3, rue Robert d'Arbrissel - C.S. 64231 - 35042 Rennes Cedex - www.ccomptes.fr
révision
Le 11 janvier 2017
Le président
à
Monsieur le directeur
du centre hospitalier de Saint Malo
1 rue de la Marne
35400 Saint Malo
Dossier suivi par : Sylvie Durand, greffière adjointe
T 02.99.59.85.53
Sylvie.durand@crtc.ccomptes.fr
Réf. : 2016-0047
Objet :
notification du rapport d’
observations définitives relatif à
l’examen de la gestion
du centre hospitalier de Saint-Malo
P.J. : 1 rapp
ort
d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de Saint-Malo concernant les exercices 2012 et suivants pour
lequel, à l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article L. 243
-5 du code des juridictions financières, la
chambre n’a reçu aucune réponse écrite destinée à être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidenti
el qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion, par son président qui en a
également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions
fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241
-23 du code des juridictions
financières, le rapport d’observations
est transmis au préfet,
au directeur régional des finances publiques d’Ille
et Vilaine ainsi qu’au directeur de l’agence régionale de santé.
Jean-Louis HEUGA
3, rue Robert d'Arbrissel - C.S. 64231 - 35042 Rennes Cedex - www.ccomptes.fr
NOTIFICATION FINALE
DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
sur la gestion du centre hospitalier de Saint-Malo
au cours des exercices 2012 et suivants
EN L’ABSENCE DE
REPONSE REÇUE DANS LE DELAI LEGAL
SOMMAIRE
Rapport d’observations définitives
p. 1 à 71
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
1/72
SOMMAIRE
1.
L’ETABLISSEMENT ET S
ON ENVIRONNEMENT
5
1.1.
P
RESENTATION
5
1.2.
LES CAPACITES ET L
’
ATTRACTIVITE DE L
’
ETABLISSEMENT
5
1.3.
LE PILOTAGE STRATEGIQUE
10
2.
LA GESTION BUDGETAIRE ET FINANCIERE DE L
’ETABLISSEMENT
15
2.1.
P
RESENTATION
15
2.2.
L
A FIABILITE DES COMPTES
15
2.3.
L’
EXECUTION BUDGETAIRE
15
2.4.
L’
ANALYSE FINANCIERE
16
3.
LES RESSOURCES HUMAINES
23
3.1.
P
RESENTATION DU SERVICE
23
3.2.
L
ES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE
24
3.3.
L’
ABSENTEISME
26
3.4.
L
E TEMPS DE TRAVAIL ET LES
CET
27
3.5.
L
ES CONTRACTUELS
28
3.6.
L
ES ASTREINTES ET LA PERMANENCE DES SOINS
29
3.7.
L’
ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS
32
4.
LA PERFORMANCE ET LA
REGULARITE DE L’ACH
AT PUBLIC
33
4.1.
P
RESENTATION
33
4.2.
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION ACHAT
33
4.3.
L
A POLITIQUE ET LA STRATEGIE D
’
ACHAT
36
4.4.
LA REGULARITE ET LA QUALITE DU PROCESSUS D
’
ACHAT
38
4.5.
L
A PERFORMANCE DE LA FONCTION ACHAT
42
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
2/72
Centre hospitalier de Saint Malo
OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE
DES COMPTES DE BRETAGNE
Exercices 2012 et suivants
La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme
de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion d
u Centre hospitalier de Saint Malo à
compter de l’exercice
2012 Ce contrôle a été ouvert par lettre du 15 janvier 2016
L’entretien préalable prévu par l’article
L. 243-1 du code des juridictions financières a eu lieu
le 17 juin 2016 avec M. Arnaud GUYADER, ordonnateur et M. Jean SCHMID, ancien ordonnateur.
Lors de sa séance du 7 juillet 2016, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont
été adressées le 4 août 2016 à M. Arnaud Guyader et M. Jean SCHMID. Des extraits ont été également
adressés aux tiers mis en cause.
M. Laurent DONADILLE, ordonnateur pour les trois premiers mois de la période examinée,
a été destinataire d’une lettre de fin de contrôle.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 15
novembre 2016, a arrêté ses observations définitives.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
3/72
RÉSUMÉ
La chambre régionale des comptes de Bretagne a examiné la gestion du Centre hospitalier de
Saint Malo (CHSM) pour la période 2012 à 2016. L’établissement,
implanté sur le territoire de santé
n°6, est membre et siège de la communauté hospitalière de territoire Rance Emeraude regroupant
également les Centres hospitaliers de Dinan et de Cancale. Doté de près de 1 000 lits dont 442 de
médecine, chirurgie,
obstétrique (MCO), l’établissement comptait 2 135 agents
(hors internes) fin
2015 dont 196 personnels médicaux pour un budget d’exploitation consolidé de près de 170 M€ de
charges.
L’activité médicale est globalement en hausse depuis 2011, l’établissement
ayant réalisé un
effort de réorganisation capacitaire important au profit de prises en charge plus courtes via des
hôpitaux de semaine ou de jour. Malgré ces changements, le positionnement de l’établissement en
matière de chirurgie reste faible sur son territoire et la productivité de ses blocs opératoires, pourtant
rénovés en 2011, insuffisante.
La tenue des comptes n’appelle pas d’observations particulières, le centre hospitalier s’étant
engagé dans une démarche de certification à l’horizon 2017.
La si
tuation financière est déséquilibrée sur l’ensemble de la période, le résultat d’exploitation
consolidé pour 2015 s’élevant à
-746
000 € et le déficit du budget principal étant de
-
390 000 €. Si
les résultats semblent s’améliorer depuis 2011, ces derniers doivent être corrigés de cessions d’actifs
non pérennes et de financements de l’ARS, portant le déficit structurel annuel à près de 2 M€.
Malgré les plans de retour à l’équilibre successifs depuis 2008, l’établissement ne parvient
pas à dégager de
marges de manœuvre financières suffisantes pour résorber son déficit, les recettes
générées par les nouvelles activités ayant été jusqu’à présent absorbées par la hausse des charge
s de
fonctionnement. L’état de prévisions de recettes et dépenses (EPRD) 2016 ne prévoit d’ailleurs un
retour à l’équilibre qu’en 2019.
Si la capacité d’autofinancement de l’établissement s’est améliorée entre 2011 et 2015,
l’encours de la dette, de 74,5 M€, reste élevé et fait suite à une politique d’investissement soutenue
cette dernière décennie. Dans ce contexte, le projet de reconstruction du pôle psychiatrie, appuyé
d’une aide de l’agence régional
e de santé (ARS) et chiffré à 16
M€, implique de la part de
l’établissement une plus grande maîtrise de ses charges de fonctionnem
ent.
Malgré l’extension de capacité en médecine, les effectifs de l’établissement progressent
faiblement sur la période (1,7 %), le CHSM ayant rationnalisé ses moyens par des réorganisations de
services. Les rémunérations brutes connaissent en revanche une évolution plus soutenue (9,7 %) dont
une partie s’explique par une politique d’avancement et de grade favorable. L’ensemble de la masse
salariale progresse de 12,1 % du fait de
recrutement de personnels en postes partagés avec d’autres
établissements. L
’absentéisme demeure par ailleurs élevé bien que des mesures de prévention aient
été mises en place. Les modalités de recours aux personnels contractuels doivent être améliorées.
En matière d’achats, le centre hospitalier affiche sa volonté de privilégier
la mutualisation au
sein de la communauté hospitalière et s’est doté pour ce faire d’une cellule des marchés publics
compétente pour les trois établissements. Le CHSM est très inséré dans le maillage de groupement
d’achats et participe au programme PHARE mesurant la performance et l’efficience de la commande
publique.
La politique achat doit être néanmoins mieux formalisée, l’établissement n’ayant pas de
document stratégique en la matière et ne disposant pas d’un guide des procédures. La régularité des
ach
ats n’appelle dans l’ensemble que peu d’observations, le centre hospitalier devant essentiellement
être vigilant sur les critères d’appréciation de
s offres
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
4/72
Recommandations
Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule les recommandations
suivantes :
1
-Assurer la traçabilité des déplacements des médecins lors des astreintes (3.6.3) ;
2
-Renforcer et élargir les compétences des acheteurs (4.2.1 .2) ;
3
-Elaborer un guide de la commande publique (4.2.2) ;
4
-Formaliser une straté
gie pluriannuelle de l’achat et de la commande publique
(4.3.1) ;
Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne sont
fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent rapport
sont donc invités à tenir compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des observations
détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans son résumé.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
5/72
1.
L’ETABLISSEMENT ET S
ON ENVIRONNEMENT
1.1.
P
RESENTATION
Le Centre hospitalier de Saint Malo (CHSM) fait partie du territoire de santé n° 6 qui regroupe
également les centres hospitaliers de Dinan et de Cancale. Ces trois établissements sont regroupés
depuis 2010 au sein d’une communauté hospitalière de territ
oire nommée CHT Rance Emeraude
devenue en juin 2016 groupement hospitalier de territoire et dont le CHSM est le siège.
Le Centre hospitalier de Saint Malo est implanté au sein d’une agglomération de 80
000
habitants et assure la couverture sanitaire de 140 000 habitants pour un territoire de santé comptant
240 000 habitants. Si la population du bassin de vie augmente chaque année (0,6 %), cet
accroissement s’explique essentiellement par l’installation de populations plus âgées (retraités).
L’établissemen
t comptait 998 lits fin 2015 dont 442 de médecine chirurgie obstétrique
(MCO), 58 de soins de suite et de réadaptation (SSR) 148 de psychiatrie, 10 d’addictologie ainsi
qu’un secteur personnes âgées composé d’une USLD de 83 lits et d’un EHPAD de 257 lits (
voir
annexe 1).
Le CHSM employait 2 134 agents fin 2015 dont 1 978 personnels non médicaux et 156
médecins,
son budget principal s’élevant à 150 M€ de dépenses.
Outre le site principal de l’hôpital Broussais, le CHSM compte cinq sites extérieurs.
1.2.
LES CAPACITES ET L
’
ATTRACTIVITE DE L
’
ETABLISSEMENT
1.2.1.
Evolution des capacités
Les capacités de l’établissement ont été sensiblement modifiées depuis 2012. Ainsi, le secteur
de médecine a vu ses capacités d’hospitalisation complète augmenter de 13 % sur la
période suite à
l’ouverture d’une unité de médecine gériatrique de 26 lits en avril 2013 et d’une extension des
capacités du service de cardiologie de 11 lits en 2014.
A l’inverse, l’activité de chirurgie a été marquée par une perte de 12 lits d’hospitali
sation
complète en 2014 passant de 78 à 66 lits. Cette diminution capacitaire s’est également opérée en
obstétrique (-3 lits) et poursuivie dans le secteur social par la perte du foyer de vie « Les quatre
pavillons » de 53 lits et places, transféré à
l’ADA
PEI 35 au 1
er
janvier 2014.
Le mode de prise en charge a également été renouvelé sur la période, le centre hospitalier
ayant transformé 25 lits d’hospitalisation complète de médecine et 13 lits de chirurgie en hôpitaux de
semaine entre 2014 et 2015
. L’uni
té de médecine ainsi constituée accueille désormais les activités de
très courts séjours de cardiologie, de pneumologie et de gastro-entérologie.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
6/72
1.2.2.
L’activité MCO
L’évolution globale
L’activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO)
progresse sensiblement depuis 2011.
Une part importante de cette dynamique trouve son origine dans la forte évolution du nombre
de séances de dialyse et de chimiothérapie réalisées sur la période et augmentant de près de 40 % sur
la période, le nombre de séjours hors séances évoluant quant à lui de 7,5 %.
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
Séjours (GHS)
23 530
24 289
24 124
24 796
25 305
7,5%
Séances (Chimio et
transfusions)
3 118
3 770
4 426
5 260
5 841
87,3%
Séances de dialyse
3 964
3 868
4 000
3 737
4 067
2,6%
Total
30 612
31 927
32 550
33 793
35 213
15,0%
Source : CHSM
Parmi le champ MCO, l’activité de
médecine (hors séances) connait les taux de croissance les
plus importants (11,8
%) essentiellement en raison de l’augmentation capacitaire en médecine
gériatrique (26 lits) et cardiologique (13 lits) réalisée en 2013.
La chirurgie progresse également sur la période, le nombre
d’entrées ayant augmenté de près
de 8 % et le nombre d’actes opératoires de 9,8 %
1
. Ces derniers restent néanmoins plus faibles en
comparaison d’autres établissements de même taille
2
.
Seule l’obstétrique connait une baisse sensible de son activité, le nom
bre de séjours étant en
repli de 7 % en 5 ans et le nombre d’ac
couchements étant passé de 1 362 en 2011 à 1 289 en 2015,
soit une baisse de 5,4 %.
Entrées
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
Médecine
HC et HdJ (hors HJ addicto)
20 160
20 573
20 675
21 830
22 538
11,8%
Séances (dialyses patients ext. et HJ onco
hémato)
6 552
7 051
7 726
8 250
9 050
38,1%
Sous total
26 712
27 624
28 401
30 080
31 588
18,3%
Chirurgie
HC et HdJ (avec gynéco et IVG)
6 006
6 113
6 156
6 308
6 478
7,9%
Obstétrique
1 939
1 972
1 930
1 937
1 800
-7,2%
Total
34 657
35 709
36 487
38 325
39 866
15,0%
Source : CHSM
Les parts de marché
Le Centre hospitalier de Saint Malo voit son attractivité de médecine progresser depuis 2011
3
et demeure dans ce domaine l’acteur majoritaire sur son territoire. Sa présence est encore plus forte
s’agissant de l’obstétrique puisque ses parts de marchés approchent les 85 % en 2014. Aucun
opér
ateur privé n’assure cette activité sur le territoire, le premier concurrent du CHSM est le Centre
hospitalier de Dinan (6,8 %) faisant partie de la CHT.
1
Hors IVG et actes d’anesthesie
2
En 2014, CHSM : 4234 actes, CH de St Brieuc : 9116, CH de Vannes :9 597-Source Hospidiag.
3
2011 :60,4%, 2014 :62,7%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
7/72
L’établissement dispose également d’un positionnement affirmé en matière de cancérologie,
celui-ci
réalisant plus de la moitié de l’activité de son territoire (50,1 %), les concurrents les plus
directs étant la clinique de la côte d’Emeraude (18,4 %) et le CHU de Rennes (11 %).
En revanche, son positionnement en matière d’hospitalisation complète de c
hirurgie est
beaucoup plus faible et stagne depuis 2011 (36 %), expliquant la faible part de l’activité de chirurgie
dans son case- mix.
Ce constat est encore plus sévère s’agissant des hospitalisations de jour de chirurgie dont
seulement 22,6 % sont réalisées au CHSM.
L’établissement est fortement concurrencé par la clinique de la côte d’Emeraude ainsi que par
la polyclinique du pays de Rance qui réalisent respectivement 48,5 % et 10 % des actes de chirurgie
ambulatoire du territoire. En matière d’hospi
talisation complète de chirurgie, le CHSM doit à la fois
faire face à l’offre privée assurée par la clinique de la Côte d’Emeraude (25,4 %) et le centre
hospitalier privé de Saint Grégoire mais aussi à l’offre publique du CHRU de Rennes (11,7
%).
Cette concurrence explique son faible positionnement dans le domaine de la chirurgie
orthopédique et son absence en matière d’ophtalmologie et de cancérologie urologique pour laquelle
l’établissement a perdu son autorisation au profit de l’offre privée.
L’ordonnateur a indiqué que l’établissement, en partenariat avec le CHU de Rennes,
développait des activités de chirurgie reconstructrice et bariatrique.
Le mode de prise en charge en MCO
L’analyse des
RSA produits entre 2011 et 2015 met également en exergue une progression de
l’hospitalisation de jour et
de l’ambulatoire
plus soutenue que
l’hospitalisation complète.
Tel est le
cas de la chirurgie qui voit ses hospitalisations classiques diminuer (-1,1 %)
au profit de l’ambulatoire
(53,6 %).
2011
2012
2013
2014
2015
Evol
Hospitalisation
complète
Médecine
14 139
14 458
14 589
14 684
15 186
7,4%
Chirurgie
3 794
3 743
3 760
3 793
3 751
-1,1%
Obstétrique
1 704
1 749
1 709
1 679
1 679
-1,5%
Sous total
19 637
19 950
20 058
20 156
20 616
5,0%
Hospitalisation
partielle
et
séances
Médecine
2 800
3 015
2 762
3 024
3 055
9,1%
Chirurgie
1 185
1 389
1 415
1 694
1 820
53,6%
Obstétrique
505
507
486
533
564
11,7%
Sous total
4 490
4 911
4 663
5 251
5 439
21,1%
Total
24 127
24 861
24 721
25 407
26 055
8,0%
Séances
7 093
7 648
8 452
9 153
10 082
42,1%
Total
31 220
32 509
33 173
34 560
36 137
15,7%
Source : Hospidiag
Le même constat peut être fait s’agissant de l’activité de médecine même si une augmentation
capacitaire réalisée en 2013 et 2014 dans le secteur de la gériatrie et de la cardiologie explique que
l’hospitalisation
complète continue de progresser de 7,4 % sur la période.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
8/72
La part de l’activité chirurgicale effectuée en ambulatoire a d’ailleurs fortement évolué entre
2011 et 2014 passant de 23,8 % à 30,87 %. Toutefois, cette progression correspond plus à un
rattrapage qu’à une réelle performance, l’établissement restant en 2014 dans la moyenne de sa
catégorie
4
.
Le taux des 18 gestes marqueurs devant être pris en ambulatoire, de 63,4 % en 2014, reste
d’ailleurs lui aussi dans la moyenne des établissements de référence
5
.
L’établissement a indiqué d
isposer de marges de progression sur certaines spécialités comme
par exemple l’orthopédie, mais souffre dans ses comparaisons de l’absence de certaines spécialités
chirurgicales porteuses de ce type de prise en charge (ophtalmologie, urologie).
Les durées
moyennes de séjours (DMS) et taux d’occupation en MCO
L’IPDMS
6
, qui mesure l’efficience de la prise en charge du séjour au regard de la moyenne
nationale, s’est nettement amélioré en médecine depuis 2011. En revanche, cet indicateur est moins
favorable s
’agissant de la chirurgie et de l’
obstétrique.
IP-DMS
2012
2013
2014
2015
Evol
Ref 2015
2
ème
décile
Ref 2015
8
ème
décile
Médecine
1,017
0,982
0,981
0,942
-7,37%
0,943
1,128
Chirurgie
1,079
1,073
1,01
1,015
-5,93%
0,967
1,151
Obstétrique
1,045
1,018
1,028
1,021
-2,30%
0,924
1,053
Source :Hospidiag
L’établissement continue de mettre en œuvre des actions visant à diminuer la DMS
notamment en prévoyant en chirurgie l’intervention d’un médecin gériatre afin d’offrir une prise en
charge plus
globale du patient. En obstétrique, le CHSM souhaite également s’engager dans la
démarche PRADO de l’assurance maladie visant également à réduire les DMS pour cette spécialité.
Les taux d’occupation des services de MCO étaient de 84,78 % en 2014, les ser
vices de
médecine ayant un taux élevé de 87,6 % et ceux de chirurgie de 77,84 %.
La productivité des blocs opératoires
Suite à une opération de restructuration achevée en 2011, le Centre hospitalier de Saint Malo
dispose de 8 salles opératoires dont un bloc dédié aux urgences et un bloc obstétrical. Le précédent
rapport de la chambre soulevait l’insuffisance de l’activité opératoire au regard du nombre de blocs
existants et s’interrogeait de ce fait sur la pertinence de l’opération d
e restructuration de plus de
38
M€.
4
2
ème
décile (-performant) 14,47 %, 8
ème
décile (+ performant) :42,43 %
5
Source Hospidiag : Pour 2014, CHSM : 63,41%, 8
ème
décile de la catégorie : 77,33%
6
Lorsque l’IP
-DMS est
supérieur à 1, l’établissement a des durées de séjour en moyenne plus longues que l’ensemble
des autres hôpitaux. Il traduit les dysfonctionnements organisationnels (poids des entrées par les urgences, manque de lits
d’aval, mauvaise organisation des admissions et des sorties, délai de remise en état d’un lit après une sortie, organisation
bloc-service, etc.).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
9/72
Une étude de benc
hmark conduite sous l’égide de l’ANAP en 2012 et réactualisée en janvier
2016 met en exergue les insuffisances de la productivité du bloc opératoire de l’établissement et de
ce fait son surdimensionnement.
2011
2012
2016
Taux d'ouverture des blocs
48,4
44,8
51,4
Taux d'occupation
67,5
72,2
72,4
Taux de débordement
10,1
6
3,7
Source : CHSM
En effet, si le taux d’ouverture
7
des blocs progresse depuis 2011 pour atteindre 51,4 % en
2016, ce niveau de performance reste bien en deçà de l’objectif cible de 85 % fixé par l’ANAP.
Il en est de même s’agissant des taux d’occupation
8
qui bien, qu’en amélioration depuis 2011,
demeurent également inférieurs aux objectifs cibles.
Ce déficit de performance se retrouve d’ailleurs dans la productivité exprimée en points ICR
9
(indice de coût relatif) rapportés au nombre de salles opératoires.
Si le nombre de points ICR produits par salle a sensiblement progressé depuis 2011, les
performances du CHSM restent encore éloignées des établissements les plus efficaces.
Moyenne de
référence
2011
2014
2ème décile
8ème décile
ICR d’anesthésie par anesthésiste
12 570
14 803
8 450
18 528
ICR par chirurgien
80 224
85 764
43 895
107 137
ICR par salle
179 134
225 897
158 903
310 555
Nbr d’ICR
1 236 906
1 349539
Source : Hospidiag
Une comparaison des performances des établissements du Grand O
uest (nombre d’actes
chirurgicaux/chirurgiens hors obstétriciens) permet d’ailleurs de constater que la productivité du
CHSM est parmi les plus faibles.
