Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier intercommunal de la Lauter
–
Chambre régionale des comptes Grand Est
Les observations définitives présentées dans ce rapport
ont été arrêtées par la chambre régionale des comptes Grand Est,
lors de sa séance du 5 juillet 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA LAUTER
–
WISSEMBOURG (67)
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
GRAND EST
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE LA LAUTER - WISSEMBOURG
CONTROLE DES COMPTES ET DE LA GESTION
(à compter de l’exercic
e 2012)
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/50
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
..................................................................................................................................
3
1.
LA PROCEDURE
...................................................................................................................
5
2.
LES SUITES DU PRECEDENT CONTROLE
.........................................................................
5
3.
LE CENTRE HOSPITALIER DANS SON ENVIRONNEMENT
...............................................
5
3.1
L’activité hospitalière
............................................................................................................
6
3.2
L’activité
des EHPAD
...........................................................................................................
8
3.3
Le centre hospitalier au sein du groupement hospitalier de territoire
....................................
9
3.4
Les participations aux groupements de coopération sanitaire
..............................................
9
3.5
Le rapprochement du CHIL avec le centre hospitalier de Haguenau (CHH) : une
direction commune et un projet médico-soignant commun (PMSC)
...................................
10
3.6
La situation frontalière et le fonctionnement de l’établissement
..........................................
12
4.
GOUVERNANCE ET ORGANISATION
...............................................................................
14
4.1
La direction
........................................................................................................................
14
4.2
Les instances
.....................................................................................................................
14
4.3
Le règlement intérieur
........................................................................................................
15
4.4
Le projet d’établissement
...................................................................................................
15
4.5
Les pôles
...........................................................................................................................
16
4.6
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le plan triennal
......................................
16
5.
LA FONCTION INFORMATIQUE
.........................................................................................
17
5.1
La production et la maintenance du logiciel Atalante
..........................................................
17
5.2
La fonction informatique au sein de l’hôpital et des EHPAD
...............................................
17
6.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION FINANCIERE
..........................................................
19
6.1
Les délais de paiement
......................................................................................................
19
6.2
Les tableaux de bord de suivi de l’activité
..........................................................................
19
6.3
Le contrôle interne
.............................................................................................................
19
6.4
La facturation et la gestion des recettes
.............................................................................
19
7.
LA FIABILITE DES COMPTES
............................................................................................
20
7.1
Le suivi des immobilisations
...............................................................................................
20
7.2
Les provisions
....................................................................................................................
21
7.3
Le rattachement des charges et des produits
.....................................................................
22
8.
L’ANALYSE FINANCIERE
...................................................................................................
22
8.1
L’analyse financière du budget H (hôpital)
.........................................................................
24
8.2
L’analyse financière du budget E (EHPAD)
........................................................................
28
8.3
L’analyse financière des autres budgets annexes
..............................................................
29
8.4
L’analyse financière consolidée
.........................................................................................
30
8.5
L’analyse de l’investissement et de son financement
.........................................................
31
8.6
La dette
..............................................................................................................................
33
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier de Wissembourg
C
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E
ST
2/50
8.7
Perspectives
......................................................................................................................
33
9.
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
..................................................................
34
9.1
Les tableaux de bord de suivi de la gestion des ressources humaines
..............................
34
9.2
L’évolution des effectifs de l’établissement
........................................................................
34
9.3
L’absentéisme
....................................................................................................................
35
9.4
La rémunération des médecins
..........................................................................................
36
10.
LES ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
.................................................................
38
10.1
Le décompte de l’activité ACE
...........................................................................................
39
10.2
La stratégie de l’établissement en matière d’ACE
..............................................................
39
10.3
L’offre d’actes et consultations externes proposée par l’établissement
..............................
40
10.4
L’organisation mise en œuvre par l’établissement
.............................................................
40
10.5
Les moyens affectés et le résultat financier
.......................................................................
42
10.6
L’organisation et le suivi de l’activité libérale
......................................................................
42
RAPPELS DU DROIT
.................................................................................................................
46
RECOMMANDATIONS
...............................................................................................................
46
ANNEXE 1 : Chiffres de l’activité hospitalière du CHIL
...............................................................
47
ANNEXE 2 : Tableaux d’analyse financière des budgets annexes
..............................................
48
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier de Wissembourg
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SYNTHÈSE
La chambre a contrôlé les comptes et la gestion du centre hospitalier intercommunal de la Lauter
(CHIL), dont le siège est à Wissembourg, pour les exercices 2012 à 2017, en intégrant quand elle
le pouvait les informations les plus récentes relatives à l’activité
de 2018.
En 2017, l’établissement présent
e
un chiffre d’affaires consolidé de 42,3
M€ et
emploie 642 agents
en équivalent temps plein rémunéré (ETPR). Il compte 89 lits en médecine, chirurgie, obstétrique
(MCO).
Depuis le 1
er
janvier 2018, l
’établissement gère six établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) totalisant 369 lits, un service de soins infirmiers à domicile, un centre
de traitement des addictions et une école d’aides
-soignants. Le poids des activités non-hospitalières
e
st significatif et permet à l’établissement de présenter une large palette de services médicaux et
médico-
sociaux en phase avec les besoins d’une population rurale et âgée. Le CHIL apparaît ainsi
comme un établissement de santé de proximité assurant une prise en charge globale des personnes
vieillissantes, que ce soit à domicile, en EHPAD ou à l’hôpital en cas de besoin.
Cette situation lui
permet de compenser les pertes financières de l’activité hospitalière, notamment
liées à la maternité, par les excéde
nts de l’activité
des
EPHAD. L’intégration de
celui de Betschdorf
au 1
er
janvier 2017 a contribué à l’amélioration
de sa situation financière.
Le CHIL s’est par ailleurs engagé dans une dynamique de mutualisation avec le centre hospitalier
de Haguenau. La
mise en place d’une direction commune en 2017 et l’approbation d’un projet
médico-soignant commun en 2018 sont les bases de cette nouvelle orientation qui lui permet de
bénéficier de ressources médicales et d’ingénierie qui lui faisaient défaut. Cette déma
rche est
complétée par les différents partenariats que le CHIL a pu nouer avec les établissements de santé
partenaires dans le cadre de groupements de coopération sanitaire (GCS), ceux concernant
Biopan
et
Alsace e-santé
lui auront
permis d’optimiser le fo
nctionnement de son laboratoire et de mettre en
œuvre
des projets informatiques
qu’il n’aurait pu seul
financer.
En s’appuyant sur ses EHPAD et en s’engageant dans une démarche de mutualisation et de
partenariats, le CHIL a pu poursuivre ses missions de soins sur son territoire malgré les difficultés
rencontrées, notamment la baisse de l’activité hospitalière (
- 12 % sur la période 2012-2017), la
pénurie de ressources médicales et de personnel soignant et l’impératif d’équilibre financier.
La démarche de mutualisation avec
l’hôpital de Haguenau
doit être poursuivie et renforcée dans le
domaine médical, comme le prévoit le projet médico-soignant commun, mais aussi sur le plan
administratif. La chambre observe en effet des insuffisances ou absences de formalisation des
modes et procédures de gestion, tant en ce qui concerne le règlement intérieur, les contrats de pôle,
les cartographies des risques, les règles relatives à l’organisation de la permanence des soins, la
gestion des ressources humaines que le con
trôle interne. Les systèmes d’information doivent être
adaptés pour permettre un fonctionnement compatible des deux hôpitaux.
Si le CHIL n’a quasiment plus de dettes (160
000
€ au 31 décembre 2017)
, compte tenu de la fragilité
du budget d’exploitation de
son activité hospitalière, la chambre
l’
invite à la prudence dans ses
projets
d’investissement
futurs, notamment concernant le projet de nouvel EHPAD à Wissembourg
(22,8
M€),
qui pourrait en outre, conduire à une augmentation significative des tarifs (+
22 %).
Les actes et consultations externes de l’hôpital, qui représentent un enjeu important en termes à la
fois d’offres de soins et d’image pour l’établissement, dépendent avant tout des médecins que
l’hôpital arrive à recruter. Le CHIL essaie d’offrir une
palette de consultations de spécialistes aussi
large que possible en développant des coopérations avec le centre hospitalier de Haguenau et en
recrutant certains spécialistes pour une ou deux demi-journées dans la semaine. La chambre invite
l’hôpital à pou
rsuivre sa modernisation de la gestion des actes et consultations externes en
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier de Wissembourg
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développant la prise de rendez-
vous par internet, l’informatisation des dossiers des patients
et le
paiement par carte bancaire pour les consultations publiques Au vu des données disponibles, dont
la fiabilité n’est pas assurée, l’activité est déficitaire même si le déficit semble se réduire de 2012 à
2017.
Enfin, trois praticiens hospitaliers assuraient une activité libérale au sein de l’établissement au
31 décembre 2017. La chambre relève que la commission chargée du suivi de cette activité libérale
n’a, jusqu’en novembre 2018, pas suffisamment assuré sa mission de contrôle
: l
’établissement ne
disposait
d’aucun moyen de vérifier que les médecins ne
consacraient pas plus de 20 % de leur
temps de travail à leur activité libérale. En outre, alors que deux des trois praticiens concernés
n’
avaient pas respecté chaque année les limites fixées
en nombre de consultations et d’actes
à
l’activité libérale par rapport à l’activité publique
, la commission
n’avait émis aucun
rappel à l’ordre.
Il convient de mettre fin à cette situation irrégulière, déjà relevée par la chambre dans son rapport
précédent.
Rapport d’observations
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Centre hospitalier de Wissembourg
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1.
LA PROCEDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier intercommunal de la
Lauter (CHIL) de Wissembourg porte sur les exercices 2012 jusqu’à la période la plus récente.
La lettre portant engagement de la procédure a été adressée le 3 juillet 2018 à
l’ordonnateur en fonction et aux trois précédents ordonnat
eurs.
Le 4 avril 2019, le rapport d’observations provisoires de la chambre a été communiqué
à l’ordonnateur et un extrait transmis à chaque ancien ordonnateur, au président du conseil
départemental, au directeur général de l’agence régionale de santé Grand
Est ainsi qu’aux
trois médecins mis en cause dans le cadre de l’exercice de leur activité libérale.
Après examen des réponses reçues, la chambre a adopté, dans sa séance du
5 juillet 2019
, le présent rapport d’observations définitives. Celles
-ci portent sur la gestion
budgétaire et financière, la fiabilité des comptes, la situation financière, le système
d’information, la gestion des ressources humaines et, dans le cadre d’une enquête nationale,
les actes et consultations externes.
2.
LES SUITES DU PRECEDENT CONTROLE
Le précédent rapport avait relevé des irrégularités, concernant notamment
l’abse
nce
de règlement intérieur et de contrats de pôles, le régime indemnitaire du personnel, les
modalités de mise en œuvre de la permanence des soins, l’activité libérale, l’organisation des
systèmes d’information.
Les suites données à ces observations sont traitées dans les chapitres correspondants
du présent rapport.
3.
LE CENTRE HOSPITALIER DANS SON ENVIRONNEMENT
Le centre hospitalier intercommunal de la Lauter (CHIL) est un établissement de
proximité implanté dans le nord du département du Bas-Rhin. Il est situé en zone
transfrontalière, à proximité de la frontière allemande, dans un secteur rural.
En 2017, il
présentait un chiffre d’affaires consolidé de 42,3
M€ et employait
642 agents en équivalent temps plein rémunéré (ETPR). Il comptait 89 lits en médecine,
chirurgie, obstétrique (MCO).
Outre une activité hospitalière centrée sur la gériatrie, il gère six établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), dont celui de Betschdorf et
celui de Seltz qui ont fusionné avec le CHIL respectivement le 1
er
janvier 2017 et le
1
er
janvier
2018. L’ensemble des EHPAD rattachés au centre hospitalier totalise désormais
369 lits.
L’établissement dispose également d’un
service de soins infirmiers à domicile pour
personnes âgées (SSIADPA) de 105 places, un
centre de soins, d'accompagnement et de
prévention en addictologie
(
CSAPA
)
et une école
d’aides
-soignants.
Rapport d’observation
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3.1
L’activité hospitalière
3.1.1
L
’activité hospitalière
en chiffres
Le CHIL dispose, pour la partie hospitalière,
d’une capacité d’accueil
de 89 lits en
médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), dont 10 au sein de la maternité, d’une unité de
25 lits en soins de suite et réadaptation (SSR
), d’un hôpital de jour (13 places,
dont cinq places
de chirurgie ambulatoire),
d’un service de rééducation cardiaque
(12 places) et
d’un service
d’urgences
avec un
service mobile d’urgence et de réanimation (
SMUR).
Le plateau technique comprend deux blocs opératoires et un scanner. Une demande
d’autorisation d’acquisition d’un équipement d’imagerie par résonance magnéti
que (IRM) est
en cours d’instruction au sein des services de l’agence régionale de santé.
Pour ses activités de soins, l’établissement est organisé en cinq pôles
: médecine -
gériatrie,
ARBUS
(anesthésie-réanimation-bloc-urgences-Smur),
femme-mère-enfant,
chirurgie et médicotechnique.
L’activité est, en grande partie, centrée autour de la gériatrie
: en 2016, selon la base
de données issue de l’outil
Hospi-Diag
1
, l’établissement a effectué 313 opérations de la
cataracte, traité 192 cardiopathies, 176 infections respiratoires, pratiqué 175 endoscopies
digestives et réalisé 167 opérations de hanche ou du fémur.
Tableau 1 : Évolution du nombre de séjours (RSA) 2012-2017
Source : Hospi-Diag
Globalement,
l’activité de l’hôpital est en diminution sur la période 2012
-2017 : le
nombre de séjours (résumés de séjours anonymisés - RSA) diminue de 4,2 % sur la période,
hors ambulatoire et consultations externes. La durée moyenne de séjour a peu varié et est
restée globalement stable (7,4 jours en médecine, 3,9 en chirurgie). Elle se situe dans la
moyenne nationale, l’indice pondéré de durée moyenne de séjour (IPDMS) étant de 0,99 en
médecine (source Hospi-Diag).
L’activité
de chirurgie ambulatoire croît entre 2012 et 2016 mais subit une chute
importante en 2017 compte tenu de l’absence sur une durée significative de l’un des
chirurgiens. Le taux de chirurgie ambulatoire en 2017, soit 46,6 % selon les données issues
1
Hospi-Diag est un outil
d’aide à la décision permettant de mesurer la performance d’un établissement de santé
qui pratique de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique, en comparaison avec d’autres établissements de
santé
. Développé par l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-sociaux,
il présente les données financières et d’activité, ainsi qu’une soixantaine d’indicateurs, pour l’ensemble des
établissements français.
Année
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolution
2012-2017
Nombre de RSA de médecine
(hospitalisation complète)
2823
2864
2850
2772
2805
2725
-3,5 %
Nombre de RSA de chirurgie
(hospitalisation complète)
904
888
910
887
871
891
-1,4 %
Nombre de RSA d'obstétrique
(hospitalisation complète)
465
445
395
459
391
402
-13,5 %
Total RSA MCO
4192
4197
4155
4118
4067
4018
-4,2 %
Evolution d'une année sur l'autre
0,1 %
-1,0 %
-0,9 %
-1,2 %
-1,2 %
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de l’outil Hospi
-Diag, est largement inférieur au taux cible à échéance 2020 mentionné au
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, soit 71
%.
Figure 1 : Évolution du taux de chirurgie ambulatoire
Source : Hospidiag
La chambre relève que, compte tenu de la taille de l’établissement, l’activité est plus
fortement liée que dans les établissements plus importants à la variation de la présence
effective des médecins : un départ en retraite, un arrêt pour accident, une indisponibilité
temporaire peuvent entrainer de fortes variations de l’activité.
Le CHIL assure environ le tiers de son activité hospitalière sur sa zone
d’attractivité
2
où
ses parts de marché sont de 39 % en médecine et 33 % en chirurgie. Cette dernière est
globalement stable sur la période de contrôle. Ses principaux concurrents sont
l’hôpital de
Haguenau, les hôpitaux universitaires de Strasbourg et une clinique privée située à Haguenau.
L’obstétrique représente la plus importante part
de marché de l’établissement sur sa
zone
d’attractivité
, 68 % en 2016, soit plus des deux tiers. La maternité de Wissembourg
enregistre néanmoins une baisse tendancielle d’activité
: l
e nombre d’accouchements est
passé de 428 en 2007 à 304 en 2017, faisan
t courir le risque à l’établissement de passer en
dessous du seuil de 300 accouchements par an, fixé
par l’article R.
6123-50 du code de la
santé publique.
Le taux d’occupation des lits en obstétrique
, inférieur à 30 %,
est d’ailleurs
particulièrement faible.
3.1.2
La certification HAS
Comme le précise la Haute autorité de santé (HAS), « la certification consiste en une
appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration
continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à
évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en
2
Selon l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, qui collecte les données permettant de calcu
ler les
indicateurs d’activité du secteur hospitalier, la
« zone d'attractivité » d'un établissement est le territoire défini par la
liste des codes postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (nombre de séjours
médicaux / nomb
re d’
habitants) les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Sont
retenues dans la zone d'attractivité de médecine, les localités dont le cumul des séjours représente 80 % de l'activité
de l'établissement.
