28-30, rue Pasteur - CS 71199 - 21011 DIJON Cedex – Téléphone : 03 80 67 41 50 – Télécopie : 03 80 36 21 05
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La présidente
Réf. :
21 ROD2 NB 15
Objet :
Notification du rapport d'observations définitives
et de sa réponse
P.J :
1 rapport d’observations définitives
Lettre recommandée avec avis de réception
Dijon, le 6 juillet 2021
Madame la Directrice,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du CHU Dijon Bourgogne concernant les exercices 2014 et suivants ainsi que
votre réponse.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communication à votre assemblée délibérante. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de
sa plus proche réunion, au cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport
et la réponse seront joints à la convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant
la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer
le greffe de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en
temps utile copie de son ordre du jour.
Par ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité,
le rapport d’observations et la réponse jointe sont transmis à M. le Président du conseil de surveillance,
à M. le Préfet de la région Bourgogne-Franche-Comté, à M. le Directeur régional des finances publiques
de Bourgogne-Franche-Comté et à M. le Directeur de l'agence régionale de santé de Bourgogne-
Franche-Comté.
Je vous prie d'agréer, Madame la Directrice, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Valérie RENET
Madame Nadiège BAILLE
Directrice générale
du CHU Dijon Bourgogne
1 boulevard Jeanne d’Arc
BP 77908
21079 DIJON cedex
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 28 avril 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre Hospitalier Universitaire
Dijon Bourgogne
(Département de la Côte-d’Or)
Exercices 2014 et suivants
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
1/133
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
6
INTRODUCTION
......................................................................................................................
7
1
LE CONTROLE PRÉCÉDENT
............................................................................................
7
2
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
......................................................................
9
2.1
Le pilotage de l’établissement
......................................................................................
10
2.1.1 La gouvernance
...............................................................................................................
10
2.1.2 L’organisation en pôles
...................................................................................................
10
2.2
Les documents stratégiques régissant les orientations du CHU
...................................
12
2.2.1 Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2014-2019
............................
12
2.2.2 Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) 2014-2017
.....................................
14
2.2.3 Les Projets d’Etablissements
..........................................................................................
16
2.3
Une activité en hausse et un positionnement reconnu
..................................................
17
2.3.1 L’offre capacitaire
..........................................................................................................
17
2.3.2 Une évolution favorable de l’activité
..............................................................................
18
2.3.3 Une attractivité reconnue de l’établissement
..................................................................
19
2.3.4 Des indices de performance également favorables
.........................................................
21
2.3.5 Participation à la structuration de l’offre de soins sur le territoire de santé
....................
25
2.4
Le CHU certifié par la Haute Autorité de Santé
...........................................................
28
2.5
Le développement de la recherche
................................................................................
29
3
LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................................................
30
3.1.1 Récapitulation des rectifications opérées sur la période sous contrôle
...........................
31
3.1.2 Les principales observations et les rectifications des commissaires aux comptes
dans le cadre de la certification des comptes du CHU
....................................................
32
3.2
Les recettes et les dépenses à classer ou à régulariser (compte 47)
..............................
33
3.2.1 Les recettes à classer ou à régulariser (compte 471)
.......................................................
33
3.2.2 Les dépenses à classer ou à régulariser (compte 472)
....................................................
34
3.3
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
.............................................
35
3.3.1 Les charges à payer
.........................................................................................................
35
3.3.2 Les produits à recevoir (compte 418)
.............................................................................
36
3.4
Les produits et les charges constatées d’avance (comptes 486)
...................................
36
3.5
Les produits sur exercices antérieurs à la charge de l’assurance maladie (compte
7722)
.............................................................................................................................
37
3.6
Les immobilisations
......................................................................................................
38
3.6.1 Une application erronée des règles d’amortissement des immobilisations en début
de période examinée
.......................................................................................................
38
3.6.2 Le suivi des immobilisations mises à disposition
...........................................................
39
3.6.3 L’intégration des immobilisations en cours
....................................................................
39
3.6.4 La concordance de l’inventaire avec l’état de l’actif
......................................................
40
3.6.5 Les dotations aux provisions
..........................................................................................
41
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
2/133
3.6.6 Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
........................
43
3.6.7 Les provisions pour risques et charges sur emprunts (compte 152)
...............................
47
3.6.8 Les provisions pour gros entretien ou grandes réparations (compte 1572)
....................
47
4
LA SITUATION FINANCIERE
.........................................................................................
49
4.1
Des résultats annuels tous budgets confondus sur la période
.......................................
49
4.1.1 Les résultats annuels tous budgets
..................................................................................
49
4.1.2 Les résultats annuels par budget
.....................................................................................
50
4.2
Évolution des charges et des produits
...........................................................................
51
4.2.1 L’évolution des charges
..................................................................................................
51
4.2.2 L’évolution des produits
.................................................................................................
56
4.3
Les soldes intermédiaires de gestion (tous budgets confondus)
...................................
59
4.3.1 Une progression générale des soldes intermédiaires de gestion
.....................................
59
4.3.2 Focus sur la marge brute
.................................................................................................
60
4.3.4 L’évolution du résultat tous budgets confondus
.............................................................
63
4.4
Le financement des investissements (budget consolidé) : des dépenses
d’équipements totalement financées par les ressources propres de l’établissement
.....
64
4.4.1 Les dépenses d’investissement et leur renouvellement
..................................................
64
4.4.2 Le financement des investissements
...............................................................................
66
4.4.3 Les valeurs bilancielles et la trésorerie
...........................................................................
67
4.5
La dette du CHU : une dette élevée mais en diminution
..............................................
67
4.5.1 L’évolution de la dette financière de l’hôpital
................................................................
67
4.5.2 La mesure de l’endettement du CHU
.............................................................................
68
4.5.3 Un endettement coûteux pour l’établissement
................................................................
69
4.5.4 La structure de la dette : une sécurisation progressive mais coûteuse
............................
70
4.5.5 Les emprunts obligataires remboursables
in fine
............................................................
70
4.6
Les perspectives financières
.........................................................................................
72
4.6.1 Une politique d’investissements plus dynamique
...........................................................
73
4.6.2 Une optimisation de la capacité d’autofinancement
.......................................................
73
4.6.3 Poursuivre la trajectoire de désendettement
...................................................................
75
5
LA COMMANDE PUBLIQUE
..........................................................................................
76
5.1
Enjeux et organisation
...................................................................................................
76
5.1.1 Des enjeux conséquents
..................................................................................................
76
5.1.2 Organisation de la fonction Achat
..................................................................................
77
5.2
Une stratégie mise en
œ
uvre tardivement
.....................................................................
81
5.2.1 La stratégie inscrite dans le CREF 2014-2017
...............................................................
81
5.2.2 Une stratégie qui se formalise dans le cadre du GHT
.....................................................
83
5.3
Le processus achat
........................................................................................................
84
5.3.1 Concernant les marchés
..................................................................................................
84
5.3.2 Un processus à sécuriser davantage
................................................................................
85
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
3/133
6
LES RESSOURCES HUMAINES
......................................................................................
88
6.1
Une évolution régulière des effectifs et de la masse salariale
......................................
89
6.1.1 Évolution des effectifs entre 2014 et 2019
.....................................................................
90
6.1.2 Évolution de la masse salariale
.......................................................................................
96
6.2
Le régime indemnitaire
...............................................................................................
100
6.2.1 Le personnel non médical
.............................................................................................
100
6.2.2 Le personnel médical
....................................................................................................
107
6.3
Le recours aux contractuels
........................................................................................
108
6.3.1 Pour le personnel non médical
......................................................................................
108
6.3.2 Pour le personnel médical
.............................................................................................
110
6.4
Le temps de travail, intérim et CET
............................................................................
111
6.4.1 Pour le personnel non médical
......................................................................................
111
6.4.2 Pour le personnel médical
.............................................................................................
118
6.5
La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
.......................................
121
6.5.1 Pour le personnel non médical
......................................................................................
121
6.5.2 Pour le personnel médical
.............................................................................................
124
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
4/133
SYNTHÈSE
Le CHU Dijon Bourgogne comptait en 2019 un total de 1 758 lits et places dont 1 236
sont classés en activité de court séjour Médecine - Chirurgie - Obstétrique (MCO). Le CHU a
finalisé en 2015 les travaux du principal complexe de l'hôpital François-Mitterrand, au sein
duquel se situe le nouvel hôpital « Bocage central » ouvert en 2013. Un Etablissement
Hébergeant des Personnes Âgées (EHPAD) de 253 places ainsi qu’un service de médecine
gériatrique et de soins de suite de 168 places sont installés sur le site de Champmaillot.
Le CHU est un établissement de recours dont l’attractivité ne cesse de croître. En
témoigne une hausse d’activité régulière avec une évolution de 6 % de ses séjours en
hospitalisation complète et de plus de 33 % des actes réalisés en chirurgie ambulatoire.
La situation de la démographie médicale en Bourgogne-Franche-Comté a amené le
CHU à développer une offre de soins territoriale en lien avec les établissements périphériques.
Le CHU a ainsi formalisé et mis en
œ
uvre une politique de coopérations médicales forte, fondée
sur des postes médicaux partagés et des consultations avancées.
Suite à la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, le CHU est
l’établissement support du Groupement Hospitalier de Territoire 21-52 créé par une convention
constitutive le 1
er
juillet 2016. Le groupement rassemble 9 établissements et couvre un bassin
de population d’environ 530 000 habitants avec une capacité d’accueil de plus de 4 800 lits et
places.
Le CHU de Dijon a fait partie dès 2015 des premiers établissements qui ont procédé à
la certification de leurs comptes. Celle-ci a conduit à opérer des écritures de régularisations
comptables importantes, notamment en début de certification, en 2015 et 2016. Les corrections
d’écritures passées ont amélioré la sincérité et la fiabilité des comptes du CHU. S’agissant de
certaines provisions, des corrections s’imposent encore afin de respecter la réglementation,
notamment en matière de reprise de provisions. Par ailleurs, la finalisation nécessaire de
l’inventaire physique doit être menée à son terme.
La situation financière de l’établissement s’est fortement améliorée sur la période avec
une évolution des produits de l’activité hospitalière qui affichent une progression annuelle
moyenne dynamique de 5,5 %, passant de 430,2 M
€
en 2014 à 533,4 M
€
en 2018. Les produits
de la tarification à l’activité, qui représentent en 2018 près des deux tiers du total des produits
de l’activité hospitalière ont progressé pour leur part de 48,4 M
€
, soit 4 % de hausse annuelle
moyenne.
Sous l’effet de cette amélioration, la capacité d’autofinancement nette de l’établissement
s’élève à 28,5 M
€
en 2018. Elle affiche une progression annuelle moyenne de 9,6 %. Sur la
période examinée, l’autofinancement dégagé de l’exploitation a permis de financer non
seulement l’annuité en capital de la dette, mais également la totalité des dépenses
d’investissement. Cumulé sur la période 2014-2018, l’autofinancement net s’est élevé à
140,4 M
€
.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
5/133
Malgré un endettement mieux maîtrisé, aucun nouvel emprunt n’ayant été contracté
depuis 2015, la dette de l’établissement reste élevée, bien qu’en diminution constante (426 M
€
en 2014 à 346 M
€
en 2018, 319 M
€
en 2019), et entraine des charges financières représentant
en moyenne 25 % de la marge brute sur la période.
En ce qui concerne les achats et plus généralement la commande publique, le présent
contrôle constate les progrès accomplis en la matière par l’établissement depuis le précédent
contrôle. La mise en place du GHT doit être mise à profit pour améliorer le processus de la
commande publique, notamment par une meilleure uniformisation des pratiques tant au sein du
CHU que des établissements supports.
En matière de ressources humaines enfin, l’établissement a mis en place la gestion
informatisée du temps de travail pour le personnel non médical comme pour le personnel
médical depuis 2018. La chambre a cependant relevé quelques anomalies dans la gestion du
personnel auxquelles l’établissement devra remédier, notamment en matière de régime
indemnitaire. En revanche, la chambre a constaté une meilleure gestion de l’absentéisme que
lors de son précédent contrôle qui a permis de moins avoir recours à l’intérim, en particulier
pour le personnel non médical.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
6/133
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
: Finaliser les contrats de pôle pour tenir compte du projet médical
établi dans le cadre du Projet d’Etablissement 2018-2022 de l’établissement.
Recommandation n° 2
: Finaliser l’inventaire physique engagé en 2016 et toujours incomplet
à ce jour.
Recommandation n° 3
: Établir le plan de reprise de la provision au compte 142 tel que
préconisé par la réglementation M21 et procéder à la reprise de la provision.
Recommandation n° 4
: Élaborer un guide d’achat interne et unique à disposition de tous les
acteurs de la chaine « achat », permettant au sein du CHU comme au sein du GHT une
harmonisation des procédures, le recensement de tous les documents encadrant l’achat et en
facilitant les mises à jour.
Recommandation n° 5
: Mettre en place la contractualisation sur le temps de travail
additionnel des praticiens, via des contrats individuels en lien avec les contrats de pôle.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
7/133
INTRODUCTION
Le présent contrôle porte sur la gestion du CHU Dijon-Bourgogne au cours des
exercices 2014 à 2019. Sur cette période trois ordonnateurs se sont succédés : Mme Elisabeth
Beau, directrice générale de l’établissement du 1
er
décembre 2013 au 20 décembre 2018,
Mme Bénédicte Motte, directrice générale adjointe qui a assumé l’intérim de la direction du
20 décembre 2018 au 1
er
avril 2019, date de nomination à cette date de Mme Nadiège Baille,
directrice générale en fonctions aujourd’hui.
L’ordonnateur en fonctions et l’ancien ordonnateur ont été informés de l’ouverture du
contrôle, par courriers en date du 27 juin 2019, et du changement de rapporteur, par courriers
en date du 1
er
avril 2021. La directrice générale adjointe, DG par intérim du 28 décembre 2018
au 1
er
avril 2019 a été informée du contrôle par courrier le 9 octobre 2019.
L’instruction a eu lieu sur pièces et sur place entre octobre 2019 et juin 2020. Elle a
aussi été conduite par questionnaires écrits. Conformément aux mesures adoptées par
l’ensemble des juridictions financières, le contrôle a été conduit de façon à ne pas interférer
dans la gestion quotidienne de la crise sanitaire à laquelle le CHU Dijon-Bourgogne devait faire
face. Dans ce contexte, l’arrêté des comptes 2019 des établissements publics de santé a été
repoussé fin octobre 2020. De même, certaines données observées, notamment en matière des
perspectives budgétaires et financières de l’établissement, ne sauraient anticiper ni préjuger des
effets de l’épidémie sur les finances de l’établissement, celles-ci ne pouvant qu’être fortement
affectées par le bouleversement des charges et des recettes du CHU induit par l’épidémie.
Les entretiens de fin contrôle ont été conduits les 25 juin et 1
er
juillet 2020 avec les
ordonnateurs qui se sont succédé sur la période.
La chambre a délibéré sur le rapport d’observations provisoires les 12 et 13 août 2020.
Il a été notifié à l’ordonnateur le 20 novembre 2020. Sa réponse a été enregistrée au greffe le
14 janvier 2021. Le changement de rapporteur lui a été notifié le 2 avril 2021. Plusieurs tiers
mis en cause ont été destinataires d’extraits du rapport d’observations provisoires par courrier
des 18 et 25 novembre 2020. Au vu de l’ensemble des réponses reçues, la chambre a délibéré
le présent rapport d’observations définitives le 28 avril 2021.
1
LE CONTROLE PRÉCÉDENT
Le précédent examen de la gestion du centre hospitalier universitaire de Dijon, qui a
abouti à un rapport d’observations définitives (ROD) en date du 26 septembre 2012, avait porté
principalement sur la fiabilité des comptes, la situation financière, le personnel, le nouvel
hôpital Bocage Central, la plate-forme logistique réalisée sous la forme d’un bail emphytéotique
hospitalier, le patrimoine hospitalier et l’activité libérale de l’établissement.
En matière de fiabilité des comptes, la chambre avait relevé des insuffisances et des
irrégularités concernant le rattachement des charges, les comptes de report de charge, l’état de
l’actif et les provisions.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
8/133
La situation financière de l'hôpital apparaissait alors précaire avec des frais de personnel
particulièrement importants, des résultats d'exploitation positifs mais altérés par des charges
financières exceptionnelles très lourdes, ayant pour conséquence de générer un résultat net
déficitaire sur toute la période. Le déficit de l'exercice 2011 tous budgets cumulés s'élevait ainsi
à 6,1 M
€
.
En matière de personnel, le précédent contrôle constatait une forte évolution des
effectifs au moment de la mise en service des nouveaux locaux du Bocage ; il s'était également
intéressé au coût du personnel intérimaire, à la provision pour les jours épargnés sur CET, ainsi
qu’à l'absentéisme du personnel non médical. Ces points seront analysés au fil du
développement du présent examen de gestion.
Concernant les points relevés par la chambre sur le bail emphytéotique relatif à la plate-
forme logistique et sur le patrimoine immobilier, les constats suivants ont été réalisés :
-
Concernant le bail emphytéotique (BEH)
1
: le CHU de Dijon
a confié en janvier 2007 à
la société GESPACE France la conception, la construction et l’entretien de cette plate-
forme logistique. À l’occasion du précédent contrôle, la chambre observait que le recours
au BEH s’était avéré compliqué et plus longue que prévu, la mise à disposition de la
plateforme ayant été réalisée concrètement en juin 2009. La chambre constatait également
que le montant total des redevances était de plus de 32 M
€
en 2010, dépassant largement
le coût initialement prévu de 28,168 M
€
. En 2018, le total des redevances restant dues
s’élevait à 20,1 M
€
pour un remboursement moyen annuel de 1,3 M
€
.
-
Concernant le patrimoine privé : à l'occasion du précédent contrôle, la chambre observait
une absence de suivi du patrimoine privé, une absence de liste (normalement obligatoire)
des biens immobiliers composant le patrimoine du CHU, d'indication de la valeur des
biens, et de suivi des amortissements pratiqués. Le CHU était ainsi dans l'incapacité de
connaître les coûts supportés pour chacun des biens et donc d'opérer des choix de gestion
efficaces.
Dans le cadre du présent contrôle, l’établissement a produit un état de l’actif 2018
présentant l’état et la valorisation des terrains nus et bâtis appartenant au CHU, un état des
amortissements 2018 par compte et par unités fonctionnelles dont celui concernant les
amortissements des biens faisant partie de son domaine privé (installations générales,
agencements, aménagements des constructions - IGAAC compte 21352). Concernant celui-ci,
le suivi des propriétés agricoles et forestières est réalisé s’agissant des revenus annuels
2014/2018 (coupes de bois, chasse). Pour les fermages des vignes et des propriétés, une mise à
jour en matière de suivi financier a été effectuée en août 2019; un tableau des cessions 2014 à
2018 avec estimation des domaines (dont la vente du site de l’ancien hôpital) a été fourni. Une
liste de l’actif du domaine privé de l’établissement actualisée au 31 décembre 2020 a également
été transmise concernant les propriétés forestières, agricoles et vignes. Concernant les
propriétés urbaines du CHU, une liste au 31 décembre 2018 a également été produite à la
chambre.
1
Le bail emphytéotique est un bail immobilier de longue durée. Il confère au preneur un droit réel sur le bien
immobilier
.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
9/133
Concernant les propriétés urbaines du CHU, un état des agents logés sur la période
précisant la motivation justifiant de l’attribution d’un logement de fonction (sur la période,
l’ensemble des agents logés le sont par nécessité absolue de service) a été produit ; les décisions
individuelles annuelles par personne logée signées par la directrice générale ainsi qu’une
procédure de calcul des avantages en nature basée sur le barème URSSAF des avantages en
nature élaborée en novembre 2015 et réactualisée en août 2019 ont été communiquées. La
chambre a vérifié que les avantages identifiés font bien l’objet d’une imputation en variable de
paie. A également été transmis une procédure de gestion des logements de fonctions datant de
2017.
Sur ces deux points, la chambre note que les éléments transmis par l’établissement
permettent de répondre aux demandes faites par la chambre à l’occasion du précédent contrôle
et constate les évolutions réalisées depuis celui-ci.
2
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
Le centre hospitalier universitaire de Dijon est, en tant qu’établissement de santé (EPS)
une personne morale de droit public dotée de l’autonomie administrative et financière, soumis
au contrôle de l’État.
Les centres hospitaliers régionaux (CHR) ne se distinguent que par leur ressort
territorial, et leur niveau de spécialisation. Mis à part les CHR de Metz-Thionville et d’Orléans,
tous les CHR sont également des centres hospitaliers universitaires (CHU), les CHU assurant,
en plus de leurs missions de soins, une mission d’enseignement et de recherche.
Le CHU de Dijon appartient à l'aire urbaine de Dijon, laquelle avec 385 400 habitants
2
est la plus peuplée de Bourgogne-Franche-Comté.
Le dernier aménagement majeur de l’établissement a vu la naissance de la cité
hospitalière dite « Bocage Central ». Ce nouvel ensemble ayant ouvert ses portes en 2010, les
derniers services de l'hôpital général ont quitté leur précédent site en 2015.
En 2016, le CHU de Dijon a été renommé "CHU Dijon Bourgogne" et les hôpitaux du
Bocage renommés par le Conseil de surveillance de l'établissement "Hôpital François
Mitterrand" (Halls A, B et C).
Sous l’entité juridique CHU Dijon Bourgogne sont regroupés aujourd’hui le complexe
Bocage Central plus particulièrement dédié à l’activité de MCO, la médecine gériatrique à
Champmaillot, l’unité de soins palliatifs La Mirandière, un pôle de biologie, un centre
antituberculeux et de vaccination.
2
Source : Insee, état civil en géographie au 01/01/2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
10/133
2.1
Le pilotage de l’établissement
2.1.1
La gouvernance
Le conseil de surveillance de l’établissement se prononce sur la stratégie et exerce le
contrôle permanent de la gestion de l’établissement, il est présidé pour la période contrôlée par
M. François REBSAMEN, maire de Dijon et président de Dijon Métropole.
La directrice générale qui conduit la politique de l’établissement est Mme Nadiège
BAILLE nommée le 1
er
avril 2019. Elle a succédé à Mme Elisabeth BEAU. La directrice
générale est entourée d’une équipe de direction composée de 18 directeurs adjoints.
La directrice générale assure la présidence du directoire, qui appuie et conseille le
directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Le directoire du CHU est composé
de 9 membres : le Président (DG), 3 vices présidents (le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement, le Doyen de la Faculté de Médecine, le chargé de Recherche Clinique), le
président de la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(CSIRMT), quatre membres appartenant aux professions médicales. Sur la période contrôlée,
le directoire s’est tenu toutes les deux semaines.
Au sein des instances consultatives se trouvent la commission médicale d’établissement
(CME), laquelle est présidée par le Pr Yves COTTIN, chef de service de cardiologie et réélu
pour son second mandat à la tête de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) en 2015
et dont le mandat se terminera avec les prochaines élections à la CME en novembre 2020, ainsi
que le Comité Technique d’établissement (CTE), présidé par le Directeur. Le CTE rassemble
les représentants des personnels non médicaux de l’établissement. Composé de 15 membres, le
CTE du CHU a été renouvelé à l’occasion des élections professionnelles de 2018. La CME et
le CTE sont associés aux orientations stratégiques et au fonctionnement de l’établissement,
examinées en premier lieu par le Directoire.
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT)
est présidée par Mme Carol GENDRY, coordonnatrice générale des soins. Elle est plus
spécifiquement consultée sur l’organisation générale des soins, la recherche, la formation et
l’évaluation des professionnels, ainsi que sur les thématiques de qualité et de sécurité des soins.
L’établissement a communiqué les procès-verbaux des différentes instances au cours de
la période contrôlée. La composition, l’organisation et la tenue ainsi que les thèmes à l’ordre
du jour des séances des différentes instances sont conformes à la réglementation.
Enfin, le fonctionnement de l’établissement repose sur un règlement intérieur actualisé
en février 2017.
2.1.2
L’organisation en pôles
Conformément à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires du 21 juillet 2009, déclinée dans l’article L. 6146-1 du code de la santé publique,
le CHU a défini son organisation interne en pôles hospitalo-universitaires.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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11/133
Dans son article 14, le règlement intérieur de l’établissement prévoit que « pour
l’accomplissement de ses missions, l’établissement est organisé en pôles d’activités définis par
le Directeur Général du CHU, conformément au projet d’établissement, après avis du Président
de la CME et du Directeur de l’UFR de médecine. Leur nature et leur périmètre doivent revêtir
une masse critique suffisante pour leur permettre d’assurer une gestion déconcentrée. Les pôles
participent aux performances de la gestion de l’établissement en fonction des moyens qui leurs
sont délégués et dans le respect des objectifs qui leurs sont assignés (…). L’organisation interne
mise en place au sein de l’établissement prévoit également la participation au fonctionnement
du pôle de Directeurs Délégués. Ces Directeurs Délégués, qui peuvent intervenir sur un ou
plusieurs pôles, sont désignés par le Directeur Général (…). Un contrat de pôle est établi pour
quatre ans, sur la base de l’organisation définie par le Directeur Général. Ce contrat arrête les
objectifs assignés au pôle, notamment ceux en matière de politique et de qualité des soins, et
fixe quantitativement et qualitativement, les moyens qui lui sont attribués ».
Au CHU, cette organisation est structurée autour de 13 pôles et 2 fédérations
3
. Des
contrats de pôle définissant les objectifs du pôle en matière de politique et de qualité des soins,
prévoyant les moyens attribués ont été signés avec les pôles. Ils prévoient également les
modalités de suivi et d’évaluation des contrats de pôles avec notamment des rencontres
Direction/chefs de pôles pour réaliser un bilan sur l’ensemble des objectifs signés.
Au cours de la vague de contractualisation 2015-2018
4
, le choix institutionnel a été de
ne pas faire de contrat pour ces deux fédérations transversales, les éléments concernant la
cancérologie et l’activité des blocs opératoires étant inclus dans les projets des pôles cliniques.
Pour la vague de contractualisation 2019-2022, il est prévu de contractualiser avec la
Fédération des Blocs Opératoires. Concernant la Fédération de Cancérologie, en raison de son
caractère transversal et de l’intégration en 2019 du Centre de Coordination en Cancérologie
(3C) au sein du Pôle des Pathologies Médicales, il a été choisi de ne pas mettre en place de
contrat de pôle avec cette fédération. En revanche, les projets et objectifs liés à la cancérologie
demeurent intégrés au sein des contrats des pôles cliniques.
La gouvernance des pôles est assurée par un chef de pôle assisté d’un directeur délégué
et d’un cadre supérieur de santé. Des contrôleurs de gestion assurent le suivi de l’activité des
pôles et ont en charge deux à trois pôles chacun.
Les CREA (comptes de résultats et d’exploitation analytique) et les tableaux de bord
que l’établissement élabore depuis de nombreuses années font l’objet d’un dialogue de gestion
entre les chefs de pôles et la Direction. Les chefs de pôle ont ainsi des informations concernant
les dépenses directes, liées au fonctionnement du pôle (dépenses de personnel, médicaments
achats), et les dépenses indirectes (consultations interservices, les actes techniques, les charges
de structure). Ils ont également une vision sur les recettes de T2A (tarification à l’activité) liées
à leur activité médicale.
3
13 pôles (Anesthésie - Réanimation chirurgicale, Urgences, Médecine légale (ARCUMEL) ; C
œ
ur, Poumons Vaisseaux ;
Gynécologie-Obstétrique ; Imagerie ; Neurosciences, Chirurgie Réparatrices, et Psychiatrie ; Pathologies médicales ; Pathologies médico-
chirurgicales, digestives, endocriniennes et urologiques ; Pédiatrie ; Personnes Âgées ; Pharmacie ; Recherche et Santé Publique; Rééducation
Réadaptation) + 2 fédérations (Cancérologie ; Blocs).
4
Premiers contrats élaborés en 2009.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
12/133
Au Comité Opérationnel des Pôles en date du 3 décembre 2015, le mode d’évaluation
des contrats de Pôle a été défini. Ainsi, deux vagues d’évaluation ont été organisées, l’une en
décembre 2015-janvier 2016 et la seconde en mai-juin 2016. À l’issue de la première vague de
suivi des contrats de pôle, une présentation au Comité Opérationnel des Pôles a été réalisée
(COP du 3 décembre 2015 et du 18 février 2016). En septembre 2017, un bilan 2015-2018 des
projets médicaux des contrats de Pôles a également été présenté au Comité Opérationnel des
Pôles affichant les réalisations et les travaux engagés en lien avec le projet médical en cours.
Dans le cadre de la déclinaison du Projet d’Etablissement défini pour 2018-2022, la
directrice générale a sollicité par courrier en septembre 2019 les chefs de pôles afin d’arrêter
les nouveaux contrats, l’objectif étant de les signer début 2020, sur la base d’une trame de
réflexion proposée au chefs de pôles. Cette nouvelle trame, qui reprend l’essentiel des axes des
précédents contrats, rappelle cependant que les contrats de pôles à venir s’inscrivent « dans une
période clé pour le CHU Dijon Bourgogne, avec le rétablissement durable de son équilibre
financier dans le cadre d’un plan efficience, la mise en
œ
uvre de son nouveau projet
d’établissement et le renforcement de sa position stratégique dans l’offre de soins régionale,
notamment dans le cadre des filières médicales constituées au sein du GHT 21-52 ». À ce titre
les futurs contrats de pôles devront établir des objectifs relatifs à la déclinaison des actions du
plan efficience au sein du pôle et prévoir les participations à la mise en place des coopérations
médicales.
Concernant la démarche de contractualisation interne à engager en lien avec le Projet
d’Etablissement 2018-2022, trois nouveaux contrats ont été signés : ceux des pôles
ARCUMEL, MCDEU et pharmacie. L’établissement souhaite poursuivre cette démarche en
2021.
Finaliser les contrats de pôle pour tenir compte du projet
médical établi dans le cadre du Projet d’Etablissement 2018-2022 de l’établissement.
2.2
Les documents stratégiques régissant les orientations du CHU
Les orientations du CHU s’inscrivent dans le cadre des Projets Régionaux de Santé
2012-2016 et 2018-2028 de la région Bourgogne-Franche-Comté qui couvrent la période
contrôlée. Ces orientations se déclinent dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) 2014-2019 ainsi que dans les Projets d’Etablissement 2013-2017 et 2018-2022.
2.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2014-2019
L’Agence Régionale de Santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a conclu un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens couvrant la période 2014-2019 pour le CHU, validé par le
Comité Interministériel de Performance et de la Modernisation de l’Offre de Soins
(COPERMO) du 3 avril 2014 ; il a été signé entre le directeur de l’ARS et la Directrice Générale
du CHU le 1
er
juillet 2014. Il fait suite à un précédent CPOM validé en 2004.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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13/133
Le rapport final d’exécution prévu à l’article D. 6114-8 du code de la santé publique qui
dispose que « l'évaluation de la réalisation des objectifs quantifiés prévus dans le contrat est
conduite par le directeur général de l'agence régionale de santé conformément au calendrier
prévu et au moins une fois par an » n’a pas été produit. L’établissement précise sur ce point que
lors du lancement de la nouvelle campagne de contractualisation 2019-2024, l’ARS de BFC a
indiqué que, concernant l’évaluation de l’exécution du CPOM 2014-2019, « le suivi et la revue
périodique des contrats n’avaient pas été réalisés en raison du périmètre à couvrir et faute de
moyens adéquats ».
Un cadre de dialogue de gestion périodique est néanmoins mis en
œ
uvre, à l’échelle des
établissements du GHT 21/52, en cohérence avec les CPOM de chacun des établissements
parties
.
Dans le cadre du COPERMO (CPOM 2004, puis 2014), des aides financières
d’accompagnement et de soutien à l’investissement immobilier pour le nouvel hôpital « Bocage
Central » ont été versées. Les aides ont été actées tant au niveau national (aides à la
contractualisation AC) dans le respect de l’objectif national des dépenses d’assurance Maladie
(ONDAM actualisé chaque année) qu’au niveau régional dans le cadre du Fonds d’Intervention
Régional (FIR). Ces aides sont dégressives jusqu’en 2033.
Aides ponctuelles et structurelles 2014-2019
CF 2014
CF 2015
CF 2016
CF 2017
CF 2018
CF 2019
Total
cumulé sur
la période
Aides
structurelles
AC
5 347 746
€
+ 219 872
€
5 347 746
€
5 347 746
€
5 147 746
€
5 147 746
€
5 147 746
€
31 486 476
€
219 872
€
Aides
structurelles
FIR
10 114 149
€
10 334 021
€
10 334 021
€
10 653 630
€
10 653 630
€
10 653 630
€
62 743 081
€
Aide
conjoncturelle
0
€
4 000 000
€
* 3 000 000
€
*
0
€
0
€
0
€
7 000 000
€
Source : Établissement
* aide affectée en complément de dotation
Le COPERMO a décidé d'attribuer au CHU un accompagnement financier ponctuel d'un
montant de 7 M
€
(aide affectée en complément de dotation) versé sur la période 2014-2016, au
vu, d'une part, des exécutions constatées sur la trajectoire de retour à l'équilibre et, d'autre part,
des difficultés de trésorerie de l'établissement.
Par ailleurs, des annexes et avenants au contrat, signés chaque année entre l’ARS et
l’établissement déclinent en objectifs opérationnels les orientations stratégiques prises dans le
Projet Régional de Santé (PRS) et déclinées dans le Projet d’Etablissement. Ces conventions
annuelles de financement et avenants entre l’ARS et le CHU prévoyant l’accompagnement
financier de l’établissement par le Fonds d’Intervention Régional (FIR) sont arrêtées
annuellement dans le cadre des orientations nationales en matière de santé établies par le
Ministère de la Santé. De nombreuses aides sont ainsi apportées dans le cadre du FIR, en lien
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
14/133
avec les orientations de santé nationales et les orientations du PRS et du projet d’établissement
du CHU, pour des accompagnements plus spécifiques comme le financement des postes
d’assistants partagés entre établissement, l’éducation thérapeutique, le réseau AVC, la lutte
contre la tuberculose, le réseau périnatal…
Un accompagnement au financement de la permanence des soins (PDS) est également
prévu par l’ARS. À ce titre, 5 175 958
€
ont été versés au CHU en 2018 et 5 787 824
€
en 2019.
2.2.2
Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) 2014-2017
Le 1
er
juillet 2014, l’établissement a signé avec l’ARS un Contrat de Retour à l’Equilibre
Financier (CREF) dont les orientations stratégiques et la trajectoire financière associée sont
intégrées par voie d'avenant au CPOM.
2.2.2.1
Les objectifs du CREF 2014-2017
Le CREF prévoit la réalisation sur la période d’économies à hauteur de 9 095 000
€
,
ainsi que des recettes supplémentaires pour un montant de 3 386 900
€
. Des axes prioritaires
ont été définis tels l’organisation de la gestion des lits, le développement de la chirurgie
ambulatoire, l’efficience de la politique d’achats, l’optimisation des plateaux techniques, des
mesures d’organisation du temps de travail et notamment du temps médical, une optimisation
du circuit de facturation-recouvrement. Une adéquation des effectifs en lien avec les
réorganisations engagées était également attendue.
Objectifs financiers CREF 2014-2017
Actions à mettre en place
Economies pressenties
Recettes supplémentaires attendues
Optimisation de la gestion des lits
1 510 000
€
2 000 000
€
Développement de la Chirurgie
ambulatoire
700 000
€
Efficience de la politique d’achats
3 200 000
€
Optimisation des organisations
administratives et logistiques
2 365 000
€
150 000
€
Optimisation des plateaux techniques
770 000
€
126 900
€
Organisation du travail
410 000
€
Optimisation du processus de
facturation/codage
140 000
€
1 110 000
€
Sous total
9 095 000
€
3 386 900
€
Total
12 481 900
€
Source : Établissement
.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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15/133
2.2.2.2
Les modalités de suivi
Des fiches d’action détaillées ainsi qu’un plan d’action ont été élaborées. Pour chacune
des actions, un ou plusieurs responsables-pilotes ont été désignés, avec souvent au moins un
binôme médecin-directeur, un calendrier prévisionnel et des indicateurs opérationnels affichés.
Le suivi des actions CREF a été assuré par un comité de pilotage CREF interne à
l'établissement qui a réuni toutes les six semaines l'ensemble des pilotes, sous la présidence
conjointe de la directrice générale et du président de la CME. L'ARS et le CHU ont convenu
d’un suivi trimestriel des réalisations du plan d'actions et de deux réunions annuelles dédiées
(en février pour le bilan de l'exercice et en septembre pour un point d'étape mi exercice).
Sur les thèmes prioritaires identifiés ont notamment été mises en
œ
uvre les actions
suivantes :
-
l’ouverture de l’Unité Médicale Ambulatoire (UMA) et de l’Unité Médicale Ambulatoire
de Cancérologie (UMAC) rassemblant dans une même unité la plupart des prises en
charge de chimiothérapie ;
-
le développement de la chirurgie ambulatoire, et la mise en place d’un centre de chirurgie
ambulatoire intégrant un bloc opératoire dédié, avec un taux 2017 de 43,2 % de chirurgie
ambulatoire ;
-
la mise en place de la cellule "gestion des lits" pour l’organisation des flux sur l’ensemble
des lits MCO, hors gynécologie, pédiatrie et addictologie et les lits du Centre de
Réadaptation et de Rééducation ;
-
la gestion informatisée du temps de travail du personnel médical (2018) ;
-
l’installation de guichets uniques à chaque étage de l’établissement permettant d’effectuer
en un seul lieu l’ensemble des formalités de nature administrative et médicale d’entrée et
de sortie tant dans le cadre des hospitalisations que des consultations externes ;
-
la mise en place de FIDES5 pour une facturation individualisée « au fil de l’eau » pour
les actes et consultations externes ;
-
la réduction de 54,2 équivalents temps plein en lien avec le CREF entre 2014 et 2017.
Le bilan financier du CREF 2014-2017, élaboré par l’établissement, fait état de résultats
très positifs dépassant les estimations projetées notamment en matière de recettes sur la période,
recettes estimées à 8,1 M
€
à la fin du contrat contre les 3,9 M
€
attendus.
5
Facturation Individuelle des Etablissements de Santé.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
16/133
Bilan par année (en
€
)
Année
Bilan Recettes
Bilan Economies
Bilan coûts nouveaux
2014
3 019 561
2 804 295
-
2015
2 932 715
2 093 617
1 008 432
2016
2 599 843
3 055 461
643 461
2017
1 107 000
522 097
-
Total
9 659 119
8 475 470
1 651 518
Source : Établissement.
À noter cependant que les coûts nouveaux issus de la mise en place de nouvelles
organisations, prévus dans le CREF à hauteur de 500 000
€
, s’établissent à 1,6 M
€
et modèrent
le résultat final constaté, celui-ci restant cependant nettement supérieur aux estimations initiales
de 4 M
€
.
Bilan final CREF (en
€
)
Économies
Recettes
Total
Coûts nouveaux
Bilan projeté
9 095 000
3 886 900
12 981 900
500 000
Bilan réalisé
8 475 470
9 659 119
18 134 589
1 651 518
Delta
-619 530
+5 772 219
+ 5 152 689
+ 1 151 518
Source : Établissement.
2.2.3
Les Projets d’Etablissements
Deux projets d’établissements consécutifs couvrent la période contrôlée : le premier
pour la période 2013-2017, le second rédigé en 2018 pour la période 2018-2022.
Les deux projets s’inscrivent dans les priorités du Schéma régional de l’Organisation
des Soins et du Programme Régional de Santé, en convergence avec le Contrat Pluriannuel
d’Objectifs et de Moyens. Dans son projet d’établissement 2013-2017, le CHU inscrit sa
volonté de s’engager dans la performance des organisations et l’efficience de la gestion, de
développer les alternatives à l’hospitalisation, d’assurer le déploiement de la télémédecine, de
travailler à la rationalisation des organisations soignantes, de développer ses partenariats au
service de la population et de ses territoires en étant structure de recours sur son territoire aux
fins de réduction des inégalités territoriales, de travailler à la performance des organisations et
au développement de la prise en charge ambulatoire.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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17/133
Le projet d’établissement 2013-2017 avait également pour axes prioritaires de
concrétiser la cité hospitalière Bocage Central en finalisant le regroupement de l’ensemble des
services de l’Hôpital Général sur le site du Bocage.
Le projet d’établissement 2013-2017 a fait l’objet d’un bilan préalable à la rédaction du
projet d’établissement 2018-2022 lequel, tout en reprenant les axes prioritaires du projet
précédent, met également en exergue le rôle du CHRU en matière de référent régional sur le
territoire de santé, le nécessaire développement de la collaboration avec les autres acteurs de
soins du territoire et celui de la télémédecine pour l’amélioration de la prise en charge des
patients dans le cadre d’un environnement médical contraint par les difficultés de recrutement
structurelles.
2.3
Une activité en hausse et un positionnement reconnu
2.3.1
L’offre capacitaire
Le CHU Dijon Bourgogne compte en 2019 un total de 1 758 lits et places dont 1 236
sont classés en activité de court séjour Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO)
6
. Autrefois
implanté sur trois sites géographiques, le CHU a finalisé, en 2015, les travaux du principal
complexe de l'hôpital François-Mitterrand et son activité est désormais répartie sur deux sites
géographiques :
-
l’Hôpital François Mitterrand qui réunit un ensemble de bâtiments dont le nouvel
hôpital « Bocage Central » ouvert en 2013 ;
-
un Établissement Hébergeant des Personnes Âgées (EHPAD) de 253 places ainsi
qu’un service de médecine gériatrique et de soins de suite de 168 places, installé sur
le site de Champmaillot.
Le nombre global de lits et places est quasi stable sur la période (- 6 lits et places au
total) ; cette évolution est due à la baisse du nombre des lits dans les EPHAD de l’établissement,
les lits et places installées en MCO ayant connu pour ce qui concerne la médecine une évolution
de 3,4 % passant de 825 lits et places en 2014 à 853 en 2019, et pour la chirurgie de 3,8 %
passant de 263 lits et places en 2014 à 273 en 2019. Le nombre de lits et places en gynécologie-
obstétrique est quant à lui resté identique sur la période (110 lits et places en 2019 comme en
2014). Pour les secteurs de médecine et de chirurgie, c’est surtout le nombre de places qui
évolue de manière sensible sur la période (+ 23 places en médecine, soit + 15,6 %), + 18 places
en chirurgie (+ 58 %)
(Cf. annexe 2 - tableau 72).
Cette évolution de places sur la période est conforme à la politique de l’établissement
de développer l’ambulatoire. Ainsi, ont été mises en place une unité médicale ambulatoire de
cancérologie (UMAC) de 55 places et une unité de chirurgie ambulatoire de 43 lits.
Une commission a été créée en décembre 2019 afin de coordonner les projets prioritaires
du CHU, dont certains projets médicaux.
6
Par comparaison avec les disciplines de moyens et longs séjours.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
18/133
Le plan performance du CHU définit, au travers de son chantier n° 1 « Capacitaire »,
les axes de travail concernant les secteurs où une meilleure adéquation des moyens et des
recettes est à envisager.
2.3.2
Une évolution favorable de l’activité
L’établissement enregistre une augmentation de 6 % de ses séjours en hospitalisation
complète sur la période, le nombre de journées d’hospitalisation complète diminuant très
légèrement (- 0,3 %).
La durée moyenne de séjour (DMS) est de 5,9 jours sur le court séjour (MCO), soit une
durée moyenne conforme à la moyenne nationale de 2018 (5,9 jours) enregistrant ainsi une
diminution de 0,4 jour par rapport à 2014 (6,3 jours), soit une baisse de 6,3 % de la DMS
(Cf. annexe 2 - tableaux 72 et 73).