Nbre de chirurgiens
Nbre d'actes
Actes/chirurgien
St brieuc
25,16
9116
362,3
Vannes
23,5
9597
408,4
St Malo
13,71
4234
308,8
Quimper
23,34
8996
385,4
Saint Nazaire
18,05
7726
428,0
Morlaix
10,58
3231
305,4
Centre Bretagne
10,7
3471
324,4
Laval
14,58
4340
297,7
Source : Hospidiag
7
Temps de vacation offert au chirurgien par rapport au temps conventionnel (54H par semaine et par salle)
8
Taux d’occupation
: Rapport entre le temps des interventions se déroulant au sein d’une vacation et le temps de
vacation offert.
9
L’ICR est une unité d’œuvre des actes médico
-techniques indiquant leur degré de mobilisation de ressources humaines
et matérielles. Plus il est élevé, plus son utilisation est efficiente.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
10/72
L’activité externe
L’activité de consultations et actes externes évolue favorablement (+13 %) sur la période,
l’établissement ayant développé notamment ses explo
rations fonctionnelles (endoscopie..).
Consultations et actes
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
Toutes activités
(MCO, SSR, psy)
168 730
173 843
187 891
190 655
190 381
13%
Source : CHSM
1.2.3.
Les autres domaines d’activité
Les autres secteurs de l’établissement connaissent des niveaux d’activité satisfaisants.
S’agissant des
soins de suite et de rééducation, les taux d’occupation des lits ouverts
demeurent élevés en 2014 (93,28 %), le taux de rotation des places étant lui également satisfaisant en
2015 (130 %).
L’activité de psychiatrie adulte progresse de 7,2 % entre 2011
et 2014, celle de la
pédopsychiatrie de 2,1 %. Les taux d’occupation en psychiatrie sont importants et dépassent même
les 100% pour le secteur 1 et 2.
L’activité ambulatoire de ce secteur a fortement progressé
puisque
le nombre d’actes réalisés
a augmenté de 74% pour les adultes
10
et de 10% pour les enfants
11
entre 2011 et 2014.
Enfin, les taux d’occupation en 2015 de l’EHPAD (98,8 %) et de l’USLD (98,2%) sont
proches de 100 %.
1.3.
LE PILOTAGE STRATEGIQUE
1.3.1.
La communauté hospitalière de territoire
Les établissements de Saint Malo, Dinan et Cancale font partie depuis 2010 de la communauté
hospitalière de territoire Rance-Emeraude (CHT).
Créées par la loi du 21 juillet 2009 « hôpital, patients, santé et territoire » (HPST°), ces
communautés ont pour vocation de mettre en œuvre une stratégie commune et notamment d’élaborer
un projet médical commun et de gérer à une échelle inter hospitalière des fonctions et des activités.
Il s’agit par ailleurs de favoriser la coopération en
tre les établissements publics de santé en favorisant
l’émergence de véritables filières de soins. La loi santé du 26 janvier 2016 est venue renforcer cette
coopération en créant au 1er juillet 2016 les groupements hospitaliers de territoire (GHT) et en
prévoyant la mise en commun de compétences obligatoires comme par exemple le SIH.
La CHT Rance-
Emeraude, dénuée de personnalité juridique, s’appuie sur un groupement de
coopération sanitaire. Dans ce cadre, a été élaboré un projet médical de territoire en 2010, actualisé
en 2012 pour la période 2012-2015.
Par convention du 23 juin 2009, les trois établissements se sont par ailleurs dotés d’une équipe
de direction commune dont l’organigramme a été revu deux fois depuis cette date afin de mieux
répondre aux p
roblématiques de la CHT. L’organisation comprend une direction
générale et des
directions transversales (Travaux, achats, stratégie, communication, SIH, écoles), les CH de Dinan et
de Saint Malo ayant un directeur de site et des directions fonctionnelles propres.
10
2011 :22 697,2014 :39 563 actes
11
2011 : 17 775, 2014 : 19 636 actes
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
11/72
L’article 4 de la convention de mise en place de la direction commune prévoyait un bilan
concerté entre les trois établissements devant faire l’objet d’une présentation aux conseils
d’administration de chaque établissement, devenu aujourd’hui co
nseil de surveillance. La lecture des
relevés de décisions des réunions de 2013 à 2015 n’indique pas qu’une telle information ait été
délivrée.
En revanche, un bilan du fonctionnement de la CHT a été présenté en mars 2015 à la
commission de la CHT réunissant les présidents des conseils de surveillance des trois établissements,
les présidents de CME et le directeur de la CHT.
Ce document fait le constat que nombreuses actions de coopération ont déjà été conduites à
ce jour s’agissant notamment du partage de temps médical et de l’organisation de filières de soins
efficaces.
Sur le plan stratégique, la CHT s’est dotée d’une feuille de route commune via le projet
communautaire de territoire ayant favorisé une coordination des établissements.
Ainsi, la CHT a-t-
elle permis d’harmoniser les contrats de pôle ainsi que l’information
médico-économique transmise aux membres des directoires. Dans le domaine des ressources
humaines, quelques actions ponctuelles ont été à ce jour réalisées portant notamment sur le dépôt de
dossiers communs d’amélioration des conditions de travail, de mise en place d’une GPEC commune
et d’une coordination en matière de formation entre le CHSM et le CH de Cancale.
Les avancées les plus importantes concernent le système d’information po
ur lequel un schéma
directeur a été validé dès 2011.
En matière d’achats, une cellule d’achats commune a été mise en place ainsi qu’une
commission consultative des marchés partagée entre le CH de Dinan et le CHSM.
Le bilan de la CHT décline néanmoins le
s limites de l’articulation actuelle des trois
établissements qui demeurent trois entités juridiques propres.
Si la coordination des établissements est à ce jour une réalité, il n’en reste pas moins que le
fonctionnement actuel souffre d’une lourdeur due
à la redondance des instances de décision des trois
établissements. Ainsi, continuent d’exister trois conseils de surveillance, trois commissions médicales
d’établissement, trois comités techniques d’établissement et trois comités d’hygiène et de sécurité
au
travail différents dont la pertinence mérite d’être examinée.
La coopération médicale et les économies de fonctionnement attendues d’un meilleur partage
du temps médical continuent également de reposer sur le bon vouloir des praticiens, juridiquement
s
alariés d’un seul des trois établissements de la CHT.
1.3.2.
Le projet d’établissement
Conformément à l’article L.
6143-2 du CSP, le Centre hospitalier de Saint Malo a élaboré en
2014 un projet d’établissement pour la période 2015
-2018 faisant suite au précédent projet
d’établissement achevé en 2013.
Ce document s’inscrit dans le cadre du projet médical communautaire élaboré en 2010 et mis
à jour en 2012. Le projet retient cinq objectifs, les deux premiers portant sur la nature de l’offre
médicale souhaitée, le
troisième sur l’évolution de l’organisation de la structure pour y parvenir, le
quatrième portant sur la qualité de l’offre de soins, et le cinquième concernant les ressources à
mobiliser.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
12/72
S’agissant de l’offre de soins, le projet d’établissement vise à
conforter le CHSM en qualité
d’établissement de référence sur son territoire. Le projet détaille notamment les activités médicales
et surtout chirurgicales qu’il souhaite développer à l’avenir compte tenu des importants
travaux de
restructuration de son plateau technique réalisés en 2011.
L’établissement envisage également de modifier ses modes de prise en charge en privilégiant
les hôpitaux de jour et de semaine.
Enfin, le projet évoque également les coopérations mises en place au sein de la CHT et celles
devant être renforcées avec le CHU de Rennes.
Ce document appelle toutefois les remarques suivantes :
Le calendrier du projet d’établissement, couvrant la période 2015
-2018 ne coïncide pas avec
le projet communautaire achevé en 2015. La mise en pl
ace des GHT prévoit d’ailleurs la rédaction
d’un projet médical de territoire devant être achevé en juillet 2017 dont les orientations risquent d’être
en décalage avec le propre projet du Centre hospitalier de Saint Malo arrivant à son terme l’année
suivante.
Par ailleurs, le projet d’établissement revêt un caractère très général, ne faisant l’objet
d’aucunes données chiffrées et d’aucun calendrier de mise en œuvre ou de suivi.
Ainsi, l’orientation stratégique n°1, visant à conforter le CHSM dans sa missi
on
d’établissement de référence du territoire 6, propose de nombreuses évolutions pour chaque spécialité
médicale et chirurgicale sans pour autant préciser le niveau actuel d’activité et les objectifs que
l’établissement souhaite se fixer. Si le projet fournit en propos introductif quelques données d’activité,
celles-ci demeurent trop générales.
Il en est de même s’agissant de l’orientation stratégique n°3 visant à développer les modes
alternatifs à l’hospitalisation qui là encore ne fournit aucune inform
ation sur les performances
actuelles et attendues de l’établissement.
Enfin, le projet ne précise pas les modalités de suivi de ces actions via un éventuel comité de
pilotage et de suivi.
1.3.3.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
Le CHSM di
spose d’un CPOM couvrant la période 2012 à 2017 signé en juillet 2013 dont les
annexes 1 à 7 portant sur les objectifs d’activités n’ont été arrêtées qu’en janvier 2014.
1.3.4.
Le contrat de retour à l’équilibre
Malgré la mise en œuvre d’un plan de retour à l’équilibre entre 2008 et 2010, la situation
financière de l’établissement fin 2010 demeurait fragile.
La passation en octobre 2011 d’un avenant au CPOM pour la période 2011 à 2013 devait
permettre de rétablir l’équilibre du budget principal fin 2013 au
moyen de douze mesures.
Ces dernières visaient principalement à faire progresser l’activité augmentant les capacités de
l’établissement en gériatrie et pneumologie et en élargissant le recrutement en chirurgie.
L’établissement prévoyait également des mesures d’économie de fonctionnement passant par une
révision de l’organisation du temps de travail ou des remplacements.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
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Exercices 2012 et suivants
13/72
L’intégralité de ces mesures a été mise en œuvre par l’établissement dans le respect du
calendrier prévisionnel, certaines d’entre elle
s ayant même été depuis corrigées afin de gagner en
efficience. D’une manière générale, l’établissement s’est montré très réactif sur la période examinée
et a su modifier rapidement ses modes de prise en charge.
Le bilan financier de l’avenant est toutefois mitigé puisque ce dernier n’a pas permis un retour
à l’équilibre du budget principal comme escompté initialement. Les charges de fonctionnement ont
progressé dans l’ensemble de 7,7 % entre 2011 et 2013 contre une prévision initiale de 4,6 %. Ainsi,
les dépenses de personnel ont été deux fois supérieures aux prévisions du contrat de retour à
l’équilibre, les dépenses de titre 3 évoluant de 15,21 % sur la période alors même que le plan prévoyait
une stabilité des charges.
A l’inverse, les produits réelle
ment constatés ont connu une progression plus favorable (8 %)
que la prévision (6,4 %) même si les recettes liées à l’activité restent en deçà des attentes.
Au final, l’exercice 2013 clôture avec un déficit de 1,076 M € quand le CPOM prévoyait un
excéden
t de 300 000 €.
En décembre 2015, un nouveau train de mesures a été adopté via la signature avec l’ARS d’un
plan d’amélioration des performances portant sur la période 2014
-2016.
Ce plan inclut toutefois des mesures déjà mises en place dès 2014 et dont
l’essentiel de
l’impact financier n’est plus à venir. Tel est le cas de réorganisations capacitaires en chirurgie
(hospitalisation complète) et médecine (hôpital de semaine) ainsi que la réduction du temps de travail
journalier, effectifs depuis le 1er janvier 2014.
De même, les produits issus des cessions patrimoniales, estimées de 0,5 M€ à 0,7 M€ par an
pendant trois ans, ne constituent pas des recettes pérennes.
Les autres mesures portent à la fois sur des réorganisations capacitaires, des économies de
dépenses de personnel, une meilleure valorisation de l’activité médicale ainsi que des économies sur
les achats.
Le plan d’amélioration de la performance prévoit un déficit de 0,783 M€ en 2016 et un résultat
net équilibré en 2017 (31 450 €).
L’examen de l’EPRD 2016 transmis à l’ARS en mars 2016 modifie déjà ces données en
prévoyant un déficit du budget principal de 1,18 M€ et
le
retour à l’équilibre en 2019.
1.3.5.
Le pilotage médico-économique
Le pilotage médico-économique conduit par la direction des finances en lien avec le DIM est
satisfaisant.
Un travail de fiabilisation du codage de l’activité réalisé en 2013 a permis de générer des
recettes supplémentaires sur les exercices 2011 et 2012 et de mieux valoriser la production médicale.
L’établissement dispose d’une cellule d’analyse de gestion rattachée à la direction des
finances. L’établissement a mis en place une comptabilité analytique et produit chaque année des
comptes de résultats analytique (CREA).
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Exercices 2012 et suivants
14/72
L’ensemble des services est destinataire
chaque mois d’un bilan des statistiques
administratives faisant état de l’évolution des entrées, des journées, des DMS et des taux
d’occupation. Parallèlement, le directoire bénéficie d’une information plus complète faisant mention,
outre des données d’activité, d’une situation sur les dépenses, les recettes ainsi que l’évolution des
effectifs. Ces tableaux ont été harmonisés à l’échelle de la CHT en 2015.
Les directions fonctionnelles sont destinataires d’informations mensuelles plus ciblées les
concernant comme par exemple des tableaux de bord des achats.
Enfin, les neuf pôles de l’établissement bénéficient chaque quadrimestre d’une information
sur
l’activité, les dépenses et les recettes les concernant. Ces documents s’accompagnent de
rencontres entre la direction, le contrôleur de gestion référent du pôle, et le pôle (chef de pôle, cadre
de pôle, assistant de gestion). Lors du bilan complet de l’année N
-1, est ajoutée une évaluation des
objectifs inscrits dans le contrat de pôle à partir des indicateurs identifiés.
Une politique de contractualisation est mise en œuvre depuis 2010. Les contrats de pôles
précisent les objectifs annuels en matière d’activité, de performance médico
-économique, de qualité
de la prise en charge et font
mention également d’indicateurs sociaux. Ces contrats font l’objet d’un
suivi trimestriel de la part de la direction des finances et du DIM. L’établissement a mis en place un
intéressement de l’ordre de 100
000 € par an pouvant se traduire par des achats de petits équipements
ou des formations complémentaires.
Le départ du médecin DIM à la fin de 2016 risque de fragiliser les efforts accomplis en matière
de valorisation de l’activité et doit faire l’objet d’une attention particulière de la part de la direction
de l’établisseme
nt.
1.3.6.
Les liens avec les tiers
S’agissant des liens entre l’AUB, association à but non lucratif chargé de prendre en charge
les dialysés, et le Centre hospitalier de St Malo, la chambre avait relevé l’existence de nombreuses
conventions dont le suivi
n’était pas assuré de manière satisfaisante. La chambre avait recommandé
la signature d’une convention cadre unique régissant l’ensemble des relations entre les deux
partenaires. Si dans les faits, le CHSM et l’AUB ont bien passé une convention en 2013 con
cernant
l’exploitation par l’association d’un poste de dialyse au sein du Centre hospitalier de St Malo, les
autres prestations réciproques (fourniture de repas, mise à disposition de temps de personnel), ne sont
toujours pas clarifiées au sein d’un docume
nt unique.
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
15/72
2.
LA GESTION BUDGETAIRE ET FINANCIERE DE L
’ETABLISSEMENT
2.1.
P
RESENTATION
Le Centre hospitalier de Saint Malo comptait au 31 décembre 2015 un budget principal et
quatre budgets annexes (EHPAD, USLD, IFSI, CSAPA (P2)).
L’établissement gérait jusqu’au 31
décembre 2013 un foyer occupationnel les « quatre pavillons
» transféré à l’ADPAPEI au 1
er
janvier
2014.
L
e budget principal
représente à lui seul 89 % des produits consolidés de l’établissement en
2015.
2.2.
L
A FIABILITE DES COMPTES
2.2.1.
La certification des comptes
L’article 17 de la loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » a inscrit à l’article L. 6145
-16 du code
de la santé publique le principe de la certification des comptes des établissements publics de santé.
Dans le cadre de l'offre de service de la DRFiP, un audit partenarial ordonnateur / comptable
est planifié sur les thèmes des immobilisations, des provisions et de la paie sur la fin du premier
semestre 2016.
L’établissement a débuté un important travail de fiabilisat
ion de ses comptes, portant
notamment sur l’amélioration de la tenue de l’inventaire. Le suivi informatisé (GMAO) des matériels
biomédicaux et informatiques concernera prochainement les autres matériels et mobiliers de
l’établissement.
Les écritures de rattachement de produits et de charges sont réalisées régulièrement. Par
ailleurs, l’établissement ne comptabilise pas de reports de charges.
2.2.2.
Le suivi des immobilisations et des amortissements
Comme le montrent les tableaux suivants, les écritures de
transfert d’immobilisations du
compte 23 vers le compte 21 sont effectuées de manière régulière et cohérente.
Les travaux importants en cours au 31 décembre 2012 ont été transférés l’exercice suivant,
une fois achevés, au compte 21.
2.3.
L’
EXECUTION BUDGETAIRE
Les prévisions de dépenses du budget principal sont sous estimées
. L’écart
entre la prévision
et la réalisation en 2012 et 2014 représentant respectivement 4,7 M€ et 5,1 M€. Ces écarts concernent
essentiellement les charges de personnel (Titre 1) et les charges à caractère médical (titre 2). Bien que
ces écarts, portant sur des valeurs de stocks et de rétrocessions de médicaments soient financièrement
neutres, l’établissement aurait dû procéder à une décision modificative compte tenu des volumes
concernés.
Les recettes du budget général sont également sous estimées dans les mêmes proportions.
Le même constat peut être fait s’agissant du budget annexe de l’EHPAD dont les dépenses,
en 2012 et 2013 notamment, dépassent de plus de 10 % les prévisions initiales.
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
16/72
S’agissant du tableau de financement, les prévisions budgétaires sont satisfaisantes entre 2012
et 2014, les dépenses ayant été réalisées en moyenne à 105 % et les recettes à 92 %. Le tableau de
financement n’a pas fait l’objet d’annulations de c
rédits durant la période examinée. Par ailleurs, les
emprunts prévisionnels sont effectivement levés pour les sommes initialement prévues.
L’année 2015 est toutefois marquée par un écart important entre la prévision initiale et l
a
réalisation compte tenu
d’une opération de refinancement
, opérée fin 2015,
n’ayant pas fait l’objet
d’une décision modificative.
2.4.
L’
ANALYSE FINANCIERE
2.4.1.
La situation financière consolidée
La situation financière consolidée de l’établissement est déséquilibrée sur l’ensemble de la
période. Les deux budgets les plus importants (budget principal et budget de l’EHPAD) sont
déficitaires depuis 2011.
2011
2012
2013
2014
2015
Bugdet H
-
1 265 658
-
903 064
-
1 076 137
-
914 712
-
390 413
Bugdet E
-
635 589
-
528 327
-
1 094 505
-
588 824
-
408 301
Budget B
312 817
77 358
-
33 079
153 179
37 928
Budget C
61 709
52 717
13 039
3 723
457
Budget P
188 490
409 432
-
198 362
-
18 588
13 844
Total
-
1 338 230
-
891 884
-
2 389 044
-
1 365 221
-
746 486
Source : Comptes financiers
2.4.2.
La situation du budget principal
Le budget principal est déficitaire sur l’ensemble de la période, le déficit comptable moyen
s’établissan
t à-821
000 € entre 2012 et 2015
2012
2013
2014
2015
Résultat comptable
-
903 064
-
1 076 137
-
914 712
-390 413,47
C/675
10 452
7 966
269 716
73874,98
C/775
3 250
7 141
507 258
738849,23
Sous total
-
895 862
-
1 075 312
-
1 152 254
-
1 055 388
Dotation CRE
866 000
900 000
800 000
869000
Résultat
-
1 761 862
-
1 975 312
-
1 952 254
-
1 924 388
Toutefois, ce résultat doit
faire l’objet d’un retraitement afin de déterminer le résultat de
gestion propre à chaque exercice. Pour ce faire, les aides exceptionnelles de l’ARS versées au titre
du contrat de retour à l’équilibre
ont été décomptées. Ce calcul ne tient pas compte des autres
versements exceptionnels de l’ARS ainsi que des insuffisances de provisions au titre des admissions
en non-valeur et des CET.
Les aides annuelles de l’ARS concernant le contrat de retour à l’équilibre représentent une
aide moyenne annuelle de 0,860
M€ permettant au budget principal de dégager un taux de marge brut
de 6,73 % en 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
17/72
Le retraitement intègre également les recettes exceptionnelles enregistrées en 2012 et 2013 au
titre du recodage des années antérieures et modifiant substantiellement les résultats comptables de
l’année.
Ces retraitements a minima montrent que le déficit structurel de l’établissement est supérieur
au niveau affic
hé et s’élève en réalité à
-1,9
M€ en 2015. Hors aides de l’ARS, le taux de marge brut
n’est d’ailleurs plus que de 4,96 %, l’EPRD 2016 prévoyant même un taux en baisse de 4,32
%.
L’évolution des recettes
Les produits du budget principal évoluent de 17,5 % entre 2011 et 2015 soit une croissance
moyenne annuelle de 4,1 %, rythme légèrement supérieur à celui des dépenses (3,9 %).
Hors dépenses de médicaments en sus, de DMI et des rétrocessions, la croissance moyenne
des recettes est de 3,4 % par an contre 3,2 % pour les dépenses.
Budget principal
2011
2012
2013
2014
2015
Evol
T1:Produits versés par l'AM
99 077 749
102 397 839
104 794 143
107 934 506
115 526 408 16,6%
T2:Autres produits de l'activité
hospitalière
12 496 251
12 701 719
13 093 718
13 384 156
13 819 956 10,6%
T3:Autres produits de l'activité
hospitalière
16 178 778
17 786 232
20 028 267
24 724 081
20 699 734 27,9%
Total des produits
127 752 778
132 885 790
137 916 128
146 042 744
150 046 098 17,5%
Résultats
-1 265 658
-903 064
-1 076 137
-914 712
-390 413
-
69,2%
Source : Compte de gestion
Les recettes liées à l’activité d’hospitalisation
évoluent de 15,6 % soit à un rythme identique
à celui des séjours et séances sur la période (+15 %).
S’agissant des financements par forfait, la progression des recettes est plus faible. La dotation
annuelle de financement (DAF) concernant les soins de suite et réadaptation et la psychiatrie
n’évoluent ainsi que de 8,6 %. Les forfaits annuels urgences et prélèvement sont quant à eux restés
stables sur la période à l’exception de l’année 2013. Ces financements représentaient 20
% des
recettes de titre 1 en 2015.
