Le Président
AG/BC/BBA – n° 09-ROD2-LFA-03
Dijon, le 10 avril 2009
RECOMMANDE AVEC A.R.
P. J. : 1 annexe
Monsieur le Directeur,
Par une lettre du 27 février 2009, je vous ai communiqué le rapport d'observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bourgogne sur la gestion du Centre
hospitalier de Mâcon afin que vous puissiez lui apporter une réponse. A cette même fin, le
rapport a été également communiqué à votre prédécesseur.
Le délai légal d’un mois imparti aux destinataires d'un rapport d'observations
définitives pour adresser leur réponse écrite à la chambre régionale des comptes étant expiré,
j'ai l'honneur de vous notifier le rapport d'observations définitives ci-dessus mentionné.
Est jointe à ce rapport la réponse reçue, en l'occurrence votre lettre du 18 mars 2009.
Cette réponse engage votre seule responsabilité.
En application des dispositions de l'article L. 243-5 du code des juridictions
financières, il appartient au président du conseil d’administration, auquel je notifie également
ce rapport d’observations définitives, de le communiquer audit conseil d’administration, dès
sa plus proche réunion.
Monsieur Laurent
FLOT-ARNOULD
Directeur du Centre Hospitalier de Mâcon
Boulevard Louis Escande
71000 MACON
28-30, rue Pasteur - BP 71199 - 21011 DIJON Cedex
-
03 80 67 41 50 - Fax 03 80 36 21 05 –
crc@bourgogne.ccomptes.fr
En conséquence, ce rapport, auquel sera annexée la réponse apportée, doit être inscrit
à l'ordre du jour de l'organe délibérant, joint à la convocation adressée à chacun de ses
membres et donner lieu à un débat.
Dès qu'aura eu lieu la première réunion de l'organe délibérant suivant sa réception, il
deviendra communicable aux tiers en vertu des dispositions de l'article R. 241-18 du code des
juridictions financières. Je vous saurais donc gré de bien vouloir me faire connaître la date de
cette réunion.
En application des dispositions de l'article R. 241-23 du code des juridictions
financières, une copie du rapport d'observations définitives est transmise au préfet et au
trésorier-payeur général du département, ainsi qu’au directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus
distinguée.
André GRÉGOIRE
2
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES ETABLI A LA SUITE DE LA
VÉRIFICATION DES COMPTES ET DE L'EXAMEN DE LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER DE MACON
-
EXERCICES
2001
ET SUIVANTS
-
(
DEPARTEMENT DE SAONE
-
ET
-
LOIRE
)
----
La chambre régionale des comptes de Bourgogne a vérifié les comptes du centre
hospitalier de Mâcon pour les exercices 2001 à 2006. Elle a également examiné la gestion de
cet établissement pendant la période allant du début de l’exercice 2001 à la date de clôture de
l’instruction.
Le présent rapport s'inscrit dans le cadre d'une enquête qui concerne la Cour et
diverses chambres régionales des comptes et porte sur l’organisation des soins. Le plan
retenu, indiqué en sommaire, est celui adopté dans le cadre de cette enquête. Les divers
aspects abordés expliquent la longueur de ce document, aussi a-t-il paru nécessaire de les
présenter sous la forme d’une synthèse, en préambule.
S’agissant des conditions de mise en oeuvre de la procédure contradictoire, il convient
d’indiquer que par lettres en date du 17 octobre 2008 le directeur du centre hospitalier de
Mâcon en exercice, ainsi que son prédécesseur, ont été informés, conformément à l’article
R 241-2 du code des juridictions financières, de l’engagement d’un examen de la gestion
portant sur une période courant à compter de l’exercice 2001.
L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a
eu lieu le 8 octobre 2008 entre le magistrat rapporteur et M. Laurent Flot-Arnould,
ordonnateur en exercice et le 13 octobre 2008 avec M. Serge Bernard, précédent ordonnateur.
Dans sa séance du 22 octobre 2008, la chambre a formulé les observations provisoires
selon le plan adopté pour l’enquête. Celles-ci ont été transmises le 5 décembre 2008 au
directeur de l’établissement ainsi qu’à son prédécesseur.
Le directeur du centre hospitalier a répondu par lettre en date du 15 janvier 2009,
enregistrée le 29 janvier au greffe de la chambre.
Dans sa séance du 19 février 2009, la chambre a arrêté comme suit ses observations
définitives.
*
*
*
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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S O M M A I R E
SYNTHESE
……………………………………………………………………………
5
I - PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
……………………………...……
17
1.1 – Capacités installées et évolution de l’activité de l’établissement
…
....
….……
18
1.2 – Positionnement de l’établissement dans le réseau de soins
…………….……
30
II – TENUE DES COMPTES ET SITUATION FINANCIERE
….………….……
32
2.1 - Sincérité et fiabilité des comptes
……………………………….…..………….
32
2.1.1
- Le principe d’indépendance des exercices………………………….……
33
2.1.2
- Le principe de prudence…………………………………………….……
45
2.1.3
- Les admissions en non-valeur et le recouvrement…………………….….
47
2.1.4
- Conclusion générale sur la fiabilité des comptes…………………
......
…..
48
2.2 - Situation financière
…………………………………………………………..…
48
A – Sous dotation annuelle du centre hospitalier de Mâcon
…………….….…
51
2.2.1
-
Résultat net comptable du budget principal, de tous les budgets
rattachés et présentation tous budgets cumulés…………………….……..
51
B – Examen des principaux soldes intermédiaires de gestion
…………….…..
55
2.2.2.1 - L’exploitation……………………………………………..………..……
55
2.2.2.2 - Les relations de l’établissement avec la CPAM……………………..…..
57
2.2.2.3 - La capacité d’autofinancement (CAF)……….…………..………..……
58
2.2.2.4 - Les investissements………………………………………………..……
60
2.2.2.5 - Le fonds de roulement…………..………………………………….…..
61
C – Structure financière …………
…………………….……………..…………
62
2.2.3.1 - Bilan fonctionnel du centre hospitalier de Mâcon…………..……..……
62
2.2.3.2 - L’endettement……………………………………………….………..…
63
2.2.3.3 - Les marges de manoeuvre du centre hospitalier…………….……..……
70
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
3/198
2.2.3.4 - La trésorerie…………………………………………………………..…
71
2.2.3.5 - Les immobilisations…………………………………………………….
72
2.3 - Apport de la comptabilité analytique
…………………………………...…….
72
III - LA GOUVERNANCE
…………………………………………………………..
78
3.1 - Les organes de tête
(ou concourant à la décision)
: …………………………..
78
3.1.1 - Le conseil d’administration………………………………………………….
79
3.1.2 - Le conseil exécutif…………………………..………………………….……
81
3.1.3 - La commission médicale d’établissement…………………………….……..
84
3.1.4 - La direction…………………………………………………………….…….
86
3.1.5 - Les autres commissions ou formes de représentation du personnel et des
services de soins……………………………………………
.........................
86
3.1.6 – Le fonctionnement d’ensemble……………………………………………...
88
3.2
- Les organes décentralisés
: ………………………………………….…………
91
3.2.1 - La mise en place des pôles (organisation clinique) – Institution de la
nouvelle gouvernance………………………….…………………………….
91
3.2.2 - L’encadrement juridique…………………………………….………...…….
95
3.2.3 - Les outils de pilotage ……………………………………………….…..…..
100
3.2.4 - L’efficacité des pôles……………………………………………………..…
104
IV – L’ORGANISATION DES SOINS
……………………………………………..
109
4.1 - Les effectifs et le temps de travail (Analyse transversale
)
……………………
109
A -
Des personnels non médicaux
…………………………………….……
109
4.1.1 - Les effectifs et les charges ………………..……………………………..…
109
4.1.2 - Le temps de travail (écart avec le temps de travail légal)………………..…
114
4.1.3 - L’organisation du travail (plannings, cadencement, chevauchements)…..…
120
4.1.4 - La gestion des compétences et la formation……………………………..….
121
4.1.5 -
L’évolution de l’absentéisme ……………………………………………...
123
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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4.1.6 - La gestion des remplacements ou comment faire face aux sous-effectifs
temporaires …………………………………………………………………
125
4.1.7 - Le poids des RTT et des heures supplémentaires (en euros)………….…….
129
B - Des personnels médicaux
(Analyse transversale suite)………...…………
130
4.1.8 - Les effectifs et les charges du personnel médical……………………….…..
130
4.1.9 - La gestion des remplacements..………………………………………….….
136
4.1.10 - L’activité libérale…….……………………………………………….……
137
4.1.11 - Les cliniques ouvertes……….……………………………………….…….
142
4.1.12 - La permanence médicale……….…………………………….….…………
143
4.1.13 - La prescription par les internes…………………………………….………
144
4.2 - L’adéquation des ressources à l’activité (Approche quantitative
)
………….
144
4.2.1 - La cohérence des locaux…………………………………………..………..
144
4.2.2 -
La rentabilité des équipements (Blocs, IRM, Scanner) …………………….
152
4.2.3 - La productivité des personnels (PM et PNM) à partir du questionnaire
chiffré………………………………………………………………………..
166
4.3 – La prise en charge du patient (Approche qualitative)
………………………..
170
4.3.1 - La démarche qualité …………………………………………………………
170
4.3.2 - La connaissance du patient (le Dossier patient)……………………………..
181
4.3.3 - L’accompagnement du patient ……………………………………………...
183
4.3.4 - Les goulots d’étranglement ……………………………………………..….
184
4.3.5 - Les erreurs médicales et les réclamations, les contentieux en cours………...
186
4.3.6 - Le niveau d’information du patient …………………………………………
194
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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SYNTHESE
1. Présentation de l’établissement : capacités, activité, positionnement, coopération :
Le centre hospitalier de Mâcon est situé dans le territoire de santé Sud de la Saône et Loire. Il est
reconnu dans le SROS de Bourgogne 2006-2011 comme site de proximité. Il constitue avec la
Polyclinique du Val de Saône, nouvel établissement privé contigu au centre hospitalier, issu du
regroupement de deux cliniques qui vient d’ouvrir ses portes au second semestre 2007, le site pivot du
territoire de santé.
Les bâtiments principaux sur le site des Chanaux, construits en 1975, comptent 453 lits,
12 postes de dialyse, 3 places d’hospitalisation de jour en médecine, 8 lits de chirurgie ambulatoire et
80 lits de psychiatrie adulte.
Sept établissements annexes sont implantés sur la commune de Mâcon et trois au dehors. Ils sont
destinés aux personnes âgées, maisons de retraite, au moyen et long séjour et à la pédopsychiatrie.
L’activité de chirurgie est très largement partagée avec le secteur privé. La Polyclinique
comprend 12 salles d’opération contre 7 salles d’opération au centre hospitalier.
Les lits d’obstétrique sont regroupés exclusivement sur le secteur public.
Le centre hospitalier de Mâcon remplit les missions de soins, d’hospitalisation complète où à
temps partiel, de consultation, d’urgence, d’hébergement des personnes âgées et d’enseignement. Il est
l’établissement de référence en psychiatrie pour le sud de la Saône et Loire.
Globalement l’activité du centre hospitalier de Mâcon est en croissance régulière. L’évolution
des entrées, du nombre de journées et de la durée moyenne de séjour tendent à répondre aux points à
améliorer relevés dans le SROS 2006/2011.
La chirurgie ambulatoire se développe concomitamment à une baisse de l’hospitalisation
complète (18% entre 2006 et 2007) et à une diminution de la durée moyenne des séjours. Les objectifs
fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), signé le 23 mars 2007 entre
l’établissement et l’agence régionale d’hospitalisation pour chacun des cinq gestes chirurgicaux
traceurs, paraissent devoir être atteints sur la période considérée.
L’établissement développe l’hébergement temporaire pour personnes âgées ainsi que la mise en
place de l’hospitalisation à domicile.
Néanmoins, le nombre d’interventions dans les spécialités ORL, ophtalmologie et stomatologie
est en baisse continue depuis 2004 (654 interventions en 2004 ; 582 en 2007). Ces activités relèvent de
12 praticiens exerçant tous à temps partiel, dans l’unité 22. A une exception, ils exercent tous
également dans le secteur privé de la polyclinique du Val de Saône, contigüe au centre hospitalier, où
se pratiquent également des interventions en ophtalmologie et en ORL. De plus, certains d’entre eux
cumulent avec une troisième activité développée en cabinet privé en ville.
Le détail de l’activité par praticien n’a pas pu être examiné et aucun suivi individualisé des
présences ne semble avoir été mis en place au centre hospitalier.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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En 2006, la zone d’attractivité du centre hospitalier de Mâcon comportait 138 414 habitants,
avec un nombre d’hospitalisations de 44 187 dont 24 751 pour le seul centre hospitalier de Mâcon, soit
56 %.
Le centre hospitalier de Mâcon fait partie depuis 2002, du groupement d’intérêt public «
réseau
de soins pour personnes âgées du mâconnais Val de Saône »
constitué de 9 établissements publics de
santé et médico-sociaux.
Une convention a été signée le 25 mars 2003, entre le centre hospitalier et l’association des
médecins de l’agglomération mâconnaise (AMAM) dans l’optique de développer la coopération entre
la médecine de ville et l’hôpital.
Un accord-cadre a été signé le 30 avril 2004 entre le centre hospitalier de Mâcon et les cliniques
mâconnaises qui ont fusionné et se sont regroupées au sein de la polyclinique du Val de Saône. Il
définit les contours d’une organisation des activités et précise les possibilités d’une mutualisation des
moyens disponibles, dans un souci de complémentarité des établissements.
En date du 1
er
février 2006, une convention constitutive du groupement de coopération sanitaire
(GCS) entre le centre hospitalier de Mâcon et la polyclinique du Val de Saône offre à ses membres une
prestation de stérilisation répondant aux normes en vigueur.
Un
réseau associatif « Ville Hôpital Clinique du Mâconnais » prend en charge plus de 400
patients à domicile par an et la première maison médicale de garde de Bourgogne a été inaugurée en
mai 2003 sur le site de l’hôpital à proximité des urgences.
2. Tenue des comptes, situation financière, apport de la comptabilité analytique :
L’examen des divers comptes de rattachement des charges à payer a permis de s’assurer que le
principe d’indépendance des exercices est respecté.
Comparé à d’autres centres hospitaliers bourguignons le centre hospitalier de Mâcon se distingue
par l’absence de reports de charges. Sa comptabilité apparaît comme sincère et fiable, et ce avant
même que soit mise en place la réforme comptable intervenue en 2006.
Si la régularité du mandatement de la taxe sur les salaires a pu être constatée, le paiement de
cette taxe a quant à lui été suspendu à la demande de l’ordonnateur faute de trésorerie à partir de juillet
2007.
Les dotations aux amortissements et aux provisions respectent le principe de prudence, même si
en raison des difficultés d’équilibre budgétaire les dotations de provision « pour propre assureur » ont
été réduites à partir de 2006.
Le seul compte qui nécessiterait quelques ajustements comptables est celui des remboursements
des budgets annexes au budget principal. En 2006 une somme de 265 420 € n’a pas été reversée des
budgets annexes des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) faute
de crédits suffisants.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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L’analyse financière du centre hospitalier de Mâcon fait apparaître une situation paradoxale.
Malgré une vitalité de l’activité hospitalière avérée qui se reflète dans l’évolution régulière des
produits d’exploitation, et dans l’étendue des services proposés à la population du territoire sud de la
Bourgogne, l’établissement ne reçoit toutefois pas les ressources correspondant à son activité réelle.
Sous doté depuis de nombreuses années, il est de surcroît pénalisé avec le passage à la tarification à
l’activité (T2A), par l’application d’un coefficient de transition (coefficient convergé de 0,9234 alors
que celui de la polyclinique voisine est de 1) qui génère un manque à gagner évalué par l’établissement
à 7,6 millions d’euros pour la seule année 2008.
De fait, l’établissement accuse, sur chacun des exercices 2003 à 2007 un déficit, qui, apprécié en
cumul sur les 5 exercices, tous budgets confondus, s’élève à 10 784 386 € mais atteint pour le seul
budget principal (H) 11 407 096 €.
La capacité d’autofinancement ne permet pas de faire face aux annuités de la dette.
Cette situation est d’autant plus inquiétante que le centre hospitalier de Mâcon est contraint
d’emprunter pour rembourser ses dettes financières.
Le taux de couverture annuel des emplois par les ressources (indicateur 60 du tableau de bord
financier des établissements publics de santé), lequel revêt une importance toute particulière car il
exprime les modalités du financement des investissements, soit par la capacité d’autofinancement (si le
coefficient est > à 100) soit par l’emprunt (si le coefficient est < à 100), est passé de 122,60 en 2004 à
82,3 en 2007. Cette situation signifie que l’hôpital n’a plus de ressources propres suffisantes pour
couvrir ses dépenses d’investissement et qu’il doit s’endetter de plus en plus.
La dette est passée de 20,6 millions d’euros à la fin de l’année 2003 à plus de 51 millions d’euros
fin 2007.
Aussi, aujourd’hui, l’établissement n’a plus d’autre solution que de limiter ses investissements
au strict nécessaire ; par ailleurs, sa situation s’avère de plus en
plus critique, la trésorerie atteint, en
effet, un tel point de tension qu’il lui est nécessaire d’emprunter pour rembourser.
La comptabilité analytique dans l'établissement et le système d'information et de recueil de
l'activité médicale, bien qu’étant en place, ne sont pas d’une totale fiabilité pour l’exercice 2005.
La comptabilité analytique mise en oeuvre a vocation à analyser l’activité médicale et à
renseigner sur la rentabilité de chacun des pôles. Bien que les résultats comptables du budget principal
pour les exercices 2005 et 2006 se trouvent faussés en raison d’un versement de 1,6 millions d’euros
de recettes émanant de l’assurance maladie et concernant l’exercice 2006, et imputé à tort à l’exercice
2005, cet écart n’a eu aucune conséquence sur la tenue de la comptabilité analytique.
Dans le cadre de la participation à l’échelle nationale des coûts (ENC), l’établissement produit
un tableau coût case-mix (TCCM) global, mais non par service. Il est a priori en mesure de déterminer
ses coûts par séjour.
L’établissement participe également, dans une moindre mesure, à la Base d’Angers. Quelques
activités sont ainsi comparées chaque année (en 2006 : la blanchisserie, l’entretien et maintenance, la
restauration ; en 2008 : le laboratoire de biologie).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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S’agissant du suivi infra-annuel, la direction des affaires financières établit depuis le début de
l’année 2008 un tableau de bord mensuel à destination du conseil exécutif, qui présente, de manière
synthétique, le suivi de l’activité et des consommations de ressources au regard des prévisions de l’état
prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD).
L’établissement retraite en année N+1 les données financières afin d’élaborer des Comptes de
Résultats Analytiques (CREA) par centres de responsabilités regroupés en pôles, et ce, pour tous les
pôles de l’établissement. Ainsi, grâce au déversement de charges induites (administration, logistique,
médico-technique…), la comparaison dépenses / recettes par service de soins est rendue possible. Ce
travail s’appuie sur les recommandations de la mission nationale d’expertise et d’audit hospitalière
(MEAH) et sur la tenue de la comptabilité analytique hospitalière.
La comptabilité analytique générale mise en place au centre hospitalier rencontre encore
quelques difficultés notamment pour ce qui concerne les budgets annexes. Pour améliorer cette
situation, une mission d’identification des coûts réels des budgets annexes des établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sanitaires et médico-sociaux a été confiée
à un cabinet spécialisé dans le but de réaliser un audit financier.
3. La gouvernance
Le centre hospitalier de Macon s’est inscrit très tôt dans la démarche de la nouvelle gouvernance.
La création du conseil exécutif est intervenue dès juin 2005.
Dans le nouveau schéma organisationnel des hôpitaux, le conseil d’administration voit son rôle
sensiblement évoluer du fait de la montée en charge de celui du conseil exécutif, qui assure la conduite
opérationnelle de l’hôpital dans la plupart des domaines de gestion.
Le rôle du conseil d’administration a dès lors tendance à s’orienter vers la conduite générale de
l’établissement.
Le conseil exécutif est devenu le pilote des orientations de l’établissement, l’inspirateur de la
politique de l’hôpital et l’instance qui associe concrètement les médecins à l’équipe de direction.
Le conseil exécutif dispose d’outils de gestion tels que le suivi des dépenses, la tenue
d’indicateurs financiers et d’activité, ainsi que de données portant sur la valorisation de la T2A.
On peut considérer qu’après quelques années de fonctionnement, le conseil exécutif a démontré
toute utilité assurant notamment une meilleure implication des divers intervenants à l’hôpital et, en
conséquence, la reconnaissance du rôle qu’ils jouent. Il s’est réuni 6 fois en 2005, 11 fois en 2006 et en
2007 avec des ordres du jour chargés.
Cette nouvelle instance de pilotage est devenue incontournable et permet d’améliorer la gestion
de l’hôpital grâce à ses prérogatives étendues et à la prise en compte des aspects médico-économiques
des différentes questions qui lui sont soumises.
Son installation n’a pas donné lieu à Mâcon à des jeux de pouvoir, source de perte de temps et
d’inefficacité. Aucun des membres du conseil exécutif ne met en cause le rôle prépondérant du
directeur auquel il revient de prendre les décisions ultimes.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le découpage de l’hôpital en 6 pôles de responsabilité et la désignation des responsables de
pôles a été validé le 25 mars 2005 par le conseil d’administration à l’unanimité.
Le découpage s’appuie sur les modalités de prise en charge des patients (en ambulatoire, en
urgence, hospitalisation…) et sur la logique client/fournisseur. Il intègre, aussi, les contraintes liées à
la comptabilité analytique.
La constitution des pôles a été l’occasion de repenser l’organisation des prises en charges pour
les consultations externes et l’activité ambulatoire.
Les praticiens responsables de pôle ont été désignés après vote de la commission médicale
d’établissement (CME).
L’ensemble des directeurs adjoints ont été désignés comme « directeurs référents de pôle ». Il
s’agissait, là pour le centre hospitalier de Mâcon, d’affirmer l’importance donnée à la réforme et
d’identifier des acteurs légitimes.
Les équipes constituées en
trinôme (médecin/soignant/directeur) fonctionnent dans une bonne
entente et de manière harmonieuse. Elles apparaissent très impliquées et soucieuses du bon
fonctionnement de l’établissement. Elles ont ainsi été conduites à
demander à connaître leur marge de
manoeuvre pour intervenir dans des domaines aussi variés que : l’activité, les ajustements d’effectifs et
les arbitrages budgétaires, la réorganisation du pôle, les demandes relatives au personnel et au
matériel, l’activité médicale, le pouvoir de contrainte pour obtenir des résultats, le droit à l’information
et à la participation aux décisions, le délai pour obtenir une réponse du conseil exécutif ; elles ont aussi
cherché à déterminer leur légitimité par rapport à la hiérarchie classique en cas de dysfonctionnement
managérial dans une unité, ou carence de compétence, avec la formalisation des délégations, la
possibilité pour elles d’interroger directement le DIM et le contrôleur de gestion sur les indicateurs et
le suivi d’activités des pôles.
Si le centre hospitalier de Mâcon ne dispose pas encore de règlement intérieur ni de contrats de
délégations totalement finalisés, des mesures pratiques ont été prises pour assurer un fonctionnement
réel des pôles. Le rôle primordial des responsables de pôle et des trinômes de pôle est mis en évidence
au vu des lettres de mission que leur a confié le directeur de l’établissement en sa qualité de président
du conseil exécutif.
Le fonctionnement de l’établissement en pôles a obligé chaque pôle à s’investir dans la nouvelle
organisation et à s’y intégrer, une vision individualiste n’étant plus de mise.
Les pôles ont conduit à une simplification de l’organisation clinique, laquelle a permis de réaliser
des économies d’échelle surtout dans l’affectation du personnel infirmier (pool de remplacement) et
dans une moindre mesure au niveau des membres du corps médical.
Des arbitrages ont été rendus sur l’hospitalisation de semaine et sur la prise en charge des
malades du secteur de médecine en service de chirurgie.
Si les personnels concernés accueillent plutôt favorablement la mise en place des nouvelles
structures, ils semblent regretter qu’elles n’aient pas été accompagnées de la suppression des instances
et procédures traditionnelles.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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4. L’organisation des soins :
Effectifs et temps de travail
L’effectif équivalent temps plein (ETP) du personnel non médical (PNM) tous budgets
confondus compte 1 607,22 personnes selon le bilan social de l’établissement, les dépenses de
personnel, charges sociales comprises, s’élevant à 63,2 millions d’euros au compte financier. Le coût
d’un agent non médical ressort ainsi à 39 375 € en 2007 en progression de 11,5% par rapport à 2004.
Les données transmises par l’établissement dans le cadre de l’enquête concernant l’effectif ETP
du personnel non médical en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et les dépenses y afférentes,
charges sociales incluses, faisaient ressortir un coût par agent de 111 447,18 € ; un nouveau tableau a
été produit en réponse aux observations provisoires d’où il apparaît que le coût par agent s’élèverait à
40 512 € pour un effectif temps plein qui est passé en 2007 de 448 à 1304,47, soit un ratio de
2,91 agents par lit.
S’agissant du personnel médical, selon le bilan social l’établissement, 153 ETP seraient
comptabilisés en 2007 contre 141 en 2006, soit une progression de 8,5% pour un coût, charges sociales
et gardes et astreintes comprises, de 15,9 millions d’euros ; le coût par agent médical s’élèverait à
103 990 € en 2007. Là encore, les données fournies par l’établissement dans un premier temps pour le
seul personnel médical MCO ETP (72,79 médecins pour 14 237 283 € soit un coût par agent de
195 594 € ont été rectifiées suite au rapport d’observations provisoires avec un effectif ETP de
142,53 médecins en 2007 et un coût moyen par l’agent de 99 890 €.
Dans le cadre de l’accord local RTT, il a été convenu que le temps de repas était inclus dans le
temps de travail pour 15 minutes. Ceci correspond annuellement à 52,30 heures ou 7 jours de congés
de plus par agent.
Le centre hospitalier de Mâcon a également mis en place des jours de présentéisme qui autorisent
un agent absent moins de 10 jours par an de se voir octroyer 3 jours de congés supplémentaires.
L’amplitude horaire des postes de jour atteint 8 heures et celle de nuit s’est accrue entre 2005 où son
maximum atteignait 10h, à 11 h en 2006 et 12 h en 2007.
La renégociation de l’accord local devrait permettre à l’établissement de revenir à un cadre
réglementaire conforme aux textes auxquels certains avantages dérogent et à redéfinir les plages de
travail afin de permettre de réaliser des économies significatives.
Globalement il convient toutefois de signaler l’absence de jours de grèves en 2007 et un taux
d’absentéisme en diminution en 2007 (8,34%), soit en moyenne 17,389 jours par agent essentiellement
pour maladie ou congé maternité.
Les dépenses engendrées par le recrutement de personnel intérimaire non médical sont en nette
diminution en 2007 (347 756 €) par rapport à 2006 (820 206 €) et 2005 (752 181 €). Le nombre
d’heures supplémentaires payées en 2007 correspond à 17 agents ETP.
S’agissant du personnel médical les gardes et astreintes médicales MCO hors charges restent
relativement constantes et s’élèvent à environ 1,9 millions d’euros par an. Ce montant est comparable
à celui observé dans des établissements au nombre de lits MCO quasiment identique, avec toutefois la
particularité que cette somme est en général répartie sur un nombre de praticiens bien supérieur.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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L’activité libérale
Le livret d’accueil de l’établissement donne une information précise au patient qui souhaiterait
une consultation ou hospitalisation en secteur privé. Mais aucun panneau d’affichage général n’indique
les noms des praticiens, exerçant une activité libérale avec les demi journées concernées et les
honoraires pratiqués, ni dans le hall principal au bureau des entrées, ni à l’accueil des consultations
externes.
Le fonctionnement de la commission d’activité libérale est insuffisant et ne respecte pas la
réglementation en vigueur. Aucune réunion n’a eu lieu en 2005 et 2006. Lors de la seule réunion de
l’année 2007 le procès-verbal indique que le suivi de l’activité des praticiens est particulièrement
difficile voir opaque.
Aucun rapport d’activité libérale n’a été fourni au titre des exercices 2004, 2005, 2006 et 2007 et
les fiches nominatives des praticiens exerçant une activité libérale communiquées à la chambre ne
sauraient en tenir lieu.
Aussi l’établissement est invité à prendre les mesures nécessaires pour remédier à cette situation
et procéder à un rappel à l’ordre des praticiens qui dépassent en nombre de consultations, actes et
valeurs les dispositions du code de la santé.
L’adéquation des ressources à l’activité
La cohérence des locaux
La multiplicité des sites (on dénombre 10 sites ; 1 site MCO+ psy ; 1 site SSR ; 5 sites EHPAD ;
3 sites psy ambulatoire) est génératrice de difficultés de gestion et d’entretien des locaux.
Mais le centre hospitalier de Mâcon dispose de locaux globalement bien adaptés à son activité et
de suffisamment de place et de salles d’opérations.
Ses locaux offrent un très bon niveau en équipement bio médical pour ce qui concerne les blocs
opératoires, la chirurgie ambulatoire, la salle de réveil.
Le problème de la vétusté des locaux se pose bien plus que celui de leur cohérence. Construits il
y a plus de 30 ans les divers bâtiments composant le centre hospitalier des Chanaux nécessiteraient de
nombreux travaux, notamment de mises aux normes réglementaires, listés dans le programme
pluriannuel d’investissement (PPI) comme : les mises aux normes en électricité, des traitements d’air,
de l’étanchéité des façades, des toitures, des grosses réparations techniques, des travaux sur le réseau
d’eau… Les dépenses prévues rien que dans le cadre du schéma directeur incendie se chiffrent à
2,3 millions d’euros.
Le centre hospitalier de Mâcon dispose de plans intérieurs très rationnels. Cependant, ceux-ci
sont perfectibles. Une réflexion est menée dans le cadre du projet médical, pour utiliser au mieux les
structures de l’établissement et regrouper des services (ex : cardiologie et neurologie).
Divers aménagements sont prévus pour l’installation d’une véritable hospitalisation de jour, qui
nécessite davantage de m² et l’installation de douches.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Par ailleurs, des difficultés spécifiques seraient encore récurrentes en dialyse, le centre
hospitalier de Mâcon ne disposant pas, pour l’instant, de 12 m² par poste de dialyse.
Les locaux des urgences ont globalement été mis aux normes en 2000. Les 3 zones prévues par
la réglementation existent. Les locaux et équipements des urgences ne sont pas surdimensionnés par
rapport à l’activité actuelle. Il reste à doter l’infirmière d’accueil et d’orientation d’un local dédié pour
l’accueil et d’un autre dédié aux soins. Ce projet de restructuration du site des entrées constitue une
priorité dans les chantiers à venir, il est en attente faute de financement.
Au total le programme pluriannuel d’investissement de l’établissement tel qu’il figure au rapport
d’activité de l’année 2006 fait état d’une quarantaine de projets sur la période 2006-2010 pour un coût
total de 125, 6 millions d’euros.
Pareils projets sont manifestement hors de portée du centre hospitalier de Mâcon car
actuellement l’établissement, confronté à une situation financière très délicate, peut difficilement
développer des activités nouvelles qui seraient pourtant rentables au regard de la tarification à l’activité
et répondraient à des besoins légitimes de la population.
Si l’exercice de la prérogative immobilière appartient au conseil d’administration de par les
textes, en pratique l’avis du conseil exécutif en matière de locaux s’avère particulièrement utile pour
favoriser une bonne gestion, car celui-ci n’hésite pas sur la base de réflexions médico-techniques et
économiques à se prononcer en faveur de l’arrêt d’opérations non rentables ; comme ce fut le cas pour
l’abandon de la démarche d’acquisition du terrain situé sur la ZAC MALCUS telle que prévue en
2005.
D’une manière générale, les opérations d’acquisition lancées en 2005 (anciens locaux de la
clinique du Val Fleuri, achat du couvent Sainte Marthe) ont été abandonnées sous l’impulsion de la
direction soucieuse avant d’engager tout investissement majeur de s’assurer de l’adéquation des locaux
aux activités envisagées pour un coût raisonnable.
Les perspectives d’amélioration de l’immobilier sont suspendues à un plan de retour à l’équilibre
qui vient d’être adopté le 29 septembre 2008 à l’unanimité par le conseil d’administration (signature de
l’ARH le 9 octobre 2008). Ce plan prévoit l’arrêt des investissements compte tenu de la situation
financière de l’établissement.
La rentabilité des équipements
Le centre hospitalier de Mâcon dispose d’une charte de bloc validée par le conseil de bloc du
6 janvier 2004 pour améliorer la productivité du bloc opératoire et d’un règlement intérieur du bloc
opératoire (validé depuis janvier 2005).
S’il n’y a pas encore de mécanismes d’intéressement relatifs à une bonne pratique de
l’anticipation, la part complémentaire variable a été mise en place au profit des chirurgiens.
L’établissement expérimente depuis juin 2008 une campagne d’entente préalable avec la caisse
d’assurance maladie pour ne prendre en charge les patients qu’en ambulatoire. Dans le cadre de cette
campagne seuls les actes réalisés en ambulatoire donnent lieu à prise en charge par l’assurance
maladie.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le centre hospitalier de Mâcon planifie les plages opératoires dans les blocs grâce au système de
planification de Crossway. Une durée prévisionnelle d’intervention n’est cependant pas mentionnée.
Pour optimiser l’utilisation des blocs, il a été convenu, depuis 2007, que la vacation était dédiée à des
spécialistes alors que jusqu’alors elle était dédiée à des praticiens. Aucune utilisation des blocs n’est
possible sans planification. Mais il n’y a pas de système de monitoring en place et la planification est
révisée à la demande.
Toutes les données sont à la disposition de l’anesthésiste au moment de sa consultation
préopératoire. Mais les propositions ne sont pas rassemblées dans une
« proposition de programme
hebdomadaire »
du praticien.
Il n’est pas prévu de modalités de validation dans la charte du bloc. De même, il n’y a pas de
validation par la cellule de supervision, car cette cellule n’existe pas.
Les responsables du bloc n’ont pas connaissance de la proportion de patients à opérer une
semaine à l’avance bien que le même outil informatique (Crossway) gère l’agenda des praticiens et le
dossier médical des patients. Il n’existe pas de système d’information permettant de visualiser le
programme et son déroulement.
Aucune comparaison régulière entre les durées d’intervention prévues et leur durée réelle n’est
assurée.
Le chef de bloc et le conseil de bloc utilisent des ratios quantifiés pour leur pilotage de la
programmation. Sont utilisés notamment les indicateurs MEAH (taux de vacation, taux d’occupation
des salles etc…). Les améliorations apportées par l’informatisation des blocs portent entre autres sur la
transmission des informations des unités de soins, les indicateurs d’activité, doc. PMSI etc…
Selon la réglementation, la régulation quotidienne est censée suivre le déroulement, faire des
ajustements, coordonner les interventions, insérer les urgences. Il doit exister une cellule de
supervision du bloc et un coordonnateur médical.
Au centre hospitalier de Mâcon il n’y a pas d’acteur unique qui gère les conséquences des
modifications par rapport à la programmation et les aléas du déroulement du programme. En cas de
difficultés qui s’appliquent à un bloc, il appartient au cadre de santé qui y est rattaché à trouver la
solution.
Quelques points forts sont à relever : une régulation centralisée est assurée par un cadre soignant
en lien avec les chirurgiens mais il n’existe pas de coordonnateur médical. Les plannings ne sont pas
cloisonnés entre équipes, et le système permet de faire face à des absences. Néanmoins, pour disposer
d’une information précise et normée sur les temps médicaux (production systématique de tableaux de
service, homogénéité des documents transmis) il faut recourir à des intervenants extérieurs.
Le centre hospitalier de Mâcon a participé à la démarche de « benchmarking des blocs conduite
par la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers dans 10 régions concernant plus de
350 établissements, 850 blocs et 3000 salles. Plus de 230 000 interventions ont été relevées pendant
quatre semaines en octobre 2007.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Comparé à la moyenne des indicateurs des sites des établissements de même statut juridique et
dotés d’un nombre de salles d’opérations similaires, le centre hospitalier de Mâcon connaît un taux
d’ouverture plus faible 51% contre 56%, mais affiche un taux d’occupation sensiblement supérieur
puisqu’il atteint 78% contre 67%. Son taux de débordement est trop élevé : il est de 15% contre en
moyenne 10%.
Le volume d’IBODE (infirmière de bloc) et d’IDE (infirmière diplômée d’Etat) dépasse les 2,25
en équivalent temps plein, pour 100 heures d’occupation des salles de blocs opératoires (le meilleur
établissement hospitalier en est à 1,70), place le centre hospitalier comme le moins bon des
établissements similaires, dans ce domaine.
En revanche, pour 100 000 ICR (somme des actes effectués) le taux est proche du meilleur
établissement retenu dans l’échantillon du rapport de la MEAH. De fait, l’hôpital de Mâcon utilise un
peu plus de 14 IBODE et IDE pour 100 000 ICR contre près de 13 pour le meilleur hôpital. Le centre
hospitalier de Mâcon connaît dans l’ensemble une bonne productivité.
L’établissement a engagé un chantier depuis juillet 2008 avec la MEAH portant sur l’étude du
temps médical (ATT, utilisation du temps de travail, gardes et astreintes).
Globalement les équipements de l’établissement sont suffisants et leur taux de vétusté se situe
dans la médiane des autres hôpitaux.
Le nombre d’heures annuelles d’ouverture de l’IRM est en augmentation (1338 heures en 2004 ;
2226 heures en 2006) et la productivité de 2,07 examens par heure peut être considérée comme
satisfaisante.
Le temps annuel d’heures d’ouverture du scanner est également en croissance : 1690 heures en
2004, 2514 heures en 2006. Bien que ce temps annuel de mise à disposition soit encore un peu faible,
le nombre d’examens par heure ressort à 3,73 en 2006.
La productivité des personnels
Les recettes à 100% T2A des séjours MCO sont très nettement supérieures aux dépenses MCO
hospitalisation
; elles dépassent les 5 millions d’euros sur chacun des exercices 2005, 2006 et 2007. Il
est évident qu’avec une tarification à 100% de son activité (et avec un coefficient de 1) le centre
hospitalier de Mâcon aurait une très bonne rentabilité en dépit d’une situation financière très
préoccupante, résultat de nombreuses années de sous dotation, laquelle se poursuit avec un coefficient
convergé de 0,92 en 2008.
L’analyse du ratio recettes / ETP médecin MCO (en €),
selon les données transmises par
l’établissement dans le cadre de l’enquête, aboutit à une valorisation 100% MCO / ETP PM MCO de
919 719,50 € en 2005, 966 911,8 € en 2006 et 935 251,8 € en 2007.
Ces données corroborent le ratio P 9 déterminé par la direction dans la fiche d’identification de
l’hôpital qui renseigne sur la productivité des médecins en ETP (rapport des recettes à la T2A 100 %
incluant MERRI fixes sur les effectifs médicaux en équivalent temps plein) lequel classe l’hôpital
parmi les 30 % les plus performants.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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On retiendra à la lecture de la fiche d’identification validée par l’ARH, jointe en annexe au
présent rapport, qu’en dépit d’une situation budgétaire et financière très délicate, le centre hospitalier
connaît une productivité plutôt satisfaisante et que la quasi-totalité des ratios sont favorables.
La prise en charge du patient
Le centre hospitalier de Mâcon s’est doté d’une direction chargée de structurer la démarche
qualité de l’établissement.
Parmi les objectifs poursuivis figurent le suivi des réunions et rapports de la commission des
relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQCS), les enquêtes de satisfaction
des usagers et le dispositif de gestion informatisé des plaintes ; mais aussi le contrat du bon usage du
médicament, la traçabilité des produits sanguins labiles, les pratiques professionnelles, la lutte contre la
douleur et le suivi des réunions et rapport d’activité de la commission d’activité libérale.
Pour ce dernier objectif les résultats présentés comme atteints ne correspondent pas au constat
réalisé lors de l’enquête.
Le centre hospitalier de Mâcon dispose d’une accréditation-certification version 2 (accessible au
public depuis octobre 2006 sur le site de la Haute Autorité de Santé) dont le bilan est largement positif,
même si l’établissement doit continuer ses efforts sur cinq points spécifiques.
L’indicateur ICALIN (Indice Composite des Activités de Lutte contre les Infections
Nosocomiales) du centre hospitalier de Mâcon est passé de 85 sur 100 indice classe C en 2005 à 94 sur
1000, indice classe B en 2006.
Le bilan des infections nosocomiales 2005 communiqué à la chambre fait apparaître une
remontée significative des taux d’incidence des infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la
Méthicilline (SARM) qui ont fluctué sur les quatre trimestres entre 0,21 et 0,37 pour 1000 jours
d’hospitalisation, restant cependant inférieurs à la moyenne des établissements rattachés au C-CLIN
Est (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales).
Selon l’audit d’observance de l’hygiène des mains réalisé en février et mars 2006, d’après un
protocole national, l’hygiène des mains est correcte avant un geste de soins seulement dans 30 à 50 %
des cas, et après soin dans 50 à 65 % des cas.
Le taux de retour dans les 72 heures après passage au service des urgences est de 1,4 % en 2007
(460 retours pour 32 766 passages aux urgences).
Le centre hospitalier de Mâcon fait des efforts réels en matière d’information des patients. Un
livret d’accueil clair, actuellement en court de réactualisation, est remis aux patients.
Le dossier patient est informatisé depuis 8 ans avec un numéro unique et permanent d’identifiant
personnel sous exploitation du logiciel Crossway. Mais le dossier suivi papier du malade n’est pas
abandonné et si les données relatives à un patient peuvent être retrouvées instantanément, l’hôpital ne
dispose pas d’un outil permettant une consultation des images depuis un endroit quelconque de ses
locaux. Un double système d’archivage existe : images et analyses sont archivés à la fois sur
informatique et sur support papier.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le pôle soutien aux activités et le conseil exécutif se sont largement impliqués depuis 2005 pour
aboutir à un guide de tenue du dossier patient sous la forme d’un dossier médical unique seul
susceptible d’assurer une traçabilité efficace. Le 22 mai 2007 la commission médicale de
l’établissement l’a adopté à l’unanimité.
Pour éviter les goulots d’étranglement les services de l’hôpital disposent d’un système
d’information sur les disponibilités en lits au sein de l’établissement mais aussi en collaboration avec
le GIP du Val de Saône, (GIP commun à huit établissements), qui dispose d’un service de soins de
suites et de réadaptation ainsi que de lits d’aval.
Le centre hospitalier de Mâcon ne connaît pas de couloirs encombrés par des lits accueillant des
patients. Un repérage précoce des patients des urgences nécessitant une prise en charge lourde ou de
l’imagerie est systématiquement effectué.
L’établissement a formalisé un recueil informatique de gestion des réclamations et des plaintes.
En 2007 le centre hospitalier de Mâcon a été destinataire de 69 courriers de plainte (contre 48 en 2006
et 66 en 2005). La nature de ces courriers de réclamation concerne le manque d’information lors de
l’hospitalisation, des problèmes relationnels avec les soignants, des délais d’attente trop longs, un
défaut d’organisation.
L’établissement a reçu en 2007 70 correspondances évoquant la survenue de sinistres (28 en
2006 et 31 en 2005).
L’essentiel de ces sinistres sont de type matériel (58 en 2007, 15 en 2006 et 22 en 2005) et
concernent des pertes de matériel auditif, de prothèse dentaire, d’effets personnels ou de lunettes.
Concernant les dommages corporels le nombre de dossiers enregistrés en 2007 (12) est en légère
baisse par rapport à 2006 (13 dossiers), le nombre de dossiers en 2005 étant limité à 9. Si le taux de
plaintes et réclamations au centre hospitalier de Mâcon était relativement faible jusqu’en 2006
(76 plaintes et réclamations sur 43 659 hospitalisations soit 1,74%), en 2007 les 139 plaintes et
réclamations sur 44 600 hospitalisations représentent une augmentation significative des incidents (de
près de 83%), les réclamations concernant 3,12% des hospitalisations.
A noter que les pôles de la permanence des soins (22 plaintes en 2006 et 38 en 2007) et de la
psychiatrie (17 plaintes en 2006 et 34 en 2007) connaissent le plus de plaintes alors que le pôle
ambulatoire est peu affecté (0 en 2006 et 3 en 2007).
L’état des plaintes toujours en cours pour la période avant 2007 recense 16 affaires, trois sont
clairement liées à des infections, trois relèvent de complications suite à intervention, deux de
complications suite à anesthésie, deux concernent soit une erreur de diagnostic, soit une mauvaise prise
en charge, deux sont liées à l’environnement (chute).
La qualification par le patient de la nature du préjudice ne présage en rien des suites de la
procédure. Ainsi sur les cinq dossiers clos en 2007, le centre hospitalier de Mâcon n’a pas eu sa
responsabilité engagée.
Les enquêtes de satisfaction réalisées à partir de l’examen des questionnaires de sortie, (taux de
retour 10 %) affichent un taux de satisfaction de 92 %.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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1 PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
►
C’est au VIème siècle que remonte l’instauration du centre hospitalier de Mâcon. La
restructuration des bâtiments conduit à une réhabilitation de l’hospice de la Charité (maison
SOUFFLOT) et surtout à la construction de l’Hôtel-Dieu, en 1761. Au XXème
siècle, la vétusté des
locaux de cet établissement et son architecture ancienne, inadaptées aux nouvelles techniques de soins
et de diagnostics ainsi qu’aux exigences d’hygiène ont rendu nécessaire la construction d’un hôpital
moderne en 1975 : l’hôpital des CHANAUX. Depuis, l’Hôtel-Dieu a été restructuré et concourt à
l’hébergement des personnes âgées. Depuis décembre 2005, il n’accueille plus de services de
psychiatrie, lesquels ont été installés dans de nouveaux bâtiments.
Le centre hospitalier de Mâcon remplit des missions de soins, d'hospitalisation complète ou à
temps partiel, de consultation, d'urgence (SAU), d'hébergement des personnes âgées et d'enseignement.
Il dispose d'un plateau technique complet (scanner, IRM, appareil d’angiographie numérisé et de
diagnostique, laboratoire) et accueille des patients dans les disciplines suivantes :
•
Médecine
•
Chirurgie
•
Obstétrique
•
Psychiatrie adultes et enfants
•
Soin de suite et rééducation
•
Long séjour
•
12 postes d’hémodialyse
Par ailleurs, le centre hospitalier de Mâcon
1
est agréé par le ministère de la santé et de la
protection sociale pour effectuer des analyses d’eau dans un laboratoire d’hydrologie.
►
Les caractéristiques démographiques du territoire
: (
source : SROS de Bourgogne 2006-2011)
Le centre hospitalier de MACON est situé dans le territoire de santé du sud de la Saône-et-Loire,
proche de la région Rhône-Alpes et reconnu dans le SROS de Bourgogne 2006-2011 comme site de
proximité. Il constitue avec la polyclinique du Val de Saône
2
le site pivot du territoire de santé.
De par sa situation géographique, son bassin d’attraction dépasse les limites du département en
s’étendant sur le département de l’Ain et à un moindre degré, sur le département du Rhône.
Le bassin de population du territoire de santé du sud de la Saône et Loire est évalué en 2004 à
188 821 habitants (source : SROS de Bourgogne 2006-2011), soit 12 % de la population régionale,
dont 9,4 % de plus de 75 ans, avec une densité de 60,2 habitants au km². Le taux d’accroissement
annuel entre 1990 et 1999 est négatif (-0,36 %) bien que la progression démographique de l’aire
mâconnaise se poursuive. Le territoire de santé comprend deux bassins de vie : le Mâconnais avec une
population urbaine dominante et le Charolais-Brionnais avec une population rurale dominante.
Les déterminants de santé pour la Saône-et-Loire en 2000 restent dans les moyennes nationales
et régionales: l’espérance de vie des hommes en 2000 est de 74,8 ans et celle des femmes est de
83,1 ans. Le taux de mortalité infantile est de 4,5 pour 1000.
1
Ce laboratoire d'hydrologie du centre hospitalier est situé sur le site des Chanaux.
2
avec une capacité de 450 lits en MCO.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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►
les besoins de la population du territoire :
Le territoire de santé du sud de la Saône et Loire, en termes de lits de médecine/population,
apparaît un peu mieux doté (2,8/1000 hab.) que la moyenne régionale (2,3/1000 hab.). L’on constate
un taux de fuite relativement élevé en ce qui concerne les séjours effectués en médecine pour lesquels
le taux de couverture territoriale n’est que de 74 %. Les fuites s’effectuent hors région, vers la région
Rhône-Alpes, compte tenu de la proximité géographique de Lyon. Toutefois, on note également un
flux entrant relativement important (34 %) d’origine extra-régionale (27 %) et provenant
majoritairement du département de l’Ain.
Le territoire se caractérise donc par l’importance des flux croisés avec les régions limitrophes,
plus qu’avec les autres territoires bourguignons. En dernier lieu, deux points essentiels ont été relevés
par le rapport du SROS 2006/2011 pour ce territoire de santé :
1/ une surconsommation en médecine en hospitalisation complète et
2/ une sous-consommation en médecine ambulatoire.
Ce constat est intégré dans les orientations stratégiques de l’établissement qui a inauguré en
2006 une unité dédiée à la chirurgie ambulatoire et qui a déposé au titre du Plan Hôpital 2012 un
dossier de restructuration et d’extension de son offre de service en médecine ambulatoire (Hôpital de
jour, consultations…).
1.1 – Capacités installées et évolution de l’activité de l’établissement
- capacité
(source: rapport de gestion 2006, tome 2)
♦
Plus de dix sites prennent en charge les patients et les personnes âgées.
●
Centre hospitalier des Chanaux
: 453 lits + 12 postes de dialyse + 3 places
d’hôpital de jour en médecine + 8 lits de chirurgie ambulatoire+ 80 lits de psychiatrie
adultes. S’y rajoute un laboratoire d’hydrologie.
●
Sept établissements annexes se trouvent sur la commune de MACON
-maison de retraite : La Providence (78 lits)
- Hôtel Dieu :
. maison de retraite : 71 lits
. long séjour : 40 lits
.Alzheimer : 3 places d’accueil de jour
- Maison de retraite « Soufflot » : fermeture le 14 mai 2002 (projet de rénovation
abandonné par le Conseil d’Administration en mai 2008. Bâtiment en vente).
- Structures extra-hospitalières en pédopsychiatrie : centre psychologique (rue
Rambuteau à MACON) et centre médico-psychologique
(place du champ de foire à
PARAY LE MONIAL).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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- Centre de jour en psychiatrie adulte : (Tour T1) qui consiste en un hôpital de jour de
20 places avec des consultations médico-psychologiques pour adultes.
-Maison de retraite de FLACE, ouverte le 14 mai 2002, qui comporte 65 lits.
●
Trois établissements annexes en dehors de la commune de MACON
Hôpital de jour de pédopsychiatrie à HURIGNY : 10 places
Maison de retraite de 45 lits à SATONNAY.
Centre de BERGESSERIN : 115 lits de long séjour, 50 lits de moyen séjour et 2 places
d’hébergement temporaire. Ce centre a été fermé fin juin 2008 et le bâtiment est en
vente.
♦
Lits installés au 31.12.2006
:
- en médecine
:
hospitalisation complète : 252 lits, répartis comme suit :
activité
Lits installés
Cardiologie
33
Pneumologie
35
Gastro-entérologie
30
Rhumatologie
35
Hémato-cancérologie et néphrologie
23
Endocrinologie et maladies
infectieuses
34
Neurologie
26
Pédiatrie
16
Néonatologie
10
Unité d’obs des urgences (UHCD)
10
hospitalisation à temps partiel : 3 places
hospitalisation à domicile : 8 places
- chirurgie :
hospitalisation complète : 141 lits (orthopédie, chirurgie viscérale, spécialités chir.)
anesthésie et chirurgie ambulatoire : 8 places
- obstétrique :
hospitalisation complète : 46 lits
- réanimation polyvalente :
réanimation médicale : 7 lits
réanimation chirurgicale : 7 lits
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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- hémodialyse
: 12 postes
- psychiatrie :
hospitalisation complète : 80 lits
hospitalisation partielle : 30 places
- soins de suite
(Bergesserin) : 50 lits
- EHPAD sanitaire
(Soins de longue durée)
Bergesserin : 115 lits (fermé fin juin 2008)
Hôtel Dieu : 40 lits
-
EHPAD médico-social
(Maison de retraite) :
256 lits (71 à l’Hôtel Dieu, 65 à Flacé, 78 à la Providence, 45 à Satonnay) et 5 places
(3
à l’Hôtel Dieu en accueil de jour Alzheimer et 2 en hébergement temporaire).
Le centre hospitalier de Mâcon dispose d’un service des urgences avec une structure des
urgences et l’activité SMUR. Le service comporte également une unité d’hospitalisation de courte
durée (UHCD) de 10 lits (unité d’observation) et une unité d’accueil médico-judiciaire. Par ailleurs,
une maison médicale de garde est installée dans les locaux de l’hôpital, à proximité du service des
urgences et accueille les médecins libéraux de garde sur le secteur. Dans le cadre de l’organisation liée
à la nouvelle gouvernance, le service est rattaché au pôle permanence des soins.
Le secteur opératoire fonctionne 24 h sur 24 et permet la prise en charge permanente des
urgences médicales traumatiques et viscérales. Deux salles sont utilisées préférentiellement pour les
urgences. Les urgences urologiques sont assurées par la polyclinique du Val de Saône dans le cadre
d’un contrat relais signé en avril 2006 entre les deux établissements.
L’imagerie (radiologie conventionnelle, scanner, IRM) : fonctionne également 24 h/24, ainsi que
le laboratoire d’analyses biologiques.
Le CHM, en tant qu’élément du site pivot du territoire sud de la Saône-et-Loire, assure une prise
en charge des urgences 24 h/24 et dispose d’un plateau technique complet en médecine, en chirurgie,
en obstétrique et en réanimation, permettant de répondre aux besoins de la population notamment en
matière de soins spécialisés (hormis quelques disciplines relevant du niveau régional ou inter-
régional).
En cardiologie, des liens sont établis avec des établissements (l’infirmerie protestante et l’hôpital
cardiologique de Lyon) facilitant une prise en charge rapide des patients relevant de la chirurgie
cardiaque ou nécessitant une angioplastie coronaire.
En matière de neurochirurgie, des liens sont également formalisés avec les CHU de Dijon et
Lyon avec notamment un système de télémédecine permettant la transmission d’images afin d’obtenir
un avis spécialisé.
Une unité de stérilisation commune avec la polyclinique du Val de Saône et fonctionnant dans le
cadre d’un groupement de coopération sanitaire, a été mise en place en 2007.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
21/198
Le centre hospitalier de Mâcon dispose également d’une offre de soins psychiatriques
(hospitalière et extra-hospitalière) et gériatrique (soins de suite, EHPAD sanitaire et médico-social,
équipe mobile de gériatrie).
activité
:
L’évolution des entrées, du nombre de journées et de la durée moyenne de séjour tendent à
répondre aux points à améliorer relevés dans le SROS 2006/2011.
La progression de la chirurgie ambulatoire est supérieure à celle de l’hospitalisation complète
et parallèlement on assiste à une diminution des durées moyennes de séjour non négligeable
comme cela ressort des tableaux ci-dessous.
On observe également en 2006 et 2007 le développement de l’hébergement temporaire pour
personnes âgées ainsi que la mise en place de l’hospitalisation à domicile.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
22/198
EVOLUTION DES ENTREES DE 2004 à 2007
UNITES
2004
2005
2006
2007
Ecart
2007/2004
HOSPITALISATION COMPLETE
24 982
25 979
27 220
26 779
18,38%
POLE DE L'HOSPITALISATION DE COURTE DUREE48
Total Médecine
9 775
9 855
10 234
11 184
14,41%
R 1 - Cardiologie
1 787
1 759
1 538
1 889
5,71%
R 2 - Pneumologie
1 521
1 604
1 798
1 276
-16,11%
R 3 - Gastro-entérologie / addictologie
1 075
1 046
1 349
1 499
39,44%
U 11 - Rhumatologie
1 365
1 384
1 456
1 511
10,70%
U 12 - Oncologie / Néphrologie
1 277
1 282
1 280
1 353
5,95%
U 13 - Endocrinologie / Mal. Infectieurses / ORL
1 838
1 829
1 904
1 764
-4,03%
U 32 - Neurologie
912
951
909
1 017
11,51%
U 22 Endocrinologie de semaine / OPH / Stomato.
875
-
Total Chirurgie
6 101
6 730
6 839
5 564
-8,80%
U 21 - Chirurgie Orthopédie
918
1 194
989
1 166
27,02%
U 23 - Chirurgie Orthopédie
1 123
1 245
1 334
1 253
11,58%
U 31 - Chirurgie générale et digestive
1 690
1 769
1 743
1 628
-3,67%
U 33 - Chirurgie générale et viscérale
1 338
1 421
1 716
1 517
13,38%
U 22
1 032
1 101
1 057
-
Hospitalisation à Domicile
52
92
-
POLE DE LA PERMANENCE DES SOINS
Pédiatrie
1 476
1 590
1 559
1 445
-2,10%
Néonatologie
386
404
451
456
18,13%
S.A.U.
3 258
3 305
3 392
3 375
3,59%
Obstétrique
2 273
2 370
2 359
2 267
-0,26%
Réanimation
672
670
752
734
9,23%
POLE DE LA PSY ET DE L'ACCUEIL DE MOYENNE ET LONGUE DUREE
PSY Adultes
574
604
1 145
1 247
117,25%
Psychiatrie Unité 1
323
224
-
Psychiatrie Unité 2
251
233
-
Unité de 72 Heures
20
361
328
Unité de Psychiatrie Libre (UPL)
49
342
400
Unité de Psychiatrie Complexe (UPC)
36
181
193
Unité de Psy. et de Réhabilitation Sociale (UPRS)
42
261
326
Soins de Suite
359
357
335
342
-4,74%
EHPAD Sanitaire (Soins de longue durée)
60
47
53
36
-40,00%
EHPAD Médico-Social (Maisons de Retraite)
48
47
49
37
-22,92%
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
23/198
HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL
19 211
19 253
20 438
21 195
10,33%
POLE AMBULATOIRE
Hospitalisations de Jour Dans les Services de Soins
:
Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Dermatologie
2 935
2 877
1 922
2 007
-31,62%
Hospitalisations de Jour Aux Consultations Externes
Médecine, Chirurgie, Rééducation Cardiaque
3 711
3 459
3 899
4 150
11,83%
Chirurgie Ambulatoire + IVG
705
2 377
2 683
-
Hémodialyse
5 216
5 066
5 170
5 327
2,13%
Hospitalisations de jour en Psychiatrie
PSY Adultes
827
668
-
Pédopsychiatrie
3 712
4 291
4 371
4 098
10,40%
Centre de jour PSY
2 852
2 562
2 699
2 930
2,73%
TOTAL
43 073
44 235
47 658
47 974
11,38%
EVOLUTION DES JOURNEES DE 2004 à 2007
UNITES
2004
2005
2006
2007
Ecart
HOSPITALISATION COMPLETE
295 696
303 086
316 968
310 478
5,00%
POLE DE L'HOSPITALISATION DE COURTE
DUREE
Total Médecine
66 026
66 243
65 295
66 792
1,16%
R 1 - Cardiologie
10 915
10 706
8 818
11 169
2,33%
R 2 - Pneumologie
10 273
10 396
10 514
8 334
-18,87%
R 3 - Gastro-entérologie / addictologie
7 264
7 573
9 342
9 192
26,54%
U 11 - Rhumatologie
11 588
11 735
11 440
11 320
-2,31%
U 12 - Oncologie / Néphrologie
6 440
6 462
6 566
6 383
-0,89%
U 13 - Endocrinologie / Mal. Infectieurses / ORL
10 835
10 717
10 280
9 750
-10,01%
U 32 - Neurologie
8 711
8 654
8 335
8 505
-2,36%
U 22 Endocrinologie de semaine / OPH / Stomato.
2 139
-
Total Chirurgie
32 262
33 114
32 804
28 736
-10,93%
U 21 - Chirurgie Orthopédie
5 696
7 114
6 304
7 009
23,05%
U 23 - Chirurgie Orthopédie
7 610
7 391
7 739
7 088
-6,86%
U 31 - Chirurgie générale et digestive
8 783
9 094
8 587
8 206
-6,57%
U 33 - Chirurgie générale et viscérale
8 076
7 134
7 749
6 433
-20,34%
U22
2 097
2 381
2 425
-
Hospitalisation à Domicile
1 412
2 157
-
POLE DE LA PERMANENCE DES SOINS
Pédiatrie
3 743
4 133
3 646
2 889
-22,82%
Néonatologie
2 561
2 788
2 441
2 600
1,52%
S.A.U.
3 025
3 133
3 244
3 296
8,96%
Obstétrique
11 628
11 983
11 942
11 127
-4,31%
Réanimation
3 724
4 018
3 856
4 057
8,94%
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
24/198
UNITES
2004
2005
2006
2007
Ecart
POLE DE LA PSY ET DE L'ACCUEIL DE MOYENNE ET LONGUE DUREE
PSY Adultes
14 834
17 534
30 138
30 117
103,03%
Psychiatrie Unité 1
7 196
7 522
-
Psychiatrie Unité 2
7 638
7 681
-
Unité de 72 Heures
49
1 104
1 344
Unité de Psychiatrie Libre (UPL)
731
9 145
9 011
Unité de Psychiatrie Complexe (UPC)
782
10 101
9 903
Unité de Psy. et de Réhabilitation Sociale (UPRS)
769
9 788
9 859
Soins de Suite
13 452
13 567
14 928
13 738
2,13%
EHPAD Sanitaire (Soins de longue durée)
53 569
54 734
54 306
51 939
-3,04%
EHPAD Médico-Social (Maisons de retraite)
90 785
91 768
92 632
92 715
2,13%
Hébergement temporaire pour pers. Âgées
273
315
Accueil de Jour Alzheimer Hôtel Dieu
87
71
51
0
HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL
19 253
19 628
20 438
21 195
10,09%
POLE AMBULATOIRE
Hospitalisations de Jour Dans les Services de Soins
:
Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Dermatologie
2 935
2 877
1 922
2 007
-31,62%
Hospitalisations de Jour Aux Consultations Externes
Médecine, Chirurgie, Rééducation Cardiaque
3 711
3 459
3 899
4 150
11,83%
Chirurgie Ambulatoire + IVG
705
2 377
2 683
-
Hémodialyse
5 216
5 066
5 170
5 327
2,13%
Hospitalisations de jour en Psychiatrie
PSY Adultes
827
668
0
-
Pédopsychiatrie
3 712
4 291
4 371
4 098
10,40%
Centre de jour PSY
2 852
2 562
2 699
2 930
2,73%
TOTAL
314 949
322 714
337 406
331 673
5,31%
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
25/198
DUREE MOYENNE DE SEJOUR
(Hospitalisation complète + hospitalisation de jour réalisée dans le service)
UNITES
2004
2005
2006
2007
Ecarts
2007/2006
POLE DE L'HOSPITALISATION DE COURTE DUREE
MEDECINE
R 1 - Cardiologie
6,10
6,04
5,67
5,90
4,06%
R 2 - Pneumologie
5,88
5,63
5,08
5,56
9,45%
R 3 - Gastro-entérologie / addictologie
5,45
5,90
6,02
5,39
-10,47%
U 11 - Rhumatologie
7,83
7,73
7,24
6,92
-4,42%
U 12 - Oncologie / Néphrologie
3,77
3,86
4,17
3,72
-10,79%
U 13 - Endocrinologie / Mal. Infectieurses / ORL
5,72
5,70
5,28
5,33
0,95%
U 32 - Neurologie
7,38
7,20
7,75
7,57
-2,32%
U 22 Endocrinologie de semaine / OPH / Stomato.