En 2018, le taux d’occupation est performant en médecine et en chirurgie
(respectivement de 97 % et 94 %), identique sur l’ensemble de la période concernant la
médecine, enregistrant une évolution de 6,8 % en chirurgie entre 2014 et 2018. En gynécologie-
obstétrique, le taux d’occupation a baissé au cours de la période passant de 88 % en 2014 à
80 % en 2018.
L’activité s’est également développée sur la période concernant le nombre des venues
externes (anesthésie : + 8 % ; explorations fonctionnelles : + 9 % ; biologie : + 22 % ; imagerie
: + 27 %) répondant ainsi à une priorité du CREF 2014-2017.
Au titre de l’hospitalisation de jour et de la chirurgie ambulatoire, 59 938 journées ont
été enregistrées en 2018 contre 42 185 en 2014, soit une progression de 42,1 %.
L’évolution de l’activité est très significative en ambulatoire avec un peu plus de 30 %
du nombre des entrées, le nombre d’actes chirurgicaux en secteur ambulatoire ainsi que celui
des actes autres en ambulatoire connaissant également des hausses respectives majeures
(+ 33 % pour les actes chirurgicaux et + 66 % pour les actes autres).
Afin de recenser au mieux son activité, le CHU a fait le choix de constituer, par
redéploiement interne, au sein du Département d’information médicale (DIM), une équipe
centralisée constituée de techniciens d’études cliniques (TEC), afin de réussir à coder le plus
grand nombre d’actes médicaux réalisés au sein des services. En 2019, le DIM a permis la
codification de 66,6 % des résumés d’unité médicale (RUM)
7
. Ce système de codification
centralisé mis en place au CHU a permis de contribuer à hauteur de 4,7 % des recettes T2A de
l’exercice.
7
Un résumé d'unité médicale (RUM) est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité médicale assurant
des soins de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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19/133
2.3.3
Une attractivité reconnue de l’établissement
Le CHU est un établissement de recours dont l’attractivité ne cesse de croître au sein de
l’ancienne région Bourgogne : 91 % de ses patients proviennent de la région, majoritairement
de la Côte-d’Or et des départements limitrophes (87 %), dont 67 % de la Côte-d’Or, et à près
de 40 % du Grand Dijon
8
.
Source : Hospidiag.
La chambre constate une évolution marquée des parts de marché de l’établissement, en
permanente évolution sur la période, que ce soit sur la zone d’attractivité de l’établissement ou
sur la région Bourgogne-Franche-Comté. En MCO, l’évolution est manifeste :
-
En médecine, le CHU Dijon Bourgogne se positionne de très loin (35,9 % en 2018) devant
le deuxième établissement sur la zone (Hospices civils de Beaune avec un taux de 5,5 %).
Ce constat est permanent sur la période ; il s’accentue depuis 2016 en accroissant son
écart les années suivantes. Sur la région, le CHU de Dijon reste positionné au 1
er
rang en
parts de marché, devançant cette fois de très peu le CHU de Besançon (10,6 % en 2018),
le troisième établissement étant l’Hôpital Nord Franche-Comté (6,8 % en 2018).
-
En chirurgie, l’attractivité de l’établissement sur la zone est encore plus manifeste
(25,2 % en 2018), loin devant l’Hôpital privé Dijon Bourgogne, second établissement en
termes d’attractivité (12,3 %). L’attractivité du CHU sur sa zone d’intervention et sur
l’ensemble de la période contrôlée n’a cessé d’augmenter au fil des années ; il était de
22,6 % en 2014. Sur la région, bien que n’ayant cessés de croître sur la période, ses parts
8
Cf. annexe 4 - tableau 73.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
20/133
de marché (8,3 % en 2014 ; 9,3 % en 2018) situent le CHU en troisième position derrière
l’Hôpital Nord Franche-Comté (12,3% en 2018) et le CHU de Besançon (10 % en 2018).
-
En obstétrique, le CHU reste de très loin l’établissement le plus attractif pour la
population sur sa zone d’attractivité, ses parts de marché n’ayant cessé de croître sur la
période contrôlée. Sur l’ensemble de la région, le CHU Dijon Bourgogne devance de très
peu l’hôpital Nord Franche-Comté (12,3 % en 2018) et le CHU de Besançon (10 %).
En chirurgie ambulatoire, l’établissement enregistre une évolution importante et
permanente de l’activité ; avec un taux de 17,2 % en 2018, il se positionne après l’Hôpital privé
Dijon Bourgogne sur la zone d’attractivité (23,3 %) et après le CHU de Besançon sur la région
Bourgogne-Franche-Comté (25,3 %).
En cancérologie, l’établissement conserve des parts de marché prédominantes en
hospitalisation complète (30,7 %), ainsi que pour les séances de chimiothérapie sur la zone
d’attractivité (31,1 %).
En 2018, le CHU Dijon Bourgogne assure 40 % de l’activité totale sur sa zone
d’attractivité. Cette attractivité se confirme en 2019 avec une évolution de 3 points
supplémentaires (43 %) sur ses parts de marchés.
Sur la région, le CHU a également augmenté ses parts de marché en hospitalisation
complète ainsi qu’en chirurgie ambulatoire. Cette évolution de l’attractivité et des parts de
marché de l’établissement est liée à la technicité croissante de la médecine à laquelle doivent
désormais pouvoir répondre les établissements de santé.
Attractivité CHU en 2019
Nombre de séjours des
habitants de la zone
Parts de marché
CHU de Dijon
41 210
43 %
Hôpital privé de Bourgogne
17 584
18,4 %
Hospices civils de Beaune
7 009
7,3 %
Polyclinique du Parc Drevon
6 110
6,4 %
Clinique médico-chirugicale
6 281
6,6 %
CH Semur en Auxois
4 575
4,8 %
Source : Hospidiag.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
21/133
2.3.4
Des indices de performance également favorables
Plusieurs indices de performance permettent d’évaluer le CHU au regard des
établissements de même catégorie (CHR/CHU) et de même typologie (de taille et d’activité
comparable) :
-
le taux d’occupation en MCO ;
-
la durée moyenne des séjours (indicateur indice de performance de la durée moyenne des
séjours) ;
-
le taux de chirurgie ambulatoire ;
-
la fréquentation des urgences ;
-
la sévérité des cas traités évalués par l’indicateur du poids moyen des cas traités.
Hospidiag retrace le positionnement des établissements situés dans le 2
ème
décile des
établissements de la région, de la catégorie
9
et de la typologie
10
, et du 8
ème
décile desdits
établissements. Les données observées lors du contrôle sont les données relatives aux
établissements de même catégorie et de même typologie.
2.3.4.1
Le taux d’occupation (TO) en MCO
Le taux d’occupation est passé sur la période de 93,8 % en 2014 à 94,5 % en 2018.
L’évolution est surtout marquante sur la chirurgie avec une progression de 6 % entre 2014 et
2018, l’activité de gynécologie-obstétrique enregistrant quant à elle une baisse du taux
d’occupation des lits de 4 % sur la période.
À côté de ce TO classique, l’indicateur Hospidiag renseigne sur l’occupation, en MCO,
des lits exploitables
11
dans la spécialité. L’indicateur diffère du taux d'occupation « classique »
dans la mesure où il fait le rapport entre les journées-lits exploitables
12
de la spécialité et les
journées des séjours réalisés au titre de l’activité du service. Il met donc en évidence
l'adéquation de l'utilisation des lits aux types de pathologies traitées.
9
CHR/CHU.
10
Mêmes
caractéristiques en termes d’activité et de « lourdeur médicale » des cas traités.
11
Sont prises en compte les journées réalisées en Hospitalisation Complète (HC) et en Hospitalisation de Semaine
(HdS).
12
En hospitalisation complète, un lit exploitable pendant toute une année fournira 365 « journées-lits » exploitables
sur l'année (ou 366 les années bissextiles). Les exceptions permettant de ne pas compter les journées sont très strictement
définies : travaux ou désinfection. Les fermetures pour congés, jours fériés, vacances et samedi/dimanche ne sont pas déduites.
En hospitalisation de semaine, les journées-lits exploitables sont calculées sur la base des journées réelles d'ouverture des
unités. Les journées de week-end et les jours fériés sont déduits.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
22/133
Taux d’utilisation/occupation – indicateur Hospidiag
Établissement
Catégorie
Typologie
2014
2015
2016
2017
2018
2
ème
dec
8
ème
dec
2
ème
dec
8
ème
dec
Taux d'utilisation/occupation des lits
en médecine (hors ambulatoire)
76.0
71.7
73.8
74.2
72.1
70.2
83.5
72.4
83.8
Taux d'occupation/utilisation des lits
en chirurgie (hors ambulatoire)
126.9
127.5
125.0
123.7
125.7
90
112.9
55.2
107.1
Taux d'occupation/utilisation des lits
en obstétrique (hors ambulatoire)
62.2
61.1
60.8
63.3
57.6
60.2
77.5
58.8
80
Source : Hospidiag.
Concernant la médecine, le taux a diminué entre 2014 et 2018 (- 3,9 points) positionnant
l’établissement à un niveau proche (pour les établissements de même catégorie) ou inférieur au
deuxième décile de la spécialité.
À l’inverse le taux d’occupation place l’activité de chirurgie de l’établissement hors
ambulatoire très nettement au-delà du 8
ème
décile des établissements de même catégorie et de
même typologie avec un taux d’occupation de 125,7 % en 2018 (taux pratiquement identique
sur la période). Ce taux largement supérieur à 100 % peut indiquer que des patients accueillis
pour une pathologie de chirurgie doivent en fait être hospitalisés dans des lits appartenant à
d'autres services (par exemple en médecine).
En Gynécologie-Obstétrique, le taux d’occupation fait apparaître une baisse régulière
sur la période du TO de l’activité, la plaçant en deçà du deuxième décile des établissements de
même catégorie et de même typologie, quand bien même l’établissement reste sur cette
spécialité le plus attractif sur sa zone d’attractivité et sur la région.
2.3.4.2
La durée moyenne de séjour
La durée moyenne de séjour (DMS) globale du CHU a peu évolué sur la période
contrôlée. Une baisse de 0,6 point est enregistrée entre 2014 (6,3) et 2018 (5,7), avec des durées
moyennes de séjour par type d’activité qui sont demeurées sensiblement identiques sur la
période.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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23/133
L’indicateur IP-DMS
13
d’Hospidiag en proposant la comparaison de la DMS de
l’établissement à celle standardisée de son case mix
14
auquel on applique les DMS de référence
de chaque GHM en MCO hors ambulatoire fait apparaître des situations contrastées selon le
type d’activité :
-
L’IP-DMS de médecine s’est réduit sur période. Satisfaisant en 2014 (0,965), il s’est
encore amélioré sur la période (0,920 en 2018). En se situant parmi les établissements les
plus performants de même catégorie (CHU/CHR) à 0,949 et de même typologie (même
type d’activité) à 0,921, l’IP-DMS de médecine de l’établissement reste satisfaisant sur la
période.
-
Il en va de même pour la chirurgie dont l’IP-DMS de l’établissement est à 0,940 en 2018.
Malgré une légère régression sur la période (0,929 en 2014), l’IP- DMS de l’établissement
apparaît satisfaisant sur la période.
Concernant l’activité de gynécologie-obstétrique, le critère Hospidiag affiche un IP-
DMS de 1,091, alors que la DMS a diminué, soit à plus de 9 % de la moyenne nationale, se
trouvant ainsi proche des établissements de même catégorie les moins performants (1,105) et
moins bien que les établissements de même typologie (1,062). Malgré une légère amélioration
en 2016, l’indicateur ne cesse de s’aggraver sur la période. La chambre s’interroge sur le
nombre de lits en gynécologie-obstétrique au vu d’un IP-DMS très supérieur à la moyenne
cumulée à un taux d’occupation qui diminue. Dans le cadre de la contradiction, le CHU a
souligné que la pertinence du nombre optimal de lits en gynécologie-obstétrique doit s'apprécier
au regard du contexte de démographie médicale en tension sur cette discipline en Bourgogne-
Franche-Comté (conversion de plusieurs maternités en centre périnataux de proximité) et
d’érosion constante du nombre annuel de naissance assuré par l’opérateur privé autorisé en
gynécologie-obstétrique sur l'agglomération dijonnaise. Le CHU a également indiqué que les
prises en charge de pathologies lourdes (chirurgies carcinologiques gynécologiques),
nécessitent des capacités d'hospitalisation complètes. Il indique qu’est envisagée à terme la
substitution de 2 lits d'hospitalisation complète de chirurgie gynécologique en places
d'hospitalisation de jour ainsi que de vacations opératoires supplémentaires sur le plateau
technique Mère-Enfant (PTME).
2.3.4.3
Le taux de chirurgie ambulatoire
Le taux de chirurgie ambulatoire a évolué favorablement et de manière régulière
affichant une augmentation de 8 % sur la période contrôlée, laquelle a été favorisée par
l’ouverture de l’Unité Médicale Ambulatoire de Cancérologie (UMAC) en 2015, et la mise en
place d’un centre de chirurgie ambulatoire intégrant un bloc opératoire dédié.
L’ouverture de l’UMAC, rassemblant dans une même unité la plupart des prises en
charge de chimiothérapie, permet à l’établissement d’accroître également la prise en charge
ambulatoire en cancérologie.
13
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) permet de comparer la durée moyenne de séjour
(DMS) de l’établissement à celle standardisée de son case mix, auquel sont appliquées les DMS de référence de chaque groupe
homogène de malades (GHM). L’IP-DMS doit être le plus proche possible de 1 ou en deçà de 1.
14
É
ventail des cas pris en charge par un établissement de santé. On désigne ainsi la typologie des hospitalisations
résultant du classement : en groupes homogènes de malades des prises en charge en médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie ; en groupes homogènes de journées des prises en charge en soins de suite ou de réadaptation en groupes
homogènes de prise en charge des prises en charge en hospitalisation à domicile.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
24/133
Taux de chirurgie ambulatoire
Établissement
Catégorie
Typologie
2014
2015
2016
2017
2018
2
ème
décile 8
ème
décile 2
ème
décile 8
ème
décile
Taux de chirurgie
ambulatoire
33.65
35.53
37.55
39.57
41.38
19.58
38.14
34.13
67.13
Source : Hospidiag.
Cette évolution permet à l’établissement d’intégrer depuis 2017 les établissements de
même catégorie les plus performants sur le segment.
2.3.4.4
Le nombre des venues en provenance des urgences
Cet indicateur mesure la contribution des urgences à l'activité traditionnelle de
l’établissement et permet d'appréhender les impacts organisationnels des urgences sur les
activités programmées de l’établissement. De plus, cet indicateur peut mettre en évidence un
déficit d'attractivité de l'établissement s'il recrute essentiellement sur du non-programmé. Enfin
il peut mettre en évidence un manque de coordination avec la médecine de ville.
Concernant le CHU, et bien qu’ayant enregistré une augmentation de 30 % de ses
passages aux urgences entre 2014 et 2018, le nombre des venues externes aux urgences étant
passé de 54 012 entrées à 70 335
15
, le pourcentage des entrées en hospitalisation complète en
provenance des urgences a diminué sur la période confortant l’attractivité intrinsèque de
l’établissement qui programme la venue de ses patients pour 70 % de son activité. Il se
positionne ainsi à proximité des établissements de même typologie performants en la matière.
% d’entrée en HC en provenance des urgences
Établissement
Catégorie
Typologie
2014
2015
2016
2017
2018
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
Pourcentage d’entrées
en HC en provenance
des urgences
41.5
41.4
39.8
38.4
36.3
26.5
47.6
35.1
56.1
Source : Hospidiag.
15
Source : Établissement.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
25/133
2.3.4.5
Le taux de sévérité
L’indicateur cherche à mettre en évidence la lourdeur de prise en charge des patients par
l’établissement (comorbidités, complications). Le niveau de sévérité est déterminé à partir des
comorbidités associées (ex : diabète, anorexie…), des durées minimums de séjours et de l’âge.
Pour chaque groupe homogène de malades (GHM)
16
, 4 niveaux de sévérité existent, le niveau 1
étant le niveau de base sans sévérité. Sur Hospidiag, seuls les séjours de niveau de sévérité 3 et
4 ont été pris en compte.
Taux de sévérité 3 et 4 sur la période
Établissement
Catégorie (2018)
Typologie (2018)
2014
2015
2016
2017
2018
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
Pourcentage
des
séjours de niveau de
sévérité 3 et 4
11,82
12,07
11,81
11,82
12,12
10,04
15,21
9,67
13,96
Source : Hospidiag.
Sur cet indicateur, l’établissement progresse légèrement sur la période (+ 0,3 %), le
positionnant au-delà du 2
ème
décile des établissements de même catégorie et de même typologie.
2.3.5
Participation à la structuration de l’offre de soins sur le territoire de santé
La situation de la démographie médicale en Bourgogne a amené le CHU à développer
une offre de soins territoriale en lien avec les établissements périphériques. Le CHU a ainsi
formalisé et mis en
œ
uvre une politique de coopérations médicales, fondée sur des postes
médicaux partagés, des consultations avancées, l’organisation de la gradation des soins au sein
de fédérations médicales inter-hospitalières (FMIH) comme la FMIH de pneumologie mise en
place entre le CHU et le CH d’Auxerre, ou la FMIH de neuro-cardio-pneumo créée entre le
CHU et le CH de Semur-en-Auxois.
Pour favoriser l’instauration de ces relations entre établissements, un poste de chargé de
mission "coopérations médicales" a d’ailleurs été créé au CHU en 2017.
2.3.5.1
Les coopérations établies
Pour favoriser ces coopérations, l’établissement s’appuie sur son Projet Médical et sur
une mobilisation importante des praticiens. Ainsi, en 2019, près de 180 médecins du CHU sont
impliqués dans des coopérations au bénéfice des établissements partenaires, soit dans le cadre
de mises à dispositions, soit dans le cadre d’une activité d’intérêt général.
16
Classement en GHM (groupes homogènes de malades) des séjours réalisés dans les unités de soins de
courte durée selon des classifications préétablies de pathologies.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
26/133
La politique de recrutement du CHU tend elle aussi au développement des coopérations
avec les établissements en difficulté. En effet, depuis 2017, le personnel médical recruté au
CHU doit s’engager, dans le cadre de conventions, à effectuer une partie de son temps médical
(20 %) auprès d’établissements en difficulté (Auxerre et Nevers en particulier).
Les coopérations mises en place se traduisent notamment par :
-
des consultations avancées réalisées dans d’autres établissements et qui sont parallèlement
accueillies par le CHU. Des analyses de besoins conjointes entre l’ARS et les
établissements de santé de la région, dont le CHU Dijon Bourgogne, sont en outre réalisées
en amont des campagnes de recrutement des assistants partagés.
-
le développement de la télémédecine : le CHU Dijon Bourgogne a développé son activité
de téléconsultation (TCS) au sein de plusieurs spécialités et en faveur de nombreux sites
requérants (établissement de santé, EHPAD) avec des développements d’activité attendus,
notamment en addictologie, dermatologie ou infectiologie, conformément aux dispositions
du projet d’établissement 2018-2022.
Le CHU est également partie prenante de nombreux partenariats participant à une
structuration du territoire de santé, parfois élargie à l’ensemble de la région Grand Est
(cf. annexe 4).
Des conventions d’association ont également été signées par le CHU avec plusieurs
GHT (cf. annexe 4) dont les objectifs sont de contribuer à l’attractivité des établissements
publics de santé de la région, d’organiser des filières de prise en charge et les parcours patients,
de coordonner la gestion de la démographie médicale, de promouvoir la formation des étudiants
et des internes, de soutenir la recherche clinique.
La direction générale du CHU, interrogée sur ses perspectives d’évolution en matière
de partenariat et de coopérations, souhaite continuer à travailler sur le rapprochement du CHU
avec les hôpitaux de proximité du territoire afin de conserver l’offre de proximité existante
toute en assurant la filière recours pour le CHU. Le CHU précise vouloir enfin apporter une
vigilance toute particulière au recrutement médical, lequel concilié à la réforme du 3
ème
cycle
pour les internes et à la spécialisation toujours plus prégnante des formations, nécessite de plus
en plus tôt une réflexion hospitalo-universitaire.
2.3.5.2
Le Groupement Hospitalier de Territoire
Suite à la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, le CHU est
l’établissement support du GHT 21-52. Le groupement rassemble 9 établissements : le centre
hospitalier universitaire Dijon Bourgogne, le centre hospitalier la Chartreuse, le centre
hospitalier de Semur-en-Auxois, le centre hospitalier de la Haute Côte-d’Or regroupant les
hôpitaux de Chatillon, de Montbard, de Vitteaux et de Saulieu, le centre hospitalier d’Auxonne
et le centre hospitalier d’Is-sur-tille. Compte tenu des facilités de circulation pour se rendre à
Dijon et des flux naturels de la population, les centres hospitaliers de Chaumont, Langres et
Bourbonne-les-Bains ont souhaité avec l’accord de l’ARS rejoindre le groupement.
Le GHT a été créé par la convention constitutive du 1
er
juillet 2016 après avis des
conseils de surveillance des différents établissements et avis des différentes instances desdits
établissements. Les instances se sont à nouveau prononcées en juillet 2017 sur le projet médical
partagé, le projet de soins et le projet de gestion partagé et ont donné naissance à la convention
constitutive du 1
er
juillet 2017.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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Le GHT 21-52 en chiffres est l’un des 12 GHT constitué en Bourgogne-Franche-Comté,
le seul qui inclut des établissements hors région. Il couvre un bassin de population d’environ
530 000 habitants et concentre une capacité d’accueil de plus de 4 800 lits et places, dont 1 825
en médecine-chirurgie-obstétrique, 480 en psychiatrie adultes et enfants, 703 en soins de suite
et de réadaptation et en unités de soins de longue durée, 1 835 en secteur médico-social, pour
10 076 équivalents temps plein (dont 9 111 ETP de personnels non médicaux et 965 ETP de
personnels médicaux hors internes).
Conformément au décret n° 2016-41 du 26 avril 2016, les instances de gouvernance
(comité stratégique, comite territorial des élus, collège médical, commission des usagers,
conférence territoriale de dialogue social, Département d’information médicale) ont été mises
en place
.
Elles permettent aux élus, au personnel, aux usagers de connaître et d’échanger sur
les projets du GHT.
Dans le cadre du GHT 21-52 signé par convention constitutive le 1
er
juillet 2016 entre
les 9 établissements qui le composent et le CH de Beaune « associé » au GHT, différents projets
ont été engagés. Le CH de Beaune a bénéficié fin 2016 d’une autorisation pour la création d’un
GHT (GHT Sud Bourgogne) distinct du GHT 21-52. La chambre observe qu’à ce jour, il
n’existe pas de convention d’association entre le CHU et le CH de Beaune malgré leur
proximité géographique.
Le projet médical partagé élaboré entre les établissements organise l’offre de soins du
territoire à partir de 10 parcours santé ou secteurs d’activité spécifiques
17
.
17
Le patient victime d’un Accident Vasculaire Cérébral ; le patient souffrant d’une insuffisance cardiaque ; la personne âgée,
fragile et gériatrique, la Femme, la Mère et l’Enfant ; le patient souffrant d’un cancer de la prostate ; le patient souffrant d’un
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
28/133
Le projet de soins prévoit de favoriser la continuité des soins dans le cadre des transferts
de patients entre établissements (meilleure transmission des informations concernant le patient,
création de fonctions de coordination des prises en charge, etc.), des actions de formations, du
renforcement des compétences des professionnels soignants comme par exemple la diffusion
des bonnes pratiques récentes, etc.
En lien avec le projet médical partagé et le projet de soins du GHT, un projet
pharmaceutique de territoire doit être mis en place et tendre à une convergence des
méthodologies utilisées par les pharmaciens (assurance qualité, supports, indicateurs
communs).
Les radiologues et les biologistes s’engagent dans des démarches de mutualisation,
notamment autour de la permanence des soins ou de l’accès à des plateaux techniques
spécialisés. Les professionnels en charge de la qualité et de la gestion des risques développent
des outils de gestion documentaire et préparent ensemble la future certification du GHT (prévue
après 2020)
18
. Les directions des ressources humaines ont mis en commun un plan de formation
(2018) regroupant l’ensemble des formations prévues sur chacun des sites du GHT mais
également organisées de manière commune pour l’ensemble des personnels du groupement.
Les directions des achats ont travaillé à la mutualisation de la fonction « Achats » au
1
er
janvier 2018. Le CHU de Dijon, en tant qu’établissement support du GHT est chargé de la
politique, de la planification, de la stratégie d’achat et du contrôle de gestion des achats pour ce
qui concerne l’ensemble des marchés et leurs avenants conformément aux dispositions de
l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics. Les établissements
partis au GHT assurent l’exécution de ces marchés conformément aux dispositions de la même
ordonnance. Un comité stratégique « Achats » comprenant les chefs d’établissement du GHT
se réunit depuis juin 2019 afin de déterminer les marchés à forts enjeux stratégiques ou
financiers, la stratégie à adopter sur ces marchés, échanger sur les orientations
« opérationnelles » souhaitables de la fonction « Achats ».
2.4
Le CHU certifié par la Haute Autorité de Santé
La certification V 2014 de la Haute Autorité de Santé (HAS) a été réalisée sur
l’établissement en octobre 2017. Elle a eu pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient
compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une
procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La Haute Autorité de santé a certifié l'établissement en niveau B avec deux
recommandations d'amélioration : sur le parcours du patient d’une part et sur le management
de la prise en charge médicamenteuse du patient d’autre part, recommandations pour lesquelles
cancer digestif ; l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie et en santé mentale ; la médecine intensive au sein du GHT
(les services de réanimation, les services de soins intensifs ou de soins continus) ; l’offre de soins en structures de Soins de
Suite et de Réadaptation ; l’organisation des urgences au sein du GHT.
18
Méthodologie "du patient traceur" pour évaluer l’efficacité de la prise en charge d’un patient dans le cadre d’un parcours de
soins inter-établissement.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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29/133
le CHU prévoit dans son Projet d’Établissement pour 2018-2022, une amélioration de la fluidité
du parcours de soins et un développement de la pharmacovigilance.
Sur le CHU, plusieurs secteurs de l’établissement sont également accrédités
(Accréditation COFRAC
19
du laboratoire de Biologie médicale depuis novembre 2013),
certifiés ISO 9001 (désinfection des endoscopes, Direction de la Recherche Clinique et de
l’Innovation, Centre de ressources biologiques, blanchisserie…) ou labellisés (Labellisation du
Centre de maladies rares de l’inter région Est, Coordination hospitalière de prélèvement –
Agence de Biomédecine, Lactarium-ANSM - mai 2010).
2.5
Le développement de la recherche
En matière de recherche, le CHU s’appuie sur la Délégation à la Recherche Clinique et
à l’Innovation (DRCI) pour consolider et développer le soutien financier à la recherche et à
l’innovation. Prévue par la circulaire DGOS/PF4/2011/329 du 29 juillet 2011, la DRCI a pour
mission la promotion (organisation, administration, gestion, contrôle, appui technico-
réglementaire des essais cliniques) et l’aide méthodologique, la gestion des données et la bio
statistique (aide rédactionnelle, conception des essais cliniques, management des bases de
données).
Plus d’une centaine de conventions recherche sont établies par le CHU avec des
structures de santé en 2019, soit presque plus du double qu’en 2014.
Dans les établissements de santé ayant une activité recherche, le financement est apporté
par les MERRI (Missions d'Enseignements, de Recherche, de Référence et d'Innovation).
Depuis 2016, elles regroupent pour la recherche une dotation socle (indicateurs SIGAPS et
SIGREC) et une part variable (financement des projets de recherche notamment).
Les éléments recueillis dans le cadre des indicateurs SIGAPS et SIGREC permettent de
démontrer l’évolution de l’activité recherche au sein de l’établissement. Ce dynamisme s’est
traduit au CHU par une évolution significative des recettes au titres de ces indicateurs
(respectivement + 8,6 % au titre des publications et + 15,3 % au titre des essais réalisés).
Recettes au titre des indicateurs SIGAPS/SIGREC (en
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
Var %
SIGAPS
7 834 667
8 061 767
7 662 989
8 606 922
8 511 311
8,60%
SIGREC
3 580 658
3 984 207
5 012 821
4 306 960
4 143 469
15,30%
Source : Comptes de résultat Analytique (CREA)
19
Le Comit
é́
français d’accréditation (COFRAC) a ét
é́
créé en 1994 à l’initiative des pouvoirs publics : association à but non
lucratif devant s’assurer de la compétence et de l’impartialit
é́
des organismes d’évaluation de la conformit
é́
(OEC),
généralement désignés comme organismes de "contrôle". En 2008, en application d’un règlement européen, l’État a désigné le
COFRAC comme instance unique d’accréditation en France.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
30/133
Pour les années à venir, la stratégie de la DRCI, en lien avec la faculté, est déclinée dans
le projet d’établissement 2018-2022 notamment soutenir et dynamiser la recherche
paramédicale, consolider et développer le soutien financier à la recherche et à l’innovation,
maintenir la politique d’intéressement recherche et rechercher de nouveaux types de
financements.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’établissement enregistre une progression constante de son activité au cours de la
période contrôlée, notamment dans le domaine ambulatoire. Les évolutions d’activité du CHU
et ses indices de performances témoignent du positionnement reconnu de l’établissement qui se
renforce de manière régulière, tant sur la région que sur sa zone d’attractivité.
3
LA FIABILITE DES COMPTES
Le décret n° 2013-1239 du 23 décembre 2013 a défini les établissements publics de
santé soumis à la certification de leurs comptes par des commissaires aux comptes (fixation à
100 M
€
de produits sur les trois dernières années du seuil à partir duquel les établissements sont
soumis à cette obligation).
Le CHU de Dijon fait partie des établissements qui ont procédé à la certification de leurs
comptes à compter de l’exercice 2015.
À la suite des travaux de certification, des rectifications d’écritures ont été effectuées,
pour des montants parfois significatifs, principalement la première année de certification.
En raison du COVID, l’approbation des comptes 2019 et leur certification ont été
repoussées et devraient intervenir au cours du deuxième semestre 2020. Les données 2019 qui
sont utilisées dans le présent rapport ont été reprises des comptes arrêtés au 31 décembre 2018 ;
il sera parfois fait état de données portant sur l’exercice 2019 mais celles-ci n’ont cependant
qu’un caractère nécessairement provisoire à la date de rédaction du présent rapport.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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31/133
3.1.1
Récapitulation des rectifications opérées sur la période sous contrôle
Certification des comptes : rectifications effectuées sur l’année 2015 (1
ère
année)
au 1
er
janvier de l’exercice
Comptes
Montant
C/151
1 427 000
c/152
-2 582 823
c/153
1 057 462
c/26
9 000
c/28
-12 861 646
c/32
1 946 204
c/23
316 821
c/1022
613 125
Stocks déportés
Intégration c/23 reclassement immobilisations en cours
Réaffectation de titres de recettes
Objet des rectifications
Provision pour risques autres - provision pour désamiantage
Provision pour risques et charges sur emprunts
Correction CET personnel non médical
Participation au GCS France Finances
Amortissements Bocage Central et durées d'amortissement
Source : Rapport commissaires aux comptes CAC 2015
Les corrections de bilan : rectifications du certificateur sur la période 2016 à 2018
au 1
er
janvier de chaque exercice
Compte
financier
Helios
au 31/12/2015
Correction en
situation nette
au 01/01/2016
Compte
financier au
01/01/2016
Compte
financier
Helios
au 31/12/2016
Correction en
situation nette
au 01/01/2017
Compte
financier au
01/01/2017
Compte
financier
Helios
au 31/12/2017
Correction en
situation nette
au 01/01/2018
Compte
financier au
01/01/2018
C
m
p
Immobilisations incorporelles
4 079 865
4 079 865
Immobilisations corporelles
456 517 401
-36 591 658
419 925 743
376 404 359
-1 561 804
374 842 555
Immobilisations financières
987 809
-844 500
143 308
143 308
143 308
Stocks et encours
Créances
598 603 990
-36 591 658
562 012 332
561 071 438
-844 500
560 226 938
577 311 674
-1 561 804
575 749 870
Apports
C/1022 ; c/1028
56 025 388
-1 561 722
54 463 666
Excédents affectés à l’investisst c/10682
37 227 809
-36 410 509
817 300
817 300
-844 500
-27 200
1 135 781
-82
3 121 863
Report à nouveau excédentaire c/110
200 505
4 767
205 272
1 782 468
7 647
7 647
1 914 235
1 207 628
3 121 863
Report à nouveau déficitaire c/119
-44 674 978
7 843 383
-36 831 595
-32 200 014
918 465
-31 281 549
-29 110 671
482 694
-28 627 977
Résultat de l’exercice
c/12
6 208 778
0
6 208 778
3 134 203
0
3 134 203
28 598 220
0
28 598 220
Provisions pour risques c/151
14 047 003
-3 069 000
10 978 003
11 282 603
-1 088 000
10 194 603
11 223 671
-157 887
11 065 784
Provisions pour risques et charges sur
emprunts c/152
Provisions pour charges de personnel CET
c/153
18 630 955
-4 960 298
13 670 657
16 812 219
161 888
16 974 107
17 496 017
-63 966
17 432 050
Total prov. Pour risques et charges
-8 029 298
-926 112
-222 853
Dettes
Produits constatés d’avance
15 107 302
-1 468 469
13 638 833
598 603 990
-36 591 658
562 012 332
561 071 438
-844 500
560 226 938
577 311 674
-1 561 804
575 749 870
TOTAL PASSIF
TOTAL ACTIF
ACTIF
Actif
immobilisé
Au 1er janvier 2018
Au 1er janvier 2017
Au 1er janvier 2016
Actif circulant
Provisions pour
risques et
charges (c/15)
Capitaux
propres
PASSIF
Source : Comptes financiers 2016 à 2018
Les rectifications opérées à la suite des observations des commissaires aux comptes ont
principalement concerné les comptes de bilan. Ces modifications, qui ont porté sur des montants
parfois élevés, ont été opérées principalement sur les deux premières années de certification.
Ces corrections ont permis d’améliorer la sincérité et la fiabilité des comptes de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
32/133
La chambre note que certaines autres rectifications ont parfois été effectuées
directement au bilan alors qu’elles auraient pu également être reprises aux résultats de
l’exercice.
Ainsi, par exemple, sur l’exercice 2018, des produits constatés d’avance perçus en 2015
pour un montant de 1 200 000
€
et relatifs au désamiantage de l’hôpital général, ont fait l’objet
d’une régularisation directement en correction de bilan au 1
er
janvier, alors qu’ils auraient pu
être imputés en recettes et modifier le résultat, au cas présent des années 2016 ou 2017.
Cependant, le produit de ces subventions a été imputé sur un compte de régularisation
jusqu’en 2018, année où il a été procédé à une écriture de régularisation par correction des
comptes de bilan.
3.1.2
Les principales observations et les rectifications des commissaires aux comptes
dans le cadre de la certification des comptes du CHU
Certification sur les comptes 2015
À l’occasion de la certification des comptes du CHU, le certificateur avait émis des
réserves, l’établissement n’ayant pas mis en
œ
uvre d’approche par composant pour l’ensemble
des immobilisations inscrites au bilan et amorties à compter du 1
er
janvier 2014 comme requis
par l’instruction M21.
Le certificateur avait estimé que le résultat de l’exercice 2015 était de ce fait surévalué
d’un montant de l’ordre de 10 M
€
, que les capitaux propres au 1
er
janvier 2015 étaient
surévalués d’un montant de l’ordre de 26 M
€
, et ceux au 31 décembre 2015 d’un montant de
l’ordre de 36 M
€
.
Certification sur les comptes 2016
L’annexe au compte financier 2016 indique que des changements de méthodes
comptables, conduisant à des rectifications comptables ont été effectués dans le cadre du
deuxième exercice de certification des comptes et ont été comptabilisées au bilan d’ouverture
au 1
er
janvier 2016.
En ce qui concerne les amortissements, le changement de méthode (amortissements par
composants) concernant l’opération immobilière relative au site François Mitterrand (projet
Bocage Central) a conduit ainsi à enregistrer au compte 28 une correction de bilan. Cette
correction qui a été effectuée par opérations non budgétaires a conduit à augmenter le montant
des amortissements comptabilisés, au moyen d’un prélèvement sur l’excédent affecté à
l’investissement, et ce pour un montant de 36 591 657,75
€
.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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33/133
Certification des comptes 2017
Certification des comptes : les rectifications effectuées sur l’année 2017
au 1
er
janvier de l’exercice
Comptes
Montant
C/151
1 088 000
c/153
161 888
c/26
c/28
c/32
c/23
Stocks déportés
Intégration c/23 reclassement immobilisations en cours
Objet des rectifications
Provision pour risques autres - provision pour désamiantage
Correction CET personnel non médical et médical
Participation au GCS France Finances
Amortissements Bocage Central et durées d'amortissement
Source : Rapport commissaires aux comptes CAC 2017
Dans son rapport de certification sur l’exercice clos le 31 décembre 2017, le certificateur
attirait l’attention sur les points suivants :
-
la correction au bilan d’ouverture sur les immobilisations financières, la provision pour
désamiantage et celle couvrant le CET du personnel médical ;
-
l’absence de plan de reprise des provisions pour renouvellement des immobilisations
(compte 142) relatives au site François Mitterrand (projet Bocage Central) ;
-
les provisions règlementées pour charges de personnel lié au CET et leur mode
d’évaluation ;
-
les provisions pour risques (compte 151) pour cotisations versées à la CNRACL.
3.2
Les recettes et les dépenses à classer ou à régulariser (compte 47)
L’instruction M21 indique, pour le compte 47 « comptes transitoires ou d’attente », que
les opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte
déterminé au moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent une information
complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47. Ce
compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif.
3.2.1
Les recettes à classer ou à régulariser (compte 471)
À l’occasion du précédent contrôle, la chambre avait constaté que la présence de
sommes importantes au compte 4718 « autres recettes à classer ou régulariser » (se situant dans
une fourchette de 1,1 M
€
à 2,8 M
€
) faussait le résultat annuel du CHU. Le CHU avait signalé
que des travaux précis de fiabilisation des comptes, permettant de corriger les erreurs, devaient
être engagés prochainement et qu’une convention de service comptable et financier devait être
signée d’ici fin 2012 entre le CHU et la DRFIP.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
34/133
Sur la période sous contrôle, les recettes à classer ou à régulariser (compte 471) sont
toujours importantes en 2014 (3,3 M
€
). Bien qu’elles aient diminué de façon régulière les
années suivantes, l’exercice 2018 enregistre à nouveau un montant élevé de recettes à classer
ou à régulariser (3,7 M
€
).
Les services de l’ordonnateur ont indiqué que les soldes au 31/12/N sont représentatifs
des fonds reçus sur le compte BDF (compte 47172 mouvementé dans HELIOS en date du
31/12/N), tandis que les flux d'encaissement ne sont intégrés dans HERA qu'à J+1 (situation
normale), soit au cas particulier au-delà du 1
er
janvier N+1.
Le solde du compte 4717 ne correspond en conséquence qu'aux flux financiers en
instance d'imputation au moment du basculement d’exercice. Fin 2018, le solde a
particulièrement été élevé en raison des nombreux retards d'intégration des flux durant le
quatrième trimestre, non intégralement résorbés au 31 décembre.
3.2.2
Les dépenses à classer ou à régulariser (compte 472)
L’instruction M21 dispose que le compte 472 « dépenses à classer ou à régulariser »
comporte 3 subdivisions :
-
compte 4721 « Dépenses réglées sans mandatement préalable » : il s’agit de dépenses
répétitives, réglées sans mandatement préalable, telles celles afférentes aux échéances
d’emprunts, les factures de téléphone, eau et électricité. Ce compte doit être soldé dans un
délai maximal de trente jours après paiement de la dépense considérée
20
et en tout état de
cause, en clôture d’exercice.
-
compte 4722 « Commissions bancaires en instance de mandatement (cartes bancaires).
-
compte 4728 « Autres dépenses à régulariser » : il s’agit d’opérations relatives aux
dépenses réglées sans mandatement préalable autres que les dépenses imputées aux
comptes 4721 et 4722.
Le contrôle précédent avait relevé que le solde débiteur fin 2010 du compte 4728
« autres dépenses à régulariser » s’élevait à 325 081
€
. L’existence de ce solde constituait ainsi
une situation anormale qui avait pour effet d’influencer le résultat de l’exercice.
Sur la période 2014 à 2018, le solde du compte 4721 « dépenses sans mandatement
préalable » comporte un montant non négligeable de 1 712 222
€
en 2014, ce qui contrevient
aux prescriptions comptables applicables à cette date, qui prévoient que ce compte doit être
soldé le plus rapidement possible et, en tout état de cause, en clôture d’exercice. La présence
de ce montant en compte d’attente a agi sur le résultat de l’année en l’augmentant à due
concurrence par la non-imputation des dépenses à l’année concernée. La chambre relève
néanmoins que depuis la gestion 2015 la règlementation comptable est respectée pour les
dépenses sans mandatement préalable, comptabilisées au compte 4721.
20
Arrêté du 16 février 2015 (JO du 24/02/2015 entrée en vigueur le lendemain de sa publication) relatif
aux dépenses pouvant être réglées sans ordonnancement préalable, et notamment son article 6 :
«
L'ordonnancement de régularisation, auquel sont jointes les pièces visées au deuxième alinéa de l'article 5,
intervient dans un délai maximal de trente jours après paiement de la dépense considérée et, en tout état de cause,
avant la fin de l'exercice comptable auquel elle se rapporte
».
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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35/133
3.3
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
Le rattachement des charges à payer et des produits à recevoir
- période 2014 à2018
Comptes.
Solde au 31/12 - en
€
2014 au01/01
pour
2014
2015
2016
2017
2018
Charges à payer :
c/408 "fournisseurs -factures non parvenues
9 228 417,42
23 746 197,32
25 071 725,14
9 765 489,89
10 219 954,98
10 707 984,25
c/4281 "prime de service à répartir
8 437 790,00
0,00
0,00
8 362 174,00
8 391 087,00
8 170 878,00
c/4286 "autres charges à payer"
5 611 032,77
0,00
0,00
5 663 993,00
5 420 290,37
5 838 460,00
c/438, "organismes sociaux, charges à payer"
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
c/448 "Etat, charges à payer
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Total
23 277 240,19
23 746 197,32
25 071 725,14
23 791 656,89
24 031 332,35
24 717 322,25
Produits à recevoir :
c/418 produits à recevoir
4 300 541,54
7 304 599,80
6 069 454,96
5 915 879,34
6 171 547,58
5 754 830,37
dont c/4181 Redevables -produits à recevoir Hospitalisés et consultants
210 930,96
344 602,08
188 379,03
156 467,73
95 764,05
29 627,75
dont c/4182 Redevables- produits à recevoir Caisse d'AM
Caisse pivot
582 380,23
6 959 997,72
763 493,30
5 759 411,61
6 075 783,53
5 725 202,62
dont c/4188 Redevables-Produits à recevoir Autres
3 507 230,35
0,00
5 117 582,63
0,00
0,00
0,00
Source : comptes financiers.
3.3.1
Les charges à payer
Aux termes de la nomenclature M21, à la clôture de la période comptable, le compte
408 « fournitures - factures non parvenues » est crédité, par le débit des comptes concernés de
la classe 6, du montant des factures non encore parvenues mais correspondant à des dépenses
engagées et dont le service a été fait au cours de l’exercice qui se termine. Au début de l’exercice
suivant, le compte 408 est débité par le crédit des comptes de classe 6 débités lors du
rattachement. Cette écriture de contre-passation de l’écriture de rattachement est opérée au vu
d’un mandat d’annulation sur exercice courant établi par l’ordonnateur.
Le contrôle précédent avait relevé au compte 408 un solde important fin 2010
(6 009 897
€
), en hausse par rapport aux années précédentes (3,8 M
€
environ fin 2008 et 2009).
Sur la période sous revue, les montants figurant en solde du compte 408 « fournisseurs
- factures non parvenues » apparaissent particulièrement élevés, notamment en 2014 et 2015.