L’évolution des recettes de Titre 1 a été fortement marquée par le transfert d’une grande partie
des crédits MIGAC au titre 3 «
Fonds d’intervention régional
» en 2012 puis l’imputation de ces
recettes à nouveau au titre 1 au compte ad hoc 7471 à partir de 2015.
Ces financements diminuent fortement (-
21 %) du fait du basculement d’une partie des
dotations en fonds d’intervention régionale désormais comptabilisés en titre 3. Tel est le cas
notamment des crédits d’aide à la contractualisation (AC) ai
nsi que des financements de la
permanence des soins, des équipes mobiles de soins palliatifs, d’addictologie, de gériatrie, des
consultations mémoires de centre de coordination des soins en cancérologie, du CDAG et des actions
d’éducation thérapeutiques.
Les produits à la charge des assurés ou de leurs mutuelles (Titre 2) évoluent de 10,6 % soit
2,5 % en moyenne par an. S’agissant des recettes liées aux hospitalisations, leur progression
s’explique uniquement par l’effet volume, l’établissement ayant connu
une stabilité de ses tarifs
depuis 2011 puis une baisse significative depuis 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
18/72
Enfin, le Titre 3 « autres produits » voit ses masses financières fortement augmenter entre
2011 et 2015 sous l’effet notamment des transferts de crédits MIGAC au fonds d’intervention
régionale (Subventions) et du doublement
des recettes liées aux rétrocessions. Les recettes liées aux
prestations de service (C/70) doublent également sur la période sous l’effet de remboursements de
personnels mis à disposition de la CHT
ou du foyer d’hébergement
« les quatre pavillons ».
L’évolution des dépenses
Les dépenses du budget principal ont progressé de 16,6 % entre 2011 et 2015.
Budget principal
2011
2012
2013
2014
2015
Evol
T1: Charges de personnel
87 373 936
89 727 853
93 510 225
97 365 260
98 457 853 12,7%
T2:Charges à caractère médical
18 528 163
20 096 216
20 553 125
23 832 404
25 682 907 38,6%
T3:Charges à caractère hotalier et
général
11 577 268
12 270 702
13 340 990
13 004 097
13 435 360 16,0%
T4:Charges d'amortissement et
financières
11 539 068
11 694 084
11 587 925
12 755 695
12 860 392 11,5%
Total des charges
129 018 435
133 788 855
138 992 265
146 957 456
150 436 511 16,6%
Source : Compte de gestion
Les charges de personnel évoluent sensiblement (12,7 %) sur la période (12,6% hors
remboursements de frais de personnels) représentant une hausse moyenne annuelle de 3 %. Une partie
de cette hausse est liée à l’extension capacitaire opérée en 2013 et 2014.
Les charges à caractère médical également évoluent fortement en 5 ans (38 %), le poste
d’achats de médicaments progressant à lui seul de près de 50 %. Cette hausse s’explique
principalement par la hausse des volumes de rétrocessions de médicaments, de molécules onéreuses,
sous l’effet de traitements innovants et coûteux et de l’augmentation des chimiothérapies réalisées
par l’établissement (hépatite C, anti
-
cancéreux…). Hors rétrocessions et molécules onéreuses qui font
l’objet d’une contrepartie en recettes, les achats de médicament du centre hospita
lier progressent de
17 % en quatre ans.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) évoluent de 16 % (3,8 % en moyenne par
an), la plus forte augmentation concernant les services extérieurs (27,4 %) et portant sur des
prestations de sécurité incendie ainsi que des mesures nouvelles telles que les réservations de places
de crèches.
Les charges de titre 4 (amortissements et frais financiers) progressent de 11,5 %, les frais
financiers ayant augmenté de 18 % compte tenu du niveau d’endettement croissant de l’établissement.
L’année 2015 enregistre une charge d’amortissement exceptionnelle de 353
000 € liée à une
régularisation des frais d’études concernant le pôle mère enfant.
De même, l’achèvement d’une tranche importante de travaux débutée dep
uis 2007 explique
également l’augmentation des dépenses d’
amortissement (+41 %).
L’analyse financière issue des CREA 2014
L’examen des comptes de résultats analytiques de 2014 indique que trois pôles présentent des
déficits de fonctionnement. Outre le pôle urgences qui affiche un résultat hors charges de structure
de -
0,8M €, le pôle mère enfant présente un déficit hors charges de structure de
-
1,5M €, porté à
-2,1
M € en intégrant les charges de structure du fait notamment des frais de reconstruction du
site en
2008.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
19/72
Le même constat peut être fait s’agissant du pôle chirurgie qui verrait ses coûts et ses recettes
directes s’équilibrer mais qui subit pleinement dans ses charges de structures le surdimensionnement
de son plateau technique.
Hors charges de structures
Charges de structures incluses
Pôle ANP
-
813 333
-
1 709 492
Pôle pasteur
2 645 071
1 630 945
Gériatrie et SSR
3 188 702
2 559 203
Cardio-vasculaire
799 684
-
287 139
Chirurgie
-
27 984
-
581 049
PFME
-
1 563 671
-
2 132 023
Psychiatrie adulte
1 027 263
361 308
Pédo-psychiatrie
-
63 995
-
338 873
Sources : CHSM
La situation financière des budgets annexes
La situation financière de l’EHPAD est déséquilibrée sur l’ensemble de la période, le déficit
le plus important ayant été constaté en 2013.
Budget EHPAD
2011
2012
2013
2014
2015
Evol
T1:Charges de personnel
7 513 320
8 070 176
8 260 506
8 043 735
8 031 390
6,9%
T2:Charges à caractère médical
345 469
377 156
378 189
319 417
306 206
-11,4%
T3:Charges à caractère hôtelier et
général
2 657 946
2 585 086
2 590 623
2 600 586
2 629 541
-1,1%
T4:Charges d'amortissement et
financières
544 861
637 555
1 037 290
1 027 376
990 713
81,8%
Total des charges
11 061 596
11 669 974
12 266 607
11 991 114
11 957 850
8,1%
T1:Produits afférents aux soins
3 932 668
4 359 344
4 045 213
4 084 815
4 104 000
4,4%
T2:Produits afférents à la dépendance
1 616 872
1 734 420
1 686 909
1 755 583
1 744 743
7,9%
T3:Produits afférents à l'hébergement
4 764 823
4 864 176
4 980 776
5 138 674
5 254 248
10,3%
Autres produits
111 644
183 708
459 205
423 218
446 557
300,0%
Total des produits
10 426 007
11 141 647
11 172 102
11 402 290
11 549 549
10,8%
Résultats
-635 589
-528 327
-1 094 505
-588 824
-408 301
-35,8%
Source : Comptes financiers
Ce déficit est imputable à la section soins, les autres sections dépendance et hébergement
ayant renoué avec les excédents en 2015.
Après une forte augmentation de ses dépenses de personnel entre 2011 et 2013 (10 %),
l’établissement a réduit ses dépenses de personnel et charges à cara
ctère médical pesant sur la section
soins permettant de diminuer le déficit de la section, ce dernier représentant toutefois 13 % de la
dotation soins en 2015.
L’établissement a procédé en 2015 à une nouvelle coupe Pathos faisant ressortir une sous
dotation de la section soins de 700
000 €. Cette dernière devrait être réévaluée en 2016. Ce
financement complémentaire doit permettre d’apurer en priorité le report à nouveau déficitaire de la
section soins s’élevant fin 2015 à 3 M€.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
20/72
S’agissant des autres sections, la reconstruction du site de La Haize explique la progression
des charges d’amortissement et de frais financiers sur la période. La section hébergement bénéficie
de recettes nouvelles provenant de la réévaluation tarifaire e
t d’un amortissement d’une subvention
du conseil général à partir de 2013.
Les autres budgets annexes n’appellent pas d’observations.
2.4.3.
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement brute progresse de 30 % entre 2011 et 2015 et représente 5
,46
% des produits de gestion consolidés plaçant l’établissement au
-dessus de la médiane (4,70
12
).
2011
2012
2013
2014
2015
TOTAL DES CHARGES
147 884 647
153 345 114
160 679 976
165 715 629
169 348 534
675
- Valeur comptable des éléments
d’actifs cédés
9 704
10 452
630 375
269 716
73 875
68
- Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions
10 432 346
10 338 706
10 450 344
11 282 096
11 577 569
SOUS-TOTAL 1
137 442 597
142 995 955
149 599 257
154 163 816
157 697 090
TOTAL DES PRODUITS
146 546 417
152 453 231
158 290 932
164 350 407
168 602 048
775
-
Produits des cessions d’éléments
d’actifs
10 170
3 250
629 549
507 258
738 949
777
- Quote-part des subventions virée au
résultat
12 545
2 250
46 520
50 760
49 704
78
- Reprises sur amortissements,
dépréciations et provisions
2 455 642
1 913 094
1 338 360
2 083 480
1 371 300
SOUS-TOTAL 2
144 068 059
150 534 637
156 276 503
161 708 909
166 442 095
CAF BRUTE
6 625 463
7 538 682
6 677 245
7 545 093
8 745 005
CAF NETTE
3 212 547
3 919 373
2 917 989
2 674 492
4 358 908
Source : Comptes financiers
La CAF nette
13
, en baisse de 16 % entre 2011 et 2014, retrouve en 2015 un niveau supérieur
au début de période et représente près de 50 %
de la CAF brute, plaçant l’établissement dans la
moyenne de référence.
14.
2.4.4.
Le tableau de financement et le plan global de financement pluriannuel
Le Centre hospitalier de Saint Malo a réalisé pour près de 66 M€ de dépenses d’équipements
et de travaux entre
2011 et 2015, soit une moyenne annuelle de 13,1 M€. Le tableau de financement
a été corrigé d’une opération de refinancement d’un emprunt réalisé en 2015 pour un montant de 9,3
M€.
12
Source : DGFIP
13
Corrigée d’une opération de refinancement de 9,3 M € réalisée en 2015
14
Source : Hospidiag : établissements les plus performants en 2014 : 68,7%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
21/72
Intitulés
2011
2012
2013
2014
2015
Capacité d'autofinancement (CAF)
6 625 463
7 538 682
6 677 245
7 545 093
8 745 005
Titre 1 :
Emprunts
13 134 677
16 348 278
13 500 726
10 498 676
5 001 245
Titre 2 :
Dotations et subventions
1 549 400
0
142 879
8 314
Titre 3 :
Autres ressources
10 170
3 250
3 712 699
548 635
739 103
TOTAL DES RESSOURCES (A)
19 770 310
25 439 610
23 890 670
18 735 282
14 493 667
Insuffisance d'autofinancement (IAF)
Titre 1
Remboursement des dettes
financières
5 547 369
3 619 309
3 759 256
4 870 600
4 386 096
Titre 2 :
Immobilisations
14 146 122
20 616 147
13 978 962
9 836 153
7 325 401
Titre 3 :
Autres emplois
712
1 540 745
18 468
1 800
TOTAL DES EMPLOIS (B)
19 693 491
24 236 168
19 278 963
14 725 221
11 713 297
Apport ou
prélèvement
sur fonds de
roulement
76 820
1 203 442
4 611 707
4 010 061
2 780 369
Source : Comptes financiers
Au cours de la période, l’établissement a achevé une importante phase de travaux débutée en
2007 et qui visait notamment à restructurer le plateau technique et le pôle mère enfant ai
nsi qu’à créer
un nouveau service de gériatrie de 26 lits. L’ensemble de ces opérations
a représenté une dépense de
42,8
M€.
D’autres opérations engagées entre 2011 et 2015 ont porté sur la création d’un hôpital de
semaine de chirurgie, la réhabilitation d’un service de gériatrie ainsi que la
construction
de l’EHPAD
de La Haize, cette dernière ayant représenté une dépense de 12
M€ entre 2011 et 2014.
En marge de ces opérations de travaux, le CHSM a maintenu un niveau d’investissement élevé
en matiè
re de système d’information (5,8
M€ en 5 ans) et de mise aux normes des installations
(Téléphonie, incendie) pour un montant cumulé de 8,6
M€. Le renouvellement des équipements
biomédicaux et hôteliers, élevé en début de période, diminue sur les exercices 2014 et 2015.
Compte tenu de ce programme d’investissement, le taux de vétusté des bâtiments est
relativement faible (46 % en 2014) et proche de la moyenne des établissements les plus performants
(2ème décile : 36,7, 8ème décile : 61,1 % en 2014).
S’agissant des équipements, le taux de vétusté (78 % en 2014 et 80,3 en 2015) se situe dans
la moyenne des établissements de référence (pour 2014:2ème décile : 73,3 : 8ème décile : 86) et
s’améliore depuis 2011 (84,7).
Le tableau de financement de l’EPRD 2016 prévoit une dépense d’immobilisation de 6,1 M€
concernant notamment des travaux de mises aux normes (1,4 M€) et un effort élevé en ma
tière de
SIH (785 k€) compte tenu du projet de déploiement du dossier patient communautaire.
2.4.5.
Le financement des investissements
Les dépenses d’investissement, de 65,9 M€ entre 2011 et 2015, ont été financées par la levée
d’emprunts d’un montant total de 56,3 M€
15
soit un taux d’autofinancement de seulement 15 %.
Ce recours à l’emprunt explique par ailleurs la forte progression des remboursements de la
dette, qui, hors opérations de refinancement, augmentent de 28 % entre 2011 et 2015.
15
Niveau d’emprunt réel, hors refinancements.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
22/72
Pour la période 2016/2020 (PGFP 2016), le Centre hospitalier de Saint Malo envisage
d’investir pour un montant total de 37,6 M€ dont 16,1 M€ au titre de la reconstruction de l’unité
d’hospitalisation psychiatrique adulte et 5,4 M€ pour le système d’information hospitalier
.
S’agissant
de la psychiatrie, l’établissement bénéficie d’une aide annuelle de 713
000 € faisant l’objet d’un
provisionnement.
L’établissement indique dans son rapport de présentation de l’EPRD 2016 avoir revu à la
baisse ses prévisions d’investissement
s compte tenu des difficultés financières structurelles.
Le CHSM maintient
toutefois son effort de renouvellement des équipements courants et
biomé
dicaux d’un montant total de 5,8
M€ sur 5 ans.
Le financement de ces opérations doit être assuré par la levé
e d’un emprunt de 25 M€ soit
66
% des dépenses d’immobilisation prévisionnelles. L’autofinancement de l’établissement, outre la
CAF dégagée chaque année, table sur une recette de cessions d’actifs de 0,5 M€ en 2016.
L’équilibre du PGFP dépend de la réussite des mesures de redressement négociée avec l’ARS
fin 2015.
En effet, le maintien d’une capacité d’autofinancement suffisante pour faire face au niveau
d’investissement voté reste conditionné par un retour à l’équilibre du budget principal à l’horiz
on
2019.
Pour ce faire, l’établissement devra limiter la croissance des charges du budget général à 2,7
%
entre 2016 et 2020, les dépenses de personnel ne devant pas croître de plus de 2,9 % durant les 5
prochaines années.
Il s’agit d’un réel effort de
maîtrise des charges puisque les dépenses ont progressé entre 2011
et 2015 de 16,6 %, les seules dépenses de personnel ayant augmenté de 12,7 % sur la même période.
La PGFP inclut également le versement des aides financières annuelles de la part de l’ARS (
713 000
€) hors contrat de retour à l’équilibre lui permettant de maintenir un taux de marge brute proche de
5,7 % sur la période 2016/2020.
L’ordonnateur a précisé que l’évolution des charges de personnel, soutenue entre 2011 et
2015, correspondait à des
extensions capacitaires qu’il n’est pas prévu de réitérer à l’avenir.
L’impact de l’ouverture de ces nouvelles unités d’hospitalisation doit néanmoins être
relativisé compte tenu de la faible progression des effectifs précédemment évoquée.
Les hypothèse
s retenues doivent permettre de dégager une capacité d’autofinancement brute
couvrant le remboursement en capital des emprunts pour toute la période.
2.4.6.
Le bilan et la trésorerie
Le fonds de roulement net global a plus que doublé sur la période principaleme
nt sous l’effet
de la progression de la dette de l’établissement représentant 49,48 jours de charges courantes fin 2015
soit un niveau au-dessus de la médiane (43,77).
Le besoin en fonds de roulement est couvert par le fonds de roulement de l’établissemen
t sur
l’ensemble de la période, permettant à l’établissement de dégager u
ne trésorerie nette positive 9,1
M€.
Le besoin en fonds de roulement représentait 27,64 jours de charges courantes en 2015, soit un niveau
en deçà de la médiane (35,87).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
23/72
2.4.7.
L’encours
de la dette
L’encours de la dette a augmenté de 62,7 % en cinq ans passant de 45 M€ à 74,4 M€. Ce
niveau d’endettement représente près de 9 années d’autofinancement en 2015 contre moins de 7 en
2011.
Le taux d’indépendance financière du CHSM, qui rapporte l’encours de la dette aux capitaux
permanents, s’établit à 65,3 % en 2014 et 66,3 % en 2015. Ce taux s’est dégradé depuis 2011 (48,3)
et correspond désormais à la part des établissements de la même catégorie les plus dépendants
(2014 :8ème décile 66,5
16
)
. Compte tenu du niveau d’investissements projeté et du volume des
emprunts à venir, ce taux d’indépendance financière devrait se dégrader pour atteindre 73,15 % en
2020.
L’encours de dette rapporté au total des produits de l’exercice est de 45,3 % (46,1
% en 2014).
Ces deux derniers ratios conduisent au maintien, pour l’établissement, de l’obligation
d’autorisation préalable de l’ARS pour tout recours à l’emprunt.
La durée apparente de la dette est passée de 5,5 années en 2011 à 9,8 années en 2014 et 8,5
en 2015 plaçant l’établissement dans la moyenne de référence.
Le stock de dette était composé fin 2015 d’emprunts à taux fixes pour 65 %, à taux variables
pour 22 % et à taux composés pour 11%. Aucun prêt ne présentait de risque au sens de la charte
Gissler (99,5 % en A1).
3.
LES RESSOURCES HUMAINES
3.1.
P
RESENTATION DU SERVICE
La gestion des ressources humaines est scindée entre une direction des personnels non
médicaux et une direction des affaires médicales.
La direction des personnels non médicaux est p
lacée sous la responsabilité d’un directeur
adjoint et de deux attachés. Le service compte seize agents. La direction des affaires médicale est
placée sous la responsabilité directe du directeur de site.
A partir de mi 2016, les ressources humaines des trois établissements de la GHT seront
coordonnées par le directeur des ressources humaines du Centre hospitalier de Saint Malo.
Cette démarche de coordination avait déjà été initiée dès 2011 s’agissant de la
gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences. Une cartographie des métiers des trois établissements
a été réalisée en 2013 sur la base du référentiel des métiers de la fonction publique hospitalière.
L’établissement s’est par ailleurs doté d’un logiciel «
Gest form GPMC» pour la conduite des
entretiens professionnels. Des fiches de postes ont été élaborées. Cette démarche monte
progressivement en charge puisqu
’
en 2015, 109 entretiens d’évaluation avaient été réalisés sur cette
forme.
Par ailleurs, si les trois
établissements, en l’absence de
fusion, continuent d’élaborer
leur
propre plan de formation, les actions mises en place sont élaborées à l’échelle du groupement
hospitalier.
16
Source : Hospidiag
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
24/72
3.2.
L
ES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE
3.2.1.
Les effectifs
Les effectifs totaux du Centre hospitalier de Saint Malo ont progressé de 1,70 % entre 2011
et 2015 représentant une hausse globale de 35 ETP. Hors internes, cette progression n’est que 1,3 %
sur la même période et représente 28 ETP supplémentaires dont 8 médicaux et 20 non médicaux.
Effectifs en ETP
2011
2012
2013*
2014
2015
Evol
Personnel médical
180,83
186,68
189,92
196,98
196,63
8,74%
Dont emplois permanents
109,71
111,49
116,49
122,6
124,1
13,12%
Dont non permanents et internes
71,12
75,19
73,43
74,38
72,53
1,98%
Personnel non médical
Titulaires et stagiaires
1551,59
1591,01
1619,06
1649,63
1657,96
6,86%
CDI
27,89
31,69
33,43
32,98
29,7
6,49%
CDD
309,7
297,93
284,45
258,39
216,61
-30,06%
Autres (CAE…)
29,7
31,68
35,73
35,07
34,58
16,43%
Sous total personnel non médical
1 918,88
1 952,31
1 972,67
1 976,07
1 938,85
1,04%
Total des personnels
2 099,71
2 138,99
2 162,59
2 173,05
2 135,48
1,70%
*inclus, les effectifs
du foyer de vie transférés à l’ADAPEI mais continuant d’être rémunérés par le CHSM (23,32 ETP
non médicaux).
Ce sont les effectifs médicaux qui ont connu la plus grande dynamique (8 %) sur la période.
Cette hausse concerne les emplois permanents en hausse de 13,1 % soit plus de 14 ETP, les emplois
non permanents ayant fortement reculé dans le même intervalle.
Si les effectifs des personnels non médicaux ont dans l’ensemble faiblement progressé depuis
2011 (+1 %), la période a été avant tout marquée par une diminution du nombre de personnels en
contrat à durée déterminée (-30 %) au profit des personnels permanents (titulaires et CDI).
En effet, le regroupement des activités de cardiologie et pneumologie au sein d’un hôpital de
semaine commun, la réorganisation capacitaire en chirurgie ainsi que la maitrise des effectifs de
remplacement ont permis de diminuer sensiblement les effectifs de personnels non permanents de
l’établissement à partir de 2015.
Les effectifs du seul budget principal progressent de 2,75 % entre 2011 et 2015, les effectifs
médicaux évoluant de 8,1 %, les personnels non médicaux de 2,17 %.
3.2.2.
L’évolution de la masse salariale consolidée
Le titre 1 consolidé « charges de personnel »
progresse de 12,4 % entre 2011 et 2015, soit
une hausse moyenne annuelle de 3 %.