Rapport d’observation
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conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en
œuvre les bonnes pratiques
».
Tous les quatre ans, la HAS procède à une visite de certification des hôpitaux. Pour
conduire son évaluation, elle se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré, le manuel de
certification publié sur son site internet.
La dernière visite de certification
de l’hôpital de Wissembourg
a eu lieu en septembre
2015
. Elle s’est traduite par
une décision de certification de niveau B
3
, comme 53 % des
établissements du Grand Est
4
avec
une recommandation d’amélioration relative au
management de la prise en charge médicamenteuse du patient. La HAS a en effet estimé que
«
l’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient (incluant son traitement
personnel) n’est pas réalisée sur l’ensemble du secteur sanitaire (MCO et SSR). L’analyse
pharmaceutique ne concerne, pour l’instant, que les prescriptions provenant des EHPAD
extra-muros »
.
Pour faire suite à cette recommandation, le CHIL a mis en place depuis fin 2016 un
plan
d’actions en phase de test dans trois services (chirurgie, médecine,
unité de soins
continus) et une analyse systématique des prescriptions des médicaments à risques et des
anti-infectieux à dispensation contrôlée. Selon le CHIL,
« le comité de pilotage qualité
–
certification
–
gestion des risques, lors de sa réunion du 26 octobre 2018, a préconisé
d’inscrire
l’analyse pharmaceutique comme priorité numéro une de la démarche qualité de
l’établissement
»
.
3.2
L’activité des EHPAD
Six établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont
rattachés à
l’hôpital de W
issembourg, représentant un total de 369 lits : Lauterbourg (81 lits),
Woerth (60 places), Betschdorf (60 lits, rattaché depuis le 1
er
janvier 2017), EHPAD intra-hospitalier
(60 lits), Stanislas à Wissembourg (56 lits), Seltz (52 lits, rattaché depuis le 1
er
janvier 2018).
L
e taux d’occupation
des EPHAD est en moyenne, de 98,5 % en 2017 en hébergement
permanent.
En application de l’article 22 de la loi n°
2002-2 du 2 janvier 2002
rénovant l’action
sociale et médico-sociale, les établissements sociaux et médico-sociaux doivent réaliser une
évaluation externe tous les dix ans. La dernière réalisée sur les EHPAD du CHIL porte sur
l’exercice 2014
.
Il en ressort trois constantes :
-
le projet d’établissement du CHIL ne prend pas assez en compte la dimension prop
re
aux EHPAD ;
-
en matière de ressources humaines,
«
les processus d’évaluation ne s’appuient pas
sur les profils de poste,
le lien avec l’évolution des compétences n’est pas formalisé et
la démarche de prise en charge des risques psychosociaux n’est pas fo
rmalisée »
;
3
Sur une échelle de A (sans recommandations) à D, la HAS pouvant parfois décider de ne pas certifier
l’établissement.
4
Selon les données 2014 fournies par l’agence régionale de santé Grand Est, 30
% des établissements publics de
santé de la région sont certifiés A, 60 % B, 13 % C, 1% D et 1 % non certifié. Ces taux au niveau national sont
respectivement 36 %, 47 %, 14 %, 2 % et 1 %.
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-
enfin, en matière de prévention des risques,
«
il n’y a pas de déclinaison spécifique de
la politique de gestion des risques pour [les] EHPAD et les risques spécifiques [aux]
EHPAD ne font pas l’objet d’une cartographie
».
Pour répondre à ces remarques, le CHIL a instauré un «
plan d’actions EHPAD
» qui
prévoit cinq thématiques cibles : matériel et logistique, volet organisationnel, formation,
effectifs et moyens, gestion des plannings.
L’un des projets spécifiques est la création d’un nouvel
EHPAD en remplacement de
l’EHPAD
intra-hospitalier
et de l’EHPAD Stanislas (maison de retraite de Wissembourg, voir
infra
).
3.3
Le centre hospitalier au sein du groupement hospitalier de territoire
Le centre hospitalier de Wissembourg est membre du groupement hospitalier de
territoire (GHT) n° 10, dont la convention constitutive a été signée le 30 juin 2016, pour une
durée de dix ans. Le GHT regroupe autour des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS)
douze établissements situés dans le Bas-Rhin et en Moselle. Il a pour principal objet la
définition et la mise en œuvre d’un projet médica
l [par filière médicale] partagé entre ses
membres, qui a
«
vocation à garantir l’accès de tous les patients à des filières de prise en
charge publiques coordonnées et graduées sur le territoire »
(préambule) dans le but
«
d’assurer une égalité d’accès à d
es soins sécurisés et de qualité »
(article 4).
Cette convention fait l’objet de deux avenants. Le
premier avenant daté du 8 juin 2017
vient préciser la dénomination du GHT « Basse-Alsace et Sud-Moselle » et les modalités de
fonctionnement et d’organisation des diverses instances du GHT. Le
second avenant du
8 juin 2017 vient adjoindre le projet médical partagé, annexe 1 à la convention.
Ce projet médical présente les six enjeux principaux du GHT : définition des soins de
proximité, attractivité médicale, missions de recherche, virage ambulatoire, organisation de la
télémédecine, organisation de la permanence des soins. Il trace, par filière, une feuille de
route. Un projet de soins partagé lui est adjoint.
Le projet commun prévoit la mutualisation de certaines fonctions dans les domaines
des ressources humaines (RH), des systèmes d’information (base unique des données
relatives aux patients, politique de sécurité), des achats, de la télémédecine, des projets
novateurs (suivi à domicile et objets connectés). La mise en place d’un département
d’information médicale «
DIM de territoire
» est en outre prévue. L’élaboration d’un
schéma
directeur partagé
des systèmes d’information est
en cours.
Au quotidien, l’impact du GHT sur le fonctionnement de l’établissement est réel en ce
qui concerne le domaine de la commande publique : les nouveaux marchés formalisés doivent
être passés désormais par l’établissement support, à savoir les hôpitaux universitaires de
Strasbourg (HUS). Le di
recteur de l’établissement n’intervient plus que par délégation du
directeur des HUS.
3.4
Les participations aux groupements de coopération sanitaire
L’établissement de Wissembourg est membre de deux groupements de coopération
sanitaire (GCS) :
-
Alsace e-santé,
qui favorise depuis une dizaine d’années le développement des
usages numériques auprès du personnel de santé, libéral et hospitalier en Alsace. Ce
GCS est f
inancé majoritairement par l’agence régionale de sant
é (ARS). Il a permis à
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l’hôpital de Wissembourg, pour une
cotisation inférieure à 10 000
€ par an
en moyenne,
de bénéficier de l’appui et de l’expertise de spécialistes pour mettre en place le dossier
médical
partagé (DMP) depuis 2014 et s’intégrer en 2017 dans le
projet service
d’imagerie médicale en région Alsace (
SIMRAL). Cette action a facilité
l’accès à
l’imagerie médicale à distance pour le patient et les médecins de l’hôpital ou en cabinet
de ville. Au 30 octobre 2018, 2
144 DMP avaient été ouverts dans l’établissement et
1 798 alimentés.
Selon la direction de l’hôpital, l’appui d’Alsac
e e-santé est
particulièrement utile pour l’hôpital dans l’accompagnement qu’il assure auprès des
médecins de ville pour les persuader de l’utilité de pouvoir accéder à l’ensemble des
données de santé du patient depuis leur poste informatique et les aider à trouver les
solutions techniques. Ce groupement de coopération sanitaire est en cours de
restructuration dans un groupement r
égional d’
appui au développement de la e-santé
(GRASeS) à l’échelle du Grand Est
;
-
Biopan (Biologie Publique d'Alsace du Nord) regroupe depuis 2012 les laboratoires de
biologie médicale des centres hospitaliers de Haguenau, Sarrebourg, Saverne et
Wissembourg. La cotisation du centre hospitalier
de Wissembourg s’est élevée à
10 000
€ en
moyenne par an
sur la période de contrôle. Lieu d’échanges de pratiques
entre les biologistes des différents laboratoires, il permet aux entités adhérentes de
mutualiser leur préparation à l’accréditation du comité français d’accréditation
(COFRAC) obligatoire. Des réflexions ont en outre été développées au sein du
groupement sur la manière dont la permanence des laboratoires, corollaire de la
permanence des soins, pourrait être optimisée à la fois pour des raisons budgétaires
et compte tenu de la difficulté de recruter des médecins biologistes et des techniciens
de laboratoire qualifiés. Ces réflexions ont débouché, à Wissembourg, sur la décision
de transférer depuis mai 2018 au centre hospitalier de Haguenau la réalisation des
analyses bactériologiques
.
La chambre relève que, par son engagement dans ces deux groupements de
coopération sanitaire, l’hôpital de Wissembo
urg a pu
réaliser des projets informatiques qu’il
n’aurait pu mener seul et optimiser le fonctionnement de son laboratoire.
Au-delà des groupements de coopération sanitaire, le CHIL participe à de nombreux
réseaux d’échanges et de réflexions professionnels
: réseau périnatalité de la région Alsace,
réseau cancérologie de la Région Alsace,
Résodiab 67
, pour les patients diabétiques, réseau
interrégional d'imagerie médicale, avec le Centre Hospitalier Universitaire de Nancy.
3.5
Le rapprochement du CHIL avec le centre hospitalier de Haguenau (CHH) : une direction
commune et un projet médico-soignant commun (PMSC)
Établissements de proximité à l’échelle du territoire du Nord Alsace, le
s centres
hospitaliers de Haguenau (CHH) et de Wissembourg (CHIL) assurent une offre de soins et
des missions sanitaires complémentaires. Ils coopèrent au sein de plusieurs réseaux : réseau
médecine du sport, réseau d'explorations coronaires non invasives, réseau territorial
d'hospitalisation à domicile avec l'association Reinacker de Haguenau.
C’est pourquoi les
deux centres hospitaliers ont décidé de développer une stratégie commune avec pour objectif
de garantir une offre de soins de qualité sur le territoire et assurer une activité pérenne aux
deux établissements.
Un rapprochement a
tout d’abord été initié par
une convention de direction commune
conclue entre les deux établissements le 30 juin 2017,
dont l’objet est la mise en place d’
«
une
étroite coopération dans les domaines concernant plus particulièrement la gestion
administrative, économique et financière, ainsi que la gestion des ressources humaines, la
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politique des systèmes d’information et de management de la qualité et de la sécurité de la
prise en charge des patients
». Un organigramme commun aux deux établissements a été
établi.
Dans le prolongement de la constitution de cette direction commune, un projet médico-soignant
commun (PMSC) aux deux établissements a été élaboré pour une durée de cinq ans
(2018- 2023). Ce projet a
été présenté à l’agence régionale de santé Grand Est lors d’un
comité de pilotage le 12 avril 2018 et a été validé par le conseil de surveillance le
21 septembre 2018.
Document stratégique, le PMSC est le produit de la concertation de l’ensemble des
acteurs médicaux, soignants et administratifs des deux structures. Il se veut conforme aux
orientations nationales et aux objectifs des documents de planification que sont les référentiels
de la haute autorité de santé, le plan régional de santé 2018-2027 et le projet de soins partagé
du GHT.
Il s’articule autour de
sept objectifs :
-
contribuer à améliorer l’état de santé de la population d’Alsace du Nord en
maintenant la présence de deux établissements complémentaires dans leurs
missions ;
-
répondre à des besoins de santé non couverts ou mal couverts dans la zone de
proximité ;
-
optimiser l’offre de soins existante dans la zone de proximité et anticiper les
évolutions ;
-
améliorer l’accès aux soins malgré les contraintes de démographie médicale
;
-
augmenter l
’attractivité des deux établissements face au secteur privé et assurer un
équilibre médico-économique global dans les deux structures ;
-
conforter le rôle de référence du centre hospitalier de Haguenau et préserver une
offre de soins de proximité à Wissembourg ;
-
renforcer les démarches d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la
prise en charge par l’échange des bonnes pratiques et l
a mutualisation des
expertises.
Le PMSC retient notamment les orientations par filières suivantes :
-
chirurgie-anesthésie : pour consolider cette filière, mise en place de consultations
avancées au sein de l’établissement pour constituer un parcours patient cohérent entre
le CHIL et le centre hospitalier de Haguenau notamment en chirurgie digestive
cancérologique.
Une diversification de l’offre de soins de proximité est également
prévue. Par ailleurs, la suppression de la permanence des soins en nuit profonde (de
minuit à 6 h) au CHIL, non efficiente au vu des volumes opératoires, est envisagée au
profit d’une mise
en œuvre progressive et conditionnée d’une
permanence des soins
commune sur le territoire ;
-
cardiologie-SSR : compte-tenu de la population vieillissante et poly-pathologique
soignée, étude médico-technique à mener
pour choisir l’orientation à donner
au service
de médecine
: polyvalence ou renforcement de l’orien
tation cardiologique du service ;
-
neurologie / imagerie
: projet d’implantation d’une IRM
;
-
femme-enfant : à
court terme, la maternité de Wissembourg risque d’enregistrer un
nombre d’accouchements
inférieur au seuil réglementaire de 300 qui aurait pour
conséquence la fermeture de la maternité. Deux scénarios sont envisagés : maintenir
l’activité en mettant en place une coopération avec l’Allemagne pour attirer des
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parturientes allemandes ou reconfig
urer l’activité dans le cadre d’une
maternité bi-sites.
La chambre relève que le premier scénario est déjà envisagé depuis plusieurs années,
le dernier rapport de la chambre (pp. 5-
6) en faisant même état, sans qu’il ne soit
concrétisé compte tenu des difficultés administratives de prise en charge des patientes
allemandes dans un établissement français. Dès lors, seul le second scénario semble
pouvoir être envisagé. Il consisterait à assurer à Wissembourg le suivi pré et post
accouchement, les accouchements eux-mêmes étant réalisés à Haguenau.
La chambre relève que ce projet commun est encourageant pour le développement du
processus de mutualisation,
lequel connaît déjà un début de mise en œuvre
:
-
plusieurs praticiens du centre hospitalier de Haguenau assurent des consultations
externes au centre hospitalier de Wissembourg dans des spécialités pour lesquelles
ce dernier ne peut pas recruter de spécialistes, même à temps partiel
(ex : consultations de pédiatrie et de néphrologie) ;
-
certaines activités du laboratoire (bactériologie, sérologie infectieuse) ont été
transférées au centre hospitalier de Haguenau et une permanence des soins commune
entre le CHIL et l’hôpital de Haguenau est en place depuis mai 2018
;
-
une convention relative à la permanence pharmaceutique est entrée en vigueur le
30 avril 2018 permettant aux pharmaciens du centre hospitalier de Haguenau
d’assurer
la sécurité des approvisionnements du CHIL ; une harmonisation des pratiques entre
les deux établissements est en cours ;
-
les deux établissements ont par ailleurs passé une convention avec la compagnie
générale de télé radiologie, qui permet aux deux établissements, en cas de besoin,
d’assurer l’interprétation à distance d’examens radiologiques urgents
.
Certaines orientations restent cependant incertaines.
C’est
le cas pour la filière mère-enfant,
à
l’égard de laquelle le conseil de surveillance de l’hôpital de Wissembourg
a, lors de sa
réunion du 21 septembre 2018, accepté la coopération mais refusé
« que le parcours des
parturientes impose un accouchement sur le plateau technique du centre hospitalier de
Haguenau, a fortiori avec des retours au CHIL deux heures ou six heures après
l’accouchement
»
. La réalisation de certaines orientations nécessite par ailleurs le recrutement
de praticiens spécialistes qui font actuellement défaut à l’établissement (cardiologues,
radiologues).
3.6
La situation frontalière et le fonctionnement de l’établissement
L’établissement se situe à une cinquantaine de mètres de la frontière allemande.
Un seul partenariat fonctionne avec un établissement de santé allemand, le
Klinikum
Landau Südliche Weinstrasse
, et concerne le service des urgences. Des réflexions sont en
cours dans le cadre d’un programme de coopération territoriale européenne INTERREG pour
trouver les moyens de développer d’autres partenariats.
3.6.1
Le partage du service médical d’u
rgence (SMUR) au profit des patients allemands
Une convention, renouvelée le 13 mars 2018, lie depuis 2002 le CHIL,
l’agence
régionale de santé
, le service de secours d’urgence allemand DRK Südpfalz et le
Klinikum
Landau Südliche Weinstrasse
. Elle prévoit (article 1) la mise à disposition de personnel
médical et pa
ramédical du SMUR du CHIL au profit du service de secours d’urgence allemand.
Concrètement, le SMUR du CHIL met à disposition le médecin et l’infirmier de garde pour
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répondre aux urgences des patients allemands résidant le long de la frontière, l’équipe ét
ant
convoyée par un véhicule et un chauffeur allemands. Ces interventions ne sont prévues que
du lundi au vendredi, sur la plage horaire 19 h 30 - 6 h 30.