L’ordonnateur a expliqué que les dépenses engagées non mandatées de ces deux années ont été
comptabilisées dans leur totalité au compte 408, alors qu’elles auraient dû être réparties sur les
comptes de tiers 408, 4281 et 4286. Au final, ces dépenses comptabilisées au compte 408
s’élèvent environ à 10 M
€
sur la période examinée.
Ces anomalies ont été relevées dans le cadre de la certification des comptes par les
certificateurs. À leur demande, une répartition par rubrique du bilan des charges à payer est
présentée chaque année depuis 2016 dans les comptes financiers, dans l’état PF1 « principes et
méthodes comptables » pour « permettre une comparabilité pour le lecteur ».
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
36/133
Si la chambre note le caractère non significatif des charges à payer, celles-ci étant dans
leur ensemble régulières à hauteur d’environ 24 M
€
en moyenne et de ce fait sans réel impact
sur les résultats compte tenu du report de montants constants, elle constate cependant un
manque de rigueur au plan comptable, notamment en 2014 et 2015, du fait d’une utilisation
insatisfaisante des comptes 4281 et 4286 au cours de ces exercices.
3.3.2
Les produits à recevoir (compte 418)
À l’occasion du contrôle précédent, la chambre avait relevé qu’à la fin de l’année 2010,
le CHU n’avait pu facturer pour plus de 1,5 M
€
alors même que la situation s’était améliorée
entre 2007 et 2009.
Les montants constatés sur la période 2014 à 2018, qui s’établissent dans une fourchette
allant de 6 à 7,3 M
€
, apparaissent élevés au regard du montant non facturé de plus de 1,5 M
€
constaté fin 2010. Les sous comptes concernés sont les produits à recevoir caisse pivot (c/4182)
et les produits à recevoir - autres(c/4188).
L’ordonnateur a indiqué que ces montants correspondent à la comptabilisation des
séjours à cheval mis en
œ
uvre dans le cadre de la certification des comptes. Les rapports des
commissaires aux comptes sur la période indiquent que les recettes afférentes à des séjours
d’hospitalisation de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) débuté en année N et clos en
année N-1 (séjours dits « à cheval ») sont valorisées et versées par l’assurance maladie en N+1.
Les molécules onéreuses et dispositifs médicaux implantables dispensés sur l’année N durant
ces séjours sont également concernés.
3.4
Les produits et les charges constatées d’avance (comptes 486)
Les charges constatées d’avances, imputées au compte 486, sont des charges
comptabilisées au titre de l’exercice N alors qu’elles concernent tout ou partie l’exercice
suivant.
Les produits constatés d’avances (compte 487) sont constitués de produits qui ont donné
lieu à l’émission d’un titre de recettes en année N alors qu’une partie des recettes se rattache à
l’exercice suivant.
À l’occasion du précédent contrôle, la chambre notait que seul le compte 486 « charges
constatées d’avance » avait été utilisé. Il présentait un solde nul en fin de période, en 2010 (pas
de montant en 2012 et 2013). Le compte 487 « produits constatés d’avance » n’avait en
revanche pas été utilisé par l’établissement.
Sur la période examinée, les constats sont très différents. Les produits constatés d'avance
sont en effet particulièrement importants (de l’ordre de 6 M
€
en 2012 et 2013).
Les produits et les charges constatées d’avances
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
c/486 Charges constatées d'avances
247 417,66
480 416,22
688 077,02
631 013,29
749 905,05
c/487 Prduits constatés d'avance
6 199 155,48
11 322 524,81
12 107 585,68
15 107 301,75
15 005 688,77
Source : comptes financiers.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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37/133
Le rapport des commissaires aux comptes relatif à l’année 2015 fait état de la
méthodologie adoptée par le CHU. Les produits constatés d’avance concernent des recettes du
titre 1 et du titre 3 du compte de résultat principal et des comptes de résultats annexes. Les
recettes de dotations MIGAC et FIR sont enregistrées en produits constatés d’avance pour la
part non consommée en cours d’exercice.
En 2016, un arrêté fixant le montant de la dotation complémentaire attribuée au CHU
au titre de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins avait été notifié. Dans le cadre
de cet arrêté, un montant de 500 000
€
a été versé. À fin 2016, ce montant avait été comptabilisé
en produits constatés d’avance (PCA).
En 2017 également, un arrêté modificatif portant fixation des dotations MIGAC, DAF,
du forfait global de soins USLD et des forfaits annuels au titre de l’année 2017 a été notifié au
CHU. Dans le cadre de cet arrêté, un montant de 470 000
€
a été versé au titre du « financement
des activités de recours exceptionnel » (mesure non reconductible). Ce montant a été
intégralement comptabilisé en produits constatés d’avance à la clôture 2017.
En 2017, l’impact sur le résultat 2017 s’élevait à 1 200 000
€
, du fait des subventions
accordées en 2015.
À l’occasion de la certification des comptes, une revue des produits constatés d’avances
(PCA) est également effectuée. Ainsi, pour la certification 2018, la revue de ces produits a
abouti à une correction de bilan pour la somme de 1 468 469
€
.
Le suivi des produits constatés d’avance est rendu complexe par la notification tardive,
parfois postérieure à la journée complémentaire, de certains de ces produits.
3.5
Les produits sur exercices antérieurs à la charge de l’assurance maladie
(compte 7722)
Ce compte enregistre les produits d’activité réalisée sur des exercices antérieurs, à la
charge de l'assurance maladie.
Les produits sur exercices antérieurs
à la charge de l’assurance maladie (compte 7722)
en euros
2014
2015
2016
2017
2018
Compte 7722
2 359 961
4 139 472
2 926 481
5 535 779
4 237 515
Total des produits de l'assurance maladie
393 096 398
429 432 219
446 255 633
467 218 960
489 552 119
Part des produits dans le total
0,6%
1,0%
0,7%
1,2%
0,9%
Source : comptes financiers
La part de ces produits dans le total des produits de l’assurance maladie se situe aux
alentours de 1 % tout au long de la période sous revue. La chambre constate que le CHU a
amélioré les produits issus de la tarification tout en assurant un taux élevé de recouvrement de
ces derniers.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
38/133
3.6
Les immobilisations
3.6.1
Une application erronée des règles d’amortissement des immobilisations en
début de période examinée
3.6.1.1
L’état de la règlementation
-
L’amortissement progressif des immobilisations : dans le cadre de la refonte de
l'instruction M21, la méthode de l'amortissement progressif a été supprimée à compter du
1
er
janvier 2014. La durée d'amortissement doit correspondre désormais à la durée réelle
d'utilisation de l'immobilisation par l'établissement public de santé. Cette évolution
constitue un changement de méthode comptable.
-
L’amortissement linéaire - règle du
prorata temporis
: l'instruction M21 indique que
l’amortissement doit démarrer le jour de la mise en service. Ce principe comptable
constitue une option en 2015 et devient obligatoire à partir de 2017.
-
L’amortissement par composants : l’instruction comptable M21 dispose que lorsque des
éléments constitutifs d’un élément d’actif sont exploités de façon indissociable, un plan
d’amortissement unique est retenu pour l’ensemble de ces éléments. En revanche, si un ou
plusieurs de tels éléments ont des utilisations différentes, chacun d’eux est comptabilisé
séparément et donne lieu à l’établissement d’un plan d’amortissement propre.
3.6.1.2
Des
observations
conséquentes
des
certificateurs
sur
les
méthodes
d’amortissement pratiquées, avec l’application d’une réserve sur les comptes de
l’année 2015
Dans le cadre des travaux de certification des comptes 2015, les certificateurs avaient
relevé dans un rapport intermédiaire le recours à la méthode de l’amortissement progressif,
méthode qui n’était plus applicable depuis le 1
er
janvier 2014. Une correction de la situation
antérieure, basée sur l’amortissement linéaire a été réalisée et a conduit à une correction des
comptes de bilan au 1
er
janvier 2015.
Les commissaires aux comptes ont également constaté la non application de la règle du
prorata temporis
. La réunion du comité de pilotage du 27 mai 2016 relative aux comptes 2015
indique que la règle du
prorata temporis
n’a pu être mis en
œ
uvre en 2015 au regard de la
charge de travail qu’aurait entrainée l’application de cette méthode de manière rétrospective
(nombre important de fiches à retraiter). D’une part, le logiciel CPAGE ne permettait pas
d’effectuer ce retraitement de manière automatique par l’établissement. D’autre part, ce
retraitement aurait pu ne pas être accepté par le comptable public car une écriture globale
n’aurait pas permis d’assurer la traçabilité des amortissements rectifiés.
Dès la certification des comptes de l’exercice 2015, les certificateurs relevaient
également que les immobilisations n’étaient pas amorties par composants. Cette remarque
portait principalement sur les dépenses d’investissement relatives à l’opération « Bocage
Central ».
Selon les certificateurs, le choix de l’établissement de ne pas appliquer immédiatement
la règle du
prorata temporis
aurait dû avoir pour conséquence l’application obligatoire de la
méthode par composants pour les investissements post 1
er
janvier 2014 (2
ème
partie de
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
39/133
l’opération « Bocage Central »). Le CHU a toutefois souhaité attendre l’exercice 2016 pour
mettre en
œ
uvre cette méthode. Au regard de l’impact significatif de la non application de la
méthode par composants dès 2015, les certificateurs ont formulé une réserve dans le rapport de
certification.
Les certificateurs ont estimé que le résultat de l’exercice 2015 était de ce fait surévalué
d’un montant de l’ordre de 10 M
€
, les capitaux propres au 1
er
janvier 2015 étaient surévalués
d’environ 26 M
€
, et ceux au 21 décembre 2015 surévalués de l’ordre de 36 M
€
.
La mise en
œ
uvre de l’amortissement par composants a été effectué à partir de l’exercice
2016. Ainsi pour le chapitre 28, une correction des amortissements a été effectuée par
opérations d’ordre non budgétaires, consistant en une augmentation des amortissements d’un
montant de 36,6 M
€
, par prélèvement au 1
er
janvier sur l’excédent affecté à l’investissement.
La chambre constate une mauvaise application des règles d’amortissement en début de
période examinée. Elle note que le choix de l’établissement de reporter à 2016 l’application par
composants pour la 2
ème
partie de l’opération « Bocage central » a permis de majorer le résultat
de l’exercice 2015 de 10 M
€
environ. Le CHU a précisé que le report à 2016 de l’amortissement
par composant pour le bocage central résulte de la lourdeur de la procédure impliquant la
nécessité de vérifier la correcte modification des fiches d'amortissement réalisée par le GIP
CPage à chaque étape.
3.6.2
Le suivi des immobilisations mises à disposition
Dans le cadre de la certification des comptes du CHU il a été constaté un suivi comptable
non conforme des immobilisations mises à disposition respectivement au GIP CPAGE et à
l’établissement français du sang (EFS) , conduisant soit à un amortissement effectué à tort
(bâtiments EFS), soit à un amortissement qui aurait dû être pratiqué (GIP).
Surtout, bien que toujours comptabilisées au compte 24, les immobilisations mises à
disposition de ces deux établissements avaient été restituées au CHU.
Des régularisations ont été effectuées par des opérations portant sur les capitaux propres.
Les immobilisations mises à disposition de l’EFS ont ainsi fait l’objet d’une correction de bilan
en clôture 2017, sur le bilan 2016, pour un montant de 1 372 041
€
. Les immobilisations mises
à disposition du GIP CPAGE ont fait l’objet d’une correction de bilan en clôture 2018, sur le
bilan 2017 (1 565 250
€
).
3.6.3
L’intégration des immobilisations en cours
Sur la période 2014 à 2018, au vu des comptes financiers, le stock d’immobilisations en
cours (compte 23) au 31 décembre apparaît peu élevé : nul fin 2014 ; 1,9 M
€
fin 2015 ; 3,6 M
€
fin 2016 ; 2,8 M
€
fin 2017 ; 8,5 M
€
fin 2018 (dont 7,9 M
€
comptabilisés en cours d’exercice).
Il représente en 2017 et 2018 respectivement 0,3 % et 0,9 % du stock d’immobilisations
corporelles, ce qui est marginal.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
40/133
Il peut en être déduit que les immobilisations en cours sont régulièrement et rapidement
transférées à leur compte d’imputation définitif, en l’occurrence le compte 21. Par ailleurs,
l’examen de l’état de l’actif 2018 confirme ce constat, les immobilisations en cours les plus
anciennes inscrites à cet état datant de 2016.
3.6.4
La concordance de l’inventaire avec l’état de l’actif
En application des dispositions de l’instruction comptable M21 (tome II, titre IV,
chapitre 3), « la responsabilité du suivi des immobilisations incombe, de manière conjointe, à
l’ordonnateur et au comptable. L’ordonnateur est chargé plus spécifiquement du recensement
des biens et de leur identification : il tient l’inventaire physique, registre justifiant la réalité
physique des biens et l’inventaire comptable, volet financier des biens inventoriés. Le
comptable est responsable de leur enregistrement et de leur suivi à l’actif du bilan : à ce titre, il
tient l’état de l’actif ainsi que le fichier des immobilisations, documents comptables justifiant
les soldes des comptes apparaissant à la balance générale des comptes et au bilan. L’inventaire
comptable et l’état de l’actif ont des finalités différentes mais doivent, en toute logique,
correspondre. »
Lors du précédent contrôle, un état de l’actif avait été produit mais il n’était pas en
concordance avec les données de l’ordonnateur pour ce qui concernait les immobilisations en
cours et plus précisément les « avances et acomptes versés sur commandes d’immobilisations
corporelles », imputées aux comptes 238. La chambre relevait que cette situation ne permettait
pas d’appréhender la réalité du patrimoine de l’établissement fin 2010. Par ailleurs, la chambre
demandait à l’ordonnateur de vérifier la mise en concordance de l’état de l’actif avec
l’inventaire.
L’établissement a produit un état de l’actif 2018. Pour les immobilisations en cours
(compte 23 y compris c/238), comme pour les autres comptes, la conformité entre le compte
financier et l’état de l’actif est relevée fin 2018.
Par contre, et bien que la demande ait été faite à l’occasion du précédent contrôle de la
chambre, les commissaires aux comptes relèvent en 2015, pour les comptes de l’exercice 2015,
l’absence d’un inventaire physique des immobilisations.
Sur les exercices suivants (2016, 2017 et 2018), les commissaires aux comptes
constatent une évolution partielle.
Dans le cadre de la contradiction, le CHU a indiqué poursuivre la mise à jour de
l’inventaire pour les équipements dits hôteliers, les mobiliers et les équipements du réseau
informatique. Il a précisé que l’inventaire est dorénavant complet pour les équipements
médicaux, les matériels informatiques (hors réseau) et la téléphonie pour les biens mis en
service après le 1
er
janvier 2018.
: Finaliser l’inventaire physique engagé en 2016 et toujours
incomplet à ce jour.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
41/133
3.6.5
Les dotations aux provisions
Au cours de la période sous revue, il a été constaté une augmentation substantielle des
dotations aux provisions et reprises sur provisions annuelles, à compter de 2016.
Récapitulatif des provisions sur la période 2014 à 2018
En euros
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
TOTAL PROVISIONS CONSTITUEES
(c/142 + c/15 + c/49)
16 242 541
2 831 171
13 411 370
52 540 941
29 535 105
10 161 450
19 373 654
71 914 595
22 961 900
28 863 211
-5 901 311
66 013 284
17 442 048
16 323 547
1 118 501
67 131 784
16 412 144
19 074 243
-2 662 099
64 469 685
Dont provision pour renouvellement des
immobilisations c/142
5 878 617
60 744
5 817 873
30 892 956
2 296 448
64 107
2 232 341
33 125 297
0
62 858
-62 858
33 062 439
0
58 657
-58 657
33 003 782
0
54 630
-54 630
32 949 151
Dont provision pourpour risques et
charges c/15
10 223 399
2 758 912
7 464 487
20 476 563
19 979 366
7 777 972
12 201 395
32 677 958
18 054 130
22 637 266
-4 583 136
28 094 822
12 033 733
11 408 867
624 866
28 719 688
12 735 712
13 611 298
-875 586
27 844 102
Dont
provisions pour dépréc. Des
comptes de tiers c/49
140 525
11 515
129 010
1 171 422
7 259 290
2 319 372
4 939 919
6 111 340
4 907 770
6 163 088
-1 255 317
4 856 023
5 408 315
4 856 023
552 292
5 408 315
3 676 432
5 408 315
-1 731 883
3 676 432
Total hors provision pour renouvellement
des immobilisationns c/142
10 363 924
2 770 427
7 593 497
21 647 985
27 238 657
10 097 343
17 141 313
38 789 298
22 961 900
28 800 353
-5 838 453
32 950 845
17 442 048
16 264 890
1 177 158
34 128 003
16 412 144
19 019 613
-2 607 468
31 520 534
2014
2018
2017
2016
2015
Source : comptes financiers.
L’augmentation des dotations et reprises sur provisions relevée s’explique par une
modification au cours de la période examinée, par l’ordonnateur, des modalités de
comptabilisation des dotations et reprises sur certaines provisions. Depuis 2016, on observe des
écarts significatifs entre les prévisions et les réalisations pour des montants respectifs de
22,3 M
€
et 14,8 M
€
. À compter de 2017, des décisions modificatives ont augmenté les
dotations et les reprises pour 15 M
€
environ. En 2018, ces importants montants ont été
directement intégrés aux prévisions initiales.
Provisions pour risques et pour dépréciations des comptes de tiers
Période 2014 à 2018
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au
31/12
dotation de
l'année
reprise de
l'année
dotations
nettes année
Solde au 31/12
1 415 643
0
1 415 643
1 415 643
8 856 670
1 415 643
7 441 027
8 856 670
6 113 111
8 241 281
-2 128 170
6 728 500
7 757 568
6 728 500
1 029 068
7 757 568
7 840 392
7 757 568
82 824
7 840 392
0
0
0
0
6 617 333
1 427 000
5 190 333
5 190 333
5 271 500
5 907 729
-636 229
4 554 103
1 179 000
2 267 000
-1 088 000
3 466 103
3 107 370
3 466 103
-358 733
3 107 370
1 415 643
0
1 415 643
1 415 643
15 474 003
2 842 643
12 631 360
14 047 003
11 384 611
14 149 010
-2 764 399
11 282 603
8 936 568
8 995 500
-58 932
11 223 671
10 947 762
11 223 671
-275 909
10 947 762
140 525
11 515
152 040
1 171 422
7 259 290
2 319 372
4 939 919
6 111 340
4 907 770
6 163 088
-1 255 317
4 856 023
5 408 315
4 856 023
552 292
5 408 315
3 676 432
5 408 315
-1 731 883
3 676 432
1 556 168
11 515
1 567 683
2 587 065
22 733 293
5 162 015
17 571 278
20 158 343
16 292 381
20 312 098
-4 019 717
16 138 626
14 344 883
13 851 523
493 360
16 631 986
14 624 194
16 631 986
-2 007 792
14 624 194
2016
2017
2018
2014
2015
Source : comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
42/133
Les prévisions et réalisations budgétaires relatives aux dotations et reprises sur
amortissements, dépréciations, provisions sont présentées dans le tableau ci-après et concernent
plus particulièrement les provisions. L’étude du tableau conforte le constat précédant,
démontrant l’évolution de la méthode de comptabilisation des provisions.
Prévisions et réalisations de provisions constituées à partir de 2016
En euros
2014
2015
2016
2017
2018
Dotations aux amortissements, dépréciations provisions
Prévisions
39 011 850,00
46 815 012,00
40 814 055,00
42 862 913,00
57 975 547,00
Décisions modificatives
−152 815,00
0,00
0,00
14 788 000,00
-3 389 316,00
Total prévisions
38 859 035,00
46 815 012,00
40 814 055,00
57 650 913,00
54 586 231,00
Réalisations
46 067 243,15
56 293 452,94
63 124 570,98
54 324 583,02
55 395 202,23
Ecart
7 208 208,15
9 478 440,94
22 310 515,98
-3 326 329,98
808 971,23
Reprises suramortissements, dépréciations provisions
CRP P initial
1 577 430,00
1 100 000,00
2 225 027,00
2 100 000,00
17 000 000,00
Décisions modificatives
0,00
0,00
0,00
14 900 000,00
-3 605 031,00
Total prévisions
1 577 430,00
1 100 000,00
2 225 027,00
17 000 000,00
13 394 969,00
Total réalisations
2 272 066,94
4 529 451,56
17 025 907,60
13 394 968,72
18 442 437,77
Ecart
694 636,94
3 429 451,56
14 800 880,60
-3 605 031,28
5 047 468,77
Source : comptes financiers.
Les services du CHU ont indiqué que ce changement a été opéré dans le cadre de la
certification des comptes. Dans un souci de transparence et de lisibilité, et de manière à
identifier annuellement chaque mouvement au regard des pièces justificatives à constituer, il a
été fait le choix de reprendre et de reconstituer certaines provisions.
Cette nouvelle méthode de comptabilisation des dotations et reprises sur provisions à
compter de 2016 n’a pas été appliquée à l’ensemble des comptes relatifs aux provisions. Ainsi,
les provisions pour charges de personnel (compte 153) ont été dotés uniquement et
régulièrement de dotations complémentaires ou reprises partielles.
Ces nouvelles modalités de comptabilisation des provisions contreviennent aux
prescriptions des règles comptables et notamment celles de l’instruction M21, qui prévoit
uniquement d’ajuster les provisions nécessaires, à la hausse comme à la baisse.
La chambre relève par conséquent une application erronée de la règlementation en
matière de comptabilisation des dotations et reprises sur provisions, depuis l’année 2016.
Ce changement de comptabilisation n’est pas neutre sur la section d’exploitation de
l’établissement. Par ailleurs, contrairement au souci de transparence affiché, les opérations de
reprises en N+1 ne sont pas toujours équilibrées.
Même si le résultat de l’exercice n’en est que modérément affecté, il modifie le total des
produits et des charges de chaque exercice concerné d’un montant se situant dans une fourchette
de 10 à 15 M
€
. Dans le cadre de la contradiction, le CHU a confirmé l’absence d’impact sur le
résultat de chaque exercice concerné, puisque d’un point de vue financier la méthode qu’il a
appliquée est strictement identique à la méthode basée sur des dotations complémentaires ou
des reprises partielles. Il s’est engagé toutefois à mettre en
œ
uvre cette dernière méthode telle
que préconisée par la chambre.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
43/133
3.6.6
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
3.6.6.1
L’état de la règlementation
L’instruction M21 indique que la provision réglementée pour renouvellement des
immobilisations (compte 142) est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides
destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements,
sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie. Les
surcoûts correspondent aux coûts nouveaux liés au projet d’investissement en termes de charges
financières et d’amortissement.
Les surcoûts liés aux investissements nouveaux, les dotations budgétaires en
compensation des charges nouvelles d'amortissements et de frais financiers doivent l'être en
amont des investissements à réaliser.
La constitution de dotations aux provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations n’est possible que dans le cadre des dotations budgétaires attribuées au titre de
l’aide à l’investissement.
Ce mécanisme de « préfinancement » des surcoûts occasionnés par une opération
d’investissement permet, lorsque les dotations budgétaires sont attribuées suffisamment en
amont du programme d’investissement, d’optimiser le tableau de financement et de limiter le
recours à l’emprunt. Les provisions constituées abondent la trésorerie permettant ainsi un
décalage dans la mobilisation des emprunts nécessaires à la réalisation de l’opération et ainsi
de réaliser des économies de frais financiers.
L’établissement doit reprendre les provisions, comme le prévoit l’instruction M21, « dès
que les biens financés ont été mis en service et que la comptabilisation des charges
d’amortissement et/ou financières débute. La reprise de la provision au compte de résultat a
pour effet de neutraliser le montant des dotations aux amortissements et/ou des charges
financières liés aux biens financés au niveau des résultats de l’exercice. La reprise s’opère selon
les modalités définies par l’ARS ou à défaut, par l’établissement. Elle doit être achevée à la fin
de la durée d’utilisation du bien ».
À défaut de précisions par l'ARS, l'établissement détermine les modalités de reprise de
manière à neutraliser le montant des dotations aux amortissements et/ou des charges
financières. Si les aides octroyées ne couvrent pas intégralement les charges d’amortissement
et/ou financières liées aux biens financés, l'établissement peut :
-
soit reprendre au compte 142 à hauteur du coût total représenté par les charges financières
et d'amortissement pendant les premières années, si bien que la reprise sera achevée avant
la fin de la durée d'utilisation du bien ;
-
soit reprendre au compte 142 en fonction d'un taux de couverture des charges financières
et d'amortissement, de manière à étaler la reprise sur la durée d'utilisation du bien. Dans
tous les cas, dès lors que des provisions ont été constituées au compte 142 (ce qui concerne
une majorité d'établissements), l’EPS doit déterminer sa méthode de reprise et l’appliquer
de façon permanente. Cette méthode devra être formalisée et documentée afin de pouvoir
être présentée au certificateur.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
44/133
3.6.6.2
Les provisions constituées au compte 142 - tous budgets confondus - par
l’établissement
L’établissement a constitué des provisions pour renouvellement des immobilisations au
compte 142. Elles sont présentées dans le tableau ci-après :
Les provisions pour renouvellement des immobilisations – tous budgets
Compte 142
en
€
2012
pour
information
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
Dotation de l'année
6 158 000
5 878 617
2 296 448
0
0
0
Reprise sur provision
66 650
60 744
64 107
62 858
58 657
54 630
Solde au 31/12
18 983 733
25 075 083 30 892 956 33 125 297 33 062 439 33 003 782 32 949 151
Source : Comptes financiers.
Depuis l’exercice 2015, les provisions pour renouvellement des immobilisations sont
stables à hauteur de 33 M
€
. Les provisions constituées concernent deux opérations, dont une
opération relative au budget E EHPAD, qui fait l’objet de reprises annuelles.
Les provisions pour renouvellement des immobilisations - Budget E EHPAD
En euros
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
Budget E (projet EHPAD)
Solde au 1er/01
1 257 350
1 196 606
1 132 499
1 069 641
1 010 984
Dotation aux provisions
0
0
0
0
0
0
Reprises sur provisions
66 650
60 744
64 107
62 858
58 657
54 630
Solde au 31/12
1 196 606
1 132 499
1 069 641
1 010 984
956 353
Source : Comptes financiers- Données communiquées par l’établissement.
Les provisions comptabilisées au compte 142, concernent pour la quasi-totalité le
budget principal H et l’opération « Bocage Central ».
3.6.6.3
Les provisions constituées pour l’opération Bocage central- budget principal H
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
- Budget principal H - Opération « Bocage Central »
En euros
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
Budget principal H
(projet Bocage central)
Solde au 1er/01
23 817 733
29 696 350
31 992 798
31 992 798
31 992 798
Dotation aux provisions
6 158 000
5 878 617
2 296 448
0
0
0
Reprises sur provisions
0
0
0
0
0
0
Solde au 31/12
23 817 733
29 696 350
31 992 798
31 992 798
31 992 798
31 992 798
Source : Comptes financiers- Données communiquées par l’établissement
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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45/133
Les éléments relevés lors de la certification des comptes :
À l’occasion de la certification des comptes 2015, le certificateur a rappelé le principe
comptable régissant la reprise de ces provisions et demandé « une reprise de cette provision à
effectuer à compter de 2024 (décision de gestion) selon un plan restant à définir ».
À compter de la certification 2016, le certificateur a rappelé la nécessité d’un plan de
reprise des provisions.
S’agissant de la certification des comptes 2017 et 2018, le certificateur a attiré
l’attention du conseil de surveillance sur l’absence de plan de reprise des provisions relatives
au site François-Mitterrand (projet « Bocage Central »). Plus précisément sur l’année 2018, les
commissaires aux comptes ont indiqué : « Le plan de reprise lié au Bocage central n’a pas été
défini dans l’attente des négociations en cours pour mettre à niveau l’aide annuelle. Nous
demandons une mention en annexe justifiant de l’impossibilité de définir, à ce stade, un plan
de reprise de la provision relative au Bocage Central. »
Le principe retenu par le CHU pour constituer les provisions :
Les provisions constituées par l’établissement découlent d’un suivi, pour l’opération
« Bocage Central et Plateau Technique », des surcoûts d’amortissements et financiers, et des
aides versées par l’ARS pour financer ces surcoûts.
Le principe retenu par l’établissement pour une éventuelle dotation aux provisions est
d’affecter directement l’aide versée annuellement au financement des surcoûts effectifs, et de
mettre en provisions le surplus d’aides par rapport aux surcoûts constatés.
Selon l’établissement, le montant de provisions constituées au compte 142 pour le projet
« Bocage Central » résulte du différentiel entre les aides versées au CHU par l’ARH de
Bourgogne à partir de 2003 avant la mise en service du projet Bocage Central en 2012 et les
surcoûts réellement constatés sur la même période, conformément au tableau de financement
du projet « Bocage Central ». Il n’est plus procédé à des dotations depuis 2015.
Sur la période examinée, des aides ont été versées par l’ARS sur l’opération concernée,
et sont présentées ci-dessous.
Aides financières d’investissement versées par l’ARS dans le cadre de l’opération
« Bocage central et plateau technique » - Période 2014 à 2018
En M
€
2014
2015
2016
2017
2018
Prèv 2019
AIDES STRUCTURELLES
AC
5 347 746
5 347 746
5 347 746
5 147 746
5 147 746
(aides financières investissement)
AIDES STRUCTURELLES
FIR
10 114 149
10 334 021
10 334 021
10 653 630
10 653 630
(aides financières investissement)
TOTAL
15 461 895
15 681 767
15 681 767
15 801 376
15 801 376
Aides BC +PTB sur tableau surcouts et proc v/142
BC
14 228 767
14 228 767
14 228 767
14 348 376
14 348 376
14 348 376
Aides BC +PTB sur tableau surcouts et prov v/142
PTB
1 453 000
1 453 000
1 453 000
1 453 000
1 453 000
1 453 000
TOTAL
15 681 767
15 681 767
15 681 767
15 801 376
15 801 376
15 801 376
Source : Données du CHU
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
46/133
Une absence de reprise des provisions est contraire aux dispositions de l’instruction
comptable M21. Il peut ainsi être constaté que, selon le tableau de suivi des surcoûts et des
aides versées établi par l’établissement, qu’à compter de 2012, les aides versées pour
l’opération « Bocage Central et Plateau Technique » étaient devenues inférieures aux surcoûts
constatés. La différence entre le total des aides versées et les surcoûts constatés s’élève à
31 993 k
€
au 31 décembre 2011. À cette même date, les provisions constituées s’élevaient à
15 417 733
€
, soit 24 634 220
€
de dotations aux provisions et 9 216 487
€
de reprises sur
provisions.
Le CHU a poursuivi ses dotations aux provisions en 2012 (2 400 000
€
), en 2013
(6 000 000
€
), en 2014 (5 878 617
€
) et en 2015 (2 296 448
€
). Ces dotations aux provisions,
d’un montant total de 16 575 065
€
, ont permis d’atteindre le montant de 32 M
€
calculé fin
2011 (différence entre le total des aides versées et les surcoûts constatés).
Le « Bocage Central » a été mis partiellement en service au 1
er
janvier 2012,
intégralement au 1
er
janvier 2014 pour l’ensemble des installations. À cette date, la reprise des
provisions constituées au compte 142 aurait dû débuter. Or, aucune provision n’a été reprise
sur la période examinée, l’établissement ayant même constitué des dotations aux provisions sur
les exercices 2014 et 2015 de respectivement 5,9 M
€
et 2,3 M
€
.
Il est ainsi relevé que la provision constituée, pour un montant de 32 M
€
fin 2018, ne
ressort pas du régime des provisions pour renouvellement des immobilisations.
En cours d’instruction, l’ordonnateur a indiqué que les reprises sur provisions du compte
142 concernant le projet « Bocage Central » pourront intervenir à compter de 2034 à la fin du
versement des aides. À compter de cet exercice, la provision inscrite au compte 142 pourra être
reprise pour financer les surcoûts à hauteur de 128 125 617
€
sur la période 2034-2059.
S’il est certain que le commissaire aux comptes n’a pas demandé la reprise des
provisions, du fait que cette décision relèverait d’un acte de gestion, il a demandé en revanche
l’élaboration d’un plan de reprise ou du moins une mention en annexe au compte financier
justifiant l’impossibilité de le définir.
La chambre observe l’absence de reprise des provisions imputées au compte 142, alors
que leur constitution n’était justifiée que pour permettre de compenser les surcoûts résultant du
décalage dans la mobilisation des emprunts et pour financer pour partie les surcoûts liés à
l’opération « Bocage Central ». Ces provisions ont abondé le fonds de roulement de
l’établissement de plus de 16 M
€
depuis 2010, de près de 24 M
€
au 1
er
janvier 2014 et de près
32 M
€
depuis fin 2015.
Établir le plan de reprise de la provision au compte 142 tel
que préconisé par la réglementation M21 et procéder à la reprise de la provision.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
47/133
3.6.7
Les provisions pour risques et charges sur emprunts (compte 152)
L’instruction M21 indique que le compte 152 - provision pour risques et charges sur
emprunts - enregistre les provisions constituées pour des risques financiers sur des emprunts
structurés ou « complexes » dès lors que le taux d’intérêt est susceptible de devenir très
supérieur au taux que l’établissement aurait obtenu en souscrivant à l’origine un emprunt à taux
fixe ou à taux variable simple. L’évaluation financière du risque doit être effectuée dès l’année
de mise en place de l’emprunt puis actualisée à chaque clôture d’exercice.
Dans son rapport d’observations définitives du 26 septembre 2012, la chambre avait
constaté l’absence de provisions pour emprunts structurés.
Au 1
er
janvier 2014, le montant de la provision pour risques et charges sur emprunts
structurés s’élevait à 1 426 435
€
. La totalité de cette provision avait été constituée sur la
gestion. L’établissement a ensuite provisionné en 2014 la somme de 1 156 387,55
€
. La totalité
de ces provisions d’un montant de 2 582 822,55
€
ont totalement été reprises sur l’exercice
2015. Aucune nouvelle provision n’a été constituée par la suite.
Le provisionnement pour risques et charges sur emprunts n’a été rendu obligatoire que
pour les produits financiers souscrits à compter du 1
er
janvier 2014
21
. Toutefois la constitution
de telles provisions a toujours été fortement préconisée dès lors qu’un risque avéré le justifie,
en application du principe comptable de prudence. L’instruction M21 applicable aux EPS
précise d’ailleurs que la comptabilité est établie sur la base d’appréciations prudentes pour
éviter le risque de transfert, sur des périodes à venir, d’incertitudes présentes susceptibles de
grever le patrimoine et le résultat de l’établissement.
Or, le CHU de Dijon avait contracté des emprunts structurés, notamment un emprunt
structuré conclu en 2007 et à risque très élevé, coté 6 F sur la grille Gissler (capital restant dû
de 8,7 M
€
fin 2018) ; il a été renégocié en 2018 avec effet en 2019, avec une pénalité totale de
6,8 M
€
dont 5 580 000
€
comptabilisés en frais financiers en 2018 et le solde, soit 1 251 000
€
,
inclus dans le taux du nouveau contrat conclus (cf. point sur la dette).
La chambre considère que cette provision pour risques et charges sur emprunts
constituée en 2013 et 2014, bien que non obligatoire, aurait pu cependant être conservée et être
utilement reprise au résultat lors de la renégociation de l’emprunt coté 6 F intervenue en 2018.
3.6.8
Les provisions pour gros entretien ou grandes réparations (compte 1572)
L’instruction budgétaire et comptable M21 dispose : « Pour être traitée comme
provision pour gros entretien ou grandes révisions (PGE), la provision correspondante doit être
destinée à couvrir des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de vérifier
le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur
durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les petites dépenses courantes d’entretien
sont exclues de ce dispositif ». Il est par ailleurs nécessaire qu’un plan pluriannuel d’entretien
identifie les travaux concernés.
21
En application du V de l’article 94 de la loi n° 2014-58 du 27 janvier 2014 de modernisation de l'action
publique territoriale et d'affirmation des métropoles (MAPTAM).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
48/133
L’établissement a constitué des provisions pour le budget principal et les budgets
annexes C et E. Il est relevé, à compter de 2016 pour les budgets annexes et à compter de 2017
pour l’ensemble des budgets, une comptabilisation particulière de ces provisions consistant à
doter, puis à effectuer des reprises pour des montants équivalents la même année.
Cette modalité de comptabilisation des provisions pour gros entretien ou grandes
réparations au compte 1572, non conforme à la règlementation, a eu pour conséquence une
augmentation indue des recettes et des produits du budget consolidé de 683 783
€
en 2017 et
623 615
€
en 2018.
La chambre s’interroge sur l’intérêt de telles écritures, lesquelles au final, ne modifient
pas les provisions constituées l’année précédente.
Par ailleurs, dans le cadre de la certification des comptes, des observations ont été
effectuées sur ce mécanisme de provision. Ainsi, dans ses conclusions sur la revue des comptes
au 31 décembre 2015, le certificateur indique que « cette provision n’est pas fondée au vu des
éléments communiqués, qui correspondent à des entretiens courants, et non pas à une
programmation pluriannuelle de gros entretiens séquencés dans le temps. »
Dans le cadre de la certification 2018, le certificateur a réitéré cette observation. Par
ailleurs, selon lui, cette provision n’a plus lieu d’être avec l’application de la méthode par
composants.
L’ordonnateur a indiqué être en désaccord sur ce point avec les commissaires aux
comptes. Selon lui, les travaux indiqués relèvent bien de cette provision.
La chambre relève que depuis 2014 au moins, est provisionné la somme d’environ
3,2 M
€
au compte 1572. Le plan général d’entretien de l’établissement, s’il reprend les items
de la M21, semble intégrer à la fois dans ces rubriques, des travaux qui relèvent des gros
entretiens mais également d’entretiens plus courants (ex en 2015 : réfections de peintures suite
dégradation tous sites… - selon l’instruction M21 : les dépenses courantes de peinture ne
peuvent faire l’objet d’un PGE).
Par ailleurs elle constate que les écritures de dotations aux provisions pour gros
entretiens, passées annuellement en débit et crédit pour le même montant, sont sans effet et sans
utilité.
La chambre invite l’établissement à vérifier sa liste de gros travaux, à la mettre en
concordance avec la réglementation et à ajuster en conséquence la provision de 3,2 M
€
déjà
constituée. Dans le cadre de la contradiction, le CHU s’est engagé à ajuster la provision pour
gros entretien ou grandes réparations après vérification de la liste des gros travaux.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La certification des comptes à compter de l’exercice 2015 a permis de procéder à des
corrections significatives portant sur les comptes du haut de bilan, ces corrections ont surtout
été réalisées en 2015 et 2016. Les corrections d’écritures qui en découlent ont contribué à
améliorer la sincérité des comptes produits par le CHU de Dijon. Malgré ces corrections, le
suivi comptable de certaines provisions doit être poursuivi, particulièrement en matière de
reprise des provisions. Enfin, la finalisation nécessaire de l’inventaire physique doit être
réalisée.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
49/133
4
LA SITUATION FINANCIERE
Au 31 décembre 2018, le budget du CHU est composé du budget principal (budget H)
et de cinq budgets annexes : budget annexe dotation non affectée - DNA (budget A) ; budget
annexe EHPAD (budget E) ; budget annexe École et institut de formation des professionnels
paramédicaux et sages-femmes (budget C) ; budget annexe autres activités relevant de la loi
sociale du 30/06/1975 - Autisme (budget P) ; budget annexe groupement hospitaliers régionaux
- GHT 21-52 (budget G).
En raison de la crise sanitaire et de donc de l’extrême sollicitation des établissements de
santé, l’arrêté des comptes 2019 des établissements publics de santé a été repoussé au
31 octobre 2020. Les données relatives aux comptes 2019 du CHU figurant dans le rapport
étaient des données provisoires au moment où la chambre a délibéré. En conséquence les
observations de la chambre s’appuient principalement sur les derniers comptes adoptés, à savoir
l’exercice 2018.
4.1
Des résultats annuels tous budgets confondus sur la période
Après plusieurs exercices déficitaires, le résultat annuel tous budgets confondus du
CHU est devenu positif à partir de 2014, puis en hausse significative sur les exercices suivants.
Le résultat cumulé de fonctionnement devient positif à partir de 2017.
4.1.1
Les résultats annuels tous budgets
Évolution du résultat d’exploitation du budget principal
et des budgets annexes
Source : Comptes financiers.
Les charges comme les produits consolidés ont connu une progression régulière sur la
période 2014-2018, de respectivement 18,5 % et 20,8 %.
En 2014, le résultat annuel consolidé de l’établissement s’établit à 1,4 M
€
. Il marque
une rupture avec les résultats des années précédentes, négatifs. Dans le détail, le résultat du
budget principal s’avère faible mais positif (292 506
€
), celui du budget E – EHPAD - est
négatif à hauteur de 273 965
€
, et celui du budget annexe dotation non affectée DNA positif à
hauteur de 1 280 736
€
, ce qui permet à l’année 2014 d’afficher un résultat excédentaire
supérieur à 1 M
€
.
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
2014-2018
TOTAL DES CHARGES CONSOLIDEES
543 900 758
562 696 784
595 172 677
611 831 921
644 323 476
18,5%
évolution annuelle
3,5%
5,8%
2,8%
5,3%
TOTAL DES PRODUITS
CONSOLIDES
545 301 738
568 905 562
598 306 880
640 430 140
658 761 279
20,8%
évolution annuelle
4,3%
5,2%
7,0%
2,9%
= RESULTAT DE L'EXERCICE CONSOLIDE
1 400 980
6 208 778
3 134 203
28 598 220
14 437 803
Taux
: résultat consolidé en % des produits
0,26%
1,09%
0,52%
4,47%
2,19%
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
50/133
Sur la période examinée, il convient de relever l’importance des résultats de l’année
2017 qui s’explique pour partie par une cession opérée sur le budget annexe DNA, d’un montant
de 11,86 M
€
, et relative à la vente à la ville de Dijon du site de l’ex-hôpital Général de Dijon.
Retraité de ce montant, le résultat consolidé de l’année 2017 s’établit toujours à un montant
élevé de 17 M
€
environ et concerne le budget principal. Pour l’exercice 2018 également le
résultat du budget principal s’avère important (13,8 M
€
), en dépit d’une pénalité de
remboursement anticipée sur un emprunt toxique de 5,6 M
€
.
Les résultats annuels consolidés de l’établissement, bien qu’erratiques, sont
constamment positifs, reflétant une situation financière qui s’est améliorée de façon constante
au cours de la période examinée.
Dès lors, le déficit cumulé de fonctionnement, de - 40,7 M
€
en 2014, s’est
progressivement résorbé. L’établissement présente au 31 décembre 2018 un excédent de
fonctionnement cumulé de 5,8 M
€
.
Le CHU de Dijon a connu une amélioration de sa situation financière en deux phases ;
la première a débuté en 2014, exercice à partir duquel les résultats redeviennent excédentaires,
puis la seconde à partir de 2017 où les résultats connaissent une très forte progression, même
après neutralisation de la recette exceptionnelle de 11 M
€
résultant de la vente du site
hospitalier. Cette amélioration est en partie imputable à un rythme de progression des recettes
supérieur à celui des dépenses.
Enfin, il convient de signaler la perception d’aides financières importantes qui ont
également contribué à cette amélioration des résultats.
4.1.2
Les résultats annuels par budget
Résultats annuels par budget depuis 2014
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
2019 prov
RESULTATS ANNUELS CONSOLIDES
1 400 980
6 208 778
3 134 203
28 598 220
14 437 803
10 418 636
- dont Budget H
292 506
4 561 922
2 259 450
17 082 852
13 840 962
10 354 153
- dont Budget A
- DNA
1 280 736
1 512 648
1 162 981
11 696 279
1 291 394
422 012
- dont Budget E
- EHPAD
-273 965
21 063
-301 036
-101 241
-867 988
-587 665
- dont Budget C
- Ecoles
71 548
46 628
-78 399
-89 400
105 004
173 015
- dont Budget P
- Autres activités art L312-1 du CASF
30 155
66 517
91 207
9 730
68 432
57 121
- dont Budget G
- GHT
0
0
Source : Comptes financiers.