La rémunération brute des personnels médicaux et non médicaux tous budgets confondus
progresse de 9,7 % entre 2011 et 2015 soit une hausse moyenne annuelle de 2,4 %.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
25/72
Source : Comptes financiers
S’agissant des seuls personnels médicaux, la progression de la masse salariale brute, de
14,4
% en 5 ans (3,4 % par en moyenne par an), reste supérieure à l’évolution des effectifs sur la
même période (8,7 %).
Il en est de même pour le personnel non médical qui voit ses rémunérations brutes progresser
de 8,6 % (2,1 % en moyenne par an) alors même que les effectifs évoluent faiblement.
Cet écart est particulièrement marqué s’agissant des personnels titulaires et stagiaires dont la
rémunération brute progresse de près de 13 % et les effectifs de moins de 7 %. Il en est de même pour
les personnels en CDI dont la rémunération brute évolue de 21,8 % alors même que les effectifs
augmentent de seulement 6,5 %.
Le coût des personnels soignants de l’établissement est dans l’ensemble assez élevé et proche
de la part des établissements les plus couteux. Seules les dépenses relatives aux personnels
administratifs, techniques et logistiques sont faibles et proches de la moyenne des établissements les
moins couteux.
2014
2ème décile
8ème décile
Coût du PNM des services cliniques
rapportés aux recettes
30
25
31,4
Coût du PM des services cliniques
rapportés aux recettes
9,3
8,2
11,6
Coût du personnel des services médico-
techniques rapporté aux recettes
18,1
14,3
22,2
Poids des dépenses administratives,
logistiques, techniques
18,1
17,4
24,6
Source : Hospidiag
La plus forte évolution du titre 1 concerne néanmoins les dépenses de personnel extérieurs,
qui progressent sous l’effet de recrutements conjoints dans le
cadre de la CHT ou de la coopération
avec le CHU de Rennes.
En revanche, les dépenses d’intérim, nettes des remboursements du CH de Dinan, sont en
baisse sur la période et ne représentent pas une charge importante a
u regard de l’ensemble du Titre
1.
Rémunérations
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
Personnel médical
12 715 608
12 963 242
13 664 534
14 074 555
14 544 111
14,4%
Praticiens hospitaliers temps
plein et temps partiel
7 928 544
8 013 277
8 593 787
8 854 962
9 163 233
15,6%
Praticiens contractuels
renouvelables de droit
265 863
332 256
463 253
528 111
412 945
55,3%
Praticiens contractuels sans
renouvellement de droit
1 871 753
1 938 869
1 876 255
1 780 703
1 670 120
-10,8%
Autres personnels
1 015 199
1 089 073
1 127 916
1 317 006
1 474 006
45,2%
Permanence des soins
1 634 249
1 589 768
1 603 323
1 593 773
1 823 808
11,6%
Personnel non médical
52 414 926
53 994 515
55 140 900
56 610 659
56 929 282
8,6%
Personnel titulaire et stagiaire
44 763 816
46 373 092
47 635 757
49 497 381
50 558 674
12,9%
Personnel sous contrats à durée
indéterminée (CDI)
819 535
905 709
962 054
992 608
998 151
21,8%
Personnel sous contrats à durée
déterminée (CDD)
6 495 706
6 332 881
6 092 139
5 636 693
4 868 440
-25,1%
Autres personnels non médical
335 869
382 832
450 951
483 976
504 018
50,1%
Sous total (hors charges)
65 130 534
66 957 758
68 805 434
70 685 214
71 473 393
9,7%
Total titre 1
100 035 380
103 156 114
107 565 177
110 265 287
112 484 361
12,4%
Dont C/621 Personnels
exterieurs
1 142 872
1 661 789
2 354 605
1 978 668
1 793 667
56,9%
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
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–
Exercices 2012 et suivants
26/72
3.2.3.
Masse salariale et avancement des agents
Outre les créations de postes et les mesures catégorielles, la masse salariale dépend également
de la politique de l’établissement en matière d’avancement
.
S’agissant des avancements d’échelons, le CHSM pratique une
politique bienveillante.
L’examen des procès
-verbaux de la CAP du 4 septembre 2014 montre ainsi que sur les 151
aides-
soignantes classe normale ayant bénéficié d’un avancement d’échelon, 60 (40 %) l’ont obtenu
à la durée minimale, 77 (51 %) à la durée intermédiaire bonifiée et seulement 14 (9 %) à la durée
moyenne du grade. Aucun agent n’a vu son avancement proposé à la durée maximum.
Les dispositions de l’article 67 de la loi n°86
-33 du 9 janvier 1986 modifié par la loi n°2015-
1785 du 29 décembre 2015 p
révoient la suppression de l’avancement à la durée minimale. Cette
mesure, applicable à partir du 1er juillet 2016, devrait représenter une économie annuelle de 70 000
€
pour l’établissement.
Les avancements de grade ont lieu selon les modalités et proportions prévues par les statuts
particuliers propres à chaque grade. Les avancements de grade pour 2014 et 2015 ont tous été
accordés au maximum des possibilités laissées par les textes.
3.3.
L’
ABSENTEISME
Le taux d’absentéisme est dans l’ensemble stable entre
2012 (9,51 %) et 2014 (9,26 %) mais
se situe au-dessus de la moyenne des établissements de même catégorie
17
. Ce taux est par ailleurs
inégal selon les services concernés, l’USLD ayant un taux d’absentéisme de plus de 12 %.
L’analyse du nombre de jours d’ab
sence par agent, tous motifs confondus, montre également
un niveau élevé d’absentéisme puisque le personnel médical est absent en moyenne 12,9 jours par an
en 2013 pour une moyenne de la strate de 8,93 jours
18
, le personnel non médical étant absent 35,2
jours par an pour une moyenne de 27,19 jours pour la moyenne de référence.
S’agissant de la seule maladie ordinaire, le niveau d’absentéisme des personnels non
médicaux progresse passant de 15,38 jours par agent en 2013 à 16,26 jours en 2014. Ce niveau se
situe là encore au-dessus de la dernière moyenne de référence connue pour 2013 (12,29 jour)
19
.
Concernant les personnels médicaux, si l’absence pour maladie ordinaire était importante en
2013 (5,39 %) au regard de la moyenne de référence (3,47 %), ce taux a fortement diminué en 2014
(2,69 %).
L’établissement a mis en place diverses mesures visant à faire diminuer l’absence au travail.
L’établissement a ainsi fait appel à des psychologues ergonomes afin d’analyser notamment les
causes des accidents du trav
ail. Il a par ailleurs investi dans l’aide au mode de garde des enfants en
réservant 10 places dans une crèche associative et en privilégiant les personnels aux horaires
atypiques.
L’établissement a par ailleurs
décidé de ne pas procéder à des remplacements pour les
premiers jours d’absence.
17
CHSM en 2013 : 9,64 %, moyenne de la strate : 8 %
18
Source : Bilans sociaux 2013, ATIH
19
Source : Bilans sociaux 2013, ATIH
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
27/72
3.4.
L
E TEMPS DE TRAVAIL ET LES
CET
3.4.1.
Le temps de travail
En application du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de
la loi n°86-33 du 9 janvier
1986, la durée est fixée à 35 heures par semaine dans les établissements publics de santé. Le décompte
est
réalisé sur la base d’une durée annuelle de travail effectif de 1
607 heures maximum, sans
préjudice des heures suppléme
ntaires susceptibles d’être effectuées. Cette durée est réduite à 1
582
heures pour les agents en repos variable (agents soumis à des sujétions spécifiques) et à 1 476 heures
pour les agents travaillant exclusivement de nuit.
Le CHSM a procédé à l’aménage
ment du temps de travail par un accord cadre en date du 6
janvier 2002 modifié par avenant le 6 février 2002 et le 4 mars 2003.
Le contrat de retour à l’équilibre 2010
-2013 prévoyait
le passage de 7h36 à 7h30 quotidien
pour les services de soins à continuité de travail ainsi que le passage de 7h36 à 12 heures pour la
réanimation.
Le protocole d’accord signé en décembre 2014 entérine partiellement cette mesure en faisant
passer le temps de travail des agents des services de soins à continuité de travail de 7h36 à 7h30 et
réduisant le nombre de RTT de 18 à 15 jours par an.
Par ailleurs, l’établissement a supprimé en 2013 le principe d’une journée exceptionnelle
octroyée jusqu’à cette date en complément des 6 jours enfants malades prévus par la réglementa
tion.
S’agissant du temps de travail médical, l’article 3.1.4 du guide de gestion du temps de travail
de 2013 arrête le temps de travail des praticiens du service des urgences et de l’UHCD à 40 heures
par semaine soit à niveau inférieur à la limite de 48 heures prévues par le décret du 6 novembre 2002.
Compte tenu de ces éléments, le temps de travail applicable au Centre hospitalier de Saint
Malo n’appelle pas d’observations.
3.4.2.
Les CET et les heures supplémentaires
Le CHSM a appliqué les dispositions du décret du 6 décembre 2002 relatif aux CET dans la
fonction publique hospitalière. Désormais, il existe un CET « stock », reprenant, dans la limite de 20,
les jours accumulés avant le 31 décembre 2011 (les autres étant indemnisés ou versés au compte de
la RAFP), et un CET « nouvelle formule », avec un choix à partir de 20 jours épargnés et un plafond
maximal de 60.
Le volume global des jours épargnés sur les CET est en diminution entre 2013 et 2014. Si les
stocks de CET des personnels médicaux correspondent à la moyenne observée dans les autres
établissements de taille comparable (CHSM : 31,8 jours/ agent, strate
: 29,7), il n’en est pas de même
s’agissant des personnels non médicaux qui disposent de stocks largement supérieurs à la moyenne
(pour 2013, CHSM : 5,34 ; strate : 2,8).
Les provisions constituées au 31 décembre 2014 s’élevaient à 1,9 M€ pour les personnels
non
médicaux et 3,7 M€ pour les personnels médicaux. Ces provisions couvrent la totalité des couts
d’indemnisation des CET stockés à ce jour. L’établissement procède par ailleurs régulièrement à
l’indemnisation des journées de RTT.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
28/72
Le nombre d’heures supplémentaires payées depuis 2012 reste relativement faible au regard
de la moyenne des autres établissements. En 2014, le nombre d’heures totales s’élevait à 8 391 soit
une moyenne de 4,2 heures par agent contre une moyenne de la strate de 22,7 heures par agent (2013).
S’agissant des seuls personnels de soins, le constat est identique, le nombre d’heures supplémentaires
étant de 2,1 heures par agent
contre 23,6 pour la moyenne de référence.
3.4.3.
Les temps partiels
Le temps partiel des personnels non médicaux est assez fortement développé au sein du Centre
hospitalier de Saint Malo et progresse entre 2012 et 2014 passant de 26,89 % des effectifs à 32,52 %
en 2014. Ces niveaux dépassent largement la moyenne constatée pour la fonction publique
hospitalière en 2013 et s’établissant 21,2%
20
.
La loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière prévoit que les fonctionnaires autorisés à travailler à temps partiel perçoivent
une fraction de la rémunération d’un agent à temps plein. Toutefois, dans le cas de services
représentant 80 ou 90 % du temps plein, cette fraction est égale respectivement à 6/7 (85,71 %) et à
32/35 (91,43 %), ce qui conduit à une sur-rémunération pour ces deux catégories de temps partiel.
L’établissement perçoit des remboursements de la part du FEH (fonds pour l’emploi
hospitalier de la Caisse des dépôts et consignations), qui viennent partiellement compenser ce surcoût.
Pour la seule année 2014, les temps plein accordés de droit au agents pour l’éducation d’un
enfant de moins de 3 ans ou dans le cadre d’un mi
-temps thérapeutique représentait 22,5 % des
effectifs physiques
, les autres personnels bénéficiant d’un temps de travail aménagé sur simple accord
de l’employeur.
Le surcoût annuel, compte tenu des remboursements FEH octroyés dans le cadre des congés
de formation professionnelle, représente en moyenne 170
000 € par a
n.
L’établissement ne compte pas limiter à l’avenir le nombre de temps partiels mais précise que
tout
retour à temps plein d’un agent doit se faire à effectif constant du service à peine de devoir
postuler dans un autre service.
3.5.
L
ES CONTRACTUELS
3.5.1.
Le recours aux contractuels
L’analyse d’une vingtaine de dossiers d’agents contractuels a permis de relever les
observations suivantes :
Des agents ont été recrutés dans le cadre d’une vacance de poste sur la base de l’article 9 de
la loi du 9 janvier 1986 et
non sur la base de l’article 9
-1 concernant les remplacements momentanés
de fonctionnaires (9-1 al 1) ou le remplacement de contractuels sur postes vacants (9-1, al 2) ». Ces
dernières dispositions prévoient que le contrat ne peut être conclu et renouvelé que pour une durée
totale de deux ans ce qui n’a pas été le cas pour les agents considérés.
Par ailleurs, l’article 9 de la loi du 9 janvier 1986 prévoit que «
les emplois permanents
mentionnés au premier alinéa de l'article 2 peuvent être occupés par des agents contractuels lorsque
la nature des fonctions ou les besoins du service le justifient, notamment lorsqu'il n'existe pas de corps
de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d'assurer ces fonctions ou lorsqu'il s'agit de fonctions
nouvellement prises en charge par l'administration ou nécessitant des connaissances techniques
hautement spécialisées ».
20
Rapport général annuel de fonction publique 2015 (chiffres 2013)
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
29/72
Sur la base de ces dispositions, l’établissement a procédé au recrutement d’agents en contrat
à durée déterminée sur des grades existants au sein de la
fonction publique. Tel est le cas d’un
contrôleur de gestion embauché sur un
grade d’adjoint des cadres
, d’un ingénieur informatique ou
de deux chargées de mission employées sur un grade d’attaché d’administration hospitalière.
Par ailleurs, l’ensemble
des contrats à durée indéterminée prévoit un avancement de carrière
et de rémunération identique à celui des fonctionnaires. Ces dispositions sont contraires à l’article 2
du décret n°2010-19 du 6 janvier 2010 qui prévoit que « la rémunération des agents employés à durée
indéterminée fait l'objet d'un réexamen au minimum tous les trois ans ».
3.5.2.
L’examen des bulletins de paie
L’établissement versait jusqu’en septembre 2015 des primes spécifiques et des primes
spéciales de début de carrière aux agents contractuels contrairement aux dispositions du décret 88-
1083 du 30 novembre 1988 modifié. A la suite de l’instruction n°
DGOS/RH4/2015/108 du 2 avril
2015, le CHSM a mis fin à cette pratique à partir du mois d’octobre 2015. En revanche, l’examen de
bullet
ins de paie de 2015 montre que ces primes sont désormais versées sous l’intitulé «
prime
diverse
» (d’un montant de 128,85
€, soit les 90
€ de la prime spécifique, 38,85
€ de la prime
spéciale). Cette « prime diverse », dépourvue de fondement légal est donc irrégulière.
Par ailleurs, le CHSM a versé en 2015 une prime de technicité d’ingénieur hospitalier à trois
ingénieurs contractuels contrairement aux dispositions de l’article 1 du décret n°91
-870 du 5
septembre 1991 qui dispose que « les ingénieurs hosp
italiers ou stagiaires bénéficient d’une prime de
technicité mensuellement à terme échu ».Ces versements représentent 28
000 €.
Enfin, l’établissement verse la majoration pour travail intensif à ses agents non titulaires
contrairement au décret 92-197 du
28 février 1992. Ce dernier prévoit en effet qu’en marge des agents
titulaires, les personnels suivants peuvent prétendre à la majoration :
-
L’ensemble des personnels concourant aux soins dans les services d'admission d'urgence et
les services mobiles de secours d'urgence ;
- Les agents assurant la conduite des chaudières et des moteurs ;
- Les personnels affectés dans les standards téléphoniques desservant au moins cinq cents lits.
L’examen des fiches de paie de 2015 montre que certains agents non titul
aires et non affectés
dans les services précités bénéficient à tort de ces versements.
Il doit être mis fin au versement des primes irrégulières susmentionnées
3.6.
L
ES ASTREINTES ET LA PERMANENCE DES SOINS
3.6.1.
Les astreintes techniques
Dans son précédent rapp
ort, la chambre avait relevé que l’organisation des astreintes
techniques était contraire à la règlementation sur deux points :
-
une durée d’astreinte par semaine de 128 heures contraire à la limite des 72 heures fixée par
la règlementation ;
-une indemnisation basée sur un temps de récupération (2/3) et un paiement en heures
supplémentaires pour le reliquat, principe contraire aux règles régissant le paiement des heures
supplémentaires.
Depuis fin 2011, la nouvelle organisation des astreintes techniques en place a mis fin à ces
deux irrégularités.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
30/72
3.6.2.
La permanence médicale
Conformément à la réglementation en vigueur, l’établissement a mis en place une commission
relative à l’organisation de la permanence des soins. Celle
-ci se réunit régulièrement entre 3 et 4 fois
par an.
L’établiss
ement a élaboré un guide de la gestion du temps de travail médical en 2013 mis à
jour au 1
er
janvier 2016.
La permanence des soins est organisée par l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et
à l’indemnisation de
la continuité des soins et la permanence pharmaceutique dans les établissements
de santé.
La permanence sur place ou en astreinte a pour objet d’assurer la sécurité des malades
hospitalisés ou admis d’urgence et la continuité des soins excédant la compéte
nce des auxiliaires
médicaux ou internes en dehors du service quotidien pendant chaque nuit, samedi après-midi,
dimanche et jour férié.
Les obligations individuelles de participation à la permanence des soins sont définies dans le
cadre du tableau général de service et déclinées dans le cadre des tableaux de service mensuels.
Les dépenses liées à la permanence des soins, relativement stables jusqu’en 2014, ont
progressé de 14 % en 2015 pour atteindre 1,8 M€ pour le budget principal. Cette augmentation
pro
vient de l’application au 1er janvier 2015 de l’arrêté du 8 novembre 2013 relatif au temps
d’intervention en astreinte et de la forfaitisation de l’astreinte de coronarographie le
1
er
décembre
2015 qui ont engendré une dépense supplémentaire de 230000 € pa
r rapport à 2014.
Le contrôle du temps de travail médical est assuré au moyen d’un logiciel (AGIRH). L’article
11 du 30 avril 2003 précise que le tableau mensuel de service est arrêté mensuellement par le directeur
sur proposition du chef de pôle ou du re
sponsable de service. Il doit comporter l’indication détaillée
des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d’astreinte à domicile en précisant le nom et la
qualité du praticien qui en est chargé.
Les tableaux fournis par l’ordonnateur pour l’ex
ercice 2014 sont conformes à la
réglementation précitée. Le contrôle de correspondance entre les astreintes payées, les gardes
(sujétions) et les prévisions des tableaux des services pour l’exercice 2014, et s’agissant de six
praticiens, n’a pas révélé d’a
nomalie
3.6.3.
Les déplacements dans le cadre des astreintes
L’article 19 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié précise pour le suivi des déplacements des
astreintes, que chaque praticien effectuant une astreinte à domicile enregistre, selon des modalités
arrêtées par le directeur, sur proposition de la commission de l'organisation de la permanence des
soins, les informations suivantes :
- l'heure de l'appel reçu au cours de l'astreinte ;
- ses heures d'arrivée et de départ de l'hôpital ;
- le nom pour chaque malade soigné et, par référence à la nomenclature des actes médicaux,
l'indication des soins dispensés.
Le précèdent rapport de la chambre avait mis en lumière des insuffisances quant à la tenue de
ces informations et la réalité de certains déplacement payés aux personnels médicaux mais non
justifiés par des appels téléphoniques traçables.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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–
Exercices 2012 et suivants
31/72
L’examen des déplacements payés aux pratic
iens de cinq services a permis de mettre en
exergue une grande disparité de pratique selon les opérateurs durant leurs astreintes. Rapportés au
nombre d’astreintes par praticien, il ressort que les déplacements varient du simple au quadruple
conduisant à s’interroger sur les pratiques des opérateurs se trouvant très éloignés de la moyenne de
leurs collègues.
S’agissant
du déclenchement des déplacements, le contrôle a dû être réalisé sur une période
très récente (les mois de février et mars 2016), l’établissement n’ayant pas la mémoire des appels
téléphoniques au-delà de trois mois. La situation de 4 praticiens a été examinée.
La comparaison des relevés téléphoniques et de la déclaration mensuelle de déplacement reste
à ce jour encore perfectible puisque 10 déplacements déclarés sur un total de 72 déplacements
impliquant un trajet
n’étaient pas liés à un appel téléphoniq
ue.
Dans le cadre du présent contrôle de la chambre, l’établissement a rappelé aux personnels
soignants de passer par le standard pour joindre un praticien d’astreinte et demandé à ces derniers de
déclarer un numéro de téléphone sur lequel ils souhaitent être joints. Des contrôles ponctuels seront
réalisés une fois ces données collectées.
3.6.4.
Le temps de travail additionnel
Les praticiens peuvent, sur la base du volontariat, assurer des périodes de travail additionnel
au-delà de leurs obligations de service. Un praticien à temps plein est réputé avoir accompli ses
obligations de service hebdomadaire s’il a réalisé dix demi
-journées inscrites au tableau de service,
sans considération du nombre d’heures effectivement réalisées.
Le temps de travail effectué au-delà des obligations de service constitue du temps de travail
additionnel qui peut être soit récupéré soit versé au compte épargne temps soit indemnisé suivant la
tarification spécifique prévue à cet effet.
Le temps de travail additionnel est stable en volume horaire sur la période. Conformément à
l’article 4 de l’arrêté du 8 novembre 2013, l’établissement a mis en place à partir de 2015 des contrats
de temps de travail additionnel avec les médecins définissant un volume annuel ne devant pas être
d
épassé. L’examen d’un échantillon de 5 contrats a permis de constater que les volumes horaires sont
dans l’ensemble respectés.
Le directeur présente au directoire et à la commission médicale d'établissement un bilan
annuel de la réalisation du temps de travail additionnel incluant les éléments d'évaluation établis par
la commission relative à l'organisation de la permanence des soins » conformément aux dispositions
de l’article 2 de l’arrêté du 8 novembre 2013.
Un contrôle du temps de travail des personnels médicaux est réalisé à chaque quadrimestre
par la direction des affaires médicales. Il se fait sur la base des tableaux mensuels et dans le cadre du
calcul du temps additionnel dont le paiement est effectué au quadrimestre.