2,26
-
HOSPITALISATION A DOMICILE
27,15
23,45
-13,63%
CHIRURGIE
U 21 - Chirurgie Orthopédie
5,33
5,36
6,24
5,85
-6,25%
U 23 - Chirurgie Orthopédie
5,91
5,20
5,69
5,56
-2,28%
U 31 - Chirurgie générale et digestive
4,84
4,80
4,88
4,96
1,64%
U 33 - Chirurgie générale et viscérale
5,56
4,68
4,47
4,21
-5,82%
U 22
1,80
1,93
2,12
-
POLE DE LA PERMANENCE DES SOINS
Pédiatrie
2,41
2,41
2,19
1,87
-14,61%
Néonatologie
6,48
6,73
5,38
5,61
4,28%
Obstétrique
4,91
4,93
4,94
4,76
-3,64%
Réanimation
5,54
6,00
5,13
5,53
7,80%
POLE DE LA PSY. ET DE L'ACCUEIL DE MOYENNE ET LONGUE DUREE
PSYCHIATRIE
Psy Adultes - Unité 1
20,92
27,83
-
Psy adultes - Unité 2
8,00
9,73
-
Unité de 72 Heures
2,45
3,06
4,10
33,99%
Unité de Psychiatrie Libre
21,67
26,74
22,53
-15,74%
Unité de Psychiatrie complexe
50,73
55,81
51,30
-8,08%
Unité de Psy. Et de Réhabilitation Sociale
32,61
37,50
30,24
-19,36%
SOINS DE SUITE
37,47
38,00
44,56
40,17
-9,85%
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
26/198
♦
Analyse synthétique par grands secteurs d’activité
:
-
hospitalisation complète en chirurgie
(y compris les spécialités) :
Exprimée en nombre de séjours, l’activité de chirurgie en hospitalisation complète a
baissé de plus de 18 % entre 2006 et 2007 avec 5 564 entrées en 2007 contre 6 839 entrées en
2006. Ci-dessous, le nombre d’entrées totales en chirurgie
(hospitalisation complète) depuis
2002, au centre hospitalier de Mâcon :
2002
2003
2004
2005
2006
2007
5 990
6 031
6 101
6 734
6 839
5 564
- hospitalisation à temps partiel :
Elle concerne l’activité du pôle ambulatoire. En 2006 et 2007 on constate qu’il n’y a
plus d’écart entre le nombre de journées et le nombre des entrées. De plus on assiste à une
progression régulière.
2004
2004
2005
2006
2007
2007/2004
Entrées
19 211
19 253
20 438
21 195
+10,3%
Journées
19 253
19 628
20 438
21 195
+ 10%
Pour compléter l’analyse de la chirurgie, le tableau ci-dessous présente l’évolution de
l’activité réalisée au bloc opératoire de 2004 à 2007, par grandes spécialités chirurgicales :
Nombre d’interventions
2004
2005
2006
2007
Orthopédie
2 214
2 445
2 543
2597
Viscéral
1 924
1 959
2 125
2082
Spécialités (ORL, OPH,
STOMATO.)
653
640
619
582
Anesthésistes
111
107
339
339
Gynécologie
chirurgicale
323
309
357
381
Sous-total
5 225
5 460
5 983
5981
Pose de pacemakers
56
84
80
117
Pose de port-a-cath
158
157
169
136
Gastro-entero
(endoscopie, coloscopie)
557
612
642
801
Divers
24
0
0
0
Sous-total
795
853
891
1054
TOTAL GENERAL
6 020
6 313
6 874
7035
Globalement les interventions sont en croissance régulière (+ 11,68 %) entre 2004 et
2007.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
27/198
Néanmoins, les interventions dans les spécialités ORL, ophtalmologie et stomatologie
sont en baisse continue depuis 2004. Ces activités relèvent de 12 praticiens exerçant tous à
temps partiel, dans l’unité 22
3
. A une exception, ils exercent tous également dans le secteur
privé de la polyclinique du Val de Saône, contigüe au centre hospitalier, où se pratiquent des
interventions en ophtalmologie et en ORL. De plus, certains cumulent avec une troisième
activité en cabinet privé en ville.
Le nombre d’interventions annuelles pratiquées au total en ORL, stomatologie et
ophtalmologie (moins de 600 en 2007 pour un effectif de 12 médecins) semble peu élevé. Le
détail de l’activité par praticien n’a pas pu être examiné et aucun suivi individualisé des
présences ne semble avoir été mis en place au centre hospitalier.
- hospitalisation de jour
: (
source : rapport de gestion de l’ordonnateur-année 2006-
p.105)
Toutes disciplines confondues (c’est-à-dire médecine, chirurgie, IVG, psychiatrie) et
toutes modalités confondues (réalisation dans les services ou aux consultations externes ou en
chirurgie ambulatoire), l’activité d’hospitalisation de jour a augmenté en 2006 de 4,73 % par
rapport à 2005 et en 2007 de 3,54% par rapport à 2006.
2002
2003
2004
2005
2006
2006/2005
2007
Médecine
4 181
4 799
4 947
5 091
5 274
3,59 %
5 652
Chirurgie
836
877
990
1 198
2 110
76,13 %
2 254
Secteur
mère/enfant(pédiatrie,
obstétrique etc…)
369
318
257
298
267
-11,61 %
317
IVG
460
464
452
454
530
16,74 %
540
Psychiatrie adultes
2 626
3 160
3 679
3 230
2 699
-16,44 %
2 930
Psychiatrie enfants
4 768
4 613
3 712
4 291
4 371
1,86 %
4 098
total
13 240
14 231
14 037
14 562
15 251
4,73 %
15 791
►
l’activité de consultations
:
L’augmentation du nombre de consultants en 2006 est de + 4,94 % par rapport à l’année
2005.
2002
2003
2004
2005
2006
2006/2005
2007
Nbre de consultants
externes (hors
psychiatrie)
111 182
112 611
113 432
115 184
120 870
4,94 %
124 924
Nbre total de passages
au service des
urgences (y compris
reconvocations)
32 284
32 467
32 076
32 690
33 790
3,36 %
34 662
3
Le centre hospitalier compte 106 praticiens hospitaliers à temps plein et 13 à temps partiel en 2006.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
28/198
►
le secteur EHPAD
: maison de retraite et soins de longue durée
L’activité du secteur EHPAD s’inscrit dans le cadre des capacités d’accueil validées,
issues du conventionnement tripartite-état-département-établissement qui a pris effet au 1
er
avril 2004.
Dans ce nouveau référentiel, les taux d’occupation sont les suivants, concernant l’année
2006 :
- maison de retraite : 98,11 % (Satonnay/45 lits : 96,25 % ; Providence/78 lits :
98,67 % ; Flacé/65 lits : 98,82 % ; Hôtel Dieu/71 lits :98,03 %)
- soins de longue durée : 95,99 % (Hôtel Dieu/40 lits : 98,61 % ; Bergesserin
95,09 % en moyenne).
Pour l’année 2007 les taux d’occupation n’ont guère connu de changement ; mais la
fermeture à fin juin 2008 pourrait avoir des conséquences sur l’activité de l’EHPAD médico-
social.
♦
Evolution du taux d’occupation moyen entre 2003 et 2007
:
2003
2004
2005
2006
2006/2005
2007
Médecine
84,07
84,48
83,37
86,08
+ 3,25 %
Chirurgie
71,54
71,31
72,26
73,06
+ 1,11 %
79.56
(med+chir)
En 2007 : TOM
calculé pour le
pole HCD
Soins de suite
69,14
74,84
77,86
81,80
+ 5,06 %
75.28
Unité d’obs. (permanence soins)
73,26
82,65
85,84
88,88
+ 3,54 %
90.30
EHPAD sanitaire(SLD)
89,09
94,43
96,90
95,99
- 0,94 %
91.81
EHPAD médico-social (MR)
86,88 %
97,73
97,07
98,11
+ 1,07 %
98.07
♦
Autres données entre 2003 et 2007
:
Nombre
2004
2005
2006
2006/2005
2007
Passages aux urgences
32 076
32 690
33 790
+ 3,36 %
34 662
Actes au labo de biologie pour le
SAU (B)
3 781 553
4 236 215
4 633 227
4 803 460
Actes en radiologie pour le SAU (Z)
30 244
28 698
24 306
23 832
Actes de kinésithérapie
26 863
27 909
26 240
- 5,98 %
22 503
Rendez-vous au scanner
9 475
11 027
10 169
- 7,78 %
9 683
- évolution de l’activité de l’établissement
:
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé le 23 mars 2007 entre le
centre hospitalier de Mâcon et l’agence régionale de l’hospitalisation de Bourgogne prévoit
notamment en matière de chirurgie ambulatoire que l’établissement augmente les taux de
chirurgie ambulatoire pour chacun des 5 gestes chirurgicaux traceurs : amygdalectomies,
arthroscopies du genou, extractions dentaires, chirurgie de la cataracte, chirurgie des varices.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
29/198
Le taux de cible de réalisation de ces actes en ambulatoire est de 65%. Globalement en
Bourgogne, il est de 47% fin 2006.
L’établissement doit s’efforcer d’atteindre d’ici 2011 a minima les taux de réalisation
des valeurs cibles inscrites dans le tableau ci-dessous figurant dans l’avenant n°1 au CPOM
d’avril 2008.
En chirurgie ambulatoire,
l’établissement respecte d’ores et déjà les objectifs fixés
pour les arthroscopies du genou ou les extractions dentaires. Il a fortement augmenté en 2007
la part ambulatoire de la chirurgie de la cataracte et de la chirurgie des varices. On notera que
le nombre faible d’adeno-amygdalectomies réalisées dans l’établissement rend difficile
l’analyse des chiffres concernant ce type d’actes.
On soulignera que le centre hospitalier de Mâcon est l’un des 4 établissements de la
région Bourgogne engagée depuis juin 2008 dans l’expérimentation nationale sur la mise en
place d’un accord préalable sur la prise en charge en hospitalisation classique des gestes
traceurs mentionnés.
Geste traceur
Valeur cible
2011
Valeur exercice
2006
Valeur exercice
2007
Adeno-amygdalectomies
70%
45%
50%
arthroscopies du genou
75%
75%
75%
extractions dentaires
65%
96,5%
93%
chirurgie de la cataracte
70%
28%
40%
chirurgie des varices
40%
6,85%
22%
Pour les autres activités
, les volumes cibles prévus dans le cadre des objectifs
quantifiés de l’offre de soins sont les suivants :
Activités de soins
Unité
Valeur cible
2011
Valeur exercice
2006
Valeur exercice
2007
Médecine
Nbre de séjours
16000
14736
15718
Chirurgie
Nbre de séjours
4000
3591
3877
Insuffisance
rénale
chronique
Nbre de patients
Centre
Nbre de patients
46à52
36
50
Psychiatrie générale
adultes
(1)
Nbre de
journées
35000
30138
27732
Nbre de places
45
30
Psychiatrie
infantojuvénile
Nbre de
journées
30
3115
Nbre de places
15
10
10
Soins
de
suite
polyvalents
Nbre de
journées
15000
11166
10191
(1)
L’objectif en lits pour cette discipline intègre en 2011, en sus des 80 lits existants, la construction
de 25 lits supplémentaires.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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D’ores et déjà il apparaît au vu de l’activité de l’exercice 2007 que certains objectifs
fixés sont atteints ou en bonne voie, pour la médecine, la chirurgie et l’insuffisance rénale
chronique.
La psychiatrie connait des taux d’occupation de plus de 100 % depuis plusieurs années
source de difficultés de fonctionnement récurrentes. L’agence régionale de l’hospitalisation de
Bourgogne a fixé l’objectif d’activité pour 2011 sur la base d’une capacité en lits accrue (+25
lits) susceptible de répondre aux besoins de la population. Cet objectif suppose un
abondement important de la dotation annuelle de financement (DAF) de l’établissement qui
ne semble pas intervenu actuellement (en 2006 17 postes étaient non financés).
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) ont connu une baisse d’activité
conjoncturelle en 2007 liée au déménagement du service de l’ancien site de Bergesserin vers
la nouvelle structure située rue Chailly-Guéret à Mâcon. Depuis, l’activité a retrouvé un
niveau élevé permettant d’améliorer le flux de patients du court séjour vers la prise en charge
par des services situés en aval.
1.2 - Positionnement de l’établissement dans le réseau de soins :
►
les données sur l’offre de soins du territoire
Les établissements
de santé : Le site pivot est constitué par le centre hospitalier de
Mâcon avec plus de 400 lits médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et la polyclinique du
Val de Saône résultant du regroupement et transfert des cliniques JB Denis et du Val fleuri
sur un nouveau site à proximité du centre hospitalier. Ce nouvel établissement privé a ouvert
ses portes au début du deuxième semestre 2007. A Paray le Monial, l'offre de court séjour
est assurée par le centre hospitalier et la clinique de la Roseraie (avec une activité quasi
exclusivement chirurgicale). A Mâcon, comme à Paray le Monial, des accords cadre
établissent les coopérations entre établissements publics et privés.
Sur ces deux sites, les lits de chirurgie sont répartis de façon équilibrée entre les
secteurs public et privé. Les lits d’obstétrique sont concentrés en revanche exclusivement
dans le secteur public. Par ailleurs, le territoire se caractérise par la présence de sept autres
établissements de plus petite taille disposant de lits de médecine et/ou de soins de suite : les
centres
hospitaliers de Charolles, de Bourbon Lancy et les hôpitaux locaux de La Clayette,
Cluny, Marcigny, Tournus et Tramayes. La répartition de ces établissements assure un bon
maillage du territoire. Enfin, deux structures participent à la prise en charge exclusive des
soins de suite polyvalents (l’établissement de la Roseraie à Hurigny) et de la médecine
physique et de réadaptation : centre de réadaptation fonctionnel (CRF) Le Bourbonnais à
Bourbon-Lancy.
Les moyens humains : une démographie médicale et paramédicale libérale défavorable
particulièrement dans le secteur ouest du territoire, cette difficulté concerne également les
établissements hospitaliers (postes vacants).
Dans l’architecture des sites proposant une offre de soins à la population, le centre
hospitalier de Mâcon est reconnu comme le site pivot du sud de la Saône-et-Loire, avec plus
de 400 lits MCO.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Source : rapport SROS de Bourgogne 2006/2011
Capacités
installées
au
31.12.2004
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
SSR
Psychiatrie
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits
places
Lits et
places
CH
MACON
256
3
140
0
49
0
50
0
105
Total
territoire
sud Saône-
et-Loire
504
16
397
21
68
0
380
105
Le centre hospitalier de Mâcon est l’établissement de référence en psychiatrie pour tout
le sud de la Saône et Loire. Pour moderniser l’offre de soins en psychiatrie un nouveau
bâtiment d’hospitalisation a été construit sur le site de l’hôpital des Chanaux et inauguré le 26
novembre 2005. Il compte 6000 m² utiles pour un investissement total de 11,5 millions
d’euros de travaux et 700 000 euros d’équipement.
Au total le centre hospitalier de Mâcon dispose sur le territoire sud de Saône et Loire de
l’ensemble des lits et places en psychiatrie et de plus de la moitié des lits en obstétrique et
médecine. Son activité de chirurgie est très largement partagée avec le secteur privé. La
polyclinique de construction très récente (2007) est contigüe au centre hospitalier ; elle
comprend 12 salles d’opération contre 7 salles d’opération au centre hospitalier.
Enfin, le centre hospitalier ne compte que 50 lits de soins de suite et de réadaptation sur
les 380 du territoire sud de la Saône et Loire.
►
les parts de marché du centre hospitalier de Mâcon :
(
Source : banque des
données hospitalières de France.)
En 2006, la zone d’attractivité du centre hospitalier de Mâcon comportait 138 414
habitants, avec un nombre d’hospitalisation de 44 187 dont 24 751 pour le seul CHM, soit
56 %.
►
Coopération inter-hospitalière
Le centre hospitalier de Mâcon fait partie depuis 2002, du groupement d’intérêt public
«
réseau de soins pour personnes âgées du mâconnais-val de Saône »
constitué de 9
établissements publics de santé et médico-sociaux : centre hospitalier de Mâcon (CHM),
hôpitaux locaux de Saône-et-Loire : Cluny, Tournus, Tramayes, ainsi que des hôpitaux locaux
de l’Ain : Pont de Vaux, Pont de Veyle, Laurent sur Saône, Thoissey et la résidence
départementale d’accueil et de soins de Mâcon. Le GIP a pour objet de favoriser l’adéquation
de l’offre de soins aux besoins de la population des personnes âgées du secteur en facilitant la
prise en charge en filière de soins entre services d’hospitalisation aigüe et lits d’aval (soins de
suite, EHPAD).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
32/198
Par ailleurs, une convention a été signée le 25 mars 2003, entre le centre hospitalier et
l’association des médecins de l’agglomération mâconnaise (AMAM) dans l’optique de
développer la coopération entre la médecine de ville et l’hôpital et de favoriser l’orientation
adéquate des malades dans les services appropriés. C’est cette convention qui a permis
l’ouverture de la maison médicale de garde gérée par les médecins libéraux située sur le site
de l’hôpital à proximité des urgences.
Un accord-cadre a été signé le 30 avril 2004 entre le centre hospitalier de Mâcon et les
cliniques mâconnaises : clinique JB Denis (101 lits et places MC) et clinique du val Fleuri (72
lits et places MC). Il définit les contours d’une organisation des activités et précise les
possibilités d’une mutualisation des moyens disponibles, dans un souci de complémentarité
des établissements. Depuis les cliniques mâconnaises ont fusionné et se sont regroupées au
sein d’une nouvelle polyclinique (polyclinique du val de Saône) construite sur un terrain
mitoyen au centre hospitalier. Les anciens bâtiments ont été revendus à la ville de Mâcon.
En date du 1
er
février 2006, une convention constitutive du groupement de coopération
sanitaire (GCS) entre le centre hospitalier de Mâcon et la polyclinique du Val de Saône a été
mise en place pour offrir à ses membres une prestation de stérilisation répondant aux normes
en vigueur. Ce GCS est, aujourd’hui en activité ; l’administrateur en est le président directeur
général de la polyclinique.
Dans le cadre des activités de traitement de l’insuffisance rénale chronique (dialyse) sur
le territoire de santé sud Saône-et-Loire, le centre hospitalier de Mâcon travaille depuis plus
de 20 ans avec la fondation AIDER Bourgogne qui assure l’activité de dialyse ambulatoire.
Une convention actualisant cette coopération a été signée le 20 octobre 2006 permettant de
répartir l’offre de soins entre les deux partenaires, (autorisation d’une nouvelle unité de
dialyse médicalisée confiée à la fondation).
Enfin, un travail régulier avec les médecins et les professionnels paramédicaux de ville
est mené dans le cadre, d’une part, du
réseau associatif « Ville Hôpital Clinique du
Mâconnais » qui prend en charge plus de 400 patients à domicile par an et dans celui, d’autre
part, de la première maison médicale de garde de Bourgogne inaugurée en mai 2003.
2 - TENUE DES COMPTES ET SITUATION FINANCIERE
2.1 – Sincérité et fiabilité des comptes
:
L'instruction budgétaire et comptable M21, qui régit la comptabilité des établissements
publics de santé, rappelle, en s'inspirant des principes retenus par le plan comptable général,
que «
l'objectif de la comptabilité est de donner une image fidèle de la situation financière de
l'établissement. La comptabilité doit donc être régulière en respectant les règles qui
s'appliquent et sincère en étant tenue de bonne foi.
»
Les deux grands principes comptables dont le respect est le plus souvent mal assuré sont
le principe de l'indépendance des exercices et le principe de prudence. L’application de ces
principes contribue à la qualité de l’information qui doit être apportée aux différents
utilisateurs des documents financiers, notamment au conseil d'administration de l'hôpital, dont
les décisions de gestion ont pour fondement les informations qui lui sont communiquées.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
33/198
2.1.1 Application du principe d'indépendance des exercices
Selon l'instruction M21
,
«
le principe d'indépendance des exercices signifie que les
comptes présentés pour un exercice ne doivent pas empiéter sur les comptes de l'exercice
passé ou des exercices à venir
»
.
Les manquements au principe d'indépendance des exercices peuvent, selon les cas,
conduire, soit à une surévaluation, soit à une sous-évaluation du résultat de fonctionnement de
l'établissement.
Le respect du principe d’indépendance des exercices ne peut être assuré que si
l'intégralité des charges se rapportant à un exercice est bien comptabilisée définitivement aux
comptes de charges concernés, c'est-à-dire dans des comptes de classe 6, et si l'intégralité des
recettes est bien comptabilisée dans des comptes de classe 7.
C'est pourquoi, la tenue des comptes de la classe 4, c'est-à-dire des comptes de tiers,
comptes par lesquels les opérations ne font que transiter dans l’attente d'une imputation
définitive, doit faire l'objet d'un suivi attentif.
L'examen de la fiabilité de la comptabilité générale du centre hospitalier a été réalisé au
vu de la balance générale et des pièces justificatives des comptes (sauf pour 2007). Les
données sont issues des comptes de gestion définitifs.
2.1.1.1. Comptes de la classe 4
Le respect de l'indépendance des exercices implique que soient conduites, à la fin de
chaque exercice, les opérations de régularisation permettant le rattachement des charges à
payer et des produits à recevoir à l'exercice concerné.
L'instruction M21 indique, en ce qui concerne les charges, que «
toutes les dépenses
d'exploitation doivent être rattachées à l'exercice budgétaire au cours duquel elles ont été
engagées dès lors qu'elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit
exercice
»
.
A cet effet, il appartient à l’ordonnateur d’émettre un mandat, ce dernier induisant
le débit du compte de classe 6 concerné et le crédit, pour le même montant, d’un des comptes
de classe 4.
En cas de manquement à ce principe, la détermination du résultat de fonctionnement en
est affectée. Il en va de même pour la validité du bilan, la détermination du fonds de
roulement d’investissement, du fonds de roulement d’exploitation, du besoin en fonds de
roulement et de la situation de trésorerie. Dans la mesure où la passation des opérations de
régularisation implique la constatation de charges au moyen de l’émission de mandats,
l’absence de ces opérations peut être le symptôme de difficultés budgétaires. Ainsi, le non
respect du principe d’indépendance des exercices peut avoir pour contrepartie l’existence de
reports de charges d’un exercice sur l’exercice suivant.
2.1.1.1.1 Rattachement des charges à payer (contrôle des comptes de la classe 4
ayant pour troisième chiffre un 8 :
En comptabilité, les comptes dont le troisième chiffre est un 8 permettent de rattacher à
un exercice donné, soit des charges à payer, soit des produits à recevoir.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
34/198
Ont donc été contrôlés les comptes :
-
408 « fournisseurs - factures non parvenues » ;
- 418 « redevables - produits à recevoir »
- 4281 « personnel - prime de service à répartir » ;
- 4286 « personnel - autres charges à payer » ;
- 4386 « organismes sociaux, charges à payer » ;
- 4486 « État, charges à payer » ;
- 418 « hospitalisés et consultants - produits à recevoir ».
Le contrôle de l’utilisation et de la justification des soldes de ces comptes au
31 décembre des exercices sous revue a eu pour objet de s’assurer que l’ordonnateur et le
comptable du centre hospitalier mouvementaient ces comptes de rattachement à un exercice
donné selon les normes comptables en vigueur.
Au centre hospitalier de Mâcon, le solde des divers comptes de transit de classe 4 du
budget général se présente comme suit :
En Euros
Compte/année
2002
2003
2004
2005
2006
2007
408
« fournisseurs -
factures non
parvenues »
156 434
crédit
239 150
crédit
340 496
crédit
187 306
crédit
288 398
crédit
604 801
crédit
4281
« prime de
service à répartir »
893 545
crédit
1 388 489
crédit
1 083 258
crédit
1 600 389
crédit
675 685
crédit
652 000
crédit
4286
« autres
charges à payer »
/
/
/
/
669 034
crédit
661 436
crédit
4386
« organismes
sociaux, charges à
payer »
161 028
crédit
243 187
crédit
322 012
crédit
373 048
crédit
279 588
crédit
233 238
crédit
4486
« État, charges
à payer »
91 602
crédit
155 748
crédit
135 486
crédit
179 696
crédit
163 098
crédit
154 288
crédit
418
« hospitalisés et
consultants -
produits à recevoir »
314 354
débit
315 853
débit
285 007
débit
5 578 138
débit
7 952 282
débit
5 283 657
débit
Le fait que ces comptes ne soient pas utilisés ou qu’ils présentent un solde nul démontre
l’absence de rattachement des charges à l’exercice. Lorsqu’ils sont créditeurs, leurs soldes
doivent pouvoir être justifiés par l’ordonnateur au moyen de l’édition d’une balance à partir
de la comptabilité des dépenses engagées qu’il lui appartient de tenir en vertu des dispositions
de l’article R. 714-3-42 du code de la santé publique.
L’on remarque que l’hôpital pratique régulièrement le rattachement de ses charges et
produits à l’exercice concerné.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
35/198
Compte 4281 « prime de service à répartir »
Il est d’usage dans les centres hospitaliers de payer en début d’exercice N+1 le reliquat
de la prime due au titre de l’année précédente N. L’existence d’un solde créditeur permet de
constater que le rattachement de cette charge à l’exercice d’origine de la dépense a bien été
opéré.
Compte 4286 « personnel - autres charges »
Ce compte n’a pas été ouvert tous les ans.
Compte 418 « hospitalisés et consultants - produits à recevoir »
Il a été constaté qu’au cours des exercices 2005 à 2007, le solde du compte 418
s’établissait respectivement à 5,5 millions d’euros, 7,9 millions d’euros et 5,2 millions
d’euros. Il s’agit en réalité d’une conséquence de la tarification à l’activité : les produits
figurant au compte 418 correspondent à des produits réels que le centre hospitalier encaisse au
titre de l’année N mais en début d’année N+1, lorsque l’activité réalisée effectivement est
connue.
L’explication tient essentiellement à la mise en place de la tarification à l’activité et de
la CCAM (classification commune des actes médicaux). Il est rappelé (instruction M21
n° 07-004-M21 du 16 janvier 2007 page 51) que le compte 418 est débité à la clôture de la
période comptable du montant des créances imputables à la période close, n’ayant pas pu faire
l’objet d’un titre à l’encontre du redevable par le crédit des comptes concernés de la classe 7.
Autrement dit les 7 952 milliers d’euros figurant au débit de ce compte se retrouvent au
résultat dégagé par l’exercice 2006 et les produits figurant au compte 418 correspondent bien
à des produits réels que l’établissement encaisse au titre de l’année N au début de l’année N+1
lorsque l’activité réalisée effectivement est connue (ce montant s’avère d’ailleurs en général
supérieur à celui figurant en attente).
2.1.1.1.2 Comptes de la classe 4 retraçant les dépenses et recettes à classer ou
régulariser
D'autres comptes de la classe 4, lorsqu’ils ne sont pas utilisés spécifiquement pour les
opérations de fin d'exercice, peuvent également fausser le résultat de fonctionnement. Il s'agit
des comptes de dépenses ou de recettes à classer ou à régulariser.
Ces comptes permettent tout au long de l'année d'enregistrer des opérations pour
lesquelles ni les services administratifs ni le trésorier de l'établissement ne disposent des
éléments nécessaires à leur imputation directe aux comptes de charges de classe 6 ou aux
comptes de produits de classe 7 concernés. Ces comptes, qui enregistrent donc par nature des
opérations en attente de régularisation, doivent faire l'objet d'un apurement régulier et aussi
rapide que possible.
L’instruction M21 prévoit que les mandats de régularisation doivent être émis «
dans le
mois ou en tout état de cause avant la clôture de l’exercice
» et qu’«
il y a lieu d’imputer au
compte définitif toute opération portée au compte 47 dans les délais les plus brefs et, en tout
état de cause, avant la fin de la journée complémentaire de manière à éviter l’apparition du
compte 47 au bilan
»
.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
36/198
L’utilisation massive de ces comptes en fin d'année serait de nature à fausser le résultat
comptable puisque de nombreuses opérations ne seraient pas comptabilisées définitivement
dans un compte de classe 6 ou 7.
a)
Dépenses
Le compte 472 recense les « dépenses à classer ou à régulariser » et comporte trois
sous-comptes :
-
le compte 4721 « dépenses réglées sans mandatement préalable » ;
-
le compte 4722 « commissions bancaires en instance de mandatement » ;
-
le compte 4728 « autres dépenses à régulariser ».
Le non respect des instructions comptables au sujet du compte 472 est de nature à
majorer indûment le résultat net de l’exercice.
L’utilisation de ce compte peut, en effet, constituer un moyen de procéder à des
dépenses en dépassement des crédits ouverts si l’ordonnateur ne prend pas les mesures
nécessaires pour s’assurer du rattachement des charges à l’exercice. Il est rappelé que le
compte est débité au moment du règlement de la dépense (en contrepartie d’un mouvement
créditeur au compte 515) et n’est soldé que lors de la prise en charge du mandat de
régularisation qui permet de débiter le compte budgétaire d’imputation. La présence d’un
solde créditeur est l’indice d’un défaut de rattachement des charges à l’exercice.
L’examen des trois sous-comptes du compte 472 a été effectué pour les années 2003 à
2007 à partir de la balance des comptes de gestion. Aucune utilisation anormale de ce compte
n’a été constatée.
En euros solde débiteur
Compte/année
2003
2004
2005
2006
2007
c/4721 « dépenses réglées sans
mandatement préalable »
23 550
18 210
65 610
24 620
0
c/4722 « commissions bancaires en
instance de mandatement »
0
0
0
0
0
c/4728 « autres dépenses à
régulariser »
257
260 948
271 240
22 255
28 609
b) Recettes
L’instruction M21 prévoit que «
les opérations enregistrées provisoirement au compte
47 doivent être imputées à un compte définitif dans les plus brefs délais et, en tout état de
cause, avant la fin de la journée complémentaire, de manière à éviter l’apparition du compte
47 au bilan
»
.
Les comptes de tiers concernés en recettes sont notamment le compte 471 « recettes à
classer ou à régulariser » et, plus particulièrement, le compte 4718 « autres recettes à
régulariser ».
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
37/198
Solde créditeur en euros
Compte/année
2003
2004
2005
2006
2007
c/4718 « autres recettes à
classer »
16 949
94 858
95 528
140 556
47 065
Le solde créditeur du compte 4718 «
autres recettes à régulariser
» s'élevait à
16 949
euros fin 2003 et à 47 065 euros fin 2007. Il atteignait
140 556 e
uros fin 2006. Ce montant
était important parce que le compte enregistre les versements reçus des tiers payants, c'est-à-
dire des organismes auxquels sont affiliés les patients pour leur couverture maladie,
notamment la caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM). Or, il existe systématiquement un
décalage d'environ un mois entre le versement sur le compte de l'hôpital des remboursements
qui lui sont dus et la transmission des pièces justificatives permettant l'imputation définitive
de ces versements dans la comptabilité. Le solde du compte 4718 au 31 décembre est donc
constitué par les versements des tiers payants pour lesquels le comptable ne dispose pas, à la
fin de la journée complémentaire, des pièces justificatives.
2.1.1.2 Comptes autres que ceux de la classe 4 pouvant également jouer sur le
principe d'indépendance des exercices
Il s'agit du compte 1688 enregistrant les intérêts courus non échus (ICNE) et, surtout,
des comptes de reports de charges 6721 « charges rattachées à l'exercice précédent » et 6728 «
autres charges exercices antérieurs » et, aussi, du compte 6311 « taxe sur les salaires ».
2.1.1.2.1 Compte 1688
Les intérêts courus non échus correspondent à des charges financières à payer sur
l'exercice.
Compte 1688
2003
2004
2005
2006
2007
Balance d’entrée
180 776
158 427
173 114
223 753
239 794
Masses débitrices
180 776
158 427
173 114
223 753
239 794
Masses
créditrices
339 203
331 541
396 868
463 548
247 009
Balance de sortie
158 427
173 114
223 753
239 794
247 009
La prise en compte par l’établissement des intérêts courus non échus indique qu’il n’y a
pas eu sur ce point de manquement au principe d’indépendance des exercices comptables.
2.1.1.2.2 Les reports de charges
Comptes 6721 et 6728 jusque fin 2005 puis 6721 « charges de personnel », 6722
« charges à caractère médical », 6723 « charges à caractère hôtelier et général » et 6728
« autres charges » à partir de 2006.
La situation jusque fin 2005.
Examen des comptes 6721 « charges rattachées à l’exercice précédent » et 6728 « autres
charges sur exercices antérieurs ».
Dérogeant au principe d’indépendance des exercices, les reports de charges ont deux
conséquences sur la gestion d’un hôpital : d’une part, ils grèvent les marges de manoeuvre de
l’exercice suivant, d’autre part, ils faussent le recensement du niveau des charges relatives à
un exercice donné.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
38/198
Alors que le budget est l’acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les
dépenses dans un cadre annuel, les reports de charges se définissent comme une technique
consistant à reporter des dépenses, essentiellement de personnel (prime de service, taxe sur les
salaires), d’un exercice sur le suivant. Les reports de charges peuvent donc aussi s’apprécier
comme l’expression d’une méconnaissance du principe de sincérité.
S’il ne dispose pas de tous les éléments de liquidation d'une dépense à la clôture de
l'exercice, l'ordonnateur doit mettre en réserve les crédits nécessaires au paiement de cette
dépense en émettant un mandat de réserve pour une somme égale au montant prévisible de la
dépense. Au début de l'exercice suivant, le compte 6721 «
charges rattachées à l'exercice
précédent
» est crédité d'un montant équivalent à la somme des mandats de réserve émis à la
clôture de l'exercice précédent. Ce compte est, ensuite, débité au fur et à mesure du paiement
des dépenses concernées. Ainsi, la dépense payée au cours de l’exercice
n + 1
est bien
supportée par des crédits budgétaires de l'exercice
n
.
Au centre hospitalier de Mâcon le compte 6721 « charges rattachées exercice
précédent » présentait un solde nul de 2003 à 2005.
En euros
Masses débitrices et créditrices
solde
2003
1 190 319
0
2004
1 845 015
0
2005
1 679 398
0
Si l'ordonnateur est totalement dépourvu des éléments de liquidation de la dépense à la
clôture de l'exercice ou si la charge a été sous-estimée, les charges ou la part sous-estimée des
charges sont payées sur le budget
n + 1
par l'intermédiaire du compte 6728 « autres charges
sur exercices antérieurs ». Le recours au compte 6728 doit rester occasionnel et porter
seulement sur des sommes marginales.
Les charges à imputer au compte 6728 sont des charges dont, à la fin de l’année
précédente, l’ordonnateur est normalement dans l’impossibilité de connaître le montant.
L’utilisation systématique du compte 6728 peut contribuer à compliquer la fiabilité de
la comptabilité analytique.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
39/198
Evolution des charges reportées (compte H) soldes débiteurs en euros
année
compte
Montant
c/ 67281 (dépenses de personnel)
21 537,00
c/67282 (dépenses médicales)
24 692,00
2003
c/67283 (dépenses hôtelières)
6 911,33
c/ 67281 (dépenses de personnel)
35 937,00
c/67282 (dépenses médicales)
14 495,00
2004
c/67283 (dépenses hôtelières)
17 725,00
c/ 67281 (dépenses de personnel)
7 796,71
c/67282 (dépenses médicales)
33 438,52
2005
c/67283 (dépenses hôtelières)
55 492,83
Depuis 2006 :
Les comptes 67281, 67282 et 67283 ont disparu de la nomenclature des comptes fixés
par l’arrêté du 22 décembre 2005. Désormais le compte 672 « charges sur exercices
antérieurs » se subdivise en 4 sous-comptes : 6721 « charges de personnel », 6722 « charges à
caractère médical », 6723 « charges à caractère hôtelier et général » et 6728 « autres
charges ».
Le compte 672 enregistre principalement à son débit :
- les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu faire l’objet d’un
rattachement à l’exercice qu’elles concernent ;
- les reports de charges, seulement pour l’exercice 2006, la logique de l’EPRD (état
prévisionnel de recettes et de dépenses) excluant tout report de charges sur les années futures,
conformément au principe d’annualité et de sincérité des comptes.
c/ 6721 (dépenses de personnel)
212 861,45
c/6722 (dépenses médicales)
13 653,55
c/6723 (dépenses hôtelières)
50 276,23
2006
c/6728 (autres charges)
17 433,02
c/ 67218 (dépenses de personnel)
108 586,00
c/67228 (dépenses médicales)
7 998,00
c/67238 (dépenses hôtelières)
4 304,00
2007
c/6728 (autres charges)
4 640,00
Au total les charges reportées à la fin de l’année 2007 sur le budget principal s’élèvent à
125 531 euros. Ce montant est très faible.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
40/198
Comparé à d’autres centres hospitaliers le centre hospitalier de Mâcon se distingue par
l’absence de reports de charges élevés. Sa comptabilité apparaît comme sincère et fiable, et ce
avant même que soit mise en place la réforme comptable intervenue en 2006.
Importance relative des charges reportées
L’importance des reports de charges peut être évaluée par deux ratios identifiés au sein
des tableaux de bord financiers des établissements publics de santé (TBFEPS), produits tous
les ans par le receveur hospitalier.
Le premier ratio, dénommé taux de charges sur exercices antérieurs, rapporte les masses
débitrices du compte 6728 « autres charges sur exercices antérieurs » à la somme des masses
débitrices des comptes 60, 61, 62, 63, 64, 65, 661 et 6728. Il mesure les charges reportées, au
sens comptable, d’un exercice sur l’autre sans crédits budgétaires correspondants. En
principe, le taux de charges reportées d’un exercice sur l’autre doit être nul. Lorsque le ratio
est inférieur à 0,2 pour cent, les éventuels reports de charges sont considérés comme
techniques. Au dessus de 0,2, le ratio traduit des tensions budgétaires. En ce qui concerne le
centre hospitalier, ce ratio (ratio n° 45 du TBFEBS) n’a pas dépassé cette valeur, selon le
TBFEBS, hormis pour l’exercice 2006.
Dans les établissements de la catégorie à laquelle appartient le centre hospitalier, le taux
le plus élevé de reports de charges est de 5,55 pour cent, le taux le moins élevé est proche de
0, la médiane se situant à 0,62 pour cent.
La situation du centre hospitalier s’est légèrement aggravée entre 2005 et 2006, sans
toutefois dépasser la médiane. En 2007, le centre hospitalier revient à un ratio bien inférieur à
0,2 qui est considéré comme technique.
2.1.1.2.3 Compte 6311 « taxe sur les salaires »
Le deuxième ratio, dit de régularité du mandatement de la taxe sur les salaires,
rapporte
les débits du compte 6311 « taxe sur les salaires » aux débits des comptes 641 « rémunération
du personnel non médical » et 642 « rémunération du personnel médical ». Il permet de
vérifier qu'il n'y a pas de risque de retard dans le mandatement de la taxe sur les salaires. Il est
admis qu’une valeur inférieure à 9 % indique un retard dans le mandatement de cet impôt.
Selon le TBFEPS afférent au centre hospitalier, ce ratio a été systématiquement
supérieur à 9 % et se présentait comme suit :
Régularité du mandatement de la
taxe sur les salaires en %
2003
2004
2005
2006
2007
9,70
9,72
9,62
9,70
9,60
A la date du présent rapport, l’hôpital de Mâcon ne s’est plus acquitté de la taxe sur les
salaires qui reste impayée depuis juin 2007, selon les dires de la direction et du comptable.
C’est donc une dégradation très récente de la situation que doit déplorer l’établissement en ce
domaine.
Taux de charges sur
exercices antérieurs en %
2003
2004
2005
2006
2007
0,07
0,09
0,11
0,3
0,1
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
41/198
Certes, le ratio de régularité de mandatement de la taxe sur les salaires n’est pas affecté
puisque la direction continue de procéder régulièrement à son mandatement, mais faute de
trésorerie l’ordonnateur a demandé au comptable de suspendre le paiement de cette taxe.
2.1.1.2.4 Dotations aux amortissements et aux provisions (compte 68)
Il convient de rappeler que la constitution des amortissements est obligatoire et que la
dotation aux amortissements a un effet direct sur le compte de résultat. Lorsque les
amortissements ne sont pas constitués, non seulement le résultat comptable est majoré
artificiellement, mais encore l’autofinancement se trouve réduit d’autant, ce qui est
préjudiciable aux investissements futurs.
•
Evolution des amortissements et provisions pratiqués par
l’établissement (budget principal), entre 2000 et 2007 :
source : CG
En milliers
d’euros
68111
68112
6812
6815
68151
681581
681584
68174
681
6862
687
2000
/
/
18
46
3 207
2001
3 245
6
18
46
3 315
2002
2 900
87
68
46
3 101
2003
3 025
97
68
46
3 235
2004
3 290
94
68
758
1 109
46
5 365
2005
3 569
92
68
46
3 775
2006
149
4 207
46
4 402
92
30
2007
197
4 291
30
46
4 564
92
-
Intitulé des comptes d’imputation utilisés
:
•
c/6811 : dotation aux amort. immobiliers incorporels
•
c/68112 : dotation aux amortissements immobiliers corporels
•
c/6812 : dotation aux amortissements pour charges à répartir
•
c/6815 : dotation aux amortissements pour risques et charges d’exploitation
•
c/68151dotations et provisions pour risques de charges financières
•
c/681581 : dotation pour provisions de charges de personnel
•
c/681584 : dotation pour provisions de charges d’amortissements de frais
financiers
•
c/68174 : dotation pour dépréciation de créances
•
c/6862 : dotation aux amortissements pour charges financières
Le poste des dotations et provisions a augmenté régulièrement sur la période examinée.
La hausse du compte 681 est de 42,23 % entre 2003 et 2007, soit un rythme d’augmentation
annuel de plus de 10%.
Le fonds de provisions pour charges d’amortissements et frais financiers a été doté en
2004, conformément à la circulaire DHOS/F4/DGCP/6B/2003 n° 533 du 19 novembre 2003-
Annexe 1, à hauteur de 1 109 000 € au titre des opérations suivantes :
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
42/198
- construction d’un bâtiment de psychiatrie adulte : 736 000 € (crédits accordés en 2003
pour 373 957 € et en 2004 : 362 043 €) ;
- restructuration d’un hôpital de jour et consultations externes : 373 000 € (crédits
alloués en 2004).
Par ailleurs, la circulaire précitée préconisait en son annexe 2 la mise en provision des
crédits attribués au titre du financement du compte épargne temps. Celui-ci a été alimenté en
2004 pour un montant de 757 649.55 € au budget général et 24 551.86 € au budget annexe
« soins de longue durée suite » à l’attribution de la première tranche du montant des droits de
tirage.
Le centre hospitalier de Mâcon respecte l’instruction M21 pour ce qui concerne les
amortissements, en particulier les durées d’amortissements correspondent aux préconisations
de cette instruction.
La forte progression de la dotation en 2006 est due essentiellement à l’intégration au
bilan 2005 de travaux et équipements importants qui ont généré de nouveaux
amortissements :
. la construction et l’équipement du bâtiment de 80 lits de psychiatrie
. la 2
ème
tranche des travaux et de l’équipement biomédical et hôtelier de la
restructuration du bloc opératoire
. la rénovation des dispositifs de traitement d’air et de climatisation
. les travaux concernant le schéma directeur incendie
. les travaux réalisés au titre des installations classées.
2.1.1.2.5 - reversement de frais au budget principal (c/ 75) :
En milliers d’euros
2003
2004
2005
2006
2007
c/ 7583
4 154
4 854
3 717
0
c/ 7584
3 573
4 306
4 694
0
c/ 75431
367
340
c/ 75432
405
323
c/7548
1 145
1 523
c/7087
4 479
4 669
total
7 727
9 161
8 412
6 398
6 855
- Intitulé des comptes
:
c/ 7583 :
Remboursement de frais de personnel (indem. journalières, fonds pour l’emploi
hospitalier, trop-versé sur traitement, autres remboursements de frais de
personnel) ; formation professionnelle, autres .
c/ 7584 :
Remboursements de frais des budgets annexes
c/ 75431 :
Remboursement IRM
c/ 75432 :
Remboursement autres équipements
c/7548 :
Autres remboursements de frais
c/ 7087
Remboursement frais CRPA
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
43/198
L’on constate que les reversements des prestations réalisées par le budget principal au
profit des budgets annexes sont effectués régulièrement, et sont en baisse significative à
partir de 2004.
Les « reversements » de frais du budget principal (c/75) justifient une approche
détaillée distinguant :
- le compte 7583 : remboursement de frais ;
- des autres comptes cités.
En effet, les remboursements de frais au compte 7583 diminuent de 1 137 150 € en
2005 pour 2 raisons essentielles :
- en 2004, au titre du fonds pour l’emploi hospitalier (FEH), un montant de 757 649 € a
été comptabilisé au budget général. Ce versement correspond aux droits de tirage 2004 qui a
été mis en provision (il n’y a pas eu de versement en 2005 du FEH au bénéfice du centre
hospitalier de Mâcon).
- le transfert d’une partie de l’enveloppe du secteur de psychiatrie G08 : la gestion
directe du secteur de psychiatrie G08 par le
centre hospitalier de Mâcon a eu pour effet de
diminuer le montant des titres émis en remboursement des salaires et charges patronales du
personnel mis à disposition par le centre psychothérapeutique de l’Ain : 1 047 168 € en 2004
et 124 403 € en 2005.
D’autres variations sont intervenues dont le détail a été fourni.
Quant aux remboursements des budgets annexes (compte 7584 puis 7087)
4
ils
augmentent en 2005 de façon mécanique du fait de la création réglementaire d’un budget
annexe « Ecoles paramédicales » (remboursement de 189 238 €) mais diminuent
en 2006.
L’établissement a indiqué qu’en effet,
« le remboursement effectué par les budgets annexes
des établissements pour personnes âgées (EHPAD) a été amputé en 2006 d’une somme totale
de 265 420 € (118 680 € pour l’EHPAD sanitaire et 146 664 € pour l’EHPAD médico-
social) pour insuffisance de crédits sur les dits budgets ; budgets dont les crédits ont un
caractère limitatif ».
4
On rappelle que le compte 7583 a été supprimé dans la nomenclature comptable 2006 et remplacé par les comptes 70431, 70432,
7548.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
44/198
Le détail des remboursements non comptabilisés dans ce contexte a été fourni par
l’ordonnateur dans le tableau ci-dessous.
•
EHPAD - Remboursement au budget Général
Exercice n
Montant à
rembourser
au titre des 5
%
hébergement
Montant à
rembourser
autre
Montant
remboursé
sur n
Restait
Montant
remboursé
sur n+1
Montant
remboursé sur
n+2
Reste à ce jour
exercice
cumul
exercice
cumul
Maison de retraite
2004
163 197,31
63 790,00
99 407,31
99 407,31
100 000,00
0,00
0,00
2005
155 032,93
146 470,00
8 562,93
7 970,24
0,00
7 970,24
7 970,24
2006
158 641,57
11 900,00
146 741,57
154 711,81
0,00
146 741,57
154 711,81
2007
168 200,74
99 200,00
0,00
267 400,74
422 112,55
267 400,74
422 112,55
TOTAL MR
645 072,55
99 200,00
222 160,00
Long Séjour
2004
104 859,79
104 900,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2005
120 348,83
29 280,00
91 068,83
91 068,83
0,00
91 068,83
0,00
0,00
2006
118 682,73
0,00
118 682,73
209 751,56
118 682,73
0,00
0,00
2007
126 249,60
126 250,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL LS
470 140,95
0,00
260 430,00
Les remboursements qui restent à la charge du budget annexe « maison de retraite » au
profit du budget principal de l’hôpital de 422 112,55 euros correspondent pour l’essentiel aux
frais administratifs que le budget annexe est censé supporter (circulaire DGAS MARTHE
DHOS DSS n° 2475 du 15 septembre 2000 relative à la réforme de la tarification des
EHPAD qui permet d’imputer de 2 à 5% du montant des dépenses d’hébergement à ce titre)
et pour 99 200 euros à des frais engagés par le budget général correspondant à des travaux de
maintenance.
Il reste par conséquent quelques ajustements comptables à achever pour que la
présentation des comptes soit parfaitement sincère.
La procédure de renouvellement des conventions tripartites (échéance avril 2009)
devrait permettre un état des lieux complet de cette situation en liaison avec les autorités de
tarification concernées.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
45/198
2.1.2. Application du principe de prudence
L'instruction M21 définit ainsi le principe de prudence :
«
Le principe de prudence est défini comme étant l'appréciation raisonnable des faits
afin d'éviter le risque de transfert sur l'avenir d'incertitudes présentes susceptibles de grever
le patrimoine et le résultat de l'établissement.
»
La règle de prudence impose de tenir compte de toutes les pertes de valeurs qui ne sont
pas certaines mais probables dans leur réalisation. Elle impose également de constituer des
provisions pour couvrir des risques et des charges nettement précisés, qui sont rendus
probables par des événements survenus ou en cours, mais dont la réalisation est incertaine.
Elle permet ainsi de faire supporter l'augmentation probable du passif exigible à l'exercice au
cours duquel cette charge probable a pris naissance.
On doit procéder à une double surveillance des provisions. Tant que la dépréciation ou
le risque reste probable, il faut ajuster d'année en année la provision à raison des circonstances
qui peuvent modifier le montant de cette dépréciation. Lorsque l'événement attendu se réalise
ou si la cause de la dépréciation disparaît, il convient de reprendre la provision.
2.1.2.1 Comptes de provisions
•
Evolution des provisions pour risques et charges pratiqués par l’établissement
(budget principal), entre 2003 et 2007
Les provisions inscrites au compte 15 sont enregistrées au passif du bilan de
l’établissement, et n’ont qu’un caractère provisoire.
Leur inscription a pour effet de gonfler le poste des capitaux propres de l’exercice où ils
figurent, de manière parfois artificielle (ex. c/1584 en 2004 ou c/ 1581) ce qui pourrait avoir
tendance à fausser l’exactitude du bilan pour le cas où la décision de constituer de telles
provisions s’avèrerait infondée. Tel n’est pas le cas pour ce qui concerne le centre hospitalier
de Mâcon.
source : CG
En €
1518
157
1581
1584
15
2003
216 150
930 144
/
/
1 146 294
2004
221 912
948 386
740 004
1 109 000
3 019 302
2005
267 769
1 092 086
614 090
1 109 000
1 723 090
2006
292 118
1 078 486
/
1 370 604
2007
243 752
1 025 676
/
/
1 269 429
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
46/198
- Intitulé des comptes d’imputation utilisés
•
c/1515 « provisions pour risques »
•
c/1518 « autres provisions pour risques » (ex.indemnités de licenciement à
verser)
•
c/157 « provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices»
•
c/1581 « provisions pour charges de personnel »
•
c/1584 «
provisions pour charges d’amortissement de frais financiers »
2.1.2.1.1 Compte 1572
« provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices –
provisions pour gros entretien ou grandes révisions
»
A la fin de l’exercice 2007, le solde du compte s’élevait à 1 025 676 euros.
2.1.2.1.2 Compte 491 « provisions pour dépréciation de compte de
redevables »
Budget H
En €
2003
2004
2005
2006
2007
c/ 491
78 077
55 615
92 503
54 380
4 272
Au cours de la période sous revue, le compte a été mouvementé. La comptabilité du
centre hospitalier prend en compte les risques d'irrécouvrabilité qui existent à l’encontre de
l'établissement.
Le solde de la provision pour créances irrécouvrables est très faible fin 2007 (4 272 €).
Devant des difficultés budgétaires, l’établissement n’a pas revalorisé sa dotation annuelle
maintenue à 46 000 € pendant la période sous revue, puis l’a supprimée à partir de l’année
2008. Les admissions en non-valeurs sont à présent traitées comme une dépense supportée
directement par l’exercice en cours.
2.1.2.1.3 Compte14 « provisions réglementées »
(conformes à la nouvelle
nomenclature 2006)
En €
2006
2007
c/142
1 109 000
332 400
c/143
566 826
337 342
c/144
0
0
•
c/142
« provisions
réglementées
pour
renouvellement
des
immobilisations »
•
c/143 « provisions réglementées pour charges de personnel liées à la
mise en oeuvre du compte épargne temps »
•
c/144 « provisions réglementées pour propre assureur »
Le centre hospitalier est assuré auprès de la société hospitalière d’assurance mutuelle
(SHAM). Dans la mesure où une certaine franchise peut rester à sa charge en cas de sinistre
ou contentieux, la constitution de provisions s’avère justifiée.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
47/198
Cette provision mouvemente le compte 1518 au même titre que le capital décès. Ci-
après le tableau des dotations effectuées et des débits constatés.
Les difficultés d’équilibre budgétaire sont la cause de la réduction de la dotation qui
passe de 50 000 € (de 2002 à 2005) à 11 500 € en 2006 et 2007.
Le tableau ci-dessous fourni par l’établissement retrace depuis 1989 l’évolution du
« fonds de provision propre assureur » du compte 1518.
2.1.3 Admissions en non-valeur
La tenue de la comptabilité des écritures des admissions en non-valeur n’appelle pas
d’observations.
Montants en euros
Exercice
de
référence
Passation en NV
(dépense budgétaire au
c/ 654) débit
Solde c/4152
en attente de
Passation en
NV
Solde du
compte 416
(cumul des
NV)
2003
66 105
0
0
2004
68 579
0
0
2005
9 218
0
0
2006
86 303
0
0
2007
96 896
0
0
EXERCICE
DOTATION
REPRISE
SOLDE
DOTATION
REPRISE
SOLDE
SOLDE Propre
Capital décès
Capital décès
Capital décès
Franchise
Franchise
Franchise
Assureur Total
1989
587 556,46 F
587 556,46 F
1990
105 000,00 F
172 002,98 F
520 553,48 F
520 553,48 F
1991
108 700,00 F
130 491,79 F
498 761,69 F
498 761,69 F
1992
112 000,00 F
610 761,69 F
610 761,69 F
1993
195 000,00 F
240 442,92 F
565 318,77 F
565 318,77 F
1994
400 000,00 F
121 462,82 F
843 855,95 F
843 855,95 F
1995
355 000,00 F
107 463,00 F
1 091 392,95 F
1 091 392,95 F
1996
320 000,00 F
271 564,00 F
1 139 828,95 F
1 139 828,95 F
1997
100 000,00 F
107 585,00 F
1 132 243,95 F
1 132 243,95 F
1998
-
214 092,12 F
918 151,83 F
918 151,83 F
1999
120 000,00 F
161 053,69 F
877 098,14 F
877 098,14 F
2000
120 000,00 F
100 186,68 F
896 911,46 F
896 911,46 F
2001
120 000,00 F
113 751,00 F
903 160,46 F
(137 685,92 €)
903 160,46 F
2002
18 294
,
00
€
42 108,33 €
113 871,59 €
50 000,00 €
3 388,88
€
46 611
,
12
€
160 482,71 €
2003
18 000
,
00
€
10 026,54 €
121 845,05 €
50 000,00 €
2 305,49
€
94 305
,
63
€
216 150,68 €
2004
18 000
,
00
€
59 802,93 €
80 042,12 €
50 000,00 €
2 435,67
€
141 869
,
96
€
221 912,08 €
2005
18 000
,
00
€
20 321,18 €
77 720,94 €
50 000,00 €
1 821,04
€
190 048
,
92
€
267 769,86 €
2006
43 111
,
09
€
28 771,08 €
92 060,95 €
11 500,00 €
1 491,49
€
200 057
,
43
€
292 118,38 €
2007
18 000
,
00
€
66 115,20 €
43 945,75 €
11 500,00 €
11 750,36
€
199 807
,
07
€
243 752,82 €
FONDS DE PROVISIONS PROPRE ASSUREUR
(
Capital Décès + Franchise assurance SHAM à partir de 2002
)
COMPTE 1518
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
48/198
2.1.4 Conclusion générale sur la fiabilité des comptes
Il résulte des observations ci-dessus que la comptabilité du centre hospitalier peut être
qualifiée de sincère dans sa globalité. Néanmoins, il reste à réaliser quelques ajustements dans
la répartition des charges entre les budgets annexes et le budget principal. L’établissement est
conscient des mesures à prendre et a d’ores et déjà mandaté un cabinet d’expertise à cet effet.
2.2. SITUATION FINANCIERE
L’examen de la situation financière du centre hospitalier a été réalisé à partir des
comptes de gestion, du logiciel « instrument d’analyse hospitalière » IDAHO et du tableau de
bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé (TBFEPS).
Au terme de l’examen, il sera constaté que la situation financière de l’établissement
apparaît très tendue et donc, particulièrement préoccupante. D’emblée, et en préambule, il
paraît opportun de présenter la position de l’établissement au regard de la tarification à
l’activité (T2A). Il apparaît que le centre hospitalier de Mâcon ne perçoit pas toutes les
ressources auxquelles il peut prétendre compte tenu du coefficient de convergence qui lui est
attribué.
Il paraît utile de rappeler que la réforme de la tarification à l'activité (T2A) introduite en
2004 consiste à ce que les établissements jusque là financés par dotation globale, soient
désormais rémunérés sur la base de l'activité réalisée pour les disciplines de médecine
chirurgie et obstétrique (MCO). La transition entre les deux modes de financement s'effectue
jusqu'en 2012 de manière progressive. Toutefois, à partir de 2008, le dispositif transitoire est
modifié avec le passage de la T2A à 100% accompagné de l'instauration de coefficients de
transition modulés par établissement, comme pour les cliniques privées.
Jusqu'en 2008, le dispositif transitoire mis en place dans les établissements de santé
consistait à faire progresser la part tarifée à l'activité (dite "fraction T2A"). Ainsi, l'activité des
établissements était valorisée selon les tarifs nationaux à hauteur d'une fraction qui augmentait
tous les ans (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) et qui devait atteindre
100% en 2012. Le reste était versé sous forme de dotation faisant office "d'amortisseur", la
dotation annuelle complémentaire (DAC). Le passage à la tarification à 100% est anticipé dès
2008. Le dispositif transitoire a été par conséquent modifié : il se traduit désormais par
l'application aux tarifs nationaux de coefficients de transition annuels modulés par
établissement (voir tableau ci-dessous).
La modification du schéma de transition a pour objectif de favoriser les établissements
les plus dynamiques ainsi que la création d'activités nouvelles et les restructurations qui
restaient freinées par le maintien de la DAC. Par ailleurs, cela permet de simplifier le modèle
de tarification où existaient des activités déjà tarifées à 100% (chirurgie ambulatoire et
hospitalisation à domicile) afin de les rendre plus incitatives.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
49/198
L'impact du passage à 100% du tarif sur les recettes des établissements
L'application des coefficients de transition aux tarifs nationaux permet de limiter
l'impact de la T2A sur le budget des établissements pour leur permettre d'engager des
restructurations. Les établissements historiquement "sur-dotés" facturent leur activité au tarif
national affecté d'un coefficient supérieur à 1. A l'inverse, les établissements historiquement
"sous-dotés" ont un coefficient inférieur à 1. En 2012, au terme du processus de convergence,
tous les coefficients seront égaux à 1. La masse financière redistribuée entre l'ensemble des
établissements représente aujourd’hui environ 540 M€. En analysant l'impact du passage à la
T2A à 100% sur les recettes des établissements ex- DG par catégorie d'établissements, il
apparaît que les pertes liées à la convergence sont concentrées sur certaines catégories
d'établissements, à savoir les centres hospitaliers régionaux (CHR), qui représentent près de
40% de la masse financière des établissements ex-DG, et les établissements privés à but non
lucratif participant au service public hospitalier.
Ainsi, pour l'ensemble des CHR perdant à la convergence, à activité constante, la perte
serait de plus de 300 M€, soit 2,9% des recettes d'activité de ces établissements. En revanche,
les autres centres hospitaliers, qui sont les plus nombreux, seraient majoritairement (les deux
tiers d’entre eux) bénéficiaires avec un gain estimé à près de 390 M€, soit 2,6% des recettes
générées par cette catégorie d'établissements. Il s'agit des établissements publics, des
établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), ainsi que de quelques
établissements à but non lucratif non PSPH.
Modalités de calcul des coefficients de transition
Le coefficient de transition est calculé par établissement sur la base d'une estimation des
données 2007. Il est égal aux recettes estimées pour 2007 de l’établissement (activité
valorisée selon la fraction T2A à 50% plus la DAC à 50%) rapportées aux recettes théoriques
obtenues par valorisation de l'activité à 100%. Il a vocation à converger vers 1 pour
l'ensemble des établissements à l'horizon 2012 au terme du processus de montée en charge. Le
taux de convergence appliqué au coefficient de transition est défini chaque année et pourra
être modulé par établissement. En 2008, à titre dérogatoire, l'écart entre le coefficient de
transition et la cible (1 en 2012) est réduit de 30% de manière uniforme pour tous les
établissements au 1er mars 2008.
