
M€
et 2,4
M€
, ont été passées en dehors des procédures
comptables applicables
ce qui a permis d’éviter
une dégradation du résultat ou de la capacité
d’autofinancement.
Le centre hospitalier devra poursuivre sa démarche de fiabilisation des comptes et
notamment finaliser sa réflexion sur les modalités d
’amortissement du nouvel hôpital et de
reprise de la provision réglementée pour renouvellement des immobilisations. La méthode
actuellement mise en œuvre conduit, en effet, à solder le compte de provisions en
2022 alors
que les amortissements
se poursuivront des dizaines d’années au
-delà.
Sur le plan budgétaire, les années 2010 à 2014 ont été marquées par une augmentation des
produits du budget principal de + 21,7 % en lien avec la progression d
e l’
activité. Dans le
même temps, les charges ont connu une évolution comparable (+ 21,9 %). Au-delà des
dépenses ponctuelles induites par le fonctionnement simultané de deux sites jusque mi-2011
et le déménagement proprement dit, une progression liée aux nouvelles modalités de
fonctionnement du site et surtout à une forte augmentation des dépenses de personnel est
observée. La hausse marquée des dépenses de personnel (+ 14,1 % après déduction des
personnels du groupement de coopération sanitaire de restauration intégrés en 2014) est sans
corrélation avec l’évolution capacitaire
qui n
’a
augmenté que de + 4,5 % sur le périmètre du
budget principal. Toutefois l
’équilibre
budgétaire n’a pas été atteint
en 2014.
Les hypothèses retenues dans les deux derniers plans globaux de financement pluriannuels
apparaissent irréalistes. Elles reposent, en effet,
davantage sur la volonté d’afficher un
équilibre budgétaire et de mobiliser les personnels sur un nécessaire effort de réduction des
charges, que sur un exercice de projection réaliste de recettes et dépenses. La prospective
proposée par la chambre conduit à des résultats plus dégradés sur la période 2015
–
2019
confortant la conclusion d’une
nécessaire maîtrise des dépenses
et d’une facturation
exhaust
ive et de qualité de l’activité pour réaliser les investissements prévus au plan directeur.
2/94
A l’occasion de l’ouverture du nouveau site, l
e CH de Cannes a procédé à une refonte de
son système d’information,
pour laquelle
il a bénéficié d’un accompagnement budgétaire
significatif dans le cadre du plan hôpital 2012. Au vu de l’enjeu stratégique et budgétaire
de
cette opération, le contrôle
réalisé par la CRC s’est inscrit
dans le cadre d
’une
enquête
conduite par la Cour des comptes et les chambres régionales et territoriales des comptes sur la
contribution du système d’information hospitalier à l’efficience de
s établissements publics de
santé.
En 2008, le CH a défini un schéma directeur du système d’information couvrant les années
2008-
2012. Elaboré à partir d’un état des lieux très négatif, ce volet du projet d’établissement
avait pour ambition de déployer un
système d’information très intégré, centré sur un dossier
patient informatisé, permettant d’optimiser l’efficience de la production de soins et du
pilotage médico-
économique. Pour réaliser cette opération, le renforcement de l’effectif du
service informatique était prévu.
Lors de la consultation lancée pour mener à bien le projet, le CH a retenu l’offre soumise
par la société Bull,
suivant ainsi l’avis unanime des utilisateurs sur le logiciel de dossier
patient DXCare. En faisant ce choix, l’établissement
retenait également un module de
facturation développé par la société allemande SAP. Le déploiement de ce module a été
marqué par de multiples difficultés, qui ont considérablement alourdi la charge de travail
induite,
dans un contexte d’ouverture de site.
Plusieurs conséquences préjudiciables en ont
résulté : une émission de titres de recettes très tardive durant plusieurs exercices, une qualité
de facturation insatisfaisante sur certaines périodes, génératrice de tension avec les partenaires
institutionnel
s tels que la caisse primaire d’assurance maladie, des restes à recouvrer très
importants, la prescription de titres de recettes pour un montant total supérieur à 1
M€
, un
nécessaire report de la mise en œuvre du projet national de facturation individuel
le des
établissements de santé.
Les négociations entreprises en vue de la signature d’un protocole
transactionnel avec la société Bull n’avaient pas abouti fin 2015 et devai
ent être relancées
début 2016.
Les difficultés rencontrées, notamment pour la facturation, ont vraisemblablement
accentué les tensions qui sont apparues entre le service informatique, en charge de la conduite
d’un projet de grande ampleur et d’une réelle complexité
, et la communauté médicale de
l’établissement. A l’issue de l’instruction, le CH était en phase de test d’un nouveau module
de facturation (moins de cinq ans après l’installation du précédent), et tentait de relancer le
déploiement du volet médical du SIH interrompu en raison des difficultés relationnelles
précédemment évoquées.
Quatre ans après l’ouverture du nouveau site, l’établissement, qui s’était do
té pourtant
d’
indicateurs de suivi
, n’a
toujours pas procédé à une évaluation formelle de son projet
informatique,
pourtant déterminant. Alors que les dépenses d’informatique o
nt vu leur part
dans le budget principal s’accroître pour atteindre un montant total de près de 5
M€ en 2014,
le système d’information n’était
alors toujours pas pleinement opérationnel. Le gain visé en
efficience est
, à l’évidence, loin d’être atteint dan
s le domaine de la facturation et pas encore
pleinement effectif en matière de production de soins du fait, notamment, du décalage de
certains déploiements (circuit informatisé du médicament par exemple).
3/94
RECOMMANDATIONS
La chambre formule six recommandations :
Recommandation n° 1 :
Formaliser les modalités comptables de l’amortissement du nouveau
site par composants conformément à la réglementation.
Recommandation n° 2 :
Décrire les modalités de dotation de l’ensemble des comptes de
provisions
dans l’annexe du compte financier.
Recommandation n° 3 :
Appliquer, dès 2017, des tarifs journaliers de prestation calculés
selon la réglementation en vigueur
.
Recommandation n° 4 :
Formaliser les modalités de communication entre le service
informatique e
t les utilisateurs et les mettre en œuvre.
Recommandation n° 5 :
Formaliser l’ensemble des documents relatifs à la politique de
sécurité du centre hospitalier.
Recommandation n° 6 :
Mettre en place les outils nécessaires à l’évaluation de la
performance du service informatique.
4/94
SOMMAIRE
1.
LE CENTRE HOSPITALIER DE CANNES
........................................................................................................
6
1.1
P
RESENTATION GENERALE
.................................................................................................................................
6
1.2
A
CTIVITE
............................................................................................................................................................
6
L’évolution du nombre de lits
..........................................................................................................
6
1.2.1
L’évolution de l’activité
...................................................................................................................
7
1.2.2
2.
UNE FIABILISATION DES COMPTES TARDIVE ET INACHEVEE
..........................................................
13
2.1
L
A PREPARATION DE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION DES COMPTES
............................................................
13
2.2
L
ES RATTACHEMENTS ET REPORTS DE CHARGES
..............................................................................................
15
2.3
L’
APUREMENT DES COMPTES DE RECETTES ET DE DEPENSES A CLASSER OU A REGULARISER
...........................
15
2.4
L
ES REMBOURSEMENTS DES BUDGETS ANNEXES AU BUDGET PRINCIPAL
..........................................................
16
2.5
L
ES AMORTISSEMENTS
.....................................................................................................................................
16
2.6
L
ES PROVISIONS
...............................................................................................................................................
17
2.7
L’
APUREMENT DU COMPTE
4152
«
CREANCES IRRECOUVRABLES ADMISES EN NON
-
VALEUR
»
.............................
21
2.8
L’
APUREMENT DE LA VALEUR NETTE COMPTABLE
(VNC)
DE L
’
ANCIEN HOPITAL
............................................
22
3.
UN EQUILIBRE BUDGETAIRE TRES FRAGILE
..........................................................................................
24
3.1
L’
ANALYSE DE L
’
EXPLOITATION
......................................................................................................................
24
Les produits
...................................................................................................................................
24
3.1.1
Les charges
....................................................................................................................................
28
3.1.2
L’excédent brut d’exploitation et la marge brute
..........................................................................
31
3.1.3
Le résultat
......................................................................................................................................
32
3.1.4
3.2
L
A STRUCTURE BILANCIELLE
...........................................................................................................................
34
Les investissements
........................................................................................................................
34
3.2.1
Le fonds de roulement net global (FRNG)
.....................................................................................
37
3.2.2
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
.........................................................................................
38
3.2.3
La trésorerie
..................................................................................................................................
38
3.2.4
3.3
E
LEMENTS DE PROSPECTIVE BUDGETAIRE
........................................................................................................
38
Les PGFP 2013 et 2014
.................................................................................................................
39
3.3.1
Le PGFP 2015
...............................................................................................................................
39
3.3.2
Eléments de prospective proposés par la chambre
........................................................................
42
3.3.3
4.
LA
CONTRIBUTION
DU
S
YSTEME
D’INFORMATION
A
L’EFFICIENCE
DE
L’ETABLISSEMENT
....................................................................................................................................................
53
4.1
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE
.........................................................................................
53
Les effectifs
....................................................................................................................................
53
4.1.1
Le recours à l’externalisation
........................................................................................................
56
4.1.2
Les conditions de fonctionnement du système (maintenance, sécurité, déclarations CNIL)
..........
57
4.1.3
4.2
L
E PROJET DE REFONTE DU SYSTEME D
’
INFORMATION
.....................................................................................
59
L’état des lieux réalisé en 2008
.....................................................................................................
59
4.2.1
Un projet inscrit dans la stratégie de l’établissement
....................................................................
60
4.2.2
Les applications déployées
............................................................................................................
61
4.2.3
4.3
U
N DEPLOIEMENT COMPLEXE ET PROBLEMATIQUE
...........................................................................................
63
4.4
L’
IMPACT DE LA REFONTE DU
SIH
DANS QUATRE DOMAINES
...........................................................................
66
5/94
La facturation : des difficultés prégnantes de 2009 à 2014, un changement de logiciel en
4.4.1
2015
67
La prescription connectée
: une mise en œuvre décalée dans le temps et plus longue que
4.4.2
prévue 73
La gestion du bloc opératoire
: l’installation du logiciel DXBloc à finaliser
................................
74
4.4.3
Le pilotage médico-économique
: une structuration accrue de l’
exploitation
des
4.4.4
informations nécessaire
..............................................................................................................................
76
4.5
L’
EVALUATION DE L
’
ATTEINTE DES OBJECTIFS
................................................................................................
77
L’évaluation interne
.......................................................................................................................
77
4.5.1
Le suivi externe
..............................................................................................................................
81
4.5.2
4.6
L
ES COUTS DU SYSTEME D
’
INFORMATION
........................................................................................................
82
L’évolution globale des dépenses informatiques
...........................................................................
82
4.6.1
Les dépenses d’exploitation
...........................................................................................................
83
4.6.2
Les dépenses d’investissement
.......................................................................................................
83
4.6.3
Les dépenses de personnel
.............................................................................................................
85
4.6.4
5.
ANNEXES
...............................................................................................................................................................
88
5.1
D
UREES D
’
AMORTISSEMENT
(
EN ANNEES
)
........................................................................................................
88
5.2
E
VOLUTION DES EFFECTIFS
..............................................................................................................................
89
5.3
D
ETERMINATION DU TAUX DE MARGE BRUTE
(
PROSPECTIVE
CRC)
.................................................................
90
5.4
E
VALUATION DES GAINS ATTENDUS
(D
OSSIER
MAINH)
.................................................................................
92
5.5
I
DENTIFICATION DES COUTS INITIAUX ET RECURRENTS
....................................................................................
94
6/94
1.
LE CENTRE HOSPITALIER DE CANNES
1.1
P
RESENTATION GENERALE
Le centre hospitalier de Cannes (CHC) est un établissement public de santé regroupant un
site principal Les Broussailles, un centre de long et moyen séjour Isola Bella et plusieurs sites
de psychiatrie sur le territoire de la commune ainsi qu’un CATTP
1
/CMP
2
sur la commune de
Grasse.
Il comptait, fin 2014, 864 lits et places répartis en 439 lits de médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), 101 lits et places de psychiatrie, 20 lits de soins de suite et réadaptation,
54 lits de long séjour, 240
lits d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et
10 places
d’accueil de jour pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer
.
Son plateau technique comprend notamment un bloc opératoire de 9 salles, une maternité
de niveau IIa
3
, un service de réanimation, un service de surveillance continue, un laboratoire
d’analyses médicales, une pharmacie à usage intérieur et un service d’imagerie doté de
deux
scanners (dont un en co-utilisation et un appartenant au
groupement d’intérêt écono
mique
d’imagerie médicale public privé Grasse Cannes (
GIE GIMPPC) et deux IRM
4
. Premier
établissement de santé de l’ouest
des Alpes-Maritimes, le CHC
s’inscrit dans une
stratégie de
coopération avec les autres établissements publics de santé, les CH de Gra
sse, d’Antibes, le
centre hospitalier universitaire de Nice, mais également des structures privées. Ces
partenariats portent sur différents domaines, en premier lieu les soins mais également la
logistique ou les achats.
Fin 2014, outre un budget principal de 149,8
M€, l’établissement compt
ait huit budgets
annexes
5
pour des recettes de fonctionnement consolidées de 166
M€
. Il employait, tous
budgets confondus, plus de 1 990 équivalents temps plein (ETP) dont 183,61 médecins et
1 807,79 personnels non médicaux.
L’histoire récente
du CH a été marquée par
l’ouverture
mi-2011 du site rénové des
Broussailles. Débutés en 2003, les travaux, conduits en site occupé, ont permis la construction
de nouvelles surfaces et la rénovation d’une partie des bâtiments
existants pour un montant,
encore non définitif à la date du contrôle, de 202,2
M€
.
L’opération a
permis une redéfinition
capacitaire, une évolution du plateau technique et des conditions hôtelières nettement
améliorées par rapport à l’ancien hôpital ouver
t en 1955, dans un contexte de refonte du
système d’information
.
1.2
A
CTIVITE
L’évolution
du nombre de lits
1.2.1
Entre 2010 et 2014, la progression globale de 24 lits et places (+ 2,9 %), recouvre des
mouvements différenciés selon les disciplines et modes de prise en charge. L
’hôpital a gagné
1
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel.
2
Centre médico-psychologique.
3
Maternité de niveau I : réalise les accouchements dits à bas risque. Niveau II : dispose en plus d’un service de
néonatalogie (niveau IIa), un service de néonatalogie et de soins intensifs en néonatalogie (niveau IIb). Niveau III : dispose
également d’un
service de réanimation néonatale et est spécialisée dans les grossesses pathologiques.
4
Imagerie par résonnance magnétique.
5
Unité de soins de longue durée, établissements pour personnes âgées dépendantes, centre d’accueil médico
-social précoce,
centre d
e soins spécialisés aux toxicomanes, centre d’accueil de jour pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer,
institut de formation en soins infirmiers, dotation non affectée.
7/94
28 lits de médecine (+ 10,6 %), et 2 en gynécologie-obstétrique (+ 5,6 %). Dans le même
temps, 6 lits de chirurgie ont été fermés (- 5,3 %).
Dans la logique
de l’évolution des modes de prise en charge, la chambre a relevé une
diminution du nombre de
lits d’hospitalisation complète
en pédiatrie, une augmentation du
nombre de places et la création de lits porte
6
pédiatriques, une augmentation du nombre de lits
porte au sein des urgences adultes, une
baisse du nombre de lits d’hospitalisation complète
en
chirurgie
au profit d’un développement de l’activité
ambulatoire et une nette progression du
nombre de places de court séjour gériatrique (passage de 10 à 16 lits) en médecine.
D
es regroupements d’unit
és de faible capacité
permettant la mutualisation d’effectifs
ont
été effectués
à l’occasion de l’ouverture du nouveau site mais
restent insuffisants
. Ce n’est en
effet qu’en
juin
2015 qu’est intervenu le
rapprochement du service de gynécologie avec celui
des spécial
ités chirurgicales. D’autres opérations du même ordre
ne sont encore qu’en
phase
de réflexion.
C’est le cas de
l’hôpital de jour des spécialités médicales (8 places), de gastro
-
entérologie/néphrologie (6 places), de médecine interne (6 places), de
l’hôpital de jour
CDAG
7
et des consultations externes de dermatologie (2 places).
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital a précisé que cette
opération avait été intégrée dans la feuille de route établie pour la mise en
œuvre du
plan
triennal national 2015
–
2017. La chambre constate toutefois
qu’entre
l’ouverture du site et
l’échéance retenue pour cette mutualisation
(2018), il se sera écoulé sept années.
L’évolution de l’activité
1.2.2
L’activité d’hospitalisation complète et
partielle
Durant la période examinée, l’activité d’hospitalisation a évolué à la hausse dans toutes les
disciplines et la quasi-totalité des modes de prise en charge. Exprimée en entrées directes,
l’activité de médecine
, chirurgie et obstétrique (MCO) a progressé de 11,2
%, l’évolution
étant plus marquée en hospitalisation complète (+ 16,8
%) qu’en hospitalisation incomplète (+
6,1 %).
Quelques fluctuations sont observées résultant, dans une très large mesure, des absences
trop nombreuses de personnels paramédicaux et médicaux conduisant
à une baisse d’activité
avec ou sans fermetures de lits
8
.
Séjours entrées directes hôpital (excluant les mutations interservices)
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2014/2010
Hospitalisation
complète
Médecine
12 384
14 834
15 773
16 242
15 244
23,1 %
Chirurgie
4 882
4 388
4 624
4 982
5 036
3,2 %
Obstétrique
2 199
2 360
2 432
2 454
2 451
11,5 %
Total hospitalisation complète
19 465
21 582
22 829
23 678
22 731
16,8 %
Hospitalisation
incomplète
Médecine
19 146
19 418
19 792
18 921
19 657
2,7 %
Chirurgie
1 599
1 569
1 667
1 855
2 066
29,2 %
Obstétrique
390
357
601
659
711
82,3 %
Total hospitalisation incomplète
21 135
21 344
22 060
21 435
22 434
6,1 %
TOTAL MCO
40 600
42 926
44 889
45 113
45 165
11,2 %
6
Lits du secteur des urgences.
7
Centre de dépistage anonyme et gratuit.
8
En 2010, l’activité du service de gastro
-
entérologie a été perturbée en début d’année par le non remplacement de deux
médecins. Quatre lits ont été fermés jusqu'à fin janvier. En médecine interne et oncologie, les problèmes d’effectifs ont
conduit à la fer
meture de 8 lits en fin d’année. En 2013, le rapport d’activité fait état de la fermeture de lits en médecine
(diabétologie, gastro-
entérologie notamment) sur une partie importante de l’année en raison de faibles effectifs médicaux. En
2014, le service de médecine interne-
oncologie a été particulièrement concerné du fait du départ d’un praticien hospitalier à
temps plein et de l’absence d’un praticien pour congés sur CET (compte épargne temps) de plusieurs mois.
8/94
Source : CH
9/94
En 2013, selon Hospidiag
9
, le centre hospitalier est tributaire des urgences pour une part
non négligeable et croissante de
son activité d’hospitalisation,
représentant 50,3 % des
entrées
. Parmi les établissements ayant un profil d’activité similaire, le CHC se situe
toutefois
en-deçà du taux des établissements du 8
ème
décile
10
.
L
’établissement
participe par ailleurs au
programme d’amélioration de la gestion des lits
prop
osé par l’ANAP
11
. Intégré dans le groupe qui a démarré ses travaux début 2014, il a fait
valider son plan d’action par l’Agence Régionale de Santé (ARS) en octobre
de la même
année et était en train de le déployer durant l
’instruction. L’évaluation des acti
ons conduites
devait intervenir en septembre 2015.
Bien que l’activité augmente globalement, u
ne marge de progression significative demeure
dans deux modes de prise en charge : la chirurgie ambulatoire et
l’hospitalisation à domicile.
La chirurgie ambulatoire
Les trois taux de chirurgie ambulatoire suivants illustrent le positionnement du CHC, en
retrait par rapport aux autres établissements et à ses propres objectifs, malgré une évolution
favorable sur la période 2010
–
2013
(le taux d’
utilisation tient compte de
l’augmentation
capacitaire).
Sur sa zone d’attractivité, il détient
la part de marché la plus faible.
Activité de chirurgie ambulatoire (2010
–
2013
(dernière année disponible lors de l’instruction)
)
Etablissement
Région
2014
Catégorie*
2014
Typologie**
2014
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
Taux de chirurgie ambulatoire
28.6
29.67
30.89
33.02
33,41
24,24
66,12
14,47
42,43
34,9
63,58
Taux 18 gestes marqueurs en
chirurgie ambulatoire
65.55
64.52
66.67
73
71,48
57,07
85,32
57,38
77,33
66,75
84,41
Taux d'utilisation des places en
chirurgie ambulatoire
123.7
46.4
55.3
60.1
62,8
50,7
120,3
48,6
100,4
59,95
119,55
Source : Hospidiag
* Etablissements de même c
atégorie juridique
** Etablissements ayant le même profil d’activité
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2012
-2016 signé avec
l’ARS a défini des
objectifs, à échéance 2016, de 45 % de chirurgie ambulatoire. Le rythme de progression
constaté au cours des dernières années montre
qu’il reste encore un gros travail à effectuer
d’ici 2016.
L
’
instruction du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du
programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015
–
2020
a eu pour effet d’élargir le périmètre pris en compte
pour le recensement de cette activité
conduisant à une augmentation mécanique du taux de chirurgie ambulatoire dans tous les
établissements.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHC a communiqué le
taux de chirurgie ambulatoire qui, après cette reconfiguration de périmètre, atteint 37,4 %. Il a
également mentionné le nouvel objectif à échéance 2020 (54,29 %). Un plan a été défini pour
atteindre la cible retenue.
9
Hospidiag
est un site maintenu et hébergé par l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’Hospitalisation) mettant à
disposition différents indicateurs de performance des établissements de santé calculés par l'Agence.
10
Seuil du 2
ème
décile : 20 % des établissements du groupe de comparaison sont situés en dessous de cette valeur ;
Seuil du 8
ème
décile : 20 % des établissements du groupe de comparaison sont situés au-dessus de cette valeur.
11
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux.
10/94
L’établissement pratique de la chirurgie ambulatoire foraine
12
à hauteur de 4,2 % en 2015.
Pour mémoire, les taux des années 2010 à 2014 variaient entre 6,12 % et 1,98 %.
Indépendamment de son caractère non réglementaire, la chirurgie ambulatoire foraine
présente un surcoût du fait de la mobilisation de ressources d’hospitalisation complète pour
des hospitalisations partielles dont la tarification est inférieure. Le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens 2012
-2016 vise la fin de cette pratique avec 100 % des actes
chirurgicaux ambulatoires réalisés en unité de chirurgie ambulatoire à échéance 2016.
Ce point mérite une attention particulière dans la mesure où ce mode de prise en charge
constitue un des deux leviers d’action de premier plan du «
virage ambulatoire
» intégré dans
le plan triennal d’économies ONDAM
13
.
L
’hospitalisation à domicile (HAD)
Le second levier d’action prévu au plan triennal d’économies ONDAM conce
rne
l’hospitalisation à domicile.
La circulaire du 4 décembre 2013 relative au positionnement et
au développement de l’hospitalisation à domicile précise que «
La structuration territoriale
adéquate de l’offre d’HAD s’apprécie également en considération de
la taille de la
population desservie, qui conditionne en partie le potentiel d’accueil attendu des
établissements d’HAD. (…) L’objectif précité de développement de l’activité d’HAD par
substitution à l’hospitalisation conventionnelle doit conduire les ter
ritoires à se rapprocher
d’un taux régional plancher de recours à l’HAD de
30 à 35 patients par jour pour 100 000
habitants.
».
A cet égard, même si ce taux ne peut être une référence unique, les 20 places actuellement
en fonctionnement au CHC sont manifestement insuffisantes. Il en est de même pour la cible
définie dans le projet médical 2014-2018, soit 25 places. En effet, le CHC dessert une zone
couvrant Cannes et plusieurs communes environnantes (Le Cannet, Mandelieu, Mougins,
Vallauris et Golfe Juan), soit plus de 207 000 habitants.
Entrées HAD (2010
–
2014)
2010
2011
2012
2013
2014
5 942
6 667
6 025
5 954
5 376
Source : CH
Sur les vingt places existantes, les entrées sont en baisse de 6,7 % entre 2010 et 2014. Dans
son rapport d’activité de
2010,
l’établissement évoqu
ait des difficultés liées à des effectifs
insuffisants et une insuffisante prise en charge de certaines pathologies, due au manque de
relations établies entre
les praticiens de l’établissement et l
a médecine de ville. En 2014, un
médecin coordonnateur a été nommé. Toutefois, malgré une réelle implication dans le
fonctionnement du service, le case-mix
14
a du mal à évoluer vers une plus grande mixité
(accueil de patients dont la prise en charge est lourde et complexe mais aussi de malades au
traitement moins lourd). Une relation sans doute plus personnelle et régulière avec les
services cliniques conventionnels (ces derniers sont aujourd’hui destinataires chaque matin
d’un mail leur indiquant les disponibilités en HAD) serait de nat
ure à augmenter et diversifier
les prises en charge.
Du fait de son intérêt propre et de la place qui lui est accordée dans le plan triennal
d’économies ONDAM précédemment évoqué, le développement du service HAD doit donc
faire l’objet d’un travail spécif
ique sous plusieurs angles : la capacité, le projet du service et la
quotité de temps de travail du médecin coordonnateur, l’effectif médical de 0,6 ETP
paraissant faible
en regard de l’investissement requis.
12
Chirurgie ambulatoire réalisée dans des unités d’hospitalisation à temps complet, en dehors du secteur ambulatoire.
13
Objectif national de
s dépenses d’assurance maladie.
14
Eventail des prises en charge réalisées par l’établissement.
11/94
Les taux d’occupation
Les taux d’occupation
de
l’établissement sont à apprécier au regard de l’évolution
capacitaire intervenue mi-2011 (Cf. supra 1.1), les années 2012 et 2014 correspondant à trois
années pleines de fonctionnement sur le nouveau site.
La diminution globale
du taux d’occupation
recouvre une baisse en hospitalisation
complète (- 2,88 %) et une progression en hospitalisation incomplète (+ 1,36 %), notamment
en obstétrique et chirurgie
sachant qu’une partie des lits de chirurgie
(hospitalisation
complète) accueillent des patients en ambulatoire.
Les taux d’occupation globaux en
hospitalisation complète n’appellent pas d’observation
. Ceux constatés en hospitalisation
incomplète devraient poursuivre leur développement.
Evolution des taux d’occupation en méd
ecine, chirurgie et obstétrique
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2014/2012
Hospitalisation
complète
Médecine
87,44
89,93
92,46
94,09
90,31
- 2,15
Chirurgie
67,28
70,96
81,60
79,51
76,32
- 5,28
Obstétrique
71,28
76,54
77,85
78,37
78,47
0,62
Total hospitalisation complète
79,86
83,59
88,35
88,72
85,47
- 2,88
Hospitalisation
incomplète
Médecine
88,82
87,56
89,09
91,68
88,55
- 0,54
Chirurgie
115,87
56,20
55,98
55,98
64,79
8,81
Obstétrique
38,39
35,28
60,10
60,10
66,90
6,80
Total hospitalisation incomplète
88,24
82,16
84,22
87,54
85,58
1,36
TOTAL MCO
81,21
83,34
87,64
88,53
85,49
- 2,15
Source : CH
Les durées de séjour
La durée moyenne de séjour (DMS) par spécialité se compare à celle prise pour référence
dans le cadre de la tarification à l’activité. L’Indice de Performance de
la Durée Moyenne de
Séjour (IP-DMS) rapporte le nombre de journées de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO) réalisées dans l’établissement au nombre de journées MCO théoriques.
Il doit être le
plus proche de 1 tout en se situant en deçà.
Lorsque l’IP
-DMS est supérieur à 1,
l’établissement
a des durées de séjour en moyenne plus longues que l’ensemble des autres
hôpitaux et mobilise des ressources au-delà de celles rémunérées par le tarif du séjour
correspondant.
Un
IP-DMS
supérieur
à
1
traduit
donc
des
dysfonctionnements
organisationnels (p
oids des entrées par les urgences, manque de lits d’aval, mauvaise
organisation des admissions et des sorties, délai de remise en état d’un lit après une sortie,
organisation bloc-service etc.).
IP-DMS
Etablissement
Région 2013
Catégorie 2013
Typologie 2013
2010
2011
2012
2013
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
IP-DMS médecine
0.986
1
0.984
0.985
0.826
1.03
0.934
1.131
0.936
1.063
IP-DMS chirurgie
1.05
1.043
1.006
1.015
0.868
1.06
0.95
1.144
0.878
1.067
IP-DMS obstétrique
0.895
0.926
0.939
0.974
0.876
1.079
0.932
1.05
0.933
1.054
Source : Hospidiag
Les données concernant la chirurgie
produites par l’établissement pour les années 2013 et
2014 montrent une évolution favorable de l’indice à l’exception de
la chirurgie digestive pour
laquelle il demeure supérieur à 1 (1,10). La chambre invite l
’établissement
à poursuivre sa
démarche d
’
optimisation de la DMS en chirurgie.
12/94
Les consultations externes
L’activité externe génère moins de recettes que les séjours
hospitaliers mais ne doit pas
être négligée dans la mesure où elle permet d’établir des filières d’adressage et
, ainsi, de
conforter l’activité programmée. E
ntre 2010 et 2014, elle progresse de 13,5 % en MCO pour
atteindre 144 259 consultations
15
fin 2014. Cette évolution est particulièrement marquée à
compter de l’ouverture du nouvel hôpital
(+ 21,7 % entre 2011 et 2014)
, l’année 2011
étant
légèrement en retrait du fait de l’opération de déménagement
.
Plusieurs éléments d’explication peuvent être apportés parmi lesquels l’effet «
nouvel
hôpital », la consolidation des équipes médicales, mais aussi une meilleure exhaustivité dans
le recueil de l’activité que l’établissement impute notamment à la perfor
mance du système
d’information.
Les baisses ponctuelles c
onstatées résultent d’absence
s de praticiens.
Les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation
Le secteur des urgences a connu une évolution capacitaire (urgences adultes et
pédiatriques). Le
nombre de passages aux urgences non suivis d’hospitalisati
on (Accueil et
Traitement des Urgences - ATU) a progressé de + 50,9 % entre 2010 et 2014 pour atteindre
41 975 passages.
Nombre d’ATU
2010
2011
2012
2013
2014
27 808
32 702
35 358
36 187
41 975
Source : Rapports ARS
–
e-pmsi
Cette progression
s’inscrit
dans un contexte marqué par un nouveau partenariat avec la
médecine de ville suite à l’ouverture d’u
ne maison médicale de garde (MMG) mi-2011 où des
généralistes accueillent les patients aux heures de fermeture des cabinets libéraux. Le patient
qui se présente aux u
rgences est accueilli par l’infirmi
er
d’accueil et d’orientation (IAO) qui
,
en fonction de l’évaluation de son état de santé
, lui propose de consulter le médecin
généraliste ou
d’être pris en charge par les
services hospitaliers.
L’attractivité
de l’établissement
Entre 2010 et fin 2013 (dernière année disponible sur Hospidiag), les parts de marché
MCO de l’établissement
ont progressé pou
r l’ensemble des disciplines.
En 2013, les deux parts de marché les plus faibles concernaient la chirurgie, bien que
celles-ci
aient
progressé
tant
en
hospitalisation
complète
qu’en
ambulatoire.
En
hospitalisation complète, le CHC détenait malgré tout la part de marché la plus importante, la
deuxième revenant à une clinique (14,9 %). En chirurgie ambulatoire, une autre clinique
détenait une part de marché plus importante (37,3 %),
bien qu’en diminution
.
Evolution des parts de marché sur la zone d’attractivité (2010 –
2013)
2010
2011
2012
2013
Part de marché globale en médecine
42.3
45.5
47.1
48
Part de marché en chirurgie (HC)
27.2
27.4
30
30.6
Part de marché en obstétrique
62.4
65.9
68.1
67.3
Part de marché en chirurgie ambulatoire
11.9
11.6
13.6
15.5
Part de marché en hospitalisation en cancérologie (hors séances)
.
31.9
35.7
35.9
Part de marché en séances de chimiothérapie
18.8
21.4
24.5
25.5
Source : Hospidiag
15
Personnes vues en externe pour une consultation ou un acte.
13/94
CONCLUSION :
S
uite à l’entrée en fonctionnement du nouveau site
courant 2011, l
’activité de consultation
externe, d’hospitalisation et d’urgences
a connu une progression notable. En fin de période,
les parts de marché du CHC se sont accrues dans tous les secteurs et pour tous les modes de
prise en charge.
L’établissement est toutefois en retrait
dans plusieurs disciplines qui le pénalisent tant en
matière
d’attractivité p
our les usagers
qu’en matière de recettes.
Il doit conforter les prises en
charge en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation à domicile, et mettre les durées de séjour
en chirurgie en adéquation avec les durées standards retenues au niveau national.
2.
UNE FIABILISATION DES COMPTES TARDIVE ET INACHEVEE
2.1
L
A PREPARATION DE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION DES COMPTES
En application de l’
arrêté du 1
er
août 2014, le centre hospitalier de Cannes est inclus dans
la 2
ème
vague des établissements publics de santé dont les comptes seront certifiés à partir de
2015.
Pour conduire la démarche, le CHC a constitué un comité de pilotage fin 2014. Celui-ci est
composé
du
chef
d’établissement,
du
vice
-président
de
la
commission
médicale
d’établissement (CME), du comptable public, du responsable du service de l’information et
des représentants des directions fonctionnelles. La date, tardive, de lancement du processus
résulte,
selon l’établissement
, des autres priorités qui se sont imposées préalablement :
l
’ouverture du nouveau site, la migration du système d’information
ainsi que la certification
qualité par la Haute Autorité de Santé (HAS).
L
’établissement a fait le choix de se faire accompagner par un cabinet de conseil
pour
préparer la procédure de certification. Un premier travail a, assez classiquement, consisté en
la réalisation d’un diagnostic par domaine
s (recettes, personnel, achats, immobilisations,
endettement-trésorerie, fonds déposés) et sous-processus. Les principaux constats ont fait
l’objet d’une
restitution en novembre 2014.
Les enjeux les plus significatifs identifiés par le consultant, concernaient les règles et
méthodes comptables avec pour
objectif d’amélior
er la formalisation des procédures, de
réviser un certain nombre de règles
(amortissements, provisions, …), d’élaborer
un dossier de
clôture, et de mener
un travail approfondi sur l’actif immobilisé
et
l’apurement des comptes
de provisions. Parmi les points sensibles figurait également la facturation, en grande difficulté
suite au déploiement du module de facturation retenu avec le dossier patient informatisé
DXcare (Cf. infra 4.4.1).
Le 12 juin 2015,
l’état d’avancement des travaux des cinq groupes constitués (finances,
immobilisations, achats-stocks, recettes, personnel) a été présenté au deuxième comité de
pilotage, en distinguant les deux phases de travail retenues à savoir, la description et
l’évaluation de l’existant (phase 1) et l’établissement d’un plan d’actions correctrices
(phase 2).
14/94
Sur cer
taines thématiques, la phase 1 n’
était encore que fort peu avancée, voire non
lancée :
Groupe « personnel » :
-
s
uivi de l’activité et traitement de la paye (PNM
16
) : 15 %
-
provisions relatives au personnel (PNM) : 60 %
-
gestion des mouvements des personnels (PNM) : 100 %
-
s
uivi de l’activité et traitement de la paye (PM
17
) : 30 %
-
provisions relatives au personnel (PM) : 15 %
-
gestion des mouvements des personnels (PM) : 100 %
Groupe « achats » :
-
expression du besoin
–
sélection des fournisseurs : 60 %
-
réception
–
entrée en stock : 100 %
-
liquidation
–
mandatement : 60 %
-
prise en charge
–
paiement : à faire
Groupe « recettes » :
-
accueil médico-administratif
–
admission du patient : 80 %
-
r
ecueil de l’activité –
contrôle qualité du codage : 80 %
-
facturation MCO : 70 %
-
facturation des recettes diverses, forfait : 25 %
-
prise en charge du titre
–
recouvrement : 25 %
-
médico-social (EHPAD
–
USLD) : 15 %
-
écoles : à faire
-
DNA (dotation non affectée) : à faire
Groupe « immobilisations » :
-
revue des règles et méthodes comptables
-
f
iabilisation de l’actif
-
formalisation des procédures spécifiques immobilisations : à faire
Groupe « finances » :
-
revue des règles et méthodes comptables : 60 %
-
é
laboration d’un manuel des principes comptables
: 70 %
-
é
laboration d’un dossier de
clôture : 30 %
La phase 2 était peu avancée, seuls trois
plans d’action
concernant le personnel non
médical étant rédigés. La chambre constate donc que les travaux sont encore nombreux à
finaliser, voire à entreprendre.