L’examen des plages additionnelles rémunérées en 2015 s’agissant de 4 praticiens n’a pas
révélé d’irrégularités au regard des dispositions de l’arrêté du 8 novembre 2013.
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Exercices 2012 et suivants
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3.7.
L’
ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS
Fin 2015, 12 praticiens exerçaient une activité libérale au CHSM.
3.7.1.
La commission d’activité libérale
L’article R. 6154
-11 du code de la santé publique précise que : « La commission de l'activité
libérale de l'établissement est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des
dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des stipulations des contrats des
praticiens. »
Contrairement aux dispositions de l’article 6154
-
11 du CSP, la commission d’activité libérale
ne se réunit pas tous les ans, les exercices 2013 et 2014 ayant été
traités lors d’une seule et même
réunion s’étant tenue en avril 2015.Les comptes rendus de ces réunions sont en revanche adressés à
l’agence régionale de santé conformément à la règlementation.
3.7.2.
Les contrats d’activité libérale
L’ensemble des contrats d’
activité libérale ont été examinés pour la période de contrôle. Deux
contrats
indiquent une durée d’activité de 10 % alors même que le rapport d’activité de la commission
fait état d’une activité à 20 %. Par ailleurs, 3 des 12 contrats n’indiquaient pas e
n annexe les plages
d’activité réservées à l’activité libérale.
L’établissement a pu en revanche fournir pour l’ensemble des praticiens les attestations
d’assurance pour l’exercice 2016.
3.7.3.
Les obligations du praticien vis-à-vis du patient
Le professionnel
de santé a l’obligation de remettre à son patient une information écrite
préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé,
dès lors que ses honoraires totaux excèdent 70 € (arrêté du 2 octobre 2008). L’inobservation de cette
obligation peut faire l’objet d’une sanction pécuniaire (article L. 162
-1-14-1 du code de la sécurité
sociale).
L’établissement n’a pas été en mesure de fournir les éléments évoqués mais a précisé que des
supports d’information étaient en cours de finalisation. Il est par ailleurs précisé qu’aucun médecin
ne pratique de dépassements d’honoraires.
Par ailleurs, s’agissant de l’égal accès aux soins, l’établissement n’a pas mis en place de suivi
ou d’indicateurs permettant de comparer le délai d’attente entre le secteur public et le secteur privé.
3.7.4.
Les conditions de l’activité libérale
L’article L. 6154
-
2 du CSP dispose notamment que le nombre de consultations et d’actes
effectués au titre de l’activité libérale doit être inférieur
au nombre de consultations et d’actes
effectués au titre de l’activité publique.
En outre, cette limite doit s’apprécier par catégories d’actes
: la lettre DH/PMI/n°292 du 19
novembre 1997 précise que doivent être comparées les consultations de même nature, en libéral et en
secteur public, mesurables selon les mêmes unités de références (comme les consultations les plus
courantes : C, CS et C3).
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Si l’examen des rapports annuels de la CAL pour les années 2013 et 2014 n’a pas mis en
exergue de dépasseme
nt global de l’activité privée de certains praticiens au regard de leur activité
publique, l’analyse par type d’act
e montre un dépassement à trois reprises. Ce dépassement est encore
plus fréquent lorsqu’est comparée la valorisation des actes.
Par ailleur
s, l’activité libérale des praticiens se caractérise par l’exercice des
actes les mieux
valorisés dans le secteur privé. Tel est le cas notamment de deux médecins qui doublent
pour l’un et
quadruple l’autre
la valeur des actes produits en secteur privé.
Cette concentration des actes les mieux valorisés conduit à un niveau de recettes en secteur
privé supérieur pour certaines actes à celui constaté en secteur public.
Les procès-
verbaux de la commission d’activité libérale montrent d’ailleurs que ces
dépass
ements sont relevés à plusieurs reprises par le représentant de l’assurance maladie.
Enfin, les tableaux de service fournis par la direction des affaires médicales ne sont pas
cohérents pour trois praticiens avec la durée contractuelle prévue. Alors même que ces trois
opérateurs disposent de deux demi-
journées chacun pour l’exercice en secteur privé, les tableaux de
service ne réservent sur le second semestre 2014 qu’une plage hebdomadaire.
4.
LA PERFORMANCE ET LA
REGULARITE DE L’ACH
AT PUBLIC
4.1.
P
RESENTATION
Les achats de fonctionnement (budget principal), tous types confondus, représentaient en 2015
une dépense annuelle de 38 M€ soit 25 % des charges totales de fonctionnement du budget principal
contre 21,2 % en 2011 (annexe 2). Si ces dépenses brutes ont fortement progressé entre 2011 et 2015
(34 %), cette progression, nette des remboursements liés aux rétrocessions et paiements en sus, atteint
42 % sur la même période soit un rythme beaucoup plus rapide que les recettes d’activité (8 %)
21
.
Le nombre de marchés publics passés par le Centre hospitalier de Saint Malo est en diminution
entre 2012 et 2015
22
(annexe 3
); de nombreuses procédures étant réalisées via d’autres groupements
d’achats ne relevant pas de la responsabilité de l’établissement.
Les volumes financiers des marchés passés par la CHT ont triplé sur la période.
4.2.
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION ACHAT
4.2.1.
La fonction achat : organigramme et fonctionnement
L’organisation mise en place
Les trois établissements de la CHT Rance -Emeraude affichent une volonté de piloter leur
fonction achat à l’échelle communautaire.
21
Recettes de Titre 2 horsDMI et médicaments en sus.
22
L’établissement n’a pas pu fournir les données pour 2010 et 2011.
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Depuis 2012, la communauté dispose en effet d’une charte de l’achat communautaire posant
le principe d’un regroupement des approvisionnements sous la responsabilité de la direction des
achats, des services économiques et de la logistique du Centre hospitalier de Saint Malo,
établissement pivot de la CHT. D’une validité de 10 ans, la convention donne au groupement, dont
le Centre hospitalier de St-Malo est le coordonnateur, la mission de gérer la préparation et la passation
des marchés pour répondre aux besoins respectifs de chacun des trois établissements adhérents en
matière de travaux, de fournitures ou de services (article 4).
Pour mettre en place cette organisation, les trois établissements de la communauté ont eu
recours à un
cabinet d’expert en 2009
afin de les accompagner dans l’évolution de leur processus
d’approvisionnements et d’achats.
Le CHSM a transposé, en partie, le modèle préconisé par l’audit visant à réorganiser l
a
fonction achat autour d’une cellule des marchés et à identifier des fonctions d’acheteurs et de
gestionnaires.
La fonction achat est principalement partagée entre deux directions transverses aux trois
établissements : la Direction des Achats, des Equipements et de la Logistique (DAEL) et de la
Direction des Travaux et des Opérations Immobilières (DTOI). La pharmacie représente également
un acheteur
important de l’établissement, d’autres directions réalisant des achats plus ponctuellement.
Les missions de la DAEL emploient
5,1 ETP d’acheteurs (ETP) en charge des
achats hôteliers,
logistiques, biomédicaux et médicaux, hors médicaments et DMI (annexe 4) dont 3,5 ETP rattachés
au Centre hospitalier de Saint Malo. Ces derniers, dont les missions ont été définies par des fiches de
postes, ont en charge le recensement et la définition des besoins en lien avec les utilisateurs, la
ré
daction du CCTP, l’analyse des offres. Ils demeurent par ailleurs compétents pour gérer les
procédures de marchés publics inférieurs à 90
000 € HT.
Le traitement des commandes et des factures est assuré par des gestionnaires administratifs
au nombre de 8,5ETP (4,5 ETP pour le CH de Saint Malo) qui restent cependant propres à chaque
établissement. Ces derniers assurent le lien entre les utilisateurs en l’absence de délégation en matière
d’achats publics au niveau des pôles.
La Direction des Travaux et des Opérations Immobilières (DTOI) gère quant à elle les
marchés de travaux et les marchés de fournitures et services relevant de son activité. Les marchés
sont gérés par un binôme composé d’une gestionnaire administratif
(0,7 ETP d’adjoint administratif)
et d
’un technicien supérieur hospitalier
(0,5 ETP)
ou d’un ingénieur
(0,20 ETP) sous la responsabilité
de l’ingénieur référent du site (annexe). Les gestionnaires ont en charge l’élaboration des pièces
administratives et l’encadrement technique. Ils assurent l
a gestion du projet, qui comprend, sur le
périmètre des marchés publics, le recensement des besoins, leur description, l’analyse des offres.
Sur la base des recommandations du cabinet d’expertise, la communauté hospitalière a par
ailleurs mis en place une cellule des marchés commune aux trois établissements et composée depuis
fin 2015 de deux agents dont chacun dispose d’une fiche de poste détaillée.
Sous l’autorité du directeur des achats, le rôle de la cellule des marchés est d’organiser la
fonction ac
hat et d’assurer une veille réglementaire à la fois pour la DAEL mais également pour la
pharmacie, la direction des systèmes d’information, la direction des ressources humaines et plus
ponctuellement les autres directions (assurances, missions d’audit).
Elle répond également aux interrogations des acheteurs sur la réglementation des marchés et
participe à l’élaboration des dossiers de consultation des marchés de plus de 90
000 € HT (hors
marchés travaux) en lien avec les acheteurs (validation des CCTP, rédaction du RC, du CCAP,
définition des critères de choix etc…).
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Elle assure également la publication des marchés, gère la réception des offres, valide les
analyses des offres, et finalise les procédures. Elle suit également l’exécution des marchés,
notamment pour les modifications à y apporter.
Cette nouvelle organisation montre le souci de l’établissement de professionnaliser la fonction
achat en distinguant clairement les fonctions juridiques d’achat et l’exécution concrète de l’achat. Les
agents des services bénéficient régulièrement depuis 2012 de formation en lien avec la performance
de la commande publique.
Les limites de l’organisation actuelle
Dans les faits, si le nombre de marchés passés pour le compte de la CHT augmente depuis
2012, ceux-ci restent encore à ce jour assez faibles en terme de volumes (annexe 5
). D’importantes
procédures ont été récemment initiées concernant notamment
les systèmes d’information
, le marché
des assurances
ou les marchés d’exploitation et de maintenance des instal
lations de chauffage et de
climatisation.
L’examen des achats réalisés ces deux dernières années montre la limite inhérente à toute
démarche de mutualisation et tenant avant tout aux besoins propres à chaque site ou bien à des
impératifs de calendrier. Tel est le cas des marchés de services (psychologue, sécurité incendie) ou
d’équipements (sécurité incendie) qui ne répondaient qu’à une situation particulière et temporaire du
site de Saint Malo.
Par ailleurs, si les acheteurs de la DAEL disposent bien d’u
ne fiche de poste précisant pour
chacun les missions qui leur incombent, ces derniers n’ont pas d’objectifs formalisés à atteindre et
encore mois d’indicateu
rs de suivi de leur réalisation en dehors des objectifs du PAA, qui reste limité
à quelques achats ciblés.
En outre, l’organisation actuelle ne permet pas une centralisation de la fonction achat auprès
d’un seul responsable.
En effet, la fonction achat reste marquée par une partition des tâches entre la direction de la
logistique et celle des travaux conduisant ces deux directions à réaliser des procédures parallèles
d’achats de fournitures et de services selon
deux circuits différents.
En marge de la DTOI et de la DAEL, d’autres acteurs tels que la pharmacie, la direction des
systèmes d’information, la direction des finances ou la direction des ressources humaines disposent
chacun de leurs propres acheteurs non rattachés à la DAEL.
L’audit réalisé en 2009 prévoyait l’intégration de personnels de la direction des plans et
travaux (1,7 ETP), de la pharmacie, (1,4 ETP) et de la direction des affaires financières (nombre
d’ETP indéterminé) ainsi qu’un ETP de la direction des travaux du
CH de Dinan.
Cette proposition s’est toutefois heurtée au fait que les gestionnaires administratifs assuraient
également des taches d’accueil et de secrétariat rendant impossible leur centralisation au sein d’une
même direction. L’ordonnateur a par aille
urs indiqué que les marchés de travaux demandent une
expertise que seuls possèdent les agents de la DTOI même si un travail d’harmonisation des pratiques
d’achats est en cours avec la cellule des marchés publics.
Le Centre hospitalier de Saint Malo pourrait, en lien avec les deux autres établissements de la
CHT, étudier la possibilité de renforcer le rôle des acheteurs en élargissant à la fois leur périmètre de
compétences et en fixant à ces derniers des objectifs chiffrés.
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4.2.2.
Les documents stratégiques
En matière de formalisation des procédures d’achats, le CHSM dispose de deux schémas
descriptifs des différentes étapes des procédures. L’un concerne les achats de fournitures et services
pilotés par la DAEL, l’autre, les marchés de travaux gérés par la Di
rection des Travaux et des
Opérations Immobilières (DTOI).
Outre le fait que ces documents s’avèrent difficilement compréhensibles, cette distinction
témoigne, une nouvelle fois, de l’absence de pilotage d’ensemble de l’achat au sein de l’établissement
et in fine de la CHT, l’établissement de Saint
-Malo étant coor
donnateur du groupement d’achats.
Les logigrammes sont par ailleurs contradictoires car la cellule des marchés de la DAEL est
compétente pour les marchés de services et de fournitures. Or, le schéma de la DTOI prévoit que
celle-ci est également compétent
e, via l’assistante administrative travaux, pour passer les marchés de
fournitures et services de la direction.
Enfin, l’établissement ou la communauté ne
sont pas dotés
d’un guide de la commande
publique rappelant les termes juridiques jalonnant les procédures de marchés publics et expliquant
au-
delà du simple logigramme le rôle de l’ensemble des intervenants.
Ces préconisations avaient déjà
été formulées par le cabinet d’audit en 2009, celui
-ci ayant indiqué la nécessité de mettre en place
une brochure d
e sensibilisation aux achats, un guide des procédures et un mode d’emploi des achats
publics.
En qualité d’établissement support de la CHT, il revient au Centre hospitalier de Saint Malo
de mettre en œuvre ces préconisations. L’ordonnateur a d’ailleurs indiqué que ce travail d’écriture et
de formalisation était en cours.
4.2.3.
La commission consultative des marchés publics
La CHT a institué une Commission Consultative des Marchés (CCM) communautaire pour
garantir la transparence des jugements des offres. Elle
n’émet qu’un avis, le choix final appartient au
Pouvoir Adjudicateur.
Dans les faits, chaque établissement dispose toujours de sa commission consultative des
marchés publics propre. L’article 3 de la charte de l’achat au sein de la CHT ne prévoit en effet qu’une
commission consultative des marchés communautaire veillant au respect de l’égalité de traitement
pour toutes les procédures d’appel d’offres. Aucune disposition n’encadre l’articulation entre ces
deux commissions.
4.3.
L
A POLITIQUE ET LA STRATEGIE D
’
ACHAT
4.3.1.
La définition d’une politique d’achats.
L’établissement ne dispose pas à ce jour d’une politique d’achat formalisée définissant de
manière précise l’architecture retenue à l’échelle communautaire, le rôle des différents
acteurs, la
stratégie d’acha
t
et la contribution attendue de cette politique aux performances de l’établissement.
L’audit réalisé en 2009 avait pourtant mis en avant les faiblesses du CHSM dans ce domaine.
L’expert avait notamment préconisé de «
valider un document qui formalise les missions de la
fonction achats notamment en termes de contribution aux objectifs des établissements et de quantifier
et planifier l’atteinte de ces objectifs
». Il avait par ailleurs conseillé de « construire une stratégie
achats par famille, hiérarchiser ces stratégies en cohérence avec les plannings de renouvellement de
marchés, les montants en jeu ou de la criticité de cette famille pour les activités des trois
établissements ».
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L’ordonnateur a précisé que bien que n’ayant pas de politique d’achat formalisée, l’objectif
de l’établissement est de mutualis
er dès que possible les achats
à l’échelle de la communauté
hospitalière ou bien par une participation accrue à des groupements de commande. Chaque
renouvellement de marché tient compte d’une mutualisation possible à l’échelle communautaire,
l’objectif recherché étant à la fois de réaliser des économies sur les volumes achetés et
d’homogénéiser des pratiques entre les différents acteurs de la commande publique.
4.3.2.
La mutualisation des achats
Le centre hospitalier de Saint Malo a initié une politique de mutualisation de ses achats.
A l’échelle de la communaut
é de territoire, un groupement de commandes a été constitué en
2009 visant à regrouper dès que possible les achats des trois établissements membres.
Le Centre hospitalier de Saint Malo adhère par ailleurs au Groupement de Coopération
Sanitaire “Achats Santé Bretagne” (GCS ASB) constitué en juin 2013, soutenu par l’ARS Bretagne.
Il est également coordonnateur du groupement d’achats régional pour le
s produits diététiques et
produits de nutrition entérale. En tant qu’adhérent du GCS ASB, l’établissement
bénéficie de
la
convention
signée avec l’UGAP qui permet d’obtenir des conditions tarifaires préférentielles. Le tarif
« convention partenariale » appliqué par l’UGAP est, selon l’établissement, plus avantageux
que le
tarif « grands comptes » dont il bénéficiait auparavant.
Depuis peu, suite à l’ouverture d’UniHA
23
aux établissements publics de santé autres que les
CHU, le CHSM a également signé une première convention avec ce groupement d’achat national,
pour le
choix de son commissaire aux comptes, par le biais d’un marché subséquent à son accord
-
cadre.
Un groupement de commandes a également été constitué entre la Ville de St Malo et les trois
établissements de la CHT Rance Emeraude dans le cadre d’un marché de
prestation de restauration
scolaire et hospitalière qui vise à confier à un prestataire unique les fonctions d’approvisionnement
des différentes structures et d’exploitation de la cuisine centrale de St Malo.
Pour ses achats de médicaments, le centre hos
pitalier est membre d’un groupement d’achats
départemental, auquel il se joint pour tous les lots pour lesquels un besoin existe. L’établissement
reste toutefois dépendant des pratiques des opérateurs pouvant les conduire à privilégier une
technique médica
le non prévue par le groupement régional. L’ordonnateur
a par ailleurs indiqué
pouvoir acheter par ses propres moyens des molécules génériques alors que le groupement resterait
sur une molécule princeps.
Enfin, l’établissement est membre de douze groupements d’achats régionaux et pilote le
groupement
concernant l’a
chat des produits diététiques et de nutrition entérale.
L’analyse des volumes d’achats mutualisés entre 2012 et 2015 montre une progression
certaine de la part des achats réalisés à une échelle autre que celle de l’établissement, la part d’achats
mutualisés passant de 17 % en 2012 à 25 % en 2015.
Si les médicaments sont achetés à près de 55 % dans le cadre du groupement régional, la part
des dispositifs médicaux reste quant à elle plus marginale compte tenu de la diversité de pratiques
des opérateurs évoquée précédemment.
23
Groupement de coopération sanitaire regroupant les CHU
et d’importants établissements de santé ayant
vocation à grouper les achats.
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D’autres postes de dépenses restent également faibles comme par exemple les fournitures de
services techniques (0,71 %).
4.3.3.
La veille concurrentielle et juridique
Chaque acteur participant aux achats est responsable de la veille concurrentielle sur le secteur
qu’il a en charge et reçoit notamment les représentants commerciaux.
La veille juridique est assurée par la Cellule des Marchés par le biais notamment
d’abonnements
à
des
revues
spécialisées
sur
internet
(Achatpublic.com,
Citia,
Weka).
L’établissement réfléchit à l’acquisition du logiciel MarcoWeb, qui permet d’assurer un suivi des
procédures.
Concernant les achats de médicaments et dispositifs médicaux, la veille est assurée par le
coordonnateur du groupement d’achats départemental. Par ailleurs, les pharmaciens des
établissements membres du groupement rencontrent les responsables grands comptes et génériqueurs.
La Direction des Travaux assure la veille réglementaire pour la partie spécifique aux marchés
de travaux, par l’intermédiaire d’un abonnement au journal Le Moniteur notamment.
4.4.
LA REGULARITE ET LA QUALITE DU PROCESSUS D
’
ACHAT
4.4.1.
Le périmètre contrôlé
L’examen a porté sur un échantillon de 17 marchés regroupant à la fois des achats de travaux,
de fournitures et de services (annexe 6).
4.4.2.
L’évaluation du besoin
La qualité et une bonne organisation de la phase d’évaluation des besoins
contribuent à la
conformité et à la performance des procédures d’achat. Un recensement des besoins programmé et
maîtrisé, une estimation financière fiable optimisent et sécurisent le fonctionnement du processus
achat et évitent des dérives financières.
Au CHSM, un recensement des besoins est réalisé dans le cadre du Plan Pluriannuel
d’Investissement (PPI). L’établissement a mis en place une fiche de demande d’équipements hôteliers
décrivant le besoin, le coût complet ainsi que le retour sur investissement attendu .La discussion avec
les utilisateurs permet de prioriser les demandes en fonction du budget. Lorsque le PPI est validé, les
utilisateurs sont associés au choix des équipements.
En ce qui concerne les achats de fournitures ou de prestations récurrents, un calendrier des
procédures est en cours de validation. Il permet à la cellule des marchés d’alerter les acheteurs avant
le renouvellement des marchés.
Les utilisateurs font part de leurs besoins ponctuels aux acheteurs concernés. L’opportunité
des
demandes est évaluée par l’acheteur en lien avec le service émetteur, ainsi que le cas échéant les
quantités, la récurrence du besoin, et la qualité souhaitée. Une procédure de mise en concurrence
adaptée au besoin est alors lancée.
Enfin, pour la pharmac
ie, l’opportunité des nouveaux besoins est évaluée en COMEDIMS
(commission des médicaments et dispositifs médicaux), où les utilisateurs présentent les bénéfices
attendus sur différents plans (confort et sécurité des patients, techniques opératoires, hygiène, gains
budgétaires…). Un formulaire de demande de référencement est renseigné à cette fin.
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4.4.3.
La computation des seuils et allotissements
La nomenclature définie par le Centre hospitalier de Saint Malo pour déterminer
l’homogénéité des fournitures et s
ervices reprend le cadre général de classification des fournitures et
services de la nomenclature issue de l’arrêté du 13 décembre 2001 adapté à la réalité des marchés
passés par l’établissement (les familles de produits et services n° 10, 14, 15, 17, 18,
24, 25, 35, 36,
37, 38, 67,73, 74, 76 et 81 de cette dernière nomenclature ont fait l’objet d’une adaptation. Les autres
familles restent inchangées).