►
Application de la T2A au / coefficient de convergence /Positionnement dans la
région Bourgogne :
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
50/198
SOURCE : DHOS - pour les établissements de la Région Bourgogne - Coefficients de "convergence"
Région
FINESS
Raison sociale
coefficient
définitif
Vitesse de
convergence
pour 2008
Coefficient
convergé
Bourgogne
580780047
HOPITAL - MDE R CHATEAU-CHINON
0,8892
30,00%
0,9224
Bourgogne
710780263
C.H.G. "LES CHANAUX" MACON
0,8906
30,00%
0,9234
Bourgogne
580780088
HOPITAL DE COSNE-COURS/LOIRE
0,9070
30,00%
0,9349
Bourgogne
710781568
C. H. ALIGRE BOURBON-LANCY
0,9163
30,00%
0,9414
Bourgogne
580781136
CENTRE HOSPITALIER HENRI DUNANT
0,9200
30,00%
0,9440
Bourgogne
210780714
CENTRE HOSPITALIER DE BEAUNE
0,9374
30,00%
0,9562
Bourgogne
710976705
SIH CH MONTCEAU-LES-MINES
0,9480
30,00%
0,9636
Bourgogne
890000037
CH AUXERRE
0,9501
30,00%
0,9651
Bourgogne
890970569
CENTRE HOSPITALIER SENS
0,9554
30,00%
0,9688
Bourgogne
710780958
CH WILLIAM MOREY CHALON S/S
0,9602
30,00%
0,9721
Bourgogne
710780644
CH DE PARAY
0,9617
30,00%
0,9732
Bourgogne
580780096
CH DECIZE
0,9624
30,00%
0,9737
Bourgogne
710781451
HOPITAL D'AUTUN
0,9697
30,00%
0,9788
Bourgogne
580780039
CH DE NEVERS
0,9748
30,00%
0,9824
Bourgogne
210780706
HOPITAL DE SEMUR-EN-AUXOIS
0,9752
30,00%
0,9826
Bourgogne
210987731
CENTRE GEORGES-FRANCOIS LECLERC
0,9780
30,00%
0,9846
Bourgogne
210010070
CH INTERCOM. CHATILLON MONTBARD
0,9813
30,00%
0,9869
Bourgogne
890000417
CH DE JOIGNY
0,9839
30,00%
0,9887
Bourgogne
890000409
HOPITAL D'AVALLON
0,9968
30,00%
0,9978
Bourgogne
210780581
C.H.U. DE DIJON
1,0112
30,00%
1,0078
Bourgogne
710978347
HOTEL-DIEU DU CREUSOT
1,0202
30,00%
1,0141
Bourgogne
580780070
CENTRE HOSPITALIER DE CLAMECY
1,0319
30,00%
1,0223
Bourgogne
890000433
HOPITAL DE TONNERRE
1,1107
30,00%
1,0775
Comparé aux autres centres hospitaliers de la région Bourgogne qui connaissent une
activité comparable, le centre hospitalier de Mâcon se voit appliqué un coefficient convergé
particulièrement bas puisque l’écart avec un taux de 1 qui correspond à une rémunération à
100% de l’activité est de 7,66% (1-0,9234 coefficient convergé au 1
er
mars 2008).
A titre d’illustration le coefficient convergé du centre hospitalier d’Auxerre est de
0,9651 ; celui du centre hospitalier de Sens de 0,9688, celui du centre hospitalier de Chalon
sur Saône de 0,9721 et celui du centre hospitalier de Nevers 0,9824.
L’incidence financière entre la T2A perçue sur la base d’un coefficient convergé et une
T2A avec un coefficient à 1 est loin d’être négligeable. Elle a été chiffrée comme suit par la
direction des services financiers du centre hospitalier de Mâcon :
Coefficient convergé 2008
Incidence sur les recettes
CH MACON
0,9234
- 7,6 M €
CH AUXERRE
0,9651
- 2,7 M €
CH SENS
0,9688
CH CHALON-SUR-SAONE
0,9727
- 1,8 M €
CH NEVERS
0,9824
- 1,4 M €
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
51/198
Pour la seule année 2008 le centre hospitalier de Mâcon aurait dû percevoir 7,6 millions
d’euros de recettes supplémentaires si la tarification à l’activité lui était appliquée
intégralement ; comme elle l’est depuis 2005 pour les cliniques privées, telle la polyclinique
voisine et concurrente.
L’ordonnateur a confirmé cette situation par l’envoi du tableau ci-dessous accompagné
de ses commentaires.
A - SOUS DOTATION ANNUELLE DU CENTRE HOSPITALIER DE MACON
(tableau récapitulatif)
2004
2005
2006
2007
EPRD 2008
Taux d'application de la T2A
10,00%
25,00%
35,00%
50,00%
100,00%
Coefficient de transition
91,80%
SITUATION REELLE
Recette Titre 1 réelle
75 047 494 €
81 170 139 €
80 505 108 €
87 577 186 €
89 218 863 €
dont crédits de tension budgétaire
1 963 144 €
365 000 €
0 €
Résultat comptable annuel
-644 479 €
-406 912 €
-6 046 241 €
-2 150 068 €
-5 411 702 €
Résultat comptable cumulé (fin
d'année)
-4 300 683 €
-4 707 595 €
-10 753 836 €
-12 903 904 €
-18 315 606 €
SITUATION FINANCEMENT
100% T2A
Recette Titre 1 théorique
89 474 954 €
93 555 734 €
97 672 753 €
96 879 582 €
(100% T2A ou Coeff Transi° = 1
pour 2008)
Résultat théorique annuel
7 897 903 €
7 004 384 €
7 945 499 €
2 249 017 €
Résultat théorique cumulé (fin
d'année)
-4 300 683 €
3 597 220 €
10 601 604 €
18 547 103 €
20 796 120 €
MANQUE A GAGNER
8 304 815 €
13 050 625 €
10 095 567 €
7 660 719 €
« - remarque 1 : La perspective de résultat qui serait issue d’une application de la
réforme de la T2A à taux plein s’assombrit en 2008 (+ 2 249 017 € annuel) en raison
notamment de la baisse homogène des tarifs des GHS de 3,70 % (bien que celle-ci ait été
prise en compte dans le calcul du coefficient de transition) ;
-remarque 2 : En 2004, le calcul de la recette théorique à 100 %T2A ne semble pas
pertinent. En effet, la valorisation des 10 % d’activité aurait été extrêmement rémunératrice si
on la ramène à 100 %. Cette situation peut s’expliquer par le fait qu’il s’agissait de la
première année de mise en oeuvre de la T2A et en raison de la faible part que représentait la
recette liée à l’activité dans le budget ;
-remarque 3 : Le manque à gagner est faible en 2005, en raison de la surévaluation des
recettes de l’année au compte administratif au moment de l’estimation du titre de recettes à
l’activité pour le 4
ème
trimestre 2005 ».
2.2.1 Résultat net comptable du budget principal, de tous les budgets rattachés et
présentation tous budgets cumulés
L’établissement dispose de cinq budgets, correspondant à autant de comptes :
-
budget de l’hôpital ou budget général (H) ;
-
budget de la dotation non affectée (A) ;
-
budget de l’institut de formation soins infirmiers (IFSI) (C) ;
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
52/198
-
budget USLD, jusqu’en 2004, puis à partir de 2005 : budget:EHPAD / E 1
(EHPAD sanitaire)
-
budget maison de retraite, jusqu’en 2004 puis, à partir de 2005, budget:EHPAD
/ E 2 (médicaux sociaux)
2.2.1.1. Présentation selon la classification du fonctionnement par groupe
•
Rappel de l’intitulé des groupes :
Dépenses
Recettes
GROUPE 1
PERSONNEL
DOTATION GLOBALE
GROUPE 2
CHARGES MEDICALES
PRODUITS DE L’ACTIVITE HOSP.
GROUPE 3
HOTELIER ET GENERAL
AUTRES PRODUITS
GROUPE 4
AMORT PROVIS./
CH. FIN./
CH. EXCEPTIONNELLES
TRANSFERT DE CHARGES
►
budget général
:
source
: comptes de gestion (jusqu’en 2006 et rapport du comptable pour 2007, p.6/32)
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Gr.1
6 935 848
9 905 111
11 244 709
5 643 930
9 144 026
Gr.2
- 8 131 405
- 9 080 726
- 8 612 886
- 6 942 783
- 7 957 278
Gr.3
2 914 212
4 601 955
1 939 384
2 102 593
3 555 555
Gr.4
- 3 875 068
- 6 058 867
- 4 845 875
- 6 849 981
- 6 892 372
Résultat
d’exploit.
Hors gr.
- 45 339
- 60 843
- 40 997
/
/
Total
- 2 201 753
- 693 370
- 315 665
- 6 046 241
- 2 150 067
Le déficit très élevé de l’exercice 2006 doit être relativisé en raison, d’une part, d’un
produit de l’ordre de 1,6 million d’euros versé à tort par l’assurance maladie en 2005 (au lieu
de 2006), et, d’autre part, du fait que l’exercice comptait dix sept postes en psychiatrie non
financés (ouverture au 1/1/2005 du nouveau bâtiment de psychiatrie), soit un coût chiffré par
l’établissement à environ 800 000 euros.
Pour 2007, l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) du compte de résultat
principal avait été voté, et approuvé, avec un déficit prévisionnel de 2,16 millions d’euros. Il
est finalement de 2,15 millions d’euros, soit 1,88 % de l’ensemble des produits
(cf. rapport du
comptable 2007).
Les produits ont été réalisés à 99,24 % et les charges à 99,25 %. Les
produits ont progressé de 8,88 % et les charges de 4,87 %. A noter que les charges qui ont le
plus augmenté sont celles du groupe 3 – charges à caractère hôtelier et général.
►
budget DNA (budget A)
source
: comptes de gestion (jusqu’en 2006 et rapport du comptable pour 2007, p.9/32)
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Gr.1
90 241
168 455
83 525
91 154
177 793
Gr.2
- 56 653
- 38 484
- 57 336
- 59 952
- 52 364
Gr.3
/
/
/
/
/
Résultat
d’exploit
Gr.4
/
/
/
/
/
total
33 587
129 971
26 189
31 201
125 429
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
53/198
La dotation ne peut pas être déficitaire.
►
budget USLD, jusqu’en 2004, puis à partir de 2005 : budget:EHPAD / E 1
(EHPAD sanitaire)
source
: comptes de gestion (jusqu’en 2006 et rapport du comptable pour 2007, p.7/32)
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Gr.1
- 1 050 371
- 1 084 665
- 1 165 427
- 1 257 127
- 998 930
Gr.2
266 706
375 007
324 149
479 079
657 248
Gr.3
931 652
913 574
1 131 199
932 003
622 409
Résultat
exploit.
Gr.4
- 166 911
- 183 336
- 261 639
- 225 760
- 229 848
total
- 18 924
20 581
28 281
- 71 805
50 879
En 2007, les dépenses sont légèrement en retrait par rapport à 2006 et les produits ont
légèrement augmenté, d’où l’apparition d’un excédent correspondant à 0,75 % des produits de
l’exercice.
►
budget Maison de retraite, jusqu’en 2004 puis, à partir de 2005, budget:EHPAD / E 2
(médico-sociaux)
source
: comptes de gestion (jusqu’en 2006 et rapport du comptable pour 2007, p.8/32)
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Gr.1
- 2 108 794
- 1 515 236
- 1 398 088
- 1 558 408
- 1 931 720
Gr.2
410 948
588 267
604 465
690 953
808 452
Gr.3
1 974 165
1 608 587
1 565 269
1 385 541
1 457 674
Résultat
d’expl.
Gr.4
- 384 729
- 520 432
- 564 515
- 509 025
- 389 558
total
- 108 409
161 184
207 131
9 061
- 55 172
En 2007, le compte de résultat du budget E2 ressort avec un excédent de 0,69 % des
recettes. Les dépenses et les recettes ont été prévues avec justesse, à l’exception des recettes
du groupe 4, qui expliquent l’excédent constaté, lequel correspond à 0,69 % des produits.
Bien que le résultat du budget annexe E2 soit négatif en 2007 il ne traduit pas la
situation réelle car ce budget reste redevable au budget principal d’un montant de 422 112,55
euros selon les informations fournies par l’établissement (voir fiabilité des comptes point
2.1.1.2.5 : 322 912,55 euros dus au titre des dépenses d’administration).
La renégociation des conventions tripartites d’ici le 1
er
avril 2009 devrait favoriser une
meilleure prise en charge des dépenses de personnel liées aux soins par l’assurance maladie
ou des dépenses liées à la dépendance par le département ainsi que la prise en compte des
dépenses administratives selon un pourcentage des dépenses d’hébergement comme prévu par
la réglementation.
►
budget écoles paramédicales (budget C)
En €
2005
2006
2007
Gr.1
- 1 188 485
- 224 069
538 329
Gr.2
- 2 749
- 6 740
- 253 999
Gr.3
- 316 679
/
/
Résultat
d’exploit.
Gr.4
1 507 913
/
/
total
0
- 230 810
+ 284 329
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
54/198
Le comptable a indiqué, dans son rapport sur l’exercice 2007, que l’excédent
comprend, d’une part, la compensation par la région du déficit de 2006 pour 230 810 €,
d’autre part,
un excédent annuel de 53 520,58 €.
►
budget général et budgets annexes
(Compte de résultat net consolidé):
source
: comptes de gestion (jusqu’en 2006 et rapport du comptable pour 2007, p.11/32)
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Gr.1
3 866 924
7 473 665
7 576 234
2 695 480
7 346 800
Gr.2
- 7 510 404
- 8 155 936
- 7
744 356
- 5 839 443
- 6 648 621
Gr.3
5 820 029
7 124 116
4 319 173
4 420 135
5 287 514
Gr.4
- 4 426 708
- 6 762 635
- 4 164 116
- 7 584 766
- 7 730 293
Résultat
d’exploit.
Hors gr.
- 45 339
- 60 843
- 40 997
/
/
total
- 2 295 498
- 381 633
- 54 062
- 6 308 594
- 1 744 600
L’ensemble des charges ressort à 101,40 % du montant réel des produits (105,40 % en
2006) dont 70,10 % de frais de personnel (73,30 % en 2006). Le résultat net consolidé
présente un déficit qui correspond à 1,38 % du montant réel des produits.
2.2.1.2 Présentation des résultats selon leur typologie :
Résultats du budget principal du CH de MACON
2003
2004
2005
2006
2007
résultat d'exploitation
- 1 990 969
- 554 603
- 79 721
- 5 297 724
- 1 808 000
résultat financier
- 579 177
- 614 739
- 936 527
- 1 350 657
- 1 751 000
résultat courant
- 2 570 147
- 1 169 342
- 1 016 249
- 6 648 381
- 3 558 000
résultat exceptionnel
368 394
475 972
700 584
602 140
1 408 000
total produits
85 091 656
94 590 169
101 183 551
101 698 334
114 424 693
total charges
87 293 409
95 283 539
101 499 217
107 744 576
116 574 760
Bénéfice ou perte
- 2 201 753
- 693 370
- 315 665
- 6 046 241
- 2 150 067
Les frais financiers impactent lourdement le résultat courant. Ils sont en augmentation
constante et passent de 579 milliers d’euros en 2003 à 1 751 milliers d’euros en 2007 ; soit
trois fois plus.
S’agissant du déficit de l’exercice 2006, il avait été évalué, voté et approuvé à hauteur
de 6,7 M€ dans l’EPRD au compte de résultat principal. Il se situe finalement à - 6 M€, donc
moins que prévu, ce qui ne retire rien à la gravité de la situation. Pour 2007, la perte est de
2,15 millions d’euros.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
55/198
Résultats du centre hospitalier de Mâcon (Budget principal et budgets annexes)
2003
2004
2005
2006
2007
résultat d'exploitation
- 1 810 248
-
107 067
373 093
- 5 537 721
- 1 245 000
résultat financier
- 864 308
-
878 183
- 1 195 350
- 1 619 478
- 2 004 000
résultat courant
- 2 674 557
- 985 250
- 822 257
- 7 157 200
- 3 248 000
résultat exceptionnel
379 058
603 617
768 194
848 605
+ 1 503 000
total produits
97 662 465
108 495 525
117 604 921
117 451 900
1 31 323 713
total charges
99 957 964
108 877 158
117 658 984
123 760 494
133 068 312
Bénéfice ou perte
- 2 295 498
- 381 633
-
54 062*
-
6 308 594*
- 1 744 599
* Comme déjà indiqué le résultat 2005 aurait dû être minoré d’environ 1,6 millions d’euros et celui de 2006
majoré du même montant, par suite de l’erreur dans l’année d’imputation du versement de produits de l’assurance
maladie. Lorsque l’erreur a été constatée les comptes de l’exercice 2005 étaient déjà arrêtés.
Si l’exercice 2005 se présente avec un résultat en amélioration, par rapport à ceux des
exercices précédents, l’année 2006 affiche un déficit particulièrement
important
(- 6 308 milliers d’euros), qui est principalement le fait du compte général H.
B - EXAMEN DES PRINCIPAUX SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION
(voir en annexe n° 1 le tableau général des soldes intermédiaires de gestion –toutes
activités confondues)
2.2.2.1
L
’exploitation
(analyse tous budgets cumulés / source : TBFEPS):
Le résultat net d’exploitation a fortement chuté entre 2005 et 2006, puisqu’il est passé
de – 54 milliers d’euros à – 6 309 milliers d’euros. Le déficit est essentiellement imputable au
budget général (plus de 6 046 milliers d’euros de déficit). L’origine du problème se situe dans
les dépenses très élevées du groupe 4 « amortissements (plus de 5 millions d’euros) et charges
financières (plus de 2 millions d’euros) » (intérêts des emprunts et ligne de trésorerie) qui ne
sont pas compensées par des recettes du même ordre. Il est à remarquer, cependant, que le
résultat déficitaire de l’exercice 2007, soit – 1745 milliers d’euros, s’avère moins important à
raison d’un ralentissement des investissements engagés.
- produits d’exploitation
:
Ils progressent fortement, à savoir de 97,7 millions en 2004 à 115,9 millions en 2007
toutes activités confondues, soit une évolution de + 18,6%.
Mais surtout il y a lieu d’observer une forte augmentation entre 2006 et 2007 (+7,6%).
Ceci est notamment la manifestation de la vitalité de l’activité d’hospitalisation et de
soins.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
56/198
- dépenses d’exploitation
:
Les charges de personnel qui représentent le poste principal progressent sur la période
2004 à 2007 de 19% (de 73,2 millions à 87,2 millions), soit quasiment dans le même ordre de
grandeur que les produits. Toutefois la progression est moindre de 2006 à 2007 : + 4,2%
comparé à l’augmentation de 7,6 % des produits de 2006 à 2007.
-
la valeur ajoutée
:
C’est la différence entre la production vendue (produits bruts d’exploitation) et les
achats et services extérieurs nécessaires à cette production (corrigée du remboursement des
frais par les budgets annexes). La valeur ajoutée doit assurer la rémunération des différents
facteurs de la production (salaires, impôts, investissements, prêteurs). La production brute
dégage, en 2006, une valeur ajoutée de 80 536 milliers d’euros, en progression de 0,65 % par
rapport à 2005, mais surtout on observe une très nette amélioration entre 2006 et 2007 avec
une valeur ajoutée qui passe à 86,6 millions d’euros, en progression de 7,6%.
-
l’excédent brut d’exploitation
(EBE):
C’est le résultat secrété par l’activité courante de l’établissement (valeur ajoutée-
salaires et impôts). L’EBE est normalement toujours positif car il doit permettre de couvrir les
amortissements, les provisions d’exploitation et les charges financières. Or, il a été déficitaire
de 2 157 milliers d’euros en 2006 (et déjà de 2 273 milliers d’euros en 2003). En 2005 il était
excédentaire de 1 818 milliers d’euros et en 2007 de 1 275 milliers d’euros.
-
le résultat d’exploitation
:
C’est le solde de toutes les opérations d’exploitation après prise en comptes des
charges non liées directement au cycle d’exploitation : amortissements, provisions et
intégration des produits autres que ceux liés strictement à l’activité hospitalière. Il manifeste
la capacité de l’hôpital à dégager un résultat positif du fait de ses activités.
Il peut être constaté un écart permanent entre les ressources et les charges
d’exploitation. Depuis 2003 tous les exercices à l’exception de l’année 2005 (+ 373 milliers
d’euros) sont déficitaires. L’importance des dotations aux amortissements pratiqués - en
augmentation constante entre 2003 et 2007 : 3,6 M en 2003 ; 3,8 en 2004, 4,2 en 2005, 4,9 en
2006 et 5 millions en 2007- expliquent cette situation.
En 2006, le résultat d’exploitation est fortement déficitaire et atteint - 5 538 milliers
d’euros. En 2007 le résultat d’exploitation reste déficitaire de 1 245 milliers d’euros.
-
le résultat courant
:
Il est obtenu après prise en compte des charges financières. Comme celles-ci sont en
augmentation constante depuis 2004 (0,9 M en 2004, 1,2 en 2005, 1,6 en 2006 et plus de 2
millions en 2007) le résultat courant est systématiquement déficitaire de plus de 7 millions en
2006 et de plus de 3 millions en 2007.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
57/198
-
le résultat net
:
Après prise en compte des produits exceptionnels le résultat net affiche des déficits un
peu moindre, mais ils restent élevés comme cela ressort du tableau ci-dessous :
En milliers d’euros
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat
courant
- 2 675
- 985
- 822
- 7 157
- 3 248
Résultat net
- 2 295
- 382
- 54
- 6 309
- 1 745
2.2.2.2
Les relations de l’établissement avec la CPAM (caisse primaire d’assurance
maladie) :
Les relations financières entre l’établissement et la CPAM caisse pivot portent sur des
montants très importants et pour le moins complexes. Le passage à la tarification à l’activité
(T2A) en 2005 n’a pas simplifié ces relations.
¾
La créance de l’article 58 : depuis 1984, la CPAM pivot a une dette envers le centre
hospitalier. L’article R. 174-1-9 du Code de la Sécurité sociale (ancien article 58 du décret
n° 83-744 du 11 août 1983), dispose que les règlements effectués par les organismes
d’assurance maladie, en vertu du mode de tarification en vigueur antérieurement au dit article
(facturation individuelle selon un prix de journée), viennent en déduction des versements
mensuels de dotation.
Ceci signifie que le centre hospitalier de Mâcon maintient chaque année dans son bilan, et ce
depuis 1984, une créance impayée vis-à-vis de l’assurance-maladie de 4,3 M€.
¾
Les avances de l’assurance-maladie
En 2005 et 2006, la CPAM a été amenée à verser des avances (9,8 M€) pour accompagner le
passage à la T2A au niveau de la trésorerie des établissements hospitaliers. En 2007, le centre
hospitalier a commencé à rembourser ces avances, le solde au 31.12.2007 est de 7,4 M€.
¾
La dégradation des modalités de paiement des CPAM
De même que pour les hospitalisés et les mutuelles, les conditions de facturation de la T2A
ont eu pour effet de retarder dans des proportions importantes le recouvrement normal des
caisses d’assurance maladie hors dotations. Cette dégradation peut être estimée à 120 % en
seulement 4 ans : selon le comptable du centre hospitalier le débours serait de l’ordre de
12 millions d’euros au 31 décembre 2007 (9,3 M€ au 31.12.2006) au lieu de 5,5 M€ en 2003
et 2004, soit 120 % de plus. Il s’agit là d’un débours « glissant » mais permanent et surtout
s’accroissant dangereusement
.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
58/198
Dans son rapport financier portant sur l’exercice 2007 le comptable a précisé que,
«
globalement, malgré les 7,4 M€ restant sur les avances, la CPAM doit 8,9 M€ au
31.12.2007. Cette dette rémanente a un coût important en termes de frais financiers.»
2.2.2.3
La
c
apacité d’autofinancement (CAF) :
Il s’agit des excédents des produits réels d’exploitation (hors produits des cessions
d’immobilisations) sur les charges réelles d’exploitation. La CAF correspond à un surplus
monétaire potentiel tiré de l’exploitation, qui permet de couvrir tout ou partie des dépenses
réelles d’investissement (en priorité, le remboursement des emprunts et, pour le surplus, les
dépenses d’équipement). Elle permet donc de financer les investissements et son niveau
témoigne de la capacité du centre hospitalier à assurer le renouvellement de ses
immobilisations.
Une
capacité
de
financement
positive
permet
d’autofinancer
les
investissements,
tandis
qu’une
capacité
de
financement
négative,
ou
insuffisance
d’autofinancement ne permet pas de financer d’opérations d’investissements.
Entre 2005 et 2006, la CAF est passée de 4 334 milliers d’euros à – 1 318 milliers
d’euros. Mais elle s’est redressée entre 2006 et 2007 et atteint 2 148 milliers d’euros sur ce
dernier exercice, sous l’effet d’importantes reprises de provisions.
Le poids des amortissements transparaît à travers la CAF, ceux-ci constituant une
charge importante, qui explique l’énorme déficit de l’exercice 2006, pris en compte dans la
détermination de la CAF.
Le taux de la CAF (c’est-à-dire le rapport CAF/produits réels d’exploitation) est de
3,80 en 2005, -1,17 en 2006 et 1,77 en 2007 alors que la médiane des établissements de taille
comparable se situe à 5,87 en 2007.
Sur toute la période, la CAF dégagée ne permet pas de couvrir le remboursement
en capital de la dette.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
59/198
En milliers d’euros
Formation de la capacité
d'autofinancement
2003
2004
2005
2006
2007
Résultat de l'exercice
- 2 295
- 382
- 54
- 6 308
- 1 745
+ Valeur comptable des
éléments d'actif cédé
0
6
0
6
33
+ Dotations aux amortissements
et aux provisions
3 782
5 912
4 545
5 173
5 257
- Produits des cessions
d'éléments d'actif
91
0
12
161
- Quote-part des subventions
virées au compte de résultat
0
0
0
0
2
- Reprises sur amortissements et
provisions
78
173
157
177
1 234
CAPACITE
D'AUTOFINANCEMENT
1 408
5 273
4 334
- 1 318
2 148
En euros
Tableau de financement
2003
2004
2 005
2 006
2007
Ressources
CAF
1 408
5 272
4 333
0
2 148
Emprunts réalisés
Titre 1
3 226
10 811
12 309
13 395
13 156
Dotations
et
subventions
Titre 2
653
1 076
16
486
54
Autres ressources
Titre 3
14
136
0
12
161
Total
des
ressources
5 301
17 297
16 659
13 894
15 521
Emplois
Insuffisance
d’autofinancement
0
0
0
1 318
0
Remboursement
des
dettes
financières
Titre 1
2 647
2 973
3 910
6 285
5 881
Immobilisations
(travaux,
acquisitions)
Titre 2
5 461
11 139
14 461
8 456
12 988
Autres emplois
Titre 3+4
51
1
3
2
0
Total des emplois
8 159
14 113
18 374
16 062
18 869
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
60/198
2.2.2.4
Les investissements :
•
Le programme pluriannuel d’investissements (PPI) préconise de réaliser des
investissements à hauteur de 125 millions d’euros entre 2006 et 2010. Le montant est
considérable compte tenu des capacités de l’établissement. La direction a d’ailleurs revu à la
baisse, au cours du 1
er
semestre 2008, les objectifs figurant dans le PPI pour les ramener à 22-
23 millions d’euros. Enfin, fin septembre 2008 le conseil d’administration a adopté un plan de
retour à l’équilibre (PRE) signé courant octobre 2008 par l’ARH, au terme duquel
l’établissement suspend tous ses investissements non indispensables.
•
investissements et nouveaux emprunts :
Endettement
(en milliers d’euros)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
14 341
16 121
14 559
15 935
20 029
20 608
28 446
37 069
43 956
51 231
•
Examen des investissements pratiqués par l’hôpital (budget principal) :
1/ y inclus les remboursements des emprunts :
(source : CG états B1/01 jusqu’en 2005 et état C5/01 en 2006)
En €
recettes
Dépenses
résultat
2002
10 333 221
8 256 712
+ 2 076 509
2003
8 364 428
8 924 902
- 560 474
2004
18 058 955
14 445 275
+ 3 613 679
2005
17 224 909
18 705 378
- 1 480 388
2006
13 894 465
16 062 722
- 2 168 256
2/ hors remboursement des emprunts :
(en milliers d’euros par an)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
4840
5811
5395
10965
14 461
8330
12722
3/ Moyenne glissante sur 3 années des investissements hors remboursement
d’emprunts
(en milliers d’euros)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
4 109
4 735
5 348
7 390
10 211
11 189
11 775
La moyenne annuelle des investissements nets (hors remboursements d’emprunts) est
passée de 4,9 M€ sur les 4 années 2000 / 2003, à 11,5 M€ sur la période 2004 / 2007, soit une
augmentation (de la moyenne) de 135 %.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Pour financer ses investissements, le centre hospitalier de Mâcon a eu recours
systématiquement à l’emprunt à des niveaux très importants. Ce constat est partagé par le
comptable qui indique dans son rapport sur l’exercice 2007 :
« après une pause relative, les
investissements sont à nouveau très importants, en fait beaucoup trop importants au regard
des possibilités financières de l’établissement. Les emprunts (LMT) sont restés à un rythme
soutenu, le montant souscrit en 2007 constitue un nouveau record.
»
Cette situation est très inquiétante dans la mesure où le centre hospitalier de Mâcon est
contraint d’emprunter pour rembourser ses dettes financières, ce qui constitue une difficulté
propre à cet hôpital et une véritable fuite en avant.
2.2.2.5
Le fonds de roulement
(excédent des ressources stables sur les emplois
stables)
2003
2004
2 005
2 006
2007
FDR initial
2 543 337
- 315 334
2 868 437
1 153 374
- 1 014 883
FDR final
- 315 334
2 868 437
1 153 374
- 1 014 883
- 4 363 207
•
Le fonds de roulement net global
:
C’est la somme du fonds de roulement d’investissement (FRI) et du fonds de
roulement d’exploitation (FRE).
Le FRNG doit en principe être positif. A défaut l’existence d’un FRNG négatif
implique que le BFR (besoin en fonds de roulement) n’est pas couvert et se traduit par une
trésorerie négative. Le FRNG a vocation, dans une structure bilantielle classique, à financer le
besoin en fonds de roulement selon l’équation : FRNG-BFR= Trésorerie.
Le fonds de roulement net global suit la même évolution que le FRI et le FRE.
Il s’élève à 1 153 milliers d’euros en 2005 alors qu’il était de 2 868 milliers d’euros en
2004. En 2006 le FRNG est (négatif) de – 1 015 milliers d’euros, et en 2007 de –
4 363 milliers d’euros.
En nombre de jours de charges courantes, le fonds de roulement net global du centre
hospitalier de Mâcon ressort à 10,64 en 2004 et à 3,89 en 2005.
Depuis 2006 il est négatif.
En 2006 le FRNG est (négatif) de – 3,18 jours pour une valeur médiane de 23,82 jours
pour les établissements similaires (et un minimum de – 16,67 et un maximum de 121,38). En
2007 le fonds de roulement est (négatif) de - 12,98 jours de charges courantes avec une
médiane qui se situe à 22,45 jours pour des établissements de la même catégorie (minimum –
15,32 et maximum + 99,42 jours).
►
L’indicateur R 10 du TBFEPS donne le fonds de roulement d’investissement (FRI)
calculé en %. Normalement ce ratio doit être positif ; ce qui est le cas du centre hospitalier de
Macon : 102 en 2005, 105,4 en 2006 et 104,6 en 2007.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Un ratio supérieur à 100 signifie que les actifs immobilisés bruts -les emplois stables,
c'est-à-dire l’outil de travail de l’hôpital- sont financés par des ressources stables de long
terme (le long terme étant compris comme les dettes supérieures à un an).
►
L’indicateur R 11 exprime le fonds de roulement d’exploitation (FRE) calculé en %.
Le FRE doit être positif (>100%). Dans le cas contraire, cela signifie que
l’établissement cumule des résultats négatifs ou, par exemple que, dans le cas de provisions
très modestes ou nulles, les résultats positifs et /ou le report à nouveau déficitaire
consomment une partie des ressources qui doivent normalement être consacrées au
financement du besoin en fonds de roulement. Mais une situation de FRE négatif peut aussi
avoir pour origine un niveau de créances « article 58 » très supérieur aux réserves de
trésorerie. Ce qui n’est pas le cas au centre hospitalier de Macon où les créances de l’article
58 s’élèvent à 4 289 968,18euros, ce qui est légèrement inférieur aux réserves de trésorerie de
l’établissement (4 677 170,11 € au 31.12.2006).
Le FRE du centre hospitalier de Mâcon est positif jusqu’en 2005 : 76,6 en 2004 et 74,7
en 2005. En 2006 il est (négatif) de – 74,8 %, de même qu’en 2007 où il connaît une très nette
dégradation : - 144%. En nombre de jours de charges courantes le fonds de roulement
d’exploitation est (négatif) de – 31,14 jours.
►
Le besoin en fonds de roulement
constitue la différence entre actif circulant et
passif circulant, ou en d’autres termes, la différence entre les créances et les dettes à court
terme. Le décalage entre encaissements et décaissements créé des besoins financiers que l’on
appelle besoin en fonds de roulement.
Ce besoin en fond de roulement correspond à l’avance financière que doit effectuer
l’établissement pour assurer ses prestations (achats stockés, délais de recouvrement/délais de
paiement des fournisseurs).
Il s’élevait à 5 046 milliers d’euros en 2006 et à 1 045 milliers d’euros en 2007.
C – STRUCTURE FINANCIERE
2.2.3.1 - Bilan fonctionnel du centre hospitalier de Mâcon :
ACTIF
2003
2004
2005
2006
2007
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES
2 942
3 030
3 077
3 135
3 268
Immobilisations incorporelles
1 734
1 921
2 064
2 219
2 448
Charges à répartir
1 208
1 109
1 013
916
820
Primes de remboursement des obligations
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS CORPORELLES
83 931
94 853
109 075
117 345
129 934
Terrains
485
485
485
792
1 001
Immobilisations en cours / terrains
0
0
0
0
0
Constructions
46 310
51 600
65 422
68 867
79 483
Constructions en cours
1 663
5 459
2 100
5 307
2 940
Installations, matériel, outillage, et autres immobilisations
34 971
37 299
41 031
42 326
46 499
Installations, matériel et autres immobilisations en cours
501
10
36
53
11
Avances et acomptes sur commandes d'immo. corporelles
0
0
0
0
0
Immobilisations reçues en affectation
0
0
0
0
0
Immobilisations affectées ou mises à disposition
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
62
17
21
23
23
Participations et créances rattachées
0
0
2
2
2
Autres immobilisations financières
62
17
19
21
21
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
63/198
ACTIF
2003
2004
2005
2006
2007
I - Biens stables
86 934
97 900
112 172
120 504
133 225
FONDS DE ROULEMENT D'INVESTISSEMENT ( FRI )
2 123
3 872
2 240
6 484
6 105
Créances de l'article 58
4 533
4 290
4 290
4 290
4 290
Créances de la sectorisation psychiatrique
0
0
0
0
0
II - Biens stables d'exploitation
4 533
4 290
4 290
4 290
4 290
FONDS DE ROULEMENT D'EXPLOITATION ( FRE)
-
2 681
-
1 003
-
1 087
-
7 499
-
10 468
FONDS DE ROULEMENT
NET GLOBAL
( FRNG )
-
558
2 868
1 153
-
1 015
-
4 363
Stocks
1 330
1 558
1 633
1 843
1 603
Hospitalisés et consultants
1 234
1 268
1 470
1 690
1 650
Caisses de Sécurité Sociale
1 947
2 213
8 077
13 723
13 718
Départements
1 139
986
928
891
797
Mutuelles et autres tiers-payants
852
749
1 220
1 519
1 610
Créances irrécouvrables admises en non-valeur
0
0
0
0
0
Etat et collectivités locales
0
0
158
0
10
Autres créances
2 005
3 227
2 138
2 593
3 181
Dépenses à classer
24
279
337
47
29
III - Créances
8 532
10 281
15 961
22 306
22 598
Valeurs mobilières de placement
0
0
0
0
0
Disponibilités
611
2 438
3 091
1 446
22
Dotations attendues
909
1 012
3 619
0
0
IV - Liquidités
1 520
3 450
6 710
1 446
22
TOTAL ACTIF
101 518
115 922
139 133
148 545
160 135
PASSIF
2003
2004
2005
2006
2007
Apports
15 579
16 656
16 672
17 148
17 159
Excédents affectés à l'investissement
3 432
3 465
3 595
3 622
3 688
Subventions d'investissement
0
0
0
11
53
Emprunts et dettes assimilées
20 608
28 446
36 845
43 956
51 231
Amortissements
49 439
53 205
57 300
62 251
67 198
Dépréciations
0
0
0
0
0
I - Financements stables
89 057
101 772
114 413
126 987
139 330
Réserve de trésorerie
4 677
4 677
4 677
4 677
4 677
Réserve de compensation
91
0
227
221
293
Report à nouveau excédentaire
0
0
100
24
24
Report à nouveau déficitaire
-
1 865
-
4 103
-
4 942
-
4 940
-
11 387
Résultat comptable
-
2 295
-
382
-
54
-
6 309
-
1 745
Provisions règlementées
0
0
0
1 676
670
Provisions pour risques et charges
1 146
3 019
3 083
1 371
1 269
Autres dépréciations
97
75
112
71
20
II - Financements stables d'exploitation
1 851
3 287
3 203
-
3 209
-
6 178
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
2 737
3 117
3 343
2 369
5 227
Dettes fiscales et sociales
2 613
3 501
3 058
3 965
8 135
Avances reçues
26
26
8 087
9 912
7 385
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
361
130
1 143
363
326
Autres dettes diverses
622
509
444
506
431
Recettes à classer ou à régulariser
-
59
127
109
145
49
III - Dettes
6 300
7 410
16 185
17 260
21 553
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
2 232
2 872
-
224
5 046
1 045
Fonds en dépot
852
880
909
1 067
1 114
Intérets courus non échus
158
173
224
240
247
Crédits de trésorerie
3 300
2 400
4 200
6 200
4 070
I V - Financements à court terme
4 310
3 453
5 332
7 507
5 431
TRESORERIE
-
2 790
-
3
1 377
-
6 061
-
5 408
TOTAL PASSIF
101 518
115 922
139 133
148 545
160 135
2.2.3.2
L’endettement :
En 2005 le centre hospitalier de Mâcon avait une durée apparente de la dette de
8,58 années, un taux d’indépendance financière de 61,37 % et la part des amortissements
utilisée pour le remboursement en capital de la dette était de 93,30 %.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
64/198
Déjà en 2005 un rapport de la trésorerie générale précisait «
qu’outre le fait d’être
dépendant vis-à-vis des emprunts, le CHM ne disposait quasiment plus de ressources
financières internes (produits CAF : amortissements) pour assurer le remboursement en
capital de la dette.
» et que : «
cette situation risque de s’aggraver pour le CHM qui a
informé le réseau du Trésor public de nouvelles souscriptions d‘emprunts pour l’année
2006. Dans l’ensemble, cet établissement connaît une situation déplorable dans le domaine
de l’endettement du fait de programmes d’investissements
».
En 2007 les ratios fournis par le TBFEPS se sont encore aggravés comme cela était
prévisible. Le ratio de la durée apparente de la dette passe à 23,8 années, le taux
d’indépendance financière (qui traduit en fait le degré de dépendance) passe à 77,9 % et la
part des amortissements utilisée pour le remboursement en capital de la dette atteint 115,7%.
►
Analyse de la dette de l’établissement
(source
:
r
apport du comptable sur le compte financier 2007 du centre hospitalier de Mâcon)
•
Endettement
(en milliers d’euros)
encours
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
14 341
16 121
14 346
15 935
20 029
20 608
28 446
36 845
43 956
51 231
•
Evolution des dettes à court terme
(en milliers d’euros)
2000
2003
2004
2005
2006
2007
Autres dettes à court terme
2314
3359
3626
3788
2875
5658
Dettes sociales et fiscales
1670
2613
3501
3058
3965
8135
Crédit de trésorerie
3049
3300
2400
4200
6200
4070
Total
7033
9 272
9 527
11 046
13 040
17 863
La méthode dite de « trésorerie zéro » destinée à économiser d’important frais
financiers – au détriment il est vrai des correspondants : fournisseurs et Etat (taxe sur les
salaires) fait apparaître une forte dégradation. Sauf exception, les fournisseurs sont payés en
limite de délai légal (50 jours) et l’établissement ne paie plus la taxe sur les salaires depuis le
mois de juin 2007. Au 31 décembre, le centre hospitalier doit à ce titre 3 335 milliers d’euros.
Bien qu’il ne soit pas possible de déterminer précisément le bénéfice exact attendu de
cette méthode, il semble raisonnable de l’estimer entre 300 et 400 milliers d’euros.
►
Analyse du cycle d’exploitation
•
Les délais de recouvrement des créances
(
source
:r
appport du comptable sur le
compte financier 2007 du centre hospitalier de Mâcon)
-
L’évolution des restes à recouvrer
-
Restes à recouvrer en fin d’année sur hospitalisés / départements et
mutuelles
(en milliers d’euros)
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
65/198
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Hospitalisés
1 670
1 234
1 268
1 470
1 690
1 650
Mutuelles
933
852
749
1 220
1 519
1 610
Départements
1 397
1 139
986
928
891
797
Total
4 000
3 225
3 003
3 618
4 100
4 057
Le montant des restes à recouvrer se situe à 0,50 % des produits bruts de l’hôpital en
2007.
La T2A avait entraîné une nette détérioration des conditions de recouvrement auprès
des hospitalisés entre 2003 et 2006, une amélioration se fait jour en 2007. En revanche,
une
dégradation nouvelle apparaît dans le recouvrement des créances à l’encontre des mutuelles.
Le comptable a souligné que cette situation aura des conséquences non négligeables, d’abord
en termes d’intérêts financiers sur le différentiel de trésorerie, et à court et moyen terme sur le
montant des créances irrécouvrables.
Les conditions de recouvrement envers les départements
(prestation dépendance et
aide sociale)
continuent de nettement s’améliorer.
L’établissement s’est rapproché de la mission d’expertise et d’audit hospitalière pour
la mise en place de meilleures conditions de recouvrement de ses créances.
•
Les délais de paiement des fournisseurs :
Le délai de rotation des dettes fournisseurs en jours (ratio 51) passe de 40,1 jours en
2003, à 41,1 jours en 2004, 23,3 jours en 2006 mais à 50 jours en 2007, année qui enregistre
une dégradation de la trésorerie hospitalière.
Ce ratio mesure le délai moyen de paiement relatif à l’ensemble des dettes envers les
fournisseurs. Il a une influence notable sur le niveau du besoin en fonds de roulement car il
conditionne l’importance des ressources tirées de l’exploitation qui doivent être affectées à la
couverture des créances non encore encaissées.
L’amélioration constatée en 2006 provient du recours à des avances de trésorerie,
lesquelles ont permis d’honorer les échéances. Mais en 2007, le règlement à la date limite de
paiement des fournisseurs hospitaliers qui est de 50 jours, a été systématiquement mis en
place, ce qui traduit une volonté délibérée de l’établissement de gérer à flux tendu sa
trésorerie afin d’éviter dans toute la mesure du possible de recourir à de nouvelles lignes de
trésorerie.
►
évolution de la dette de l’établissement et des emprunts souscrits au cours de
la période 2003-2006
:
L’hôpital de Mâcon a souscrit des emprunts à hauteur de 40 246 064 euros entre 2003
et 2006, comme l’indique le tableau ci-dessous. Au 31 décembre 2006, la dette de
l’établissement s’élevait à 43 955 635 € et à la fin 2007 l’encours atteignait plus de
51 millions d’euros (contre 20,6 millions en 2003).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
66/198
Source : CG
2003
2004
2005
2006
2007
En €
EMPRUNTS SOUSCRITS AU COURS DE L’EXERCICE
c/1641
/
/
/
13 395 650
13 156 722
c/1643
/
2 151 600
/
/
/
c/1644
337 900
/
4 356 500
/
/
c/1648
3 391 500
8 660 000
7 952 914
/
/
c/1677
/
/
/
/
/
Total des
emprunts
souscrits
3 729 400
10 811 600
12 309 414
13 395 650
13 156 722
Solde du c/16 au 31.12.N
C/16*
20 607 553
28 445 896
36 845 149
43 955 635
51 231 227
•
solde du c/16 hormis le c/1688 « ICNE »
•
Intitulé des comptes
:
- c/1641 : « CDC prêts directs »
- c/1643 « crédit local de France »
- c/1644 « caisses d’épargne »
- c/1648 « autres emprunts auprès des établissements de crédit »
- c/1677 « prêts et avances des caisses d’assurance maladie »
Manifestement la direction du centre hospitalier est consciente de la situation dégradée
de l’établissement puisque le rapport de gestion de l’ordonnateur (tome 1) pour l’exercice
2007 indique que «
l’emprunt assure la majeure partie du financement des immobilisations
dans un contexte d’exploitation qui ne permet pas d’améliorer le taux de marge brute de
façon significative (déficit structurel de fonctionnement) ».
Quant à la structure de la dette de l’hôpital au 31 décembre 2007, elle se décompose
ainsi
:
Source : rapport de gestion de l’ordonnateur/compte financier 2007 page 48
Type de la dette
Capital restant
dû
(en €)
Taux moyen
Durée
résiduelle de la
dette
Nombre
d’emprunts
Dette globale
51 231 277
4,0010 %
16,34 ans
59
Taux fixe fort
27 501 710
3,7642 %
12,59 ans
44
Taux fixe faible
18 552 731
4,1604 %
23,72 ans
8
Taux
variable
faible
720 321
5,6346 %
6,53 ans
1
Taux variable fort
4 456 463
4,5344 %
10,40 ans
6
Le rapport précise que «
le taux d’intérêt moyen de la dette est de 4 % (indicateur
couramment utilisé dans le champ hospitalier). Cet indicateur est toutefois purement indicatif
car il faut, bien entendu, tenir compte de l’exposition au risque de taux et de la durée de la
dette. En résumé, la tendance des marchés financiers place l’établissement en bonne position
quant aux taux d’intérêts des emprunts contractés.
»
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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La situation au 26 juin 2008 a évolué comme suit, selon les indications de
l’ordonnateur :
Type de la dette
Capital restant
dû
(en €)
% en valeur
% en nombre
Nombre
d’emprunts
Dette globale
52 562 559
/
/
60
Emprunts en
« dette structurée »
18 670 221
35,52 %
10 %
6
Sur la typologie des emprunts souscrits (au total 60 prêts différents) on recense 6
emprunts structurés, qui représentent un montant total souscrit de 18 670 221 €.
Il faut préciser que les emprunts structurés constituent des emprunts à options après
une 1
ère
phase en général à taux fixe, mais que très rapidement ils sont indexés sur des indices
de référence très volatiles (ex : cours de change, taux de l’inflation, taux d’intérêts majorés
etc…) dont le niveau échappe totalement à la connaissance du souscripteur et ces emprunts
peuvent se révéler très coûteux en intérêts, voire dangereux pour les finances du souscripteur.
L’établissement qui a souscrit un contrat d’assistance auprès d’un prestataire spécialisé
a pris la précaution de caper les formules de manière à éviter les taux excessifs.
►
évolution des annuités supportées par l’établissement
:
(Source : CG)
1/ budget principal
:
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Annuité en capital
c/16
3 151 163
2 973 256
3 910 162
6 285 163
5 881 129
Annuité en intérêts
c/6611
520 509
549 385
939 572
1 125 226
1 668 711
c/6618
/
/
/
13 248
/
Montant total de l’annuité
TOTAL
3 671 672
3 522 641
4 849 734
7 423 637
7 549 840
2/ budget C (écoles
) :
En €
2003
2004
2005
2006
2007
c/6611
13 869
9 618
10 724
3/ budget E 1 (EHPAD sanitaire) :
En €
2003
2004
2005
2006
2007
c/6611
52 381
49 503
46 993
48 261
58 402
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
68/198
4/ budget E 2 (EHPAD médico-sociaux) :
En €
2003
2004
2005
2006
2007
c/6611
232 689
213 877
197 894
206 057
178 592
5/ évolution de l’annuité du centre hospitalier, tous budgets cumulés
:
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Annuité en capital
c/16
3 151 163
2 973 256
3 910 162
6 285 163
5 881 129
Annuité en intérêts
c/6611
805 579
812 765
1 198 328
1 389 162
1 916 429
c/6618
13 248
/
Montant total de l’annuité
TOTAL
3 956 742
3 786 021
5 108 490
7 687 573
7 797 558
►
coût de la renégociation des emprunts (compte 668 «
autres charges financières
»):
La lecture des comptes de gestion précise que l’hôpital a renégocié sa dette au cours
de la période 2003-2006. Selon l’instruction M 21 (n° 07-004 du 16.01.07), qui maintient ses
dispositions antérieures sur ce point, «
le compte 668 enregistre les indemnités de
renégociation de la dette
». Par conséquent, l’examen de ce compte fait ressortir une charge
financière pour l’hôpital qui s’établit à : 121 451 € en 2003, 86 528 € en 2004, 34 504 € en
2005 et enfin 135 164 € en 2006, soit un total de 377 647 € sur les quatre exercices de la
période contrôlée.
►
Les ratios liés à la dette :
Quatre ratios permettent d’apprécier le niveau d’endettement à moyen et à long terme
de l’établissement et le poids de la charge de la dette. Le niveau de l’encours de la dette est
mesuré selon deux approches complémentaires : l’une privilégiant la capacité de
l’établissement à apurer sa dette, l’autre s’attachant au respect des grands équilibres du bilan.
Ces ratios sont utilement complétés par la mesure de la part des amortissements, composante
principale de l’autofinancement, qui est absorbée par le service de la dette. Enfin le taux
d’intérêt moyen apporte un éclairage sur l’opportunité éventuelle de procéder à une
renégociation de la dette.
Ratios du centre hospitalier de Mâcon :
Ratios liés à la dette
2004
2005
2006
2007
20
durée apparente de la
dette (en années) selon
TBEPS 2006
5,4
8,5
- 33,3
23,8
21
indépendance
financière en %
55,1
61,4
71,7
77,9
22
remboursement
annuité K/amort en
%
78,4
93,3
126,3
115,7
23
taux d’intérêt de la
dette
3,3
3,7
3,4
3,6
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
69/198
•
le ratio de durée apparente de la dette
, exprimé en années (ratio 20) rapporte le total
de l’encours de la dette au montant des provisions et amortissements réalisés au cours de
l’exercice (soit l’autofinancement).
Le ratio de durée apparente de la dette permet de mesurer, au 31.12.N, le nombre
d’années d’autofinancement nécessaire pour éteindre l’encours de la dette si l’ensemble des
ressources d’autofinancement était consacré à cet objectif. Plus le ratio est élevé, moins
l’établissement dispose de marge pour financer le remboursement de sa dette, le
renouvellement de ses immobilisations et des investissements nouveaux, le cas échéant.
Pour l’hôpital de Mâcon, le ratio de la durée apparente de la dette (càd la dette à long
et moyen terme rapportée à la capacité d’autofinancement) se situe à 23,8 années au
31 décembre 2007. (- 33,3 années au 31.12.2006 médiane à 3,72 années) .
Les données fournies en 2006 indiquent pour l’année 2005 : 8,5 années, et pour
l’année 2006 - 33,3
pour une médiane se situant à 3,72 et un minimum à -0,50. Le centre
hospitalier de Mâcon se distingue par rapport aux établissements de sa catégorie du fait de sa
capacité d’autofinancement négative en 2006, d’où un chiffre négatif. En 2007 la durée
apparente de la dette passe à 23,84 années pour une médiane qui se situe à 3,7 années (un
maximum de 41,27 années et un minimum de -23,87 années).
•
le ratio de remboursement de l’annuité en capital par rapport aux
amortissements
, [débit c/16 : c/28]. en pourcentage,
mesure la part des amortissements
(partie la plus importante de l’autofinancement) absorbée par le remboursement en capital de
la dette. Plus cette part est élevée, moins l’établissement dispose d’autofinancement net réel à
consacrer au renouvellement de ses immobilisations. Un ratio supérieur à 100 % peut signifier
que l’hôpital emprunte pour rembourser une part de sa dette, ce qui constitue à l’évidence un
signe inquiétant
ou encore qu’il existe une discordance entre les durées d’emprunts et les
durées d’amortissements des biens (ex : durée d’emprunt nettement inférieures aux durées
d’amortissement retenues).
Concernant ce ratio, l’hôpital se situe à 126,3 % au 31 décembre 2006, en nette
dégradation depuis 2004 (ratio à 78,4 %) et 2005 (ratio à 93,3 %). En 2007 ce ratio dépasse
toujours les 100% car le centre hospitalier doit consacrer 115,7% de ses amortissements pour
rembourser son annuité en capital. Autrement dit sans emprunt nouveau l’établissement était
dans l’impossibilité d’honorer ses remboursements d’emprunts en 2006 et 2007.
•
le ratio du taux d’intérêt moyen de la dette à long terme (> 1 an
) mesure le taux
d’intérêt moyen de l’encours de la dette en capital, en rapportant les charges financières à
l’encours de la dette.
Les taux d’intérêt de la dette de l’hôpital de Mâcon sont stables entre 2004 et 2006,
passant de 3,3 % en 2004 à 3,7 % en 2005, à 3,4% en 2006 et à 3,6% en 2007. Ils reflètent la
situation des marchés financiers et font apparaître que le centre hospitalier de Mâcon a
contracté globalement ses emprunts à des taux intéressants, qui ne le pénalisent pas, du moins
jusqu’en 2007.
Cependant, avec l’augmentation des taux moyens des marchés financiers sur lesquels
sont indexés les emprunts à taux variable une augmentation des taux n’est pas à exclure, mais
celle-ci devrait rester limitée.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
70/198
2.2.3.3
Les marges de manoeuvre du centre hospitalier :
►
Le taux de marge brute
, qui mesure la capacité de l’établissement à financer ses
charges financières, d’amortissement et de provisions à partir de son exploitation courante,
doit normalement être supérieur au taux d’autofinancement.
Alors que le taux d’autofinancement mesure uniquement la part des amortissements et
des provisions dans les produits courants de fonctionnement, le taux de marge brute prend en
compte en plus des amortissements et provisions les frais financiers. Au cas où le taux de
marge brute ne serait pas supérieur au taux d’autofinancement cela signifierait que l’hôpital
ne peut pas couvrir en totalité ses amortissements et les intérêts de la dette.
Le taux de marge brute du centre hospitalier de Mâcon se situe à un montant supérieur
au taux d’autofinancement comme le montre le tableau ci-dessous – excepté en 2006:
•
le ratio d’indépendance financière (ratio 21)
correspond au rapport entre les dettes à
moyen et long terme et les capitaux permanents
.
Le ratio d’indépendance financière mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble
des ressources stables ou capitaux permanents (passif, haut de bilan). Même si ce ratio est
dénommé « indépendance financière », il mesure en fait le taux de dépendance financière.
L’hôpital de Mâcon a un ratio d’indépendance financière (dettes à long et moyen
terme rapportées aux capitaux permanents) qui se situe à 71,7 % au 31 décembre 2006
(médiane à 38,12 %) en augmentation depuis 2004, ce qui signifie que les dettes dans les
capitaux permanents ont nettement augmenté.
En 2006 ce ratio fait un bond : il passe de 55,10 % en 2004 à 71,7 % en 2006
et se
situe bien au-delà de la médiane de 38,12 %. En 2007 ce ratio s’élève à 77,9%.
Les
investissements en cours au centre hospitalier de Mâcon expliquent cette situation.
►
le taux de couverture annuel des emplois par les ressources (indicateur 60)
: ce
ratio revêt une importance toute particulière comme il ressort de l’examen du tableau de
financement n° 1, produit par le logiciel IDAHO.
Le ratio : ressources de l’exercice/ emplois de l’exercice x 100 exprime les modalités
de financement des investissements (soit par la CAF s’il est > à 100, soit par l’emprunt s’il est
< à 100). L’on constate qu’il est passé de 122,60 en 2004, à 90,70 en 2005 puis à 86,50 en
2006 et désormais à 82,3 en 2007. Cela signifie que l’hôpital n’a plus de ressources propres
suffisantes pour couvrir ses dépenses d’investissement, et que pour ce faire il doit s’endetter
de plus en plus.
2004
2005
2006
2007
Taux d’autofinancement
en %
4 %
4,10 %
4,90 %
Taux de CAF en %
4,9
3,8
-1,2
1,8
Taux de marge brute en %
5,5
4,3
-0,6
3,1
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
71/198
2.2.3.4
La trésorerie :
Elle correspond à la différence entre le fonds de roulement et le besoin en fonds de
roulement.
La trésorerie en nombre de jours d’exploitation diminue de 4,65 jours en 2005, à -
18,97 jours en 2006. L’insuffisance de trésorerie a amené l’établissement à souscrire des
lignes de trésorerie.
Le ratio 14 du TBFEPS indique une trésorerie négative en 2006 (- 6 061 milliers
d’euros) et en 2007 (- 5 408).
En nombre de jours de charges courantes la trésorerie du centre hospitalier ressort à –
18,97 en 2006 et à – 16,09 en 2007 pour une valeur médiane des établissements de la même
catégorie à + 10,48 jours , un minimum à – 26,04 et un maximum à + 65,58 jours.
L’utilisation de crédits de trésorerie fait apparaître une fuite en avant dans le recours
intensif à des tirages comme le montre le tableau ci-dessous, dont les données sont issues des
comptes de gestion (C/519) :
En €
2003
2004
2005
2006
2007
Reste à rembourser
en début d’exercice
3 048 980
3 300 000
2 400 000
4 200 000
6 200 000
Tirages
effectués
dans l’exercice
6 200 000
6 450 000
9 700 000
7 900 000
31 621 000
Remboursements
dans l’exercice
5 948 980
7 350 000
5 900 000
5 900 000
33 751 000
Les masses financières en jeu sont considérables. La situation de l’établissement est
de plus en plus critique. Notons toutefois que les montants portés en comptabilité en 2006 et
en 2007 concernent le compte 5192 «
avances de trésorerie
» et non une ligne de crédit,
(laquelle est imputée normalement au compte 5193) comme ce fût le cas antérieurement à
2006.
Il y a lieu d’observer qu’à compter de juin 2007 le centre hospitalier ne versait plus la
taxe sur les salaires ce qui a eu pour effet de réduire à due concurrence le recours à une ligne
de trésorerie.
Pour mémoire, la situation du compte au trésor au 31 décembre de chacun des
exercices, indiquée au tableau ci-dessous, s’élève à un niveau ne permettant en aucun cas de
rembourser les crédits de trésorerie souscrits.
En K€
2003
2004
2005
2006
2007
c/ 515
602
2 430
3 081
1 433
10
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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2.2.3.5
Les immobilisations
:
La situation des biens immobilisés prête à commentaire. De fait, les ratios de vétusté
des équipements
méritent d’être mentionnés car ils sont très élevés comme le montre le
tableau ci-dessous :
Ratios
2004
2005
2006
2007
Vétusté du patrimoine
équipements
78,7
77,06
78,44
77,20
Ce ratio mesure la part moyenne des équipements déjà amortis et permet d’en déduire
l’âge moyen des équipements (à la réserve près de la variation dans le temps des durées
d’amortissements des équipements).
Le taux moyen de vétusté des équipements (amortissement des équipements reportés
aux actifs bruts concernés) pour des centres hospitaliers de même catégorie est de 76,92 en
2006. Le centre hospitalier de Mâcon connaît certes un ratio supérieur mais le maximum était
à 87,07 % et compte tenu de sa situation financière il aurait été très préjudiciable à
l’établissement d’investir davantage.
2.3 – Apport de la comptabilité analytique hospitalière
L’'établissement s'est engagé dans une démarche de comptabilité analytique et
d'analyse de ses coûts. Même si la tenue d'une comptabilité analytique est obligatoire depuis
quelques années dans les hôpitaux, elle n'englobe encore que de façon limitée l'activité
médicale proprement dite. Cependant, il convient de noter que la comptabilité analytique dans
l'établissement et le système d'information et de recueil de l'activité médicale, bien qu’étant en
place, ne sont pas d’une totale fiabilité, selon les propos de la direction elle-même.
Il n’a pas été possible de déterminer en particulier si le centre hospitalier de Mâcon
disposait des outils qui lui permettaient de rattacher de manière fiable et exhaustive (c'est-à-
dire sincère) toutes les charges à un séjour.
De fait, dans le contexte des réformes en cours (réforme du financement avec
l’instauration de la tarification à l’activité, réforme de la gouvernance avec la recomposition
de l’hôpital en pôles d’activité et mise en place d’une déconcentration de gestion et délégation
budgétaire à ces mêmes pôles d’activité clinique ou médico-technique), la comptabilité
analytique hospitalière devient un outil de gestion dont la mise en place et le développement
s’avèrent incontournables. Jusqu’ici cantonnée à l’analyse des écarts de dotation budgétaire,
elle doit porter davantage sur l’analyse des coûts par séjour, par centre de responsabilité ou
encore par activité.
La comptabilité analytique devrait permettre de faire une analyse autour de trois axes
principaux :
•
Le calcul des coûts des séjours des patients et des groupes homogènes de
malades (GHM) : cet outil exige que les hôpitaux soient capables comme la
cinquantaine des établissements de l’étude nationale de coûts (ENC) de
corréler à chaque séjour de patient les dépenses directes affectables au malade
(prothèses, médicaments coûteux, sang…), le poids économique des actes
médico-techniques réalisés au cours du séjour, le nombre de journées passées
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
73/198
par le patient dans chacune des unités médicales, l’affectation à chaque service
clinique ou médico-technique de l’ensemble de leurs charges directes de
fonctionnement pour le calcul des unités d’oeuvre, la détermination du volume
des charges à affecter sur les activités logistiques ainsi qu’à la structure (frais
financiers, entretien bâtiments…).
Le « tableau coût case-mix » (TCCM) : cet outil permet de comparer globalement
le coût de l’établissement à celui d’un hôpital fictif produisant la même activité
avec des coûts moyens issus de l’ENC (Cf. infra).
•
Le calcul des coûts par activité : à l’image de la centaine d’établissements
membres de la base de données tenue par le CHU d’Angers, cet outil permet
des comparaisons de coûts d’unités d’oeuvre (essentiellement logistiques et
médico-techniques).
Ainsi, l’objectif de la comptabilité analytique est de permettre une mesure des écarts à
partir de référentiels dans le cadre d’une démarche classique de contrôle de gestion. Cette
notion de référentiel est déterminante pour envisager ensuite les modalités mêmes de
construction et d’exploitation de la comptabilité analytique en interne (coûts complets ou
coûts partiels, nature des charges à incorporer, proportion de charges directes, semi-directes
ou indirectes…).
A ce titre, le dispositif de tarification à l’activité, basé principalement sur un
financement des GHS au moyen de tarifs nationaux pouvait laisser penser que l’échelle des
tarifs par GHS constitue un premier référentiel de comparaison des « coûts de production »
par rapport à la rémunération. Cette comparaison bute toutefois sur le fait que la
détermination des tarifs GHS correspond à une logique de cadrage budgétaire des LFSS (lois
de financement de la sécurité sociale), plus qu'à une prise en compte des coûts effectivement
générés par l'activité des établissements de soins.