L
’article 4 de la convention
précise que « les services rendus par le CHIL sont financés
par le
Klinikum Landau Südliche Weinstrasse
à hauteur de la somme forfaitaire définie
l’annexe 2
», soit « 100
€ par nuit
».
En 2017, le CHIL a assuré 81
sorties en Allemagne, sur les 861 qu’il assurées au total,
soit un peu moins de 10 %.
Il a refacturé 22 900
€
en 2017, ce montant couvre 2,2
% des charges totales de l’unité
fonctionnelle SMUR (1,04
M€ en 2017).
Au regard du coût moyen d’une inter
vention du SMUR, soit 1 213
€, la participation
demandée au
Klinikum Landau
apparaît faible.
Cependant, la convention ne trouve à s’appliquer que cinq soirées et nuits par
semaine, soit 32 % du temps de permanence hebdomadaire. En outre, les frais de
déplacement, de conduite et de transport sont assurés par le partenaire allemand. Le CHIL
n’a pas augmenté ses effectifs du SMUR pour répondre aux besoins d’intervention liés à cette
convention. Enfin, avec ou sans cette convention, la charge de fonctionnement du SMUR
serait la même. Dans cette perspective, cette convention permet d’optimiser le coût du SMUR
en apportant une recette, même mineure. Elle montre aussi la volonté du CHIL de travailler
avec les hôpitaux voisins allemands et de répondre à un besoin sanitaire réel sur le territoire
de proximité, quand bien même celui-
ci se situerait de l’autre côté de la frontière.
3.6.2
Le projet INTERREG
À l’exception de la mutualisation partielle du SMUR avec le
Klinikum Landau
, aucun
partenariat n’est développé avec le
s structures hospitalières allemandes. Comme le précise
la direction de l’hôpital
,
« les taux, montants et conditions de prise en charge financière des
soins demeurent un obstacle majeur à la mobilité médicale des patients que les
établissements et professionnels de santé ne sont pas en mesure de lever eux-mêmes »
. De
ce fait, les patients allemands sont très peu nombreux
: ainsi, moins d’une femme allemande
par an résidant en Allemagne vient accoucher à Wissembourg.
Dans son précédent rapport de 2010, la chambre avait déjà relevé le « succès très
relatif » des projets de coopération transfrontalière.
Le centre hospitalier,
s’
est cependant
engagé dans l’élaboration d’un partenariat avec
l’eurodistrict PAMINA, groupement de coopération transfrontalière entre l’Alsace du Nord, le
Palatinat du Sud et le Mittlerer Oberrhein. Dans le
cadre d’un
projet INTERREG dont le budget
serait de près d’un million d’euros, dont 60
% financés par l’Union européenne, l’objectif est
de développer l’offre de soins de proximité dans l’eurodistrict. Les actions prévues sont la mise
en place de conventionnements tarifaires transfrontaliers pour une prise en charge simplifiée
des soins de santé, le développement de complémentarités entre les deux hôpitaux français
de Haguenau et Wissembourg, la clinique de Landau
et l’hôpital de Bad Bergzabern,
l’amélioration de la communication sur l’offre de soins transf
rontalière et le développement de
l’attractivité du territoire pour les médecins. La participation du CHIL à ce projet est envisagée
à hauteur de 73 140
€.
Le CHIL et ses partenaires sont en attente de la réponse à la demande de subvention
européenne qu’ils ont déposée.
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4.
GOUVERNANCE ET ORGANISATION
4.1
La direction
Conformément à
l’article
L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur
« repr
ésente l’établissement dans tous les actes de la vie civile
»
. Il conduit la politique
générale de l’établissement et préside le directoire. Il exécute les délibérations du conseil de
surveillance.
Dans le cadre de la convention de direction commune aux centres hospitaliers de
Haguenau et de Wissembourg du 30 juin 2017, chaque établissement conserve ses instances
et son autonomie juridique et financière,
l’objectif de cette convention
étant de développer les
coopérations entre les deux hôpitaux et d’apporter une offre de soins cohérente au travers
d’un projet médical commun.
La convention précise que plusieurs postes peuvent être mutualisés. Les
organigrammes des hôpitaux de Wissembourg et de Haguenau illustrent cette direction
commune.
Une convention du 23 octobre 2017 entre les deux établissements précise la liste des
directeurs adjoints du centre hospitalier de Haguenau concernés par cette mutualisation et la
quotité de temps mise à disposition du CHIL. Sur cette base, ce dernier
rembourse l’hôpital de
Haguenau pour la mise à disposition partielle de l’équipe de direction.
La chambre relève que la mise en place d’une direction commune, combin
ée au projet
médico-soignant commun entre le CHIL et le centre hospitalier de Haguenau, jette les bases
d’un processus de mutualisation qu’il conviendrait de poursuivre à plusieurs niveaux (services
administratifs, systèmes d’information, procédures, etc…)
.
4.2
Les instances
Les comptes rendus de réunion des différentes instances de gouvernance
5
sont
régulièrement formalisés.
La plupart de ces instances a été réunie au rythme fixé par les textes, sauf sur la
période récente.
Le
conseil de surveillance n’a tenu que trois séances en 2017, alors que l’
article
R. 6143-11 du code de la santé publique en prévoit au moins quatre par an.
Le directoire ne se sera réuni que quatre fois en 2018
alors que l’article D.
6143-35-5
du code de la santé publique impose au moins huit séances par an. La direction de
l’établissement explique cet écart par la taille de l’établissement
: la charge de la participation
aux instances repose sur seulement quelques médecins, souvent les mêmes, qui ne peuvent
donc pas être présents à toutes les réunions.
La commission de la permanence des soins ne s’est plus réunie depuis février 2017,
alors qu’elle devait statuer notamment sur la mise à jour du règlement intérieur et la
modification de l’organisation de la permanence des soins aux urgence
s. Le projet de
règlement intérieur prévoit que cette commission doit se réunir au moins deux fois par an
(article 4).
5
conseil de surveillance, directoire, commission médicale, commission des soins infirmiers, de rééducation et
médicotechniques, comité techniqu
e d’établissement, commission de la permanence des soins
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La chambre recommande au CHIL de respecter le rythme de réunion des différentes
instances de pilotage de l’établissement.
Rappel du droit n° 1 : Respecter le rythme de réunion des différentes instances de
l’établissement, conformément aux articl
es R. 6143-11 et D. 6143-35-5 du code de la santé
publique.
4.3
Le règlement intérieur
Conformément aux dispositions de l’article R.
1112-78 du code de la santé publique,
le règlement intérieur de l’établissement doit être porté à la connaissance de toute per
sonne
qui en fait la demande. Le conseil de surveillance donne son avis sur ce règlement
(article L. 6143-1 du code de la santé publique).
Ce règlement a pour objet de définir les règles de fonctionnement spécifiques à
l’établissement concernant l’organisa
tion administrative et médicale, les dispositions relatives
aux personnels médicaux et non médicaux, ainsi qu’aux usagers.
La chambre relève que le CHIL ne dispose pas à ce jour de règlement intérieur
L’ordonnateur indique que le règlement intérieur est en cours de rédaction et qu’il
devrait être présenté aux instances avant la fin de l’année 2019.
Rappel du droit n° 2 :
Adopter le règlement intérieur de l’établissement mentionné à l’article
L. 6143-1 du code de la santé publique.
4.4
Le projet d’établissement
Le CHIL s’est doté d’un projet d’établissement
pour la période 2016-2020, qui fait suite
à un « projet de gestion » 2012-2016. Le nouveau document
est articulé en deux volets, l’un
managérial, l’autre médical.
Le projet médical a vocation à être remplacé par le projet médico-soignant commun
adopté en 2018 par le CHIL et le centre hospitalier de Haguenau.
Le projet managérial mentionne le fait que
« la prévalence de la notion de performance
globale [est désormais un] déterminant de la politique de santé publique, un changement de
paradigme managérial »
. Il relève le besoin d’un socle managérial fort pour assurer
l’implication de tous les agents dans la sécurisation «
sans faille » de la prise en charge des
patients sur le territoire. Un plan d’action est défini.
La chambre observe
que le projet d’établissement est essentiellement orienté vers
l’activité hospitalière. Les EHPAD, le service de soins infirmiers à domicile, le centre de
traitement des addictions et l’école des aides
-soignants ne sont pas mentionnés et sont peu
prés
ents dans le projet. Or, même si l’hôpital
en
est l’activité emblématique
,
l’établissement
est composé de plusieurs entités dont le poids dans la gestion quotidienne ne peut être ignoré.
Le
plan d’actions
pour les EHPAD présenté le 17 septembre 2017 au conseil de surveillance
vient rééquilibrer cette situation. La chambre invite cependant le CHIL à intégrer dans son
prochain projet d’établissement toutes les dimensions de son activité, dans une logique de
filière de prise en charge.
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4.5
Les pôles
L’article L.
6146-1 du code de la santé publique prévoit que
« le directeur définit
l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical
d'établissement »
. Il signe avec chaque chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs
et les moyens du pôle. Le chef de pôle organise,
« avec les équipes médicales, soignantes,
administratives et d'encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le
fonctionnement du pôle et l'affectation des ressources humaines en fonction des nécessités
de l'activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la
déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou
unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle ».
Le CHIL a mis en place les pôles suivants :
-
médecine-gériatrie ;
-
anesthésie, réanimation, bloc, urgences, SMUR (ARBUS) ;
-
chirurgie ;
-
femme, mère, enfant (FME) ;
-
médico-technique (dont laboratoire) ;
-
management, pôle intégrant l’ensemble des activités support.
L
’article 13 de la loi n° 2009
-879 du 21 juillet 2009 portan
t réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a institué les contrats de pôle comme outils
de pilotage interne.
L’article R
. 6146-8 du code de la santé publique indique que
« le contrat
de pôle définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins,
assignés au pôle, ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant
d’évaluer la réalisation de ces objectifs ».
Le CHIL a lancé, en 2013, une démarche devant aboutir à la formalisation de contrats
de pôles. Le projet d’établissement 2016
-2020
prévoit, d’ailleurs, que l’ambition et les objectifs
de ce projet soient déclinés au travers de projets de pôles :
« même si la taille du CHIL permet
des contacts de proximité, rapides et directs, il paraît néanmoins nécessaire d’insister sur la
formalisat
ion des contrats de pôle et l’animation du dialogue de gestion médico
-administratif »
.
Ce dialogue de gestion a été mis en place sur la base des comptes de résultats analytiques
(CREA). Pour autant, cette démarche
n’est pas encore totalement aboutie et les contrats de
pôle ne sont pas formalisés, même si des projets existent. La chambre rappelle au CHIL,
comme elle l’avait
déjà fait dans son précédent rapport, son obligation de mettre en place de
tels contrats.
Rappel du droit n° 3 :
Formaliser les contrats de pôle prévus à l’article L.
6146-1 du code
de la santé publique.
4.6
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le plan triennal
En application de l'article L. 6114-1 du code de la santé publique, un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens a été signé le 31 juillet 2012 pour une durée de cinq ans démarrant
le 1
er
août 2012. Il a fait l’objet de 18 avenants. L’avenant n°
17 du 4 août 2017 prolonge la
durée du contrat « pour une durée maximale de six mois après la publication du projet régional
de santé 2018-2022 ».
Depuis 2015, les annexes financières n’ont plus été modifiées.
L’évaluation 2016 du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens menée par l’agence
régionale de santé présentait encore de nombreux objectifs comme « non atteints » ou
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« partiellement atteints
». La chambre relève qu’aucune évaluation de la mise en œuvre du
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour l’année 2017 n’a été réalisée alors que se
profile
la signature d’un nouveau contrat suite à la signature du
nouveau projet régional de
santé le 18 juin 2018.
De même, le plan triennal 2015-
2017 et sa feuille de route n’ont donné lieu à aucune
évaluation, alors que ce plan fixait des objectifs stratégiques pour améliorer l’efficience de
l’établissement dans les domaines de l’ambulatoire, des achats,
de la gestion des transports
et des médicaments.
5.
LA FONCTION INFORMATIQUE
5.1
La production et la maintenance du logiciel Atalante
Le CHIL a développé en interne, depuis 1986, dans le cadre du programme de
médicalisation des systèmes d’information (PMSI), un
logiciel de gestion des patients et des
séjours appelé Atalante. Il est utilisé dans une soixantaine de centres hospitaliers.
Huit agents de l’établissement assure
nt les développements du produit, le
fonctionnement du centre d’appels et
la télémaintenance téléphonique de 8 h à 18 h tous les
jours ouvrés.
Cette activité est retracée au budget annexe « dotation non affectée » (DNA) qui ne
comporte pas d’autres écritures
et apparaît, sur la période de contrôle, équilibrée (cf. tableau
d’analyse financière en
annexe 2). Suite aux observations de la chambre dans son précédent
rapport, le CHIL procède désormais à une facturation au budget H (hôpital) des prestations
assurées par le budget DNA au titre de la mise à disposition du logiciel Atalante.
Bien que consistant en la fourniture de prestations informatiques à de
stination d’autres
établissements, cette activité n’est pas considérée comme
étant de nature commerciale et
«
est située hors du champ d’application de la TVA
»
, conformément à un jugement du tribunal
administratif de Strasbourg du 26 février 2002.
5.2
La fonc
tion informatique au sein de l’hôpital et des EHPAD
5.2.1
La stratégie informatique
Le CHIL dispose d’un schéma directeur des systèmes d’information
(SDSI) validé en
2017, qui succède à un précédent schéma. Il
liste l’ensemble des projets informatiques prévus
j
usqu’en 2020, en fonction des objectifs du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
, du
projet
d’établissement et des recommandations de la direction générale de l’offre de soins
(DGOS) du ministère des solidarités et de la santé dans le cadre du plan « hôpital
numérique ».
Depuis 2010, un comité de pilotage des systèmes d’information a été mis en place,
intégrant les représentants de la commission médicale d’établissement. Il a été dédoublé par
la mise en place d’un comité de pilotage spécifique au do
ssier patient informatisé, projet
informatique stratégique de l’établissement.
La chambre relève l’important travail réalisé et l’utilité que représente ce document.
De
plus, à la suite de son
contrôle, le comité de pilotage s’est réuni le 6 juin 2019
et a revu le
schéma directeur afin de prioriser les projets informatiques SDSI et de préciser les moyens
humains dédiés
à chacun d’entre eux
.
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La
mise en place d’une direction commune et les mutualisations avec le centre
hospitalier de Haguenau nécessitent l’inscription de nouveaux projets permettant d’assurer, a
minima, la compatibilité des systèmes d’information des deux établissements dans un certain
nombre de domaines.
Un avenant au SDSI étant en cours de préparation, il devra aussi intégrer les
évolutions
liées au schéma directeur des systèmes d’information du groupement hospitalier
de territoire, également en cours d’élaboration.
5.2.2
La gestion informatique quotidienne
La gestion informatique quotidienne est assurée par deux équivalents temps plein
(ETP) de t
echniciens informatiques en mesure d’assurer le développement et la maintenance
des systèmes d’information de l’établissement. La méthodologie de gestion de projet
informatique est formalisée.
L’établissement possède une
cartographie applicative, permettant de visualiser la
cohérence et l’étendue des domaines informatisés.
Le CHIL a été précurseur pour la mise en place du dossier médical partagé, possibilité
offerte aux patients de l’hôpital depuis mi
-2015.
5.2.3
La sécurité informatique
Le CHIL a formalisé en 2016 une politique de
sécurité de ses systèmes d’information.
L’hôpital est équipé de deux salles de serveurs, situées à deux extrémités du bâtiment,
permettant
la continuité du service en cas de défaillance technique d’une des installations.
Il
n’existe cependant pas de data
-center situé en-
dehors de l’établissement. La chambre
invite
le CHIL à envisager des solutions permettant de sécuriser davantage la sauvegarde des
données.
Un plan de reprise d’activité a été présenté aux instances en août 2016. Il décrit les
«
dispositions prévues par l’établissement pour assurer la reprise de l’activité de son système
d’information en cas de crise majeure ou importante
du centre informatique »
. En cas de panne
informatique généralisée, une procédure de fonctionnement dégradée est prévue. Elle est
testée à chaque fois qu’un logiciel est arrêté pour maintenance. Par ailleurs, une astreinte
24 h/24 a été mise en place pour les techniciens informatiques afin de pouvoir faire face à
toute urgence.
Les codes d’accès aux comptes Windows et à Atalante doivent être renouvelés tous
les six mois. Des
campagnes d’information
et de sensibilisation à la sécurité informatique sont
conduites par le service informatique. Une procédure a été formalisée avec le service
ressources humaines, qui signale au service informatique toutes les arrivées et tous les
départs afin que les accès aux différents logiciels puissent être mis à jour. Atalante dispose
d’un système de déconnexion automatique après trois minutes d’inutilisa
tion. Un audit
d’intrusion a été réalisé en 2017, aux conclusions duquel l’établissement est en train de donner
suite.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la chambre relève que l’hôpital s’est
donné les moyens de remplir l’un des objectifs assignés par le contrat pluriannuel d’objectifs
et de moyens qui consistait à «
atteindre les prérequis de l’hôpital numérique
». Elle encourage
le CHIL, en matière informatique, à développer la mutualisation de l’ingénierie, des procédures
et des moyens avec les services informatiques du centre hospitalier de Haguenau.