Le CHSM a prévu de la remplacer par la nomenclature européenne CPV, ce qui nécessite une
évolution préalable du logiciel de Gestion Economique et Financière du Centre Hospitalier (
MAGH 2
).
Pour les marchés inférieurs à 25
000 € HT, chaque direction acheteuse est chargée de la mise
en concurrence, en sollicitant au minimum trois sociétés si le tissu concurrentiel le permet. Un CCAP
restreint est communiqué aux candidats avec la définition du besoin, et un acte d’engagement est
signé par le titulaire.
4.4.4.
La publicité et la mise en concurrence
L’examen des marchés a montré que la mise en concurrence était très
inégale d’un marché à
l’autre, l’ensemble des lots des 17 marchés contrôlés ne présentant en moyenne que 2,5 offres par lot.
Parmi les 83 lots étudiés, 1 lot ne présentait aucune offre et 22 une seule offre soit 26 % de
l’échantillon. De plus, seuls 27 de
s lots ont bénéficié de 3 offres et plus (soit seulement un tiers des
marchés examinés).
Parmi les raisons de cette carence de concurrence, il peut être relevé le choix des dates de
publication de l’avis public à la concurrence peu propice à une réponse d
es entreprises ou bien le
délai laissé aux candidats pour formuler une offre, parfois très court, comme l’indique le tableau ci
-
dessous.
N°
Objet
Procédu
re
Date
publication
Date
réceptio
n des
plis
Montant HT
Offres
130146
Prestations ergonome
& psychologue du
travail
MAPA
27-avr.-13
15-mai-
13
197 000 €
1
130174
Travaux HDS
Cardiologie
MAPA
24-sept.-13
11-oct.-
13
82 835 €
6 offres pour 4 lots
140006
Travaux réfection
salles de bains La
Briantais
MAPA
28-oct.-13
18-nov.-
13
106 188 €
4 offres pour 4 lots
140018 à 23
Travaux restructuration
plateau technique
rééduc.
MAPA
16-nov.-13
5-déc.-
13
226 266 €
Sur 6 lots, 1 n'a euqu'une
offre et 3 deux offres
140194 à
201
Travaux restructuration
partielle 2ème étage
Bât. B
MAPA
30-juil.-14
29-août-
14
673
411 €
Sur 8 lots, 3 n'ont eu
qu'une seule offre et 2
deux offres.
4.4.5.
Le recours à la négociation
L’établissement recourt systématiquement à la négociation quand la procédure le permet.
Concernant l’échantillon contrôlé, les gains obtenus sont variables et
ne permettent pas toujours
d’économies probantes sur les achats, certains candidats refusant de baisser leurs offres.
Tel est le cas du marché relatif à la fourniture de matériels techniques et de pièces détachées
pour les services techniques du CHSM pas
sé en procédure négociée à l’issue d’une phase d’appel
d’offres, qui n’a pas permis de gains pour l’établissement.
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Il en est de même s’agissant du marché de travaux de restructuration partielle du 2
ème
étage
du bâtiment B pour lequel la négociation n’a permis qu’un gain de 0,40 % du montant initial du
marché ou bien du marché de travaux du bâtiment A dont la négociation et la mise au point du marché
ont même réévalué l’offre retenue de 1,7 %.
La négociation reste néanmoins indispensable pour requalifier des offres manifestement
surévaluées au regard des prix constatés sur d’autres marchés. Telle a été la démarche du CHSM pour
le marché de travaux de mise en sécurité du bâtiment ABLMN pour lequel la phase de négociation a
permis un gain substantiel (0,56 M€).
4.4.6.
Les critères de choix
Les critères de choix retenus par l’ordonnateur parmi les marchés examinés appellent les
remarques suivantes :
Le marché de sécurité incendie et gardiennage
(SIG) passé sous forme d’appel d’offres ouvert
retient les références des candidats à la fois comme critère de sélection des candidatures et comme
critère d’analyse des offres ce qui est contraire à la jurisprudence en vigueur
24
.
Par ailleurs, s’agissant de ce même marché, l’article 7 du
règlement de la consultation
mentionne que le maître d’ouvrage engagera les négociations avec les candidats par rapport aux
critères énumérés à l’article 6. Au terme des négociations après classement des offres, l’entreprise
retenue sera établie.
Or, en application du I de l'article 59 et du I de l'article 64 du code des marchés publics, il ne
peut y avoir, en appel d'offres ouvert et en appel d'offres restreint, de négociations avec les candidats.
Le recours à la mise au point prévue aux articles 59-II et 64-II du code des marchés publics ne permet
pas d'engager avec le candidat attributaire une négociation susceptible de remettre en cause les
conditions de la mise en concurrence initiale et d'affecter le principe d'intangibilité des offres (CAA
de Nantes, 26 juin 2003, SDIS Calvados, n° 02NT00006).
L’ordonnateur a précisé qu’il s’agissait là
d’une erreur du règlement de consultation.
4.4.7.
L’analyse des offres
Si les rapports
d’analyse des offres des marchés passés en procédure formalisée n’appellent
pas de remarques particulières, les analyses produites dans le cadre des marchés passés en procédure
adaptée manquent pour certaines d’entre elles d’explications à l’appui des chif
frages fournis.
Tel est le cas
du marché de travaux de restructuration partielle du 2ème étage du bâtiment B
qui fournit une série de tableaux dont la lecture s’avère peu aisée. L’analyse de ce dernier montre de
plus que pour le lot n°2, l’entreprise, qui ne remplissait pas une condition sine qua non du cahier des
charges (option 1), se trouve néanmoins classée en seconde position.
Tel est le cas également des marchés de travaux de restructuration du plateau technique de
rééducation ou des travaux du bâtiment A pour lesquels les analyses des offres ne font que fournir
une note aux critères techniques sans autres explications.
4.4.8.
La sécurisation des procédures
Dans
le cadre d’un dispositif de maîtrise des risques comptables et financier, l’établissement
a mis en place un contrôle interne définissant le rôle de chaque acteur dans le processus de la
commande publique.
24
CE : 29 décembre 2005, Sté Bertélé SNCT
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
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Exercices 2012 et suivants
41/72
L’examen des pièces des marchés ne permet
toutefois pas de s’assurer de l’effectivité et
de
la traçabilité de ce contrôle. Aucun document ne présente de validation ou ne retrace la circulation
des pièces entre services acheteurs et cellules marchés.
D’autre part, de grandes différences peuvent être relevées dans les pièces des différents
marchés, hétérogénéité provenant de l’isolement de chaque gestionnaire administratif.
4.4.9.
L’exécution des marchés
L’exécution des marchés examinés n’appelle pas d’observations à l’exception de deux points
:
Le marché de prestation de nettoyage des locaux, notifié en mars 2012 pour une période de
36 mois, a été prolongé au moyen de trois avenants pour une durée de 15 mois soit 40 % de la durée
contractuelle. Le montant du marché, initialement de 964
981 €, s’élève en fin de période à 1
337 984
€, représentant une augmentation substantielle (38 %) de la prestation qui aurait nécessité un nouvel
appel à concurrence.
Par ailleurs,
l’ordonnateur a précisé ne
pas mandater les intérêts moratoires en cas de
dépassement du délai de paiement qu’à la demande des entreprises contrairement aux dispositions du
décret du 29 mars 2013 (article 10) qui prévoient qu’elles sont payées de droit aux entreprises.
4.4.10.
Les contentieux
Le
nombre et l’importance des contentieux peuvent être des indicateurs permettant d’évaluer
la qualité des procédures et notamment leur transparence.
L
’établissement a dû faire à face quatre contentieux entre 2010 et 2015 concernant la
commande publique. Il a obtenu gain de cause pour tous ces recours.
4.4.11.
La gestion des stocks
Pour les produits gérés par le magasin général, les distributions de fournitures consommables
sont organisées à partir du magasin central avec des livraisons dans les unités de soins et autres
services à des périodicités différentes selon les catégories de produits (quotidiennes, hebdomadaires,
bimensuelles et mensuelles).
Certaines familles de produits (produits d’épicerie, boissons) sont distribuées à partir de
dotations hebdomadaires fixées en fonction de la capacité du service. Le réapprovisionnement est
réalisé à partir du stock constaté dans la limite des quantités maximales prévues sur la fiche de
dotation.
Les stocks sont suivis dans le logiciel de gestion Magh2 où sont enregistrées en temps réel les
entrées et sorties de chacun des produits. Le contrôle des quantités du stock physique et du stock
comptable est réalisé très régulièrement et systématiquement avant le passage des commandes aux
fournisseurs (cf. procédure d’inventair
e DAEL
–
inventaire tournant).
Le réapprovisionnement des produits est effectué à échéances régulières et selon les catégories
de produits en tenant compte des volumes disponibles pour le stockage des marchandises, des
conditions de conservation des produits (DLC), des conditions de livraison des fournisseurs
(minimum de commande, franco de port,…).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
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Exercices 2012 et suivants
42/72
S’agissant des médicaments, la gestion des stocks se fait au vu des consommations des
services. Pour chaque produit, un stock seuil est défini, différent en fonction du type de molécule .Les
stocks sont vérifiés toutes les semaines pour les produits onéreux. Un cadencier de commandes est
établi de façon à approcher d’une commande mensuelle par laboratoire. Le stock d’alerte
a été fixé à
3 semaines.
Le CHSM gère ses stocks pharmaceutiques avec les logiciels Copilote (gestion stocks) /
Magh2 (GEF) / Sillage (dossier patient).
Lors de l’inventaire annuel, les produits qui arriveront à péremption en n+1 sont entrés
informatiquement de façon à pouvoir sortir tous les mois les produits identifiés. Un système de
pastillage rouge permet d’identifier les produits qui arriveront à péremption dans les 6 mois (ces
produits sont sortis en priorité lors des traitements en nominatif : consommations dans la semaine).
4.4.12.
Les stocks physiques
Les équipements biomédicaux sont gérés dans un logiciel de Gestion de Maintenance Assistée
par Ordinateur (GMAO). Chaque entrée et sortie de matériels est enregistrée en temps réel dans la
GMAO. Le contrôle de l’inventaire physique des matériels est réalisé au fil de l’eau lors des
interventions de maintenance préventive et curative des équipements.
Concernant les
équipements hôteliers et des services généraux, depuis fin 2011, ils sont
identifiés à l’aide d’une étiquette indiquant un numéro d’inventaire correspondant à la fiche
d’amortissements issue du logiciel de gestion des amortissements MADRID (MAGH 2).
Un inventaire physique des biens est prévu en 2016.
4.5.
L
A PERFORMANCE DE LA FONCTION ACHAT
4.5.1.
La participation au programme PHARE
Le programme national PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats Responsables) a
été lancé officiellement par la DGOS en octobre 2011.
L’objectif du programme est de permettre d’optimiser les achats hospitaliers, dans un contexte
général de contrainte budgétaire, tout en conservant le niveau actuel de prise en charge des patients.
La démarche passe par l’activation d’un ensemble de leviers devant permettre un achat performant
:
négociation des prix, standardisation des produits achetés, raisonnement à cout complets des produits,
activité du marché fournisseur de façon à favoriser la concurrence.
Le programme vise notamment à favoriser la mise en place d’un responsable achat unique
dans tous les établissements (ou par regroupement d’établissements pour les plus petits d’entre eux)
qui est chargé d’élaborer un plan d’actions achat (PAA) annuel quantifié et d’animer un dialogue
prescripteur-acheteur sur toutes les catégories de dépenses.
Le programme PHARE doit également faciliter l’accès des é
tablissements à des groupements
de commandes performants, au niveau national et territorial.
Le Centre hospitalier de Saint Malo s’est engagé dans la démarche en participant notamment
à plusieurs groupes de travail ARMEN (Equipements d’endoscopie, …). Les
recommandations des
groupes de travail ARMEN ont été présentées aux professionnels du centre hospitalier lors de
l’élaboration du premier plan d’action achats (PAA), et intégrées dans les pistes de gains achats
lorsque cela s’est avéré pertinent.
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Exercices 2012 et suivants
43/72
Le GC
S ASB a également mis en place des groupes de travail sur certains segments d’achats
:
-Médicaments et Dispositifs Médicaux
: comparaison des prix d’achats des établissements
hospitaliers ;
-Alimentation : Harmonisation des dossiers de consultation des différents groupements,
questions sur le développement durable et les circuits d’approvisionnements, gaspillage alimentaire
;
-
Produits d’incontinence
: AO 2014, point d’étape sur le marché en cours, rencontre
acheteurs/soignants ;
-Fluides médicaux : 1er AO régional, puis nouvelle consultation en 2016
Affranchissements ;
-
Produits et matériels d’entretien
;
-Réactifs de laboratoire : en cours de constitution ;
-Fournitures de bureau : en cours de constitution ;
-Dématérialisation des marchés ;
Les acheteurs
de la CHT participent aux groupes produits d’incontinence, fluides médicaux,
réactifs de laboratoire, dématérialisation des marchés.
4.5.2.
Le pilotage de l’achat
Dans le cadre du dialogue de gestion et de la contractualisation interne avec les pôles, les
indicateurs de dépenses de médicaments, dispositifs médicaux, examens de laboratoire et
consommations hôtelières rapportées à l’activité (aux entrées ou au nombre de journées suivant les
indicateurs) font l’objet d’un suivi quadrimestriel dans les bilans t
ransmis aux pôles. Ces derniers
sont également intégrés dans le tableau de bord mensuel du directoire.
Ces indicateurs mesurent toutefois plus la consommation des achats à l’échelle du pôle que la
performance de l’achat par la direction en charge de cette
dernière. L’audit mené en 2009 pointait
déjà cette faiblesse dans l’organisation du CHSM et préconisait la mise en place de tableaux de bord
mesurant la pertinence de l’achat (part des achats passés sous forme de marchés, nombre de marchés
infructueux, part
de mutualisation, index des prix…)
Dans le cadre du plan d’action achats (PAA), le CHSM a été conduit à mettre en place un
suivi renforcé pour l’achat de produits ciblés. Ce travail permet notamment de comparer les prix
obtenus sur des marchés par rapport aux procédures précédentes, mais également de mettre en valeur
les leviers utilisés par les acheteurs pour réaliser des gains achats (négociation, prolongation de
garantie…).
Le plan d’action achats en 2014 et 2015 portait sur une quinzaine de projets
concernant des
produits ou achats de matériels dont les plus importants concernaient le dimensionnement du parc
automobile, la prise en charge de travaux de câblage par un prestataire de télévision ou le
renouvellement du parc de monitorage du service des urgences et de la réanimation.
Sur les familles d’achats les plus significatives, le CHSM a mis en place des tableaux de suivi
des achats et/ou consommations et communique aux cadres des services leurs données de
consommations.
Ainsi, sur les produits
d’incontinence à usage unique, pour le pôle Gériatrie/SSR,
l’établissement a mis en place, avec le titulaire du marché, des tableaux de suivi par unité indiquant
les consommations par produit, les ratios de quantités consommées par jour et par incontinent, le coût
par jour et par incontinent.
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Exercices 2012 et suivants
44/72
S’agissant des dépenses de restauration, des tableaux de bord sont tenus mensuellement. Le
tableau de suivi de facturation fournisseurs indique les commandes de repas, d’ingrédients et boissons
en quantités et en valeurs, le coût par patient. Celui concernant le
suivi des repas distribués permet
de rapprocher le nombre de repas distribués et le nombre de journées d’hospitalisation réalisées par
services.
Les actions du programme ont également conduit à un travail de concertation avec les
prescripteurs afin de faire évoluer certaines pratiques génératrices de coûts. Ce travail a par exemple
conduit à revoir les horaires d’ouverture du centre de prélèvement ou bien la fréquence de nettoyage
des bureaux administratifs.
4.5.3.
Les économies réalisées dans la cadre du programme PHARE
Le Plan d’Action Achats est transmis à l’ARS, via le GCS Achats Santé Bretagne, deux fois
par an.
La DGOS
25
fixe des objectifs de gains achats annuels à chaque région. Depuis 2015, et dans
le cadre du Plan ONDAM 2015-
2017, l’ARS de Bretagne répartit ces objectifs entre les différents
établissements hospitaliers de la région, au prorata de leur EPRD. Pour le Centre hospitalier de Saint
Malo, les objectifs de gains achats étaient de 782 224 € en 2015, 896
969 € en 2016 et plus de 1 M€
en 2017.
A travers les résultats des marchés, la cellule des marchés élabore le Plan d’Action Achats
(PAA). Elle reporte et vérifie les gains achats indiqués par les acheteurs pour chaque piste identifiée
dans le tableau mis à disposition par l’ARS.
La méthode de calcul utilisée est celle préconisée par le programme PHARE.
Dans le cadre d’un marché récurrent de services ou fourni
tures, pour les produits pour lesquels
un prix inférieur au précédent est obtenu, le gain achat s’obtient par la multiplication de la quantité
prévisionnelle annuelle par la différence de prix.
Lorsque la procédure le permet, les baisses de prix obtenues par les acheteurs dans le cadre de
négociations avec les candidats constituent également des gains achats.
Des actions sur les pratiques, initiées par les acheteurs, peuvent également conduire à des
gains achats, par des changements de référence de fournitures moins coûteuses, ou par la réduction
de la fréquence de nettoyage de locaux administratifs par le prestataire extérieur par exemple.
Les gains obtenus ne correspondent cependant pas systématiquement à un gain budgétaire. En
effet, l’établissement re
ste très dépendant de son environnement et notamment de la fluctuation des
prix, de la hausse d’activité, d’achats nouveaux répondant à un nouveau besoin, d’une modification
de la fiscalité ou de la règlementation. Le gain peut également s’entendre comme u
ne dépense évitée
qui ne se traduira pas forcément par une baisse réelle de la dépense.
Le premier plan d’action réalisé en 2014 a permis d’identifier un gain d’achat de 327
200 €
pour un objectif de 503
000 €.
En 2015, le plan a permis un gain de 848 396 e pour un objectif de 782
224 €.
25
Direction générale de l’offre de soins.
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Exercices 2012 et suivants
45/72
Lors de l’élaboration de l’EPRD, les gains budgétaires prévus dans le PAA sont pris en compte
et mentionnés spécifiquement dans le rapport de présentation de l’EPRD. Ils sont réévalués ensuite
lors des réunions infra annuelles de suivi des dépenses.
En dehors de la cotisation aux groupements de commandes auxquels adhère le Centre
hospitalier de Saint Malo, les gains achats identifiés dans le PAA n’ont pas nécessité de moyens
supplémentaires.
Ces cotisations sont compensées par le gain de temps dont bénéficient ainsi les acheteurs de
l’établissement.
4.5.4.
L’exemple des produits traceurs
Dans le cadre de l’enquête nationale sur les achats hospitaliers, il a été demandé à
l’établissement de produire pour la période à 2015
l’évolution des quantités et des prix de 16 produits
dits « traceurs » correspondant soit à des produits courants et peu onéreux, soit à des produits plus
chers mais substituables et communs à la plupart des établissements de santé (annexe 7).
Il ressort
de cette étude, après neutralisation des prothèses et de l’échographe pour lesquels
les achats ne sont pas comparables d’une année sur l’autre, que le prix global est inférieur à
celui de
2010 alors même que les quantités sont en augmentation.
Quantité 2010
Quantité 2015
Cout 2010
Cout 2015
38 200
26 600
169,61
191,52
3 150 000
3 625 000
64 664,56
81 120,48
55 908
63 948
2 281,05
2 378,87
359 808
443 929
15 111,94
18 645,02
526 160
483 800
17 047,58
15 675,12
39 165
54 021
999,69
1 599,51
14 905
24 741
486,98
884,12
346 424
529 473
3 536,99
4 865,33
60 102
49 844
5 892,40
4 246,71
40
38
2 743,82
3 008,29
27
11
25 043,00
8 523,00
8
64
2 679,04
22 903,85
26
55 204,97
4 590 773
5 301 469
195 862
164 042
4.5.5.
La spécificité des achats de
médicaments et de produits d’imagerie
Les achats de médicaments
4.5.5.1.1.
Le périmètre des achats de médicaments
Le volume des achats de médicaments a progressé de plus de 80 % entre 2010 et 2015, leur
part dans les achats hospitaliers passant de 28 % en début de période à 36 % en 2015 soit plus du tiers
des achats de l’établissement.
Cette évolution s’explique par la progression du volume des m
édicaments rétrocédés (annexe
8 et 9) pour lesquelles les recettes compensatoires sont pa
ssées de 2,25 M€ en 2011 à
5,17
M€ en
2015.
Cette dynamique s’explique également par l’apparition de molécules innovantes et donc
onéreuses et de plus en plus intégrées aux protocoles de soins hospitaliers. Ces molécules, dont le
financement est assuré par un remboursement en sus des tarifs des séjours, ont généré des recettes en
hausse de plus de 82 % entre 2010 et 2015.
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Exercices 2012 et suivants
46/72
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Recettes T2A
2 831 857
3 130 485
3 814 592
4 014 351
4 546 044
5 164 806
En 2015, parmi les cinq premières molécules achetées, quatre étaient des anticancéreux et
représentaient à elles seules plus du tiers des coûts des 20 premières molécules onéreuses prescrites
dans l’établissement.
Le coût d’achat des 20 premières molécules onéreus
es utilisées par la CHSM est passé de 2,7
M€ en 2010 à 4,9 M€ en 2015 soit une hausse de 81 %.
Même si l’établissement favorise la prescription de médicaments génériques, leur part ne
progresse que faiblement en volume entre 2012 (32 %) et 2015 (35,4 %) et stagne en valeur passant
de 9,7 % des achats en 2012 à 9,4 %.
4.5.5.1.2.
Le choix des médicaments
Les médicaments achetés par le CHSM sont ceux présents au livret thérapeutique en vigueur
dans l’établissement. Contrairement à la médecine de ville, le choix de pre
scription est donc limité
pour les praticiens hospitaliers, le livret proposant des équivalences pour un certain nombre de
molécules.