Avec 635,5 M
€
de recettes en 2018 (639 M
€
en 2019 provisoire), le budget principal
concentre 96 % du budget consolidé 2018, de 659 M
€
(661,7 M
€
en 2019 provisoire). De plus,
ce budget est à l’origine des résultats importants relevés en fin de période examinée.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
51/133
4.2
Évolution des charges et des produits
4.2.1
L’évolution des charges
Évolution des charges par titres fonctionnels –
Compte de résultat du budget principal (budget H) - Années 2014 à 2019 -
En
€
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
2019
provisoire
Evolution
2014-2018
var.
annuelle
moy.
2014
Titre 1 - Charges de personnel
289 213 287
293 958 171
299 173 385
308 467 619
319 008 201
329 530 773
338 973 750
12,1%
2,9%
Variation annuelle
1,6%
1,8%
3,1%
3,4%
3,3%
Part du titre 1 dans le total des charges
58,20%
56,30%
55,25%
53,78%
54,08%
53,00%
Titre 2 - Charges à caractère médical
111 922 911
123 639 204
131 337 227
144 842 524
158 308 052
171 661 365
169 867 827
38,8%
8,5%
Variation annuelle
10,5%
6,2%
10,3%
9,3%
8,4%
Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et général
33 726 724
33 378 077
33 625 546
34 258 458
36 747 859
38 025 316
40 827 217
13,9%
3,3%
Variation annuelle
-1,0%
0,7%
1,9%
7,3%
3,5%
Titre 4 - Charges d'amortissements, de provisions, financières et except.
62 086 034
71 180 795
77 374 108
86 047 126
75 810 421
82 484 550
79 016 646
15,9%
3,8%
Variation annuelle
14,6%
8,7%
11,2%
-11,9%
8,8%
-dont dotations aux provisions
326 165
8 767 803
19 176 466
19 040 194
15 771 284
16 167 428
Variation annuelle
2588,2%
118,7%
-0,7%
-17,2%
2,5%
TOTAL DES CHARGES
496 948 955
522 156 248
541 510 266
573 615 726
589 874 532
621 702 003
628 685 440
19,1%
4,5%
Variation annuelle
5,1%
3,7%
5,9%
2,8%
5,4%
Total des charges hors effet dotation totale provisions
496 948 955
522 156 248
541 510 266
561 615 726
577 874 532
609 702 003
16,8%
4,0%
Variation annuelle hors effet dotation totale des provisions
5,1%
3,7%
3,7%
2,9%
5,5%
Source : Comptes financiers
4.2.1.1
Les charges de personnel
En passant de 294 M
€
à 329,5
€
en 2018, les charges de personnel ont progressé de
12,1 % sur la période 2014-2018, soit une augmentation moyenne annuelle de 2,9 %, inférieure
à celle de l’ensemble des charges, de 4,5 %. Elles s’élevaient à près de 339 M
€
en 2019 (donnée
provisoire).
Après une hausse de moins de 2 % en 2014 et 2015, elles affichent à compter de 2016
une progression plus dynamique, supérieure ou égale à 3 %. La constante des effectifs médicaux
et non médicaux couplée à des mesures engagées au niveau national (revalorisation du point
d’indice, réforme plus spécifique pour le personnel non médical concernant le « Parcours
Professionnels Carrières Rémunérations », la réforme des astreintes et la revalorisation de
l’indemnité de service publique pour le personnel médical) sont à l’origine de la dynamique des
dépenses de personnel.
En 2018, les charges de personnel, premier poste de dépenses, représentaient 53 % des
charges totales du budget principal. Les évolutions salariales décidées dans le cadre du « Ségur
de la santé » devraient renforcer la dynamique précédemment observée.
Le tableau ci-dessous présente le détail des charges de personnel. Il convient de noter
que les charges de personnel présentées sont nettes des remboursements sur charges de
personnel.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
52/133
Détail des charges de personnel sur la période 2014 à 2019 (provisoire) -
charges de personnel nettes des remboursements sur rémunérations
22
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
2019
provisoire
Personnel titulaire et stagiaire
122 352 271
124 093 142
123 116 248
124 348 578
124 825 033
126 506 513
+ Personnel en CDI
11 504 936
10 587 707
14 287 510
18 018 987
23 546 356
25 847 303
+ Personnel en CDD
6 679 205
6 995 407
7 084 676
8 887 568
8 863 824
8 413 158
+ Contrats aidés et apprentis
1 752 267
2 158 261
2 354 025
1 901 271
463 267
112 914
- Atténuations de charges
2 348 532
3 750 619
4 121 563
4 111 235
1 914 917
2 205 823
= Rémunérations du personnel non médical (a)
139 940 147
140 083 897
142 720 896
149 045 168
155 783 563
158 674 065
en % des rémunérations totales
74,41%
73,91%
73,36%
73,50%
73,24%
71,95%
Praticiens hospitaliers
21 833 088
21 981 299
24 144 186
24 611 387
24 538 234
25 300 091
+ Praticiens hospitaliers contractuels
5 634 719
5 650 445
6 910 140
7 491 084
8 289 742
8 898 588
+ Internes et étudiants
15 887 816
16 124 112
18 128 659
18 942 128
20 572 143
21 422 786
+ Autres rémunérations (y c. permanence des soins et tps de tra
7 297 169
8 888 127
5 842 655
5 974 573
6 592 871
8 001 360
- Atténuations de charges
2 523 243
3 189 300
3 199 477
3 291 452
3 069 835
1 749 558
= Rémunérations du personnel médical (b)
48 129 548
49 454 683
51 826 163
53 727 721
56 923 155
61 873 267
en % des rémunérations totales
25,59%
26,09%
26,64%
26,50%
26,76%
28,05%
Rémunérations du personnel (a+b)
188 069 694
189 538 580
194 547 059
202 772 889
212 706 718
220 547 333
en % des produits courants du budget H
37,57%
36,95%
36,43%
35,98%
36,47%
36,93%
(CDD + contrats aidés) / Rémunérations PNM
6,03%
6,53%
6,61%
7,24%
5,99%
5,37%
(PH contractuels + internes) / Rémunérations PM
44,72%
44,03%
48,31%
49,20%
50,70%
49,01%
Autres rémunérations / Rémunérations PM
15,16%
17,97%
11,27%
11,12%
11,58%
12,93%
en % des produits courants du budget H
0,00%
0,00%
0,00%
0,02%
0,08%
0,11%
Rémunération du personnel
188 069 694
189 538 580
194 547 059
202 772 889
212 706 718
220 547 333
+ Charges sociales totales sur personnel
72 747 808
73 587 828
76 521 979
77 912 458
80 456 181
81 250 223
+ Honoraires médecine libérale et indemnités d'enseignement
18 953
17 652
23 086
24 471
27 825
25 697
+ Autres charges de personnel
607 745
906 872
565 698
581 666
482 435
571 482
+ Impôts et taxes liés au personnel
27 595 906
28 018 296
29 339 579
30 118 385
30 323 371
31 845 422
Dont taxe sur les salaires
17 673 878
17 722 758
18 172 900
19 178 777
19 394 509
20 478 271
= Charges de personnel interne
289 040 107
292 069 229
300 997 401
311 409 869
323 996 530
334 240 156
+ Charges de personnel externe
46 290
164 236
149 178
195 644
549 491
778 213
= Charges de personnel totales budget H
289 086 397
292 233 465
301 146 579
311 605 513
324 546 021
335 018 370
CP externe / CP totales
0,02%
0,06%
0,05%
0,06%
0,17%
0,23%
+ remboursements sur charges de personnel
4 984 752
= Charges de personnel brutes
329 530 773
Charges sociales nettes sur personnel non médical (a)
57 997 085
57 964 750
59 835 673
60 574 811
62 366 301
62 655 863
Part des charges dans la rémunération chargée
29,30%
29,27%
29,54%
28,90%
28,59%
28,31%
Charges sociales nettes sur personnel médical (b)
14 750 724
15 623 078
16 686 307
17 337 647
18 089 881
18 594 360
Part des charges dans la rémunération chargée
23,46%
24,01%
24,36%
24,40%
24,12%
23,11%
Source : logiciel ANAFI d’après les comptes financiers
22
À noter qu’en 2018, les remboursements sur rémunérations pour le personnel non médical (c/6419) étaient de
1 914 917
€
et de 3 069 835
€
pour le personnel médical (C/6429), soit un total de 4 984 752
€
d’atténuations de charges de
personnel.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
53/133
4.2.1.2
Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical sont passées de123,6 M
€
en 2014 à 171,7 M
€
en 2018
soit une augmentation de 48 M
€
sur 2014-2018. Elles connaissent ainsi une progression
régulière et très dynamique de 38,8 % sur la période examinée, et de 8,5 % en moyenne
annuelle. Représentant 27,6 % du total des charges en 2018, elles constituent le 2
ème
poste de
dépenses du budget principal. En 2019 (provisoire), les charges à caractère médical marquent
une pause et s’établissent à un peu moins de 170 M
€
.
Détail des charges à caractère médical (titre 2)
en
€
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
var 2014 -
2018
Titre 2 - Charges à caractère médical
111 922 911 123 639 204
131 337 227 144 842 524
158 308 052 171 661 365
38,8%
variation annuelle
10,5%
6,2%
10,3%
9,3%
8,4%
-dont produits pharma produits usage médical c6021
51 501 435
61 287 899
62 618 239
69 115 090
50 345 444
83 015 812
35,5%
variation annuelle
19,0%
2,2%
10,4%
-27,2%
64,9%
-dont fourn prod finis petit med medi-tech c/6022
43 140 297
44 743 022
48 912 250
54 192 083
56 637 297
61 774 350
38,1%
variation annuelle
3,7%
9,3%
10,8%
4,5%
9,1%
Sous-total c/602
94 641 731
106 030 921
111 530 488
123 307 173
106 982 741
144 790 162
36,6%
variation annuelle
12,0%
5,2%
10,6%
-13,2%
35,3%
-dont ch. a caractère médical et pharmaceutique c/6071
0
0
0
0
28 806 887
0
-dont fournitures médicales c/6066
190 991
578 462
614 746
698 708
662 660
654 054
13,1%
-dont variation des stocks
à caractère médical c/603
3 988 293
4 072 938
5 596 452
5 975 392
6 855 236
7 943 158
95,0%
-dont sous- traitance générale c/611
7 563 399
7 175 664
7 656 872
8 814 225
8 911 081
11 508 687
60,4%
-dont locations a caractere médical c/6131
606 669
784 474
792 906
770 550
854 836
1 260 690
60,7%
dont entr. Répar biens caract médical c/6151
4 931 827
4 996 745
5 145 762
5 276 476
5 234 611
5 504 614
10,2%
Source : comptes financiers.
Dans le détail, si certaines lignes de dépenses médicales apparaissent stables au fil des
années, d’autres au contraire connaissent des évolutions fortement différenciées.
Ainsi, les achats de produits pharmaceutiques, produits à usage médical, comptabilisés
au compte 6021, affichent des évolutions extrêmement variables, avec en 2016 une
augmentation de 10,4 % (+ 6,5 M
€
), en 2017 une diminution de 27,2 % (soit - 18,8 M
€
), puis
à nouveau une hausse en 2018, de 65 % (soit + 32,7 M
€
).
De même, les achats à caractère médical et pharmaceutiques comptabilisés au compte
607, qui retracent les achats revendus, en l’état, et notamment les rétrocessions de médicaments,
enregistrent, sur la période 2014 à 2018, des imputations comptables conséquentes durant la
gestion 2017, pour 28,8 M
€
.
Selon le code de la santé publique (article R. 5126-102), une rétrocession est la
dispensation par une pharmacie à usage intérieur de médicaments à des patients non
hospitalisés. L’instruction M21 précisait que les achats de médicaments devant faire l’objet
d’une rétrocession doivent être inscrits au compte 607 « achats de marchandises ». Cette
écriture permet ainsi de connaître le montant des médicaments ayant servi directement à
l’activité hospitalière, en excluant ceux revendus dans l’année. Il convient de noter que les
recettes correspondantes de rétrocessions de médicaments étaient inscrites au compte 7071. À
compter de 2018, l’instruction M21 exclut la réimputation des médicaments rétrocédés au
compte 607.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
54/133
L’addition des comptes 602 et 607, même si elle n’est pas exacte au regard de
l’instruction comptable M21 sur la période 2014 à 2017, permet de constater des évolutions
moins atypiques de ces postes d’achats.
Les achats stockés y compris les rétrocessions de médicaments
- Années 2014 à 2018 -
en
€
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
compte 602 -achats stockès - autres approvisionnements
(1)
94 641 731
106 030 921
111 530 488
123 307 173
106 982 741
144 790 162
compte 607 Achats de marchandises
(2)
0
0
0
0
28 806 887
0
Total compte 602 + 607
94 641 731
106 030 921
111 530 488
123 307 173
135 789 628
144 790 162
variation annuelle
12,0%
5,2%
10,6%
10,1%
6,6%
Source : comptes financiers.
(1) Le compte 602 concerne l’ensemble des matières consommées directement par l’établissement pour exercer
les activités pour lesquelles il a été créé.
(2) Le comptes 607 enregistre les achats de marchandises devant être revendues en l’état (comptabilisation de la
vente au compte 707) à l’exclusion des médicaments rétrocédés.
4.2.1.3
Les charges à caractère hôtelier (titre 3)
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) affichent une progression annuelle
moyenne de 3,3 %, un peu inférieure à celle de l’ensemble des charges. Stables jusqu’en 2016,
elles affichent une hausse à compter de 2017 en raison notamment de la progression de certaines
charges, tels les prestations de nettoyage, les dépenses de prestations informatiques et
d’infogérance et des dépenses de transport. Il convient de relever de nouvelles charges à
caractère général à compter de la gestion 2017 de contribution au groupement hospitalier
territorial (GHT) créé en 2017. Ces charges se sont élevées à 620 000
€
en 2018 et 794 000
€
en 2019 (provisoire).
4.2.1.4
Les charges d'amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles
(titre 4)
Les charges du titre 4 affichent une augmentation annuelle moyenne de 3,8 % sur la
période 2014-2018. Toutefois, si les charges exceptionnelles présentent des montants stables, à
hauteur de 6 à 7 M
€
, comprenant notamment des charges de titres annulés sur exercices
antérieurs stables comprises dans une fourchette de 2,4 à 4 M
€
, les autres postes de dépenses
connaissent des évolutions différenciées et parfois erratiques.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
55/133
Évolution des charges du titre 4 (amortissements, provisions,
financières et exceptionnelles) – Budget principal H
- Années 2014 à 2018 -
En
€
2013
pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
2014-2018
var.
annuelle
moy. 2014
2018
Titre 4 -
Charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles
62 086 034
71 180 795
77 374 108
86 047 126
75 810 421
82 484 550
15,9%
3,8%
Variation annuelle
14,6%
8,7%
11,2%
-11,9%
8,8%
Charges financières
19 239 921
14 182 724
16 441 255
13 649 899
19 802 207
2,9%
0,7%
-dont charges d'intérêts
19 239 894
12 116 457
16 434 979
13 649 900
14 222 207
- dont autres charges financières
0
2 066 267
6 276
0
5 580 000
Charges exceptionnelles
5 873 631
6 897 931
6 481 300
7 835 938
7 287 140
24,1%
5,5%
Dotation aux amortissements, dépréciations et aux provisions
46 067 243
56 293 453
63 124 571
54 324 583
55 395 202
20,2%
4,7%
-dont dotations aux amortissements des immobilisations incorporelles et corp.
30 252 586
34 808 688
44 072 527
38 541 449
39 215 924
-dont dotations aux provisions
326 165
8 767 803
19 176 466
19 040 194
15 771 284
16 167 428
84,4%
16,5%
Dotation aux amortissements, dépréciations et aux provisions hors dotations aux provisions
37 299 441
37 116 986
44 084 377
38 553 299
39 227 774
5,2%
1,3%
Source : Comptes financiers.
Les charges financières tendent à diminuer sur la période, ce qui s’explique par le fait
que le CHU n’a plus emprunté depuis 2014. Toutefois, en 2015 et 2018, elles enregistrent des
pertes sur échanges de taux d’intérêts et indemnités de renégociation de la dette, pour
respectivement 2,1 M
€
et 5,6 M
€
en raison d’emprunts à risques très élevés. En 2019
(provisoire), les charges financières sont estimées à de 12,3 M
€
.
S’agissant des dotations aux amortissements des immobilisations, il convient de relever
un pic en 2016 en raison de la mise en
œ
uvre de l’amortissement par composants de l’opération
« Bocage Central » sur l’exercice 2016, antérieurement en amortissement linéaire et en
amortissement progressif ; ce qui a entraîné une charge supplémentaire de 9,3 M
€
en 2016.
Les charges de dotations aux provisions n’ont pas été comptabilisées de façon régulière,
comme il a été vu au point relatif à la fiabilité des comptes. De ce fait, sur les dernières années
examinées, les dotations aux provisions enregistrées sans réelle justification atteignent environ
12 M
€
, majorant d’autant le total des charges d’exploitation.
Charges d’exploitation du budget H avec dotations aux provisions modifiées
- Années 2014 à 2018 -
En
€
2013 pour
information
2014
2015
2016
2017
2018
TOTAL DES CHARGES
496 948 955
522 156 248
541 510 266
573 615 726
589 874 532
621 702 003
Variation annuelle
5,1%
3,7%
5,9%
2,8%
5,4%
Total des charges hors effet dotation totale provisions
496 948 955
522 156 248
541 510 266
561 615 726
577 874 532
609 702 003
Variation annuelle hors effet dotation totale des provisions
5,1%
3,7%
3,7%
2,9%
5,5%
Source : Comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
56/133
Cette nouvelle façon de comptabiliser les dotations aux provisions modifie l’évolution
des charges d’exploitation en 2016, qui serait de 3,7 % au lieu de 5,9 %.
4.2.2
L’évolution des produits
Cette évolution est portée par les produits de l’activité hospitalière.
Évolution des produits par titres fonctionnels – Compte de résultat
du budget principal (budget H) -Années 2014 à 2019 -
En
€
2
2014
2015
2016
2017
2018
2019
provisoire
Evolution
2014-
2018
var.
annuelle
moy.
2014
2018
Titre 1 - Produits versés par l'Assurance Maladie
393 096 398
429 432 219
446 255 633
467 218 960
489 552 119
500 891 428
24,5%
5,6%
Variation annuelle
9,2%
3,9%
4,7%
4,8%
Part du titre 1 dans le total des charges
75,24%
78,64%
77,49%
76,98%
77,03%
Titre 2 - Autres produits de l'activité hospitalière
37 099 787
38 941 771
41 995 255
43 779 781
43 803 488
44 887 046
18,1%
4,2%
Variation annuelle
5,0%
7,8%
4,2%
0,1%
= PRODUITS DE L'ACTIVITE HOSPITALIERE
430 196 185
468 373 990
488 250 889
510 998 741
533 355 606
545 778 475
Titre 3 - Autres produits
92 252 568
77 698 199
87 624 287
95 958 643
102 187 359
93 261 118
10,8%
2,6%
Variation annuelle
-15,8%
12,8%
9,5%
6,5%
TOTAL DES PRODUITS
522 448 754
546 072 189
575 875 176
606 957 384
635 542 965
639 039 593
21,6%
5,0%
Variation annuelle
4,5%
5,5%
5,4%
4,7%
Total des produits hors effet reprise totale provisions
522 448 754
546 072 189
563 875 176
594 957 384
623 542 965
19,4%
4,5%
Variation annuelle hors effet dotation totale des provisions
4,5%
3,3%
5,5%
4,8%
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
57/133
Evolution des produits de l’activité hospitalière (titre 1 + titre 2) - Budget H
- Années 2014 à 2018 -
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
var 2014-
2018
Var
annuelle
moy.
Produits de la tarification à l'activité (a)
280 942 049
282 962 875
296 763 355
312 206 068
329 294 196
17,2%
4,0%
Dont pdts de la tarification des séjours
251 173 523
252 081 688
262 586 384
270 950 132
276 928 258
2,5%
variation annuelle en %
0,4%
4,2%
3,2%
2,2%
variation annuelle en montants
908 165
10 504 696
8 363 748
5 978 126
Dont pdts des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus c/73112 et 73113
29 768 526
30 881 187
34 176 971
41 255 936
52 365 938
75,9%
15,2%
variation annuelle en %
3,7%
10,7%
20,7%
26,9%
variation annuelle en montants
1 112 661
3 295 784
7 078 965
11 110 002
Produits forfaitaires (b)
90 684 491
99 470 519
103 036 529
104 756 028
107 689 793
18,8%
4,4%
Dont forfait urgences, prélèvements et transplantations MCO c/73114
3 838 872
4 335 803
5 409 562
5 084 173
5 620 304
10,0%
Dont produits du financement des activités de SSR c/73115
0
0
0
1 318 988
1 644 273
Dont missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) MCO c/73118
63 120 591
67 328 493
73 522 454
75 759 118
77 875 002
5,4%
Dont dotations annuelles de financement (DAF) c/73117
23 725 028
27 806 223
24 104 513
22 593 749
22 550 214
-1,3%
Produits de l'hospitalisation (a+b=c)
371 626 540
382 433 394
399 799 884
416 962 096
436 983 989
17,6%
4,1%
Pdts faisant l'objet d'une tarification spécifique (d)
19 109 898
22 408 066
23 207 411
23 915 603
26 448 580
8,5%
Dont consultations externes c/7312
16 308 569
18 890 321
19 650 656
19 968 223
21 932 250
7,7%
Dont forfait accueil et traitement des urgences
c/7312
1 016 556
1 206 505
1 124 373
1 221 595
1 274 634
5,8%
Dont autres forfaits
c/7312
1 784 774
2 311 240
2 432 382
2 725 784
3 241 695
16,1%
Produits à la charge de l'assurance maladie (c+d=e)
390 736 438
404 841 460
423 007 295
440 877 699
463 432 569
18,6%
4,4%
en % des produits d'exploitation
1
1
1
1
1
0,3%
Fonds d'intervention régional FIR c/7471
0
20 451 287
20 321 858
20 805 483
21 882 035
Produits des ex. antérieurs à la charge de l'AM c/7722
2 359 961
4 139 472
2 926 481
5 535 779
4 237 515
= PRODUITS VERSES PAR L'ASSURANCE MALADIE
( Titre 1)
393 096 399
429 432 219
446 255 634
467 218 961
489 552 119
24,5%
5,6%
Produits à la charge des patients et complémentaires santé
33 996 285
34 630 811
35 798 181
37 436 730
37 432 911
2,4%
Produitssur patients étrangers et autres établissements
3 103 502
4 310 960
6 197 074
6 343 051
6 370 577
19,7%
TOTAL DES PRODUITS DE L'ACTIVITE HOSPITALIERE
(Titre 1 + 2)
430 196 186
468 373 990
488 250 889
510 998 742
533 355 607
24,0%
5,5%
43 779 781
43 803 488
4,2%
= PRODUITS DE L'ACTIVITE HOSP. NON PRIS EN CHARGE PAR
L'ASSURANCE MALADIE
(Titre 2)
37 099 787
38 941 771
41 995 255
18,1%
Source : comptes financiers - Logiciel ANAFI d’après les comptes financiers
Entre 2014 et 2018, les produits de l’activité hospitalière affichent une progression
annuelle moyenne dynamique de 5,5 %, passant de 430,2 M
€
en 2014 à 533,4 M
€
en 2018, soit
une hausse de produits de 103,2 M
€
. Cette hausse doit toutefois être retraitée pour tenir compte
du passage, en 2015, du montant annuel du fonds d’intervention régional FIR du titre 3 au
titre 1. En rajoutant en 2014 le montant du FIR (19,9 M
€
) au titre 1, les produits de l’activité
hospitalière seraient passés de 450,1 M
€
en 2014 à 533,4 M
€
en 2018, ramenant l’augmentation
de ces produits à 83,3 M
€
sur la période, soit une variation annuelle moyenne de 4,3 %.
Les produits de l’hospitalisation ont augmenté de 65,4 M
€
sur la période examinée, soit
une hausse annuelle moyenne de 4,1 %.
Les produits de la tarification à l’activité, qui représentent en 2018 près des deux tiers
du total des produits de l’activité hospitalière, ont progressé pour leur part de 48,4 M
€
, soit 4 %
de hausse annuelle moyenne. Parmi eux, les produits de la tarification des séjours, qui
constituent en 2018 un peu plus de la moitié (55 %) du total des produits de l’activité
hospitalière, progressent de 10 % sur la période 2014-2018.
L’établissement a en effet enregistré une augmentation de 6 % de ses séjours en
hospitalisation complète sur la période. L’activité externe a progressé (anesthésie : +8 % ;
explorations fonctionnelles : + 9 % ; biologie : + 22 % ; imagerie : + 27 %) répondant ainsi à
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
58/133
une priorité identifiée du CREF 2014-2017. L’hospitalisation de jour et la chirurgie ambulatoire
ont enregistré 59 938 journées en 2018 contre 42 185 en 2014, soit une progression de 42,1 %.
C’est l’activité ambulatoire qui représentant en 2018 un peu plus de 30 % du nombre des entrées
enregistre les évolutions les plus marquantes avec le nombre d’actes chirurgicaux et autres types
d’intervention en secteur ambulatoire qui augmentent respectivement de + 33 % et + 66 % sur
la période.
En passant de 29,8 M
€
en 2014 à 52,4 M
€
en 2018, les produits des médicaments et
dispositifs médicaux facturés en sus, autre composante des produits de la tarification à l’activité,
affichent une hausse importante de 76 % sur la période, qui explique pour partie la hausse des
produits, même s’ils ne représentent que 10 % du total des produits de l’activité hospitalière.
Leur progression est plus beaucoup plus marquée en 2017 et 2018, années où ils ont augmenté
respectivement de 7 et 11 M
€
.
Les produits du titre 3 sont passés de 92,3 M
€
en 2014 à 102,2 M
€
en 2018.
Évolution des produits (titre 3) – budget principal H
En M
€
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
2014-2018
Titre 3 - Autres produits
92 252 568
77 698 199
87 624 287
95 958 643
102 187 359
10,8%
dont :
c/70 vente de produits
fabriqués(=c70 - c/7071-c/7087)
15 721 596
16 208 667
16 245 947
16 353 095
17 360 570
10,4%
c/7071 Rétrocessions de médicament
23 570 804
22 867 975
21 574 569
28 848 496
28 578 663
21,2%
c/7087 remboursement frais CRPA
3 818 766
4 046 279
4 417 940
4 780 147
4 993 109
30,8%
c/74 subvention d'exploitation (sauf c/7471-FIR)*
27 205 122
4 533 893
3 906 796
4 596 861
4 285 150
-84,2%
c/75 autres produits de gestion courante
5 141 807
4 923 311
5 424 124
6 968 202
6 997 827
36,1%
c/76 produits financiers
1 094 287
2 296 456
1 611 722
1 408 084
2 344 307
114,2%
c/77 produits exceptionnels sauf 7722
4 284 891
4 811 936
2 599 601
3 593 263
4 705 481
9,8%
dont c/775 produits des cessions
52 670
11 883
241 484
600
101 550
92,8%
c/78 reprises sur amort déprec et prov
2 272 067
4 529 452
17 025 908
13 394 969
18 442 438
711,7%
dont c/78151 reprise sur prov pour risques
0
1 415 643
8 584 510
6 648 716
11 065 784
dont c/78174 créances
0
863 696
6 067 249
4 782 118
5 268 400
c/0603 Variation des stocks à à caractère méd
3 650 248
5 975 392
6 855 874
7 943 158
8 785 034
140,7%
c/603 Variation des stocks
621 207
564 919
640 767
669 680
710 029
14,3%
c/062
Rembst charges personnel
4 871 775
6 939 920
7 321 040
7 402 688
4 984 752
2,3%
TOTAL titre 3 :
92 252 568
77 698 199
87 624 287
95 958 643
102 187 359
10,8%
TOTAL titre 3 hors FIR :
72 338 488
77 698 199
87 624 287
95 958 643
102 187 359
41,3%
Source : Comptes financiers
Après retraitement des subventions d’exploitation, l’évolution des produits du titre 3
apparait plus régulière mais également plus importante, et s’explique pour partie par deux
facteurs.
Comme évoqué précédemment, une comptabilisation inadéquate des produits de
reprises sur provisions à compter de 2016 a eu pour effet une augmentation sensible de ces
produits, estimée annuellement à environ 12 M
€
, pour des produits dans les faits plutôt stables.
De plus, les produits de rétrocession de médicaments, dans une fourchette moyenne de
22 M
€
sur les trois premières années examinées, s’affichent à près de 29 M
€
en 2017 et 2018,
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
59/133
soit une hausse de 7 M
€
. Ce constat s’expliquerait, pour l’année 2017 au moins, par un
rattrapage des produits de rétrocessions après résolution d’une problématique de facturation lié
au logiciel CPAGE.
Ceci explique les raisons pour lesquelles les produits du titre 3 sont passés de 92,3 M
€
en 2014 à 77,7 M
€
en 2015, puis 102,2 M
€
en 2018.
Au final, sur la période 2014-2018, les produits du budget principal affichent une
progression d’un peu plus de 20 %, soit une augmentation de recettes de 113 M
€
.
4.3
Les soldes intermédiaires de gestion (tous budgets confondus)
4.3.1
Une progression générale des soldes intermédiaires de gestion
Soldes intermédiaires de gestion– Tous budgets confondus
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Variation
2014 -
2018
Produits de l'activité hospitalière
427 836 225
443 783 231
465 002 550
484 657 479
507 310 999
18,6%
+ Dotations et produits de tarification des budgets annexes
14 355 215
14 104 954
14 104 588
14 100 613
13 434 376
+ Produits annexes
16 176 268
16 525 212
16 568 003
16 664 393
17 694 097
+ Prestations sces, tvx, études et divers
1 668 438
1 851 175
1 816 540
1 941 181
1 829 348
+ Rétrocession de médicaments budget H
23 570 804
22 867 975
21 574 569
28 848 496
28 578 663
+ Autres ventes de marchandises
118 786
116 759
101 738
75 788
82 970
+ Subventions d'exploitation versées en contrepartie d'activités
25 131 936
25 949 434
25 260 067
26 159 608
27 617 939
= Chiffre d'affaires
/
Produits d'exploitation
508 857 672
525 198 740
544 428 055
572 447 558
596 548 392
17,2%
-dont produits d'exploitation du budget H
487 796 118
504 439 255
523 940 298
551 796 961
576 280 968
en % des produits d'exploitation consolidés
95,65%
95,86%
96,05%
96,24%
96,39%
- Sous-traitance médicale et médico-sociale
7 178 241
7 657 069
8 814 895
8 912 864
11 509 677
= Production propre
501 679 431
517 541 671
535 613 160
563 534 694
585 038 715
16,6%
- Achats
123 994 083
128 034 982
139 234 161
151 791 555
160 967 307
29,8%
- Sces extérieurs
13 494 072
13 700 934
13 776 643
13 787 737
14 586 397
- Autres services extérieurs
10 058 068
10 940 602
12 054 154
12 960 014
13 175 315
- Impôts et taxes (hors taxes sur personnel)
147 368
114 978
115 232
135 169
131 617
Valeur ajoutée
353 985 840
364 750 175
370 432 970
384 860 219
396 178 079
11,9%
+ Autres subventions
6 577 228
3 429 926
3 111 608
3 464 453
3 136 449
- Charges totales de personnel nettes des remboursements
303 872 357
306 950 126
315 530 713
326 028 332
339 672 764
11,8%
+ Remboursement de frais budgets annexes
3 818 766
4 046 279
4 417 940
4 780 147
4 993 109
Résultat économique brut
60 509 477
65 276 254
62 431 805
67 076 487
64 634 873
6,8%
Marge brute d'exploitation
63 503 957
67 665 275
65 170 486
70 028 706
67 457 410
6,2%
= Capacité d'autofinancement brute (a)
46 381 133
57 698 772
48 995 848
58 830 385
51 245 948
10,5%
Capacité d'autofinancement brute
46 381 131
57 698 055
48 942 376
58 822 575
51 028 450
10,0%
Quote-part des subventions d'inv. Transférés compte 777)
260 372
189 628
205 698
277 411
439 849
- Dotations nettes aux amortissements
31 220 867
35 821 032
45 136 636
39 695 861
40 609 489
- Dotations nettes aux provisions
13 852 172
17 159 338
2 127 987
2 368 389
-2 440 245
= Sous-total des opérations d'ordre (b)
-44 812 667
-52 790 742
-47 058 925
-41 786 839
-37 729 395
Produits de cessions des éléments d'actifs
1 216 902
1 465 777
1 396 484
11 925 797
1 191 428
- Valeur nette des éléments d'actifs cédés
1 384 385
164 312
145 732
363 313
52 681
= +/- values de cessions ©
-167 483
1 301 465
1 250 752
11 562 484
1 138 747
=Résultat net comptable (a+b+c)
1 400 981
6 208 778
3 134 203
28 598 220
14 437 802
Source : comptes financiers - Logiciel ANAFI d’après les comptes financiers – données du CHU
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
60/133
L’ensemble des soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé s’améliore au
cours la période sous contrôle. Le chiffre d’affaires, ou produits d’exploitation, passe de
508,8 M
€
en 2014 à 596,5 M
€
en 2018 (604,4 M
€
en 2019 en donnée provisoire) grâce à une
excellente dynamique des produits de l’activité hospitalière, qui ont crû de 19 % sur la période
2014-2018 (23 % sur 2014-2019 provisoire).
Les achats (161 M
€
en 2018) affichent une croissance élevée de près de 30 % sur la
période 2014-2018, corollaire de la hausse de l’activité hospitalière.
La valeur ajoutée résulte de la différence entre les produits bruts d’exploitation (chiffre
d’affaires + produits de la sous-traitance médicale) et les consommations intermédiaires (achats
et services extérieurs). Elle connaît une croissance régulière, de 11,9 %, et s’établit à 396,2 M
€
en 2018 (403,5 M
€
en 2019 - donnée provisoire). Elle permet aisément à l’établissement de
couvrir les charges de personnel, qui ont connu une progression du même ordre.
4.3.2
Focus sur la marge brute
La marge brute exprime la capacité économique de l’établissement à financer ses
investissements ainsi que les charges de la dette au moyen des recettes générées par son activité
courante. L’instruction ministérielle DGOS du 4 mars 2016 précise également un taux cible de
marge brute d’exploitation de l’ordre de 8 % des produits hors aides financières.
Marge brute et couverture des dépenses récurrentes
– années 2014 à 2018 -
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Cumul 2014-
2018
Marge brute d'exploitation avec aides :
63 503 957
67 665 275
65 170 486
70 028 706
67 457 410
333 825 834
Aides financières non pérennes :
15 461 895
19 681 767
18 681 767
15 801 376
15 801 376
85 428 181
-dont aides financières conjocturelles
4 000 000
3 000 000
-dont FIR aides
ARS - Soutien régional à l'investissement
10 114 149
10 334 021
10 334 021
10 653 630
10 653 630
- dont AC nationales investissement
5 347 746
5 347 746
5 347 746
5 147 746
5 147 746
Marge brute d'exploitation hors aides :
48 042 062
47 983 508
46 488 719
54 227 330
51 656 034
248 397 653
Annuité de la dette (intérêts et capital)
44 903 606
37 529 932
40 494 886
34 816 047
40 115 593
197 860 064
3 % des produits d'exploitation
16 359 052
17 067 167
17 949 206
19 212 904
19 762 838
90 351 168
= Total des dépenses récurrentes
61 262 658
54 597 099
58 444 092
54 028 951
59 878 431
288 211 232
Ecart dépenses récurrentes / marge brute hors aides
13 220 596
6 613 591
11 955 373
-198 379
8 222 397
39 813 579
Source : comptes financiers - Logiciel ANAFI d’après les comptes financiers – données du CHU
Les données présentées dans le tableau ci-après montrent que la marge brute
d’exploitation avec aides financières couvre très aisément sur l’ensemble de la période l’annuité
de la dette et un socle minimum d’investissement de 3 % des produits d’exploitation.
Par contre, hors aides, la marge brute ne parvient pas à financer totalement les dépenses
récurrentes théoriques, hormis en 2017, année où elles sont de montants équivalents. Sur
l’ensemble de la période, la marge brute hors aide couvre cependant la charge de la dette
(intérêts et capital), comme le demande l’instruction ministérielle du 4 mars 2016.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
61/133
Taux de marge brute avec aides et sans aides
– années 2014 à 2018 -
En
milliers d'
€
2014
2015
2016
2017
2018
= Marge brute d'exploitation
63 503 957
67 665 275
65 170 486
70 028 706
67 457 410
en % des prod. courants de fonct.=
Taux de marge brute avec aides
12,5%
13,4%
12,2%
12,8%
11,7%
Taux de marge brute avec aides ensemble des CHU
6,2%
5,8%
5,7%
5,2%
5,6%
Marge brute d'exploitation hors aides
48 042 062
47 983 508
46 488 719
54 227 330
51 656 034
taux de marge brute hors aides
9,9%
10,0%
9,2%
10,4%
9,3%
Source : comptes financiers-
données du CHU –Scan Santé
Hors aides financières, le taux de marge brute est constamment supérieur à 9 %, au-
dessus du taux cible de 8 % préconisé. Avec aides, il s’établit aux alentours de 12 %
a minima
sur la période, bien au-dessus de celui constaté sur l’ensemble des CHU, qui se situe de 5 à 6 %
sur la période examinée. Le taux de marge brute aidé de l’établissement s’avère ainsi très
satisfaisant.
La très bonne tenue de la marge brute d’exploitation aidée montre que l’établissement
peut non seulement renouveler aisément les immobilisations nécessaires à son bon
fonctionnement mais dégage également des marges de man
œ
uvre en matière d’investissements.
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion et tout particulièrement celle de la marge
brute montre une amélioration générale de la situation financière qui ne s’explique pas
uniquement par les efforts consentis par l’établissement mais également par les aides
structurelles perçues.
4.3.3
Une capacité d’autofinancement satisfaisante
4.3.3.1
La capacité d’autofinancement brute (CAF brute) et le taux de CAF
Évolution de la CAF brute tous budgets
- années 2014 à 2018 -
En
milliers d'
€
2014
2015
2016
2017
2018
Var
annuelle
moy.
CAF brute consolidée
46 381 131
57 698 055
48 942 376
58 822 575
51 028 450
2,4%
dont CAF brute du budget principal H
CAF brute consolidée en % des produits d'exploitation
8,8%
10,6%
8,7%
9,9%
8,2%
Médiane hôpitaux
6,0%
4,6%
4,6%
5,0%
4,9%
CHU / médiane
146,2%
231,9%
190,4%
198,0%
167,3%
Source : comptes financiers- tableau de bord des indicateurs financiers de l’Hôpital TBFEPS
La CAF brute consolidée tous budgets, d’un montant moyen annuel de 52,6 M
€
sur la
période 2014-2018 affiche une progression moyenne annuelle de 2,4 %.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
62/133
Le taux de CAF brute du CHU, qui se situe bien au-dessus de celui constaté pour la
médiane des hôpitaux de même catégorie depuis 2015, apparaît très correct. En 2018, il était en
effet de 8,23, quand la médiane affichait un taux de 4,89. Comparativement aux autres CHU,
l’établissement bénéficie d’une capacité d’autofinancement satisfaisante.
En 2019, selon les données provisoires, la CAF brute s’élèverait à 56,2 M
€
, confirmant
son très bon niveau déjà constaté les années précédentes.
4.3.3.2
De la capacité d’autofinancement brute à la capacité d’autofinancement nette
La capacité d’autofinancement
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Var annuelle
moy.
Capacité d'autofinancement brute consolidée ( CAF brute)
46 381 131
57 698 055
48 942 376
58 822 575
51 028 450
2,4%
- Annuité en capital de la dette
(compte 16)
26 606 418
25 502 429
25 529 459
22 438 063
22 525 915
-4,1%
dont compte 1631 Emprunts obligataires in fine
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
dont compte 1675
bail emphytéotique net
361 965
378 706
396 221
414 546
433 720
= Capacité d'autofinancement nette consolidée ( CAF nette)
19 774 713
32 195 626
23 412 917
36 384 512
28 502 535
9,6%
Source : comptes financiers- Tableau de bord des indicateurs financiers de l’Hôpital
Le niveau de la CAF brute permet largement de financer le remboursement en capital
de la dette sur toute la période. Ce dernier connait une décrue sur la période, passant de de
26,6 M
€
en 2014 à 22,5 M
€
en 2018, soit une baisse moyenne annuelle de 4,1 %.
Bien qu’erratique à l’instar de la CAF brute, la CAF nette, qui constitue
l’autofinancement dégagé de l’exploitation déduction faite du remboursement en capital de la
dette, s’élève à 28,5 M
€
en 2018. Elle affiche une progression annuelle moyenne dynamique
de 9,6 %. Cette forte augmentation s’explique par la bonne progression moyenne de la CAF
brute conjuguée à un allègement marqué du remboursement en capital de la dette bancaire et
obligataire sur la période.
Les niveaux des CAF brutes et nettes du CHU apparaissent tout à fait satisfaisants.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
63/133
4.3.4
L’évolution du résultat tous budgets confondus
Évolution du résultat net comptable tous budgets – 2014 à 2018
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Capacité d'autofinancement brute
( a )
46 381 131
57 698 055
48 942 376
58 822 575
51 028 450
Quote-part des subventions d'inv. Transférés compte 777)
260 372
189 628
205 698
277 411
439 849
- Dotations nettes aux amortissements
31 220 867
35 821 032
45 136 636
39 695 861
40 609 489
- Dotations nettes aux provisions
13 852 172
17 159 338
2 127 987
2 368 389
-2 440 245
= Sous-total des opérations d'ordre ( b )
-44 812 667
-52 790 742
-47 058 925
-41 786 839
-37 729 395
Produits de cessions des éléments d'actifs
1 216 902
1 465 777
1 396 484
11 925 797
1 191 428
- Valeur nette des éléments d'actifs cédés
1 384 385
164 312
145 732
363 313
52 681
= +/- values de cessions
( c )
-167 483
1 301 465
1 250 752
11 562 484
1 138 747
=Résultat net comptable tous budgets (a+b+c)
1 400 981
6 208 778
3 134 203
28 598 220
14 437 802
- aides financières conjoncturelles -exceptionnelles
4 000 000
3 000 000
=Résultat net comptable hors aides financières conjoncturelles (exceptionnelles)
1 400 981
2 208 778
134 203
28 598 220
14 437 802
- aides structurelles pour surcoûts investissements
15 461 895
15 681 767
15 681 767
15 801 376
15 801 376
=Résultat net comptable hors aides financières conjonct.+structurelles
-14 060 914
-13 472 989
-15 547 564
12 796 844
-1 363 574
Source : comptes financiers - Logiciel ANAFI d’après les comptes financiers – données du CHU
S’agissant de la gestion 2017, des produits de cessions supérieurs de 10 M
€
environ par
rapport aux autres années présentées, qui correspondent au produit de la vente de l’ancien
hôpital général pour un peu plus de 11 M
€
, expliquent cette année particulièrement favorable.
Par ailleurs, le versement d’aides financières non pérennes sur la période dans le cadre
du CREF (aides exceptionnelles et de soutien à l’investissement) permet une bonne tenue de la
CAF brute. Pour rappel, les aides exceptionnelles, versées en 2015 et 2016, se sont élevées à
respectivement 4 M
€
et 3 M
€
et le soutien à l’investissement à plus de 15 M
€
chaque année.