Dans sa réponse, le CHC a actualisé
l’état d’avancement de
la démarche, en mentionnant la
finalisation des points relatifs aux finances et notamment les amortissements du nouvel
hôpital (Cf. infra 2.6), mais également aux achats et au personnel. Le module « provisions »
était, selon lui, en cours «
d’ultime finalisation
» après validation de la méthode de calcul, tout
comme les immobilisations, tandis que le volet « recettes » restait inachevé, compte tenu des
travaux en cours sur la facturation et les opérations de clôture.
16
Personnel non médical.
17
Personnel médical.
15/94
2.2
L
ES RATTACHEMENTS ET REPORTS DE CHARGES
Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges et
les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent.
Le taux de rattachement calculé en
rapportant le solde créditeur du compte 408 «
Fournisseurs
–
factures non-parvenues
» au
total des soldes débiteurs des comptes de charges 60, 61 et 62 doit se situer dans une
fourchette raisonnable (entre 5 % et 10 %
18
).
Ce taux a connu une évolution erratique durant la période. Il
s’établi
ssait à 2,76 % fin
2014, très en-deçà de 5 %. La chambre rappelle que des rattachements insuffisants sont de
nature à altérer la sincérité du résultat.
L
’ordonnateur a
répondu que le faible taux constaté était
le fruit d’un plan d’actions mis en
place depuis 2007, sans
toutefois produire d’exemples à l’appui.
Il a précisé que selon le
commissaire aux comptes, les règles de rattachement de charges seraient bien respectées au
sein du centre hospitalier sans toutefois produire de document le justifiant.
Inversement, l
’indicateur R45 du tableau de bord financier des établissements publics de
santé
19
(TBFEPS) mesure les « charges reportées », au sens comptable, d’un exercice sur
l’autre.
Cet indicateur doit, de façon communément admise, se situer en-deçà de 0,2 %
20
. Au
CH de Cannes, les montants reportés sont en baisse régulière. L
’indicateur
précité
s’est établi
à 0,14 % en 2013 et à 0,07 % en 2014 ce qui laisse supposer que les charges sont
effectivement rattachées au bon exercice.
2.3
L’
APUREMENT DES COMPTES DE RECETTES ET DE DEPENSES A CLASSER OU A
REGULARISER
Aux termes de l
’instruction
budgétaire et comptable M 21, «
Les opérations qui ne peuvent
pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte déterminé au moment où elle
doivent être enregistrées ou qui exigent une information complémentaire ou des formalités
particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que
possible, par imputation au compte définitif
». Ces comptes doivent donc présenter un solde
nul à la
clôture de l’exercice afin de
ne pas fausser le résultat.
Sur la période, le solde de ces comptes a parfois été très élevé
du fait de l’imputation à tort
des avances versées par la caisse pivot de 2010 à 2012. Il diminue fortement les dernières
années sous revue.
Recettes et dépenses à régulariser (en
€)
2010
2011
2012
2013
2014
C/ 4718 - Autres recettes à régulariser
24 003 344,27
5 236 230,08
563 409,62
467 885,50
172 276,69
C/ 4728 - Autres dépenses à régulariser
42 616,24
14 368,79
981,80
34 295,74
59,77
Source : Comptes financiers 2010-2014
18
Le rattachement des charges engagées non mandatées concerne normalement les commandes passées en fin d’exercice et
ne pouvant donc donner lieu à réception de la facture avant la clôture de cet exercice. Est traditionnellement considéré
comme acceptable un taux de rattachement correspondant à un douzième des dépenses sur factures de l’année, soit 5 à 10
%
de leur montant.
19
Tableau de bord produit annuellement par le comptable après clôture des comptes sur la situation financière du CH.
20
Guide de présentation des indicateurs financiers des EPS établi par la DGOS et la DGFIP.
16/94
2.4
L
ES REMBOURSEMENTS DES BUDGETS ANNEXES AU BUDGET PRINCIPAL
Le budget principal assure un certain nombre de prestations (restauration, blanchisserie,
ateliers techniques, espaces verts,
…) pour le compte des budgets annexes. L
a réglementation
prévoit
qu’
elles lui soient remboursées pour des montants déterminés selon des modalités
précises sachant qu’en appli
cation de l
’
article R. 6145-12 du Code de la santé publique : «
…
Aucun de ces comptes de résultat annexes ne peut recevoir de subvention d'équilibre du
compte de résultat principal
... ».
Au CH de Cannes, le montant des remboursements des budgets annexes au budget
principal varie assez sensiblement
d’une année sur l’autre
. Si leur détermination a
fait l’objet
d’un travail spécifique
lors de la négociation de la convention tripartite avec l’ARS et le
département pour les budgets relevant de cette procédure (EHPAD), pour les autres (CAMSP,
CSST, CAJA, IFSI), les remboursements ont été «
adaptés
» aux crédits disponibles. Un
travail est donc nécessaire afin que les remboursements soient fixés conformément à la
réglementation en vigueur.
Montants des remboursements des budgets annexes au budget principal (2010
–
2014)
2010
2011
2012
2013
2014
B0 (USLD Isola Bella)
269 529
283 518
269 805
168 234
323 939
E1 (EHPAD Isola Bella)
258 345
155 314
157 509
161 363
364 038
E2 (EHPAD des Broussailles)
371 171
417 909
237 999
238 032
426 610
P1 (CAMSP)
30 898
31 045
1 460
1 330
1 657
P2 (CSST Soins toxico)
19 749
19 146
22 883
72 615
25 979
P3 (CAJA)
2 589
4 102
3 300
1 079
411
C0 (IFSI)
10 307
38 329
33 415
35 931
40 845
A0 (DNA)
Source : CRC à partir des décisions de remboursement des budgets annexes au budget principal produites par le CHC
L
’
établissement a fait part, en réponse,
de son intention d’actualiser les modalités de
s
remboursements au budget principal tout en mettant en avant la complexité induite pour ces
budgets, hors IFSI, du fait de leur très faible surface budgétaire, le cas des EHPAD ayant été
réglé dans le cadre de la convention tripartite.
La chambre souligne l’importance
de cette actualisation, des remboursements minorés ne
reflétant pas fidèlement les coûts réels de fonctionnement des budgets annexes.
2.5
L
ES AMORTISSEMENTS
Les durées retenues par l’établissement s
ont très éloignées de celles préconisées par
l’instruction bud
gétaire et comptable M21, notamment pour les bâtiments (Cf. annexe 1).
En 2014, les durées
d’amortissement
ont évolué, dans le cadre
d’
une réflexion sur
l’amortissement du nouvel hôpital
. Ce travail est présenté dans le rapport de gestion 2014
(tome 1) : «
A partir des intégrations par lots faites depuis 2007, il sera possible de se
rapprocher d’un amortissement par composants. Les lots se verront affecter des durées
d’amortissement différentes selon la durée de vie escomptée des travaux en question (ex.
:
gros œuvre sur 60 ans
et lots techniques sur 20 ans par exemple)
. Ce travail sera validé avec
le CAC dans les prochains mois ; les durées finalement retenues seront actées par une
décision du directeur. Les durées issues de ce travail en cours ont été appliquées pour les
intégrations 2014, d’où leur présence dans l’annexe
.
»
17/94
Le passage en amortissements par composants d’un bien qui a commencé à être amorti
différemment, est prévu par la fiche comptable n° 13 rédigée dans le cadre de la préparation
de la certification des comptes. Selon ce document, plusieurs événements
21
peuvent conduire
à la comptabilisation d’un composant non identifié à l’origine
.
La méthode de passage en amortissements par composants doit également être précisée :
méthode de reconstitution du coût historique amorti (méthode rétrospective) ou de
réallocation des valeurs nettes comptables (méthode prospective simplifiée). Bien que ce
travail, ainsi que le reconnaît l’établissement
, ne soit pas à ce jour finalisé et formalisé, la
nouvelle méthode a commencé à être mise e
n œuvre, l’objectif du CH de Cannes étant, in
fine, de lisser les coûts d’amortissement.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHC
a indiqué qu’en relatio
n
avec le commissaire aux comptes en charge de certifier s
es comptes, le maître d’œuvre
mandataire du nouvel hôpital et l’assistant à maîtrise d’ouvrage, il avait défini les durées
d’amortissement des différents comp
osants par décision du 9 décembre 2015. La durée
d’amortissement serait ainsi passée de
50 ans à une moyenne de 39 ans.
Le calcul de cette moyenne présente, selon la chambre, peu d’intérêt, le propre de
l’amortissement par composant étant de différencier les durées d’amortissement
par type
d’imm
obilisation. Les modalités de détermination des composants ainsi que le traitement
comptable de cette évolution du mode d’amortissement
restent en revanche à formaliser.
Recommandation n° 1 :
Formaliser les modalités comptables de l’amortissement
du
nouveau site par composants conformément à la réglementation.
2.6
L
ES PROVISIONS
La fiche comptable n° 6 complétant le guide de fiabilisation des comptes rappelle que «
les
financements reçus par un établissement public de santé, quelle que soit leur nature ou leur
origine, ne peuvent jamais être mis en réserve budgétaire au moyen d’une provision
» à
l’exception des provisions réglementées suivies au compte 142.
Le montant total des provisions est passé de 24,291
M€ à 27,1
14
M€
soit une progression
de + 2,823
M€.
Evolution des montants provisionnés (2010-2014)
Comptes
2010
2011
2012
2013
2014
c/142
8 885 408,00
8 885 408,00
7 316 408,00
5 529 408,00
15 490 032,77
c/143 (c/153)
2 212 883,18
2 889 296,49
3 142 335,49
4 057 818,99
4 886 164,88
c/151
1 065 677,69
1 065 677,69
1 065 677,69
1 065 677,69
1 317 922,81
c/1572
11 676 900,24
11 775 950,31
11 533 559,15
11 360 535,16
1 210 996,06
c/49 - Dépréciation
comptes de tiers
450 000,00
850 000,00
4 329 412,00
4 866 039,00
4 208 888,49
TOTAL
24 290 869,11
25 466 332,49
27 387 392,33
26 879 478,84
27 114 005,01
Source : Comptes financiers
21
La fiche cite ainsi à titre d’exemples :
« Une dépense importante qui survient au cours de l’utilisation de l’actif. Il peut
s’agir d’une dépense de remplacement d’un élément non identifié à l’origine comme composant mais qui en remplit les
conditions de comptabilisation, que cette dépense inter
vienne à la fin du cycle de vie normale de l’élément ou de manière
accidentelle (panne) ;
• Une modification significative de la durée d’utilisation d’un élément dont la durée d’amortissement n’était pas
significativement différente de celle de l’immobilisation principale à l’origine. Cette modification peut être le fait d’une
utilisation de l’immobilisation plus intensive que prévu. Par ailleurs, les éléments supplémentaires par rapport à
l’immobilisation principale d'origine peuvent donner lieu à comptabilisation d’un composant. Il s’agit principalement des
dépenses d’amélioration, des agencements et aménagements de constructions, de travaux de réhabilitation. »
18/94
Compte 142 «
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
»
Ce compte, au solde de 15,5
M€ fin
2014,
s’est accru
e de 10
M€
durant ce même exercice
par transfert du compte 1572 pour 9,8 M
€
. Or, selon
l’
instruction budgétaire et comptable
M21, «
La constitution d’une provision réglementée pour renouvellement des immobilisations
au moyen des ressources
propres de l’établissement est exclue
.
»
L’établissement ne pouvait donc réglementairement abonder ce compte. I
l a expliqué que
cette dotation
résultait d’une «
correction » liée à la préparation de la certification des
comptes, mentionnée dans le rapport de gestion 2014 (tome 1). Le montant de 9,8
M€
correspond, selon lui,
au cumul des crédits d’aide à l’investissement accordés par les autorités
de tutelle en prévision de la couverture partielle des surcoûts du nouvel hôpital.
L
e détail des notifications n’a pu être produit. Le seul tableau transmis ne
montre pas de
notification en 2010 et 2011 pour les montants annoncés. Il ne peut donc être démontré que
les transferts du compte 1572 correspondent effectivement à des crédits alloués pour le
renouvellement des immobilisations.
De plus, l
’instruction M21 prévoit
que
«
L’établissement doit reprendre de sa propre
initiative les provisions dès que les biens financés ont été mis en service et que la
comptabilisation des charges
d’amortissement et/ou financières débute. La reprise de la
provision au compte de résultat a pour effet de neutraliser le montant des dotations aux
amortissements et/ou des charges financières lié aux biens financés au niveau des résultats de
l’exercice. La reprise s’opère selon les
modalités définies par l’ARS ou à défaut, par
l’établissement. Elle doit être achevée à la fin de la durée
d’utilisation du bien
».
Le rythme de reprise connaît donc
pour seule borne la fin de la durée d’utilisation du bien.
Or, en 2015, le CHC a déterminé le montant de la reprise
sur la base du montant de l’aide
versée par
l’ARS
déduction faite des charges attendues (frais financiers, amortissements,
ICNE
22
, commission sur emprunt). Cette méthode
a l’avantage de neutraliser l’imp
act
budgétaire des charges de titre 4 se rapportant au nouvel hôpital sur l’exercice mais présente
l’inconvénient d’une consommation
trop rapide de la provision. Au rythme actuel de reprise,
celle-ci sera en effet soldée en 2022
, bien avant la fin de l’amo
rtissement du site.
L’établissement a indiqué souhaiter travailler avec le commissaire aux comptes pour r
evoir
ces modalités de reprise et les mettre en adéquation avec le rythme de paiement des charges
de titre 4.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, il a maintenu son affirmation quant
au respect de la réglementation concernant l
’abondement du compte
142 de provision sans
toutefois apporter d’élément probant à l’appui de son affirmation
.
Compte 1518 «
Autres provisions pour risques
»
S’agissant de la provision constituée sur ce compte, l’établissement a indiqué que les
dotations visaient à faire face à «
d’éventuels
litiges dans le cadre de la construction du
nouvel hôpital et à l’impact des contrôle T2A pratiqués par l’Assurance
Maladie
» en
précisant que le chiffrage «
n’a pas pu être davantage précisé
».
Le CHC doit donc procéder à une évaluation des montants à provisionner. Par ailleurs,
l’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit
la comptabilisation des provisions pour
litiges sur le compte 1511 «
Provisions pour litiges
», plus adapté que le 1518 retenu par
l’établissement
.
22
Intérêts courus non échus.
19/94
Dans sa réponse, le CHC sans apporter de précision quant à la détermination du montant
provisionné, a fait état d’une correction à venir de 0,754
M€ sans préciser à quoi
elle
correspondait ni ce que le solde du compte était destiné à couvrir. La chambre ne peut donc se
prononcer sur le bien-fondé de ces opérations qui devront être tracées et décrites en annexe du
compte financier.
Compte 153 «
Provi
sions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre
du compte épargne temps
»
Le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 (article 11-
1) prévoit la constitution d’un
«
passif pour chaque jour épargné
» renvoyant à un arrêté conjoint des ministres chargés de la
santé, du budget et de la fonction publique pour la définition des conditions de mise en œuvre.
L
’article 4 de l’arrêté du 17 avril 2014
fixant les modalités de comptabilisation et de
transfert des droits au titre du compte épargne-temps des agents de la fonction publique
hospitalière dispose que «
L'établissement constate une provision pour chaque jour épargné
lorsque :
― le nombre de jours inscrits sur le compte épargne
-temps est inférieur au seuil
mentionné à l'article 4 du décret du 3 mai 2002 susvisé ;
― l'agent opte pour le maintien des jours épargnés sur le compte épargne
-temps dans les
conditions, définies à l'article 8 de ce même décret.
La provision correspond au nombre de jours constatés dans le compte épargne-temps et
valorisés en fonction du montant forfaitaire mentionné à l'article 7 du décret du 3 mai 2002
susvisé et fixé par l'article 4 de l'arrêté du 6 décembre 2012 susvisé pour la catégorie
statutaire dans laquelle est classé l'agent concerné, majoré des cotisations patronales en
vigueur
».
Le tableau produit ci-après
par l’établissement a intégré dans
le calcul de la provision
2014 30 % des jours présents dans les compteurs du temps de travail (jours de congés non
p
ris, heures supplémentaires,…) du personnel non médica
l.
Les agents ayant jusqu’au 28
février
de l’année n+1
pour solder leur jours
RTT et jusqu’au 31 mars pour exprimer leur
droit d’option, une méthode forfaitaire est retenue à la clôture pour estim
er la dotation
nécessaire. Le CH a précisé que des travaux allaient être menés pour préciser cette méthode et
la faire valider par le commissaire aux comptes. Sur cette base, le montant total de la
valorisation des jours inscrits en CET s’élève à 4
623
737 € pour un montant provisionné
, fin
2014, de 4 886 164,88
€,
laissant apparaître une absence de justification à hauteur de 262
427,88
€.
Valorisation des jours placés en compte épargne temps fin 2014 - Personnel non médical
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Total
Nombre de jours
5 115
2 778
3 309
11 202
Montant de la valorisation unitaire
125
€
80
€
65
€
Coefficient relatif aux cotisations
patronales - titulaires
13,95 %
13,95 %
13,95 %
Coefficient relatif aux cotisations
patronales - contractuels
50,79 %
50,79 %
50,79 %
Total en euros
742 707
€
257 055
€
250 962
€
1 250 724
€
Source : CH
Valorisation des jours placés en compte épargne temps fin 2014 - Personnel médical
Praticiens
2014 avant inscription
2014
Estimation après inscription
2014
Nombre de jours
6 460,5
7 862,5
Montant de la valorisation unitaire
300
300
Coefficient relatif aux cotisations
patronales
43 %
43 %
Total en euros
2 771 555
3 373 013
Source : CH
20/94
Fin 2015, en application de
l’arrêté du 10 décembre modifiant les arrêtés du 16 juin 2014
et du 19 décembre 2014, la réglementation a changé : «
s'agissant du traitement des congés et
jours RTT reportés sur l'exercice N+1 et ne donnant pas lieu à CET, il ne doit pas y avoir de
provisionnement pour ces congés et RTT pour les agents de droit public. Sont visés les jours
non consommés au 31 décembre de l'exercice et dont l'agent de droit public décide de les
reporter sur l'exercice suivant (dans la limite fixée par la réglementation, en général 5 jours)
et de ne pas les affecter à son compte épargne-temps (CET). Ces jours ne donnent pas lieu à
provision, car ils ne donneront pas lieu à sortie de ressource
».
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué
qu’il allait revoir les modalités de détermination de la provision constituée au compte 153 de
façon à se mettre
en conformité avec l’arrêté du 10 décembre 2015.
La chambre prend acte de cet ajustement à venir et rappelle que la méthode mise en
œuvre
devra être, comme pour les autres,
décrite dans l’annexe du compte financier.
Compte 157 «
Charges à répartir sur plusieurs exercices
»
L
’établissement indique que
cette provision a été constituée à compter de 2002 dans le
cadre de la réforme du financement des EHPAD, à la demande des autorités de tutelle et a été
abondée par des financements ponctuels concernant, par exemple, la climatisation. Selon
l’établissement, elle
correspond donc «
pour l’essentiel
» au clapet anti-retour
23
.
Cette provision appelle plusieurs remarques :
-
pour la partie concernant le clapet anti-retour, elle aurait dû être reprise depuis
longtemps,
la circulaire du 29 mai 2001 relative à la mise en œuvre de l’inscription
comptable du clapet anti-retour ne prévoyant pas de provisionnement mais précisant,
en revanche, que sa résorption devait être effective à échéance de la première
convention tripartite, soit largement avant 2014.
-
elle comprenait, jusque fin 2014, un montant important imputé à tort sur ce compte
selon l’établissement (Cf. supra
compte 142).
-
elle vise
à couvrir des dépenses de gros entretien sans que l’établissement n’ai
t produit
l
e plan prévu par l’instruction M21.
En conséquence, l
a provision qui s’établi
ssait à 1 210 996,06
€
fin 2014, doit être reprise.
Le CHC indique
qu’il procèdera
à sa reprise dans le cadre du projet immobilier envisagé sur
le secteur des personnes
âgées, produisant à l’appui de sa réponse une note
énumérant
différentes opérations.
La chambre rappelle que la provision qui peut être constituée au compte 1572 doit
concerner («
(…) des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de v
érifier
le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger
leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement.
»). Certaines des dépenses mentionnées
dans la note précitée ne répondent pas à ce critère tel que le
remplacement à neuf d’ascenseurs
(310 000
€),
ou le changement des systèmes de sécurité incendie (250 000
€ sur chaque site
).
Par ailleurs, la note produite ne peut être considérée comme un plan pluriannuel d’entretien,
lequel doit justifier les sommes provisionnées sur ce compte.
23
Le système dit de "clapet anti-retour" avait été conçu pour permettre aux établissements qui avaient des dotations soins
supérieures à leurs dépenses réelles (calcul selon la nouvelle tarification) de conserver la totalité de leurs moyens.
21/94
Compte 491 «
Dépréciation des comptes de redevables
»
Cette provision a été tardivement constituée (à compter de 2010), alors que
l’établissement
a détenu un stock important de créances irrécouvrables non apurées dont le montant
maximum a atteint 8 680 645,50
€
en 2005. A compter de 2007, il
s’est engagé dans une
démarche parallèle
d’apurement
(Cf infra 2.7) et de constitution de provisions tout en
s’efforçant d’améliorer la qualité de la facturation.
Des dotations ont ainsi été comptabilisées
pour des montants annuels variant entre 450 000
€ et 4
866 039
€ en 2013
. Fin 2014, le solde
du compte s’élevait à
4 208 888,49
€
, tous budgets confondus.
La fiche comptable n° 1 rappelle que les modalités de détermination de la provision
doivent être définies par l’ordonnateur en concertation avec le comptable et que «
La
valorisation du risque d’irrécouvrabilité sur certaines catégories de créances et /ou de
débiteurs peut résulter :
- s
oit d’une analyse
statistique (pour les volumes courants) ;
- s
oit d’une analyse au cas par cas (cas de la créance exceptionnelle)
;
- s
oit de l’usage des deux méthodes d’évaluation du fait de la
structure des créances détenues
par l’établissement
».
A ce jour, ce travail de justification reste à finaliser, le centre hospitalier ayant indiqué que
«
la provision devrait être abondée, en particulier à la clôture 2015. Un rythme moyen de
300 000
€ paraît une base raisonnable pour les exercices suivants. La méth
ode sera précisée
avec le commissaire aux comptes
».
Recommandation n° 2 :
Décrire les modalités de dotation de l’ensemble des comptes de
provisions dans l’annexe du compte financier.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est engagé à
définir les modalités de dotation de l’ensemble des comptes de provisions dans l’annexe du
compte financier.
2.7
L
’
APUREMENT DU COMPTE
4152
«
CREANCES IRRECOUVRABLES ADMISES EN NON
-
VALEUR
»
Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable,
sa perte doit être constatée en comptabilité
par son admission en non-
valeur. Cette décision relève de l’ordonnateur. La créance est sortie
du compte de tiers concerné et portée au débit du compte 4152 «
Créances irrécouvrables
admises en non-
valeur par l’o
rdonnateur
». De manière concomitante, le compte 4152 doit
être soldé par le débit du compte 654 «
Pertes sur créances irrécouvrables
». Le défaut de
mandatement des pertes sur créances irrécouvrables fausse le résultat de l’exercice en sous
-
estimant les c
harges d’exploitation, tandis que le maintien d’un stock de non
-valeur au bilan
affecte la sincérité des comptes du fait du maintien
d’
un actif « fictif
», c’est
-à-dire sans
valeur.
L’admission en non
-
valeur se traduit par la constatation d’une charge qui
peut être
financée, pour tout ou partie, par une reprise de la provision constituée au C/491 (Cf. supra
compte 491).
Au CHC, le solde du compte 4152 «
Créances irrécouvrables admises en non-valeur
» est
resté élevé durant plusieurs années. Fin 2010, il était encore de 5,8
M€
malgré un effort
d’apurement de 1,2
M€
en cours d’exercice
.
En 2014, l’établiss
ement
l’
a soldé en profitant
, d’après ses dires,
de
«
l’opportunité offerte
par la DGFiP de corriger la situation par reprise sur la provision au compte 491 sans
pénalisation de la CAF ».
En
cours d’instruction
, il a produit un extrait de la réponse de la
DRFiP de Provence-Alpes-
Côte d’Azur
justifiant, d’après lui, la méthode employée et
notamment la neutralisation
de l’impact sur le bilan
, par une opération non budgétaire,
«
comptabilisée au vu d'un certificat administratif signé du directeur. Ce certificat servira
22/94
notamment à justifier la discordance entre le suivi de l'exécution budgétaire chez le
comptable et la comptabilité administrative de l'ordonnateur. Les écritures correctives
doivent être tracées, de manière exhaustive, dans les mêmes conditions qu'une correction
d'erreur en situation nette. Enfin, la correction doit être renseignée dans l'annexe du compte
financier, notamment au titre des faits caractéristiques de l'exercice ».
L
’hôpital a
donc passé deux écritures sur le budget principal dont une pour constater la
charge (débit du compte 6541 : 2 715 974,42
€), l’autre pour la
financer par une reprise de
provision antérieurement constituée venant abonder un compte de produit (débit du compte
491 : 2 387
150,51 €
et crédit du compte 78174 : 2 387 150,51
€) mais n’a pas constater la
perte d’actif au
bilan
, ce qu’il aurait dû faire
à hauteur de 2 715 974,42
€.
L’ordonnateur a, conformément à la procédure mise en œuvre, transmis au comptable
public un certificat administratif qui indique expressément que le schéma retenu vise à
neutraliser l’impact de l’apurement du compte 4152 sur le résultat et sur la capacité
d’autofinancement.
Si la comptabilisation de l’admission en non
-valeur au compte 6541 et la reprise de la
provision constituée
au compte 491 correspondent aux écritures prévues par l’instruction
budgétaire et comptable M21, la seconde partie des opérations
visant à neutraliser l’impact
budgétaire des deux premières écritures n’est
, en revanche, pas conforme à la réglementation
applicable (instruction M21, fiche comptable n° 1),
qui considère que l’admission en non
-
valeur est une charge à supporter budgétairement.
Cette écriture est, dans les faits, sans impact sur le résultat dans la mesure où la dépense
correspondant au mandat émis sur le compte 6541 est compensée par la recette liée à la
reprise sur provision sur le compte 78174. En revanche, elle a eu un impact sur le calcul de la
CAF comme mentionné dans le rapport de gestion 2014 (tome 1) puisque la charge a été
neutralisée à ce niveau.
Ce schéma d’écriture comptable, non prévu par la réglementation, constitue un
détournement de procédure venant remettre en cause la sincérité des comptes de l’exercice
. Il
traduit également un
défaut d’anticipation de l’établissement
concernant le rythme et le
montant de ses admissions en non-valeur.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHC estime
qu’il ne
pouvait lui être reproché un détournement de procédure dans la mesure où il n
’a fait que se
conformer à la procédure qui lui avait été préconisée.
La chambre maintient son observation critique sur le choix effectué par le centre
hospitalier visant à neutraliser un impact sur la CAF
d’une admission en non
-valeur.
2.8
L
’
APUREMENT DE LA VALEUR NETTE COMPTABLE
(VNC)
DE L
’
ANCIEN HOPITAL
Une partie de l
’ancien site
a été démoli en 2012
alors qu’il n’était
pas totalement amorti
(l’amortissement
sur 100 ans prenait fin en 2054). Il convenait donc
de constater et d’apurer
sa valeur nette comptable (coût initial net des amortissements passés) de 6,4 M
€,
en
constatant une dépense au débit du compte 675 comme le prévoit l
’instruction budgétaire et
comptable M21.
23/94
A cette fin
, le centre hospitalier a sollicité une aide exceptionnelle de l’ARS
qui lui a été
refusée en 2011 comme en 2012,
lorsque l’établissement a demandé la compensation de la
reprise sur provision qu’il envisageait pour apurer la VNC du bâtiment
. Dans son rapport
d’analyse de l’EPRD 2012
, l
’ARS attir
ait
l’attention du CH
C sur «
le caractère probablement
non réglementaire de l’inscription de la reprise sur provisions pour compenser la diminution
de la valeur nette comptable des actifs suite à la démolition de l’ancien hôpital
». Selon
l’ARS, «
ce montant devrait être inscrit en pertes exceptionnelles avec un déficit accru pour
un montant correspondant
». L’ARS soulign
ait par ailleurs que cette démolition était un
événement connu de longue date qui aurait dû faire l’objet d’une anticipation de la part de
l’établissement.
En juillet 2012, le centre hospitalier a écrit au comptable pour faire état de son incapacité à
supporter la charge d’apurement de
cette VNC, le sollicitant pour «
trouver une solution la
plus neutre possible sur les finances de l’établissement
». En août 2012, le comptable a
proposé à la DDFiP d
’utilis
er la fiche comptable n° 3 «
Ajustement inventaire Actif
», laquelle
a répondu que la fiche en question «
permettant la correction d’erreurs anciennes
», ne
pouvait être utilisée pour passer les écritures requises. Elle suggérait d
e
débiter le compte
106820
«
sur les exercices postérieurs dans l’hypothèse où aucune écriture de sortie d’actif
n’a été constatée au 31 décembre 2012 pour l’ancien hôpital démoli et si les opérations de
démolition ont trouvé leur terme avant cette date
».
C’est cette option qui a
été retenue par le CHC, la balance des comptes 2013 faisant ainsi
apparaître un débit du compte 106820 de 6 429 769,18
€
. L
’établissement s’est
donc
volontairement placé dans les conditions du schéma de
correction d’écriture comptable aux
seules fins de neutraliser l’impact budgétaire prévu par la réglementation
.
La chambre souligne, là-encore, une insuffisante anticipation, qui
s’est traduite par
un
détournement de la procédure de correction d’écriture comptable pour l’apurement de la VNC
de l’ancien hôpital
.
L
’
hôpital a répondu
qu’il ne pouvait lui être reproché un détournement de procédure dans
la mesure où il n’a fait que se conformer à la procédure qui lui avait été préconisée.
Comme
pour l’opération
précédente la chambre maintient sa critique.
CONCLUSION :
L’établissement, dont les comptes 2015 seront soumis à certification, s’est
engagé
tardivement dans la démarche, les différents projets qu’il a eu à conduire (ouverture du nouvel
hôpital, résolution des difficultés de la chaine de facturation, certification HAS) étant mis en
avant pour expliquer ce retard.
En conséquence, la formalisation des procédures comptables et de gestion était toujours en
cours à l’issue
du contrôle de la chambre.
Les différents points contrôlés
mettent en exergue un déficit d’anticipation concernant
notamment l’apurement de la valeur nette comptable de l’ancien hôpital
et du compte 4152, la
passation d’écritures visant à minorer le déficit ou neutraliser l’impact d’une reprise sur
provision sur la CAF, des évolutions des modalités d’amortissement sans que le travail
préalable requis ne soit réalisé, des provisions nécessit
ant d’être revues
et/ou justifiées,
plusieurs de ces opérations mettant en cause la sincérité et la fiabilité des comptes du centre
hospitalier.
24/94
3.
UN EQUILIBRE BUDGETAIRE TRES FRAGILE
3.1
L’
ANALYSE DE L
’
EXPLOITATION
Les produits
3.1.1
Les produits du budget principal ont globalement augmenté de 21,7 % au cours de la
période examinée, passant de 123,1
M€ à 14
9,8
M€. Le constat d’une telle évolution est
, à
titre principal,
imputable à l’ouverture du nouve
l hôpital.
Le poids des différents titres évolue sensiblement, le titre 1 (produits
de l’
Assurance
Maladie) passant de 80 % à 68 % et le titre 3 (autres produits) voyant sa part doubler (de 12 %
en 2010 à 24 % en 2014). Ce changement de structure des produits résulte de la création du
Fonds d’Intervention Régional (FIR)
prévue par
l’article 65 de
la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2012 dans un objectif de transversalité (regroupement de plusieurs
dotations) et de marge de manœuvre accrue pour les ARS
Ce fonds a vu officiellement le jour
le 1
er
mars 2012.
Evolution des produits du budget principal (2010
–
2014)
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2014/2010
Titre 1 - Produits versés
par l'assurance maladie
98 346 641
104 580 683
107 795 733
100 228 490
101 300 619
3,00 %
Titre 2 - Autres produits
de l'activité hospitalière
10 549 814
11 088 338
11 347 192
11 279 857
12 806 722
21,39 %
Titre 3 - Autres produits
14 248 219
12 624 995
16 776 531
29 043 113
35 727 911
150,75 %
TOTAL
123 144 673
128 294 017
135 919 457
140 551 460
149 835 252
21,67 %
Source : Comptes financiers 2010
–
2014
Titre 1 -
Les produits versés par l’
assurance maladie
Les produits versés par l’
Assurance Maladie ont progressé régulièrement entre 2010 et
2014 reflétant l’évolution favorable de l’activité car m
algré le transfert de 13,3
M€
sur le titre
3 suite à la création du FIR, les recettes du titre 1 ont augmenté de 3
M€.
Après retraitement
du transfert des MIGAC
24
sur le FI
R, l’évolution est de 16,3
M€.
Si les dotations annuelles de financement des secteurs de psychiatrie et de soins de suite et
réadaptation ont globalement progressé de plus de 0,4
M€, les
augmentations les plus fortes
concernent les secteurs MCO, financés p
ar l’activité.
La hausse significative du nombre de passages aux urgences à compter de 2011 a généré
plusieurs augmentations successives du forfait annuel urgences
25
qui s’établit
, en 2015, à
3,012 M
€, en progression de
40,1 % (+ 0,861 M
€)
par rapport à 2010.
Durant la période examinée, les aides de l’ARS sont venues conforter les produits du
titre 1 pour un montant total de 5,177 M
€. L’établissement a notamment bénéficié d’un
soutien budgétaire l’année d’emménagement sur le nouveau site de 2
M€.
24
Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation.
25
Les ATU génère
nt une recette sur l’exercice en cours mais permettent également de déterminer le montant du forfait
annuel urgences (FAU) notifié à l’établissement l’année suivante.
25/94
Crédits non reconductibles (2010
–
2014) en €
2010
2011
2012
2013
2014
TOTAL
1 715 057
2 230 422
612 955
297 343
321 133
dont principalement
(montants >0,1 M€)
Compensation perte tarifaire PDSH (MIG)
1 476 390
262 047
Soutien aux établissements (DAF)
150 000
Soutien aux établissements (MIG)
2 000 000
Soutien aux établissements (AC)
300 000
Mesures de régularisation (DAF SSR)
228 671
IFAQ (AC)
280 784
Source : Rapports budgétaires ARS
Titre 2 -
Les autres produits de l’activité hospitalière
Entre 2010 et 2014, les produits du
titre 2 ont progressé de + 2,26 M€, soit
+ 21,4 %, pour
atteindre 12,807 M
€, fin
2014, grâce à plusieurs facteurs.
Si la réforme de l’AME
26
a engendré une baisse des recettes correspondantes de 452 159
€
en 2010 à 2 313
€ en 2014, plusieurs postes on
t en revanche progressé.
Sous l’effet conjugué
de l’
augmentation du forfait journalier, passé de 16 à 18
€ en 2012
,
et du volume d’activité
MCO, les produits du compte 7327 «
Forfait journalier MCO
» ont connu une augmentation
de 9,5 % (soit + 0,204 M
€
)
pour s’établir à 2
,35 M
€, fin 2014.
Les prestations de convention
internationale ont également progressé de 1,202 M
€ en 2010 à 2
,068 M
€ en 2014.
L’augmentation du nombre de consultations externes s’est traduite budgétairement par un
quasi doublement de 1,2
M€ en 2010 à 2
M€ en 2014.
Enfin, l
’activité d’hospitalisation en hausse conjuguée à une évolution de certains tarifs
journaliers de prestations (TJP) en 2011 a conduit à une hausse de 0,67
M€ des produits
correspondants soit, fin 2014, 5,8
M€.
Ces tarifs journaliers de prestations servent de base à la
facturation
des frais d’hospitalisation
(soit la partie du ticket modérateur pour les patients
assurés sociaux et
l’intégralité
pour les non assurés sociaux ou les assurés sociaux étrangers),
et des transports secondaires SMUR
27
.
Le passage à la tarification à l’activité a conduit un certain nombre d’établissements à faire
progresser leurs tarifs journaliers de prestations indépendamment des règles de calcul fixées
par la réglementation.
Interrogé l’établissement a indiqué qu’ils
avaient fait l’objet d’un calcul
en 2007 sans «
référence particulière au calcul réglementaire
» et n’avaient, pour la plupart,
pas connu de m
odification jusqu’en 2011 où, à la faveur de l’ouverture du nouveau site,
certains avaient été revus à la hausse. La chambre note toutefois que la hausse décidée en
2007 faisait suite à une augmentation l’année précédente
très supérieur pour la plupart des
tarifs. Entre 2005 et 2006, le tarif de médecine avait ainsi progressé de 8 %, celui de chirurgie
de 10 %, celui de soins de suite et réadaptation de 8
%, celui d’hospitalisation à domicile de
30 % et celui du SMUR de 40 %.