Le COMEDIMS a en charge le référencement de nouveaux médicaments et nouveaux
dispositifs médicaux (DM) en fonction soit
d’un nouveau besoin soit d’une évolution de gamme sur
un produit ou un DM. Le nombre de médicaments référencés est stable. Une démarche est engagée
pour supprimer les médicaments à service médical rendu insuffisant et limiter le nombre de spécialités
dans certaines classes thérapeutiques (ex
: statines, anti hypertenseurs). L’établissement favorise
également la prescription des médicaments génériques.
En revanche, le référencement d’un médicament couteux inclus dans le GHS
nécessite une
concertation entre pharmacien et médecin et une information de la direction.
Ces dernières années, les référencements des produits les plus coûteux correspondent à des
produits de chimiothérapie et
donc à des évolutions de prise en charge avec modifications de stratégie
thérapeutique.
4.5.5.1.3.
La procédure d’achat des médicaments
Pour l’achat de ses médicaments, l’établissement fait partie d’un groupement de commande
s
lui permettant de mutualiser près de 55 % de ses achats en valeur.
S’agissant des molécules onéreuses, la situati
on de monopole de certains produits interdit
toute mise en en concurrence. Comme le montrent les tableaux en annexe X, la quasi-totalité des 20
premières molécules onéreuses achetées par le CHSM entre 2010 et 2015 étaient en situation de
monopole. En revan
che, la mutualisation et la massification des achats au sein d’un groupement de
commandes
permet d’obtenir des prix plus avantageux pour l’établissement, lui permettant de
dégager une marge
bénéficiaire au regard des recettes T2A perçues. Ce gain est évalué à 88
000 € en
2015.
Les achats d’équipement d’imagerie
4.5.5.2.1.
Le montant des achats
Les achats d’équipements d’imagerie ont représenté une dépense d’investissement de 3,7
M€
entre 2010 et 2015 (annexe 11
), les achats les plus importants portant sur l’acquisition d’un IRM (1
M €) et de deux scanners (1,26 M€).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
47/72
Un recensement des besoins en équipements biomédicaux est réalisé tous les deux ans par le
centre hospitalier. Des fiches destinées à exprimer précisément les demandes en matériels sont
adressées aux responsables de pôle. Suite à des échanges avec la communauté médicale et la direction,
un plan d’investissement pluriannuel est arrêté.
Les achats d’équipements lourds d’imagerie (scanners et IRM) sont portés par le GCS
d’imagerie médicale dont le Centre
Hospitalier de Saint Malo est membre avec les radiologues de la
SCM de radiologie « Les Cèdres ».
L’établissement propose aux fournisseurs, constructeurs ou courtiers spécialisés de racheter
le matériel renouvelé. Cette reprise est indépendante de l’acte
d’achat.
Depuis 2015, en ce qui concerne les équipements lourds (IRM / Scanner), et depuis 2014 pour
les autres équipements d’imagerie, les constructeurs et courtiers spécialisés sont consultés pour
obtenir une offre de reprise. Cette mise en concurrence concerne au minimum deux sociétés qui se
déplacent pour estimer le matériel et proposer une offre pour son démontage et son évacuation.
L’intervention est planifiée avec la société dont l’offre a été retenue, qui fournit un certificat
d’enlèvement et de p
rise en charge, et devient ainsi propriétaire du matériel.
Ainsi, le scanner de marque SIEMENS, référence SOMATOM DEFINITION AS 128, hors
serveur de post-traitement, a ainsi été racheté à 27 % de sa valeur initiale par un courtier spécialisé.
4.5.5.2.2.
Le coût
d’exploitation
La procédure de consultation prend en compte le prix d’achat en coût global intégrant non
seulement le prix à l’achat, mais aussi les coûts de fonctionnement et de maintenance associés à
l’usage du bien.
Des mesures d’économie sont mises en œuvre en matière d’achats d’imagerie :
-Pour les équipements lourds IRM et SCANNER : substitution du reprographe laser de films
médicaux par un robot de gravure CD / DVD et une imprimante papier de type « 7760 Phaser » de
marque « XEROX » ;
-Mise en pl
ace d’un système d’accès aux images et d’archivage «
PACS »
(de marque
“Télémis”)
: impact sur les consommations de films ;
-
Achat d’équipements d’imagerie utilisant un capteur plan et offrant donc une solution
entièrement numérique.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
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Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
48/72
Annexe 1: Evolutio
n des capacités de l’établissement entre 2012 et 2015.
CH
SAINT MALO
2012
2013
2014
2015
LITS ET PLACES INSTALLES au 31/12
MEDECINE Hospitalisation complète
270
295
306
306
dont hospitalisation conventionnelle
281
dont hospitalisation de semaine
25
MEDECINE Hospitalisation de jour
10
8
10
10
MEDECINE Places dialyse et HDJ Onco Hémato
18
18
18
20
Total MEDECINE
298
321
334
336
CHIRURGIE Hospitalisation complète
78
78
66
66
dont hospitalisation conventionnelle
53
dont hospitalisation de semaine
13
CHIRURGIE Hospitalisation de jour
15
15
15
15
Total CHIRURGIE (compris gynéco et IVG)
93
93
81
81
Total OBSTETRIQUE
28
28
28
25
TOTAL M.C.O.
419
442
443
442
dont Total MCO - Hospitalisation complète
376
401
400
397
dont Total MCO - Hospitalisation de jour
25
23
25
25
Soins de suite et de réadaptation - Hospitalisation complète
50
50
48
50
Soins de suite et de réadaptation - Hospitalisation de jour (SSRNL)
8
8
8
8
Total SSR
58
58
56
58
PSYCHIATRIE ADULTES - Hospitalisation à temps plein
86
86
86
86
PSYCHIATRIE ADULTES - Hospitalisation à temps partiel de jour
20
20
20
20
PLACEMENT FAMILIAL
7
7
7
7
Total PSYCHIATRIE ADULTES
113
113
113
113
PEDO PSYCHIATRIE - Hospitalisation à temps plein
7
7
7
7
PEDO PSYCHIATRIE - Hospitalisation à temps partiel
28
28
28
28
Total PEDO PSYCHIATRIE
35
35
35
35
HDJ d'Addictologie
10
10
10
10
Total ADDICTOLOGIE
10
10
10
10
U.S.L.D.
83
83
83
83
E.H.P.A.D.
257
257
257
257
Total PERSONNES AGEES
340
340
340
340
FOYER DE VIE Quatre Pavillons - Hébergement complet
43
43
FOYER DE VIE Quatre Pavillons - Accueil de jour
10
10
Total FOYER DE VIE
53
53
TOTAL CENTRE HOSPITALIER
1 028
1 051
997
998
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
49/72
Annexe 2 : Evolution des achats entre 2010 et 2015
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Définitifs
Définitifs
Définitifs
Définitifs
Définitifs
Proviosoires
15 832 298,58
16 780 058,56
18 367 227,07
18 358 706,03
21 775 570,11
23 308 391,00
8 224 938,80
8 867 718,90
10 216 304,54
10 047 570,74
13 155 081,43
14 406 684,40
5 826 841,36
6 087 774,40
7 148 818,19
7 158 728,71
9 889 712,84
9 926 767,24
5 594,90
68 222,40
1 125 696,48
209 791,13
162 290,66
214 518,43
58 152,29
50 370,95
124 663,19
3 067 299,06
3 427 461,55
3 672 109,28
3 945 001,64
3 736 143,15
3 464 413,85
18 899 597,64
20 207 520,11
22 039 336,35
22 303 707,67
25 511 713,26
26 654 442,73
4 018 791,20
4 412 637,11
4 846 658,17
5 094 068,01
5 502 983,44
5 797 297,30
829 545,61
374 664,69
592 467,95
1 218 207,52
1 170 585,04
950 071,76
322 827,79
266 921,39
393 407,04
621 664,25
183 184,66
229 089,73
57 896,41
67 157,00
68 705,04
48 237,31
42 583,83
54 696,06
111 255,90
137 810,32
160 404,54
177 462,92
166 302,56
137 387,39
9 755,10
1 381,83
3 108,11
1 743,75
5 887,81
8 182,39
20 826,32
14 467,36
13 619,69
19 892,79
17 819,30
28 249,92
334 521,17
382 680,17
375 313,23
387 805,52
373 132,44
388 548,85
8 370,52
10 596,21
34 916,54
53 139,81
24 235,35
32 641,36
2 365 098,92
2 518 279,26
2 705 487,84
3 109 023,09
3 151 692,00
3 532 547,51
1 154 734,73
1 220 271,06
1 239 867,73
1 596 127,59
1 853 548,36
1 970 686,63
4 060 097,74
3 773 958,23
4 347 429,98
5 637 176,96
5 135 422,99
5 605 547,51
26 978 486,58
28 394 115,45
31 233 424,50
33 034 952,64
36 150 119,69
38 057 287,54
-
(1 415 628,87)
(2 839 309,05)
(1 801 528,14)
(3 115 167,05)
(1 907 167,85)
2 145 239,42
2 258 003,70
2 140 936,31
2 295 836,62
4 524 406,39
517 148,66
2 831 857,00
3 130 485,00
3 814 592,00
4 014 351,00
4 546 044,00
5 164 806,00
1 398 058,00
1 655 243,00
1 669 937,00
1 764 440,00
1 876 135,00
1 975 613,00
Total des net des achats hos
############
21 350 383,75
23 607 959,19
24 960 325,02
25 203 534,30
30 399 719,88
62 - Sous total comptes 62
T6 - TOTAL DES ACHATS Classe 6
E6 - EVOLUTION annuelle des achats clas
7071 - Rétrocession de médicaments
73112 - Produits des médicaments factu
73113 - Produits des dispositifs médicau
6257 - Réceptions
626 - Frais postaux et frais de télécommu
627 - Services bancaires et assimilés
628 - Prestations de services à caractère
dont 6288 - Autres prestations diverses
629 - Rabais, remises, ristournes obtenu
61 - Comptes 61*
621 - Personnel extérieur à l’établisseme
622 - Rémunérations d’intermédiaires et
623 - Informations, publications, relations
624 - Transports de biens, d’usagers et t
6255 - Frais de déménagement
dont 60212 - Spécialités pharmaceutiques
dont 60213 - Spécialités pharmaceutiques
606 - Achats non stockés de matières et
607 - Achats de marchandises
609 - Rabais, remises et ristournes obten
60 - Sous total comptes 60
Etat des comptes pour l'exercice
601 - Achats stockés de matières premiè
602 - Achats stockés ; autres approvision
dont 6021 - Produits pharmaceutiques et p
dont 60211 - Spécialités pharmaceutiques
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
50/72
Annexe 3 : Nombre annuel de marchés et répartition par type de procédure.
Nombre annuel de marchés
CH Saint Malo
2012
2013
2014
2015
TOTAL
44
32
27
30
AO
6
4
3
3
MAPA
34
18
22
23
Art 35
2
1
UGAP
Un numéro de marché n'est pas systématiquement attribué aux achats à l'UGAP
Groupements d'achats
2
10
2
3
Source : CH St Malo
Montant annuel des achats par type de procédure
CH Saint Malo
2012
2013
2014
2015
TOTAL
34 038 105,19 €
21 759 945,31 €
10 656 096,03 €
22 683 455,82 €
AO
14 879 692,43 €
4 219 782,92 €
2 717 659,23 €
3 087 697,28 €
MAPA
7 300 845,96 €
1 290 885,33 €
5 467 452,96 €
2 094 150,73 €
Art 35
167 760,00 €
133 148,24 €
UGAP
2 175 935,71 €
1 311 892,83 €
1 621 229,90 €
1 271 283,18 €
Groupements d'achats
9 513 871,09 €
14 937 384,23 €
849 753,94 €
16 097 176,39 €
Source : CH St Malo
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
51/72
Annexe 4: Personnels affectés à la fonction achat au CHSM
Secteurs
ETP
Grades
coût moyen annuel d’un ETP
(€)
coût acheteurs
(€)
Unité biomédicale
0,50
ingénieur principal
80 336
40 168
1,00
TSH
54 311
54 311
Unité Equipements
Hôteliers et généraux
1,00
TSH
54 311
54 311
0,50
ACH
42 921
21 460
Unité Médical /
Hygiène
1,00
ACH
42 921
42 921
0,25
AAH
64 640
16 160
Unité Hôtelière
0,85
AAH
64 640
54 944
Coût acheteurs DAEL CHT
284
275 €
Cellule des marchés
1,00
ACH
42 921
42 921
1,00
Adj Administratif
35 366
35 366
Coût cellule des marchés CHT
78
287 €
Source : CHSM
0,20
ingénieur
80 336
16 067
0,50
TSH
54 311
27 156
0,70
Adj Administratif
35 366
24 756
Coût Direction Travaux CHSM
67 979 €
Annexe 5: Nombre et volume financiers des marchés passés dans le cadre de la CHT.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
52/72
Nombre annuel de marchés
CHT
2012
2013
2014
2015
TOTAL
3
4
4
8
AO
1
1
1
2
MAPA
2
2
3
6
Art 35
1
UGAP
Groupements d'achats
Source : Ch St Malo
Montant annuel des achats par type de procédure
CHT
2012
2013
2014
2015
TOTAL
565 881,66 €
524 829,86 €
434 135,24 €
1 621 631,35 €
AO
472 607,48 €
241 386,76 €
252 491,24 €
1 402 278,37 €
MAPA
93 274,18 €
36 392,58 €
181 644,00 €
219 352,98 €
Art 35
247 050,52 €
UGAP
Groupements d'achats
Source : CH St Malo
Annexe 6:Liste des marchés examinés
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
53/72
N°
Objet
Montant
HT
Début
Fin
Année
2012
120134
Fourniture et assistance à la mise en place solution de gestion doc et
projet DSIO
79 843
14/02/201
2
13/02/201
5
120207 Prestations nettoyage de locaux
1 409
643
19/03/201
2
31/03/201
6
12257 Fourniture et installation divers Mobiliers EHPAD
252 793
26/10/201
2
25/10/201
3
120263 Prestation d'aide au recodage activité PMSI MCO
150 000
31/12/201
2
30/12/201
3
Année
2013
130014 Sécurité incendie et gardiennage
3 014
274
01/02/201
3
31/01/201
7
130186 Maintenance sécurité incendie et extincteurs
312 041
01/01/201
4
31/12/201
4
130146 Prestations ergonome & psychologue du travail
197 000
15/07/201
3
31/12/201
5
130199 Accompagnement à l'accréditation COFRAC
83 913
17/10/201
3
16/10/201
6
130174 Travaux HDS Cardiologie
82 835
21/10/201
3
30/03/201
4
Année
2014
140001 Travaux sécurité ABLMN
2 998
156
08/01/201
4
08/04/201
5
140006
Travaux réfection salles de bains La Briantais
31 106
10/01/201
4
25/05/201
4
140018 Travaux restructuration plateau technique rééduc.
226 266
17/03/201
4
16/08/201
4
140024 Entretien des robinetteries
10 915
01/01/201
4
31/12/201
4
140034 Entretien espaces verts
139 260
01/04/201
4
31/03/201
6
140120 Travaux hall bâtiment A
352 938
22/04/201
4
31/12/201
4
140194
Travaux restructuration partielle 2ème étage Bât. B
673 411
01/10/201
4
31/01/201
5
140139 Fournitures ateliers
236 080
01/09/201
4
31/12/201
7
Année
2015
150127
Travaux Bât A - Etages 2 & 3
337 565
13/04/201
5
31/12/201
5
150199 Travaux de plomberie (prévention risque légionelles)
354 467
21/10/201
5
28/02/201
8
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
54/72
Annexe 7 : Liste des produits 16 traçeurs achetés de 2010 à 2015
2010
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,003700
38
200
169,61
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,017107
3 150
000
64 664,56
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,034000
55
908
2 281,05
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
359
808
15 111,94
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,027000
526
160
17 047,58
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0250
39
165
999,69
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0320
14
905
486,98
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0100
346
424
3 536,99
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0817
60
102
5 892,40
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
57,16
40
2 743,82
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
NON
UGAP
775,00
27
25 043,00
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
279,07
8
2 679,04
fourchette prix de 209,30 € à 488,36 €HT
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
non
UGAP
1
769,39
26
55 204,97
fourchette prix de 1427,25 € (lit MCO) à
5875 €HT (lit bariatrique)
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
NON
UGAP
98
582,00
2
117 904,00
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
-
DAEL Biomédical
bistouri électrique
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
55/72
2011
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,008400
42
010
423,46
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,017384
3 388 000
70 675,42
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,034000
56
707
2 313,65
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
387
292
16 266,26
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,034000
568
450
23 192,76
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0270
39
461
1 087,82
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0320
16
155
527,82
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0100
384
818
3 928,99
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0727
57
344
5 002,69
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
54,74
51
3 349,87
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
-
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
MAPA
273,69
91
29 886,92
fourchette de 199,57 €HT
(matelas Vhénus)
à 1742 €HT (matelas
Autologic)
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
non
UGAP
1
428,86
30
51 439,09
(lits MCO)
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
NON
UGAP
22
114,00
1
26 448,00
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
tige 649 € , tête 301 €,
cupule 522 €, insert 303 €
31
58 051,38
DAEL Biomédical
bistouri électrique
0
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
56/72
2012
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,005600
41
490
278,81
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,019125
3 690 400
84 693,22
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,029800
61
841
2 211,43
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
467
064
19 616,69
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,030000
571
680
20 580,48
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0270
44
912
1 238,09
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0320
18
258
596,53
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0100
456
354
4 659,37
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0787
65
450
6 181,10
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
42,54
36
1 837,82
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
non
< 15K € HT
770,00
6
5 525,00
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
devis et UGAP
322,44
109
42 175,51
fourchette prix de 231,72
(matelas Vhénus) à 2870,40 €HT (matelas
Sentry)
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
non
MAPA
1
296,28
53
82 443,99
fourchette prix de 1136,45
€
(lit hydraulique pour Psychiatrie) à 1983,56
€HT (lit grands enfants Pédiatrie)
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
-
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
tige 649 € , tête 301 €,
cupule 522 €, insert 303 €
61
114 230,13
DAEL Biomédical
bistouri électrique
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
57/72
2013
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,005600
32
400
217,73
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,019716
4 168 800
98 630,51
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,029800
59
762
2 137,09
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
431
328
18 115,78
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,030000
511
250
18 405,00
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0290
47
556
1 408,09
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0350
21
911
782,99
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0090
460
444
4 231,02
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0728
55
676
4 863,86
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
43,86
60
3 157,59
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
NON
UGAP
791,00
14
12 985,00
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
devis et UGAP
737,02
43
38 030,15
fourchette prix de 182,39 €
(matelas Alova) à
2285,88 €HT (matelas Autologic)
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
non
MAPA et UGAP
1
631,33
173
338 665,20
dont :
lit PUHT 1243 € (hydraulique
Psychiatrie) / lit PUHT 1538 € (hôtelier
EHPAD) / lit PUHT 2295 € (lit MCO) /
lit PUHT 5621 € (lit bari
atrique)
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
-
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
tige 649 € , tête 301 €,
cupule 522 €, insert 303 €
66
123 593,25
DAEL Biomédical
bistouri électrique
NON
< 15K € HT
3
130,00
1
3 744,00
bistouri électrique utilisé uniquement en
cardiologie lors des implantations de
pacemaker
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
58/72
2014
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,005500
29
500
194,70
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,018050
3 711 000
80 381,88
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,031000
61
841
2 300,49
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
424
416
17 825,47
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,027000
498
900
16 164,36
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0290
53
505
1 584,23
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0350
24
526
876,44
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0090
525
918
4 832,66
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0730
55
962
4 902,27
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
43,12
30
1 552,39
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
NON
UGAP
784,00
36
33 883,00
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
UGAP
217,82
14
3 659,32
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
non
UGAP
2
030,15
26
63 340,86
lits MCO
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
NON
MAPA
28
993,00
1
34 792,00
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
tige 649 € , tête 301 €,
cupule 522 €, insert 303 €
62
116 102,75
DAEL Biomédical
bistouri électrique
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
59/72
2015
service concerné
Produit
Achat mutualisé
procédure
PU HT
Qtés
montant
TTC
observations
Pharmacie
abaisse langue