Le niveau des résultats du CHU a été retraité des « aides exceptionnelles » qui lui ont
été versées par l’ARS au titre du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) signé en 2014.
En retraitant les résultats budgétaires annuels des aides financières exceptionnelles,
versées hors financement des surcoûts de l’opération « Bocage Central », l’établissement
affiche sur la période examinée des résultats toujours excédentaires mais faibles sur 2014 à
2016. Retraités de la totalité des aides financières non pérennes, les résultats annuels du CHU
s’avèrent déficitaires hormis en 2017, d’une hauteur proche des aides financières structurelles
perçues pour surcoûts d’investissement pour 2014 à 2016.
Le niveau des résultats apparait très satisfaisant, notamment grâce à des aides reçues
dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre signé en 2014, et d’un produit exceptionnel de
cession de plus de 11 M
€
en 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
64/133
4.4
Le financement des investissements (budget consolidé) : des dépenses
d’équipements totalement financées par les ressources propres de
l’établissement
4.4.1
Les dépenses d’investissement et leur renouvellement
Évolution des dépenses d’investissement et principales opérations
- 2014 à 2018 -
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
CUMUL
DEPENSES D'INVESTISSEMENT CONSOLIDEES :
23 957 075
16 953 657
18 825 907
23 500 408
29 555 720
112 792 767
Dont dépenses du budget principal H
22 522 815
16 316 036
18 317 244
22 952 938
29 086 148
109 195 181
Opération Bocage central :
8 651 658
2 582 927
844 398
65 233
14 384
12 158 600
Restructuration hôpital enfants :
0
4 129
262 187
927 779
5 358 215
6 552 310
Autres opérations de travaux :
5 921 231
3 510 385
3 969 855
4 653 165
2 418 727
20 473 363
-Dont services d'hospitalisation
1 609 546
1 010 342
181 228
163 824
147 389
3 112 329
-Dont Infrastructures
4 311 685
2 500 043
3 788 627
4 489 341
2 271 338
17 361 034
( travaux courants et divers)
590 412
678 777
512 927
822 764
1 453 063
4 057 943
(réaménagement bâtiment E Champmaillot)
592 286
2 412 272
125 827
3 130 385
(Cuisine centrale)
1 666 585
21 098
1 687 683
Equipements Médicaux
2 899 243
4 520 259
7 312 548
7 940 348
11 649 849
34 322 247
Autres équipements
5 050 683
5 698 336
5 928 255
9 366 414
9 516 694
35 560 382
-Dont frais d'études, concessions, brevets, licences…)
674 834
1 900 760
1 114 540
1 729 720
2 384 346
7 804 200
-Dont installations générales, agencements, aménagements des constructions
1 447 065
1 481 372
1 394 988
3 053 415
3 441 757
10 818 597
-Dont matériel informatique
1 090 890
1 154 219
2 127 832
2 315 827
1 683 637
8 372 405
Dont dépenses des budgets annexes
1 440 564
641 067
508 663
549 449
470 393
3 610 136
Source : Comptes financiers, données du CHU.
Entre 2014 et 2018, le centre hospitalier a engagé près de 113 M
€
de dépenses
d’équipement, soit une dépense moyenne annuelle de 22,6 M
€
. La quasi-totalité des
investissements concerne le budget principal.
En 2019, les données provisoires font ressortir des dépenses d’investissement
consolidées du même ordre que les années précédentes, soit environ 25 M
€
.
L’opération « Bocage Central », démarrée en 2006, s’est terminée sur le début de la
période examinée. Elle a impacté particulièrement l’année 2014 (8,7 M
€
) et dans une moindre
mesure les années 2015 et 2016, pour respectivement 2,6 M
€
et 0,8 M
€
.
La restructuration de l’hôpital enfants a débuté sur l’année 2016. Pour cette opération,
d’un montant prévisionnel total de 18 M
€
, 6,5 M
€
ont été payés sur la période 2015-2018. Les
exercices 2019 et suivants participeront à hauteur de 11,5 M
€
à cette opération.
Le taux de vétusté des équipements rapporte le total des amortissements des comptes
d’actifs d’équipements aux comptes d’actifs bruts concernés, mesurant la part moyenne des
équipements déjà amortis. Ce ratio indique le poids des équipements nécessitant d’être
renouvelés.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
65/133
Le taux de renouvellement des immobilisations établit un rapport entre les
investissements de l’exercice et l’actif immobilisé brut total de l’établissement.
Taux de vétusté et taux de renouvellement
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Taux de vétusté des équipements (en %)
76,2%
80,5%
82,6%
81,6%
80,1%
Taux
de renouvellement des immobilisations
2,8%
1,9%
2,1%
2,6%
3,2%
Source : Tableaux de bord financiers des EPS.
Le taux de vétusté des équipements du CHU est constant, il s’établit à un peu plus de
80 % depuis 2015, ce qui indique que ces immobilisations ont été amorties à 80 %. En 2018,
de 80,1 % il est moins satisfaisant que celui affiché par la valeur médiane des CHU, de l’ordre
de 77,9 % (
sous réserve de la fiabilité des informations fournies par l’établissement)
.
Le taux de renouvellement des immobilisations s’est amélioré en fin de période
examinée, toutefois, de 3,2 % en 2018, il reste inférieur à la valeur médiane des CHU, de 4,23 %
en 2018.
La politique de renouvellement des investissements menée par l’établissement sur la
période 2014 à 2018 s’avère moins importante que celle pratiquée par les autres CHU (
sous
réserve de la fiabilité des informations fournies par l’établissement)
.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
66/133
4.4.2
Le financement des investissements
Le financement des investissements- budgets consolidés (période 2014 à 2018)
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
CUMUL
Capacité d'autofinancement brute
46 381 131
57 698 055
48 942 376
58 822 575
51 028 450
262 872 587
-Annuité en capital de la dette
= Total compte 16
26 603 593
25 408 902
25 529 308
22 438 063
22 525 015
122 504 881
dont compte 1631 Emprunts obligataires in fine
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
20 392 857
dont compte 1675
bail emphytéotique net
361 965
378 706
396 221
414 546
433 720
1 985 158
= Capacité d'autofinancement nette (a)
19 777 538
32 289 153
23 413 068
36 384 512
28 503 435
140 367 706
+ Apports en capital (=c/10 net)
-615 555
944 153
3 617 719
405 985
1 414 493
5 766 795
+ Subventions d'équipement reçues
1 684 365
115 328
329 667
780 171
670 702
3 580 233
+ Produits de cession
1 216 902
1 465 777
1 396 484
11 925 797
1 191 428
17 196 388
dont produit cession CRA DNA
1 164 232
1 453 893
1 155 000
11 925 197
1 089 878
16 788 200
= Recettes d'investisst hors emprunt (b)
2 285 712
2 525 258
5 343 870
13 111 953
3 276 622
26 543 415
= Financement propre disponible (a+b)
22 063 250
34 814 411
28 756 938
49 496 465
31 780 058
166 911 122
Financement propre disponible / dép.d'équipement
92,1%
205,4%
152,8%
210,6%
107,5%
148,0%
- Dépenses d'équipement nettes
23 957 075
16 953 657
18 825 907
23 500 407
29 555 721
112 792 767
- Prises de participations
100 000
13 500
9 000
0
60 000
182 500
= Besoin (-) ou capa (+) de financement propre
(hors emprunt)
-1 993 825
17 847 254
9 922 031
25 996 058
2 164 337
-dépôts et cautionnements reçus
1 825
2 550
2 850
2 700
2 550
12 475
+ Nouveaux emprunts de l'année
18 000 000
0
0
0
0
18 000 000
= Besoin (-) ou capa (+) de financt propre (ou variation du FDR)
16 008 000
17 849 804
9 924 881
25 998 758
2 166 887
71 948 330
+
Variation des opérations sur capital non échu des emprunts obligataires
remboursables in fine
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
=
Variation totale du fonds de roulement net global
20 086 572
21 928 375
14 003 452
30 077 330
6 245 458
92 341 187
Source : Logiciel ANAFI, d’après les comptes financiers. Comptes financiers -Retraitement CRC
Le financement propre disponible, autofinancement propre à l’établissement, est
constitué de l’autofinancement en provenance de l’exploitation, après paiement de l’annuité en
capital de la dette, (soit l’autofinancement net) et des recettes d’investissement hors emprunt.
Avec les produits supplémentaires liés à l’emprunt, il doit permettre de financer la politique
d’investissements de l’établissement.
Cumulé sur la période 2014-2018, l’autofinancement net s’est élevé à 140,4 M
€
. De
même, les recettes d’investissement hors emprunt s’établissent à un montant cumulé de
26,5 M
€
, et sont constituées d’apport en capital (5,8 M
€
), de subventions d’équipement
(3,6 M
€
) et de produits de cession (17,2 M
€
), ces derniers étant tirés majoritairement du budget
annexe DNA, à hauteur de 16,8 M
€
.
Le financement propre de l’établissement hors recettes d’emprunt, qui s’établit à
167 M
€
en cumulé sur la période 2014-2018, a plus que financé les dépenses d’équipement
cumulées (112,8 M
€
). Il convient de noter par ailleurs que les recettes d’emprunt se sont élevées
à 18 M
€
sur la période 2014-2018 et ne concernent que l’année 2014.
En conséquence, ce surplus de recettes a abondé le fonds de roulement de
l’établissement, ou réserves, d’un peu plus de 92 M
€
sur la période 2014-2018.
La chambre relève que sur la période examinée, l’autofinancement dégagé de
l’exploitation a largement permis de financer non seulement l’annuité en capital de la dette,
mais également la totalité des dépenses d’investissement. Sur la période 2014 à 2018,
l’établissement a constamment abondé ses réserves, qui sont passées de 26,6 M
€
au
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
67/133
1
er
janvier 2014 à 127,7 M
€
fin 2018. Toutefois sans la perception des aides financières perçues
au cours de la période sous revue, l’établissement n’aurait eu d’autre solution pour financer ses
investissements que d’augmenter sa dette.
4.4.3
Les valeurs bilancielles et la trésorerie
Fonds de roulement et trésorerie
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
Fonds de roulement au 31 décembre
52 036 208
75 910 788
89 914 239
119 991 568
127 705 497
- Besoin en fonds de roulement
43 393 208
45 615 788
53 286 239
41 538 568
34 630 497
= Trésorerie
8 643 000
30 295 000
36 628 000
78 453 000
93 075 000
Source : Comptes financiers - EPRD - TBFEPS
Sur la période examinée, le fonds de roulement ou réserves du CHU a régulièrement
bénéficié d’abondements importants. Son niveau fin 2018, de 127 M
€
, est de fait
particulièrement significatif. En effet, il représente 83 jours de charges courantes, bien au-
dessus de la médiane constatée sur l’ensemble des CHU, qui s’établit à 32 jours.
L’importance de ces agrégats sur la période 2014-2018 s’explique par un
autofinancement satisfaisant et constant, avec notamment un produit exceptionnel de cession
(hôpital général) de 11 M
€
en 2017, mais également par des mises en réserves pour emprunts
obligataires
in fine
et pour des provisions pour renouvellement des immobilisations pour les
surcoûts d’investissement de l’opération « Bocage Central » (cf. point sur la fiabilité). Ces
provisionnements s’élevaient fin 2018 respectivement à 27 M
€
et 33 M
€
, soit un total de 60 M
€
.
4.5
La dette du CHU : une dette élevée mais en diminution
4.5.1
L’évolution de la dette financière de l’hôpital
Évolution de la dette sur la période 2014 à 2019
En
€
2014
2015
2016
2017
2018
2019
provisoire
var 2014-
2019
var.
annuelle
moyenne
Dette totale au 31/12
425 862 099
404 534 319
383 086 432
364 729 640
346 285 746
318 887 663
-25,1%
-5,6%
évolution annuelle
-5,0%
-5,3%
-4,8%
-5,1%
-7,9%
Dont dettes financières
414 314 678
393 365 303
372 313 637
354 371 092
336 360 918
309 417 814
-25,3%
-5,7%
- emprunt obligataires
34 000 000
34 000 000
34 000 000
34 000 000
34 000 000
24 000 000
-29,4%
-6,7%
-emprunt auprès des étab. de crédit
379 690 492
358 785 391
337 777 999
319 873 714
301 901 800
284 996 956
-24,9%
-5,6%
- prêts des caisses d'AM
624 186
579 912
535 638
497 378
459 118
420 858
Dont dette baux emphythéotiques
11 545 771
11 167 066
10 770 845
10 356 298
9 922 579
9 890 707
-14,3%
-3,0%
Source : logiciel ANAFI d’après les comptes financiers- Comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
68/133
La dette de l’établissement, qui est passée de 426 M
€
en 2014 à 346 M
€
en 2018 et
319 M
€
en 2019 (données provisoires), affiche une diminution d’environ 25 %, soit de 5,6 %
en moyenne annuelle, sur la période 2014-2019. Cette situation résulte de l’absence de recours
à l’emprunt depuis 2015 et du remboursement, sur l’année 2019, d’une tranche d’emprunt
obligataire
in fine
de 10 M
€
. Au cours de l’année 2020, le remboursement d’une autre tranche
d’emprunt obligataire, de 10 M
€
, aura également lieu.
En 2018, l’encours de dette est constitué à 87 % d’emprunts auprès d’établissements
bancaires, 10 % d’emprunts obligataires et 3 % de dettes sur baux emphytéotiques. Le bail
emphytéotique hospitalier, conclu en 2007, concerne la construction d’une plate-forme
hospitalière d’approvisionnement.
4.5.2
La mesure de l’endettement du CHU
Bien qu’en baisse régulière, l’encours de dette reste élevé en fin de période, comme le
montrent les indicateurs de soutenabilité financière défini par le code de la santé publique
(CSP). Dans son article D. 6145-70, celui-ci définit de manière précise, au travers de 3 ratios,
les critères d’un niveau excessif d’endettement des établissements de santé :
-
un ratio de dépendance financière excédant 50 % ;
-
un ratio dette/CAF excédant dix ans ;
-
un encours de la dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues
supérieur à 30 %.
Un régime d’autorisation préalable par l’agence régionale de santé du recours à
l’emprunt s’applique aux établissements dont le niveau de dette est tel qu’il dépasse au moins
deux de ces trois ratios.
Évolution des indicateurs de soutenabilité financière de la dette
en
€
2014
2015
2016
2017
2018
variation
2014-2018
Médiane
2015
Médiane
2018
Dépendance financière (en %)
78,3
76,9
79,6
78,0
72,3
-7,7%
62,9
62,5
(dette / capitaux permanents)
Poids de la dette (en %)
80,0
73,4
66,2
58,9
54,2
-32,3%
38,0
35,1
(dette / total des produits)
Durée apparente de désendettement (en année
9,2
7,0
7,8
6,2
6,8
-26,1%
NC
7,7
(dette /CAF)
Source : Comptes financiers - TBFEPS
Le ratio de dépendance financière du CHU est proche de 80 % jusqu’en 2017, il amorce
une décrue en 2018. Il convient de noter que la médiane de l’ensemble des centres hospitaliers
régionaux s’établit à 62,5 % en 2018.
Extrêmement élevé en 2014 (80 %), le ratio « poids de la dette » s’améliore très
régulièrement sur la période et s’établit à 54,2 % en 2018 ; pour comparaison, l’ensemble des
CHR présente un ratio moyen de 35,1 %.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
69/133
Enfin le ratio de durée apparente de la dette se situe à 9,2 ans en 2014, proche du seuil
de 10 années recommandé par le CSP, puis présente une évolution plus décroissante, 6,2 ans
en 2017 et 6,8 ans en 2018. Cette dernière année, il est inférieur à celui de la médiane des CHR,
qui s’établit à 7,7 ans, démontrant ainsi une capacité de désendettement qui s’est améliorée au
fil des années.
Même si les indicateurs de soutenabilité présentés montrent une amélioration générale
de la situation du CHU au regard de son endettement, le CHU dépasse les seuils pour deux des
critères (ratio de dépendance financière supérieur à 50 %, ratio « poids de la dette » supérieur
à 30 %) qui le fait relever du régime d’autorisation préalable d’emprunt par l’agence régionale
de santé pour toute la période examinée. Dans ces conditions, l’établissement a dû solliciter
l’autorisation de l’ARS pour souscrire l’emprunt de 18 M
€
contracté en 2014.
L’importance de la dette du CHU constatée fin 2014 trouve son origine pour l’essentiel
dans la réalisation d’un important investissement, l’opération « Bocage Central » dans le cadre
du plan national Hôpital, financée principalement par l’emprunt.
4.5.3
Un endettement coûteux pour l’établissement
Poids des frais financiers - tous budgets confondus -
2014 à 2019 (provisoire)
en
€
2014
2015
2016
2017
2018
2019
prov
Frais financiers nets des produits financiers
18 297 188
12 027 503
14 965 427
12 377 984
17 589 678
10 929 402
dont charges d'intérêts
19 239 894
12 116 457
16 434 979
13 649 900
14 222 207
12 274 242
dont autres charges financières
0
2 066 267
6 276
0
5 580 000
0
Source : Comptes financiers - logiciel ANAFI d’après les comptes financiers - TBFEPS
Les charges financières ont représenté 25 % en moyenne de la marge brute. Le montant
particulièrement élevé constaté en 2018 correspond au paiement de frais financiers lié à la
renégociation d’un emprunt structuré présentant le risque le plus élevé. Le coût de la
désensibilisation des emprunts à risques a représenté des montants non négligeables, de
respectivement 2 M
€
en 2015 et 5,6 M
€
2018.
La chambre relève par ailleurs que la provision pour risques et charges sur emprunts
constituée sur les années 2013 et 2014, d’un montant total de 2,58 M
€
, a été reprise totalement
sur la gestion 2015, année au cours de laquelle aucun emprunt à risques n’a été renégocié. Cette
provision constituée pour motif de prudence aurait pu être utilement reprise en 2018, année où
la renégociation de l’emprunt le plus toxique a conduit au paiement d’une indemnité de
renégociation (5,6 M
€
).
La situation d’endettement excessif du CHU alliée à la présence d’emprunts à risques a
induit sur la période 2014-2018 des charges financières élevées qui ont réduit l’autofinancement
de chaque exercice, notamment en 2015 et 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
70/133
4.5.4
La structure de la dette : une sécurisation progressive mais coûteuse
La charte dite Gissler constitue une cotation du niveau de risques des emprunts
structurés. Au 31 décembre 2018, la dette financière souscrite auprès des établissements de
crédit, d’un montant total de 336 360 918
€
, est constituée à 69 % d’emprunts non structurés
(232 140 542
€
) et 31 % d’emprunts à risques (104 220 376
€
), soit près d’un tiers. Parmi les
emprunts à risques, 15 % d’entre eux présentent des risques limités, et 16 % sont classés en
indice E1 et F6, indices les plus à risques. L’unique emprunt répertorié en indice F6, indice
problématique « hors charte », s’établit à 8,7 M
€
.
Ce dernier emprunt a été renégocié par le CHU en 2018 avec effet au 1
er
mars 2019. La
pénalité de sortie se révèle particulièrement élevée pour un montant de 6 831 000
€
dont
5 580 000
€
comptabilisés en frais financiers sur la gestion 2018, et le solde, soit 1 251 000
€
,
intégrés dans le taux du nouveau contrat conclu.
Fin 2019, la structure de l’endettement de l’hôpital est donc sensiblement modifiée. Le
CHU n’a plus d’emprunts dits « toxiques » hors charte à compter de mars 2019. De plus, les
emprunts à risques élevés ont été renégociés. L’établissement a certes sécurisé sa dette mais
cette situation lui a été coûteuse.
4.5.5
Les emprunts obligataires remboursables
in fine
4.5.5.1
La dette obligataire du CHU
Une partie de la dette du CHU est composée d’emprunts obligataires
in fine
. Sur la
période 2014-2018, l’encours d’emprunts obligataires s’élève à 34 M
€
(il s’élevait à 20 M
€
fin
2012, 34 M
€
fin 2013).
La dette obligataire du CHU (en
€
)
Natixis CALyon
18/05/2009
10 000 000
4,38%
variable
20/05/2019
437 500
10 000 000
10 000 000
0
Natixis CALyon
29/04/2010
10 000 000
3,62%
variable
29/04/2020
362 500
10 000 000
10 000 000
10 000 000
Natixis pôle saisie
14/02/2013
14 000 000
3,65%
fixe
14/02/2023
511 000
14 000 000
14 000 000
14 000 000
34 000 000
1 311 000
34 000 000
34 000 000
24 000 000
Échéance
annuelle des
exercices
2014 à 2018
partie intérêt
Capital restant
du au
31/12/2014
Capital restant
du au
31/12/2018
Capital restant
du au
31/12/2019
(provisoire)
Banque
Type
indexation
Date de
rembourse-
ment
Date de
l'emprunt
Taux
Montant
en
€
Source : Comptes financiers.
Trois emprunts obligataires remboursables
in fine
perdurent au 31 décembre 2018. Fin
2019 (données provisoires), le stock de dette obligataire s’établit à 24 M
€
après remboursement
en mai 2019 de la première tranche d’emprunts obligataire de 10 M
€
.
Selon l’état de la dette retraçant le profil d’extinction de la dette financière, dont un
extrait est présenté dans le tableau ci-dessous, le remboursement en capital de la dette de
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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71/133
l’établissement connait, en raison du remboursement «
in fine
» de ces trois lignes d’emprunts
obligataires, un pic de 10 M
€
en 2019 ; il sera de 10 M
€
en 2020 et 14 M
€
en 2023.
Profil d’extinction de la dette au 31/12/2018 (hors dette bail emphytéotique)
et remboursement des emprunts obligataires
en
€
2 018
2 019
2 020
2 021
2 022
2 023
2 024
Profil d'extinction de la dette financière au 31/12
:
Remboursement en capital de la dette :
18 010 174
26 943 102
22 703 389
12 781 777
12 864 119
26 675 614
12 766 471
dont remboursement emprunt obligataire
10 000 000
10 000 000
14 000 000
Source : Compte financier 2018 - État de la dette.
La comptabilisation spécifique mise en
œ
uvre par le CHU pour anticiper le
remboursement en capital des emprunts obligataires permettra, financièrement, de lisser les
remboursements d’annuité en capital.
4.5.5.2
Une mise en réserve annuelle destinée à amortir le remboursement
in fine
de
chaque tranche d’emprunts
Pour les emprunts obligataires remboursables
in fine
, un nouveau compte a été créé en
2012, destiné à la constatation par anticipation de l’équivalent des amortissements de capital
qui seraient pratiqués au cours de l’exercice si l’emprunt avait un profil de remboursement
régulier (cf. M21 utilisation du compte dédié 1632). Une mise en réserve en trésorerie est ainsi
effectuée, permettant d’avoir les financements nécessaires au moment de chaque
remboursement
in fine
.
Les établissements ayant recours à des emprunts obligataires remboursables
in fine
et
dont le ratio d'indépendance financière, défini à l'article D. 6145-70 du code de la santé
publique, excède 50 %, doivent utiliser ce dispositif. Pour les autres établissements, le recours
à ce mécanisme est laissé à leur libre appréciation.
Il convient de noter que les emprunts obligataires émis par le CHU étaient
remboursables
in fine
, et que le ratio d’indépendance financière de l’établissement était
supérieur à 50 % jusqu’en 2018 au moins. De ce fait, conformément à la règlementation, les
amortissements par anticipation de ces emprunts ont été comptabilisés par l’établissement au
compte 1632.
La dette obligataire du CHU et sa comptabilisation
- Période 2014 à 2019 -
en
€
2 014
2 015
2 016
2 017
2 018
2019
provisoire
Compte 163 - Emprunts obligataires
34 000 000
34 000 000
34 000 000
34 000 000
34 000 000
24 000 000
Compte 1631
Emprunts obligataires remboursables in fine. Solde au 31/12
23 164 286
19 085 714
15 007 143
10 928 571
6 850 000
24 000 000
Compte 1632 Opérations sur capital non échu des emprunts obligataires remboursables in fine. Solde au 31/12
10 835 714
14 914 286
18 992 857
23 071 429
27 150 000
0
Compte 1632 Opérations sur capital non échu des emprunts obligataires remboursables in fine. Op.de l'année
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
4 078 571
Source : Comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
72/133
Le CHU a, chaque année, provisionné au compte 1632 la somme de 4 M
€
. Fin 2018, un
peu plus de 27 M
€
était ainsi mis en réserve, accroissant de fait la trésorerie du CHU à due
concurrence. Cette possibilité ouverte en 2012 par l’instruction comptable a permis le
remboursement en 2019 de la première tranche d’emprunts obligataires de 10 M
€
sans apporter
de difficultés financières.
Au regard de sa situation d’endettement élevé, l’établissement s’est conformé aux
prescriptions de l’instruction M21 en effectuant des mises en réserves lui permettant un
remboursement lissé de ses emprunts obligataires
in fine
.
Parallèlement, et à la demande des commissaires aux comptes, l’établissement a décidé
de reprendre totalement les montants provisionnés qui perduraient en réserves au compte 1632
pour les deux emprunts obligataires restants, soit 17,15 M
€
. La loi a conforté en 2020 cette
décision en supprimant le compte 1632.
4.6
Les perspectives financières
La direction financière de l’établissement a formalisé ses projections dans :
-
un plan global de financement pluriannuel (PGFP) réalisé en novembre 2018 et portant
sur la période 2019-2028. Ce document prend comme base de départ le compte financier
anticipé (CFA) 2018 et l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) 2019.
-
un plan pluriannuel d’investissement de l’établissement (PPI), arrêté en janvier 2019, et
couvrant la période 2019-2028. Il prévoit, tous budgets confondus, un montant
d’investissements annuel de l’ordre de 20 à 30 M
€
pour un montant final de 236 M
€
en
2028, dont 232 M
€
pour le seul budget H.
-
une note de synthèse, actualisée au 28 novembre 2019, centrée sur le compte de résultat
principal et son évolution sur la période 2019-2025. Ce document présente la politique
budgétaire et financière du CHU et table sur un « cercle vertueux » combinant :
une hausse modérée des recettes de 1 % à 2 % selon leur nature ;
la maîtrise des charges dont les achats et charges de personnel ;
un effort d’investissement, oscillant entre 30 à 40 M
€
/an, pour remise à niveau du
taux de vétusté ;
la poursuite du désendettement afin de revenir à un encours de la dette sur le total
des produits inférieur à la moyenne des CHU (39 % en 2018) à l’horizon 2024.
Le PPI a pour objectif principal d’autofinancer intégralement les investissements
courants dits de renouvellement et de faire appel le cas échéant à des ressources tierces
(emprunts, subventions, cessions) pour les investissements majeurs.
La chambre note que ces perspectives ont été élaborées antérieurement à la crise
sanitaire. Cette dernière par son ampleur aura nécessairement des répercussions majeures sur la
situation financière du CHU. Par exemple le dispositif Ségur de la santé impactera de façon
durable et significative les dépenses de personnel. En matière de recettes d’exploitation la chute
de l’activité habituelle du CHU observée entre les mois de mars et de juin et
a contrario
l’afflux
de malades atteins par le COVID au cours de cette même période aura un impact important sur
les produits de la tarification. En conséquence, la prospective financière de l’établissement
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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73/133
devra être actualisée même s’il est possible de noter que la plupart des tendances mises en
évidence perdureront, mais pourront être minorées ou au contraire accentuées en fonction de
l’évolution de la crise sanitaire.
4.6.1
Une politique d’investissements plus dynamique
Avec des dépenses totales d’équipement de 113 M
€
entre 2014 et 2018, soit une dépense
moyenne annuelle de 22,6 M
€
, la politique de renouvellement des équipements et
infrastructures est restée moins importante que celle pratiquée par les autres CHU.
Le plan pluriannuel d’investissement de l’établissement (PPI) pour la période
2019-2028 prévoit, tous budgets confondus, un montant d’investissement annuel de 20 à 30 M
€
pour un montant final de 238 M
€
en 2028, dont 232 M
€
pour le seul budget H.
Le PPI intègre des opérations de travaux importantes telles que la restructuration de
l’hôpital d’enfant (à horizon 2022) ; mais, comme le souligne le PGFP, ces engagements
prévisionnels ne prennent pas en compte certains projets structurants pour le CHU Dijon
Bourgogne tel que notamment le projet ReadapTIC
23
.
Le PPI affiche cependant à partir de 2023 une enveloppe travaux de 5,8 M
€
destinée à
financer les opérations engagées à compter de cette période.
En outre, dans sa note de synthèse de fin 2019, le CHU a procédé à une réévaluation de
son plan d’investissement. L’établissement indique en effet souhaiter pouvoir investir dans le
renouvellement de ses infrastructures sans recours à l’emprunt en maintenant un plan
d’investissements à hauteur de 30 à 40 M
€
annuel soit 4 % des produits d’exploitation
(cf. rapport Véran, 2017).
Sur la période 2019-2025, l’évolution prévisionnelle des dépenses d’investissement est
d’environ 245 M
€
sur 7 ans, représentant une moyenne annuelle de 35 M
€
.
La chambre constate que cette politique de renouvellement des investissements plus
intensive et régulière permettra au CHU de retrouver un effort d’investissement comparable à
la moyenne des CHU. Cette politique est subordonnée à sa capacité d’autofinancement que le
CHU souhaite optimiser.
4.6.2
Une optimisation de la capacité d’autofinancement
Les projections de l’évolution de la capacité d’autofinancement sur la période
2019-2025 permettent d’envisager la mise en place de cette politique et la prise en compte des
estimations du PPI.
23
Le projet READAPTIC est un projet de « bâtiment intelligent » destiné à la réadaptation des patients (avec
robotique, réalité virtuelle, big data) porté par le CHU et soutenu par Dijon Métropole et la Région Bourgogne-
Franche-Comté, dont le coût global est estimé à 50 M
€
, avec un plan de financement en cours d'élaboration lors
de l’établissement du PGFP fin 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
74/133
Projections CAF 2019-2025 (en
€
)
RIA
n°12019
24
PGFP 2020
PGFP 2021
PGFP 2022
PGFP 2023
PGFP 2024
PGFP 2025
CAF
40 270 461
€
44 594 122
€
45 839 808
€
45 572 923
€
45 600 005
€
44 268 514
€
43 712 913
€
Capital dette
20 046 883
€
14 578 159
€
14 678 505
€
14 783 822
€
13 219 356
€
13 335 364
€
13 457 119
€
CAF Nette
20 223 578
€
30 015 963
€
31 161 302
€
30 789 101
€
32 380 649
€
30 933 150
€
30 255 795
€
Source : Données Établissement.
Dans cette projection, il apparait que la CAF brute n’intègre pas l’aide structurelle de
l’ARS de 15 801 K
€
dont a bénéficié l’établissement de 2012 à 2019. En effet, selon les
données alors disponibles, la CAF brute réelle s’est élevée à 56,3 M
€
en 2019 et les
remboursements en capital à 46,7 M
€
dont 29,8 M
€
d’emprunts obligataires remboursables
in
fine
; d’où une CAF nette réduite à 9,6 M
€
. Le CHU a précisé que pour l’année 2023, la
projection a bien pris en compte le remboursement en capital de l’emprunt obligataire de 14 M
€
,
atténué par la reprise de la provision constituée au compte 1632. En outre, le PSFP 2021-2030
tient compte de la suppression de cette provision par l’arrêté du 28 novembre 2019 relatif à la
M21.
Le niveau de la CAF brute permet largement de couvrir le remboursement en capital de
la dette sur toute la période dont la décrue s’accélère à partir de 2020. Cette optimisation de la
capacité d’autofinancement doit permettre de réduire à due concurrence le recours à l’emprunt
pour financer les investissements nouveaux et ainsi limiter les frais financiers qui en découlent,
ce qui devrait améliorer le résultat budgétaire et alimenter à nouveau une progression de la
capacité d’autofinancement.
De même, les projections de la marge brute aidée comme non aidée permettent
d’afficher des marges supérieures à celles enregistrées en 2018 (marge brute aidée à 6,46 % et
marge brute non aidée à 4,01 %), elles-mêmes supérieures à la moyenne des CHU constatée
pour l’exercice 2018.
24
Le relevé infra annuel (RIA) présente le compte de résultat de l’EPRD de l’année exécutoire, du réalisé depuis le
début de l’année civile jusqu’à la date d’observation, et de l’anticipé sur les mois restants de l’année. Il mesure ainsi le taux de
réalisation.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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75/133
Projections Marge brute 2019-2025 (en %)
RIA n°1
2019
PGFP 2020
PGFP 2021
PGFP 2022
PGFP 2023
PGFP 2024
PGFP 2025
Marge
brute
aidée
8,71%
9,26%
9,25%
8,99%
8,73%
8,33%
7,96%
Marge
brute
non aidée
6,31%
6,95%
6,98%
6,75%
6,51%
6,28%
6,21%
Source : Données Établissement.
Ces projections s’appuient sur des hypothèses de hausse modérée des recettes décrites
dans le PGFP (à titre d’exemple, 2 % pour les séjours), réalistes au regard de l’évolution
observée par le passé (2,3 % en moyenne annuelle entre 2014 et 2019).
En matière de charges, l’établissement table notamment sur l’impact des efforts
d’efficience pour ramener l’évolution annuelle des charges de personnel à + 1,13 %
en 2020-2021, + 1,14 % en 2022-2023, puis + 1,39 % à partir de 2024. Cette hypothèse reste
relativement optimiste au vu des évolutions constatées ces derniers exercices (3 % par an
constaté entre 2014 et 2019).
4.6.3
Poursuivre la trajectoire de désendettement
La situation budgétaire et financière du CHU Dijon Bourgogne se caractérise en effet
par un endettement toujours important, malgré une inflexion marquée depuis 2014.
L’endettement de l’établissement, qui résulte du financement de ses opérations immobilières
(Hôpital François-Mitterrand), a atteint le montant de 414 M
€
en 2014 pour arriver à 336 M
€
en 2018, soit une baisse de 78 M
€
sur la période.
L’objectif de l’établissement est de poursuivre la trajectoire de désendettement, afin de
revenir à un encours de la dette sur le total des produits (de l’ordre de 54,2 % en 2018) inférieur
à la moyenne des CHU (35,1 % en 2018) à l’horizon 2024. À noter que le ratio plafond édicté
par le code la santé publique est de 30 %.
Selon cette trajectoire, le désendettement de l'établissement se poursuit avec, à horizon
2023, la prévision d'un taux d'indépendance financière de 61,97 % (taux maximum de 50 %
édicté par le CSP), d'une durée apparente de la dette de 4,49 ans (taux devant être inférieur à
30 %). Extrêmement élevé en 2014 (80 %), il s’améliore très régulièrement sur la période et
s’établit à 54,2 % en 2018. Il demeure malgré tout toujours au deçà du ratio plafond de 30 %
édicté par le CSP, l’ensemble des CHR affichant pour leur part un ratio à 35,1 %.
À l’horizon 2025, au terme de ces prévisions, l’établissement afficherait alors les ratios
suivants :
-
un taux d’indépendance financière de 50 % ;
-
une durée apparente de la dette de 4,8 ans ;
-
un poids de la dette de 30 %.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
76/133
La chambre partage la démarche de l’établissement de poursuivre la réduction de son
niveau d’endettement afin d’atteindre un niveau de frais financiers conforme à la moyenne des
CHU. Au vu des projections présentées tant en lien avec la réduction de l’encours de la dette
qu’avec les évolutions de la CAF, projections dont on peut estimer qu’elles sont réalistes, sous
réserve de l’impact de la crise sanitaire et ses impacts financiers, cette stratégie est de nature à
permettre à l’établissement de disposer de marges financières lui permettant le financement de
son exploitation et de ses investissements.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière de l’établissement s’est améliorée tout au long de la période
sous revue avec une progression annuelle moyenne dynamique de 5,5 % des produits de
l’activité hospitalière, et une amélioration conséquente de la capacité d’autofinancement de
l’établissement (moyenne annuelle de 9,6 %).
Malgré un endettement mieux maîtrisé, aucun nouvel emprunt n’ayant été contracté
depuis 2015, la dette de l’établissement reste élevée, bien qu’en diminution constante (426 M
€
en 2014, 346 M
€
en 2018 et 319 M
€
en 2019
25
), entrainant des charges financières élevées
représentant en moyenne 25 % de la marge brute sur la période.
5
LA COMMANDE PUBLIQUE
5.1
Enjeux et organisation
5.1.1
Des enjeux conséquents
5.1.1.1
Un volume financier important
En 2018, en fonctionnement, le total des achats de fournitures et services (hors variation
des stocks) s’établit à 201 M
€
. En 2018 les achats représentent 32 % des charges de
fonctionnement du CHU. Ils sont répartis entre le titre 2 « charges à caractère médical » et le
titre 3 « charges à caractère hôtelier et médical ».
Les achats à caractère médical hôtelier et général sont passés de 152 M
€
en 2014 à
201 M
€
en 2018 soit une augmentation de 32 %. Ce sont surtout les « charges à caractère
médical » (titre 2) qui ont augmenté (+ 37 %). Cette hausse est due à l’évolution de l’activité.
Elle concerne, en partie, les achats de médicaments qui ont augmenté de 21 M
€
durant la
période en passant de 53 M
€
à 74 M
€
entre 2014 et 2018 sous l’effet de l’augmentation des prix
et des nouveaux traitements.
25
Selon les données alors disponibles et communiquées à la chambre au cours du premier semestres 2020.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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77/133
Concernant les immobilisations (hors compte 23 immobilisations en cours), soumises
aux règles de la commande publique, elles s’élevaient à 29 M
€
en 2018 (comptes 21 et 23) et
restent de cet ordre durant la période de contrôle.
5.1.1.2
Incidences sur les procédures d’achat
Celles-ci sont aujourd’hui essentiellement réalisées en groupements de commande. En
effet le nombre total de marchés a fortement diminué entre 2014 et 2018. Tous les types de
marchés sont concernés. Le CHU a mené un travail d’uniformisation de ses pratiques,
notamment afin de diminuer par exemple le nombre de références. Il est cependant difficile
d’en évaluer l’impact, aucune donnée factuelle n’ayant été transmise permettant d’objectiver
les résultats obtenus.
En 2018, la moitié des achats se fait par l’intermédiaire des groupements d’achat
(RESAH-UNIHA principalement, UGAP, et autres). La part de ces achats a progressé de façon
marquée ; elle est passée de 35 % en 2014 à 52 % en 2018. En cours de contrôle, le CHU a
indiqué que l’objectif était d’augmenter la part des achats via les groupements d’achat pour
atteindre 50 %. Cet objectif est donc atteint.
Les appels d’offres représentent un peu plus d’un quart des procédures de marchés et
concernent majoritairement les achats de médicaments. Le nombre d’appels d’offres est
globalement stable entre 2014 et 2018.
Le recours aux procédures sans mise en concurrence représente environ 15 % des achats
en 2018 et concerne surtout les médicaments sous monopole (les droits de propriété
intellectuelle sur le médicament donnent à l’inventeur du produit un monopole d’exploitation
durant une période limitée). Le recours à cette procédure a baissé puisqu’il représentait plus de
25 % entre 2014 et 2016 pour les achats à caractère médical.
La part des marchés à procédure adaptée (MAPA) représente 7 à 8 % des procédures et
reste stable sur la période. Les marchés de travaux sont en majorité à procédure adaptée, en
raison du seuil d’appel d’offres très élevé (plus de 5 M
€
HT).
5.1.2
Organisation de la fonction Achat
5.1.2.1
Les directions acheteuses
La fonction achat est répartie dans plusieurs directions en fonction des compétences
métiers et des missions assurées par les directions :
-
la Direction des affaires économiques et logistique (DAEL) : pour les achats à caractère
général (fournitures courantes biomédicales, hôtelières, et logistiques) ;
-
la Direction des services techniques (DST) : pour l’ingénierie bâtiments et travaux, la
maintenance des bâtiments, les énergies et pièces détachées ;
-
la Pharmacie à usage interne (PUI) pour l’achat des médicaments et dispositifs médicaux
stériles ;
-
la DSI : pour l’informatique (sauf les imprimantes multifonctions gérées par la DAEL) ;
-
ainsi que d’autres services qui gèrent ponctuellement des achats spécifiques tels que le
Secrétariat général pour les assurances ou plus ponctuellement un responsable de projet.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
78/133
La répartition des achats entre les directions acheteuses pour les titres 2 (charges à
caractère médical) et 3 (charge à caractère hôtelier et général) s’établit comme suit :
Répartition des dépenses par direction en 2018
(titres 2 et 3 en M
€
et en %)
C’est la pharmacie qui constitue le plus gros acheteur du CHU en réalisant en 2018 plus
de 60 % des achats de fonctionnement soit 135 M
€
. Les dépenses d’achat de médicaments ont
augmenté entre 2014 et 2018, elles sont passées de 53 M
€
en 2014 à 74 M
€
en 2018. Le reste
des achats de la PUI porte sur le matériel médical (compresse, prothèse…).
L’augmentation du volume financier consacré à l’achat des médicaments correspond
d’abord à l’augmentation de l’activité, au fait ensuite qu’une grande part des médicaments reste
en rétrocession, et enfin au coût élevé de nouveaux médicaments (traitement de chimiothérapie
oral…).
Les achats de médicaments se font à plus de 90 % par l’intermédiaire de la centrale
d’achat UNIHA. Les prix obtenus sont donc ceux négociés par UNIHA qui regroupe les plus
importants hôpitaux français et bénéficie d’une mutualisation importante permettant des
négociations intéressantes avec les laboratoires. En 2018, 57 % des achats correspondent à des
appels d’offres, 36 % à des marchés sans mise en concurrence et à peine 7 % à des marchés à
procédure adaptée.
Les médicaments en monopole pour lesquels des certificats d’exclusivité sont délivrés,
sont achetés via UNIHA par la passation de marchés négociés mais aussi d’appels d’offres ; en
effet la PUI indique procéder à une mise en concurrence dès que le médicament évolue au cas
où celui-ci ne serait plus sous monopole.
Au niveau du GHT, un projet pharmaceutique partagé est en cours afin d’harmoniser
les pratiques et d’avoir un livret thérapeutique commun.
Les achats réalisés par la DAEL représentent 24 % des dépenses de fonctionnement soit
près de 50 M
€
d’achats. Le solde est partagé entre la DST (12 M
€
en 2018), la DSI (près de
5 M
€
) ainsi que d’autres acheteurs tels que le secrétariat général pour les assurances.
PUI
135,26
M
€
64,5 %
DAEL
49,62
M
€
23,7 %
DST 12,21
M
€
5,8 %
DSI 4,26
M
€
2 %
Autres 8,33
M
€
4 %
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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79/133
La répartition détaillée ci-dessus ne concerne que les dépenses de fonctionnement. Il
convient donc d’ajouter les dépenses d’investissement de la DST en travaux (constructions sur
sol propre, installations techniques matériels et outillages et immobilisations corporelles) qui
représentent 29 M
€
en 2018, soit au total 41 M
€
gérés annuellement par la DST.
La répartition reste de cet ordre sur l’ensemble de la période contrôlée.
En matière d’organisation, le CHU a souhaité renforcer la sécurisation des marchés, en
limitant les délégations de signature. Ainsi en plus de la Directrice générale, seules quatre
personnes sont autorisées à signer les marchés de plus de 25 000
€
: la Directrice générale
adjointe, le Secrétaire général, le Directeur des affaires économiques et logistiques et le
Directeur des services techniques. Pour les achats inférieurs à 25 000
€
qui ne nécessitent pas
de publicité et de mise en concurrence, des délégations de signature sont prévues dans les
établissements
membres
du
GHT
conformément
à
l’instruction
interministérielle
n° DGOS/GHT/DGFIP/2017/153 du 4 mai 2017 relative à l’organisation des groupements
hospitaliers de territoire.
5.1.2.2
Une professionnalisation des acheteurs encore à développer
La Direction des affaires économiques et logistiques s’est réorganisée à partir de 2018,
avec l’arrivée d’un nouveau directeur et la mise en place du GHT. La professionnalisation des
acheteurs s’observe en ce qui concerne cette direction par la mise en place d’un service achat
spécifique et la montée en compétence des acheteurs.