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6.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION FINANCIERE
6.1
Les délais de paiement
En application des dispositions de l’alinéa 2 de l’article 1 du
décret n° 2013-269 du
29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de la commande
publique, le délai global de paiement pour les établissements publics de santé est de 50 jours.
Alors que le CHIL av
ait respecté ce délai en 2015 et 2016, il l’a dépassé en 2017
puisque le délai moyen de paiement a atteint 53 jours.
Selon la direction de l’établissement,
cette situation était exceptionnelle et liée,
à une problématique d’absences au sein du service
économique, désormais résolue.
6.2
Les tableaux de bord de suivi de l’activité
Le CHIL a recruté en 2013, un contrôleur de gestion qui réalise les analyses
médico-économiques et prépare les comptes de résultats analytiques (CREA) de chacun des
services et pôles.
Un comité de pilotage de l’activité médicale, remplacé depuis 2017 par une
réunion de coordination, se réunit tous les mois afin d
’analyser les évolutions de l’activité
.
6.3
Le contrôle interne
L
’établissement n’est pas en mesure de présenter des procédures éc
rites concernant
l’enchaînement des opérations financières et comptables liées à la chaîne de la dépense ou
de la recette. Les dispositifs de contrôle interne ne sont pas formalisés.
Le compte rendu du comité de pilotable (COPIL) du SDSI d’avril 2018 menti
onne, à
propos de la dématérialisation de la chaîne de la dépense, que
« la cartographie est apparue
comme étant un préalable nécessaire à la poursuite des recherches d’une solution
informatique [pour la dématérialisation] »
. Un groupe de travail a été mis en place mais cette
cartographie n’est toujours pas aboutie alors qu’elle est indispensable pour contribuer à la
modernisation de la gestion de l’établissement.
Le CHIL pourrait s’appuyer sur l’expérience du centre hospitalier de Haguenau en la
matière pour formaliser ses processus de gestion financiers et comptables et de contrôle de
gestion.
Recommandation n° 1 : Formaliser les procédures de gestion et de contrôle interne.
6.4
La facturation et la gestion des recettes
6.4.1
La codification des actes
L’essentiel des recettes du CHIL,
pour le budget H de l’hôpital, dépend de son efficacité
à codifier les activités hospitalières selon les nomenclatures en vigueur (classification
commune des actes médicaux (CCAM), nomenclature générale des actes professionnels
(NGAP), nomenclature des actes de biologie médicale (NABM)).
Le CHIL a opté pour une centralisation de la codification des actes : ce ne sont pas les
praticiens dans les services qui en ont la charge
mais l’équipe du département d’informatique
médicale, formée régulièrement et œuvr
ant sous le contrôle du médecin DIM. Cette
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organisation permet d’éviter les erreurs liées à d’éventuelles insuffisances de connaissances,
de temps ou de volonté des équipes médicales de l’hôpital.
6.4.2
Le recouvrement
Au 31 décembre 2017, le montant des restes à recouvrer tous budgets confondus
s’élevait à 3 671 657,91 €
, dont seulement 15 993
€ de créances antérieures au
1
er
janvier
2014 susceptibles d’être prescrites.
Le recouvrement des recettes de l’établissement apparaît ainsi comme satisfaisant.
Un projet de convention
d’engagement partenarial a été proposé p
ar le comptable au
CHIL en 2017. Il a pour objet de préciser les domaines dans lesquels les deux partenaires
« peuvent développer leur coordination pour parvenir à une amélioration des niveaux de
recouvrement des produits mis en recouvrement par l’établiss
ement public de santé auprès
du comptable public »
.
La chambre invite le CHIL à formaliser cette convention.
7.
LA FIABILITE DES COMPTES
Ses recettes étant inférieures à 100
M€, le centre hospitalier de Wissembourg n’est
pas un établissement soumis à la cert
ification de ses comptes. Pour autant, l’ensemble des
établissements hospitaliers doivent adopter une démarche de fiabilisation de leurs comptes.
L’objectif n° 3.3 du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’hôpital de Wissembourg
et l’agence r
égionale de santé, intitulé « faire progresser les activités supports », prévoyait une
telle démarche. Dans ce cadre, le centre hospitalier a mené plusieurs actions : diagnostic
conjoint de la qualité comptable avec la trésorerie, correction et justification des comptes de
provisions, enrichissement
de l’annexe du compte financier, ajustement des durées
d’amortissement entre les budgets, inventaire physique annuel de la pharmacie et des
services logistiques, comptabilisation des séjours « à cheval » (séjours non terminés à la fin
de l’exercice au cours duquel ils ont commencé).
7.1
Le suivi des immobilisations
Les obligations de l’ordonnateur en matière de tenue de l’inventaire sont précisées
dans le tome 2 (§ 2.2.1 du chapitre 2 du titre 5) et le tome 3 (§ 5 du chapitre 2) de la
nomenclature comptable
M21. L’inventaire tenu par l’ordonnateur doit être rapproché
régulièremen
t de l’état de l’actif tenu
par le comptable.
7.1.1
La comptabilisation des immobilisations par composants
La M21 prévoit l’application par les hôp
itaux de la méthode de comptabilisation des
immobilisations par composants, ce qui
permet d’amortir les différents éléments d’une
immobilisation, dont la durée d’utilisation serait différente, chacun selon son propre rythme.
La décomposition de l’actif im
mobilisé par composant était un objectif du projet de
gestion 2012-
2016. Compte tenu de l’absence d’investissements majeurs dans les bâtiments
durant la période de contrôle et compte tenu du fait que les bâtiments de l’hôpital datent des
années 70 et sont
déjà en grande partie amortis, la mise en œuvre de cette préconisation n’est
pas apparue comme une priorité pour lui. La chambre invite l’établissement à appliquer cette
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méthode à l’avenir, s’il est amené à effectuer de grosses dépenses d’entretien ou à cr
éer de
nouveaux bâtiments.
7.1.2
L’inventaire comptable et l’état de l’actif
L’inventaire comptable des immobilisations du CHIL est tenu à partir des mouvements
financiers. Il a été complété par les immobilisations des deux EHPAD ayant intégré
l’établissement en
2017 et 2018.
Les durées d’amortissement des bâtiments ont été modifiées en 2014 (passage de 20
à 30 ans) sans que cela ne change significativement le montant annuel de la dotation aux
amortissements. Par contre, l’effet a été plus important sur le bilan,
l’ensemble des
amortissements ayant été recalculé et le compte 28 (amortissements réalisés) étant passé de
32,8
M€ à 28,9
M€ en 2014. Depuis, compte tenu des amortissements réalisés chaque année
et, en 2017, de l’intégration de l’EHPAD
de Betschdorf, le montant total des amortissements
réalisés se situe à hauteur de 36,4
M€ par rapport à un actif brut de 64,1
M€.
Cependant, en l’absence d’inventaire physique, pourtant prévu par la nomenclature
comptable M21 applicable aux établissements publics de santé,
il n’est pas possible de
s’assurer de l’exhaustivité et de la fiabilité de l’inventaire comptable. La chambre invite donc
le CHIL à établir un inventaire physique de ses immobilisations et à mettre en œuvre un outil
de suivi de cet inventaire.
Rappel du droit n° 4 : Établir un inventaire physique des immobilisations en application des
prescriptions de la nomenclature M 21.
7.2
Les provisions
7.2.1
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte
épargne temps (compte 153)
Conformément aux dispositions de l’artic
le 11-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002
relatif au compte épargne temps dans la fonction hospitalière, les établissements ont
l’obligation de constituer une provision pour chaque jour épargné.
Au 31 décembre 2017, le solde du compte 153 sur lequel sont enregistrées ces
provisions, soit 1,5
M€, correspondait au montant de la valorisation des journées stockées sur
les comptes épargne temps des agents de l’établissement (7
786 jours).
7.2.2
Les autres provisions
Sur la période sous contrôle, l’établissement a
inscrit plusieurs dotations aux provisions
au compte 1511 (provisions pour litiges) et au compte 158 (autres provisions pour charges).
Les provisions du compte 158 correspondent à l’allocation d’aide au retour à l’emploi q
ui
pourrai
t être versée aux agents privés d’emploi
, soit 127 403
€.
La constitution et le suivi de ces provisions sont conformes aux dispositions de
l’instruction comptable M21.
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7.3
Le rattachement des charges et des produits
7.3.1
Le rattachement des charges
Selon l'instruction comptable M21, « le rattachement des charges et des produits à
l’exercice auquel ils se rapportent est effectué en application du principe d’indépendance des
exercices. Il vise à faire apparaître dans le résultat d’un exercice donné les charges et les
produits qui s’y rapportent. La procédu
re de rattachement consiste à intégrer dans le résultat
annuel toutes les charges correspondant à des services faits et tous les produits
correspondant à des droits acquis au cours de l’exercice considéré qui n’ont pu être
comptabilisés en raison, notammen
t pour les dépenses, de la non réception par l’ordonnateur
de la pièce justificative. […] Le rattachement ne vise que les charges et les produits
d’exploitation (comptes de résultat prévisionnel) et permet ainsi de dégager un résultat sincère
de l’exercice
».
Tableau 2 : Rattachement des charges
Source : Comptes financiers consolidés du CHIL
L’augmentation des rattachements des charges sur les exercices 2014 et 2015
s’explique par une erreur d’imputation. Des charges relatives à des créances fiscales de TVA
ont été imputées à tort au compte 408 au lieu du compte 4486 « État, charges à payer ».
Le rattachement des charges n’appelle pas d’autre observation.
7.3.2
Le rattachement des produits
Le rattachement des produits liés aux « séjours à cheval (sur
deux exercices
) »
co
rrespond à la comptabilisation sur l’exercice N de la fraction des séjours
commencés avant
le 31 décembre n et achevés après le 1
er
janvier n + 1. Leur facturation est émise
, à l’issue du
séjour (donc en n + 1), pour la totalité des actes effectués. Le commencement du séjour ayant
entraîné
des frais pendant l’exercice (n
), il convient de valoriser la fraction du séjour propre à
l’exercice (n
) afin que le produit, comptabilisé en produit à recevoir, vienne minorer les charges
réellement nées de son exécution et comptabilisées en (n) elles aussi.
Le CHIL assure ce rattachement depuis le 1
er
janvier 2014.
Le rattachement des produits n’appelle pas d’autre observation.
8.
L’ANALYSE FINANCIERE
Le CHIL dispose d’un budget principal
(budget H) et des cinq budgets annexes
suivants :
-
EHPAD (budget E), qui regroupe lui-même les comptes de six établissements pour
personnes âgées dépendantes ;
-
SSIAD (service de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées - budget N) ;
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Fournisseurs, factures non parvenues c/ 408 (a)
264 879
342 331
1 312 263
1 159 193
522 326
319 904
Comptes de charges d'exploitation c/ 60 61 et 62 (b)
11 099 200
11 216 317
11 441 401
11 098 462
11 157 829
11 732 803
Taux de rattachement en % (a)/(b)
2,39%
3,05%
11,47%
10,44%
4,68%
2,73%
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-
CSAPA (centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie
(budget P) ;
-
École d’aides
-soignants (budget C) ;
-
DNA - dotation non affectée (budget A). La DNA constitue le domaine privé des
établissements publics de santé. Elle est constituée des biens mobiliers et immobiliers
qui sont l'héritage historique provenant, pour l'essentiel, des dons et legs. À
Wissembourg, cette DNA retrace uniquement
l’activité de
gestion du logiciel Atalante,
utilisé dans une cinquantaine d’hôpitaux en France.
Figure 2 :
Produits d’exploitation de chacun des budgets
en 2017
Source : Comptes financiers
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8.1
L’analyse financière du budget H (hôpital)
Tableau 3 : Évolution des principaux agrégats financiers du budget H 2012-2017
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produits de l'activité hospitalière
23 701 397
23 940 865
24 208 546
24 313 958
24 347 793
23 736 931
+ Produits annexes
2 381 103
2 421 530
2 596 340
2 708 095
2 694 136
1 821 094
+ Prestations de services
1 104
861
379
460
602
858
+ Rétrocession de médicaments
230 802
249 901
556 263
388 199
560 392
563 338
+ Subventions d'exploitation
531 417
753 175
721 410
777 777
761 537
739 366
= Chiffre d'affaires
26 846 927
27 366 332
28 082 938
28 188 489
28 364 460
26 861 587
= Produits d'exploitation
26 846 927
27 366 332
28 082 938
28 188 489
28 364 460
26 861 587
- Sous-traitance
128 426
136 571
151 020
145 843
164 512
190 773
= Production propre
26 718 501
27 229 761
27 931 918
28 042 646
28 199 948
26 670 814
- Achats
4 515 752
4 427 988
4 687 140
4 501 254
4 447 248
4 411 824
- Services extérieurs
1 523 239
1 491 124
1 473 402
1 338 047
1 323 944
1 381 461
- Autres services extérieurs
1 010 516
1 075 997
1 166 507
868 704
788 443
709 159
- Impôts et taxes
1 797
1 874
331 905
2 521
2 550
3 037
= Valeur ajoutée
19 667 197
20 232 778
20 272 964
21 332 120
21 637 763
20 165 333
+ Autres subventions
93 913
82 638
128 800
453 976
531 493
102 521
- Charges totales de personnel
21 675 838
21 849 551
22 433 076
23 644 410
23 432 226
22 406 777
en % des produits d'exploitation
80,74 %
79,84 %
79,88 %
83,88 %
82,61 %
83,42 %
+ Remboursement des budgets annexes
2 221 509
2 302 927
2 284 838
1 966 462
2 023 335
2 134 799
= Résultat économique brut
306 781
768 792
253 526
108 148
760 365
-4 124
+ Autres produits de gestion
303 986
324 359
335 761
365 418
290 366
326 623
- Autres charges de gestion
73 012
52 826
152 341
33 080
142 178
118 149
= Marge brute d'exploitation
537 755
1 040 325
436 946
440 486
908 553
204 350
en % des produits de fonctionnement
1,82%
3,46%
1,42%
1,42%
2,91%
0,69%
Aides exceptionnelles
138 007
197 593
167 593
393 605
167 593
288 143
Marge brute hors aides exceptionnelles
399 748
842 732
269 353
46 881
740 960
-83 793
en % des produits de fonctionnement hors
aides exceptionnelles
1,47 %
3,06 %
0,95 %
0,16 %
2,55 %
-0,31 %
+ Résultat financier
26 180
4 579
2 334
457
0
0
+ Produits exceptionnels réels
185 443
218 971
1 565 664
263 759
325 239
470 710
- Charges exceptionnelles réelles
400 982
158 526
1 052 460
113 201
107 983
442 510
= Capacité d'autofinancement brute
348 396
1 105 349
952 484
591 501
1 125 809
232 550
en % du total des produits
1,17 %
3,65 %
2,94 %
1,89 %
3,57 %
0,78 %
en % de la CAF consolidée
29,79 %
51,09 %
56,16 %
38,90 %
53,01 %
2,05 %
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Source : comptes financiers et retraitements CRC
8.1.1
Évolution des produits
Tableau 4 : Évolution des produits issus de
la tarification à l’activité 2012
-2017
Source : comptes financiers et retraitements CRC
Les produits de l’activité hospitalière représentent, en 2017, 23,7
M€
. Ils se situent au
niveau constaté en
2012 après avoir augmenté jusqu’à 24,3 M€ en 2016.
Leur baisse de 2,5 %
en 2017,
s’explique principalement par la diminution des produits issus de la tarification
(- 6,4 %),
sous l’effet conjugué
des baisses
d’activité et de tarifs.
Tableau 5 : Évolution des produits de la DAF SSR 2012-2018
Source : comptes financiers et retraitements CRC
En 2017, le financement de l’activité SSR (soins de suite et de réadaptation)
évolue :
la dotation annuelle de financement (DAF) est réduite de 10 % et le financement est réalisé
«
à l’activité
» à hauteur de 10 %. Pour 2018, ce financem
ent partiel à l’activité
permet au CHIL
de recevoir un complément de 42 628
€.
Selon une
étude de l’agence technique pour
l’informatisation de l’hospitalisation
fournie par
la direction de l’hôpital
, si le financement des
SSR était réalisé sur la base de l’activité réelle,
le CHIL recevrait près de 600 000
€ de dotation
en complément de ce q
u’il reçoit en 2018, ce qui modifierait sensiblement
ses indicateurs
financiers.
Par ailleurs, les produits annexes évoluent fortement à la baisse compte tenu de
l’intégration de l’EHPAD de Betschdorf au 1
er
janvier 2017. En effet, depuis 2006, le personnel
de l’EHPAD était recruté et géré par l’hôpital, qui le mettait à disposition de l’EHPAD contre
remboursement. Avec la fusion des établissements, ce remboursement, imputé comme
« produit annexe
», n’a plus lieu d’être
; en contrepartie, la masse salarial
e de l’EHPAD de
Betschdorf est désormais directement imputée sur le budget E (EHPAD), et non plus sur le
budget H (hôpital), ce qui explique la baisse de masse salariale d’un million d’euros en 2017.