Dans ce contexte les tarifs sont susceptibles de servir de variable d'ajustement, de telle
sorte que dans la LFSS l'enveloppe dédiée aux hôpitaux publics au titre de la part GHS de leur
activité corresponde à un solde entre, d'une part, l'enveloppe MCO de ces hôpitaux publics, et,
d'autre part, les financements prévus spécifiquement pour un certain nombre de postes de
dépenses (urgences, MIGAC, médicaments et dispositifs médicaux, consultations et soins
externes, etc.).
Dans le contexte de la T2A, la comptabilité analytique hospitalière est appelée à
fortement évoluer, l’analyse des pratiques de l’établissement dans ce domaine est
éminemment utile à connaître.
Au cours de l’instruction il a été indiqué (au 3
ème
trimestre 2008) que la comptabilité
analytique de l’exercice 2007 n’était pas encore disponible, ce qui constituait un handicap
certain pour la gestion des coûts dans l’établissement. Néanmoins, à ce jour ont été transmises
les données reproduites aux tableaux ci-dessous, qui permettent de renseigner sur la
rentabilité de chacun des pôles. Bien que les résultats comptables du budget principal 2005 et
2006 ont été faussés suite au versement par l’assurance maladie à tort en 2005 de 1,6 millions
d’euros de recettes imputables à l’année 2006, cet écart n’a eu aucune conséquence sur la
tenue de la comptabilité analytique.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
74/198
►
2005
:
En milliers d’€
PÔLE 1
PÔLE 2
PÔLE 3
PÔLE 4
PÔLE 5
PÔLE 6
TOTAL
DES
PÔLES
* Non incorporable
en comptabilité
analytique
Dépenses directes
11 553
16 471
20 676
19 952
18 283
27 115
114 050
5 071
Dépenses induites
3 544
9 005
19 158
2 868
5 021
3 054
42 652
Total des dépenses
15 097
25 476
39 834
22 820
23 304
30 170
156 702
Recettes directes
12 572
19 155
45 825
22 785
7 187
8 587
116 112
2 969
Recettes induites
685
2 947
0
4
16 060
20 419
40 115
2 536
Marge sur coût
direct
1 019
2 685
25 150
2 833
-11 096
-18 528
2 062
Marge sur coût
complet
- 1840
-3 373
5 991
-32
-57
-1 163
-474
434
LEGENDE
:
•
Pôle 1 : pôle ambulatoire
•
Pôle 2 : permanence des soins
•
Pôle 3 : hospitalisation de courte durée
•
Pôle 4 : psychiatrie et accueil de moyenne et longue durée
•
Pôle 5 : logistique clinique
•
Pôle 6 : logistique administrative et de soutien aux activités
•
Charges de structures : elles sont réparties sur l’ensemble du secteur MCO.
•
*
Non incorporable en comptabilité analytique. Il s’agit de charges de structure
rattachées au secteur MCO, mais insuffisamment distinctes pour être rattachées à un
pôle
.
•
dépenses directes par groupes fonctionnels : ce sont les dépenses affectées directement sur les
UF (regroupées en centre de responsabilité ou service, qui est le niveau le plus fin sur lequel
les résultats de comptabilité analytique ont une pertinence). On y trouve les dépenses de
personnel, les dépenses pharmaceutiques, les dépenses hôtelières et générales ainsi que les
amortissements.
•
Dépenses induites : ce sont les dépenses déversées pour obtenir un coût complet. On y trouve
le coût de la participation des activités de soutien (administration, restauration, blocs…).
•
Recettes directes : assurance maladie, mutuelles, patients et autres
•
Recettes induites : tirées de la vente « en interne » de prestations.
•
Coût complet = dépenses directes+dépenses induites.
- Résultats économiques
:
•
Marge sur coût direct = recette directe – dépense directe
•
Marge sur coût complet = recette directe + recette induite - coût complet
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
75/198
►
2006
:
En milliers
d’€
PÔLE 1
PÔLE 2
PÔLE 3
PÔLE 4
PÔLE 5
PÔLE 6
Charges de
structure
TOTAL
DES
PÔLES
*
Non incor-
porable en
comptabilité
analytique
Dépenses
directes
11 844
16 404
21 814
21 983
19 547
28 862
3 158
123 612
3 647
Dépenses
induites
5 921
7 815
20 612
4 072
3 718
1 086
43 224
Total des
dépenses
17 765
24 219
42 426
26 055
23 265
29 947
3 158
166 836
Recettes
directes
12 187
18 575
46 201
25 754
6 127
10 474
15
119 333
1 618
Recettes
induites
900
3 523
0
3
17 247
18 408
3 143
43 224
Marge sur
coût direct
343
2 171
24 387
3 771
- 13 419
- 18 388
- 3 143
- 4 279
Marge sur
coût complet
- 4 678
- 2 121
3 774
- 298
109
- 1 065
0
- 4 279
- 2 029
Résultat
2006
(tous
budgets)
- 6 308
L’examen des graphiques produits par la direction des affaires financières, portant sur
la répartition des dépenses et des recettes, met en évidence le poids du pôle 6 dans les
dépenses (soit 23,35 % du total des dépenses directes de l’hôpital en 2006) et du pôle 3 dans
les recettes directes (soit 38,72 % du total des recettes directes de l’hôpital en 2006).
Par ailleurs, la marge sur les coûts complets est fortement déficitaire (soit -35,74 % en
2006) pour le pôle 1 (pôle ambulatoire) qui est le secteur le plus coûteux de l’hôpital, la
marge sur coûts complets ressortant à + 8,17 % pour le pôle 3 (hospitalisation de courte
durée) en 2006. A propos du pôle ambulatoire, il apparaît que le secteur des consultations
externes est le plus déficitaire des services puisqu’il a généré un déficit de 2 986 140 € (marge
sur coût complet) en 2006 (contre 1 840 133 €, en 2005).
C’est le pôle 3 qui génère le plus de produits directs au sein de l’hôpital et c’est ce
même pôle qui affiche, seul, des résultats positifs en 2005 et en 2006.
Les services financiers de l’hôpital détiennent des indicateurs médico-économiques
qui renseignent sur les différentes unités de soins. A titre d’exemple, les indicateurs
concernant l’unité 22 ont été produits. Le total des dépenses de cette unité s’élève à 2 143 606
euros en 2006, contre 1 640 394 euros en recettes. Il en résulte que cette unité n’est pas
rentable au regard des recettes théoriques à 100 % T2A, puisque le coût d’1 euro de recette (à
100 % T2A) correspond à 1,172 € de dépenses, alors qu’il devrait être inférieur à 1. Cela
génère un taux de marge sur coût complet de – 17,24 % en 2006.
- Application de la comptabilité analytique au sein du centre hospitalier de Mâcon /
Source
:
Conseil exécutif du 06 avril 2007
(version amendée des remarques des responsables de pôles)
Le compte rendu de la réunion du conseil exécutif du 6 avril 2007 indique que «
Dès que le
système d’information le permettra, le responsable de pôle sera destinataire des éléments de
comptabilité analytique lui permettant le repérage des coûts internes à son pôle. Le
contrôleur de gestion assiste le responsable de pôle dans l’analyse et l’utilisation de ces
données ».
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
76/198
Subsidiairement, signalons quand même que, selon la direction de l’établissement, la
comptabilité analytique générale mise en place au centre hospitalier pose encore quelques
difficultés notamment pour ce qui concerne les budgets annexes. Pour améliorer cette
situation, une mission d’identification des coûts réels des budgets annexes EHPAD sanitaire
et médicaux sociaux a été confiée au cabinet KPMG dans le but de réaliser un audit financier.
L’objectif recherché est double :
- réaliser un bilan et une analyse financière des budgets annexes des cinq dernières
années des EHPAD sur la base des premières conventions tripartites ;
- aider à la préparation des budgets annexes des EHPAD des deuxièmes conventions
tripartites.
Le renouvellement des conventions tripartites doit intervenir au 1
er
avril 2009. Aussi
sur la base des constats opérés et dans le cadre d’une opération de sincérité des comptes un
suivi plus fin de l’exécution budgétaire est prévu qui permettra une véritable remise à plat de
la pertinence de l’utilisation des moyens budgétaires et financiers octroyés.
Sont notamment prévus dans le cadre de ce suivi budgétaire :
- les modalités de mise en oeuvre actuelle du suivi, par section tarifaire, par comptes
d’un même groupe fonctionnel ;
- l’analyse du tableau des effectifs et de son évolution au regard notamment de
l’évolution du GMP ;
- l’analyse de l’affectation des charges de personnel par section tarifaire et par
EHPAD ;
- la problématique de l’identification des charges (Classe 6) relevant des seuls
EHPAD (exemple : journée alimentaire) ;
- la pertinence de la répartition des charges sur les différentes sections tarifaires ;
- la problématique du remboursement des charges administratives et logistiques des
budgets annexes des EHPAD au budget général du CH ;
- l’analyse fine et la pertinence des clés de répartition ;
- l’analyse et la pertinence des virements de crédits entre comptes d’un même groupe
fonctionnel ;
- l’impact sur les résultats par section tarifaire et par EHPAD.
Apparemment, le centre hospitalier de Mâcon tient une comptabilité analytique à
vocation logistique, c’est-à-dire celle correspondant au calcul des coûts de production de
différentes activités hospitalières exprimées en unités d’oeuvre.
Le conseil exécutif, dans sa séance du 6 octobre 2006 (cf. compte rendu du 6/10/2006)
à propos des résultats de la comptabilité analytique de l’exercice 2005, a exprimé ses
«
difficultés à répartir les coûts : sur des activités réalisées dans un même service, et sur un
service qui a des activités dans différents pôles
». Il précise ensuite : «
dans cette situation, il
faut faire des choix d’affectation, afin de disposer d’une approche des coûts. Le guide de la
comptabilité analytique suggère des règles d’imputation, mais n’est pas obligatoire. Il est
cependant suivi en règle générale, par les établissements qui travaillent sur ces questions. Le
CHM utilise le logiciel MEDIFIN. »
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
77/198
A titre d’exemple, le conseil exécutif a présenté la situation du coût du transport
: « il
est imputé au pôle 6 sans dispatching sur les utilisateurs, car il ne relève pas de
l’hospitalisation en tant que tel.
» Les membres du conseil exécutif ont été sensibilisés à
« l’importance de travailler sur l’évolution du coût, dans un contexte de stabilité des
méthodes »
et à «
la nécessité d’identifier une structure d’urgences pédiatriques pour
permettre la tarification
» et sur
« l’intérêt de comparer avec d’autres établissements ».
Dans le prolongement de la séance du conseil exécutif du 6 octobre 2006, celle du
10 novembre 2006 diffuse les règles de méthodologie quant à l’utilisation des données de la
comptabilité analytique de l’exercice 2005. Les résultats de la comptabilité analytique 2007
ont été présentés lors de la séance du conseil exécutif du 14 décembre 2007.
La comptabilité analytique mise en place a vocation à analyser l’activité médicale.
L’établissement retraite en année N+1 les données financières afin d’élaborer des comptes de
résultats analytiques (CREA) par centres de responsabilités regroupés en pôles et ce, pour
tous les pôles de l’établissement. Ainsi, grâce au déversement de charges induites
(administration, logistique, médico-technique…), la comparaison dépenses / recettes par
service de soins est rendue possible. Ce travail s’appui sur les recommandations de la MEAH
sur la mise en oeuvre de la comptabilité analytique hospitalière. Mais comme la fiabilité des
données transmises par la comptabilité analytique peut prêter à interprétation selon certains
interlocuteurs rencontrés, ce point paraît devoir nécessiter un effort particulier de
normalisation au sein de l’hôpital
5
.
Par ailleurs, dans le cadre de la participation à l’ENC, l’établissement produit un
tableau coût case-mix (TCCM) global, mais non par service. Il est a priori en mesure de
déterminer ses coûts par séjour.
L’établissement participe également, dans une moindre mesure, à la Base d’Angers.
Quelques activités sont ainsi comparées chaque année (en 2006 : la blanchisserie, l’entretien
et maintenance, la restauration ; en 2008 : le laboratoire de biologie).
S’agissant du suivi infra-annuel, la direction des affaires financières établit depuis le
début de l’année 2008 un tableau de bord mensuel à destination du conseil exécutif. Celui-ci
présente, de manière synthétique, le suivi de l’activité et des consommations de ressources au
regard des prévisions de l’EPRD.
L’analyse financière du centre hospitalier de Mâcon fait apparaître une situation paradoxale.
Malgré une vitalité de l’activité hospitalière avérée qui se reflète dans l’évolution régulière
des produits d’exploitation, et dans l’étendue des services proposés à la population du
territoire Sud de la Bourgogne, l’établissement ne reçoit toutefois pas les ressources
correspondant à son activité réelle. Sous doté depuis de nombreuses années, il est de surcroît
pénalisé avec le passage à la tarification à l’activité (T2A), par l’application d’un coefficient
de transition (coefficient convergé de 0,9234 alors que celui de la Polyclinique voisine est de
1) qui génère un manque à gagner évalué par l’établissement à 7,6 millions d’euros pour la
seule année 2008.
5
cf. réponse du service financier du CHM à propos de la Comptabilité Analytique 2007 :
«
Donnée non disponible à ce jour. La production des données de comptabilité analytique sous la forme de Comptes de Résultats Analytique
(CREA) par Pôles (et par Centres de Responsabilité) implique la réalisation de
retraitements comptables. Ce travail est en cours concernant
l'année 2007, la présentation des résultats est prévue courant septembre 2008 »
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
78/198
De fait, l’établissement accuse, sur chacun des exercices 2003 à 2007 un déficit, qui, apprécié
en cumul sur ces 5 exercices, tous budgets confondus s’élève à 10 784 386 € mais atteint pour
le seul budget principal (H) 11 407 096 €.
La capacité d’autofinancement ne permet pas de faire face aux annuités de la dette.
Cette situation est très inquiétante dans la mesure où le centre hospitalier de Mâcon est
contraint d’emprunter pour rembourser ses dettes financières.
Le taux de couverture annuel des emplois par les ressources (indicateur 60 du tableau de bord
financier des établissements publics de santé), lequel revêt une importance toute particulière
car il exprime les modalités du financement des investissements, soit par la capacité
d’autofinancement (si le coefficient est > à 100) soit par l’emprunt (si le coefficient est < à
100), est passé de 122,60 en 2004 à 82,3 en 2007. Cette situation signifie que l’hôpital n’a
plus de ressources propres suffisantes pour couvrir ses dépenses d’investissement et qu’il doit
s’endetter de plus en plus.
La dette est passée de 20,6 millions d’euros à la fin de l’année 2003 à plus de 51 millions
d’euros fin 2007. Aussi aujourd’hui l’établissement n’a plus d’autre solution que de limiter
ses investissements au strict nécessaire.
La situation de l’établissement est de plus en plus critique, la trésorerie atteint un tel point de
tension qu’elle conduit l’établissement à emprunter pour rembourser.
5
cf. réponse du service financier du CHM à propos de la Comptabilité Analytique 2007 :
«
Donnée non disponible à ce jour. La production des données de comptabilité analytique sous la forme de
Comptes de Résultats Analytique (CREA) par Pôles (et par Centres de Responsabilité) implique la réalisation de
retraitements comptables. Ce travail est en cours concernant l'année 2007, la présentation des résultats est
prévue courant septembre 2008 »
3 LA GOUVERNANCE
3.1 - Les organes de tête (ou concourant à la décision)
:
►
La mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance au centre hospitalier de Mâcon.
Le centre hospitalier de Mâcon s’est inscrit très tôt dans la démarche. Dès le second
semestre 2003, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement (CME)
avaient entamé une réflexion sur le sujet avec l’aide d’un cabinet extérieur. Il s’agissait de
conforter leur vision commune et d’établir une stratégie cohérente en vue des étapes
suivantes.
Le 10 février 2004, le conseil d’administration a donné un avis favorable à l’entrée
dans l’expérimentation.
Sur le terrain, une démarche participative a été mise en oeuvre animée conjointement
par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement (CME). Plusieurs
réunions se sont tenues, avec un séminaire le 28 juin 2004 en présence de spécialistes et avec
des rencontres individuelles de tous les praticiens de l’hôpital, des rencontres avec tous les
cadres soignants et administratifs, et plusieurs présentations en CME, comité technique
d’établissement (CTE) et au conseil d’administration (CA).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
79/198
La création du conseil exécutif (CE) date de juin 2005.
Le secrétaire général du centre hospitalier de Mâcon, M. Alain Boissau, a été chargé
d’assurer la gestion du conseil exécutif, tant en matière d’ordres du jour, de comptes rendus
des séances, que de formalisation des avis et des décisions prises. Le choix de ce dernier, qui
a participé en juin 2006, à la rédaction d’un guide méthodologique visant à compléter le
dispositif d’accompagnement des réformes hospitalières implanté par la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins, s’est avéré opportun pour la mise en place de
cette nouvelle instance.
3.1.1 - Le conseil d’administration
6
►
composition :
Le conseil d'administration du centre hospitalier de Mâcon comprend comme tous les
conseils d’administration des représentants des collectivités territoriales, des représentants du
personnel médical, odontologique et pharmaceutique, de la commission des soins infirmiers,
de rééducation et médico-techniques et des personnalités qualifiées et des représentants des
usagers.
Le président de la commission médicale d'établissement est membre de droit du
conseil d'administration de l'établissement.
La présidence du conseil d'administration des établissements communaux est assurée
par le maire.
►
compétences :
Le conseil d'administration exerce les compétences réglementaires prévues par
l’article L6143-1 du code de la santé publique.
Il arrête la politique générale de l'établissement, sa politique d'évaluation et de
contrôle et délibère, après avis de la commission médicale d'établissement et du comité
technique d'établissement, notamment sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses, le
projet d'établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le plan de
redressement:
Il se prononce sur les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation.
►
le rôle du CA du centre hospitalier de Mâcon s’oriente progressivement vers celui
d’un organe de surveillance
Dans le nouveau schéma organisationnel des hôpitaux, le conseil d’administration voit
son rôle sensiblement évoluer du fait de la montée en charge de celui du conseil exécutif,
même s’il se réunit pratiquement encore autant que par le passé (6 fois en 2004, 7 fois en
2005, 7 fois en 2006 et 8 fois en 2007).
A titre d’exemple, le conseil d’administration est informé au fur et à mesure de la mise
en application d’un nouveau projet d’ouverture (nouveau centre gériatrique ou unité de soins
palliatifs), sans qu’il soit directement partie prenante dans la démarche projet et dans la mise
en oeuvre de l’opération.
6
[réf.. Article L6143-1 / Modifié par Ordonnance n°2005-1112 du 1 septembre 2005 - art. 1 (V) JORF 6 septembre 2005
]
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
80/198
Le schéma de fonctionnement est le suivant :
1. - proposition de mise en oeuvre de la mission auprès du pôle concerné, après
approbation du conseil exécutif ;
2. - inscription des dépenses engagées à l’EPRD, avec visa du conseil d’administration ;
3.- émission de la lettre de mission au président du pôle ;
4. - mise en place de l’unité (par ex :de soins palliatifs) ;
5. - réalisation de l’objectif (par ex : en janvier 2009).
Le conseil d’administration est informé et intervient essentiellement dans le cadre de
la procédure budgétaire et de l’élaboration de l’état prévisionnel des dépenses et des recettes
(EPRD). Il dispose, donc, des données macroéconomiques de gestion, qu’il valide sans pour
autant agir sur l’installation des projets retenus.
Bien qu’en vertu de son statut d’organe délibérant de l’établissement hospitalier, le
conseil d’administration s’intéresse en premier lieu à la gestion financière globale de la
structure, notamment à l’équilibre budgétaire de l’établissement et à la politique
d’investissement susceptible de faire face à la vétusté des locaux et des infrastructures. En
pratique, son rôle ne semble pas d’aller jusqu’à repérer des sources ou des secteurs de sous-
efficacité de l’établissement.
Il apparaît sur ces aspects financiers, finalement peu participatif. La raison tiendrait,
notamment, au fait qu’il s’agit d’un corps non homogène dont les différentes composantes
maîtrisent de manière très hétérogène les principes de gestion hospitalière.
On peut, donc, se demander si les procès-verbaux et les délibérations du conseil
d’administration rythment autant que par le passé la vie hospitalière. Le nombre de
délibérations adoptées n’illustre plus le rôle réel du conseil d’administration qui semble
décider de moins en moins. Certains interlocuteurs du centre hospitalier de Mâcon se posent
même la question de son utilité réelle.
Les sujets qui lui sont soumis sont largement travaillés en amont. Ainsi, s’agissant des
suites données aux rapports de certification, le conseil d’administration est informé, mais ce
sujet intéresse avant tout le conseil exécutif.
L’évolution de ses compétences réglementaires contribue aussi à cette évolution (par
exemple : le recrutement d’un praticien hospitalier ne donne plus lieu qu’à une information du
conseil d’administration).
En pratique, le rôle du conseil d’administration a tendance à s’orienter vers la conduite
très générale de l’établissement alors que le conseil exécutif en assure la conduite
opérationnelle de l’hôpital dans la plupart des domaines de gestion.
On observe d’ailleurs que le conseil d’administration a été informé mais non associé à
la mise en place des pôles d’activité à mesure qu’elle survenait même si une délibération vient
clore la démarche.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
81/198
3.1.2 - Le conseil exécutif
7
►
composition
Le conseil exécutif, présidé par le directeur, associe à parité le directeur et des
membres de l'équipe de direction ainsi que le président de la commission médicale
d'établissement et des praticiens désignés par celle-ci, dont au moins la moitié doivent exercer
les fonctions de responsables de pôles d'activité.
►
compétences :
Le conseil exécutif prépare les mesures nécessaires à l'élaboration et à la mise en
oeuvre du projet d’établissement et du contrat pluriannuel. Il prépare également le projet
médical ainsi que les plans de formation et d’évaluation. Il contribue à l'élaboration et à la
mise en oeuvre du plan de sauvegarde ou de redressement de l’établissement. Il donne un avis
sur la nomination des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique et des chefs
de services et désigne les professionnels de santé devant participer aux travaux conjoints avec
la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
►
mise en place du conseil exécutif au centre hospitalier de Mâcon
:
La création du conseil exécutif
, nouvelle instance de 10 membres où se retrouvent
5 médecins dont le président de la CME et 5 administratifs dont le directeur, est intervenue en
juin 2005.
Trois médecins sur quatre sont chefs de pôles. On soulignera, à cet égard, qu’il n’a pas
été aisé de susciter des candidatures aux fonctions de responsable médical de pôle. Il fallait
identifier des personnalités reconnues, compétentes et investies dans la vie de l’établissement,
susceptible d’animer un pôle réunissant des activités nombreuses.
La réflexion menée au centre hospitalier de Mâcon a abouti à la mise en place dans
chacun des pôles d’un trinôme réunissant le responsable médical, un cadre soignant et l’un
des directeur – adjoint. La présence d’un directeur – adjoint étant, selon les responsables de
pôle une clef de succès de la démarche et une condition de leur propre engagement.
La coordonnatrice générale des soins siège au conseil exécutif au titre de la direction
avec les directeurs-adjoints « dépensiers » (directeur des ressources humaines et logistique) et
le directeur adjoint chargé des finances.
Le conseil exécutif est bien l’organe de gestion qui associe au plus haut niveau
direction et médecins.
Les premières réunions du conseil ont eu avant tout un ordre du jour stratégique
(réaction au Plan Santé Mental, réponse à apporter au projet de SROS 3, orientations
stratégiques en vue de la campagne budgétaire 2006…). Les responsables des pôles y
présentent leurs projets et problématiques.
7
[réf. Article L6143-6-1 /Modifié par Loi n°2005-845 du 26 juillet 2005 - art. 165 (V) JORF 27 juillet 2005 en vigueur le 1er janvier 2006
sous réserve art. 190
)]
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
82/198
La mise en place du conseil exécutif n’a pas suscité de débats aussi importants que
celle des pôles dans la mesure où le centre hospitalier de Mâcon connaissait déjà ce type de
fonctionnement au travers d’un bureau de la commission médicale d’établissement (CME)
ouvert à l’ensemble de l’équipe de direction.
Dès la première séance de travail du conseil exécutif (29 juin 2005) le directeur du
centre hospitalier a indiqué que le conseil exécutif devait
« entamer la démarche
d’interrogation sur les pratiques professionnelles »,
avec une étude des schémas de
déroulement clinique dont l’enjeu est important pour les différents pôles. Il a été demandé au
conseil exécutif de faire des propositions
« sur la base des durées de séjours atypiques, afin
de corriger les modes de prises en charge et d’améliorer l’efficience du Centre Hospitalier ».
La mise en place du conseil exécutif au centre hospitalier de Mâcon a été qualifiée par
le Président de la CME, le Docteur Mangola,
« de grande chance pour le centre hospitalier ».
Au centre hospitalier de Mâcon la mise en place de la nouvelle gouvernance est perçue
comme une réalité. Plusieurs signes le démontrent :
-
Les délibérations du conseil exécutif sont prises en compte ;
-
Les séances prévisionnelles ont un taux de participation important. Les
réunions du conseil exécutif ont lieu de 8 h 30 à 14 h, en général ;
-
Les ordres du jour occasionnent des débats de qualité et approfondis.
¾
Si la mise en place du conseil exécutif est globalement bien accueillie, il faut
cependant noter l’existence, du moins au départ, de professionnels réfractaires à la
réforme :
Au centre hospitalier de Mâcon existait depuis les années 80 en dehors de tout cadre
légal, un « département de médecine » et un « département de chirurgie » qui réunissaient les
professionnels de chacune des disciplines. En fait de « départements », il s’agissait plus de
structures fédératives mises en place à l’origine pour faciliter les échanges entre différents
spécialistes. A leur création, ces départements sont apparus comme un réel progrès capable de
décloisonner l’organisation hospitalière en service.
De la même manière, s’étaient instaurés des « collèges » médicaux réunissant des
psychiatres, des gériatres etc... Il s’agissait là de groupes de réflexion, entre pairs, discutant de
leur spécialité, de l’amélioration des soins aux patients, de la mise en oeuvre de filières de
soins etc…
Ces « départements » et « collèges » n’avaient pas de reconnaissance institutionnelle
et règlementaire même s’ils étaient devenus avec le temps des interlocuteurs de la direction.
Progressivement, ils semblent avoir sensiblement perdu leur capacité de proposition
pour devenir des
lieux de critique peu enclins à régler les problématiques organisationnelles
existantes dans chacune des sphères qu’ils étaient censées représenter.
Très clairement, la mise en place des pôles a contribuer à réduire le peu d’influence
que pouvait encore avoir les départements, voire à la faire disparaître. On peut comprendre
que leurs représentants n’aient pas accepté cette évolution.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
83/198
¾
Quant aux personnels infirmiers,
la perception de l’installation d’une nouvelle
gouvernance est plus confuse. Si les cadres supérieurs, membres des trinômes de pôle
sont fortement impliqués dans la réforme, et relaient correctement l’information
auprès de l’encadrement intermédiaire, on relève que les corps infirmiers, aides-
soignants ou ASH appréhendent encore difficilement ses tenants et aboutissants.
►
l’utilité du conseil exécutif s’est très vite imposée au centre hospitalier de Mâcon
:
Le conseil exécutif est le lieu privilégié de la prise en compte médico-économique
des problématiques hospitalières. Il a, ainsi, repéré divers problèmes à la lecture
d’indicateurs chiffrés fournis par la direction des affaires financières ou le département de
l’information médicale :
-
le problème des taux d’occupation des lits qui peuvent être un symptôme d’une
difficulté ;
-
la durée moyenne de séjour qui est un clignotant d’alerte ;
-
le problème des lits d’aval et la prise en charge des patients à la sortie des unités de
médecine et de chirurgie. Faute de solution, certains patients demeurent en court
séjour pendant plusieurs semaines voire dans certains cas plusieurs mois.
-
Les séjours inadaptés (malades de médecine hospitalisés en chirurgie, malades
relevant de l’hospitalisation de jour accueillis en unité classique etc…
Ces différents problèmes sont sources de dysfonctionnement et de coûts évitables. Le
conseil exécutif et les médecins responsables ont développé une politique de communication
dynamique à destination des praticiens pour, en particulier, expliquer les conséquences
souvent mal connues de tels modes de fonctionnement. Ils insistent, aussi, sur la nécessité de
développer encore la chirurgie ambulatoire même si l’établissement s’est engagé dans cette
pratique depuis plusieurs années. Ils font, également, la promotion du nouveau service
d’hospitalisation à domicile qui peut offrir une solution d’aval adaptée à de nombreux
patients.
►
l’évolution du rôle du conseil exécutif :
Le conseil exécutif est devenu le pilote des orientations de l’établissement et
l’inspirateur de la politique de l’hôpital. Il est devenu l’instance qui associe concrètement les
médecins à l’équipe de direction.
Un échange entre l’administration et le corps médical s’est établi, sans aucun rapport
de forces ou d’influences au sein du conseil exécutif et entre équipe dirigeante et corps
médical. Le règlement intérieur du conseil prévoit la possibilité de départager ses membres
par vote. Cependant, en général, un consensus est obtenu dossier par dossier à l’unanimité.
Le conseil exécutif dispose d’outils de gestion tels que le suivi des dépenses, la tenue
d’indicateurs financiers, d’indicateurs d’activité et de données portant sur la valorisation de la
T2A.
Les questions d’organisation des soins représentent environ ¼ à 1/3 des délibérations
du conseil exécutif. Cette proportion s’est accrue dans la mesure où l’analyse des indicateurs
de l’organisation des soins prend du temps. Le conseil exécutif discute notamment des
ouvertures et fermetures de services.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
84/198
Si en matière d’investissements le conseil exécutif a donné un avis favorable unanime
au plan pluriannuel d’investissement
(PPI)
et au programme global de financement
pluriannuel
(PGFP pour les exercices 2008-2011),
qui lui ont été présentés lors de sa réunion
du 16 novembre 2007, on observe que cette instance cherche à voir aboutir avant tout des
projets d’investissements utiles dans le cadre de l’organisation des soins, favorisant une
meilleure prise en charge des patients et s’avérant de surcroît viables d’un point de vue
financier pour l’établissement.
De la même manière, il ressort du compte rendu des débats que le conseil exécutif est
bien conscient de la nécessaire vision prospective à avoir sur les projets à retenir. Les moyens
à mettre en oeuvre relève de simulations et de postulats. A cet égard, les changements toujours
possibles des règles sur lesquelles reposent les hypothèses de départ (évolution des tarifs en
cours d’année, plan gouvernemental…) suppose une grande capacité d’adaptation et un
partage rapide de l’information.
Au-delà, le conseil exécutif est fortement impliqué dans la démarche en cours
d’élaboration du projet d’établissement. Il a demandé à être associé au choix du prestataire qui
aide l’établissement à la rédaction de son projet d’établissement couvrant les années 2008 à
2012
[source
: CONSEIL EXECUTIF du 08 juin 2007)
. Les candidats sélectionnés selon les
dispositions du code des marchés publics, ont présenté leur offre au conseil exécutif qui en a
débattu.
En définitive, on peut considérer qu’après quelques années de fonctionnement le
conseil exécutif a pris ses marques et démontré son utilité amenant en parallèle une meilleure
reconnaissance des divers intervenants à l’hôpital. Il s’est réuni 6 fois en 2005, 11 fois en
2006 et 11 fois également en 2007 avec des ordres du jour chargés.
Il apparaît, très clairement, comme une nouvelle instance de pilotage incontournable
qui permet d’améliorer la gestion de l’hôpital grâce à ses prérogatives étendues et à la prise en
compte des aspects médico-économiques des différentes questions qui lui sont soumises.
Cette nouvelle instance n’a pas été marquée à Mâcon par des jeux de pouvoir, source
de perte de temps et d’inefficacité. Aucun des membres du conseil exécutif ne met en cause le
rôle prépondérant du directeur auquel il revient de prendre les décisions ultimes.
3.1.3 - La CME
8
►
composition
La commission médicale d'établissement est composée des représentants des
personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques. Elle élit son président.
►
compétences :
La commission médicale d'établissement est dotée de compétences consultatives et
appelée à préparer avec le conseil exécutif, des décisions dans des matières et dans des
conditions fixées par voie réglementaire.
8
[ réf. Article L6144-1 /Modifié par Ordonnance n°2005-1112 du 1 septembre 2005 - art. 1 (V) JORF 6 septembre 2005
]
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
85/198
►
sous-commission spécialisée
La commission médicale d'établissement comporte au moins une sous-commission
spécialisée, créée par le règlement intérieur de l'établissement, chargée de participer par ses
avis à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins, notamment en ce qui concerne le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité
sanitaire des produits de santé, la lutte contre les infections nosocomiales, la définition de la
politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre
les affections iatrogènes et de la prise en charge de la douleur.
Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées comportent, outre des
membres désignés par la commission médicale d'établissement, les professionnels médicaux
ou non médicaux dont l'expertise est nécessaire à l'exercice de ces missions.
La CME s’est réunie 8 fois en 2004, 11 fois en 2005, 10 fois en 2006 et 9 fois en 2007.
►
le cheminement du processus décisionnel
Selon le Dr Mangola, président de la CME, la cohérence de la gestion du centre
hospitalier de Mâcon
repose sur la bonne entente entre le directeur et le président de la CME.
Au-delà de l’estime que chacun peut porter à l’autre, cette entente repose sur une information
réciproque de qualité et sur le respect des compétences de chacun.
Le président de la CME estime que le cheminement du processus décisionnel est
désormais plus clair avec la mise en place du conseil exécutif. Il repose sur des démarches de
projets définies dans des lettres de mission validées par le conseil exécutif, qui aboutissent à
un avis du conseil avant décision ultime du directeur.
Cependant, la nouvelle organisation a maintenu des structures anciennes et le reproche
principal apporté à la réforme et de n’avoir pas su limiter les nombreuses commissions qui se
réunissent à l’hôpital. Les avis règlementaires des instances viennent, donc, se surajouter aux
débats et à l’avis du conseil exécutif.
Ainsi, les membres de la CME se posent, régulièrement, la question de leur rôle. La
CME réunit les médecins une fois par mois, pendant 2 heures (de 11h30 à 13h 30). Elle
dispose de compétences prévues par les textes. Mais, au-delà de son rôle d’information de la
communauté médicale, elle voit son rôle sensiblement évoluer, à l’instar de celui du conseil
d’administration. De façon accélérée, on assiste au transfert de l’initiative et du suivi des
projets de la CME vers le conseil exécutif, instance plus ramassée et plus opérationnelle.
Le risque de cette évolution serait d’aboutir, au nom de l’efficacité, à la mise en place
de facto d’un « cercle des initiés », membre du conseil exécutif, responsables de pôles etc.…
qui maîtrise l’information et la prise de décision sans réel contact avec le reste de la
communauté médicale. Pour tenter d’éviter cet effet pervers de la réforme, le compte rendu
des décisions du conseil exécutif est systématiquement présenté lors de chaque réunion de la
CME.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
86/198
3.1.4 - La direction
Elle est composée d’un directeur, M. Flot-Arnould, de 6 directeurs adjoints, d’une
coordonnatrice générale des activités de soins, d’un ingénieur bio-médical, d’un ingénieur
travaux et d’un directeur informatique et système d’information. Elle s’est, globalement,
engagée dans la réforme même si certains de ses membres ont craint les conséquences des
nouvelles organisations sur le fonctionnement des services qu’ils dirigeaient.
Désormais, le processus décisionnel intègre dans de nombreux domaines l’avis des
responsables de pôles ce qui occasionne des consultations supplémentaires nécessaires qui
donnent à la décision finale une objectivité et une efficacité accrues.
La direction utilise comme indicateurs de gestion les tableaux de bord
(EPRD,
TBFEPS, le suivi quadrimestriel de l’exécution des prévisions). Elle préfère privilégier
quelques indicateurs bien choisis plutôt qu’une masse d’informations.
S’agissant de l’articulation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM),
du projet d’établissement, du projet médical, du projet de soins infirmier et des projets de
pôle, la direction a le souci de respecter la hiérarchie des normes.
Elle se conforme au SROS 3 de la Bourgogne, au projet médical du territoire Sud de la
Saône et Loire, au CPOM (datant du 23/3/2007), à son avenant n°1 (datant de janvier 2008) et
son avenant n° 2, aux tableaux de bord, et bientôt au projet d’établissement qui est en cours
d’élaboration et devrait être achevé en décembre 2008 pour une application au 1
er
janvier
2009.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens décline les orientations du SROS et du
projet médical de territoire, notamment, sous la forme de 13 priorités stratégiques, véritable
carnet de bord de l’établissement partagé entre l’équipe dirigeante et les instances.
On soulignera, cependant, encore une fois les difficultés budgétaires que connait le
centre hospitalier de Mâcon et qui impactent directement le pilotage de l’établissement. La
mise en place d’activités nouvelles prennent, ainsi, du retard (ex :ouverture d’une unité pour
les patients dans le coma : PAUCI relationnel, GVC-EPC) du fait d’une insuffisance de
financement.
La direction s’attache, néanmoins, à suivre au plus près les priorités telles que définies
au CPOM, comme l’agence régionale de l’hospitalisation a pu le relever avec satisfaction lors
des réunions de suivi du contrat en mai et juillet 2008.
3.1.5 - Les autres commissions ou formes de représentation du personnel et des
services de soins
►
Le comité technique d’établissement
9
Le comité technique d'établissement est présidé par le directeur ou son représentant,
membre du corps des personnels de direction de l'établissement; il est composé de
représentants du personnel.
9
[réf. Article L6144-4 du code de la santé publique].
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
87/198
Un représentant du comité technique d'établissement et un représentant de la
commission médicale d'établissement assistent, avec voix consultative, à chacune des
réunions respectives de ces deux instances.
On peut considérer que le comité technique d’établissement (CTE) est la principale
victime de la réforme. Les organisations syndicales ne sont, en effet, pas représentées en tant
que telles dans les nouvelles instances.
Cependant, le personnel n’est pas totalement exclu de la nouvelle gouvernance,
puisque les cadres de pôles ont un rôle important à jouer dans chacun des pôles et les
représentants syndicaux sont présents à l’occasion des réunions des conseils de pôles.
Le CTE s’est réuni 5 fois en 2005, 6 fois en 2006 et 6 fois en 2007.
►
Le comité d’établissement
10
Le conseil d'administration peut décider, après avis conforme de la commission
médicale d'établissement et du comité technique d'établissement, de constituer à titre
expérimental, pour une durée de quatre ans, un comité d'établissement
se substituant à ces
deux instances pour donner un avis sur les projets de délibération mentionnés à l'article
L. 6143-1. Le comité d'établissement est composé à parité de représentants désignés par la
commission médicale d'établissement, d'une part, de représentants désignés par le comité
technique d'établissement proportionnellement au nombre de sièges détenus dans cette
instance par les organisations syndicales et d'un collège des cadres, d'autre part. Le directeur
préside le comité d'établissement.
Au centre hospitalier de Mâcon il n’a pas été créé de comité d’établissement et pareille
création n’est pas envisagée.
En outre, on dénombre au centre hospitalier de Mâcon les commissions suivantes :
►
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
►
CAP locales
►
COPS commission d’organisation de la permanence des soins
8 réunions en 2005, 3 réunions en 2006 et 4 réunions en 2007
►
Comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail
►
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
3 réunions en 2006.
►
Comité du médicament
3 réunions en 2006.
10
[Article L6144-6-1 / Créé par Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 - art. 3 JORF 3 mai 2005
]
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
88/198
►
Comité d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle
3 réunions en 2006.
►
Comité de lutte contre la douleur
►
CRUQS commission des relations avec les usagers et de la qualité des soins
1 réunion tous les ans
►
Conseils d’établissements puis conseils de la vie sociale
(concernant les maisons de
retraite puis EHPAD)
►
Commission d’activité libérale
Aucune réunion de la commission d’activité libérale (CAL) ne semble avoir eu lieu en
2005 et 2006. En 2007 la CAL s’est réunie une fois le 13 décembre.
3.1.6 - Le fonctionnement d’ensemble
►
le recours à des cabinets extérieurs pour favoriser un bon fonctionnement
Le centre hospitalier de Mâcon s’est fait accompagner par des cabinets extérieurs pour
la mise en place de la nouvelle gouvernance.
Un premier contrat a été signé le 1
er
juillet 2005 avec le cabinet EUROGROUP pour
un montant de 28 800 € HT et hors frais de déplacement. Le but poursuivi visait
« l’accompagnement sur le pilotage et la construction du cadre de référence ».
Le directeur de l’établissement et le président de la CME souhaitaient qu’un
consultant les aide à :
-
arrêter le découpage et piloter la mise en oeuvre des pôles au cours de l’année
expérimentale 2005 ;
-
définir le rôle et la composition, créer le conseil exécutif et piloter sa montée en
puissance en 2005 ;
-
être en mesure fin 2005, en accord avec le conseil exécutif acteur du projet, de décider
d’un mode de fonctionnement pérenne, conforme à la réglementation.
Un deuxième contrat a été signé avec un prestataire dans le cadre de la mise en place
des conseils de pôle (cf : point 3.2).
De l’avis unanime des instances dirigeantes, le recours à ces consultants extérieurs
s’est avéré très utile. Le président de la CME l’a d’autant plus souligné qu’il avait a priori des
réticences assez fortes.
►
un fonctionnement d’ensemble plutôt harmonieux
La mise en place de la nouvelle gouvernance ne se serait pas accompagnée de
situations de blocages ou de conflits, même s’il faut signaler une certaine incompréhension de
la part du « département de médecine ».
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
89/198
Si désormais, la nouvelle gouvernance est acceptée, elle a été cependant souvent
perçue comme un passage obligé. Les élections aux conseils de pôles ont, ainsi, été plutôt
difficiles à organiser même si le taux de participation a, en définitive, été de 60 à 65 %.
Au-delà, la poursuite de la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance se heurte encore
à une absence de reconnaissance de la part des administrations centrales. La direction
souligne l’incohérence des termes utilisés dans les textes consacrés à la réforme. Le
législateur ou l’administration centrale continuent régulièrement à parler de « services » dans
les textes
sans référence aux « pôles ».
►
la nouvelle organisation source d’économies ?
Selon les responsables rencontrés il serait encore un peu tôt pour savoir si la nouvelle
organisation est génératrice d’économies, au centre hospitalier de Mâcon, même si l’on
pressent que ce devrait être possible. Selon le médecin DIM, l’établissement se situe plus dans
« le mieux dépenser que dans le pas dépenser »
.
La direction a rappelé que, dans le cadre de la montée en charge de la tarification à
l’activité (T2A), le centre hospitalier de Mâcon est doté d’un coefficient de transition
convergé en 2008 de 0,92, héritier d’une longue période de sous-dotation reconnue par les
autorités de tutelle. Ce niveau de convergence le place en dernière position des établissements
sites pivots de territoire.
En théorie, la mise en oeuvre effective de la T2A à 100% entraînerait en 2008 une
augmentation de ressource à hauteur de 7,6 millions lui permettant de dégager un excédent de
l’ordre de 3 millions d’euros. On rappelle que le déficit de l’établissement en 2007 s’est élevé
à 2 150 067 euros pour le budget H (déficit de 1 744 599 euros tous budgets confondus).
La question des sources d’économie est à étudier à Mâcon à l’aune de ce constat très
particulier. Cependant, la direction considère que des réorganisations sont encore possibles
afin d’identifier des marges de manoeuvres susceptibles de financer des projets nouveaux.
On estime, en tout état de cause, que la participation du responsable médical de pôle
doit permettre de mieux appréhender les besoins et ainsi d’optimiser les choix, notamment, en
matière d’investissement. Mais aucune réduction des dépenses bio-médicales par exemple n’a
pu être constatée à ce jour.
A l’inverse, le responsable de pôle travaille, également, sur l’activité et sur son
efficacité économique en liaison avec le DIM. Il met à présent en avant auprès de ses
collègues médecins l’importance d’intégrer l’aspect économique à leur pratiques et à leurs
décisions.
Des améliorations existent pour réduire par exemple les dysfonctionnements, en
favorisant une meilleure entente entre services et en leur faisant comprendre que le lit
appartient au malade et non au médecin. Ainsi une expérimentation positive a abouti à la
collaboration des services de médecine et de chirurgie lors de la création du pôle
« hospitalisation de courte durée ».
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
90/198
►
un bilan général en demi teinte
La nouvelle gouvernance est, désormais, une réalité au centre hospitalier de Mâcon,
évolution permise par l’état d’esprit constructif de la majorité des praticiens. On remarquera,
par ailleurs, que les organisations syndicales se sont abstenus lors de la mise en place de la
réforme.
La plupart des acteurs à l’hôpital semblent avoir perçu la nouvelle répartition des rôles
entre les instances et, en définitive, si le directeur a vu changer les modes d'exercice et de
diffusion de sa propre autorité, avec la mise en place de la collégialité au sein du conseil
exécutif, il reste toujours reconnu comme le décideur ultime
.
Cependant, après deux années d’affichage clair de la réforme par le ministère de la
santé, les acteurs hospitaliers s’interrogent sur la volonté de l’administration centrale de la
poursuivre. Ainsi, la liste d’aptitude des médecins à occuper des responsabilités de pôle n’est
toujours pas publiée, alors qu’elle est prévue dans les textes. De la même manière, les textes
sur l’indemnisation des fonctions de responsables de pôles ont, également, beaucoup tardé.
De ce fait, un certain nombre de praticiens, notamment les plus anciens, parie sur un
retour à l’organisation antérieure
Les effets de la réforme semblent, également, mal perçus par certains médecins,
directeurs et personnels administratifs du fait, notamment, de l’empilement des structures et
de la multiplication des réunions.
Les professionnels interrogés sur les mesures à prendre pour améliorer la gouvernance
et l'organisation des soins de l'établissement ont avant tout fait observer que la nouvelle
gouvernance ajoutait des instances : le conseil exécutif et les conseils de pôle, mais laissait en
place le conseil d’administration (CA) et les autres instances traditionnelles, ce qui ajoute un
échelon supplémentaire et rend le conseil d’administration inutile ou du moins très effacé
dans le rôle qui était le sien. Le rôle et les compétences du conseil d’administration sont
d’ailleurs de moins en moins perçus. Le CA est devenu un conseil de surveillance.
Ont aussi été relevées beaucoup trop de réunions chronophages via les diverses sous-
commissions chargées de questions spécifiques : CLAN, CLIN, COMEDIM (commission du
médicament), CRUQC etc
…
La question de la clarification des rôles de chacun voire la mise en cause de
l’existence de telle ou telle commission doit aujourd’hui clairement être posée.
Plus généralement, le succès de la nouvelle gouvernance au centre hospitalier passera
par l’appropriation des personnels de la notion d’appartenance au pôle. Or, les nouvelles
entités sont en place depuis seulement trois ans et sont confrontées à d’autres organisations
beaucoup plus anciennes et à la symbolique plus affirmée. On pense ici au service ou aux
anciens « départements ».
La démarche instaurée consiste à illustrer très concrètement l’action des pôles et du
conseil exécutif. Aussi, pour démontrer au personnel l’intérêt d’une organisation en pôles, des
passerelles professionnelles ont-elles été mises en place pour permettre aux agents de changer
d’unité au sein du pôle et bénéficier de formations spécifiquement décidées par le trinôme de
pôle.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Les « coaches » extérieurs qui sont intervenus pour aider à l’installation de la nouvelle
gouvernance auraient eu un impact très positif, selon l’avis de la direction. Une dizaine de
réunions ont eu lieu, et tous les médecins ont été rencontrés pour avoir une vision plus
pertinente avant la mise en place du conseil exécutif, surtout pour le découpage des unités.
3.2 - Les organes décentralisés
:
3.2.1 La mise en place des pôles (organisation clinique)/ institution de la nouvelle
gouvernance
Le centre hospitalier a signé une convention le 6 juin 2006 avec le cabinet l’Art et la
Matière, artisans en communication, pour un montant HT de 21 000 € hors frais de
déplacement, dans le cadre de la mise en oeuvre de son projet de nouvelle gouvernance
(mission prenant fin en décembre 2006 et limitée à 34 réunions au total). La prestation de
coaching devait pour la fin 2006 faciliter :
-
la mise en place des conseils de pôle ;
-
l’élaboration et la mise en place des règles de fonctionnement internes de ces pôles ;
règles qui doivent également régir leurs rapports avec le conseil exécutif ;
-
la définition des délégations et des champs de compétences respectifs.
►
le découpage en pôles :
Le découpage de l’hôpital en 6 pôles de responsabilité et la désignation des
responsables de pôles sont une réalité. Le 25 mars 2005, le conseil d’administration a validé à
l’unanimité la nouvelle organisation.
Le découpage s’appuie sur les modalités de prise en charge des patients (en
ambulatoire, en urgence, hospitalisation…) et sur la logique client/fournisseur. Il intègre,
aussi, les contraintes liées à la comptabilité analytique.
POLE AMBULATOIRE
:
9
Consultations Externes
9
Chirurgie anesthésie et médecine ambulatoire,
9
Psychiatrie ambulatoire
9
Dialyse
9
Hôpitaux de jour
9
Explorations fonct. en Consul. Ext.
9
Pédopsychiatrie
9
Dermatologie
POLE DE LA PERMANENCE DES SOINS
:
9
Urgences générales,
9
Maternité et pédiatrie,
9
Urgence psychiatrique,
9
Urgence neuro - vasculaire,
9
Anesthésie,
9
Réanimation,
9
USIC.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
92/198
POLE DE L’HOSPITALISATION DE COURTE DUREE
:
9
Les unités d’hospitalisation complète en médecine et en chirurgie,
9
L’hospitalisation à domicile,
9
L’addictologie.
POLE DE LA PSYCHIATRIE ET DE L’ACCUEIL DE MOYENNE ET
LONGUE DUREE
:
9
La rééducation,
9
L’hospitalisation de psychiatrie,
9
La gériatrie.
POLE DE LA LOGISTIQUE CLINIQUE
:
9
Imagerie
9
Bloc opératoire
9
Explorations fonctionnelles
9
Pharmacie et stérilisation
9
Laboratoire et hydrologie
9
Equipes mobiles
9
Service d’hygiène
9
Kinésithérapie
9
Brancardage
9
Diététique
POLE DE SOUTIEN AUX ACTIVITES
:
9
Administration et services logistiques et techniques
9
DIM,
9
Actions de santé publique,
9
Informatique,
9
IFSI,
9
Médecine préventive,
9
Atelier biomédical
Parallèlement, la direction des finances a mis en forme un nouveau fichier commun de
structures regroupant les UF (unités fonctionnelles) au sein des pôles et validé en juillet 2005.
La constitution des pôles a été l'occasion de repenser d'autres éléments de
l'organisation des prises en charge notamment les consultations externes et l’activité
ambulatoire.
Des médecins volontaires, chefs de services ou non ont été choisis comme
responsables de pôle. Les responsables administratifs des pôles ont rang de directeur. Un
cadre supérieur soignant complète le trinôme. Il a été veillé à la bonne cohésion de chaque
trinôme de pôle.
Dans l’ensemble le découpage est apprécié et perçu comme fonctionnel, même si cette
appréciation varie selon les interlocuteurs.
Ce dispositif a été évalué au second semestre 2006 dans la mesure où sont apparues
des difficultés réelles liées au rattachement de services à plusieurs pôles selon leurs activités,
à l’absence de rattachement d’activités jusque-là très « indépendantes » ou encore à
l’inadaptation (réelle ou supposée) du rattachement proposé.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
93/198
►
les responsables de pôles
Les praticiens responsables de pôle ont été désignés le 23 mars 2005 après vote de la
CME pour une durée de un an correspondant à la période de l’expérience.
Ils ont pour mission de décliner au sein du pôle, dans le cadre d’un contrat, la politique
de l’établissement sur la base d’un projet de pôle.
Il leur a été demandé de définir au sein du pôle deux objectifs opérationnels à
développer dans le cadre des ressources existantes avec un suivi et une évaluation au 1er
semestre 2006 (mise en oeuvre de la démocratie interne du pôle et un projet stratégique de
type analyse d’un schéma de déroulement clinique).
Les praticiens responsables de pôle sont aidés par un cadre soignant (il s’agit en fait
des cadres supérieurs de la précédente organisation, ayant seuls la légitimité nécessaire pour
agir).
Après débat, l’ensemble des directeurs adjoints ont été désignés comme « directeurs
référents de pôle ». Il s’agissait, là pour le centre hospitalier de Mâcon, d’affirmer
l’importance donnée à la réforme et d’identifier des acteurs légitimes.
Les membres des
trinômes
(médecin/soignant/directeur) ont bénéficié d’un
accompagnement sous la forme de formations à la gestion (finances et T2A, principe de
délégation, …).
Le directeur et le président de la CME ont souhaité avant tout travailler au découpage
et à la désignation du trinôme afin de fonder un groupe motivé chargé d’établir les bases de la
nouvelle organisation. Cette étape a constitué le préalable à toute initiative en terme de
contractualisation interne ou délégation.
►
tableaux de suivi médico-technique et tableaux de bord
Comme l’a souligné le secrétaire général du centre hospitalier de Mâcon dans une note
interne sur la mise en place de la nouvelle gouvernance, les pôles doivent disposer de tableaux
de suivi médico-économique de leur activité et de leurs consommations afin d’évaluer leur
efficacité. La question des tableaux de suivi est particulièrement difficile. L’établissement a
recruté un contrôleur de gestion chargé de ce dossier qui nécessite, également, une forte
implication du DIM.
Un double travail est mené d’une part sur la comptabilité analytique, et, d’autre part,
sur les éléments nécessaires à la gestion des pôles.
La qualité de l’imputation comptable est, également, un élément fondamental pour la
réussite de la démarche. Il y a là un enjeu important et un travail d’évaluation et de correction
à mener.
Quant à l’élaboration de tableaux de bord des pôles, l’outil informatique permet de les
éditer sous réserve de la qualité et de l’exhaustivité des données médicales et administratives.
La définition des items nécessaires et des indicateurs est en cours en lien avec les chefs de
pôle.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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►
bilan d’étape après un an de nouvelle gouvernance (juin 2006)
Lors du conseil exécutif du 29 juin 2006 un bilan d’étape de la nouvelle gouvernance
après un an de fonctionnement en pôles a été réalisé.
A cette occasion les trinômes de pôles ont été appelés à dresser un bilan relatif au
fonctionnement de leurs pôles.
ƒ
Parmi
les difficultés
, le fonctionnement interne des pôles est mis en avant, et notamment
la nécessité de procéder à un ajustement sur les compétences précises de chacun, ainsi que les
relations entre le conseil exécutif et les trinômes de pôles. La notion de délégation de projet
est soulevée.
Des problèmes quant à l’information au sein des pôles et à la formation sont soulevés,
ainsi que des soucis de communication : problèmes de remontée des trinômes vers les
directions, président de CME.
ƒ
Parmi
les points forts
après un an de fonctionnement on relève : la collaboration
interpôles, les réunions régulières, la démarche participative.
La nécessité de conserver la dynamique mise en place impliquant l’absence de
modification de l’architecture existante est rappelée. Tout comme de laisser une grande marge
de manoeuvre aux pôles, en instaurant des instances de validation. A ce stade, le circuit
d’information et de décision est encore à définir, avec le rôle des instances, au sein de la
nouvelle organisation en pôles.
ƒ
Une question est soulevée concernant la période expérimentale. Il apparaît nécessaire de
terminer la construction avec les élections des conseils de pôle avant fin 2006, et d’avoir un
bilan d’activités des trinômes de pôle avec les projets à venir.
Les membres ont été informés de la fin de la phase expérimentale prévue pour le
31 décembre 2006 avec la mise en place de conseils de pôle et la désignation des nouveaux
responsables de pôles.
ƒ
Les réflexions pour chacun des pôles concernant le rôle et les missions du trinôme, ainsi
que les recommandations relatives au fonctionnement entre le trinôme de pôle et le conseil
exécutif sont consignés dans le procès-verbal du conseil exécutif du 29 juin 2006.
Il est particulièrement intéressant de relever l’implication des trinômes soucieux du
bon fonctionnement de l’établissement et intéressés de connaître leur marge de manoeuvre
pour intervenir dans des domaines aussi variés que : l’activité, les ajustements d’effectifs et
les arbitrages budgétaires, la réorganisation du pôle, les demandes relatives au personnel et au
matériel, l’activité médicale, le pouvoir de contrainte pour obtenir des résultats, le droit à
l’information et à la participation aux décisions, le délai pour obtenir une réponse du conseil
exécutif, la légitimité du trinôme de pôle par rapport à la hiérarchie classique en cas de
dysfonctionnement managérial dans une unité, ou carence de compétence, la formalisation des
délégations, la possibilité du trinôme d’interroger directement le DIM et le contrôleur de
gestion sur les indicateurs et le suivi d’activités des pôles.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Au centre hospitalier de Mâcon tous les conseils de pôles sont en place dans les six
pôles.
L’attente des personnels y est d’ailleurs, semble-t-il, supérieure à celle des praticiens ;
les personnels y ont trouvé une possibilité d’expression propre. On constate d’ailleurs que les
personnels sont plus participatifs que les praticiens.
Pour garantir la solidité à moyen terme de la construction, la révision du périmètre des
pôles n’est pas prévue avant 2010, à l’exception de quelques ajustements techniques toujours
possibles.
3.2.2 - L’encadrement juridique
►
le règlement intérieur des pôles
Le conseil exécutif a validé un règlement intérieur type à décliner par chacun des
pôles en juin 2007. (titre 1 : activités et moyens du pôle, titre 2 : fonctionnement du pôle ; titre
3 : approbation du règlement intérieur).
Il prévoit la réunion trois fois par an du conseil de pôle et les missions de celui-ci (en son
article 3-1-2) :
1. participer à l’élaboration du projet de contrat interne, du projet de pôle et du rapport
d’activité de pôle ;
2. favoriser les échanges d’informations, notamment, ceux ayant trait aux moyens
afférents aux pôles ;
3. permettre l’expression des personnels, faire toutes propositions sur les conditions de
fonctionnement du pôle et de ses structures internes, notamment quant à la permanence
des soins et à l’établissement des tableaux de service.
Le conseil de pôle peut également donner un avis et faire des propositions en matière
d’optimisation de la gestion d’activités et de moyens communs à plusieurs unités
fonctionnelles, services ou pôles. Il contribue à la démarche d’amélioration continue de
l’établissement.
►
absence de contrats de pôle, mais existence d’une trame de contrats et de feuilles
de route
Le centre hospitalier de Mâcon ne dispose pas encore de contrats de pôle signés entre
la direction et les responsables de pôles, précisant l’étendue des délégations.
De la même manière, il n’y a pas de modalités contractuelles d'intéressement du pôle
aux résultats, ou de sanction en cas d'inexécution.
Il n’existe pas davantage de contractualisations inter-pôles, même s’il existe des
pratiques, non formalisées.
Il existe un tableau des délégations et une trame de contrats est en cours d’élaboration;
en fait une synthèse des tâches qui sont déléguées. Celles-ci portent sur les matières suivantes:
investissement, compétences, participation à la gestion, ressources humaines.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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A titre d’exemple :
- le plan de formation et les objectifs de formation, c’est-à-dire la détermination
des personnels qui vont en formation en fonction des besoins du service. En
matière de formation continue, il est plus facile qu’ailleurs d’affecter des fonds,
car le montant des dépenses, bien qu’il soit élevé, est relativement stable. (Le
budget formation correspond à 1 % du budget au pôle d’affectation.) ;
- l’achat annuel d’équipements hôteliers. Au centre hospitalier de Mâcon il n’est
pas question d’enveloppe déléguée mais on détermine, au niveau du pôle, un ordre
prioritaire parmi les dépenses à réaliser. Les pôles ne sont pas propriétaires d’une
somme, car il peut y avoir des besoins urgents apparaissant en cours d’année dans
un secteur nécessitant une aide financière.
La réflexion sur la délégation a été suspendue durant plusieurs mois car le corps
médical demandait, notamment, à être associé sur le montant de l’enveloppe inscrite à
l’EPRD. Puis les discussions ont repris début 2008.
S’il n’y a pas de contrats qui engagent, certains projets se concrétisent à partir de
lettres de mission à respecter.
►
lettres de mission
:
A l’occasion de la mise en place des pôles, des lettres de mission ont été adressées à
chaque responsable de pôle, par le président du conseil exécutif (qui est le directeur du centre
hospitalier) et le président de la CME. Ces lettres de mission individuelles donnent à chaque
responsable de pôle un thème de travail à réaliser avec des objectifs précis à atteindre dans
des délais fixés. Pour la réalisation de ces tâches, des modalités d’exécution sont proposées.
- Extraits de lettres de mission aux responsables de pôle
Source : DG – CH MACON – Juillet 2008
Courrier du 02 juillet 2008
Lettre de mission adressée au responsable du pôle de la Psychiatrie et de l’accueil de moyenne
et longue durée
Copie
: Trinôme du pôle psychiatrie et accueil de moyenne et longue durée
Le Conseil Exécutif a donné un avis favorable à une mission confiée au pôle de la Psychiatrie
et de l’Accueil de Moyenne et Longue Durée visant à définir les organisations et moyens à
mettre en place en vue de la mise en oeuvre de l’unité, telle que prévue au contrat d’objectifs
et de moyens du Centre Hospitalier.
Vous proposerez, en lien avec les membres du trinôme, une méthodologie de travail sur la
base, notamment d’un groupe de pilotage composé de représentants des médecins
intervenants et des autres équipes médicales si nécessaire et des personnes ressources
nécessaires.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Lettre de mission adressée au : Directeur adjoint qualité évaluation gestion des risques
Le Conseil Exécutif, dans sa séance du 23 février 2007 a proposé la définition d’une mission
visant à rédiger les grandes lignes du schéma directeur informatique pour les évolutions à
l’horizon 2012.
Vous voudrez bien nous faire parvenir, pour validation, une fiche projet développant ces
éléments.
Lettre de mission adressée au cadre supérieur – Pôle ambulatoire
Le Conseil Exécutif, dans sa séance du 10 novembre 2006 a proposé la définition d’une
mission visant à définir les organisations à mettre en place à l’ouverture du Centre médico-
psychologique de Paray-le-Monial.
Dans ce cadre, il vous est demandé de mener à bien cette mission selon la définition et les
modalités suivantes :
Vous voudrez bien nous faire parvenir, pour validation, une fiche projet développant ces
éléments.
Lettre de mission adressée au chef du pôle Soutien aux Activités
Le Conseil Exécutif, dans sa séance du 1er décembre 2006 a proposé la définition d’une
mission visant à redéfinir les bonnes pratiques autour du dossier patient et à améliorer son
archivage portée par le pôle Soutien aux Activités.
Dans ce cadre, il vous est demandé de mener à bien cette mission selon la définition et les
modalités suivantes :
Æ
Objectifs précis :
ƒ
définir les bonnes pratiques en matière d’articulation entre les supports papier et
informatique du dossier patient,
ƒ
définir les bonnes pratiques en matière de traçabilité de l’analyse bénéfices risques et de
consentement éclairé,
ƒ
améliorer les modalités de valorisation de l’activité par le codage des actes,
ƒ
améliorer l’ergonomie et l’utilisation des outils existants,
ƒ
proposer des solutions aux problèmes d’archivage.