En 2015, l’établissement a pro
cédé au calcul des tarifs selon le cadre réglementaire et a
précisé
qu’ils
ne sont jamais supérieurs de plus de 15 % au tarif existant. Cet écart est
important. Les tarifs de médecine, chirurgie, pour lesquels le ticket modérateur présente une
forte probab
ilité d’application, sont respectivement supérieurs de 10,1
% et 7,5
% à ce qu’ils
devraient être réglementairement. Pour l’heure, le CH a indiqué ne pas avoir été sollicité au
niveau régional pour régulariser cette situation.
26
A un financement 100
% Assurance Maladie sur la base du prix de journée s’est substitué
un financement T2A à compter
du 1
er
janvier 2012. Le financement de la part obligatoire est ainsi assuré via les GHS et le financement de la part
complémentaire à partir des prix de journée.
27
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation.
26/94
27/94
Comparaison entre les tarifs actuels et les tarifs calculés réglementairement
Tarifs en
vigueur
Tarifs calculés selon la
réglementation (calculs 2015)
Tarifs en vigueur / Tarifs
calculés selon
réglementation
Médecines et spécialités médicales
868,8
789
10,1%
Chirurgies et spécialités chirurgicales
1020,2
949
7,5%
Spécialités coûteuses
2144,32
1948
10,1%
Psychiatrie
789,82
779
1,4%
Soins de suite et réadaptation
393,2
445
-11,6%
HJ Médecine
789,82
929
-15,0%
HJ Pédiatrie
789,82
929
-15,0%
HJ Hémodialyse
789,82
929
-15,0%
HJ Psychiatrie adultes
348,44
351
-0,7%
HJ Pédopsychiatrie
403,23
434
-7,1%
HAD
316,95
351
-9,7%
Chirurgie ambulatoire
1020,2
1105
-7,7%
1/2 h de SMUR terrestre
400
391
2,3%
Source : CRC à partir des données CH
La chambre constate des discordances, à la hausse pour les plus significatifs, entre les tarifs
en vigueur et les tarifs calculés selon le cadre réglementaire. Elle recommande à
l’établissement d’appliquer à l’avenir des tarifs calculés conformément à la réglementation
28
.
Recommandation n° 3
Appliquer, dès 2017, des tarifs journaliers de prestation calculés selon la réglementation
en vigueur.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a estimé ne pas
être tenu réglementairement de mettre en œuvre la recommandation de la chambre. Il a
précisé qu’il se conformerait aux orientations données nationalement en matière d
e fixation
des tarifs journaliers de prestations et des objectifs concernant leur harmonisation entre
établissements.
La chambre rappelle que si du fait de l’importance de certains écarts, des délais sont laissés
à certains hôpitaux pour se conformer à la réglementation, celle-ci reste applicable, le décret
ayant de surcroît une valeur juridique opposable contrairement à une circulaire.
Titre 3 - Les autres produits
Les autres produits regroupent les produits subsidiaires à l’activité hospitalière.
Ils ont
progressé de 21,48 M
€, soit + 151
% entre 2010 et 2014. Toutefois, la comparaison des
exercices de la période sous revue nécessite certaines précautions du fait des évolutions
28
La circulaire n° DGOS/R1/2013/144 du 29 mars 2013 relative à la campagne budgétaire 2013 des établissements de
santé comportait un «
point de vigilance sur les tarifs journaliers de prestations
» demandant aux ARS «
de veiller à ce que
l’évolution des TJP soit fixée à 0 %
pour les TJP qui apparaitraient supérieurs à ce que le niveau des charges justifierait
».
En 2014, dans la circulaire n° DGOS/R1/2014/99 du 31 mars 2014, était attendue une baisse des tarifs supérieurs de plus de
15 % du niveau auquel ils auraient dû être après calculs conformes à la réglementation. «
Pour les établissements concernés,
cette baisse est fixée à 5 % du TJP au maximum pour 2014
». La circulaire budgétaire 2015 s’est inscrite dans la même
logique prévoyant pour les établissements concernés
, une diminution d’au moins 3 % par rapport au tarif existant.
28/94
induites par la création du FIR précédemment évoquée et du caractère exceptionnel de
certaines recettes telles que les reprises sur provisions, les libéralités, les réémissions de titres.
Les principales variations proviennent de la hausse des subventions imputable à la création
du FIR (+ 12,688
M€), de l’activité de vente au public
de médicaments (rétrocession) liée
notamment aux nouvelles spécialités pharmaceutiques proposées pour traiter l’hépatite
C (+ 4,85
M€),
des remboursements sur rémunérations ou charges sociales suite à
l’intégration des personnels assurant les prestations de restauration et blanchisserie
(+
4,685
M€), des
reprises de provisions (+ 2,377
M€)
. Inversement, les produits exceptionnels
ont diminué de 1,588
M€
(libéralité de 756 632,56
€ perçue en 2010, baisse des réémissions
sur exercice clos qui sont passées de 461 847,67
€
en 2010 à 37 888,46
€ en 2014)
.
Les charges
3.1.2
Les charges ont augmenté de 27
M€, soit + 21,9
4 %, durant la période examinée. La
progression globale observée masque des taux d’évolution par titre plus différenciés, les titres
1 (charges de personnel) et 2 (charges à caractère médical) expliquant cette évolution. En
2014, les dépenses ne sont plus couvertes par les recettes, sit
uation qu’il conviendra de
surveiller pour les années à venir.
Evolution des charges du budget principal (2010
–
2014)
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2014/2010
Titre 1 - Charges de personnel
73 249 099
78 929 730
79 796 871
82 800 314
89 469 891
22,14%
Titre 2 - Charges à caractère
médical
21 966 980
24 899 921
26 019 224
27 519 765
32 196 314
46,57 %
Titre 3 - Charges à caractère
hôtelier et général
12 700 126
13 154 165
14 181 597
13 614 208
12 161 898
-4,24 %
Titre
4
-
Charges
d'amortissements, de provisions,
financières et exceptionnelles
15 205 240
11 642 609
15 660 021
16 566 250
16 302 949
7,22 %
TOTAL
123 121 445
128 626 425 135 657 713
140 500 538 150 131 051
21,94 %
Source : Comptes financiers 2010
–
2014
La structure des charges a moins bougé que celle des produits, les charges de personnel
représentant, en début comme en fin de période, près de 60 % des charges totales du budget
principal.
Titre 1 - Les charges de personnel
Les dépenses de personnel ont augmenté de 22,1 %
sous l’effet conjugué
des créations de
postes suite à la mise en fonctionnement
du nouveau site, de l’intégration des personnels mis
à disposition de structures de coopération
, de l’évolution des carrières des personnels
et de
l’application de taux de charges sociales plus élevés
.
A titre d’exemple,
les cotisations
URSSAF et CNRACL du personnel non médical ont progressé de plus de 29 % en 5 ans.
Dans le même temps, les cotisations URSSAF du personnel médical ont augmenté de 13,6 %.
29/94
Les effectifs médicaux, hors internes, ont progressé de + 12,9 % entre 2010 et 2014. Dans
le même temps et
alors même que la capacité de l’établissement a progressé de 4,5
% sur le
budget principal et
que le CH a fait le choix d’externaliser certain
es prestations telles que
l’entretien d’une partie du bâtiment,
les effectifs non médicaux augmentent de 23,4 % (Cf.
annexe 2). La comparaison avec 2014 appelle cependant des précautions de lecture du fait de
l’intégration de 122
professionnels au sein de
l’effectif au titre du GCS SIH soit 119,45 ETP
travaillés. Le taux retraité (+ 14,2 %) marque malgré tout une progression très fortement
supérieure à celle des capacités
29
.
L’établissement
a indiqué
qu’une partie des créations de postes a
vait permis la diminution
du nombre d’heures supplémentaires rémunérées
dont les crédits consommés sont passés de
1,039 M
€ en 2010 à
0,351 M
€ en 2014
. Ceci
ne saurait remettre en cause l’observation d’une
absence de corrélation entre évolution capacitaire et é
volution des effectifs et ce d’autant que
l
es recrutements précités ne s’inscrivent pas dans un effet de rattrapage
. L
’indicateur
issu
d’Hospidiag
présenté ci-après permet en effet de constater que, comparé à la moyenne
régionale ou nationale des établissements de sa catégorie, le poste du personnel soignant
rapporté à l’ensemble du personnel non médical est plus élevé au CH de Cannes
.
Poids du personnel soignant par rapport à l’ensemble du personnel non médical (2010 –
2012)
Source : BDHF
Dans sa répon
se aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital estime que du fait de
la réduction des DMS, de l’augmentation des séjours et du développement de l’activité
ambulatoire, la notion de capacités en lits d’hospitalisation n’est plus
pertinente. Il précise que
plusieurs exercices ont présenté des atypies : l’établissement a connu une pénurie d’IDE
(infirmier diplômé d’Etat)
en 2010, en 2011 des renforts ont été nécessaires du fait du
déménagement, des recrutements sont ensuite intervenus principalement en raison de
l’augmentation des
surfaces et d’une technicité accrues (équipe de sécurité incendie, équipe
logistique, ASH, effectifs de nuit renforcés du fait de l’éloignement des services). En 2014
, se
sont ajoutées l’intégration des agents de restaura
tion (prise en compte par la chambre) et
l’augmentation de capacité de l’USIC
(unité de soins intensifs de cardiologie)
, l’autorisation
d’un second IRM, …
29
Hormis pour quelques activités, il n’existe pas d’effectif normé. Les effectifs ont été rapprochés de la capacité plutôt que
des recettes du fait de l’impact du case
-mix et des tarifs correspondants.
30/94
Toutefois, la chambre estime que l
’ouverture
du nouveau site devait permettre une
optimisation des organisations et des effectifs. Les éléments de réponse avancés ne permettent
pas, selon elle,
d’expliquer qu’entre 2011 et 2014, l’effectif du seul personnel soignant soit
passé de 857 à 917,05 ETP, avec un pic en 2012 à 929,07 ETP ni que celui des personnels
éducatifs et sociaux soit passé de 23,59 à 28,13 ETP.
En ce qui concerne la structure du personnel, le CHC répond que la différence avec les
autres établissements intégrés dans la comparaison proposée par la chambre
s’explique par
une externalisation
d’une partie des dépenses jusqu’en 2014
, augmentant par là-même la
proportion de soignants par rapport à l’ensemble du personnel non soignant
. Il effectue une
simulation au 31 décembre 2013 selon laquelle le pourcentage de soignants serait moindre.
La
chambre rappelle que
l’échantillon Hospidiag
comprend des établissements
n’externalisant aucune prestation
mais aussi des EPS organisés comme le CH de Cannes, ce
qui rend la comparaison possible. Par ailleurs, les éléments joints à la réponse de
l’établi
ssement
correspondent à une simulation d’effectif
s
(sur la base des unités d’œuvre
consommées par le CH) et non à un effectif réel, introduisant ainsi un biais dans la
comparaison
avec d’autres établissements
.
Titre 2 - Les charges à caractère médical
Les charges de titre 2 ont progressé de + 46,6 % entre 2010 et 2014 passant de 22
M€ à
32,2
M€. Les différentes augmentations constatées sont majoritairement liées à l’évolution de
l’activité.
Les montants des molécules onéreuses inscrites sur la liste en sus est passé de 5,384 M
€ en
2010 à 5,955 M
€ en 2014, ce
lui des DMI ouvrant droit à remboursement au-delà du tarif du
GHS sont passés de 1,521 M
€ à 2
,103
M€ durant la même période.
Les achats de
médicaments rétrocédés ont connu une progression plus significative, passant de 4,961 M
€ en
2010 à 9,811 M
€ en 2014.
La chambre rappelle qu’une partie de c
es charges sont couvertes
par des recettes.
Titre 3 - Les charges à caractère hôtelier et général
Les charges de titre 3 ont diminué de - 4,24 % entre 2010 et 2014
pour s’établir à
12,162 M
€. Deux éléments principaux expliquent la
baisse observée : la politique conduite en
matière d’admission en non
-
valeur, l’établissement ayant procédé au mandatement de
sommes conséquentes sur le compte 6541 «
Créances admises en non-valeur
» et l’absence de
somme imputée sur le compte 6588 «
Autres charges diverses de gestion courante
» qui
correspondait, en 2010, à un solde 1,3
M€ (
cotisations au GIE public
–
privé de cardiologie
interventionnelle et GIE d’obstétrique
dont la dissolution a été actée).
Plusieurs postes ont évolués à la hausse en raison des caractéristiques du nouveau bâtiment
(surface accrue de 33 %
), des organisations logistiques existantes dès avant l’ouverture du
nouveau site ou adoptées à l’occasion
de son ouverture (prestations externalisées) et du
nécessaire entretien des bâtiments, biens et équipements au terme de la période de garantie. A
titre d’exemple, on peut citer les dépenses d’énergie et d’électricité, le chauffage, la
maintenance
, l’entre
tien de biens non médicaux ou le nettoyage.
Des dépenses plus importantes ont été constatées en 2011, année de mise en
fonctionnement du site du fait
d’une période d’activité simultanée sur deux sites
et de
l’opération de déménagement proprement dite.
31/94
Titre 4 -
Les charges d’amortissements, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles
Les charges du titre 4 ont globalement augmenté de 7,2 % sur la période
pour s’établir à
16,3
M€
. Les
charges d’amortissement
(+ 4,708
M€)
ont connu une progression régulière
résultant logiquement de la mise en service de la plus grande partie du nouvel établissement à
compter de 2012. Les charges financières ont également progressé (+ 0,316
M€)
. Depuis
2013, elles ont toutefois connu une diminution conforme à
l’objectif de
désendettement fixé
par l’ARS.
La comptabilisation de la valeur nette comptable
de l’ancien site
de 6,4
M€
n’apparaît pas
compte tenu des modalités d’apurement retenues par l’établissement (Cf.
supra
2.8).
L’excédent brut d’exploit
ation et la marge brute
3.1.3
Soldes intermédiaires de gestion du budget principal (en milliers d’euros)
Soldes
2010
2011
2012
2013
2014
Produits bruts d'exploitation
116 001
122 828
128 604
132 150
139 173
Consommations en provenance de tiers
21 126
23 659
24 444
25 284
29 811
Charges externes
9 831
11 524
11 915
11 977
12 303
- Consommations intermédiaires
30 957
35 183
36 359
37 261
42 114
VALEUR AJOUTEE
85 044
87 645
92 245
94 889
97 059
+ Subventions d'exploitation
371
254
487
491
493
- Impôts et taxes
19
19
16
18
20
- Charges de personnel (en net)
72 027
77 438
78 273
81 079
83 563
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
13 369
10 442
14 443
14 283
13 969
+ Autres produits de gestion courante
1 587
1 153
683
818
1 204
- Autres charges de gestion courante
2 589
1 608
2 547
2 072
430
MARGE BRUTE
12 367
9 987
12 579
13 029
14 743
Source : Rapport du comptable
Entre 2010 et 2014, la croissance des produits bruts d’exploitation
(+ 20 %) a été inférieure
à celle des consommations intermédiaires (+ 36 %). La valeur ajoutée a été impactée par ces
évolutions, avec une progression de 14,1 %. Le poids des charges de personnel et leur
importante évolution obère cette dynamique à la hausse et conduit à constater une progression
nettement plus limitée de l’
exc
édent brut d’exploitation
(+ 4,5 %).
La marge brute a connu une progression de plus de 19 % sur la période
pour s’établir
, en
2014, à 14,7
M€.
Le taux de marge brute correspondait alors à 10,1 % des produits courants
réels (9,8 % en 2010), supérieur à la médiane de 6,86 %.
Détermination de la marge brute non aidée (budget principal)
(en milliers d’euros)
2010
2011
2012
2013
2014
Marge brute
12 367
9 987
12 579
13 029
14 743
Aides ARS
1 715
2 230
613
297
321
Marge brute non aidée
10 652
7 757
11 966
12 732
14 422
Source : CRC à partir du rapport du comptable et des notifications ARS
Durant la période examinée, une part croissante de la marge brute est mobilisée par les
frais financiers et les amortissements
que l’établissement doit supporter.
32/94
Poids des charges calculées dans la marge brute (2010
–
2013)
2010
2011
2012
2013
2014
Poids des amortissements dans la marge
brute
37,5 %
48,9 %
47,3 %
62,1 %
61,4 %
Poids des frais financiers dans la marge brute
30,6 %
42,4 %
32,9 %
29,7 %
27,1 %
Poids des charges calculées dans la marge
brute
68,2 %
91,3 %
80,2 %
91,8 %
88,5 %
Source : Rapport du comptable
Le résultat
3.1.4
Le résultat du budget principal
Détermination du résultat du budget principal
(en milliers d’euros)
2010
2011
2012
2013
2014
MARGE BRUTE
12 367
9 987
12 579
13 029
14 743
+ Reprises sur amortissements et
provisions et transferts de
charges
d'exploitation
0
0
0
0
0
- Dotations aux amortissements
4 360
4 599
6 036
8 685
9 068
-
Dotations
aux
provisions
et
dépréciations
3 800
800
3 479
537
2 415
RESULTAT D'EXPLOITATION
4 207
4 588
3 064
3 807
3 260
+ Produits financiers
24
6
0
0
0
- Charges financières
3 921
4 406
4 538
4 407
4 237
RESULTAT COURANT
310
188
-1 474
-600
-977
+ Produits exceptionnels
2 838
1 316
3 344
3 587
1 264
- Charges exceptionnelles
3 125
1 838
1 607
2 938
583
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-287
-522
1 737
649
681
RESULTAT NET
23
-334
263
49
-296
Source : Rapport du comptable
Obtenu après déduction des amortissements et des provisions de la marge brute, le résultat
d’exploitation
a diminué de 22,5 % durant la période du fait des impacts précédemment
décrits auxquels s’
est ajoutée une forte augmentation des dotations aux amortissements (+
4,7
M€).
Le résultat courant est marqué par la progression
des charges financières qui s’accroissent
de 8,1 % entre 2010 et 2014 pour atteindre 4,2
M€
, malgré une diminution à compter de 2013.
Le résultat courant est devenu négatif à partir de 2012. Les résultats exceptionnels ont fluctué
fortement durant la période examinée
en raison d’évolutions contrastées aussi bien des
charges que des produits exceptionnels. Le résultat net est déficitaire en 2014, après deux
années de quasi équilibre ou léger excédent.
Afin d’apprécier le plus finement possible le résultat
réel, hors aides exceptionnelles ou
écriture particulière, il a été procédé au retraitement du budget principal. Cette opération
décrite ci-après fait apparaître une situation plus dégradée du fait de la prise en compte de
l’apurement de la valeur nette comptable de l’ancien hôpital en 2012
. Le résultat retraité se
situe ainsi entre
–
5,74 % et
–
0,35 % du total des produits, les résultats les plus dégradés étant
constatés l’année du déménagement (2011) et
la suivante
33/94
Retraitement du résultat du budget principal (2010-2014)
30
En €
2010
2011
2012
2013
2014*
Résultat net (a)
23 227,83
- 332 408,64
261 743,13
50 922,83
- 295 799,07
charges sur ex. antérieur (+) (b)
358 452,74
190 878,07
157 037,21
123 782,13
93 718,19
produits sur ex. antérieur (-) (c)
1 977 632,27
980 054,68
1 618 376,40
1 324 205,15
999 231,86
titres annulés ex. ant. (+) (d)
449 525,06
77 581,67
432 465,44
1 260 760,79
179,28
mandats annulés ex. ant. (-) (e)
9 123,94
16 561,78
9 031,70
79 157,62
11 748,92
total charges et produits sur ex.
antérieur (+) (f = b-c+d-e)
- 1 178 778,41
- 728 156,72
- 1 037 905,45
- 18 819,85
- 917 083,31
rattachement charges + produits
(-) (h = f(n+1))
- 728 156,72
- 1 037 905,45
- 18 819,85
- 917 083,31
ND
Résultat après rattachement
= a+f-h
- 427 393,86
- 22 659,91
- 757 342,47
949 186,29
ND
Aide exceptionnelle ARS
(non provisionnée)
1 715 057,00
2 230 422,00**
612 955,00
297 343,00
321 133,00
Apurement de la VNC
6 429 769,18
Résultat après retraitements
- 427 393,86
- 2 253 081,91
- 7 800 066,65
651 843,29
ND
Résultat retraité rapporté aux
produits retraités
- 0,35 %
- 1,76 %
- 5,74 %
0,46 %
ND
Source : CRC à partir des comptes financiers
* Le budget 2014 n’a pu être retraité des rattachements du fait de la date de l’examen de la gestion.
** Dont 2 M€ au titre d’une compensation des charges ponctuelles exceptionnelles et des pertes de recettes liées
à la période d’emménagement sur le nouveau site.
Le résultat du budget consolidé
Le résultat du budget consolidé connait des évolutions
fortes tant à la hausse qu’à la baisse
entre 2010 et 2014, illustrant
l’impact
favorable des budgets annexes, pris dans leur ensemble.
Contribution des différents budgets au résultat net consolidé (2010-2014)
2010
2011
2012
2013
2014
Budget principal
23 227,83
-
332 408,64
261 743,13
50 922,83
- 295 799,07
B0 (USLD Isola Bella)
12 675,20
53 351,00
227 511,10
316 907,77
263 152,99
E1 (EHPAD Isola Bella)
9 611,56
- 44 695,31
28 968,76
138 390,06
37 883,05
E2 (EHPAD des Broussailles)
58 188,85
102 955,65
411 028,19
678 765,79
36 295,46
P1 (CAMSP)
7 343,10
35 332,30
21 400,13
1 904,95
-
P2 (CSST Soins toxico)
7 590,43
-
451,58
20 556,38
-
P3 (CAJA)
- 10 463,14
10 044,03
- 36 886,49
- 5 621,17
13 623,14
C0 (IFSI)
732,46
173 273,91
224 609,35
- 38 607,71
A0 (DNA)
83 202,93
99 060,42
81 597,89
99 283,54
92 806,92
TOTAL
191 376,76
- 75 628,09
1 169 088,20
1 525 719,50
109 354,78
Source : Comptes financiers
30
Méthodologie
: Rattachement des produits et charges à l’exercice pour obtenir un résultat «
après rattachement », prise en
compte de l’apurement de la valeur nette comptable de l’ancien site principal, des aides exceptionnelles ARH puis ARS non
provisionnées.
34/94
CONCLUSION :
Les comptes financiers font apparaître un résultat du budget principal qui évolue de façon
erratique entre 2010 et 2014
passant de l’équilibre budgétaire (+ 23
227,83
€)
à un excédent
de 261 743,13
€ en 2012, année
suivant celle de
l’ouverture du nouvel hôpital
, puis à un
déficit de - 295 799,07
€ fin 2014
, année où les recettes tirées de l
’évolution capacitaire et
de
la progression forte d’activité
ne suffisent plus à couvrir la hausse des charges.
Après retraitement des résultats, prenant en compte les opérations de rattachements, les
aides exceptionnelles de l’ARS non provisionnées
et
l’apurement de la VNC de l’ancien site
,
la situation
de l’établissement se révèle nettement
plus dégradée
qu’elle n’apparaît à la lecture
des comptes
. Elle semble s’améliorer en 2013
.
La restauration d’u
n équilibre durable
impliquera toutefois des mesures de maîtrise des charges comme l’illustrent les éléments de
prospective budgétaire (Cf. infra).
3.2
L
A STRUCTURE BILANCIELLE
Les investissements
3.2.1
3.2.1.1
La politique d’investissement
Les dépenses d’immobilisation
ont connu un niveau soutenu en début de période (25,5
M€
en 2010 et 22,9 Me en 2012). En diminution
à compter de l’année suivante
, elles
s’élèvent à
9,3
M€ en 201
4.
Montant des immobilisations 2010
–
2014
(en milliers d’euros)
Source : Tableau de bord des indicateurs financiers
La politique d’investissement de l’établissement
a principalement été marquée par la
construction du nouvel hôpital et la migration du système d’information
(2010-2011).
Le taux de renouvellement des immobilisations (investis
sements de l’exercice rapportés à
l’actif immobi
lisé brut) est de 3,26 % en 2014
, inférieur à la médiane qui s’établi
ssait à
4,08 %, traduisant le caractère récent des investissements réalisés. Le taux de vétusté des
équipements permet de mesurer la part
moyenne des équipements déjà amortis et d’en déduire
leur âge moyen. Il se situait à 70,1 % en 2013 et positionnait le CHC parmi les établissements
ayant eu une politique active d’investissement. Pour les bâtiments, le taux illustre le même
constat de façon amplifié.
2010
2011
2012
2013
2014
25 479
22 946
7 859
11 336
9 295
35/94
La question qui se pose aujourd’hui
à
l’établissement est
celle de sa capacité financière à
réaliser les investissements qui ont été retardés du fait de la priorité accordée à la construction
du nouvel hôpital. Les opérations du secteur de gériatrie (
rénovation de l’EHPAD des
Broussailles et construction du nouveau bâtiment de gériatrie), après avoir été reportées à
plusieurs reprises, sont
repoussées à une date postérieure à l’échéance du
plan global de
financement pluriannuel (PGFP) 2015-2019. Le plan courant a également été revu à la baisse.
En 2010
, il était proposé un montant annuel d’investissements courants compris entre 1,6
M€
en 2011 et 3,1
M€ en 2015, le montant le plus élevé étant de 3,9
M€ en 2013.
Dans le
dernier
PGFP présenté
, le montant a été revu à la baisse avec une projection entre 2 M€ et 2,4
M€ sur
les années 2015-2019.
3.2.1.2
Le financement des investissements
La capacité d’autofinancement
consolidée
La
capacité d’autofinancement (
CAF) consolidée,
d’un montant de
12,3
M€
en 2014, était
en progression de 29 % par rapport à 2010 (53,2 % après retraitement).
Constitution et retraitement de la CAF consolidée
2010
2011
2012
2013
2014
Résultat des comptes de résultat
191 376,76
- 75 628,09
1 169 088,20
1 525 719,50
109 354,78
+ Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions (C68)
9 649 317,91
6 567 291,26
10 279 091,44
10 703 149,67
12 570 673,53
- Reprises sur dépréciations et
provisions (C78)
241 177,16
300 949,93
1 811 391,16
1 992 023,99
349 538,60
+ Valeur comptable des éléments
d'actifs cédés (C675)
33,28
113 892,91
52 044,86
6 461,31
125 183,80
- Produits des cessions d'éléments
d'actifs (C775)
6 449,25
96,68
5 800,00
3 500,00
6
324,01
Quote-part des subventions
d'investissements virée au
résultat de l'exercice (C777)
41 054,78
56 850,43
70 078,08
76 712,75
120 646,59
CAF
9 552 046,76
6 247 659,04
9 612 955,26
10 163 093,74
12 328 702,91
Aides exceptionnelles ARS
1 715 057,00
2 230 422,00
612 955,00
297 343,00
321 133,00
CAF retraitée
7 836 989,76
4 017 237,04
9 000 000,26
9 865 750,74
12 007 569,9
Source : Comptes financiers
36/94
Couverture par la CAF du remboursement des annuités d’emprunts (20
10-2014)
2010
2011
2012
2013
2014
CAF
9 552 046,76
6 247 659,04
9 612 955,26
10 163 093,74
12 328 702,91
CAF retraitée
7 836 989,76
4 017 237,04
9 000 000,26
9 865 750,74
12 007 569,91
Annuités d'emprunt hors
CLTR
31
4 218 602,31
7 485 398,79
24 478 627,62
5 433 278,87
5 428 161,94
CAF nette
5 333 444,45
- 1 237 739,75
- 14 865 672,36
4 729 814,87
6 900 540,97
CAF nette retraitée
3 618 387,45
- 3 468 161,75
- 15 478 627,36
4 432 471,87
6 579 407,97
Source : Comptes financiers
En
2012, l’ARS soulign
ait le fort écart entre la CAF et le montant du remboursement du
capital des emprunts en cours (14,9
M€), montant qui inclu
ait le remboursement,
alors d’ores
et déjà effectué,
d’emprunts à très court terme de 9,9
M€. L’EPRD
a malgré tout été approuvé
«
dans la mesure où une progression de la marge brute est prévue par l’établissement de
2011 à 2012 : passage de 8,421 M
€ après neutralisation des crédits non reconductibles à
9,403 M
€ en 2012 avec une augmentation constante de 20
13 à 2015 et un fonds de roulement
qui autorise le prélèvement envisagé pour 2012
».
L’établissement
a mobilisé des emprunts dans le cadre de la construction du nouveau site.
L’encours de la dette
est ainsi passé de 115,2
M€ en 2010 à 122
M€ en 2014
avec une pointe
d’encours en 2011
(
132,7 M€
). Depuis 2013, le montant annuel des emprunts souscrits est
inférieur à 6
M€. L’ARS a autorisé le CH
C
à recourir à l’emprunt
en mai 2014 à hauteur de
5
M€ pour lui permettre de finaliser son opération de construction.
Elle a assorti cette
autorisation de trois objectifs budgétaires
: la présentation d’une situation budgétaire en
équilibre, une CAF suffisante pour limiter le prélèvement sur le fonds de roulement à 2,4
M€
en 2014, un plan de désendettement sur 5 ans à hauteur de 20
M€. L’ARS a
rappelé cet
objectif de désendettement dans son courrier de rejet du PGFP du 31 juillet 2014.
Les contrats d’emprunt
sont majoritairement des contrats à taux fixe (19 contrats
représentant 83,21
% de l’encours). Il s’y ajoute un emp
runt à barrière simple sans effet de
levier, classé 1B selon la classification Gissler et un emprunt classé 1E correspondant à 7 %
de l’encours.
L’emprunt classé 1B a été souscrit auprès de la Caisse d’Epargne le 13 juillet 2004 pour un
montant de 30
M€. Pendant la période de mobilisation des fonds (jusqu’au 31 mars 2007), les
sommes utilisées portaient intérêts sur la base du TEMPE (EONIA) majoré de 5 points de
base l’an (0,05
%). Pour la phase d’amortissement, plusieurs taux étaient soumis au choix de
l’
emprunteur :
-
le TAG 1, 3 ou 6 mois + 0,0775 %, le TAM + 0,0375 %, le TIBEUR 1, 3, 6 ou 12 mois
+ 0,0375 %,
-
un taux fixe : Swap contre TIBEUR 6 mois pour un taux fixe à périodicité annuelle ou
semestrielle et contre TIBEUR 3 mois pour un taux fixe à périodicité trimestrielle,
majorée d’une
marge de 0,06 %,
-
une formule structurée parmi les différentes formules proposées.
31
Crédit long terme renouvelable.
37/94
Cet
emprunt a fait l’objet de deux consolidations :
-
une première le 12 février 2007 pour 15
M€ à taux fixe
de 4,0975 % sur 5 ans, puis à
taux fixe de 3,11 % sur 20 ans (indice Gissler 1A) ;
-
l’autre le 1
er
avril 2007, également pour 15
M€, à taux fixe bonifié de 4,05
% avec une
barrière sur EURIBOR 3 mois à 5,50 % sur 25 ans (indice Gissler 1B).
L’établissement paye ce jour un taux fixe de 3
,11 % sur la première consolidation et un
taux de 4,05 % sur la deuxième consolidation.
Il n’est pas possible d’indiquer si une autre
formule structurée aurait été plus avantageuse dans la mesure où les conditions accordées sur
la plupart des formules devaient être déterminées au moment du positionnement de
l’établissement qui pouvait accepter ou refuser la proposition établie par le prêteur. Il est en
revanche possible de dire que sur la période, un choix porté sur le TAM assorti d’une marge
de 0,0375 aurait été plus avantageux (écart de 1,4
M€ sur les intérêts payés entre juillet 2007
et avril 2015).
L’emprunt classé
1E est un contrat signé le 7 juin 2007 visant à refinancer à hauteur de
9 582 202,61 EUR, le capital restant dû au titre de la tranche amortissable n° 001 du contrat
de prêt n° MIN221011EUR.
Le contrat se décompose en deux phases :
1.
u
ne première phase depuis la date de versement jusqu’au 1
er
juillet 2013 durant
laquelle un taux fixe de 3,19 % est appliqué ;
2.
une seconde phase du 1
er
juillet 2013 au 1
er
juillet 2037 durant laquelle :
-
si EURIBOR 3 mois est inférieur ou égal à 5,75 %, le taux appliqué est de 4,45 %.
-
si EURIBOR 3 mois est supérieur ou égal à 5,75 %, le taux appliqué est un taux fixe
de 4,45 % + 5 * (EURIBOR 3 mois
–
5,75 %).
De juin 2007 à juillet 2013, le CHC a donc payé
un taux d’intérêt de 3,19
%. Depuis, le
taux de 4,45 %
s’applique au contrat
. La décision prise en 2007 a permis de sécuriser
immédiatement
un taux fixe plus avantageux que les conditions de l’époque
(3,19 % pour
3,24 % pendant la 1
ère
phase). Cet avantage a toutefois eu pour contrepartie
l’allongement de
la durée de l
’
emprunt (le CHC
doit effectuer des remboursements jusqu’en 2037 contre 2030
dans le cadre du précédent contrat) et des conditions plus défavorables en 2
ème
période. A
l’épreuve des faits
,
l’établissement a réalisé
un gain de 4 719,02
€ jusqu'à l'échéance
d'avril
2010 puis une perte de 1,438 M
€ soit une perte
à fin juillet 2015 de 1,435 M
€.
En
réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital indique
qu’au moment de
la renégociation de ces deux emprunts, il avait eu pour objectif de réduire le montant des
annuités de remboursement et de sécuriser la structure de sa dette.
Le fonds de roulement net global (FRNG)
3.2.2
Le FRNG correspond à la différence entre les ressources stables (passif à long terme) et les
emplois stables (actif à long terme). Il a connu une diminution essentiellement en 2012 et
2013, le CHC
ayant fait le choix d’opérer des prélèvements pour éviter d
e recourir à de
nouveaux emprunts afin de se conformer à l’objectif de désendettement défini par l’ARS.
Dans son rapport d’analyse de l’EPRD 2014, l’ARS a fixé différents objectifs
à
l’établissement et rappelé celui concernant les prélèvements sur le fonds
de roulement déjà
présenté en mai (Cf. supra3.2.1) : «
revoir à la baisse le volume des opérations
d’investissement en différant la rénovation de l’EHPAD afin de limiter le recours au
prélèvement sur le FRNG qui devra être limité à 2,4
M€
en 2014 comme indiqué dans la lettre
de l’Agence du 27 mai 2014 donnant l’accord pour le recours à un emprunt de 5
M€
en
2014
».
38/94
Evolution du
FRNG, BFR et de la trésorerie
(2010-2014)
2010
2011
2012
2013
2014
Fonds de roulement net global (FRNG)
28 279
29 145
26 140
20 269
20 898
Besoin en fonds de roulement (BFR)
16 158
29 914
25 867
20 674
21 084
Trésorerie
12 121
- 769
272
-405
-187
Source : Rapport du comptable
(en milliers d’euros)
Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le FRNG
s’établit
en 2014 à 53,03
jours, chiffre supérieur à la médiane qui est de 46,33 jours sans toutefois parvenir à couvrir le
besoin en fonds de roulement.
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
3.2.3
Le BFR détermine les besoins financiers nécessaires à la couverture des encaissements et
décaissements du cycle d’exploitation. Il traduit la solvabilité à court terme de
l’établissement
. On observe sur la période une dégradation significative de la situation
financière marquée par une progression forte du BFR.
Les créances des personnes hospitalisées et des consultants ont progressé fortement passant
de 5,7
M€ en 2010 à 9
M€ en 2014
. Les créances irrécouvrables admises en non-valeur ont
diminué pour atteindre un solde nul en 2014, les autres créances ont également baissé passant
de 15,5
M€ à 3
M€.
Le montant constaté en 2010 correspondait à la prise en charge de titres
de recettes aux comptes 16 « Emprunts et dettes assimilées ».
Le BFR exprimé en nombre de jours a connu des variations importantes sur la période
passant de 48,22 jours en 2010 à 82,22 jours en 2011
, pour s’établir
en 2014 à 53,26 jours. Il a
vocation à être couvert par le FRNG, ce qui
n’
est pas le cas pour le CHC sur une partie de la
période notamment en 2014.
La trésorerie
3.2.4
L’établissement mène depuis plusieurs années une politique visant à
réduire le fonds de
roulement
dans le cadre d’une trésorerie zéro
La trésorerie correspond au fonds de roulement
disponible après prise en compte du besoin en fonds de roulement. La trésorerie est négative
durant la plus grande partie de la période, atteignant - 2,13 jours en 2011. Elle représentait
–
0,47 jour de charges courantes en 2014
.
La médiane se situait cette année-là à 7,89 jours.
3.3
E
LEMENTS DE PROSPECTIVE BUDGETAIRE
L’équilibre budgétaire fragile sur la période, le retour à l’équilibre annoncé pour 2015 et
les perspectives de contraintes renforcées par la mise en œuvre du plan triennal d’économie
ONDAM 2015-2017 ont conduit la chambre
à examiner l’évolution de la situ
ation telle
qu’envisagée par l’établissement dans le cadre de son plan global de financement pluriannuel
(PGFP).