Dotations aux amortissements
1 611 732
1 586 698
1 502 183
1 606 894
1 526 765
1 504 263
Dotations
aux provisions
-686 149
292 518
93 962
225 529
142 215
-221 709
Produits des cessions d'actifs
35 000
115 270
7 100
348 105
36 711
181 800
Valeur nette comptable des actifs cédés
18 290
358
7 934
24 115
129
0
Résultat net comptable
-560 477
-658 955
-644 495
-916 932
-506 589
-868 204
en % du total des produits
-1,89 %
-2,17 %
-1,99 %
-2,94 %
-1,61 %
-2,90 %
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produits issus de la tarification à l'activité
13 141 264
13 079 985
13 378 920
13 367 923
13 296 941
12 449 715
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
DAF SSR
2 018 760
2 507 143
2 557 083
2 341 117
2 336 410
2 145 722
2 121 477
Dotation modulée à l'activité
202 086
268 959
2 018 760
2 507 143
2 557 083
2 341 117
2 336 410
2 347 808
2 390 436
Rapport d’observation
s définitives
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E
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26/50
Enfin, une recette significative du budget H, à hauteur de 2,1
M€, est le remboursement
opéré par les budgets annexes et notamment le budget
E, au titre des frais d’administration
générale assurés par le budget H pour le compte des EHPAD. La principale dépense
remboursée correspond à la masse salariale de 27,45 ETPR, soit près de 1
M€, mentionnée
dans la convention tripartite avec le département (10 ETP pour l’administration, 9,5 pour la
restauration, 4,29 pour la blanchisserie, 2 kinésithérapeutes, 1,66 ETP pour les services
généraux). Au vu des justificatifs transmis pour le calcul du montant des remboursements, la
chambre observe que les critères de répartition des charges ne sont pas assez précis et que
la méthodologie doit être clarifiée.
Au total, le chiffre d’affaires baisse en
2017 de 1,5
M€, dont un
tiers est imputable à la
baisse d’activité et deux tiers à l’intégration de l’EHPAD de Betschdorf, qui a induit une baisse
des produits annexes.
Les prévisions 2018 arrêtées au 30 septembre 2018 font état d’une nouvelle baisse
des produits en 2018.
8.1.2
Les
dépenses d’exploitation
Entre 2012 et 2017, les charges de personnel mobilisent une part croissante des
produits d’exploitation passée de 80,7
% à 83,4
%, l’évolution étant particulièrement constatée
en 2015, exercice durant lequel le ratio augmente de 79,9 % à 83,9 %. En 2017, elles
représentent 22,4
M€, soit plus que leur montant de 2012
, alors que la charge du personnel
de l’EHPAD de Betschdorf a été transférée
sur le budget E (EHPAD). Compte non tenu de ce
transfert, les charges de personnel augmentent de 6,7 %,
alors que l’activit
é baisse. Les
réformes statutaires du personnel hospitalier en 2015 ainsi que la diminution des recettes
d’exploitation peuvent expliquer en partie ces évolutions.
Les dépenses d’achats et de services extérieurs apparaissent en baisse. Cependant
une partie
de cette diminution est liée à un changement d’imputation permis par une
modification du suivi analytique. Désormais, les frais d’hôtellerie ou de blanchisserie sont
imputés directement sur chacun des budgets, ce qui limite à la fois les dépenses du budget H
et les remboursements des budgets annexes.
8.1.3
La marge brute
Retraité des aides exceptionnelles, la marge brute dégagée (calcul tableau 6 ci-après)
par le budget H représente
, d’un exercice à l’autre, entre 0,1
% et 3 % des produits de
fonctionnement. En 2017, la marge brute non aidée devient négative (- 83 793
€)
: les recettes
d’exploitation ne sont plus suffisantes pour couvrir les dépenses courantes.
L
’instruction n° DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP/CL1B/DB/6BCS/2016/64 du 4 mars 2016
relative à la procédure budgétaire des établissements de santé, recommande de « viser un
taux de marge brute d’exploitation de l’ordre de 8
% des produits courants hors aides
financières ». Le budget H du CHIL se situe en-dessous de cet objectif.
Dans l’hypothèse de faibles besoins d’investissements, le taux de
marge brute
souhaitable pourrait être ramené à 4 ou 5 % et la capacité d’autofinancement à 1,2 M€.
Force est de
constater que l’établissement est encore loin d’atteindre ces taux. Les
projections financières de réalisation du budget 2018 au 30 septembre font apparaître un fort
risque que la marge brute hors aides demeure négative
en 2018. Une telle situation n’est pas
soutenable sur le long terme.
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27/50
8.1.4
Le résultat net comptable
Compte tenu des dotations aux amortissements et aux provisions, le résultat
comptabl
e du CHIL est systématiquement négatif sur la période de contrôle, variant d’année
en année entre - 0,5
M€ et
- 0,9
M€. Il était de
- 868 000
€ en 2017 et les prévisions 2018 font
état d’une aggravation
: le résultat pourrait être négatif à hauteur de 2 M
€
.
L’analyse des résultats par activité, permise par la comptabilité analytique mise en
place par l’établissement, montre que le principal pôle déficitaire est le pôle «
femme-mère-enfant »
(FME), à hauteur de - 921 525
€ en 2017 alors que le pôle gériatri
que est excédentaire de
1,3
M€.
Figure 3 : Résultats financiers 2017 par pôle
Source : CHIL (CREA 2017)
–
le pôle ARBUS regroupe les activités d’anesthésie, de réanimation, de bloc, des
urgences et du SMUR
Rapport d’observation
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28/50
8.2
L’analyse financière du budget E (EHPAD)
Tableau 6 : Évolution des principaux agrégats financiers du budget E 2012-2017
Source : comptes financiers et retraitements CRC
L’analyse des évolutions des comptes sur la période de contrôle est rendue délicate
par l’intégration de l’EHPAD de Betschdorf dans les comptes 2017.
Cette intégration améliore
la situation globale du budget E tant en ce qui concerne la valeur ajoutée, la marge brute, que
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produits de l'activité
10 317 705
11 106 384
11 049 518
10 967 238
10 469 109
12 840 412
+ Produits annexes
0
0
0
0
0
33 354
+ Prestations sces, tvx, études et divers
80 064
115 320
93 344
91 571
94 712
106 022
= Chiffre d'affaires
10 397 769
11 221 704
11 142 862
11 058 809
10 563 821
12 979 788
- Sous-traitance
160 200
180 450
193 812
215 964
237 778
203 116
= Production propre
10 237 568
11 041 254
10 949 050
10 842 845
10 326 042
12 776 672
- Achats
719 528
718 526
720 600
674 695
685 715
844 609
- Services extérieurs
282 793
328 635
331 448
301 909
329 085
326 616
- Autres services extérieurs
1 680 678
1 718 881
1 687 274
1 802 869
1 724 943
2 003 783
- Impôts et taxes
573
580
502
169 701
918
779
= Valeur ajoutée
7 553 996
8 274 632
8 209 225
7 893 671
7 585 381
9 600 885
+ Subventions d'exploitation
28 906
12 332
53 429
64 222
107 686
87 290
- Dépenses
de personnel
6 799 651
7 129 531
7 446 403
7 170 774
6 765 878
8 208 749
= Résultat économique brut
783 252
1 157 432
816 252
787 119
927 189
1 479 426
+ Autres produits de gestion
143
9 015
17 249
5 823
4 802
4 805
- Autres charges de gestion
9 590
52 407
16 231
15 233
15 691
18 918
= Marge brute d'exploitation
773 805
1 114 040
817 270
777 709
916 300
1 465 313
en % des produits de fonctionnement
7,42 %
9,91 %
7,29 %
6,99 %
8,58 %
11,21 %
- Frais financiers nets
117 552
130 686
126 748
45 710
39 549
66 569
+ Produits exceptionnels réels
4 680
2 948
39 039
30 851
10 012
35 900
- Charges exceptionnelles réelles
4 826
677
40 744
28 881
22 349
73 122
= Capacité d'autofinancement brute
656 107
985 624
688 817
733 968
864 414
1 361 522
en % de la CAF consolidée
56,28%
45,56%
40,61%
48,27%
40,70%
91,43%
Dotations aux amortissements nettes
des reprises
727 571
741 973
888 941
889 908
890 718
1 100 298
Dotations
aux provisions nettes des
reprises
-77 792
240 424
93 357
-16 289
-17 118
-84 736
Produits des cessions d'actifs
0
0
0
840
0
0
Valeur nette comptable des actifs cédés
0
0
0
704
0
0
Résultat net
6 328
3 227
-293 481
-139 515
-9 186
345 960
en % du total
des produits
0,06 %
0,03 %
-2,61 %
-1,25 %
-0,09 %
2,64 %
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la capacité d’autofinancement et le résultat. Ce dernier devient en 2017, pour la première fois,
significativement excédentaire et représente 2,6
% du total des produits. L’exploitation des six
EHPAD permet de dégager une capacité d’autofinancement significative, représentant 10,4
%
des produits de fonctionnement courant du budget E.
Sur la période 2012-
2016, l’ensemble des charges a ét
é maîtrisé. Après une
augmentation de 9 % entre 2012 et 2014, les dépenses de personnel retrouvent en 2016 leur
niveau de 2012, soit 6,8
M€.
Tableau 7 : Part de chaque EHPAD dans la situation financière du budget E en 2017
Source : CHIL ; calculs CRC
L’analyse détaillée de la situation de chaque établissement fait apparaître, au sein des
cinq EHPAD, des situations contrastées : quatre établissements ont un résultat positif, alors
que l’EHPAD de Woerth a un résultat négatif à hauteur de 492
413
€. L’établissement
étant
relativement récent, la dotation aux amortissements est plus élevée que dans les autres (deux
fois plus qu’à Bet
schdorf et trois fois plus que les autres en moyenne).
D’autre part, l’EHPAD
de Woerth présente une dépense de personnel 36 % plus élevée que celle des EHPAD
Stanislas et de Betschdorf, pourtant très proches en nombre de lits. Cette situation est en
partie due au fait
que l’EHPAD possède en
son sein deux unités de vie protégée nécessitant
plus d’encadrement.
L
’EHPAD intra
-hospitalier présente lui-aussi des dépenses de personnel supérieures
à la moyenne des autres EHPAD, lié au taux de dépendance plus élevé de ses patients
Pour 2018, la fusion avec l’EHPAD de Seltz au 1
er
janvier ne devrait pas modifier
substantiellement l’équilibre du budget E. Comme le précise l’
état AI4 du compte financier
2017, cet
EHPAD n’a pas de
dette financière
et bénéficie d’un
fonds de roulement de 1,7
M€
.
Il présente en 2017 un résultat déficitaire de 76 431
€ pour 2
M€ de charges
mais sa capacité
d’autofinancement est positive à hauteur de 4,2
% des produits de fonctionnement.
8.3
L’analyse financière des autres budgets annexes
Les autres budgets annexes sont globalement, équilibrés et présentent des résultats
qui n’ont pas d’impact sur la situation financière globale du CHIL (cf. annexe
2).
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8.4
L’analyse financière consolidée
Tableau 8 : Évolution des principaux agrégats financiers du budget consolidé 2012-2017
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produits de l'activité
35 746 479
36 779 499
36 978 809
37 042 902
36 593 962
38 407 576
+ Produits annexes
2 877 820
2 924 443
3 086 386
3 249 719
3 201 059
2 362 286
+ Prestations de services, divers
104 033
130 593
108 354
107 041
114 764
123 659
+ Ventes de marchandises (rétrocession
de médicaments)
230 802
249 901
556 263
388 199
560 392
563 338
+ Subventions d'exploitation
681 992
891 382
859 922
916 554
910 191
883 177
= Chiffre d'affaires
39 641 125
40 975 818
41 589 734
41 704 415
41 380 368
42 340 036
= Produits d'exploitation
39 641 125
40 975 818
41 589 734
41 704 415
41 380 368
42 340 036
- Sous-traitance
536 295
576 328
555 232
550 532
632 854
635 532
= Production propre
39 104 830
40 399 490
41 034 503
41 153 883
40 747 514
41 704 504
- Achats
5 251 150
5 163 794
5 428 043
5 198 013
5 148 309
5 273 243
- Services extérieurs
1 905 395
1 935 607
1 922 827
1 763 727
1 787 606
1 832 177
- Autres services extérieurs
2 868 920
2 975 033
3 032 100
2 865 402
2 701 520
2 905 801
- Impôts et taxes
7 043
7 189
336 685
176 471
5 718
3 816
= Valeur ajoutée
29 072 322
30 317 867
30 314 847
31 150 270
31 104 360
31 689 467
+ Autres subventions
130 817
102 189
186 558
521 100
639 487
189 810
- Charges totales de personnel
30 172 249
30 717 349
31 665 608
32 551 504
31 940 654
32 440 938
+ Remboursement de frais entre budgets
2 221 509
2 302 927
2 284 838
1 966 462
2 023 335
2 134 799
= Résultat économique brut
1 252 399
2 005 634
1 120 635
1 086 328
1 826 529
1 573 138
+ Autres produits de gestion
304 129
333 374
357 000
373 466
295 169
331 428
- Autres charges de gestion
82 602
105 233
168 573
48 313
160 800
137 067
= Marge brute d'exploitation
1 473 925
2 233 775
1 309 063
1 411 480
1 960 897
1 767 499
Aides exceptionnelles
239 593
197 593
167 593
393 605
167 593
288 143
Marge brute hors aides exceptionnelles
1 234 332
2 036 182
1 141 470
1 017 875
1 793 304
1 479 356
en % des produits de fonctionnement hors
aides exceptionnelles
2,92 %
4,66 %
2,57 %
2,28 %
4,04 %
3,29 %
- Frais financiers nets réels
91 371
126 107
124 414
45 253
39 549
66 569
+ Produits exceptionnels réels
190 199
221 919
1 604 703
296 343
335 251
507 870
- Charges exceptionnelles réelles
406 869
166 218
1 093 271
142 083
132 832
517 564
= Capacité d'autofinancement brute
1 165 884
2 163 369
1 696 081
1 520 487
2 123 768
1 691 236
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Source : comptes financiers et retraitements CRC
L’évolution des comptes entre 2016 et 2017 doit être analysée en prenant en compte
l’intégration de l’EHPAD de Betschdorf, qui explique que le total des produits soit en
augmentation.
La marge brute hors aides exceptionnelles représente, en 2017, 3,3 % des produits de
fonctionnement. Ce taux est inférieur au taux préconisé (voir supra).
Le résultat de l’établissement, sur la période, est constamment déficitaire. Ce déficit
devrait s’aggraver en 2018 selon les prévisions de l’établissement.
Tableau 9 : Poids de chaque budget dans les indicateurs consolidés en 2017
Source : comptes financiers, logiciel ANAFI et retraitements CRC - la marge brute est calculée
–
y compris aides
exceptionnelles selon les données four
nies par l’établissement
En 2017, si le budget H (hôpital) représente 63
% du chiffre d’affaires, la marge brute
est avant tout dégagée grâce au budget E (EHPAD) et que si le résultat comptable global de
l’établissement est négatif, c’est uniquement du fai
t du budget H.
Les difficultés de l
’activité
purement hospitalière (MCO) pèsent donc fortement sur les
finances de l’établissement, qui n’améliore
sa situation financière que grâce aux EHPAD qui
lui sont rattachés.
8.5
L’analyse de l’investissement et de son
financement
Sur la période, le CHIL a dégagé 10,4
M€ de capacité de financement brute, ce qui lui
a permis de rembourser la totalité de sa dette (5
M€ concernant les EHPAD) et de bénéficier
d’une capacité de financement nette de 5,1
M€.
L’établissement a
par ailleurs cédé l’ensemble des terrains agricoles de son domaine
privé, ainsi que quelques bâtiments annexes, dont le coût de gestion était plus élevé que les
Quote-part des subventions d'inv.
transférés
2 000
2 000
1 730
1 730
1 730
1 730
- Dotations nettes aux amortissements
2 369 537
2 358 110
2 443 294
2 518 715
2 430 901
2 619 633
- Dotations nettes aux provisions
-760 051
578 708
187 264
224 522
126 183
-325 691
Produits de cessions des éléments
d'actifs
35 000
115 270
7 100
348 945
36 711
181 800
- Valeur nette des éléments d'actifs
cédés
18 290
358
7 934
24 820
129
0
+/- values de cessions
16 710
114 912
-834
324 125
36 582
181 800
Résultat net comptable
-424 893
-656 536
-933 581
-896 895
-395 005
-419 176
en montant
soit, en %
en €
soit, en %
en €
soit, en %
en €
soit, en %
H
26 861 588 €
63 %
204 351 €
12 %
232 551 €
14 %
868 203 €
-
207 %
E
12 979 788 €
31 %
1 465 313 €
83 %
1 361 523 €
81 %
345 961 €
-83 %
N et P
1 830 232 €
4 %
80 123 €
5 %
79 450 €
5 %
99 713 €
-24 %
A
507 837 €
1 %
23 551 €
1 %
23 551 €
1 %
9 173 €
-2 %
C
160 590 €
0 %
5 837 €
-
0 %
5 837 €
-
0 %
5 818 €
-
1 %
42 340 035 €
1 767 501 €
1 691 238 €
419 174 €
-
Chiffre d'affaires
Marge brute
CAF brute
Résultat
Budget
Rapport d’observation
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ST
32/50
recettes obtenues. L’ensemble des cessions a permis d’obtenir des recettes à hauteur de
724 000
€ sur la période 2012
-2017.