Æ
délai de réalisation et échéances intermédiaires : proposer au CE de décembre 2007 un
plan d’action général sur les objectifs définis,
Æ
validation intermédiaire : le conseil exécutif validera toutes les étapes de ce travail,
Æ
instance ou autorité destinataire : Le Conseil exécutif,
Æ
intégré au projets du pôle : Pôle soutien aux activités,
Æ
éventuellement, moyens pour la mission,
Æ
éventuellement, architecture du projet : un comité de pilotage supervisant des groupes
techniques.
Lettre de mission adressée au : Chef du pôle Logistique Clinique
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le Conseil Exécutif, dans sa séance du 1er décembre 2006 a proposé la définition d’une
mission visant à définir des indicateurs de pilotage médico-administratif des pôles.
Dans ce cadre, il vous est demandé de mener à bien cette mission selon la définition et les
modalités suivantes :
Æ
Objectifs précis
:
1
-Améliorer et sécuriser le circuit du médicament et des produits et prestations
(notamment pour les produits mentionnés à l’article L. 162-22-7 du CSS)
ƒ
développer la prescription et la dispensation à délivrance nominative,
ƒ
centraliser la préparation sous la responsabilité d’un pharmacien des traitements
anticancéreux,
ƒ
l’informatisation du circuit du médicament et celui des produits et prestations,
ƒ
la traçabilité depuis la prescription à l’administration ou à l’implantation,
ƒ
le développement d’un système d’assurance de la qualité
2.
– Développer les pratiques pluri-professionnelles et en réseau
3.
– Mettre en place un dispositif de suivi de la qualité (indicateurs et audits)
Æ
délai de réalisation et échéances intermédiaires : proposer au CE de décembre 2007 un
rapport sur les objectifs définis,
Æ
validation intermédiaire : chaque étape donnera lieu à validation par le Conseil Exécutif,
Æ
instance ou autorité destinataire : Le Conseil exécutif,
Æ
intégré au projets du pôle : Pôle Logistique Clinique,
Æ
éventuellement, moyens pour la mission : moyens du pôle Soutien aux activités,
Æ
éventuellement, architecture du projet : un comité de pilotage supervisant des groupes
techniques.
Lettre de mission adressée au: Directeur Adjoint Qualité Evaluation Gestion des Risques
Le Conseil Exécutif, dans sa séance du 28 novembre 2005 a proposé la définition d’une
mission visant à définir des indicateurs de pilotage médico-administratif des pôles.
Dans ce cadre, il vous est demandé de mener à bien cette mission selon la définition et les
modalités suivantes :
Æ
Objectifs précis :
Proposer un tableau de bord pour le pilotage médico-administratif des pôles construit autour
de trois exigences :
ƒ
simplicité,
ƒ
exhaustivité,
ƒ
réactivité.
Æ
délai de réalisation et échéances intermédiaires : proposer au CE de mars 2007 un tableau
de présentation des indicateurs proposés,
Æ
validation intermédiaire : non prévue,
Æ
instance ou autorité destinataire : Le Conseil exécutif,
Æ
intégré au projets du pôle : Pôle Soutien aux activités,
Æ
éventuellement, moyens pour la mission : moyens du pôle Soutien aux activités,
Æ
éventuellement, architecture du projet : un groupe de travail associant au minimum les
services financiers et le contrôle de gestion, le DIM, les services informatiques.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
99/198
►
une gestion du personnel et des formations confiée aux pôles
Alors qu’il n’existe pas de délégation de gestion avec la direction des affaires
financières, on observe qu’avec la direction des ressources humaines (DRH) des délégations
d’enveloppes pour la formation ont été mises en place. Il y a des réunions pour procéder aux
recrutements de postes médicaux en fonction des impératifs. Le choix de pourvoir les postes
suivant un ordre prioritaire se fait au niveau du responsable de pôle. Les délégations de ce
genre sont testées depuis fin 2006.
En revanche, les transformations de poste
ne sont pas du seul ressort du pôle. Une
négociation entre le responsable d’activité et le responsable de pôle est nécessaire car le
responsable de pôle est responsable fonctionnel et non hiérarchique.
De même, un travail a été mené avec la direction des ressources humaines (DRH) pour
définir les profils de postes et les entretiens de sélection du personnel soignant. Le rôle des
responsables de pôle est avéré dans l’élaboration de documents portant sur les choix de
priorité en matière de création et transformation des postes médicaux. Ces informations sont
communiquées à la CME.
Après validation du profil de poste (rôle de la spécialité) et consultation avec le
président de la CME pour affectation dans leur pôle, la CME et le CE votent sur les
candidatures de praticiens hospitaliers.
A l’issue des consultations internes, les différents avis sont transmis au centre national
de gestion qui nomme les praticiens hospitaliers.
►
Exemple de vote soumis au conseil exécutif avec coût chiffré de chacun des
postes à pourvoir :
- poste Mme …
- poste rééducateur
- postes SRP + Pédiat.
- transfo PAC SAU
- renfort EMASP + Douleur = (Financement MIG – poste
Neurologie)
Coût total 2007
EAP 2008
= 5 250 €
= 79 000 €
= 35 000 €
= 25 000 €
= 52 000 €
= 196 250 €
= 291 750 €
au 01.10.07
au 01.03.07
au 01.11.07
au 01.07.07
au 01.07.07
Bien qu’il n’existât guère de marge de manoeuvre en matière de gestion du personnel
et d’organisation du temps de travail du fait des 35 heures, la mise en place de pools de
remplaçants dans tous les pôles et interpôles (dans les pôles soignants et médico-techniques)
doit permettre de donner plus de souplesse à la gestion du personnel sans recourir à du
personnel extérieur.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Un cadre a été désigné pour gérer le pool de remplacement à l’échelle de
l’établissement, depuis 2007 et cela paraît bien fonctionner puisque depuis 2007 il n’y aurait
pas eu d’appels à des remplaçants. Mais compte tenu du nombre de congés maternité en vue
cette situation risque de changer.
Cependant, l’organisation du temps de travail dépend toujours des chefs de service qui
comptent garder cette prérogative, ce qui ne permet pas de faciliter la gestion du personnel au
niveau du pôle. Les chefs de service restent toujours responsables de l’organisation des
services par ex. pour l’octroi des congés.
De même ce n’est pas le pôle qui décide en matière d’astreintes. C’est la commission
d’organisation de la permanence des soins (COPS).
►
une véritable marge de manoeuvre en matière d’équipement
Pour les services économiques du centre hospitalier de Mâcon les responsables de
pôles font des arbitrages suivant les catégories de demandes d’équipements par rapport aux
besoins.
La marge de manoeuvre en matière d'équipement est également très large et pour les
équipements en bio-médical, le raisonnement médico-économique est omniprésent.
►
les compétences des responsables de pôles
Validés lors du conseil exécutif du 6 avril 2007 les tableaux joints en annexe n° 2)
retracent les compétences des responsables de pôles lesquelles interviennent dans les
domaines suivants :
-
stratégie et gestion de pôle ;
-
dépenses de pharmacie ;
-
types d’activités, lits et places ;
-
ressources humaines.
La grande critique qui transparaît d’une manière générale est que les responsables de
pôles ne savent pas quel est leur statut exact, ni quelle est leur date de fin de mandat, même
s’ils conçoivent que leur mandat doit être limité dans le temps.
Dans l’ensemble il convient de constater que si le centre hospitalier de Mâcon ne
dispose pas de règlement intérieur ni de contrats de délégations totalement finalisés, des
mesures pratiques ont été prises pour mettre en place un fonctionnement réel des pôles. Le
rôle primordial des responsables de pôle et des « membres des trinômes » de pôle apparaît
clairement au vu des lettres de mission que leur a confié le directeur de l’établissement en sa
qualité de président du conseil exécutif.
3.2.3 - Les outils de pilotage
Le centre hospitalier de Mâcon utilise comme indicateurs de suivi :
•
l’activité des recettes (visualisable avec le logiciel PMSI pilote)
•
le taux de contamination aux maladies nosocomiales
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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•
les indicateurs de dépenses médicales, en essayant d’évaluer les recettes
générées par euro dépensé.
Mais les indicateurs issus de la comptabilité analytique, partie dépenses, sont
moins fiables que pour la partie recettes.
Il existe des comptes de résultat analytiques (CREA) par pôle, mais l’établissement est
encore dans une phase de construction et de fiabilisation et le contrôle de gestion n’est pas
décentralisé jusqu'aux pôles.
Il n’existe qu’un seul contrôleur de gestion (recruté il y a seulement 3 ans et demi). Il
travaille au sein du pôle soutien aux activités dont le responsable est le médecin DIM, qui
chapeaute la direction des services financiers.
La comptabilité analytique doit encore être perfectionnée et les outils de pilotage
doivent être améliorés, comme cela ressort clairement de divers procès-verbaux du conseil
exécutif.
1) Le constat établi lors du conseil exécutif du 29 juin 2006 sur le système d’information
au service de la stratégie de l’établissement en donne un aperçu relativement exhaustif.
Le conseil exécutif est informé d’un bilan en quelques chiffres
11
et du constat de la
nécessité de moderniser l’infrastructure technique
(réseau, stockage, châssis, blade…)
, la
fiabilisation des sauvegardes, la consolidation du stockage, la consolidation des serveurs ;
passer d’un mode « pompier » à un mode d’optimisation des investissements informatiques,
renforcer le dialogue avec les directions fonctionnelles, avec les décideurs
(Comité du SDI)
,
améliorer la communication internet et transparence
(rapport d’activité, SDI, Club utilisateur)
Lors de ce conseil exécutif sont mis en avant de nombreux efforts qui doivent se
poursuivre pour :
1. –
Médicaliser la gestion ;
2. –
Inverser le dialogue de gestion en partant de l’analyse des recettes au lieu de l’analyse des
dépenses ;
3. –
Donner au décideur des éléments pour arbitrer
Il est prévu de :
ƒ
Faire communiquer les données PMSI, et celles issues du contrôle de gestion et de la
facturation.
ƒ
Faire évoluer le suivi analytique des dépenses vers un outil d’allocation budgétaire : plus de
réactivité, plus d’agilité.
11
ƒ
Nombre de serveurs :
45
ƒ
Nombre de postes informatiques :
611
(460 en 2002)
ƒ
Nombre d’imprimantes :
302
ƒ
Nombre d’adresses Email :
1 231
ƒ
Nombre de postes téléphoniques :
2 048
ƒ
Nombre d’appels Hot Line
(2005)
12 132
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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ƒ
Faire un suivi nominatif des médicaments et DMI.
ƒ
Améliorer la qualité, exhaustivité et la rapidité du codage.
ƒ
Mettre en
place une culture de comparaison et d’analyse
(DMS, de la prescription, des
écarts de coûts…).
ƒ
Revaloriser la fonction facturation et gestion des recettes.
ƒ
Lutter contre l’empilement et le cloisonnement des applications ainsi que de l’infocentre.
ƒ
Etablir des indicateurs fiables et pertinents.
ƒ
Construire des tableaux de bord.
Sont dénoncés notamment :
ƒ
Un système d’information (SI) très vertical
(en Silo)
ƒ
La ressaisie d’informations trop importantes
ƒ
Des interfaces spécifiques Mâcon ou non existantes
ƒ
Une architecture encore vieillissante
ƒ
Beaucoup de projets SI
En dépit d’une forte résistance au changement, de la difficulté de transformer le SI
rapidement, des contraintes budgétaires, il est prévu d’utiliser les leviers que sont la
réglementation, la démarche de conduite du changement, de s’y engager avec une aide
externe, de communiquer et de développer le professionnalisme des acteurs
( médecins, etc.)
Un budget estimatif pour permettre l’informatisation et l’achat des logiciels
nécessaires à la mise en place de ces orientations d’environ 750 000 € a été avancé.
12
2) Lors de sa séance du 1
er
septembre 2006 le conseil exécutif a été informé que
l’établissement a rattrapé son retard de codage et de saisie des actes du premier trimestre ; ce
retard étant sans conséquences pour le centre hospitalier cette fois-ci.
Le conseil exécutif est, par ailleurs, informé de l’acquisition par le centre hospitalier
d’un logiciel de présentation de l’activité, PMSI pilote qui devrait être opérationnel dans les
semaines qui viennent. Les données devraient pouvoir être consultées sur tous les postes de
travail. Il s’agit, grâce à cet outil, de s’orienter vers un pilotage médico-économique de
l’établissement, même si seules les activités MCO sont concernées.
Le conseil exécutif est aussi informé des résultats du contrôle externe intervenu dans
l’établissement. Quarante huit dossiers ont été contrôlés, dans 28 des cas il a été considéré que
l’établissement n’avait pas codé conformément à la réglementation, cette situation entraînant
le reversement d’une somme de 6 000 euros environ à l’assurance maladie.
12
Logiciels / Prestations en milliers d’euros
ƒ
Circuit du médicament
60
ƒ
Filière Administrative
250
ƒ
Outils de pilotage
ƒ
Pacs
150
ƒ
Plan de soins
(en phase avec le circuit du médicament)
ƒ
Informatisation plateaux techniques
(bloc, urgences…)
200
ƒ
Informatisation des Cyto.
25
ƒ
Informatisation de la santé
90
TOTAL
775
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
103/198
Il est précisé au procès-verbal
« Ce contrôle met en lumière la problématique du code
de l’hospitalisation de jour / consultations externes. La différence de prix est très importante
et la rentabilité de l’activité est au coeur du choix éventuellement fait (un séjour en
hospitalisation de séjour : 537 euros / une consultation : 13 à 80 euros). Par ailleurs, il est
important de communiquer à destination des cliniciens sur la politique de l’établissement en
la matière. En particulier, il est peut-être nécessaire de revoir la politique en matière d’accès
au scanner, la définition des locaux susceptibles d’accueil de l’hospitalisation de jour et
l’application de la réglementation récente (arrêté du 5 mars 2006 « actes frontières ») qui
définit les grands principes de codages entre soins externes et GHS. »
3) Un autre conseil exécutif (1
er
décembre 2006) souligne qu’en fonction des
indicateurs et de la source dont ils émanent, on ne dispose pas de la même vision de l’activité
(sources DIM ou DAF)
.
4) Enfin, lors du conseil exécutif du 4 mai 2007 une présentation du
Schéma Directeur
des Systèmes d’Information
(SDSI) du Centre Hospitalier de MACON pour la période 2007
–
2012,
réalisé par deux consultants extérieurs (Audicee et Icare) a eu lieu.
L’analyse de l’existant mettait en évidence les forces et faiblesses du centre hospitalier
de Mâcon.
Parmi les forces on note :
- SI avec une couverture fonctionnelle large (administrative et médicale).
- Site pivot.
- Une ouverture du SI vers l’extérieur, opérationnelle et maîtrisée.
- Le service informatique est réactif et apprécié.
- Une technologie qui répond aux besoins du moment.
Parmi les faiblesses on note :
- Deux filières.
- Interfaces nécessaires spécifiques.
- Ralentissement de l’organisation DIM / DSI.
ainsi que le risque d’une évolution asynchrone des deux filières et logiciels spécifiques.
Les projets à mettre en oeuvre ont été classés par priorité avec pour objectif premier :
-
se mettre en conformité – projets réglementaires ;.
-
consolider le SIH ;
-
faire évoluer le SIH.
Des groupes de travail ont été programmés avec pour thèmes :
- les impacts des scénarios possibles SIH ;
- les médicaments et prescriptions en général ;
- le pilotage médico-économique
(recettes, dépenses, UF) ;
- les dossiers patients – soins – DMP – extérieur – GED – ergonomie codage.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Au vu de ces divers procès-verbaux des séances du conseil exécutif, on mesure les
efforts qui doivent encore être accomplis pour disposer d’informations fiables. Mais le souci
du conseil exécutif du centre hospitalier de Mâcon de disposer d’outils de pilotages fiables est
évident en y associant le responsable de pôle, lequel doit participer à l’élaboration et à la mise
en oeuvre du schéma directeur du système d’information pour ce qui concerne son pôle.
3.2.4 - L’efficacité des pôles
►
des économies d’échelle générées par les pôles
Avec la mise en place des pôles des économies d’échelle ont été réalisées surtout
concernant les infirmières (échange d’infirmières), dans une moindre mesure les médecins.
Ces derniers ont été sensibilisés à la T2A.
Des conseils de pôles ont été consacrés aux moyens à mettre en oeuvre au sein des
pôles. Il y a désormais une évaluation au sein de chaque pôle du coût des actes et des
propositions d’amélioration de ces coûts.
La gestion des stocks, l’antibiothérapie, les tableaux de bord ont été établis pour
chaque pôle, montrant toutes les dépenses par typologie.
Une personne technicienne de l’informatique médicale (T.I.M.) a été chargée de
mieux coter les actes (p. ex. les chocs hémorragiques). Ce TIM doit permettre de réaliser des
économies et d’éviter les gâchis : par ex : mettre fin au stockage des médicaments mal situés
dans l’hôpital et favorisant leur péremption.
Il
existe
encore
des
gisements
d’économies
potentielles,
notamment
avec
l’héliportage. Selon les renseignements recueillis auprès de professionnels de la santé, dans un
cas sur deux les patients transférés par hélicoptère à Lyon, distant de 60 km, auraient pu être
transportés par ambulance. Mais ce sont les services de l’hôpital d’accueil de LYON qui
décident s’il y a lieu ou non d’avoir recours à l’héliportage, alors même que le coût est
supporté par le centre hospitalier de Mâcon (dépenses annuelles en 2007 de 150 835 €).
►
e
xemples de problèmes réglés, d’arbitrages rendus possibles, d’économies
dégagées grâce à la constitution des pôles.
Des arbitrages ont été rendus sur l’hospitalisation de semaine (un type de pathologie
dans un service) et sur la prise en charge des malades du secteur de médecine en service de
chirurgie.
S’agissant des changements dans l’organisation du bloc, le conseil de bloc a pris plus
d’importance depuis la réforme de la gouvernance, et cela a permis de favoriser l’amélioration
de l’organisation en cas d’absence.
D’autres exemples ont été cités concernant la sélection de secrétaires et d’assistantes
sociales.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
105/198
Selon le médecin DIM, responsable du pôle soutien aux activités, pour l’instant on
n’est pas en mesure de prouver qu’il y a des économies réalisées avec le nouveau mode de
fonctionnement mis en place, mais selon lui, on a évité des économies «
absurdes
»,
notamment vis-à-vis du personnel. Bien que la nouvelle gouvernance contribue à améliorer la
communication et à éviter des dysfonctionnements, sa mise en place intervient au moment où
les moyens sont au plus bas ; le risque est qu’elle soit perçue uniquement comme un moyen
supplémentaire pour faire des économies. Le médecin reconnaissait toutefois que parfois, il y
avait de la redondance dans certains domaines, dans la mesure où le projet d’établissement
n’est pas encore en place.
Les pôles ont permis de simplifier l’organisation clinique et d’imposer à tous, en
supprimant les résistances, une nouvelle organisation.
Le fonctionnement de l’établissement en pôles a obligé chaque pôle à s’investir dans
la nouvelle organisation et à s’y intégrer. Une vision individualiste n’est plus de mise.
►
p
rojet de création d’une unité d’urgences pédiatriques
Le conseil exécutif du 23 février 2007 a donné un avis favorable au projet de
« création d’une unité d’urgences pédiatriques au Centre Hospitalier de Mâcon ».
Le but du
projet est d’accueillir l’urgence dans un lieu unique.
L’unification du lieu doit permettre de gagner du temps et de travailler encore plus en
symbiose avec l’urgence adulte. De plus le projet est destiné à s’inscrire dans le projet
d’établissement et le plan directeur, compte tenu des autres priorités et, en particulier, des
différentes mises aux normes. Au-delà, la problématique de la pédiatrie dépasse celle de
l’urgence avec la nécessité de travailler à l’évolution vers le niveau IIB de la maternité et le
cadrage de l’organisation de la prise en charge des enfants en chirurgie.
►
la recherche de mutualisations et de polyvalence
L'établissement met en oeuvre une politique générale et systématique, qui s’impose
aux pôles cliniques, de recherche des mutualisations et des polyvalences avec mutualisation
des moyens humains paramédicaux entre services. Elle a été possible aux urgences et au
service de réanimation. Mais cette mutualisation reste cependant limitée par la formation et la
spécialisation des infirmières.
Des échanges entre anesthésie et réanimation sont également prévus pour les assistants
hospitaliers.
Le développement de la pluridisciplinarité et de l’interdisciplinarité est un axe de
travail important au sein des pôles, mais il suppose des aménagements de structure et des
relocalisations de services. Dans le cadre de l’élaboration du projet médical, des propositions
sont faites d’ores et déjà pour rapprocher des unités relevant d’une même filière de prise en
charge.
►
e
xemples de mutualisations de moyens grâce à la constitution de pôles
- le pool de remplacement des infirmières et infirmiers, dans les services du court
séjour qui limite le recours à du personnel intérimaire ;
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
106/198
- le recensement du matériel non utilisé dans certains services (ex : matelas à esquarres)
mis à la disposition des services qui en ont besoin.
►
exemples dans lesquels une responsabilité accrue a fait prendre des décisions
relatives à l'organisation des soins sans remonter à une instance supérieure
Quand une pathologie ne s’intégrait plus dans un pôle, il a été nécessaire de procéder à
un remodelage des services conduisant à la présence de soignants différents. Il a fallu
redéfinir les postes infirmiers à l’intérieur du pôle (avec l’accord de la DSSI, direction des
services de soins infirmiers).
Même schéma pour l’ouverture du service de gériatrie de court séjour. On arrive à une
solution consensuelle : le pôle propose à la direction des solutions applicables.
Le personnel soignant est invité à réfléchir sur ses propres tâches ex : dans l’unité 22
(OPH, ORL stomato), il a été possible de fonctionner avec une seule infirmière au lieu de
deux.
Mais il est très difficile à un responsable de pôle de faire évoluer le
case mix
compte
tenu des patients hébergés.
Certaines conséquences sur la performance des soins et l’amélioration de certains
indicateurs existent néanmoins :
Ex : patient en ORL qui n’a plus besoin en cas de prise en charge lourde d’être changé
de service et de lit en fin de semaine
Le conseil exécutif du 5 mai 2006 a validé la proposition faite par le pôle de
l’hospitalisation de courte durée d’une réorganisation géographique des activités au sein de ce
pôle et du transfert de certains lits d’une unité à une autre pour mieux répondre aux besoins
des patients en ORL, cancérologie
13
.
La question relative au pouvoir de décision ou d’influence sur le maintien d’une
activité non rentable d’un responsable de pôle a été assez rapidement soumise au conseil
exécutif (juin 2006). Ce dernier a reconnu au responsable de pôle le pouvoir de rapporter telle
ou telle difficulté au conseil exécutif (ex : le service ophtalmologie connaît une forte baisse
d’activité ; or l’effectif est maintenu sans changement / autre ex. au démarrage de la nouvelle
gouvernance, le service urologie au sein du centre hospitalier de Mâcon a été supprimé au
profit de la clinique).
13
)
transfert de l’activité d’ORL dans l’unité U 13 à hauteur de 6 à 8 lits,
)
transfert de l’activité d’endocrinologie dans l’unité U 22 dans le cadre d’une activité de semaine,
)
transfert de l’activité de dermatologie à l’unité U 13 à hauteur de 5 à 6 lits,
)
installation de l’unité du court séjour gériatrique à hauteur de 13 lits à l’unité U 11.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
107/198
Le nouveau mode de financement (T2A) influence les décisions des responsables de
pôles. Désormais une logique médico-économique prévaut et la T2A oblige à éliminer ou
réduire les résistances.
►
l’organisation de la permanence des soins, l’organisation administrative et
financière ne seraient pas plus performants du fait de la création des pôles selon certains
interlocuteurs minoritaires
Certains responsables du centre hospitalier de Mâcon questionnés pour savoir s’ils
jugent que l’organisation administrative et financière est plus performante qu’avant la création
des pôles, ont répondu par non.
La constitution de pôles n’aurait pas permis de changements radicaux et des progrès
importants dans l’organisation de la permanence des soins.
Le secteur gériatrique a été entièrement réorganisé par l’organisation des pôles ; mais
aucune économie ne serait avérée à ce jour.
A titre d’illustration il a été fait état de contraintes :
•
extérieures avec la réglementation. A été cité à ce propos le cas de l’équipe de
sécurité forte de 15 personnes recrutées de jour comme de nuit pour un coût
annuel de 600 000 € pour leur maintien sur place, alors que les pompiers (qui
seraient à proximité) peuvent intervenir en un temps record. Il a été signalé que
ces exigences de sécurité réglementaires ne s’imposaient pas à la clinique
voisine. Le sujet a été abordé avec le directeur de l’agence régionale
d’hospitalisation. Celui-ci estime que l’établissement pourrait assurer la
formation de son propre personnel chargé de signaler les problèmes plutôt que
de faire appel à une équipe externe ;
•
intérieures avec l’organisation des services.
►
fonctionnement global
:
Au centre hospitalier de Mâcon il ne semble plus, ou alors dans de bien moindres
proportions, y avoir de frustration. L'association du responsable médecin et du responsable
administratif favorise de meilleurs résultats relationnels et opérationnels. Il n’existe pas de
stratégie de contournement de la part des personnels. Si par le passé certains médecins
essayaient d’en référer directement au directeur de l’établissement pour certaines difficultés
ou projets, à présent tout passe par le responsable de pôle.
Des réunions d’équipes (trinômes) ont lieu tous les 15 jours et de nombreux échanges
s’effectuent par courriels.
Si cette nouvelle formule parvient à donner au responsable médecin les moyens d'une
implication effective dans la gestion, en pratique c’est le cadre supérieur qui gère le
personnel, alors que le médecin est le porte parole de l’équipe pour les projets, sans en être le
gestionnaire.
Dans les 6 pôles du centre hospitalier de Mâcon les équipes fonctionnent de manière
harmonieuse et un rapprochement s’est sensiblement opéré entre les médecins et les
directeurs-adjoints de l’administration.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
108/198
►
Conclusion
A la question générale si au total, compte tenu de l'alourdissement de certains
processus et des coûts d'adaptation, la création d'une structure nouvelle (et supplémentaire)
s'imposait dans le centre hospitalier de Mâcon, la réponse a été positive.
Aujourd’hui au centre hospitalier de Mâcon la nouvelle gouvernance mise en place est
plutôt bien acceptée par les personnels rencontrés.
Le conseil exécutif est amené à connaître de l’ensemble des problématiques
organisationnelles et financières de l’établissement. Les initiatives autonomes ne persistent
pratiquement plus et les décisions prises engagent solidairement l’ensemble des membres du
conseil exécutif.
Celui-ci a pu repérer les sources ou les secteurs de sous-efficacité de
l’établissement à partir de la présentation des instruments de pilotage qui lui ont été soumis
14
.
Il travaille sur la possibilité pour le patient d’être hospitalisé dans le bon lit, c’est-à-dire là où
il a besoin d’être installé, et au moindre coût. Il a relevé l’une des faiblesses indéniables de
l’établissement dans le nombre élevé et dispersé de ses sites…
Dans la mesure où le projet d’établissement et le projet médical ne sont pas encore
adoptés c’est le CPOM qui est sa référence pour les chantiers à engager en matière
d’organisation des soins.
Le sentiment qu’il existe une responsabilité renforcée chez certains acteurs a été
confirmé sur place. L'image de l'hôpital en "tuyaux d'orgue" est moins vraie aujourd'hui. Au
centre hospitalier de Mâcon, le découpage des pôles retenu apparaît transversal, et intègre la
problématique ambulatoire de l’hôpital.
Cependant, si la nouvelle gouvernance devait amener une meilleure répartition des
rôles, clarifier la répartition des sujets et des fonctions, il a été procédé paradoxalement à la
multiplication des intervenants, ce qui rend le processus de décision difficilement lisible pour
les agents de l’hôpital. En effet, même si la décision finale appartient toujours au directeur, la
mise en place, avec succès, de nouvelles structures ne s’est pas accompagnée de la
suppression des instances et des procédures traditionnelles.
La démarche se situe, donc, à un tournant essentiel et les acteurs sont dans l’attente
des mesures de simplification annoncées à l’occasion des débats sur le projet de loi Hôpital,
Patients, Santé, Territoire.
•
14
Tableaux de bord médico-économiques mensuels, établis par pôle et par service, qui indiquent notamment les entrées, le taux
d’occupation, la durée moyenne de séjour (utilisation du logiciel PMSI-pilote).
•
Le suivi d’activité publié chaque mois après qu’a été tenue une réunion, ce qui est très utile à la marche de l’établissement.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
109/198
4 L’ORGANISATION DES SOINS
4.1 - Les effectifs et le temps de travail
(Analyse transversale)
A - Personnels non médicaux
4.1.1. Les effectifs et les charges
a
/ personnel non médical, tous budgets :
Source : bilan social 2006 (p.76) et 2007(p.78)
Effectif total rémunéré en décembre (équivalent temps plein)
2004
2005
2006
2007
Administratif
167,40
187,10
186,00
192,10
Soignant et
éducatif
1 125,00
1 215,97
1 201,87
1 205,82
Technique
156,50
152,20
146,40
140,50
Médico-
technique
60,10
61,20
65,40
68,80
Total
1 509,00
1 616,47
1 599,67
1 607,22
•
L’effectif permanent moyen rémunéré en 2007 (tous budgets) :
(source
: direction du CH MACON / 26.10.2007 pour l’exercice 2007
premières colonnes,
bilan social 2006, p.70, pour
l’exercice 2006 et bilan social 2007 pour les données au 31.12.2007 )
direction du CH MACON / 26.10.2007 pour l’exercice 2007
bilan social 2006
bilan social
2007
Grades
Budget
général
Budget
IFSI
Budget
SLD
Budget
MR
Emplois
permanent
s 2007
Personnel non
médical:
Emplois
permanents
2006
Personnel
non médical:
Emplois
permanents
2007
Variation
2007/2006
(%)
1/ Personnel de direction et administratif
191,70
2
1,90
0,50
196,10
179,44
177,46
-1,10 %
2/Personnel de soins, rééduc.,médico-technique ,écoles
2.1/Soins -
932,35
106,00
117,90
1 156,25
1 183,53
1 223,88
+3,40 %
2.2/Rééducation
25,80
0,20
0,10
26,10
2.3/Médico-
technique
71,15
71,15
63,34
66,86
+5,55 %
2.4/Ecoles
0
14,25
14,25
13,67
13,30
-2,70 %
Total 2
1 029,30
14,25
106,2
118
1 267,75
1 260,54
1 304,04
+16,69 %
3/Personnel technique
3.1/personnels
techniques
9,33
9,33
ND
3.2/ouvriers
entretien
132,40
132,40
ND
3.3/
informatique
7,00
7
ND
Total 3
148,73
148,73
140,08
143,89
+2,71 %
4/Emplois
socio-éducatifs
16,90
3
4
23,90
ND
Total général
1 386,63
16,25
111,10
122,50
1 636,48
1 580,06
1 625,39
+2,86 %
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
110/198
•
Personnel non médical ayant quitté l’établissement au cours des années 2004 à 2006 :
Source : bilan social 2006, p.92
administratif
Soignant et
éducatif
technique
Médico-
technique
TOTAL
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
2004
0
2
0
10
41
58
0
1
9
0
0
0
121
2005
1
1
3
9
31
63
0
0
9
0
5
0
122
2006
3
2
4
9
37
35
0
0
8
1
0
1
100
•
Personnel non médical ayant été recruté au cours des années 2004 à 2006 :
Source :bilan social 2006, p.92
administratif
Soignant et
éducatif
technique
Médico-
technique
TOTAL
A
B
C
A
B
C
A
B
C
A
B
C
2004
2
2
1
3
58
77
0
0
5
0
1
0
149
2005
1
1
3
7
55
69
0
0
3
0
1
0
140
2006
4
2
0
10
27
16
1
1
0
0
4
0
65
Au total, il peut être noté que sur les 3 années examinées (2004, 2005 et 2006)
l’hôpital a présenté une augmentation de 11 agents au titre de son effectif non médical. Ainsi
en 2004, il a recruté 28 agents (149-121), puis 18 en 2005 (140-122) mais il en a perdu 35 en
2006 (100-65).
Relevons un écart entre les données portant sur l’effectif non médical figurant au bilan
social de l’exercice 2006 (page 70 et suivantes) et ces mêmes données.
De fait, si l’on recense une augmentation de 11 agents entre 2004 et 2006 (avec les
tableaux des entrées et des sorties d’agents), les statistiques prises globalement font état d’une
augmentation en 3 ans de 115,15 agents (1 580,06 – 1 464,91). De même dans son rapport
daté de mai 2008, l’ARH évoque 1 623 agents pour le personnel non médical, en 2007. De
plus, les données transmises le 26/10/2007 par la direction (1 636,48 agents PNM) divergent
de celles figurant au bilan social 2007 (1 625,39 agents PNM).
►
frais du personnel non médica
l tous budgets
Les charges de personnel non médical, tous budgets confondus, rémunérations et
cotisations sociales, ont évolué de 4,69 % (18,78/4) en moyenne annuelle entre 2004 et 2007.
L’évolution entre 2004 et 2007, à partir des comptes financiers, fait état d’une augmentation
régulière et substantielle des charges de personnel non médical. L’évolution des effectifs
(personnel non médical) est de +10,95 % entre 2004 et 2007 tandis que le coût moyen par
agent sur la même période progresse de +7,05 %. L’augmentation des dépenses de personnel
non médical du seul budget H avoisine les 6 millions d’euros en 4 ans.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
111/198
Source : comptes de gestion et comptes financiers
En €
2004
2005
2006
2007
N/N-3
Budget H
C/641
33 887 431
35 857 347
37 814 663
39 636 822
C/6451
12 121 083
13 224 504
14 016 239
14 678 480
TOTAL
46 008 514
49 081 851
51 830 902
54 315 302
+ 18,05 %
Budget C /écoles
C/641
/
558 351
572 237
520 901
C/6451
/
248 273
239 650
242 470
TOTAL
/
806 624
811 887
763 371
/
Budget E 1 /
EHPAD
C/641
2 638 780
2 791 393
2 832 718
2 726 249
C/6451
871 692
971 692
1 009 888
1 001 056
TOTAL
3 510 472
3 763 085
3 842 606
3 727 305
+ 6,17 %
Budget E 2 /
EHPAD
C/641
2 807 552
3 005 007
3 043 513
3 265 508
C/6451
952 033
1 059 032
1 101 604
1 212 730
TOTAL
3 759 585
4 064 039
4 145 117
4 478 238
+ 19,11 %
Cumul des budgets
C/641
39 333 763
42 212 098
44 263 131
46 149 480
C/6451
13 944 808
15 503 501
16 367 381
17 134 736
TOTAL
53 278 571
57 715 599
60 630 512
63 284 216
+ 18,78 %
Effectif du personnel
non médical ETP
1 509,00
1 616,47
1 599,67
1 607,22*
+ 6,51 %
Effectif du personnel
non médical moyen
rémunéré
1 464,91
1 575,56
1 580,06
1 625,39**
+10,95 %
Coût moyen par
agent ETP au 31
décembre
36 369,85
36 631,80
38 372,28
38 934,78
+7,05 %
Coût moyen par
agent au 31 décembre
35 307,20
35 704,71
37 901,89
39 374,96
+11,52 %
* bilan social effectif ETP
** situation arrêtée au 31.12.2007 (bilan social 2007)
•
c/641 «
rémunérations du personnel non médical
»
•
c/6451 «
charges de sécurité sociale et de prévoyance – personnel non médical ».
b/ – Budget H – évolution du personnel non médical MCO
:
Source
: base de données enquête sur l’organisation des soins/ données transmises par l’établissement version V
du centre hospitalier de Mâcon du 17-09-2008 direction des affaires financières et 25-09-2008 direction des
ressources humaines
.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
112/198
En €
2005
2006
2007
Dépenses fonctionnement H
103 132 412
111 157 463
116 574 760
Recettes de fonctionnement H
102 816 747
105 111 222
114 424 693
Crédits MIGAC reçus
3 074 525
4 041 920
4 357 824
Dépenses fonctionnement MCO
(directes+indirectes+ch.structure et adm)
73 839 997
76 755 171
82 512 522
Dépenses de titre 1 budget principal (charges incluses)
69 925 430
74 861 177
78 433 158
Dépenses de titre 1 MCO (charges incluses)
60 057 335
62 976 482
67 084 421
dépenses PM MCO cliniques (charges incluses)
12 669 315
13 241 474
14 237 283
dépenses PNM MCO cliniques
47 388 020
49 735 009
52 847 138
ETP totaux (MCO+psy+ssr) PNM
696,27
701,92
697,27
ETP totaux (MCO+psy+ssr) PM
(y compris les
internes)
87,73
80,37
84,65
ETP MCO PM cliniques
70,83
68,97
72,79
Dont internes
17,00
27,00
29,00
ETP MCO PNM cliniques
467,34
467,14
474,19
Nombre de services
19
19
19
Nombre de pôles
6
6
6
Des contrats de pôles ont-ils été signés ?
non
non
non
c/ comparaisons :
En rapprochant l’évolution du personnel médical et non médical MCO cliniques du
montant des dépenses de personnel de chaque catégorie, la progression des dépenses du
personnel médical a été de 12,37 % entre 2005 et 2007, alors que celle du personnel non
médical a été de 11,52 %.
D’après les données transmises par le centre hospitalier de Mâcon (voir annexe n° 3), rapporté
à l’unité, le coût d’un agent médical aurait progressé de 9,35 % entre 2005 et 2007 pour s’élever à
195 593,94 € en 2007, tandis que le coût d’un agent non médical aurait progressé dans le même temps
de 9,90 %, pour s’établir à 111 447,18 € en 2007.
Pour information, il faut constater une divergence dans le coût par agent non médical
(111 447,18 €) selon le questionnaire renseigné et le coût déterminé à partir des données
figurant aux comptes financiers, qui s’établit à 39 374,96 € (coût moyen par agent ETP au
31.12.2007, calculé à partir de l’effectif du bilan social 2007, arrêté au 31.12.2007).
Ce type de divergence entame la fiabilité des données inscrites dans la base utilisée
pour les comparaisons et commentaires effectués dans le cadre de l’enquête.
Source
: base de données enquête sur l’organisation des soins/ données transmises par l’établissement version V
du centre hospitalier de Mâcon du 17-09-2008 direction des affaires financières et 25-09-2008 direction des
ressources humaines
.
Effectif en ETP
MCO clinique
Dépenses (en €)
MCO Cliniques
Dépenses par agent
Personnel médical
2005
70,83
12 669 315
178 869,33
2006
68,97
13 241 474
191 988,89
2007
72,79
14 237 283
195 593,94
Personnel non médical
2005
467,34
47 388 020
101 399,45
2006
467,14
49 735 009
106 467,03
2007
474,19
52 847 138
111 447,18
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
113/198
Source
: base de données enquête sur l’organisation des soins/ données transmises par l’établissement version V
du centre hospitalier de Mâcon du 17-09-2008 direction des affaires financières et 25-09-2008 direction des
ressources humaines
.
Hôpital
Nombre de lits
MCO
(ligne 25)
ETP MCO
Personnel non
médical cliniques
(ligne 35)
Dépenses PNM MCO cliniques
En €
(ligne 29)
Coût par agent
En €
2006
2007
2006
2007
2006
2007
2006
2007
9
430
438
590
602
33 661 944
35 396 005
57 054
58 797
Mâcon*
453
448
467,14
474,19
49 735 009
52 847 138
106 467
111 447
11
455
451
/
/
31 141 635
non validé
/
/
12
447
450
730,53
747
30 386 645
N.D
41 595
/
13
472
472
639
30
23 596 162
25 609 372
36 926
853 645
14
387
387
523
/
19 447 344
N.D.
37 184
/
*
pour le centre hospitalier de Mâcon les données sont extraites de la base version V, du 17 septembre
2008, complétée le 25 septembre2008 par la ligne 31 « ETP totaux (MCO+psy+ssr) PM
(y compris internes) ».
Les résultats du centre hospitalier de Mâcon paraissent surprenants dans la mesure où
c’est la seule structure figurant à l’échantillon dont le coût par agent est aussi élevé, soit le
double des dépenses constatées pour les autres établissements (hormis l’exemple n° 13, non
retenu pour l’exercice 2007 en raison de l’invraisemblance des données transmises).
La direction interrogée à propos de l’effectif PNM MCO cliniques a considéré qu’il
s’agissait du personnel soignant au sens de l’échelle nationale des coûts (ENC) c’est-à-dire en
retranchant les agents de service, les techniciens de laboratoire, les préparatrices en pharmacie
et les secrétaires médicales de l’effectif soignant.
Nonobstant cette remarque le centre hospitalier de Mâcon présente la double
particularité (pour un nombre de lits MCO significativement comparable) de compter
l’effectif MCO le plus faible, et en parallèle, d’afficher les dépenses de personnel non médical
MCO, de loin les plus élevées.
Les données transmises semblent donc erronées à la fois s’agissant du nombre de
personnel employé et des dépenses de personnel occasionnées.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires le centre hospitalier a rectifié
l’effectif ETP clinique comme indiqué dans le tableau ci-dessous ce qui entraîne une
diminution notable du coût par agent.
Le directeur du centre hospitalier a indiqué qu’il convenait de retenir la version n° 6
adressée, après l’examen du rapport par la chambre, le 23 octobre 2008 (mais datée du
9 octobre 2008) et figurant en annexe n° 3 à la place de la version n°5 du 25 septembre 2008
qui retrace les données collectées dans le cadre de l’enquête.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
114/198
Effectif en ETP
clinique
Dépenses (en €)
MCO Cliniques
Dépenses par agent
Personnel médical
2005
132,45
12 669 315
95 654
2006
133,94
13 241 474
98 861
2007
142,53
14 237 283
99 890
Personnel non médical
2005
1 227,28
47 388 020
38 612
2006
1 264,10
49 735 009
39 344
2007
1 304,47
52 847 138
40 512
Par rapport aux autres centres hospitaliers de l’échantillon, le centre hospitalier affiche à
présent l’effectif en personnel non médical de loin le plus élevé pour un nombre de lits
comparable ; soit un ratio de 2,91 agents ETP par lit en 2007.
4.1.2. Le temps de travail (écart avec le temps de travail légal)
4.1.2.1 - Cadre réglementaire
: décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 modifié (Bilan
des accords locaux RTT et de l’organisation du temps de travail dans les établissements
publics de santé)
•
Organisation du cycle de travail
:
-
Durée du cycle de travail : définie par service et arrêtée par le directeur après avis du
comité technique d’établissement = 1 semaine à 12 semaines maxi – 44h maxi par
semaine hors heures supplémentaires et repos compensateurs
inclus dans le cycle.
Durée de travail
Personnels de jour
Personnel de nuit
Fixée à 35h par semaine, à 32h30 pour
les agents travaillant exclusivement de
nuit depuis le 01 01 2004
Repos fixe
Repos variable (au –
10 dimanche et jours
fériés travaillés dans
l’année)
Travail exclusif de
nuit
Durée
annuelle
de
travail
effectif
maximale
(modifiée par le décret du 11
mai 2007 : journée de solidarité)
hors jours de congés supplémentaires
(jours
hors
saison
et
pour
fractionnement)
1607 h hors heures sup :
si journées de 7h, nombre
de jours théoriques de
travail = 229 j
208 jours pour personnels
de
direction
après
déduction d’un forfait 20
j RTT
1582 h : si journées de
7h, nombre de jours
théoriques de travail =
226 j
+ 2 jours compen-
sateurs pour les agents
qui travaillent au – 20
dimanches et fériés
1476 h : en théorie,
si nuits de 10 h
(maximum),
147
nuits de travail
Durée
maximale
de
travail
hebdomadaire
35 h en moyenne,
39
h
maximum
en
moyenne si le cycle de
travail est régulier, hors
HS
44 h maxi, hors HS, en
cas de cycle irrégulier.
48 h maxi HS comprises
au cours d’une période de
35 h en moyenne,
39 h maximum en
moyenne si le cycle de
travail
est
régulier,
hors HS
44 h maxi hors HS en
cas de cycle irrégulier.
48
h
maxi
HS
comprises
au
cours
32h30 en moyenne,
48
h
maxi
HS
comprises au cours
d’une période de 7
jours
4
jours
de
repos
pour
2
semaines,
dont 2 consécutifs
avec un dimanche
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
115/198
7 jours
4 jours de repos pour 2
semaines,
dont
2
consécutifs
avec
un
dimanche
d’une période de 7
jours
4 jours de repos pour 2
semaines,
dont
2
consécutifs
avec
un
dimanche
Durée maximale de travail journalière
-
En travail continu
-
En travail discontinu
9 h – par dérogation
jusqu’à 12 h lorsque les
contraintes de continuité
du service
l’exigent
10h30
9 h - par dérogation
jusqu’à 12 h lorsque
les
contraintes
de
continuité du service
l’exigent
10h30
10 h
•
Gestion du temps de travail
:
¾
Décompte du temps de repas
•
Durée = non fixée par le décret.
•
Inclus dans temps de travail lorsque l’agent a l’obligation d’être joint à tout moment
pendant le temps de restauration
¾
Décompte du temps de pause
:
•
Durée = 20 mn lorsque le travail quotidien > 6 h consécutives.
•
Inclus dans temps de travail.
¾
Temps d’habillage et déshabillage sur temps de travail
lorsque le port d’une tenue de
travail est obligatoire.
¾
Temps de chevauchement entre équipes des services de soins
: non précisé par le
décret.
•
Gestion des jours RTT et des congés annuels :
•
Nombre de jours de congés annuels : 5 fois les obligations hebdomadaires de service
+ 2 jours pour congés pris entre le 1er novembre et le 30 avril + 1 jour pour
fractionnement en au moins 3 périodes de 5 jours
Ö
25 jours + 3 = 28.
•
Nombre de jours RTT : variable suivant le temps de travail effectif hebdomadaire
pour ramener la durée moyenne de travail à 35 h, applicable au personnel de jour
uniquement (pour les personnels de nuit, 32 h 30 par semaine avec des nuits de repos
compensateurs pour les heures faites au-delà).
¾
20 jours ouvrés par an entre 38h20 et 39 h
¾
18 jours ouvrés pour 38 h
¾
12 jours ouvrés pour 37 h
¾
6 jours ouvrés pour 36 h
¾
3 jours ouvrés pour 35h30
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
116/198
•
Jours RTT cumulables ou non avec congés annuels : possibilité ouverte.
•
Jours fériés travaillés : compensation pour une durée égale – pour les agents en
repos variable compensation des JF intervenant sur le repos hebdomadaire.
•
Régime des cadres
(hors personnel de direction) : choix entre décompte horaire et
décompte en jours.
•
Modalités de décompte et de compensation des heures supplémentaires
- Dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail dans la limite de
180 h par an et par agent.
- Limite de 220 h pour certaines catégories d’agents : IDE spécialisés cadres de
santé et cadres sages-femmes, sages-femmes, cadres techniques, manipulateurs
radio
•
Régime des astreintes à domicile :
¾
Liste des catégories de personnels et services soumis à astreinte à
domicile arrêtée par le directeur après avis du comité technique d’établissement.
¾
Prioritairement agents volontaires
¾
Dans la limite d’un samedi, dimanche et jour férié par mois, durée maximale
=
72 h pour 15 jours (sauf activités de prélèvements et transplantations)
¾
Modalités de compensation des astreintes :
•
Récupération : quart de la durée de l’astreinte (1h sur 4)
•
Indemnisation : distinguer les cas d’indemnisation au 1/3 ou au ¼
selon
décret 2003-507 du 11 juin 2003.
¾
Maintien de permanences sur place
pendant une période transitoire jusqu’au
31/12/2005, sauf dérogation accordée par le DARH pour les établissements
rencontrant des difficultés particulières de recrutement de certaines catégories de
personnels.
¾
Modalités de compensation appliquées : rémunérées 1h pour 2h.
4.1.2.2 – Durée du travail et application de la réduction du temps de travail à
l’hôpital de Mâcon :
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
117/198
•
Durée du travail :
Source : base de données de l’enquête sur l’org.des soins- données transmises par l’établissement Version V du
17-09-2008
Source
:
Bilan des accords locaux RTT et de l’organisation du temps de travail dans les
établissements publics de santé
Durée de travail
Personnels de jour
Personnels de
nuit
Repos fixe
Repos
variable
Durée annuelle de travail en nombre de jours
correspond à une durée hebdomadaire supérieure
à 35 h : compensation par des jours de RTT.
Durée annuelle du travail de nuit variable en
fonction de l’amplitude horaire quotidienne (le +
souvent 10 h), et de la durée hebdomadaire :
dépassement des 32 h 30 compensé par des jours
de repos supplémentaires.
Mâcon
: 208
Mâcon
: 207
Mâcon
: 147
nuits de 10 h
(149 hors
services de
soins)
Durée annuelle du travail
(en heures)
2005
2006
2007
pour les personnels à repos
fixe
1 583
1 568
1 575
pour les personnels à repos
variable
1 583
1 553
1 560
pour les personnels de nuit
1 469
1 456
1 463
Nombre de jours travaillés par
an
pour les personnels à repos
fixe
211
209
210
pour les personnels à repos
variable
207
207
208
pour les personnels de nuit
147
146
146
Organisation du travail des
soignants
sur 2 périodes de 12 h
NON
NON
OUI
sur 3 périodes
OUI
OUI
8h00 maxi
Amplitude des postes de jours
8 h 00 maxi
8 h 00 maxi
8 h 00 maxi
amplitude des postes de nuit
10 h maxi
11 h maxi
12 h maxi
Temps de chevauchement entre
2 postes
le matin
30 minutes
30 minutes
30 minutes
l'après midi
30 minutes
30 minutes
30 minutes
le soir
30 minutes
30 minutes
30 minutes
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
118/198
Durée moyenne de travail hebdomadaire de jour :
supérieure à la durée moyenne légale de 35 h.
Durée moyenne de travail de nuit : annualisation
du TT, 32 h 30 en moyenne sur l’année pour tous
les établissements, mais l’organisation la plus
fréquente repose sur une durée de 35 heures par
cycle de deux semaines, avec alternance d’une
petite semaine et d’une grande semaine (souvent
20 h puis 50 h).
Certaines
semaines
dépassent
la
durée
réglementaire maximale (44 h, 48 h heures
supplémentaires comprises sur 7 jours).
Mâcon
:
37 h30 (3
services à
35 h)
Mâcon
:
37 h30 (3
services à
35 h)
Mâcon
:
32 h30
Durée
maximale
de
travail
journalière :
l’amplitude
maximale
n’est
pas
toujours
conforme à la réglementation.
Durée moyenne de jour :
7 h 30, 7 h 45.
Mâcon
: 7 h30
ou 9 h
Mâcon
: 7 h30
ou 12 h, 9 h
maxi hors
services de
soins
Mâcon
: 10 h
•
Travail de nuit du personnel non médical MCO / Tableau comparatif avec les autres
hôpitaux de l’échantillon de la base de données sur l’organisation des soins :
Source : base de données / enquête sur l’organisation des soins données transmises par l’établissement
Hôpital
Durée annuelle du travail
du perso de nuit (en
heures) ligne41
Nombre de
jours travaillés par
an
pour les perso de nuit
Ligne 45
Amplitude des postes de nuit
Ligne 50
2006
2007
2006
2007
2006
2007
9
1 445
1 445
145
145
10 à 12 h
10 à 12 h
Mâcon*
1 456
1 463
146
146
11 h maxi
12 h maxi
11
1 443
1 449
/
/
10 h
10 h
12
1 446 h 30
1 446 h 30
145
145
10 h
10 h
13
1554
/
222
/
10 h
10 h
14
/
1 477 h
147 jours
147 jours
/
/
*
pour le centre hospitalier de Mâcon les données sont extraites de la base version V.
Au centre hospitalier de Mâcon, l’amplitude des postes de jour atteint 8 heures (pour
une durée moyenne réglementaire de 7 h 30 à 7 h 45) et l’amplitude des postes de nuit s’est
accrue passant de 10 h maxi en 2005 à 11 h en 2006 et 12 h en 2007.
A une exception près, en dehors du centre hospitalier de Mâcon, tous les
établissements de l’échantillon (avec un nombre de lits MCO comparable) limitent
l’amplitude horaire des postes de nuit, à 10 h.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
119/198
►
gestion des jours RTT et des congés annuels :
Jours de congés annuels
Jours de RTT
Jours
dérogatoires
Personnels de jour
Personnels de nuit
Conforme à la réglementation:
25 j + éventuellement 2 j hors
saison et 1 j de fraction-
nement, soit 28 jours maxi
Variable selon durée
hebdomadaire
A Mâcon les jours d’absence
génèrent des jours de RTT
comme les jours d’activité
A Mâcon : 15 jours ou 0 pour
services à 35h
Jours RTT
personnels de nuit
non prévus par la
réglementation (en
principe, le
dépassement des
32h30 hebdo donne
lieu à des repos
compensateurs dans
le cycle de travail)
Jours de
« présentéisme :
3 j pour < 10 j
d’absence, 2 j
pour 11
à 14 j
d’absence, 1 j
pour 15 à 18 j
►
régime des cadres :
Régime horaire
Forfait jours (19 ou 20 j)
Mâcon : 38 %
62 %
►
régime des astreintes à domicile :
Catégories de personnels
Modalités de compensation
Persistance de permanences
sur place (système
dérogatoire)
Mâcon
:
cadres,
IBODE,
IADE, agents certains services
Conforme à la réglementation,
récupération au 1/4
Cadres de santé 4 h samedi
matin,
avec
récupération
ou
indemnisation
Par ailleurs, il convient de noter le caractère dérogatoire à la réglementation des
«
jours de présentéisme »
, qui permettent à des agents dont l’absence est inférieure à 10 jours
de bénéficier de 3 jours de congés supplémentaires, pour les agents qui sont absents entre 11
et 14 jours de disposer de 2 jours de congés de plus et ceux absents entre 15 et 18 jours de
bénéficier
d’une journée supplémentaire.
La direction est manifestement consciente de cette anomalie, comme pour d’autres
d’ailleurs, ainsi que cela ressort de divers procès-verbaux du conseil d’administration.
Ainsi, le conseil d’administration, dans sa séance du 5 juillet 2006, a évoqué la
question du versement d’une «
indemnité spécifique allouée aux agents affectés au site de
Bergesserin
». Le directeur actuel a rappelé le caractère non règlementaire de cette indemnité,
qui aurait été mise en oeuvre en 2004 sur le site de Bergesserin pour fidéliser et stabiliser les
effectifs
15
.
15
Le site de Bergesserin a été fermé en juin 2008.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
120/198
Bien que l’objectif fût de pallier l’absentéisme, le procès-verbal du conseil
d’administration précise : «
Monsieur le Président affirme que la position du directeur de
l’établissement est comprise à l’égard de la Chambre régionale des comptes du fait de
l’illégalité de la prime versée aux agents. Monsieur FLOT-ARNOULD confirme sa position :
sa responsabilité reste engagée vis-à-vis de la Chambre régionale des comptes, avec le risque
de demander le remboursement des primes ainsi versées
. »
Enfin, dans sa séance du 15 mars 2007, le président du conseil d’administration
indique qu’à la suite de la rencontre avec la délégation syndicale au début de la séance, il a été
décidé de suspendre la mesure de suppression des trois jours de « présentéisme », il
« rend
hommage au directeur actuel du centre hospitalier de Mâcon qui a hérité d’une situation
dégradée et qui doit faire face à des décisions prises avant son arrivée sans financement et à
déficit antérieur important
» .
Les jours dérogatoires d’absence consentis au personnel, dits de présentéisme, pour
1 623 agents, ont été évalués par l’agence régionale d’hospitalisation en mai 2008, à un coût
de
527 423 €.
A signaler, toutefois, que d’après le bilan social 2007, le centre hospitalier de Mâcon
n’a connu aucun jour de grève.
4.1.3. L’organisation du travail (plannings, cadencement, chevauchements)
●
plannings
Concernant l’organisation du temps de travail pour s’adapter aux fluctuations ou
cycles d’activité effective, la direction a prévu pendant les congés, la fermeture d’une salle
d’opérations sur les 7 avec libération des équipes. Il n’y a pas de mesure des temps morts et
des moments (ou périodes) de sur-effectifs, ni de ceux pour lesquels des sous-effectifs
temporaires sont constatés en raison de pointes d’activité.
Les périodes d’absence prévisibles des soignants (congés), sont répertoriées dès le
mois de janvier, pour permettre à la direction d’anticiper et de mettre les équipes en place.
Le planning des IBODE et IADE, n’est pas unique. Chaque spécialiste gère le sien. Il
n’y a pas de centralisation.
•
l’organisation des temps de pause et transmission :
-
Le temps de repas
Il ne peut être inclus dans le temps de travail que dans les cas limitativement prévus
par la réglementation. Or dans le cadre de l’accord local sur la réduction temps de travail
(RTT) il a été convenu au centre hospitalier de Mâcon que le temps de repas était inclus dans
le temps de travail pour 15 minutes sans distinction spécifique pour l’ensemble des agents ce
qui représente annuellement par agent 52,30 heures de travail, soit 7 jours de travail de 7 h 30.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
121/198
-
Les temps de pause, habillage et déshabillage
réglementaires, sont respectés.
-
Les temps de chevauchement
entre équipes du matin, milieu de journée et soir
Au centre hospitalier de Mâcon, le temps de passation des consignes au niveau du
poste est de 30 minutes le matin, le midi et le soir. Par comparaison avec les autres
établissements hospitaliers de la base de données, similaires à Mâcon, le matin - à l’exception
d’un seul – le temps de recouvrement est d’un quart d’heure et à midi, il oscille entre
30 minutes pour 3 établissements hospitaliers de l’échantillon, à 45 minutes pour l’un et
1 heure pour le dernier, tout en sachant qu’un centre hospitalier de l’échantillon n’a pas de
temps de recouvrement à midi. Le soir, le temps de chevauchement de
postes ressort au
maximum à 30 minutes (pour 3 établissements) et à 15 minutes pour les 3 autres
établissements.
•
la gestion du temps de travail
résumé
Temps de
repas
Temps de pause
Habillage et
déshabillage
Temps de
chevauchement
entre les
équipes de
soins
Durée
hebdomadaire
effective
Mâcon
:
30
mn dont 15
mn
inclus
dans la durée
du temps de
travail
Temps
de
pause
réglementaire de 20 mn
pour un travail supérieur à
6h
consécutives,
inclus
dans le temps de travail
Au centre
hospitalier de
Mâcon
: 10 mn
Au centre
hospitalier de
Mâcon
: 30 mn
Mâcon
:
34 h36
Au centre hospitalier de Mâcon la mise en oeuvre de la RTT s’est traduite par un plus
grand nombre de jours de congés ou de repos compensateurs inscrits dans la durée de travail
annualisée bien plus que par une réduction de la durée hebdomadaire du travail. Des jours de
congés spécifiques dits de « présentéisme » s’y ajoutent.
Le centre hospitalier de Mâcon doit renégocier l’organisation du temps de travail
début 2009. Ceci pourra être l’occasion pour lui de se conformer au strict cadre réglementaire
en cas de dérogation aux textes, mais aussi à une réorganisation du travail plus économe
notamment avec la suppression du quart d’heure non réglementaire du temps de repas inclus
dans le temps de travail, l’arrêt des journées de présentéisme accordées sans fondement
juridique et la réduction de l’amplitude horaire de nuit.
4.1.4. La gestion des compétences et la formation
●
poids des dépenses administratives et logistiques à travers un ratio (ratio P 8)
La carte d’identité de l’établissement, mise à jour par la direction, en date du
2 novembre 2007, recense les principales données de l’hôpital, notamment le poids des
dépenses administratives et logistiques à travers un ratio (ratio P 8). Il correspond au rapport
des dépenses nettes relevant des activités administratives techniques et logistiques MCO sur
le total des dépenses MCO.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
122/198
Le pourcentage de 21,90 % pour le centre hospitalier de Mâcon se situe dans la
moyenne des hôpitaux de sa catégorie. Le poids des frais généraux est en moyenne de 20,7 %
pour les hôpitaux de cette catégorie.
●
compétences des responsables de pôles :
[Source : Centre Hospitalier de MACON - Conseil exécutif du 06 avril 2007-Janvier 2007- Version amendée des
remarques des responsables de pôles]
•
Formation - Personnel non médical
¾
Enveloppe déléguée au pôle pour les formations relatives
:
)
aux projets de pôle,
)
aux frais liés au congrès et journées d’études.
‘
Le responsable de pôle décide de l’envoi des agents aux formations retenues
(intra/extra).
‘
Formations institutionnelles non déléguées.
‘
Présentation par le responsable de pôle des enveloppes et priorités sur demandes
individuelles à la commission de formation issue du CTE.
¾
Enveloppe déconcentrée de la Direction des soins pour les formations intra à caractère
transversal :
‘
Le cadre supérieur de santé de pôle élabore le cahier des charges et participe au choix du
prestataire
(selon procédure institutionnelle
) et à l’évaluation formation en fonction des
besoins identifiés initialement (objectifs).
‘
Le cahier des charges est visé par le DRH et l’analyse des offres s’effectue dans le respect
des
règles juridiques.
¾
Promotion professionnelle des cadres : les responsables de pôle participent aux choix
•
Notation/évaluation du personnel non médical :
¾
Entretien annuel d’évaluation pour chaque agent par le cadre.
¾
Traçabilité sur la fiche de notation qui est transmise à la DRH.
¾
Déléguée au cadre supérieur de santé (CSS) +CS (cadre de santé) avec contrôle final par la
direction des soins et la DRH. Le responsable de pôle assure l’évaluation des cadres en lien
avec le CSS.
¾
Pour les établissements médico-sociaux, notation réalisée par la directrice chargée des
EHPAD pour le cadre supérieur de santé et les cadres de santé.
¾
L’ensemble des fiches fait l’objet d’une synthèse par le pôle avec l’encadrement.
¾
Procédure d’évaluation des agents mise en oeuvre.
►
Les efforts de formation continue se concentrent au niveau de chaque pôle doté d’une
enveloppe à cet effet.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
123/198
4.1.5. L’évolution de l’absentéisme
:
.