Aux termes de l
’article R
. 6145-65 du code de la santé publique, «
Le plan global de
financement pluriannuel de l'établissement, fixé par le directeur, définit les orientations
pluriannuelles des finances de l'établissement. Il retrace l'ensemble de ses dépenses et de ses
recettes prévisionnelles pour une durée minimale de cinq ans glissants, tant en exploitation
qu'en investissement, et présente l'évolution prévisionnelle de la marge brute, de la capacité
d'autofinancement, du fonds de roulement, du besoin en fonds de roulement et de la trésorerie
de l'établissement sur la pér
iode pour laquelle il est fixé. (…)
».
L
’article R
. 6145-66 du
même code prévoit la révision du plan
annuellement en même temps que l’EPRD et en tant
que de besoin au cours de l’exercice «
dès lors qu'une nouvelle opération est inscrite dans le
39/94
programme d'investissement ou dès lors que les prévisions de recettes et de dépenses sont
substantiellement modifiées ».
Les PGFP 2013 et 2014
3.3.1
L
’exercice d’élaboration d’un PGFP est difficile compte tenu du nombre d’inconnu
es qui
définissent le contexte dans lequel il va se réaliser : les modifications tarifaires annuelles et
éventuellement infra-annuelles, les gels prudentiels connu
s en début d’année et susce
ptibles
de ne pas être débloqué
s en fin d’année,
l
’évolution de l’activité en volume ou
les
changements éventuels au sein du case-mix pouvant générer, à tarifs constants, une
modification du niveau de recettes.
En 2013, l’établissement a joint
à l’EPRD initial une actualisation annuelle du PGFP 2012
-
2018 conformément à la réglementation. Ces deux documents ont fait
l’objet d’une analyse et
de remarques de la part de
l’ARS
. Pour la période 2013-
2014, l’ARS
précisait que «
le
programme d’investissement prévu sur la durée du plan devra être compatible avec les
possibilités de financement dont disposera l’établissement
».
Le retour à l’équilibre
était alors
prévu dès 2014. Dans les faits, le compte de résultat principal a été déficitaire de plus de
295 799
€,
et ce, en intégrant des crédits non reconductibles à hauteur de 321 133
€.
En 2014,
le retour à l’équilibre
était annoncé pour 2015. Le PGFP 2014-2019 a, dans un
premier temps, été
rejeté par l’ARS, l’établissement étant invité à présenter une nouvelle
mouture respectant les éléments de cadrage suivants : une situation financière présentée à
l’équilibre, une CAF suffisante pour limiter le prélèveme
nt sur le fonds de roulement à
2,4
M€, un plan de désendettement à hauteur de 20 M€
sur 5 ans. Le PGFP a, in fine, été
approuvé en novembre 2014.
En l’espace de deux ans, l’établissement
a produit deux PGFP qui font apparaître un
équilibre budgétaire dura
ble sur la base d’hypothèses de travail pourtant différentes.
En ne considérant que le titre 1 qui représente les plus grosses masses budgétaires, les
progressions annuelles retenues pour les dépenses de personnel variaient entre 1,3 % et 2,6 %
dans le PGFP de 2013 et entre 0 % et 6,9 % dans le PGFP 2014. Pour leur part, les produits de
l’Assurance
-Maladie évoluaient entre 0,8 % et 2,7 % (après neutralisation de la forte baisse
induite par la création du FIR en 2012) dans le PGFP 2013 et entre - 1,3 % et + 0,8 % dans le
PGFP 2014. Les PGFP 2013 et 2014 ont donc davantage relevé de la réponse mécanique à
une commande d’équilibre budgétaire qu’à un réel exercice de prospective.
En réponse
aux observations provisoires de la chambre, l’
établissement confirme que les
PGFP 2013 et 2014 intégraient une évolution volontariste d
es dépenses d’investissement et
intégraient la réduction des financements alloués aux EPS. C
es hypothèses n’ayant pu être
réalisées en 2014, le CHC a proposé cette année-là une actualisation transitoire du PGFP.
Le PGFP 2015
3.3.2
Le PGFP 2015 a retenu des hypothèses encore différentes en réponse, notamment, à la
mise en œuvre du plan triennal d’économie dont la première tranche est décrite par
une
circulaire du 22 avril 2015 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2015 des
établissements de santé.
A titre d’exemple
, le taux global national
d’évolution de la masse
salariale attendu sur la période 2015
–
2017 est de + 1,5 %.
Selon le PGFP produit en 2015, après deux années annoncées en déficit (2014 et 2015),
l’établissement retrouverait une situation d’équilibre budgétaire
,
voire d’excédent.
40/94
PGFP 2015
–
2019
Source : CH
Ce PGFP appelle plusieurs observations. A compter de 2016 apparaissent des reprises sur provisions
pour renouvellement des immobilisations qui viennent augmenter
les produits de 1,1 M€ puis de 2,5 M€.
Or le CHC travaille actuellement sur une modification des modalités de reprise sur le compte 142 (Cf. 2.6)
qui devrait avoir pour effet de minorer ces montants.
Les produits sont également
majorés par l’évolution à la hausse des remboursements des budgets
annexes au budget principal
, dont l’insincérité actuelle a été
signalée supra (Cf. 2.4), sans que les
hypothèses de l’établissement ne soient exposées
.
Le remboursement des produits sur les listes en sus (molécules onéreuses et dispositifs médicaux)
génère une ressource supplémentaire de près de 700 000
€ en 2016 puis est parfaitement stable
sans
explication.
Les hypothèses concernant les rétrocessions ne sont pas présentées alors même qu’il
s’agit
d’un montant important en dépense
s comme en recettes.
A une évolution des produits pour laquelle seule une partie des hypothèses de travail sont présentées,
s’ajoutent des charges dont la stabilité ou le niveau de progression paraissent irréalistes
.
Hypothèses retenues en matière de charges
CRP
2016
2017
2018
2019
Titre 1
–
Charges de personnel
1,5 %
1,5 %
1,5 %
1,5 %
Titre 2
–
Charges à caractère médical
0 %
0 %
0 %
0 %
Titre 3
–
Charges à caractère hôtelier et général
0 %
0 %
0 %
0 %
Les taux
d’évolution des titres 1 à 3 en charges p
euvent être considérés comme irréalistes au regard de
ceux
constatés les années précédentes. L’établissement n’est pas
loin de partager
ce constat lorsqu’il admet
qu’ils
correspondent à un objectif «
particulièrement ambitieux
si l’on tient compte des taux de progression
constatés ces dernières années
».
Le taux d
’évolution du titre 1
est celui figurant dans la circulaire budgétaire 2015 sans que soient
précisés les moyens que
l’établissement
mettra e
n œuvre pour le respecter.
Sur les titres 2 et 3, plusieurs
marchés devaient être renouvelés en 2015
avec une prise d’effet début 2016, d’autres seront renouvelés les
années suivantes. Des offres plus intéressantes pourraient être à l’origine d’économies
, sous réserve d
’une
maîtrise des consommations
. A ce jour, cette démarche n’est pas aboutie.
Alors même que le CHC fait état
de gains réalisés par le passé (619 818
€ en 2012, 772
709
€ en 2013, 832
008
€ en 2014
),
l’évolution des
charges constatée sur les
titres 2 et 3 n’a pas été nulle
ces années-là
. En l’absence de travail finalisé sur la
définition des besoins, et au vu de l’historique,
une parfaite stabilité sur les deux titres de charges, durant
plusieurs années consécutives, ne peut être raisonnablement envisagée.
Charges
2014
2015
Evolution
2015/2014
2016
Evolution
2016/2015
2017
Evolution
2017/2016
2018
Evolution
2018/2017
2019
Evolution
2019/2018
Titre 1
89 469 890,82
90 947 169,08
1,7%
92 311 376,64
1,5%
93 696 047,25
1,5%
95 101 487,98
1,5%
96 528 010,32
1,5%
Titre 2
32 196 313,64
32 364 415,37
0,5%
32 364 415,37
0,0%
32 364 415,37
0,0%
32 364 415,37
0,0%
32 364 415,37
0,0%
Titre 3
12 161 898,17
12 843 600,48
5,6%
12 843 600,48
0,0%
12 843 600,48
0,0%
12 843 600,48
0,0%
12 843 600,48
0,0%
Titre 4
16 302 948,81
15 322 310,90
-6,0%
13 495 729,45
-11,9%
12 550 815,67
-7,0%
11 820 627,23
-5,8%
11 035 746,57
-6,6%
TOTAL
150 131 051,44
151 477 495,83
0,9%
151 015 121,94
-0,3%
151 454 878,77
0,3%
152 130 131,06
0,4%
152 771 772,74
0,4%
Produits
2014
2015
Evolution
2015/2014
2016
Evolution
2016/2015
2017
Evolution
2017/2016
2018
Evolution
2018/2017
2019
Evolution
2019/2018
Titre 1
113 866 213,48
113 849 815,00
0,0%
113 659 681,22
-0,2%
112 880 722,95
-0,7%
113 493 474,79
0,5%
114 111 128,64
0,5%
Titre 2
12 806 721,58
13 350 550,00
4,2%
13 350 550,00
0,0%
13 350 550,00
0,0%
13 350 550,00
0,0%
13 350 550,00
0,0%
Titre 3
23 162 317,31
23 389 964,22
1,0%
24 177 800,17
3,4%
25 554 399,24
5,7%
25 550 030,83
0,0%
25 550 005,91
0,0%
TOTAL
149 835 252,37
150 590 329,22
0,5%
151 188 031,39
0,4%
151 785 672,19
0,4%
152 394 055,62
0,4%
153 011 684,55
0,4%
41/94
42/94
Titre 4
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Charges financières
4 236 891
3 755 585
3 556 464
3 123 972
3 004 586
2 987 693
Amortissements
9 068 163
9 029 447
8 842 666
7 930 244
7 519 441
7 151 454
Source : CHC
Sur le titre 4, le CHC
n’a pas exposé le détail de ses hypothèses hormis pour les charges financières et
les amortissements. Il n’a pas précisé sur quelles bases ont été estimés les montants de provisions
, divisées
par deux à compter de 2016, et des charges exceptionnelles.
L
’établissement a précisé que les taux d’évolution
des charges particulièrement bas avaient pour objectif
de mobiliser les personnels pour réaliser un effort, nécessaire, important et durable en la matière. Il
reconnaît que les taux appliqués aux produits sont prudents, une réalisation éventuellement plus favorable
étant susceptible de compenser l’effort très important demandé en dépense
s. Ce faisant, les taux
d’évolution proposés ne sont présentés de façon sincère
ni en dépenses ni en recettes, la qualité de la
prospective s’effa
çant quelque peu derrière la communication sur la nécessité de réaliser des économies.
Eléments de prospective proposés par la chambre
3.3.3
Afin de tenter d’apprécier les évolutions possibles des produits et des charges
du budget principal sur la
base d’hypothèses précisées, la chambre propos
e les éléments de prospective
qui ont fait l’objet d’une
contradiction avec
l’établissement. Après échange
s
, cette version intègre une évolution du nombre d’ATU
et du forfait annuel urgences en milieu de période.
3.3.3.1
Les produits
Les produits de titre 1
A partir des projections de l’INSEE
32
, une estimation de la structure démographique du case-mix de
l’établissement a été réalisée par la BDHF
33
, suivie d’une simulation du volume d’activité et de sa
valorisation. Le CHC devrait, toute chose égale par ailleurs, connaître une évolution brute de son chiffre
d’affaires MCO de
1,1 % à horizon 2018.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjou
r du CHC est inférieur à 1 en médecine
témoignant d’une situation de performance génératrice d’une recette de
505 925
€ au titre de l’exercice
2013
(dernier exercice disponible lors de l’instruction). L’indice
de performance supérieur à 1 en chirurgie
induit, en revanche, un manque à gagner estimé par la BDHF à plus de 460 000
€
que l’établissement
pourra s’efforcer de résorber
.
Les années passées ont été marquées par des fermetures de lits. A mi-juillet 2015, les vacances de postes
médicaux étaient sans conséquence significative sur la valorisation T2A :
A fin mai 2015, l
’activité d’hospitalisation incomplète progressa
it de 6,3 %
par rapport à l’année
précédente,
l’hospitalisation complète
diminuant, quant à elle, de - 3,8 %. Cette dernière évolution appelle
toutefois un commentaire dans la mesure où elle inclut l’activité d’hospitalisation des urgences (lits porte et
UHCD), largement saisonnière, qui représente 4 750 entrées sur 13
494. En retraitant le nombre d’entrées
de ce secteur, les entrées d’hospit
alisation complète évoluent toujours à la baisse mais dans une moindre
mesure (- 0,6 %).
Sur l’ensemble du secteur MCO, les entrées 2015 sont en progression de 0,2
% par
rapport à 2014 et de 2,9 % hors lits porte et UHCD.
32
Institut national de la statistique et des études économiques.
33
Banque de données hospitalière de France.
43/94
A cette activité
s’ajoute
celle des urgences qui permet de déterminer le forfait annuel urgences (FAU)
qui
évolue en fonction du nombre de passages non suivis d’hospitalisation constatés l’année précédant sa
notification. D
epuis l’ouverture
du nouveau site, la progression de l
’activité
est constante avec plusieurs
changements de tranches (Cf. 3.1.1
). La prise en compte d’une
nouvelle évolution en 2017 paraît réaliste,
elle correspondrait à une progression du nombre de passages non suivis d’hospitalisation à hauteur de
2 500 sur les années 2015 et 2016 soit, en moyenne, une augmentation de 3,4 passages par jour. En matière
budgétaire, l’établissement passerait dans la tranche 42 500 à 45 000 passages valorisés
, sur la base des
montants 2015 à 3,184 M
€
, soit une augmentation de 0,172 M
€ en
2017.
Si ces éléments invitent à majorer les recettes d’activité, d’autres conduisent à plus de prudence
: la
politique nationale de baisse des tarifs (- 0,65 %), le maintien du coefficient prudentiel (- 0,35 %) gelant
une partie des recettes sans certitude de les voir restituées, la tendance à la baisse de la DAF,
l’incertitude
actuelle quant aux
effets du passage à la tarification à l’activité
du SSR en 2016, la minoration de certains
tarifs comprenant une molécule en sus
prévue par l’article 63 de la loi
de financement de la sécurité sociale
pour 2015
34
,
l’arrêté du 12 février 2015
fixant le montant forfaitaire et la liste des prestations
d’hospitalisation mentionnés à l’article L.
162-22-7-2 du code de la sécurité sociale et
un secteur d’activité
plus en retrait tel que l’HAD.
Le titre 1 est également concerné par la minoration des crédits d’aide à l’investissement
(FIR) annoncée
par l’ARS en 2014. Les crédits FIR
, qui étaient imputés sur le titre 3 depuis la création du Fonds, sont
imputés sur le titre 1 depuis le 1
er
janvier 2015. 0,923 M
€ vont ainsi être repris entre 2014 et 2017. Il
s’ajoutera à ce montant une reprise des aides arrivant à échéance des 20 ans entre 2015 et 2017
, soit
2,47 M
€.
En considérant les principaux postes de recettes, après prise en compte des révisions à la baisse du FIR,
des notifications 2015 concernant l’enveloppe de dotation annuelle de financement (SSR et psychiatrie) et
des forfaits annuels (urgences et prélèvement
d’organes),
l’évolution propo
sée, détaillée ci-après, est
supérieure à celle de l’établissement
.
Lors de l’entretien de fin de contrôle, l
e CH de Cannes a conforté
l’hypothèse d’une
augmentation plus forte des produits du titre 1 que celle retenue dans le PGFP en faisant
état de la
perspective de création d’une unité neuro
-
vasculaire (autorisation en cours d’instruction) et d’une
unité de neurologie.
34
L’arrêté du 11 août 2015 fixant le montant minimum en deçà duquel les sommes dues au titre de la dégressivité tarifaire ne so
nt pas
récupérées : 25 000 €.
44/94
Proposition d’évolution des produits de titre 1
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Séjours MCO
61 989 839
0,8 %
62 609 737
1,0 %
63 235 835
1,0 %
63 868 193
1,0 %
64 506 875
1,0 %
Dialyse
3 151 049
4 %
3 214 070
2,0 %
3 278 352
2,0 %
3 343 919
2,0 %
3 410 797
2,0 %
HAD
1 175 922
0,8 %
1 187 681
1,0 %
1 199 558
1,0 %
1 211 553
1,0%
1 223 669
1,0 %
Prélèvement
d'organes
22 023
1 %
22 243
1,0 %
22 466
1,0 %
22 690
1,0 %
22 917
1,0 %
IVG
163 078
7 %
171 232
5,0 %
174 656
2,0 %
178 149
2,0 %
181 712
2,0 %
Consultations,
actes externes et
scanner
8 793 559
5 %
9 233 237
5,0 %
9 694 899
5,0 %
10 179 644
5,0 %
10 688 626
5,0 %
ATU
948 329
12 %
1 062 128
12,0 %
1 093 992
3,0 %
1 115 872
2,0 %
1 138 189
2,0 %
Forfait sécurité
environnement
100 898
2 %
102 916
2,0 %
104 975
2,0 %
107 074
2,0 %
109 216
2,0 %
Remboursements
médicaments en
sus
3 446 028
3 %
3 549 409
3,0 %
3 655 891
3,0 %
3 765 568
3,0 %
3 878 535
3,0 %
Remboursements
DM en sus
2 028 101
3 %
2 088 944
3,0 %
2 151 612
3,0
%
2 216 161
3,0 %
2 282 645
3,0 %
TOTAL PART
ACTIVITE
81 818 825
1,6 %
83 241 597
1,7 %
84 612 234
1,6 %
86 008 822
1,7 %
87 443 181
1,7 %
MIG
2 027 479
0 %
2 027 479
0 %
2 027 479
0 %
2 027 479
0 %
2 027 479
0 %
AC
390 466
0 %
390 466
0 %
390 466
0 %
390 466
0 %
390 466
0 %
FIR
11 560 353
- 8 %
10 767 155
-
7 %
9 380 308
- 13 %
9 380 308
9 380 308
TOTAL
13 978 298
- 7 %
13 185 100
-
5,7 %
11 798 253
- 11 %
11 798 253
0 %
11 798 253
0 %
DAF
15 386 231
- 1 %
15 386 231
0 %
15 555 480
1 %
15 555 480
0
%
15 555 480
0 %
Forfaits annuels
(Urgences et PO)
3 242 857
15 %
3 242 857
0 %
3 242 857
0 %
3 242 857
0 %
3 242 857
0 %
TOTAL TITRE 1
114 426 211
0,5 %
115 055 785
0,6 %
115 208 824
0,1 %
116 605 412
1,2
%
118 039 770
1,2 %
Source : CRC
Retraitement CRC
Reprise du chiffre proposé par le CH
Historique CH
Proposition CRC
En réponse aux observations provisoires
, l’
établissement fait état de
l’absence de
prise en compte de la
progression attendue de l’activité de chirurgie ambulatoire, laquelle induira une évolution du case
-mix et
du PMCT poids moyen du cas traité. Cette évolution justifierait sa prévision sur le titre 1.
Si l’augmentation d’activité de chirurgie ambulatoire est effectivement un objectif important pour l
e
CHC, les évolutions constatées à ce jour demeurent, selon la chambre, trop modestes pour envisager un
impact significatif sur l’ense
mble du titre 1. Par ailleurs, sur le plan tarifaire, il convient de rappeler la
politique visant à favoriser le développement de l’activité ambulatoire mise en œuvre depuis plusieurs
années
et notamment, à compter de 2009, la mise en place d’un tarif unique (identique pour les séjours en
ambulatoire et les séjours de premier niveau de sévérité en hospitalisation complète pour un certain nombre
de racines de GHM (18 en 2009, 111 en 2014). Le p
assage de l’hospitalisation complète en ambulatoire
devrait donc n’avoir aucun effet tarifaire pour un certain nombre de séjours.
45/94
Ces différents éléments sont de surcroit à mettre en regard du niveau d’activité à atteindre. Selon le plan
d’action pour la
chirurgie ambulatoire produit par le CHC
, l’évolution attendue correspond à environ
+ 840
séjours d’ici 2020, ce qui est relativement peu si un transfert d’activité devait s’opérer entre chirurgie
ambulatoire et chirurgie en hospitalisation complète.
A ti
tre d’information, fin 2015, le taux de progression des recettes de titre 1 estimé en clôture (+
0,6 %)
est similaire à celui proposé par la chambre (+ 0,5 %).
Les produits de titre 2
Compte tenu du nécessaire réajustement des tarifs journaliers de prestations, il est proposé une
progression de 2 % en 2015,
les nouveaux tarifs récemment calculés n’étant pas entrés en vigueur
, une
évolution de 0,5 % en 2016, puis une stabilité des produits sur les années suivantes en considérant que les
éventuelles progressions d’activité
seront compensées par les ajustements précités.
Le forfait journalier étant lié à l’activité, il est proposé de retenir une légère
progression de 1 %. Au vu
des récentes évolutions en matière de conventions internationales,
l’
augmentation pourrait être de 3 % par
an.
S’agissant des consultations
, soins externes, SMUR et produits divers,
l’année 2014 a été
marquée par
une augmentation particulièrement forte (+ 19,2 %). Cette progression présentant un caractère exceptionnel
depuis l’ouverture du nouvel hôpital et
certaines des composantes de ce poste (dont le nombre de
consultations) ne pouvant progresser sans fin, il est proposé une évolution de 5 % en 2015, de 3 % en 2016
et 2 % à compter de 2017.
Au total, l’évolution du titre 2 proposée est de +
2,6 % en 2015, puis de 1,1 % chaque année. A compter
de 2016, les taux de progression sont supérieurs à celui retenu par
l’établissement qui est de 0
%.
Proposition
d’évolution des
produits de titre 2
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Tarifs journ. de
prestations
5 877 207
2,0 %
5 847 821
- 0,5 %
5 847 821
0 %
5 847 821
0,0 %
5 847 821
0,0 %
Forfait
journalier
2 373 076
1,0 %
2 396 807
1,0 %
2 420 775
1,0 %
2 444 982
1,0 %
2 469 432
1,0 %
Conv. internat.
dont AME
jusqu'en 2011 +
soins urgents
2 208 678
3,0 %
2 274 939
3,0 %
2 343 187
3,0 %
2 413 483
3,0 %
2 485 887
3,0 %
Consult., soins
ext., SMUR,
produits divers
2 678 367
5,0 %
2 758 718
3,0 %
2 813 893
2,0 %
2 870 171
2,0 %
2 927 574
2,0 %
TOTAL
TITRE 2
13 137 329
2,6 %
13 278 285
1,1 %
13 425 676
1,1 %
13 576 457
1,1 %
13 730 715
1,1 %
S
ource : CRC
Les produits de titre 3
Les produits de titre 3 ont connu des évolutions notables durant les dernières années du fait de la
création du FIR, de la forte progression du montant des rétrocessions, des remboursements de frais des
CRPA, des remboursements sur rémunérations,
charges sociales ou taxes suite à l’intégration des
personnels de restauration du GCS depuis 2014,
ainsi qu’à la politique de reprise sur provisions.
Il a été retenu
des taux d’évolution modulés pour intégrer
:
46/94
-
la progression des ventes de produits marchandises et produits activité annexes,
-
la progression des rétrocessions de médicament
. Sous réserve que le rythme d’achat soit régulier, la
balance à fin juillet 2015 des comptes de spécialités pharmaceutiques conduit à intégrer une
évolution de ce poste en
fin d’année, ce que la pharmacienne a confirmé lors de l’entretien réalisé sur
site,
-
u
ne progression des remboursements des personnels de restauration intégrés dans l’effectif du CH
C
pour suivre les évolutions de carrière (reclassement en 2015) puis des taux de progression en-deçà de
ceux des années précédentes tout en demeurant supérieurs à ceux du plan triennal,
-
s
’agissant des reprises sur provisions, les chiffres de l’établissement
ont été retenus sachant
qu’ils
devraient être revus prochainement suite au travail qui sera conduit avec le commissaire aux comptes
sur le rythme de reprise de la provision constituée au compte 142. Les montants devraient donc être
corrigés à la baisse.
Proposition d’évolution des produits de titre 3
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Vente pdts
marchandises et pdts
activités ann.
1 535 917
2,0 %
1 551 276
1,0 %
1 566 789
1,0 %
1 582 457
1,0 %
1 598 281
1,0%
Rétrocession de
médicaments
10 321 004
5,2 %
10 733 844
4,0 %
11 109 528
3,5 %
11 498 362
3,5 %
11 900 805
3,5%
Remboursements de
frais par CRPA
1 554 329
0,0 %
1 554 329
0,0 %
1 554 329
0,0 %
1 554 329
0,0 %
1 554 329
0,0%
Subv. exploitation et
participation
478 566
-3,0%
478 566
0,0 %
478 566
0,0 %
478 566
0,0 %
478 566
0,0%
Autres produits de
gestion courante
1 228 580
2,0%
1 240 866
1,0 %
1 253 274
1,0 %
1 265 807
1,0 %
1 278 465
1,0%
Produits financiers et
exceptionnels
1 120 043
-11,4%
1 114 681
-0,5%
1 104 433
-
0,9 %
1 100 065
-0,4%
1 100 040
0,0%
Reprises prov. et
transferts charges
350 000
-85,3%
1 143 198
0,0%
2 530 045
0,0 %
2 530 045
0,0%
2 530 045
0,0%
Variation de stocks
(crédits)
1 794 094
0,0%
1 794 094
0,0%
1 794 094
0,0 %
1 794 094
0,0%
1 794 094
0,0%
Rembours. sur rém.
ou charges sociales
ou taxes
6 024 782
2,0%
6 133 228
1,8%
6 243 626
1,8%
6 356 011
1,8%
6 470 420
1,8%
Correction écriture
apurement 4152
TOTAL TITRE 3
24 407 314
5,4%
25 744 082
5,5%
27 634 685
7,3%
28 159 736
1,9%
28 705 044
1,9%
Source : CRC
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
TOTAL PRODUITS
151 970 854
1,4%
154 078 151
1,4%
156 269 184
1,4%
158 341 604
1,3%
160 475 529
1,3%
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital
fait état du taux d’évolution
constaté avant clôture sur ce titre sans toutefois
l’accompagner d’élément d’explication et en tir
er des
enseignements pour les années futures.
La chambre rappelle que, sur plusieurs postes, elle a repris les évolutions proposées par le CHC. Sur les
autres comptes, elle a retenu une progression de 0 % ou 1 % à deux exceptions près : les rétrocessions de
médicaments dont l’évolution est soutenue comme le constate d’ailleurs l’établissement au niveau des
charges de titre 2 «
une dynamique prononcée (10 %)
» et les remboursements sur rémunérations ou
charges sociales qui correspondent à des évolutions sur lesquelles il paraît difficile de proposer une baisse
sauf à diminuer l’effectif considéré.
47/94
3.3.3.2
Les charges
Pour élaborer les éléments de prospective relatifs aux charges, il a été tenu compte
de l’historique du
CHC, de ses réponses (ou absences de réponse) et de
l’estimation du taux d’évolution budgétaire pour
2015 de la Fédération Hospitalière de France (FHF).
Les charges de titre 1
Il convient dans un premier temps de neutraliser une partie de la progression constatée, celle-ci étant
induite par l’intégration des personnels du
GCS-SIH (syndicat inter-hospitalier) de restauration, pour
apprécier l’évolution propre du CH
C au cours des dernières années.
L’impact
de la mise en service du
nouvel hôpital rend l’exercice difficile.
Pour autant, les taux de
progression proposés de + 1,7 % pour 2015 puis 1,5 % les exercices suivants en application du plan
triennal paraissent difficiles à retenir. Plusieurs raisons expliquent cela pour le personnel non médical :
-
l
’établissement n
e maîtrise pa
s une partie de l’évolution de ses dépenses de personnel,
notamment
celle liée à la mise en
œuvre
des différentes mesures décidées nationalement (reclassement des
agents de catégorie C au 1
er
janvier 2015, reclassement des sages-femmes, augmentation du SMIC,
revalorisation des infirmiers en soins généraux et spécialisés et des cadres de santé paramédicaux,
augmentation des taux de cotisation CNRACL, CNAV et IRCANTEC
, …). L’effet
en année pleine
non chargé de différentes mesures est ainsi estimé par le CHC à 0,953 M
€ pour 2015
.
-
le CHC
n’a jamais connu un taux d’évolution aussi contenu à l’exception d’une année (+ 1,1
% en
2012), qui suivait une année de très forte progression (+ 7,8 % en 2011). Selon lui, le taux de
1,26
% de progression sur le personnel non médical devrait être respecté cette année. En l’absence
de réel plan d’économie, l
a chambre émet de forts doutes sur le caractère durable de cette évolution,
les décalages de remplacements ou recrutements
n’ayant qu’un effet temporaire.
-
si
l’établissement indique dans l’EPRD
2015 que plusieurs mesures ont été prises pour contenir la
masse salariale depuis plusieurs années (suppression de la bonification des congés annuels en cas
de départ à la retraite, de l’avancement intermédiaire, arrêt de recrutement d’apprentis IDE, du
recours à l’intérim, limitation des heures supplémentaires rémunérées, mise en place d’un plan
d’action relatif à l’absenté
isme), celles-
ci ont produit leurs effets et ne peuvent plus aujourd’hui
influencer le taux
d’évolution
des charges de personnel.
-
si le CHC a effectivement listé différentes mesures prises en 2015 (baisse des mises en stage des
personnels contractuels (50 soit - 10 par rapport à 2014), limitation des départs en promotion
professionnelle (5 soit - 6), encadrement du nombre de mensualités de remplacement dont la
gestion est déléguée aux pôles (250 soit - 100 par rapport à 2014), révision des modalités de
rémunération des personnels contractuels), celles-ci
ne sont pas chiffrées dans l’EPRD.
-
l
’établissement n’a pas précisé comment il parvenait à contenir la progression de la masse salariale
dans ce contexte. Il a simplement i
ndiqué qu’il travaillait à la défi
nition des actions permettant
d’atteindre cet objectif pour la fin de l’année sur demande de l’ARS.
Les seuls éléments formalisés
communiqués lors de l’instruction dataient du 13 février 2015
(Cf. tableau ci-dessous). Les
économies en matière de personnel se situaient majoritairement en début de période. Une action
visait à revoir les effectifs à la baisse à la faveur de regroupements de services. Il est toutefois à
noter que ce point restait un
sujet à l’étude fin juillet 2015
.
48/94
Plan d’amélioration de
la performance 2015-2019
(en €)
PREVISION D'ECONOMIES
2015
2016
2017
2018
2019
CHARGES DE PERSONNEL NON MEDICAL
Diminution des mensualités de
remplacement
120 000
37 500
37 500
25 000
Diminution des heures supplémentaires
payées et des astreintes
350 448
174 090
Diminution des départs en promotion
professionnelle
3 500
125 100
80 600
119 800
60 000
Révision des temps de travail
Révisions des effectifs (regroupement de
services HJ, consultations)
74 000
370 000
Redéfinir les conditions de reclassement
et maintien dans l'emploi
Revoir les modalités de recrutement et
repenser la politique de mise en stage
39 600
Revoir les modalités d'attribution des
primes et indemnités
92 714
70 464
70 464
70 464
70 464
Optimiser les dépenses de charges
sociales, accroître les remboursements
114 300
114 300
114 300
CHARGES DE PERSONNEL MEDICAL
Diminution du temps additionnel
34 334
28 000
Gestion des astreintes
Politique de recrutement et départs en
retraite
En cours
de chiffrage
Suppression des indemnités de
déplacement servie aux internes
1 842
20 258
AUTRES CHARGES
Repenser les fonctions supports /
logistiques / transports
Amélioration de l'efficience de la biologie
médicale
246 363
Plan d'actions achats
292 182
380 267
Gestion des déchets
23 272
70 091
Maîtrise des coûts logistiques
49 599
49 599
Réductions locations extérieures
20 000
-
76 700
-
78 500
Economies d'énergies
85 800
20 000
TOTAL
822 238
1 494 428
724 321
329 564
130 464
PREVISION DE MAJORATION DE RECETTES
2015
2016
2017
2018
2019
Amélioration de la performance "recettes"
450 000
260 000
60 000
dont titre 1
200 000
200 000
dont titre 3
250 000
60 000
60 000
Source
: CRC à partir du plan d’amélioration de la performance du CHC
49/94
Pour le personnel médical, les mesures prises nationalement concernant le temps de travail des
praticiens et des internes
va également avoir des conséquences sur le budget de l’établissement se
traduisant, soit par une augmentation du temps de travail additionnel
35
, soit par des recrutements, soit par
des diminutions d’activité
, ou par une conjugaison de ces trois effets.
Ainsi les instructions du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de travail
médical applicable dans les structures de médecine d’urgence
et du 22 décembre 2014 relative aux
modalités d’organisation du travail applicables dans les structures d’urgences
-SAMU
36
-SMUR prévoient :
-
la généralisation du principe du décompte horaire du temps de travail dans les structures de
médecine d’urgence (urgences, SAMU et SMUR)
réduisant ainsi réglementairement le temps de travail de
ces professionnels entraînant, selon la conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers, un
"
besoin de recrutement conséquent d'urgentistes au moment où la démographie médicale est
particulièrement défavorable
" ;
-
la mise en place d’un référentie
l national de répartition et de gestion du temps de travail permettant
d’identifier, dans le respect du maximum de 48 heures hebdomadaires en moyenne par quadrimestre, un
temps dédié au travail clinique posté de 39 heures et un temps réservé aux activités non cliniques à
forfaitiser ;
-
l’adaptation des organisations de l’urgence dans les territoires en vue d’une amélioration du service
rendu au patient.
Le 8 août 2015 sont parus deux arrêtés concernant d’une part les
astreintes des internes
et d’autre part
les modalités de stages et des gardes des étudiants en médecine qui prévoient des évolutions à la hausse des
montants payés aux intéressés.
A titre d’exemple, l’indemnisation des gardes
est passée de 26
€ à 39
€ le
1
er
septembre 2015 avant de passer à 52
€ le 1
er
septembre 2016.
A ce jour, compte tenu de la date de parution des textes, seule une estimation relative à la valorisation
des astreintes (+ 10 %) a été communiquée.
Le plan d’amélioration de la performance
du CHC, qui compte
peu de mesures chiffrées pour le personnel médical,
pourrait voir certaines d’entre elles
, telles que la
diminution du temps de travail additionnel, compromises
par l’évolution de la réglementation du temps de
travail dans les services d’urgence. Une progression des effectifs pourrait également être une réponse
possible qui viendrait considérablement minorer les économies attendues.
La FHF, dans ses estimations d
e taux d’évolution budgétaire
, a retenu pour 2015 une progression de +
2,3 % pour le personnel. En intégrant les différentes données précitées, la chambre a retenu, au titre de
l’année 2015
, une évolution de 1,8 % pour le personnel non médical et de 3,2 % pour le personnel médical
(taux proposé par le CHC) soit une évolution globale de 2,1
%. Les années suivantes, les taux d’évolution
sont moindres
sans toutefois jamais atteindre l’objectif du plan
triennal
d’économie.
Ils pourront être
réajustés dès lors q
ue l’établissement identifiera les mesures
concrètes permettant de les respecter.
Proposition d’évolution des
charges de titre 1
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
PNM
71 941 117
1,8 %
73 236 057
1,8 %
74 554 306
1,8 %
75 896 284
1,8 %
77 262 417
1,8 %
PM
19 394 922
3,2 %
19 976 769
3,0 %
20 576 073
3,0 %
21 193 355
3,0 %
21 723 189
2,5 %
TOTAL
91 336 039
2,1 %
93 212 827
2,1 %
95 130 379
2,1 %
97 089 639
2,1 %
98 985 606
2,0 %
Source : CRC
35
Le temps de travail additionnel s’ajoute sur la base du volontariat aux obligations de service. Ce
lles-ci sont fixées à dix demi-journées, sans
que la durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par semaine, cette durée étant calculée en moyenne sur une période de quatre mois.
36
Service d’Aide Médicale Urgente.
50/94
Dans
sa réponse, l’
établissement
a indiqué qu’il anticipait une progression des dépenses de personnel
non médical de + 0,67 % fin 2015 sur le budget principal, évolution inférieure à sa propre estimation dans
le PGFP 2015-2019 et à celle proposée par la chambre. Ce constat illustrerait «
la solidité des actions
engagées
». L’estimation du taux d’évolution des dépenses de personnel médical aurait, selon la chambre
,
permis une approche d’ensemble des charges de titre 1.
Il conviendra de maintenir dans le temps cette
progression maîtrisée.
Les charges de titre 2
Compte tenu de la progression de l’activité hospitalière
et des rétrocessions de médicaments,
l’hypothèse d’
une augmentation du poste des spécialités pharmaceutiques a été retenue, plus élevée en
début de p
ériode du fait de l’introduction récente de traitements onéreux (hépatite C).