Enfin, le CHIL a obtenu, en 2017, 100 000
€ de subventions au titre de son projet de
développement de l’offre d’analyses mammographiques.
Tableau 10 : Les investissements du CHIL et leur financement 2012-2017
Source : comptes financiers et retraitements CRC
Durant la période 2012-
2017, l’établissement n’a pas procédé à de grosses opérations
d’investissement. L’année 2012 a vu la fin de la construction et la livraison du nouvel EHPAD
de Woerth. Les autres projets immobiliers sont restés modestes même si le résultat a été
important pour le quotidien des patients, des soignants et l’image de l’hôpital
: rénovation du
service de médecine A pour 508 000
€
en 2015, restructuration du hall d’accueil pour
311 000
€ en 2016 et
la restructuration des urgences pour 297 000
€ en 2017
. En 2018, une
unité « mammographie » a été installée pour 300 000
€.
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Les bâtiments, malgré leur âge, semblent dans un bon état de conservation.
Au total, 6,4
M€ auront été dépensés sur
le
budget de l’hôpital et 4,3
M€ sur celui des
EHPAD.
Le financement de ces investissements a été assuré :
-
pour près de la moitié, par la capacité d’autofinancement (CAF) nette,
-
à 7 % par les cessions de biens immobiliers,
-
à hauteur de 17 % par un emprunt, remboursé totalement en 2017,
-
et à hauteur de 26
% par un prélèvement sur le fonds de roulement de l’établissement.
Ce fonds de roulement reste, malgré tout, à un niveau très satisfaisant compte tenu
notamment de l’intégration du fonds de roulement de l’EHPAD
de Betschdorf au
1
er
janvier 2017.
Sur la période 2012-2017, compte tenu de la modestie des investissements réalisés,
la situation du bilan ne présente pas de difficultés.
8.6
La dette
La dette est passée de 5
M€ en 2012 à moins de 160
000
€ en 2017. Deux
remboursements anticipés ont été réalisés en 2014 et 2017 afin de limiter la charge
représentée par les intérêts de la dette : celui de
2017 permettra d’éviter le paiement d’intérêts
pour un montant évalué à 236 683
€
sur la période 2019-2032. Il a été possible grâce au
montant élevé du fonds de roulement et à la baisse
des dépenses d’
investissement
notamment en 2016 et 2017.
Au 31 décembre 2017, le CHIL n’avait qu’une dette
minime de 160 000
€
et donc un
taux d’indépendance financière de 0,5
%, alors que la médiane des établissements publics de
santé de la même catégorie est de 44,2 % selon les données du tableau de bord financier du
comptable public.
8.7
Perspectives
Si la situation financière du bilan est saine au 31 décembre 2017, compte tenu de
l’absence de dettes et d’un nive
au relativement élevé du fonds de roulement, le compte
d’exploitation
du budget H est dégradé et le budget consolidé est déficitaire. Sans ses EHPAD,
l’établissement serait dans une situation financière bien plus délicate.
Ainsi, celle-ci pourrait se dété
riorer rapidement si la baisse tendancielle de l’activité ne
permettait
plus de générer une capacité d’autofinancement suffisante pour financer les
investissements.
Or, l’établissement a deux
projets importants.
D’une part, il envisage l’acquisition d’un
équipement IRM, sous réserve de
l’autorisation préalable de l’agence régionale de santé
: la dépense pourrait avoisiner 1,7
M€,
amortissable sur sept
ans. L’établissement estime que cette nouvelle activité, si elle était
autorisée par
l’agence régionale de santé
, devrait être excédentaire.
D’autre part, l’établissement a un projet de construction d’un nouvel EHPAD à
Wissembourg, pour un montant évalué à 22,8 M€
6
. Ce projet, validé par le département et
6
Selon une note de l’établissement du 14 mai 2019.
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l’agence régionale de santé le 2 mai 2019, consiste en la construction d’un nouveau bâtiment
pour remplacer à la fois l’EHPAD intra
-hospitalier et l
’EHPAD du centre
-ville de Wissembourg,
qui ne répondent plus aux normes d’accueil des patients (chambres doubles, surfaces
inadéquates, absence de lieux de vie commun) et pour y transférer l’une des deux unités de
vie protégée de l’EHPAD de Woerth.
Ce projet, malgré son montant, ne prévoit pas de nouvelles places.
Il rendrait nécessaire un emprunt dont le montant est évalué à 12,8 M€
7
.
Le financement de ce projet ne pourra se faire qu’avec une augmentation significative
des tarifs, évaluée à 22 %
8
, ce qui n’est pas anodin pour les résidents. L’ordonnateur précise
néanmoins que
« [c]le tarif prévisionnel est conforme à la médiane des tarifs observés pour
les EHPAD publics nouvellement construits ».
Aussi, même en l’absence de dette à ce jour, la chambre invite l’établissement à la
prudence dans ses projets d’investi
ssements futurs : même si le budget E aurait probablement
la capacité d’assumer un emprunt de 12,8 M€ sans être déséquilibré, l’absence d’excédents
de ce budget contribuerait à aggraver le déficit d’exploitation consolidé de l’établissement
.
9.
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
9.1
Les tableaux de bord de suivi de la gestion des ressources humaines
Compte tenu de l’aspect stratégique des ressources humaines et du poids des
dépenses de personnel dans les dépenses de fonctionnement de l’établissement, le CHIL s’est
doté d’un tablea
u de bord qui
permet, par budget, de suivre l’évolution de la masse salariale
au regard des crédits prévus à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et en
comparaison des dépenses de l’année précédente, l’évolution des effectifs médicaux et
non
médicaux en ETP et l’évolution de l’absentéisme.
9.2
L’évolution des effectifs de l’établissement
Tableau 11 : Évolution des effectifs en ETPR 2012-2017
Source : annexes des comptes financiers
Après avoir connu une augmentation d’une vingtaine de postes entre 2012
et 2014,
l’effectif de l’établissement
se stabilise aux alentours de 642 ETPR sur les derniers exercices,
dont 207 sur le budget EHPAD et 24 sur le budget du SSIAD.
7
Evaluation réalisée par l’établissement dans sa note du 14 mai 2019
8
idem
en ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Personnel médical
48,2
49,03
50,38
50,54
49,7
48,31
Personnel non médical
570,19
580,31
590,15
590,58
592,62
594,04
dont administratifs et techniques
103,33
106,55
109,24
109,01
109,24
105,28
Total
618,39
629,34
640,53
641,12
642,32
642,35
évolution d'une année sur l'autre
1,8%
1,8%
0,1%
0,2%
0,0%
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Le CHIL a effectué en 2016 une étude sur les effectifs-cibles en MCO-SSR. Il en ressort
que les effectifs réels (239 ETPR hors personnel médical) se situent légèrement en-dessous du
niveau des effectifs cibles (249 ETPR).
La chambre relève que l’effectif est resté stable alors que l’activité est globalement en
baisse. En outre, l’effectif est supérieur d’une dizaine d’agents aux objectifs fixés par le plan
triennal, qui prévoyait 631 ETPR sur la période 2016-2017, dont 51 ETPR de personnel
médical et 580 ETPR de personnel non-médical.
L’établissement connaît par ailleurs des difficultés de recru
tement, notamment sur les
postes de médecins anesthésistes et dans certains EHPAD, sur des postes d’infirmiers et
d’aides
-soignants.
Le CHIL employait, au 31 décembre 2017, 64 médecins, tous statuts confondus
9
, dont
une quinzaine intervenant seulement entre une demi-journée et deux jours par semaine.
9.3
L’absentéisme
Tableau 12 :
Évolution de l’absentéisme 2012
-2017
Source : CHIL
L’absentéisme des agents évolue de manière significative entre 2012 et 2017. Les
chiffres issus des tableaux de bord 2018 montrent que la tendance à la hausse se poursuit :
le nombre de jours d’absence au 31 octobre 2018 par rapport à l’année précédente à la même
date a augmenté de 12 % sur le budget H (hôpital) et de 5 % sur le budget E (EHPAD), malgré
une baisse du nombre de jours d’arrêts pour accidents de travail. C’est essentiellement le
nombre de jours d’absence pour maladie ordinaire, de courte durée, qui augmente (+
26 %
dans le budget H, + 20 % dans le budget E).
Conscient de cette situation, le CHIL a mis en place une analyse systématique des
accidents du travail qui peuvent survenir. Le CHIL a par ailleurs signé avec l’agence régionale
de santé en 2016 et 2018 un contrat local d’amélioration des conditions de travail, dont l’objet
principal est de prévenir l’usure professionnelle et
de renforcer la prévention des risques de
troubles musculo-squelettiques (TMS) et des risques psycho-sociaux. Le contrat reprend le
plan d’action et de prévention mis en place en 2016 dans le cadre de la formalisation du
document unique. Des formations « gestes et postures sont régulièrement organisées ». Des
conseils de prévention sont régulièrement diffusés aux agents via des brochures. En 2019,
trois cadres de santé devraient en outre suivre une formation aux gestes et postures.
La chambre encourage l’établissement à poursuivre ses actions afin d’enrayer
l’augmentation du taux d’absentéisme.
9
L’article L.
6152-1 du code de la santé publique distingue :
1° les
médecins […] et les pharmaciens dont le statut […] est établi par voie réglementaire [ils sont appelés
praticiens hospitaliers] ;
2° les médecins […] et les pharmaciens recrutés par contrat dans des conditions déterminées par voie
réglementaire ;
3° les médecins, les odontologistes et les pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté
particulière à être pourvus [ils sont appelés cliniciens hospitaliers] ;
4° les praticiens contractuels associés, exerçant sous la responsabilité
directe d'un médecin […] ou d'un
pharmacien et qui participent à l'activité de médecine, d'odontologie ou de pharmacie.
en % des ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Ensemble du personnel
6,76%
7,91%
7,73%
8,06%
8,76%
9,29%
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9.4
La rémunération des médecins
L’article R.
6152-23 du code de la santé publique dispose que « les praticiens
perçoivent, après service fait, attesté par le tableau m
ensuel de service réalisé […]
:
1° des émoluments mensuels variant selon l'échelon des intéressés.
[…]
;
2° des indemnités et allocations dont la liste est fixée par décret ».
Le CHIL dispose, pour chaque mois, par service, du tableau mensuel de service qui
permet de s’assurer la réalité de la présence des médecins
.
Parmi les indemnités pouvant leur
être versées en application de l’article
D. 6152-23-1 du code de la santé publique, figurent celles pour « service public exclusif »
lorsque le praticien ne pratique
pas d’activité libérale (signature d’un «
contrat d’engagement
de service exclusif »).
L’indemnité de chef de pôle
bénéficie à
cinq médecins sur la base d’une décision du
directeur de l’hôpital désignant les
cinq chefs de pôle.
9.4.1
Les indemnités liées à la permanence des soins
Les médecins de l’hôpital sont tenus de participer à la permanence des soins. En
contrepartie, ils sont amenés à percevoir des indemnités spécifiques, selon des modalités
fixées par
l’arrêté du 30 avril 2003
relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité
des soins et à la permanence pharmaceutique.
9.4.1.1 Les indemnités de sujétion
Pour assurer la permanence des soins, les médecins peuvent être amenés à travailler,
dans le cadre de leurs obligations de service, de nuit, le dimanche, le samedi après-midi ou
un jour férié.
Le travail de nuit, de week-
end ou en jour férié est indemnisé par l’attribution d’une
indemnité de sujétion d
ont les modalités de versement sont prévues par l’arrêté interministériel
du 30
avril 2003. Le montant de l’indemnité de sujétion est ainsi fixé à 267,82
€ pour une nuit,
un dimanche ou un jour férié et à 133,90
€ la demi
-nuit ou le samedi après-midi.
A l
’hôpital de
Wissembourg, cette indemnité est perçue par les médecins du pôle
ARBUS, notamment ceux affectés au service des urgences. Le tableau de présence effective
permet de déterminer le nombre des indemnités de sujétion à verser.
9.4.1.2
Les indemnités d’astr
eintes
La permanence des soins est aussi assurée grâce au dispositif des astreintes à
domicile, périodes durant lesquelles le médecin est chez lui mais peut être appelé à tout
moment pour une intervention à l’hôpital. Ces astreintes à domicile font l’objet
d’une
rémunération selon des tarifs définis par le même arrêté du 30 avril 2003. Lorsque le médecin
est amené à se rendre à l’hôpital durant sa période d’astreinte, son temps de déplacement et
son temps de travail sont décomptés en heures. Ces heures peuvent, par la suite, être soit
intégrées dans les obligations de service du médecin (avec indemnisation d’une demi
-indemnité
de sujétion par plage de cinq heures), soit indemnisées (comme une demi-période de temps
de travail additionnel
–
cf. ci-dessous). Un
e forfaitisation de l’indemnité d’astreinte peut être
décidée par le directeur de l’établissement, après avis de la commission médicale
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d’établissement. Le montant peut atteindre 189,96
€ pour les activités liées au fonctionnement
des blocs opératoires.
L’instruction n°
DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 prévoit que « la commission de
l’organisation de la permanence des soins (
COPS) propose un règlement intérieur de
fonctionnement des astreintes ».
A
l’hôpital de Wissembourg, les indemnités d’astreinte sont attribuées de manière
forfaitaire, selon les spécialités des médecins et un barème
qui n’est
ni formalisé, ni validé par
le directeur de l’établissement. Le règlement intérieur
de la COPS, qui devrait établir les
modalités de fonctionnement des astreintes et mettre à jour lesdits forfaits, n’a pas été validé.
La chambre invite le CHIL à le faire sans tarder.
L’ordonnateur indique qu’une réunion de la COPS est prévue en septembre
2019 pour
adopter son règlement intérieur.
Rappel du droit n° 5 : Adopter le règlement intérieur de la COPS et, a minima, formaliser
dans un arrêté du directeur les modalités d’indemnisation des astreintes conformément à
l’instruction n
° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014.
9.4.1.3
L’in
demnisation du temps de travail additionnel
En outre, les médecins peuvent être amenés à assurer un temps de travail additionnel
(TTA), sur la base du volontariat, qui peut être rémunéré comme le prévoit
l’article L.
6152-27
du code de la santé publique. Les modalités de rémunération sont prévues à l’article 13 de
l’arrêté du 30 avril 2003
: une « période de TTA » est rémunérée 321,37
€ en journée et
479,64
€ la nuit, le dimanche ou les jours fériés.
Conformément à l’instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014, les besoins
prévisionnels de recours à des contrats de TTA doivent être arrêtés par le chef de pôle et
inscrits dans le contrat de pôle. Chaque médecin volontaire pour assurer des TTA doit signer
un contrat avec le directeur et le chef de pôle, qui fixe le nombre de plages de TTA susceptible
de lui être attribué. Les TTA doivent figurer dans les tableaux de service afin de pouvoir être
décomptés puis, le cas échéant, rémunérés tous les quatre mois. L’établissement doit en outre
tenir un registre du TTA comportant l’ensemble des contrats des médecins assurant du TTA.
Pour assurer la permanence des soins, le CHIL demande à ses médecins, notamment
urgentistes, d’assurer des plages de TTA.
La chambre constate cependant que, depuis 2016, les contrats de TTA que chaque
médecin devrait signer ne sont pas actualisés. Pour expliquer cette absence d’actualisation, il
met en avant la difficulté de préciser les modalités de décompte du TTA des médecins
urgentistes depuis qu’une
instruction n° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 a rappelé que
le temps de travail des médecins urgentistes devait être décompté en heures (et non en demi-journées
comme c’est le cas pour les autres médecins) et intégrer des plages de travail clinique (39
h)
et non-clinique (9 h).
Depuis le 1
er
janvier 2017, les plages de TTA sont donc indemnisées sans que les
médecins ne possèdent de contrat le permettant, ni que les règles de décompte soient
formalisées.
La chambre invite le CHIL à respecter les obligations réglementaires liées au paiement
du temps de travail additionnel des médecins.
La chambre prend note
qu’une réunion de la COPS est prévue en septembre 2019
pour valider les contrats de temps de travail additionnel.
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Rappel du droit n° 6 : Respecter les obligations réglementaires liées au paiement du temps
de travail additionnel des médecins, rappelée dans l’instruction n°
DGOS/RH4/2015/234 du
10 juillet 2015.