Absentéisme du personnel non médical :
source : base de données de l’enquête sur l’organisation des soins – ligne 55 à 61
2005
2006
2007
Absentéisme du PNM MCO
en jours
27 659
28 613
28 270
Absentéisme du PNM MCO
en %
8,44
8,73
8,34
Nombre d'heures supplémentaires PNM /an
ND
27 674
27 690
dont intérim
médical
en jours
848
1 073
707
dont intérim
non médical
en jours
1 185
1 744
35
ETP MCO
PNM Cliniques
(Ligne 34
)
467,34
467,14
474,19
Le taux de présence du personnel non médical, tel qu’il est indiqué au rapport social
2007 (p.104) est passé de 90,14 % en 2004 à 89,44 % en 2005 puis à 89,44 % en 2006, et à
89,75 % en 2007.
-
nombre de jours d’absence au travail
:
Le tableau ci-dessous, émanant du bilan social 2006, relate le nombre de jours
d’absence au travail.
source : bilan social 2006 (p.102) et 2007
2004
2005
2006
2007
Maladie
9 790,30
12 619,84
11 904,71
12 589,81
Longue maladie
7 727,64
5 517,36
5 692,28
5 334,78
Accident de travail
757,93
997,99
1 650,54
1 442,50
Accident de trajet
265,14
74,99
69,57
106,00
Maternité
6 716,11
8 044,07
8 960,28
7 976,22
Maladie professionnelle
176,07
404,57
335,71
821,07
TOTAL
(sans les
grèves)
25 433,19
27 658,82
28 613,09
28 270,38
Grève (p.147)
60,73
190,15
96,80
/
TOTAL (avec les grèves)
25 493,92
27 848,97
28 709,89
28 270,38
Une augmentation importante, de l’ordre de 12,50 %, du nombre de journées
d’absence au travail au sein de l’établissement peut être relevée entre 2004 et 2006. Compte
tenu de l’effectif moyen annuel de l’établissement, (1 464,91 agents en 2004, 1 575,56 agents
en 2005 et 1 580,06 agents en 2006) la moyenne
par agent d’absence au travail est la suivante,
selon les années :
-
en 2004 : 17,36 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2005 : 17,55 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2006 : 18,11 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2007 : 17,39 jours d’absence au travail, par agent.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
124/198
La cause essentielle du nombre important de journées d’absence est la maladie et la
maternité.
Le nombre de journées totales d’absence du 1
er
janvier au 31 décembre ramené au
nombre d’agents du 1
er
janvier au 31 décembre est de 131,08 en 2005 (27 659 / 211 jours de
travail dans l’année), 136,90 agents en 2006 (28 613 / 209 jours de travail dans l’année) et à
134,61 agents en 2007 (28 270 / 210 jours de travail).
Par comparaison avec les hôpitaux de taille comparable, qui participent à l’enquête sur
l’organisation des soins, on se rend compte que le nombre de jours d’absence du personnel
non médical semble affecter plus le centre hospitalier de Mâcon que les autres établissements.
Mais en fait, les données transmises par le centre hospitalier dans le cadre de l’enquête
n’auraient dû comprendre que les jours d’absence liées au personnel non médical MCO,
or
manifestement ce sont les chiffres du bilan social concernant tout le personnel (en nombre de
jours d’absence), qui ont été reproduits.
(source : base de données de l’enquête sur l’organisation des soins -Lignes 55 et 56))
Absentéisme du personnel non médical en MCO, en nombre de jours
Nbre jours absence/jours théoriques de
travail
Centre
hospitalier
2005
2006
2007
Evolution
N/N-2
2005
2006
2007
9
13 664
9 908
14 127
+ 3,38 %
10 %
7 %
11 %
CH Mâcon
27 659
28 613
28 270
+ 2,20 %
8,44 %
8,73 %
8,34 %
11
16 311
15 941
16 514
+1,24 %
10 %
9,37
ND
12
17 324
21 949
24 151
+ 39,40 %
10,95 %
14,48 %
14,68 %
13
11 060
11 340
12 693
+ 14,76 %
7,35 %
8 %
8,33 %
14
NC
27 304
27 312
NC
NC
8,76 %
8,56 %
Aussi à défaut de connaître le nombre de jours d’absence du PNM MCO, il n’est pas
possible de calculer de ratio.
De l’avis de la direction, le taux d’absentéisme serait très faible, ce qui serait du - en
partie- à des actions menées pour faciliter l’anticipation des absences, notamment pour le
personnel non médical. Il subsiste cependant une difficulté dans la gestion des vacances. On
essaye de former dans chaque pôle plusieurs infirmières capables d’intervenir dans plusieurs
disciplines (6 mois de formation). Cela donne une souplesse et une flexibilité alliées à la
compétence pour suppléer les absences et répartir au mieux les absences prévisibles (congés,
RTT, formation…).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
125/198
Il existe également des postes fonctionnels de référence. En consultation externe,
9 infirmières sont en fonction mais en cas d’absence de l’une, l’activité est répartie sur les
autres; en ambulatoire, si nécessaire, on a recours aux heures supplémentaires. Cependant,
dans le secteur de la chirurgie ambulatoire et en dialyse il faut respecter certains ratios par
souci de qualité de la prise en charge : 1 infirmière pour 5 patients en chirurgie ambulatoire et
1 infirmière pour 4 patients en dialyse.
Dans un autre domaine, la direction a signalé qu’elle pratiquait une gestion
prévisionnelle des emplois et compétences, par exemple en procédant à une anticipation des
départs en retraite.
En définitive, et malgré les difficultés que cela pose, il y a bien une politique propre à
l’établissement de recherche et d’encouragement des polyvalences et une politique de gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences.
4.1.6. La gestion des remplacements ou comment faire face aux sous-effectifs
temporaires :
►
COMPETENCES DES RESPONSABLES DE POLES
(Janvier 2007-Version amendée
des remarques des responsables de pôles)
[Source
: Centre Hospitalier de MACON - Conseil
exécutif du 06 avril 2007] :
•
Le recrutement et l’affectation du personnel non médical (inter et intra pôle) est du
ressort des représentants de pôle :
¾
Mobilité des agents : le recrutement, la sélection du candidat et le suivi de son dossier
est effectué par le cadre de santé.
¾
Gestion partagée de l’affectation et du recrutement soignant, médico-technique et de
rééducation :
‘
Cadres : DRH+DS (direction des soins) + responsable de pôle ou représentant-
directeur adjoint des établissements médico-sociaux
‘
IDE/Kinés/Manipulateur – radio/technicien – labo/préparateur pharmacie :
DS+DRH+responsable de pôle ou représentant
‘
AS : DRH/DS et/ou cadres supérieurs et cadres des unités
‘
ASH : DRH/Cadres des unités
Pour les AS et ASH, l’avis du responsable de pôle est sollicité
La sélection du candidat est effectuée en commun avec la DRH, la Direction des
soins, le pôle, et le Directeur adjoint des établissements médico-sociaux
•
Recrutement et affectation du personnel intérimaire non médical :
L’hôpital de Mâcon recourt régulièrement à des sociétés d’intérim pour assurer le
remplacement des agents absents. De la sorte, les mêmes entreprises sont sollicitées pour
assurer les mêmes prestations de recrutement. Il apparaît que le nombre de jours effectués
correspond au travail à temps complet de 6 agents (en 2004) à 8 agents (en 2006).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
126/198
Société d’intérim
Nombre de contrats souscrits
Nombre de jours
Appel médical Dijon
459
748
Aile médicale Villefranche
148
217
Quick médical service Châlon
100
215
Kelly santé Châlon
81
175
2004
LFP Provence Nice
2
6
Sous-total
781
1 361
Appel médical Dijon
324
531
Aile médicale Villefranche
148
216
Quick médical service Châlon
86
163
Kelly santé Châlon
99
258
LFP Provence Nice
3
8
2005
Express interim Paris
2
12
Sous-total
662
1 188
Appel médical Dijon
434
937
Aile médicale Villefranche
262
406
Quick médical service Châlon
64
197
Kelly santé Châlon
79
192
2006
LFP Provence Nice
5
12
Sous-total
844
1 744
2007
(ligne 61 base de
données)
interim non médical
en nombre de
jours
ND
35
Sous-total
ND
35
►
nombre de jours d’intérim du personnel non médical
dans les établissements
comparables, selon la base de données sur l’organisation des soins :
source : base de données de l’enquête sur l’organisation des soins
En €
Hôpital
n° 9
CH
Mâcon
Hôpital
n° 11
Hôpital
n° 12
Hôpital
n° 13
Hôpital
n° 14
2005
112
1 185
84 930
2,27
ND
2006
245
1 744
56 790
0
0,70
ND
Ligne 61-
intérim non
médical en nbe
de jours
2007
146
35
28 5140
01
0,81
ND
Relevons, là encore, des divergences entre les données transmises par la base de
données et celles recueillies dans les bilans sociaux dressés par l’établissement (ex. année
2005 pour le centre hospitalier de Mâcon).
•
Temps de travail
- heures supplémentaires et temps additionnel
: Il est prévu d’étudier les possibilités de
délégation à terme au profit du responsable de pôle.
- Remplacement de longue durée :
A ce jour la gestion est réalisée par le CSS (cadre supérieur de santé), par le pôle +
DRH
Réunions trimestrielles de repérage et d’affectation des ressources
Avec CSS + DRH + direction des soins
Mi-temps thérapeutique = réunion médecine du travail
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
127/198
Rencontres 2 à 3 fois par an
Avec CS + CSS pôle + DRH
(secteur recrutement)
+ direction des soins
Le responsable de pôle est associé à la gestion des remplacements de cadres.
- Remplacement de courte durée :
Des réflexions sont en cours pour la mise en place d’emplois transversaux poly-
compétents au niveau du pôle
(« micro » pool)
.
Le reclassement d’un agent au sein d’un pôle doit être réalisé sur la base d’un
référentiel de compétences et d’une définition précise des fiches de poste en lien avec
la médecine du travail et le responsable de pôle. Selon la direction, l’examen des
effectifs fait ressortir une insuffisance de personnels notamment dans certains secteurs
(ex en psychiatrie). Cependant, la mesure de la pénurie est rendue difficile au sein de
l’établissement puisque dans certains secteurs, notamment au pôle ambulatoire, il n’y
a pas de logiciel permettant d’appréhender le phénomène.
•
frais de personnel intérimaire non médica
l
Source : comptes de gestion et comptes financiers
En €
2005
2006
2007
Budget H
c/62111
ND
/
/
c/62114
ND
720 412
123 749
c/6215
ND
/
218 604
c/6218
ND
4 364
3 945
TOTAL
(c/621)
702 222
724 776
346 298
Budget C /écoles
c/62111
ND
/
/
c/62114
ND
/
/
c/6218
ND
1 635
1 116
TOTAL c/621
(c/621)
3 957
1 635
1 116
Budget E 1 / EHPAD
c/62111
ND
/
/
c/62114
ND
91 228
342
c/6218
ND
/
/
TOTAL c/621
(c/621)
45 608
91 228
342
Budget E 2 / EHPAD
c/62111
ND
/
/
c/62114
ND
2 567
/
c/6218
ND
/
/
TOTAL c/621
(c/621)
394
2 567
/
Cumul des budgets
c/62111
ND
/
/
c/62114
ND
814 207
124 091
c/6215
218 604
c/6218
ND
5 999
5 061
TOTAL
752 181
820 206
347 756
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
128/198
•
c/62111 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à l’établissement- personnel
administratif et hôtelier
».
•
c/62114 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à l’établissement- personnel
paramédical
»
•
c/6215 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à l’établissement- personnel affecté à
l’établissement
»
•
c/6218 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à l’établissement- autre personnel
»
A propos des dépenses enregistrées au c/ 621 H pour l’exercice 2006, il convient
d’indiquer une différence avec le total du c/ 621 du compte financier, qui s’explique par le fait
que le c/ 6215 « personnel extérieur affecté » du compte financier, retrace les dépenses de
personnel médical et les dépenses de personnel non médical, et par conséquent il n’a pas été
tenu compte de ce compte 6215 dans le total du c/ 621 au point 4.16. infra à propos des frais
de remplacement du personnel non médical.
En comparaison du seul hôpital qui ait transmis ses statistiques en rapport avec le coût
de l’intérim non médical (ligne 57 de la base de données) le centre hospitalier de Mâcon a des
dépenses réellement disproportionnées dans ce domaine avec cet hôpital.
source : base de données de l’enquête sur l’organisation des soins
En €
CH Mâcon
Hôpital n° 11
2005
702 222
84 930
2006
724 776
56 790
Ligne 57 c/621 budget H
2007
346 298
28 514
Nombre de lits - budget H
626
632
Nombre de lits MCO
453
455
Nombre de séjours en MCO (en 2007)
33 417
46 463
Rappelons qu’en 2006, les dépenses d’intérim du personnel non médical, tous budgets
confondus, atteignent 820 206 € tous budgets confondus (soit 724 776 € pour le budget H et
95 430 € pour les autres budgets) selon les enregistrements constatés au compte financier,
tandis que selon les données transmises par l’établissement les dépenses de cette nature
s’élèveraient à 938 819 €.
Au vu des données divergentes recensées, la direction a transmis les explications
suivantes :
« Le Compte 621 : personnel extérieur à l’établissement se décompose de la manière
suivante :
En €
2004
2005
2006
2007
621-1
Personnel intérimaire
627 042,06
432 460,01
763 963,56
123 749,20
-Personnel médical
15 167,84
545,40
43 550,68
-Personnel non médical
611 874,22
431 914,61
720 412,88
123 749,20
621-5
Personnel affecté à l'établissement
213 595,05
265 999,25
170 490,22
218 604,28
621-8
Autres personnels extérieurs (Jury)
8 026,42
3 763,07
4 364,87
3 945,99
848 663,53
702 222,33
938 818,65
346 299,47
TOTAL
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
129/198
En 2007 «le personnel affecté à l’établissement » correspondant essentiellement au
règlement :
y
au Centre Hospitalier de Saint-Cyr-au-Mont d’Or des traitements et charges d’un psychiatre
détaché au CH MACON du 1
er
Janvier au 31 Juillet avant intégration à l’effectif : 56 064 € ;
y
au remboursement au Centre Hospitalier de la Charité-sur-Loire d’un pharmacien détaché
sur le GCS de stérilisation du 15 janvier au 31 Août 2007 : 59 468 € ;
y
au Centre Leclerc à DIJON de la mise à disposition de 2 praticiens : 27 918 € ;
y
au Centre Psychothérapeutique de l’Ain de la mise à disposition de personnel infirmier :
69 605 €.
»
L’établissement suit les dépenses de personnel intérimaire même si la ventilation de la
dépense s’effectue sur plusieurs comptes. Entre 2006 et 2007 les dépenses au titre de l’intérim
du personnel non médical ont quasiment été divisées par trois. Cette très nette amélioration
semble être le résultat de la meilleure organisation favorisée par l’existence d'équipes (pools)
de remplacement.
4.1.7 Le poids des RTT et des heures supplémentaires
(en euros).
►
Nombre d’heures supplémentaires du personnel non médical / par an (budget H)
Ligne 57 – base de données de l’enquête sur l’organisation des soins
Centre
hospitalier
2005
2006
2007
9
1 352
1 270
4 240
10 (Mâcon)
ND
27 674
27 690
11
1 069
961
1 556
12
38 888
28 802
39 025
13
11 824
13 224
11 857
14
*
*
*
Si l’on considère qu’une année d’activité d’un agent est de 1 568 heures de travail (7 h
46 par jour pendant 210 jours), le nombre d’heures supplémentaires payées en 2007 à
l’hôpital de Mâcon correspond à 17,65 agents à temps plein.
Le conseil d’administration a été informé dans sa séance du 15 mars 2007, du nombre
d’heures supplémentaires :
« le niveau d’heures supplémentaires générées est de 30 000
heures
16
, ce qui correspond environ à 20 heures par agent au 31 décembre 2006. Ces heures
ont été soit récupérées, soit mises sur un compte épargne temps (CET)
».
►
Montant des dépenses du personnel non médical en heures supplémentaires :
source : bilan social 2006 ( p.110) En €
2004
164 249,39
2005
146 663,18
2006
146 040,88
16
Tous budgets confondus, vraisemblablement.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
130/198
S’agissant des incidences des manques de personnels sur les dépenses d’heures
supplémentaires et l’emploi d’intérimaires ou de CDD, la direction a indiqué qu’il y avait
«
un sous-effectif en personnel infirmier de blocs (IBODE et IADE) qui doit faire des heures
supplémentaires. Donc le CHM recourt à des intérimaires pour recruter du personnel de
blocs. Il n’y a pas de défaillance de la part du personnel. En fonctions se trouvent : 4 PH en
orthopédie, 4 en chirurgie viscérale, 4 en gynécologie, 4 à 5 en autres spécialités (soit une
quinzaine au total). Notons qu’il n’y a pas d’externes qui travaillent sur les blocs à quelques
rares exceptions.
»
En revanche, la direction n’a pas perçu de secteurs où il y aurait des sur-effectifs ou une
productivité insuffisante. Il a été précisé que,
« pour le pôle ambulatoire, on a des équipes qui
recherchent l’optimisation des moyens. Ce pôle est satisfaisant depuis la nouvelle
gouvernance. On est concentré sur des filières de prise en charge des patients qui constituent
le socle de l’organisation des soins, qui est couplé à la nouvelle gouvernance du CHM. Il y a
des services d’hospitalisation complète en chirurgie et des services ambulatoires qui doivent
par exemple s’organiser pour dispenser des soins. »
Il existe une articulation entre le plan de formation et la politique de recrutement sous
la forme d’un tutorat. Remarquons qu’il n’y a pas de recours à des intérimaires au service
ambulatoire.
Oralement lors de l’enquête il a été indiqué que s’agissant des mesures d’organisation
du temps de travail, d’adaptation aux cycles de l’activité, d’existence de temps morts, de
sureffectifs et sous-effectifs temporaires, le recours aux heures supplémentaires est très peu
important et le recrutement d’intérimaires permet en toute hypothèse de sécuriser des
situations de crise. Au vu des dépenses de l’hôpital pour assurer la permanence des soins et
comparativement aux autres établissements de l’échantillon le recours à des intérimaires et
aux heures supplémentaires paraît important (dépenses plus de 10 x supérieures à celle d’un
hôpital comparable de 632 lits pour le personnel intérimaire en 2006).
B - des personnels médicaux
(Analyse transversale suite)
Les mêmes questions se posent que celles relatives au
personnel non médical,
4.1.8 Les effectifs et les charges du personnel médical :
►
Personnel médical du centre hospitalier de Mâcon , tous sites recensés
(source
:
direction du
CH MACON / 26.10.2007 pour l’exercice 2007)
Service/unité
PH à temps
plein
PH à temps
partiel
Assistant
PH attaché et
attaché
associé
Total 2007
(hors PH
attachés et
attachés
associés)
Total général
2007
autorisé
réel
autorisé
réel
autorisé
réel
réel
autorisé
réel
autorisé
réel
1/ ambulatoire
4
3,5
5
5
0
0
12
9
8,5
21
20,5
2/ permanence de soins
33
32
4
0
11
7
2
48
39,0
50
41,0
3/hosp.courte durée
36
34,8
9
7
3
3
13
48
44,8
61
57,8
4/psychiatrie –moyenne et
longue durée
18
15,8
0
0
4
0
1
22
15,8
23
16,8
5/ logistique clinique
15
11,5
0
0
3
2
1
18
13,5
19
14,5
6/ soutien aux activités
1
0,5
0
0
0
0
2
1
0,5
3
2,5
TOTAL GENERAL
2007
107
98,1
18
12
21
12
31
146
122,1
177
153,1
2006
2006
TOTAL GENERAL
2006
95
85,6
17
12
19
15
29
131
112,6
160
141,6
Variation 2007/2006
+ 12
+ 12,5
+ 1
0
+ 2
- 3
+ 2
+ 15
+ 9,5
+ 17
+ 11,5
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
131/198
L’effectif réel reste inférieur à l’effectif autorisé malgré la progression enregistrée
entre 2006 et 2007.
►
effectif des personnels médicaux (médecins, pharmaciens, biologistes et
assistants) :
(en équivalent temps plein)
source : bilan social 2006 et 2007
Temps plein
Temps partiel
Total
2004
90,00
9,40
99,40
2005
95,60
7,20
102,80
2006
105,10
7,20
112,30
2007
103,90
8,00
111,90
Evolution
N/N-3
+15,44 %
-14,90 %
+12,57 %
►
Nombres de médecins recrutés, par année, entre2003 et 2006
:
source : bilan social 2006 (p.19)
et 2007(p.24)
PH temps plein
Assistant des
hôpitaux
PH temps
partiel
Total
2003
8
/
/
8
2004
9
3
1
13
2005
11
3
1
15
2006
9
6
/
15
2007
8
1
2
11
Total
45
13
4
62
►
Nombres de médecins ayant quitté l’établissement, par année, entre2003 et 2006
:
source : bilan social 2006
PH temps
plein
Assistant des
hôpitaux
PH temps
partiel
attaché
Total
2003
NC
NC
NC
NC
NC
2004
4
2
1
1
8
2005
7
1
2
1
1
2006
/
2
2
/
4
2007
9
1
/
/
10
Total
20
6
5
2
33
►
frais de personnel médical :
Pour avoir une vue complète à ce sujet, le tableau ci-dessous recense les charges du
personnel médical, (y incluses les dépenses des gardes et astreintes) et les cotisations sociales
enregistrées aux comptes financiers ainsi que les taxes et impôts y afférents tels que figurant
au bilan social.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
132/198
Source : comptes de gestion et comptes financiers
En €
2005
2006
2007
N/N-2
Budget H
c/642
9 580 917
10 240 138
10 789 992
+12,61 %
dont c/6425
1 995 157
1 271 156
1 504 341
/
c/6452
3 061 433
3 329 180
3 458 483
+12,96 %
c/6472
978 700
ND
ND
TOTAL
13 621 050
13 569 318
14 248 475
+4,60 %
Budget C /écoles
c/642
/
/
/
/
dont c/6425
/
/
/
/
c/6452
45
/
/
/
c/6472
/
/
/
/
TOTAL
45
/
/
/
Budget E 1 / EHPAD
c/642
94 939
135 455
129 922
+36,84 %
dont c/6425
/
/
/
/
c/6452
32 078
46 874
46 845
+46,03 %
c/6472
44 837
/
/
/
TOTAL
171 854
182 329
176 767
+2,85 %
Budget E 2 / EHPAD
c/642
101 781
102 151
105 534
+3,68 %
dont c/6425
/
/
/
/
c/6452
31 965
32 679
34 171
+6,90 %
c/6472
47 115
/
/
/
TOTAL
180 861
134 830
139 705
-22,77 %
Cumul des budgets
c/642
9 777 637
10 477 744
11 025 448
+12,76 %
dont c/6425
1 995 157
1 271 156
1 504 341
/
c/6452
3 125 521
3 408 733
3 539 499
+13,24 %
c/6472
1 070 652
/
/
/
Impôts et taxes
*
1 089 291
1 231 436
1 345 570
+23,52 %
TOTAL (
sans impôts et
taxes)
13 973 810
13 886 477
14 564 947
+4,23 %
TOTAL (
avec impôts et
taxes)
15 063 101
15 117 913
15 910 517
+5,62 %
•
c/642 «
rémunération du personnel médical »
•
c/6425
« gardes et astreintes »
jusqu’en 2005
, « permanence des soins »
à partir
de 2006
.
•
c/6452
« charges de sécurité sociale et de prévoyance-personnel médical ».
•
c/6472
« autres charges sociales-personnel médical »
*
voir rapport social 2006, page 28
On observe au centre hospitalier de Mâcon, une légère divergence des dépenses de
gardes et astreintes fournies dans le cadre de l’enquête, d’avec celles figurant aux comptes
financiers de chacun des exercices concernés.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
133/198
Interrogée sur ce point la direction a apporté les explications suivantes :
«
Le détail correspondant au compte financier est le suivant
:
2004
2005
2006
2007
6425
Permanences des soins
1 271 157,31
1 504 341,90
6426
Temps de travail additionnel de jour
622 979,52
458 245,80
TOTAL
1 536 834,38
1 995 157,70
1 894 136,83
1 962 587,70
Les gardes et astreintes comprennent le temps de travail additionnel de jour (compte
6426) non différencié en 2004 et 2005. La base de données ne concernant que le MCO est
corrigée selon le tableau suivant (erreur extraction C-Page).
»
2005
2006
2007
Gardes et astreintes médicales (Compte Budgétaire)
1 995 158
1 894 137
1 962 588
H64250
1 762 783
H64251
232 375
504 492
869 361
H64252
206 534
82 321
H64253
560 131
552 660
H6426
622 980
458 246
62 Gardes et astreintes médicales MCO hors charges
1 958 915
1 847 275
1 902 751
D’une manière générale, il ressort des données produites que l’établissement maîtrise
ses dépenses de gardes et astreintes et réalise même la performance d’être le seul à avoir
diminué ce poste de charges parmi les hôpitaux de sa catégorie entre 2005 et 2007. Mais il
subsiste une incertitude sur le montant réel des gardes et astreintes MCO dans la mesure où
selon la date de transmission des données celles-ci fluctuaient (par exemple en 2005 :
2 000 363 € ou 1 958 915 €).
Source : base de données de l’enquête sur les soins - Ligne 62- version V
Gardes et astreintes médicales MCO hors charges (compte 6425)
Centre
hospitalier
2005
2006
2007
Evolution N/N-2
9e
1 593 345
1 756 588
1 906 959
+ 19,68 %
Mâcon
2 000 363
1 895 684
1 968 157
- 1,61 %
11
2 196 907
2 277 669
2 293 601
+ 4,40 %
12
2 189 763
1 807 757
2 408 418
+9,98 %
13
1 383 399
1 634 926,00
1 682 831
+21,64 %
14
1 737 763
1 622 046
1 759 705
+1,26 %
A ce stade, il convient d’évoquer l’existence d’une rémunération complémentaire
attribuée aux chirurgiens, dénommée « part complémentaire variable » (PCV), qui a été mise
en place en 2008 au sein du centre hospitalier de Mâcon. Cette rémunération est mal perçue
par les autres catégories de personnel.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
134/198
Le but de cette PCV est de revaloriser la rémunération des chirurgiens tout en
améliorant la rentabilité de l’hôpital. Cette PCV est attribuée en fonction de l’échelon pour ne
pas pénaliser les chirurgiens anciens par rapport aux jeunes souvent plus efficaces.
►
comparaisons :
Source : base de données / enquête sur l’organisation des soins
Hôpital
Nombre de lits
MCO
(ligne 25)
ETP MCO
Personnel
médical
cliniques
(ligne 32/33)
Dépenses PM MCO cliniques
En €
(ligne 29)
Coût par agent
personnel médical
MCO
En €
2006
2007
2006
2007
2006
2007
2006
2007
9
430
438
148
152
9 902 217
10 209 528
66 906
67 168
Mâcon
*
453
448
68,97
72,79
13 520 641
14 237 283
196 036
195 594
11
455
451
/
/
6 100 294
/
/
/
12
447
450
130
135,80
8 071 716
/
62 090
/
13
472
472
72,01
42
5 727 203
6 152 152
79 533
146 479
14
387
387
83
/
8 317 368
/
100 209
/
* pour le centre hospitalier de Mâcon les données sont extraites de la base version V du 14 septembre
2008, dont la ligne 31 a été mise à jour le 25 septembre 2008. L’hôpital a transmis les données
charges incluses.
Les résultats du centre hospitalier de Mâcon sont nettement supérieurs à ceux des
autres hôpitaux, alors même que l’effectif de son personnel médical MCO clinique se situe
dans la moyenne, voire est inférieur à la moyenne. En tout état de cause, la question de la
fiabilité des données se pose réellement; elle ne permet apparemment pas d’établir de
comparaisons sérieuses entre établissements.
•
La gestion des compétences et la formation :
►
Compétences des responsables de pôles
(Janvier 2007- version amendée des
remarques des responsables de pôles)
[Source
: centre hospitalier de MACON - conseil
exécutif du 06 avril 2007] :
«
Le responsable de pôle définit les besoins de postes médicaux
»
►
Recrutement et affectation du personnel médical (inter et intra pôle) :
« Le responsable de pôle donne un avis sur les affectations, les profils de poste et les
contrats d’activité
. »
►
Formation continue
(source bilan social 2006, p. 32 à 68 et 2007
)
- Dépenses de formation continue : Les dépenses de formation continue du personnel
médical ont augmenté de 111,29 % entre 2004 et 2006, et le nombre de médecins
bénéficiaires de ces formations est passé de 48 à 78.L’année 2007 connaît un léger
fléchissement. L’accent en matière de formation est mis sur les urgentistes et les
anesthésistes.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
135/198
En €
Discipline
Médecins bénéficiaires
Montant
des dépenses(en €)
2004
2005
2006
2007
2004
2005
2006
2007
Médecine
15
16
18
16
9 5487
11 032
11 711
8 651
Urgences et
anesthésie
9
10
18
16
6 000
6 411
18 467
14 896
Maternité
pédiatrie
2
2
9
8
608
204
3 798
5 334
Chirurgie
7
9
9
8
5 648
7 347
6 109
8 223
Biologie
4
7
10
9
2 218
8 746
9 582
3 956
Radiologie
2
1
1
3
909
1 006
2 047
3 138
Psychiatrie
4
4
9
8
1 013
2 281
7 162
8 493
Gériatrie
5
3
4
5
3 783
2 810
3 935
2 341
Total
48
52
78
73
29 729
39 839
62 816
55 032
•
L’évolution de l’absentéisme
►
nombre de journées d’absence selon les motifs
:
L’absentéisme du personnel médical a fait l’objet d’une étude dans les bilans sociaux.
L’évolution est retracée au tableau ci-dessous. Signalons que près des 2/3 des absences
concernent des journées de formation ou des congés de maternité/paternité, et moins du tiers
des congés maladie.
source : bilan social 2006
2004
2005
2006
2007
Nbe de jours
d’absence
TP
tp
TP
tp
TP
tp
TP
tp
Maladie
178,36
7,50
180,36
0
179,26
0
522,57
0
Maladie
professionnelle
113,57
0
260,71
0
260,71
0
72,86
0
Maternité/paternité
420,00
5,14
505,00
0
444,28
0
493,43
0
formation
528,50
39,00
570,00
42
595,00
10
528,26
19
Sous-total
1 240,43
51,64
1 516,07
42
1 479,25
10
1 617,12
19
TOTAL
1 292,07
1 558,07
1 489,25
1 636,12
TP = temps plein
tp = temps partiel
Le nombre de jours d’absence au travail, pour le personnel médical, se maintient aux
alentours de 1 500 jours par an. L’on constate une quasi-stabilité dans ce domaine, à l’inverse
de ce qui se produit pour le personnel non médical.
Compte tenu de l’effectif médical moyen annuel rémunéré de l’établissement, (99,40
agents en 2004 ; puis 102,80 agents en 2005, 112,30 agents en 2006 et enfin 121,17 agents en
2007) la moyenne par agent d’absence au travail est la suivante, selon les années :
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
136/198
-
en 2004 : 12,99 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2005 : 15,15 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2006 : 13,26 jours d’absence au travail, par agent.
-
en 2007 : 13,50 jours d’absence au travail, par agent.
Etant donné que le nombre de journées théoriques travaillées, par praticien, est égal à
210 en 2004, 209 en 2005, 207 en 2006
(cf. bilan social 2006 page 25
), et 208 en 2007 (p.25
du bilan social de 2007) le nombre de praticiens manquants paraît avoir varié de 6,14 en 2004,
7,45 en 2005, 7,19 en 2006 et 7,86 en 2007.
4.1.9 - La gestion des remplacements
►
frais de personnel intérimaire médica
l
Source : comptes de gestion et comptes financiers
2005
2006
2007
Budget H
C/62113
/
43 550
/
Budget C /écoles
C/62113
/
/
Budget E 1 / EHPAD
C/62113
/
/
Budget E 2 / EHPAD
C/62113
/
/
Cumul des budgets
C/62113
/
43 550
/
Le compte 62113 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à
l’établissement-
personnel médical
» n’est pas le seul compte d’imputation des dépenses du personnel médical
de remplacement, le compte 6215 «
autres services extérieurs- personnel extérieur à
l’établissement- personnel affecté à l’établissement
» enregistre également des dépenses de
rémunérations et de frais de déplacements et de repas relatifs à du personnel médical mis à
disposition de l’hôpital de Mâcon. Cependant, le compte 6215 n’enregistre pas exclusivement
des dépenses du personnel médical, mais aussi celles relatives à du personnel non médical, ce
qui complique la détermination de la charge exacte pour chaque catégorie de personnel. C’est
la raison pour laquelle, il convient de prendre les montants ci-dessus avec réserve.
►
coût des suppléances médicales
(
en €)
Source : DRH –Aff. Médicales-26/10/2007
coût des suppléances médicales
Ventilation par discipline
Durée en
nbe de
jours
Salaire brut
(hors cotis
patr)
Cotis
patron
Frais
déplace-
-ment
Hébergement
(hôtels)
Société
intérim
Coût total
anesthésie
chirurgie
radiologie
médecine
2006
1 073
793 444
371 887
30 576
6 900
36338
1 239 147
513 024
0
486 213
239 909
2007
(du 1/1/2007 au 30/9/2007)
Ventilation par discipline
Durée en
nbe de
jours
Salaire
brut (hors
cotis patr)
Cotis
patron
Frais
déplace-
-ment
Hébergement
(hôtels)
Société
intérim
Coût total
Permanence
des soins
Logistique
clinique
Hospitalis
ation de
courte
durée
575
344 829
161 621
17 574
5 100
23 276
522 402
74 927
355 316
114 748
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
137/198
Les données transmises par l’hôpital portant sur l’année 2006 (données complètes
contrairement à celles de 2007) font état d’une charge globale de 1 239 milliers d’euros pour
la suppléance du personnel médical. Cette suppléance touche essentiellement 3 secteurs :
l’anesthésie, la radiologie et la médecine. Pour l’année 2007 les données vont seulement du
1
er
janvier au 30 septembre.
4.1.10 - L’activité libérale
•
Constat général
Le livret d’accueil de l’établissement (année 2006-2007) précise en matière d’activité
libérale que la liste des praticiens exerçant une activité libérale est affichée au service des
consultations externes et au bureau des admissions. Il précise qu’en cas de souhait
d’hospitalisation en secteur privé, le praticien fera exprimer ce choix par écrit au patient. Un
document explicatif et le règlement des prestations sont à la disposition des patients au bureau
des admissions. Le centre hospitalier de Mâcon respecte ainsi les dispositions de l’article
R 6154-7 du code de la santé publique.
L’équipe chargée de l’enquête n’a pas trouvé au centre hospitalier de Mâcon de
panneau d’affichage général indiquant les noms des praticiens exerçant une activité libérale
avec les demi journées concernées et les honoraires pratiqués, ni dans le hall principal au
bureau des entrées, ni à l’accueil des consultations externes. Selon la direction, l’information
existerait néanmoins service par service sur le lieu de consultation.
La direction des ressources humaines établit les contrats d’autorisation d’exercice
d’activité libérale et le service financier de l’établissement fait le nécessaire pour récupérer les
redevances prévues par la réglementation.
Selon le secrétaire général de l’établissement, le centre hospitalier ne serait pas
forcément perdant financièrement en cas d’exercice d’activité libérale, puisqu’en général
seules les consultations donnent lieu à ce type de pratique. Les interventions chirurgicales et
la plupart des actes s’effectuent dans le cadre public essentiellement pour des raisons
d’assurance. Notons qu’en cas d’intervention au bloc opératoire dans le cadre de l’activité
libérale, la prestation est rémunérée deux fois : une fois à l’établissement selon la cotation des
actes PMSI et une seconde fois par l’assurance maladie directement au praticien.
Signalons que parmi les dossiers de plainte figure un dossier (dossier 2006-15)
concernant une complication suite à une thyroïdectomie ; le dossier a pu, toutefois,
être clos
en 2007, car il s’est avéré que les soins s’étaient déroulés dans le cadre du secteur privé et que
le praticien avait mis en jeu sa propre assurance.
En revanche, dans le cadre des accords portant sur l’autorisation d’une demi-journée
d’intérêt général, l’hôpital ne récupère généralement pas de ressource correspondante. Certes
la réglementation prévoit la possibilité du remboursement de cette demi-journée, mais, en
pratique, les centres, par exemple, médico-sociaux où à lieu l’intervention rémunèrent le
praticien directement et non son employeur principal.
En outre, il semble difficile de quantifier les sommes en jeu car aucun compte de
cumul ne semble tenu par les services de paie du centre hospitalier.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
138/198
•
Fonctionnement insuffisant de la commission d’activité libérale
Manifestement la commission d’activité libérale (CAL) ne se réunit pas conformément
à la réglementation en vigueur. Celle-ci a l’obligation de se réunir au moins une fois par
année. Suite à l’ouverture de l’examen de la gestion (octobre 2007) l’établissement n’a été en
mesure que de transmettre un seul compte rendu de la CAL, qui remontait à 2004. Pourtant le
conseil d’administration du 1
er
octobre 2007 a accordé une nouvelle autorisation d’activité
libérale à un praticien.
Informés de cette carence, les responsables de l’établissement ont immédiatement
réagi, de telle sorte qu’une réunion de la commission a pu être organisée en décembre 2007.
Aucun rapport d’activité, sur l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce
l’activité libérale au sein de l’établissement et sur les informations financières communiquées
par les organismes de sécurité sociale compétents, n’a pu être fourni au titre des exercices
2004, 2005, 2006 et 2007. Des fiches nominatives concernant les divers médecins pratiquant
une activité libérale ont été communiquées à la chambre par la direction des ressources
humaines, mais elles ne sont pas satisfaisantes et ne remplacent pas un rapport d’activité.
Faute d’exister, le rapport que la commission d’activité libérale doit établir chaque
année n’a pas été adressé au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation, au préfet, au
conseil d’administration du centre hospitalier et à la commission médicale d’établissement du
centre hospitalier comme prévu par l’article R 6154-11 du code de la santé publique.
Une réunion de la CAL a eu lieu le 13 décembre 2007. Au cours de cette réunion, il a
été précisé qu’un nouvel arrêté de composition de la CAL a été signé le 11/12/2007, pour une
durée de 4 ans et un nouveau président a été désigné.
Le compte rendu de la CAL du 13 décembre 2007 note les difficultés suivantes :
« A/
En ce qui concerne le Dr A, il est constaté un dépassement de son activité libérale en
actes en 2006 (dépassement de 15 actes, soit + 4,5%). La CAL souhaite souligner les points
suivants dans l’analyse de ce dérapage :
-
le dérapage dans le nombre d’actes est encore plus largement majoré dans la valeur
des actes (+ 30%) ;
-
il faut également constater, pour temporiser cet état de faits, qu’il n’a pas été porté à la
connaissance de l’administration, de réclamation de patients qui n’auraient pas pu
accéder au secteur public, que le dérapage ne porte que sur l’année 2006 et pas sur les
années antérieures, que le nombre de consultations est inférieur en privé, que l’activité
du chirurgien est bien positionnée en secteur I ce qui favorise a priori la transparence.
« B/ DR B.
En ce qui concerne le Dr B., l’activité publique n’a pu être tracée en 2005/2006. Cette
difficulté n’est pas du fait du praticien, mais de la nature de l’activité de Psychiatrie. La
CAL demande d’avoir ces éléments pour les années 2007 et 2008.
C/ DR C.
Il faut également constater l’impossibilité de tracer les séances de dialyse par néphrologue.
Cependant, une moyenne de 1292 séances de dialyse par néphrologue est identifiée en
secteur public, ce qui est largement au-dessus des 471 séances privées du DR C.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
139/198
D/ DR D.
La CAL constate : le parfait respect des obligations contractuelles en 2004, mais un
dérapage en 2005 et 2006.
A ce titre, la CAL demande au praticien le respect pour chaque année des obligations
contractuelles, une explication par le praticien sur les dérapages constatés, ainsi qu’une
analyse chiffrée du respect des obligations sur l’ensemble de la durée du contrat.
E/ DR E.
Un dépassement est constaté en 2006, dernière année de contrat pour ce praticien partant à
la retraite en 2007.
F/ Autres praticiens
La CAL ne formule aucune remarque pour les autres praticiens ayant exercé une activité
libérale.
CONCLUSION
Sur un plan général, la CAL constate que le suivi de l’activité des praticiens en secteur II
qui choisissent de percevoir directement leurs honoraires, est particulièrement difficile
voire opaque.
La CAL demande également à pouvoir disposer des bilans d’activité libérale pour
l’ensemble de la durée des contrats, lorsque celle ci est achevée. »
D’une manière générale, la CAL a recommandé très vivement le respect des
obligations contractuelles pour toutes les années d’application du contrat, et préconise que
pour les prochains contrats, la parité soit recherchée par groupe d’actes en conformité avec
l’esprit et la lettre de la réglementation (application de la circulaire DHOS/F4/M2/DGCP/6B
N° 2001-561 du 26 novembre 2001).
Une CAL devait être organisée en début d’année 2008 pour analyser les résultats de
l’année 2007, mais aucune CAL ne s’est réunie les neuf premiers mois de l’année 2008.
Selon le directeur des ressources humaines (courriel du 19 août 2008),
« le rapport
d’activité libérale 2007 sera établi à l’issue de la prochaine réunion de la CAL prévue entre
le 15/9 et le 1/10/2008 ».
Lors d’un entretien sur place, le directeur a indiqué que la prochaine réunion se
tiendrait le 13 novembre 2008.
Si l’activité libérale restait très marginale en 2004 : 7 praticiens sur environ 150, celle-
ci a fortement progressé ces dernières années.
L’établissement est invité à mettre en place un suivi plus précis et à procéder aux
rappels des instructions auprès des praticiens qui manifestement ne respectent pas les
dispositions légales.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
140/198
•
Le cadre d’intervention de l’activité libérale (code de la santé publique 6
ème
partie titre V personnels médicaux et pharmaceutiques chapitre IV activité libérale des
praticiens temps plein)
Les praticiens hospitaliers ne peuvent exercer une activité libérale qu'après avoir signé
un contrat avec le directeur du centre hospitalier. Ce contrat, signé par les deux parties, doit
être transmis pour approbation au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation,
accompagné
des
avis
de
la
commission
médicale
d'établissement
et
du
conseil
d'administration. Il doit être conforme au contrat type annexé au décret n° 2001-367 du 25
avril 2001 modifié notamment par le décret n° 2005-20 du 11 janvier 2005.
Le contrat rappelle les obligations que doit respecter le praticien hospitalier dans le
cadre de son activité libérale, notamment le nombre de consultations et d'actes effectués au
titre de l'activité libérale doit rester inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués
au titre de l'activité publique, la durée de l'activité libérale ne doit pas excéder 20 % de la
durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens, les
honoraires ou fourchettes d'honoraires des consultations doivent être affichés dans la salle
d'attente conformément aux dispositions de l'arrêté du 11 juin 1996, le praticien hospitalier est
tenu à exercer sous son entière responsabilité et à faire le nécessaire pour que son activité
professionnelle soit couverte par une police d'assurance adéquate.
La chambre attire l’attention sur les nouvelles dispositions du
décret n° 2008-464 du
15 mai 2008 relatif à la redevance due à l'hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein
exerçant une activité libérale dans les établissements publics de santé
L'exercice d'une activité libérale pour les praticiens statutaires exerçant à temps plein
dans les établissements publics de santé est autorisé dès lors que l'intérêt du service public
hospitalier n'y fait pas obstacle (art. L. 6154-1 s. CSP). L'exercice de cette activité est encadré
par certaines conditions, notamment par l'obligation pour les praticiens hospitaliers de verser
à l'établissement dans lequel ils exercent une redevance dans les conditions définies par
décret. Ces conditions étaient précisées notamment par l'article 1
er
du décret n° 2006-274 du 7
mars 2006 ajoutant trois nouveaux articles (D. 6154-10-1 à D. 6154-10-3) au code de la santé
publique.
À la suite d'une décision d'assemblée du Conseil d'État en date du 16 juillet 2007,
l'article 1
er
du décret du 7 mars 2006 a été annulé en tant qu'il disposait que la redevance due à
l'établissement par les praticiens exerçant une activité libérale était calculée de façon
différente selon les catégories d'actes, en pourcentage soit des tarifs fixés en application des
articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale et des textes pris pour leur
application, soit des honoraires perçus par les praticiens pour les actes qui n'en relèvent pas.
Le décret du 15 mai 2008, tenant compte de cette décision, modifie les articles
D. 6154-10-1 et D. 6154-10-3 du code de la santé publique. Désormais, la redevance
mentionnée à l'article L. 6154-3, due à l'établissement par les praticiens qui exercent une
activité libérale, est fixée en pourcentage des honoraires qu'ils perçoivent au titre de cette
activité.
Une commission d'activité libérale est chargée au sein de l'établissement de veiller au
bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires
la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens. Les membres de cette
commission sont nommés par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. La
commission comprend un membre du conseil départemental de l'ordre des médecins, deux
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
141/198
représentants désignés par le conseil d'administration parmi ses membres non médecins, un
représentant de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, un représentant
de la caisse primaire d'assurance-maladie, deux praticiens exerçant une activité libérale
désignés par la commission médicale d'établissement, un praticien statutaire à temps plein
n'exerçant pas d'activité libérale désigné par la commission médicale d'établissement.
La commission élit son président parmi ses membres. Le mandat des membres de la
commission d'activité libérale de l'établissement est de trois ans. La commission se réunit au
moins une fois par an. Elle établit chaque année un rapport sur l'ensemble des conditions dans
lesquelles s'exerce l'activité libérale au sein de l'établissement et sur les informations
financières qui lui ont été communiquées en application du dernier alinéa de l'article L. 6154-
5 du code de la santé publique, c'est-à-dire les informations transmises par les organismes
gestionnaires d’un régime de base d'assurance-maladie sur les recettes perçues, le nombre de
consultations et le volume des actes de chaque praticien hospitalier exerçant une activité
libérale. Ce rapport est communiqué à la commission médicale d'établissement, au conseil
d'administration et au directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.
Le code de la santé publique prévoit que l’autorisation d’exercer une activité libérale
peut être suspendue ou retirée par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation
lorsque le praticien méconnaît les obligations qui lui incombent en vertu des lois et
règlements et des dispositions du contrat.
En réponse aux observations de la chambre, la direction a indiqué prendre acte des
remarques et avoir d’ores et déjà actualisé l’affichage des tarifs. En outre, elle s’est engagée à
rappeler aux praticiens concernés la nécessité d’appliquer strictement la réglementation en
vigueur.
•
utilisation des équipements lourds de l’hôpital par les médecins libéraux de la ville et
du centre hospitalier
(source : rapport de gestion 2006/ tome 2 / p.123 et s.)
○
Le scanner est co-utilisé avec 5 médecins libéraux de Mâcon, dont l’activité est détaillée
ci-après :
2003
2004
2005
2006
Ecart
2006/2005
Hospitalisés (hosp complète+ hosp de
jour)
Nbre de rendez-vous
2 937
3 716
3 492
3 568
+ 2,18 %
Consultations au CH MACON : Nbre
de rendez-vous
2 130
2 381
3 391
2 666
- 21,38 %
Activité libérale : nbre de rendez-vous
3 094
3 378
4 144
3 935
- 5,04 %
TOTAUX (nbre de rendez-vous)
8 161
9 475
11 027
10 169
- 7,78 %
○
L’IRM est utilisé, de la même façon, par les mêmes praticiens comme suit :
Activité libérale / nbre de rendez-vous
2003
2004
2005
2006
Ecart
2006/2003
Médecins libéraux de la ville de
MACON et autres villes de Saône-et-
Loire
2 174
1 782
1 553
1 388
- 36,16 %
Médecin libéral du CH de MACON
300
318
333
346
+ 15,33 %
TOTAUX (nbe de rendez-vous)
2 474
2 100
1 886
1 734
- 29,94 %
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
142/198
○
L’ostéodensitométrie
2004
2005
2006
Ecart
2006/2004
Activité libérale/nbe d’examens (2 à 3 médecins)
1 011
911
679
- 32,89 %
Activité publique / nbe d’examens (3 médecins)
272
86
288
+ 5,88 %
TOTAL
1 283
997
967
- 24,63 %
-
activité libérale par médecin
2005
2006
Ecart 2006/2005
Médecins libéraux de MACON
(nbre :
6 )
3 735
4 189
+ 12,15 %
Médecin du CHM autorisé à exercer
une activité libérale : Dr M.
816
832
+ 1,96 %
Total de l’activité libérale
4 555
5 021
+ 10,23 %
4.1.11 Les cliniques ouvertes
La définition de la clinique ouverte figure à l’article L 6146-10 du code de la santé
publique reproduit ci-dessous in extenso.
La direction de l’hôpital a confirmé qu’une telle structure n’existait pas au sein du
centre hospitalier de Mâcon et qu’il n’était pas prévu d’en installer une dans un proche avenir.
Article L 6146-10 du CSP
(modifié par Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 - art. 6 JORF
3 mai 2005
)
«
Dans le respect des dispositions relatives au service public hospitalier édictées au chapitre
II du titre Ier du présent livre, et dans les conditions et sous les garanties fixées par voie
réglementaire, les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux peuvent
être autorisés à créer et faire fonctionner une structure médicale dans laquelle les malades,
blessés et femmes enceintes admis à titre payant peuvent faire appel aux médecins,
chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de leur choix autres que ceux exerçant leur activité
à titre exclusif dans l'établissement.
Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, les
intéressés perçoivent leurs honoraires, minorés d'une redevance, par l'intermédiaire de
l'administration hospitalière.
Sans préjudice des dispositions de l'article L. 6122-1, la création ou l'extension d'une telle
structure est soumise à l'autorisation du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation
après avis du comité régional de l'organisation sanitaire. L'autorisation est accordée pour
une durée déterminée. Elle peut être suspendue ou retirée en cas de non-respect par
l'établissement de la réglementation applicable à ces structures.
Pour chaque discipline ou spécialité, l'établissement ne peut réserver à cette structure plus du
tiers de la capacité d'accueil, en lits et places, dont il dispose pour ladite discipline ou
spécialité
. »
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
143/198
Le but de ces structures est de permettre à des patients dont l'état de santé nécessite
une hospitalisation de faire appel aux praticiens libéraux de leur choix tout en restant au sein
de l'hôpital public. Les conditions de création sont détaillées aux articles R.714-29 à 714-41
du code de la santé publique. Une clinique ouverte ne peut être créée qu'en cas de cessation
totale ou partielle de l'activité d'un établissement de santé privé, ou bien lorsque la création
ou l'extension d'une telle structure permet d'optimiser l'utilisation des capacités ou du
plateau technique existants. Cette seconde condition laisse une réelle marge d'appréciation
au directeur de l'ARH (agence régionale de l'hospitalisation). L'ouverture est également
subordonnée à la compatibilité avec le SROS (schéma régional d'organisation des soins), au
maintien d'une priorité pour l'accueil des patients de l'hôpital public et à l'évaluation
périodique de la structure. Par ailleurs, le code de la santé publique prévoit que la capacité
en lits et places de la clinique ouverte ne peut excéder le tiers de celle de l'établissement.
L'exercice restant libéral, les médecins perçoivent des honoraires, recouvrés par
l'intermédiaire de l'administration hospitalière. En contrepartie de la mise à disposition de
lits, places, équipements, personnel, une redevance est prélevée par l'hôpital. Les médecins
engagent leur responsabilité dans les conditions du droit privé, l'hôpital n'étant responsable
qu'en cas de mauvais fonctionnement du service public. Enfin, la loi insiste sur la nécessaire
séparation entre la structure libérale et le reste de l'hôpital: le patient doit avoir clairement
exprimé son choix entre l'un des deux modes d'hospitalisation. Sauf exception, dont on peut
imaginer qu'elle couvre les cas d'urgence, le transfert dans la structure libérale d'un patient
admis à l'hôpital dans les conditions de droit commun, et inversement, est interdit.
4.1.12 La permanence médicale
►
La direction a déterminé le ratio H7, dans sa présentation de l’établissement
(diagnostic flash qui obtenu l’aval de l’ARH le 2 novembre 2007), lequel détermine le poids
des gardes et astreintes des personnels médicaux, y compris les coûts des déplacements, avec
valorisation des repos compensateurs. Selon ce ratio les dépenses des gardes et astreintes
«
représentent 1,5 % des charges d’exploitation, en 2006
».
►
L’organisation de la permanence de soins ; la mise en oeuvre des gardes et
astreintes : la gestion des remplacements entre les pôles :
- l’organisation des soins
:
S’agissant de l’organisation des soins, une permanence médicale est assurée avec
l’organisation des appariements des services de chirurgie et de médecine. Bien qu’il existe un
tableau en fonction des correspondants en chirurgie et en médecine et que les urgences
adressent les patients dans les bonnes unités, il subsiste un problème du fait de la saturation
des services de médecine ; de ce fait, les patients sont pris en charge dans les services de
chirurgie.
Un support informatique des transmissions est en place (absentéisme, problème de lits,
surcharge de travail, disponibilité dans l’unité de suppléance, coordination des intérimaires
etc…).
L’organisation du centre hospitalier de Mâcon sous forme de pôles est très positive.
•
Le cadre fait le tour des services avec l’équipe médicale.
•
La gestion des lits est facilitée avec l’anticipation des opérations programmées
grâce au cadre de santé.
•
Des relevés de lits sont faits téléphoniquement par les urgences
•
Les pré-sorties sont prises en compte.
•
Les cadres de santé font le tour des services pour établir le relevé des lits à 14 h 00,
pour les urgences et la direction en est informée.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
144/198
- les gardes et astreintes
:
Pour le personnel soignant, la permanence des soins, de gardes et astreintes est
rationalisée. Depuis 2006 un cadre suffit pour assurer la permanence :
•
Le samedi de 8 h 00 à 12 h 00 sur place
•
Le samedi de 12 h 00 à 18 h 00 en astreinte
•
Le dimanche de 8 h 00 à 18 h 00 en astreinte
•
S’y ajoutent des gardes sur le site la nuit, pour les cadres, soit de 16 h 00 à 1h 00
du matin (un cadre) ou de 15 h 00 à 24 h 00 (deux cadres ).
En ce qui concerne la mise en oeuvre des gardes et astreintes, il a été précisé qu’elle
existait dans tous les pôles sauf au service ambulatoire et que les cadres de santé en secteur
ambulatoire participaient au service des gardes et astreintes.
4.1.13 La prescription par les internes
•
Le contrat de bon usage des médicaments
[ Source : CONSEIL EXECUTIF du 01
décembre 2006-Compte Rendu – DG-CR 2006-0824-CB
(pages : 2-3) )
Le contrat de bon usage des médicaments a été signé par l’ARH. Ce contrat prévoit
des engagements qui, s’ils ne sont pas suivis, mettraient en cause le taux de remboursement
par l’assurance maladie
(de 70 à 100 %)
.
Le centre hospitalier de Mâcon attend l’appréciation de l’ARH sur l’exécution de la
première année de ce contrat.
•
Le suivi des internes
est effectué et des interventions sont pratiquées pour essayer de
cadrer leurs prescriptions. Des séances de sensibilisation sont réalisées tous les 6 mois
notamment dans le secteur de l’imagerie et en biologie
L’hôpital surveille ses services afin d’éviter des redondances. Ainsi les actes effectués
en double au service des urgences, au service d’accueil et parfois en biologie sont-ils relevés.
Des explications sont recherchées pour d’éventuelles redondances.
Bien que les médecins soient dotés de guides de prescription d’examens (guide sur
anti biotiques distribué systématiquement), des protocoles sont mis en place qui permettent
d’évaluer la part des prescriptions d’examens exhaustifs (ou de champ élargi) délivrées à
l’occasion d’examens particuliers, ainsi que la croissance des prescriptions d’examens.
Par ailleurs, il n’a pas été indiqué s’il existait au sein de l’établissement une méthode
pour rechercher une insuffisance de précision des prescriptions, ou un contrôle des
justifications, des délais de fourniture excessifs, de perte de l’information ou toute autre
difficulté particulière. De même, il n’a pas été précisé s’il y avait des concertations entre les
services prescripteurs d’examens et les services médico-techniques pour améliorer l’efficience
du recours aux examens.
4.2 – L’adéquation des ressources à l’activité (Approche quantitative)
4.2.1 -La cohérence des locaux
Les locaux du centre hospitalier de Mâcon répondent dans leur ensemble aux diverses
activités pratiquées.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
145/198
La multiplicité des sites est génératrice de difficultés de gestion et d’entretien des
locaux.
On dénombre 10 sites :
1 site MCO+ psy
1 site SSR
5 sites EHPAD
3 sites Psy ambulatoire
•
La politique immobilière au centre hospitalier de Mâcon a connu une période
« expansionniste » ; qui semble aujourd’hui révolue
La politique suivie par le centre hospitalier de Mâcon examinée à partir des comptes
rendus du conseil d’administration révèle une période d’acquisitions multiples à laquelle
succède à présent une période de remise en cause de projets qui s’avèrent finalement
inadaptés pour les locaux acquis.
Lors du conseil d’administration du 27 juin 2005 le directeur alors en fonctions a
présenté l’acquisition de la clinique du Val Fleuri comme
« une réelle opportunité
»
17
. Bien
que certains membres du conseil d’administration regrettaient l’absence d’informations, de
documents et d’indications financières sur le projet, un avis favorable a été donné au directeur
pour
« entamer les démarches pour réserver les bâtiments de la Clinique du Val Fleuri en vue
d’y installer à terme l’activité extra-hospitalière de l’établissement. »
A la suite de cet avis, le
président du conseil d’administration a indiqué qu’il retirerait de la vente les bâtiments de la
clinique du Val Fleuri propriété de la ville de Mâcon.
Dans sa séance du 28 octobre 2005 le conseil d’administration a autorisé le directeur à
signer la convention financière fixant le cadre d’acquisition de la clinique du Val Fleuri, dont
l’estimation par l’administration des domaines s’établit à 1 371 970 euros. Le conseil
d’administration a approuvé le rachat des locaux de la clinique du Val Fleuri pour y installer à
terme les activités de psychiatrie ambulatoire ainsi que d’autres activités à déterminer.
Il est précisé qu’au centre hospitalier de Mâcon le chantier du nouveau bâtiment
d’hospitalisation de psychiatrie a été achevé en octobre 2005 et mis en service le 1
er
décembre
2005. L’acquisition prévue à la libération des locaux de la clinique devait permettre au centre
hospitalier de préciser les éléments du dossier, tant en matière de définition du programme,
qu’en terme d’inscription au volet régional du Plan Santé Mentale.
Ce même 28 octobre 2005 le conseil d’administration a approuvé le rachat des locaux
du couvent Sainte Marthe, établissement qui héberge une trentaine de lits de personnes âgées.
Le prix des locaux est évalué par l’administration des domaines à hauteur de 1 067 000 euros.
Le centre hospitalier prévoit une augmentation de la capacité d’accueil afin d’aboutir à une
capacité de 80 lits par une restructuration des locaux et une extension de l’activité.
17
« Il est apparu qu’à l’occasion de la construction de la nouvelle polyclinique, les bâtiments de la Clinique du
Val Fleuri seraient abandonnés. Ils sont actuellement propriété de la ville de Mâcon. Des acheteurs ont déjà
pris contact compte tenu de l’emplacement des bâtiments.
Ces bâtiments pourraient tout à fait être adaptés à l’activité extra-hospitalière de psychiatrie de l’établissement
et pourraient, au-delà, accueillir des activités de type réseau ou hospitalisation à domicile.
Il s’agit donc aujourd’hui que le Conseil d’Administration se prononce sur cette opportunité et autorise le
directeur à réserver ces bâtiments et à poursuivre l’analyse du dossier, notamment sur son volet financier. »
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
146/198
Dans le même ordre d’idées, on peut citer l’opération d’acquisition prévue pour la fin
2006, par le centre hospitalier, d’un terrain à PARAY-le-MONIAL (cf. PV du conseil
d’administration du 30 juin 2006) d’une superficie de 5 790 m², au prix de 173 700 € HT, soit
le prix du m² à 30 €. Le directeur précise que l’acquisition du terrain seul s’élève à 200 000 €
TTC.
Le conseil d’administration du 13 avril 2007 se prononce à l’unanimité pour
l’acquisition de deux logements, à proximité immédiate de l’établissement, destinés au
personnel de direction logé par nécessité absolue de service pour un montant de 400 000
euros. Il est précisé qu’au programme pluriannuel d’investissement de l’établissement (2007-
2010) un autre montant de 400 000 euros est inscrit au titre de l’année 2008 pour l’achat de
logements.
Au total le programme pluriannuel d’investissement de l’établissement tel qu’il figure
au rapport d’activité de l’année 2006 fait état d’une quarantaine de projets sur la période
2006-2010 pour un coût total de 125, 6 millions d’euros dont 20,6 millions déjà pris en charge
sur les années antérieures à 2006 ; le solde pour ces travaux et acquisitions ressort ainsi à
117 127 280 euros. Pareils projets sont manifestement hors de portée du centre hospitalier de
Mâcon dont le déficit cumulé sur les exercices 2003 à 2007 atteint 11,4 millions d’euros pour
une dette qui a plus que doublé entre 2003 (encours 20,6 millions) et 2007 puisqu’elle dépasse
les 51 millions d’euros.
Certes l’établissement dispose d’un certain patrimoine et de biens dont il est prévu de
se séparer.
Le procès-verbal du conseil d’administration du 1
er
décembre 2006, indique les
conditions de la vente d’une villa de BERGESSERIN au profit d’un médecin du centre
hospitalier. Le centre hospitalier se serait engagé, dès l’année 2000, à vendre cette villa
occupée à titre locatif par ce praticien, dans le cadre du désengagement progressif de ce site.
La villa aurait fait l’objet d’une valorisation par le service des domaines qui remonterait à
cette époque. Son prix de vente a été fixé à 86 883 € (acte notarié chez Maître PARIS, à
Mâcon) pour une maison de 1930 de type 6 d’une superficie de 231 m², sur un terrain de
3 600 m². L’absence d’actualisation du prix de vente n’a pas échappé à certains membres du
conseil d’administration comme en témoigne le procès-verbal. Les prix pratiqués pour ce type
de bien immobilier sur la zone de Bergesserin s’avèrent en effet bien plus élevés comme cela
ressort d’une simple consultation des annonces immobilières et des transactions pratiquées,
même si les comparaisons sont toujours difficiles à établir avec des biens occupés mis en
vente
18
. Sur la simple base de 30 euros du prix du m² du seul terrain le centre hospitalier
aurait pu prétendre à 108 000 €.
Les investigations effectuées dans le cadre de l’instruction ont révélé qu’un avis du
service des affaires financières et domaniales a été adressé au directeur du centre hospitalier
de Mâcon, en suite de sa demande de consultation du 26 avril 2000. Cet avis, daté du 26 juin
2000 et d’une validité d’un an, mentionne que la villa n° 8, de type 6, située dans l’enceinte
de l’hôpital a une superficie habitable de 352 m
2
, un état considéré comme très bon et que la
valeur occupée peut être estimée à 440 000 F (67 077,57 €) ; ce prix correspond à une valeur
vénale libre de 83 846,96 € (valeur année 2000).