Le service « achat » composé exclusivement d’acheteurs, sous la responsabilité d’un
acheteur de métier, est dorénavant dissocié du service des approvisionnements et de celui des
marchés publics. Il compte 10 agents en plus du responsable.
Organisation au sein de la DAEL
Source : Établissement
Le poste de responsable de service est occupé par un acheteur professionnel issu de la
grande distribution. S’agissant des autres agents du service, il n’y a pas eu de créations de poste.
Il s’agit de mutations en interne : 4 d’entre eux, anciennement chargés des achats dans des
établissements partie du GHT sont mis à disposition sachant que 3 continuent à travailler dans
leur établissement d’origine tout en étant en lien avec l’établissement support. Cette
organisation a été mise en place pour répondre à l’exigence de mutualisation des achats et de
DIRECTEUR DAEL
Service des marchés
publics
Service achats
généraux GHT
Service
approvisionnements
DAEL
Service reprographie
Conseillère technique
Secrétariat de
Direction
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
80/133
leur gestion au sein de l’établissement support du programme PHARE (Performance
Hospitalière pour les Achats Responsables). Les autres agents proviennent d’autres directions
ou services du CHU de Dijon. Pour les produits liés aux soins, une cadre supérieure de santé
est rattachée à 75 % à la DAEL et a été désignée référente. On compte dans ce service 7,2 ETP,
certains de ces agents ayant leur temps partagé entre deux directions.
Les acheteurs de ce nouveau service, de métiers et de profils différents ont suivi des
formations spécialisées sur le métier d’acheteur public. Le plan de formation pour les achats a
été fourni ; selon le directeur de la DAEL, seuls les agents du service des achats ont suivi ces
formations.
Par ailleurs, le service « achat » a mis en place des outils de suivi pour tous les achats,
par acheteur et par établissement afin d’assurer un suivi des gains, et un suivi d’activité du
service. Ce suivi interne complète celui demandé par la DGOS.
Parallèlement à la mise en place d’outils, début 2018, le service achat de la DAEL a
élaboré des procédures et logigrammes listant toutes les étapes du processus, de la
détermination du besoin à la notification du marché jusqu’au suivi de son exécution.
Les récentes évolutions dans l’organigramme destinées à professionnaliser la fonction
« achat » ne concernent que la DAEL qui réalisent ¼ des achats du CHU.
La chambre estime que cette compétence « achat » devrait être développée au profit de
l’ensemble des acheteurs au sein des autres directions, les orientations de la compétence
« achat » (recherche de la mutualisation, estimation du juste besoin et du bon usage,
négociation, raisonnement en coûts complets, activation du marchés fournisseurs, suivi
fournisseurs, standardisation) étant précisées dans le programme PHARE.
La chambre invite l’établissement à développer la compétence « achat » de manière plus
homogène au sein des directions concernées en renforçant la professionnalisation des acheteurs.
5.1.2.3
Une organisation encore cloisonnée
Le service « achat » de la DAEL n’a pas de mission ou de fonction transversale.
L’expertise détenue par le responsable du « service achat à caractère général » n’est pas
partagée avec les acheteurs des autres directions. Même si dans la pratique, il peut être sollicité
par d’autres collègues pour des conseils, ces sollicitations restent à la discrétion de chacune des
directions. Pourtant, à la suite de conseils en négociations sollicités par la DSI, celle-ci a
économisé 60 000
€
sur l’achat d’un matériel.
La chambre a d’ailleurs constaté au cours du contrôle que personne au sein de
l’établissement ne détient une vision globale des pratiques d’achats des directions acheteuses.
Les auditions ont dû donc se dérouler avec chacun des principaux acheteurs (PUI, DAEL, DST)
et les réponses aux questionnaires ont été instruites par chacune des directions.
La désignation d’un responsable achat unique qui animerait et coordonnerait la politique
« achat » au sein de l’établissement constitue cependant l’une des recommandations principales
du programme PHARE. Le guide méthodologique de la DGOS recommande de placer le
directeur des achats du GHT auprès du directeur de l’établissement support afin d’impulser la
dynamique « achat » à l’ensemble du GHT. Parmi les modèles d’organisation possibles, le
guide propose également de confier à la Direction des achats constituée soit la totalité des achats
divisés en différents départements (informatique, travaux…), soit la totalité sauf les
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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81/133
médicaments et dispositifs médicaux stériles qui continueraient à relever de la PUI. Ces
recommandations ont d’ailleurs été mises en
œ
uvre dans d’autres GHT de plus grande taille.
La chambre relève l’absence d’animateur ou de coordonnateur de la politique et de la
fonction « achat » pour l’ensemble de l’établissement et du GHT. Ainsi, les préconisations du
programme PHARE visant à réorganiser profondément la fonction « achat » ne sont pas
appliquées par le CHU.
La chambre invite en conséquence l’établissement à renforcer la coordination de tous
les acheteurs en développant la transversalité entre les directions acheteuses.
5.2
Une stratégie mise en
œ
uvre tardivement
Deux temps peuvent être distingués sur la période de contrôle : avant et après la mise
en place du GHT. Malgré une stratégie globale définie dans le contrat de retour à l’équilibre
2014-2017 (CREF 2014-2017) et un audit mené sur les achats du CHU dont le rapport a été
livré en décembre, la stratégie « achat » de l’établissement n’apparait pas clairement avant la
mise en place du GHT qui voit apparaître les premières orientations sur le domaine.
5.2.1
La stratégie inscrite dans le CREF 2014-2017
Le CREF 2014-2018 et son avenant n° 1 signé le 1
er
juillet 2014 présentent le plan
d’actions de l’établissement dans différents domaines dont celui de l’achat.
Il identifie deux actions à mettre en
œ
uvre dans le cadre de la politique « achat » :
-
l’action 2 porte sur l’amélioration de la fonction « achat » en lien avec le programme
PHARE, les achats étant perçus comme un vecteur de performance et d’économies ;
-
l’action 9 porte sur la maîtrise des consommations pharmaceutiques et des dispositifs
médicaux. Concernant cette action, le CHU indique que les gains financiers sont reportés
dans le fiche action 2.
La fiche action 2 fixe comme objectif une économie de 3 M
€
sur la période, soit 2,25 %
des dépenses des titres 2 (dépenses à caractère médical) et 3 (à caractère hôtelier et général).
L’avenant n° 1 fixe comme nouvel objectif « une économie des dépenses de 2,3 M
€
par an,
avec une limitation de l’évolution annuelle de la masse salariale à + 0,8 %, des charges
médicales à 2 % et des charges hôtelières à 1 % (soit – 9 M
€
sur une période de 4 ans) », ainsi
que « la limitation des investissements courants à 4 % des produits courants d’exploitation ».
Dans ce cadre, la fiche action 2 prévoit, pour gagner en efficience, les sous- actions
suivantes:
-
l’élaboration d’un plan action achat (PAA) au second trimestre 2014 avec la massification
des achats, l’optimisation des achats par la standardisation, et l’élimination des sur-
qualités, l’optimisation du processus achat par l’utilisation optimale du code des marchés
publics, la mise en place d’un comité des achats et l’évaluation des gains avec un contrôle
de gestion des achats ;
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
82/133
-
l’élaboration d’un guide des achats, « actuellement en cours de rédaction et qui sera achevé
avant la fin de l’année 2014 » ;
-
la constitution d’un groupe projet, d’un calendrier de travail, ainsi que des indicateurs ;
-
l’efficience des achats par la mise en place d’un plan d’action territoriale.
La fiche action du CREF 2014-2017 prévoyait la création d’un comité des achats,
instance spécialement dédiée aux sujets de l’achat. Celui-ci n’a pas été mis en place, le suivi
financier se faisant lors des réunions d’élaboration et de suivi budgétaire regroupant les
directeurs adjoint et cadres en charge des achats dans les directions fonctionnelles (DST,
DAEL, DSI, SG), ceux de la PUI, de la Direction financière et le contrôle de gestion.
Le CREF prévoyait également que l’évaluation des gains se fasse via un contrôle de
gestion des achats. Si l’organigramme du CHU fait apparaître un contrôleur de gestion au sein
de chaque pôle médical et un « contrôleur interne » rattaché à la Direction des finances, ceux-
ci n’ont pas de mission en lien avec l’évaluation de la performance « achat ».
Enfin, le guide interne des achats qui constituait la 2
ème
action de la fiche consacrée aux
achats, dans le contrat de retour à l’équilibre n’a pas été élaboré.
Les objectifs d’économie financière fixés dans le CREF 2014-2017 ont bien fait l’objet
d’un suivi durant toute la période et semblent atteints. Chaque année une présentation
synthétique reprend les actions de l’ensemble des services de l’établissement. Chacune des
directions y renseigne les économies réalisées (SG, PUI, DAEL, DST, DSI). Ce bilan
synthétique a été fourni pour toute la période du CREF, soit de 2014 à 2017. Le bilan du CREF
transmis par l’établissement étant un bilan chiffré, les éléments transmis sont peu explicites sur
la manière dont ont été réalisées ces économies.
La chambre constate enfin un plan d’action achat (PAA) peu explicite. Le guide de la
DGOS ainsi que le programme PHARE rappellent les 3 phases d’élaboration d’un plan d’action
que sont l’état des lieux de la situation actuelle, le recensement des pistes ainsi que le chiffrage
et la priorisation. Or bien que le CHU indique que le PAA tient compte par domaine de la
méthodologie de la DGOS, les documents fournis ne comportent pas les différents items d’un
plan d’action. Aucun élément, sur les modalités de pilotage du projet, sur l’état des lieux ou
encore sur les priorisations ou planifications des actions n’a été fourni. Les PAA fournis par
l’établissement indiquent des résultats chiffrés qui s’appuient sur des suivis internes dont la
méthodologie est propre à chaque direction. Deux suivis ont été produits par la DAEL et la
DST ; ces suivis sont très différents et très récents car mis en place dans le cadre du GHT (à
partir de 2016 pour la DST et 2018 pour la DAEL).
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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83/133
5.2.2
Une stratégie qui se formalise dans le cadre du GHT
5.2.2.1
Les évolutions réalisées avec le GHT
La DGOS dans son guide méthodologique des achats, considère « que la mutualisation
des achats a pour but de faire du GHT l’échelon pertinent pour la mise en
œ
uvre d’une politique
et d’une organisation des achats des établissements parties ». Le guide préconise l’élaboration
d’un référentiel documentaire qui inclurait entre autres une note descriptive de la politique
d’achat du GHT et de la méthodologie d’élaboration des stratégies d’achat.
Avec la mise en place du GHT, la stratégie est dorénavant établie par un Comité
stratégique qui réunit l’ensemble des chefs d’établissement du groupement et qui, depuis juin
2019, suit la mise en place et le fonctionnement de la fonction « achat » au sein du GHT. Les
comités stratégiques se réunissent chaque mois depuis décembre 2016, l’organisation de la
fonction « achat » étant abordée dans ce cadre.
Le CHU indique que le Comité stratégique a défini cinq objectifs généraux de la
politique achat du GHT 21-52 dans une note de synthèse d’août 2019 :
-
la mutualisation des achats (hors travaux) au niveau du territoire d’ici 2020 par un travail
de convergence des marchés ainsi que la définition d’une stratégie d’achat unique pour
l’ensemble des établissements du GHT ;
-
une plus grande harmonisation des produits et standardisation des pratiques par la mise en
place d’un groupe de travail ;
-
la montée en gamme et l’innovation, grâce aux économies générées, en particulier lors de
l’achat d’équipements ;
-
la responsabilité environnementale, sociétale et territoriale. En effet, même si
l’harmonisation est l’une des règles de base de la fonction achats, le GHT 21-52 souhaite
prendre en compte les particularités locales telles le tissu économique local, les
approvisionnements locaux en filières courtes.
-
la recherche de l’efficience des achats.
Concernant la « notion de gains » censés refléter les économies réalisées par les
acheteurs grâce à l’amélioration de leurs pratiques (programme PHARE), le CHU s’est fixé
comme but d’utiliser la nouvelle méthodologie élaborée par la DGOS pour tous les secteurs
d’achat pour le calcul des gains de l’année 2019. Aussi, lors du comité stratégique de septembre
2019, le responsable des achats à caractère général a présenté la méthodologie de calcul des
gains sur achat, sur la base de la note d’information de la DGOS du 2 août 2019.
5.2.2.2
Les évolutions encore à conduire
La chambre a constaté l’absence d’un guide interne et de référentiels fiables.
Le guide de la DGOS recommande l’élaboration d’un référentiel et donne des
indications sur ce qu’il devrait contenir. Il est préconisé l’élaboration de notes descriptives des
processus achat, de passation des commandes, de gestion et d’évaluation des fournisseurs.
La chambre estime que la taille et le volume d’achat du CHU aurait nécessité
l’élaboration d’un référentiel et un travail sur l’harmonisation des processus bien avant la mise
en place du GHT.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
84/133
La procédure générale de la DAEL, pour les achats généraux, identifie toutes les étapes
auxquelles interviennent tous les acteurs. Elle permet de distinguer les marchés à fort enjeux de
ceux à plus faibles enjeux. Un logigramme sur le rôle de l’acheteur et du juriste a aussi été
élaboré. Enfin la DAEL a fourni un nombre important de modèles internes : par exemple des
modèles de dossiers de consultation des entreprises selon la procédure de marché retenue, ou
de rapports d’analyse des offres.
La DST a rédigé sa propre procédure pour les marchés de travaux. Si elle est plus
approximative et laisse à penser qu’elle a été établie davantage comme action corrective plutôt
que préventive, elle est datée et donne un numéro de version et indique qui sont ses rédacteurs.
Élaborer un guide d’achat interne et unique à disposition de
tous les acteurs de la chaine « achat », permettant
au sein du CHU comme au sein du
GHT
une harmonisation des procédures, le recensement de tous les documents
encadrant l’achat et en facilitant les mises à jour.
5.3
Le processus achat
5.3.1
Concernant les marchés
Le contrôle a également porté sur la pratique de l’achat dans différentes familles de
produits en analysant un échantillon de marchés sélectionnés selon plusieurs critères : leur
nature (fourniture, services, prestations intellectuelles et travaux), la procédure (appels d’offres,
MAPA, sans mise en concurrence), la passation par des directions acheteuses différentes.
5.3.1.1
Le respect des règles de passation
La chambre a pu constater la disponibilité des dossiers correspondants avec un
archivage efficace, leur bonne tenue et leur complétude, témoignant
du respect des règles de
passation. Les dossiers de consultation sont complets et comportent les documents et clauses
obligatoires. Les délégations de signature sont respectées. L’ouverture des plis est consignée
dans un procès-verbal qui indique la date d’ouverture des plis, les personnes présentes ainsi que
les offres reçues. Les rapports d’analyse des offres et/ou rapports de présentation sont élaborés.
Les notifications, rejets ou échanges éventuels avec les candidats sont formalisés.
5.3.1.2
Un respect constaté de la computation des seuils
Les procédures de marchés sont déterminées en fonction des montants pour chaque
famille de produits homogènes (ou numéro de nomenclature). Les estimations annuelles de
chaque famille sont réalisées en fonction des dépenses réalisées (issues du logiciel comptable
GEF) et des perspectives de dépenses. Les approvisionneurs et acheteurs veillent au respect des
seuils en collaboration avec le service « marchés publics » de la DAEL qui dispose d’une vision
globale des procédures de tout l’établissement.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
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C’est le logiciel CPAGE puis CPAGEI depuis les GHT qui permet aux acheteurs de se
renseigner sur les familles homogènes et les montants s’y rapportant. La difficulté est qu’avec
la mise en place des GHT et la mutualisation des achats, ces estimations doivent se faire au
niveau territorial. Les montants des familles homogènes par territoire doivent donc
s’additionner.
Le CHU a indiqué que depuis la création des GHT, le système informatique n’est pas
optimal pour l’exploitation d’une base de données commune, la communication entre les bases
de données de chaque territoire étant pour le moment techniquement impossible. Dans ce cadre,
un suivi via un tableau Excel a été mis en place.
Le CHU indique également que, pour les achats généraux, le travail s’est avéré
complexe en raison de nomenclatures d’achats différentes dans les territoires, de bases de
données informatiques non communicantes et de la multiplicité des acteurs. Conformément aux
recommandations du guide méthodologique de la DGOS, un travail est conduit depuis le
1
er
janvier 2018 par les services, consistant notamment à la création d’un fichier de retraitement
des dépenses par catégorie homogène au niveau du GHT et la mise en place d’un plan de
convergence des marchés qui permet d’identifier par famille d’achat, la liste des marchés
arrivant à échéance et qui seront à relancer.
Concernant les achats pharmaceutiques qui ne se font pas par l’UNIHA, la Pharmacie
indique que les procédures sont majoritairement celles de l’appel d’offres en raison des
montants importants.
La question du respect des seuils se pose différemment pour les marchés de travaux ;
chaque opération de travaux étant isolée, c’est son coût total qui détermine la procédure de
marché. De plus, le montant pour passer un appel d’offres est très élevé (>5 M
€
), de ce fait la
majorité des marchés sont à procédure adaptée et les risques de dépassement de seuil sont donc
très limités.
5.3.2
Un processus à sécuriser davantage
5.3.2.1
Une organisation perfectible
Malgré la mise en place du GHT, chaque direction du CHU gère ses d’achats. Ainsi,
même si conformément au programme PHARE, la fonction « achat » demeure désormais du
ressort de l’établissement support, elle reste partagée entre différentes directions en fonction
des métiers.
La rédaction de la partie administrative, c’est-à-dire celle concernant le Règlement de
Consultation (RC) et le Cahier des Clauses Administratives Particulières (CCAP), relève du
service « marchés » placé au sein de la DAEL qui veille à la sécurisation juridique des
documents et des procédures d’achat. Ce service a en charge tous les marchés du CHU étendus
au GHT depuis 2018, hors les marchés passés par la Direction des services techniques. Le
service des marchés de la DAEL ne vise donc pas les marchés de travaux passés par la DST qui
dispose de sa propre « cellule marchés publics » qui assure l’élaboration des CCAP de travaux
et prend en charge l’aspect juridique desdits marchés.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
86/133
Le CHU a ainsi fait le choix de mettre en place 2 entités « marchés publics » : un service
des marchés publics comptant 8 ETP rattaché au directeur de la DAEL et une cellule juridique
comptant 1,5 ETP, rattachée au service de gestion administrative et financière de la DST, les
deux entités ayant pour rôle commun de venir en appui des services opérationnels acheteurs sur
le plan juridique et de rédiger les pièces administratives.
Le CHU justifie cette organisation du fait de la spécificité technique des marchés en
matière de travaux et prestations associées qui nécessite selon lui un travail en collaboration
étroite avec les ingénieurs et techniciens acheteurs, et aussi en raison d’une durée des marchés
le plus souvent pluriannuelle entre la conception du projet et le Décompte Général Définitif
(DGD).
Aucun lien n’existe entre ces deux services, dont la gouvernance est propre à chacun
d’eux. Leur organisation, mais aussi les modalités de contrôle ou encore la veille règlementaire
sont gérés distinctement.
La chambre constate donc la présence de deux cellules marchés ayant des compétences
juridiques semblables tout en étant dissociées et l’absence de regard extérieur, notamment celui
de la direction des finances, quant au suivi des gains recherchés.
La chambre invite l’établissement, d’autant plus qu’il est établissement support du GHT,
à sécuriser davantage les procédures d’achat par la création d’une cellule juridique commune
et une implication de la direction des finances, afin de faciliter l’évaluation des gains obtenus.
5.3.2.2
Une méthodologie de détermination des besoins à améliorer
La méthodologie de détermination des besoins est propre à chaque direction. Ainsi,
l’acheteur responsable de son segment d’achat recense tous les besoins au niveau de
l’établissement et depuis la mise en place des GHT des établissements membres auprès de
référents chargés d’indiquer leurs consommations prévisionnelles ainsi que le réalisé. Ce sont
ces référents qui font le lien avec les prescripteurs et les utilisateurs pour la détermination des
quantités mais aussi des critères qualitatifs.
Si un nouveau besoin émerge, après validation par le directeur fonctionnel concerné, ou
la Direction générale, en fonction des enjeux et de l’EPRD, l’utilisateur sollicite l’acheteur en
charge du segment qui interroge les autres établissements pour déterminer si ce besoin existe
également. Tous les utilisateurs potentiels sont donc consultés. Il suit alors le processus habituel
décrit ci-dessus.
Le CHU indique que dans certains cas, si le besoin le nécessite ou dans l’objectif de
standardiser des produits, des groupes de travail sont mis en place.
Concernant plus particulièrement les équipements, ils font l’objet d’une programmation
en fonction de leur nature (matériel médical, de bureau, de transport, informatique, outillage,
mobilier…). Les besoins sont étudiés dans le cadre du Plan Pluriannuel d’Investissements
(PPI). Concernant les investissements de mobiliers, une partie est déléguée aux pôles qui
peuvent ainsi prioriser leurs besoins dans une enveloppe annuelle fermée. Pour les équipements
médicaux, le Plan d’Equipements Médicaux (PEM) est élaboré par la Commission des
Equipements Médicaux regroupant les ingénieurs biomédicaux, le directeur de la DAEL et deux
médecins désignés par la Commission Médicale d’Etablissement (CME) en associant les
bureaux de pôles et un référent médical. Le PEM est validé pour 2 ans.
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87/133
Enfin s’agissant des marchés de travaux, l’analyse des besoins est réalisée par le
demandeur ou l’établissement demandeur dans le cadre du GHT. Pour les projets importants ou
complexes, la DST indique qu’un comité de pilotage est créé et valide l’expression des besoins.
Il est composé de soignants, de représentants des directions supports (DAEL, DST, DSI,
DRH…), afin d’évaluer tous les impacts financiers de l’opération, tant en investissement qu’en
exploitation, et en incluant les coûts personnels. Les projets importants qui concernent le CHU
sont présentés et validés lors des comités stratégiques, en cohérence avec le projet médical
d’établissement.
Pour cette phase qui se déroule en amont de l’achat, et notamment concernant les
comités mis en place dans le cadre de travaux importants, la chambre n’a pas obtenu de comptes
rendus de ces comités pour les dossiers de marchés étudiés en travaux. Il n’y a pas de cadre
arrêté ou de montant arrêté pour déterminer qu’un projet est important et nécessite
l’organisation d’un groupe de travail ou comité de pilotage.
La chambre invite le CHU à mieux organiser la phase d’évaluation des besoins
notamment par une meilleure documentation de ceux-ci.
5.3.2.3
Une méthode de choix des attributaires des marchés propres à chaque direction
Les commissions d’attribution des marchés ne sont règlementairement plus obligatoires
pour les Etablissements Publics de Santé (EPS) depuis 2009. Au-delà de l’élaboration du
rapport présentant l’analyse des offres pour le choix du titulaire du marché, la chambre a
souhaité connaître selon quelles modalités ce choix était validé.
Au CHU, la validation du choix du fournisseur est propre à chacune des directions.
En règle générale (sauf pour la Pharmacie), le choix du fournisseur est établi par celui
qui passe le marché, c’est à dire l’acheteur pour la DAEL, ou le technicien-ingénieur-agent
référent pour les autres directions.
Ce choix est expliqué et consigné dans le rapport d’analyse des offres. Tous les dossiers
de marchés étudiés par l’équipe de contrôle comportaient un rapport d’analyse des offres en
général assez complet.
Le choix est ensuite validé par le signataire du marché qui est le directeur de la DAEL
pour tous les marchés, sauf pour les marchés d’études, maîtrise d’
œ
uvre et travaux, fournitures
courantes et services associés, qui sont validés et signés par le directeur de la DST.
Ainsi, pour les marchés relatifs aux achats généraux, le gestionnaire du marché a en
charge le choix de l’attributaire du marché, il rédige le rapport d’analyse des offres, lequel est
soumis au service des marchés pour la conformité juridique, puis transmet le dossier au chef du
service et enfin au directeur des affaires économiques pour validation, signature et notification
du marché le cas échéant. La DAEL indique que des commissions de choix « informelles »
regroupant les utilisateurs et dans certains cas les référents « achats » des établissements du
GHT subsistent pour des dossiers complexes et à fort impact.
Pour les marchés de travaux qui ont plusieurs lots, la DST explique que des réunions
internes peuvent être organisées entre le référent du marché, la responsable de la cellule des
marchés publics et chacun des référents des lots (lots architecture, chauffage, électricité…) pour
y apprécier les offres. Le rapport d’analyse des offres ainsi établi est ensuite validé par le
directeur des services techniques qui signe et notifie le marché.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Une commission de choix est organisée pour une direction : c’est le cas de la pharmacie
qui a conservé son ancienne organisation pour les marchés hors UNIHA. La commission de
choix est composée des médecins ou chirurgiens concernés par le segment d’achat, des cadres
de santé, des préparateurs en charge de monter les dossiers et de passer les commandes et des
pharmaciens concernés. À l’issue de cette commission, le marché est signé par le directeur de
la DAEL.
La chambre émet deux observations quant à cette organisation :
-
En premier lieu, et dans la continuité de ce qui a déjà été évoqué précédemment, la chambre
constate l’exception faite aux marchés de travaux qui sont les seuls marchés à ne pas être
signés par le directeur de la DAEL ; ce qui favorise une gestion en quasi autonomie des
achats par cette direction.
-
En second lieu, pour les autres marchés (hors ceux gérés par la PUI), la validation du choix
de l’attributaire et la signature du marché relève d’une seule personne quel que soit le
montant du marché.
La chambre invite l’établissement à davantage sécuriser cette étape de validation du
choix du fournisseur en favorisant par exemple la collégialité pour des marchés à fort enjeu
financier, comme cela est le cas pour la PUI qui a conservé une commission de choix.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE_ __________________ __
Sur les achats, le présent contrôle témoigne des progrès accomplis en la matière par
l’établissement depuis le précédent contrôle. Des efforts restent à poursuivre, notamment dans
le contexte de mise en place du GHT.
6
LES RESSOURCES HUMAINES
Le précédent contrôle faisait le constat d’une hausse des effectifs de 240 ETP liés à la
mise en service du nouvel hôpital dès 2010. Au vu de l’évolution des effectifs au cours des
années suivantes, cette augmentation n’a pas été résorbée, l’ouverture de bocage jusqu’en 2014
et la hausse de l’activité nécessitant le renforcement des moyens.
L’analyse de l’évolution des effectifs et de la masse salariale de l’établissement a été
réalisée en partie au moyen des bilans sociaux.
Concernant les présentations de ces bilans aux instances de l’établissement, elles ont été
faites :
-
en septembre 2015 pour le bilan social 2014 ;
-
en septembre 2016 pour le bilan social 2015 ;
-
en octobre 2017 pour le bilan social 2016 ;
-
en octobre 2018 pour le bilan social 2017 ;
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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89/133
-
et en juin 2019 pour le bilan social 2018.
L’établissement ne s’est pas conformé aux dispositions règlementaires qui précisent que
le bilan social doit être arrêté par le directeur, après avis des instances consultatives, avant le
30 avril de l’année n+1. La chambre note toutefois en 2019 une amélioration des délais de
présentation du bilan social aux instances consultatives.
Trois directions ont en charge la gestion des ressources humaines :
-
la Direction des affaires médicales qui assure la totalité des missions de gestion du PM
(recrutement, temps de travail, rémunération, mises à disposition…) managée par une
directrice adjointe ;
-
la Direction des ressources humaines composée d’une directrice et d’un directeur adjoint,
lui-même plus particulièrement chargé de la formation et de l’amélioration des conditions
de travail ;
-
la Direction des Soins avec à sa tête une coordonnatrice générale des soins assisté d’un
directeur des soins.
La gestion des ressources humaines non médicales est basée sur la collaboration entre
la Direction des ressources humaines (DRH) et la Direction des soins. La DRH a en charge les
recrutements des personnels non médicaux, la gestion de leurs statuts, de leurs carrières, et des
diverses positions d’activité de ces agents. La Direction des soins a un rôle d’encadrement des
personnels soignants, d’animation et de coordination des soins conformément au décret qui fixe
ses compétences
26
. La Direction des soins et la Direction des ressources humaines assurent en
collaboration l’accueil des professionnels, la gestion prévisionnelle des métiers et des
compétences, la politique de promotion professionnelle et les parcours professionnels
qualifiants. Le recrutement est réalisé conjointement entre la DRH (volet statutaire) et la
Direction coordination générale des soins (DCGS) (volet professionnel).
6.1
Une évolution régulière des effectifs et de la masse salariale
À l’occasion de son précédent contrôle, la chambre avait relevé une hausse importante
des effectifs et de la masse salariale. À l’occasion du présent contrôle, la chambre renouvelle
ce constat, les effectifs (PNM + PM) ayant augmenté de 4,6 % sur la période. La hausse des
effectifs a parallèlement entrainé une évolution des charges salariales à hauteur de 15,3 %.
26
Décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique
hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
90/133
ETPR moyen consolidé
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Évolution
sur la
période
PM
521,53
511,18
537,85
540,46
548,13
557,98
7 %
PNM
5 290,66
5 291,60
5 346,17
5 434,22
5 506,62
5 523,62
4,4 %
Total
5 812,08
5 802,78
5 884,01
5 974,67
6 054,75
6 081,6
4,6 %
Source : Bilans sociaux
6.1.1
Évolution des effectifs entre 2014 et 2019
6.1.1.1
Les effectifs non médicaux
On constate une hausse de l’ensemble des effectifs non médicaux de 4,4 % sur la
période.
Évolution par statuts
Personnel non médical en ETPR par statut
Effectifs par statuts
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Évolution
en %
Permanents (1)
4 858,47
4 799,64
4 844,86
4 895,56
5 058,38
5 125,73
+ 5,45%
Non permanents (2)
432,18
491,95
501,30
538,66
448,24
397,9
- 7,9%
TOTAL
5 290,66
5 291,60
5 346,17
5 434,22
5 506.62
5 594,30
+ 4,4 %
Source : Bilans sociaux.
(1)
Titulaires, stagiaires et CDI
(2)
CDD et autres (contrats aidés, contrats d’apprentissage…)
L’établissement affiche une réduction de 54 ETP dans le cadre du CREF 2014-2017.
Les effets de celle-ci apparaissent sur les effectifs de titulaires en 2015 (- 58,8 ETP)
27
, mais
n’ont pas d’incidence sur les effectifs totaux de l’exercice. Les effectifs restent stables entre
2014 et 2016, la baisse du nombre de titulaires étant en effet compensée par une hausse
pratiquement équivalente des effectifs contractuels (+ 59,8 ETP).
27
Année où est affichés dans le CREF la majeure partie des réductions d’effectifs prévus dans ce cadre.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
91/133
Après la stabilité constatée entre 2014 et 2015, les effectifs repartent à la hausse en 2016
(+ 54,6 ETP). L’établissement justifie ces évolutions car essentiellement dues à la mise en
œ
uvre d’une politique de « CDIsation », notamment en faveur du personnel soignant (IDE et
spécialisés). Le bilan social de l’établissement fait effectivement apparaître une évolution des
effectifs soignants, notamment des IDE (infirmier toutes spécialités confondues) passés de
1 526,33 ETPR en 2014 à 1 617,05 ETPR en 2018 (+ 5,9 % sur la période) et des ASAP (aide-
soignante et auxiliaire de puériculture), dont les effectifs passent de 877,15 ETPR en 2014 à
952,26 ETPR en 2018 (+ 8,6 % sur la période).
La politique de « CDIsation » répond également à l’évolution du cadre légal (cf. loi
Sauvadet du 12 mars 2012), laquelle prévoit la transformation des CDD en CDI lorsque l’agent
a atteint 6 années de service.
Entre 2016 et 2017, les effectifs progressent encore (+ 88,05 ETP) tant sur les effectifs
permanents (+ 50 ETP) que sur les effectifs non permanents (+ 38 ETP). Ces évolutions sont
pour l’établissement le résultat de l’adaptation des effectifs à l’augmentation d’activité
enregistrée au fil des ans sur la période contrôlée.
Les effectifs continuent de progresser en 2018 (+ 72,40 ETP) et en 2019 (+ 67 ETP).
Les effectifs non permanents baissent quant à eux à partir de 2017. Pour anticiper la fin du
dispositif gouvernemental sur les emplois aidés, le CHU a en effet adopté une politique visant
à réduire progressivement le recours aux emplois aidés à partir de janvier 2017. L’année 2018
a vu l’extinction du dispositif avec la fin effective des derniers contrats de cette catégorie en
juillet 2018
28
.
PNM par statut
Source : Bilan social 2018.
28
À partir de janvier 2018, les contrats aidés sont transformés
en parcours emploi compétences. La mise en
œ
uvre des parcours
emploi compétences repose sur le triptyque emploi-formation-accompagnement : un emploi permettant de développer des
compétences transférables, un accès facilité à la formation et un accompagnement tout au long du parcours tant par l’employeur
que par le service public de l’emploi, avec pour objectif l’inclusion durable dans l’emploi des personnes les plus éloignées du
marché du travail.
Ce nouveau dispositif s’inspire notamment des recommandations du
rapport « Donnons-nous les moyens
de l’inclusion »
publié le 16 janvier 2018 et commandé le 5 septembre 2017 par Muriel Pénicaud, ministre du Travail.
92%
8%
Permanents
Non permanents
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
92/133
Évolution par filières
Au prorata des effectifs, la chambre constate que ce sont les effectifs administratifs qui
connaissent l’évolution la plus importante sur la période avec une croissance de 52,7 ETP
(+ 8,75 %). L’établissement explique que cette évolution est en lien avec la mise en place de
postes d’accueil de secrétariat pour consultations et hospitalisations via des guichets d’accueil
à chaque étage de l’établissement, où sont affectés notamment des assistantes médico
administratives appartenant à la filière administrative.
Évolution du PNM par filières en ETPR
2014
2015
2016
2017
2018
%
évolution
Administratifs
601,87
596,47
608,98
631,04
654,55
8,75
Soignants
3 329,44
3 333,24
3 360,75
3 468,04
3 502,89
5,20
Sociaux éducatifs
42,97
40,71
45,54
45,53
95,35
121,8
Médico-techniques
447,27
431,32
416,25
382,86
396,13
-11,4
Techniques
743,62
739,52
756,10
783,63
831,29
11,8
Autres*
125,49
150,34
158,55
123,21
28,41
77,3
Total
5 290,66
5 291,60
5346,17
5434,22
5506,62
4
Source : Bilans sociaux
* contrats aidés et contrats d’apprentissage
Les effectifs soignants ont connu également une croissance régulière, corrélée à la
hausse d’activité sur la période conduisant à une hausse de 173 ETP (+ 5,20 %).
Les effectifs des personnels socio-éducatifs sont restés stables sur la période. L’effectif
figurant au bilan social pour 2018, qui représente plus du double de l’effectif moyen, inclut à
tort les psychologues qui n’ont pas à être comptabilisés dans cette catégorie d’agents.
Les effectifs médico-techniques diminuent quant à eux sur la période (- 11,4 %) ; cette
évolution à la baisse s’explique notamment par un changement de filière des personnels de
recherche.
Concernant les emplois aidés, l’extinction du dispositif a été engagé par l’établissement
dès 2017 en prévision du dispositif gouvernemental concernant ces emplois, avec la fin
effective des derniers contrats en juillet 2018.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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93/133
PNM par filière
Source : Bilan social 2018.
Évolution par catégorie
Les évolutions statutaires intervenues depuis 2010, notamment le protocole Licence
Master Doctorat (LMD), l’exercice du droit d’option et le passage en catégorie A (cf. décret
n° 2010-1139 du 29 septembre 2010), avaient déjà modifié la structuration de l’emploi
d’infirmier entre les catégories A et B.
Sur la période examinée, les effectifs de catégorie A ont continué à augmenter de
18,8 %, suite au reclassement notamment d’autres métiers, jusque-là en catégorie B, tels les
pédicures, les psychomotriciens, les manipulateurs en radiologie en 2015, les ergothérapeutes
en 2016, les effectifs de catégorie B diminuant dans le même temps de 13,2 %.
Équivalents temps plein rémunérées (ETPR) par catégorie
2014
2015
2016
2017
2018
% évolution
Catégorie A
1 655,65
1 683,16
1 727,27
1 794,31
1 966,80
18,8
Catégorie B
1 097,85
1 084,71
1 091,54
1 073,34
953,02
- 13,2
Catégorie C
2 411,58
2 373,39
2 368,80
2 443,65
2 558,40
6
Autres*
125,49
150,34
158,55
123,22
28,41
- 77,3
Total
5 290,57
5 291,60
5 346,16
5 434,22
5 506,63
4
Source : Bilans Sociaux.
*Autres : contrats aidés et contrats d’apprentissage.
La catégorie C dans laquelle apparaissent la grande majorité des effectifs non
permanents ainsi que les effectifs passés sous CDI au bout de 6 années d’exercice, progressent
également (+ 6 %). Les emplois « autres » (emplois aidés) disparaissent à partir de 2018.
2%
7%
15%
12%
64%
Socio-éducatif
Médico-Tech
Technique
Administratif
Soignant
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
94/133
Effectifs par grade
Source : Etablissement.
6.1.1.2
Les effectifs médicaux
Sur la période, l’établissement enregistre une évolution modérée des effectifs des
personnels médicaux (+ 3,4 %) qui est essentiellement due à la hausse des effectifs médicaux
non hospitalo-universitaires.
Évolution PM en ETPR moyen*
2014
2015
2016
2017
2018
% évolution
Personnel hospitalo-universitaire
PUPH
76,83
70,00
76,00
73,78
75,32
-1,9
MCUPH
21,14
17,58
20,00
19,98
24,00
13,5
PHU
3,33
1,21
2,25
4,38
4,29
28,8
CCA
68,15
64,25
72,27
69,50
66,36
-2,6
Sous total
169,46
153,03
170,52
164,64
169,97
0,3
Personnel médical hors hospitalo-universitaire
PH temps plein
226,88
228,56
231,98
232,74
231,30
1,9
PH temps partiel
14,03
20,22
20,67
21,56
21,83
55,6
Assistant
48,28
52,72
59,04
53,87
50,56
4,7
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2014
2015
2016
2017
2018
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Autres
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
95/133
2014
2015
2016
2017
2018
% évolution
Praticien attaché
32,84
27,79
24,61
23,17
22,09
Praticien attaché
associé
8,50
7,95
5,90
6,19
2,25
-73,5
Praticien contractuel
21,45
20,90
25,13
35,30
28,04
30,7
Sous total
351,97
358,15
367,33
372,82
369,07
4,8
TOTAL
521,43
511,18
537,85
540,46
539,04
3,4
Source : Bilans sociaux. *hors internes et étudiants
Le personnel hospitalo-universitaire
Même si des évolutions significatives sont observées sur les grades de MCUPH
(+ 13,5 %) et de PHU (+ 28,8 %), elles restent sans véritable incidence sur l’évolution globale
des effectifs des personnels universitaires, les deux catégories concernées représentant un
effectif réduit. La part des effectifs de PU-PH ne connaissant qu’une légère baisse (- 1,9 %).
Le personnel non hospitalier universitaire
La hausse du personnel non universitaire relève essentiellement d’une augmentation des
effectifs de praticiens contractuels (+ 30,7 %) notamment en 2016 et 2017, qui est surtout à
noter. En 2016 et 2017, sur de nombreuses disciplines médicales et chirurgicales (radiologie,
urgences, neurologie, neurochirurgie, gériatrie, gynécologie, anesthésie-réanimation…), des
praticiens contractuels développant de nouvelles activités ont été recrutés par le CHU. Soumis
à évaluation en vue de leur renouvellement, l’établissement a mis en place une Commission de
Prospective Hospitalière (CPH), réunie 3 fois par an. Cette commission est chargée d’étudier
de façon approfondie l’opportunité du recrutement médical ainsi que les compétences et
aptitudes des candidats.
Une augmentation des effectifs de PH temps plein et temps partiel est également à noter
(+ 12,2 ETP).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
96/133
6.1.2
Évolution de la masse salariale
L’évolution
des
effectifs
a
entrainé
une
évolution
des
charges
salariales
proportionnellement plus importante, celle-ci ayant progressé sur la période de 15,3 %.
Charges de personnel totales (consolidées) en euros*
(chiffres provisoires sur 2019)
Source : ANAFI
* Dépenses nettes de remboursement sur charges
L’évolution totale des rémunérations sur la période est de 16,6 %, la part des
rémunérations du personnel médical (+ 29 %) ayant connu une progression plus soutenue que
celle du personnel non médical (+ 12,6 %).
Rémunérations en euros
2014
2015
2016
2017
2018
2019
% évol
Total
197 123 773
198 443 991
203 217 147
211 648 799
222 010 373
229 935 562
16,6 %
PNM
148 828 432
148 833 425
151 211 225
157 611 076
164 658 055
167 596 290
12,6 %
PM
48 295 342
49 610 565
52 005 922
54 037 723
57 352 318
62 339 271
29 %
Source : ANAFI
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Variation
annuelle
moyenne
% évol
période
Rémunération du personnel
197 123 773
198 443 991
203 217 147
211 648 799
222 010 373
229 935 562
3,1%
16,6%
Charges
sociales
totales
sur
personnel
76 402 586
77 258 649
80 141 479
81 470 452
84 118 993
84 882 792
2,1%
1,4%
Honoraires médecine libérale et
indemnités d'enseignement
159 777
195 190
189 580
179 828
218 979
150 255
1,2%
-5,9%
Autres charges de personnel
1 120 012
1 445 490
1 095 762
1 013 373
1 039 814
1 342 637
3,7%
19,8%
Atténuations de charges portabilité
CET
0
0
0
0
0
0
N.C.
-
Impôts et taxes liés au personnel
29 019 918
29 442 569
30 737 567
31 520 237
31 735 113
33 309 830
2,8 %
14,8%
Dont taxe sur les salaires
18 559 444
18 596 842
19 014 770
20 045 060
20 286 641
21 404 750
2,9 %
15,3
Charges
de
personnel
totales
consolidées
303 872 357
306 950 126
315 530 713
326 028 332
339 672 764
350 399 289
2,9 %
15,3%
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
97/133
6.1.2.1
Évolution de la part des personnels non médicaux (PNM)
Évolution de la rémunération du personnel non médical (en
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Variation
annuelle
moyenne
(en %)
Variation
2014/2019
(en %)
Personnel titulaire et
stagiaire
130 397 662
132 037 317
130 735 941
131 859 674
132 252 582
133 916 746
0,5
2,7
Personnel en CDI
12 045 618
10 920 684
14 741 900
18 746 254
24 734 376
27 117 222
18,8
125,1
Personnel en CDD
7 002 429
7 510 034
7 553 082
9 267 512
9 137 092
8 671 733
4,8
23,8
Contrats
aidés
et
apprentis
1 800 988
2 210 213
2 406 826
1 955 035
480 587
112 914
-27,8
-93,7
Atténuations de charges
2 418 265
3 844 822
4 226 524
4 217 400
1 946 582
2 222 325
50,8
-8,1
Rémunérations
du
personnel non médical
148 828 432
148 833 425
151 211 225
157 611 076
164 658 055
167 596 290
22,4
12,6
en % des rémunérations
totales
75,50%
75,00%
74,41%
74,47%
74,17%
72,89%
-0,6
-3,5
(CDD + contrats aidés)
/Rémunérations PNM
5,92%
6,53%
6,59%
7,12%
5,84%
5,24%
-6,2
-11,5
Source : ANAFI
Les rémunérations du personnel non médical ont progressé au cours de la période de
12,6 % alors que leur part sur le total des rémunérations du personnel a diminué passant de
75,5 % en 2014 à 72,9 % en 2019, soit une diminution de 3,5 %.