9.4.2
La « part variable » des indemnités des médecins contractuels
Pour assurer la continuité des soins, l’hôpital est amené à faire appel à des médecins
contractuels, recrutés sur le fondement du troisième alinéa de
l’article L.
6152-1 du code de la
santé publique. Ils interviennent ponctuellement, selon un calendrier précisé dans leur contrat,
pour un nombre défini de demi-journées par mois. Les contrats sont en principe établis à la fin
du mois précédant celui durant lequel ils doivent intervenir.
La rémunération de ces médecins, conformément à l’article R.
6152-709 du code de
la santé publique, comprend deux parts. Si la part fixe est
«
alignée sur celle d’un praticien
hospitalier »
à tel ou tel échelon, conformément à l’article précité, les modalités de calcul de la
part variable ne sont cependant jamais définies dans le contrat alors que, en application de
l’article
R. 6152-
711 et de l’arrêté du 14 octobre 2010 combinés, le montant versé devrait être
calculé en fonction de l’atteinte d’objectifs prévus au contrat
.
De même, le contrat à durée indéterminée d’un praticien attaché contractuel recruté
sur le fondement du 2
ème
alinéa de
l’article L.
6152-1 du code de la santé publique devant
intervenir une demi-journée par s
emaine prévoit que l’intéressé
« est rémunéré sur la base
des émoluments alloués aux praticiens attachés associés »
, ce qui n’est pas suffisant pour
pouvoir assurer les calculs de liquidation. Par ailleurs, la fiche de paie du médecin n’est pas
en cohérence avec le contrat : elle mentionne un temps de travail de 40 % alors que le contrat
ne prévoit une présence qu’une demi
-journée par semaine, soit un temps partiel de 10 %.
En fait, le service des ressources humaines calcule le montant des rémunérations sur
la base d’un montant négocié avec le médecin lors de son embauche, mais non formalisé dans
le contrat.
La chambre rappelle que, si l’hôpital peut recourir à des médecins contractuels, les
stipulations de leur contrat doivent être suffisamment précises p
our permettre d’assurer la
liquidation des paies.
A la suite du contrôle de la chambre, les contrats des médecins ont été complétés avec
les éléments permettant de déterminer le montant des rémunérations à verser.
10. LES ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
Les actes et consultations externes (ACE) sont des prestations dispensées dans les
établissements de santé en dehors d’une hospitalisation.
Ils recouvrent des activités très
diverses allant de la consultation simple d’un médecin généraliste ou spécialiste à de
s soins
ou actes médicotechniques complexes pouvant mobiliser les plateaux techniques hospitaliers
tel que le plateau d’imagerie.
Ils comprennent également les passages aux urgences non
suivis d’hospitalisation.
Les ACE sont soumis à une tarification fixée selon les mêmes modalités que la
tarification en ville, c’est
-à-
dire par des conventions liant l’assurance maladie aux
professionnels de santé libéraux. Les ACE ne sont pas inclus dans le périmètre des groupes
homogènes de séjour (GHS), base de calcul de
la tarification à l’activité (T2A).
Outre les urgences et les actes de biologie, le centre hospitalier de Wissembourg
propose des consultations dans différentes spécialités comme la médecine, la chirurgie, la
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gynécologie, la pédiatrie, la cardiologie, l’addictologie ou la radiologie. L’ensemble de
cette
offre est conventionné en secteur 1 et ne fait donc pas l’objet de dépassement d’honoraires.
Les ACE représentent un enjeu non seulement financier mais aussi stratégique et
d’image
: les consultations sont s
ouvent la porte d’entrée et la vitrine de l’hôpital. Une offre
large d’ACE et une gestion dynamique de ces prestations contribuent à dynamiser l’activité de
l’hôpital dans son ensemble.
10.1
Le décompte de l’activité ACE
Depuis 2016 l
’activité des consultation
s externes est en baisse, en nombre de forfaits
de consultations facturés à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
10
, la diminution
étant de 11 % en 2017 par rapport à 2013. Cette évolution est liée au départ en retraite de
certains médecins en 2016
et à l’absence exceptionnelle d’un chirurgien en 2017.
Le nombre
d’unités de valeurs (B)
11
des actes de biologie réalisés sur la période
2013 - 2017 est en augmentation de 3,4 %.
Les recettes perçues au titre des ACE représentent 17
% des recettes de l’ac
tivité
MCO.
10.2
La stratégie de l’établissement en matière d’ACE
Source de recettes, les ACE constituent un enjeu financier pour le CHIL.
C’est aussi
un enjeu d’attractivité et un enjeu sanitaire dans la mesure où cela permet d’offrir aux habitants
du territo
ire les consultations de spécialistes dont ils ont besoin, et qu’ils ne trouvent plus
forcément en ville.
Afin de promouvoir son offre ACE, l’établissement assure une communication régulière
avec les praticiens de ville par le biais d’invitations à des
conférences médicales, courriers
d’information, de
séminaires, de supports de communication et via son site internet.
L’établissement n
e dispose pas
d’outils de pilotage dédiés à l’activité ACE. Il n’existe
pas d’instance de gouvernance
spécifique. Le niveau de satisfaction des patients, leur
provenance ainsi que le nombre de premières consultations ne sont pas connus par
l’établissement
L’
hôpital a diligenté, en 2013, deux audits de son activité ACE
, l’un relatif aux
secrétariats médicaux
et l’autre à l’optimisation des actes et consultations externes
.
10
La comptabilisation des consultations, à l’hôpital de Wissembourg comme dans l’ensemble des hôpitaux, intègre
la comptabilisation séparée de certaines majorations (« majorations coordination spécialistes » par exemple). Cela
peut conduire à comptabiliser, dans les chiffres d’activité, une même consultation deux fois. Ainsi, alors que le
nombre de consultations annoncé est de 49 602 pour 2017, il serait plus proche, selon les évaluations réalisées
par la chambre, de 30 450.
11
De même, pour les actes de biologie,
les chiffres communiqués par l’établissement intègrent
une décomposition
de chaque acte en « unités de valeurs », appelées « B »
selon une correspondance établie par la CCAM. L’unité
de valeur permet de calculer ensuite le remboursement de la CPAM, un B étant valorisé 27 centimes. Ainsi, une
analyse de cholestérol dans le sang est décomptée 5 B. Les chiffres communiqués par les hôpi
taux lorsqu’il leur
est demandé le nombre d’actes réalisés est en fait le nombre de « B », soit la valorisation des actes en unités de
valeur. Ce chiffre ne correspond pas au nombre d’actes réellement effectués mais permet de comparer l’activité de
chacun des laboratoires entre eux.
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L’audit relatif à l’optimisation des actes et consultations externes
a permis de constater
que la facturation des ACE était réalisée avec qualité. En effet, le rapport relevait notamment
qu’aucune source de recettes supplémentaires n’était détecté
e et que les majorations
d’urgence étaient correctement appliquées.
L’audit sur l’organisation et le fonctionnement des se
crétariats médicaux proposait
principalement de mutualiser les secrétariats proches géographiquement, moderniser leur
organisation et informatiser les dossiers de consultations, ce qui a en partie été réalisé.
10.3
L’offre d’actes et consultations externes proposée par l’établissement
En plus des urgences et du laboratoire, une douzaine de spécialités sont proposées
en ACE au sein de l’établissement
: ORL, odontologie, ophtalmologie, traumatologie ;
gynécologie ; pédiatrie ; cardiologie ; angiologie ; pathologies du sommeil ; psychologie ;
addictologie ; radiologie.
L’établissement ne possède pas de
base de données lui permettant de définir son offre
de soins en fonction des besoins de la population. Il se fonde donc sur la connaissance
qu’ont
les acteurs de l’établissement des besoins de la population
et sur le retour des patients.
L’identification d
es spécialités pour lesquelles aucun adressage de proximité immédiate
n’
est
possible (pneumologie, chirurgie vasculaire) ou pour lesquelles les délais de prise en charge
sont très longs (ophtalmologie, cardiologie, gynécologie) permet d’identifier les pist
es de
développement de l’activité.
Pour offrir la meilleure offre possible de soins,
le CHIL s’inscrit dans une coopération
de proximité avec le centre hospitalier de Haguenau formalisée dans le projet médico-soignant
commun aux deux établissements : des pédiatres du centre hospitalier de Haguenau se
déplacent au CHIL pour dispenser des consultations. Le projet, validé en 2018, prévoit
également, sur le même modèle la mise en place de consultations en chirurgie vasculaire.
10.4
L’organisation mise en œuvre par l’établissement
10.4.1 Organisation spatiale et fonctionnelle
Le CHIL ne dispose pas d’un plateau unique de consultations externes. Néanmoins,
le
secrétariat des consultations externes de pré-anesthésie, cardiologie, apnées du sommeil,
ORL et ophtalmologie a été mutualisé au secrétariat de médecine B à orientation
cardiologique. Les autres consultations externes sont gérées dans les secrétariats respectifs.
Au 1
er
septembre 2018, 2,7 ETP présents étaient consacrés aux secrétariats médicaux
au titre des ACE. Les secrétaires des ACE sont polyvalentes. Elles assurent autant la prise
des rendez-vous, l'accueil physique et téléphonique, la frappe des comptes rendus, le codage
des actes sur indication du médecin, la facturation et l'encaissement.
10.4.2 La prise de rendez-vous et la gestion du dossier patient
Il
n’y a aujourd’hui
plus de consultations sans prise de rendez-vous. Celle-ci
s’effectue
auprès des secrétariats par téléphone ou de visu. Elle
n’est pas possible par internet. Il n’existe
pas de numéro d’appel unique pour les consultations externes. Si le patient ne connait pas le
numéro de ligne directe du secrétariat, il doit contacter le standard qui oriente son appel. La
tenue des plannings des rendez-vous est informatisée.
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Les données administratives du patient (identité, droits assurance maladie) sont
renseignées dans le logiciel CPage par l
a secrétaire à l’arrivée du patient. Ce même
logiciel
est utilisé pour la codification, l
a facturation et l’encaissement.
Lorsque la consultation est informatisée, les données médicales (examens, synthèse
rédigée par le médecin) sont versées directement dans le dossier informatisé du patient par
l’intermédiaire du logiciel
Atalante
. À l’invers
e,
lorsque la consultation n’est pas informatisée,
un dossier patient papier est constitué et conservé. À ce jour, seules les consultations
effectuées aux urgences, en chirurgie générale, médecine et radiologie sont informatisées.
Les autres consultations
devraient l’être prochainement
.
Recommandation n° 2 : Moderniser la gestion des ACE par la mise en place
d’une
possibilité de prise de rendez-vous
par internet et l’informatisation complète des dossiers
patients de toutes les consultations.
10.4.3
La facturation à l’assurance maladie
La facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) est le mode de
facturation obligatoire pour les ACE. FIDES s'inscrit dans le prolongement de la tarification à
l'activité. La loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004
instaurant la T2A avait prévu par dérogation que les établissements de santé anciennement
sous dotation globale ne facturent pas directement les séjours et l'activité externe à l'assurance
maladie mais transmettent leur données d'activité à l'agence régionale de l'hospitalisation
(ARH) pour valorisation. La fin de cette dérogation fixée initialement en 2005 a été reportée à
plusieurs reprises. La LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) pour 2013 a fixé la fin
de cette dérogation au 1
er
mars
2016 pour l’activité externe et la LFSS pour 2014 au 1
er
mars
2018 pour les séjours hospitaliers.
Le passage à FIDES ACE au CHIL a été effectué le 1
er
août 2016.
D’u
n premier bilan
de la mis
e en œuvre du projet au sein de l’établissement dressé le 13 février 2017
, il ressort
que la bascule à FIDES a été effectuée à effectifs constants et que le taux de rejet de
facturation de l’établissement s’élevait au second semestre 2017
à 2,8 % soit un taux inférieur
aux données nationales et régionales constatées sur la même période.
10.4.4 La facturation au patient
La facturation au patient, pour la part restant à sa charge, est assurée par les
secrétariats médicaux.
Le règlement peut se réaliser par télépaiement. Celui-ci a été mis en place au sein de
l’établissement en mars 2016. Il reste pour l’instant peu utilisé et ne représente que 2
% des
modes de paiement.
Le patient peut aussi régler la consultation sur place. L
’encaissement se fait
alors par
les secrétaires médicales qui disposent d’une
régie (une régie par secrétariat). Le règlement
par carte bancaire n
’est pas encore possible pour les ACE du secteur public à la
différence de
ceux du libéral. De plus, la télétransmission des feuilles de soins n’est pas effective pour les
ACE du secteur libéral : une feuille de soins papier est remise au patient au moment du
règlement.
La chambre recommande à l’établissement de p
roposer le mode de règlement par
carte bancaire pour les actes et consultations externes du secteur public et
l’invite à étendre
la télétransmission des feuilles de soins aux ACE du secteur libéral.
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Recommandation n° 3 : Proposer la possibilité de règlement par carte bancaire pour les
actes et consultations externes du secteur public.
10.5 Les moyens affectés et le résultat financier
L’établissement a
produit, sur demande de la chambre, des données relatives aux
dépenses et recettes affectées aux ACE par unité fonctionnelle ainsi que les ETP qui leur sont
consacrés. Selon ces données, depuis 2013, le résultat financier de cette activité serait
déficitaire mais l’établissement
aurait réussi à réduire de moitié son déficit sur la période.
S’élevant à
- 1,2
M€ en 2013, il
ne serait plus que de - 0,7
M€ en 2017.
Cependant, selon ces données, sur la période 2013-2017, les produits, intégrant les
remboursements de la sécurité sociale et le ticket modérateur, ont augmenté (+ 15 %). Les
dépenses de personnel ont progressé de 19 % et les autres postes de dépenses ont été
réduits, notamment le poste des charges indirectes (- 13,5 %) soit un gain de 383
768 €
.
L'hôpital n'a pas été en mesure de justifier l'évolution des différents postes de dépenses dont
celui du personnel.
Dès lors, la fiabilité des données fournies, notamment celles concernant les charges
de personnel et celles relatives aux charges indirectes, n’est pas assurée
. Il en est de même,
en conséquence, pour le résultat présenté et son évolution.
10.6
L’organisation et le suivi de l’activité libéra
le
Conformément aux articles L. 6154-1 du code de la santé publique et suivants, les
praticiens peuvent exercer une activité libérale (consultations, actes et soins en
hospitalisation) au sein des établissements dans lesquels ils ont été nommés à la triple
condition suivante :
-
d’exercer
personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le
secteur public hospitalier ;
-
que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20 % de la durée du service hospital
ier
hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens, soit deux demi-journées
maximum par semaine ;
-
que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit
inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique
(article L. 6154-2 du code de la santé publique).
La circulaire DHOS/M2 n° 2005-469 du 14 octobre 2005 précise les modalités de
contrôle de l'activité libérale et le rôle de la commission locale de contrôle.
Dans son rapport de 2010, p.12, la chambre relevait le
«
caractère excessif de l’activité
libérale de consultations de trois praticiens »
et invitait l’établissement à adresser des courrier
s
aux praticiens commettant des débordements, avant de saisir l’ARH pour signaler les faits et
demander des suspensions de contrats provisoires, puis définitives.
En 2017, l’activité libérale au CHIL concerne, à nouveau, trois praticiens (
un chirurgien,
un cardiologue et un gynécologue obstétricien). Un radiologue assure en outre des
consultations en activité libérale depuis le 1
er
janvier 2018.
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10.6.1 Les redevances perçues par le CHIL
Conformément aux
dispositions de l’article L.
6154-3 du code de la santé publique, les
praticiens exerçant une activité libérale doivent opter pour percevoir leurs honoraires soit
directement, soit par l’intermédiaire de l’établissement.
Ils doivent également verser une
redevance à l’hôpital en contrepartie de l’utilisation des locaux, du prêt des équipements et
éventuellement de la participation du personnel hospitalier.
Les trois praticiens exerçant une activité libérale au CHIL ont choisi d
’encaisser leurs
honoraires par l’intermédiaire de l’établissement. Celui
-ci reverse mensuellement les
honoraires aux intéressés et prélève tous les trimestres le montant de la redevance due à
l’
hôpital.
Le montant des redevances perçues par l’établissemen
t a représenté, en 2017,
32 123
€
HT, soit 16 % des honoraires des médecins. Il est conforme aux modalités de calcul
prévues par la réglementation.
10.6.2
L’information du patient
Lorsqu’un patient choisit d’être traité au titre de l’activité libérale d’un praticien
hospitalier, il doit recevoir au préalable toutes les indications quant aux règles qui lui seront
applicables du fait de son choix conformément aux dispositions de l’article R.
6154-7 du code
de la santé publique. En cas d’hospitalisation au titre de l’activité libérale, le choix du patient
doit être formulé par écrit. Enfin, le
praticien doit également, en application de l’article R.
1111-22
du code de la santé publique, «
afficher de façon visible et lisible dans sa salle d’attente ou à
défaut dans son lieu d’exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les
dépassements d’honoraires
».