18
A titre d’exemple, une maison à vendre sur le site donkiz.fr, en juin 2008 (soit 18 mois après la cession de la villa) était proposée à la vente
à 323 200 € (100 m² hab - 2 500 m² terrain - 5 pièces - 4 chambres).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
147/198
A noter que les travaux de sécurité inscrits au PPI pour l’année 2006 pour la maison
de retraite de Bergesserin s’élèvent à 212 399 euros (reliquat d’un total de 306 000 euros).
•
Si l’exercice de la prérogative immobilière appartient au conseil d’administration de
par les textes, en pratique l’avis du conseil exécutif en matière de locaux s’avère
particulièrement utile pour favoriser une bonne gestion, car celui-ci n’hésite pas sur la
base de réflexions médico-techniques et économiques à se prononcer en faveur de
l’arrêt d’opérations non rentables ;
•
de même l’absence de moyens financiers s’avère finalement un facteur fort utile pour
remettre en cause des projets manifestement trop chers.
C’est ainsi que le conseil exécutif du 6 avril 2007 interrogé sur l’opportunité de
maintenir l’engagement d’acquisition du centre hospitalier de Mâcon qui s’était porté
acquéreur d’un terrain situé sur la ZAC MALCUS, derrière la nouvelle polyclinique du Val
Fleuri n’a pas hésité à revenir sur une décision du conseil d’administration de 2005.
Comme l’indique le procès-verbal du conseil exécutif
« Ce terrain fait l’objet d’une
servitude de passage sur la parcelle de la Polyclinique qui souhaiterait s’en séparer. Dans
cette hypothèse, la création d’une voirie suppose un surcoût de 400 000 euros à ajouter au
prix d’achat du terrain fixé à 900 000 euros. »
Le conseil exécutif donne un avis favorable unanime à l’abandon de la démarche
d’acquisition du terrain situé sur la ZAC MALCUS telle que prévue en 2005.
L’argumentation développée semble particulièrement pertinente :
« on insistera sur l’absence
d’affectation prévue à l’époque de ce terrain à l’exception d’un éventuel projet en commun
avec la polyclinique sans précision supplémentaire sur la réalité et la faisabilité d’un tel
projet. La polyclinique a, en outre, fait savoir qu’elle n’accepterait pas la construction
d’installation logistique, sources de nuisances à proximité immédiate de son bâtiment. …
Compte tenu de l’absence de stratégie définie quant à l’utilisation d’un terrain aux
contraintes d’utilisation évidentes et sachant les besoins de l’établissement en matière
d’investissement sur les dix ans à venir, il semble difficile de poursuivre dans cette voie. »
D’une manière générale, les opérations d’acquisition lancées en 2005 ont été
abandonnées sous l’impulsion de la direction soucieuse avant d’engager tout investissement
majeur de s’assurer de l’adéquation des locaux aux activités envisagées pour un coût
raisonnable.
Ainsi le projet d’installation de l’activité extra hospitalière de psychiatrie dans les
anciens locaux de la clinique du Val Fleuri (acquisition décidée par le conseil
d’administration en octobre 2005 pour 1,3 millions d’euros) a finalement été abandonné en
raison de l’absence de modularité du bâti sans laquelle une bonne prise en charge de l’activité
prévue n’était pas possible. Il est précisé qu’au PPI du centre hospitalier de Mâcon 2006 à
2010, 7 millions d’euros étaient inscrits pour la restructuration de l’ancienne clinique du Val
Fleuri (prévision 2009 : 2 692 500 euros et 2010 : 4 307 522 euros). En définitive l’opération
de rachat de l’ancienne clinique du Val Fleuri a été abandonnée sans avoir généré de dépense
pour le centre hospitalier, de même que l’achat du couvent Sainte Marthe, envisagée en 2005.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
148/198
•
Des locaux dans l’ensemble cohérents mais vétustes
Les locaux de l’activité hospitalière ne posent pas de problème de cohérence et offrent
un très bon niveau en équipement bio médical pour ce qui concerne les blocs opératoires, la
chirurgie ambulatoire, la salle de réveil.
Cependant, construits il y a plus de 30 ans les divers bâtiments composant le centre
hospitalier des Chanaux nécessiteraient de nombreux travaux, notamment de mises aux
normes réglementaires, listés dans le programme pluriannuel d’investissement (PPI) comme:
les mises aux normes en électricité, traitements d’air, étanchéité des façades, toitures, grosses
réparations techniques, réseau d’eau… Les dépenses prévues rien que dans le cadre du
schéma directeur incendie se chiffrent à 2,3 millions d’euros répartis comme suit : 307 234
euros dépenses antérieures à 2006, 664 766 euros au titre de l’année 2006 et 664 000 euros au
titre de chacune des années 2007 et 2008.
Le problème du vieillissement se pose bien plus que celui de la cohérence des locaux.
Actuellement l’établissement peut difficilement développer des activités nouvelles qui
seraient pourtant rentables du point de vue de la T2A et répondraient à des besoins de la
population, se trouvant confronté à une situation financière très délicate.
-
Rationalité des implantations et des plans intérieurs:
Le centre hospitalier de Mâcon, malgré sa vétusté (il date de 1976 pour l’hôpital),
dispose de plans intérieurs très rationnels. Cependant, ceux-ci sont perfectibles. Une réflexion
est menée dans le cadre du projet médical, pour utiliser au mieux les structures de
l’établissement et regrouper des services (ex : cardiologie et neurologie).
Divers aménagements sont prévus pour l’installation d’une véritable hospitalisation de
jour, qui nécessite davantage de m². La structure dispose des possibilités d’installer une
hospitalisation de jour avec une partie hôtelière qui doit être revue entièrement en raison de
l’absence de douches.
Selon des professionnels interrogés au cours de l’enquête les services de réanimation
et de dialyse sont dans un « état scandaleux ». Leur rénovation est prévue dans le cadre du
PPI.
-
Taux de vétusté des immobilisations
Le taux de renouvellement des immobilisations (ratio 32 du TBFEPS) qui rapporte les
investissements de l’exercice à l’actif brut immobilisé avait tendance à chuter entre 2005 et
2006 (13 % en 2005, 7,1 % en 2006 et 9,80 % en 2007 avec une médiane à 7,78 % en 2007).
En toute logique, vu sa situation financière (l’hôpital vient de signer avec l’ARH en
octobre 2008 un programme de retour à l’équilibre (PRE) par lequel il s’engage à réduire ses
investissements au strict nécessaire), la vétusté de ses immobilisations va encore s’accentuer
dans les années à venir.
-
Le centre hospitalier de Mâcon dispose globalement de suffisamment de place et
de salles d’opération
Le centre hospitalier n’est pas confronté à des difficultés de manque de place et de
salles d’opération. Ses locaux sont globalement bien adaptés à son activité. Les 7 salles
d’opération sont suffisantes mais selon certains professionnels rencontrés, en raison du
manque d’une dizaine d’infirmières (IBODE et IADE), des délais d’attente trop longs
occasionneraient une fuite des malades.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
149/198
Le transfert de malades vers d’autres structures est relativement rare. Il existe un
protocole de dédoublement des lits dans certaines chambres qui permet de faire face aux
afflux soudains de patients par une sorte de mutualisation des lits indépendamment de la
spécialité.
Par ailleurs, des difficultés spécifiques seraient encore récurrentes en dialyse le centre
hospitalier de Mâcon ne disposant pas, pour l’instant, de 12 m² par poste de dialyse.
Comme indiqué ci-dessus la mise en place de véritables locaux dédiés à
l’hospitalisation de jour amènera une redistribution de la surface.
-
Les urgences du centre hospitalier de Mâcon
Les locaux des urgences ont globalement été mis aux normes. Les 3 zones prévues par
la réglementation existent. Le centre hospitalier n’a pas ressenti d’impact des Plans Hôpital
2007 et 2012. Les locaux et équipements des urgences ne sont pas surdimensionnés par
rapport à l’activité actuelle.
La circulation différenciée du malade valide et invalide a été mise en oeuvre depuis
1987.
Les patients couchés passent par le sas des ambulances.
La dernière rénovation des locaux des urgences du centre hospitalier de Mâcon
remonterait à l’an 2000. Elle a abouti à la rénovation de l’unité d’observation (c’est-à-dire
accueil < 24 heures) avec 10 lits-portes. Les 10 lits d’unité d’hospitalisation de courte durée
(UHCD) s’avèrent parfois insuffisants.
Le renouvellement des autorisations (31-03-2007) a été mis à profit pour faire le point
sur les adaptations nécessaires. Il est notamment prévu de doter l’infirmière d’accueil et
d’orientation d’un local dédié pour l’accueil et d’un autre dédié aux soins. Ce projet de
restructuration du site des entrées constitue une priorité dans les chantiers à venir, il est en
attente faute de financement.
-
Les alternatives à l’hospitalisation au
centre hospitalier de Mâcon
Des alternatives à l’hospitalisation ont été envisagées, avec la chirurgie ambulatoire.
Dans ce secteur, l’objectif de l’établissement, précisé dans le CPOM, est un projet en
médecine ambulatoire qui consiste à mettre en place un hôpital de jour pour centraliser et
optimiser la gestion de l’établissement. La mise en place de ce projet sera faite d’ici 2012, car
à présent le centre hospitalier n’a pas de locaux affectés à un hôpital de jour. L’établissement
est confronté à des difficultés particulières avec la question de la localisation et l’existence
d’espaces insuffisants pour l’accueil des patients hospitalisés de jour, en ambulatoire. Pour
l’instant, l’accueil n’est pas spécifique et l’occupation des lits de spécialités s’effectue « au fil
de l’eau ». Il s’agit, toutefois, de trouver le financement nécessaire.
Il faut noter que l’hôpital de jour n’a pas encore la capacité de répondre aux besoins de
séjours de moins de 24 heures. Les services accueillant l’hospitalisation complète ne sont pas
ouverts en permanence, à l’hospitalisation de jour.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
150/198
Par ailleurs, il a été indiqué qu’il y avait des services dont la spécialisation ne
coïncidait pas systématiquement avec leur case mix effectif ; de l’hospitalisation de médecine
s’effectue en chirurgie qui connaît le taux d’occupation le plus bas. La réorganisation des
services de gastro-entérologie et de chirurgie viscérale est prévue pour optimiser l’occupation
des services.
-
Les maisons de retraite du centre hospitalier de Mâcon
Le véritable point « noir » concerne la vétusté de certains des locaux qui assurent la
prise en charge des personnes âgées. Les établissements d’hébergement des personnes âgées
dépendantes (EHPAD) sont certes régulièrement visités par les représentants du conseil
général, et lorsqu’il se présente une opportunité pour l’acquisition de locaux par le centre
hospitalier, la direction n’hésite pas à lancer les études nécessaires pour s’assurer de la
pertinence de l’opération envisagée.
Pour des raisons historiques ce sont d’anciens bâtiments qui accueillent souvent les
personnes âgées. Ainsi l’ancien sanatorium à Bergesserin présentait des locaux à la fois
inadaptés du point de vue économique mais aussi du point de vue de la bonne prise en charge
des résidents. Une réserve d’accréditation en 2003 à l’égard du service de longue durée de
Bergesserin où l’intimité et la dignité des personnes étaient insuffisamment respectées,
compte tenu de la configuration des locaux (chambres séparées par un couloir et une rangée
de lavabos selon les dispositions des anciens sanatoriums) a finalement conduit à la fermeture
de ce site à la fin juin 2008.
A la date du 15 juin 2008, la fermeture de BERGESSERIN (il restait alors 65 lits) a
été effective. Cette structure était d’un fonctionnement très coûteux (plus de 400 000 euros de
fuel par an pour 160 résidents accueillis en 2004 ; en 2007, 395 000€ de fuel dépensés pour
130 lits). Aux alentours de BERGESSERIN se trouvent encore des logements de fonction,
dont la direction envisage la vente.
A partir du moment où la décision de fermeture était actée par les autorités et après
approbation du programme d’investissement subséquent, les délais incompressibles pour
réhabiliter l’ancienne maternité, pourtant désaffectée depuis 1993, ont permis une première
étape de désengagement en octobre 2007 vers le bâtiment Chailly Guéret. Compte tenu des
nombreuses tâches que cela impliquait : passation des divers marchés d’études et de travaux,
suivi de ces contrats, exécution et réception des travaux, enfin emménagement des résidents ;
l’opération s’est plutôt déroulée rapidement.
Il n’en reste pas moins que paradoxalement en raison de choix opérés, mais aussi faute
de moyens financiers le centre hospitalier a laissé certains locaux bien situés (centre ville)
désaffectés pendant des années, tout en continuant à exploiter d’autres locaux, inadaptés et
fort coûteux en personnel et moyens.
Parfois aussi, ce sont les évolutions de la société et les nouvelles modalités de prise en
charge des personnes âgées qui ont amené à interrompre une opération de réhabilitation qui
initialement pouvait se justifier. Ainsi en 2000 la direction du centre hospitalier, après aval du
conseil d’administration, du conseil général et des autorités de tutelle et après obtention de
diverses subventions, s’est lancée dans la réhabilitation de la maison Soufflot, immeuble
ancien de 4 étages déjà réhabilité à diverses reprises et inscrit à l’inventaire supplémentaire.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
151/198
Le programme de l’opération de réhabilitation a été établi en 2000 et l’immeuble a été
désaffecté en 2002. Inscrit au programme pluriannuel d’investissement (PPI) pour
13,6 millions d’euros, les dépenses engagées s’élèvent à environ 970 milliers d’euros incluant
outre les divers marchés d’études des travaux de désamiantage. En 2008, il a été décidé
d’abandonner le projet après avoir pris l’avis d’un groupe de travail d’utilisateurs.
Actuellement, la direction des travaux au sein du centre hospitalier est chargée de mettre un
terme au marché de maîtrise d’oeuvre.
Alors que le besoin d’une maison de retraite est avéré, la décision d’arrêter l’opération
en cours correspond à une décision qui paraît opportune. En 2000 le programme arrêté
prévoyait l’accueil de personnes âgées avec une certaine autonomie. Or, la demande s’est
considérablement modifiée, et d’une manière générale, l’entrée en maison de retraite est
repoussée tant que les personnes sont suffisamment valides pour rester à leur domicile.
L’établissement a dû revoir son dossier programme et faire reprendre par le maître d’oeuvre
les études sur des bases nouvelles. Or, les locaux existants se sont avérés incompatibles avec
une prise en charge adaptée aux personnes âgées dépendantes. L’unique solution consistait en
un abandon du projet.
Il n’en demeure pas moins que si le personnel destiné à travailler dans les futurs
locaux réaménagés avait pu être consulté sur ce dossier, ou si le conseil exécutif avait alors
été constitué, pareille opération n’aurait peut-être pas été envisagée.
-
Avis de la commission départementale de sécurité :
Les bâtiments de l’hôpital ont été mis aux normes dans les années 90 ; une extension
avec la mise en place de diverses salles d’examens a eu lieu aux urgences.
Pour l’instant le centre hospitalier est autorisé à fonctionner, mais il fait l’objet d’une
stricte surveillance.
-
Le plan de l’établissement, et les défauts présentés par les différents locaux :
Le secteur MCO est cohérent dans sa configuration, ce qui n’était pas le cas jusqu’à
présent du secteur de la psychiatrie qui a été rapatrié fin 2005 sur le même site. Le centre
hospitalier a désormais une stratégie de rapatriement de ses annexes (ex : résidence de
FLACE) avec l’abandon d’une construction au centre ville. Il est prévu de vendre l’ancienne
maison de retraite Soufflot située en bord de Saône.
Le centre hospitalier de Mâcon espère
raisonnablement obtenir 2 millions d’€ de cette cession, ce qui permettrait de construire
l’EHPAD de FLACE.
Il subsiste cependant une difficulté avec la maison de retraite de 45 lits implantée dans
un très ancien château à 10 kms, à Satonnay.
S’agissant des bâtiments de l’hôpital, il est loisible de noter des signes évidents de
vétusté. Toutefois, aucune mesure des surcoûts dus à des défauts d’entretien durant des
décennies n’a été effectuée. La seule vue des bâtiments (état des façades, trous dans les
revêtements au sol des couloirs) laisse à penser que les travaux à envisager vont bien au-delà
d’un simple entretien visant à un rafraîchissement des lieux (peinture, ravalement),... Même le
directeur de l’agence régionale d’hospitalisation de Bourgogne rencontré le 2 septembre 2008
n’a pas manqué d’indiquer à l’équipe chargée de l’enquête sa surprise à la vue de l’état des
locaux.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
152/198
Les perspectives d’amélioration de l’immobilier sont conditionnées, cependant, à un
plan de retour à l’équilibre qui vient d’être adopté le 29 septembre 2008 à l’unanimité par le
conseil d’administration (signature de l’ARH le 9 octobre 2008). Ce plan prévoit fort peu
d’investissements compte tenu de la situation financière de l’établissement.
4.2.2 - La rentabilité des équipements (Blocs, IRM, Scanner…)
La rentabilité des équipements dépend du temps d’ouverture des salles d’opérations.
La direction a indiqué que, pour 2006, le bloc opératoire a été ouvert 1 973 heures
19
, ce qui
correspond à un nombre d’heures d’ouverture hors garde pour l’ensemble des salles du bloc.
Le bloc opératoire de l’hôpital dispose de 6 salles d’intervention ouvertes chacune 8 heures
par jour, pour l’activité programmée, et d’une 7
ème
salle destinée aux examens (endoscopie).
4.2.2.1
Blocs opératoire
►
nombre d’interventions (rapport d’activité du directeur de l’établissement
2006 p. 134)
Spécialités
2004
2005
2006
2007
Orthopédie
2 214
2 445
2 543
2 597
Chirurgie viscérale
1 924
1 959
2 125
2 082
Spécialités (ORL/OPH/STO)
653
640
619
582
Anesthésistes(algologie)
111
107
339
339
Gynécologie chirurgicale
323
309
357
381
Cardiologie-pneumologie
56
84
80
117
Neurologie
24
0
0
0
Nephrologie
158
157
169
136
Gastro-enterologie
557
612
642
801
TOTAL GENERAL
6 020
6 313
6 874
7 035
►
rentabilité du bloc opératoire :
source
: base de données sur l’organisation des soins- version V
2005
2006
2007
Nombre de blocs opératoires
1
1
1
Nombre salles destinées aux actes sous
anesthésie
7
7
7
Nombre de salles d'interventions chirurgicales
7
7
7
Nombre total d'actes réalisés sous anesthésie
générale
5 255
5 539
NC
Nombre total d'actes chirurgicaux réalisés
5 437
5 724
5 899
Nombre d'actes de chirurgie issus des Urgences
1 249
1 258
NC
Nombre d' actes programmés
NC
NC
NC
Nombre d'actes de chirurgie ambulatoire
1 798
1 877
NC
Nombre d' actes réalisés la nuit
NC
NC
NC
19
Cf. carte d’identité de l’établissement – 2-11-2007
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
153/198
►
charte du bloc et règlement intérieur
-
Charte de bloc
: La charte de bloc validée par le conseil de bloc, en date du 6 janvier 2004,
« définit les principes fondamentaux relatifs aux conditions de fonctionnement nécessaires et
suffisantes pour améliorer la productivité du bloc opératoire, dans le respect des intérêts du
malade, des équipes médicales et paramédicales et de l’ensemble de l’établissement ».
Le
conseil de bloc opératoire (article 5) a pour mission de
« mettre en place une organisation
rationnelle du travail en tenant compte des moyens humains et matériels, de la
réglementation relative au temps de travail, à l’exercice professionnel et aux règles de
sécurité sanitaire et anesthésique».
- Le règlement intérieur du bloc opératoire :
L’organisation de l’utilisation du bloc est
rigoureuse, telle que définie à la fois par la charte de bloc et par le règlement intérieur du bloc
opératoire (ce dernier étant validé depuis le 6 janvier 2005). Le bloc opératoire est accessible
du lundi au vendredi de 7 heures à 20 heures, le samedi de 8 heures à 16 heures et le
dimanche de 9 heures à 17 heures (art. 1
er
du règlement intérieur). L’activité opératoire
programmée (art.2) est réalisée au cours des horaires sus indiqués ; seules les interventions
urgentes peuvent être ajoutées au programme en accord avec le cadre du bloc opératoire et
l’anesthésiste. Le cadre de bloc valide le programme en concertation avec les chirurgiens et
anesthésistes. Il peut procéder à des ajustements journaliers en fonction de l’activité, en
concertation avec les chirurgiens et les anesthésistes. L’attribution des salles correspond aux
nécessités techniques d’une chirurgie donnée. Elle peut, en fonction des besoins du
programme ou du risque infectieux, être modifiée. (art. 5 du règlement intérieur).
- Programmation de l’utilisation des salles de bloc
: L’activité opératoire nécessite d’effectuer
5 programmes opératoires quotidiens et le maintien de 2 salles ouvertes jusqu’à 17 heures.
(art.4 du règlement intérieur).
- Prévention des risques
: (art.7) La prévention des complications infectieuses post opératoires
constitue la base des comportements, de la tenue et de l’organisation du travail.
- Mécanismes d’intéressement à une bonne pratique de l’anticipation (p.ex. vacations
supplémentaires au bloc pour la spécialité déclarante)
: Il n’y a pas encore de mécanismes
d’intéressement relatifs à cette question. La PCV (part complémentaire variable) est mise en
place depuis que la DRH l’a décidé. La PCV ne concerne que les chirurgiens. C’est un contrat
négocié avec l’ARH.
- Absence inopinée
: En cas d’absence inopinée, celle-ci n’est pas signalée à une instance
régulatrice (tel le conseil de bloc). L’absence est signalée au cadre régulateur (cadre IBODE
ou cadre anesthésiste) lequel adaptera le programme et répartira l’équipe prévue pour
l’opération. Ceci n’est pas fréquent et la déclaration d’absences se fait auprès de la direction
des ressources humaines.
- Sanctions
: Il n’y a pas de sanction particulière prévue ou déjà appliquée dans la mesure où
l’absence de chirurgien est exceptionnelle.
- Conformité des occupations par rapport au planning
: Il existe un planning ; cependant, il
peut se produire des conflits entre chirurgiens si un dépassement de plage a lieu, et ce surtout
depuis la mise en place de la PCV.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
154/198
- Proportion de patients à opérer connus par les responsables des blocs une semaine à
l’avance
: Il a été indiqué que la plage du lundi matin était réservée aux urgences
orthopédiques, en raison d’éventuels accidents qui surviennent généralement en fin de
semaine, mais qu’il était difficile de faire une évaluation précise.
►
planification, programmation, régulation dans les blocs
- Fonctionnement des blocs :
La charte de fonctionnement des blocs définit les modalités pratiques de
fonctionnement (planification, programmation, régulation) les règles de management (rôle des
instances et des différents acteurs), les règles d’hygiène et de prévention pour tout ce qui
touche au nosocomial, les règles de sécurité de la prise en charge des patients.
La circulaire sur le fonctionnement du bloc opératoire a prévu un coordonnateur qui a
la qualité de médecin. Mais depuis des années il n’y a aucun médecin, chirurgien ou
anesthésiste volontaire au centre hospitalier de Mâcon, pour assurer cette tâche. Par
conséquent, c’est un cadre soignant qui fait office de coordonnateur ; il est disponible en
permanence.
La mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah) a proposé 3 types de
modèles de fonctionnement. Le centre hospitalier de Mâcon utilise le modèle régulé.
L’avantage résiderait, d’après les utilisateurs, dans l’absence de superposition des agendas des
opérateurs (pas d’organisation commune, pas de concertation de la planification des
vacations). Il existe un planning avec les plages horaires par opérateur qui lui sont réservées
avec une régulation interne (planification de l’affectation aux spécialités, programmation,
supervision, enregistrement, rétroaction). Cependant, il faut préciser que le contexte n’est pas
celui d’un bloc ordonnancé, pour optimiser les flux (inspiré par le Supply chain management
qui suppose un système d’information performant), car comme indiqué supra, il n’existe pas
de médecin coordonnateur. La décision appartient au cadre de santé.
Le centre hospitalier de Mâcon planifie les plages opératoires dans les blocs grâce au
système de planification de Crossway. Pour optimiser l’utilisation des blocs, il a été convenu,
depuis 2007, que la vacation était dédiée à des spécialistes alors que jusqu’alors elle était
dédiée à des praticiens. Aucune utilisation des blocs n’est possible sans planification. Mais il
n’y a pas de système de monitoring en place et la planification est révisée à la demande. Les
demandes de révision sont peu nombreuses, de l’ordre de une à deux par an.
L’activité du bloc n’est pas mesurée avec la méthode EVALVAC de la MeaH, car le
centre hospitalier de Mâcon ne détient pas ce logiciel.
La planification ne prend pas encore en compte le projet d’établissement, mais c’est en
cours.
Elle n’est pas, pour l’instant, validée par la commission des utilisateurs du bloc.
- Programmation : la proposition d’intervention:
Le conseil de bloc se réunit 1 fois par mois.
Il a une mission d’organisation du bloc opératoire, c’est-à-dire :
•
Planification des opérations de bloc
•
Traitement des dysfonctionnements
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
155/198
•
Validation des plages de ménage de fond (soit 2 fois par an, par salle)
•
Planification de la maintenance du matériel
Tout est informatisé. Il existe un compte rendu de consultations pour la demande
d’intervention dans la programmation opératoire (via le logiciel Crossway).
S’agissant du
patient, celui-ci est identifié par son numéro unique depuis une dizaine
d’années. Une durée prévisionnelle d’intervention n’est cependant pas mentionnée.
Toutes ces données sont à la disposition de l’anesthésiste au moment de sa
consultation préopératoire. Mais les propositions ne sont pas rassemblées dans une
« proposition de programme hebdomadaire »
du praticien, et elles ne sont donc pas validées
sur la programmation hebdomadaire.
Il n’est pas prévu de modalités de validation dans la charte du bloc. De même, il n’y a
pas de
validation par la cellule de supervision, car cette cellule n’existe pas.
Les responsables du bloc n’ont pas connaissance de la proportion de patients à opérer
une semaine à l’avance. Cependant, c’est le même outil informatique (Crossway) qui gère
l’agenda des praticiens et le dossier médical des patients. Il n’existe pas de système
d’information permettant de visualiser le programme et son déroulement.
Aucune comparaison régulière entre les durées d’intervention prévues par les
propositions et les durées réelles n’est assurée. A l’inverse on ne sait pas si les propositions
génèrent des débordements à cause d’une sous-estimation chronique.
Les brancardiers disposent à l’avance, la veille ou le matin de la liste des patients à
acheminer aux blocs, du programme prévisionnel, d’un téléphone portable avec une fréquence
particulière ou d’un bip. Il existe un tableau de régulation.
Il y a très peu de déprogrammation d’interventions, ce qui tendrait à prouver la bonne
organisation des blocs.
Au sujet de la fréquence des débordements, nombre de plages additionnelles
payées… ; il y a environ 15 % de taux de débordements.
Le chef de bloc et le conseil de bloc utilisent des ratios quantifiés pour leur pilotage de
la programmation. Sont utilisés notamment les indicateurs Meah (taux de vacation, taux
d’occupation des salles etc…). Les améliorations apportées par l’informatisation des
blocs portent entre autres sur la transmission des informations des unités de soins, les
indicateurs d’activité, doc. PMSI etc…
- Régulation et supervision
:
Selon la réglementation, la régulation quotidienne est censée suivre le déroulement,
faire des ajustements, coordonner les interventions, insérer les urgences. Il doit exister une
cellule de supervision du bloc et un coordonnateur médical.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
156/198
Il n’y a pas d’acteur unique qui gère les conséquences des modifications par rapport à
la programmation et les aléas du déroulement du programme. Ce sont les manipulateurs qui
gèrent les conséquences des modifications de programmes. En cas de difficultés qui
s’appliquent à un bloc, il appartient au cadre de santé qui y est rattaché à trouver la solution.
Ce sont les manipulateurs qui pilotent les mouvements des brancardiers en fonction de
l’avancement des programmes et de l’arrivée des urgences.
Quelques points forts sont à relever : une régulation centralisée est assurée par un
cadre soignant en lien avec les chirurgiens mais il n’existe pas de coordonnateur médical. Les
plannings ne sont pas cloisonnés entre équipes, et le système permet de faire face à des
absences. Néanmoins, pour disposer d’une information précise et normée sur les temps
médicaux (production systématique de tableaux de service, homogénéité des documents
transmis) il faut recourir à des intervenants extérieurs ; car il n’y a pas d’exploitation des
cahiers de bloc selon le secrétaire général de l’hôpital.
Les décisions de régulation n’existent pas. En cas de conflit ou de problème
particulièrement grave la question devrait, en toute logique, remonter jusqu’au directeur. Ce
cas est toutefois rare. Il ne s’est produit qu’une fois, lors d’un début incendie (émanation de
fumées toxiques) qui a nécessité la déprogrammation d’opérations d’un chirurgien intéressé
par la PCV, le bloc étant fermé un mardi matin suite à début d’incendie le lundi dans les sous
sols. Les lits des salles de réanimation étant occupés, il n’était pas possible de procéder à des
opérations.
►
activité ambulatoire
Le projet d’établissement réserve une place importante au développement de la prise
en charge ambulatoire ; dans le cadre de l’hôpital 2012 des projets visent en particulier la
dialyse et l’hôpital de jour.
Pour la cancérologie, les praticiens souhaitent développer ce domaine qui est
actuellement insuffisant (on a 6 lits et 2 fauteuils pour l’accueil des patients que l’on
dénombre de 12 à 14 par jour).
Les responsables de l’établissement sont informés des statistiques et de la campagne
de sensibilisation de la CNAMTS sur les actes chirurgicaux transférables à l’ambulatoire et
l’annexe 1 du CPOM liste les 5 gestes majeurs ainsi que les objectifs poursuivis.
Les objectifs fixés avec la tutelle sont atteints pour les actes traceurs. S’agissant de la
chirurgie ambulatoire, l’établissement annonce 1 900 journées après 2 ans d’activité (en nov.
2008) ce qui correspond à ce qui est fixé dans le projet du SROS 2006-2011.
Il a cependant été repéré quelques difficultés pour définir l’hospitalisation de jour par
rapport à l’activité ambulatoire. Dans l’établissement, il a fallu procéder à une organisation
plus rigoureuse avec plus de coordination et plus de discipline collective que pour les
interventions avec hospitalisation. Mais il n’y a pas de problématique particulière, les équipes
se mobilisent pour éviter toute complication consécutive à l’acte en service ambulatoire. Pour
un premier patient en chirurgie ambulatoire, l’infirmière lui téléphone le lendemain pour
prendre de ses nouvelles. Au final, il y a très peu de situations critiques. Il a été indiqué que
quelques progrès devaient encore être faits à l’intention des patients en dermatologie. Les
patients ne disposaient pas d’informations suffisantes pour prendre leur douche à la bétadine.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
157/198
L’établissement expérimente depuis juin 2008 une campagne d’entente préalable avec
la caisse d’assurance maladie pour ne prendre en charge les patients qu’en ambulatoire.
L’agence régionale d’hospitalisation a désigné l’établissement comme volontaire. Dans le
cadre de cette campagne seuls les actes réalisés en ambulatoire donnent lieu à prise en charge
par l’assurance maladie.
►
usage des recommandations de la Meah
L’appréciation locale de la pertinence et de l’utilité pratique des recommandations de
management de la Meah est très positive, car elle est considérée comme de l’audit gratuit.
Deux audits ont déjà été mis en oeuvre dans l’établissement, un sur les blocs et l’autre sur la
facturation. De plus, un chantier a été engagé depuis juillet 2008 avec la Meah portant sur
l’étude du temps médical (ATT, utilisation du temps de travail, gardes et astreintes).
•
ENQUETE MEAH–
(Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers)
sur les
blocs du centre hospitalier de Mâcon en octobre 2007 (4 semaines)
Le centre hospitalier de Mâcon a participé à la démarche de « benchmarking des blocs
conduite par la Meah dans 10 régions
(Basse Normandie, Ile-de-France, PACA, Bourgogne,
La Réunion/Mayotte, Rhône-Alpes, Pays de Loire, Nord Pas de Calais, Limousin, Lorraine).
La démarche a concerné plus de 350 établissements
(sites géographiques différents)
, 850
blocs et 3000 salles. Plus de 230 000 interventions ont été relevées pendant quatre semaines
en octobre 2007.
A l’issue de l’enquête la MEAH a restitué les résultats au moyen d’une fiche de synthèse
qui :
-
présente les données et les indicateurs de l’établissement selon le découpage usuel par
bloc ;
-
les consolide en regroupant les salles par typologie de salles
(classique, endoscopie…)
afin de permettre la comparabilité inter établissement ;
-
compare l’établissement aux meilleures structures hospitalières tant nationales que
régionales ainsi qu’à la moyenne nationale ;
-
indique comment ont été classées les salles selon la typologie retenue.
Fiche d’identité du centre hospitalier de Mâcon
Région :
Bourgogne
N° FINESS :
710780263
Ville :
Macon
Statut :
Centre Hospitalier
Nombre d’interventions réalisées par an (déclaration issue de
la fiche d’identité :
7 489
Nombre d’interventions sur 4 semaines relevées en octobre
2007 (avec photo TROS) :
652
Ratio :
8,7 %
(28 jours/365 = 7,7 %)
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
158/198
A – Les indicateurs des blocs du centre hospitalier de Mâcon :
Liste des blocs du périmètre analysé
Bloc opératoire
Endoscopie
Maternité
+
-
+
-
+
-
Indicateurs
À
À
À
+
+
+
Nombre total de salles
-
7,0
-
1,0
-
2,0
+
+
+
Nombre interventions
-
538
-
63
-
51
+
+
+
Nombre actes princ. différents
-
245
-
10
-
6
+
+
+
Age maximum hors pédiatrie
-
97
-
85
-
43
+
+
+
Age minimum hors pédiatrie
-
16
-
20
-
22
+
+
+
Age moyen hors pédiatrie
-
57
-
63
-
31
+
+
+
% patients hors pédiatrie
-
92 %
-
100 %
-
100 %
+
+
+
Salles non dédiées à l’urgence
-
-
-
+
+
+
Nombre de salles non dédiées à l’urgence
-
7,0
-
1,0
-
0,0
+
+
+
Nombre de salles ouvertes en semaine
-
5,7
-
0,7
-
+
+
+
Ouverture quotidienne
-
06 : 48
-
02 : 53
-
+
+
+
Temps conventionnel MeaH (en heures)
-
1 512
-
216
-
0
+
+
+
T V O (temps de vacation offert) (en heures)
-
770
-
41
-
+
+
+
TROS
(durant le TVO)
(en heures)
-
603
-
32
-
+
+
+
Débordement (en heures)
-
116
-
10
-
+
+
+
Taux d’occupation *
-
78 %
-
80 %
-
+
+
+
Taux de débordement **
-
15 %
-
25 %
-
+
+
+
Taux d’ouverture ***
-
51 %
-
19 %
-
+
+
+
Salles dédiées à l’urgence
-
-
-
+
+
+
Nombre de salles dédiées à l’urgence
-
-
-
2,0
+
+
+
Nombre interventions entre 21 h et 6 h
-
7
-
-
6
+
+
+
TROS entre 21 h et 6 h
-
9
-
-
7
TROS entre 21 h et 18 h / semaine
+
+
+
36
Ratios standardisés MEAH
:
*
Taux d’occupation = TROS / TVO
(anciennement dénommé « taux de performance »)
**
Taux de débordement = Débordement / TVO
***
Taux d’ouverture = TVO / Temps conventionnel MeaH
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
159/198
►
Définition des indicateurs
(issus des données saisies dans « photo TROS »)
Temps conventionnel MEAH
(en heures)
: indicateur destiné à comparer les TVO des
établissements par rapport à valeur unique de 54 heures par semaine par salle
(10H00 du lundi
au vendredi, 4H00 le samedi)
.
TVO
(en heures)
: Temps de Vacation Offert aux praticiens pour prendre en charge des
patients programmés ou non, avec une équipe
(en dehors de la permanence des soins, durant
laquelle l’établissement peut par ailleurs mobiliser des ressources de garde)
.
TROS durant le TVO
(en heures)
: Temps Réel d’Occupation des Salles durant le TVO :
somme des durées d’interventions réalisées dans des salles ouvertes, comptées depuis l’entrée
en salle du patient jusqu’à la fin de la remise en l’état
(sur la base d’une durée standardisée
de remise en l’état)
et limitées à la durée d’ouverture de chaque salle.
Débordement
(en heures)
: temps d’occupation de la salle consacré à la production de soins
au-delà de la vacation. La notion de débordement est conditionnée à l’ouverture de la salle :
seule l’activité réalisée en dehors de la période de vacation d’une salle ouverte est comptée
dans le débordement ; en revanche, l’activité réalisée dans une salle qui ne devait pas être
ouverte dans la journée n’est pas comptée dans cet indicateur « débordement » conformément
à la convention MEAH.
Remarque
: l’outil de recueil « Photo TROS » fournit une estimation du débordement qui
comporte à la fois le débordement conforme à la définition MeaH et l’activité réalisée dans les
salles fermées.
Nombre salles ouvertes
: nombre moyen de salles déclarées ouvertes
(dans le fichier de
recueil « photo TROS »)
pour accueillir en particulier l’activité programmée
(c’est-à-dire sans
mobilisation d’équipe de garde pour la permanence des soins)
.
Ouverture
(en heures)
: amplitude quotidienne d’ouverture de ces salles en distinguant le cas
échéant l’ouverture des salles du lundi au vendredi, samedi et du dimanche.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
160/198
B – Les indicateurs du centre hospitalier de Mâcon par « type de salle »:
(salle classique, endoscopie, césarienne)
Regroupement par « type de salle » de toutes les salles du
périmètre étudié
Classique
Endoscopie
Césarienne
+
-
+
-
+
-
Indicateurs
À
À
À
+
+
+
Nombre total de salles
-
7,0
-
1,0
-
2,0
+
+
+
Nombre interventions
-
538
-
63
-
51
+
+
+
Nombre actes princ. différents
-
245
-
10
-
6
+
+
+
Salles non dédiées à l’urgence
-
-
-
+
+
+
Nombre de salles non dédiées à l’urgence
-
7,0
-
1,0
-
0,0
+
+
+
Temps conventionnel MeaH
-
1 512
-
216
-
0
+
+
+
T V O
-
770
-
41
-
+
+
+
TROS
(durant le TVO)
-
603
-
32
-
+
+
+
Débordement
-
116
-
10
-
+
+
+
Taux d’occupation *
-
78 %
-
80 %
-
+
+
+
Taux de débordement **
-
15 %
-
25 %
-
+
+
+
Taux d’ouverture ***
-
51 %
-
19 %
-
+
+
+
Salles dédiées à l’urgence
-
-
-
+
+
+
Nombre de salles dédiées à l’urgence
-
-
-
2,0
+
+
+
Nombre intervention entre 21h et 6 h
-
7
-
-
6
+
+
+
TROS entre 21 h et 6 h
-
9
-
-
7
+
+
+
TROS entre 21 h
et 18 h / semaine
-
-
-
36
C – Approche comparative
La première comparaison (1) positionne les taux d’ouverture et d’occupation des blocs
opératoires du centre hospitalier de Mâcon par rapport aux valeurs constatées dans d’autres
établissements par type de salles.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
161/198
La deuxième s’intéresse au débordement (2).
La troisième (3) confronte le nombre d’interventions effectuées entre 21 h et 6 h aux
nombres de salles. Dans chaque analyse, les données sont comparées :
)
au plan national
: au meilleur établissement (au regard du critère observé) et à la
moyenne des établissements de même statut,
)
au plan régional
: au meilleur de même statut, ou de même taille et au meilleur quel que
soit son statut ou sa taille.
1. – Adéquation entre la capacité potentielle des blocs
(hors salles d’urgence)
et leur
occupation
« Type
de salle »
Votre établissement /
benchmarking
À
Taille
À
Taux
d’ouverture
À
Taux
d’occupation
À
+
Etablissement : CH de
Mâcon
-
3
50,90 %
78,32 %
+
Meilleur national de même
statut : C H
-
2
93,50 %
77,35 %
+
Meilleur régional
-
2
78,88 %
81,26 %
+
Meilleur régional de même
statut : C H
-
2
78,88 %
81,26 %
Meilleur régional de même
taille : entre 7 et 14 salles
-
3
70,93 %
78,93 %
+
Clas-
sique
Moyenne nationale de
même statut : C H
-
2
57,87 %
62,24 %
+
Etablissement : CH de
Mâcon
-
1
18,75 %
79,51 %
+
Meilleur national de même
statut : C H
-
1
69,44 %
90,31 %
+
Meilleur régional
-
1
58,18 %
85,36 %
+
Meilleur régional de même
statut : C H
-
1
35,42 %
71,18 %
Meilleur régional de même
taille : entre 1 et 3 salles
-
1
58,18 %
85,36 %
+
Endosc
opie
Moyenne nationale de
même statut : C H
-
1
43,06 %
65,28 %
Taille
1
Moins de 4 salles
2
Entre 4 et 6 salles
3
Entre 7 et 14 salles
4
15 salles ou plus
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
162/198
2. – Efficience de l’organisation de l’activité programmée : analyse des débordements
« Type de
salle »
Votre établissement /
benchmarking
À
Taille
À
Taux
d’occupation
À
Taux de
débordement
À
+
Etablissement : CH de
Mâcon
-
3
78,32 %
15,07 %
+
Meilleur national de même
statut : C H
-
2
77,35 %
1,49 %
+
Meilleur régional
-
2
83,24 %
0,28 %
+
Meilleur régional de même
taille : entre 7 et 14 salles
-
3
73,05 %
83,75 %
Meilleur régional de même
statut : C H
-
2
81,26 %
4,40 %
+
Classique
Moyenne nationale de même
statut : C H
-
2
62,24 %
9,06 %
+
Etablissement : CH de
Mâcon
-
1
79,51 %
24,69 %
+
Meilleur national de même
statut : C H
-
1
88,18 %
1,07 %
+
Meilleur régional
-
1
85,36 %
2,39 %
+
Meilleur régional de même
taille : entre 1 et 3 salles
-
1
85,36 %
2,39 %
Meilleur régional de même
statut : C H
-
1
71,18 %
7,84 %
+
Endoscopie
Moyenne nationale de même
statut : C H
-
1
65,28 %
7,20 %
Comparé à la moyenne des indicateurs des sites des établissements de même statut
juridique et dotés d’un nombre de salles d’opérations similaires, le centre hospitalier de
Mâcon connaît un taux d’ouverture plus faible 51% contre 56%, mais affiche un taux
d’occupation sensiblement supérieur puisqu’il atteint 78% contre 67%. Son taux de
débordement paraît très élevé : il est de 15% pour une moyenne située à 10%.
►
analyse de l’efficience des blocs et productivité des ressources humaines :
L’histogramme figurant au rapport de la MEAH démontre que le volume d’IBODE
(infirmière de bloc) et d’IDE (infirmière diplômée d’Etat) dépasse les 2,25 en équivalent
temps plein, pour 100 heures d’occupation des salles de blocs opératoires (le meilleur
établissement hospitalier en est à 1,70). Le centre hospitalier est considéré comme le moins
bon des établissements similaires, dans ce domaine. Le rapport indique que «
cela pourrait
signifier que l’organisation retenue par le centre hospitalier de Mâcon engendre une
consommation importante de ressources ».
Cependant
, «
les vacations sont plutôt bien
occupées (80 %), mais cette faible ouverture (entre 45% et 50 %°) doit induire que le
personnel IBODE n’est pas mobilisé en salle durant la majeure partie de son temps de
présence. »
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
163/198
En revanche, pour 100 000 ICR (somme des actes effectués) le taux est proche du
meilleur établissement retenu dans l’échantillon du rapport de la MEAH. De fait, l’hôpital de
Mâcon utilise un peu plus de 14 IBODE et IDE pour 100 000 ICR, alors que pour le meilleur
hôpital ce chiffre ressort à près de 13.
La comparaison en matière de productivité est la suivante :
PRODUCTIVITE
CH MACON
MOYENNE INDICATEURS
ETABLISSEMENTS COMPARABLES
Nb interv/ETP ARE bloc
92
86,4
ETP ARE bloc/100 h TROS
0,8
0,9
ETP ARE bloc/100000 ICR5
5
6,8
ETP IADE/ 100h TROS
1,9
1,6
ETP IADE/ 100 000 ICR
12
11,7
ETP anesthésie/ 100h TROS
2,7
2,4
ETP anesthésie/ 100 000 ICR
17,1
17,6
ETP IBODE/ 100h TROS
2,3
2,7
ETP IBODE/ 100 000 ICR
14,4
19,8
Nb operateurs/100 h TROS
2
2,7
Nb operateurs/100 000 ICR
11
19,5
Nb IDE / cadre
25
21,3
ETP ARE bloc: temps passé par les anesthésistes au sein du bloc
ETP anesthésie = ETP ARE bloc + ETP IADE
ICR indice de coûts relatifs : pour évaluer la complexité et la lourdeur des interventions
Comme le résume le tableau ci-dessus le centre hospitalier de Mâcon connaît dans l’ensemble
une bonne productivité.
►
analyse de la fréquence de l’activité des équipes de garde entre 21 heures et 6
heures aux urgences
L’analyse de la MEAH s’appuie sur un sondage effectué entre le 1
er
octobre 2007 et le
26 octobre 2007.
source
: MEAH (mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers) seconde partie du
« benchmarking des blocs » sur le centre hospitalier de Mâcon – 2008.
Nbe de jours
sur 28
Nbe d’entrées
entre 21 h et 6 h
Occupation
maximale
Occupation
moyenne
Occupation
minimale
18
0
0
0
0
6
1
2,17
1,28
0,42
3
2
2,70
2,18
1,50
1
3
3,40
3,40
3,40
Ce tableau présente, trié par fréquence décroissante : le nombre de jours sur la période
où le phénomène est observé ; puis le nombre d’interventions commencées entre 21 h et 6 h,
enfin les occupations maximales moyennes et minimales des équipes de garde entre 21 h et
6 h. L’occupation est égale à la somme des temps de production de soins (de l’entrée du
patient à sa sortie de salle d’opération, temps de remise en l’état compris) réalisée entre 21 h
et 6 h du matin dans n’importe quelle salle des blocs par les équipes de garde.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
164/198
Sur 28 nuits, l’on constate que 18 nuits n’ont connu aucune intervention de l’équipe de
garde entre 21 h et 6 h du matin. Ensuite, le tableau indique qu’au cours de 6 nuits sur 28
l’équipe de garde a pratiqué une seule intervention, laquelle a duré en moyenne 1 h 28. Puis,
durant 3 nuits sur 28, deux patients ont été pris en charge, pour une occupation moyenne de 2
h 70. Enfin, au cours d’une seule nuit sur les 28, trois patients ont été pris en charge avec une
occupation maximale de l’équipe égale à 3 h 40.
La nature des 15 interventions pratiquées dans les salles des blocs, lors des 28 jours,
correspond à : 6 accouchements par césarienne en urgence, 1 accouchement par laparotomie,
1 accouchement céphalique, chez une personne multipare, et le reste à des interventions
d’autres types spécifiques (fractures etc…).
4.2.2.2 IRM SCANNER lits, appareils
La carte d’identité de l’établissement, mise à jour par la direction, en date du 2
novembre 2007, recense les principales données de l’hôpital, notamment des indicateurs de
performance portant sur les équipements IRM et scanner :
►
IRM
:
- temps annuel de mise à disposition de l’IRM
:
1 338 heures en 2004, 1 403 heures en 2005 et 2 226 heures en 2006. Il s’agit du
nombre d’heures annuelles d’ouverture y compris les temps de mise à disposition aux
professionnels extérieurs. Ce temps prend en compte les vacations publiques réalisées par
l’hôpital de Mâcon, et celui de Paray-le-Monial, ainsi que l’activité libérale des praticiens
hospitaliers. Les journées de maintenance et les jours fériés ont été pris en compte dans le
calcul. Il est indiqué que «
le nombre d’heures annuelles est un peu bas, mais la productivité
horaire est bonne (2,07 en 2006)
».
- productivité horaire de l’IRM
:
Le nombre annuel de passages en IRM par rapport au nombre annuel d’ouverture du
nombre de salles pour l’IRM, (soit nombre d’examens/heure) était de 2,47 en 2004, 2,14 en
2005 et 2,07 en 2006. La productivité a été calculée à partir de l’activité réalisée en 2006 (2
151 rendez-vous publics auxquels s’ajoutent 342 rendez-vous privés des praticiens
hospitaliers). Cette productivité de 2,07 examens par heure est considéré, par la direction,
comme « bonne ».
►
Scanner
- temps annuel de mise à disposition du scanner
:
1 690 heures en 2004, 1 690 heures en 2005 et 2 514 heures en 2006. Il s’agit du
nombre d’heures annuelles d’ouverture y compris les temps de mise à disposition aux
professionnels extérieurs. Le nombre d’heures de mise à disposition- en
moyenne - des
professionnels extérieurs est de 2 800 heures soit 11 heures par jour. Ce temps prend en
compte les vacations publiques réalisées par le centre hospitalier de Mâcon ainsi que l’activité
libérale des praticiens hospitaliers. Les journées de maintenance et les jours fériés ont été pris
en compte dans le calcul. «
Le temps annuel de mise à disposition du scanner est un peu
bas », reconnaît la direction, «
mais le nombre d’examens par heure est situé dans la
fourchette haute (3,73 en 2006)
».
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
165/198
- productivité horaire du scanner
:
Le nombre d’examens par heure d’ouverture de la salle pour le scanner est de 3,98 en
2004, 4,31 en 2005 et 3,73 en 2006. La productivité a été calculée à partir de l’activité réalisée
en 2006 (5 696 rendez-vous publics et 606 rendez-vous privés des praticiens hospitaliers).
Cette productivité de 3,73 examens par heure peut être considérée comme convenable.
-
Imagerie :
source
: base de données sur l’organisation des soins- version V
2005
2006
2007
Nombre de scanographes
1
1
1
Nombre d'appareils IRM
1
1
1
Nombre d'app. Radiologie non numérisée
4
2
1
Nombre d'app. Radiologie numérisée
1
2
3
le scanner est-il partagé? (6)
oui
oui
oui
l'IRM est-il partagé? (6)
68,00 %
68,00 %
82,00 %
si oui, quelle est la quote part d'utilisation du CH
oui
oui
oui
Nombre total (int+ext) d'actes scanner
44,00 %
55,00 %
55,00 %
si oui, quelle est la quote part d'utilisation du CH
11 027
10 169
12 679
Nombre (int+ext) actes IRM
4 550
4 157
3 854
Nombre d'actes radiologie non numérisée
52 117
45 349
Nombre d'actes radiologie
numérisée
Temps de mise à disposition du scanner /
semaine
50
50
50
Temps réel d'occupation du scanner
ND
ND
ND
Temps de mise à disposition de l'IRM/ semaine
57
50
50
Temps réel d'occupation de l'IRM
ND
ND
ND
Le cadencement programmé des actes est uniforme (et indifférent à leur complexité).
Mais l’on n’a pas mesuré la durée statistique des actes (du moins des 15 ou 20 les plus
souvent réalisés) sur les lits, et sur les appareils (pour chaque appareil).
•
Les équipements
Globalement ils sont suffisants, et une commission du matériel suit les problèmes de
vieillissement du matériel. Les médecins se réunissent et il existe une centralisation des
demandes avec un seul budget.
Un plan de renouvellement est établi à l’initiative d’un ingénieur bio médical qui
pratique des études médico-économiques avant chaque achat. Le travail se fait dans les pôles,
les aspects économiques ne sont pas perdus de vue.
- Evolution du taux de vétusté :
Le taux de vétusté des équipements, qui correspond au rapport entre les
amortissements des équipements et les actifs bruts concernés, est passé de 77,10 % en 2005 à
78,44 % en 2006 et 77,19 % en 2007- alors que la médiane des hôpitaux de même catégorie
se situe à 76,71.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
166/198
4.2.3 - La productivité des personnels (PM et PNM) à partir du questionnaire chiffré
►
dépenses de fonctionnement MCO comparées aux recettes MCO :
•
Situation du centre hospitalier de Mâcon
:
Source : base de données de l’organisation des soins – version V
Réf.
2005
2006
2007
Obs.
Valorisation 100%
T2A des séjours de
MCO
Ligne
20
65 143 735
66 687 909
68 076 981
lit
= lit installé
Valorisation 100%
T2A des séances
Ligne2
1
2 490 048
2 496 849
2 762 603
ETP
= ETP total=
titulaire+
cdd+intérim
Crédits MIGAC
Ligne
24
3 074 525
4 041 920
4 357 824
Total
70 708 308
73 226 678
75 197 408
Dépenses
fonctionnement MCO
Ligne
25
73 839 997
76 755 171
82 512 522
Données RTC MCO
(clinique, médico-techn,
logistique, MIG et HAD)
: tot charges nettes
majorées hors PSY et
SSR
Pour information, le détail des dépenses des activités externes MCO est rappelé, en note de
bas de page.
[1]
[1]
M.C.O. - activité externe
Personnel médical : nombre d'ETP
Personnel non médical : nombre d'ETP
Praticiens hospitaliers
12,26
Personnel administratif
11,92
Praticiens adjoints contractuels
Personnel soignant
6,83
Assistants
0,50
Personnel de rééducation
Attachés
0,82
Personnel médico-technique
Internes et étudiants
Personnel ouvrier et technique
Autres (remplaçant, intérimaires)
Emplois aidés
0,65
Dont personnels en situation particulière
Dont personnels en situation particulière
0,65
Dont remplacements et intérimaires
Dont remplacements et intérimaires
Dont personnels mis à disposition à la charge de
l'établissement
Dont personnels mis à disposition à la charge de
l'établissement
Charges correspondantes
1 506 292,45
Charges correspondantes
717 905,69
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
167/198
Signalons cependant, que la comparaison de la recette des séjours et séances 100%
T2A (lignes 20 et 21) aux dépenses MCO (dépenses indirectes + dépenses induites : ligne 25)
ne semble pas pertinente selon la direction de l'établissement pour observer si le centre
hospitalier de Mâcon est bénéficiaire de la T2A.
Pour la direction des affaires financières du centre hospitalier de Mâcon, la recette des
séjours et séances 100% T2A ne constitue pas l’ensemble des recettes du secteur MCO. Pour
mesurer l’effet T2A, il faut tenir compte des recettes :
•
De l’activité externe (intégré dans les charges MCO) : actes et consultations externes,
forfaits ATU (accueil et traitement des urgences), forfaits IVG, forfaits SE (sécurité et
environnement hospitalier), forfaits techniques IRM / Scanner.
•
Des molécules onéreuses et DMI facturés en sus des séjours (de la liste T2A).
•
Des forfaits annuels : urgences et prélèvement d’organes (y compris prestations
unitaires prélèvements d’organes).
•
De l’enveloppe MIGAC (missions d’intérêt général et aide à la contractualisation) :
pour la part concernant le secteur MCO (remarque
: les missions d’intérêt général de
l’établissement sont entièrement rattachées au secteur MCO cf. retraitement
comptable).
•
De l’activité HAD (hospitalisation à domicile) 165 : rattachée au secteur MCO.
Par conséquent, l’absence des recettes des activités externes fausserait
les
appréciations sur les performances des services MCO et la fiabilité des commentaires
afférents à ces services.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
168/198
•
Situation des hôpitaux comparables de l’échantillon
:
Source : base de données de l’organisation des soins
9
CH Mâcon
11
12
13
14
2005
72 942 763
65 143 735
65 830 423*
72 729 849
69 609 250
64 422 347
61 055 457
2006
73 215 039
66 687 909
67 363 592*
79 773 028
75 498 924
68 347 934
62 643 921
Valorisatio
n 100%
T2A des
séjours de
MCO
2007
73 772 760
68 076 981
68 457 975*
83 055 517
80 065 235
68 172 292
63 900 681
2005
4 800 303
2 490 048
1 803 360*
8 984 382
1 759 113
6 597 697
532 870
2006
4 596 797
2 496 849
1 787 955*
6 129 461
1 679 124
6 955 850
569 467
Valorisatio
n 100%
T2A des
séances
2007
4 861 865
2 762 603
1 898 947*
6 519 722
1 818 305
8 009 185
458 299
2005
2 046 942
3 074 525
ND
5 683 750
5 525 383
5 655 816
2006
3 266 419
4 041 920
ND
6 404 295
5 733 305
6 231 646
Crédits
MIGAC
2007
5 895 816
4 357 824
ND
9 335 387
8 122 619
6 644 817
2005
79 790 008
70 708 308
/
77 052 113
76 545 427
67 244 143
2006
81 078 255
73 226 678
/
83 582 343
81 037 089
69 445 034
Total
2007
84 530 441
75 197 408
/
91 218 927
84 304 096
71 003 797
2005
86 846 807
73 839 997
71 556 550*
93 363 051
48 659 928
76 467 793
63 172 469
2006
88 837 901
76 755 171
73 997 702*
93 070 262
55 249 991
80 115 338
59 344 948
Dépenses
fonction-
-nement
MCO
2007
non dispo.
82 512 522
ND
non dispo.
non dispo.
non dispo.
non dispo.
* Selon données transmises par le centre hospitalier en mai 2008.
Avec l’hôpital n° 9, le centre hospitalier de Mâcon est celui qui ne couvrirait pas ses
dépenses de fonctionnement en MCO avec les recettes provenant de ces seuls services, malgré
une valorisation à 100 % de la T2A des séjours et de séances.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
169/198
Sur la base des renseignements fournis il n’apparaît pas possible de procéder à des
comparaisons pertinentes. Tous les établissements n’ont pas forcément déterminé de la même
manière leurs dépenses de fonctionnement MCO.
Ainsi le 2
ème
chiffre (
*
) qui apparaît dans le tableau ci-dessus (cases du centre
hospitalier de Mâcon correspond aux données transmises en mai 2008 (version I). Les
dépenses de fonctionnement MCO sont en diminution de 2,8 millions d’euros par rapport aux
chiffres communiqués par le centre hospitalier de Mâcon en septembre 2008. De même, la
valorisation 100 % T2A des séjours MCO est en augmentation en 2006, de 600 000 €.
En procédant à une comparaison des dépenses MCO propres à l’hospitalisation telles
qu’elles figurent dans les tableaux de retraitement comptable transmis par l’établissement
avec la valorisation de la tarification à l’activité il s’avère que les dépenses MCO sont
largement couvertes par les recettes d’une T2A à 100% comme cela ressort du tableau ci-
dessous :
Dépenses
fonctionnement MCO
hospitalisation
Ligne
25
59 870 891
61 104 173
62 932 333
Dépenses
fonctionnement MCO
selon établissement
Ligne
25
73 839 997
76 755 171
82 512 522
ECART
13 969 106
15 650 998
19 580 189
L’écart entre les dépenses de fonctionnement MCO données transmises par
l’établissement qui incluent toutes les dépenses MCO et les données retraitées qui se limitent
aux dépenses MCO hospitalisation dépasse les 19 millions d’euros en 2007.
Les recettes à 100% T2A des séjours MCO sont très nettement supérieures aux
dépenses MCO hospitalisation ; elles dépassent les 5 millions d’euros sur chacun des
exercices 2005, 2006 et 2007.
Valorisation 100%
T2A des séjours de
MCO
Ligne
20
65 143 735
66 687 909
68 076 981
Dépenses
fonctionnement MCO
hospitalisation
Ligne
25
59 870 891
61 104 173
62 932 333
ECART
5 272 843
5 583 736
5 144 648
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
170/198
Il est évident qu’avec une tarification à 100% de son activité (et avec un coefficient de
1) le centre hospitalier de Mâcon a une très bonne rentabilité en dépit d’une situation
financière très préoccupante qui est le résultat de nombreuses années de sous dotation,
laquelle se poursuit avec un coefficient convergé de 0,92 en 2008.
►
l’analyse du ratio recettes / ETP médecin MCO (en €)
Le 16 novembre 2007 le conseil exécutif a pris connaissance du « diagnostic flash » de
l’établissement réalisé par l’ARH sur la base d’un ensemble de ratios normalisés définis par le
ministère. Cet outil est utilisé pour analyser la situation de tous les établissements, en vue,
notamment, d’instruire leurs dossiers de demande de financement au titre du plan hôpital
2012.
A titre indicatif le
ratio P 9 déterminé par la direction dans la fiche d’identification de
l’hôpital renseigne sur la productivité des médecins en ETP (rapport des recettes à la T2A
100 % incluant MERRI fixes sur les effectifs médicaux en équivalent temps plein).
L’hôpital fait partie des 30 % les plus performants. Pour 2005, seule année indiquée,
les recettes MCO par médecin ETP sont de 907 906 €.
A noter que les données transmises par l’établissement dans le cadre de l’enquête
aboutissent à une valorisation 100% MCO / ETP PM MCO de 919 719,50 € en 2005,
966 911,8 € en 2006 et 935 251,8 € en 2007.
Selon les sources, l’on constate des écarts certes faibles, mais inexpliqués.
On retiendra à la lecture de la fiche d’identification validée par l’ARH, jointe en
annexe n° 4 du présent rapport qu’en dépit d’une situation budgétaire et financière délicate, le
centre hospitalier connait une productivité plutôt bonne et que la quasi-totalité des ratios sont
favorables.
4.3 – La prise en charge du patient (Approche qualitative)
4.3.1 – La démarche qualité
S’agissant de l’organisation de la coordination de la gestion des risques, il existe au
sein de l’hôpital, une
direction de la qualité, de l’évaluation et de la gestion des risques depuis
le 1
er
avril 2004. Cette direction est aujourd’hui composée d’un directeur adjoint, d’une
gestionnaire des risques à 80 % et d’une secrétaire à 80 %.
A compter du 15 septembre 2008 cette direction a fusionné avec la direction des
affaires générales. A présent le centre hospitalier de Mâcon dispose d’une direction des
affaires générales et de la qualité.
Cette direction a pour objectif de structurer la démarche qualité de l’établissement à
travers les visites de certification mais aussi d’accompagner des projets qualité au quotidien.
Elle est également un interlocuteur pour les usagers.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
171/198
•
Les indicateurs utilisés dans la démarche qualité :
A ce jour, les seuls indicateurs utilisés sont ceux développés dans le cadre du contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) et dans le cadre du circuit des médicaments
ainsi que ceux relatifs à la surveillance des infections nosocomiales.
Ces indicateurs sont transmis annuellement à l’agence régionale d’hospitalisation.