Pour les autres dépenses, les augmentations anticipées sont nettement moindres et inférieures à celles
antérieurement constatées afin d’intégrer la poursuite du plan d’optimisation des achats (PHARE)
, sachant
que ce résultat pourra être atteint dans l’hypothèse de nouvelles consultations aux résultats plus avantageux
pour l’établissement.
L
e taux d’
augmentation de la FHF est de 4,03 % en 2015. La hausse proposée est de + 5,3 % en 2015
puis inférieure (entre 2,4 et 3,8 %).
Proposition d’évolution des
charges de titre 2
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Produits pharma.
17 460 576
5,0%
18 333 605
5,0%
18 883 613
3,0%
19 450 121
3,0%
20 033 625
3,0%
Petit matériel
médical stocké
10 173 030
3,0%
10 427 356
2,5%
10 688 039
2,5%
10 955 240
2,5%
11 229 121
2,5%
Fourn. non stockées
146 002
1,0%
147 462
1,0%
148 936
1,0%
150 426
1,0%
151 930
1,0%
Sous-traitance
2 933 174
1,5%
2 977 172
1,5%
3 021 830
1,5%
3 067 157
1,5%
3 113 164
1,5%
Location mat. méd.
30 882
1,0%
30 882
0,0%
30 882
0,0%
30 882
0,0%
30 882
0,0%
Entretien et répar. du
matériel
984 598
3,0%
1 004 290
2,0%
1 024 375
2,0%
1 044 863
2,0%
1 065 760
2,0%
TOTAL hors 603
31 728 261
3,9%
32 920 765
3,8%
33 797 675
2,7%
34 698 689
2,7%
35 624 483
2,7%
TOTAL TITRE 2
33 409 859
5,3%
34 679 434
3,8%
35 581 099
2,6%
36 435 045
2,4%
37 382 356
2,6%
Source : CRC
Dans sa réponse, le CHC a souligné la progression des dépenses de titre 2, portée par les dépenses de
spécialités pharmaceutiques pour partie liée aux rétrocessions de médicaments (+ 10 %).
Les charges de titre 3
Le même raisonnement a été retenu avec la prise en compte
des taux d’évolution passés
, du taux
proposé par la FHF pour les assurances (2,5 %), de la rémunération du commissaire aux comptes recruté
fin juin 2015 (50 000
€ par an environ).
La FHF envisage une progression de + 3,53 % du titre 3 pour
2015
, la proposition de la chambre s’élève à
+ 3,8 %.
51/94
Proposition d’é
volution des charges de titre 3
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Achats stockés
1 323 819
2,0%
1 350 296
2,0%
1 377 302
2,0%
1 404 848
2,0%
1 432 945
2,0%
Frais d'énergie
1 476 190
-1,0%
1 490 952
1,0%
1 505 861
1,0%
1 520 920
1,0%
1 536 129
1,0%
Fourn. non
stockées
389 724
2,0%
397 518
2,0%
405 468
2,0%
413 578
2,0%
421 849
2,0%
Crédit-bail
-
-
-
-
-
Locations
130 516
1,5%
132 474
1,5%
134 461
1,5%
136 478
1,5%
138 525
1,5%
Entretiens répar.
1 643 462
1,5%
1 668 114
1,5%
1 693 135
1,5%
1 718 532
1,5%
1 744 310
1,5%
Frais d'assurance
(C/616)
653 297
2,0%
659 830
1,0%
666 428
1,0%
673 092
1,0%
679 823
1,0%
Doc., abo.
65 746
2,0%
66 404
1,0%
67 068
1,0%
67 738
1,0%
68 416
1,0%
Autres sces ext.
6 080 276
2,0%
6 201 882
2,0%
6 325 919
2,0%
6 452 438
2,0%
6 581 486
2,0%
Impôts et taxes
20 862
5,0%
21 280
2,0%
21 705
2,0%
22 139
2,0%
22 582
2,0%
Charges de
gestion courante
845 137
-70,0%
853 588
1,0%
862 124
1,0%
870 745
1,0%
879 453
1,0%
dont effort
apurement
-
-
-
-
Variation de
stocks
113 961
113 961
113 961
113 961
113 961
Charges locatives
et de copropriété
13 289
13 289
13 289
13 289
13 289
Correction
écriture
apurement 4152
TOTAL TITRE 3
12 629 029
3,8%
12 842 336
1,7%
13 059 472
1,7%
13 280 508
1,7%
13 505 518
1,7%
Source : CRC
Dans sa réponse aux observations provisoires, le CHC a estimé une diminution des charges de titre 3 de
plus de 8
% en clôture d’exercice 2015, sans en préciser l’origine. Il n’a pas proposé d’actualisation
immédiate indiquant toutefois que les taux retenus dans le cadre des dossiers présentés en COPERMO
37
(de 0,5 % à 1 %) seraient pris en compte.
Les charges de titre 4
Le taux de progression de la FHF est de + 0,11 %.
Il est plus difficile de s’y référer que pour les autres
titres de charges dans la mesure où la diversité des situations en matière d’investissement et de provisions
peut être importante.
Les charges financières ainsi que les amortissements et les charges exceptionnelles ont été retenus tels
que proposés par le CHC. Le montant des amortissements annuels devrait être revu suite au travail engagé
par l’établissement concernant l’amortissement du nouvel hôpi
tal (passage à un amortissement par
composants). Les provisions
diminuent mais le niveau atteint pour les CET, l’apurement du compte 4152
et l’effort de dotation du compte 491 annoncé pour 2015, permettent de conserver cette hypothèse de
travail.
37
Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers.
52/94
Proposition d’évolution des
charges de titre 4
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
Charges
financières
3 755 584
3 556 464
3 123 972
3 004 586
2 987 693
Charges
exceptionnelles
496 600
496 600
496 600
496 600
296 600
Dotations amort.
et provisions
11 049 447
9 442 666
8 930 244
8 319 441
7 751 454
dont
amortissements
9 029 447
8 842 666
7 930 244
7 519 441
7 151 454
dont provisions
2 020 000
600 000
1 000 000
800 000
600 000
-
-
-
-
TOTAL TITRE 4
15 322 311
-6,0%
13 495 729
-11,9%
12 550 816
-7,0%
11 820 627
-5,8%
11 035 747
-6,6%
Source : CRC
Estimation de l’évolution des charges (2015 –
2019) (en €)
2015
2015/
2014
2016
2016/
2015
2017
2017/
2016
2018
2018/
2017
2019
2019/
2018
TOTAL
CHARGES
152 697 238
1,7%
154 230 326
1,0%
156 321 765
1,4%
158 625 820
1,5%
160 909 227
1,4%
Source : CRC
3.3.3.3
L’évolution du résultat
prévisionnel
Sans inclure les réajustements concernant les amortissements du nouvel hôpital, qui devraient majorer
les charges, et les modalités de reprise de la provision constituée au compte 142, qui devraient minorer les
produits, le résultat estimé par la chambre est, sauf pour
l’année 2015
, plus dégradé que celui obtenu par
l’établissement.
Evolution du résultat du
CRPP (en €) résultant des estimations du CH
et de la CRC
2015
2016
2017
2018
2019
Produits - Charges CH Cannes
- 887 167
172 909
330 793
263 925
239 912
Produits - Charges CRC
- 726 383
-
152 174
- 52 581
- 284 215
- 433 698
Ecart CRC / CH Cannes
160 784
- 325 083
- 383 374
- 548 140
- 673 610
Source : CRC
3.3.3.4
L’impact sur la
marge brute des hypothèses retenues par la chambre
Ainsi que cela a été indiqué dans le cadre de l’analyse budgétaire, le taux de marge brute est un
indicateur important. Il témoigne de la capacité de l’établissement à supporter le poids de
s investissements
passés et futurs. Les taux de marge brute résultant de la prospective ci-dessus présentée (Cf. détail en
annexe 3
) sont inférieurs à ceux du centre hospitalier et surtout au seuil cible de 8 % retenu par l’IGAS. A
l’instar du résultat
, il devra être ajusté
en fonction des modalités d’amortissement du nouveau site et de
reprise de la provision constituée au compte 142.
53/94
Taux de marge brute issu du PGFP du CH et taux issu de la prospective réalisée par la chambre
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Taux de marge brute
du CRPP issu de la
simulation de la
chambre
10,42%
9,15 %
7,66 %
6,09 %
5,36%
4,66%
Taux de marge brute du
CRPP issu du PGFP du
CH de Cannes 2015 -
2019
10,42 %
9,15 %
8,06 %
6,57 %
5,98
%
5,38 %
Source : CRC et CH
4.
LA
CONTRIBUTION
DU
SYST
EME
D’INFORMATION
A
L’EFFICIENCE
DE
L’ETABLISSEMENT
Les observations présentées dans
cette partie du rapport de la chambre sont issues d’investigations
réalisées dans le cadre
d’une enquête commune à la
Cour des comptes et aux chambres régionales et
territoriales des comptes visant à apprécier
la contribution du système d’information à l’efficience des
établissements publics de santé.
4.1
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE
Les effectifs
4.1.1
Avant les années 2000, les pro
grammes utilisés par le CHC étaient fournis par l’APHM (Assistance
Publique Hôpitaux de Marseille) qui exploitait seule, ou avec des prestataires extérieurs, le gros système
38
(sauvegardes, restaurations, connexions).
Ce n’est qu’à partir de 2003
-2004 que l
’établissement, utilisant
ses propres applications, a recruté des informaticiens et mis en place un service informatique à part entière.
’évolution du
dimensionnement et de
la structuration de l’équipe informatique s’est justifiée
par
l’ampleur des
travaux à conduire (multiplication des réseaux, des postes de travail, des nouvelles
applications, …), les besoins d’exploitation et d’entretien du système
mais également par la volonté de
mettre en place des démarches
d’
assurance qualité.
Au sein de
l’organigramme, le
service informatique a toujours été rattaché à la direction des finances et
du s
ystème d’information
. A ce jour, il fait partie du pôle évaluation, ressources financières et matérielles
du CHC. Un projet de rapprochement avec le service
biomédical est à l’étude.
En 2007-
2008, outre le responsable du service, l’équipe informatique, encadrée par un responsable
technique assisté d’un chargé de mission, était composée de
huit personnes (quatre techniciens
d’exploitation,
trois administrateurs système et un gestionnaire de données). A partir de 2008-2009, comme
le prévoyait le schéma directeur
du système d’information
(SDSI),
avec l’arrivée d’un ingénieur réseau,
l’équipe a été structurée en pôles
correspondant à une orientation plus technique. A ce jour ces pôles sont
déclinés par domaines comme suit :
-
sécurité, réseau, système, base de données, exploitation, assistance,
-
é
tudes et mise en œuvre de solutions
, organisation, intégration de progiciels et formation.
38
Gros système : système central volumineux par opposition aux microsystèmes types ordinateurs personnels.
54/94
L’évolution des effectifs
Les pupitreurs qui composaient la toute première équipe relevaient d’un
statut local. La loi du 2 février
2007 de modernisation de la fonction publique a supprimé la possibilité de créer des statuts locaux. Les
emplois de pupitreurs ont alors été constitués en cadres d'extinction
. Au CHC, l’extinction de ce statut local
s’est achevée en 2011,
les personnels pupitreurs ayant été progressivement détachés, puis intégrés dans le
corps des techniciens supérieurs hospitaliers. De ce fait, dans le tableau des effectifs ci-dessous, les
pupitreurs, initialement comptabilisés dans la filière administrative, ont été intégrés dans la filière
technique sur l’ensemble de la période.
Effectif en ETP de 2008 à 2014
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evo 14/08
%
Nbr
Filière technique
8,11
7,84
8,98
9,24
9
8,88
8,13
0,25%
0,02
ingénieur
2,62
3,07
3
3
3
3
3
14,50%
0,38
ing. en chef titulaire
2
2
2
2
2
2
2
0
ingénieur CDI
0,62
1,07
1
1
1
1
1
61,29%
0,38
technicien sup. hosp.
5,49
4,77
5,98
6,24
6
5,88
5,13
-6,56%
-0,36
pupitreur titulaire*
4
3,69
1,26
-4
tech. sup. titulaire
1,49
1
2,74
3,23
3
3
4,66
212,75%
3,17
CDI
0
0,08
1,58
2,42
3
2,88
0,47
0,47
CDD
0
0
0,4
0,59
0
0
0
0
s/t Contractuels tech.
0,62
1,15
2,98
4,01
4
3,88
1,47
137,10%
0,85
part contract./filière tech.
7,6%
14,7% 33,2% 43,4% 44,4% 43,7% 18,1%
10,44%
Filière Adm. + autres
1,48
3,95
4,62
3,86
2,91
2,5
3
102,70%
1,52
Filière administrative
1,07
2,49
2,5
2,69
1,55
1
1
-6,54%
-0,07
adj. des cadres titulaire*
1
1
1
1
0,35
-1
adj. adm. titulaire
0,17
0,69
0,2
adj. adm. contractuel
0,07
0,5
0,33
-0,07
secrétaire médicale titulaire
0,99
1
1
1
1
1
1
autres
0,41
1,46
2,12
1,17
1,36
1,5
1,5
387,80%
1,59
chef de salle titulaire
0,18
-0,18
maître ouvrier contractuel
0,23
1
0,42
-0,23
sage-femme cadre titulaire
0,16
1
1
1
1
1
1
apprenti
0,3
0,7
0,17
0,2
0
préparateur pharma
titulaire
0,16
0,5
1
1
TOTAL GENERAL
9,59
11,79
13,60
13,10
11,91
11,38
11,13
16,06%
1,54
dont contractuels
0,92
2,95
4,43
4,18
4,2
3,88
1,47
59,78%
0,55
% ingénieurs / effectifs
filière technique
(pupitreurs inclus)
32%
39%
33%
32%
33%
34%
37%
5%
Source : CH et CRC
* Pupitreurs issus de la filière administrative.
**
L’adjoint des cadres a poursuivi ses missions dans le traitement des données de SIH à compter de 2012 dédiées aux RH médicale
s et non
médicales (gestion de données sociales...).
Globalement, les effectifs ont progressé sur la période 2008-2014 de 16,06 % soit + 1,54 ETP. Avec
11,13 ETP, l’établissement se situe plutôt en
deçà de
l’effectif moyen constaté dans l’atlas 2015 des
systèmes d’information hospitaliers (
SIH) qui fait état de 13,62 ETP en moyenne pour les CH dont le
budget est supérieur à 70
M€.
L’ancienneté moyenne des agents affectés dans leurs fonctions actuelles au sein du service informatique
est de 11 ans. Le responsable du service, agent de la fonction publique hospitalière depuis 25 ans, occupe
ses fonctions actuelles depuis 7 ans.
55/94
Le
schéma directeur du système d’information
élaboré en mai 2008 prévoyait, tant dans le cadre de la
mise en œuvre
de la refonte du SIH que dans celui
de l’exploitation courante, un renforcement des effectifs
en ingénieurs pour couvrir les besoins fonctionnel
s et d’exploitation des applications, des systèmes, des
bases de données, corrélativement à des évolutions statutaires.
Le nombre d’ingénieurs n’a
, dans les faits,
quasiment pas connu d’augmentation (
il est passé de 2,62 ETP en 2008 à 3 ETP en 2014), un ingénieur
contractuel ayant été recruté en tout début de période.
Le nombre de techniciens supérieurs hospitaliers (TSH) et pupitreurs a, quant à lui, évolué légèrement
mais de façon erratique sur l’ensemble de
la période. Les années 2011 et 2012 ont correspondu au
déménagement sur le nouveau site et à la mise en place effective de tous les systèmes techniques et
informatiques, entraînant un accroissement très important de la charge de travail du service en termes
d’astreintes et d’heures supplémentaires nota
mment. Après un pic à 6,24 ETP en 2011, les effectifs
techniques ont amorcé un recul qui s’est poursuivi jusqu’à fin 2014
: de 5,49 en 2008, ils sont revenus à
5,13 ETP en 2014.
L’augmentation constatée tient essentiellement aux
agents référents de filières «autres» (+ 1,59 ETP)
alors que le nombre d’agents de la filière technique n’a quasiment pas évolué (+ 0,02 ETP) et a légèrement
reculé pour ceux de la filière administrative (- 0,07 ETP).
Les agents contractuels de la filière technique représentaient une part relativement peu élevée de
l’effectif (entre 8 et 18
%), sauf entre 2010 et 2013 où ils représentent 33 et 44 % des agents, période
correspondant au pic d’activité (Cf
. infra 4.2).
Après la période correspondant à la plus grande partie du déploiement du nouveau SIH, l
’équipe s’est
étoffée d’un technicien en novembre 2014 ainsi que d’un ingénieur et d’
un technicien en février et juin
2015.
Une équipe d’accompagnement en interne
Outre le service informatique, la mise en œuvre du projet de refonte du
SIH
s’est appuyée sur la
participation de professionnels de terrain, développant une vision métier grâce à leur connaissance des
contraintes inhérentes au déploiement des solutions techniques.
Dans le SDSI adopté en 2008, l’établissement avait retenu l’idée de
deux groupes de terrain selon les
trois thématiques
39
à aborder : des référents fonctionnels pour le système et travaillant en étroite
collaboration avec le service informatique, des référents fonctionnels et des utilisateurs intégrés à temps
plus ou moins complet au service informatique.
Avaient été ainsi identifiés un temps de cadre de santé,
un temps d’agent
du bureau des entrées, un
temps de secrétariat médical ou de technicienne d’infor
mation médicale et un ou plusieurs techniciens de
laboratoire et préparateurs en pharmacie.
S’agissant plus précisément de la pharmacie, le détachement d’un
temps praticien était également jugé nécessaire (de 10 à 30 % en fonctionnement courant pouvant aller à un
temps quasiment plein en phase de démarrage).
Pour l’imagerie et la connexion des équipements
biomédicaux, aucune ressource nouvelle ne devait être affectée, cette thématique associant déjà les
professionnels du domaine et les utilisateurs, les services techniques et le biomédical.
La mise en place de cet
effectif cible s’est traduit
e
sur la période par l’affectation au sein du service
informatique ou la mise à disposition de :
- un adjoint des cadres à temps complet de 2008 à 2011,
- une cadre de santé (sage-femme) à temps complet à partir de 2010,
- une secrétaire médicale (1 ETP depuis 2009),
39
1. l’extension de la couverture médicale du système d’information et le nouveau dossier patient. 2. l’accès mobile au système d’information,
la gestion des prescriptions et de l’approvisionnement des unités de soins
3. la mise en œuvre d’une solution de gestion de l’image médicale
(stockage, diffusion, archivage) et la connexion des
équipements biomédicaux au système d’information.
56/94
- un adjoint administratif à temps partiel (de 0,07 ETP en 2008 à 0,2 ETP en 2012),
- un préparateur en pharmacie (de 0,5 ETP en 2013, puis 1 ETP en 2014),
- des renforts ponctuels pour la logistique et les équipements techniques,
-
l’intervention d’un praticien hospitalier de la pharmacie qui, après recensement des besoins auprès des
services cliniques, a réalisé le paramétrage de posologies standardisées et de protocoles (dosages en
fonction de conditions et de critères).
Hormis un cadre de santé et une secrétaire médicale intervenant à temps complet depuis 2009 (l’adjoint
des cadres ayant été réaffecté au service des ressources humaines à partir
de 2012), l’équipe de référents a
été constituée essentiellement par des agents à temps partiels dont l’intervention a été très limitée dans le
temps. Si leur nombre apparaît réduit et a nécessité le recours à des prestataires extérieurs lors des phases
de déploiements des logiciels, cet effectif est toutefois suffisant en rythme « de croisière ».
A ce jour, les professionnels métiers constituant l’équipe d’accompagnement au sein du service
informatique sont un cadre de santé, un préparateur en pharmacie
ainsi qu’une secrétaire médicale à temps
complet.
Ces constats formulés sur les effectifs de la fonction informatique sont à lier aux observations formulées
infra (Cf. 4.2) sur la conduite du projet de refonte du SIH. Le
défaut d’anticipation s’est
notamment traduit
par un dimensionnement inadapté
de l’effectif affecté au pilotage du projet en interne.
La formation du personnel du service informatique
Concernant la formation initiale des agents de la filière technique, seuls deux techniciens supérieurs
(anciens pupitreurs), n’
avaie
nt pas fait d’études dans le domaine de l’informatique.
Entre 2010 et 2014 (hors 2011, année du déménagement), selon les informations transmises par le CHC,
environ 700 heures de formation ont été suivies par l’ensemble des
agents du service. Cet effort de
formation a porté sur la totalité des logiciels déployés, autant auprès de l’équipe technique que de l’équipe
d’accompagnement.
Conformément au pré-
schéma de 2008, l’équipe informatique a donc évolué en qualification afin d
e
maintenir une capacité opérationnelle de maîtrise de
l’ensemble du système d’information et limiter ainsi le
recours à des prestataires extérieurs aux missions les plus spécifiques.
Le recours à l’externalisation
4.1.2
Selon le SDSI 2008, l
’appel à la sous
-traitance devait permettre au CH de Cannes de «
passer les caps
de mise en œuvre tout en conservant la maîtrise du projet et accompagnant l’exploitation du futur système
d'information
».
Si le CHC a fait le choix d’internaliser son service informatique et d’
héberger localement les
applications les plus significatives, il fait toutefois appel à des prestataires externes pour différents
besoins :
-
de façon ponctuelle, en cas de surcharge de travail (tel l’emménagement sur le nouveau
bâtiment) ou d’opérations liées à l’évolution applicative.
-
en continu dans le cadre «
d’opérations d’entretien, d’exploitation maintenance sur certaines
fonctions supposant une coordination multiple de spécialistes
». L
’administration du réseau de
57/94
niveau 2
40
a ainsi été externalisée du fait de «
la diversité des sous-métiers
» et des «
aspects de
sécurité
» qu’elle implique
.
D’après l’établissement
, «
La délégation d’exploitation faite sur le thème réseau reste circonscrit
e à la
maintenance de matériels pièces
et main d’œuvre
et une prestation de service
sur site d’un jour par
semaine,
un ensemble d’expertise en matière de sécurité et de politique d’intrusion
, une supervision du
réseau WIFI et une optimisation de celui-ci. En effet, ces domaines font appel à de multiples compétences
hyper-spécifiques. Le centre h
ospitalier de Cannes réalise l’entretien du Niveau 1 et 2 et s’appuie sur le
prestataire d’intégration chargé de coordonner les spécialistes
»
Le coût de l’externalisation a augment
é de 100 % entre 2008 et 2014 avec une évolution très erratique.
Le déménagement sur le nouveau site a entraîné une augmentation de 16 % en 2010 et 2011. La plus forte
augmentation a été enregistrée en 2014, + 284 % du fait
, selon l’
hôpital
, de la finalisation de l’ensemble
des contrats de maintenance.
Dépenses de sous-traitance
(en € TTC)
2008
2009
Evo
n-1
2010
Evo
n-1
2011
Evo
n-1
2012
Evo
n-1
2013
Evo
n-1
2014
Evo
n-1
Evo
14/08
188 007
123
272
-
34,4%
142
928
15,9
%
166
438
16,4
%
128
496
-
22,8%
98
355
-
23,5%
377
754
284,1
%
100,9
%
Source : CH
Les conditions de fonctionnement du système (maintenance, sécurité, déclarations CNIL)
4.1.3
L’organisation de la maintenance
L
’ensemble de la maintenance d
u parc informatique (ordinateurs, imprimantes, portables) est effectuée
en interne, une extension de garantie de trois ans étant systématiquement souscrite. En cas de panne, le
service informatique remplace le poste défectueux puis réalise les réparations en atelier. La durée de vie est
estimée en moyenne à cinq ans et demi pour chaque matériel.
Une astreinte est organisée pour répondre aux difficultés pouvant survenir.
L’appel
s’opère par le biais
du standard de l’établissement
. Depuis
novembre 2013, le dispositif d’astreinte, qui excluait le créneau
horaire 0h/4h, a été étendu :
-
le niveau 1 pour les appels des utilisateurs de 1
er
niveau du lundi au vendredi de 17h30 à 21h30,
le samedi, le dimanche et les jours fériés de 8h à 21h30 ;
-
le niveau 2 pour les appels des infrastructures et pour tous les appels non couverts par le niveau
1, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.
Selon l’
établissement, les difficultés rencontrées en matière de maintenance tiennent à la spécificité du
domaine informatique
et à sa rapidité d’évolution mais également,
lorsque certains équipements ne sont
plus sous contrat de maintenance
, aux procédures d’engagement de dépenses qui sont parfois difficilement
appréciées des équipes techniques.
40
La maintenance préventive et corrective est assurée par le centre hospitalier. Elle comprend l’entretien courant, le diagnostic et l’intervention
de premier niveau. Le deuxième niveau (remplacement de pi
èces et remise en condition initiale d’exploitation) est assuré par des prestataires
extérieurs en heure ouvrée.
58/94
La politique de sécurité
La gestion des habilitations est centralisée pour tous les logiciels. Les habilitations sont données par
métiers, chaque utilisateur faisan
t partie d’un métier (ex.
: médecin cardiologue, infirmier des
urgences,
….). Il dispose de droits associés à son métier. Les droits des métiers ont été définis avec les
utilisateurs.
L’identito
-vigilance
, système de surveillance et de gestion des risques et erreurs liés à l’identification
des patients, se traduit notamment par l’existence d’u
ne cellule
qui traite les problèmes d’identité
. Les
pièces d’identité sont numérisées dès l’accueil du patient. Un
programme recoupant des traits
41
aide à
maintenir cette base. Enfin,
l’usage de plus en plus important du DPI con
tribue au signalement des
doublons (2 dossiers pour un même patient) et des collisions (2 patients pour un même dossier)
d’identité.
Les échanges de données médicales avec les structures extérieures (résultat de laboratoires) utilisent
tous un dispositif de cryptage qui suppose une infrastructure informatique développée. De ce fait, les
échanges ne peuvent se réaliser qu’avec des
partenaires ayant une masse critique en infrastructure.
S’agissant de la messagerie, «
le développement d’une infrastructure de messagerie au niveau national
(MS Santé) favorisera l’échange des messages sécurisés pour tous les acteurs. Le
centre hospitalier de
Cannes
participe depuis le début à ce déploiement, l’ouverture vers la ville et l’ensemble des
professionnels de santé étant inscrit dans son schéma directeur »
.
Selon le CHC,
« à ce jour, en dehors des maintenances programmées, aucune interruption de service
n’
a été détectée ».
Des tests de restauration, des sauvegardes, des serveurs et des systèmes sont réalisés
régulièrement.
Dans un contexte de forte augmentation du nombre d’applications et des flux d’informations en
découlant, si un sous-ensemble de règles de la politique de sécurité a bien été mis en place sous la forme de
procédures privilégiant les aspects de sauvegarde et de restauration (avec l’appui d’une
société de conseils
qui a répertorié
l’ensemble des équipements et les volumétries associées
), la politique globale en matière
de sécurité n’est pas à ce jour formalisée dans un document unique
. Au même titre, le Plan de Reprise
d’Activité
informatique ou Plan de continuité est en cours de rédaction. Celui-
ci a d’ores et déjà identifié
quatre
classes d’application
42
pour lesquelles une reprise d’activité est attendue au maximum sous
quatre
heures.
En raison du caractère hautement sensible de l’information médicale, il est surprenant que la politique et
l’ensemble des procédures sécuritaires en découlant n’aient pas fait l’objet d’une attention particulière
concomitamment au projet d’installation du nouveau système d’information et à son déploiement sur l
e
nouvel hôpital ouvert en 2011
. La chambre recommande à l’établissement de formaliser sa pol
itique en
matière de sécurité informatique ainsi que toutes les procédures afférentes et de mettre à jour ses
déclarations CNIL
43
qui nécessitent, ainsi que la charte utilisateur, une actualisation compte tenu des
changements de logiciels.
41
Traits stricts : traits minimums, pour identifier un patient
: • Nom de famille ; Nom marital ; Nom d’usage • Prénoms (nombre de prénoms
pris
en compte) ; • Date de naissance ; • Sexe.
Traits étendus : alias, code commune du lieu de naissance, nom du père / de la mère.
Traits complémentaires : adresse du domicile ; numéro de téléphone ; informations socioprofessionnelles ; informations médicales (par
exemple : allergies connues, groupes sanguins,...) ; employeur ; régime de sécurité sociale ; d’assurance maladie ; d’assuran
ce complémentaire
; éléments de biométrie, ...
42
1
ère
cl.
: Les installations d’imagerie, de laboratoire. 2
ème
cl. : le logiciel dossier patient, intégrant la partie administrative et la partie
médicale. 3
ème
cl. : Les fonctions d’interopérabilité à rentrer les EAI. 4
ème
cl. : Les logiciels de prescriptions spécifiques des chimiothérapies.
43
Commission Nationale de l’Informat
ique et des Libertés.. Les fichiers de patients tenus par les hôpitaux (dossiers administratifs, imagerie
médicale, gestion du PMSI, pharmacie, etc.), les cliniques ou les Centres d’examens de santé gérés par les organismes de sécu
rité sociale ou
les collectivités locales, sont soumis à déclaration normale auprès de la CNIL.
59/94
Recommandation n° 4
Formaliser l’ensemble des documents relatifs
à la politique de sécurité du
centre hospitalier.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
établissement a communiqué le planning
prévisionnel d’élaboration de sa politique de sécurité
. Il a ainsi prévu de finaliser un document fin mars
2016 qui deviendra le document de référence pour toute adjonction de composant ou évolution de
paramétrage.
4.2
L
E PROJET DE REFONTE DU SYSTEME D
’
INFORMATION
Le premier schéma directeur du système
d’information
(SDSI) a été élaboré en 1996 suivi par
l’installation de différentes applications entre 1997 et 2000.
De 2002 à 2007,
l’établissement a poursuivi le
déploiement qui n’était pas totalement finalisé.
L
a présentation d’un pré
-projet de Système d
’Information
Hospitalier (SIH) en 2008, en amont des
autres composantes du p
rojet d’
établissement, a été justifiée
par l’objectif d’
un déploiement effectif au
moment de l’ouverture du nouvel hôpital
alors programmée pour 2010.
L’
état des lieux réalisé en 2008
4.2.1
Le pré-projet SIH 2008-2012 a
été établi sur la base d’
un état des lieux détaillé pour répondre aux
enjeux auxquels
l’établissement
allait être confronté
: l’ouverture d’un bâtiment neuf
avec la définition et la
mise en place d’
organisations nouvelles mais également la couverture des charges induites par
l’investissement dans un contexte de facturation à l’activité
.
L’état des lieux
peut se résumer ainsi : «
…
un
système d’information complexe, difficilement évolutif et ne répondant qu’imparfaitement aux besoins des
utilisateurs
».
Sans doute en partie en réaction à une logique de centralisation et
d’
homogénéisation fonctionnelle
longtemps promue par les centres régionaux d’informatique hospitalière
(CRIH), le
système d’i
nformation
initial se caractérisait par une certaine hétérogénéité, une trentaine de logiciels différents ayant ainsi été
installés, répondant chacun à une fonction précise et définie mais insuffisamment organisés dans une
logique de filière. Des choix trop spécifiques et donc isolés sur le plan des applicatifs fonctionnels comme
techniques, ont généré des difficultés
de communication avec d’autres systèmes d’information.
Le réseau
informatique, rénové de manière transitoire en 2004
dans l’attente
de la mise en service du nouvel
établissement, devait également être amélioré en termes de sécurité et de performance. Le décalage dans le
temps des travaux du nouvel h
ôpital ont contraint l’établissement
à
prolonger la durée d’existence de son
réseau transitoire. Cet environnement a, de surcroît, été géré par une équipe informatique de taille limitée
(Cf. supra 4.1.1).
Malgré ce bilan largement défavorable, l
’établissement identifi
ait quelques points forts. Grâce à
l’expérience acquise lors du précédent schéma directe
ur, le regard des personnels soignants sur les
questions informatiques avait totalement changé. Le système déployé avait donné la possibilité à chacun
d’intégrer de nouvelles modalités de communication
dans son activité professionnelle. Toutefois, cette
transition ayant nécessité une phase de mise au point longue et difficile, les utilisateurs manifestaient une
certaine appréhension à se réengager dans une nouvelle démarche.
Le premier schéma directeur s’est inscrit dans
une approche segmentée par application (dossier
administratif, dossier médical, gestion des rendez-
vous...). Le choix de l’établissement s’est porté sur des
logiciels de gestion du dossier patient peu répandus dans le monde hospitalier rendant rapidement son
fonctionnement quotidien lourd e
t problématique. Certaines fonctions prévues n’ont pas été
mises en
œuvre
. Le niveau de sécurité et de performance appelait également une refonte programmée avec le nouvel
hôpital.
60/94
La chambre
relève qu’en 2008, le CH
C a retenu une offre incluant un logiciel de gestion du dossier
patient connu, mais un moteur de facturation
qui n’avait
jamais été
mis en œuvre dans les établissements
de santé. Elle
note qu’a
lors même que
l’hôpital
avait déjà subi les désagréments d’un choix atypique
et
isolé, il s’est
replacé dans la même situation lors de
l’ouverture du nouvel hôpital.
Un projet inscrit dans
la stratégie de l’établissement
4.2.2
Partant de l’état des lieux précité, les objectifs affichés en 2008
, portant «
sur la stratégie de
l’établissement, sur les procédures de circulation de l’information, sur les modifications d’organisation à
prévoir, les moyens budgétaires et humains à apporter
», apparaissaient particulièrement ambitieux. Dans
le document proprement dit, ils étaient formulés comme suit :
-
étendre la
couverture médicale du système d’information (mettre en œuvre le dossier clinique du
patient et intégrer ces évolutions dans l’existant informatique),
-
g
arantir la performance et l’évolutivité du système d’information (diffusion de nouvelles
technologies de mobilité et convergence des équipements en matière de voix
–
données
–
images,
participation à la construction du dossier médical personnel du patient, mise en œuvre au plus tôt
des éléments réglementaires),
-
a
ssurer l’interopérabilité de la solution avec
les systèmes des établissements et professionnels du
secteur sanitaire (répondre aux enjeux réglementaires en termes sanitaires et de santé publique et
proposer un vecteur favorisant la coopération, la complémentarité entre les établissements
hospitaliers du secteur sanitaire notamment le CH de Grasse).
En application des articles L. 6143-1 et L. 6143-2 du code de la santé publique alors en vigueur, le pré-
projet a été présenté à la CME qui a donné un avis favorable le 23 juin 2008, au comité technique
d’ét
ablissement (CTE) qui
s’est positionné à l’identique
à la même date, quelques jours avant que le
conseil d’administration ne délibère sur le sujet, se prononçant en sa faveur le
26 juin 2008.
Le schéma couvrait la période 2008-2012. Depuis lors, la feuille de rou
te SIH n’a pas été actualisée, l
e
déploiement du module de facturation correspondant ainsi
à la fin de mise en œuvre du SDSI 2008
-
2012.Le CHC envisage «
un schéma d’extension ambitieux intégrant une participation élargie au sein du
territoire de santé dans le cadre du futur Groupement Hospitalier de Territoire, une intégration des objets
connectés individuels (malade et du personnel), l’intégration d’un portail
-patient témoin de la politique
orienté vers la ville et les complémentarités, un usage
des systèmes d’information à visée de prévention des
incidents (par la télé-observance de certains paramètres cliniques et un retour à domicile mieux
sécurisé)
».
Le caractère stratégique du projet,
ainsi que l’
octroi
d’une aide importante
pour sa réalisation (Cf.
4.5.2),
ont justifié la place accordée au SIH dans les contrats pluriannuels d’objec
tifs et de moyens
(CPOM) 2008-2012 et 2012-2016. Dans le premier
de ces contrats, l’établissement s’
est engagé dès 2007 à
déposer un dossier au titre du plan Hôpital 2012. Dans le second
, la poursuite du projet d’investissement
,
figurant au nombre des investissements majeurs, était rappelé et des objectifs de performance y étaient
intégrés
44
, se rapportant notamment au programme Hôpital numérique
45
et à la gestion des lits.
44
«
Atteindre le socle prioritaire spécifié dans le cadre du programme hôpital numérique, alimenter et mettre à jour l’observatoi
re des
systèmes d’information de santé dans toutes ses composantes, optimiser l’informatisation des urgences, développement du lien avec les
autorités sanitaires (déclaration des lits disponibles dans le répertoire opérationnel des ressources (ROR)) ».
45
Le Programme Hôpital Numérique a été mis en place par la
direction générale de l’offre de soins. Il couvre la période 2012
-2017. Il vise,
entre autres, à conduire l'ensemble des établissements de santé vers un meilleur niveau de maturité de leur SIH. Ce niveau de maturité est
défini par l'atteinte de cibles d'usage sur 3 prérequis (Identités / Mouvements, Fiabilité / Disponibilité, Confidentialité) et 5 domaines
fonctionnels : •résultats d'imagerie, de biologie et d'anatomo
-
pathologie,
•dossier patient informatisé et interopérable, •prescription
électronique al
imentant le plan de soins, •programmation des ressources, •pilotage médico
-économique. Le financement est assuré à l'usage
pour une incitation à l'utilisation réelle et démontrable par les utilisateurs.