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,006000
26
600
191,52
DAEL unité MH
gants de soin vinyl non stérile sans
poudre
Oui, Groupement DM
AO, marchés à BC
0,018648
3 625 000
81 120,48
Pharmacie
seringues deux pièces
10 ml
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,031000
63
948
2 378,87
Pharmacie
couvre sonde à usage unique pour
thermomètre tympanique
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,035000
443
929
18 645,02
Pharmacie
compresse non tissée stérile 40g
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,027000
483
800
15 675,12
Pharmacie
acide acétylsalicylique voie orale - 75
mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0290
54
021
1 599,51
Pharmacie
furosémide gel 20 mg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0350
24
741
884,12
Pharmacie
paracétamol en gélule
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0090
529
473
4 865,33
DAEL Hôtelier
changes bébé (couches) 2-5Kg
Oui, Groupement
AO, marchés à BC
0,0710
49
844
4 246,71
DAEL unité MH
pied à perfusion roulant
NON
UGAP
65,97
38
3 008,29
30 à 43,98 € HT l'unité + 8 à 148,42 € HT
l'unité
DAEL Biomédical
pousse seringue électrique une voie
NON
UGAP
645,00
11
8 523,00
DAEL Equipements
matelas anti escarre
non
devis et UGAP
298,23
64
22 903,85
fourchette prix de 186 € (matelas NP150) à
2239,75 €HT (matelas Sentry)
DAEL Equipements
lit médicalisé électrique à hauteur
variable
lits acquis fin d'année mais impactés sur
exercice 2016
DAEL Biomédical
échographe portable (et non ultra
portable)
NON
< 25K € HT
14
150,00
1
16 980,00
Le prix du marché correspond aux sondes
achetées et aux logiciels implantés dans
l'échographe portable
Pharmacie
prothèse totale de hanche
non
ao
tige 649 € , tête 301 €,
cupule 522 €, insert 303 €
65
121 720,63
DAEL Biomédical
bistouri électrique
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
60/72
Annexe 8: Liste des 20 premières molécules onéreuses prescrites entre 2010 et 2015
2010
Code produit
Libellé
Nbre
Procedures utilisées
conditions de mise en
concurrence
Criteres de choix
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
417 769 Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
273 954 Appel d'offre
monopole
NA
559518 DOCETAXEL 80MG/4ML FL INJ
264 592 Appel d'offre
monopole
NA
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
258 955 Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
185 011 Appel d'offre
monopole
NA
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
182 192 Appel d'offre
monopole
NA
926177 PEMETREXED 500MG FL INJ
180 104 Appel d'offre
monopole
NA
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
146 906 Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
98 300 Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
91 890 Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
78 143 Appel d'offre
monopole
NA
926110 BEVACIZUMAB 100MG 4ML
77 836 Appel d'offre
monopole
NA
931167 PEMETREXED 100MG FL INJ
67 586 Appel d'offre
monopole
NA
359290 VORICONAZOLE 200MG CPR
62 493 Appel d'offre
monopole
NA
929334 TYSABRI 300MG/15ML SOL INJ
60 647 Appel d'offre
monopole
NA
558007 PARACETAMOL 1G/100ML POCHE
59 688 Appel d'offre
equivalents
PRIX
561896 HYDROXYDE FER 100MG INJ
51 900 Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
49 382 Appel d'offre
monopole
NA
589054 IG POLYVALENTES 10G
47 575 Appel d'offre
monopole
NA
563261
DOXORUBICINE LIP PEG 50MG/25ml INJ
44 263 Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
2 701 196
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
61/72
2011
Code produit
Libellé
Nbre
P.U. TTC
Procedures utilisées
conditions de mise
en concurrence
Criteres de
choix
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
538 333
609 €
Appel d'offre
monopole
NA
926177
PEMETREXED 500MG FL INJ
225 437
1 164 €
Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
224 225
1 837 €
Appel d'offre
monopole
NA
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
217 341
1 111 €
Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
215 158
404 €
Appel d'offre
monopole
NA
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
215 033
1 346 €
Appel d'offre
monopole
NA
559518 DOCETAXEL 80MG/4ML FL INJ
194 262
184 €
Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
165 072
1 121 €
Appel d'offre
monopole
NA
928489 IG POLYVALENTES 20G
129 926
733 €
Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
111 907
520 €
Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
85 908
964 €
Appel d'offre
monopole
NA
554838 cefTRIAxone 1G IV INJ
84 625
0 €
Appel d'offre
equivalents
prix
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
75 835
361 €
Appel d'offre
monopole
NA
359290 VORICONAZOLE 200MG CPR
67 116
38 €
Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
66 250
305 €
Appel d'offre
monopole
NA
564338 CASPOFUNGINE 50MG INJ
61 160
448 €
Appel d'offre
monopole
NA
931167
PEMETREXED 100MG FL INJ
60 171
273 €
Appel d'offre
monopole
NA
925092
DARBEPOETINE 500 MCG SER=ARANESP
59 602
648 €
Appel d'offre
monopole
NA
558007 PARACETAMOL 1G/100ML POCHE
58 847
1 €
Appel d'offre
equivalents
prix
352500 IG POLYVALENTES 5G
57 459
202 €
Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
2 915 679
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
62/72
2012
Code produit
Libellé
Nbre
P.U. TTC
Procedures utilisées
conditions de mise
en concurrence
Criteres de
choix
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
626 762
609 €
Appel d'offre
monopole
NA
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
465 110
1 111 €
Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
357 680
404 €
Appel d'offre
monopole
NA
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
352 656
1 346 €
Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
242 590
1 837 €
Appel d'offre
monopole
NA
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
208 415
361 €
Appel d'offre
monopole
NA
928489 IG POLYVALENTES 20G
203 042
733 €
Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
202 763
1 121 €
Appel d'offre
monopole
NA
926177 PEMETREXED 500MG FL INJ
199 934
1 164 €
Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
156 793
492 €
Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
104 182
964 €
Appel d'offre
monopole
NA
931167 PEMETREXED 100MG FL INJ
72 069
244 €
Appel d'offre
monopole
NA
925092 DARBEPOETINE 500 MCG SER=ARANESP
68 241
648 €
Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
68 078
305 €
Appel d'offre
monopole
NA
917045 PPSB 500UI/20ML
62 183
163 €
Appel d'offre
monopole
NA
331721 CARBOPLATINE 600MG/60ML FL INJ
60 197
16 €
Appel d'offre
monopole
NA
558007 PARACETAMOL 1G/100ML POCHE
59 072
1 €
Appel d'offre
equivalents
prix
329779 ALTEPLASE 50MG PDR INJ
57 477
709 €
Appel d'offre
monopole
NA
359290 VORICONAZOLE 200MG CPR
54 416
38 €
Appel d'offre
monopole
NA
559518 DOCETAXEL 80MG/4ML FL INJ
47 078
184 €
Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
3 623 671
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
63/72
2013
Code produit
Libellé
Nbre
P.U. TTC
Procedures utilisées
conditions de mise en
concurrence
Criteres de
choix
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
452 419
1 003 €
Appel d'offre
monopole
NA
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
439 118
548 €
Appel d'offre
monopole
NA
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
434 798
1 346 €
Appel d'offre
monopole
NA
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
367 885
325 €
Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
345 226
1 065 €
Appel d'offre
monopole
NA
926177 PEMETREXED 500MG FL INJ
300 097
1 094 €
Appel d'offre
monopole
NA
928489 IG POLYVALENTES 20G
232 317
653 €
Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
227 887
1 837 €
Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
227 078
398 €
Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
206 979
443 €
Appel d'offre
monopole
NA
923886
AGALSIDASE ALPHA 3,5 MG INJ
157 505
1 633 €
Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
131 158
841 €
Appel d'offre
monopole
NA
931167 PEMETREXED 100MG FL INJ
77 175
229 €
Appel d'offre
monopole
NA
931901 OXYCODONE 50MG/ML SOL INJ
62 602
8 €
Appel d'offre
monopole
NA
329779 ALTEPLASE 50MG PDR INJ
55 456
773 €
Appel d'offre
monopole
NA
558007 PARACETAMOL 1G/100ML POCHE
52 455
1 €
Appel d'offre
equivalents
PRIX
563261
DOXORUBICINE LIP PEG 50MG/25ml INJ
51 765
944 €
Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
51 287
305 €
Appel d'offre
monopole
NA
917045 PPSB 500UI/20ML
48 757
163 €
Appel d'offre
monopole
NA
936895 ERIBULINE 0,4MG/ML
48 041
326 €
Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
3 923 978
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
64/72
2014
Code produit
Libellé
Nbre
P.U. TTC
Procedures utilisées
conditions de mise en
concurrence
Criteres de
choix
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
495 368
1 346 €
Appel d'offre
monopole
NA
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
439 185
548 €
Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
399 972
1 065 €
Appel d'offre
monopole
NA
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
396 561
325 €
Appel d'offre
monopole
NA
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
385 598
1 003 €
Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
347 821
398 €
Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
286 369
443 €
Appel d'offre
monopole
NA
926177 PEMETREXED 500MG FL INJ
240 099
1 094 €
Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
223 825
1 837 €
Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
220 238
841 €
Appel d'offre
monopole
NA
589054 IG POLYVALENTES 10G
162 488
326 €
Appel d'offre
monopole
NA
923886
AGALSIDASE ALPHA 3,5 MG INJ
140 603
1 633 €
Appel d'offre
monopole
NA
928489 IG POLYVALENTES 20G
117 404
653 €
Appel d'offre
monopole
NA
329779 ALTEPLASE 50MG PDR INJ
83 446
773 €
Appel d'offre
monopole
NA
359290 VORICONAZOLE 200MG CPR
74 986
38 €
Appel d'offre
monopole
NA
931167 PEMETREXED 100MG FL INJ
69 290
229 €
Appel d'offre
monopole
NA
938208 ALFA1-ANTITRYPSINE 4G/120ML INJ
61 681
1 814 €
Appel d'offre
monopole
NA
931901 OXYCODONE 50MG/ML SOL INJ
61 175
8 €
Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
60 446
305 €
Appel d'offre
monopole
NA
917865 COLLE BIOLOGIQUE 5ML
54 153
398 €
Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
4 322 724
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
65/72
2015
Code produit
Libellé
Nbre
P.U. TTC
Procedures utilisées
conditions de mise en
concurrence
Criteres de
choix
926111 BEVACIZUMAB 400MG/16ML FL INJ
489 099
1 003 €
Appel d'offre
monopole
NA
929922 ECULIZUMAB 300MG/30ML FL INJ
461 930
4 441 €
Appel d'offre
monopole
NA
564957 BORTEZOMIB 3,5MG FL INJ
432 712
1 065 €
Appel d'offre
monopole
NA
805660 azaCITIDine 100MG FL INJ
397 860
325 €
Appel d'offre
monopole
NA
560602 RITUXIMAB 500MG/50ML FL INJ
397 082
1 346 €
Appel d'offre
monopole
NA
931266 IG POLYVALENTES 20G
329 873
649 €
Appel d'offre
monopole
NA
926177 PEMETREXED 500MG FL INJ
301 149
1 094 €
Appel d'offre
monopole
NA
562070 INFLIXIMAB 100MG INJ
272 816
443 €
Appel d'offre
monopole
NA
940563 NIVOLUMAB 100MG/10ML=OPDIVO
225 488
1 455 €
Appel d'offre
monopole
NA
589157 TRASTUZUMAB 150MG FL INJ
224 747
548 €
Appel d'offre
monopole
NA
930111 CETUXIMAB 500MG/100ML
217 003
841 €
Appel d'offre
monopole
NA
940003 TRASTUZUMAB 600MG/5ML SC
191 440
1 507 €
Appel d'offre
monopole
NA
352990 IG POLYVALENTES 10G
178 810
408 €
Appel d'offre
monopole
NA
923505
AGALSIDASE BETA 35MG FL INJ
169 996
3 269 €
Appel d'offre
monopole
NA
929335 NATALIZUMAB 300MG/15ML INJ
167 971
1 761 €
Appel d'offre
monopole
NA
939510 PERTUZUMAB 420MG SOL INJ
160 700
2 921 €
Appel d'offre
monopole
NA
928489 IG POLYVALENTES 20G
116 401
851 €
Appel d'offre
monopole
NA
931167 PEMETREXED 100MG FL INJ
72 734
229 €
Appel d'offre
monopole
NA
329779 ALTEPLASE 50MG PDR INJ
61 923
773 €
Appel d'offre
monopole
NA
558811 ABCIXIMAB 10MG/5ML FL INJ
58 440
366 €
Appel d'offre
monopole
NA
Source : CH St-Malo
4 930 189
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des
comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
–
Exercices 2012 et suivants
66/72
Annexe 9: Evolution des 10 premiers produits rétrocédés entre 2010 et 2015.
2010
2011
2012
1
bosentan
208 078 euros
Lenalidomide 10 mg
215 334 euros
Lenalidomide 10 mg
196 551 euros
2
Lenalidomide 10mg gelule
206 581 euros
bosentan 125mg cpr
179 344 euros
Lenalidomide 25mg gelule
162 430 euros
3
Lenalidomide 15mg gelule
80 811 euros
Lenalidomide 15mg gelule
161 748 euros
bosentan 125mg cpr
133 123 euros
4
Lenalidomide 25mg gelule
78 667 euros
Lenalidomide 25mg gelule
74 999 euros
Lenalidomide 15mg gelule
122 652 euros
5
Voriconazole 200mg cpr
61 016 euros
Voriconazole 200mg cpr
56 900 euros
vemurafenib (zelboraf) 240mg cp
114 361 euros
6
Sildenafil 20mg cpr
41 283 euros
Lenalidomide 5mg gelule
55 144 euro
boceprevir (victrelis) 200mg gelule
80 303 euros
7
Posaconazole 40mg /ml FL 105ML
38 900 euros
Tenofovir+emtricitabine cpr
50 793 euros
abiraterone acetate 250mg= zytiga
60 647 euros
8
Tenofovir+emtricitabine cpr
38 265 euros
Sildenafil 20mg cpr
37 076 euros
Tenofovir+emtricitabine cpr
49 794 euros
9
Lidocaine 5% compresse impregnee
36 974 euros
fludrocortisone 50mg cpr
33 179 euros
telaprevir 375mg cpr
42 571 euros
10
Palivizumab 100mg inj
36 664 euros
Palivizumab 100mg inj
32 450 euros
ruxolitinib 5mg cpr = jakavi
41 166 euros
tot
827 239 euros
896 967 euros
1 003 598 euros
Source : CH St-Malo
2013
2014
2015
1
bosentan
176 812 euros sofosbuvir
1 157 126 euros
Ledipasvir/sofosbuvir
773 628 euros
2
Lenalidomide 10mg gelule
176 228 euros
simeprevir 150mg gelule
285 880 euros
Sofosbuvir 400mg cpr
528 586 euros
3
Lenalidomide 25mg gelule
172 769 euros
dimethyle fumarate 240mg gelule
224 556 euros
Daclatasvir 60mg cpr
324 846 euros
4
Lenalidomide 15mg gelule
107 180 euros
daclatasvir 60mg cpr
206 201 euros
Pomalidomide 4mg gelule
294 627 euros
5
posaconazole 40mg/ml fl 105ml
73 910 euros
bosentan 125mg cpr
187 792 euros
Lenalidomide 25mg gelule
255 576 euros
6
ruxolitinib 5mg cpr = jakavi
39 696 euros
Lenalidomide 10mg gelule
159 229 euros
bosentan 125mgcpr
246 059 euros
7
Tenofovir+emtricitabine cpr
36 451 euros
Lenalidomide 25mg gelule
154 623 euros
Dimethylefumarate 240mg gelule
201 660 euros
8
oxycodone 50mg/ml sol inj
36 111 euros
Lenalidomide 15mg gelule
132 375 euros
Lenalidomide 10mg gelule
180 390 euros
9
Voriconazole 200mg cpr
33 923 euros
pomalidomide 4mg gelule
128 914 euros
Ibrutinib 140mg-90gel imbruvica
167 494 euros
10
Sildenafil 20mg cpr
33 683 euros
daclatasvir 60mg cpr
116 639 euros
Eliglustat 84mg geluke
90 795 euros
tot
886 763 euros
2 753 335 euros
3 063 661 euros
Source : CH St-Malo
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
-
Exercices 2012 et suivants
67/71
Annexe 10
: Evolution des 10 plus gros fournisseurs pharmaceutiques de l’établissement entre
2010 et 2015.
2010
2011
2012
ROCHE
998 441 €
ROCHE
965
065 €
ROCHE
1 728 879
€
CELGENE
615 802 €
LFB-BIOMEDICAMENTS
594 525 €
CELGENE
751 451 €
AIR LIQUIDE SANTE
574 941 €
CELGENE
584 774 €
LFB-
BIOMEDICAMENTS
716 748 €
LFB-BIOMEDICAMENTS
521 995 €
ABBOTT FRANCE
483 274 €
BAXTER
438 380 €
ACTELION
PHARMACEUTICALS
518 786 €
SANOFI AVENTIS FRANCE
436 049 €
ABBOTT FRANCE
422 523 €
SANOFI AVENTIS FRANCE
518 393 €
BAXTER
422 154 €
LABO. JANSSEN-
CILAG
383 164 €
BAXTER
418 404 €
STE LILLY FRANCE
394 213 €
STE LILLY FRANCE
344 058 €
STE LILLY FRANCE
403
922 €
ACTELION
PHARMACEUTICALS
359 065 €
MEDTRONIC
337 698 €
ABBOTT FRANCE
390 887 €
ETHICON SAS
317 066 €
ETHICON SAS
337 144 €
ETHICON SAS
280 641 €
MEDTRONIC FRANCE SAS
297 323 €
PFIZER
322 401 €
Source : CH St-Malo
2013
2014
2015
ROCHE
1 298 368 €
ROCHE
1 524 259 €
ROCHE
1 553 075 €
CELGENE
870 856 €
GILEAD
1 320 361 €
GILEAD
1 416 082 €
LFB-BIOMEDICAMENTS
658 386 €
CELGENE
1 051 534 €
CELGENE
1 245 650 €
LABO. JANSSEN-CILAG
511 339 €
LFB-BIOMEDICAMENTS
903 618 €
LABO. JANSSEN-
CILAG
820 020 €
STE LILLY FRANCE
429 657 €
LABO. JANSSEN-CILAG
828 758 €
MSD France
643 633 €
AIR LIQUIDE SANTE
406 035 €
MSD France
532 756 €
BRISTOL MYERS
SQUIBB
591 035 €
PFIZER
354 080 €
ABBOTT FRANCE
506 335 €
CSL BEHRING
553 346 €
MEDTRONIC
346 588 €
ETHICON SAS
496 127 €
ETHICON SAS
501 426 €
BAXTER
345 537 €
PFIZER
464 320 €
STE LILLY FRANCE
489 481 €
ETHICON
335 562 €
BIOGEN FRANCE SAS
464 012 €
MEDTRONIC
471 014 €
Source : CH St-Malo
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
-
Exercices 2012 et suivants
68/71
Annexe 9: Liste des équipements biomédicaux achetés depuis 2010.
N°
DESIGNATION
MARQUE
PRIX ACHAT
( TTC )
NOM UNITE
FONCTIONNE
LLE
Observations
2010
201010269
ECHOGRAPHE
GE
HEALTHCARE
TECHNOLOGIES
35 477 €
SOINS
INTENSIFS DE
CARDIOLOGI
E
201010268
ECHOGRAPHE avec 1
sde
Transoesophagienne
GE
HEALTHCARE
TECHNOLOGIES
176 090 €
EXPLO
CARDIO
201110015
ECHOGRAPHE
PHILIPS
82 426 €
REA
POLYVALENT
E / Gyneco
EQ.
LOURD
201010077
SCANNER
SIEMENS
785 000 €
G.C.S. du
CIMCE ( site
hospitalier)
Rachat de l'ancien
scanner par la Ste
d'imagerie SIEMENS
retenue pour le
nouveau marché
:
105 000 €ttc
2010
201010145
SERVEUR POST-
TRAITEMENT
SIEMENS
0 €
201010301
ROBOT DE GRAVURE
ETIAM
23 128 €
2011
201110119
ECHOGRAPHE
SONOSITE
26 448 €
ANESTHESIE
2012
201210177
EQ.
ECHOENDOSCOPIQUE
avec 2 échoendoscopes
linéaires
HITACHI
163 342 €
CENTRE
D'ENDOSCOPI
E
201210203
ECHOGRAPHE
GE
HEALTHCARE
TECHNOLOGIES
88 557 €
EXPLO
CARDIO
201210029
ECHOGRAPHE
ECHOSENS
68172
CENTRE
D'ENDOSCOPI
E
201210119
ARCEAU MOBILE DE
RADIOSCOPIE
PHILIPS
115 221 €
CENTRE
D'ENDOSCOPI
E
201210123
ARCEAU MOBILE DE
RADIOSCOPIE
ZIEHM
119 900 €
EXPLO
CARDIO
EQ.
LOURD
201210106
IRM
PHILIPS
1 050 000 €
G.C.S. du
CIMCE ( site
hospitalier)
Reprise de l'ancien
IRM par la Ste
d'imagerie PHILIPS
MEDICAL
SYSTEMS retenue
pour le nouveau
marché
2012
201210108
SERVEUR POST-
TRAITEMENT
PHILIPS
MEDICAL
SYSTEMS
0 €
2013
2014
201410225
ECHOGRAPHE
GE
HEALTHCARE
TECHNOLOGIES
88 899 €
CONSULTATI
ONS
GYNECO.OBS
TETRIQ
201410224
ECHOGRAPHE
PHILIPS
34 792 €
ADMISSIONS
URGENCES
201410228
EQUIPEMENT
MOBILE DE
RADIOLOGIE
CARESTREAM
113 995 €
RADIOLOGIE
201510010
INSTALLATION DE
RADIOLOGIE
TELECOMMANDEE
NUMERIQUE
SIEMENS
233 414 €
RADIOLOGIE
2015
201510085
ECHOGRAPHE
SONOSITE
16 980 €
ANESTHESIE
201510104
ECHOGRAPHE
GENERAL
ELECTRIC
90 272 €
EXPLO
CARDIO
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
-
Exercices 2012 et suivants
69/71
EQ.
LOURD
201510055
SCANNER
GENERAL
ELECTRIC
480 000 €
G.C.S. du
CIMCE ( site
hospitalier)
Rachat de l'ancien
scanner SIEMENS
,SOMATOM
DEFINITION AS par
un courtier
spécialisé
:
170 000
€ttc
2015
2015
SERVEUR POST-
TRAITEMENT
GENERAL
ELECTRIC
0 €
201510059
ROBOT DE GRAVURE
ETIAM
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
-
Exercices 2012 et suivants
70/71
GLOSSAIRE
AC : crédits d
’
aide à la contractualisation
AM : assurance maladie
ATU : passages aux urgences (« accueil et traitement des urgences ») facturés
B : acte de laboratoire
BFR : besoin en fonds roulement
CAF :capacitéd
’
autofinancement
CET : compte épargne temps
CHT : communauté hospitalière de territoire
CR(P)A : compte de résultat (prévisionnel) annexe
CR(P)P : compte de résultat (prévisionnel) principal
CSAPA : centre de soins, d
’
accompagnement et de prévention en addictologie
DAF : dotation annuelle de financement
DMS : durée moyenne de séjour
EBE : excédent brut d
’
exploitation
EHPAD : établissement d
’
hébergement de personnes âgées dépendantes
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP : équivalent temps plein
FAU : forfait annuel accueil et traitement des urgences
FEH : fonds pour l
’
emploi hospitalier
FIR : fonds d
’i
ntervention régional
FMESPP : fonds de modernisation des établissements de santé
FR : fonds de roulement
GCS : groupement de coopération sanitaire
GHS : groupe homogène de séjours
GIE : groupement d
’
intérêt économique
GIR : groupe iso ressources
GMP : GIR moyen pondéré
GVT : glissement vieillissement technicité
HC : hospitalisation complète
HJ / HDJ : hospitalisation de jour
HN : hospitalisation de nuit
HS / HDS : hospitalisation de semaine
ICR : indice de coût relatif
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Saint Malo
-
Exercices 2012 et suivants
71/71
MCO : médecine chirurgie obstétrique
MIG : mission d
’
intérêt général
PGFP : plan global de financement pluriannuel
PMSI : programme de médicalisation du système d
’
information
RSS : résumé de sortie standardisé
SSR : soins de suite et de réadaptation
USLD : unité de soins de longue durée
T2A : tarification à l’activité