A défaut d’indicateurs, ce sont des audits ciblés qui sont réalisés dans de nombreux
domaines (douleur, …).
Les divers objectifs poursuivis dans le cadre de la démarche qualité ainsi que les
résultats atteints en 2006 et la programmation des réalisations pour l’avenir communiqués par
l’établissement sont résumés ci-dessous.
Objectif opérationnel n° 1 :
la Commission des relations avec les usagers et de la qualité
des soins
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice
2006
Valeur
cible
Exercice
de
réalisation
(aaaa)
Nombre de réunions de la CRUQS par an
Nombre
1
4
2007
Nombre de rapports d’activité de la CRUQS
établis selon le modèle en cours d'élaboration
par l'ARH
Nombre
0
1
2007
Nombre d’enquêtes de satisfaction auprès des
usagers de l’établissement réalisée par an
Nombre
1
1
2008
Existence d’un dispositif de gestion informatisé
des plaintes
Oui/Non
O
O
2008
Objectif opérationnel n° 2 :
contrat de bon usage du médicament
Indicateurs du contrat de bon usage du médicament signé avec l’ARH de Bourgogne
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice 2006
Valeur
cible
Exercice
de
réalisation
(aaaa)
Rapport d'étape annuel du contrat de bon
usage
du
médicament
signé
entre
l’établissement et l’ARH de Bourgogne
Financt
MO
et
DMI
100%
100%
2008
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
172/198
Objectif opérationnel n° 3
:
traçabilité des produits sanguins labiles
- Taux de traçabilité par catégorie de PSL (CGR, plaquettes plasma)
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice
2006
Valeur
cible
Exercice de
réalisation
(aaaa)
Taux de traçabilité par catégorie de PSL (CGR,
plaquettes, plasma)
%
97, 137
100%
2008
Objectif opérationnel n° 4
:
pratiques professionnelles
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice
2006
Valeur
cible
Exercice de
réalisation
(aaaa)
Nature et nombre d’accord cadre local signé
avec l’assurance maladie
Nombre
1
2
2008
Nature et nombre d’accord d’initiative locale
signé avec l’assurance maladie
Nombre
0
1
2008
Objectif opérationnel n° 5
:
comité de lutte contre la douleur
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice
2006
Valeur
cible
Exercice de
réalisation
(aaaa)
Existence d’un comité de lutte contre la douleur
Oui/Non
O
O
2007
Nombre d’actions spécifiques mises en oeuvre
en matière de lutte contre la douleur
Nombre
6
6
2008
Objectif opérationnel n° 6
:
commission d’activité libérale
Indicateurs par objectif opérationnel
Unité
Valeur
actuelle
exercice
2006
Valeur
cible
Exercice de
réalisation
(aaaa)
Nombre
de
réunions
de
la
commission
d’activité libérale de l’établissement par an
Nombre
2
3
2008
Nombre de rapport d’activité établi par la
commission
d’activité
libérale
de
l’établissement par an
Nombre
1
1
2008
Nombre de mesures prises par la CAL par
rapport au nombre de dysfonctionnements
constatés
Nombre
100%
100%
2008
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
173/198
S’agissant de ce dernier objectif les informations transmises par le service qualité du
centre hospitalier de Mâcon ne correspondent pas au recensement effectué dans le rapport
d’activité de l’année 2006 de l’établissement (pas de réunion de la CAL), et aucun compte
rendu de la CAL n’a pu être obtenu concernant l’année 2006 (cf : paragraphe sur l’activité
libérale 4-1-10).
•
La démarche qualité.
ƒ
Information sur le rapport d’accréditation dans sa version 2
A la suite de la procédure de certification et de la visite des experts de la haute autorité
en santé en novembre 2005, le rapport de certification définitif du centre hospitalier de Mâcon
a été diffusé et rendu accessible au public depuis le mois d’octobre 2006 par le biais du site
internet de la haute autorité en santé.
Aussi bien le conseil d’administration que le conseil exécutif du centre hospitalier ont
été informés tout au long des travaux d’accréditation menés.
Cette seconde version de l’accréditation-certification est nettement plus exigeante que
la première. En effet, dans la première version de l’accréditation un objectif pédagogique était
recherché, en visant à la généralisation des démarches qualité, à la mise en place d’actions qui
restaient périphériques aux soins et à l’activité médicale, et en ciblant des indicateurs de
moyens. Sur cet acquis, la seconde version va beaucoup plus loin, en professionnalisant la
démarche, en la rapprochant des prises en charge médicales par l’évaluation des pratiques
professionnelles et en ciblant des indicateurs de résultat.
Si le niveau d’exigence de la haute autorité en santé a fortement évolué à la hausse, le
bilan présenté par le rapport est très largement satisfaisant. Mais il n’en demeure pas moins
que l’établissement doit continuer les efforts entamés sur certains points spécifiques.
ƒ
Un bilan globalement satisfaisant
Depuis
la
première
version
de
l’accréditation
(accréditation
V1)
des
progrès
incontestables ont été réalisés qui apparaissent au travers :
-
des conclusions du collège
: alors que dans la première version de l’accréditation il
avait été formulé près de 20 remarques à l’établissement en 2001, la certification de
2005 ne laisse plus apparaître que cinq actions avec suivi,
-
de la méthodologie adoptée
: l’établissement a réussi à mener la démarche sans
disposer de toutes les recommandations de la haute autorité en santé, car certaines
étaient en cours de validation.
Les constantes entre la première et la seconde version de l’accréditation restent :
-
l’engagement des professionnels, qui ne s’est pas démenti,
-
les actions présentées par la haute autorité en santé comme exemplaires telles que le
réseau ville hôpital et le groupe d’éthique médical.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
174/198
ƒ
Des points d’amélioration : cinq actions de suivi
Le rapport de certification pointe cinq actions avec suivi :
1. –
« structurer la gestion des risques pour organiser l’identification des risques
a priori et a postériori et assurer l’appropriation du dispositif par les
professionnels »,
2. –
« formaliser le signalement des épidémies »,
3. –
« assurer le suivi de la prévention des risques professionnels en matière de
centralisation des cytostatiques et de prévention de la violence »,
4. –
« poursuivre l’application des règles de tenue du dossier patient et sécuriser
le local des archives centrales »,
5. –
« garantir le respect des bonnes pratiques en matière de prescription et
d’administration des médicaments ».
Chacune de ces actions donne lieu à un travail spécifique.
Ce travail intégré au programme annuel d’amélioration continue de la qualité 2007-
2009 est effectué en lien étroit avec les instances chargées de la gestion des risques et qualité,
ainsi que les instances consultatives et le conseil exécutif.
Selon l’établissement bien qu’une formation spécifique ne soit pas assurée de manière
régulière, une formation sera inscrite au plan de formation 2009 dans la perspective de la
version V2010 de l’accréditation.
•
Organisation de l’accréditation des médecins et équipes médicales :
La commission médicale d’établissement a constitué une sous-commission de la
CME sur l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Elle a la charge d’informer les
praticiens sur les modalités de leur accréditation.
En ce qui concerne les EPP, le centre hospitalier a fait appel au cabinet Diomèdes
pour aider les praticiens et les équipes paramédicales. Ces EPP utilisent les schémas de
déroulement clinique. Cette collaboration a été initiée à compter du travail sur la V2, version
2 de l’accréditation.
Une
structure opérationnelle de coordination
pour animer la démarche est aussi
en place, il s’agit de la mission permanente de la qualité chargée d’accompagner et de
coordonner la démarche. Elle est composée de membres issus de différentes catégories
professionnelles, désignées par le comité de pilotage en fonction de leurs compétences et
après appel à candidature.
Des groupes de projet
sont constitués lors des périodes préparatoires de certification.
D’autres groupes projets n’existent plus en tant que tels sauf pour le suivi de certaines EPP et
les nouvelles EPP. Les membres des groupes projets ont bénéficié d’une formation spécifique
lors de la certification. Il est également prévu au plan de formation 2009 des formations pour
la prochaine certification V2010.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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•
Le programme de gestion global et coordonné des risques (circulaire du 29 mars
2004); le tableau de bord de la lutte contre les infections nosocomiales, les audits de
bonnes pratiques dans ce domaine (programme national 2004-2007) :
L’établissement élabore un programme de gestion global et coordonné des risques à
partir des données du document unique, des axes de travail du service d’hygiène et du
médecin du travail.
Ce programme est mis au point en collaboration avec les membres du groupe de
travail issus du comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Il est
ensuite voté par le CHSCT.
Le tableau de bord de la lutte contre les infections nosocomiales est suivi par le
pharmacien hygiéniste du service d’hygiène. L’indicateur ICALIN (indice composite des
activités de lutte contre les infections nosocomiales) est transmis à l’ARH dans le cadre du
suivi du CPOM. L’indice ICALIN du centre hospitalier de Mâcon a évolué comme suit :
En 2004 :
84,5 sur 100 indice classe C
En 2005 : 85 sur 100 indice classe C
En 2006 : 94 sur 100 indice classe B
Afin d’éviter des complications d’ordre infectieux, une évaluation des pratiques
professionnelles autour de la prévention des infections de sites opératoires a été menée par la
pharmacienne hygiéniste en 2007 avec réalisation d’un audit. Le suivi se fait actuellement de
manière continue.
S’agissant des hospitalisations et interventions « inadéquates », il n’y a pas à
proprement parler d’évaluation réalisée bien qu’en juillet 2005, un audit ait été réalisé sur la
pertinence des hospitalisations. Pour l’instant, aucune suite n’a été donnée à cet audit.
Evolution du nombre d’infections, de ré-hospitalisations, d’accidents thérapeutiques,
du taux d’infection sur site opératoire, du taux de mortalité :
Un comité de CLIN (coordination de la lutte contre les infections nosocomiales) est en
place.
Le bilan des infections nosocomiales 2005 communiqué à la chambre fait apparaître
une remontée significative des taux d’incidence des infections à SARM (staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline) qui ont fluctué sur les quatre trimestres entre 0,21 et 0,37
pour 1000 jours d’hospitalisation, restant cependant inférieurs à la moyenne des
établissements rattachés au C-CLIN Est (comité de lutte contre les infections nosocomiales).
Le manuportage est le principal mode de transmission des SARM. Selon l’audit de la pratique
des règles à observer en matière d’hygiène des mains réalisé en février et mars 2006, d’après
un protocole national, l’hygiène des mains est correcte avant un geste de soins seulement dans
30 à 50% des cas, et après soin dans 50 à 65% des cas. Le rapport du pharmacien hygiéniste
daté d’avril 2006 indique
« Encore 25% des personnels ne pratiquent aucune hygiène des
mains avant manipulation de voies veineuses, pansements, injections SC/IM, prises de
sang… ».
L’emploi de la friction antiseptique au Clinogel qui a supplanté le lavage
hygiénique des mains à la Bétadine scrub ou à l’Hibiscrub reste encore insuffisant et le port
de bijoux reste considérable (25% des personnes auditionnées portaient des bijoux : bracelets,
montres et bagues autres qu’une alliance lisse).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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•
Infections documentées en court séjour
:
Source : centre hospitalier de Mâcon –service d’hygiène
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Nombre d’infections
144
150
137
160
101 *
NC
NC
Mode de documentation
-fiches de
déclaration,
courriers
26 %
17 %
17,5 %
9 %
7 %
NC
NC
-déclarations
orales
13 %
9 %
6,5 %
15,5 %
0
NC
NC
-enquêtes, fiches
alerte labo, relevés
bactério
61 %
74 %
76 %
75,5 %
93 %
NC
NC
* dont 9 infections notifiées par les cadres sages-femmes pour l’enquête Mater Sud-Est au dernier
quadrimestre 2005.
•
Infections à germes résistants aux antibiotiques en court séjour
Source : centre hospitalier de Mâcon –service d’hygiène
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Hospitalisation complète **
-nombre
d’admissions pour
hospitalisation
complète
22 217
21 960
22 871
23 947
24 928
NC
NC
- nombre de
journées
d’hospitalisation
complète
121 393
121 588
121 752
122 969
125 412
NC
NC
- Nombre
d’infections à
germes résistants
47
46
57
53
61
NC
NC
- S.aureus méti-R
66 %
59 %
56 %
56,5 %
59 %
NC
NC
-Bacilles Gram
négatif multi-R
34 %
41 %
40 %
39,5 %
41 %
NC
NC
-Entérocoques
Vanco-R
0
0
4 %
4 %
0
NC
NC
Taux d’incidence
pour 100
admissions
0,21
(47 /
22 217)
0,21
(46/
21 960)
0,25
(57 /
22 871)
0,22
(53 /
23 947)
0,24
(61/
24 928)
NC
NC
Infections
congénitales 95 %
0,15-0,27
0,15-0,27
0,19-0,31
0,16-0,28
0,18-0,31
NC
NC
Taux d’incidence
pour 1000 jours
d’hospitalisation
0,39
(47 /
121 393)
0,38
(46 /
121 588)
0,47
(57 /
121 752)
0,43
(53/
122 969)
0,49
(61/
125 412)
NC
NC
Infections
congénitales 95 %
0,28-0,50
0,27-0,49
0,35-0,59
0,31-0,55
0,36-0,61
NC
NC
** réanimation, médecine (dont unité d’observation) chirurgie, secteur mère-enfant.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
177/198
Le bilan 2006 des actions en hygiène et le programme 2007 validés par le comité de
lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) du 29 mars 2007 rendent compte de la
surveillance des infections à raison de diverses enquêtes en réseau, de suivis internes et de
signalements externes, de mesures de prévention, d’évaluations, de formations et
d’informations réalisés en 2006 et des objectifs 2007.
Du 1
er
mars 2006 à la mi-novembre 2006 une enquête régionale d’incidence des
infections du site opératoire a été réalisée par le service d’hygiène qui conclu à l’absence
d’ISO (infection nosocomiale sur site opératoire) sur trois mois en chirurgie ophtalmologique,
d’absence ISO sur 100 interventions en cholécystectomie et d’absence d’ISO également sur
100 interventions de poses de prothèse totale de hanche. D’autres enquêtes ont été conduites
sur l’incidence des infections en maternité, sur le suivi des bactéries multi-résistantes (BMR)
aux antibiotiques, sur la surveillance des accidents d’exposition au sang (AES). Cette dernière
enquête réalisée par la médecine du travail en continu donnait les résultats suivants : 19
piqûres par microperfuseurs non sécurisés, contre 18 en 2005 dont 12 évitables par matériel
sécurisé, 14 piqûres par aiguille de stylo à insuline, contre 9 en 2005.
L’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales réalisée durant 1 jour
par service en juin 2006 par les correspondants en hygiène et le service d’hygiène dans tous
les services de court, moyen, long séjour, rééducation et psychiatrie donne un taux de
prévalence des infections nosocomiales acquises pour le centre hospitalier de Mâcon de 3,6%
(national pour CH> ou = à 300 lits : 4,73%).
Notons qu’en janvier 2006 deux cas d’infections invasives à streptocoque A sont
signalés par la DDASS et le C-CLIN Est en maternité et en avril 2006 une épidémie de
diarrhées à Clostridium difficile en gériatrie à Bergesserin (cette maison de retraite est fermée
depuis juin 2008).
En ce qui concerne notamment les taux d’infection sur site opératoire, chaque service
d’hygiène, en lien avec le CLIN détermine les audits à réaliser. En 2007, ce sont les taux
d’infection sur site opératoire pour la cataracte, les hernies et les prothèses totales de genou
qui ont été étudiées.
Suite à l’audit national de la pratique des règles à observer en matière d’hygiène des
mains réalisé par le service d’hygiène du 1
er
février au 31 mars 2006 qui a conclu à 33% de
conformité de l’hygiène des mains avant/après la réalisation d’un geste et à 25% de port de
bijoux, une campagne de sensibilisation à l’hygiène des mains auprès de toutes les catégories
de personnels, médicaux et paramédicaux a été lancée en 2007.
De nombreuses dispositions ont été prises pour l’entretien du matériel : sonde
d’échocardiographie transoesophagienne pour éviter la transmission de la maladie de
Creuzfeld-Jakob,
pour
l’entretien
manuel
du
nasofibroscope,
pour
les
contrôles
microbiologiques des endoscopes avec notamment la mise en place de nouveaux
équipements : installation de laveurs/désinfecteurs d’endoscopes, installation de paillasses
semi-automatisée..La procédure transversale d’entretien des locaux qui datait de 1993 a été
révisée en 2005 et de nouveaux produits ont été mis en service (détergeant désinfectant,
bandeaux et chiffonnettes en microfibre). Une nouvelle procédure d’entretien des surfaces en
dermatologie a été rédigée pour l’ouverture du nouveau service en mars 2006. Un plan de
surveillance de l’eau avec la traçabilité de l’entretien des réseaux d’eau, robinetteries,
équipements sanitaires divers et des contrôles d’eau pour la prévention de la légionellose est
en place au centre hospitalier de Mâcon.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
178/198
Par ailleurs, l’hôpital commence à mener une réflexion sur l’accréditation des médecins
et équipes médicales et en ce qui concerne l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP),
il a commencé à procéder à une évaluation de la filière de la prise en charge du jeune
suicidant, depuis les urgences. Et le même cheminement est prévu en cardiologie.
En ce qui concerne les hospitalisations en psychiatrie, la cellule d’analyse des fiches
de signalement d’évènement indésirable (FSEI) a proposé d’étudier les dossiers des patients
hospitalisés en surnombre en psychiatrie. En effet, le centre hospitalier de Mâcon connaît un
manque constant de lits de psychiatrie. Les raisons d’une hospitalisation en psychiatrie
peuvent être nombreuses, du fait tout particulièrement des problèmes dits « sociaux ».
Les glissements de tâches entre professionnels et entre disciplines ne sont pas mesurés.
De même ne sont pas mesurées les hospitalisations et interventions « inadéquates », pas plus
que les hospitalisations dues à l’engorgement des urgences. Il a été indiqué que le délai
d’attente était en moyenne de 2 heures.
En ce qui concerne le taux d’hospitalisation après passage aux urgences, celui-ci
dépasse la moyenne nationale (20%)
puisqu’il est de 37 %. Ce taux qui est constant d’une
année sur l’autre pourrait s’expliquer, du moins en partie, par la structure de la population
prise en charge qui est très âgée et présente des polypathologies.
Les hospitalisations dues aux défaillances de soins hospitaliers antérieurs :
La mesure porte sur des retours dans les 72 h au service des urgences. Pour 2007, 460
retours sur 32 766 passages soit 1,4 %.
Les redondances sont mesurées aux
urgences puis au service d’accueil et parfois des
problèmes apparaissent en biologie. Ces redondances s’expliquent essentiellement du fait de
multiples prises en charges.
Bien que les médecins soient dotés de guides de prescription
d’examens, notamment par exemple du guide concernant les antibiotiques distribué
systématiquement, la
part croissante des prescriptions d’examens exhaustifs
ou de champ
élargi délivrées à l’occasion d’examens particuliers peuvent être évalués.
Les juniors (internes et jeunes praticiens)
sont soutenus dans la prise de décision
(demandes d’examen, cas complexes) grâce au rôle actif de la CME.
Aussi même s’il n’y a pas de contrôle automatique et systématique des décisions et
prescriptions réalisées par le corps médical « junior », en cas de dérive un « recadrage »
systématique est pratiqué. Tous les 6 mois une sensibilisation portant sur le secteur imagerie
et le recours en biologie est mise en place. Si des écarts statistiques dans le recours aux
examens sont trop marqués, chaque service essaye d’en analyser la provenance et des
interventions devant les internes sont alors prévues pour essayer de cadrer leurs prescriptions.
La prescription nominative
(obligatoire, en principe) a progressé. Elle est réalisée
pour les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang, les molécules onéreuses (T2A et hors
T2A), les molécules hors livret thérapeutique et les antibiotiques ciblés.
Pour le bon
« filtrage » des urgences,
l’établissement impose la participation
obligatoire des médecins seniors des services de médecine à la garde sur place au SAU. Ainsi,
trouve-t-on toujours au moins deux séniors aux urgences et, dans le cas où l’un devrait partir
au SMUR il en resterait un en astreinte systématique. A l’unité d’observation, lits portes, les
visites de médecins confirmés sont effectuées et aux urgences un interne ne reste jamais seul.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
179/198
Aucune statistique sur les taux de mortalité à l’hôpital n’a été communiquée. Il
semblerait que ce sujet reste tabou.
•
Les enquêtes de satisfaction
Le centre hospitalier de Mâcon avait pris comme engagement de réaliser une enquête
de satisfaction des hospitalisés une année sur deux avec une enquête de satisfaction des
usagers des consultations externes. La dernière enquête des personnes hospitalisées a été
réalisée en décembre 2006. Du fait de mouvements de personnel aucune enquête n’a été
réalisée en 2007. L’objectif initial reste cependant le même.
L’usage des enquêtes de satisfaction
relève soit de la direction qualité en
collaboration avec la direction des soins (enquête de satisfaction des usagers) soit d’une
instance (CLAN, CLUD).
Les taux de retour de l’enquête
auprès des consultants externes en 2004 a été de
50 %.Le taux de retour des questionnaires de sortie a été de près de 10 %. C’est le secrétariat
de la direction qualité qui exploite les enquêtes.
Cheminement emprunté pour décider des suites :
Suivant le type d’enquête, une fois l’analyse faite par le groupe de travail, l’enquête
est présentée aux instances du comité technique d’établissement (CTE), de la commission
médicale d’établissement (CME), de la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge (CRUQC), du conseil d’administration suivant le domaine et
avec les propositions d’amélioration. Une communication est privilégiée à travers le journal
interne, le site intranet et les courriers adressés à l’encadrement et aux chefs de service. Une
présentation des résultats au public peut également être prévue sur le site audité
.
Exemples de suites données dans l’organisation des soins après enquête :
La refondation du service des consultations externes demandé par les consultants
externes devrait voir le jour si le projet de restructuration est retenu avec Hôpital 2012.
Depuis cette enquête, un effort d’humanisation a été effectué par une réorganisation des
locaux.
•
Les efforts d’information du patient, notamment sur le déroulement de son
parcours :
Le centre hospitalier de Mâcon dispose d’un livret d’accueil
20
qui est actuellement en
cours de réactualisation suite à la parution d’un arrêté fixant le contenu de ce dernier. A cette
occasion, une fiche de présentation du service dans lequel sera hospitalisé le patient sera
insérée.
L’information est retenue comme un axe d’amélioration à la suite notamment de
l’expression d’une telle demande lors de l’enquête de satisfaction réalisée auprès des
hospitalisés en 2006.
20
Voir point 4.3.6 qui explicite le contenu de ce livret d’accueil.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
180/198
Les efforts faits en matière d’information des patients sont réels. Une actualisation des
différents livrets d’accueil portant sur les secteurs suivants est réalisée: centre hospitalier,
unité de chirurgie ambulatoire, pédiatrie. Il est prévu d’améliorer encore la lisibilité du livret
d’accueil et de rajouter des fiches spécifiques au fonctionnement de chaque unité de soins (en
cours).
S’agissant du secteur de la chirurgie ambulatoire, une fiche type d’anesthésie et une
fiche d’intervention sont remises aux patients. De plus, après l’intervention, les médecins font
des exposés écrits à l’intention des malades et pas seulement du médecin généraliste.
Il y a dix ans les médecins pensaient perdre le malade s’ils indiquaient qu’il y avait un
risque. Depuis, un changement clair est intervenu et pratiquement tous les chirurgiens
informent à présent leur patient des risques. Mais certains chefs de service ont plus de
problèmes de communication avec les malades que d’autres. Les courriers réguliers de
plaintes qui concernent ces praticiens le signalent car subsiste le manque d’information des
patients et de leur famille.
D’une manière générale, lors d’un décès la famille demande davantage l’accès au
dossier médical, en cas d’intervention en médecine ambulatoire. En revanche, pour les
interventions dans un service de chirurgie, de cardiologie ou dans des services de
cancérologie il y a peu de courriers car la gravité est perçue différemment. Environ 30
courriers de plaintes par an parviennent à l’hôpital. Pourtant il est impossible de connaître le
nombre de patients décédés dans l’hôpital.
•
Prise en compte des recours des patients et cheminement des réclamations et
plaintes :
L’établissement a formalisé un recueil informatique de gestion des réclamations et des
plaintes des patients et la direction s’efforce d’apporter systématiquement une réponse en
liaison avec le médecin concerné.
Jusqu’à présent la direction des affaires générales recevait les courriers de réclamation
et de plaintes des patients ; les réclamations étaient traitées par la direction de la qualité et les
plaintes par la direction des affaires générales. Depuis la fusion intervenue le 15 septembre
2008 de ces deux directions l’ensemble des plaintes et réclamations seront traités par la
direction des affaires générales et de la qualité.
Pour ce qui concerne la gestion des réclamations, en première intention le directeur de
la qualité demande au chef de service ou à un cadre un rapport circonstancié avant de
répondre au courrier du patient ou de son entourage.
A la demande du plaignant la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge (CRUQC) est saisie. Cette commission est en place au centre
hospitalier et deux médiateurs, un médiateur médical et un médiateur non médical, sont
désignés.
Suivant la complexité de la situation, un des deux médiateurs est saisi selon que le
problème relève de l’organisation des soins ou pas. Un retour est ensuite fait en CRUQC.
Pour ce qui concerne les plaintes présentant un risque contentieux, le dossier est
transmis à l’assureur afin d’étudier le meilleur traitement du dossier.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
181/198
Le bilan des plaintes et réclamations est présenté en CRUQC. Le président de la CME
y siège avec d’autres médecins. Il apparaît nécessaire de mieux communiquer ce bilan auprès
des professionnels de manière à améliorer la prise en charge des patients. C’est un des axes de
travail de la direction qualité.
4.3.2 - La connaissance du patient (le Dossier patient)
•
Le dossier médical :
Le dossier médical du patient est bien suivi, sa localisation est claire. Le dossier patient
est informatisé avec un numéro unique qui lui est attribué sous le logiciel Crossway depuis 8
ans. Il s’agit d’un identifiant personnalisé permanent (IPP) propre à l’hôpital, ce qui
n’empêche pas qu’un suivi papier du malade subsiste
.
•
L’archivage :
Les images et les analyses sont archivées à la fois sur informatique et sur support
classique (ex : échographies numérisées). L’archivage classique est conservé dans des
dossiers papier. Il y a donc un double système d’archivage. L’hôpital ne dispose pas de l’outil
qui permet à tous à n’importe quel endroit de l’hôpital de disposer des images.
Avec le logiciel CROSSWAY les données relatives à un patient peuvent être
retrouvées instantanément.
Les archives vivantes sous forme de rangement de documents papier (ou clichés), sont
disponibles en consultations. Les données moins vivantes sont détenues à l’Hôtel Dieu. La
conservation des archives respecte la réglementation (circulaire : par ex pour les maladies
génétiques, conservation à vie, sinon durée classique de 30 ans).
Il a été indiqué qu’il existait une capacité informatique suffisante pour stocker et
rendre disponible les informations numériques (notamment l’imagerie) globalement avec
CROSSWAY.
Le département d’information médicale (DIM) est le responsable du rangement. Il
s’occupe de l’archivage sous toutes ses formes. Mais on ne
mesure pas les délais de
fourniture des examens ni les délais d’accès des traitants aux informations personnalisées.
Les progrès apportés par le système d’information pour les délais de disponibilité des
examens sont sensibles puisque la disponibilité s’obtient quasiment en temps réel notamment
pour les
examens réalisés en imagerie médicale, en revanche, pour ce qui concerne le secteur
de la biologie, les délais sont plus ou moins longs.
•
La problématique de la tenue du dossier patient a beaucoup impliqué le pôle
soutien aux activités et le conseil exécutif :
Lors du conseil exécutif du 1
er
décembre 2005 la problématique des pratiques
hétérogènes dans la tenue du dossier médical a été abordée par un praticien et notamment :
- la question de l’archivage et de son externalisation ;
- la réponse à la préconisation de la Haute Autorité en Santé sur le sujet ;
- la demande de la SHAM (société hospitalière d’assurance mutuelle) sur le sujet.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
182/198
Le conseil exécutif demande qu’il y ait une lettre de mission très précise au pôle de
soutien aux activités qui définisse la mission avec communication des résultats à la
commission médicale d’établissement.
L’objectif affiché est
:
1)
– qu’il faut aboutir à un dossier médical unique informatisé seul susceptible d’assurer
une traçabilité efficace,
2)
– qu’il faut pour ce faire consolider un dossier unique.
Le conseil exécutif suit régulièrement ce dossier.
Ainsi lors du conseil exécutif du 16 mars 2007 un document de travail qui énonce les dix
principes généraux retenus dans la démarche lui a été soumis.
Principe 1.
Le dossier informatique est le dossier patient de référence.
Par défaut, le dossier papier ou autres supports ont vocation à le compléter
sur des contenus précis et identifiés.
Principe 2.
Les différents supports
(informatiques, papier, autres…)
ont vocation a être
complémentaires et non concurrents.
Précisions
: dans certains cas, il faut retenir le support le plus fiable. Par
exemple pour certains résultats de laboratoire et dans l’attente d’une
évolution logicielle, c’est le papier qui fait foi. Attention dans cet exemple,
cela concerne en particulier la bactériologie et les résultats de biologie
dynamique.
Principe 3.
La logique de gestion du dossier doit être unique sur tout l’établissement, en
tenant compte toutefois de la spécificité des besoins de chacun en fonction de
sa pratique.
Principe 4.
Le dossier doit respecter la législation et la réglementation.
Principe 5.
Le dossier patient doit être constitué et mis à jour par les professionnels
concernés.
Principe 6.
Le dossier doit permettre des pratiques sécurisées de prise en charge du
patient.
Principe 7.
Le dossier doit permettre la traçabilité des actes et des diagnostics,
empruntant le support le mieux adapté.
Principe 8.
Le dossier doit permettre la continuité de la prise en charge dans l’espace, le
temps, et les métiers.
Principe 9.
Le dossier patient doit être simple dans sa structuration et ergonomique, pour
une utilisation rapide et intuitive et pour permettre à chacun de se
l’approprier
rapidement
et
aisément
(problématique
des
nouveaux
professionnels)
.
Principe 10.
La forme du dossier patient doit être cohérente avec les évolutions à venir :
les choix actuels ne doivent pas obérer l’évolution future.
Le conseil exécutif après avoir fait ajouter qu’il est nécessaire de mentionner les notions de
consentement des malades dans les principes, ainsi que l’accès du malade à son dossier, a
donné un avis favorable.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
183/198
Le sujet se retrouve inscrit à l’ordre du jour de la réunion du 6 avril 2007.
Des précisions ont été apportées sur le contenu et la tenue des dossiers de soins, sur les
distinctions entre la gestion pendant et après le séjour et la nécessité d’intégrer à la démarche
le dossier obstétrical.
Le conseil exécutif a été informé le 4 mai 2007 du contenu du guide du dossier patient
tel qu’issu des réunions de travail menées par les différents professionnels concernés en
liaison avec le comité de pilotage, et enrichi des remarques faites par le conseil lors de sa
séance du 6 avril 2007.
Le sujet a été présenté en bureau puis à la commission médicale d’établissement du 22
mai 2007.
Ö
Après l’avis favorable unanime au contenu du dossier par le conseil exécutif, la
commission médicale d’établissement a adopté également à l’unanimité le guide de tenue du
dossier patient à l’unanimité (15 votants).
4.3.3 - L’accompagnement du patient
Pour faciliter la gestion des flux de patients le centre hospitalier de Mâcon essaie de
favoriser une démarche intégrée qui passe par la chirurgie programmée réalisée en chirurgie
ambulatoire, c’est-à-dire dans le cadre d’une intervention qui ne nécessite qu’une présence
d’une journée à l’hôpital.
Des personnes sont désignées pour veiller sur le déroulement du séjour, sa fluidité, la
rapidité des affectations, la délivrance des résultats des examens. Le référent est le médecin
responsable du patient pendant son hospitalisation qui est également chargé de délivrer le
résultat des examens au médecin généraliste. Le rôle du cadre de l’unité et de l’équipe
soignante est déterminant dans l’affectation du patient.
Il existe un dossier informatisé du patient avec un identifiant personnalisé permanent
propre à l’hôpital.
Il a été mis au point une démarche d’anticipation sur les interventions prévisibles, ceci
dès l’accueil. Ceci est avéré en chirurgie ambulatoire où il n’existe pas de temps morts. Pour
les interventions prévues, on intègre la coordination des activités.
Pour permettre le suivi du parcours de soins, le logiciel CHIMIO pour l’admission des
chimiothérapies est utilisé en plus de CROSSWAY mais il est indépendant. L’absence
d’interface entre ces deux logiciels pose un véritable problème.
Des agents hospitaliers veillent par ailleurs à minimiser le temps d’attente et la fluidité
du parcours. Ainsi, il y aurait 60 intervenants dans le pôle ambulatoire. Les consultations sont
programmées mais en cas de problème le patient doit attendre.
En revanche, pour l’hospitalisation de jour, l’attente s’avère fort réduite. Il a été
signalé que dans la coordination des activités, il restait néanmoins des progrès à faire et qu’en
général les chirurgiens sont toujours plus en retard que les médecins.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
184/198
A titre d’exemples d’anticipation dès l’accueil des démarches et interventions
prévisibles à ce stade, et de pratiques destinées à optimiser le circuit du patient, il est possible
de citer tout ce qui est pré-admission pour la chirurgie ambulatoire, pour l’accueil des patients
en hôpital de jour (en chimiothérapie par exemple); pour la constitution du dossier (avec
programmation des séances de la journée) ; en dermatologie (approvisionnement la veille des
médicaments à appliquer).
Au-delà de cette organisation, relative au pôle ambulatoire, il n’y a pas de programme
de suivi médical du patient mis en place dans le centre hospitalier de Mâcon.
Il n’existe pas de service ou de responsables désignés pour veiller sur le déroulement
du séjour, le choix entre filières longues et filières courtes (cf. circulaire du 16.04.2003), la
fluidité du parcours, la rationalité pratique de ses étapes, la rapidité des affectations (transfert
dès qu’un lit est disponible dans le service idoine), la délivrance en temps utile des résultats
des examens.
Le principe appliqué à Mâcon est de considérer comme responsable le médecin dans
le service duquel se trouve le patient. Le médecin responsable et le cadre de santé veillent à
minimiser les temps d’attente et la fluidité du parcours. Il n’est pas prévu de procédure ou de
charte de qualité, ni d’information particulière du patient sur son séjour. Il subsiste autant de
responsables que d’étapes dans le parcours.
Aux urgences il n’y a pas de responsable chargé de vérifier au cas par cas que les
attentes aux urgences ne se prolongent pas indûment. Toutefois une étude a été menée pour
connaître les délais d’attente et un repérage précoce des patients des urgences nécessitant une
prise en charge lourde ou de l’imagerie est effectué systématiquement. L’attente moyenne
serait de deux heures.
Pour optimiser le circuit du patient le passage au même guichet est prévu deux fois : à
son arrivée et à sa sortie. Pour les patients externes, il y a une caisse centrale dédiée pour
éviter les attentes.
4.3.4 - Les goulots d’étranglement
Les services de l’hôpital sont informés des disponibilités en lits des autres services, et
notamment de ceux vers lesquels leurs patients devront être orientés, d’une part, et à l’égard
des structures extérieures, d’autre part. Il existe une base de données consultable. Le relevé de
lits de 14 h 00 est transmis à tous les services mais celui de 6 h 30 le matin et de 13 h 30 est
effectué par le service des urgences et ne serait pas transmis. Selon les informations
recueillies la fiabilité des données sur les disponibilités n’est pas totale et ces relevés doivent
parfois être complétés par un constat dans les chambres de la disponibilité réelle des lits.
Des actions sont menées pour accroître la part de l’activité programmée en chirurgie
ambulatoire.
La chimiothérapie est programmée sur plusieurs jours.
Un court séjour gériatrique a ouvert le 30/6/2008 pour une prise en charge plus
efficiente des personnes âgées.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
185/198
•
Une démarche intégrée à l’égard du parcours du patient
Des moyens sont mis en oeuvre pour connaître et analyser le flux des patients au sein
de l’hôpital. A l’appui du dossier médical du patient, un listing informatisé des rendez-vous
des patients pour la journée est édité pour l’équipe soignante (avec le logiciel Crossway). Ce
document est consultable y compris en radiologie. Le brancardier le détient également.
Les objectifs poursuivis sont essentiellement la diminution de l’accueil des patients en
hospitalisation de courte durée pour qu’ils soient orientés au pôle de médecine ambulatoire
mais à ce jour il
n’y a pas assez de lits en hospitalisation de jour ambulatoire. Aussi, les
patients vont-ils occuper un lit en hospitalisation de courte durée, ce qui pose un vrai
problème.
L’établissement essaie d’aménager les locaux pour accueillir le patient dans la bonne
spécialité et assurer la disponibilité de lits en hospitalisation de jour.
Il n’existe pas de lits « réservés » aux cas venant des urgences, dans les services
cliniques, sauf pour les hospitalisations programmées.
Le centre hospitalier de Mâcon ne connaît pas de service des urgences avec des
couloirs embolisés par des lits accueillant des patients. Comme déjà indiqué, un repérage
précoce des patients des urgences nécessitant une prise en charge lourde ou de l’imagerie est
effectué.
Les taux de « mutations internes» des malades entre deux services de spécialité
clinique, souvent dû à l’hébergement dans un service ne correspondant pas à la pathologie en
cause, faute de place, ont été produits. Ils s’établissent pour les multi-séjours (données PMSI
2007) : multi-unité à 17 % en chirurgie et à 20 % en médecine.
Si l’établissement devait se retrouver en situation de crise, la procédure prévue est
l’installation de lits supplémentaires avec sonnette.
•
L’optimisation de la durée de séjour :
Les goulots d’étranglement au long du parcours concernent habituellement l’attente du
passage au scanner. L’attente serait due à l’insuffisance de scanners.
On n’a pas mesuré l’évolution des durées d’attente, ni analysé les plages horaires
d’ouverture additionnelle potentielle du scanner.
S’il existe des goulots d’étranglement ou des attentes d’affectation, ailleurs, ils ne sont
pas davantage mesurés.
Il est arrivé que l’hôpital se retrouve devant une situation compliquée pour la prise en
charge d’un patient. A été cité à titre d’exemple, le cas d’un patient venu du service
neurologie, qui doit aller en convalescence, or, ce type de prise en charge lourde est difficile à
assurer.
Les heures de sortie ne sont pas toujours les mêmes. Elles ne sont-pas nécessairement
situées en fin de journée.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
186/198
La durée du séjour est établie à partir de la date souhaitable de sortie. En chirurgie, il
existe des standards comme par exemple 3 jours pour une célioscopie. En médecine, le
planning est établi en fonction du patient. Des personnes sont désignées pour suivre
l’ensemble du parcours d’un patient et prendre au fur et à mesure les décisions d’optimisation.
Le responsable est toujours le médecin prescripteur qui est le médecin référent. Ce
n’est pas la personne qui fait l’acte qui assure le suivi, mais c’est le médecin prescripteur qui
reçoit le compte rendu médical ainsi que le médecin référent (ex : médecin de famille).
La convention passée entre l’établissement et le GIP du Val de Saône facilite les
sorties du centre hospitalier des personnes qui ne peuvent retourner à leur domicile.
Lors du conseil exécutif du 16 novembre 2007, les données relatives au suivi
d’activités ont été présentées par le département de l’information médicale et la direction des
affaires financières.
Le constat a été fait que les débords de malades de médecine en chirurgie sont
constants ; la question de la répartition des capacités d’accueil entre les deux secteurs doit être
abordée avec les différents acteurs.
Un travail devait être mené sur l’évolution de l’activité de chirurgie au vu, notamment,
des taux d’occupation des différentes unités.
Par ailleurs, il a été établi qu’il existait encore des disponibilités en lits à l’hôpital de
semaine même si l’endocrinologie tendait à compenser la baisse d’occupation par les malades
d’ophtalmologie pris en charge en ambulatoire.
Enfin, il y a lieu de souligner la sur-occupation constante des lits en psychiatrie.
Le souci d’éviter la sur-occupation et la sous occupation des services est clairement un
des objectifs poursuivis par le conseil exécutif du centre hospitalier de Mâcon.
4.3.5 - Les erreurs médicales et les réclamations, les contentieux en cours
Selon le rapport de gestion des plaintes et réclamations 2007, remis aux membres de la
commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
21
le centre
hospitalier de Mâcon a réceptionné 139 réclamations toutes confondues
(courriers de
plaintes, sinistres matériels et sinistres corporels)
sur l’année 2007
(pour mémoire, 76 en
2006 et 97 en 2005)
.
21
La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des patients, a remplacé la commission de conciliation par la Commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge
(article L. 1112-3 du code de la santé publique)
.
Chargée de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches, cette commission a été mise en place au centre
hospitalier de Mâcon par délibération du conseil d’administration en date du 27 juin 2005. Cette commission examine les plaintes et
réclamations ne présentant pas le caractère de recours gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies
de recours et de conciliation dont elle dispose.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
187/198
Les courriers de plainte = 69 plaintes en 2007 pour 48 en 2006 et 66 en 2005
La nature des courriers de réclamation peut être :
-
un manque d’information lors de l’hospitalisation,
-
des problèmes relationnels avec les soignants,
-
un délai d’attente avant les soins trop long,
-
un défaut d’organisation,
-
une mauvaise prise en charge…
Chaque plainte est adressée au chef du service concerné ou à la personne responsable
de l’unité pour que des éléments d’informations quant aux difficultés rencontrées par le
patient soient transmis à la direction. A réception, reprenant les renseignements
communiqués, un courrier de réponse est adressé au plaignant.
Dans certains cas, le directeur peut proposer au plaignant de rencontrer le médiateur
médical ou non médical.
Les sinistres = 70 sinistres en 2007 pour 28 en 2006 et 31 en 2005
On distingue 58 sinistres matériels et 12 sinistres corporels.
a)
Matériel
s
= 58 déclarations de sinistres matériels pour 2007, (15 en 2006 et 22 en
2005)
Type de matériels
Etat du dossier
Appareil auditif
Appareil dentaire
Effets
personnels
Lunettes
TOTAL
Dossier en cours
1
5
1
7
Sinistre remboursé
2
9
16
3
30
Dossier classé sans suite
9
8
4
21
TOTAL
3
18
29
8
58
Les dossiers en cours, sont des dossiers dont le sinistre a été déclaré fin d’année 2007.
Pour les sinistres qui ont été remboursés : la compagnie d’assurance a souvent
remboursé les frais restant à la charge du patient, et le centre hospitalier de Mâcon a pris en
charge le montant de la franchise contractuelle. Pour les sinistres inférieurs au montant de la
franchise, le centre hospitalier a dédommagé directement le patient.
Pour les sinistres classés sans suite : le dossier est classé sans suite lorsque :
-
le patient ne souhaite pas de remboursement,
-
la personne est décédée,
-
le matériel est retrouvé,
-
le patient n’a pas renvoyé de facture.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
188/198
Tableau comparatif des sinistres matériels avec les années précédentes :
Appareil dentaire
Lunettes
Appareil auditif
Effets personnels
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
2005
2006
2007
9
8
18
5
5
8
1
0
3
7
2
29
On peut constater d’après le tableau suivant que les matériels sont souvent perdus,
cassés, ou autre, lors d’une hospitalisation de court séjour.
Type de sinistre matériel par secteur
Secteur
Appareil auditif
Appareil dentaire
Effets personnel
Lunettes
TOTAL
Autre
5
5
Court séjour
3
13
8
4
28
EHPAD
4
15
3
22
Psychiatrie
1
1
1
3
TOTAL
3
18
29
8
58
Le secteur intitulé « autre » regroupe les sinistres survenus à l’internat, en laboratoire,
ou sur le parking.
Il y a une majorité de perte de matériel lors d’un transfert de patient entre services.
b)
Corporels
En ce qui concerne les dommages corporels, on note 12 dossiers en 2007 avec
demande de dédommagement financier
(13 avaient été ouverts en 2006 et 9 dossiers en
2005)
.
Pour 2007
Nature de la demande
Action de la famille ou du patient
Etat du dossier fin 2007
Douleur invalidante suite à une
chirurgie
Demande d’accord amiable
Dossier en cours car le centre
hospitalier est en attente du rapport
de l’expertise
Enfant mort né
Saisine du TA de Dijon
Dossier en cours
Problème suite à une intervention
chirurgicale / fracture déplacée
Plainte de la famille ou patient sans
demande d’indemnisation
Dossier clos – car toujours en attente
d’une demande d’indemnisation par
l’assistance juridique de la patiente
Mise en cause du diagnostic –
entorse de la cheville, sans
traitement chirurgical immédiat
Demande d’accord amiable
Dossier en cours – en discussion
d’indemnisation amiable
Signalement d’anomalies
opératoires / problème relationnel
Plainte de la famille ou patient sans
demande d’indemnisation
Dossier clos – car toujours en attente
d’une demande d’indemnisation par
l’assistance juridique de la patiente
Recherche de responsabilité suite à
un oubli de compresse
Saisine du TA de Dijon
Dossier en cours
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
189/198
Décès suite à une prise en charge
pour coxarthrose au niveau de la
hanche
Saisine de la CRCI*
Dossier en cours – en attente d’une
expertise
Trouble moteur depuis une
colectomie par voie laparoscopique
Demande d’indemnisation amiable par
le patient
Dossier clos – refus d’indemnisation
– proposition de saisir le TA de
Dijon
Dommages subis suite à un retard
de diagnostic
Saisine de la CRCI*
Dossier en cours
Retard de diagnostic puis demande
d’indemnisation au titre de maladie
professionnelle
Saisine de la CRCI*
CRCI déclarée incompétente
Chute de lit lors de son
hospitalisation entraînant une
fracture – mise en cause du
diagnostic
Plainte de la famille ou patient sans
demande d’indemnisation à ce jour
Dossier en cours – en attente d’une
demande d’indemnisation
* CRCI (commission régionale de conciliation et d’indemnisation).
La qualification par le patient de la nature du préjudice ne présage, à l’évidence, en
rien des suites de la procédure.
Dans tous les cas, le centre hospitalier de Mâcon prend l’attache de sa compagnie
d’assurance qui assume les missions d’expertise et de défense éventuelle.
Au terme de l’année 2007, huit dossiers sont toujours en cours, deux dossiers sont clos
car aucune demande d’indemnisation n’est parvenue, la commission régionale de conciliation
et d’indemnisation (CRCI) s’est déclarée incompétente pour un dossier, et l’établissement est
en attente d’une demande d’indemnisation pour un dossier ouvert en fin d’année 2007.
Nombre de dossier clos ou en cours suivant les juridictions :
Demande
accord
amiable
Saisine
de la
CRCI
Plainte sans
demande
d’indemnisation
Saisine
du TA
de
DIJON
TOTAL
Dossier clos
2
1
2
5
Dossier en cours
1
2
1
3
7
TOTAL
3
3
3
3
12
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
190/198
Répartition des sinistres corporels par service pour 2007
Demande
accord
amiable
Saisine
de la
CRCI
Plainte sans
demande
d’indemnisation
Saisine du
TA de
DIJON
TOTAL
U 31
1
1
Dermato
1
1
Maternité
1
1
SAU
1
1
2
U 21
1
1
U 23
1
1
2
U 33
1
2
3
UP72H
1
1
TOTAL
3
3
3
3
12
c
) Répartition des plaintes et sinistres matériels et corporels par pôle pour 2007 et 2006
2006
2007
Pôle de l’hospitalisation de courte durée
33
51
2006
2007
Pôle de la psychiatrie et de l’accueil - moyenne et
longue durée
17
34
2006
2007
Pôle ambulatoire
0
3
2006
2007
Pôle de la permanence des soins
22
38
2006
2007
Pôle de la logistique clinique
1
8
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
191/198
2006
2007
Pôle de soutien aux activités
2
0
2006
2007
Divers
1
3
A noter que les plaintes et sinistres sont quasiment inexistants en chirurgie ambulatoire.
•
Plaintes et réclamations depuis les années précédentes
Evolution des plaintes et réclamations sur les six dernières années
Dossiers
Réclamations
Corporels
Matériels
Total
2001
34
6
10
50
2002
41
3
11
55
2003
54
7
11
72
2004
59
12
23
94
2005
66
9
22
97
2006
48
13
15
76
2007
69
12
58
139
En conclusion, le centre hospitalier de Mâcon est un établissement où le taux de
plaintes et réclamations était jusqu’en 2006 relativement faible. En effet, en 2006, 76 plaintes
et réclamations sur 43 659 hospitalisations ont été recensées, soit : 0,174 %. Mais entre 2006
et 2007 on observe une augmentation significative des incidents de près de 83%.
Pour 2007, il y a eu 139 plaintes et réclamations sur 44 600 hospitalisations, soit :
0,312
%.
•
Etat des plaintes toujours en cours depuis les années précédentes, avant 2007.
Nature de la demande
N° de
dossier
Date
ouvertur
e
dossier
Action de la famille ou du
patient
Etat du dossier fin 2007
Séquelles pour l’enfant suite à
l’accouchement
1996-1
1996
TA Dijon
Expertise médicale en 2008
Complications suite à une
intervention
1998-1
1998
TA Dijon
Le CHM a interjeté appel
devant la cour administrative
d’appel de Lyon
Affaire toujours pendante
devant la CCA de Lyon
Complications suite à une
infection nosocomiale
2000-1
2000
Tribunal de grandeiInstance de
Paris
En cours
Fugue puis décès du patient
2001-1
2001
TA Dijon
Le CHM a interjeté appel
devant la cour administrative
d’appel de Lyon
Affaire toujours pendante
devant la CCA de Lyon
Complications suite à une
intervention
2001-2
2001
Accord amiable
Accord amiable en 2002
Le patient souhaite un nouvel
accord en 2008
2002-1
2002
TA Dijon
Affaire toujours pendante
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
192/198
Perforation de l’intestin lors
d’une intervention
Le CHM a interjeté appel
devant la cour administrative
d’appel de Lyon
devant la CCA de Lyon
Chute sur le perron du CH à
cause de feuilles mouillées
2003-1
2003
TA Dijon
Puis cour administrative
d’appel
TA Dijon juge CHM non
responsable
En attente de la décision de la
CCA de Lyon
Complications suite à une
anesthésie
2004-2
2004
TA Dijon
TA Dijon a rendu le CHM
responsable
Attente de la décision de
l’assurance
Perte de la fonction visuelle de
l’oeil droit suite à une erreur de
diagnostic
2004-4
2004
TA Dijon
En attente de jugement
Infection suite à une
intervention chirurgicale
2005-1
2005
TA Dijon
En attente de jugement
Complications suite à une
anesthésie
2006-2
2006
TA Dijon
TA Dijon a rendu le CHM
responsable
En attente de la décision de
l’assurance
Décès du patient suite à une
intervention chirurgicale en
urgence
2006-3
2006
CRCI
CRCI rend CHM responsable
et demande remboursement
Refus de l’assurance du
CHM : demande de saisir le
TA Dijon
Mauvaise prise en charge suite
à un accident de voiture,
personne décédée
2006-6
2006
TA Dijon
En attente de jugement
Infection du point de perfusion
2006-7
2006
Accord amiable
Rapport d’expertise amiable à
la relecture des médecins
concernés
Complications suite à une
intervention
2006-8
2006
TA Dijon
En attente de jugement
Chute dans un trou
2006-9
2006
TA Dijon
En attente de jugement
Sur les 16 affaires en cours, trois sont clairement liées à des infections, trois relèvent de complications suite à
intervention, deux de complications suite à anesthésie, deux concernent soit une erreur de diagnostic, soit une
mauvaise prise en charge, deux sont liées à l’environnement (feuilles, trou).
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
193/198
•
Dossiers clos en 2007 suite au jugement et résultat
Nature de la demande
N° de
dossier
Date
ouverture
dossier
Action de la
famille ou du
patient
Etat du dossier fin
2007
Déficit moteur suite à une
intervention chirurgicale
2004-1
2004
CRCI
CHM - non
responsable
Décès suite à une
infection nosocomiale
2004-3
2004
TA DIJON
CHM - non
responsable
Hépatite C suite à
transfusion sanguine
2005-2
2005
Accord amiable
Refus d’accord car la
patiente n’a pas été
transfusée au CHM
Trouble suite à un retard
d’administration
d’antivirus
2006-10
2006
CRCI
CHM - non
responsable
Complication suite à
thyroïdectomie
2006-15
200
CRCI
Les soins se sont
déroulés dans le
secteur privé
Pour ces cinq dossiers clos en 2007, le centre hospitalier de Mâcon n’a pas vu sa
responsabilité engagée.
La société hospitalière d’assurance mutuelle (SHAM), qui est l’assureur du centre
hospitalier de Mâcon, a effectué une analyse des risques de l’établissement. Le rapport a été
présenté au conseil d’administration ainsi qu’au conseil exécutif comme le mentionne le
procès-verbal du 15 décembre 2006. Les propositions d’actions d’amélioration proposées
sont :
-
Mener à bien le projet de construire un programme de gestion des risques avec
élaboration d’un calendrier pour respecter le plan d’actions,
-
Evaluer davantage les pratiques liées aux soins,
-
Organiser l’analyse des causes de toute plainte déposée dans l’établissement par la
structure qualité / gestion des risques,
-
Répondre aux missions de la sous-commission des antibiotiques,
-
Réfléchir au moyen de réduire le risque de contentieux induit par la non interprétation
des examens d’imagerie,
-
Au bloc, instaurer la validation tracée du programme opératoire à J-1 entre le
coordonnateur médical et le cadre responsable ; archiver ce document,
-
Mettre en place une procédure de latéralisation pour les interventions chirurgicales où
une erreur est possible.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
194/198
Le centre hospitalier a constitué une provision pour faire face au risque de paiement de
franchise, risque dont la réalisation est par nature très irrégulière. Cette provision est imputée
au compte 1518 au même titre que le capital décès
22
.
Les difficultés d’équilibre budgétaire sont la cause de la réduction de la dotation qui
passe de 50 000 € (de 2002 à 2005) à 11 500 € en 2006 et 2007.
Les réserves constituées par l’établissement pour couvrir d’éventuels sinistres
s’élèvent à la fin 2007 à 243 752,82 euros. D’une manière générale, les franchises supportées
par le centre hospitalier suite à un sinistre restaient à des montants faibles entre 2002 et 2006.
En 2007 on assiste à un accroissement.
D’ailleurs, il y a lieu d’observer que la SHAM est l’unique société répondant à des
appels d’offres d’assurance couvrant la responsabilité en obstétrique et chirurgie. Comme il
s’agit d’une mutuelle les tarifs appliqués augmentent même si le centre hospitalier n’a pas
personnellement de sinistre majeur à déplorer, dès lors que d’autres établissements y sont
confrontés.
L’évolution des prix des polices d’assurance a fortement évolué ces dernières années.
Une nouvelle hausse de l’ordre de 5% est annoncée pour 2009 suite aux conséquences des
sur-irradiations apparues en premier lieu au centre hospitalier d’Epinal.
4.3.6 - Le niveau d’information du patient
Le centre hospitalier de Mâcon a élaboré un livret d’accueil clair et pédagogique remis
aux patients. La version n° 5 année 2006-2007 liste les droits fondamentaux de l’usager du
service public hospitalier.
«
Toute personne accueillie à l’hôpital a droit …
-
à la protection de sa santé : développement de la prévention, égal accès aux soins
nécessités par son état, continuité des soins, meilleure sécurité sanitaire possible ;
-
au respect de sa dignité ;
-
à la non discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins, notamment en raison
de ses caractéristiques génétiques ;
-
au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant ;
-
de recevoir les soins les plus appropriés ;
-
de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ;
-
à une vie digne jusqu’à la mort ;
-
à un suivi scolaire pour les enfants mineurs. »
Le livret indique que chacun a le droit d’être informé sur son état de santé.
22
Les dispositions statutaires prévoient que lors du décès d’un agent en activité le centre hospitalier verse à ses ayants droit une
année de salaire.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
195/198
Il invite le patient à ne pas hésiter à demander des explications
« Le professionnel
sollicité vous répondra, ou vous orientera vers la personne à même de le faire. Cette
information doit vous être délivrée lors d’un entretien individuel. Elle vous est due avant,
pendant et après votre prise en charge. Si vous souhaitez être tenu dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic, votre demande doit être respectée sauf si des tiers sont exposés
à un risque de transmission. Vous pouvez également recevoir une information sur les frais
que vous aurez à engager et sur le remboursement de vos soins. »
Le livret rappelle qu’aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans
le consentement libre et éclairé, et ce consentement peut être retiré à tous moment.
Les cas particuliers des mineurs et des majeurs protégés sont abordés. Le numéro de
téléphone du service de gérance de tutelle à même de fournir tous renseignements est indiqué.
Plaintes et réclamations
Le patient est informé de l’existence de la commission des relations avec les usagers et
de la qualité de la prise en charge mise en place par la loi du 4 mars 2002 qui a pour mission
« de veiller aux droits des usagers et de contribuer à l’amélioration de la qualité de l’accueil et
de la prise en charge ». Elle a pour objectif de faciliter les démarches des usagers et veiller à
ce qu’ils puissent exprimer leurs griefs.
Le patient est également informé qu’en cas d’insatisfaction, il peut écrire au directeur
du centre hospitalier qui assure la réponse aux réclamations des patients ou de leur famille, en
lien avec la commission.
La procédure interne de traitement des plaintes et réclamations est décrite.
L’établissement, après enquête auprès du service concerné, est appelé à répondre au plaignant
et à prendre en compte les remarques afin d’améliorer la qualité de la prise en charge.
En cas de dommage, la possibilité de saisir la commission régionale de conciliation et
d’indemnisation est communiquée. Les noms de quatre représentants des usagers sont fournis.
Il est précisé également qu’un représentant des familles des résidents des services de soins de
longue durée et de deux médiateurs, (1 médecin et 1 cadre de santé) sont à disposition pour
écouter et conseiller le patient.
Contenu du dossier médical
Dans le livret d’accueil sont données toutes précisions au patient quant au contenu du
dossier médical constitué pour chaque séjour en hospitalisation.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Ci-dessous le détail des informations communiquées dans le livret d’accueil :
Hors hospitalisation
ƒ
dossier consultation externe
ƒ
dossier SAU…
Entrée / Prise en charge initiale
ƒ
lettre du médecin traitant
ƒ
motif d’hospitalisation
Prise en charge au cours du séjour
ƒ
compte rendu opératoire ou
d’accouchement
ƒ
examens
ƒ
prescriptions…
Sortie
ƒ
lettre de sortie
ƒ
prescription
ƒ
compte rendu d’hospitalisation
Cas particuliers
ƒ
dossier anesthésie
ƒ
dossier transfusionnel
ƒ
dossier infirmier
ƒ
consentements écrits pour certains
actes…
Informations non communicables
Le patient est informé des procédures d’accès à son dossier médical directement et
personnellement, conformément aux articles R 1111-1 et suivants du code de la santé
publique.
Il lui appartient d’adresser une correspondance au directeur du centre hospitalier,
mentionnant l’épisode de soin pour lequel il souhaite disposer d’informations en fournissant à
cet effet un justificatif d’identité. Le centre hospitalier dispose alors de 8 jours (pour les
séjours datant de moins de 5 ans) à deux mois (dans les autres cas) pour lui répondre.
En cas de demande de copies, elles sont facturées sur la base de tarifs arrêtés en
conseil d’administration. Une consultation des documents sur place est également possible.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le chef de service du département d’information médicale et des archives, a été
désigné par le directeur, sur proposition de la commission médicale d’établissement, pour
traiter les demandes.
Traitement informatique des données
Les informations administratives et médicales concernant le patient sont traitées par le
système informatique du centre hospitalier. Le patient est informé qu’il peut cependant
s’opposer au recueil et au traitement de ces données ou exercer un droit de rectification dans
les conditions fixées par la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
Le patient est informé que ces données, qui sont couvertes par le secret médical, sont
mises à la disposition des professionnels de santé traitants qu’il a désignés. La transmission
est sécurisée et s’appuie sur le réseau santé social
(réseau de télécommunication utilisant les
technologies internet, réservé aux professionnels de santé, identifiables grâce à leur carte
professionnelle)
.
Décision de sortie
La date de sortie est décidée par le médecin, mais le patient est informé qu’il lui est
possible de quitter l’établissement contre l’avis médical, après signature d’une décharge.
Le livret d’accueil contient aussi les informations générales sur les divers documents
remis lors de la sortie
¾
au secrétariat médical :
une ordonnance, une lettre et tous documents médicaux
(résultats d’examens, certificats médicaux)
nécessaires à la continuité des soins, pour
votre médecin traitant ;
¾
au bureau des admissions :
3 bulletins de situation ou attestations dates de séjour
(pour votre employeur, pour la sécurité sociale et pour votre mutuelle)
Les modalités pratiques concernant le transport sanitaire, les modalités de paiement,
de tiers payant, de facturation, de couverture maladie universelle (CMU), de prise en charge
des frais de séjour, de cas de dispense de ticket modérateur et de forfait journalier lui sont
également indiqués.
Enfin, le livret d’accueil comporte un questionnaire de satisfaction (joint en annexe)
qui doit permettre au patient de s’exprimer sur la qualité des soins et de la prise en charge. De
par son contenu un peu sommaire (réponse par oui ou non à 12 questions) ce questionnaire ne
semble pas constituer un outil vraiment adapté pour mesurer pleinement le ressenti des
patients. La nouvelle version du livret d’accueil devrait pouvoir y remédier.
Annexe à la lettre n° 09-ROD2-LFA-03 en date du 10 avril 2009
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Le bilan du premier semestre de l’année 2006 des questionnaires de satisfaction
retournés à l’établissement, établi par l’administrateur de l’union départementale des
associations familiales, mentionne notamment :
-
la longueur d’attente aux urgences et le peu de confort qui y règne ;
-
le manque de chambres individuelles pour l’intimité ;
-
la vétusté des chambres ;
-
les heures de repas trop tôt ;
-
l’impossibilité de régler les radiateurs de chauffage en raison de l’absence de
thermostat alors même qu’il fait trop chaud…..
Le problème le plus grave enregistré concerne le manque de place en psychiatrie,
l’installation sur des lits de camp, le manque de sécurité, des médecins trop distants et
l’introduction illicite d’alcool le soir.
Le conseil d’administration du centre hospitalier dans sa séance du 16 décembre
2007a été informé de ce rapport.
On observe que le taux de retour des questionnaires est en nette progression : il passe
de 6,2 % en 2006 à 9,21% en 2007 (2236 questionnaires retournés sur la période du 1
er
janvier
au 31 décembre 2007 avec 24 273 personnes hospitalisées en médecine, chirurgie, service
mère enfant, psychiatrie adulte et moyen séjour). Globalement 92,21% des patients sont
satisfaits.
*
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