61/94
Devant l’ampleur de la tâche et afin d’optimiser les chances d’appropriation des nouveaux outils par des
utilisateurs, le centre hospitalier a défini une gouvernance de projet spécifique dans son schéma directeur.
La commission médicale de l’information
Il existait au sein de l’établissement une
c
ommission médicale de l’information
(CMI)
créée en
mars 2003, antérieurement au projet :
«
La CMI, émanation de la commission médicale d’établissement, a été
chargée de faire le lien entre les
besoins des médecins et la politique d’informatisation de l’établissement,
de suivre l’exécution du schéma
directeur et de valider certaines options intermédiaires. Le centre
h
ospitalier de Cannes s’est appuyé sur
cette structure, élargie autant que de besoin aux autres
professionnels de l’institution (encadrement soignant,
secrétaires médicales, ...) pour construire, valider et
accompagner sa réflexion relative au nouveau projet de
système d’information
».
Outre la CMI, l
a démarche d’actualisation du
p
rojet de système d’information
a impliqué
différentes instances. Elle a également associé
les professionnels de l’établissement au sein de plusieurs
groupes de travail thématiques.
Le comité de pilotage
Un
comité de pilotage du système d’information a été créé à la fin du premier trimestre 2008 dès la
phase de rédaction du cahier des clauses techniques particulières. Il avait pour mission de définir et
programmer les travaux à l’intérieur des sous
-opérations, hiérarchiser et prioriser des actions définies,
suivre l’avancement des projets,
et suivre le cadre financier des opérations.
Il a réuni des représentants de la direction, de la communauté médicale, du service informatique avec la
possibilité de faire appel à des compétences métiers spécifiques en tant que de besoin.
La cellule opérationnelle de coordination
En complément de cette structure, une cellule opérationnelle a été constituée autour du service
informatique et du département d‘informati
on médicale, afin de garantir le recueil et synthèse des besoins
des utilisateurs, valider fonctionnellement les documents de consultation, la programmation, les plannings
et participer activement au pilotage de l’accompagnement des utilisateurs.
Cette cellule opérationnelle a réuni «
l’ensemble de l’équipe informatique (techniciens et ingénieurs
chargés de la mise en œuvre du projet) et les renforts métiers mis en place spécifiquement pour le projet
(l’équipe métier
),
(…) Les équipes techniques ont par ailleurs réalisé des actions d’accompagnement
lorsque cela a été nécessaire »
.
A ces instances se sont ajoutés à la fin du deuxième trimestre 2008 une équipe projet, des sous-groupes
projets et des groupes de travail sur des thématiques plus ciblées (groupe CMI-référents, groupe des
secrétariats médicaux, groupe administratif).
Le SDSI adopté en 2008 était particulièrement ambitieux, visant tout à la fois une évolution
périmétrique (un développement de l’utilisation de l’informatique en interne mais également
un
renforcement des échanges avec les autres établissements et acteurs du monde sanitaire), une optimisation
de la facturation et
la mise à disposition d’outils
de pilotage médico-économique. Dans ce document, le
CHC accordait une large place aux utilisateurs dans le choix et la conduite de projet de façon à favoriser
l’appropriation des
futures organisations et des nouveaux outils.
Les applications déployées
4.2.3
Le projet du centre hospitalier a concerné, à titre principal, la production de soins autour du dossier
patient informatisé DXCare et
la facturation de l’activité.
4.2.3.1
L’informatique médicale
L’informatique médicale est
le domaine qui a connu la plus forte évolution
avec l’installation
d’un
dossier patient informatisé (DPI) unique, DxCare. Le dossier patient informatisé recouvre différents types
62/94
de données (administratives
46
, médicales
47
, plan de soins, dossier social). Sur ces deux derniers points, le
déploiement était en cours à la fin du contrôle de la chambre.
Il
s’articule avec d’autres modules
également informatisés
ou en train de l’être
comme les prescriptions
de médicaments (Cf. 4.4.2), des examens d
’i
magerie ou de biologie, la gestion du bloc opératoire (Cf.
4.4.3).
Pour les urgences
, l’établissement n’
utilise pas DXCare mais le terminal des urgences (TU) développé
par l’
Observatoire Régional des Urgences (ORU) PACA en 2008. Ce
logiciel de gestion de file d’attente
est toutefois
soumis à la création d’identités séjour à partir du DPI et reverse actes et comptes rendus dans
DXCare. La gestion des transferts de patients
est également assurée via la plateforme de l’ORU PACA
.
Pour les soins et de suite et réadaptation, les services de soins ont accès au module SSR développé par
l’O
bservatoire Régional des Urgences dans le cadre de la plateforme régionale, qui
permet d’identifier les
capacités disponibles, demander des admissions,…
Le caractère intégré du volet médical du SIH apparaît dans les liens entre les différents modules
relevant, pour la plus grande part,
du même opérateur. L’ampleur du projet, les difficultés rencontrées
durant le déploiement (Cf. 4.3
) expliquent que l’ensemble des modules ne soient pas encore entièrement
déployés.
Selon l’édition 2015 de l’atlas des SIH, l'informatisation du dossier médical du patient est en cours ou
achevée dans 92 % des établissements ayant répondu. Le CH se situe parmi ceux-ci.
4.2.3.2
L’informatique
de parcours
Des démarches de proximité ont été initiées, notamment en psychiatrie. La
rationalisation de l’ensemble
des télécommunications ainsi que l’utilisation de l’outil de gestion des rendez
-vous facilitent le suivi et la
programmation des rendez-vous entre le secteur intra hospitalier et les prises en charge ambulatoires ou en
consultation assurées au plus près du lieu de vie des patients. Ce système favorise un suivi collégial et doit
limiter
l’afflux aux urgences en période ouvrée.
La gestion des rendez-vous multi-ressources a vocation à optimiser les déplacements des patients vers
les unités d’hospitalisation ou les consultations, en regroupant les rendez
-vous au sein des mêmes prises en
charge.
Le système d’information offre
par ailleurs des possibilités
d’évolution
pour
s’inscrire dans
une logique
de territoire de santé et de partage des informations. Le
module complémentaire d’interface et de gestion
des identités assurera plusieurs fonctions, autorisera la fédération de plusieurs systèmes et en particulier
ceux de l’éditeur. En l’espè
ce, le centre hospitalier de Grasse dispose du même logiciel. La liaison entre les
deux établissements devrait donc pouvoir se développer. Sans attendre ces développements, le réseau
informatique du bassin cannois relie d’ores et déjà les entités de soins
(CH de Grasse, unité de stérilisation,
unité de restauration, des cliniques de Cannes et de Grasse). Pour certaines pathologies, des saisies croisées
ou des accès au DPI peuvent d’ores et déjà favoriser un accès aux informations et leur partage dans une
démarche clinique (fichier DXCare, imagerie avec les radiologues, fichier des urgences vers ORU, logiciel
de laboratoire avec les CH).
46
l’identité, les données de passage (hospitalisation
/ consultation), les données de prise en charge (débiteur, couverture, droits, ayant-droits)
ainsi que les éléments spécifiques au champ sanitaire (personne à prévenir, consentement éclairé, directive anticipée, prélèv
ement d’organes,
etc...), demande de communication des dossiers médicaux.
47
les comptes rendus d’examens médico
-
techniques, les comptes rendus opératoires, les résultats de biologie, d’exploration fonctionnelle, les
comptes rendus de consultation et d’autres documents numérisés. Les résultats
d’imagerie produits dans le service d’imagerie ou dans les
autres services de spécialités (cardiologie, gynécologie obstétrique, bloc opératoire, endoscopie) sont également inclus. Le logiciel offre aussi
la possibilité d’inclure les CD directement de l’e
xtérieur lorsque le patient apporte ses examens réalisés en ville).
Le résumé de sortie
standardisé quel que soit le champ PMSI : MCO, SSR, HAD, PSY est intégré dans cette partie médicale.
63/94
L’établissement a
, dans ce domaine, exprimé une attente concernant
l’organisation des échanges de
données entre professionnels (exemple des missions du GCS Imagerie médicale PACA afin de promouvoir
le développement de la télémédecine,…).
4.2.3.3
L’informatique de gestion
Le domaine de la gestion
, à l’exception notable du volet facturation,
a été moins concerné par la refonte
du système d’information
que le domaine médical
si l’on considère les principales applications qui le
structurent.
L’établissement a
, par exemple, conservé le système de gestion des ressources humaines installé depuis
2006 autour du logiciel de la société McKesson complété par des logiciels interfacés pour assurer des
fonctions non présentes ou dont l’ergonomie est plus appréciée (gestion du temps par exemple).
En matière de gestion des achats et des stocks, comme en gestion économique et financière,
le CH n’a
pas connu de changement, MAGH2 du MIPIH étant installé depuis 2000 et 2006 dans ces deux secteurs.
Le contrôle de gestion est réalisé notamment via PMSI PILOT et Business Object installés en 2006-
2007. L’établissement a en outre acquis, lor
sque les éditeurs le proposaient, les univers Business Object
permettant un requêtage directement par les utilisateurs.
Pour la bureautique, l
’établissement a
retenu la suite Microsoft Office pour différentes raisons. Celle-ci
permettait :
-
d’intégrer la suite bureautique à l’application d’un dossier médical, l
a société Medasys, éditrice du
logiciel DXCARE n’
étant interfacée
qu’avec la suite Microsoft Word,
-
de garantir
l’homogénéité des suites bureautiques dans l’établissement
, facilitant les échanges dès lors
qu’un c
hoix était lié aux applicatifs,
-
de permettre un
traitement collaboratif entre la messagerie, la suite bureautique et l’ensemble des
applications du système d’information (GRH –
gestion économique et financière
–
logiciel de
laboratoire, logiciel de radiologie…).
4.3
U
N DEPLOIEMENT COMPLEXE ET PROBLEMATIQUE
Le premier planning, inclus dans le marché de juin 2008, prévoyait
l’achèvement
de l’ensemble d
es
déploiements en octobre 2011, la dernière étape étant
l’infor
matisation du circuit du médicament. Cet
échéancier a été ajusté à deux reprises, en novembre 2009 et en avril 2010, indépendamment des problèmes
rencontrés pour la mise en place du module de facturation.
Le courrier adressé par l’établissement à
la société Bull le 23 septembre 2013, comme le compte rendu
de l
’état d’avancement réalisé en 2014
, ont permis de constater que
l’échéance prévisionnelle du contrat
, le
30 juin 2013,
n’avait pas été respecté
e. A la fin du premier semestre 2015, plusieurs p
rojets n’étaient pas
totalement mis en œuvre
, dont
celui concernant l’informatisation du
circuit du médicament. Plusieurs
vérifications de service n’ont pas été signées pour disposer d’un moyen de négociation avec le titulaire du
marché, au regard des problèmes rencontrés sur la facturation.
Dans ce domaine, l’année 2015 a
été
marquée par
l’abandon du module
de facturation de SAP et le choix alternatif
de l’application
DXbilling,
dont le fonctionnement est effectif depuis fin mai 2015.
64/94
Le déploiement du nouveau SIH a été marqué par la conjonction de difficultés de différentes natures.
Un choix global et intégré
La stratégie affichée par Bull sur la production de soins, les références solides de cette société
concernant les CHU mais également des établissements de la taille du CH de Cannes ont été pris en compte
dans le choix
de l’établissement
, de même que l
’utilisation de
DXcare par le CH de Grasse permettant des
échanges facilités au niveau territorial. L
’offre
retenue a ainsi
fait l’unanimité des professionnels invités à
se prononcer lors de la consultation.
Le choix effectué par le centre hospitalier
de Cannes n’est pas isolé si l’on se réfère à l’atlas des SIH
2015
publié par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
. Parmi les 114 CH ayant un budget de
plus de 70
M€
, 14 ont le même logiciel.
Selon un
rapport de l’IGAS
paru en 2011
48
: «
(…), les aspects administratifs (gestion des ressources
humaines) et médico-administratifs (gestion administrative du patient) ont rapidement bénéficié du
déploiement de l’informatique. Ainsi, il apparaissait déjà en 2005, et a fortiori aujourd’hui, que l’offre des
logiciels administratifs était dans l’ensemble mature : ce marché n’est plus un marché d’équipement mais
de renouvellement
».
Le déploiement de la partie facturation aurait donc logiquement dû
s’opérer
sans difficulté. Or, bien que
la société SAP, entreprise allemande conceptrice et vendeuse de logiciels, sous-traitant de la société
Medasys pour le logiciel de facturation, occupe le 4
ème
rang dans le monde et le 1
er
rang en Europe sur ce
marché, le déploiement de la solution prévue à Cannes a généré des difficultés majeures pendant plusieurs
exercices, mobilisant fortement les équipes informatiques et administratives avec des conséquences
préjudiciables pour
l’établissement.
A ce jour, le module de facturation de la société
SAP n’est plus utilisé.
Après une phase de test, DXBilling, développé par la société Medasys, est en phase de fonctionnement
depuis le mois de mai.
Dans sa rép
onse aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital met en avant le nombre et
l’ampleur des projets qu’il
dû conduire simultanément (nouvel hôpital, recomposition de ses structures
extrahospitalières de santé mentale, plan directeur personnes âgées)
. S’agissant de la refonte du SIH, lors
de la consultation globale qu’il a lancée, le CH
C a eu à examiner des offres dont chacune comportait des
qualités mais également des fragilités ou des faiblesses. Selon lui, il convient de relever que le nouveau
SIH a permis des évolutions majeures dans la production de soins et
dans la mise à disposition d’outils de
mobilité. La facturation,
qui s’est révélée problématique
, a fait exception à ces apports positifs.
L’opération de d
éménagement
Une opération de déménagement de centre hospitalier induit, en soit, une très forte charge de travail en
termes de préparation et de réalisation. La définition des nouvelles organisations de travail qui
s’impos
aient, la préparation puis
l’installation des
nouveaux équipements et le déménagement ont mobilisé
la plus grande partie des effectifs de l’établissement
durant plusieurs mois.
Les problèmes de câblage, de réseau
Le programme de construction de l’établissement élaboré dans les années 2000 avait prévu l’installation
de la fibre optique sur le futur site. Plusieurs ajustements ont dû être réalisés pour répondre à un câblage
insuffisant, un nombre de prises trop réduit (absence de prise au niveau du bloc, très peu dans les unités de
soins). Cette nécessité de pallier le déficit de câblage et de prises n’est apparue que tardivement, lorsque
l’établissement a commencé à travailler sur les implantations de mobiliers et éq
uipements, courant 2008.
D’autres difficultés se sont ajoutées comme
la nécessité de
renforcer le nombre d’autocoms, de prévoir
l’architecture permettant de mettre en œuvre les DECT (téléphones internes à l’établissement) et de
48
Évaluation du développement de l'offre en matière de systèmes d'information hospitaliers et d'analyse stratégique du positionnement des
filières publiques du SIH , Mars 2011.
65/94
permettre le report des appels malades sur ces équipements.
Le fonctionnement de l’ensemble du dispositif
a requis l’installation de bornes Wi
-Fi.
Du fait de la multiplicité des sujets à traiter lors de l’installation, le
réglage des bornes Wi-
Fi du site n’a
pas été réalisé dès l’ouv
erture du nouveau site
. Si le réseau n’a pas
immédiatement posé de difficulté (les
premières unités déployées étaient de capacité limitée (court séjour gériatrique et néphrologie), la situation
a évolué au fur et à mesure de la montée en charge du SIH.
L’augmentation du nombre de documents numérisés, de connections, de personnes connectées sur le
circuit du médicament en attente d’une réponse immédiate, a
engendré des temps de réponse considérés
comme inacceptables et à une interruption du projet. Après avoir repris son cours début 2014, le
déploiement s’est à nouveau interrompu début 2015 du fait d’une communication jugée insuffisante de la
part du service informatique et d’une gestion trop centralisée des projets et décisions.
La procédure de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS)
A ces différents éléments de contexte résultant des choix de l’établissement, s’est ajoutée, courant 2012,
la procédure de certification HAS
49
.
La conduite de projet
L
a refonte d’un système d’information conjuguée à l’ouverture d’un nouveau site s’accompagne
généralement d’un temps d’adaptation et
de prise en main durant lequel les dysfonctionnements sont
courants, venant accroître une charge de travail déjà forte. La gestion des relations entre les utilisateurs et
le service assurant la conduite du projet est alors un sujet requérant une attention toute particulière. A
Cannes,
la qualité de ces relations s’est nettement dégradée
.
Plusieurs comptes rendus de la CME relèvent cette détérioration des relations avec la communauté
médicale. Dès janvier 2012, soit
moins d’un an après l’ouverture du site
, des difficultés sont apparues,
mettant en cause le responsable informatique ne pouvant «
à lui tout seul mener les nombreux projets
». En
septembre 2012
,
de nouvelles difficultés étaient évoquées, pour partie induites par la mise en place de
l’informatisation
du circuit du médicament. En février 2014,
soit près de trois ans après l’ouverture du site,
les déploiements
n’étaient
toujours pas finalisés, la tr
op grande centralisation des projets et l’insuffisante
communication étant mises en avant pour critiquer le responsable informatique.
Une note de la direction générale datée du 7 avril 2014 se voulait apaisante et constructive, annonçant
des renforts pour «
piloter les projets et consolider les organisations et les compétences techniques »
(
…)
«
Un rapprochement SIH-Biomédical pour potentialiser les compétences et mieux coordonner les
actions ».
Toutefois, dès septembre 2014, la communauté médicale réitérait sa défiance vis-à-vis du responsable
informatique, son attente d
’un
calendrier d’actions précis et de mesures concrètement mises en œuvre, la
direction soulignant les acquis et la volonté de poursuivre avec un effectif du service informatique accru,
dan
s un schéma d’organisation revu tout en maintenant le responsable du service i
nformatique dans ses
fonctions.
Fin juin 2015, la communauté médicale refusait la poursuite des déploiements, mettant en avant une
absence de dialogue avec les utilisateurs. A la mi-septembre 2015, le directeur a indiqué
qu’il allait
prochainement rencontrer le président de la CME pour relancer les travaux interrompus.
Ces périodes de tensions et d’arrêt de la participation de la communauté médicale expliquent pour
partie
les décalages de planning constatés.
49
« La certification concerne la qualité et la sécurité des soins au sein des établissements de santé. La procédure consiste à cette fin en une
appréciation globale et indépendante, afin de favoriser leur amélioration continue, des conditions de prises en charge des patients. Cette
procédure s’articule en quatre grandes phases : 1. Préparation de l’établissement par une démarche d’auto
-évaluation ; 2. Visite de
l’établissement par des experts extérieurs pour un rapport d’évaluation ; 3. Observations et décision de certification ; 4. S
uivi de la décision.
66/94
La conduite du projet a également présenté une difficulté dans le secteur administratif et notamment au
bureau des entrées. Plusieurs faiblesses
de l’organisation étaient pointées
:
«
Absence de communication transversale entre BDE et DSI (lancement des MAJ Tech le jeudi après-
midi lors du pic de fréquentation).
Absence de pilotage dans le suivi de la veille réglementaire et du paramétrage afférent lors des
changements de tarifs des prestat
ions hospitalières (…)
».
Alors que l’audit datait de 2013, l’organisation n’a évolué qu’en 2014 pour le service informatique et en
2015 pour le bureau des entrées. Des recrutements ont été lancés et trois postes pourvus pour renforcer le
service informatique en compétence technique et stabiliser une organisation repositionnant les missions de
chacun.
L’
hôpital a par ailleurs indiqué que plusieurs mesures avaient été engagées pour le bureau des entrées :
l’identification d’un chargé de mission du secteur des recettes au sein de la DAF, l’implication régulière
des responsables du bureau des entrées dans le suivi des activités-facturation, puis à compter de mars 2015,
l
a nomination d’un responsable des recettes
,
la gestion de l’ensemble des recettes MCO, PSY, HAD, SSR,
EHPAD, long séjour ayant été regroupée sous l’autorité de ce responsable. Cette organisation de gestion
vise à coordonner la production de la facturation
en complémentarité avec le département d’information
médicale et à terme, avec
les secrétariats médicaux. Les propos tenus lors de l’entretien réalisé avec
l’adjoint des cadres du bureau des entrées et la responsable des recettes en septembre 2015 n’ont pa
s
confirmé d’avancée en matière de communication et de reprise en main par le bureau des entrées du
pilotage de la facturation (Cf. 4.4.1).
En conclusion, le
projet particulièrement lourd de refonte du système d’information
, dont la définition et
la mise
en œuvre
ont
débuté peu avant l’ouverture du nouveau site
, a rencontré des difficultés de
différentes natures dont certaines auraient pu être, sinon évitées, du moins atténuées par une anticipation
suffisante (le projet de nouvel hôpital a débuté comme indiqué supra dans les années 2000), un calibrage
des moyens humains adapté, des modalités de conduite de projet intégrant toutes les dimensions requises et
notamment un dialogue et
un échange d’informations régulier avec les utilisateurs.
Recommandation n° 5
Formaliser les modalités de communication entre le service informatique et les utilisateurs et les
mettre en œuvre.
Dans sa réponse, l’
établissement mentionne différentes actions engagées ou
sur le point de l’être
pour
répondre aux difficultés de communication
. Des réunions ont été organisées en fin d’année
2015 pour
rétablir le dialogue entre les acteurs. Les conditions techniques pour le redémarrage de certains projets mis
en attente du fait de ces difficultés étant
à présent réunies, le comité de pilotage qui avait œuvré au
déploiement du SDSI, devait au moment de la réponse être prochainement réactivé et des points
d’information réguliers proposés pour partager des informations avec les utilisateurs sur l’état
d’av
ancement des projets et résoudre les éventuels blocages.
4.4
L
’
IMPACT DE LA REFONTE DU
SIH
DANS QUATRE DOMAINES
Dans le cadre de l’enquête, l’impact de la refonte du système d’information de l’établissement a été
étudié dans quatre domaines revêtant une importance stratégique : la facturation, la prescription connectée
des médicaments, la gestion du bloc opératoire et le pilotage médico-
économique de l’établissement.
67/94
La facturation : des difficultés prégnantes de 2009 à 2014, un changement de logiciel en 2015
4.4.1
L
es difficultés rencontrées lors de l’installation puis du fonctionnement d
u module de facturation de la
société SAP sont allées croissantes
au point qu’à partir du 14 mars 2012, les réunions
ont été
prioritairement, voire exclusivement, orientées sur la facturation.
L’échéance de fin de déploiement
, en
novembre 2011,
n’a pu être respectée.
Assez rapidement après le lancement du projet, se sont exprimées une grande prudence de la part de la
société Medasys et une inquiétude pour
l’établissement. D’après
eux, le décalage de la mise en production
provient :
-
des retards liés aux chantiers techniques (Installation, interfaces et reprise des données)
-
d’une re
-planification de la mise en
œuvre
du sous-projet Facturation. Medasys rappelle
que la solution est « n
euve » et qu’elle nécessite un effort important de tests.
Le CH de Cannes attire alors
l’attention sur le fait qu’un démarrage à cette date constitue un risque pour
l’établissement, le planning n’autoris
ant plus aucun décalage. En effet, les opérations préalables de
déménagement des services dans le nouvel hôpital sont planifiées à partir de septembre 2010 et les
personnels ne seront plus disponibles pour le projet informatique. Il fallait donc que la nouvelle solution
soit opérationnelle bien avant.
En mars 2010, deux réunions du comité de pilotage se sont tenues durant lesquelles le CHC a réitéré ses
inquiétudes. De fait, la première facture issue du module de la société SAP a été éditée en avril 2010. Les
inquiétudes quant à l’absence de visibilité n’ont fait
que s’accentuer du côté de l’établissement,
la société
Medasys mobilisant un effectif de plus de huit personnes pour respecter le planning en mai 2010. Début
décembre 2010
, la décision du démarrage début 2011 n’était pas encore prise, la proximi
té du
déménagement rendant difficile le cumul des charges de travail. Il était alors acté un démarrage sur le seul
service de régie,
la décision d’un démarrage plus étendu
étant reportée à mi-décembre.
En septembre 2011
, à quelques mois de la clôture de l’
exercice, la situation était considérée comme
«
très très grave
» par le chef d’établisse
ment avec notamment
« un retard estimé dans la facturation de 30
000 dossiers ».
Des renforts de personnels étaient décidés du côté du CHC comme de la société Medasys
pour parvenir à clôturer l’exercice sans que l’établissement soit
trop pénalisé en recettes. Un mois plus
tard, si le niveau de facturation sur le titre 1 était
comparable à celui de l’exercice précédent, il n’en
était
rien sur le titre 2. Par ailleurs, des écarts étaient constatés sur la facturation des recettes de titre 3.
En 2012, la société Medasys proposait une évolution de la configuration visant à faire transiter plus
d’informations par DXCare et
limiter ainsi le recours au module de facturation de la société SAP. En avril
2013,
l’audit du CNEH
sur la chaine de facturation objectivait dans un diagnostic accablant les résultats
obtenus avec SAP et leurs conséquences. Le
choix de l’établissement
était critiqué car si la société
Medasys proposait effectivement un
logiciel déjà présent dans d’autres établissements
, en revanche, la
société SAP n
’était pas
connue dans le monde hospitalier français. Mi-
2015, l’établissement était en phase
de déploiement de DXBilling.
Au vu des difficultés rencontrées, le CHC estime
qu’un référencement
des logiciels par les autorités
nationales serait de nature à éviter le choix de solutions inopérantes. Ce référencement
s’inscri
rait dans la
ligne du projet en cours
d’homologation des solutions informatiques conformes a
ux standards dans le cadre
du programme hôpital numérique
50
.
50
L’un des leviers d’action visant à soutenir la modernisation des SIH concerne l’offre avec un chantier « Mise en place d’une démarche
d’homologation des solutions informatiques hospitalières conformes aux standards et garantissant en particulier la compatibil
ité des solutions
proposées au cadre d’interopérabilité, premier pas vers une politique de
certification à terme». Deux référentiels ont été commandés à cette fin
dont un référentiel qualité paru en juillet 2015.
68/94
Des conséquences lourdes
pour l’établissement
Durant toute la période, l’établissement a adressé de multiples courriers à Medasys et Bull afin de
faire
constater les difficultés rencontrées sur différents sujets : le recouvrement, le risque de prescription des
titres à l’encontre de l’
Assurance Maladie, les coûts induits par la poursuite du fonctionnement sur les
anciens logiciels, le passage prochain à FIDES
51
et au PESV2
52
, la dégradation des relations avec les
organismes partenaires dont la CPAM, la charge de travail induite par le non-respect du planning initial, les
conditions de travail dégradées pour les équipes du CH (service informatique et bureau des entrées).
Un rythme de facturation totalement anormal
Le rythme d'émission des titres
s’est nettement
dégradé
à compter de 2011. Alors qu’en 2010, les
premiers titres étaient pris en charge par la trésorerie durant le mois de
février, ils l’
ont été beaucoup plus
tardivement les années suivantes :
2011
2012
2013
2014
2015
Avril
Juin
Juin
Avril
Mai
Source : CRC à partir des données du comptable
Au 16 juillet 2015, 2 913 titres avaient été pris en charge représentant un montant de 2,9
M€. L’année
précédente, à la même période, 30 646 titres avaient été pris en charge par la trésorerie pour un montant
total de 17,9
M€
.
Le nombre de titres émis durant la journée comp
lémentaire (janvier de l’année N+1
) est également
révélateur des difficultés rencontrées en matière de facturation.
A titre d’exem
ple, en 2014, plus de 20 %
des titres représentant plus de 36 % des montants titrés l’ont été durant la journée complémentaire.
Titres émis durant la journée complémentaire
Année
Nombre de titres émis durant la
période complémentaire rapporté
au nombre total de titres émis
Part des montants titrés durant la
période complémentaire dans le
montant total titré durant l’année
Montants titrés durant
la journée
complémentaire (en €)
2010
12,6 %
20,4 %
30 130 315,68
2011
23,9 %
35,8 %
58 375 422,60
2012
19,1 %
29,3 %
48 945 030,31
2013
25,2 %
26,9 %
45 800 082,68
2014
20,4 %
36,2 %
60 650 172,53
Source : CRC à partir des données du comptable
51
Facturation individuelle des établissements de santé. Les établissements de santé (publics et ESPIC ex DG) en T2A (MCO) vont passer
d'une déclaration d'activité mensuelle et anonymisée via le PMSI à une facturation individualisée au fil de l'eau vers l'ensemble des caisses
AMO, soit l'envoi de 70 millions de factures par an. Les établissements devront être vigilants car toute facture présentant une anomalie sera
rejetée et non payée par l'AMO. La qualité des données et la complétude des dossiers sont donc des enjeux forts pour les établissements.
52
Le protocole d’échange standard (PES V2) géré par le logiciel HELIOS vise la dématérialisation de bout en bout des échanges e
ntre
l’ordonnateur et son comptable, pour ses pièces comptables et pour ses pièces justificatives, qu’ils s’agissent d’opérations
en dépense ou en
recette, et quelle que soit la nature de l’activité hospitalière concernée (activité de soin, achat, paie…).
69/94
Des clôtures d’exercices réalisées hors délai réglementaire
Conséquence des facturations problématiques et tardives, depuis plusieurs années
, la clôture d’exercice
n’est pas réalisée dans les délais réglementaires. Début avril 2013 se tenait ainsi une réunion entre les
services de la trésorerie et ceux de l’établissement pour finaliser les
modalités de la clôture espérée le 10
avril 2013.
Dans sa réponse aux observations provisoires, le CHC
souscrit à l’observation de la chambre tout en
précisant que le titrage des recettes diverses concernait
très souvent des recettes d’ores et déjà perçues.
Pour 2014, le montant total des émissions en journé
e complémentaire (qui s’est indument prolongée
jusqu’en mai 2015) s’est élevé à 64
,985 M
€, correspondant à 53
,641 M
€ (82,5
%) de recettes diverses et
11,344 M
€ (17,5
%) de produits hospitaliers. Pour 2015, il
a indiqué que le rythme de facturation s’était
amélioré (facturation à compter de début mai). Il
n’a toutefois pas
précisé le niveau de facturation au cours
de la journée complémentaire ni son éventuelle prolongation non réglementaire.
Des taux de rejet très élevés et des tensions avec la CPAM
Fin 2011, le taux de rejet
53
se situait à environ 80 %, pour un taux admis comme normal de 5 %. En
mars 2013
, l’établissement
indiquait que les taux de rejet particulièrement importants ont eu des
conséquences sur le travail des organismes partenaires et généré de tensions : «
(…)
la mobilisation des
agents de la CPAM 06 sur les problèmes de l’
hôpital de Cannes a créée des tensions entre les deux
organisations. En effet, devant le nombre de rejets et d’erreurs technique sur les flux B2, la CPAM 06
n’accepte plus
les envois en masse de fichiers B2 et tous les fichiers envoyés par le CH de Cannes sont
traités manuellement. Cela induit des délais de traitement plus long qui augmente encore plus le risque de
prescription du paiement de certaines factures
».
En octobre 2014, le taux de rejet avait fortement diminué. Il
s’établissa
it à 4,3 %, étant toutefois précisé
que tous les flux n’
avaient pas été émis vers la CPAM. A fin juillet 2015
, date à laquelle l’établissement a
essentiellement envoyé des factures 2015, le taux de rejet était de 6 % après neutralisation des mois durant
lesquels des retraitements de flux avaient été opérés. Il est difficile, au vu des difficultés de facturation
rencontrées ces dernières années par l’établissement
, de porter une appréciation sur le volume de factures
auquel se rapporte ce taux. Il reste en tout état de cause à confirmer sur l’année, une fois l’ensemble des
factures adressées.
En réponse,
l’établissement
a communiqué les taux de rejet obtenus depuis
le mois d’août en isolant le
mois d’octobre (erreur humaine de double envoi). Ceux
-ci varient entre 6,82 % en août et 6,12 % en
novembre 2015 à comparer à celui des établissements du département soit 6,23 %.
La sollicitation d’un report de la mise en œuvre
du projet FIDES
Le décret du 8 juillet 2014 relatif aux modalités calendaires de la généralisation de la facturation
individuelle des établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
prévoit que les établissements publics de santé passeront à la facturation individuelle des établissements de
santé (FIDES).
Trois motifs
54
justifient
la demande et l’octroi d’un
report
de mise en œuvre. Vu le caractère non
fonctionnel de DXBilling au moment de la demande et l’absence d’agrément du CNDA
55
, le CHC a obtenu
53
Taux de rejet : En préparation de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES), la qualité des fichiers télétransmis selon la
norme B2 doit être validée. Le nombre de rejets des factures télétransmises à la CPAM et aux mutuelles par le flux B2 permet de mesurer la
qualité de la facturation.
54
Instruction interministérielle n° 173 du 30 mai 2014 :
« - établissem
ent de santé résultant d’une fusion d’établissements entrée en vigueur dans la période comprise entre le 1er juillet 2012 et
le 31
décembre 2013 ;
-
acquisition d’un nouveau logiciel de facturation hospitalière entre le 1er juillet 2012 et le 31 décembre
2013 ;
-
utilisation d’un logiciel de facturation hospitalière ne disposant pas au 1er janvier 2013 du certificat de qualité délivré p
ar le centre national
de dépôts et d’agréments de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
».
55
Le Centre national de dépôt et d’agrément exerce une mission déléguée de la CNAMTS, dans le cadre de SESAM
-Vitale et pour le compte
de l'ensemble des Régimes d'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Complémentaire (AMC).
70/94
un report au 1
er
janvier 2016. Il
n’a
ainsi
pas pu mettre à profit les années écoulées depuis l’ouverture du
nouvel hôpital pour se préparer à FIDES et aura disposé de peu de recul sur le nouveau logiciel pour mettre
en
œuvre cette nouvelle modalité de facturation en janvier 2016.
En réponse
, l’
hôpital
fait état de l’obtention de la certification par l’éditeur Medasys et des différentes
étapes de la préparation du passage à FIDES. Trois tests ont été réalisés à compter de septembre 2015 qui
ont abouti aux taux de rejet suivants : 42 %, 18 % et 9
% sachant que la barre d’admissibilité FIDES est de
8 % avec trois lots de 500 factures nouvelles. Après mesures correctives, un nouveau test devait être réalisé
avant le 20 janvier 2016.
Un délai extrêmement court pour mettre en œuvre le PES V2
Médasys ayant obtenu l’agrément
pour DXBilling
durant l’été 2015, l’établissement
a pu commencer à
travailler
au protocole d’échange standard (PES V2)
en septembre 2015 pour un passage début 2016. Selon
le responsable informatique, un délai minimum de six mois est
nécessaire pour préparer la mise en œuvre
du PES V2, lequel aura des conséquences sur le plan technique mais en aura vraisemblablement aussi sur
le plan organisationnel. Le CH se trouve donc là encore dans une situation peu favorable pour mener à bien
ce projet.
L’établissement
a répondu que les tests relatifs aux dépenses ont abouti à une validation (validation de
l’éditeur au niveau national et validation des tests de site du
CHC
). S’agissant du domaine des recettes,
l’ordonnateur a précisé que le CH de Cannes était site pilote pour les travaux de validation de l’éditeur
Medasys. Il envisageait par ailleurs
une ouverture de l’exercice en utilisant le protocole PES.
Des restes à recouvrer particulièrement élevés
En mars 2013
, l’établissement indiqu
ait dans un compte rendu de réunion du comité de pilotage que du
fait des difficultés de recouvrement rencontrées les deux années précédentes, il avait fait
l’objet d’un suivi
de la direction régionale des Finances publiques, mis en place lorsque les problèmes de flux entre
l’établissement et la CPAM
ont été particulièrement importants.
L’indicateur Hospidiag exprimant les c
réances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours
d'exploitation fait apparaître une situation des plus préoccupantes durant les quatre années disponibles de la
période examinée. Selon s
es éléments d’analyse,
«
un ratio inférieur à 90 jours est généralement observé,
une valeur inférieure est préférable. Au-delà de 120 jours, la situation est préoccupante
».
Il est à noter que,
dès 2009, la valeur de l’indicateur
du CH de Cannes était très largement en-deçà des
établissements les moins performants, quelle que soit la référence (région, catégorie ou typologie). Les
difficultés de recouvrement constituent en effet un problème de longue date pour
l’établissement
. Elles
expliquent pour une part la volonté
de l’établissement
de mettre en place un SIH intégré.
Créances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours d'exploitation
Région
Catégorie
Typologie
CH de Cannes
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
Source : Hospidiag
Au cours des dernières années, le montant des restes à recouvrer a varié entre 29
M€
et plus de 42
M€
.
Mi-2015, tous comptes de prise en charge inclus, il
s’élevait à plus de 28
M€.
Dans sa réponse, le CHC a présenté un état des restes à recouvrer en ciblant cinq comptes représentant
l’ess
entiel des émissions B2. Sur cette base, il fait observer une diminution du taux des restes à recouvrer
Dans ce cadre, il délivre notamment des certificats qualité aux logiciels équipant les établissements de santé afin de garantir la qualité des flux
électroniques émanant de ces établissements.
71/94
(2,73
% en 201, 2,03 % en 2014 après un pic à 3,19 % en 2012). Le montant cumulé sur la période 2011-
2014 s’élève à
0,888 M
€, soit un taux de 2,62
%.
Une perte de recettes liée à la
prescription des titres émis à l’encontre de l’
Assurance Maladie
L'article 62 de la loi du 21 décembre 2011 de financement de la Sécurité Sociale pour 2012 dispose que
«
l'action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L.162-22-6 du code de sécurité
sociale pour le paiement des prestations de l'Assurance Maladie se prescrit par un an
à compter de la date
de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l'article L.162-26, à
compter de la date de réalisation de l'acte
». Cette disposition s'applique aux prestations réalisées à
compter du 1
er
janvier 2012. Au terme de ce délai d'un an, plus aucune facture relative à la prestation
réalisée, ni aucune rectification de données
n’est
admise. Le rejet d'une facture n'entraîne pas l'ouverture
d'un nouveau délai d'un an.
En juillet 2013, 1,345
M€
restaient à recouvrer (dossiers exposés à prescription, dossiers à annuler et
dont les sommes ne pourront être recouvrées, dossiers à recouvrer dont une grande partie à ré-instruire). En
octobre 2014
, l’établissement
a dû faire
le constat qu’un certain nombre de
créances de 2011 et 2012
étaient prescrites
. La signature d’un protocole transactionnel
a alors été évoquée pour traiter de la question
des recettes perdues.
Le montant total des titres émis hors délais
à l’encontre de la CPAM et atteints par
la prescription
s’élève
à 1,092 M
€
sur les années 2011 à 2013 incluses.
Il s’y ajoutera sans doute des titres 2014 en
fonction de la date de leur émission.
Fin juillet 2015, l
’établissement et le titulaire
du marché travaillaient «
dans leur intérêt commun à
stabiliser le niveau des facturations et des restes à recouvrer, à finaliser la solution définitive et à établir
la synthèse finale
.
Les parties sont con
venues du principe d’une compensation entre les excès de restes à
recouvrer des années précédentes et les prestations réalisées dues ou à venir dans le cadre de la
maintenance
».
La difficulté de l’exercice est double
: intégrer dans un protocole transacti
onnel l’ensemble
des restes à recouvrer (à fin septembre, rien ne pouvait assurer qu’ils étaient intégralement connus) et isoler
ceux imputables aux difficultés de fonctionnement du logiciel de facturation de ceux qui auraient été
constatés en tout état de
cause. L’objectif des parties
était
d’aboutir à
la
signature du protocole d’ici la fin
de l’année 2015.
L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre, une copie des courriers
adressés le 14 décembre 2015 à la société Bull et à la société Medasys. Ceux-
ci font état d’un
« échec des
négociations et une impossibilité de signer aujourd’hui un protocole transactionnel en l’état actuel
»
avec
les conséquences suivantes :
-
le déport de la reprise des discussions et de la finalisatio
n d’un protocole au moment du
prononcé de la VSR à une échéance prévisionnelle de mars 2016,
-
l’annonce de la notification prochaine d’un décompte de pénalités de retard dans le cadre de
l’exécution du marché.
L’ordonnateur a précisé dans sa réponse que le montant des pénalités issues de l’application du marché
s’élevait à 2
,076 M
€
ce qui couvrirait les pertes potentielles.
Une charge financière supplémentaire induite par des renforts de personnels
Plusieurs renforts d’effectifs sont intervenus
au sein de la société Medasys et de
l’établissement (jusqu’à
10 personnes). Le CHC a également mis 0,5 ETP à la disposition de la trésorerie entre 2013 et août 2015
pour faciliter le traitement des factures.
72/94
Hormis le fait que les personnes recrutées temporairement n’étaient pas rompues aux techniques de
facturation et ont requis un encadrement accru durant une période de très forte charge de travail,
l’établissement a supporté
40 % de leur coût en 2012. En acceptant de prendre en charge une partie de cette
dépense, l’établissement a reconnu que son organisation n’était pas totalement étrangère aux difficultés
constatées. Le déménagement sur le nouveau bâtiment
, l’éclatement du bureau des entrées sur l’ancien e
t
nouveau site durant cette période, les problèmes de polyvalence des professionnels de ce service ont
justifié cette position.
Un marché complémentaire a été signé pour un montant de 150 131,42
€ TTC.
Interrogé sur les raisons
du choix du marché complémentaire, l’établissement a indiqué que celui
-ci avait été fait «
sur la base de
l’analyse de ses conseils
» en précisant que le renfort de personnels ne pouvait intervenir autrement,
l’aide
pour l’instruction des dossiers de facturation n’ayant pas été prévu
e dans le marché initial. La chambre
estime que le titulaire ne pouvait ignorer les éléments de contexte du déploiement,
qu’il était
, au surplus,
responsable du caractère non fiable du module proposé et
qu’en tout état de cause,
le marché
complémentaire a eu pour objet de régulariser une prestation réalisée en 2011.
Un malaise durable au sein du bureau des entrées
L’organisation retenue dans le nouvel hôpital reposait sur la polyvalence des professionn
els auparavant
compétents soit en consultations externes, soit en hospitalisation. Le service avait par ailleurs conscience
du caractère non finalisé du module de facturation et de la nécessité de réunions de travail pour faciliter la
préparation du déploiement. Cette partie du projet a toutefois pris une ampleur imprévue. La période de
rodage de l’organisation conjuguée à l’utilisation d’
un logiciel ne fonctionnant pas et une activité en
augmentation significative se sont traduits par plusieurs dysfonction
nements : des files d’attente de
malades aux guichets d’accueil, des praticiens mécontents de ne pas pouvoir respecter leur planning de
rendez-
vous, les patients étant en retard du fait des problèmes d’enregistrement, des malades ne se faisant
pas enregistrer au bureau des entrées. Dans un premier temps, le service
a considéré qu’il s’agissait d
e
difficultés temporaires liées à la phase de lancement du système.
En 2012, loin de s’améliorer, la situation s’est dégradée davantage : les corrections d’erreurs d
emandées
à la société Bull ont tardé à être réalisées, les facturations lancées ont généré des contentieux considérable.
A
ux files d’attente d’enregistrement à l’accueil se sont ajouté
es celles du contentieux, les appels
téléphoniques et les courriers de réclamation. La trésorerie, qui ne recevait pas l
’intégralité des flux
informatiques nécessaires concernant notamment les annulations effectuées par le bureau des entrées,
venait par ses démarches de relance,
en l’espèce
injustifiées, accroître les difficultés.
L’importance des problèmes informatiques a conduit à
transférer le pilotage de la facturation au service
informatique. D’au
tres difficultés en ont résulté. Le service informatique lançant la facturation sans réel
dialogue avec le bureau des entrées, celui-ci
a subi des flux particulièrement importants. Jusqu’à 13 000
factures ont, par exemple, été apportées au bureau des entrées en une seule fois pour mise sous pli. La
qualité de la facturation étant insuffisante, les flux H TITRES défaillants, le c
ontentieux s’est trouvé accru
dans des proportions comparables au nombre de factures envoyées.
L’année
2012 a été consacrée à rétablir les liens informatiques avec la trésorerie en matière de
facturation.
Cette même année, l’importance des difficultés renc
ontrées a conduit à conclure que le module
de facturation de la société SAP ne fonctionnerait pas. La société Medasys
a alors décidé d’
intégrer dans
DXCare des champs relevant du module de facturation SAP
pour limiter les risques d’erreur. Le produit
DXBilling, en fonctionnement dans le CH depuis le 21 mai 2015,
est l’a
boutissement de cette démarche.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHC mentionne une diminution du taux
d’annulation, lequel a connu un pic en 2012 (13,26
% correspondant à 15 201 factures annulées). Le taux
sur exercice clos 2014 était de 4,32 %.
73/94
Si DXBilling a été présenté courant 2014 au bureau des entrées,
le service n’a
cependant pas été associé
à la phase de test. Au-delà de la très nette amélioration
en matière d’ergonomie, l
es premiers retours de
facturation ont montré la persistance de certaines difficultés : des dossiers instruits correctement et facturés
indûment, un flux de 5 000 factures générant un contentieux important nécessitant la vérification avant
envoi de 17 000 factures. La phase de transition entre les deux modules peut expliquer pour partie ces
premiers constats.
La dépossession d’une partie du pilotage de la facturation
, qui perdure, génère un réel
malaise au sein du bureau des entrées, lequel ne dispose pas en outre de retour
en termes d’indicateurs
d’activité.
A l’approche du passage à FIDES, il serait opportun de redonner au service le pilotage de la
facturation.
En cours d’instruction, l’hôpital a fait état d’un projet s’inscrivant
dans ce sens. Les effectifs du service
seront, selon lui, renforcés (deux remplacements et deux agents supplémentaires) et, sous le pilotage
conjoint de la chargée des recettes de la direction des affaires financières et du bureau des entrées, un
travail sur la «
construction de repères
» sur les délais de facturation, les modalités de suivi sera entrepris.
La prescription connectée : une
mise en œuvre décalée dans le temps et plus longue que prévue
4.4.2
Le logiciel DXPharm concerne
la prescription par le praticien, l’analyse pharmaceutique par le
pharmacien, la dotation des services, les sorties de stocks et la dispensation des médicaments par les
équipes soignantes.
L’informatisation du circuit du médicament est un objectif
national
aujourd’hui ancien. En mai 2001, le
ministère de la santé faisait ainsi paraître un document sur «
l’informatisation du circuit du médicament
dans les établissements de santé » mettant en avant différents enjeux :
-
«
le gain de temps, ou gain de productivité, par l’efficacité dans le traitement et la manipulation de
l’information,
-
la diminution des dépenses de médicaments,
-
les conséquences économiques
liées à la meilleure qualité du soin apporté au patient, par l’évitement
des incidents et erreurs
».
Ces objectifs ont été repris lors des procédures de certification qualité de la Haute Autorité de Santé. Le
circuit du médicament a fait l’objet d’une remarque lors du rapport
de visite de certification en 2008, la
HAS invitant l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur deux
points dont le
circuit du médicament :
« Sécuriser le circuit du médicament dans tous les secteurs d'activité en
supprimant les transcriptions et en traçant en temps réel l'administration des médicaments (36 a, 36 c) ».
En 2013, la HAS constatait que le suivi de la précédente décision était en cours. En février 2014, la prise en
charge médicamenteuse du patient en court séjour faisai
t l’objet d’une réserve
, laquelle a été transformée
en recommandation en juin 2014.
Dans le cadre des contrats de bon usage du médicament
56
,
l’informatisation du circuit du méd
icament a
constitué un objectif récurrent. Le contrat couvrant la période 2009-2011 prévoyait, dans son article 4, la
mise en œuvre de cette mesure à compter de
2011. Dans le contrat 2014-2017
, l’objectif fixé est une
informatisation totale en 2017.
56
«
Le contrat de bon usage (CBU), conclu entre l’établissement de santé, l’agence régionale de santé (ARS) et l’assurance maladie, vise à
améliorer le circuit du médicament et des dispositifs médicaux (DM) dans les établissements de santé, les conditions de prescriptions et de
gestion des produits de santé inscrits sur les listes en sus. En contrepart
ie de l’atteinte des objectifs, l’établissement de santé bénéficie,
notamment, d’un taux compris entre 70 % et 100 % pour la prise en charge par l’assurance maladie des produits de santé des li
stes en sus. Le
rapport de l’inspection générale des affaires sociales d’avril 2012 relatif à la liste en sus1 préconise une plus grande homogénéité des
pratiques régionales (caractère inhomogène des contrats de bon usage -
CBU), ainsi qu’une plus grande efficacité dans la mise en œuvre des
actions locales pilotées pa
r les agences régionales de santé (ARS). Il met l’accent sur les insuffisances des outils de gestion contractuels de
régulation de ces dépenses
».
74/94
Le planning initial prévoyait un démarrage du déploiement de DXPharm en août 2011. En 2012, un
dé
but de mise en œuvre en octobre
avec le service de néphrologie a été annoncé, la fin du projet étant
prévue
en avril 2014 avec le service d’anesthésie
-réanimation. D
e l’avis du service informatique, le
planning était des plus volontaristes, une telle opération ne se réalisant pas en moins de 48 mois. Fin juillet
2015, plusieurs services bénéficiaient de l’informatisation du circuit du médicament
: la filière gériatrique
(court séjour gériatrique, EHPAD, UHR, SSR, Long séjour), des services de médecine (cardiologie,
pneumologie) et des services de spécialités (gastro-entérologie, néphrologie, diabétologie). Il restait un
service de médecine à couvrir (médecine interne oncologie) avant de poursuivre avec des unités présentant
des spécificités importantes (réanimation, psychiatrie, pédiatrie, gynécologie
–
obstétrique, chirurgie). Le
projet était alors interrompu du fait des tensions entre le service informatique et la communauté médicale
précédemment évoquées.
L’éditeur a accompagné le CH
C pour les deux premiers service
s puis l’établissement a pris le relais
,
assurant en interne la formation, l’accompagnement des praticiens hospitaliers, ainsi que le paramétrage
du
système
. L’équipe d’accompagnement a été ponctuellement renforcée par
la société Medasys. La formation
des pharmaciens et préparateurs a été assurée par le pharmacien responsable du paramétrage. Un renfort en
temps médical (assistant en pharmacie) a été accordé et le pharmacien référent a également participé à la
formation des praticiens.
L’accompagnement post
-démarrage, de 15 jours dans le service, a été suivi
d’
opérations ponctuelles en fonction des difficultés rencontrées.
Selon l’établissement, l
a formation initiale, le démarrage et le suivi ont globalement été appréciés des
utilisateurs même si aucune étude de satisfaction
n’est
venue
l’objectiver
.
Les services bénéficiant du circuit du médicament informatisé formulent une appréciation positive sur
ce mode de fonctionnement selon le coordonnateur général des soins. C’est notamment le cas du pôle
personnes â
gées dont l’ensemble des unités bénéficient de la nouvelle organisation et des outils qui
l’accompagnent. Après avoir été accueillie avec une certaine hostilité par crainte d’une standardisation de
la prescription, un retour en arrière n’est plus souhaité.
Si le temps de visite en tant que tel est accru, l’outil
permet un gain de temps en générant l’ordonnance
et le courrier de sortie. Le chef de pôle a
fait état d’un
accompagnement optimum, d’une implication particulièrement importante de la pharmacie pour
l’élaboration des protocoles de soins.
Toutefois, la chambre constate que le CHC à
qui a été fixé l’objectif d’une informatisation totale
du
circuit du médicament fin 2017,
a initié la mise en œuvre de son projet avec un certain décalage pour des
raisons techniques et de conduite de projet. A la fin du premier semestre 2015, le déploiement du système
était même suspendu du fait des tensions avec la communauté médicale.
Selon
l’établissement
, le calendrier
s’est trouvé modifié par plusieurs éléments
:
-
les spécificités de chaque service (des évolutions de logiciel ont été demandées pour satisfaire
spécifiquement certaines demandes notamment pharmaceutiques. Ces évolutions ont été
tardivement fournies par le fournisseur Medasys),
-
des contraintes techniques dans un contexte de validation des infrastructures nouvelles,
-
des éléments de gestion de la vie des services,
-
un rythme de démarrage durable nécessaire dans les premières phases pour stabiliser l’outil.
La gestion du bloc opératoire
: l’installation
du logiciel DXBloc à finaliser
4.4.3
L’informatisation du bloc opératoire a constitué un axe important de performance pour optimiser et
mieux piloter l’un des secteurs stratégiques de l’hôpital.
Le projet présentait une complexité certaine dans
la mesure où il intégrait
l’informatique dans un univers
« sanctuarisé », dans lequel plusieurs métiers sont
présents, et supposait une réponse coordonnée entre plusieurs applications ou modules gérés par différents
éditeurs ou équipes de conception.
75/94
L’installation du
logiciel DXBloc était destinée à :
-
optimiser la prise en charge au sein du bloc ;
-
m
ettre à disposition l’ensemble des protocoles opératoires
;
-
partager en temps réels les informations relatives au patient ;
-
faciliter le retour vers les services aval, les reprises, le suivi ;
-
faciliter la logistique : approvisionnement / sorties de stocks / traçabilité.
Depuis 2008, l
a mise en œuvre
du projet a été progressive. Elle a suivi la chronologie des processus
métier et des prises en charge : phase préopératoire, peropératoire, post-interventionnelle. La gestion de
projet a inclus des accompagnements de proximité à chaque étape et dans le bloc opératoire. La cellule
d’accompagnement
formée par le fournisseur a ensuite formé tous les personnels et assuré les
accompagnements au démarrage dans le bloc opératoire. D’autres sessions
étaient en cours de
programmation, notamment sur les aspects « monitorage », lors du contrôle de la chambre.
En termes d’intégration
, le système DxBloc est limité à la part purement technique. L
’organisation du
bloc opératoire et plus largement de l’acti
vité opératoire suppose de multiples liaisons avec les agendas, la
pharmacie, la stérilisation, les monitorages et les approvisionnements hors pharmacie. Pour ces raisons, le
pilotage général de l’opération a été assuré par le
CHC.
La livraison du module DxBloc par la société Medasys a subi des retards qui
, selon l’établissement,
n’ont pas eu d’impact calendaire
, les travaux de standardisation du référentiel opératoire, réalisés par les
équipes du bloc opératoire, ayant pris plus de temps que prévu.
Cette opération était l’un des facteurs clés
de l’acceptat
ion du produit par les équipes.
Le planning de déploiement prévoyait la réalisation des études de juillet à décembre 2013 avec la mise
en place de la première partie de l’application
(
le remplacement d’Outlook
) les autres modules étant
programmés au 2
ème
semestre 2014. Les écarts entre planning prévisionnel et planning réel peuvent être
liés,
d’après
le CHC,
à la disponibilité de l’encadrement pour travailler sur le référentiel, alors qu’il était
engagé dans le plan d’amélioration de la gestion du bloc opératoire.
En termes d’évaluation de
s apports de
DxBloc, l’établissement fait état de
gains en fonctionnalités et
ergonomie pour les utilisateurs, même si les cadres de bloc disposaient préalablement d’un outil de
planification (très rudimentaire
d’après lui
). Les gains ont concerné les secrétariats médicaux qui planifient
au sein du même outil toutes les activités médicales. Les actions en cours sur la préadmission sont
porteuses de gains directs et indirects, les actions à venir sur la traçabilité de DMI
57
et la gestion du circuit
de réapprovisionnent vont générer des gains directs tout en
s’intégrant dans un processus qualité.
L’entretien réalisé avec le chef de service de chirurgie vasculaire et la présidente du conseil de bloc
(anesthésiste) a confirmé que la conduite du projet avait été tout à fait satisfaisante, avec un interlocuteur
dédié du service informatique. Il a également mis en lumière
l’intérêt du logiciel en termes de
programmation (programmation hebdomadaire avec ajustement possible chaque jour pour optimiser
l’utilisation des salles de bloc opératoire, visibilité des disponib
ilités à plus longue échéance en intégrant
les congés des praticiens). La possibilité d’accéder à tous les éléments concernant le patient en cliquant sur
son nom est un confort reconnu. La liste des contrôles à effectuer (checklist), comprenant trois parties avec
nécessité de compléter chacune
d’entre elles
pour passer à la suivante, est utilisée, même si cela conduit à
affecter du
temps d’infirmier de bloc
à la réalisation de tâches qui ne relèvent pas de leurs compétences
premières.
Les tâches de saisie représentent un temps équivalent
quelle que soit la nature de l’intervention
, ce qui a
pu susciter quelques remarques pour les gestes opératoires les plus courts. Après intervention, le codage
des actes est assuré par les secrétaires médicales avec une vérification par le DIM.
57
Dispositifs médicaux implantables.
76/94
Au-
delà de ces appréciations portées par l’établissement,
la chambre observe
qu’aucune
évaluation
formalisée ni mesure particulière de la satisfaction des utilisateur
s n’a été réalisée
.
Le pilotage médico-économique : une structuratio
n accrue de l’exploitation des informations
4.4.4
nécessaire
Le déploiement du système d’information visait à améliorer l’efficience du CHC
dans la production des
soins mais également dans le
pilotage de l’établissement. L’at
teinte de ce deuxième objectif supposait la
production rapide d’une information fiable, exhaustive mais également
une organisation pour en assurer
l’exploitation.
Pour renforcer le contrôle de la qualité et
de l’
exhaustivité des données de codage, l
’établissement a fait
le choix d’un codage
centralisé, les t
echniciens de l’Information Médicale
(TIM) effectuant le codage de
l’ensemble des résumés d’unités médicales (
RUM) dans tous les champs (MCO, HAD, SSR, PSY). Depuis
le 1
er
avril 2015, le service du
département d’information médicale (
DIM) dispose de 3,4 ETP de TIM.
La qualité des données de codage est assurée par différents outils dont le référentiel DATIM (Détection
des Atypies de l'Information Médicale) intégré dans plusieurs logiciels. Les résultats sont ainsi corrigés en
temps réel. Certaines atypies peuvent être repérées via la plateforme e-PMSI permettant leur correction
avant nouvel envoi des données. Enfin les données sont chargées dans PMSI PILOT qui affiche
exhaustivement toutes les atypies DATIM et permet de les identifier et de les corriger.
Les contrôles internes liés à la qualité des données de l’établissement sont
diversifiés. Ce sont les
contrôles d’identito
-vigilance, les contrôles de facturation et de saisie des actes, les contrôles réalisés dans
l’infocentre entre les appl
ications de production (application biomédicale) et les applications de gestion
(facturation)
: contrôle d’exhaustivité, de qualité…,
la validation d
es informations d’examens médico
-
techniques individuellement avant diffusion dans le DPI, et les contrôles lors de la production des tableaux
de bords et des rapports de synthèse.
Les informations collectées sont mises à disposition des
services de l’établissement
qui disposent dans
l’espace
intranet, des tableaux de bords de service mis à jour à chaque envoi PMSI.
L’historique est
disponible à compter de 2008. La périodicité des rafraîchissements varie en fonction des besoins (par
exemple toute les 4 heures
pour l’absentéisme, tous les mois po
ur les tableaux de synthèse).
L’éventail des informations disponibles est significatif. Peuvent être cités
,
à titre d’exemples
, les suivis
de l’activité des unités en
hospitalisation et en externe, des dépenses, de
l’activité du bloc opératoire,
des
rendez-vous en consultation et des éléments de paye.
Les tableaux de bords sont complétés par des études plus ciblées pour éclairer précisément certains
choix stratégiques. Des études
d’impacts
sont ainsi réalisées afin d’estimer les conséquences d’une
évolutio
n d’activité, d’un recrutement de praticien
.
Des réunions entre responsables de pôle, direction des finances et directeur référent de pôle ont été
instaurées il y a quelques années afin
d’approfondir l’
examen de ces données. Toutefois, le changement de
directeur des affaires financières, les dossiers particulièrement lourds à traiter (dont la certification des
comptes, le changement de logiciel de facturation) n’ont pas permis de les tenir de façon régulière. Le
travail de pédagogie engagé afin de garantir une compréhension conjointe des éléments de benchmark et
d’analyse économique
est
aujourd’hui
à reprendre.
Il serait tout aussi indispensable
d’initier une démarche de contractualisation autour d’objectifs et
d’indicateurs c
iblés. La signature de contrats de pôle était en effet
prévue par l’article 5 de l’ordonnance du
2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé et par le décret du 11 juin 2010
relatif aux pôles d’activité clinique ou médico
-techniques dans les établissements publics de santé. A ce
jour
, il n’existe pas de contrat de pôle au sein du CH d
e Cannes.
Le volume conséquent d’informations précédemment évoqué est mis à disposition de la direction.
L’élaboration et la diffusion de la
note de conjoncture qui permet une vision globale et synthétique de
l’évolution de l’activité, des dépenses et des recettes n
e sont toutefois effectives que depuis 2014.
77/94
Le rapport produit en juin 2015 par le collège des experts dans le cadre du projet accompagnement
Hôpital Numérique précise le caractère stratégique d’un projet de pilotage médico
-économique ainsi que
les différentes étapes à respecter pour le mener à bien. Le pilotage médico-économique institutionnel du
CH
C gagnerait s’inscrire dans ce cadre pour
se structurer et produire ses pleins effets.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
hôpital précise que les éléments présents
dans la note de conjoncture allaient être consolidés et que ce document allait faire l’objet d’une diffusion
élargie : acteurs institutionnels (comité de direction, directoire, CME, CTE) et acteurs des pôles. Il a par
ailleurs fa
it état d’un renforcement du contrôle de gestion avec le recrutement d’un responsable du contrôle
de gestion placé sous l’autorité du directeur des finances et du système d’information et la diffusion d’une
culture «
contrôle de gestion
» au sein du CH en lien avec les autres directions fonctionnelles et les pôles.
4.5
L’
EVALUATION DE L
’
ATTEINTE DES OBJECTIFS
L’évaluation
interne
4.5.1
La mesure de l’atteinte des objectifs
suppose
la définition préalable d’indicateurs et leur suivi.
Le CHC
a engagé
une démarche d’évaluation dès l’élaboration du schéma directeur en
2008. A chaque grand
objectif correspondait
une série d’indicateurs.
Etaient ainsi traitées :
-
la gestion patient : volet médical, médico-économique, dossier de soins infirmiers, volet administratif
et social, volet accueil des urgences, gestion des rendez-vous, gestion du bloc opératoire,
-
la p
rescription directe des demandes d’examens de laboratoires,
-
la gestion du circuit du médicament,
-
la gestion du suivi des demandes de fournitures,
-
la gestion du suivi de
s demandes d’intervention,
-
la g
estion des dossiers d’imagerie,
-
l’i
nterconnexion des équipements biomédicaux,
-
l’a
rchitecture système,
-
la gestion de la sécurité,
-
l’organisation de l’assistance.
La satisfaction des utilisateurs
La mesure de la satisfaction des utilisateurs était incluse dans certains objectifs précités. A titre
d’exemple, il était initialement prévu d’évaluer la prescription directe des demandes d’examens de
laboratoires en mesurant la satisfaction des unités de soins par un questionnaire qualité, en suivant le
nombre de demandes directes, le taux de rejet du laboratoire et les doublons d’analyse évités.
A ce jour, avec un
recul de plus de quatre ans par rapport à l’ouverture du nouveau site, l’hôpital
a
indiqué évaluer la satisfaction des utilisateurs par le biais de réunions. Ainsi, pour la gestion administrative
des patients, une réunion est organisée une fois par semaine pour parler d
es difficultés d’
instruction de la
facturation ou de dysfonctionnement du logiciel. Pour le DIM, une plage de réunion est à disposition une
fois par semaine pour évoquer l’ensemble des problématiques de recueil et de valorisation.
Pour les
utilisateurs médicaux, une commission se réunit une à deux fois par an. Pour la gestion des ressources
humaines,
un contrat d’assistance assure
la
présence sur site une à deux fois par an d’un consultant pour
régler l’ensemble des difficultés du logiciel.
Pour la gestion économique et financière, des prestations à la
demande sont réalisées avec l’é
diteur.
Le degré de satisfaction des utilisateurs devrait être mesuré au printemps 2016 (date de fin de migration
vers le système Windows 7 et Office 2013). Cette
organisation, qui s’apparente à un suivi du
78/94
fonctionnement des applications, ne peut toutefois
être assimilée à l’évaluation du niveau de satisfaction
des utilisateurs du SIH.
Le CH de Cannes a mentionné, en réponse, une enquête de satisfaction réalisée début octobre 2015 sur
l’utilisation et les apports du logiciel de prescription informatisée. Cette évaluation a été réalisée à partir de
l’exploitation de questionnaires adressés à des prescripteurs et des soignants,
complétée par une étude de
dossiers papier.
La mesure de la qualité et de la productivité
Plusieurs indicateurs précis de mesure de la qualité et de la productivité induites par le SIH, sont cités
par
l’établissement
: le taux de documents externes intégrés directement dans le dossier patient, le taux de
numérisation de documents papiers, le taux de préadmission issue de module de consultation, le temps
d’attente journalier au
bureau des entrées.
Il n’a
toutefois
pas été fait état d’un suivi ou d’une restit
ution des
résultats.
L’impact de l’informatisation sur le papier
L’information médicale est transmise entre les services cliniques sous forme numérique
selon trois
modalités : un compte-rendu est réalisé et dactylographié, une observation manuscrite est numérisée à
partir d’un photocopieur
, les examens complémentaires externes ou internes (Image, résultat de
laboratoire) étant intégrés.
Le courrier de sortie était en cours de diffusion par voie électronique
lors de l’instruction
. Le CH de
Cannes a engagé une procédure de certification dans le domaine de la MSSanté (messagerie sécurisée de
santé). Ce projet,
piloté par l’ASIP Santé
58
, devait être en place fin septembre 2015 pour une utilisation en
routine dans un mode sécurisé fin décembre selon les instructions de la DGOS.
Ces
outils n’ont pas totalement supprimé l’alimentation du dossier patient
papier pour les comptes
rendus. En revanche, ils ont très largement
supprimé les clichés d’imagerie (lourd
s contributeurs au poids
et au volume des dossiers) et considérablement allégé les résultats de laboratoire. La traçabilité de
l’administration du médicament n’est plus notée et ne figure plus dans le dossier papier pour les services en
prescription informatisée. Il y a donc substitution progressive du papier par
l’informatique.
58
Créée en 2009, l’agence des systèmes d’information partagés de santé s’est vue confier sept missions
:
•la maîtrise d'ouvrage des projets de systèmes d’information en santé qui lui sont délégués par ses membres
;
•la réalisation et le déploiement du Doss
ier Médical Personnel (DMP) et la maîtrise d'ouvrage de son hébergement ;
•la définition, la promotion et l'homologation de référentiels, standards, produits ou services contribuant à l'interopérabil
ité, la sécurité et
l'usage des systèmes d'information de santé et de la télésanté, ainsi que la surveillance de leur bonne application ;
•la maîtrise d'ouvrage et la gestion, dans le cadre des missions qui lui sont déléguées, des annuaires et référentiels nation
aux regroupant les
identités et informations associées relatives aux professionnels de santé, ainsi qu'aux services et établissements de santé et du secteur médico-
social ;
•la certification, la production, la gestion et le déploiement de la Carte de Professionnel de Santé (CPS) et, plus généralem
ent, de dispositifs
assurant les fonctions d'identification, d'authentification, de signature permettant aux professionnels de santé de faire reconnaître, dans les
conditions de sécurité et de confidentialité requises, leur identité et leurs qualifications professionnelles par les systèmes d'information et
d'échanges électroniques qu'ils utilisent ;
•l'accompagnement et l'encadrement des initiatives publiques et privées concourant à son objet (notamment sous forme de conve
ntions
d'assistance à maîtrise d'ouvrage ou de conventions de partenariat) ;
•la participation à la préparation et à l'application des accords ou projets internationaux dans le domaine des systèmes de p
artage et d'échange
de l'information de santé, à la demande du ministre ou des ministres compétents.
79/94
La consultation du dossier patient informatisé
devient systématique notamment dans le cadre d’une
admission en urgence dans
un service d’hospitalisation. En ce sens, l’accès à l’information médicale réduit
d’au moins 48
heures le temps d
e prise en compte médicale. En dehors des heures ouvrables, c’est le seul
outil dont disposent les équipes soignantes pour avoir accès rapidement aux informations et aux
antériorités.
Dans les services administratifs (bureau des entrées, accueil des urgences, direction des ressources
humaines, direction des affaires financières, direction des affaires économiques)
, l’usage du papier
disparait au profit de la numérisation de pièces.
L
e recours au papier s’atténue donc sans disp
araître pour autant à ce jour. Ce constat important
mériterait d’être étayé par une évaluation précise. Si des objectifs et des indicateurs ont été listés
avant la
mise en œuvre du projet de refonte du SIH, la chambre constate qu’ils n’ont pas été suivis à ce jour.
Le suivi de la performance du service informatique
La définition de tableaux de bord a été fondée essentiellement sur le taux de panne. Le centre hospitalier
s
’est doté de plusieurs outils de surveillance en ce qui concerne les réseaux, les bases de données,
les
infrastructures de types service technique, informatique, biomédical, chargés de collecter les informations,
d’alerter et de synthétiser les dysfonctionnements.
Les données collectées sont essentiellement techniques
et sont analysées chaque semaine en
réunion de coordination d’
ingénierie.
Alors que le pré-
schéma de 2008 prévoyait la mise en place d’indicateurs de performance basés
notamment sur le nombre d’appels reçus, résolus et transférés, aucun tableaux de bord de suivi de
performance du service n
’est finalisé à ce jour. L’explication avancée est qu’ils seront réalisés à partir d’un
système de gestion des appels couplé à tous les dispositifs de gestion des alarmes, système actuellement en
cours
d’installation
. «
Ce nouveau logiciel assurera la formalisation de tous les incidents et appels à la
cellule d’assistance. L’évaluation de la qualité de service pourra ainsi se décomposer entre deux parties,
l’une quantitative, l’
autre qualitative,
visant à déterminer le nombre d’appels, le type et le délai d
e
résolution
». Sur le plan quantitatif,
l’établissement
estime traiter actuellement entre 80 et 150 appels par
jours et réaliser en moyenne 14 interventions par jour pour des pannes courantes.
La chambre constate
l’absence d’indicateur de performance du
service informatique, alors même que
celui-
ci est au cœur du dispositif mis en place pour le déploiement du nouveau système d’information pour
lequel il s’est fortement mobilisé. Compte tenu par ailleurs des blocages existants dans le déploiement (Cf.
4.3)
et de la mise en place d’une astreinte 24h/24, 7 jours sur 7 depuis fin novembre 2013, il serait
pertinent que le service informatique se dote au plus vite des indicateurs et outils nécessaires à une
évaluation précise des moyens mis en place et des résul
tats obtenus au sein du service afin d’identifier ses
forces et les pistes d’amélioration possibles.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’
établissement fait le lien entre
l’évaluation de la performance du service informatique et l
a satisfaction des utilisateurs, la réponse à leurs
besoins et leurs attentes. Il mentionne un audit organisationnel prévu courant 2016 et destiné à fournir des
recommandations en matière de fonctionnement de l’équipe informatique intégrant une dimension
performance.
La mesure du retour sur investissement
L’étude du retour sur l’investissement est, selon le CH
C, complexe à établir du fait de la difficulté
d’estimer
, à activité égale,
l’impact de la
qualité du dossier (exactitude et exhaustivité des données
incluses). Il souligne par ailleurs les évolutions des règles applicables au financement des établissements
soumis
à la tarification à l’activité.
L’établissement estime toutefois qu’il a réalisé un gain
sur la base du raisonnement suivant : la
répartition des pathologies ayant été stable, le centre h
ospitalier n’a
yant pas modifié de manière
significative son offre de soins, construisant son développement d’activité sur ses comp
étences et plateaux
techniques, il constate une progression du nombre de
résumés d’unités médicales
(RUM) et donc de la
valorisation correspondante. Ainsi en 2011, il
produisait 38 538 résumés d’unités médicales (assurance
80/94
maladie) ; en 2014, il en produisait 43 448, soit une augmentation de 4 913 (+ 12 %). La valorisation T2A
était en 2011 de 62,675 M
€
; elle était en 2014 de 70,552 M
€, soit une augmentation de 7,8
M€
(+ 12,5 %).
Les tarifs ayant diminué sur la période, le CHC constate que
l’augmentation des recettes est supérieure à
l’augmentation de l’activité. Ce diagnostic
serait
corroboré par l’analyse plus détaillée des périodes 2012
-
2014 ou 2012-
2013 où l’activité a plus faiblement augmenté et les recett
es ont augmenté plus largement.
Le même raisonnement est tenu pour l’activité externe.
S’il est évident que l’ouverture du nouvel hôpital a eu un effet favorable sur le développement de
l’activité et que l’établissement est parvenu à la facturer, cet indicateur ne permet pas de conclure à une
plus grande productivité ou qualité de facturati
on. Il conviendrait en effet d’avoir une vision précise de la
situation de départ pour conclure à une facturation exhaustive par exemple.
L’évolution du SIH est particulièrement importante au vu des changements d’outils
et de pratiques. La
mesure de l’
atte
inte des objectifs n’est pour autant pas
réalisée en
l’absence d’indicateurs
de suivi.
La chambre constate
l’ambition d’une démarche d’évaluation en 20
08 qui
ne s’est pas traduite dans les
faits, rappelle
l’intérêt de la conduire pour dif
férents indicateurs et souligne la nécessaire mesure de la
satisfaction des utilisateurs.
La réalisation d’u
ne enquête portant sur les questions posées lors du lancement
du projet pourrait être une démarche opportune.
L’évaluation de la performance du service informatique
doit également constituer un objectif pour
l’établissement.
Recommandation n° 6
Mettre en place les outils nécessaires à l’évaluation de la perfo
rmance du service informatique.
Dans sa réponse, le CH de Cannes a proposé une analyse du retour sur investissement visant à mettre en
évidence une augmentation de recettes de titre 1 et de titre 2 de 3,802 M
€ liée à l’i
nstallation du nouveau
DPI.
Cette démonstration,
qui illustre la volonté de l’établissement de mesurer l’impact de ses investissements,
a
ppelle toutefois plusieurs remarques de la chambre. Elle concerne tout d’abord les exercices 2013 et 2014
comparant ainsi deux exercices durant lesquels le même système d’information était utilisé. En l’absence
de comparaison avec des recettes issues de l’ancien SIH, il n’est pas possible de tirer de conclusion quant à
l’amélioration de la performance liée au nouveau.
Elle prend ensuite en compte des évolutions de recettes après neutralisation des effets induits par les
éventuels changements de tarifs, les
évolutions d’activité sans toutefois préciser quelle est la part
attribuable à l’outil et celle imputable à l’organisation qui a également évolué avec l’ouverture du nouvel
hôpital. Enfin, elle n’intègre que l’aspect facturation alors que le retour sur in
vestissement dépasse ce seul
cadre incluant le niveau d’usage, les éventuels gains de p
roductivité pour les agents. Selon la chambre, il
n’est donc pas possible à ce stade de conclure que l’augmentation des recettes
présentée correspond au
retour sur inves
tissement de l’installation du nouveau DPI.
81/94
Le suivi externe
4.5.2
La circulaire DHOS du 15 juin 2007
relative à la mise en œuvre du plan
hôpital 2012 rappelait le
contexte dans lequel elle s’inscrivait et les montants d’aide prévus. Elle précisait
les deux catégories
d’opérations éligibles
: les opérations de recomposition hospitalière et «
l’accélération de la mise en œuvre
des SIH (Systèmes d’Information Hospitaliers), dès lors qu’elle correspond à une informatisation du
processus de soins
».
Les projets faisant l’objet d’un accompagnement au titre du plan hôpital 2012 ont été suivis par l’ANAP
à deux niveaux : régional (données nominatives mises à la disposition des ARS) et national (données
anonymisées pour une restitution globale). Quatre objectifs étaient visés dans la démarche :
s
écuriser les projets relatifs aux systèmes d’information concernant la production de soins du plan
hôpital 2012,
appuyer les projets en difficulté ou à risque,
a
nimer une dynamique d’amélioration continue notamment
via le partage d’expériences,
v
aloriser le système d’information en tant que levier d’amélioration de l’efficience.
En 2008, le projet du CHC était exposé
à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de
PACA : état des
lieux, projet, moyens sollicités dans le cadre du plan hôpital 2012.
En 2010
, lors de la première revue, l’ANAP
considérait ce projet ambitieux en termes de délai puisque
le déploiement devait être réalisé préalablement au déménagement.
L’agence
attirait alors
l’attention
de
l’établissement
sur la nécessaire anticipation du changement des habitudes des utilisateurs nécessitant une
formation accrue. La partie facturation apparaissait sur un «
chemin critique
» du fait des délais de
réalisation prévus. Les gains attendus
de la mise en œuvre du pr
ojet étaient chiffrés à 570 000
€
(Cf. annexe 4), la valorisation la plus élevée concernant la chaine de facturation avec un montant estimé à
200 000
€
.
En juin 2011, le constat était fait
d’un projet qui «
a bien avancé
». La facturation demeurait toutefois
un «
point critique
» avec un retard constaté dans la livraison, l’ANAP allant jusqu’à se demander si
la
société Medasys serait «
en mesure de livrer la solution cible prochainement
». Le projet qui avait débuté
en décembre 2007,
pour s’achever
initialement en septembre 2011, avait
d’ores et déjà
vu son échéance
reportée à juin 2012.
L’établissement a fait état à plusieurs reprises d
es difficultés rencontrées, évoquant un fonctionnement
très problématique, des tensions avec le titulaire du marché,
jusqu’à l’interruption du paiement des
prestations au printemps 2013. A la même époque, la gestion des risques du projet faisait apparaître un
niveau de criticité de
9 sur une échelle de 9 à 12. L’étude de solutions de replis éventuellement sur d’autres
logiciels de facturation était mentionnée. Le planning était inchangé avec une échéance fin 2014. Pour
autant, «
l’ambiance générale
»,
pour reprendre l’intitulé de l’ANAP
, est toujours illustrée de la même
façon avec un smiley vert affichant un sourire, la
perception synthétique de l’ANAP étant
,
à l’instar des
précédentes revues, que le rythme d
’
avancement du projet était bon.
Après trois ans, l’accompagnement de l’ANAP a cessé
malgré les graves difficultés rencontrées en
matière de facturation, les ARS devant prendre le relais et poursuivre le suivi des projets non terminés fin
2012.
Une des explications avancées par l’établissement est que les autres CH suivis rencontraient de telles
difficultés de finalisation et
de mise en œuvre
de leurs projets, que la difficulté du centre hospitalier de
Cannes centrée sur la facturation, domaine ma
ture dans la plupart des établissements, n’a pas été
considérée comme requérant une attention particulière.
A ce jour, l’évaluation des gains attendus
n’
a pas été conduite. Le plus élevé
d’entre eux portant
sur la
performance de la chaine de facturation n’a, à l’évidence, pas été atteint
compte tenu des difficultés
rencontrées pendant quatre années, de
la nécessité de payer des renforts d’effectifs, de l’absence
d’exhaustivi
té et de la qualité insuffisante des facturations réalisées, et d
es sommes qui font l’objet d’une
négociation dans la perspective d’une compensation par
la société Medasys (Cf. 4.3).
82/94
4.6
L
ES COUTS DU SYSTEME D
’
INFORMATION
L’évolution globale des dépenses inf
ormatiques
4.6.1
A compter de 2008, date d’adoption du schéma directeur du système d’information 2008
-2012, et
jusqu’en 2014, les dépenses informatique de l’établissement
(investissement et exploitation cumulés) ont
progressé,
passant de 3,3 M€ à 4,9
M€. Le nive
au le plus haut a été atteint durant les années 2010, 2011 et
2012, soit l’année précédant le déménagement, celle du déménagement proprement
dit et la suivante. En
cumul, entre 2008 et 2014, 11,281 M
€ ont été dépensés en investissement et 17
,842 M
€ en exploitation.
La progression des dépenses
d’exploitation est importante. Elle ne peut être calculée qu’entre 2009 et
2014 dans la mesure où l’établissement ne dispos
e pas des données 2008 pour le personnel informatique.
Entre les deux années précitée
s, l’augmentation
a atteint 52 %. Elle résulte principalement du poste des
amortissements, qui a progressé
à lui seul de 108 %. Les dépenses d’entretien et réparation ainsi que celles
de prestations de service ont également fortement augmenté, en lien avec
l’extension
du parc informatique.
Les réalisations sont, année après année, assez éloignées des prévisions, systématiquement supérieures
en exploitation, traduisant une sous-
estimation des montants inscrits à l’EPRD. Pour la seule année 2014,
pour une charge estimée à 2,41 M
€, la réalisation s’est élevée à 3
,417 M
€, soit un écart de près de 42 %. En
investissement, à l’exception de l’année 2014, la réalisation est par contre toujours inférieure à la prévision.
En 2013 par exemple, pour un montant prévu de 1,643 M
€, le réalisé a correspondu à 1
,194 M
€, soit un
écart de plus de 27 %.
La part du budget informatique dans le budget du CHC (lui-même en forte progression) a fortement
augmenté. En 2009
59
, les dépenses informatiques correspondaient globalement à 2,16 % du budget de
fonctionnement du budget principal. En 2014, elles en représentaient 2,91 %.
Sur ce point, si l’on se réfère
au document de l’ANAP relatif aux résultats de l’évaluation de l’accompagnement des projets SI financés
par hôpital 2012, le CHC serait dans une situation correcte de dépenses SI, celle-ci étant estimée à 3 %.
La part des dépenses de fonctionnement, comme celle des dépenses d’investissement, s’est accrue. En
2014, les dépenses de fonctionnement représentaient 2,24 % du budget, les dép
enses d’investissement
9,8 %.
59
Première année incluant les dépenses de personnel du service informatique.
83/94
Evolution des dépenses informatiques (en €)
Source : CH
Les prestations de services recouvrent les prestations d’assistance et de mise en œuvre des solutions retenues.
Les dépenses d’exploitation
4.6.2
Au-
delà de leur progression précédemment constatée, les dépenses d’exploitation
ont vu leur structure
se modifier entre les deux années comparables de la période (2009 et 2014). La part des amortissements a
ainsi fortement augmenté, passant de 37,1 à 51 %, celle du poste « entretien et réparation » diminuant (de
18,3 % en 2009 à 12 % en 2014), la baisse la plus forte étant constatée sur le poste des dépenses de
personnel, dont la part a diminué de plus de 14 points, passant de 37,1 à 23 %.
Evolution de la
structure des dépenses d’exploitation du SIH
(2009
–
2014)
2009
2014
Amortissements
37,1%
50,9%
Personnel
30,2%
22,8%
Entretien, réparation
18,3%
12,5%
Prestations de sce
5,5%
11,1%
Autres (locations)
6,8%
Fournitures
2,2%
2,8%
TOTAL
100,0%
100,0%
Source : CRC à partir des données CH
Les dépenses d’investissement
4.6.3
Le plan de financement initial du nouvel hôpital n’intégrait pas la totalité des composantes du SIH mais
uniquement le financement des infrastructures informatiques avec une architecture réseau fondée sur la
fibre optique. Cette option reposait sur le constat d’une évolution rapide des technologies et du marché
informatique. L’
établissement a donc dû,
2 ans avant l’ouverture faire les choix qui s’imposaient dans ce
domaine.
Le projet de refonte du SIH a été pour partie accompagné dans le cadre du plan hôpital 2012. En 2007,
dans le dossier de réponse à l’appel à projets
lancé au titre de ce plan
, l’établissement a rappelé l’effort
consenti pendant plusieurs années de façon à augmenter ses fonds propres et assurer une partie du
financement du nouveau site (7,6 M€ en 2005, 7,5
M€ en 2006 et 4,3 M€
en 2007, au moment de
l’élaboration du dossier). Le CH
C a vu dans la sélection de sa candidature un levier déterminant pour
84/94
équilibre
r son budget à l’ouverture du nouveau site
, en allégeant le montant de son titre 4 (charges
financières) au moment où les dépenses des autres titres étaient estimées à la hausse du fait de
l’augmentation des capacités
et des surfaces, induisant une progression des effectifs, des dépenses de
maintenance,
de consommation d’énergie,…
Le projet se décomposait en cinq sous-
opérations dont deux relevant d’un volet télécommunications.
Alors que la demande de financement Hôpital 2012 portait sur les trois premières sous-opérations, seules
les deux premières ont été retenues :
1.
l’extension de la couverture médicale du système d’information et le nouveau dossier
patient ;
2.
l’accès mobile au SIH, la gestion des prescriptions et de l’approvisionnement
;
3.
la mise en œuvre d’une solution de gestion de l’image médicale
;
4.
la réfection plateforme de télécommunication ;
5.
la télévision / Internet / téléphone patient.
Le scénario adopté
par l’établissement d’une refonte totale du système d’information a été évalué en
2008 à 8,386 M
€
. Ce montant a été repris dans le dossier adressé à la MAINH en 2007 (Cf. annexe 5). Le
projet d’emprunter cette somme a conduit à solliciter une aide au titre du financement des surcoûts pour la
totalité.
Le montant retenu dans le cadre du plan hôpital 2012 a été de 6,17 M
€. Selon la liste des projets validés
au titre de la 1
ère
tranche du plan hôpital 2012, les aides allouées ont correspondu à 50 % de 6,167
M€, soit
3,084 M
€. Le projet du CH de Cannes a ainsi été l’un des 27 projets relevant du système d’information
financés en région Provence-Alpes-
Côte d’Azur dans le cadre du plan Hôpital 2012. Dans le domaine des
SIH, l’aide octroyée a été la plus importante après celle allouée à l’Assistance Publique Hôpitaux de
Marseille (APHM).
Fin 2014, le montant des investissements SIH
s’élevait
au total à 11,281 M
€.
Dépenses d’investissements SIH, modalités de financement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Investissements
dépenses
992 447,99
1 227 709,40
2 239 629,54
2 472 029,93
1 711 981,84
1 194 251,64
1 443 023,39
11 281 073,73
dont ressources
propres
992 447,99
227 708,40
739 629,54
972 029,93
711 981,84
1 194 251,64
1 443 023,39
6 281 072,73
dont emprunt
1 000 000,00
1 500 000,00
1 500 000,00
1 000 000,00
5 000 000,00
Financement
hôpital 2012
159 352,00
712 242,00
712 242,00
712 242,00
712 242,00
552 890,00
-
3 561 210,00
Source : CRC à partir des données CH
Pour mémoire, la
somme annoncée dans le projet de SIH s’élevait à 8
,386 M
€.
La décomposition du
total des investissements a été demandée à
l’établissement
. Le montant de 8,4
M€ serait à rapprocher
, selon
l’établissement
,
d’un montant de 7,1
M€ selon le détail ci
-après sachant
la difficulté d’une
comparaison à
périmètre strictement équivalent.
Un écart de 94 930
€ a été
constaté entre le tableau produit à cette occasion et le montant total des
investissements précités (respectivement 11,376 M
€
et 11,281 M
€)
. Le CHC a précisé que le montant de
l’écart
devait être ajouté
aux ressources propres de l’établissement. L’écart n’étant pas décliné
annuellement et représentant un faible montant sur une période de 7 ans, le premier tableau a été conservé
sans retraitement.
85/94
Réalisation SIH
Estimé
Engagé
DOSSIER PATIENT - PERIMETRE AO BULL
3 072 000,00 €
2 312 454,31 €
Autres Opérations - H2012
5 314 400,00 €
4 794 750,45 €
Sous-total
8 386 400,00 €
7 107 204,76 €
Autres Opérations Ouverture + OP courante
4 613 600,00 €
4 268 799,28 €
TOTAL
13 000 000,00 €
11 376 004,04 €
Source : CH
Le détail de réalisation du marché signé avec la société Bull se présente comme suit. Le montant initial
de 2,15 M
€ (en incluant la formation) a été majoré par trois avenants et minoré par le non
-affermissement
de trois tranches. Le montant des dépenses réalisées est ainsi peu éloigné du montant initial.
Marché signé avec BULL
1 888 980,34 €
Marché (mise au point)
260 595,27 €
Formation (mise au point)
43 412,41 €
Avenant 1
27 132,76 €
Avenant 2
6 153,42 €
Avenant 3
2 226 274,20 €
Total des actes d'engagement
63 951,31 €
Tranches non affermies (T1,3,4)
2 162 322,89 €
Total marché principal - Tranches non affermies
150 131,42 €
Total marché complémentaire
2 312 454,31 €
Total réalisé
Source : CH
L
a chambre constate qu’à ce jour, l’établissement a perdu plus d’1
M€ du
fait de la prescription des
titres émis à l’encontre de l’assurance maladie depuis début 201
2 et supporté une charge de 150 131
€ au
titre du renfort du bureau des entrées en personnel.
S’agissant du protocole transactionnel, la chambre
relève que l’échéance initialement annoncée pour
s
a signature (fin 2015) n’a pu être respectée du fait de
désaccord entre les parties, laissant le sujet de récupération des pertes financières ouvert (Cf. point 4.4.1).
Le financement du projet a été assuré par emprunt à hauteur de 44
%, l’accompagnement hôpital 2012,
de 3,6
M€ in fine, étant intervenu en exploitation.
Le CHC a réalisé la plupart des opérations figurant dans le dossier présenté dans le cadre du plan hôpital
2012. Sur les douze
sous-opérations de périmètre et de nature différents incluses dans le projet, sept sont
totalement réalisées, deux sont, comme indiqué précédemment, en attente de déploiement (le dossier
soignant, la prescription connectée du laboratoire), une est en cours de déploiement (le circuit du
médicament), une autre, concernant les infrastructures et les matériels associés à la prescription, est à
poursuivre en équipements mobiles, la dernière (
l’opération relative à la facturat
ion) est en cours de
modification avec la mise en place d’un nouveau logiciel.
Le système d’information demeure un poste de dépenses important en investissement. Depuis
l’ouverture du site, les PGFP incluent la fin de l’
opération
de refonte du SIH de l’ét
ablissement et
prévoient les dépenses du secteur informatique dans le plan courant. Malgré une baisse des montants qui y
ont été
consacrés au cours des dernières années, le système d’information
absorbe en moyenne 14 % des
investissements. Il reste, dans les deux dernières versions du PGFP (2014 et 2015), le 2
ème
poste après celui
des équipements biomédicaux.
Les dépenses de personnel
4.6.4
La part de la masse salariale du service informatique dans la masse salariale totale était de 1,13 % en
2013. A titre de comparaison, sur la base des établissements ayant répondu à l’enquête de la DGOS (Atlas
2015 des SIH), cette part était de 0,71 % dans les CH ayant un budget supérieur à 70
M€.
86/94
En se référant au même document, le coût moyen d’un ETP S
IH est de 46 000
€
pour les CH de cette
catégorie contre un coût moyen largement supérieur au centre hospitalier de Cannes : 73 135
€.
Masse salariale (MS) du service informatique en €
(2009* à 2014)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
MS sce informatique
680 353,00
789 692,12
868 019,74
782 924,15
801 251,24
777 428,57
MS totale CH
62 935 226,48 63 773 639,32 68 555 234,14 69 306 599,02 71 147 375,51 78 150 415,29
Part dans la MS totale CH
1,08%
1,24%
1,27%
1,13%
1,13%
0,99%
ETP Rémunéré Informatique
11,80
13,60
13,10
11,91
11,38
10,63**
Coût moyen annuel de l'ETP
du sce info
57 657,03
58 065,60
66 261,05
65 736,70
70 408,72
73 135,33
ETP
du
personnel
non
médical CH
1 513,53
1 517,80
1 593,86
1 631,48
1 647,02
1 807,78
Coût moyen annuel de l'ETP
du personnel non médical
CH
41 581,75
42 017,16
43 012,08
42 480,81
43 197,64
43 230,05
Source : CH
* Données 2008 non disponibles
** Le préparateur en pharmacie passé à temps complet au service informatique en 2014 n’a pas
été inclus dans ces chiffres.
La répartition par catégorie professionnelle des membres du service informatique diffère également de
celle de la moyenne des établissements
intégrée dans l’atlas 2015 des SIH
. Si les agents de catégorie B de
Cannes représentent la plus grande part des agents du service informatique (64,1 %), leur poids est plus
élevé que dans les autres CH (48 %). Les agents de catégorie A représentent la deuxième part la plus
importante dans les deux cas mais dans des proportions différentes (41 % dans les établissements de
l’échantillon
contre 35,9 % au sein du CHC). Enfin, les agents de catégorie C, qui représentent 10 % de
l’effectif selon le document précité, sont absents au sein du CH de Cannes.
Répartition des agents du service informatique par catégorie professionnelle (2014)
Nombre ETP
% de l’effectif du service
Catégorie A
4
35,9%
Catégorie B
7,13
64,1%
Total
11,13
100%
Source : CRC
La masse salariale est impactée par les primes et deux facteurs liés à l’organisation du travail
: les
heures supplémentaires et le dispositif d’astreinte.
Les primes versées sont liées à la filière technique mais
également paramédicale et administrative, pour les agents référents.
On notera
qu’en 2014
trois agents contractuels ont bénéficié de primes et indemnités destinées
règlementairement aux seuls agents titulaires ou stagiaires de la fonction publique hospitalière : un
ingénieur
a bénéficié d’une prime de technicité d’un montant mensuel de 989,99 €,
et deux techniciens
supérieurs de 2
ème
classe ont perçu une indemnité forfaitaire technique d’un montant mensuel de 211,97 €
et 174,12
€ (en janvier et février).
A
près un pic en 2011, année d’ouverture du nouvel hôpital,
les heures supplémentaires ont très
nettement diminué en 2014.
Nombre d’
heures supplémentaires payées (interventions en astreintes incluses) 2010-2014
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Evo
14/10
Nombre
MONTANT
Nombre
MONTANT
Nombre
MONTANT
Nombre
MONTANT
Nombre
MONTANT
Nombre
87/94
2 907,45
66 187,42
3 883,33
90 697,53
1 092,06
42 764,42
1 215,04
71 050,49
738,48
25 348,19
- 2,94 %
Source : CH
Par ailleurs, le compteur des heures supplémentaires réalisées et des heures supplémentaires récupérées
par le personnel du service informatique, arrêté au 5 juillet 2015, fait apparaître le solde suivant :
Suivi des heures supplémentaires
Heures supplémentaires
réalisées
Heures
récupérées
Solde au 05/07/2015
1 097,03
238,60
858,43
Source : CH
L’essentiel de ces heures supplémentaires ont été effectuées par un technicien supérieur
(59 %), un
ingénieur en chef (22 %) et un préparateur en pharmacie (9 %).
La progression à partir de 2013 des astreintes a résulté de la mise en place, cette année-là
, d’un service
d’astreinte
fonctionnant 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
Nombre
d’astreintes no
n dérangées payées 2010-2014
2010
2011
2012
2013
2014
Evo
14/10
Nombre
Coût en €
Nombre
Coût en €
Nombre
Coût en €
Nombre
Coût en €
Nombre
Coût en €
Nombre
6 025,00
28 724,98
6 017,50
29 096,96
5 959,50
29 202,66
7 079,00
35 399,33
8 985,50
46 617,48
0,33%
Source : CH
Si la masse salariale globale au sein du centre hospitalier a augmenté de + 24 % entre 2009 et 2014,
celle du service informatique a connu également une progression significative avec une hausse de 14 % qui
s’explique
principalement par
l’intégration progressive des pupitreurs dans le corps des techniciens
supérieurs hospitaliers,
l’augmentation
du nombre d’heures supplémentaires en lien avec l
a préparation du
déploiement du nouveau système d’information et le déménagement dans le
nouvel hôpital, et enfin celle
des astreintes à partir de 2013.
88/94
5.
ANNEXES
5.1
D
UREES D
’
AMORTISSEMENT
(
EN ANNEES
)
Durées d’amortissement
Durées CH
M 21
2010
2011
2012
2013
2014
En années
En %
Bâtiments
50
50
50
10-20-30-34-
40-50-60
20 ou 30
3,33 à 5%
Matériel
5
5
Etat F2
5
5-20-25-30
7 à 10
10 à 15 %
Matériel
biomédical
5-7 ou 10
5-7 ou 10
non présent
3-5-7-10
3-5-7
4 à 5
20 à 25 %
Matériel
informatique
5-4-3 ou 2
5-4-3 ou 2
dans le
compte
5
5
2 à 3
33,33 à 50 %
Outillage
5
5
financier
5
5-7
5 à 10
10 à 20 %
Automobiles
et
matériel roulant
5
5
transmis à
la chambre
5
5
4 à 5
20 à 25 %
Mobilier
10 ou 5
10 ou 5
5 ou 10
5-10
10
10%
Matériel de bureau
5
5
5
5
5 à 10
10 à 20 %
Agencements
et
installations
20-15 ou 10
20-15 ou 10
5-8-10-20
5-10-20-30-34
10 à 20
5 à 10 %
Logiciels
3
3
3
5
2 à 3
33,33 à 50 %
Sources : Comptes financiers et instruction budgétaire et comptable M21
89/94
5.2
E
VOLUTION DES EFFECTIFS
Evolution du nombre moyen d’ETP
du budget principal (2010
–
2014)
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
PERSONNEL MEDICAL
PH temps plein
82,8
84,12
88,2
89,7
87,56
5,7%
PH temps partiel
2,4
4,92
3
2,4
3,7
54,2%
Praticiens renouvelables de droit
13,04
13,81
17,6
17,6
15,19
16,5%
TOTAL 1
98,24
102,85
108,8
109,7
106,45
8,4%
Praticiens contractuels sans
renouvellement de droit
29,84
32,21
29,4
37,42
38,18
27,9%
Internes
29,39
26,96
36
42,26
38,98
32,6%
Etudiants
TOTAL 2
59,23
59,17
65,4
79,68
77,16
30,3%
TOTAL PERSONNEL MEDICAL
157,47
162,02
174,2
189,38
183,61
16,6%
PERSONNEL NON MEDICAL
Titulaires et stagiaires
Personnel administratif
140,44
145,32
152,19
156,59
155,41
10,7%
Personnel des services de soins,
éducatifs et sociaux
837,96
-100,0%
Personnel des services de soins
857,67
875,8
929,07
917,05
Personnels éducatifs et sociaux
23,59
27,42
26,21
28,13
Personnel technique et ouvrier
71,71
70,81
66,73
66,2
149,3
108,2%
Personnel médico-technique
78,64
55,23
57,33
57,36
57,8
-26,5%
TOTAL 3
1128,75
1152,62
1179,47
1235,43
1307,69
15,9%
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
24,5
22,73
18,33
21,86
26,66
8,8%
Personnel des services de soins,
éducatifs et sociaux
83,62
100,12
Personnel des services de soins
131,81
111,59
135,83
Personnels éducatifs et sociaux
12,65
14,03
14,27
Personnel technique et ouvrier
15,9
15,76
27,94
23,95
62,34
Personnel médico-technique
9,24
25,98
6,51
7
10,8
TOTAL 4
133,26
164,59
197,24
178,43
249,9
87,5%
TOTAL PERS. PERMANENT
(3+4)
1262,01
1317,21
1376,71
1413,86
1557,59
23,4%
Contrats à durée déterminée
Contrats à durée déterminée
28,05
47,54
29,09
34
37,68
34,3%
TOTAL 5
28,05
47,54
29,09
34
37,68
34,3%
Emplois aidés (dont CAE)
Contrats soumis à disposition partic.
1
1
Apprentis
3,69
8,23
7,03
0
-100,0%
TOTAL 6
3,69
8,23
7,03
1
1
-72,9%
TOTAL PERSONNEL NON
MEDICAL (3+4+5+6)
1293,75
1372,98
1412,83
1448,86
1596,27
23,4%
TOTAL GENERAL
1451,22
1535
1587,03
1638,24
1779,88
22,6%
Source : CH
90/94
5.3
D
ETERMINATION DU TAUX DE MARGE BRUTE
(
PROSPECTIVE
CRC)
Charges
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Titre 1
Charges de personnel
89 469 890,82
91 336 039,00
93 212 827,00
95 130 379,00
97 089 639,00
98 985 606,00
Titre 2
Charges à caractère médical
32 196 313,64
33 409 859,00
34 679 434,00
35 581 099,00
36 435 045,00
37 382 356,00
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et
général
12 161 898,17
12 629 029,00
12 842 336,00
13 059 472,00
13 280 508,00
13 505 518,00
612/613
Dont redevances de crédit-bail et
locations
128 587,13
131 800,00
131 800,00
131 800,00
131 800,00
131 800,00
Titre 4
Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières
et exceptionnelles
16 302 948,81
15 322 310,90
13 495 729,45
12 550 815,67
11 820 627,23
11 035 746,57
66
Dont charges financières
4 236 891,16
3 755 584,89
3 556 463,70
3 123 971,75
3 004 585,93
2 987 692,75
67 (sauf 675)
Dont charges exceptionnelles
297 096,08
496 600,00
496 600,00
496 600,00
496 600,00
296 600,00
675
Dont valeurs comptables des
éléments d'actf cédés
125 061,60
20 679,40
68 (sauf 6811
et 68742)
Dont dotations aux
amortissements et provisions
2 415 112,69
2 020 000,00
600 000,00
1 000 000,00
800 000,00
600 000,00
6811
Dont dotations aux
amortissements des
immobilisations incorporelles et
corporelles
9 068 163,01
9 029 446,61
8 842 665,69
7 930 243,92
7 519 441,30
7 151 453,82
68742
Dont dotations aux provisions pour
renouvellement des
immobilisations
160 624,27
Total des charges
150 131 051,44 152 697 237,90 154 230 326,45 156 321 765,67 158 625 819,23 160 909 226,57
Produits
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Titre 1
Produits versés par l'assurance
maladie
113 866 213,00 114 426 211,02 115 055 784,93 115 208 823,71 116 605 411,80 118 039 770,47
Titre 2
Autres produits de l'activité
hospitalière
12 806 722,00
13 137 329,00
13 278 285,00
13 425 676,00
13 576 457,00
13 730 715,00
Titre 3
Autres produits
23 162 317,31
24 407 314,00
25 744 082,00
27 634 685,00
28 159 736,00
28 705 044,00
7087
Dont remboursements de frais par
les CRPA
1 183 479,57
1 554 328,84
1 554 328,84
1 554 328,84
1 554 328,84
1 554 328,84
76
Dont produits financiers
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
77 (sauf
7722, 775,
777)
Dont produits exceptionnels
1 212 092,07
1 120 043,00
1 114 681,00
1 104 433,00
1 100 065,00
1 100 040,00
775
Dont produits des cessions des
éléments d'actif
6 324,01
5 000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
777
Dont quote-part des subventions
d'investissement virée au résultat
de l'exercice
45 181,17
52 543,34
52 181,29
41 933,36
37 564,95
37 540,03
78 (sauf
78742)
Dont reprises sur amortissements,
dépréciations et provisions
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
78742
Dont reprises sur les provisions
pour renouvellement des
immobilisations
0,00
350 000,00
1 143 198,00
2 530 045,00
2 530 045,00
2 530 045,00
79
Dont transferts de charges
0,00
91/94
60311,
60321, 60322
et 60371
Dont variation des stocks à
caractère médical (crédits)
1 686 015,37
1 681 598,00
1 758 668,00
1 783 424,00
1 736 356,00
1 757 874,00
603 (sauf
60311,
60321, 60322
et 60371)
Dont autre variation des stocks
(crédits)
108 078,36
113 961,00
113 961,00
113 961,00
113 961,00
113 961,00
609, 619 et
629
Dont rabais, remises et ristournes
(crédits)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6319, 6339,
6419, 6429,
64519,
64529,
64719, 64729
et 6489
Dont remboursements sur
rémunérations, charges sociales
ou taxes
5 906 649,19
6 024 782,00
6 133 228,00
6 243 626,00
6 356 011,00
6 470 420,00
649
Dont atténuation de charges -
portabilité compte épargne-temps
(CET)
Total des produits
149 835 252,31 151 970 854,02 154 078 151,93 156 269 184,71 158 341 604,80 160 475 529,47
Résultat comptable prévisionnel (excédent ou déficit)
-295 799,13
-726 383,88
-152 174,52
-52 580,96
-284 214,43
-433 697,10
Résultat/total des produits du CRPP
-0,00197
-0,00478
-0,00099
-0,00034
-0,00179
-0,00270
Marge brute du CRPP
14 743 552,43
13 068 340,68
11 033 494,64
8 821 823,35
7 868 737,85
6 934 424,44
Taux de marge brute du CRPP
10,42%
9,15%
7,66%
6,09%
5,36%
4,66%
Source : CRC
92/94
5.4
E
VALUATION DES GAINS ATTENDUS
(D
OSSIER
MAINH
60
)
Libellé du gain attendu
Evaluation
chiffrée du gain
(en %) **
Valorisation
du gain (en
€)
Explication
Suivi des dépenses et facturation;
Cohérence
de
l'information
et
homogénéité
de
la
chaine
de
traitement
;
Exhaustivité
des
collectes des informations
200 000,0 €
L'architecture actuelle ne permet pas un
rapprochement
direct
entre
le
volet
médical et le volet de facturation. Il en
résulte des désynchronisations entre les
deux sources d'information, défavorables
au
processus
de
facturation
et
de
valorisation
de
l'activité.
L'objectif
recherché est, tout en respectant les
conditions liées au secret médical, de
mettre en œuvre une chaine de traitement
cohérente, exhaustive et fiable.
Démarche
collaborative
et
animation du territoire de santé;
participation des médecins libéraux;
fonctionnement en réseau de soins;
optimisation des services offerts par
le CH de cannes; adaptation de
l'offre de soins
il s'agit de respect la réglementation en
publiant sous 8 jours le dossier patient, en
fournissant au patient au médecin ou pour
le DMP les comptes rendus et la lettre de
sortie. Complémentairement il s'agit de
fournir au médecin traitant un accès lui
permettant de suivre les résultats des
investigations
hospitalières
voir
y
participer.
Optimisation
des
prescriptions,
couts de la non qualité évités ;
meilleure
protocolisation
des
activités / des achats
100 000,0 €
Le système de prescription connectée
permettra une diminution des analyses
effectuées en double (hors justification
médicale), des certains actes des plateaux
d'imagerie. La protocolisation de certaines
batteries
d'analyses,
après
consensus
médical, favorisera un gain de temps dans
la prescription, une homogénéisation des
pratiques conduisant à un meilleur suivi
des consommations. Complémentairement
elle
favorisera
le
pilotage
des
consommations de prestations médico-
techniques des services de soins.
Qualité
de
service
délivrée
au
patient et conditions de travail du
personnel
Le partage des taches dans le service via
le cahier de transmission électronique, le
respect des prescriptions et le plan de soin
guide,
favorisent
la
planification
et
facilitent
le
travail.
Le
système
des
préadmissions constitue un outil d'aide à
la planification de la charge et des effectifs
au
sein
du
pôle.
Par
ailleurs
la
prescription nominative, les prescriptions
protocolisées
sont
des
éléments
de
clarification des rôles et de respect de la
réglementation.
60
Mission Nationale d’Appui à l’Investissement Hospitalier.
93/94
Amélioration de l'image de marque;
fidélisation
de
la
clientèle;
Optimisation de la gestion des rdz
70 000,0 €
La constitution et le classement du dossier
médical et du dossier de soins, au-delà de
son aspect de gestion interne, facilite les
relations avec les familles en permettant à
l'acteur
de
soin
de
donner
des
informations précises. La gestion des rdz
et
des
ressources
éviteront
des
déplacements de patients et optimiseront
les délais d'accès aux soins. En outre
l'établissement prévoit la mise en place
d'un système de rappel automatique des
RDV par SMS, la veille du RDV du patient,
afin de réduire le nombre de RDV
déprogrammés, générateurs de coûts et de
désorganisation d'activités.
Pilotage décisionnel, Comparaison
des couts des activités; Capacité
d'anticipation et réactivité
100 000,0 €
Les
aides
au
codage
CIM10/CDAM/CCAM
permettent
une
facturation plus rapide, mais aussi la
connaissance précise de l'activité et la
situation
des
patients.
L'ensemble
du
projet contribue à mettre en place une
base de données décisionnelle favorisant
le
pilotage
par
pôle
et
l'évaluation
objective de l'activité. Le projet vise une
plus large répartition au patient des
ressources et des dépenses.
Automatisation
de
la
tenue
du
dossier;
pilotage
opérationnel;
optimisation
des
ressources
du
PMT; meilleure coordination des
actions
100 000,0 €
Il s'agit de faciliter les échanges entre les
acteurs (délai et fiabilité) d'un part des
différents
services,
d'autres
et
plus
généralement
entre
professionnels
de
santé.
Les
demandes
d'avis
seront
indiquées sur le planning des ressources,
permettant
aussi
une
meilleure
appréciation de l'activité des services. La
gestion des plages opératoires contribuera
à optimiser l'utilisation des ressources et
du plateau médico-technique. Le projet
vise ainsi une meilleure coordination entre
les acteurs et/ou les actions.
Total
570 000,00 €
Source : CH
94/94
5.5
I
DENTIFICATION DES COUTS INITIAUX ET RECURRENTS
Coûts initiaux (= coûts du projet)
Coûts récurrents
Total
Liste de
coûts
Total
(saisie libre
si
ventilation
impossible)
Conception
Réalisation
Intégration
Déploiement
Exploit.
Maintenance
Personne
ls
0,0 €
0,0 €
201 224,4 €
335 374,0 €
134 149,6 €
45 000,0 €
0,0 €
715 748,0 €
Internes
0,0 €
0,0 €
Externes
201 224,4 €
335 374,0 €
134 149,6 €
45 000,0 €
715 748,0 €
Directeur
de projet
46 952,4 €
46 952,4 €
AMOA
0,0 €
MOE
0,0 €
Licences
et
progiciels
1 346 655,6 €
2 244 426,0 €
897 770,4 €
224 442,6 €
4 713 294,6 €
Matériels
(serveurs
, réseaux,
postes de
travail)
167 000,0 €
1 503 000,0 €
140 219,6 €
1 810 219,6 €
Infrastru
ctures
matériel
et
logiciels
155 680,0 €
1 245 440,0 €
155 680,0 €
83 500,0 €
1 640 300,0 €
Sous-
traitance
de
services
(contrats
d'infogér
ance et la
hot line) :
coûts
uniquem
ent
en
exploitati
on et en
maintena
nce
0,0 €
77 840,0 €
77 840,0 €
Autres
0,0 €
0,0 €
Total
0,0 €
155 680,0 €
1 714 880,0 €
5 328 240,0 €
1 187 600,0 €
45 000,0 €
526 002,2 €
8 957 402,2 €
8 386 400,0 €
571 002,2 €
8 957 402,2 €
Source : CH (Dossier MAINH)