La prise en charge
en libéral au CHIL s’effectue sans dépassement d’honoraires pour
l’ensemble des spécialités. L’information
du patient est délivrée par la secrétaire au moment
de la prise de rendez-vous. Pour une hospitalisation en libéral, le patient est informé au
moment
de la consultation préalable à l’opération, avec signature d’un document précisant la
nature de l’opération, le montant à régler, ainsi que l’indication de non dépassement
d’honoraire. L’obligation d’affichage est également respectée.
Les délais de rendez-vous sont sensiblement les mêmes en secteur public ou libéral.
La secrétaire propose au patient la première plage horaire disponible en lui indiquant la nature
de la prise en charge. Le refus du patient de faire l’avance des frais, imposée lors d’une
consultation en « libéral », est la raison la plus régulièrement invoquée pour justifier le choix
d’une consultation en secteur «
public ».
10.6.3 Le non-respect des
conditions d’exercice de l’activité libérale
Pour effectuer le contrôle relatif à la durée consacrée à l’activité libérale,
la circulaire
DHOS/M n° 2003-219 du 6 mai 2003 prévoit que les tableaux de service doivent en mentionner
les plages d’exercice.
Il s’avère que les praticiens du CHIL ne différencient pas sur les
tableaux de service,
l’activité libérale de l’activité publique. L’établissement n’a mis en place aucun autre dispositif
permettant de suivre le temps passé par chaque médecin au titre de l’activité libérale. En
c
onséquence, la commission d’activité libérale n’est pas en mesure d’identifier avec certitude
le respect du plafond de 20
% du temps de travail consacré à l’activité libérale.
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A la suite du contrôle de la chambre, les tableaux de services prévisionnels et réalisés
ont été modifiés depuis janvier 2019 et font apparaître expressément le temps consacré à
l'exercice libéral.
Par ailleurs, l
es données transmises par l’établissement montrent qu’un praticien a
systématiquement réalisé un nombre de consultations en libéral supérieur à celui effectué en
public, contrairement à ce que prévoir la réglementation. Ce médecin justifie ce non-respect
par le fait qu’il consacre une grande part de son temps aux activités administratives et de
gouvernance de l’hôpital, ce qui
l’empêche
rait de réaliser des consultations publiques. Cet
argument ne saurait justifier un non-respect de la règlementation. Un second praticien réalise
des actes dans le cadre de son activité libérale dont la valorisation est supérieure à celle des
actes effectués dans le cadre de son activité publique, même si le nombre de ces derniers
reste supérieur à celui des actes relevant du secteur libéral.
Rappel du droit n° 7 : Respecter les articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé
publique relatifs
à l’exercice de l’activi
té libérale des médecins en secteur hospitalier.
10.6.4
Le contrôle de l’activité par la commission d’activité libérale
Dans chaque établissement public de santé où s'exerce une activité libérale, une
commission de l'activité libérale (CAL) est chargée de veiller à la bonne application des
dispositions législatives et réglementaires régissant cette activité ainsi qu'au respect des
clauses des contrats d'activité libérale.
10.6.4.1
Le président de la commission d’activité libérale
La CAL était présidée, jusqu’en 2016, par un médecin de l’établissement lui
-même
concerné à titre personnel par l’exercice d’une activité libérale, par ailleurs président de la
commission médicale d’établissement. Le
décret n° 2017-523 du 17 avril 2017 interdit
désormais cette configuration, délicate sur le plan déontologique. La commission réunie le
9
novembre 2017 n’a pas élu de nouveau président, faute de candidat.
Ce
n’est que lors de
sa séance du 16 novembre 2018,
qu’un médecin ne pratiquant pas d’activité libérale
en a été
élu président.
10.6.4.2
Un suivi insuffisant jusqu’en 2018
Le compte rendu de la commission du 31 août 2016 mentionne que
« la comparaison
activité publique
/ libérale [pour l’année 2015] est co
nforme aux textes pour MM. les docteurs
…
».
L’analyse des relevés d’activité 2014 lors de la commission du 30 avril 2015 est la
suivante :
« la comparaison activité publique / activité libérale est conforme aux textes pour
l’ensemble des praticiens
»
. La
même mention figure pour l’année 2013 au compte rendu de
la commission du 24 avril 2014.
Pourtant, les praticiens concernés ne respectent pas tous les règles relatives à
l’exercice d’une activité libérale.
La chambre observe que la commission d’activité libérale n’a pas suffisamment joué
son rôle de contrôle jusqu’en 2018, en ne relevant pas l
a contradiction existant entre les
données produites
et la réglementation issue de l’article L.
6154-2 du code de la santé
publique et de la circulaire n° DHOS/M2/2005/469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de
l’activité libérale.
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Faisant suite à son contrôle, lors de la commission réunie le 16 novembre 2018, le
directeur du CHIL a rappelé qu’il revenait à la CAL de s’assurer du respect des dispositions
relatives
à l’activité libérale
. Il a relevé les écarts avec la réglementation. Il a proposé
«
qu’au
nom de la CAL un courrier soit adressé individuellement à chaque praticien pour tracer les
constats »
et demandé
« un retour écrit des mesures correctives mises en
œuvre
».
La chambre rappelle, comme elle l’avait fait dans son précédent rapport, que
le
directeur de l’établissement ou le président de la
comm
ission d’activité libérale en ap
plication
de l’article L.
6154-6 du code de la santé publique,
« porte à la connaissance du directeur
général de l'agence régionale de santé tout manquement d'un praticien aux obligations qui lui
incombent en vertu des lois et règlements ou des stipulations du contrat qu'il a conclu
[…]
.
Lorsqu'un praticien méconnaît ces obligations, l'autorisation
[d’exercer une activité libérale]
peut être suspendue ou retirée par le directeur général de l'agence régionale de santé, après
avis de la commission régionale
[de l’activité libérale]
».
La chambre recommande à la commission ainsi qu’à la direction de l’établissement
d’exercer effectivement leur contrôle et de rappeler à l’ordre les médecins concernés
.
Rappel du droit n° 8 : Contrôler
l’exercice de l’activité libérale
des médecins hospitaliers en
application de l’article L.
6154-6 du code de la santé publique.
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RAPPELS DU DROIT
Respecter le rythme de réunion des différentes instances de l’établissement,
conformément aux articles R. 6143-11 et D. 6143-35-5 du code de la santé publique.
A
dopter le règlement intérieur de l’établissement mentionné à l’article
L. 6143-1 du
code de la santé publique.
Formaliser les contrats de pôle prévus à l’article L.
6146-1 du code de la santé
publique.
Établir un inventaire physique des immobilisations en application des prescriptions de
la nomenclature M21.
Adopter le règlement intérieur de la COPS et, a minima, formaliser dans un arrêté du
directeur les modalités d’indemnisation des astreintes conformément à l’instruction
n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014.
Respecter les obligations réglementaires liées au paiement du temps de travail
additionnel des médecins, rappelée dans l’instruction n°
DGOS/RH4/2015/234 du
10 juillet 2015.
Respecter les articles L. 6154-1 et suivants du code de la santé publique relatifs à
l’exercice de l’activité libérale des médecins en secteur
hospitalier.
Contrôler
l’exercice de l’activité libérale
des médecins hospitaliers en application de
l’article L.
6154-6 du code de la santé publique.
RECOMMANDATIONS
Formaliser les procédures de gestion et de contrôle interne.
Moderniser la gestion des actes et consultations
par la mise en place d’une possibilité
de prise de rendez-
vous par internet et l’informatisation complète des dossiers patients
de toutes les consultations.
Proposer la possibilité de règlement par carte bancaire pour les actes et consultations
du secteur public.
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ANNEXE 1 :
Chiffres de l’activité hospitalière du CHIL
Source
: rapports d’activité annuels de l’établissement
Chiffres de l'activité du CH de Wissembourg
Lits
installés
2017
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Médecine
49
2 513
2 506
2 429
2 308
2 307
2 164
17 997
17 652
16 634
16 785
15 849
16 029
7,2
7,0
6,8
7,3
6,9
7,4
évolution d'une année sur l'autre
-0,3%
-3,1%
-5,0%
0,0%
-6,2%
-1,9%
-5,8%
0,9%
-5,6%
1,1%
USC
8
586
607
625
647
608
495
1 907
1 728
1 821
1 794
1 996
1 886
3,3
2,8
2,9
2,8
3,3
3,8
Maternité / gynécologie
16
737
725
666
704
671
648
2 825
2 528
2 367
2 535
1 963
1 964
3,8
3,5
3,6
3,6
2,9
3,0
dont maternité
10
386
365
349
372
317
306
1 785
1 571
1 514
1 568
1 286
1 261
4,6
4,3
4,3
4,2
4,1
4,1
Chirurgie
14
1 099
972
1 028
1 026
989
935
4 220
3 574
3 548
3 429
3 585
3 679
3,8
3,7
3,5
3,3
3,6
3,9
évolution d'une année sur l'autre
-11,6%
5,8%
-0,2%
-3,6%
-5,5%
-15,3%
-0,7%
-3,4%
4,5%
2,6%
UHCD
2
287
176
149
166
265
339
287
176
149
166
213
283
1,0
1,0
1,0
1,0
0,8
0,8
Total
89
5 222
4 986
4 897
4 851
4 840
4 581
27 236
25 658
24 519
24 709
23 606
23 841
évolution d'une année sur l'autre
-4,5%
-1,8%
-0,9%
-0,2%
-5,4%
-5,8%
-4,4%
0,8%
-4,5%
1,0%
SSR
25
438
342
382
354
374
357
6 923
8 122
8 472
8 578
8 628
8 773
15,8
23,7
22,2
24,2
23,1
24,6
Total lits
114
5 660
5 328
5 279
5 205
5 214
4 938
34 159
33 780
32 991
33 287
32 234
32 614
Places
installés
2017
Hôpital de jour
8
313
325
345
329
303
281
Ambulatoire autres
5
995
1 102
1 074
1 179
1 265
1 213
SSR cardiologique
12
3 520
3 797
3 966
4 189
4 315
3 730
Total
25
4 828
5 224
5 385
5 697
5 883
5 224
évolution d'une année sur l'autre
8,2%
3,1%
5,8%
3,3%
-11,2%
Entrées
Journées
DMS
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48/50
ANNEXE 2 :
Tableaux d’analyse financière des budgets annexes
Tableau 1 : Évolution des principaux agrégats financiers des budgets N et P
(SSIAD et CSAPA)
2012-2017
Source : comptes financiers, logiciel ANAFI et retraitements CRC
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolution
2012-2017
Produits de l'activité
1 727 377
1 732 250
1 720 745
1 761 705
1 777 061
1 830 232
5,95 %
= Chiffre d'affaires
1 727 377
1 732 250
1 720 745
1 761 705
1 777 061
1 830 232
5,95 %
- Sous-traitance médicale et médico-sociale
247 669
259 307
210 400
188 725
230 565
241 642
-2,43 %
= Production propre
1 479 708
1 472 943
1 510 345
1 572 980
1 546 496
1 588 590
7,36 %
- Achats
12 070
13 796
16 208
18 222
11 212
12 467
3,29 %
- Services extérieurs
45 994
47 079
46 216
46 945
62 457
56 746
23,38 %
- Autres services extérieurs
134 473
138 401
139 221
142 552
144 409
150 685
12,06 %
= Valeur ajoutée
1 287 171
1 273 667
1 308 701
1 365 261
1 328 418
1 368 692
6,33 %
+ Subventions d'exploitation
6 639
5 601
1 447
1 223
139
0
- Charges totales de personnel
1 176 709
1 223 115
1 269 923
1 238 152
1 239 094
1 288 569
9,51 %
= Résultat économique brut
117 101
56 153
40 224
128 332
89 463
80 123
-31,58 %
+ Autres produits de gestion
0
0
3 990
2 225
0
0
= Marge brute d'exploitation
117 101
56 153
44 214
130 557
89 463
80 123
-31,58 %
+ Produits exceptionnels réels
0
0
0
840
0
0
- Charges exceptionnelles réelles
1 061
7 015
68
0
0
673
-36,57 %
= Capacité d'autofinancement brute
116 040
49 138
44 147
131 397
89 463
79 450
-31,53 %
Dotations aux amortissements nettes des reprises
1 474
501
20 981
5 604
5 515
5 751
Dotations
aux provisions nettes des reprises
0
42 836
1 625
14 662
2 025
-26 013
Résultat net
114 566
5 801
21 541
111 131
81 923
99 712
en % du total des produits
6,61%
0,33%
1,25%
6,29%
4,61%
5,45%
Rapport d’observation
s définitives
Centre hospitalier de Wissembourg
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
49/50
Tableau 2 : Évolution des principaux agrégats financiers du budget A (DNA) 2012-2017
Source : comptes financiers, logiciel ANAFI et retraitements CRC
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolution
2012-2017
Produits annexes
496 717
502 913
490 045
541 624
506 923
507 837
2,24 %
= Chiffre d'affaires
496 717
502 913
490 045
541 624
506 923
507 837
2,24 %
= Production totale
496 717
502 913
490 045
541 624
506 923
507 837
2,24 %
= Production propre
496 717
502 913
490 045
541 624
506 923
507 837
2,24 %
- Achats
3 169
3 116
3 323
3 396
3 770
3 843
21,27 %
- Services extérieurs
30 737
46 142
49 177
55 123
49 769
45 250
47,22 %
- Autres services extérieurs
29 925
28 151
25 388
37 555
29 743
27 701
-7,43 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur personnel)
4 672
4 735
4 279
4 249
2 250
0
= Valeur ajoutée
428 214
420 770
407 879
441 301
421 392
431 043
0,66 %
+ Subventions d'exploitation
552
723
1 375
873
80
0
- Charges totales de personnel
396 299
391 704
396 017
372 223
379 225
407 492
2,82 %
= Résultat économique brut
32 467
29 788
13 237
69 951
42 247
23 551
-27,46 %
- Autres charges de gestion
0
0
0
0
2 931
0
= Marge brute d'exploitation
32 467
29 788
13 237
69 951
39 317
23 551
-27,46 %
+ Produits exceptionnels réels (hors cessions)
75
0
0
894
0
1 260
- Charges exceptionnelles réelles
0
0
0
0
2 500
1 260
= Capacité d'autofinancement brute
32 542
29 788
13 237
70 844
36 817
23 551
-27,63 %
en % de la CAF consolidée
2,79%
1,38%
0,78%
4,66%
1,73%
1,58%
-43,37 %
Dont dot. nettes aux am. budget A
24 154
26 140
29 948
14 507
6 102
7 611
Dont dot. nettes aux prov. budget A
3 410
2 930
-1 680
2 040
-939
6 767
Résultat net du budget A
4 978
718
-15 031
54 297
31 654
9 173
en % du total des produits
1,00%
0,14%
-3,06%
9,99%
6,24%
1,80%
Rapport d’observation
s définitives
Centre hospitalier de Wissembourg
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
50/50
Tableau 3 :
Évolution des principaux agrégats financiers du budget C (l’école des aides
-soignants)
2012-2017
Source : comptes financiers, logiciel ANAFI et retraitements CRC
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Evolution
2012-2017
+ Prestations services, travaux, études et divers
22 865
14 411
14 631
15 010
19 450
16 779
-26,62 %
+ Subventions d'exploitation versées en contrepartie d'activités
150 575
138 207
138 512
138 777
148 654
143 811
-4,49 %
= Chiffre d'affaires
173 440
152 619
153 143
153 787
168 104
160 590
-7,41 %
en % des produits d'exploitation consolidés
0,44%
0,37%
0,37%
0,37%
0,41%
0,38%
= Production propre
173 440
152 619
153 143
153 787
168 104
160 590
-7,41 %
- Achats
631
368
771
446
364
500
-20,76 %
- Sces extérieurs
22 632
22 627
22 585
21 702
22 351
22 104
-2,33 %
- Autres services extérieurs
13 328
13 603
13 710
13 722
13 981
14 473
8,59 %
= Valeur ajoutée
136 849
116 021
116 076
117 917
131 408
123 513
-9,75 %
+ Autres subventions
806
895
1 508
806
89
0
- Charges totales de personnel
123 752
123 447
120 189
125 946
124 231
129 351
4,52 %
= Résultat économique brut
13 902
-6 531
-2 604
-7 223
7 266
-5 837
-141,99 %
= Marge brute d'exploitation
13 902
-6 531
-2 604
-7 223
7 266
-5 837
-141,99 %
= Capacité d'autofinancement brute
13 902
-6 531
-2 604
-7 223
7 266
-5 837
-141,99 %
en % de la CAF consolidée
1,19%
-0,30%
-0,15%
-0,48%
0,34%
-0,39%
-132,77 %
Quote-part subvention d'investissement virée au résultat
2 000
2 000
1 730
1 730
1 730
1 730
Dotations aux amortissements nettes des reprises
4 606
2 799
1 241
1 801
1 801
1 711
Dotations
aux provisions nettes des reprises
480
0
0
-1 420
0
0
Résultat net
10 816
-7 330
-2 115
-5 874
7 195
-5 818
en % du total
des produits
6,21%
-4,77%
-1,37%
-3,80%
4,28%
-3,62%