L’augmentation de la masse salariale sur la période s’explique en partie par l’application
de plusieurs mesures gouvernementales ayant eu des impacts importants sur le titre 1
« Dépenses de personnel » : revalorisation du point d’indice de 0,6 %, revalorisation du SMIC,
PPCR, reclassement des catégories, augmentation de la cotisation CNRACL passée de 30,40 %
en 2014 à 30,65 % en 2017, augmentation de la cotisation IRCANTEC.
Deux mesures ont eu un impact particulièrement important :
-
les revalorisations du point d’indice sur la période (en 2016 et en 2017)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
98/133
Revalorisation du point d’indice en
€
(montant brut + charges)
Source : Établissement
-
la mise en
œ
uvre de l’instruction du 21 juillet 2016 relative à la mise en
œ
uvre de la
réforme « Parcours Professionnels, Carrières et Rémunérations (PPCR) » au bénéfice des
personnels de la fonction publique hospitalière. L’évolution des rémunérations des agents
titulaires liée à la mise en place du PPCR a été engagée au CHU à compter de 2017
conformément à la réglementation, le CHU Dijon Bourgogne ayant également appliqué les
évolutions salariales induites par la réforme PPCR aux agents contractuels.
Coûts liés à la mise en place de PPCR (en
€
)
(agents titulaires et contractuels)
Montants
2016
535 941
2017
2 248 816
2018
1 186 557
2019
889 685
2020
281 130
Total
5 142 129
Source : Établissement
La chambre relève que c’est principalement le coût du personnel en CDI qui a fortement
augmenté (+ 125 %) sur la période, coût certes impacté par les revalorisations du point d’indice,
mais moins par la mise en place de la PPCR, les contractuels ayant été moins concernés par les
mesures. C’est plus l’impact de la politique de CDIsation engagée par l’établissement dès 2016
qui a entrainé l’augmentation de 83,9 % de la masse salariale des CDI non médicaux entre 2016
et 2019.
Dans le même temps, la part des CDD et contrats aidés a baissé, traduisant l’arrêt
progressif sur 2017 et 2018 des contrats aidés dans le cadre de la politique gouvernementale en
ce domaine telle qu’évoquée précédemment.
Titulaires
Contractuels
2016
493 311
110 524
603 835
2017
659 395
1 003 662
1 663 057
2018
83 199
14 834
98 033
TOTAL
1 235 905
1 129 020
2 364 925
Impact financier par catégorie
Impact financier
annuel
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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99/133
La masse salariale du PNM devrait en outre connaître une évolution significative sur les
prochains exercices en lien avec les décisions récentes prises dans le cadre du « Ségur de la
santé ».
6.1.2.2
Masse salariale du personnel médical
Évolution de la masse salariale du personnel médical (en
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Évol
moyenne
annuelle )
Évolution
sur la
période
Praticiens hospitaliers
21 952 577
22 068 528
24 297 006
24 777 829
24 771 483
25 518 852
2,9%
16,2%
Praticiens
hospitaliers
contractuels
5 669 168
5 709 525
6 924 087
7 504 806
8 354 581
9 025 235
6,7%
59,2%
Internes et étudiants
15 888 339
16 124 332
18 140 595
19 072 263
20 701 070
21 540 733
5,8%
35,6%
Autres
rémunérations
(y
c.
permanence des soins et tps de
travail additionnel)
7 308 501
8 898 266
5 847 364
5 976 239
6 598 089
8 010 896
2,2%
9,6%
Atténuations de charges
2 523 243
3 190 085
3 203 131
3 293 413
3 072 904
1 756 444
-7,0%
-30,4%
Rémunérations du personnel
médical
48 295 342
49 610 565
52 005 922
54 037 723
57 352 318
62 339 271
4,7%
29,1%
en % des rémunérations totales
24,50%
25,00%
25,59%
25,53%
25,83%
27,11%
1,8%
10,6%
Source : Anafi
La hausse de la masse salariale du personnel médical (PM) est sur la période huit fois
plus importante que l’augmentation des effectifs. De nombreux éléments entrainant cette
évolution sont à prendre en compte sur la période. Des mesures générales concernant toutes les
catégories d’agents telles la revalorisation du point d’indice de la fonction publique de + 0,6 %,
ou spécifiques comme la prime de responsabilité attribuée aux internes en médecine (arrêté du
4 mars 2014), la mise en
œ
uvre du référentiel du temps de travail des urgences (circulaire du
22 décembre 2014 et instruction du 10 juillet 2015) nécessitant le renfort en médecins
urgentistes, la prime d'engagement des assistants spécialistes (décret n° 2015-321 et arrêtés du
20 mars 2015), l’intégration des étudiants en maïeutique dans un statut d’étudiants hospitaliers
(décret n° 2016-1335 du 7 octobre 2016), ou la revalorisation de l’IESPE pour praticiens
totalisant plus de 15 ans de service public exclusif ont impacté la masse salariale du personnel
médical.
En 2019, la masse salariale du PM représente 27,11 % de la masse salariale globale de
l’établissement, soit une évolution de cette part qui n’a pas cessé de progresser sur la période
(+ 2,5 points).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
100/133
Le coût moyen du personnel, au regard de la moyenne nationale
29
est en 2015 de
43 938
€
pour le PNM, inférieur à la moyenne nationale (44 900
€
en 2015), et de 131 826
€
pour le PM, nettement supérieur quant à lui à la moyenne nationale (115 300
€
en 2015). Si le
coût moyen a diminué sur la période pour le PNM (estimé par la chambre à 41 992
€
en 2018),
il a encore augmenté pour le PM passant à 155 515
€
en 2018.
À l’instar de la masse salariale du PNM, celle du PM devrait connaître une évolution
majeure suite aux décisions prises en 2020 dans le cadre du « Ségur de la santé ».
6.2
Le régime indemnitaire
6.2.1
Le personnel non médical
6.2.1.1
La Nouvelle Bonification Indiciaire
Instaurée par
l’article 27 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991
sur la rénovation de la
grille des classifications et des rémunérations des agents dans les trois fonctions publiques,
bénéficient de la NBI les agents appartenant aux corps
30
ouvrant droit à la perception de cette
indemnité.
Pour toute attribution de la NBI en dehors des corps cités en note de bas de page, les
grades et les affectations sont nécessaires.
La jurisprudence du Conseil d’État est précise sur ce sujet :
-
le bénéfice de la NBI est lié non au corps d’appartenance ou au grade des fonctionnaires,
mais aux emplois qu’ils occupent compte tenu de la nature des fonctions attachées à ces
emplois
31
;
-
le bénéfice de la NBI
32
est lié aux seules caractéristiques des emplois occupés, au regard
des responsabilités qu’ils impliquent ou de la technicité qu’ils requièrent et ne peut être
limité aux fonctionnaires d’un corps ou aux titulaires d’une qualification déterminée ni être
soumis à une condition de diplôme.
29
Cf. synthèse des bilans sociaux de 339 établissements de santé établie par l’ATIH, 2015 étant la dernière
année disponible.
30
Masseurs-kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, psychomotriciens, des techniciens de laboratoire, des
manipulateurs d'électroradiologie médicale, des préparateurs en pharmacie hospitalière, des masseurs-
kinésithérapeutes cadres de santé et corps des masseurs-kinésithérapeutes cadres de santé paramédicaux,
ergothérapeutes cadres de santé et corps des ergothérapeutes cadres de santé ,paramédicaux, des psychomotriciens
cadres de santé et corps des psychomotriciens cadres de santé paramédicaux, des techniciens de laboratoire cadres
de santé et corps des techniciens cadres de santé paramédicaux, des manipulateurs d'électroradiologie médicale
cadres de santé et corps des manipulateurs d'électroradiologie médicale cadres de santé paramédicaux, des
préparateurs en pharmacie hospitalière cadres de santé et corps des préparateurs en pharmacie hospitalière cadres
de santé paramédicaux, infirmiers anesthésistes cadres de santé et corps des infirmiers anesthésistes cadres de santé
paramédicaux, infirmiers de bloc opératoire cadres de santé et corps des infirmiers de bloc opératoire cadres de
santé paramédicaux, des puéricultrices et des puéricultrices cadres de santé paramédicaux.
31
Conseil d’État - arrêt du 24 mars 2004.
32
Conseil d’État - arrêt du 22 janvier 2013.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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101/133
La décision d’attribution de la NBI doit donc indiquer les responsabilités exercées
justifiant l’attribution de cette indemnité.
Dans le cadre de son contrôle, la chambre a constaté que si les agents percevaient bien
la NBI au taux correspondant à leur grade ou à leur fonction et que les agents contractuels n’en
bénéficiaient pas, elle note cependant l’absence de décision individuelle concernant son
attribution. Plusieurs dossiers d’agents percevant la NBI au titre de leurs fonctions ont été
analysés par la chambre. Dans l’échantillon recueilli, les seules décisions relatives à la NBI
figurant dans des dossiers sont celles établies par des structures autres que le CHU (ex par le
Centre National de Gestion).
Pour les autres situations, les décisions du directeur du centre hospitalier fixant le
nombre de points attribués en matière de NBI ne figurent pas dans les dossiers. Le CHU a mis
en place un processus de recensement de l’ensemble des NBI attribuées, afin d’en vérifier la
régularité et d’édicter les décisions nécessaires à partir de modèles intégrés dans le module
bureautique du logiciel CPage. Il a précisé que sur l'année 2020, 90 décisions et 70 attestations
reprenant l’ensemble de la carrière des professionnels ont été réalisées. La chambre invite le
CHU à poursuivre ce processus de mise à jour qui porte sur la formalisation de 1 071 décisions.
6.2.1.2
La régularisation des primes aux contractuels
Concernant la prime de service, les modalités de calcul appliquées par le CHU
s’appuient bien sur l’arrêté du 24 mars 1967 et conformément à l’article R. 6144-40 du code de
la santé publique ; les modalités de calcul de la prime de service ont été présentées au CTE du
CHU lors de sa séance du 3 février 2015.
La chambre a constaté le versement d’une prime de service à des contractuels. Les
contrats des cinq agents concernés ont été fournis par l’établissement. Ces contrats précisent le
versement d’une prime aux modalités de calcul et de versement identiques à celles retenues
pour la prime de service des agents titulaires. Dans le cadre de la contradiction, le CHU souligne
l’ancienneté des contrats en cause signés antérieurement à la décision du Conseil d’Etat
n° 312446 du 23 mars 2009 qui a jugé que la prime de service ne pouvait être attribuée aux
contractuels (un en 2004 et cinq dans les années 1990 au regard d’un effectif de 1 200
contractuels). Il précise que les départs des six agents concernés vont conduire à l’extinction de
ce versement (un départ effectif en 2020 et deux en 2021).
Les règles relatives aux primes aux contractuels sont précisées dans l’instruction
n° DGOS/RH4/2015/108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire applicable aux agents
contractuels des établissements relevant de la fonction publique hospitalière. Par cette
instruction, la DGOS rappelle que si le principe selon lequel il n’y a pas de prime ou
d’indemnité sans texte législatif ou réglementaire est posé à l’article 20 de la loi du
13 juillet 1983, elle précise cependant que l’absence de renvoi au statut général de la fonction
publique dans le décret du 6 février 1991 applicable aux contractuels « ne signifie pas une
interdiction mais une possibilité de verser des primes et indemnités aux agents contractuels de
la FPH sans que celles-ci ne soient nécessairement instituées par un texte législatif ou
règlementaire ».
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
102/133
La jurisprudence du Conseil d’État précise qu’en l’absence d’un texte règlementaire ou
même si le régime applicable à certaines catégories d’agents contractuels est défini par des
textes de caractère réglementaire, certains éléments de la situation de ces agents peuvent être
fixés par les stipulations de leurs contrats
; il appartient alors dans ce cas aux organes
compétents des établissements publics autonomes de définir le régime de ces personnels et de
préciser leur situation, en tant que de besoin, dans les contrats (avis d’Assemblée générale
n° 359 964 du 30 janvier 1997).
La chambre a également constaté le versement d’une indemnité différentielle à une
attaché d’administration contractuelle. Le décret n° 91-769 du 2 août 1991 instituant une
indemnité différentielle en faveur de certains personnels civils et militaires de l'État, des
personnels des collectivités territoriales et des établissements publics d'hospitalisation
détermine les conditions d'attribution actuelle de cette prime. Le dispositif est complété par les
circulaires ministérielles FP/7 N°1787 du 26 mars 1992 et 2BPSS N°11-34-11 du
25 novembre 2011.
La chambre a constaté que le versement de cette indemnité différentielle à cet AAH
contractuel de droit public ne répond pas aux critères réglementaires. En effet, au moment de
son recrutement en 2014, le traitement indiciaire de l’agent prévu au contrat est fixé à
2 296,62
€
auquel s’ajoute l’indemnité de sujétion de 13 heures soit 188,57
€
. La rémunération
étant supérieure au SMIC de 2014 (1 445,38
€
bruts mensuels
33
), l’attribution d’une indemnité
différentielle ne se justifiait pas.
Un avenant n° 2 au contrat établi à la date du 4 avril 2017 précise que « la rémunération
prévoit par ailleurs depuis le 1
er
avril 2014 une indemnité différentielle de traitement
correspondant à 25 points d’indice » soit 115,76
€
. Le recours à l’indemnité différentielle
n’apparait pas non plus justifié.
C’est le cas également pour un CDI établi pour un AAH. L’avenant n° 3 du contrat en
date du 1
er
juillet 2017 prévoit une indemnité compensatrice nette annuelle de 2 508
€
. Cet
avenant ne précise pas à quel titre cette indemnité compensatrice est versée, onze années après
sa signature initiale en 2006.
La chambre invite l’établissement à s’appuyer sur l’instruction du 2 avril 2015 précitée
pour assurer de manière conforme à la réglementation le régime indemnitaire de ses agents
contractuels.
33
Le salaire minimum légal en France, (le SMIC) a été revalorisé de +1,1 % au 1
er
janvier 2014 par le décret n° 2013-1190 du
19 décembre 2013 portant relèvement du salaire minimum de croissance portant donc le SMIC horaire à 9,53 euros au 1
er
janvier 2014 ,soit
1445,38 euros bruts mensuels sur la base de la durée légale de 35 heures hebdomadaires. Au 1
er
janvier 2014, la valeur du point d’indice de la
fonction publique reste inchangée à 4,6303
€
.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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103/133
6.2.1.3
L’indemnité compensatrice de logement
Certains fonctionnaires peuvent bénéficier d'un logement par nécessité absolue de
service en raison de leur statut fonctionnel ou des journées de garde à assurer dans leur service.
À défaut de pouvoir octroyer un logement, l'agent peut percevoir une indemnité compensatrice
de logement.
C'est le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 portant dispositions statutaires relatives à
la fonction publique hospitalière qui détermine les conditions d'attribution actuelle de cette
prime. Ce décret est pris en application de l'article 77 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986. Le
dispositif est complété par l'arrêté ministériel du 8 janvier 2010 qui en fixe le montant par zones
conformément au code général des impôts en fonction de la localisation de la commune du lieu
de résidence administrative de l'agent
34
.
Les fonctionnaires concernés sont de droit et sans condition « ceux qui occupent les
emplois des corps et des statuts fonctionnels des personnels de direction et les directeurs de
soins » ainsi que ceux appartenant à certains corps (ingénieurs hospitaliers, cadres de santé,
attachés d’administration hospitalière…) à condition qu’ils assurent un nombre annuel
minimum de journées de garde fixé à 40 jours. Un arrêté en date du 8 janvier 2010 précise les
conditions par lesquelles certains fonctionnaires hospitaliers participant à la mise en
œ
uvre de
gardes de direction ou techniques peuvent bénéficier d'une concession de logement par
nécessité absolue de service.
Concernant les directeurs statutaires, il n’est fait référence à l’indemnité logement que
dans la décision annuelle signée par la directrice générale relative au calcul de la part fonction
laquelle tient compte de l’attribution ou non d’une indemnité logement. Est seulement précisé
dans cette décision la notion de « directeur non logé – bénéficie d’une indemnité logement ».
La chambre invite l’établissement à établir des décisions individuelles accordant le
bénéfice de cette indemnité conformément au décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 en lien avec
le code général des impôts. Cependant le CHU estime que les décisions de la directrice générale
attribuant leur part fonction aux directeurs statutaires en tiennent lieu. Toutefois, il s’est engagé
à établir des décisions individuelles distinctes en 2021.
6.2.1.4
Les heures supplémentaires
Le nombre d’heures supplémentaires a fortement augmenté sur la période passant de
144 229 heures en 2014 à 167 785 heures en 2018 (soit + 16,3 %), alors même que le nombre
d’agents bénéficiant d’heures supplémentaires a diminué (- 5 %). La conséquence première de
ce constat se révèle être l’augmentation du nombre moyen d’heures détenues par agent
(29 heures en 2018 soit + 11,5 % entre 2014 et 2018) (cf. tableau annexe 5).
Le nombre d’heures supplémentaires rémunérées n’a cessé également de progresser sur
la période avec une hausse particulièrement importante en 2017 (+ 97,8 % par rapport à 2016).
Malgré une diminution en 2018, le montant des heures rémunérées reste élevé et fait apparaître
une augmentation de 157 % entre 2014 (595 010
€
) et 2018 (1 238 640
€
).
34
Zone A : 1 828 euros ; Zone B : 1 485 euros ; Zone B2 : 1 257 euros ; Zone C : 1 142 euros.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
104/133
Interrogé sur ce constat, l’établissement précise que l’augmentation des heures
supplémentaires rémunérées en 2017 (+ 35 400 par rapport à 2016) et en 2018 (+ 19 000 par
rapport à 2016) est liée :
-
à la mise en place de l’application WHOOG à partir de fin 2016. Cette application permet
aux cadres de santé d’assurer une meilleure réactivité dans le remplacement de
l’absentéisme par la publication sur l’application de leurs besoins de remplacement. La
dépense est maîtrisée car contrainte dans le cadre des enveloppes de remplacement
déléguée aux pôles. Selon l’établissement, 13 000 heures en 2017 et 20 600 heures en 2018
sont imputables à la mise en place de l’application.
-
au plan de résorption des balances horaires décidé par la Direction générale suite à un
mouvement social de mars 2017 (récupération des heures entre 40h et 60h et paiement au-
delà de 60h afin de parvenir à une balance horaire moyenne par agent inférieure à 40h).
L’impact de cette mesure se chiffre à 23 700 heures supplémentaires rémunérées sur 2017.
Concernant le nombre d’heures supplémentaires par agent, le décret n° 2002-598 du
25 avril 2002 plafonne à 15 heures par mois le nombre d’heures supplémentaires pouvant être
indemnisées par agent, et à 18 heures par mois le nombre d’heures pouvant être indemnisées
pour les catégories de personnel suivantes : infirmiers spécialisés, sages-femmes, sages-
femmes cadres de santé, personnel d’encadrement technique et ouvrier, manipulateurs
d’électroradiologie médicale.
Au-delà de ce plafond, le Conseil d’État a rappelé dans un arrêt du 18 janvier 2011 que
les heures effectuées ne pouvaient donner lieu ni à récupération ni à indemnisation
(CE 18 janvier 2011, Madame A).
Au CHU, un nombre d’heures supplémentaires à ne pas dépasser est affecté
automatiquement pour chaque agent. Ce plafond est calculé en fonction du grade selon la
réglementation (180 ou 220 heures). Il est également proratisé en fonction du nombre de mois
de présence de l’agent. Ainsi, pour exemple, un agent ASH qui a un contrat du 1
er
janvier au
30 juin bénéficiera dans CHRONOS d’un plafond d’heures supplémentaires à 180/2, soit
90 heures.
L’analyse par la chambre de feuilles de paies présentant le versement d’heures
supplémentaires fait apparaître deux types de situations :
-
Alors que les heures supplémentaires sont les heures de travail effectuées par un agent à la
demande de son chef de service en dépassement des bornes horaires définies par le cycle
de travail, la chambre constate le versement mensuel systématique d’HS dans le plafond
autorisé, sur l’ensemble des mois couverts par la période, pouvant laisser penser au
paiement, par le biais de ces heures, d’un complément de salaire. Le versement mensuel
régulier de 15 heures supplémentaires (14 + 1)
35
est ainsi observé notamment pour
différents encadrants du secteur de bio-nettoyage (technicien hospitalier, aide-soignant),
pour une responsable de crèche et pour une technicienne de laboratoire. Dans le cadre de
la contradiction, le CHU a indiqué avoir fait le choix de verser mensuellement aux
12 encadrants du secteur du bio-nettoyage 15 heures supplémentaires correspondant à une
« estimation » des heures de travail complémentaires en tant que « responsable hôtelier de
pôle » assurées par ces aides-soignants dont le grade ne permet pas la valorisation de telles
35
Majoration de 25 % pour les 14 premières heures, 27 % pour les heures suivantes.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
105/133
fonctions pourtant indispensables au management de ces équipes et à la qualité du suivi
des normes d'hygiène.
-
De même, la chambre a constaté le paiement d’heures supplémentaires au-delà des
plafonds réglementaires englobant le versement d’astreintes. Pour rappel, les articles 6, 9
et 15 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation
du travail dans la fonction publique hospitalière modifié précisent :
o
que lorsque la durée du cycle de travail est inférieure ou égale à un mois, un agent ne
peut pas effectuer plus de 15 heures supplémentaires par mois (180 heures par an).
Ce plafond mensuel est porté à 18 heures (220 heures par an) pour les personnels
suivants : infirmiers spécialisés, cadres de santé infirmiers, sages-femmes, sages-
femmes cadres de santé, personnels d'encadrement technique et ouvrier,
manipulateurs d'électroradiologie médicale.
o
qu’en cas de crise sanitaire, les établissements de santé sont autorisés, par décision
du ministre de la santé, à titre exceptionnel, pour une durée limitée et pour les
personnels nécessaires à la prise en charge des patients, à dépasser les bornes horaires
fixées par le cycle de travail. Le troisième alinéa de l'article 15 du décret n° 2002-9
du 4 janvier 2002 prévoit en effet qu'en cas de « crise sanitaire, les établissements de
santé sont autorisés, par décision du ministre de la santé, à titre exceptionnel, pour
une durée limitée et pour les personnels nécessaires à la prise en charge des patients,
à dépasser les bornes horaires fixes par le cycle de travail.»
36
.
o
que les heures supplémentaires effectuées dans le cadre des astreintes réalisées par
les personnels participant aux activités de prélèvement et de transplantation d'organes
ne sont pas prises en compte dans le calcul de ces plafonds. Toutefois, ces personnels
ne doivent pas travailler plus de 48 heures au cours d'une période de 7 jours.
Concernant les astreintes, c’est l’article 1 du décret n° 2003-507 du 11 juin 2003 relatif
à la compensation et à l'indemnisation du service d'astreinte dans les établissements mentionnés
à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière, qui rappelle que « le temps passé en astreinte dans les conditions
prévues par le titre II du décret du 4 janvier 2002 donne droit soit à une compensation horaire,
soit à une indemnisation. La compensation horaire est fixée au quart de la durée totale de
l'astreinte à domicile
37
. L'indemnisation horaire correspond au quart d'une somme déterminée
en prenant pour base le traitement indiciaire brut annuel de l'agent concerné au moment de
l'astreinte dans la limite de l'indice brut 638 augmenté le cas échéant de l'indemnité de
résidence, le tout divisé par 1 820. » Le renvoi au décret du 4 janvier 2002, apporte la seule
précision que l'intervention, temps de trajet inclus, est considérée comme du temps de travail
effectif.
36
C’est sur ce fondement que par décision du 5 mars 2020 le gouvernement a autorisé les établissements publics de
santé, à titre exceptionnel, à recourir aux heures supplémentaires au-delà des plafonds fixés à l’article 15 du décret n° 2002-9,
pour la période du 1
er
février au 30 juin 2020 et pour les personnels nécessaires à la prise en charge des patients.
37
Sous réserve du respect de la procédure prévue à l'article 3 du décret n° 2003-507 du 11 juin 2003, cette
indemnisation peut, à titre exceptionnel, dans un secteur d'activité et pour certaines catégories de personnels, être portée au
tiers de la somme évoquée au précédent alinéa, lorsque le degré des contraintes de continuité de service mentionnées à
l'article 20 du décret du 4 janvier 2002 susvisé est particulièrement élevé dans le secteur et pour les personnels concernés
(cf. tableau astreintes PNM).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
106/133
Aucun texte ne prévoyant un mode de rémunération ou de compensation spécifique pour
les interventions, elles constituent néanmoins un temps de travail effectif qu'il convient de
rémunérer, et ce, sur la base des indemnités horaires pour travaux supplémentaires régies par le
décret du 25 avril 2002. L'application de ce décret implique cependant de s’assurer que le
contingent mensuel réglementaire ne soit pas dépassé.
Le guide de l’organisation du travail réalisé par le CHU
38
précise que le temps passé
dans l'établissement, s'il y a intervention, et celui passé en déplacement pour rejoindre
l'établissement concerné sont rémunérés ou considérés comme du travail effectif mais que «
le
nombre d’heures d’intervention et de déplacement d’astreinte suit la réglementation des heures
supplémentaires si la direction de l’établissement a choisi de les rémunérer comme telle ».
La chambre constate que le CHU rémunère bien les heures d’astreinte effectuées en
intervention sur les taux horaires des heures supplémentaires (interventions en astreinte payées
au tarif HS de jour : taux horaire x 1,25 ou de DJF : taux horaire x 1,25 + (taux horaire x 1,25
x 2/3), ou de nuit : taux horaire x 1,25 fois 2). Elle constate également que le cumul des heures
supplémentaires payées au titre des astreintes, parfois cumulées avec des heures
supplémentaires pour travail supplémentaire, dépasse à de nombreuses occasions les plafonds
réglementaires mensuels et annuels autorisés alors que ces heures ne sont pas effectuées par des
personnels participant aux activités de prélèvement et de transplantation d'organes, et ont été
réalisées hors période d’urgence sanitaire (cf. article 6 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002).
Le constat a été fait pour 2018 avec un nombre d’heures supplémentaires mensuel pouvant aller
jusqu’à plus de 40 heures et un nombre d’HS annuel à plus de 600 HS pour certains soignants
notamment au sien du Bloc Urgences Adultes. Le constat a été fait également au sein de la
stérilisation (419 HS en 2018 pour 180 autorisées réglementairement).
À noter que le montant des astreintes a augmenté sur la période de 7 %, en lien avec la
hausse de l’activité (974 062
€
en 2018 contre 816 773
€
en 2014). Dans sa réponse aux
observations provisoires, le CHU expose que le constat de la chambre relatif au bloc s’explique
par une activité chirurgicale croissante, qui n’a pu être accompagnée par le recrutement de
compétences IBODE et IADE, en raison de la tension existant sur ces spécialités. S’y ajoute la
nécessité de faire face à des absences sans effectif supplémentaire. Aussi, tant pour des raisons
budgétaires que de compétence, de continuité et de qualité des soins, le CHU indique avoir fait
ce choix de mobiliser en priorité ses professionnels par le biais des heures supplémentaires. Il
souligne, par ailleurs, que l’établissement étant accrédité pour les activités de prélèvement et
de transplantation, les IDE et IBODE exerçant aux blocs opératoires participent à ces activités,
ce qui autorise pour ces soignants, le dépassement du contingent d'heures supplémentaires en
application du décret du 4 janvier 2002.
38
Présenté au CTE du 26 septembre 2016 pour validation
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
107/133
6.2.2
Le personnel médical
6.2.2.1
L’indemnité de service public exclusif (ISPE)
L’arrêté du 8 juin 2000 prévoit le versement d’une indemnité de service public exclusif
aux praticiens hospitaliers (PH) nommés à titre permanent, qui s’engagent par contrat passé
avec le directeur de l’établissement à ne pas exercer d’activité libérale dans l’établissement.
Cinq arrêtés relatifs à l’indemnité d’engagement de service public exclusif (IESPE) publiés au
JO du 22 décembre 2016 rappel
lent les bénéficiaires de cette indemnité :
-
les chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux, les assistants hospitaliers
universitaires et les praticiens hospitaliers universitaires ;
-
les personnels enseignants et hospitaliers titulaires ;
-
les praticiens attachés ;
-
les praticiens hospitaliers titulaires à temps plein ;
-
les praticiens hospitaliers titulaires à temps partiel.
Dans un souci de fidéliser les praticiens investis durablement dans le service public, le
Ministère des Affaires sociales et de la Santé a instauré la création d’un deuxième palier de
l’IESPE pour valoriser cet engagement durable des praticiens à l’hôpital sans exercice libéral.
Ainsi un des arrêtés du 20 décembre 2016 fixe le montant de l’IESPE à 490,41 euros bruts
par
mois. Il fixe également un second montant de l’IESPE s’élevant à 700 euros bruts mensuels
pour les praticiens justifiant du bénéfice au cours de leur carrière, de manière continue ou non,
d’un minimum de quinze années de l’indemnité d’engagement de service public exclusif.
La chambre a pu observer que les contrats entre les praticiens bénéficiaires de l’ISPE et
l’établissement existent et sont signés. La chambre observe également que les praticiens
contractuels conformément à la réglementation, ne perçoivent pas cette indemnité
39
.
Par contre la chambre a constaté que des praticiens en période probatoire
40
, non
concernés par la perception de cette indemnité, l’ont perçue entre juillet 2014 et novembre 2017,
sur des périodes allant de trois à dix-sept mois, pour des montants compris
entre 1 462,47
€
et
7 799,84
€
. Seul un des praticiens concernés a vu les montants indûment versés par
l’établissement récupérés par celui-ci.
La chambre ne peut que constater que l’établissement n’a pas récupéré les sommes
versés au titre de l’IESPE aux praticiens en période probatoire, contrairement à ce qui a été fait
pour l’un des praticiens en période probatoire.
39
Article R. 6152-406 du code de la santé publique : les praticiens contractuels ne peuvent exercer une activité
libérale au sein d’un établissement public de santé.
40
La période probatoire s’applique à tous les candidats issus du concours national de praticien des établissements publics de
santé, de type 1 ou de type 2 sauf le cas particulier des praticiens hospitaliers universitaires. La durée de la période probatoire
est de douze mois effectifs durant laquelle ils ne peuvent ni percevoir la prime spéciale d’engagement exclusif de service public,
ni exercer une activité libérale.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
108/133
6.2.2.2
L’
indemnité multi établissements et cumuls d’activités
Dans le cadre de l’examen des conventions concernant la mise à disposition d’autres
établissements de médecins du CHU, la chambre a analysé la situation d’un médecin, rémunéré
à temps plein par le CHU sur le grade de praticien hospitalier jusqu’en août 2016, puis sur celui-
de professeur des universités qui a également été rémunéré par le Centre hospitalier (CH) Louis
Pasteur de Dôle depuis 2014.
Le tableau de synthèse des conventions établies à partir de 2014 entre les praticiens du
CHU et d’autres établissements ne mentionne aucune convention autorisant une activité de ce
praticien à Dôle avant la convention d’activité d’intérêt général signée le 19 novembre 2019,
pour une activité du 1
er
janvier 2018 au 31 août 2019, au demeurant rétroactive et signée pour
le CH de Dôle par un agent qui ne pouvait plus légalement le représenter à cette date. Un projet
non signé de convention d’activité partagée pour la période du 4 novembre 2019 au 3 novembre
2020, renouvelable par tacite reconduction, a été produit.
La chambre relève en outre que les tableaux de service du service de réanimation
médicale du CHU pour 2016 mentionnent la présence de l’intéressé à 9 des 19 dates de
présences également comptabilisées dans les tableaux de service du service d’anesthésie-
réanimation du CH de Dôle.
La chambre constate que l’intéressé a bénéficié d’un cumul de rémunération irrégulier,
en l’absence de convention l’autorisant entre 2014 et 2017, pour un montant de 55 705,52
€
.
6.3
Le recours aux contractuels
6.3.1
Pour le personnel non médical
Le recours aux personnels contractuels est strictement encadré par les articles 9 et 9-1
de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière, qui disposent que les emplois permanents ne peuvent être occupés par
des agents contractuels que :
-
si la nature des fonctions ou des besoins le justifient, notamment lorsqu’il n’existe pas de
corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d’assurer ces fonctions ou lorsqu’il s’agit
de fonctions nouvellement prises en charge par l’administration ou nécessitant des
connaissances techniques hautement spécialisées ;
-
si l’emploi est à temps non complet, inférieur à 50 % ;
-
pour assurer le remplacement momentané d’un fonctionnaire ou pour faire face à une
vacance temporaire d’emploi dans l’attente du recrutement du fonctionnaire ;
-
pour faire face à un accroissement temporaire d’activité.
Même si des conditions d’accès plus large au CDI pour les agents occupant un emploi
permanent de l’administration ont été ouvertes par la loi n° 2012-347 du 12 mars 2012,
dispositif d’abord autorisé à titre expérimental aux administrations d’État à recruter directement
en CDI pour pourvoir des emplois permanents correspondant à des missions pour lesquelles il
n’existe pas de corps de fonctionnaires. La loi n° 2016-483 du 20 avril 2016 relative à la
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
109/133
déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires généralise ce dispositif. Il ne reste
possible de recruter d’emblée en CDI des agents contractuels sur le fondement de l’article 4-1
de la loi du 11 janvier 1984 que dans les cas suivants :
1° lorsqu'il n'existe pas de corps de fonctionnaires susceptibles d'assurer les fonctions
correspondantes ;
2° lorsque la nature des fonctions ou les besoins des services le justifient, notamment :
a) lorsqu'il s'agit de fonctions nécessitant des compétences techniques spécialisées ou
nouvelles ;
b) lorsque l'autorité de recrutement n'est pas en mesure de pourvoir l'emploi par un
fonctionnaire présentant l'expertise ou l'expérience professionnelle adaptée aux missions
à accomplir à l'issue du délai prévu par la procédure mentionnée à l'article 61 ;
3° lorsque l'emploi ne nécessite pas une formation statutaire donnant lieu à titularisation dans
un corps de fonctionnaire.
En la matière, la chambre observe un recours soutenu du CHU aux contrats à durée
indéterminée. En effet une part importante des postes pourvus par contrat aurait pu l’être par
des titulaires.
La chambre a analysé notamment les contrats établis par le CHU sur les fonctions
d’attaché d’administration hospitalière avec des recrutements directement sur grade (voire
directement sur le grade promotionnel d’AAH principal) sans référence à des fonctions ou
missions. En observant les fonctions confiées à ces attachés contractuels (management,
finances, RH, informatique…), il est apparu manifeste que ces fonctions auraient été tout à fait
susceptibles d’être exécutées par des titulaires de la FPH. Sur la période, 42 agents sur grade
d’attaché d’administration hospitalière ont été comptabilisés, dont 14 titulaires. Ce nombre fait
apparaître une propension importante du CHU à recruter directement par contrat sur le grade
d’AAH, sans précision des fonctions occupées, avec 2/3 des recrutements effectués en CDI sur
des emplois permanents.
La chambre a constaté que sur plusieurs contrats à durée indéterminée établis dans le
cadre d’un recrutement d’attaché d’administration hospitalière ne figurent que le grade de
recrutement et non les fonctions qui s’y rattachent. Ces contrats ont en effet été rédigés en
faisant exclusivement référence à un grade. Concernant cette référence à un indice de
recrutement, il convient de rappeler que les agents contractuels ne sont généralement pas
« classés » dans des échelles indiciaires. Celles-ci concernent en effet des corps, auxquels
n’appartiennent pas les agents contractuels, qui ne sont pas titulaires d’un grade. Si c’est bien à
l’autorité administrative qu’il appartient de fixer le montant de leur rémunération, c’est le cas
échéant par référence à un indice mais sans que puisse être considéré qu’ils sont classés dans
une grille indiciaire.
Les exemples observés de CDI font cependant largement référence à un corps et à sa
grille indiciaire. En l’occurrence le corps des attachés d’administration hospitalière, lequel est
strictement encadré. C’est le décret n° 2001-1207 du 19 décembre 2001 modifié par décret
n° 2011-404 du 14 avril 2011 portant statut particulier du corps des attachés d'administration
hospitalière (article 5) qui prévoit le recrutement des attachés d'administration hospitalière. Il
ne peut intervenir que selon deux modalités : le recrutement par concours national et
l’inscription sur une liste d’aptitude. Toute autre modalité de recrutement est illicite et
susceptible d’un recours contentieux devant le juge administratif. C’est spécifiquement le cas
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
110/133
du recrutement d’un agent en qualité d’attaché d'administration hospitalière sur emploi
permanent par la voie contractuelle (en CDD et
a fortiori
en CDI).
Les grades d’attaché d’administration hospitalière principal ou hors classe, grades
promotionnels résultant de règles d’accès réglementés (octroyés normalement après un nombre
d’années d’exercice déterminé dans la fonction publique et suite à examen professionnel), sont
également souvent des grades de recrutement direct dans les contrats de droit public référencés,
sur des missions non précisées, sur lesquelles après vérification, des compétences existent au
sein des corps statutaires.
La chambre invite l’établissement à limiter son recours à des CDI sur des emplois
permanents qui pourraient être occupés par des agents titulaires et notamment sur des corps
réglementés. Elle invite également l’établissement à préciser de manière claire dans les contrats
les fonctions et responsabilités justifiant de la grille salariale référencée. Le CHU a fait valoir
qu’en raison du très faible nombre de candidatures d’AAH titulaires, il est contraint de pourvoir
ces postes, qui nécessitent souvent des compétences techniques nécessaires à la gestion de
l’établissement, en recourant à des profils contractuels.
6.3.2
Pour le personnel médical
6.3.2.1
Les contrats de cliniciens
Le recrutement de praticien sous contrat spécifique dit de « clinicien » est autorisé par
l’alinéa 3° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique et concerne le recrutement par
contrat de médecins, odontologistes et pharmaciens sur des emplois présentant une difficulté
particulière à être pourvus.
Le contrat doit préciser les titres ou qualifications du praticien concerné, la nature des
fonctions occupées ainsi que les obligations de service incombant au praticien exprimées en
demi-journées, notamment en ce qui concerne sa participation à la continuité des soins ou à la
permanence pharmaceutique sur place et, le cas échéant, la réalisation de périodes de travail au-
delà des obligations de service. Le contrat doit également préciser les engagements particuliers
souscrits par le praticien, les objectifs quantitatifs et qualitatifs qui lui sont assignés et dont la
réalisation détermine les éléments variables de rémunération, les délais qui lui sont impartis
pour y parvenir ainsi que le rythme de révision éventuelle de ces objectifs et engagements.
La rémunération des praticiens recrutés sur le fondement du 3° de l’article L. 6152-1
comprend :
1° une part fixe, déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers ;
2° une part variable subordonnée à la réalisation des engagements particuliers et des
objectifs prévus au contrat.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
111/133
Le montant de la rémunération totale ne peut excéder le montant correspondant au
dernier échelon de la grille mentionnée à l’article R. 6152-21
41
du code de la santé publique
majoré de 65 %, soit 7 500,82
€
bruts mensuels + 65 % (148 500
€
brut annuel maximum).
Enfin, concernant l’évaluation de l’activité, et notamment la réalisation des
engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat, celle-ci est conduite par le chef de
pôle à l’occasion d’un entretien entre lui et le praticien. Elle doit donner lieu à un compte rendu
écrit signé par le chef de pôle, qui comporte un bilan des résultats atteints au regard des objectifs
assignés. Le chef de pôle transmet le compte rendu de l’entretien d’évaluation accompagné
d’une proposition de montant de la part variable au directeur de l’établissement. Lorsque le
bilan des résultats s’avère notoirement insuffisant, il peut être mis fin au contrat sans indemnité,
ni préavis, après avis du président de la commission médicale d’établissement.
La chambre a analysé les contrats de cliniciens transmis. Si les barèmes de
rémunérations mis en place permettent de respecter la réglementation en la matière en ne
dépassant pas les montant maximum autorisés, la chambre observe que ces contrats ne reposent
pas tous sur des modalités de rémunération identiques avec, concernant l’équivalent IESPE,
une intégration tantôt dans la part fixe, tantôt dans la part variable et par conséquent
normalement dépendante de l’évaluation annuelle. Concernant la participation à la permanence
des soins, celle-ci est parfois déterminée avec un nombre de gardes attendues, parfois en
déterminant seulement un forfait annuel prévoyant une participation à la PDS sans objectifs
chiffrés précis. En cours de contrôle, des avenants ont été conclus avec plusieurs cliniciens afin
de formaliser les objectifs qui leurs sont assignés.
6.4
Le temps de travail, intérim et CET
6.4.1
Pour le personnel non médical
6.4.1.1
L’organisation du temps de travail
L’accord local portant sur la réduction du temps de travail a été signé le 16 janvier 2002
conformément au décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail.
Les modalités actuelles de mise en
œ
uvre de cet accord ainsi que l’ensemble des règles
applicables en matière de temps de travail sont précisées dans le guide de gestion du temps de
travail applicable au personnel non médical. La rédaction de ce guide a fait l’objet d’une
concertation avec les syndicats et d’une présentation pour avis en CTE lors de la séance du
6 septembre 2016.
41
Article R. 6152-706 modifié par le décret n° 2010-1218 du 14 octobre 2010 – art. 1 : engagements
particuliers souscrits par le praticien, les objectifs quantitatifs et qualitatifs qui lui sont assignés et dont la
réalisation détermine les éléments variables de rémunération, les délais qui lui sont impartis pour y parvenir ainsi
que le rythme de révision éventuelle de ces objectifs et engagements.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
112/133
Le guide de gestion du temps du personnel non médical présente l’obligation annuelle
de travail (OAT), dans sa version du 1
er
janvier 2018 en se référant à l’article 1 du décret
n° 2007-826 du 11 mai 2007 - art. 2 (JORF 12 mai 2007) « La durée du travail est fixée à
35 heures par semaine dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du
9 janvier 1986 susvisée. Le décompte du temps de travail est réalisé sur la base d'une durée
annuelle de travail effectif de 1 607 heures maximum, sans préjudice des heures
supplémentaires susceptibles d'être effectuées ».
L’article 3 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 précise que « La durée annuelle de
travail effectif mentionnée au deuxième alinéa de l'article 1
er
du présent décret est réduite pour
les agents soumis aux sujétions spécifiques dans les conditions ci-après : 1° Pour les agents en
repos variable, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 582 heures, hors jours de
congés supplémentaires tels que définis à l'article 1
er
, cinquième et sixième alinéa, du décret
du 4 janvier 2002 susvisé. En outre, les agents en repos variable qui effectuent au moins
20 dimanches ou jours fériés dans l'année civile bénéficient de deux jours de repos
compensateurs supplémentaires. 2° Pour les agents travaillant exclusivement de nuit, à compter
du 1
er
janvier 2004, la durée annuelle de travail effectif est réduite à 1 476 heures, hors jours de
congés supplémentaires tels que définis à l'article 1
er
, cinquième et sixième alinéa du décret
n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents hospitaliers.
Le calcul du temps en heures est effectué en 7h00 pour les agents de jour et en 6h30
pour les agents de nuit. Une planification du temps de travail par cycles et roulements a été
mise en place à partir du 1
er
janvier 2018, dans le même temps que le lancement d’un nouveau
logiciel de temps de travail (logiciel Chronos) qui en favorise l’application et pour lequel un
travail préalable a été nécessaire sur l’année 2017 avec l’écriture du paramétrage du logiciel. À
cette fin a été mise en place la Commission Planning dont les travaux ont fait l’objet de
validation en Comité Technique d’Etablissement des cycles et roulements et des chartes
plannings des services. Pour le suivi des cycles de travail, un cadre de santé dédié est positionné
au sein de la DRH. La mise en place du logiciel Chronos depuis janvier 2018 s’est accompagné
du badgeage au sein de l’établissement.
Le temps de travail journalier est de 7h30 soit 37h30 hebdomadaires, avec 15 journées
de RTT sauf pour les personnels de spécialités qui travaillent en 12h00 (infirmiers anesthésistes,
manipulateurs radio). Les agents qui, de par leurs fonctions ou leurs grades sont au forfait
(39h00 par semaine), disposent de 20 jours de RTT.
La chambre a repris le décompte horaire annuel calculé par le CHU avant les 3 jours de
congés supplémentaires non systématiquement applicables. Elle observe que si le décompte du
temps de travail au CHU est respecté pour les temps variables, il n’en est pas de même pour les
personnels en repos fixe et les personnels de nuit dont le temps de travail est inférieur à ce qui
est prévu par les textes dont les termes sont cependant rappelés dans le guide des OAT établi
par l’établissement.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
113/133
Obligation annuelle applicables au CHU de Dijon
Repos fixe
Repos variables
Nuit
10 à 19 DJF
+ 19 DJF
Nombre de jours par année
365
Repos hebdomadaires en jours
104
104
104
104
Congés annuels en jours
25
25
25
25
Fériés en jours (9 en moyenne sur onze ans)
9
11
11
11
-
Sujétions en jours
0
0
2
0
+
Journée solidarité
1
1
1
1
Total jours travaillés
228
226
224
226
Durée théorique en heures travaillées par jour
(base = quotité 100% temps plein)
7
7
7
6,5
Références annuelles en temps effectif avant les 3
jours de congés annuels supplémentaires
1 596
1 582
1 568
1 469
Source : Établissement - Guide de l’OAT.
Le guide de l’OAT du CHU précise que le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 définit
pour la nuit 1 476 heures alors que le calcul mathématique tel qu’il figure dans le tableau
donnerait 1 469 heures. La chambre relève également que le « calcul mathématique » conduit
à un temps travail de 1 596 heures de jour pour un temps fixe dont 7 heures au titre de la journée
solidarité, alors que le décret du 11 mai 2007 auquel se réfère le guide prévoit 1 607 heures
(1 596 arrondies à 1 600 heures + la journée de solidarité soit un total 1 607 heures).
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
114/133
Comparatif OAT au CHU / OAT réglementaire (en heures)
Catégories
Heures
réglementaires
OAT CHU
Agents en repos fixes
1 607
1 596
Agents >10 Dim et JF
< 20 Dim et JF
1 582
1 582
Agents > ou = 20 Dim
et JF
1 568
1 568
Agents travaillant de
nuit
1 476
1 469
Sources : Établissement - Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 – Décret
n° 2007-826 du 11 mai 2007.
Dans le cadre de la contradiction, le CHU indique, d’une part, que la durée du travail
fixée par le décret du 4 janvier 2002 constitue un « maximum », variable en fonction notamment
du nombre de jours fériés positionnés en jours ouvrés qui est de 8 à 11 selon les années et,
d’autre part, que le décompte de cette durée doit se fonder sur la durée effective de travail. Il
précise que le logiciel CHRONOS met à jour chaque année l’obligation annuelle de travail
(OAT) des agents dans le respect de la réglementation et du décompte applicable à chaque
agent.
6.4.1.2
Le compte épargne temps
Concernant les journées de RTT épargnées sur CET pour le PNM, une hausse des
journées épargnées est constatée sur la période passant de 22 987 jours en 2014 à 25 857 jours
en 2018 (+ 12,5 %) (cf. tableau annexe 6 - tableau 77).
Concernant les rachats de journées RTT, leur montant a évolué régulièrement sur la
période passant de 139 455
€
en 2014 à 151 729
€
en 2018 (+ 8,8 %) avec un pic en 2017
(194 683
€
).
Si le nombre de jours cumulés sur CET a augmenté sur la période, le nombre moyen par
agent a quant à lui diminué (- 15,8 %) compte tenu de l’augmentation du nombre d’agents ayant
ouvert un CET (+ 33,6 %). La part du personnel soignant sur le nombre de jours épargnés
représente près de 45 % en 2018 pour une filière professionnelle qui représente 63 % des
effectifs.
La chambre observe que les provisions pour CET ont augmenté dès 2016 pour le PNM
avant de se réduire en 2018.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
115/133
CET monétisés (en
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
% évolution
Provision
5 341 984
7 095 786
7 540 042
7 329 396
6 548 715
20 %
Nombre total PNM
139 455
142 296
145 273
194 683
151 729
8,8 %
Dont Personnel soignant
72 603
65 433
76 230
82 287
60 353
- 16,9 %
Source : bilans sociaux.
L’augmentation de la provision à partir de 2015 fait suite à une demande des
commissaires aux comptes, dans le cadre de la certification des comptes, de modifier le taux de
charges sociales des provisions CET du PNM
42
.
6.4.1.3
Absentéisme et gestion des remplacements
Lors de son précédent contrôle, la chambre avait observé un absentéisme important.
Après une période de stabilisation du taux d’absentéisme entre 2013 et 2014, celui-ci a connu
une hausse non négligeable en 2015 passant de 8,1 % à 8,7 %. Les raisons avancées de cette
augmentation sont les conséquences d’une non évolution des effectifs, de reports de CA pour
raisons de santé, d’une baisse des remplacements suite à la diminution du nombre de vacataires.
Le taux d’absentéisme diminue à partir de 2016 de manière régulière (- 4,8 % entre 2016 et
2018), s’expliquant essentiellement par une forte baisse du nombre de jours d’absence pour
maladie ordinaire et maternité (- 14 %). Il s’établit à 7,9 % soit en deçà de la médiane des
établissements de même catégorie (8,3 %).
L’établissement a mis en place une politique structurée de gestion des remplacements
des agents des pôles cliniques et médicotechniques.
Pour le remplacement du personnel soignant, avant 2017, toutes les décisions de
remplacement étaient prises hebdomadairement par la Direction des soins et la Direction des
ressources humaines. À partir de 2017, le CHU Dijon Bourgogne a mis en place un système de
suivi et de délégation de gestion des moyens de remplacement avec le maintien d’une équipe
centrale de suppléance de soins. Celle-ci est constituée de sept équivalent temps plein (ETP) de
personnel soignant dont la gestion est assurée par un cadre supérieur, rattaché à la Direction des
soins.
Un cadre supérieur, en lien avec un contrôleur de gestion, assure également la gestion
d’une enveloppe budgétaire déléguée, répartie par pôle, en fonction des effectifs recensés au
sein de chaque pôle. Le montant des enveloppes est arrêté annuellement par la DRH en tenant
compte, pour chaque pôle, du nombre d’ETP, de la masse salariale, du taux d’absentéisme et
du niveau de consommation de l’enveloppe de l’année antérieure.
42
Prise en compte du
taux de cotisations patronales et d’un taux synthétique résultant de la distinction entre jours
CET récupérés et jours CET monétisés soit 43,8 % pour le PNM et 46 % pour le PM.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
116/133
Pour assurer les besoins de remplacement du personnel soignant, l’établissement recourt
également aux heures supplémentaires. L’établissement dispose enfin d’une « bourse interne
au remplacement » (WHOOG) à laquelle peuvent s’inscrire des étudiants comme des retraités.
Les leviers de remplacement que peuvent également utiliser les pôles pour faire face à
une situation d’absentéisme dans le cadre de leur enveloppe de remplacement sont le recours
aux contractuels en CDD ou à celui des agents intérimaires.
Le portail Business Object (BO) est utilisé pour produire des requêtes de suivi afin
d’objectiver les absences en qualifiant l’absentéisme de courte, moyenne et longue durée
puisque la réponse de la gestion peut ne pas être la même. En cours d’année, la DRH assure un
suivi macro du respect des budgets alloués et des rencontres régulières ont lieu infra-
annuellement pour un dialogue de gestion sur ces budgets avec les pôles. Les interlocuteurs de
la DRH sont les cadres supérieurs de pôles et les contrôleurs de gestion qui sont spécifiquement
formés sur ces outils
Concernant la gestion des remplacements des agents des guichets uniques, agents
administratifs et secrétaires médicales intervenant sur l’ensemble des activités du parcours
médico-administratif, des cadres médico-administratifs de pôle assurent la gestion des effectifs
et des remplacements correspondants.
La Direction des opérations gère de manière centralisée une enveloppe de remplacement
pour faire face aux situations d’absentéisme portées par les cadres médico-administratifs de
pôle. Cette enveloppe est déléguée annuellement par la DRH et fait l’objet d’un suivi dans les
mêmes conditions que les enveloppes de remplacement polaire présentées précédemment. Les
leviers de remplacement mobilisables dans ce cadre sont les suivants : le Pool central de
suppléance médico-administrative, les contractuels en CDD, le recours aux heures
supplémentaires hors application de rappel d’agents (Whoog).
Enfin, concernant la gestion des remplacements des agents des secteur
s
administratifs,
techniques et logistiques (remplacements non inclus dans le périmètre des enveloppes polaires
et de l’enveloppe médico-administrative ci-dessus présentées), les remplacements sont gérés
par la Directrice des ressources humaines sur sollicitation des directeurs responsables du secteur
concerné par une situation d’absentéisme. Ces dépenses de remplacement émargent alors sur
l’enveloppe dite centrale. Elles sont suivies par les mêmes outils que ceux mis en place dans le
cadre de la délégation de gestion des crédits de remplacement. Les leviers de remplacement
mobilisables dans ce cadre sont le recours à des contractuels en CDD et le recours aux heures
supplémentaires hors application de rappel d’agents (Whoog).
Les coûts engendrés par les remplacements effectués sur les moyens internes du CHU,
avec une estimation pour décembre 2019 diminuent sur la période (- 2,2 %). Cette baisse résulte
surtout des recours moindres à l’équipe centrale de suppléance (- 23,5 %) alors que le recours
aux heures supplémentaires augmente (+ 7,7 %).
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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117/133
Coût des moyens de remplacement internes (en
€
)
2017
2018
Novembre 2019
Estimation*
décembre 2019
% évolution
estimé
Equipe centrale de
suppléance soins
661 538,3
461 677,2
463 601,1
505 746,5
- 23,5 %
Heures
supplémentaires
874 837,9
1039391
863 777,1
942 302,3
7,7 %
UF suppléance de
pôle
5 394 778,7
4 959 637,5
4 889 245,8
5 333 721,7
- 1,1 %
Total
6 931 154,7
6 460 705,4
6 216 623,9
6 781 771,4
- 2,2 %
Source : Établissement (seulement les 3 derniers exercices transmis).
* Les chiffres transmis pour 2019 le sont jusqu’à fin novembre soit un montant 6 216 623,9
€
, pouvant aboutir à
une estimation au 31 décembre 2019 de 6 781 771
€
.
Le CHU recourt également à des moyens de remplacements extérieures (contractuels de
courte durée, intérim, vacataires
43
).
Coût des moyens de remplacement externes (en
€
)
2017
2018
Novembre 2019
Estimation*
31/12/2019
% évolution
Professionnels
de
remplacement
5 256 995
6 212 001
5 727 838
6 248 550
18,8 %
Vacataires
107 720
89 442
40 049
43 690
- 59,4 %
Intérim*
214 261
425 776
267 165
291 453
36 %
Total
5 578 976
6 727 219
6 035 052
6 583 693
18 %
Source : Établissement.
Les dépenses à fin novembre 2019 s’élèvent à 6 035 051
€
, soit un résultat annuel au
31 décembre 2019 pouvant être estimé à 6 583 692
€
. Au vu de cette estimation, l’évolution sur
la période est de 18 %.
43
Un vacataire est une personne à laquelle l'administration fait appel pour exécuter une tâche précise, ponctuelle et
limitée à l'exécution d'actes déterminés. Le vacataire est rémunéré à la vacation, c'est-à-dire à la tâche. Pour exemple,
l'administration peut recourir au vacataire lorsque la tâche à accomplir est ponctuelle et ne nécessite pas d'engager un agent
non titulaire par contrat ; la tâche présente un caractère d'urgence et l'administration ne peut pas répondre autrement qu'en
faisant appel à un intervenant extérieur.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
118/133
Le recours à des contractuels évolue nettement sur la fin de la période contrôlée, de 2017
à 2019 (+ 18 %), le recours à l’intérim ayant connu une évolution marquée (+ 36 %).
Concernant spécifiquement les dépenses d’intérim, la chambre constate une inflation
majeure à partir de 2015 (+ 211,4 % entre 2014 et 2015) reconduite en 2016 (+ 148,5 %),
inflation déjà en lien avec les difficultés de recrutement des métiers en tension d’IBODE
(infirmier de bloc opératoire) et d’IADE (infirmier anesthésiste). L’augmentation des dépenses
d’intérim se poursuit en 2017 à un rythme plus modérée que les deux années précédentes pour
exploser à nouveau en 2018 (+ 98 %), également suite aux difficultés de recrutement sur les
métiers sensibles (IBODE et IADE). Au regard des données partielles transmises pour 2019 par
l’établissement, l’estimation réalisée par la chambre sur les 12 mois de 2019 fait néanmoins
apparaître une diminution du recours à l’intérim par rapport à 2018 (- 31,5 %).
La chambre constate les efforts de l’établissement pour adapter les effectifs non-
médicaux aux exigences d’activité, notamment en ce qui concerne la gestion des
remplacements, limitant ainsi les besoins de recours à l’intérim.
6.4.1.4
La prévention de l’absentéisme
Le secteur « accompagnement » de la DRH contribue tout particulièrement à la
prévention et à la gestion de l’absentéisme (axe du projet social du CHU orienté sur la qualité
de vie au travail) par des actions en faveur de l’aménagement des postes, du retour à l’emploi,
de la prévention des accidents du travail.
Outre la médecine de travail (ETP), du temps de psychologue est également mis à
disposition du personnel à hauteur de 0,8 ETP. Un pôle « coaching » interne, constitué d’un
cadre de la direction, existe également et est destiné à accompagner les agents en difficulté.
Enfin, un Plan sénior permettant d’engager des entretiens de fin de carrière s’adressant
aux salariés de plus de 50 ans (catégorie active) ou plus de 55 ans (catégorie sédentaire) est
conduit au sein du CHU. Les entretiens ainsi menés permettent de recueillir les éléments de
pénibilité, les souhaits de mobilités, les besoins d’aménagement de poste.
6.4.2
Pour le personnel médical
6.4.2.1
Temps de travail et temps de travail additionnel
44
Le CHU Dijon-Bourgogne a fait le choix de la solution informatique CHRONOS pour
suivre et gérer le temps de travail médical. Avant ce logiciel, la gestion des tableaux de services
était suivie sur Excel. Le 1
er
janvier 2018, 6 services pilotes ont dans un premier temps utilisé
le logiciel pour une généralisation dans un second temps à l’ensemble des services à partir de
mai 2018 pour tous les personnels médicaux. Pour les internes affectés au CHU l’intégration
s’est faite au premier jour du début du semestre de novembre 2018.
44
Lorsque, dans le cadre de la réalisation de ses obligations de service, un praticien a été conduit à
dépasser le seuil de 48 heures en moyenne sur un quadrimestre, le temps de travail effectué au-delà est décompté
en heures de temps de travail additionnel, lesquelles cumulées par plages de cinq heures, sont converties en une
demi-période de temps de travail additionnel.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
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119/133
Concernant le temps de travail additionnel (TTA), l’article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003
relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé prévoit que pour pouvoir se faire
indemniser du TTA, les praticiens doivent auparavant s’engager contractuellement et
annuellement à effectuer un volume prévisionnel de temps de travail additionnel et à demander
soit l’indemnisation soit la récupération de ce temps de travail. L’arrêté du 8 novembre 2013
modifiant l'arrêté du 30 avril 2003 précise également que « Que le recours au temps additionnel
soit prévisible ou ponctuel, l'engagement du praticien donne lieu à la signature d'un contrat de
temps de travail additionnel par le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le
directeur de l'établissement. Ce contrat peut être dénoncé, sous réserve d'un préavis d'un mois,
par l'une des parties. »
L’instruction DGOS/RH4 2014-101 du 31 mars 2014 relative à la mise en
œ
uvre de cet
arrêté revient sur l’obligation de conclure un contrat par lequel le praticien accepte d’effectuer
du TTA et précise que la contractualisation doit porter à la fois sur la quantité et le mode de
valorisation de ce TTA (indemnisation, récupération ou épargne sur compte épargne temps).
Elle précise également que les indemnités pour temps de travail additionnel doivent être versées
au terme de chaque quadrimestre, après avoir effectué un lissage du temps de travail effectué
sur les quatre mois concernés.
Dans le cadre de l’analyse du temps de travail médical, la chambre constate que
l’établissement n’a pour l’heure pas contractualisé avec les praticiens réalisant du temps de
travail additionnel bien qu’un modèle de contrat ait été élaboré.
Outre le nécessaire respect de la réglementation, la mise en place de la contractualisation
avec l’ensemble des praticiens sur ce sujet pourrait permettre à l’établissement d’en cadrer le
recours et d’en limiter le coût, de l’ordre d’1,8 M
€
en 2018. La chambre constate en effet une
évolution non négligeable du coût du temps de travail additionnel des praticiens qui augmente
de près de 100 % en 2018.
Montant des périodes de temps additionnel indemnisées
2014
2015
2016
2017
2018
Montants
461 718
419642
410 499
685 522
1 364 255
% évolution
15,8%
-9,1%
-2,2%
67%
99%
Source : bilans sociaux.
Cette évolution importante est mise par l’établissement sur le compte de la hausse
d’activité. Sans contractualisation telle que prévu par la réglementation affichant notamment
les besoins estimés par service en la matière, il apparait difficile de remettre en question les
plages additionnelles validées.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
120/133
Dans le cadre de la contradiction, le CHU a rendu compte de la consultation de
l’ensemble des praticiens concernés au moyen d’un formulaire de choix relatif aux modalités
de leur temps de travail additionnel, signé de chaque médecin et de son chef de pôle ou de
service. La chambre constate toutefois que ces formulaires, qui ne sont notamment pas signés
du directeur de l’établissement, ne peuvent tenir lieu du contrat prévu par l’arrêté du
30 avril 2003.
Mettre en place la contractualisation sur le temps de travail
additionnel des praticiens, via des contrats individuels en lien avec les contrats de pôle.
6.4.2.2
Le compte épargne temps
L’arrêté du 17 octobre 2002 fixant les modalités d’application de la réduction du temps
de travail des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements
publics de santé complète le dispositif relatif au compte épargne temps des personnels
médicaux. Le compte-épargne temps relève de l’arrêté du 27 décembre 2012.
Le guide du temps de travail des personnels médicaux reprend les clés de la
réglementation sur le sujet. Il y est précisé que les personnels hospitalo-universitaires et les
internes ne bénéficient pas de droit à des jours de
réduction du temps de travail (RTT).
Le nombre de jours épargnés a fortement chuté sur la période passant de 21 700 journées
en 2014 à 12 666 journées en 2018, soit une baisse de plus de 40 %. Le montant des rachats,
après deux pics observés en 2015 (700 000
€
) et en 2016 (701 700
€
), a fortement diminué sur
les années suivantes, affichant une baisse sur la période de 22,3 % (cf. annexe 6).
Le CET fait l’objet d’une provision dédiée, constituée, chaque année, par
l’établissement et validée par les commissaires aux comptes. En 2014 et en 2015, les montants
de la provision sont en nette évolution par rapport aux exercices précédents, les calculs se
faisant désormais charges incluses.
Le montant de la provision a diminué en 2016 à l’instar du nombre de jours de CET
épargnés 2015 et 2016 (- 38 %). Cette baisse s’explique par la réalisation d’une épuration du
nombre de jours dans la base de données de suivi des CET. Cette épuration a occasionné la
suppression des soldes de CET de praticiens parties ou ayant changé de statut (HU permanent)
et pour lesquels le solde dans CPAGE était toujours positif bien que le paiement ait déjà eu lieu.
Cela se traduit également par la diminution du nombre de jours moyens stockés sur CET par
médecin qui a régressé sur la période de 50,3 % et bien qu’enregistrant une légère augmentation
entre 2017 et 2018. L’indemnisation des jours de CET est restée stable entre 2015 et 2016
(+ 0,17 %).
6.4.2.3
Absentéisme et intérim
Le taux d’absentéisme du personnel médical a diminué entre 2014 (3,6 %) et 2015
(2,7 %), diminution largement due à une baisse de la maladie ordinaire (- 25 %), de la longue
maladie (- 70 %), ainsi que du nombre de jours d’arrêts pour accident du travail (37 jours en
2015 contre 99 en 2014). Le taux d’absentéisme a augmenté entre 2017 et 2018 de 0,8 % pour
s’établir à 3 %, cette augmentation s’expliquant par une hausse des arrêts pour maladie
professionnelle (+ 306 jours) et surtout par une hausse des congés maternité/paternité
(+ 1 230 jours).
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
121/133
L’absentéisme déclaré pour le personnel médical reste cependant assez faible. Conjugué
à une absence de difficultés majeures en termes de recrutements médicaux sur le CHU, cet état
de fait explique le recours faible de l’établissement à l’intérim au cours de la période contrôlée.
Dépenses personnel intérimaire PM (en
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
Montant
28 057
98 008
0
1 281
89 456
Évolution
249,3 %
- 100 %
-
6 883 %
Source : Établissement.
Des difficultés ont amené le CHU à recourir à l’intérim en 2015 pour boucler les
plannings estivaux de son service d’urgences adultes. Les exercices 2014, 2016, 2017 et 2018
n’ont pas donné lieu à des difficultés particulières, permettant au CHU de ne pas recourir à
l’intérim médical.
Une augmentation de ses besoins en termes de temps médicaux, conjuguée à une baisse
de ses propres effectifs d’urgentistes, ont amené le CHU Dijon Bourgogne à recourir, à
nouveau, à l’intérim en 2019 pour un coût de 110 566
€
. Malgré cette évolution enregistrée en
2019, la chambre observe une excellente maîtrise du recours à l’intérim en ce qui concerne le
personnel médical.
6.5
La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
6.5.1
Pour le personnel non médical
6.5.1.1
Une politique de formation conforme à la réglementation
Conformément aux préconisations du décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la
formation professionnelle tout au long de la vie dans la fonction publique hospitalière, le plan
de formation élaboré par le CHU intègre les principales orientations stratégiques définies
notamment dans le projet d’établissement et dans les projets de pôle.
En application du décret du 8 juillet 2016 relatif à l’organisation du développement
professionnel continu des professionnels de santé, le plan de formation du CHU prend
également en compte l’obligation de Développement Professionnel Continu (DPC) pour les
professionnels de santé, médicaux et non médicaux concernés. Le décret de 2016 met en place
le parcours professionnel à dérouler tous les trois ans.
L’année 2017 a été marquée par la disparition du dispositif Droit Individuel à la
Formation (DIF), remplacé par le Compte Personnel de Formation (CPF), dispositif faisant
partie du Compte Personnel d’Activité (CPA), tout comme le Compte d’Engagement Citoyen
(CEC). La finalité du CPF est de permettre aux professionnels d’accéder à une qualification et
de développer leurs compétences dans le cadre d’un projet d’évolution professionnelle. Tous
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
122/133
les agents titulaires, stagiaires, contractuels ou personnes recrutées sous contrat de droit privé
sont concernés. Le dispositif a été mis en place par le CHU avec le plan de formation de l’année.
L’établissement précise que depuis 2019, le plan de formation est réalisé en lien avec
les établissement partenaires du GHT 21-52 avec mise en exergue de domaines transversaux en
tenant compte des besoins spécifiques en matière de formation continue de chacun des
établissements du GHT.
Concernant le financement de la formation, le budget du plan de formation provient des
cotisations réalisées auprès de l’Association nationale pour la formation permanente du
personnel hospitalier des hospitaliers (ANFH)
45
auprès de laquelle les établissements
hospitaliers cotisent.
Au CHU, comme dans tout autre établissement hospitalier cotisant, 85 % de cette
cotisation sont dédiés à la mise en place du plan de formation et des études promotionnelles,
les 15 % restants étant mutualisés par l’ANFH avec les cotisations des établissements de santé
de la région.
Budget de formation (en K
€
)
Source : Établissement.
La chambre constate que les moyens donnés à la formation continue ont augmenté sur
la période de 36,3 %, soit un rythme plus important que celui de la masse salariale (+ 12,6 %
entre 2014 et 2019).
45
L’ANFH est en effet un organisme paritaire collecteur (OPCA) de la fonction publique hospitalière,
agréé par le ministère de la Santé et des Sports pour collecter et gérer les fonds consacrés au financement du plan
de formation (2,1 % de la masse salariale), du Congé de formation professionnel (CFP), du bilan de compétences
et de la VAE (0,2 % de la masse salariale) et celui dédié au financement des études promotionnelles (0,6 % de la
masse salariale).
1288
1361
1434
1781
1842
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2014
2015
2016
2017
2018
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
123/133
6.5.1.2
Une politique de promotion professionnelle volontariste
Dans le cadre des documents transmis sur le sujet et au cours des échanges avec la
Direction des ressources humaines et la Direction des soins, le CHU insiste sur la volonté de
l’établissement de considérer les études promotionnelles comme un moyen d’accompagner les
projets, de fidéliser les professionnels, d’anticiper les départs à la retraite et de valoriser
l’investissement formation.
Pour décliner cette politique, le CHU a un outil de promotion interne organisée dans le
cadre du plan de formation et financée soit sur les fonds dédiés au plan de formation, soit sur
un fonds mutualisé par l’ANFH appelé le Fonds Mutualisé relatif au financement des Etudes
Promotionnelles (FMEP).
Les procédures décrivent les modalités d’organisation de la sélection des professionnels
pris en charge dans le cadre des études promotionnelles et proposent un dispositif
d’accompagnement (possibilité de suivre une préparation à la formation si besoin) et
d’engagement mutuel pour tous les agents souhaitant s’investir dans un projet professionnel
(accès IFAS, IFSI, IFCS, formation IADE ou IBODE
46
). Une note commune annuelle est signée
par la Direction des ressources humaines et la Direction des soins afin que tout professionnel
ayant un projet professionnel d'intégrer une école paramédicale dans les 2 ans s'inscrive dans le
processus de recensement et d'accompagnement institutionnel.
La direction du CHU (Direction des ressources humaines/Direction des soins) a
également engagé une politique de repérage des cadres avec un processus de sélection
spécifique. Il s’agit de repérer en amont, parmi les professionnels ayant un projet cadre, ceux
qui ont le potentiel et les aptitudes pour envisager l’exercice du métier de cadre au CHU, avec
pour les projets retenus une formation de préparation au concours d’entrée en institut de
formation des cadres de santé. Pour les agents ayant un projet cadre, quelle que soit la filière
métier, il y a mise en situation groupale avec un écrit correspondant à un cas pratique et échange
oral au sein du groupe. Le groupe est pluri professionnel sans filtration de métier ni de grade.
Le processus de sélection et d’accompagnement des cadres a été soumis au Comité technique
d’établissement et y a recueilli un avis favorable lors de la séance du 19 juin 2014.
115 professionnels étaient en études promotionnelles en 2018, ce qui a représenté
14 209 jours de formation pour un budget d’environ 2 285 K
€
(dont FMEP), soit + 7 % par
rapport à 2017.
6.5.1.3
Une procédure d’évaluation structurée
Des fiches de postes sont élaborées tant pour les métiers soignants, que pour les métiers
administratifs, techniques et logistiques. Les entretiens d’évaluations sont réalisés à partir des
profils de postes. Un guide pratique de l’entretien professionnel est rédigé, lequel, en cohérence
avec son projet social, doit accompagner les agents (évalués et évaluateurs) dans la réalisation
de l'entretien professionnel tout en l’amenant à être un véritable outil de management.
46
IFAS : Institut de formation des aides-soignants ; IFSI : Institut de formation des soins infirmier ;
IFCS : Institut de formation des cadres de santé ; IADE : Infirmier anesthésiste diplômé d’état ; IBODE : Infirmier
de bloc opératoire diplômé d’état.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
124/133
Outre le bilan de l’année écoulée, des réalisations et des difficultés rencontrées,
l’entretien professionnel est également destiné à évoquer les perspectives professionnelles
souhaitées ou envisagées.
La période des entretiens professionnelles est déterminée chaque année par une note de
service précisant les modalités d’évaluation et de notation ainsi que le calendrier arrêté pour
l’année en cours. Les demandes de révision de note ou d’appréciation sont à adresser au
président de la commission administrative paritaire.
6.5.2
Pour le personnel médical
Une trame de Gestion Prévisionnelle des Effectifs et des Compétences du personnel
médical est mise en place au sein de l’établissement permettant d’établir par la Direction des
affaires médicales les besoins des services en matière de formation, de recrutement, de
compétences, au regard de l’activité et de l’évolution pressentie de l’activité.
Un guide d’entretien avec le chef de service est également établi. Il permet d’échanger
avec les chefs de service, dans le cadre d’un entretien annuel, sur l’activité du service, les
effectifs du service et les compétences, l’organisation du service de jour, l’organisation de la
permanence des soins, l’organisation et la gestion du temps de travail et aboutir ainsi à une
appréciation globale du service.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
125/133
Annexe 1 : Capacité d’accueil
Évolution de la capacité d’accueil (lits et places)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Evol %
Nombre
de
lits
installés
en
médecine
Dont lits de réanimation
678
79
691
79
694
79
697
79
682
76
683
76
5,6
Nombre de places en médecine
147
157
159
170
170
170
15,6
Total Médecine
825
848
853
867
852
853
3,4
Nombre
de
lits
installés
en
chirurgie
232
258
228
224
224
224
-3,4
Nombre de places en chirurgie
31
31
33
41
49
49
58
Total Chirurgie
263
289
261
265
273
273
3,8
Nombre
de
lits
installés
en
gynécologie-obstétrique
95
95
95
95
95
95
-
Nombre
de
places
en
gynécologie-obstétrique
15
15
15
15
15
15
-
Total Gynécologie-Obstétrique
110
110
110
110
110
110
-
Nombre total de lits installés en
MCO
1005
1044
1017
1016
1001
1002
-0,3
Nombre total de places en MCO
193
203
2017
226
234
234
21,2
Nb total de lits et places installés
MCO
1 198
1 247
1 224
1 242
1 235
1 236
3,1
Nb total de lits et places en Soins
de suite et Réadaptation
168
168
68
168
168
-
-
Lits EHPAD
281
281
273
251
253
-
-10,6
Nb total de lits et places
en
Psychiatrie
117
114
116
116
101
-
-13,7
Total Nb lits et places
1 764
1 810
1 781
1
777
1 757
1 758
-0,04
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
126/133
Annexe 2 : Activité du CHU
Évolution de l’activité sur la période
2014
2015
2016
2017
2018
2018/2014
Médecine
Nb de séjours en
hospitalisation complète
33 205
33 592
35 347
36 453
35 893
8%
Nb de journées en
hospitalisation complète
203 001
200 689
207 704
206 472
203 364
0%
DMS
6,1
6
5,9
5,6
5,7
-
Taux d’occupation
97%
98%
98%
97%
97%
-
Chirurgie
Nb de séjours en
hospitalisation complète
14 676
14 431
14 660
14 786
14 864
1%
Nb de journées en
hospitalisation complète
103 987
105 075
103 276
100 191
103 090
-1%
DMS
7,1
7,3
7
6,8
6,9
-
Taux d’occupation
88%
89%
90%
93%
94%
6%
Obstétrique
Nb de séjours en
hospitalisation complète
4 167
4 069
4 198
4 357
4 201
1%
Nb de journées en
hospitalisation complète
20 352
20 413
20 359
21 155
19 956
-2%
DMS
4,9
5
4,8
4,9
4,8
-
Taux d’occupation
84%
84%
82%
85%
80%
-5%
Total MCO
Nb de séjours en
hospitalisation complète
52 048
52 092
54 205
55 596
54 958
6%
Nb de journées en
hospitalisation complète
327 340
326 177
331 339
327 818
326 410
-0,3%
DMS
6,3
6,3
6,1
5,9
5,9
-
Nombre de venues externes
Anesthésie
18 136
17 844
18 769
19 469
19 559
8%
Nombre de venues externes
Explorations fonctionnelles
17 530
18 858
21 144
21 579
19 163
9%
Autres
Nombre de venues externes
en Biologie
29 686
34 236
28 974
35 579
36 346
22%
Nombre de venues externes
en Imagerie
59 078
62 115
69 296
74 289
74 835
27%
Données : Établissement
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
127/133
Activité en secteur ambulatoire
47
2014
2015
2016
2017
2018
%
Nombre de consultations
251 666
266 213
284 008
294 751
298 729
18,7 %
Nombre d'actes de chirurgie ambulatoire
7 829
8 220
8 992
9 780
10 463
33,6 %
Nombre d'interventions autres en secteur
ambulatoire
2 677
3 010
3 535
3 914
4 442
66 %
Source : Établissement.
47
Mode de calcul des indicateurs par le CHU Dijon Bourgogne:
-
Nombre d'entrées en secteur ambulatoire : nombre total d’hospitalisation de jour en secteur MCO.
-
Nombre de consultations : consultations facturés en NGAP avec les codes typés consultation.
-
Nombre d'actes de chirurgie ambulatoire : activité de chirurgie ambulatoire selon la définition ARS Nombre d'interventions autres
en secteur ambulatoire : Hôpital de jour avec passage au bloc opératoire ne rentrant pas dans le cadre de l’indicateur ARS de
chirurgie ambulatoire
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
128/133
Annexe 3 : Attractivité du CHRU Dijon Bourgogne
Parts de marché (en %)
2014
2015
2016
2017
2018
Médecine
Sur la zone
d’attractivité
32.2
32.7
34.
35.5
35.9
Sur la région
10.3
10.3
10.9
11.6
11.6
Chirurgie
Sur la zone
d’attractivité
22.6
23.4
24
24.3
25.2
Sur la région
8.3
8.5
8.7
9
9.3
Obstétrique
Sur la zone
d’attractivité
64.7
66.1
67.5
69
70.3
Sur la région
11.5
11.7
12.2
12.7
12.6
Chirurgie
ambulatoire
Sur la zone
d’attractivité
15.2
15.2
16
16.5
17.2
Sur la région
5.8
5.9
6
6.3
6.4
Hospitalisation en
cancérologie (hors
séances)
Sur la zone
d’attractivité
26.1
26.5
26.9
28.6
30.7
Sur la région
10.8
10.8
11.4
12
12.7
Séances de
chimiothérapie
Sur la zone
d’attractivité
24.7
25.2
26.9
31.8
31.1
Source : Hospidiag.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
129/133
Annexes 4 : Partenariats et conventions d’associations
Partenariats
-
Le Groupement de coopération sanitaire (GCS)
48
Institut Régional Universitaire de
Cancérologie Bourgogne (IRUCB), GCS de moyens de droit privé avec le Centre Georges
– François Leclerc (CLCC) de Dijon
-
Le GCS Unité centrale de stérilisation Public-Privé (USCPP), GCS de moyens de droit
privé avec les cliniques de l’agglomération dijonnaise, USCPP dont la mise en service a
généré 12 mois de travaux supplémentaires sur la première phase Bocage central et
13,7 millions d’euros HT en sus au montant initial du marché.
-
Le GCS Grand Est, GCS de moyens de droit public avec le CHU de Nancy, les Hospices
Universitaires de Strasbourg, le CHU de Besançon, le CHU de REIMS, le CHR Metz-
Thionville dont le but est de développer l’attractivité et l’activité des établissements
membres, notamment par la mise en
œ
uvre d’actions communes en matière des soins,
d’enseignement et de recherche. La formalisation des coopérations inter-établissements de
longue date par la création de ce groupement offre des possibilités d’échange et de
développement de complémentarités essentielles pour renforcer la visibilité de ces
établissements au niveau local, national et européen.
-
Une convention cadre (FMIH) en addictologie entre le CHU et le CH La Chartreuse de
Dijon.
-
La Fédération Médicale Inter Hospitalière (FMIH) Urgences 21 avec les établissements
publics de santé du territoire de Côte-d’Or concernés, les responsables de structures de
médecine d’urgence, le réseau des urgences de Bourgogne (RUB) et la Fédération
Hospitalière de France – Région Bourgogne se sont accordés avec l’ARS de Bourgogne,
dans le cadre de l’instance régionale du réseau des urgences (ICRRU) en vue de
coordonner les différentes structures internes des établissements concourant à l’Urgence.
Ces établissements sont le CHU de Dijon, le CH de Beaune, le CH de Semur en Auxois,
le CH de la haute Côte-d’Or.
-
Le Groupement d’Intérêt Economique (GIE) de Maison Universitaire de Santé et de Soins
Primaires (MUSPP) rassemblant les professionnels de santé publics et privés qui a
vocation à constituer un terrain de stage pluri-professionnel destiné aux étudiants dont
l’exercice sera libéral (médecine générale, infirmières, sages-femmes libérales, biologistes
de ville, dentistes) et à devenir la tête de réseau des maisons de santé de Bourgogne, dont
la plupart sont installées en zone rurale et donc assez loin de la ville universitaire.
-
Le GCS E-santé en région Bourgogne, GCS de moyens de droit privé regroupant
l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales publiques et privées de la région.
48
Le GCS est l’outil de coopération privilégié dans le cadre des coopérations entre le secteur public et privé, mais
également entre la ville et l’hôpital. Il permet d’associer des établissements de santé publics comme privés, des centres de santé,
des maisons de santé et des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou collectif, ou encore les acteurs du secteur
médico-social. Il est doté, selon le cas, de la personnalité morale de droit public ou de droit privé.
Le GCS est une personne
morale de droit public ou de droit privé selon la nature des personnes le composant.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
130/133
-
Le groupement de Coopération Sociale ou Médico-Sociale (GCSMS) Centre de
Ressources Autisme (CRA) avec l'ensemble des structures gestionnaires des CRA,
GCSMS de moyens de droit public. Dans le cadre de la mise en
œ
uvre du Plan Autisme
2013-2017, les pouvoirs publics ont souhaité renforcer et préciser les missions
réglementaires des CRA, structures régionales dont la gestion relève de l’établissement de
recours régional. Le regroupement des CRA, par le truchement de leurs organismes
gestionnaires, dans une structure nationale commune de type GCSMS, a été retenue.
-
Une convention SSR gériatrique avec deux cliniques dijonnaises (Clinique Bénigne Joly
et Clinique Fontaine). Il s’agit de conventions bilatérales ayant pour but de faciliter les flux
des patients âgés et d’optimiser la prise en charge gériatrique en leur assurant une meilleure
orientation et en limitant les durées de séjour (notamment les séjours en attentes d’entrée
en institution), et en leur évitant de transiter par la structure d’urgence chaque fois que
possible. Les autres objectifs sont d’accompagner la sortie d’hospitalisation afin de réduire
le risque de ré hospitalisation, de favoriser la communication des informations relatives
aux patients/résidents entre les différents établissements et services participant à la prise
en charge, de développer une culture gériatrique commune et de favoriser la mise en place
de bonnes pratiques pour prévenir les hospitalisations et accompagner les transferts des
patients/résidents en milieu hospitalier, de formaliser la coopération entre les
établissements des signataires pour permettre la fluidité de la filière, le partage et l’échange
de compétences et de mettre en
œ
uvre des projets de recherche communs.
-
La Direction commune avec le Centre Hospitalier d’Auxonne par une convention de
direction commune précisant qu’un directeur adjoint du CHU assure la direction déléguée
du CH d’Auxonne.
Conventions d’associations
-
Avec le Centre hospitalier d’Auxerre, établissement support du GHT Sud Yonne Haut
Nivernais en décembre 2016 ;
-
Avec le Centre Hospitalier de l’Agglomération de Nevers, établissement support du GHT
de la Nièvre en juin 2017 ;
-
Avec le centre hospitalier de Mâcon, établissement support du GHT de la Bourgogne
Méridionale en juillet 2017 ;
-
Avec le Centre Hospitalier de Sens, établissement support du GHT Nord Yonne, en juillet
2017 également.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
131/133
Annexes 5 : Heures supplémentaires sur la période
Heures supplémentaires
Heures supplémentaires non payées non
rémunérées
% évolution
2014
2015
2016
2017
2018
Nombre d’agents disposant
d'heures sup.
3 786
3 906
3 973
4 151
3596
-5
Nombre d'heures sup
144 229
159 586
172 795
145 730
167 785
16,3
Nombre moyen d'heures sup
par agent effectuant des
heures sup
38,10
40,86
43,49
35,11
46,66
22,3
Nombre moyen d'heures sup
par agent
26,02
29,59
31,54
26,01
29,01
11,5
Heures supplémentaires rémunérées
Montant des heures
supplémentaires rémunérées
595 010
716716
732 582
1 449 119
1 283 640
157,3
Nombre d'heures sup
rémunérées
21 358
26 700
26 599
62 014
45 749
142
Montant moyen de l'heure
sup rémunérée
27,86
6,84
27,54
23,37
28,06
0,7
Pourcentage paiement heures
sup sur total heures sup
12,90%
14,33%
13,34%
29,85%
21,42%
-
Source : Établissement
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
132/133
Annexe 6 : Compte Epargne Temps
CET Personnel non médical
2014
2015
2016
2017
2018
% évolution
Nombre d’agents disposant
d’un CET
871
913
1 045
1 110
1 164
33,6
Nombre cumulés de jours
épargnés
22 987
24 973
25 899
25 082
25 857
12,5
Dont jours personnel soignant
10 368
11 212
11 894
11 824
11 590
11,8
Nombre moyen de jour de
CET
stockés
par
agent
disposant d’un CET
26,4
27,4
24,8
22,6
22,2
-15,9
Nombre de jours rachetés hors
RAFP
NR
1 230
1 408
1 781
1 471
19,6
Montant des rachats en
€
hors
RAFP
139 455
142 296
145 273
194 683
151 729
8,8
Source : Établissement.
CET Personnel médical
2014
2015
2016
2017
2018
%
évolution
Nombre de praticiens
disposant d’un CET
304
326
282
487
357
17,4
Nombre cumulés de jours
épargnés
21 700
17 087
10 658
16 249
12 666
-41,6
Nombre moyen de jour de
CET stockés par praticien
disposant d’un CET
71,4
52,4
37,8
33,4
35,5
-50,3
Provision*
7 602 952
7 820 642
5 962 932
6 905 613
7 162 100
-5,8
Montant des rachats en
€
448 500
700 500
701 700
293 100
348 500
-22,3
Source ;Établissement.
Hors internes, FFI et étudiants.
Annexe n° 21-ROD2-NB- 15 en date du 6 juillet 2021
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
133/133
Annexe 7 : Glossaire
ANAP : agence nationale d’appui à la performance
ANFH : association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier
ARH : agence régionale de l’hospitalisation
ARS : agence régionale de santé
CASE-MIX : anglicisme désignant l’éventail des cas traités, décrit par le classement en groupes
homogènes de malades (GHM) des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée (plus le
degré de gravité des cas est élevé, plus l’indice de case mix est élevé)
CDD : contrat à durée déterminée
CDI : contrat à durée indéterminée
CET : compte épargne temps
CHRU : centre hospitalier régional universitaire
CME : commission médicale d’établissement
COPERMO : Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins
COPS : commission de l’organisation de la permanence des soins
CPAM : caisse primaire d’assurance maladie
CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREA : compte de résultats et d’exploitation analytique
CREF : contrat de retour à l’équilibre financier
CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CSIRMT : commission des soins infirmiers, rééducation et médico-technique
CSP : code de la santé publique
CSS : code de la sécurité sociale
CTE : comité technique d'établissement
DAF : dotation annuelle de financement
DGOS : direction générale de l’offre de soins
DIM : département d’information médicale
DIF : droit individuel à la formation
DMS : durée moyenne de séjour
DNA : dotation non affectée
DPC : développement professionnel continu
DSP ; délégation de service public
EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
EIG : évènements indésirables graves
ETP : équivalent temps plein
ETPRM : équivalent temps plein rémunéré moyen
FIR : fonds d’intervention régional
GCS : groupement de coopération sanitaire
GHM : groupe homogène de malades
GHS : groupe homogène de séjours
GHT : groupement hospitalier de territoire
MIGAC : Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
FIR : Fonds d’intervention régionale
FMESPP : Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés
Chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté
28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21011 DIJON Cedex
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte