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–
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ
(CHS) de SARREGUEMINES
(Département de la Moselle)
Exercices 2017 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 15 février 2024
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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SOMMAIRE
SYNTHÈSE
............................................................................................................................
3
RAPPELS DU DROIT
.............................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
..........................................................................................................
5
PROCÉDURE
........................................................................................................................
6
INTRODUCTION
....................................................................................................................
6
1.
DES DÉMARCHES STRATÉGIQUES INABOUTIES, UN PROJE
T D’
ÉTABLISSEMENT
CORRECTEMENT MIS EN
ŒUVRE
...............................................................................
8
1.1
Une absence de projet territorial de santé mentale (PTSM)
..........................................
8
1.2
Un groupement hospitalier de territoire (GHT) ne remplissant qu’imparfaitement son
rôle et un projet médical et de soins partagé (PMSP) inabouti
......................................
9
1.2.1
Les mutualisations au sein du GHT restent modestes
..............................................
9
1.2.2
Un projet médical et de soins partagé insuffisamment mis en œuvre
......................
10
1.3
Le groupement de coopération sanitaire (GCS) et la direction commune, le lieu des
véritables mutualisations
.............................................................................................
11
1.4
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) qui ne répond pas à sa
vocation stratégique
....................................................................................................
12
1.5
Un projet médico-
soignant en grande partie mis en œuvre mais une organisation
interne à parfaire
.........................................................................................................
13
1.5.1
Un projet médico-
soignant ambitieux constituant à lui seul le projet d’établissement
...............................................................................................................................
13
1.5.2
De nombreuses réalisations
...................................................................................
14
1.5.3
Des projets à poursuivre
.........................................................................................
16
1.5.4
Une organisation interne à finaliser : responsabiliser davantage les pôles
..............
16
1.6
Les instances de gouvernance interne
remplissent leur rôle en dépit d’une
formalisation parfois insuffisante
.................................................................................
17
1.6.1
Un conseil de surveillance insuffisamment réuni
.....................................................
17
1.6.2
Des réunions du directoire non formalisées
............................................................
18
1.6.3
Des compétences consultatives de la commission médicale d’établissement (CME)
insuffisamment exercées
........................................................................................
18
1.6.4
Un fonctionnement satisfaisant de la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques (CSIRMT)
.........................................................
18
2.
UNE ACTIVITÉ MARQUÉE PAR LA RESTRUCTURA
TION DE L’
ÉTABLISSEMENT ET
LA CRISE SANITAIRE
..................................................................................................
19
2.1
Une évolution de la structure capacitaire conforme au projet médico-soignant de
l’établissement
............................................................................................................
19
2.2
Une activité en baisse entre 2017 et 2022
...................................................................
21
2.2.1
L’évolution de la file active
: une diminution du nombre annuel de patients
............
21
2.2.2
En hospitalisation à
temps complet, des taux d’occupation et une durée moyenne de
séjour stables
.........................................................................................................
22
2.2.3
Une hospitalisation à temps partiel en baisse et contrastée
....................................
23
2.2.4
Au sein des activités ambulatoires, une diminution du seul nombre d’entretiens
....
24
2.3
La prise en compte des droits des patients, la qualité et la sécurité des soins
.............
25
2.3.1
Une certification de la haute autorité de santé (HAS) à renouveler fin 2023
............
25
2.3.2
Les systèmes d’informati
on au service de la qualité
...............................................
25
2.3.3
Une diminution des évènements indésirables (EI) et des évènements indésirables
graves (EIG)
...........................................................................................................
26
2.4
L’importance des soins sans consentement
................................................................
26
2.4.1
L’hospitalisation sous contrainte, une part majeure de l’activité du CHS
.................
27
2.4.2
Les mesures d’isolement et contention, des pratiques en recul
..............................
29
2.4.3
Des visites régulières du contrôleur général des lieux de privation de liberté
..........
33
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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2.4.4
La réévaluation des situations, sous le contrôle du juge des libertés et de la
détention
.................................................................................................................
33
2.5
La valorisation de l’activité
...........................................................................................
35
3.
UNE SITUATION FINANCIÈRE SATISFAISANTE ET UNE DETTE CONSOLIDÉE
MA
Ȋ
TRISÉE
...................................................................................................................
37
3.1
L’organisation budgétaire, comptable et financière
......................................................
37
3.2
Un budget principal et quatre budgets annexes aux résultats en diminution en 2022 .. 38
3.2.1
Les remboursements des budgets annexes vers le budget principal
......................
39
3.2.2
Les résultats des budgets de l’établissement
..........................................................
39
3.3
Au budget principal, des charges et des produits en augmentation
.............................
40
3.3.1
Une forte hausse des produits du budget H depuis 2020
........................................
40
3.3.2
Une augmentation importante des charges du budget H
........................................
42
3.4
Une situation financière en amélioration
......................................................................
44
3.4.1
Une marge brute d’exploitation inférieure à l’objectif
-cible
......................................
44
3.4.2
Une capacité d’autofinancement en nett
e progression
............................................
45
3.4.3
Une dette consolidée en diminution
........................................................................
46
3.4.4
Un financement des investissements maîtrisé
........................................................
46
3.5
Une attention plus grande à porter sur le recouvrement des créances
........................
48
4.
UNE MASSE SALARIALE EN AUGMENTATION ET DES IRREGULARITÉS DANS LA
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.................................................................
49
4.1
Des effectifs stables, une masse salariale en augmentation
........................................
49
4.1.1
Les effectifs : des données à consolider, une évolution maîtrisée
...........................
49
4.1.2
Une attractivité à maintenir
.....................................................................................
52
4.1.3
Un absentéisme en augmentation
..........................................................................
53
4.1.4
Une masse salariale en augmentation en raison d’un effet
-prix important
..............
54
4.2
Une définition de la durée annuelle de travail effectif coûteuse
...................................
56
4.2.1
Une durée annuelle de travail effectif inférieure à la législation pour les personnels
non médicaux
.........................................................................................................
56
4.2.2
Le coût croissant des heures supplémentaires des personnels non médicaux et du
temps de travail additionnel des personnels médicaux
...........................................
58
4.3
Des améliorations à apporter à l’organisation de la permanence des soins
.................
62
ANNEXE 1 : Glossaire
..........................................................................................................
66
ANNEXE 2 : Les groupements hospitaliers de territoire de la région Grand Est
...................
68
ANNEXE 3 : Présentation synthétique des principales instances de gouvernance
...............
70
ANNEXE 4 : Précisions relatives à l’activité
..........................................................................
72
ANNEXE 5 : Les différentes modalités d’admission en soins sans consentement
................
76
ANNEXE 6 : Frises illustratives du dispositif de contrôle des mesures d’isolement et de
contention
...................................................................................................................
77
ANNEXE 7 : Tableaux récapitulatifs du dispositif de contrôle des mesures d’isolement et de
contention
...................................................................................................................
78
Mesure d'isolement
..............................................................................................................
78
Mesure de contention
...........................................................................................................
80
ANNEXE 8 : La fiabilité budgétaire et comptable
..................................................................
82
ANNEXE 9 : Analyse financière
............................................................................................
92
ANNEXE 10 : Données relatives aux ressources humaines
.................................................
94
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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SYNTHÈSE
Le centre hospitalier spécialisé (CHS) en santé mentale de Sarreguemines, implanté
en Moselle-
Est, assure une mission de soin et de prévention auprès d’une
population de
350 000
habitants. Il est le premier établissement de France en termes de capacité d’accueil
pour les malades difficiles, pour lesquels son expertise est reconnue au niveau national.
En matière de psychiatrie adulte, il couvre les secteurs de Freyming-Merlebach,
Forbach, Bitche et Sarreguemines. Cette cartographie ne se superpose pas parfaitement avec
celle du territoire du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Moselle-Est auquel le CHS
appartient (absence du secteur de Saint-Avold), ce qui ne facilite pas le parcours de soins des
patients de ce bassin de vie.
L’établissement dispose également d’un pôle inter
-secteur infanto-juvénile. Des
structures de prise en charge extrahospitalières sont réparties sur le territoire de Moselle-Est.
Des démarches stratégiques inabouties, une gouvernance interne à finaliser
Les démarches stratégiques et la planification dans lesquelles le CHS de
Sarreguemines doit s’inscrire apparaissent in
abouties. Le projet territorial de santé mentale de
Moselle n'était pas achevé début 2024, en dépit des nombreux enjeux en matière de santé
mentale
. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ne développent pas de véritable
vision stratégique.
Le groupement hospitalier de territoire (GHT) n’accomplit pas tout
es les missions qui
lui sont réglementairement dévolues. En revanche, le groupement de coopération sanitaire
(GCS) et la direction commune sont les acteurs d’une réelle mutualisation des moyens,
notamment humains.
Bien que le fonctionnement des instances
internes à l’établissement souffre de
quelques carences, cela ne nuit pas à sa gouvernance.
L’organisation interne des services
doit cependant être précisée par la formalisation des projets de pôle assis sur les contrats de
pôle.
Une activité marquée par
la restructuration de l’établissement et
par la crise
sanitaire
L
’évolution de la capacité de l’établissement apparaît conforme à son projet
médico-soignant pour la période 2016-2020. Le CHS a été réorganisé en pôles pour une
meilleure coordination (regroupement de toutes les unités pour malades difficiles (UMD) dans
un pôle) et répondre à des objectifs de rationalisation attendus au niveau régional (fusion des
quatre secteurs de psychiatrie adulte en deux pôles).
Le programme de réhabilitation bâtimentaire des unités pour malades difficiles prévu
jusqu’en 2029 a démarré, avec notamment la construction et l’ouverture en 2021 d’une
nouvelle unité dont une aile est réservée à des patientes. Le pôle infanto-juvénile, désormais
implanté sur l’emprise du
CHS, est accueilli dans un bâtiment entièrement rénové, regroupant
différentes unités, pour améliorer la prise en charge des jeunes patients.
Une maison d’accueil spécialisée pour les polyhandicapés avec troubles mentaux a
été ouverte en 2020, permettant à
des patients hospitalisés au long cours d’être pris en charge
dans un cadre médico-social plus adapté à leurs pathologies.
En revanche, l’évolution de l’activité du CHS ne remplit que partiellement les objectifs
du projet médico-
soignant, l’établissement
ayant été confronté aux conséquences de la crise
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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sanitaire dans le cadre du développement de ses activités ambulatoires (éloignement durable
de certains patients des structures sanitaires).
En hospitalisation complète, les taux d’occupation sont satisfais
ants et les durées
moyennes de séjour sont stables. En hospitalisation à temps partiel, l’évolution contrastée des
indicateurs entre secteurs demeure inexpliquée.
En matière de soins sans consentement, les conditions de prise en charge
apparaissent globalement satisfaisantes au regard des prescriptions légales et réglementaires
applicables et s’inscrivent dans une trajectoire volontariste de diminution des mesures
d’isolement et contention.
Une situation financière satisfaisante et une dette consolidée maîtrisée
Dans l’ensemble, l’établissement apparaît bien doté, les produits qu’il perçoit ayant
progressé plus rapidement que ses charges entre 2017 et 2022.
Ainsi, l’évolution de ses
résultats est globalement favorable sur la période, bien que le résultat 2022 soit en baisse par
rapport à 2020 et 2021.
De plus, l’établissement a su réduire son endettement tout en maîtrisant le financement
de ses investissements, notamment grâce à la progression de sa capacité d’autofinancement.
Afin de préserver sa trésorerie, dont la tendance est à la diminution, le CHS devra
porter une attention plus importante au recouvrement de ses créances.
Une masse salariale en augmentation et des irrégularités dans la gestion des
ressources humaines
Si les e
ffectifs de l’établissement sont restés très stables entre 2017 et 2022, la masse
salariale a fortement augmenté en raison d’un effet
-prix résultant notamment de mesures liées
à la crise sanitaire et à la revalorisation des rémunérations du personnel hospitalier décidée
au niveau national.
La chambre a relevé plusieurs irrégularités dans la gestion des ressources humaines,
qui ont en outre un coût certain pour l’établissement
: le temps de travail du personnel
non-médical est inférieur à la durée annuelle légale
; l’établissement a versé de manière
systématique et uniforme la prime d’engagement collectif en 2022 alors que son versement
est subordonné à des critères précis ; le contrôle des heures supplémentaires est insuffisant ;
la rémunération des gardes et astreintes ne respecte pas les montants fixés par la
réglementation ; le temps de travail additionnel est insuffisamment encadré.
En matière de temps de travail, l’établissement doit, sans délai, se mettre en conformité
avec la réglementation.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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RAPPELS DU DROIT
N
° 1 : Formaliser l’organisation de l’établissement par la conclusion des contrats de pôle et
l’élaboration des projets de pôle prévus par les articles R.
6146-8 et R. 6146-9 du code de
la santé publique.
.............................................................................................................
17
N
° 2 : Rattacher les intérêts courus non échus à l’exercice comptable auquel ils se
rapportent
, conformément au principe de sincérité des comptes et à l’instruction budgétaire
et comptable M21 (tome 2 - chapitre 4 - rattachement des charges).
...............................
38
N° 3 : Décompter le temps de travail effectif sur la base des durées annuelles définies dans
le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail
dans la fonction publique hospitalière (1 607 heures pour les agents en repos fixe et
1 582 heures pour les agents en repos variable).
.............................................................
58
N
° 4 : Mettre en œuvre des
moyens de contrôle automatisé du temps de travail,
conformément au 2° de l’article 2 du décret n° 2002
-598 du 25 avril 2002 relatif aux
indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
..........................................................
60
N° 5 : Rédiger et signer des contrats de temps de travail additionnel avec les praticiens et
mettre en place des décomptes sous forme d’états quadrimestriels, conformément à l’arrêté
du 30 avril 2
003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de
la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et les
établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
...................
62
N
° 6 : Mettre en place la commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS),
conformément aux articles 5 à 8 de de l’arrêté du 30
avril 2003 relatif à l'organisation et à
l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les
établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes
.........................................................................................
63
RECOMMANDATIONS
N
° 1 : Élaborer un schéma directeur immobilier en lien avec le futur projet d’établissement
et conforme au plan global de financement pluriannuel.
...................................................
48
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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PROCÉDURE
Dans le cadre de la délégation de compétence reçue de la Cour des comptes par les chambres
régionales des comptes pour examiner les comptes et la gestion des établissements publics
de santé, le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier spécialisé (CHS) en
santé mentale de Sarreguemines, a porté sur les exercices 2017 et suivants.
L’ouverture du contrôle
a été notifiée le 16 décembre 2022
à l’ordonnateur en fonction
s et le
5 janvier 2023
à l’ancien ordonnateur.
Les entretiens précédant les observations provisoires, prévus
à l’article L.
243-1 du code des
juridictions financières, ont eu lieu le 29 août 2023.
Le rapport
d’observations provisoires a été transmis
à l’ordonnateur le 21
novembre 2023. Des
extraits ont été adressés le même jour aux tiers mis en cause.
Après avoir examiné les réponses reçues, la chambre a arrêté les présentes observations
définitives lors de son délibéré du 15 février 2024. Elles portent sur la stratégie et la
gouvernance de l’établissement, son activité, sa situation financière, et la gestion de ses
ressources humaines.
INTRODUCTION
Un établissement accueillant la plus importante unité pour malades difficiles de
France
Le centre hospitalier spécialisé (CHS) de Sarreguemines est un établissement public de santé
mosellan, spécialisé dans la prise en charge de la santé mentale
1
, dont
l’origine remonte à la
fin du XIX
ème
siècle.
Aujourd’hui, l
e département de la Moselle est découpé en quinze secteurs de psychiatrie
adulte
2
à l’intérieur desquels s’organise, au sein des différentes structures, le parcours des
patients domiciliés sur le territoire. Quatre établissements assurent la mission de psychiatrie
de secteur sur le département de la Moselle : le centre hospitalier régional (CHR)
Metz-Thionville, le CH de Jury-lès-Metz, le CHS de Lorquin et le CHS de Sarreguemines.
Implanté sur le territoire de référence Moselle-Est, le CHS de Sarreguemines assure une
mission de soin et de prévention en santé mentale auprès d’une population de
350 000 habitants. Il
est l’établissement de rattachement de quatre secteurs géographiques
de psychiatrie adulte (Forbach, Freyming-Merlebach, Sarreguemines et Bitche) et de
l’inter
-secteur de psychiatrie infanto-juvénile de Moselle-Est. Chaque secteur dispose de
plusieurs types de structures de soins.
Le CHS remplit des missions relevant majoritairement du secteur sanitaire, dans lequel il
compte treize unités d’hospitalisation complète, huit unités pour malades difficiles (UMD), une
unité de soins intensifs psychiatriques (USIP), 22 structures extérieures (centres
médico-psychologiques
–
CMP
–, centre d’accueil
thérapeutique à temps partiel
–
CATTP
–
,
hôpitaux de jour adultes, infanto-juvéniles et personnes âgées, atelier thérapeutique) et une
1
Selon l’article
L. 3221-1 du code de la santé publique, «
la politique de santé mentale comprend des actions de
prévention, de diagnostic, de soins, de réad
aptation et de réinsertion sociale. Elle est mise en œuvre par des
acteurs diversifiés intervenant dans ces domaines, notamment les établissements de santé autorisés en
psychiatrie, des médecins libéraux, des psychologues et l'ensemble des acteurs de la prévention, du logement, de
l'hébergement et de l'insertion
».
2
L
a sectorisation est un principe fondamental de l’organisation du service public en matière d’offre de soins
psychiatriques
. Définie à l’article
L. 3221-3 du code de la santé publique (CSP), elle vise «
à garantir à l’ensemble
de la population un recours de proximité en soins psychiatriques […], l’accessibilité territoriale et financière des
soins psychiatriques, [et] la continuité des soins psychiatriques […]
».
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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unité de soins de longue durée (USLD). Il gère également deux structures médico-sociales :
une maison d’accueil spécialisée (MAS), et un établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD).
Le CHS de Sarreguemines présente plusieurs particularités : il
est l’un des quatre
établissements de la Moselle à accueillir des patients en soins sans consentement
3
, mais,
surtout, il
gère l’unité pour malades difficiles
(UMD) la plus importante de France
4
en termes
de capacité d’accueil
(158 lits avec l’USIP,
sur les 600 places disponibles en métropole).
L’établissement
remplit ainsi trois missions de soins psychiatriques :
-
une mission sectorielle de niveau 1 (soins psychiatriques de proximité) ;
-
une mission régionale de niveau 2 (unité de soins intensifs psychiatriques ou USIP
5
) ;
-
une mission nationale de niveau 3 (unité pour malades difficiles ou UMD).
L’établissement, dont l’expertise est reconnue, accueille des patients
originaires de
l’ensemble du territoire métropolitain et ultra
-marin, pour permettre aux équipes
d’autres établissements hospitaliers de marquer une pause dans la prise en charge
d’un patient pour
lequel elles se trouvent, par exemple, dans une impasse
thérapeutique.
Son activité est organisée en cinq pôles, géographiques ou thématiques.
Sa capacité d’accueil
théorique est de 449 lits, dont 188 pour le pôle dangerosité-addictologie (140 lits en UMD,
18 en USIP et 30 en addictologie), 100 pour le pôle Forbach-Freyming, 107 pour le pôle
Sarreguemines-Bitche, 30 en USLD et 24 en EHPAD (pôle somatique), le pôle infanto-juvénile
n’ayant pas de lits d’hospitalisation.
Au 31 décembre 2022
, l’établissement
emploie 1 273 agents (effectifs physiques), dont
51 personnels médicaux, et 1 222 personnels non médicaux (dont 963 soignants et
éducateurs).
La Moselle-Est : des besoins de santé importants et une démographie médicale
décroissante
Le territoire de Moselle-
Est, frontalier de l’Allemagne
6
, comprend trois bassins de vie : le
bassin houiller, l’arrondissement de Sarreguemines et le pays de Bitche. Il compte environ
350 000 habitants, avec un vieillissement marqué de la population. Le bassin de vie de
Sarreguemines recouvre quant à lui 215 000 habitants.
Du point de vue de la santé publique, les indicateurs de Moselle-Est sont plus défavorables
qu’au niveau national, avec notamment des taux de mortalité supérieurs à la moyenne
concernant les cancers et les maladies cardio-neuro-vasculaires. En matière de santé
mentale, une accélération des problématiques est constatée sur le territoire
7
, notamment en
psychiatrie infanto-juvénile.
En dépit de ces besoins de santé, la démographie médicale est fragile et décroissante. En
particulier, le nombre de psychiatres libéraux est fortement réduit, ce qui fait du CHS la
principale offre de santé mentale pour les habitants de Moselle-Est.
3
D’après le r
apport du contrôleur général des lieux de privation de liberté.
4
Il existe dix unités pour malades difficiles (UMD) en France. Elles accueillent des patientes et patients ayant des
troubles psychiatriques présentant des risques pour eux-mêmes ou autrui et incompatibles avec une hospitalisation
en secteur conventionnel ou en secteur carcéral en cas de condamnation associée. Des patients reconnus
pénalement irresponsables peuvent aussi être pris en charge en UMD.
5
Unité réservée à des patients de sexe masculin. Des détenus
peuvent faire l’objet d’une hospitalisation en USIP.
6
La communauté régionale de Sarrebruck compte 350 000 habitants.
7
D’après le bilan réalisé du projet d’établissement.
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CHS de Sarreguemines
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Des patients atteints de schizophrénie et de troubles délirants actuellement les plus
nombreux au sein de l’établissement
Les pathologies soignées au sein du CHS ont évolué dans le temps. Si les psychopathes
8
étaient auparavant majoritaires, ce sont aujourd’hui les patients atteints de schizophrénie
9
,
trouble schizotypique et troubles délirants qui sont les plus nombreux (près de 30 % des
patients en psychiatrie de secteur, et plus de 57 % des patients en UMD
10
).
Parmi les patients en psychiatrie de secteur, 16
% souffrent de troubles de l’humeur, 14
% de
troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives, 11 %
de retard mental, 8 % de troubles mentaux organiques, 8 % de troubles de la personnalité et
du comportement.
Parmi les patients en UMD, les autres pathologies rencontrées sont les troubles de la
personnalité et du comportement (10 % des patients), le retard mental (10 %), les troubles
mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives (9 %) et les
troubles de l’humeur (8
%).
1.
DES DÉMARCHES STRATÉGIQUES INAB
OUTIES, UN PROJET D’
ÉTABLISSEMENT
CORRECTEMENT
MIS EN ŒUVRE
1.1
Une absence de projet territorial de santé mentale (PTSM)
Le parcours « santé mentale »
constitue l’un des dix
programmes du projet régional de santé
2018-2028, qui décline, au niveau régional, les priorités nationales en matière de santé
établies par la stratégie nationale de santé, le p
lan national pour l’égal accès aux soins dans
les territoires, la stratégie nationale de transformation du système de santé et les priorités
nationales en matière de prévention et de promotion de la santé
11
.
Prévus par la loi
12
, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) constituent
, d’après le
projet régional de santé (PRS) Grand Est
13
, «
le fondement de la politique régionale de santé
ment
ale à l’échelle des territoires dans une logique d’offre de proximité sanitaire,
médico-sociale et sociale.
» Leur élaboration à horizon 2023
14
est un objectif du PRS.
En pratique, un
PTSM doit se concrétiser dans l’élaboration et la signature d’un contrat
territorial en santé mentale. Il se décline opérationnellement dans les GHT, les projets
d’établissements et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).
Cependant, si les PTSM d
es départements des Ardennes, de l’Aube, de la Marne,
de la
Haute-Marne, de la Meurthe-et-Moselle, du Bas-Rhin et du Haut-Rhin ont été publiés, celui du
département de la Moselle n’
était toujours pas finalisé début 2024.
8
Selon la haute autorité de santé (HAS), la psychopathie est un trouble de la personnalité, que le dictionnaire
Le Robert définit comme «
déséquilibre psychique caractérisé par une déficience du contrôle des émotions et des
impulsions, l'incapacité d'adaptation au milieu menant à des conduites antisociales
».
9
D’après le
Vidal, la schizophrénie fait partie des psychoses et provoque une désorganisation du psychisme qui
entraîne des hallucinations, des délires, et des modifications du langage et du comportement.
10
Données 2022 fournies par l’établissement.
11
Articles L. 1434-1 et suivants du code de la santé publique.
12
Selon l’article L. 3221
-2 du code de la santé publique, «
un projet territorial de santé mentale, dont l’objet est
l’amélioration continue de l’accès des personnes à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans
rupture, est élaboré et mis en œuvre à l’initiative des professionnels et établissemen
ts travaillant dans le champ de
la santé mentale à un niveau territorial suffisant pour permettre l’association de l’ensemble des acteurs
[…]
et
l’accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées
[…]
».
13
PRS 2018-2028 schéma régional de santé p. 71.
14
D’après
le bilan 2018-2022
du PRS établi par l’
agence régionale de santé (ARS) Grand Est.
Observations définitives / ROD
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Deux documents de travail ont été transmis à la chambre ; un diagnostic territorial,
extrêmement précis, mais non daté, et une feuille de route, datant de décembre 2020. Celle-ci
s’articule autour de sept axes
:
-
systématiser l’approche globale et coordonnée des parcours, décloisonner les
acteurs ;
-
réhabiliter les patients et mieux associer les aidants ;
-
améliorer la santé mentale des enfants, des adolescents et des jeunes adultes ;
-
prévenir et gérer les situations de crise ;
-
renforcer la santé globale par un accès simultané aux soins somatiques et
psychiatriques ;
-
structurer la psychiatrie légale, lier la santé mentale et les sciences pénitentiaires ;
-
valoriser et intégrer la recherche universitaire et l’enseignement supérieur.
Au regard des enjeux identifiés dans le diagnostic, il est nécessaire que l’élaboration du PTSM
de Moselle puisse aboutir. Selon
l’agence régionale de la santé
Grand Est, suite à la relance
de la concertation des instances concernées, le PTSM pourrait être publié au
1
er
trimestre 2024.
1.2
Un groupement hospitalier de territoire (GHT)
ne remplissant qu’imparfaitement son
rôle et un projet médical et de soins partagé (PMSP) inabouti
1.2.1
Les mutualisations au sein du GHT restent modestes
Conformément à l’article
L. 6132-1 du code de la santé publique
, l’établissement
adhère à un
groupement hospitalier de territoire (GHT), celui de Moselle-Est (cf. annexe 2), depuis le
27 juin 2016. La convention, conclue pour dix ans, regroupe les établissements de santé
suivants :
-
le centre hospitalier de Sarreguemines (établissement support) : hôpitaux publics de
Sarreguemines et Bitche ;
-
le centre hospitalier spécialisé en santé mentale de Sarreguemines ;
-
le centre hospitalier intercommunal Unisanté+ (CHIC) : hôpitaux publics de Forbach et
Saint-Avold.
Un GHT a un double objectif : la prise en charge des patients (cf.
infra
)
15
, et la mutualisation
de moyens entre ses membres
16
.
Plusieurs
mutualisations sont obligatoires au sein d’un GHT
: la fonction achats (depuis le
1
er
janvier
2018), les systèmes d’information hospitaliers (depuis le 1
er
janvier 2021) ainsi que
le département de l’information médical
e (DIM) et plusieurs compétences dans le domaine
des ressources humaines (notamment la formation initiale et continue des professionnels de
santé).
De plus, l’établissement
support a en charge la définition des orientations stratégiques
communes
pour la gestion prospective des emplois et des compétences, l’attractivité et le
recrutement, la rémunération et le temps de travail des personnels médicaux, dans la limite
des compétences des établissemen
ts parties à l’égard de ces personnels.
15
«
P
ermettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du
patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité
»
, II de l’article L.
6132-1 du
code de la santé publique.
16
«
Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts
d'activités entre établissements
», II de
l’article L.
6132-1 du code de la santé publique.
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La seule fonction mutualisée au sein du GHT est la fonction achats. En revanche, bien que le
DIM (déjà conjoint) des hôpitaux de Sarreguemines ait été désigné pour piloter le
rapprochement des systèmes d’information hospitaliers, aucun schéma d
irecteur des
systèmes
d’
information (SDSI) fixant la trajectoire
de convergence n’a été établi (il aurait dû
l’être au 1
er
janvier 2018
) et des systèmes d’information différents subsistent (
des applications
identiques pour chaque domaine fonctionnel auraient dû être mises en place au
1
er
janvier 2021
). En dépit de l’enjeu stratégique que représente le système d’information,
deux
facteurs structurels
peuvent expliquer l’absence de mutualisation dans ce domaine
: la
lourdeur des investissements ainsi que les enjeux différents pour les centres hospitaliers
spécialisés en psychiatrie et les autres (quasi-
absence de tarification à l’activité).
Étendre le
système d’information déjà partagé par le CHS et le CH au troisième membre du groupement
pourrait sans doute faciliter cette conver
gence des systèmes d’information.
Un travail a été
engagé en vue d’interfacer les systèmes d’information.
Dans le domaine des ressources humaines, quelques travaux communs ont été évoqués
(harmonisation de la politique de recrutement et construction de parcours de mobilité pour les
professionnels)
en vue de renforcer l’attractivité des établissements du territoire
, mais ils ne
répondent pas totalement à ce qui est attendu. De même, si le GHT permet une certaine
complémentarité entre les équipes et un partage de compétences, la mutualisation des
moyens au sein du GHT demeure perfectible.
1.2.2
Un projet médical et de soins partagé
insuffisamment mis en œuvre
Conformément à la législation, les établissements parties au GHT ont élaboré un projet
médical et de soins partagé, dont le but est de garantir «
une offre de proximité ainsi que
l'accès à une offre de référence et de recours
». Ce projet,
validé par l’ARS Grand Est pour la
période 2017-2022 et mis à jour en 2019, distingue 17 filières et projets.
La filière « santé mentale et psychiatrie » et la filière « addictologie » sont fondées sur une
approche par pathologies. La santé mentale et la psychiatrie sont également intégrées dans
les approches par population (filières « pédiatrie et psychiatrie infanto-juvénile » et « gériatrie
et psycho-gériatrie ») ainsi que dans les approches par spécialités (« urgences » et « soins de
suite et de réadaptation »).
Le CHS de Sarreguemines, porteur de la filière « psychiatrie et santé mentale »
Comme l’indique l’état des li
eux de cette filière, « la réponse aux besoins en matière de santé
mentale est avant tout structurée à partir de l’offre de soins portée par le CHS de
Sarreguemines. »
. Ce caractère incontournable du CHS dans la mise en œuvre des soins en
santé mentale sur
le territoire est même l’un des principaux objectifs assignés à la filière
« santé mentale et psychiatrie » du projet médical et de soins partagé, dont les sous-objectifs
rejoignent les objectifs du projet médical d’établissement (Objectif n°
3 sur les 7 de la filière) :
1 -
impulser une révision de la sectorisation psychiatrique afin que le bassin de la
population de Saint-Avold soit rattaché au CHS de Sarreguemines ;
2 -
perfectionner le fonctionnement de la psychiatrie aux urgences et de la psychiatrie de
liaison ;
3 -
poursuivre les orientations et les objectifs posés dans le projet médical du CHS pour
conforter l’offre et le recours offert en santé mentale
;
4 -
a
méliorer l’offre de soins répondant aux problèmes de santé physiques et psychiques
des adolescents ;
5 -
contrib
uer activement à la définition puis à la mise en œuvre du projet de territoire de
santé mentale de Moselle (PTSM) ;
6 -
p
romouvoir l’éthique et le partage d’expérience dans le champ de la santé mentale
;
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7 -
informer le grand public sur la santé mentale afin de lutter contre la stigmatisation des
patients souffrant de troubles psychiques.
Une discordance persistante entre le territoire de Moselle-Est et la cartographie des
secteurs psychiatriques couverts par le CHS
La cartographie des secteurs psychiatriques du CHS de Sarreguemines ne se superpose pas
parfaitement avec le territoire du GHT de Moselle-Est. Ainsi, le bassin de population de
Saint-Avold dépend du secteur de psychiatrie du CHS de Lorquin (GHT Lorraine Nord), qui
est plus éloigné du bassin de Saint-Avold que le CHS de Sarreguemines, comme le montre la
carte des GHT de la région Grand Est en annexe 2.
D’après l’état des lieux du projet médical et de soins partagé du GHT de Moselle
-Est, cette
différence de périmètres soulève des difficultés pour les patients de Saint-
Avold, qu’il s’agisse
d’une
orientation vers les centres médico-psychologiques (CMP) de ce territoire ou
d’
une
hospitalisation
en psychiatrie à l’issue d’un séjour dans les hôpitaux publics de Forbach et
Saint-Avold.
Bien que le premier objectif de la filière « santé mentale » du projet médical et de soins partagé
du GHT de Moselle-Est ait été
d’impulser «
une révision de la sectorisation psychiatrique afin
que le bassin de Saint-Avold soit rattaché au CHS de Sarreguemines
» en vue de «
mettre en
cohérence la sectorisation psychiatrique avec les périmètres géographiques des GHT au
niveau du département
» afin de mieux prendre en charge les patients de ce secteur
, il n’a pas
été réalisé, principalement en raison de problèmes de démographie médicale (manque de
médecins dans ce secteur).
Pour autant, les problèmes soulevés demeurent d’actualité et cet objectif également
.
Le bilan du projet médical et de soins partagé
: peu d’actions
mises
en œuvre
Une
part importante des projets prévus par le PMSP n’ont pas été réalisés (toutes filières
confondues). Ainsi, sur les 58 projets identifiés par le consultant chargé de réaliser ce bilan,
seuls 12 sont réalisés ou en cours
17
et 5 sont transformés (soit à peine 30 %).
Parmi les raisons invoquées figurent notamment l’impact de la crise de la Covid
-19 mais aussi
la pénurie médicale sur le territoire, ou le manque de cohérence dans les systèmes
d’information des hôpitaux. Selon l’ordonnateur, u
n nouveau projet médical partagé a été
élaboré en 2023 avec les centres hospitaliers de Sarreguemines (Robert Pax) et Forbach
(CHIC Unisanté+) afin de renforcer les collaborations.
1.3
Le groupement de coopération sanitaire (GCS) et la direction commune, le lieu des
véritables mutualisations
Le centre hospitalier spécialisé et le centre hospitalier de Sarreguemines (appelé Robert Pax)
ont signé, le 2 août
2001, une convention relative à la mise en place d’une équipe de direction
commune entre les deux établissements, la direction étant assurée par le directeur du CHS.
À ce jour, les postes suivants font partie de la direction commune : direction des affaires
générales et financières, direction des ressources humaines et du dialogue social, direction
des achats, des services économiques, techniques et logistiques, direction de la qualité et de
la gestion des risques, direction du système d’information et de la communication, direction
des affaires médicales.
17
Parmi les projets « en cours de réalisation » dans la filière « santé mentale
» figure l’amélioration de l’offre de
soins répondant aux problèmes de santé physiques et psychiques des adolescents.
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Une direction commune spécifique avait également été constituée entre le CHS de
Sarreguemines et l’EHPAD de Puttelange
-aux-Lacs, avec effet au 1
er
juillet 2020. Depuis
avril
2022, l’EHPAD a été intégré à la direction commune des Hôpitaux de Sarreguemines,
désormais constituée de trois entités juridiques : le CH de Sarreguemines, le CHS de
Sarreguemines et l’EHPAD de Puttelange
-aux-Lacs.
De plus, les deux premiers établissements forment, depuis le 1
er
février 2012, un groupement
de coopération sanitaire (GCS)
, outil juridique permettant d’associer (entre autres) des
établissements de santé, et de mettre en commun leurs moyens humains, mobiliers,
immobiliers, financiers, matériels ou immatériels.
En l’espèce, ce sont la cuisine, la blanchisserie, le matériel et les serveurs informatiques, les
services techniques et des espaces verts ainsi que la médecine du travail, qui sont communs
aux deux établissements.
La comparaison des contributions respectivement versées au GHT et au GCS montre que
c’est ce dernier qui est le lieu des véritables mutualisations.
Tableau 1 : Contributions versées par le CHS au GHT et au GCS de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Contribution au GCS (c/6288)
10 174 317
9 863 351
9 729 207
10 394 671
12 035 252
12 475 907
Contribution au GHT (c/653)
0
17 554
63 061
59 751
22 074
43 736
Source
: CRC, d’après les balances comptables.
Dans le cadre du présent contrôle, l’établissement a corrigé l’imputation comptable des
refacturations du CHS au GCS. Si le compte 62883 (« autres services extérieurs
–
autres
prestations diverses ») était uti
lisé jusqu’au 31
décembre
2022, c’est désormais le
compte 6523 « contributions aux groupements de coopération sanitaire », plus approprié, qui
est utilisé.
1.4
Un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
qui ne répond pas à sa
vocation stratégique
Sur la période 2017-2023,
l’établissement a mis en œuvre deux
contrats pluriannuels
d'objectifs et de moyens (CPOM), le premier sur la période 2012
–
2017, le second sur la
période 2018
–
2023, conformément à l
’
article L. 6114-1 du code de la santé publique
18
.
Les CPOM sont censés définir
les orientations stratégiques de l’établissement, sur la base du
projet régional de santé. Depuis 2020, ces objectifs stratégiques concernent le positionnement
territorial de l’établissement et son pilotage interne
19
.
L'évaluation de la réalisation des objectifs doit être conduite par le directeur général de
l'agence régionale de santé en utilisant les indicateurs de suivi et de résultat prévus au contrat,
conformément au calendrier prévu et au moins une fois par an, da
ns le cadre d’un dialogue
de gestion
20
.
Le CPOM 2012-2017 est structuré autour de trois orientations stratégiques très générales :
inscription dans une offre de soins structurée et graduée ; amélioration du parcours de santé
des patients ; approche médico-économique et efficience des organisations. Les engagements
18
«
L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et
de moyens d'une durée maximale de cinq ans. […] Les contrats sont signés par le directeur général de l'agence
régionale et les personnes morales menti
onnées à l'alinéa précédent. […] Ils peuvent faire l'objet d'une révision par
avenant
».
19
Article L. 6114-2 du code de la santé publique.
20
Article D. 6114-8 du code de la santé publique.
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contractuels s’organisent autour de trois axes prioritaires
: la réponse aux besoins de santé ;
l’amélioration du service rendu aux usagers et la maîtrise des risques médico
-économiques.
De même,
l’examen du
CPOM 2018-2023, organisé en trois parties, révèle un caractère
encore plus généraliste. Les parties
1 (objet et mise en œuvre)
et 3 (ressources) semblent être
des parties-types, et la seule spécificité de la partie 2 (offre de soins) porte sur la compétence
du CHS en matière d’addictologie en prévoyant une structure de niveau 2 de huit lits.
De plus,
s’il prévoit en son article 3, qu’après la révision du projet régional de santé (PRS),
des négociations relatives aux orientations stratégiques pour l’établissement
seront menées,
aucun des douze avenants transmis à la chambre n’a eu pour objet de tirer les
conséquences
de la révision du PRS, pourtant réalisée en décembre 2019. La crise sanitaire qui a mobilisé
l’agence et les établissements de santé à compter de février 2020 ne peut à
elle seule
l’
expliquer.
L’unique objet de tous ces avenants
(parfois simplement notifiés sans échange préalable entre
l’ARS et l’établissement)
est exclusivement financier. Ils portent en effet en majorité sur des
délégations de crédits du fonds d’intervention régionale (FIR),
au surplus pour des montants
parfois très faibles a
u regard des produits de gestion de l’établissement
21
.
Nonobstant sa prorogation en 2025, la chambre constate qu
’à ce jour,
le CPOM n’
est pas un
outil pertinent de pilotage stratégique pour
l’établissement
.
1.5
Un projet médico-soignant en grande partie mis en
œuvre mai
s une organisation
interne à parfaire
1.5.1
Un projet médico-soignant ambitieux constituant à lui seul le
projet d’établissement
Aux termes des articles L. 6143-1 et suivants du code de la santé publique, les établissements
publics de santé doivent
être dotés d’un projet d’établissement, adopté par le conseil de
surveillance, et qui définit, «
notamment sur la base du projet médical, la politique générale de
l’établissement
». Il
doit être compatible avec les objectifs du schéma d’organisation des so
ins,
et prévoir
les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de toute nature dont
l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Il est établi pour une durée maximale
de cinq ans.
Il doit en outre comporter plusieurs volets : un projet médical ; un projet de soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques ; un projet psychologique et un projet social. Depuis 2021
a été ajouté un projet de gouvernance et de management.
Élaboré uniquement en interne à l’établissement, l
e projet 2016-2020, dont la nature est
médico-
soignante, constitue l’ensemble du projet d’établissement. Il est
structuré autour de
huit axes, déclinés en 43 projets :
-
a
xe 1 : mettre en œuvre la rénovation structurelle au sein du CHS : diminution du
nombre de secteurs de psychiatrie, amélioration de la coordination et du parcours de
prise en charge ;
-
axe 2 : adapter les activités de support : assurer une meilleure prise en charge
somatique par la création d’un pôle dédié et sécuriser la prise en charge
médicamenteuse ;
-
axe 3 : structurer et améliorer les réponses apportées aux priorités de santé publique
en addictologie ;
-
axe 4 : structurer et améliorer les réponses apportées aux priorités de santé publique
dans le domaine des prises en charge liées à la dangerosité ;
21
À titre d’exemple, l’avenant n° 4 du 18
novembre 2019 porte sur le financement de deux actions dont le montant
est respectivement de 2 812
€ et 412
€.
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-
axe 5 : développer des solutions de prise en charge adaptées pour les patients
polyhandicapés adultes ayant un comportement et une sociabilité dégradés
empêchant le maintien dans une structure médico-sociale ;
-
a
xe 6 : renforcer et structurer l’offre de
soins de psychiatrie infanto-juvénile du centre
hospitalier spécialisé de Sarreguemines ;
-
axe 7 : développer la prise en charge des patients à symptomatologie anxieuse et/ou
dépressive ;
-
axe 8 : poursuivre le développement de la réhabilitation psychosociale, notamment en
direction de l’extrahospitalier
.
La mission d’établir s
on bilan a été confiée à un prestataire extérieur (qui réalise également le
bilan du projet du CH et du GHT).
1.5.2
De nombreuses réalisations
Sur les 36 projets plus particulièrement examinés par le consultant dans le cadre de groupes
de travail pluridisciplinaires, 21 ont été réalisés, quatre sont en cours, soit plus des deux tiers.
Parmi les projets non encore réalisés, seuls deux seraient à abandonner dans le cadre du
futur projet d’établissement, en cours d’élaboration.
Au-delà des réalisations détaillées ci-
dessous, un projet d’alternatives à l’hospitalisation a
également vu le jour : depuis septembre 2019, 17 appartements associatifs ont été installés
dans les locaux d’un ancien bâtiment afin d’accueillir des patients stabilisés en leur permettant
de gagner en qualité de vie et en autonomie.
1.5.2.1
La diminution du nombre de secteurs de psychiatrie adulte
La précédente organisation comptait quatre services de psychiatrie générale, correspondant
à la sectorisation : Bitche, Freyming-Merlebach, Forbach et Sarreguemines. Au sein de ces
services étaient également réparties
l’USIP, les UMD, la psychiatrie de liaison et des urgences,
les unités dédiées aux patients polyhandicapés et les unités de soins et équipes prenant en
charge les patients en situation de précarité, les patients anxiodépressifs et l’addictologie.
Afin
d’
améliorer la coordination au sein des secteurs, de diminuer le nombre de lits
d’h
ospitalisation de secteur (conformément aux recommandations et moyennes nationales et
régionales), de développer l’offre extrahospitalière et la réhabilitation psycho
-sociale et
d’améliorer la coordination et le parcours du patient, un redécoupage sectorie
l a été réalisé en
Moselle-Est, conduisant à réduire le nombre de secteurs de psychiatrie générale à deux :
Sarreguemines-Bitche et Forbach-Freyming. Deux pôles géographiques correspondants ont
été créés.
À chacun d’eux
sont rattachés deux à trois
unités d’hospitalisation à temps complet, la
psychiatrie de liaison-urgences et deux centres médico-psychiatriques (CMP). Le pôle
Sarreguemines-Bitche compte également le pôle de réadaptation psychosociale.
Cette nouvelle organisation a permis de réduire les écarts en nombre de lits pour
1 000 habitants. En 2014, ce ratio était compris entre 0,6 et 0,84. À ce jour, il est de 0,6 lit pour
1 000 habitants dans le secteur Sarreguemines Bitche et 0,68 lit pour 1 000 habitants dans le
secteur Forbach Freyming.
Cohérente avec la sectorisation, cette organisation permet d’améliorer la coordination au sein
de chaque pôle et doit favoriser la fluidité des parcours des patients.
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1.5.2.2
L’amélioration de la prise en charge somatique et
le développement de solutions
pour les patients polyhandicapés adultes
Pour améliorer la prise en charge somatique des patients accueillis au CHS et offrir une
solution à certains patients polyhandicapés, le pôle somatique a été créé. Il comprend une
maison d’accueil spécialisée (MAS),
une unité de soins de longue durée (USLD),
l’EHPAD
situé au sein du CHS, une unité d’hospitalisation à temps complet, le bloc médical et la
rééducation fonctionnelle.
Le CHS accueille en hospitalisation de longue durée des patients polyhandicapés adultes
(PHA), porteurs de lourds handicaps psychiques. La majorité de ces patients vivait
hospitalisée au sein des secteurs de psychiatrie adulte depuis de nombreuses années. Ils ne
peuvent en effet être admis dans les maisons d’accueil spécialisées classiques en raison
de
la prise en charge induite par leurs polyhandicaps.
Afin d’offrir une réponse plus adaptée
aux pathologies de ces patients, la direction a obtenu
l’autorisation de l’ARS
de fermer 53
lits en secteur sanitaire et d’ouvrir 42
places en secteur
médico-social (37 places en hospitalisation complète et 5 places en hôpital de jour au sein de
la MAS).
L’ancien bâtiment a été entièrement rénové
avec la création d’une majorité de chambres
individuelles
22
en vue d’ouvrir la MAS en septembre 2020.
Si le profil du personnel soignant a été adapté aux besoins spécifiques des résidents (plus
d’éducateurs spécialisés et moins d’infirmiers), le coefficient d’encadrement par lit est resté
identique à celui existant quand la structure relevait du secteur sanitaire.
1.5.2.3
L’amélio
ration des réponses en addictologie et la réhabilitation progressive des unités
pour malades difficiles (UMD)
Le pôle « dangerosité et addictologie » a été créé, qui regroupe les unités pour malades
difficiles (UMD)
, l’
unité de soins intensifs psychiatriques (USIP)
et l’addictologie.
En matière d’addictologie, douze lits de niveau 2
23
ont été progressivement ouverts afin de
développer les soins complexes, les soins de suite et de réadaptation
. L’activité hospitalière
de jour a été restructurée et le centre de soins en addictologie (CSA) a été établi dans un
bâtiment du centre de Sarreguemines, plus facilement accessible que le CHS. Une équipe de
liaison et de soins en addictologie a également été créée, favorisant une meilleure articulation
du parcours patient.
S’agissant des malades difficiles, une réhabilitation des bâtiments a progressivement été
engagée, afin d’offrir des conditions d’accueil en adéquation avec l’évolution des pathologies
,
une plus grande sécurité du personnel et des malades et,
in fine
, favoriser un moindre recours
à l’isolement et la contention.
Permise par la configuration bâtimentaire du CHS (nombreux pavillons distincts permettant la
fermeture décalée des différentes unités), cette réhabilitation permet notamment de
transformer des dortoirs et sanitaires communs en chambres individuelles dotées de leurs
propres sanitaires.
22
Quelques patients vivent encore en chambre double, selon leurs souhaits, dans un souci de continuité et de
bien-
être. Habitués à vivre en chambre double depuis de nombreuses années, ils ne veulent pas disposer d’une
chambre individuelle.
23
L’addictologie hospitalière est organisée en trois niveaux
: Niveau 1 : de proximité, accès à des lits pour des
sevrages simples
–
Niveau 2
: de recours, niveau 1 + unité d’hospitalisation permettant des sevrages simples et
surtout des soins complexes, ainsi que les soins de suites et de réadaptation
–
Niveau 3, d’expertise régionale
:
niveau 2 + recherche et enseignement (centre hospitalier universitaire).
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Un premier bâtiment, considéré comme une UMD « nouvelle génération » a été ouvert
fin 2021. Entièrement reconstruit, il dispose de trois ailes de 12 chambres chacune, dont une
est réservée aux femmes.
1.5.2.4
Le renforcement de l’offre de soins de psychiatrie infanto
-juvénile
Un ancien bâtiment du CHS a été entièrement repensé et réhabilité
24
pour accueillir
d’une part
l
’équip
e médicale du pôle de psychiatrie infanto-juvéni
le, et d’autre part deux hôpitaux de jour
et le centre médico-
psychologique de Sarreguemines qui étaient jusqu’à présent disséminés
dans la ville.
Ouvert en 2019, ce nouveau bâtiment (appelé La Canopée) dispose d’un accès direct
, ce qui
était primordial po
ur les patients et leurs familles, réticents à l’idée de franchir les grilles du
CHS.
Surtout, ce regroupement permet de consacrer plus de temps aux patients, en réduisant les
temps de trajet des équipes entre les différentes structures, et facilite également la gestion de
ces dernières.
Un autre projet important qui a vu le jour est la cr
éation d’une équipe mobile de
pédopsychiatrie.
1.5.3
Des projets à poursuivre
D’après les premiers éléments de bilan du projet médico
-soignant communiqué à la chambre,
il apparaît que certains projets n’ayant pas été réalisés demeurent d’actualité dans la mesur
e
où ils concernent des besoins toujours présents au sein de la population. C’est le cas
notamment de :
-
la structuration des filières infanto-juvéniles, par exemple la filière autisme, et la
création d’un hôpital de jour pour adolescents ainsi que d’une a
ntenne en ville du CMP
pour l’équipe mobile adolescents
;
-
l’intensification
de
l’
intervention
dans
les
établissements
MCO
(médecine-chirurgie-obstétrique) pour éviter les ruptures de prise en charge des
patients
hospitalisés,
en
particulier
la
création
d’une
équipe
mobile
de
gérontopsychiatrie ;
-
la création de deux hôpitaux de jour en addictologie,
l’un
dédié aux poly-addictions et
l’autre
au sevrage alcoolique ;
-
la création d’une unité de psychologie médicale, en remplacement de l’unité pour
patients anxiodépressifs ayant disparu pendant la crise Covid-19.
1.5.4
Une organisation interne à finaliser : responsabiliser davantage les pôles
Si l’établissement est bien organisé en pôles d’activité conformément à l’article
L. 6146-1 du
code de la santé publique, aucun contrat de pôle «
précisant les objectifs et les moyens du
pôle
» n’a été signé entre le directeur et chacun des chefs de pôle dans le cadre de la mise en
œuvre du projet d’établissement.
Aucune délégation de signature n’a non plus été accordée aux chef
s de pôles leur permettant
d’engager des dépenses. Le précédent directeur a indiqué que les chefs de pôle n’étaient pas
demandeurs de telles délégations.
24
Le coût de la
restructuration s’élève à deux millions d’euros
.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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ST
17/99
Il n’existe pas non plus de projets de pôle, contrairement à ce que prévoit l’article
R. 6146-9
du code de la santé publique. Le précédent directeur a reconnu que des éléments constitutifs
de projets de pôle avaient été discutés en commission médicale d’établissement (CME) mais
n’avaient jamais été formalisés.
Si le projet médical et le projet d’établisse
ment ont été présentés devant les instances du CHS
en décembre 2023, les contrats et projets de pôle n’existent pas encore. Seules leurs
conditions d’élaboration ont été formalisées
. Par conséquent, la chambre encourage le CHS
à poursuivre la démarche de formalisation des projets de pôle assis sur les contrats de pôle.
Rappel du droit n° 1 : Formaliser
l’
organisation
de l’établissement
par la conclusion des
contrats de pôle et l’élaboration des projets de pôle
prévus par les articles R. 6146-8 et
R. 6146-9 du code de la santé publique.
1.6
Les instances de gouvernance interne remplissent leur rôle
en dépit d’une
formalisation parfois insuffisante
La gouvernance hospitalière repose sur deux piliers
: administratif pour gérer l’établissement,
et technique (médicale et paramédicale) p
our définir l’organisation des soins et la stratégie
médicale.
Une forme d’équilibre est recherchée entre
la responsabilisation de la direction
d’une part, et
une communauté médicale recentrée sur des fonctions d’orientations médicales stratégiques,
de déf
inition du niveau d’exigence de qualité
d’autre part. La communauté médicale a vocation
à participer
aux grandes décisions de l’établissement via le directoire.
Un conseil de surveillance est
chargé de la validation de la politique de l’établissement, dan
s
ses volets stratégique et financier.
Ces différentes instances font l’objet d’une présentation synthétique en annexe
3.
L’examen
des documents relatifs à leurs compositions respectives, ainsi que leurs ordres du
jour et compte rendus, appelle de la part de la chambre les observations suivantes.
1.6.1
Un conseil de surveillance insuffisamment réuni
La composition du conseil de surveillance du CHS, qui comprend quinze membres, est
régulière.
Le conseil de surveillance assume pleinement son rôle en matière budgétaire. Conformément
à l’article
R. 6145-46 du code de la santé publique, il a délibéré sur le compte financier de
chaque exercice, l’a approuvé et a décidé de l’affectation des résultats du compte principal et
des comptes annexes, dans le respect des
modalités d’affectation prévu
es aux articles
R. 6145-49 à R. 6145-51 du même code.
Sur ses compétences consultatives (politique d'amélioration continue de la qualité des soins
et de la gestion des risques, conditions d'accueil et de prise en charge des usagers), il est
régulièrement sollicité.
La chambre observe néanmoins que le conseil ne se réunit pas suffisamment au regard des
obligations réglementaires (quatre fois par an), notamment depuis 2020 (seulement deux
réunions annuelles). En outre, le rapport
annuel d’activité de l’établissement
, qui doit être
présenté par le directeur devant le conseil, n
e l’est pas.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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18/99
1.6.2
Des réunions du directoire non formalisées
Depuis le 20 décembre 2021, le directoire du CHS compte dix membres, soit un de plus que
le plafond prévu par la législation
25
. Le directeur de l’établissement explique cette composition
par la volonté d’associer au directoire tous les chefs de pôle. La chambre l’invite dans ce cas
à veiller à ce que seulement neuf membres prennent part aux votes quand il y en a.
En dépit de l’absence de pièces transmises à la chambre depuis 2018, les directeurs
successifs ont confirmé que cette instance se réunissait régulièrement, mais qu’il n’étai
t pas
établi de procès-verbal.
Au regard de la fréquence annuelle de ses réunions (huit), l’élaboration de longs
comptes
rendus
n’apparaît ni nécessaire ni pertinente. La chambre recommande
en revanche de mettre
en place de courts relevés de décision, permettant de garder trace des sujets débattus, des
décisions prises et des responsables des actions à mener.
1.6.3
Des compétences consultatives de la
commission médicale d’établissement (CME)
insuffisamment exercées
À l’exception de 2020 (
en raison de la crise sanitaire), la CME se réunit entre trois et quatre
fois par an
, ce qui apparaît satisfaisant à défaut d’être parfaitement conforme aux obligations
réglementaires (quatre réunions annuelles).
Les sujets spécifiques au personnel médical d’une part, à la sant
é mentale (rapport isolement
contention, gradation des soins ou activité extrahospitalière par exemple)
d’autre part, y sont
bien présentés et débattus. En revanche, la commission ne semble pas exercer la totalité de
ses compétences consultatives et informatives. Par exemple, les délibérations du conseil de
surveillance ou le bilan annuel des tableaux de service ne lui sont pas systématiquement
présentés.
1.6.4
Un fonctionnement satisfaisant de la commission des soins infirmiers, de rééducation
et médico-techniques (CSIRMT)
À une exception près, elle se réunit trois
fois par an et, dans l’ensemble, est consultée sur ce
qui relève de sa compétence.
25
Article L. 6143-7-5 du code de la santé publique.
Observations définitives / ROD
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Conclusion sur la gouvernance
Les démarches stratégiques et la planification dans lesquelles le CHS de Sarreguemines
doit s’inscrire apparaissent
inabouties. Le projet territorial de santé mentale de Moselle
n
’étai
t pas encore achevé début 2024, en dépit des nombreux enjeux en matière de santé
mentale. La cartographie des secteurs psychiatriques du CHS ne se superpose pas
parfaitement avec le territoire du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Moselle-Est
auquel il appartient. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ne développent pas
de véritable vision stratégique.
Le groupement hospital
ier de territoire (GHT) n’accomplit pas toutes les missions qui lui sont
réglementairement dévolues. En revanche, le groupement de coopération sanitaire (GCS)
et la direction commune sont les acteurs d’une réelle mutualisation des moyens, notamment
humains.
Si le projet médico-
soignant de l’établissement
est en grande partie mis en
œuvre, c’est
sans cadrage de référence par un projet territorial
, puisque peu d’actions du
projet médical
et de soins partagés du GHT ont vu le jour.
Bien que le fonctionnement
des instances internes à l’établissement souffre de quelques
carences, cela ne nuit pas à sa gouvernance. L’organisation interne des services doit
cependant être précisée par la formalisation des projets de pôle assis sur les contrats de
pôle.
2.
UNE ACTIVITÉ MARQUÉE PAR LA RESTRUCTURA
TION DE L’
ÉTABLISSEMENT ET
LA CRISE SANITAIRE
La plupart des
données d’activité sont traitées par l
e département
de l’information médicale
(DIM). Dirigé par un médecin psychiatre
26
, il
est composé d’un ingénieur
hospitalier et de trois
agents, dont un technicien d’information médicale (TIM). L’ingénieur hospitalier et le TIM
partagent leur temps entre le CHS (20 %) et le centre hospitalier général (80 %).
Les agents du DIM
ont la charge du recueil d’information m
édicale psychiatrie (RIM-P) et du
traitement de la tarification à l’activité (T2A) pour l’addictologie. Ils produisent les statistiques
trimestrielles et annuelles des activités ambulatoires, qui sont directement incrémentées par
les structures d’accueil.
2.1
Une évolution de la structure capacitaire conforme au projet médico-soignant de
l
’établissement
Le
projet d’établissement validé par l’ARS en 2016
(cf.
supra
) comprenait une refonte du
programme capacitaire. Celle-ci reposait sur la réduction du nombre de secteurs, la diminution
du nombre
de lits d’hospitalisation complète au profit de l’ambulatoire et la création
de la MAS.
Pour établir une série longue à périmètre constant, la répartition des lits et places est présentée
à l’aune de l’organisation actuel
le.
26
Il évalue la part de son temps consacré à ses fonctions de DIM à 20 %.
Observations définitives / ROD
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Tableau 2 :
Capacitaire d’hospitalisation en lits et places
27
de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre de lits
526
515
515
500
463
442
Nombre de places
65
65
65
71
76
76
TOTAL capacité d'hospitalisation CHS
591
580
580
571
539
518
Source : CRC
d’après les données du CHS Sarreguemines
Tableau 3 :
Capacitaire d’hospitalisation par pôle de 2017 à 2022
Nombre de lits et places
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution 2017-2022
En %
En valeur
Addictologie
24
24
24
30
30
30
25
6
UMD
144
144
144
126
126
122
- 15
- 22
USIP
15
15
15
18
18
18
20
3
S/Total UMD USIP
159
159
159
144
144
140
- 12
- 19
Pôle Dangerosité Addictologie
183
183
183
174
174
170
-7
- 13
Hospitalisation complète
137
137
137
137
100
100
- 27
- 37
Hospitalisation de jour
20
20
20
20
20
20
0
0
Hospitalisation de nuit
2
2
2
2
2
2
0
0
Accueil familial thérapeutique
4
4
4
4
4
4
0
0
Pôle Forbach Freyming
163
163
163
163
126
126
- 23
- 37
Hospitalisation complète
82
71
71
71
71
70
- 15
- 12
Hospitalisation de jour
14
14
14
14
14
14
0
0
Hospitalisation de nuit
1
1
1
1
1
1
0
0
Accueil familial thérapeutique
10
10
10
10
10
10
0
0
Pôle Sarreguemines Bitche
107
96
96
96
96
95
- 11
- 12
Hospitalisation Psychiatrie de
secteur
270
259
259
259
222
221
- 18
- 49
Hospitalisation adultes hors
USLD, EHPAD et MAS
453
442
442
433
396
391
- 14
- 62
USLD
30
30
30
30
30
30
0
0
EHPAD
24
24
24
24
24
24
0
0
Hospitalisation complète MAS
53
53
53
53
53
37
- 30
- 16
Hospitalisation de jour MAS
5
5
s.o.
5
MAS
53
53
53
53
58
42
- 21
- 11
Pôle somatique sénior
107
107
107
107
112
96
- 10
- 11
Total hospitalisation adultes
560
549
549
540
508
487
- 13
- 73
Hospitalisation de jour
25
25
25
25
25
25
0
0
Accueil familial thérapeutique
6
6
6
6
6
6
0
0
Pôle infanto-juvénile
31
31
31
31
31
31
0
0
TOTAL capacité
d'hospitalisation C.H.S.
591
580
580
571
539
518
- 12
- 73
Source
: CRC d’après les données du CHS Sarreguemines
La part relative
du nombre de places et lits d’hospitalisation entre les pôles a très peu évolué
entre 2017 et 2022, mais de manière différenciée selon les secteurs.
27
Les places correspondent, d
ans le tableau suivant, à l’hospitalisation de jour et aux 6 places de niveau 1 en
addictologie.
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Figure 1 : Évolution de la part relative des différents pôles dans la capacité globale
Source
: CRC, d’après
données CHS
Le pôle « dangerosité et addictologie » dispose de 170 lits en 2022, dont 122 pour les UMD,
soit 72
% de la capacité d’hospitalisation du pôle.
La diminution de sa capacité de 13 lits
résulte uniquement des travaux de réhabilitation des UMD
28
, les autres unités ayant bénéficié
d’une augmentation de leur capacité d’accueil en hospitalisation complète (+
6 lits en
addictologie, pour l’unité de recours de niveau 2, doublant ainsi sa capacité, +
3 lits en USIP).
En psychiatrie de secteur, la capacité
d’hospitalisation complète a diminué de 18
% entre 2017
et 2022, passant de 219 à 170 lits. Un pavillon de 25 lits a fermé en juillet 2020 au profit de
l’ouverture d’appartements associatifs thérapeutiques. Le nombre de lits d’hospitalisation de
jour, de nuit et de places en accueil familial thérapeutique a été maintenu entre 2017 et 2022.
Au sein du pôle « somatique-senior »,
la capacité d’accueil de l’USLD et de l’EHPAD a été
maintenue. Avant la création de la MAS, la structure dédiée aux patients polyhandicapés
adultes disposait de 53 lits. La MAS dispose en 2022 de 37 lits à temps complet et de 5 places
d’hospitalisation de jour. La
différence de capacité
s’explique par la transformation de
chambres doubles en chambres individuelles.
La capacité d’accue
il du pôle infanto-
juvénile n’a pas évolué entre 2017 et 2022. Il n’accueille
que des patients en hospitalisation de jour ou en accueil familial thérapeutique. Les mineurs
devant être hospitalisés pour des soins psychiatriques sont majoritairement accueillis dans le
service de pédiatrie du centre hospitalier. Certains jeunes patients peuvent également être
pris en charge en hospitalisation à temps complet au sein du CHS.
2.2
Une activité en baisse entre 2017 et 2022
Il existe différents modes de prise en charge des patients en psychiatrie : à temps complet, à
temps partiel et ambulatoire. Ces différentes modalités sont décrites en annexe 4.
2.2.1
L’évolution de la file active
: une diminution du nombre annuel de patients
La
file active correspond au nombre de patients vus au moins une fois dans l’année, soit en
hospitalisation, soit en consultation, soit en visite à domicile.
28
Cette réhabilitation est
prévue jusqu’en 2029
. Certains pavillons sont fermés pour la durée des travaux (18 lits
en novembre 2021 et 18 lits en avril 2022). Deux pavillons ont fermé deux lits chacun, pour transformer des
chambres triples en chambres individuelles. L’UMD nouvellement construite a ouvert fin 2021, avec 36 lits
d’hospitalisation, qui se sont remplis en plusieurs vagues, pour permettre aux patien
tes, patients et soignants de
s’approprier les nouveaux locaux.
31%
46%
18%
5%
2017
Pôle Dangerosité
Addicto
Hospitalisation
Psychiatrie de
secteur
Pôle somatique
sénior
Pôle infanto-
juvénile
33%
43%
18%
6%
2022
Pôle Dangerosité
Addicto
Hospitalisation
Psychiatrie de
secteur
Pôle somatique
sénior
Pôle infanto-juvénile
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22/99
Il existe une file active pour la psychiatrie générale (adultes) et une pour la psychiatrie
infanto-
juvénile (prise en charge des mineurs jusqu’à 16
ans) (tableaux détaillés en annexe 4).
La somme des deux files actives peut ne pas correspondre à la file active totale de
l’établissement. Les enfants changeant de mode de prise en charge en cours d’année
apparaissent dans la file active infanto-juvénile, puis dans la file active de psychiatrie adulte.
Concernant l’addictologie, la file active en temps complet est comptabilisée en tant qu’activité
MCO.
A contrario
, la file active ambulatoire de
l’addictologie est prise en compte dans l’activité
psychiatrique, le CHS ne disposant pas de l’autorisation d’activité ambulatoire en MCO.
Tableau 4 : Évolution de la file active psychiatrique de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017 - 2022
Temps complet
2 024
2 045
1 928
1 481
1 455
1 475
- 27 %
Temps partiel
573
563
551
476
399
394
- 31 %
Ambulatoire
8 922
8 630
8 708
7 744
8 226
8 718
- 2 %
Source : données CHS de Sarreguemines
2.2.2
En hospitalisation à temps complet,
des taux d’occupation et une
durée moyenne de
séjour stables
L
’hospitalisation à
temps complet est comptabilisée en nombre de journées. Le taux
d’occupation est le résultat du ratio entre les journées d’hospitalisation et les journées
-lits
exploitables
29
. La durée moyenne de séjour (DMS)
, c’est
-à-dire le nombre moyen de jours que
les patients passent à l'hôpital, est calculée en divisant le nombre total de journées passées
par tous les patients au cours d’une année (journées d’hospitalisation) par
la somme des
entrées totales au 31 décembre avec les présents au 1
er
janvier de l’année considérée.
Les données
relatives aux journées d’hospitalisation complète
sont présentées en annexe 4
selon l’organisation actuelle des unités et des
pôles.
La baisse de 5,6
% des journées d’hospitalisation dans les UMD entre 2017 et 2022
est due
aux fermetures de lits entraînées par les travaux de réhabilitation des différents pavillons. Le
taux d’occupation a retrouvé en 2022 celui de 2017. La durée moyenne
de séjour a baissé de
16 jours sur la période
, mais approche l’équivalent de six mois de séjour en 2022. La durée
moyenne de séjour en USIP (centre de crise) est de deux mois environ.
Concernant la psychiatrie de secteur,
le taux d’occupation du pôle Sarre
guemines Bitche est
supérieur à celui du pôle Forbach Freyming sur la totalité de la période considérée. La
fermeture de deux pavillons en 2021
30
explique partiellement la baisse du nombre de journées
d’hospitalisation.
De 2019 à 2021, la durée moyenne de séjour des patients admis dans le pôle Forbach
Freyming était supérieure à celle de l’autre pôle. La tendance s’inverse en 2022.
29
Le nombre de journées-lits exploitables sur l'année est égal à la somme des lits en état d'accueillir des patients
chaque journée de l'exercice. Un lit exploitable pendant toute une année fournira 365 "journées-lits exploitables".
30
Tilleuls et Lierres A.
Observations définitives / ROD
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23/99
Figure 2 :
Taux d’occupation et durée moyenne de séjour en psychiatrie de secteur
Source
: CRC Grand Est d’après les données du CHS
Les unités de soins prolongés, à savoir
l’unité PHA, l’USLD, l’EHPAD et la MAS
, atteignent un
taux d’occupation global de 97
%, ce qui démontre que la présence de ces structures au sein
du CHS constitue une réponse appropriée aux besoins de certains de ses patients. La durée
moyenne de séjour est de 246 jours.
2.2.3
Une hospitalisation à temps partiel en baisse et contrastée
L’hospitalisation à temps partiel concerne très majoritairement des hôpitau
x de jour dépendant
de la psychiatrie de secteur, du pôle infanto-juvénile et, à la marge, de l
’unité pour adultes
polyhandicapés.
Si, au total, le nombre de journées d’hospitalisation à temps partiel diminue de
30 % entre
2017 et 2022, l’évolution est trè
s contrastée entre les deux secteurs de psychiatrie adulte : le
nombre de journées est quasiment divisé par deux pour celui de Forbach-Freyming tandis que
le nombre de journées augmente de 27 % pour celui de Sarreguemines-Bitche, ce que
l
’établissement n’
a pas été en mesure d
’
expliquer
en cours d’instruction.
L’hospitalisation à temps partiel diminue d’un tiers pour le pôle infanto
-juvénile.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Secteur Sarreguemines Bitche DMS
Secteur Forbach Freyming DMS
Secteur Sarreguemines Bitche taux occupation (en %)
Secteur Forbach Freyming taux occupation (en %)
Observations définitives / ROD
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24/99
Figure 3 :
Journées d’hospitalisation à temps partiel de 2017 à 2022
Source :
CRC Grand Est d’après les
données du CHS
2.2.4
Au sein des activités ambulatoires
, une diminution du seul nombre d’entretiens
Les activités ambulatoires comprennent à la fois des actes effectués en présence du patient
et
d’autres
effectués en son absence, mais qui contribuent au travail clinique ou thérapeutique
à son bénéfice. Elles recouvrent les centres médico-psychologiques (CMP), les centres
d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), la psychiatrie aux urgences, les soins
ambulatoires prodigués aux détenus et la psychiatrie de liaison.
Tableau 5 : Nombre
d’actes ambulatoires de 2017 à 2022
selon la grille « EDGAR »
31
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
en %
2021-2022
Évolution
en %
2017-2022
E
–
entretien
59 052
59 004
59 522
50 820
55 086
54 525
- 1
- 8
D
–
démarche
993
938
1 052
1 087
1 379
1 390
1
40
G
–
groupe
12 398
12 164
12 379
7 143
9 352
12 482
33
1
A
–
accompagnement
215
232
273
208
357
317
- 11
47
R
–
réunion
206
226
284
150
289
695
140
237
Total
72 864
72 564
73 510
59 408
66 463
69 409
4
- 5
Source
: CRC Grand Est d’après les
données CHS
Alors qu’un des objectifs de réduction du nombre
de
lits d’hospitalisation complète était le
développement de l’ambulatoire, la chambre constate que le nombre total d’actes réalisés en
2022 est inférieur à celui réalisé en 2017. Après avoir crû
jusqu’en 2019, le nombre total
d’actes a chuté brutalement en 2020 en raison de la crise sanitaire. En 2022, l’établissement
constate que certains patients peinent à revenir en consultation (le nombre d’entretiens restant
inférieur d
’
environ 4 500 à celui de 2017) et avance plusieurs hypothèses pour expliquer ce
phénomène :
31
Un entretien
est un acte fait en présence d’un seul patient, ou du patient avec son entourage proche ou en
présence de l’entourage proche sans le patient. La
démarche est une action faite pour le patient en son absence.
Le groupe concerne la présence de plusieurs patients (ex : ateliers thérapeutiques, psychothérapies familiales).
L’
accompagnement
est un soutien de proximité du patient, pour l’aider dans son quotidien
(ex : faire des courses).
La réunion
concerne les professionnels de santé qui évoquent le cas d’un patient en son absence.
5177
4 398
4 261
2 426
4 192
3 465
2605
4 394
4 423
2 447
2 696
3 316
9822
10 002
10 027
5 853
5 425
5 625
291
321
347
208
0
88
2017
2018
2019
2020
2021
2022
journées TP IPIJ (hôpital de jour intersecteur)
journées temps partiel Sarreguemines Bitche
journées temps partiel secteur Forbach Freyming
journées TP PHA (Lierres C)
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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RAND
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ST
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-
la perte de confiance dans les structures sanitaires en général en raison de la crise ;
-
l
a baisse du nombre de médecins, qui conduit à des temps d’attente plus longs pour
avoir un rendez-vous, ce qui peut décourager certains patients ;
-
la diminution du nombre de patients étrangers.
En revanche, les autres activités ambulatoires progressent.
2.3
La prise en compte des droits des patients, la qualité et la sécurité des soins
2.3.1
Une certification de la haute autorité de santé (HAS) à renouveler fin 2023
La procédure de certification prévue aux articles L. 6113-3 du code de la santé publique et
R. 161-
74 du code de la sécurité sociale est mise en œuvre par la
haute autorité de santé
(HAS). Elle
a pour objet d’évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés
et revêt un
caractère obligatoire.
La décision de certification est délivrée par la commission de certification
32
de l’HAS au regard
des éléments recueillis lors de la visite des experts visiteurs et après une phase contradictoire.
Le CHS a été certifié niveau B en septembre 2019 pour une durée de quatre ans. Les deux
recommandations d’amélioration portent sur les droits des patients et le parcours du patient.
Une nouvelle visite de la HAS était attendue fin 2023.
2.3.2
Les systèmes d’information au service de la qualité
Afin d’améliorer le suivi du patient, l
e dossier patient informatisé (DPI)
33
, en place depuis le
début des années 2000 au CHS, est partagé entre le CH et le CHS, ce qui permet aux équipes
soignantes de disposer de l’ensemble du dossier du patient si ce dernier a été pris en charge
au CH en amont de son admission en psychiatrie.
Les personnels bénéficient de formations sur le DPI, de même que
sur l’identitovigilance et
sur le systèm
e d’information administratif de gestion administrative du malade (GAM).
Dans le cadre du suivi des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS)
34
, des
contrôles aléatoires de dossiers par tirage au sort ont été mis en place, de même que des
audits automatisés, par exemple sur la qualité des prescriptions et la réévaluation de
l’isolement et de la contention.
32
Les niveaux de certification sont les suivants :
-
certification A délivrée pour six ans ;
-
certification B avec recommandations d’amélioration délivrée pour
quatre ans ;
-
certification C avec obligations d’améliorations délivrée pour
deux ans à quatre ans ;
-
niveau D Sursis à statuer pas de certification en l’absence de preuves d’améliorations
des écarts constatés ;
- niveau E Non certification.
33
Sous le logiciel CORTEXTE.
34
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS
) sont des outils qui mesurent l’état de santé d’un patient,
une pratique professionnelle ou la survenue d’un événement à investiguer, afin d’évaluer de manière fiable la qualité
des soins et la sécurité des patients.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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26/99
2.3.3
Une diminution des évènements indésirables (EI) et des évènements indésirables
graves (EIG)
Un évènement indésirable (EI) associé aux soins est un évènement inattendu qui perturbe ou
retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement
est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s’écarte des résultats
escomptés ou des atten
tes du soin et n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie.
Un évènement indésirable grave (EIG) est un évènement indésirable ayant une nature
négative pour le patient avec un caractère certain de gravité (hospitalisation en réanimation,
réintervention chirurgicale en urgence, risque de séquelle définitive ou potentielle, ou décès
inattendu au regard de l’évolution prévisible du patient, en relation avec l’évènement
indésirable), et qui est en lien avec les soins de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique.
Tout EIG
35
fait obligatoirement l’objet d’une
déclaration
à l’ARS.
Le nombre d’EI diminue de près de 10
% entre 2017 et 2022 et le nombre d’EIG est faible.
Tableau 6 :
Nombre d’EI et d’EIG de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
EI
286
277
246
190
260
258
EIG
3
1
3
2
2
1
Réunions CREX
30
28
25
10
14
10
Source
: CRC d’après les données du CHS
Les catégories les plus signalées en matière d’évènements indésirables concernent la chute
de patients. Viennent ensuite dans des proportions moindres la dégradation de matériels ou
de locaux, l’agression physique envers un patient ou un visiteur, l’erreur
médicamenteuse.
Un bilan annuel des EI et EIG est réalisé et le comité de gestion des risques
36
tient des
réunions hebdomadaires de revue des évènements indésirables. De plus, un comité de revue
des évènements indésirables est réuni en tant que de besoin pour étudier les causes des EI
et EIG et proposer des actions correctrices
à l’attention des personnels et de l’encadrement
concerné (analyses en retours d’expérience –
CREX)
37
. En cas de dommage au patient,
l’annonce lui est faite ou à son entourage. Un
dommage mineur entraîne la traçabilité de
l’annonce dans le dossier patient.
2.4
L
’importance d
es soins sans consentement
Conformément aux articles L. 3211-1 et L. 3211-2 du code de la santé publique (CSP), les
soins psychiatriques libres sont la règle générale. Cependant, si
l’état mental du
patient tend
à porter atteinte à l’ordre public, à sa propre sécurité ou à celle d’autrui et si le patient n’est
pas en mesure de solliciter de l’aide, il existe par exception les soins
sans consentement
38
.
Strictement encadrés par la loi, ils regroupent
l’hospitalisation
dite « sous contrainte » et les
mesures d’
isolement et de contention.
35
Le traitement des EIG est régi par l’article
R. 1413-67 et suivants du code de la santé publique.
36
Le comité de gestion des risques du CHS est composé de la directrice de la qualité ou son représentant, du
président de la CME ou son représentant, du coordonnateur gestion des risques associé aux soins, du directeur
des soins, du chargé des affaires générales, du responsable qualité et gestionnaire des risques, et de personnes
invitées si nécessaire.
37
Actions mises en œuvre par
la direction de la qualité et de la gestion des risques.
38
Article L. 3211-2-1 et suivants du code de la santé publique.
Observations définitives / ROD
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Pour être soumis à des soins sans consentement, le patient doit réunir trois conditions : être
atteint de troubles mentaux, être dans
l’impossibilité de consentir aux soins et avoir besoin
d’une surveillance médicale constante ou régulière.
En
application de l’article
L. 3222-1
du CSP, le CHS de Sarreguemines dispose d’une
autorisation du directeur général
de l’ARS pour assurer
des soins psychiatriques sans
consentement.
2.4.1
L’hospitalisation sous contrainte, une part majeure de l’activité du CHS
L’admission d’une personne en soins sans consentement se fait à la demande d’un tiers, sur
décision du représentant de l’État ou en cas de
péril imminent. Ces différentes modalités sont
décrites en annexe 5.
L’
hospitalisation sans consentement peut être réalisée au sein des pôles de psychiatrie de
secteurs
, de l’USIP ou des UMD.
Le nombre de patients hospitalisés sans leur consentement est relativement stable entre 2017
et 2022
et s’établit en moyenne à 749.
Si le nombre de journées d’hospitalisation sans consentement est resté stable entre 2017 et
2022, la part des soins sans consentement dans le volume total des journées d’hospitalisation
à temps complet a augmenté de 46 % en 2017 à 64 % en 2022. Cette augmentation de leur
part relative s’explique par
la baisse de 51 % du nombre de journées en soins psychiatriques
libres sur la période.
Figure 4 :
Journées d’hospitalisation à temps complet selon le mod
e légal de soins en 2022
Source
: CRC Grand Est d’après les données du CHS
Le nombre de patients en soins sans consentement est stable et représente entre 7 et 9 % du
nombre total de patients admis en hospitalisation à temps complet entre 2017 et 2022. Leur
part augmente de 8 % sur la période, alors que celle des patients hospitalisés à temps complet
en soins libres diminue de 7 %.
soins
psychiatriques
libres
36%
soins
psychiatriques
sans
consentement
hors UMD
20%
soins
psychiatriques
sans
consentement
en UMD
44%
Observations définitives / ROD
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28/99
Figure 5 : Nombre de journées en hospitalisation à temps complet et nombre de patients en soins
psychiatriques libres et en soins sans consentement
Source
: CRC Grand Est d’après les données du CHS
L’important volume
de journées de
soins sans consentement s’explique notamment par le taux
d’occupation élevé en UMD et la durée assez longue des séjours dans ces unités.
Les deux modes d’hos
pitalisation sous contrainte qui connaissent une forte augmentation
concernent les personnes jugées pénalement irresponsables (de 25 en 2017 à 43 en 2022) et
les patients admis pour péril imminent (de 205 en 2017 à 283 en 2022). Plusieurs hypothèses
ont ét
é avancées pour expliquer l’augmentation du nombre de patients admis pour péril
imminent :
-
la modification des dispositions législatives et réglementaires relatives à
l’isolement et
à la contention, qui incite les praticiens à placer les patients en soins pour péril
imminent avant de prendre ces mesures, plutôt que de les laisser en soins libres ;
-
l’encombrement des services d’urgences, qui peut conduire à placer plus rapidement
des patients en soins pour péril imminent afin de les faire admettre au CHS et ainsi
libérer une place aux urgences.
En 2022, 81
% des patients admis en UMD l’étaient sur décision du représentant de l’
État,17 %
étaient jugées pénalement irresponsables et 1 % étaient des personnes détenues.
L’hospitalisation se
fait exclusivement à temps complet.
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
0
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
70 000
80 000
2017
2018
2019
2020
2021
2022
journées soins psychiatriques libres
journées soins sans consentement
patients en soins psychiatriques libres
patients en soins sans consentement
Observations définitives / ROD
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Tableau 7 : Mode légal de soins en UMD en 2022
Nombre de
patients
Nombre de
mesures
Nombre de
journées de
prise en
charge
Soins psychiatriques sur décision d
u représentant de l’État
76
177
33 282
Article 706-135 du CPP et article L. 3213-7 du CSP
(personnes jugées pénalement irresponsables)
37
37
9 279
Article D 398 du CPP (détenus)
3
3
756
Source : données CHS de Sarreguemines
2.4.2
Les mesures d’isolement et contention
, des pratiques en recul
2.4.2.1
Des mesures de dernier recours
Les mesures d’isolement et de contention sont des pratiques devant être utilisées en dernier
recours, pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui. Elles
relèvent d’une
décision motivée d’un psychiatre, et
doivent être adaptées, nécessaires et
proportionnées
au risque lié à l’état mental du patient, après évaluation clinique de celui
-ci.
Ces mesures ont pour vocation de protéger le patient, son entourage et l’équipe
pluriprofessionnelle.
Seuls les patients hospitalisés sous c
ontrainte peuvent faire l’objet de mesures d’isolement et
de contention. L’isolement strict doit se faire dans un espace prévu et dédié à cet effet. La
contention mécanique s’exerce exclusivement dans le cadre d’une mesure d’isolement. Ces
mesures font l’objet d’une surveillance somatique et psychiatrique
.
Le
CHS de Sarreguemines dispose de 20 chambres dédiées à l’isolement
: neuf sont
implantées dans les différents pavillons de la psychiatrie générale de secteur, neuf dans les
UMD et deux en USIP. Un patient admis en psychiatrie de secteur ne sera pas installé dans
une chambre d’isolement d’une UMD et inversement.
2.4.2.2
Une politique de réduction de recours aux pratiques d’isolement
et de contention
Afin de réduire le recours aux pratiques d’isolement et de conte
ntion tout en garantissant la
sécurité des patients et des soignants, en promouvant la qualité des soins et en respectant la
dignité de la personne, la politique mise en place par l’établissement depuis 2018 repose sur
trois orientations stratégiques :
-
pré
venir l’émergence de la violence
;
-
désamorcer les situations de tension et de crise par la promotion de mesures
alternatives ;
-
recourir à l’isolement et à la contention en lien avec le respect des bonnes pratiques et
la pertinence du recours.
Cette politique
, qui s’appuie sur le recueil d’indicateurs depuis 2018,
doit faire l’objet d’une
évaluation reposant sur l’analyse des évènements indésirables, l’analyse du registre pour les
patients faisant l’objet de soins sans consentement, celle des questionnaires de sortie, de la
formation continue des professionnels de santé et du rapport annuel sur les pratiques
d’isolement et de contention.
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Tableau 8 :
Recours à l’isolement strict
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
en %
2021-2022
Évolution
en %
2018-2022
Nombre de journées en
isolement strict
8 324
7 984
9 404
8 665
8 249
- 4,8
- 0,9
Taux de journées par rapport
à l'ensemble des journées
d'hospitalisation
6,05 %
6,65 %
8,85 %
9,42 %
8,62 %
- 8,4
42,5
Taux de séjours par rapport à
l'ensemble des séjours
d'hospitalisation
14,90 %
15,83 %
19,84 %
22,51 %
21,84 %
- 3
46,6
Nombre de patients isolés
362
372
330
371
358
- 3,5
- 1,1
Taux de patients isolés / file
active d'hospitalisations
21,16 %
21,31 %
24,64 %
28,49 %
28,55 %
0,2
34,9
Nombre de mesures
d’isolement
strict
613
712
457
771
733
- 4,9
19,6
Durée moyenne des mesures
(en jours)
13,6
10,77
30
16,66
11,25
- 32,5
- 17,3
Source : données CHS
En matière d’isolement strict,
plusieurs indicateurs ont atteint un pic en 2020 (nombre de
journées en isolement, durée moyenne des mesures), ce qui
peut s’expliquer par la crise
sanitaire. Le CHS a en effet pris en charge des situations plus complexes (ré-hospitalisations,
décompensation
–
par exemple, de certains patients psychotiques chroniques ayant dû
changer de bâtiment en juillet 2020, ce qui a engendré une anxiété et une décompensation
liée à une perte de repères). On constate en revanche une diminution du recours à
l’
isolement
strict en 2021-2022.
Le taux de patients ayant eu une mesure d’isolement strict le plus élevé est en USIP (82
% en
2022), suivi par ceux séjournant en UMD (52 % en 2022). Le taux de patients en psychiatrie
de secteur
s’étant vu appliquer une mesure d’isolement strict est trois fois moins élevé (19
%
en 2022). Cette répartition s’explique par les spécificités des patients
en USIP et en UMD.
La répartition temporelle par jour et heure de début des mesures d’isolement strict
est très
homogène sur la semaine. Les pics de début de mesure sont entre 10 h et 12 h et entre 15 h
et 20 h.
La durée moyenne des mesures en jours baisse de 22
% entre 2019 et 2022 pour l’USIP, de
31
% pour l’UMD et de 28 % pour la psychiatrie de secteur.
Le taux de recours à l’isolement strict, soit le taux de journées sur l’ensemble des journées,
est en baisse en secteurs, en UMD et en USIP.
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31/99
Tableau 9 : Contention en isolement
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
en %
2021-2022
Évolution
en %
2018-2022
Nombre de journées de
contention en isolement strict
753
697
1182
718
364
- 49,3
- 51,7
Taux de journées avec une
contention / nb total de
journées d'hospitalisations
0,56 %
0,58 %
1,11 %
0,78 %
0,38 %
- 51,2
- 32,1
Nombre de patients avec une
contention
160
113
100
101
87
- 13,9
- 45,6
Taux de patients avec une
contention / file active
d'hospitalisations
9,38 %
3,71 %
9,66 %
7,76 %
6,99 %
- 9,9
- 25,5
Source : données CHS
La contention en isolement strict sur la période 2018-2022 a considérablement chuté, en
cohérence avec la volonté de l’établissement de réduire le recours à ces pratiques.
Les pratiques spécifiques au CHS
Au-delà
de l’isolement strict et de la contention mécanique en isolement, le CHS de
Sarreguemines appliquait
jusqu’en 2023 une mesure d’isolement dite de retrait séquentiel, qui
consistait à aménager des sorties d’isolement de l’espace dédié d’une durée supérieure à
quatre heures.
Jusqu’en 2022,
il a également pratiqué une mesure de contention ambulatoire hors isolement.
Tableau 10 : Contention ambulatoire (hors isolement)
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre de journées
7 271
3 245
1 578
244
0
Taux de journées par rapport
à l'ensemble des journées
d'hospitalisation
5,37 %
2,70 %
1,49 %
0,27 %
0 %
Nombre de patients
93
78
58
11
0
Taux de patients par rapport
à l'ensemble des patients
hospitalisés
5,45 %
4,52 %
4,44 %
0,84 %
0
Nombre de mesures
112
98
73
28
0
Durée moyenne des mesures
en jours
65
33
127
9
0
Source : données CHS
Par exception, des patients en soins libres ont
fait l’objet de mesures d’isolement ou de
contention. Ainsi, en 2022, 2,6 % de ces
patients ont fait l’objet d’une mesure d’isolement strict
en psychiatrie de secteur, 2,3
% d’une mesure de retrait séquentiel, et 0,44
% se sont vu
appliquer une mesure de contention en isolement strict.
L’analyse des dossiers des patients a permis au CHS de mettre en exergue plusieurs facteurs
expliquant que des patients en soins libres aient pu faire l’objet de mesures restrictives. Pour
certains patients chroniques, ces mesures ont été mises en place en concertation avec le
patient et/ou sa famille, ou même à leur demande. Le mode de placement de certains patients
a été modifié dans le dossier patient après sa mise en place effective. Certaines mesures ont
été levées dans les 24 heures, alors que le traçage dans le dossier a été inscrit après la fin de
la mesure.
Observations définitives / ROD
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32/99
La prévention de l’émergence de la violence
Les personnels du CHS sont formés à la méthode OMEGA qui participe à la prévention de la
violence et à la réduction des mesures coercitives en désamorçant les situations potentielles
de violence. Des formations sur les droits des patients sont également prodiguées à
l’ensemble des personnels.
Le
CHS travaille en 2023 à la mise en place d’un plan de crise conjoint entre le
praticien et le
patient, ayant pour objet des directives anticipées. Il s’agit d’une réflexion menée entre le
professionnel de santé et le patient atteint de troubles psychiques pour décider des mesures
à respecter en cas de rechute pour prévenir les décompensations et éviter le recours à
l’isolement.
Les solutions alternatives
aux mesures d’isolement et de contention
Des lieux d’apaisement spécialement aménagés pour prévenir les crises des patients sont
installés dans les différents pavillons du CHS, que ce soit en UMD ou dans les pavillons de
secteur. Ils permettent à l’équipe soignante d’isoler le patient sans mesure coercitive et de
l’accompagner vers un retour au calme.
L’installation de verrous de confort, permettant au patient de s’enfermer à l’intér
ieur de sa
chambre et aux seuls soignants d’ouvrir la porte
, est prévue dans les futurs aménagements
des bâtiments. En plus de participer au respect de l’intimité du patient, le verrou de confort
aide le patient à se sentir en sécurité par rapport à la pos
sible intrusion d’autres personnes.
Le respect de bonnes pratiques
Des « fiches mémo » ont été établies par la haute autorité de santé (HAS) pour accompagner
les praticiens à appliquer les procédures, et des recommandations de bonne pratique en
matière d’
isolement et de contention élaborées.
Le personnel soignant et les praticiens hospitaliers ont accès à un ensemble de fiches
procédures portant sur
tous les protocoles d’isolement et de contention
via
le logiciel de
gestion documentaire du CHS, QUAL’NET. L
es nouveaux arrivants suivent aussi la formation
dédiée au dossier patient informatisé, durant laquelle ces pratiques sont abordées.
Depuis 2019, l’établissement suit de manière détaillée les mesures mises en œuvre en
psychiatrie de secteur, en UMD et en U
SIP, afin d’analyser leur évolution et mettre en place
des actions d’amélioration ciblées par service.
2.4.2.3
Des garanties pour le patient : la traçabilité des mesures
La
mise en œuvre des mesures d’isolement et de contention
est strictement encadrée et
appliquée par des professionnels de santé désignés par l’établissement, conformément à
l’article
L. 3222-5-1 du CSP. Ces mesures sont toutes tracées dans le dossier médical du
patient (informatisé) et dans le registre
d’isolemen
t et de contention, règlementairement
obligatoire, qui
est automatiquement incrémenté par l’alimentation du
dossier patient
informatisé (DPI).
Conformément aux dispositions précisées dans
l’instruction
de la
direction générale de l’offre
de soins (DGOS) n° DGOS/R4/DGS/2022/85 du 29 mars 2022 relative au cadre juridique des
mesures d’isolement et de contention et à la politique de réduction des pratiques d’isolement
et de contention, ce registre
comprend l’identifiant anonymisé du patient, le nom du psychia
tre
ayant décidé la mesure, le nom des personnels de santé concernés, sa date et son heure de
début, sa durée en heure décimale. Il contient également
le mode d’hospitalisation et la durée
totale de la mesure.
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33/99
L’établissement produit
en outre un rapport an
nuel sur les mesures d’isolement et de
contention depuis 2018, en application de la réglementation. Ce rapport a pour objectif de
rendre compte des pratiques et conduire à une réflexion pour tendre à leur limitation. Ce
rapport est transmis pour avis au conseil de surveillance et à la commission des usagers de
l’établissement.
2.4.3
Des visites régulières du contrôleur général des lieux de privation de liberté
Le contrôleur général des lieux de privation de liberté
39
peut visiter à tout moment des
établissements de santé recevant des personnes hospitalisées sans leur consentement.
Les UMD du CHS de Sarreguemines ont fait l’objet d’une visite en
2015, les secteurs de
psychiatrie adulte, l’antenne d’urgences psychiatriq
ues située au sein du centre hospitalier
Robert Pax (Sarreguemines) et l’USIP, en
2020
40
.
2.4.4
La réévaluation des situations, sous le contrôle du juge des libertés et de la détention
Conformément à l’article
L. 3211-12 du code de la santé publique, toute décision de soins
sans consentement en psychiatrie est soumise au juge des libertés et de la détention (JLD).
Le patient dispose d’autres voies de recours pour que soit examinée la régularité de sa prise
en charge. Il peut également saisir la commission départementale des soins psychiatriques ou
le contrôleur général des lieux de privation de liberté.
Le CHS de Sarreguemines dispose d’une salle d’audience dans son enceinte, ce qui évite le
transport des patients au tribunal. Le JLD y tient des permanences hebdomadaires pour les
audiences.
Une augmentation du nombre de mainlevées portant sur les hospitalisations sans
consentement
Le JLD est saisi dans les huit jours suivant l’admission
du patient (par le directeur de
l’établissement de santé ou le préfet selon la
nature de l’admission), et doit statuer au plus tard
le 12
ème
jour. Le malade est assisté ou représenté par un avocat.
Le JLD décide du maintien ou de la mainlevée de la décision. La mainlevée peut aussi être
décidée en cas de non-respect des délais.
Le
JLD doit de nouveau se prononcer après six mois d’hospitalisation complète.
En plus des transmissions règlementaires faites par le directeur d’établissement ou le préfet
au JLD, ce dernier peut être saisi à tout moment par le patient, la personne qui a formulé la
demande de soins ou celle en charge de sa protection juridique, aux fins d’une levée
immédiate d’une mesure de soins sans consentement. Il peut aussi se saisir d’office. Il statue
à bref délai.
En cas d’hospitalisation à la demande d’un tiers, un c
ertificat médical justifiant du maintien de
la mesure doit être produit tous les mois pour renouveler la décision du directeur de
l’établissement. La non
-production du certificat entraîne la mainlevée.
En cas d’hospitalisation sur demande du représentant de l’
État, un arrêté de maintien de soins
doit être pris à la fin du premier mois, du troisième mois, et du sixième mois. La non production
de ces arrêtés entraîne la levée de la mesure.
39
Institué par la loi n° 2007-1545 du 30 octobre 2007.
40
Ces rapports sont accessibles sur le site internet du contrôleur général des lieux de privation de liberté.
Observations définitives / ROD
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En cas de décision de mainlevée, l’équipe soignante dispose de 24 he
ures pour organiser la
sortie du patient ou présenter des éléments nouveaux pour renouveler l’hospitalisation.
Au regard du nombre de patients hospitalisés sous contrainte chaque année, le nombre de
mainlevées est très faible.
Tableau 11 : Part des mainlevées au regard des patients en hospitalisation sous contrainte
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre de mainlevées
13
2
9
8
6
19
Nombre de patients
703
747
805
679
803
759
Ratio de mainlevées
1,8 %
0,3 %
1,1 %
1,2 %
0,7 %
2,5 %
Source
: CRC, d’après données CHS
de Sarreguemines
Selon l’établissement, l
es motifs des mainlevées relatives aux hospitalisations sous contrainte
au CHS relèvent plus du fond que de la procédure entre 2017 et 2021.
L’augmentation
du
nombre de mainlevées en 2022
n’est
en revanche pas expli
quée par l’établissement.
Tableau 12 : Les mainlevées relatives aux hospitalisations sous contrainte de 2017 à 2022
Année
Nombre
de levées
Pôles
Modes
hospitalisation
Motifs
Sarreguemines
Bitche
Forbach
Freyming Merlebach
Dangerosité
SDDE
SDRE
2017
13
2
10
1
11
2
5 levées sur la procédure
8 levées sur le fond
2018
2
0
1
1
0
2
1 levée sur la procédure
1 levée sur le fond
2019
9
4
4
1
4
5
1 levée sur la procédure
8 levées sur le fond
2020
8
2
4
2
6
2
3 levées sur la procédure
5 levées sur le fond
2021
6
3
2
1
4
2
1 levée sur la procédure
5 levées sur le fond
2022
19
6
11
2
12
7
11 levées sur la
procédure
8 levées sur le fond
Source : CHS de Sarreguemines
Le contrôle du JLD sur les mesures d’isolement et de contention
Le dispositif de contrôle des mesures
d’isolement et de contention fait l’objet d’une
présentation schématique en annexe 7.
La procédure applicable
41
devant le JLD en matière d’isolement et de contention a fait l’objet
d’une modification en 2022
42
(articles R. 3211-31 à R 3211-45 du code de la santé publique).
Si les
conditions du recours à l’isolement ou à la contention demeurent globalement
inchangées
, il incombe désormais au directeur de l’établissement, et non plus au psychiatre,
de procéder à
l’information du juge au
-delà de la durée légale de la mesure (soit 48 heures
pour l’isolement et 24
heures pour la contention). Le juge, dûment informé, peut alors
s’autosaisir pour contrôler la justification du prolongement au regard des critères légaux.
41
Article L. 3222-5-1 du code de la santé publique.
42
Article 17 de la loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire et modifiant
le code de la santé publique et décret n° 2022-419 du 23 mars 2022 modifiant la procédure applicable devant le
juge des libertés et de la détention en matière d'isole
ment et de contention mis en œuvre dans le cadre de soins
psychiatriques sans consentement.
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De plus,
chaque mesure d’isolement doit faire l’objet d’une saisine obligatoire du JLD
72 heures après la décision si cette mesure est maintenue. Le JLD décide du maintien ou de
la mainlevée de la mesure 96 heures au plus tard après le début de la mesure.
Pour une mesure de contention, le délai est de 48 heures pour la saisine obligatoire et de
72 heures pour la décision du JLD.
Le CHS ne dispose de statistiques sur les mainlevées relatives aux mesures d’isolement et de
contention qu’à compter de 2022.
Alors que tous les indicateurs relatifs à l’isolem
ent et à la contention sont en recul sur longue
période, l
e nombre de mainlevées a triplé entre l’année complète 2022 et les huit premiers
mois de 2023. Les motifs des levées relèvent uniquement de la procédure.
Tableau 13 :
Les mainlevées relatives aux mesures d’iso
lement
et de contention de 2022 à août 2023
Année
Nombre de
levées
Pôles
Motifs
Sarreguemines
Bitche
Forbach
Freyming -Merlebach
Dangerosité
Isolement Contention Isolement
Contention Isolement
Contention
2022
91
12
/
15
7
43
14
Procédure
2023
(août)
333
55
1
174
14
79
10
Procédure
Source : CHS de Sarreguemines
2.5
La valorisation de l’activité
La comptabilité analytique permet de connaître les coûts et les recettes des différentes
fonctions concourant à la production des soins, qu’il s’agisse de fonctions cliniques,
médicotechniques ou administratives. Elle a pour finalité le pilotage stratégique de
l’établissement.
Le CHS de Sarreguemi
nes produit le fichier de retraitement comptable (RTC) qu’il est tenu
réglementairement
43
de remplir et transmettre chaque année à l’ARS.
43
Article R. 6145-7 du code de la santé publique.
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Ce fichier permet de contribuer au «
référentiel de coût des unités d’œuvre (UO)
44
» et de s’y
comparer. Ce référentiel est en effet calculé à partir des données nationales des
établissements publics et privés à but non lucratif. Il permet d’évaluer le coût de modes
d’hospitalisation définis ou d’activités de soins. Le coût d’une UO est ainsi calculé en divisant
les dépe
nses totales d’une unité de soins par le nombre d’UO.
Le CHS dispose de données pour 2021 et 2022
45
. En revanche, le coût médian du référentiel
de la catégorie d’établissement de santé à laquelle appartient le CHS est celui de
2019.
Concernant les prises en
charge hospitalières, le coût d’UO le plus élevé
est celui de
l’hospitalisation de jour des enfants et adolescents. Suivent ensuite l’UMD, les prises en
charge ambulatoires des équipes mobiles pour enfants et adolescents, l’hospitalisation de jour
des adu
ltes, puis l’hospitalisation à temps plein (hors UMD et UHSA) des adultes.
La hausse des coûts s’explique notamment par les mesures nationales de revalorisation
salariale.
Figure 6 : Coûts des UO par type de prise en charge en 2022
Source
: CRC Grand Est d’après
les données RTC du CHS
44
L’UO correspond aux unités de compte du recueil d’information médicalisé en psychiatrie (RIMP), à savoir :
- UO hospitalisation temps complet = 1 journée ;
- UO hospitalisation temps partiel = 1 journée. Une journée équivaut à un temps de présence supérieur ou égal à
6 heures. Une demi-journée équivaut à un temps de présence compris entre 3 et 6 heures. On divise par deux le
total cumulé des demi-journées (par exemple, 10 demi-journées correspondent à 5 journées) et on les additionne
aux journées pour avoir le total d’unités d’œuvre, soit J+DJ/2
;
- UO ambulatoire = 1 acte.
45
Il n’existe pas de données 2020 pour cau
se de crise sanitaire.
0,0
200,0
400,0
600,0
800,0
1 000,0
1 200,0
Hospitalisation à temps plein (hors UMD et UHSA)…
Unité pour malades difficiles (UMD)
Placement familial thérapeutique adultes
Placement familial thérapeutique enfants et adolescents
Hospitalisation de jour adultes
Hospitalisation de jour enfants et adolescents
Activité en CMP adultes
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)…
Equipes mobiles adultes - Hors lieu de soin de…
Unité d'accueil d'un service d'urgences (SAU) et liaison…
Consultations adultes hors CMP et CATTP
SMPR - Ambulatoire (niveau I) adultes
Activité en CMP enfants et adolescents
Equipes mobiles enfants et adolescents - Hors lieu de…
Consultations hors CMP, CATTP et urgences enfants et…
Coût d'UO
2022
Coût d'UO
2021
Coût d'UO du
référentiel RTC
2019 de la
catégorie de l'ES
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37/99
Conclusion sur l’activité
Entre 2017 et 2022, l’évolution de la capacité de l’établissement apparaît conforme à son
projet médico-soignant.
En revanche, l’évolution de son activité ne remplit que partiellement les objectifs de celui
-ci,
l’établissement ayant été confronté aux conséquences de la crise sanitaire dans le cadre du
développement de ses activités ambulatoires (éloignement durable et difficile retour de
certains patients en structures sanitaires).
En hospitalisation complète,
les taux d’occupation sont satisfaisants et les durées moyennes
de séjour sont stables.
En hospitalisation à temps partiel
, l’évolution contrastée des indicate
urs entre secteurs
demeure inexpliquée.
En matière de soins sans consentement, les conditions de prise en charge apparaissent
globalement satisfaisantes au regard des prescriptions légales et réglementaires
applicables et s’inscrivent dans une trajectoire
de diminution volontariste des mesures
d’isolement et contention
.
3.
UNE SITUATION FINANCIÈRE SATISFAISANTE ET UNE DETTE CONSOLIDÉE
MA
Ȋ
TRISÉE
Le CHS de Sarreguemines n’est pas soumis à l’obligation de certification des comptes
prévue
par
l’article D.
6145-61-7 du CSP, le total des produits du compte de résultat principal, constaté
lors de l’approbation
de chaque compte financier, étant inférieur à 100 millions
d’euros
.
Comme tout établissement public de santé, il relève de l’instruction budgétaire et
comptable
M21, de même que les établissements de santé médico-sociaux qui lui sont rattachés.
3.1
L’organisation budgétaire, comptable et financière
Le détail des diligences de contrôle effectuées par la chambre dans ce domaine étant présenté
en annexe 8, seuls les principaux constats sont retracés ci-dessous.
La chambre a vérifié
l’organisation de la chaîne comptable ainsi que
la complétude et la qualité
de l’information budgétaire
.
Alors que la dématérialisation complète de la chaîne comptable devait intervenir au plus tard
le 1
er
janvier 2019, le CHS s’est engagé à la mettre en œuvre à compter de l’exercice 2023
.
En matière d’information des instances de gouvernance,
si les comptes financiers du CHS
sont bien présentés au conseil de surveillance après la clôture de chaque exercice, ils ne sont
pas accompagnés des rapports financiers prévus à l’article R.
6145-44 du code de la santé
publique.
La chambre a ensuite
vérifié le degré de fiabilité des comptes de l’établissement, au travers
principalement des opér
ations de fin d’exercice, de la fiabilité de l’actif et de la pratique du
CHS en matière de provisions.
En
matière d’opérations de fin d’exercice,
la chambre constate
l’absence de rattachement
des
intérêts courus non échus (ICNE). Leur
montant s’élève à 247
018
€
en 2022. La chambre
prend note de
l’engagement de l’ordonnateur
à procéder à leur rattachement à compter de la
clôture budgétaire 2023 et pour les exercices suivants.
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Rappel du droit n° 2 :
Rattacher les intérêts courus non échus à l’exercice co
mptable
auquel ils se rapportent, conformément au principe de sincérité des comptes et à l’instruction
budgétaire et comptable M21 (tome 2 - chapitre 4 - rattachement des charges).
En matière de fiabilité de l’actif, l
es contrôles de la chambre ont confirmé la concordance entre
l’inventaire de l’ordonnateur et l’état de l’actif du comptable public.
Le CHS a u
ne politique d’amortissement conforme à la réglementation. S’il n’a pas de plan
d’amortissement au sens de la M21
46
, il dispose
d’
une procédure, qui
s’apparente
à un mode
opératoire informatique, pour créer une
fiche d’immobilisation. Les durées d’amortissement
indiquées dans ce document sont celles proposées à titre indicatif dans la M21. La durée
minimale d’amortissement est fixée à
deux ans. Selon la chambre, les biens meubles de faible
montant pourraient être amortis sur une année.
En matière de provisions,
la chambre invite l’établissement à réexaminer les
provisions pour
dépréciations des comptes de redevables
, dont le compte n’est plus
mouvementé depuis
2020,
alors que des opérations d’admissions en non
-valeur ont été imputées au compte 654
sur la même période.
Enfin, la chambre constate la parfaite stabilité des
balances d’entrée et de sortie
du compte
1511 « provisions pour litiges » à 143 148
€
entre 2017 et 2022. Elle prend note de
l’engagement de l’ordonnateur
à
s’assurer de la nécessité de conserver les provisions
constituées et à reprendre les provisions
qui n’auraient plus lieu d’être en raison de l’extinction
du risque identifié.
3.2
Un budget principal et quatre budgets annexes aux résultats en diminution en 2022
Le CHS de Sarreguemines dispose d’un budget principal et de quatre budgets annexes
(comptes de résultat prévisionnel annexes
–
CRPA), présentés dans le tableau suivant.
Tableau 14 : Répartition des masses budgétaires en 2022
Poids des différents budgets
Secteur
Montant €
Part en %
Total des produits 2022
budget consolidé en €
104 160 456
100 %
Produits Budget principal (H)
Sanitaire
96 986 000
93,1 %
Produits Budget USLD (B)
Sanitaire
1 950 653
1,9 %
Produits Budget EHPAD (E)
Médico-social
1 301 260
1,2 %
Produits Budget Centre autisme (P0)
0
0 %
Produits Budget MAS (P2)
Médico-social
3 617 258
3,5 %
Produits Budget DNA (A)
Exploitation agricole
305 285
0,3 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
La création du budget annexe (P2) est consécutive à l’ouverture de la maison d’accueil
spécialisé (MAS) en septembre 2020, alors que le budget annexe P0 a été supprimé à compter
du 1
er
janvier 2021, suite au transfert
de l’autorisation d’activité de l’unité locale de diagnostic
46
Tome 2
–
point 3 Amortissement des immobilisations : le
plan d’amortissement
«
est présenté sous forme d’un
tableau prévisionnel de réduction des valeurs inscrites au bilan sur une période déterminée et par tranches
successives
».
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et d’évaluation de l’autisme (ULDEA), détenue jusqu’alors par le CHS de Sarreguemines
47
.
Depuis, le personnel relevant de ce budget annexe est affecté au budget principal H.
3.2.1
Les remboursements des budgets annexes vers le budget principal
Les CRPA doivent supporter une quote-part des charges communes comptabilisées au budget
principal (administration, restauration, blanchisserie, intervention des services techniques,
etc.) et leur consommation de stocks (sauf dotation non affectée ou DNA).
Les remboursements de frais des CRPA au compte de résultat prévisionnel principal - CRPP
(c/7087) reposent sur des clés de répartition objectives et représentent, en 2022, 2,4
M€.
Tableau 15 : Remboursement des budgets annexes au budget principal de 2017 à 2022
En € au 31/12
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Budget P CRA
1 793
16 775
39 080
Budget A DNA
7 802
650
650
Budget B USLD
396 357
389 157
517 805
516 479
496 822
720 343
Budget P MAS
3 728 839
1 180 472
Budget E EHPAD
497 914
281 979
405 358
394 364
510 093
482 746
Budget H - c/7087
Rbt frais CRPA
902 073
673 579
939 939
950 573
4 735 753
2 383 561
En 2021, dans l’attente de l’application des mesures du Ségur de la santé aux personnels des
établissements sociaux et
médicaux-sociaux (ESMS) rattachés à des établissements publics de santé, le personnel affecté à la MAS a été maintenu sur le
budget principal H, ce qui a fait l’objet d’une refacturation intégrale au CRPA (c/7087).
Source : CRC, d
’après comptes financiers et données CHS.
3.2.2
Les résultats
des budgets de l’établissement
Tableau 16 : Résultats tous budgets confondus depuis 2017
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Résultat Budget principal (H)
- 303 981
271 190
39 053
820 015
1 131 097
338 761
Résultat Budget USLD (B)
865
86
- 4 335
- 742
28 445
- 161 279
Résultat Budget EHPAD (E)
417
20 527
55
24 227
- 19 012
- 46 476
Résultat Budget Centre
autisme (P0)
0
0
0
0
Résultat Budget MAS (P2)
0
340
- 41 499
Résultat Budget DNA (A)
1 155
1 060
538
1 407
222
857
Résultat Général
- 301 543
29 864
35 310
844 907
1 141 092
90 364
Source :
CRC d’après les
comptes financiers du CHS
Les fortes variations du résultat s’expliquent notamment par une évolution plus forte des
produits (+ 18,3 %) que des charges (+ 17,4 %) sur la période, en raison notamment des
dotations supplémentaires liées à la crise sanitaire et aux mesures salariales dites « du Ségur
de la santé ». En 2022,
l’établissement
explique la forte baisse des résultats par une
augmentation des charges
consécutive à l’inflation
, principalement dans le domaine des
achats.
47
Le CHS de Nancy-Laxou (centre psychothérapique de Nancy-Laxou - CPN) devient le porteur juridique et
financier unique du centre de ressources autisme (CRA) Lorraine. Le CHS de Sarreguemines participe depuis le
1
er
janvier
2021 en tant qu’établissement contributeur au titre d’une convention cadre de coopération portant sur
l’organisation et le financement du CRA Lorraine.
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40/99
3.3
Au budget principal, des charges et des produits en augmentation
Le budget principal (H) représentant 93
% de l’ensemble des budgets du CHS, l’analyse
de
l’évolution
des charges et des produits se concentre sur celui-ci.
Tableau 17 : Évolution des charges et des produits du budget principal de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
17/22
TVAM
Total des produits
du budget H
82 002 094
81 826 067
81 082 937
85 369 960
90 973 087
96 986 000
18,3 % 4,28 %
Total des charges
du budget H
82 306 075
81 554 878
81 043 884
84 549 945
89 841 990
96 647 239
17,4 % 4,10 %
Résultat
d'exploitation
budget principal
- 303 981
271 189
39 053
820 015
1 131 097
338 761
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
3.3.1
Une forte hausse des produits du budget H depuis 2020
Les produits du budget principal connaissant une forte hausse à compter de 2020 (+ 19,6 %
entre 2019 et 2022).
Tableau 18 : Évolution des produits du budget principal (H) de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
17/22
Titre 1 : produits versés
par l'assurance maladie
62 284 577
62 652 573
62 727 068
66 007 048
68 011 619
71 951 141
15,5 %
Titre 2 : autres produits de
l'activité hospitalière
3 543 442
3 673 407
3 670 456
3 295 766
3 469 070
4 169 302
17,7 %
Titre 3 : autres produits
16 174 074
15 500 087
14 685 413
16 067 147
19 492 399
20 865 557
29 %
Total des produits
82 002 094
81 826 067
81 082 937
85 369 960
90 973 087
96 986 000
18,3 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Figure 7 : Répartition des produits du budget H par titre en 2022
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
74%
4%
22%
Titre 1 :
produits
versés par l'assurance
maladie
Titre 2 : autres
produits de l'activité
hospitalière
Titre 3 : autres
produits
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41/99
3.3.1.1 Les
produits versés par l’assurance
maladie (titre 1) représentent les trois-quarts
des recettes du budget principal
En tant que centre hospitalier spécialisé en santé mentale, la principale source de financement
du CHS de Sarreguemines est la dotation annuelle de financement (DAF). Celle-ci a augmenté
de 12,8 % entre 2017 et 2022 (+ 7 784 342
€)
, principalement en raison des dotations versées
au titre de la crise sanitaire et des mesures salariales dites du « Ségur de la santé » en faveur
des personnels.
Malgré cette augmentation, le poids de la DAF au sein du titre 1 baisse de 2 points, passant
de 97,6 % en 2017 à 95,3 % en 2022, en raison de
l’augmentation de la part
des produits de
la tarification des séjours MCO (tarification à l’activité
–
T2A) et de la dotation de financement
des
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAC, qui comprend
également des aides liées à la crise Covid et des aides à la contractualisation
–
Ségur).
L’augmentation des produits de la tarification des séjours MCO est liée à l’ouvertur
e de quatre
nouveaux lits de l’unité hospitalière d’addictologie (UHA)
à compter de 2021 (+ 44,4 % entre
2017 et 2022).
3.3.1.2 Les
autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)
en augmentation
Ce titre regroupe les produits
des forfaits journaliers d’hosp
italisation et des tickets
modérateurs payés par les malades, leurs complémentaires santé ou encore l’aide médical
e
d’
État pour les patients étrangers non assurés sociaux en France.
Son montant augmente de 17 % (+ 625 859
€) entre 2017 et 2022.
À
l’excepti
on du forfait
journalier psychiatrie qui connaît une baisse de 19,6 %, tous les autres produits du titre 2
augmentent sur la période. Les produits de la tarification en hospitalisation complète doublent
entre 2017 et 2022. Selon le CHS, cette hausse est
liée à l’activité de l’établissement.
La réforme du ticket modérateur introduisant la tarification nationale journalière des prestations
bénéficiant aux patients hospitalisés (TNJP)
48
est entrée en vigueur pour les activités de
psychiatrie au 1
er
janvier 2022. Un coefficient de transition
est appliqué, au plus tard jusqu’au
31 décembre 2025, pour lisser dans le temps les effets de la réforme (substituant aux TJP
actuels une nouvelle nomenclature unifiée au niveau national) sur le niveau des recettes des
établissements. Durant ces quatre années (2022-
2025), l’ARS notifiera chaque année les tarifs
de transition pour atteindre en 2026
le TNJP cible de la catégorie à laquelle l’établissement
appartient.
3.3.1.3
Les autres produits (titre 3) représentent près du quart des recettes du budget
principal
Le titre 3 a augmenté de 29 % entre 2017 et 2022. Cette hausse, particulièrement forte en
2021 (+ 3 425 252
€ entre 2019 et 2021), est
due au remboursement de frais par les budgets
annexes au budget principal.
En 2021, le budget principal a pris en charge la masse salariale de la MAS nouvellement
créée. À la demande de l
’ARS
, les dépenses de personnels afférents à la MAS ont été
exceptionnellement maintenues sur le budget H dans l’attente de l’application des mesures du
« Ségur de la santé » aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux rattachés
aux établissements publics de santé. Le budget annexe MAS (P2) a remboursé le budget
principal au compte 7087 « remboursement de frais des budgets annexes » pour un montant
de 3 113 178
€.
48
Décret n° 2021-1855 du 28 décembre 2021 relatif à la tarification nationale journalière des prestations bénéficiant
aux patients hospitalisés.
Observations définitives / ROD
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En 2022, le remboursement de frais de budgets annexes au budget principal s’élève à
2 383 561
€. Il n’inclut plus les dépenses de personnel
de la MAS.
Les produits financiers, inscrits tous les ans pour 300 000
€, correspondent au versement d’un
fonds de désensibilisation des emprunts structurés (cf.
infra
, annexe 8).
À compter de 2020, les produits exceptionnels ont connu une très forte hausse, principalement
portée par le compte 7728 « produits sur exercices antérieurs
–
autres ».
Il s’agit notamment
de titres non effectués sur l’exercice en cours, dont par exemple la facture adressée au centre
hospitalier Robert Pax relative au reversement de fin d’année.
Les reprises sur provisions, d’un montant de 1
,6
M€
en 2022, se répartissent majoritairement
entre les comptes épargne temps (CET) pour 862 000
€ et le gros entretien pour 590
000
€.
3.3.2
Une augmentation importante des charges du budget H
Les charges du budget principal ont augmenté de 17,4 % entre 2017 et 2022, en raison
notamment de
l’augmentation des
charges de personnel (titre 1, + 9,3
M€, soit 1
5,9 % de
hausse).
Tableau 19 : Évolution des charges du budget principal (H) par titre de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Titre 1 : charges de personnel
58 512 615
58 419 335
58 663 963
61 818 918
64 335 947
67 815 338
Titre 2 : charges à caractère
médical
1 496 245
1 527 020
1 416 589
1 321 374
1 434 111
1 541 022
Titre 3 : charges à caractère
hôtelier et général
15 744 781
15 944 729
14 925 709
14 531 162
16 266 770
18 274 945
Titre 4 : charges
d'amortissement, de
provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
6 552 433
5 663 794
6 037 623
6 878 491
7 805 162
9 015 934
Total des charges
82 306 075
81 554 878
81 043 884
84 549 945
89 841 990
96 647 239
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Figure 8 : Répartition des charges du budget H par titre en 2022
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
70%
2%
19%
9%
Titre 1 : charges de personnel
Titre 2 : charges à caractère
médical
Titre 3 : charges à caractère
hotelier et général
Titre 4 : charges d'amort, de
provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
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3.3.2.1
Des charges de personnel (titre 1) en forte augmentation
Stables de 2017 à 2019, les charges de personnel augmentent depuis 2020, principalement
en raison des mesures liées à la crise sanitaire de la Covid en 2020, des mesures de
revalorisation salariale prises dans le cadre du « Ségur de la santé » depuis 2021, mais aussi
du dégel du point d’indice
en 2022.
Les charges de personnel augmentent ainsi de 5,4 % entre 2019 et 2020, de 4,1 % entre 2020
et 2021 et de 5,4 % entre 2021 et 2022.
En 2022, outre les mesures précédemment citées, l
’augmentation d
es charges de personnel
est liée aux heures supplémentaires, au
versement de la prime d’engagement
et à
l’internalisation de la prestation de nettoyage à compter du 1
er
décembre 2022 (+ 34 équivalent
temps plein (ETP) : 0,5 ETP cadre de santé et 33,5 ETP ASH - aide-soignant en milieu
hospitalier).
Retraitée des revalorisations salariales successives, la masse salariale apparaît maîtrisée sur
la période 2017-2022.
Tableau 20 : Évolution des charges de personnel (titre 1) retraitées des mesures Covid, Ségur et
revalorisations nationales (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges de personnel
58 512 615
58 419 335
58 663 963
61 818 918
64 335 947
67 815 338
Mesures Covid
2 502 730
Mesures Ségur et de revalorisation
5 037 829
8 193 079
Charges de personnel retraitées
58 512 615
58 419 335
58 663 963
59 316 188
59 298 118
59 622 259
Source :
CRC d’après
comptes financiers et données du CHS de Sarreguemines
3.3.2.2
Des charges à caractère médical (titre 2) relativement stables
Les charges à caractère médical progressent peu sur la période (3 % entre 2017 et 2022).
Après une diminution en 2020 liée au ralentissement des activités pendant la crise sanitaire
49
,
elles ont retrouvé leur niveau de 2017 dès 2021.
3.3.2.3
Des charges à caractère hôtelier et général (titre 3) en forte augmentation
Les charges à caractère général ont augmenté de 16,1 % (+ 2 530 164
€)
entre 2017 et 2022.
Les achats non stockés, qui incluent les fluides, sont en hausse de 89 % sur la période. Cette
hausse, de 63 % (+ 1 120 710
€) entre 2021 et
2022,
est notamment due à l’augmentation
des
coûts
d’énergie.
Le compte 60613 « chauffage » passe de 842 000
€
en 2017 à 2,12
M€ en
2022.
Les dépenses liées à l’entretien et aux réparations des biens immobiliers (c/61522) étaient
particulièrement élevées en 2017 (1,33
M€) et 2018 (1,88
M€).
Des reprises sur provisions ont
couvert une partie de ces charges.
3.3.2.4
Les charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
Les charges d’amortissement (titre 4) augmentent de
37,6 % (+ 2,4
M€)
entre 2017 et 2022.
49
La même année, les dépenses de fournitures médicales ont augmenté de 42 000 € par rapport à 2019.
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Les charges exceptionnelles sur exercices antérieurs connaissent une forte hausse depuis
2020. Elles concernent des annulations de titres suite à des erreurs de facturation et des
charges sur exercices antérieurs
50
.
Entre 2017 et 2022, le titre 4 est composé en moyenne à 70 % de dotations aux
amortissements et aux provisions.
Tableau 21 : Détail du compte 68 « dotations aux amortissements et aux provisions » de 2017 à 2022
(budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
c/6811 dotations aux
amortissements des
immobilisations incorporelles
et corporelles
2 633 781
2 809 949
3 059 916
3 136 793
3 484 725
3 735 170
c/6815 dotations aux provisions
pour risques et charges
1 500 622
700 988
871 901
1 774 973
2 200 000
3 183 865
dont c/68157 pour charges à
répartir sur plusieurs exercices
1 350 000
497 500
833 150
1 018 000
1 400 000
900 000
c/68174 dotations créances
irrécouvrables
366 000
c/6862 dotations aux
amortissement des charges
financières à répartir
187 143
187 143
187 143
187 143
187 143
187 143
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Les dotations aux provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices (c/68157) et les
dotations aux autres provisions pour charges (c/68158) sont liées à la réalisation du projet
capacitaire qui comprend de nombreux travaux et mises aux normes.
La dotation aux amortissements des charges financières à répartir (c/6862) (187 000
€ par an)
correspond à la désensibilisation de la dette structurée du CHS.
3.4
Une situation financière en amélioration
Les soldes intermédiaires de gestion, qui permettent d’évaluer la santé financière d’un
établissement, sont analysés tous budgets confondus.
3.4.1
Une marge brute
d’exploitation
inférieure à l’objectif
-cible
L’instruction interministérielle du
4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des
établissements de santé définit «
la marge brute d’exploitation tous budgets confondus comme
indicateur central de la performance économique de l’établissement
».
La marge brute, résultant des produits courants de fonctionnement moins les charges
courantes de fonctionnement, doit être suffisante pour permettre le financement de la charge
annuelle de la dette provenant des emprunts passés ou à venir et celui des investissements
courants.
Il est recommandé d’atteindre une marge brute d’exploitation de l’ordre de 8
% des produits
hors aides financières.
50
Par exemple l’oubli d’une
fact
ure d’énergie
en 2021 payée en 2022.
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Tableau 22 :
Marge brute d’exploitation de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
2017/22
Produits de l'activité et de
la tarification (a)
68 676 082
69 122 516
69 161 864
74 303 382
78 148 505
82 765 877
20,5 %
+ Autres produits de
gestion hors atténuations
de charges
12 894 765
12 745 287
12 808 464
12 300 113
16 692 248
15 944 803
23,7 %
= Produits de gestion
(c=a+b)
81 570 847
81 867 803
81 970 328
86 603 496
94 840 752
98 710 680
21 %
Charges de personnel
nettes
59 929 471
60 011 882
60 099 890
63 883 177
68 507 315
71 925 106
20 %
Autres charges de gestion
nettes
17 914 346
18 046 723
17 048 858
17 997 572
19 282 262
21 446 154
19,7 %
= Charges de gestion
nettes
77 843 817
78 058 606
77 148 748
81 880 749
87 789 577
93 371 260
19,9 %
Marge brute
d'exploitation
3 727 030
3 809 197
4 821 580
4 722 747
7 051 176
5 339 420
43,3 %
Taux MB en % des
produits de gestion
4,6 %
4,7 %
5,9 %
5,5 %
7,4 %
5,4 %
Source : ANAFI
d’après les comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Si l
a marge brute d’exploitation progresse de
1 612 390
€ entre 2017 et 2022
, e
lle n’atteint
jamais
l’objectif
cible de 8 %.
L’année 2021 est un exercice atypique,
avec une augmentation
plus forte des produits de gestion que des charges, ce qui entraîne un taux de marge brute de
7,4 %. E
ntre 2021 et 2022, les charges d’exploitation
progressant de 6,4 % contre 4,1 % pour
les produits, le taux de marge brute est réduit et retrouve le niveau antérieur à 2021.
3.4.2
Une
capacité d’autofinancement
en nette progression
La capacité d’autofinancement (CAF)
brute correspond au solde des produits et des charges
de gestion, auquel sont intégrés le résultat financier et le résultat exceptionnel.
Conformément aux dispositions de l’article R.
6145-11 du CSP, la CAF brute doit être
«
suffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts à échoir au
cours de l’exercice
».
La CAF nette est le résultat de la soustraction des annuités en capital
de la dette à la CAF brute.
Tableau 23 : CAF brute et CAF nette de 2017 à 2022
En
€
2017
2018
2019
2020
2021
2022
CAF brute
2 772 908
2 756 196
3 205 399
5 652 524
6 846 030
5 755 082
Remboursement du capital
de la dette (164 et 163)
2 152 023
2 222 804
2 296 567
2 395 061
2 498 269
2 606 420
CAF nette
620 885
533 392
908 832
3 257 463
4 347 761
3 148 662
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
De 2017 à 2022 inclus, la CAF brute
répond à l’ob
ligation de couverture du remboursement
en capital de la dette.
Elle s’est nettement améliorée à compter de 2020
, doublant sur la
période.
La CAF nette couvre également les besoins en investissements courants. Le CHS engage ces
dépenses dans une enveloppe prédéfinie. La CAF nette a quintuplé entre 2017 et 2022.
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3.4.3
Une dette consolidée en diminution
Selon
l’article
D. 6145-70 du
code de la santé publique, l’endettement des établissements
publics de santé doit respecter les caractéristiques suivantes :
-
une durée apparente de la dette inférieure à dix ans ;
-
un
ratio d’indépendance financière
(rapport entre l’encours de la dette à
long terme et
les capitaux permanents) inférieur à 50 % ;
-
un encours de dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues,
inférieur à 50 %.
Lorsqu’au
moins deux de ces conditions ne sont pas remplies, l’établissement doit soumettre
tout
recours à l’emprunt à l’accord préalable du directeur général de l’ARS.
Ce fut le cas du
CHS de Sarreguemines
jusqu’en 2020
inclus.
Tableau 24 :
Indicateurs d’endettement
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
17/21
Capital restant dû
52 557 964
50 335 160
48 038 593
45 643 532
43 145 264
40 538 844
- 23 %
Durée apparente de la dette
(capital restant dû/CAF)
19
18,3
15
8,1
6,3
7
- 63 %
Ratio d'indépendance
financière (capital restant
dû/capitaux permanents)
65,5 %
65,3 %
64 %
61,4 %
50,8 %
47,1 %
- 18,4 pts
Poids de la dette (encours de
dette/total des produits)
63,1 %
60,3 %
58,3 %
51,4 %
46,9 %
40,4 %
- 22,7 pts
Source : retraitement CRC des comptes financiers du CHS
L
’établissement
a un endettement élevé. Au 31 décembre 2022, il rembourse 15 emprunts
pour un capital restant dû total de 40 538 844
€
, qui a diminué de 12 019 121
€
entre 2017 et
2022.
La durée apparente de la dette a été plus que divisée par deux, passant de 19 à 7 années
entre 2017 et 2022, et l
e ratio d’indépendan
ce financière est descendu sous le seuil fixé à
50 % en 2022.
Selon le classement des emprunts fixé dans la circulaire du 25 juin 2010 relative aux produits
financiers contractés par les collectivités territoriales et leurs établissements publics,
14 emprunts contractés par le CHS sont classés dans la catégorie A1 et ne présentent pas de
risque particulier (88 % de
l’encours de dette
), un seul emprunt est classé E1
51
(12 % de
l’encours de dette
).
En matière
d’endettement, la situation de l’établissement s’est améliorée.
Si cette trajectoire
est maintenue en l’absence de souscription d’un nouvel emprunt, le CHS devrait dégager des
ressources lui permettant d’autofinancer une partie de ses investissements.
3.4.4
Un financement des investissements maîtrisé
Le CHS s’est engagé dans
un programme de restructurations et réhabilitations de bâtiments,
assorties d’acquisition
s et de ventes
d’immeubles
extérieurs à l’enceinte du CHS,
conforme
au projet capacitaire défini dans son projet médical 2016-2022.
Il s’agit d’un programme
d’investissement ambitieux (nombreux projets sur une période restreinte). La crise sanitaire a
imposé le report de la finalisation de certains projets à 2021, comme l’ouverture des lits en
51
Emprunt structuré à levier.
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addictologie et l’ouvert
ure de la nouvelle UMD. La réhabilitation des chambres doubles ou
triples des UMD est engagée pour les transformer en chambres individuelles.
Tableau 25 : Le calendrier des investissements majeurs du CHS à compter de 2017
Montant
(€)
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Exercices suivants
Projet capacitaire
Addictologie
800 000
fin 2021
Appartements
associatifs - Charcot
900 000
sept.2019
Construction UMD NG
7 250 000
oct.2021
Regroupement infanto-
juvénile - Canopée
1 800 000
sept. 2019
Restructuration Alizée
900 000
2022-2023
non connu
Lieu d'apaisement
400 000
2023
Balnéothérapie - 2023
900 000
2023 à 2024
Réhabilitation UMD
2 225 000
jusqu'à 2025
Réhabilitation UMD
(suite) - 2026
2 300 000
2026 à 2029
Autres
Accessibilité
handicapés
jusqu'en 2023
Réseau chauffage et
eau chaude
2 800 000
2019
Blanchisserie
territoriale Moselle Est
850 000
fin 2023
Climatisation des
chambres
1 000 000
2024 à 2025
Source
: CRC, d’après des données du CHS.
Sur les 24,4
M€ empruntés en 2016, 15,3
M€ étaient destinés aux travaux du projet
capacitaire
52
. Les investissements courants effectués chaque année sont quant à eux financés
par
la CAF, sans recourir à l’emprunt.
En 2021, le CHS de Sarreguemines a perçu une aide financière
d’un montant total de
322 255
€
au titre du soutien aux investissements courants des hôpitaux, destinée à
l’acquisition de petits matériels et équipements permettant l’amélioration des conditions de
travail et d’accueil.
Pour la période 2021-2030, le CHS va percevoir chaque année des crédits dédiés au soutien
à l’investissement et à la transformation du service public hospitalier
53
pour un montant total
de 10 070 338
€
. Le contrat de soutien
, signé entre l’ARS Grand Est et le CHS de
Sarreguemines en décembre 2021, entérine
le versement d’
une annuité de 1 007 000
€
jusqu’en 2030
.
En 2022, une aide régionale, incluse dans la DAF,
d’un montant de 780
000
€ est destinée à
financer la création des lieux
d’apaisement et le renouvellement
du matériel informatique.
Les travaux pour la mise en
œuvre d’une
blanchisserie inter-hospitalière sur le territoire de
Moselle-Est seront financés par des crédits européens (REACT-EU) à hauteur de 850 000
€
pour la partie qui incombe au CHS. Ces travaux permettront de passer de 5 jours à 6,5 jours
de product
ion par semaine, d’augmenter le volume de linge traité (de 4
,2 à 8 tonnes par jour)
d’organiser le travail des équipes en deux postes (matin et après
-midi) et de réaliser en poste
de nuit la maintenance préventive et curative, de rénover les équipements pour les rendre plus
52
Le reste de l’emprunt était destiné au réaménagement de la dette.
53
Article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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respectueux de l’environnement et enfin
de réaliser des gains économiques tout en conservant
cette fonction logistique stratégique en interne aux hôpitaux de Sarreguemines.
Les opérations majeures de réhabilitation des différentes structures du CHS ont été denses
sur la période 2017-
2022. D’ici 2025, les derniers grands chantiers
arriveront à terme. Ils ne
devraient pas
nécessiter de recours à l’emprunt, un financement sur les fonds propres de
l’établissement
paraissant
suffisant. Il s’agira de réhabiliter l’ensemble des bâtiments
accueillant les UMD, rassembler les équipes médicales et ouvrir de nouveaux appartements
associatifs.
La chambre observe que le
CHS n’
est
pas doté d’un schéma directeur immobilier. La direction
déclare attendre l
a rédaction des futurs projets d’établissement pour décliner la stratégie
immobilière selon les orientations décidées.
La chambre recommande au CHS
d’
élaborer un schéma directeur immobilier qui consolidera
les orientations immobilières prises dans le plan global de financement pluriannuel.
Recommandation n° 1 : Élaborer un schéma directeur immobilier en lien avec le futur projet
d’établissement et conforme au plan
global de financement pluriannuel.
3.5
Une attention plus grande à porter sur le recouvrement des créances
Trois indicateurs principaux permettent d’analyser la situation
bilancielle
d’un établissement
:
le fonds de roulement, le besoin en fonds de roulement et la trésorerie.
Le fonds de roulement est un indicateur de sécurité financière permettant d’évaluer la
capacité
de la structure à financer les emplois stables par des ressources stables, tout en pouvant
couvrir le besoin en fonds de roulement (BFR) par son excédent. Le BFR résulte du décalage
entre l’actif circulant (les recettes en attente d’encaissement)
et le passif circulant (les dettes
en attente de paiement).
La trésorerie est le solde entre le fonds de roulement et le besoin en fonds de roulement. Pour
maintenir une trésorerie positive, l’établissement doit veiller à maintenir un BFR qui n’excède
pas son fonds de roulement.
Le décalage entre l’encaissement des créances et le paiement
des dettes doit être contenu.
Si le fonds de roulement net global du CHS baisse de 6
% entre 2017 et 2022, il s’améliore
néanmoins en 2022 par rapport aux exercices 2019 à 2021.
Tableau 26 : Le fonds de roulement net global de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
17/22
Ressources stables
131 941 155
132 223 055
132 813 680
136 066 631
150 483 747
154 545 388
17,1 %
- Emplois stables
114 303 230
117 008 805
122 681 032
125 871 544
139 832 589
137 963 326
20,7 %
= Fonds de
roulement
17 637 926
15 214 250
10 132 648
10 195 087
10 651 159
16 582 062
- 6 %
FDR en nombre
de jours de
charges courantes
82,7
71,1
47,9
45,4
44,3
64,8
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Le besoin en fonds de roulement progresse fortement en 2022
du fait de l’augmentation
des
créances dues au CHS (actif circulant). Il est cependant encore largement couvert par le fonds
de roulement.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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Tableau 27 : Le besoin en fonds de roulement de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
17/22
Besoin en fonds de
roulement net global
4 040 502
1 387 360
2 042 998
2 719 264
4 299 272
8 270 993
105 %
BFR en nombre de jours
de charges courantes
18,9
6,5
9,7
12,1
17,9
32,3
71 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Le niveau de la trésorerie du CHS diminue de 39 % entre 2017 et 2022, en raison de la forte
augmentation du besoin en fonds de roulement. Si elle couvrait 64 jours de charges courantes
en 2017, elle
n’en
couvre plus que la moitié en 2022, soit environ un mois de charges
courantes, ce qui est à peine plus élevé que le niveau de sécurité estimé à 30 jours.
Le CHS de Sarreguemines doit veiller à recouvrer les créances qui lui sont dues afin de
diminuer son BFR et ainsi améliorer le niveau de sa trésorerie, en vue de faire face à
d’éventuels
aléas de gestion.
Tableau 28 : La trésorerie de 2017 à 2022
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.
17/22
Fonds de roulement
17 637 926
15 214 250
10 132 648
10 195 087
10 651 159
16 582 062
- 6 %
Besoin en fonds de
roulement net global
4 040 502
1 387 360
2 042 998
2 719 264
4 299 272
8 270 993
105 %
Trésorerie nette
13 597 424
13 826 890
8 089 650
7 475 822
6 351 886
8 311 069
- 39 %
Trésorerie en nombre de
jours de charges
courantes
63,8
64,7
38,3
33,3
26,4
32,5
- 49 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Conclusion sur la situation financière
Dans l’ensemble, l’établissement apparaît bien doté, les produits qu’il perçoit ayant
progressé plus rapidement que ses charges entre 2017 et 2022.
Ainsi, l’évolution de ses
résultats est globalement favorable sur la période, bien que le résultat 2022 soit en baisse
par rapport à 2020 et 2021.
L
’établissement a su réduire son endettement tout en
maîtrisant le financement de ses
investissements, notamment grâce à
un niveau d’autofinancement qui progresse
.
Afin de préserver sa trésorerie, dont la tendance est à la diminution, le CHS devra porter
une attention plus importante au recouvrement de ses créances.
4.
UNE MASSE SALARIALE EN AUGMENTATION ET DES IRREGULARITÉS DANS LA
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
4.1
Des effectifs stables, une masse salariale en augmentation
4.1.1
Les effectifs : des données à consolider, une évolution maîtrisée
Les établissements publics de santé sont soumis à de nombreuses obligations de remontées
statistiques et les sources de données, concernant notamment les effectifs, sont nombreuses.
Cela conduit parfois à certaines disparités entre elles (cf. annexe 10). Ainsi en 2022, le nombre
total du personnel non médical selon son statut (
et par conséquent celui de l’établissement
)
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présente un écart de deux ETPR avec celui résultant du classement des effectifs par filière. Si
les ordres de grandeur restent comparables, une harmonisation des données apparaît
cependant nécessaire en vue d’assurer leur totale fiabilité.
D’après les bilans sociaux, a
u 31 décembre 2022,
l’effectif total du CHS est de
1 147,7 équivalents temps plein rémunérés (ETPR)
54
, dont 1 114,2 non médicaux et
33,5 médicaux (sans compter les internes).
La répartition par filières a très peu évolué depuis 2017 et se présente comme suit en 2022.
Tableau 29 : Évolution des effectifs (en ETPR) selon le statut
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évol.2017-
2022
Titulaires / Stagiaires / CDI
1 045,5
1 036,3
1 026,8
1 031,8
1 013,7
1 014,4
- 31,1
CDD et autres contrats
63,3
73,5
75,9
64,9
74,2
101,8
38,6
Taux de contractuels non permanents
5,7 %
6,6 %
6,9 %
5,9 %
6,8 %
9,1 %
3,4
Total personnel non médical
1 108,7
1 109,7
1 102,7
1 096,7
1 087,9
1 116,2
7,5
Personnel médical
33,7
33,1
30,9
29,9
32,5
33,5
- 0,2
PERSONNEL TOTAL
1 142,4
1 142,9
1 133,7
1 126,7
1 120,3
1 149,7
7,3
Source
: CRC d’après les bilans sociaux du CHS
Figure 9 : Répartition des effectifs en ETPR en 2022
Source
: CRC, d’après les données
du bilan social
Les effectifs ont très légèrement augmenté entre 2017 et 2022 (+ 7,8 ETPR). Cette situation
masque des évolutions contrastées : si le personnel non médical titulaire diminue, le personnel
non permanent augmente, et le personnel médical reste stable. Au sein du personnel non
médical, la diminution porte principalement sur les personnels des services de soins, tandis
que les personnels éducatifs et sociaux ainsi que médico-techniques augmentent, de même
que les personnels administratifs.
54
L’équivalent temps plein rémunéré (ETPR) s’obtient en multipliant l’effectif physique par la quotité rémunérée.
Ainsi, un agent travaillant à 80 % sera compté 0,86
% ; soit le coût supporté par l’établissement.
3%
7%
72%
3%
14%
1%
Personnel médical
Personnels administratifs
Personnels des services de
soins
Personnels éducatifs et
sociaux
Personnels techniques et
ouvriers
Personnels médico-
techniques
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L’évolution globale des effectifs apparaît
en légère discordance
avec l’évolution
de la capacité
totale du CHS, en diminution sur la période.
Tableau 30 : Évolution des effectifs réels (en ETPR) selon la filière
2017
2018
2019
2020
2021
2022
%
Évol.
2017-
2022
TOTAL PERSONNEL MEDICAL (PM)
33,7
33,1
30,9
29,9
32,5
33,5
- 1 %
Personnels administratifs
76,3
76,9
75,9
78,8
82
82
8 %
Personnels des services de soins
849,3
852,2
849,4
840,2
823,1
829,8
- 2 %
Personnels éducatifs et sociaux
20,2
20,8
21,6
21,6
24,4
35,3
75 %
Personnels techniques et ouvriers
155,3
154,1
150,2
151,1
153,9
161,4
4 %
Personnels médico-techniques
5,1
4,4
4,4
4,7
4,4
5,7
13 %
TOTAL PERSONNEL NON MEDICAL (PNM)
1 106,2
1 108,4
1 101,6
1 096,3
1 087,9
1 114,2
1 %
TOTAL PERSONNEL MEDICAL + NON MEDICAL
1 139,8
1 141,5
1 132,6
1 126,2
1 120,3
1 147,7
1 %
Source :
CRC d’après les bilans sociaux du CHS
L’établissement a défini lui
-même les effectifs-
cibles qu’il estime nécessaire
s au bon
fonctionnement de ses services. Ces effectifs-
cibles ont fait l’objet d’une révision en 2020 et
en 2023. La chambre a comparé les
effectifs de l’établissement avec ces cibles. La
méthodologie adoptée est présentée en annexe 10.
Tableau 31 : Évolution des effectifs-cibles (en ETPR) selon la filière
De 2013-2014 à
2019 inclus
De 2020 à 2022
inclus
À partir de 2023
Personnels administratifs
84
85
85
Personnels des services de soins
817,77
821,9
807,95
Personnels éducatifs et sociaux
23,1
23,1
31,3
Personnels médico-techniques
6
4
4
Personnels techniques et ouvriers
145,3
145,8
145,8
Total général
1 076,17
1 079,8
1 074,05
Source : CRC
d’après données CHS Sarreguemines
Tableau 32 : Différence entre les effectifs réels et les effectifs-cibles pour le personnel non médical
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Personnels administratifs
- 7,7
- 7,1
- 8,1
- 6,2
- 3
- 3
Personnels des services de soins
31,5
34,4
31,6
18,3
1,2
7,9
Personnels éducatifs et sociaux
- 2,9
- 2,3
- 1,5
- 1,5
1,3
12,2
Personnels techniques et ouvriers
10
8,8
4,9
5,3
8,1
15,6
Personnels médico-techniques
- 0,9
- 1,6
- 1,6
0,7
0,4
1,7
TOTAL
30
32,2
25,5
16,5
8,0
34,4
Source
: CRC d’après les bilans sociaux et les effectifs
-cibles du CHS
La chambre constate que, sur la période de contrôle,
l’établissement n’a pas
atteint les
objectifs qu’il s’était
assignés
en matière d’effectifs.
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4.1.2
Une attractivité à maintenir
4.1.2.1
Peu de difficultés de recrutement
jusqu’à présent en dépit de quelques métiers en
tension
L
’établissement n’a pas rencontré jusqu’à présent de difficultés majeures de recrutement et a
toujours réussi à pourvoir les postes vacants.
S’agissant du personnel médical, l’établissement
recourt modérément
à l’intérim
55
. Cependant,
en fin
d’année
2022, il déclarait un écart de 6,9 ETPR entre les effectifs médicaux cibles et les
personnels présents et l’expliqu
ait par un ensemble de facteurs : pénurie nationale en
ressources médicales, en particulier en psychiatrie, écarts de rémunération avec le privé et le
libéral et sujétions particulières (permanence des soins).
S’agissant du personnel non médical,
le CHS ne rencontre pas de problème majeur de
recrutement
56
mais identifie cependant quelques métiers en tension parmi le personnel des
services de soins (notamment les infirmiers, pour lesquels le nombre de postes ouverts
chaque année au recrutement est important
et dont les modalités d’accès aux écoles ont
changé
57
, ou des compétences plus rares comme les orthophonistes ou les ergothérapeutes).
Les principales difficultés rencontrées ont concerné par le passé les psychologues, elles
portent aujourd’hui principalement sur le personnel administratif et technique.
4.1.2.2 D
es leviers pour renforcer l’attractivité
Afin de remédier à ces difficultés, l’établissement a recours à plusieurs leviers
.
En matière de recrutement du personnel médical, il tente de fidéliser les internes en soignant
leur accueil et leur accompagnement et en
ayant recours à des contrats d’allocation d’étude.
Pour le personnel non médical, au-
delà d’une communication plus importante et
mieux ciblée
sur les postes à pourvoir, la principale action menée pour renforcer l’attractivité est la réduction
de la durée des contrats avant mise en stage
58
.
En matière de rémunération, pour le personnel médical notamment, il verse la prime
d’engagement dans la carrière hospitalière (PECH)
, et à chaque médecin, en fonction du
montant le plus favorable, soit
l’indemnité d’activité sectorielle et de liaison (IASL)
, soit la prime
d’exercice territorial (PET
).
Enfin, des logements dont
l’établissement
est propriétaire sont proposés à la location pour les
médecins et les internes.
55
D’après la balance des comptes de l’établissement, le montant total consacré à l’intérim
médical de 2017 à 2022
s’élève à 71
298
€, soit un peu moins de 12
000
€ en moyenne par an.
56
Comme en témoigne la faiblesse du recours à l’intérim (6
050 heures en 2022, principalement pour du personnel
technique, pour un montant total de 174 846
€).
57
Sans que cela soit précisément chiffré, la disparition du concours d’accès direct aux instituts de formation en
soins infirmiers (IFSI) au profit d’une orientation via le dispositif général
Parcour’sup
génère plus d’abandon en
première année qu’auparavant
, soit
in fine
moins de diplômés.
58
Pour un certain nombre d’emplois, l’établissement recrute par le biais de contrats (
généralisation des CDI lors
de l’embauche sur des postes permanents
) puis organise des concours en vue de fonctionnariser ses personnels.
La durée de contrat avant mise en stage ne peut excéder 24 mois. Elle est réduite au sein du CHS à 6 à 8 mois
pour le personnel soignant et à 12 à 18 mois en moyenne pour les autres catégories.
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53/99
4.1.2.3
Un taux de rotation des personnels plutôt faible
jusqu’en 2021
Le taux global de rotation des personnels
59
varie sur la période entre 5 % (en 2020
60
) et 12,3 %
(en 2022).
À l’exception de l’année 2021, ce taux est plus élevé chez le personnel médical que
non médical. Après un pic supérieur à 10 % en 2018 et 2019, le taux de rotation des
personnels médicaux a retrouvé une valeur proche de celle des personnels non médicaux en
2021, mais est de nouveau supérieur à 15 % en 2022.
S’agissant du personnel non médical, à l’exception de 2022,
ce taux de rotation se situe dans
une fourchette basse, quelle que soit la comparaison retenue (établissements de la région ;
établissements de la même catégorie ou de la même typologie)
, ce qui témoigne d’une
certaine fidélité du personnel de l’établissement.
Celle-ci
s’explique notamment par la
spécificité des soins prodigués (UMD notamment
) et l’intérêt qu’ils suscitent chez les
professionnels.
Tableau 33 : Taux de rotation des personnels comparé
2017
2018
2019
2020
2021
2022
PERSONNEL NON MEDICAL CHS
5,4 %
7,7 %
5,6 %
5 %
8,4 %
12,2 %
Éléments de comparaison
Région 2
ème
décile
5,7 %
7,7 %
7,8 %
6,8 %
8,4 %
ND
Région 8
ème
décile
12,3 % 12,2 % 14,5 % 17,1 % 15,7 %
ND
Catégorie 2
ème
décile
5,6 %
5,8 %
6,5 %
6 %
6,3 %
ND
Catégorie 8
ème
décile
14 % 16,1 % 16,8 % 16,8 %
17 %
ND
Typologie 2
ème
décile
5 %
5 %
5,2 %
5 %
6,3 %
ND
Typologie 8
ème
décile
15,8 % 16,8 % 16,7 % 17,1 %
22 %
ND
PERSONNEL MEDICAL CHS
8,7 %
14 %
15 %
5,5 %
7,4 %
15,5 %
TOTAL PERSONNEL
5,5 %
7,9 %
5,9 %
5 %
8,4 %
12,3 %
Source : CRC
d’après les bilans sociaux du CHS et Ho
spidiag
61
Le taux de mobilité interne du personnel non médical progresse sur la période. Assez stable
de 2017 à 2019 (de 12,2 % à 11,4 %), il atteint un pic à 51,5 % en 2020 (les cas de Covid-19
parmi le personnel soignant ayant vraisemblablement conduit à de nombreuses mobilités
internes, temporaires ou définitives
) avant de s’établir à 20,4
% en 2021 et à 19,2 % en 2022.
4.1.3
Un absentéisme en augmentation
Alors que, sur la période 2017-2022, les effectifs totaux
62
de l’établissement ont
augmenté
de 1
%, le taux d’absentéisme pour motif médical s’est accru de
plus de 3 points (passant de
5,6 % à 8,8 %)
et le nombre moyen de jours d’absence pour motifs médicaux par agent, de
plus de neuf jours (+ 9,9 jours pour le personnel non médical, avec une augmentation plus
marquée pour les personnels des services de soins
–
+ 13,2 jours
–
, et + 5 jours pour le
personnel médical).
Jusqu’en 2021 (données comparatives 2022 non disponibles),
le taux d’absentéisme
demeurait cependant dans une fourchette relativement basse, quels que soient les
établissements auxquels le CHS est comparé (région/catégorie/typologie). Du fait de la
59
Indicateur n° 7 du bilan social, correspondant au rapport
entre d’une part la somme du nombre d’arrivées et de
départs d’agents permanents dans l’année et d’autre part l’effectif physique moyen de l’année.
60
La crise du covid-
19 ayant figé le marché de l’emploi privé et public
.
61
=570000141&tab=4&anfocus=2021
62
En ETPR.
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54/99
progression continue de cet indicateur, les causes
de l’absentéisme
pourraient être davantage
analysées q
u’elles ne le sont aujourd’hui
63
.
Figure 10 : C
omparaison de l’évolution du taux d’absentéisme du personnel non médical
Source :
CRC d’après les bilans sociaux du CHS
et ATIH ; compilation annuelle des bilans
sociaux des établissements publics de santé
64
.
Les absences de longue durée sont compensées par des recrutements sur contrats à durée
déterminée (CDD) tandis que les absences ponctuelles au sein des équipes soignantes sont
remplacées grâce à un système de suppléance interne au CHS. Dans chaque service, à tour
de rôle, un membre du personnel soignant supplémentaire est présent, constituant de fait un
pool de remplacement tournant, qui a vocation à intervenir dans les services où des absences
sont constatées. Cette organisation, pilotée par la structure de coordination des soins de la
direction des soins infirmiers, constitue une bonne pratique.
4.1.4
Une masse salariale
en augmentation en raison d’un effet
-prix important
La masse salariale de l’établissement (budget H), y compris le recours à du personnel extérieu
r
à l’établissement,
a augmenté de près de 16 % entre 2017 et 2022, passant de 58,5
M€ à
67,8
M€. Premier poste de charges de l’établissement, elle représente entre 78
% et 81 % des
charges de gestion nettes selon les années. Compte tenu de la stabilité des effectifs en ETPR,
l’augmentation de la masse salariale résulte d’un effet
-
prix et non d’un effet
-volume. Toutes
les composantes de la rémunération augmentent, qu’il s’agisse de la rémunération principale
(+ 13,4 %) ou des différentes indemnités versées (+ 17,5
%). En proportion, c’est la
rémunération des heures supplémentaires qui augmente le plus. Quelques autres facteurs
d’évolution sont présentés ci
-dessous.
63
Ni le document
d’analys
e du bilan social (quand il existe), ni les instances dialogue social ne se livrent à une
étude des causes de l’absentéisme.
64
=570000141&tab=4&anfocus=2021
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
2017
2018
2019
2020
2021
PERSONNEL NON MEDICAL CHS
Typologie 8ème décile
Typologie 2ème décile
Catégorie 8ème décile
Catégorie 2ème décile
Région 8ème décile
Région 2ème décile
Observations définitives / ROD
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4.1.4.1 L
e versement exceptionnel d’une
« prime Covid » en 2020
Une prime exceptionnelle Covid a été versée en 2020 aux « agents particulièrement mobilisés
pendant l'état d'urgence sanitaire »
65
.
Le montant de la prime variait selon différents critères parmi lesquels
l’intensité de l’épidémie
dans le département. Deux groupes de départements étaient ainsi définis. La Moselle
appartenant aux départements du premier groupe, le montant de la prime
s’élevait à
1 500
€
par personne. 974 agents en ont bénéficié (et 100
agents ont perçu une prime d’un montant
de 750
€) pour un coût total en 2020 de
1,5
M€
, compensé par une augmentation de la dotation
annuelle de financement à due concurrence.
4.1.4.2
Les effets du « Ségur de la santé » sur la rémunération
Les accords dits « du Ségur de la santé » signés le 13 juillet 2020 par le Premier ministre, le
ministre des
solidarités et de la santé et une majorité d’organisations salariales contiennent
plusieurs mesures destinées à revaloriser les métiers, les carrières et les rémunérations du
service public de la santé.
Parmi les mesures ayant un impact sur la masse salariale figure le complément de traitement
indiciaire (CTI)
66
. Il revalorise la rémunération des personnels non médicaux (soignants,
administratifs, techniques…)
titulaires ou contractuels par l’attribution de 24 points d’indice
(90
€ nets) à compter du 1
er
septembre 2020
67
auxquels s’ajoutent 25
points (93
€ nets) à
compter du 1
er
mars 2021, soit une augmentation mensuelle de 183
€. Le montant du CTI
suivant l’évolution de la valeur du point d’indice dans la fonction publique, il s’élève à 188,62
€
nets au 1
er
janvier 2023. Pour le CHS, il représente une dépense de 563 674
€ en 2020, et
2,7
M€ pour chacune des années 2021 et 2022
68
. En 2020, le montant de la dotation versée
à l’établissement au titre du CTI du personnel non médical s’établissait à 987
730
€ (d’après
les données détaillées des dotations notifiées par l’ARS, cf. tableau en annexe
10).
L
e remplacement de l’indemnité de sujétion spéciale
(ISS), versée aux personnels
hospitaliers,
à l’exce
ption des personnels de direction, par une indemnité spécifique
69
, conduit
également à un accroissement de la dépense, indemnitaire cette fois. En 2022, le montant
versé à ce titre s’élève à 2,3
M€, en augmentation de 1,5
% par rapport à 2021 (alors qu’entr
e
2017 et 2021, le montant total de cette indemnité augmentait de moins de 1 % par an).
S’agissant du
personnel médical
, l’indemnité de service public exclusif
(ISPE) a été
revalorisée, passant de 493
€
bruts mensuels pour les praticiens de moins de 15 ans
d’ancienneté et de 704
€
bruts pour les praticiens de plus de 15 ans d’ancienneté à 1
010
€
bruts par mois pour tous les médecins à partir du 1
er
janvier 2021. Au CHS, le nombre de
médecins percevant cette indemnité est resté stable depuis 2017 (entre 19 et 25 selon les
mois) mais le coût de cette indemnité a plus que doublé entre 2017 et 2022, passant de
130 762
€ à 270
478
€.
65
Cette prime a été instaurée par l’article 11 de la
loi n° 2020-473 du 25 avril 2020 de finances rectificative pour
2020
et mise en œuvre par le
décret n° 2020-568 du 14 mai 2020 relatif au versement d'une prime exceptionnelle
aux agents des établissements publics de santé et à certains agents civils et militaires du ministère des armées et
de l'Institution nationale des invalides dans le cadre de l'épidémie de covid-19.
66
Ce complément a été créé par l’a
rticle 48 de loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité
sociale pour 2021
et mis en œ
uvre par le décret n° 2020-1152 du 19 septembre 2020 relatif au versement d'un
complément de traitement indiciaire à certains agents publics.
67
Versés à titre rétroactif sur la paie de janvier 2021.
68
D’après l’analyse des bulletins de paie.
69
Décret n° 2021-1411 du 29 octobre 2021 modifiant le décret n° 90-693 du 1
er
août 1990 relatif à l’attribution d’une
indemnité de sujétion spéciale aux personnels de la fonction publique hospitalière et instaurant une indemnité
spécifique pour certains personnels.
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Par ailleurs, l’établissement s’est saisi, en 2022, de la possibilité ouverte en 2020
70
d’attribuer
une nouvelle prime à ses agents, la
prime d’
engagement collectif
71
. Cette prime, qui a vocation
à renforcer la qualité du service rendu et à valoriser l’engagement des équipes dans des
projets collectifs, peut varier entre 200 et 1 200
€ par agent bénéficiaire.
La chambre observe que l’établissement a décidé d’allouer très largement cette prime,
1 152 personnes en ayant bénéficié, à hauteur de 515
€
, pour un montant total de 593 280
€
72
.
Elle rappelle que l
’objet de cette prime n’
est
pas d’être un complément de rémunération
uniforme pour tous les personnels mais de favoriser la mobilisation des personnels autour de
projets collectifs destinés à améliorer le service rendu aux usagers et de reconnaître
l’engagement individuel dans ces projets
.
4.2
Une définition de la durée annuelle de travail effectif coûteuse
4.2.1
Une durée annuelle de travail effectif inférieure à la législation pour les personnels
non médicaux
Le CHS
ne s’est pas doté d’
un règlement intérieur unique consacré à la gestion du temps de
travail des personnels non médicaux. Il existe en revanche une vingtaine de fiches définissant
les règles applicables au sein de l’établissement notamment en matière de décompte du temps
de travail, congés, récupération, autorisations d’absences, missions
-déplacements, formation
et droits syndicaux. Ces fiches, établies par la direction des ressources humaines, font partie
d’un référentiel interne «
guide de gestion du personnel
». Elles font l’objet d’une actualisation
en tant que de besoin. Par exemple, les « règles générales de décompte du temps de travail »
sont mises à jour chaque année par des fiches détaillant, selon la situation de l’agent (repos
fixe ou variable, temps plein ou temps partiel), le volume horaire qui doit être travaillé. En
revanche, la fiche relative aux congés annuels date de 2006.
Conformément à
l’article
L. 611-3 du code général de la fonction publique, la durée annuelle
du travail effectif des agents hospitaliers est de 1 607 heures pour les agents soumis au régime
de repos fixe. Pour les agents en repos variable
(c’est
-à-dire qui travaillent au moins
dix dimanches ou jours fériés par an), la durée annuelle de travail effectif est réduite à
1 582 heures, et à 1 476 heures pour les agents travaillant exclusivement de nuit
73
.
En outre, la réglementation
74
prévoit 25 jours ouvrés d
e congés annuels pour l’exercice de
fonctions à temps plein, auxquels peuvent s’ajouter au maximum trois jours de congés
supplémentaires si les conditions suivantes sont réunies :
-
un jour supplémentaire pour tout agent prenant trois, quatre ou cinq jours ouvrés de
congés, consécutivement ou non, en dehors de la période 1
er
mai - 31 octobre ;
-
un jour de congé supplémentaire est attribué à l'agent lorsque ce nombre est au moins
égal à six jours ouvrés sur cette même période ;
-
l'agent qui fractionne ses congés annuels en au moins trois périodes d'au moins cinq
jours ouvrés chacune bénéficie d'un jour de congé supplémentaire.
70
Décret n° 2020-255 du 13 mars 2020 pris pour l'application de l'article 78-1 de la loi du 9 janvier 1986 et portant
création d'une prime d'intéressement collectif liée à la qualité du service rendu dans les établissements mentionnés
à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986
. L’article
78-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986
est aujourd’hui codifié à
l’article L.
714-14 du code général de la fonction publique.
71
Dénommée comme telle depuis le décret n° 2021-964 du 20 juillet 2021 modifiant le décret n° 2020-255
du 13 mars 2020.
72
Source
: CRC, d’après les bulletins de paie de l’établissement («
prime d’engagement collectif
»).
73
Article 3 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans la
fonction publique hospitalière.
74
Article 1 du décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents des établissements de la
fonction publique hospitalière.
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Lorsque le temps de travail hebdomadaire est supérieur à 35 heures, des jours de repos
supplémentaires sont accordés aux agents. Pour un travail effectif de 39 heures, le nombre
de jours supplémentaires de repos est limité à 20 jours ouvrés par an
75
.
L’établissement calcule une durée annuelle théorique de travail en soustrayant à 365 jours
28 jours de congés annuels, 104 jours de repos hebdomadaires (nombre variable à plus ou
moins un près selon les années) ainsi que les jours fériés, dont les jours fériés spécifiques
applicables en Alsace et en Moselle
76
. Il obtient ainsi un nombre de jours théoriques travaillés
qu’il multiplie resp
ectivement par 7 (durée quotidienne résultant de 35 heures hebdomadaires)
et par 8 (durée quotidienne de travail effectif au CHS) pour obtenir des durées annuelles
théoriques travaillées. Afin de calculer le nombre de jours de repos supplémentaires des
agents (liés à la réduction du temps de travail et aux cycles quotidiens de huit heures), il
soustrait à la durée annuelle théorique de travail reposant sur des journées de 8 heures celle
reposant sur des journées de 7 heures, et divise le résultat par huit.
Ce raisonnement (cf. tableaux 2 et 3 en annexe 10)
n’est pas conforme à la réglementation
pour les raisons suivantes :
-
la première est de faire de la durée annuelle théorique travaillée sur une base de
7 heures quotidiennes la durée de référence du temps de travail annuel (entre 1 554
et 1 575 heures selon les années pour les agents à repos fixe et entre 1 512 et
1 526 heures selon les années pour les agents à repos variable). En effet,
contrairement à
l’interprétation de
l’établissement, l’obligation lég
ale de durée de travail
effectif est fixée à 1 607 heures par an pour un agent à repos fixe et à 1 582 heures
pour un agent à repos variable ;
-
la deuxième est d’attribuer automatiquement à
tous les agents les trois jours de congés
annuels supplémentaires, alors que des conditions particulières sont à remplir
(cf.
supra
) ;
-
la troisième est de retrancher systématiquement de la durée annuelle de travail les
deux jours fériés spécifiques à l’Alsace
-Moselle alors que la durée légale de travail
s'applique uniformément et indépendamment du nombre de jours chômés, qu'il
s'agisse des jours fériés de droit commun ou des jours fériés spécifiques applicables
en Alsace et en Moselle
77
;
-
la quatrième est d’attribuer aux agents à re
pos variable «
deux jours de repos
compensateurs pour Pâques et Pentecôte, ainsi que d’autres repos compensateurs au
titre des dimanches et jours fériés travaillés
» alors que seuls deux jours de repos
compensateurs supplémentaires pour les agents en repos variable qui effectuent
au-
moins 20 dimanches ou jours fériés dans l’année civile sont prévus par la
réglementation (article 3 du décret n° 2002-9).
Ainsi,
en application du décompte propre à l’établissement, chaque agent en repos fixe
a
bénéficié de 4 à 6,625 jours de repos supplémentaires selon les années, et un agent en repos
variable, de 2 à 4,25 jours, par rapport à la durée légale de temps de travail effectif applicable.
(voir tableaux en annexe 10).
La chambre demande donc
à l’établissement de se co
nformer sans délai, en matière de
décompte du temps de travail effectif, aux durées réglementaires définies par le décret
n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans la
fonction publique hospitalière, et de revoir en conséquence les notes de service tenant lieu de
règlement intérieur du temps de travail.
75
Article 11 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans la
fonction publique hospitalière.
76
Vendredi Saint et 26 décembre.
77
Réponse du ministère de la transformation et de la fonction publique à la question écrite n° 21870 de
M. Jean Louis Masson - JO Sénat du 05/08/2021, page 4896.
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Rappel du droit n° 3 : Décompter le temps de travail effectif sur la base des durées
annuelles définies dans le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et
à l'organisation du travail dans la fonction publique hospitalière (1 607 heures pour les
agents en repos fixe et 1 582 heures pour les agents en repos variable).
4.2.2
Le coût croissant des heures supplémentaires des personnels non médicaux et du
temps de travail additionnel des personnels médicaux
4.2.2.1 Les heures supplémentaires
La réglementation prévoit la possibilité d’effectuer des heures supplémentaires
78
«
lorsque les
besoins du service l’exigent, […] en dépasse
ment des bornes horaires définies par le cycle de
travail
». À ce titre, les heures supplémentaires font l’objet, soit d’une compensation horaire,
soit d’une indemnisation. Une même heure supplémentaire ne peut donner lieu à la fois à un
repos compensateur et à une indemnisation.
Au CHS de Sarreguemines, la réalisation des heures supplémentaires est faiblement
encadrée. Il est simplement mentionné, dans la fiche « récupération » de ce qui tient lieu de
guide du temps de travail (cf.
supra
), que «
des heures supplémentaires peuvent être
effectuées dans la limite de 15 h/mois ou de 18 h/mois pour les catégories de personnels
suivantes : infirmiers spécialisés, cadres de santé infirmiers, personnels d'encadrement
technique et ouvrier, manipulateur d'électroradiologie. Ces heures sont validées par le cadre
et sont à récupérer selon les possibilités du service ou à verser sur un compte épargne temps,
dans la limite autorisée
».
Alors que le versement des indemnités horaires pour travaux supplémentaires est subordonné
à la mise en œuvre par l’employeur d’un dispositif automatisé de contrôle du temps de travail,
il n’existe pas de dispositif de badgeage dans l’établissement. Ce sont les cadres de santé qui
saisissent les heures de présence de chaque agent dans l’out
il informatique Chronos.
La chambre invite l’établissement à mettre à jour les règles relatives aux heures
supplémentaires dans les fiches tenant lieu de guide interne du temps de travail et lui rappelle
l’obligation de mettre en place un système de contrô
le automatisé du temps de travail
79
.
78
Article 15 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les
établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives
à la fonction publique hospitalière.
79
Cela permettrait également aux cadres de santé de
se consacrer à d’autres missions
.
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Figure 11 : Évolution du nombre et du montant des heures supplémentaires rémunérées effectuées
par les personnels non médicaux
Source
: CRC, d’après les bilans sociaux.
Entre 2017 et 2021 (donnée 2022 non disponible), le nombre
d’heures supplémentaires
rémunérées réalisées par le personnel non médical a été multiplié par 2,2. Leur montant a
quant à lui été multiplié par 6 entre 2017 et 2022. Après une certaine stabilité entre 2017 et
2019, c’est en 2020 que le nombre d’heures réa
lisées et leur coût augmentent fortement, sous
l’effet notamment de la crise sanitaire
,
pour pallier des situations tendues en matière d’effectifs
.
Ainsi, les heures supplémentaires effectuées entre le 1
er
mars et le 30 avril 2020
n’
ont donné
lieu qu’à
indemnisation (pas de repos compensateur)
80
, avec des modalités de calcul intégrant,
par exemple, une majoration de 150 % de l'heure supplémentaire lorsqu'elle est effectuée de
nuit, et une majoration de 99 % lorsqu'elle est effectuée un dimanche ou un jour férié.
De même, les heures supplémentaires effectuées entre le 1
er
novembre 2021 et le
31 janvier
2022 font l’objet d’une compensation seulement par indemnisation financière. De
plus, la rémunération des heures supplémentaires et des temps de travail additionnels des
praticiens hospitaliers effectués du 20 décembre 2021 au 31 janvier 2022 a été multipliée par
deux (coefficient de 2,52)
81
.
Les bilans sociaux font également état
, pour le personnel non médical, d’
heures
supplémentaires
réalisées dans l’année mais
non encore récupérées ou rémunérées.
80
Article 3 du décret n° 2020-718 du 11 juin 2020 portant indemnisation et majoration exceptionnelle des heures
supplémentaires réalisées dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant
dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, au sein d'un hôpital d'instruction des armées et
au sein de l'Institution nationale des invalides
, dérogeant à l’
article 3 du décret n° 2002-598 du 25 avril 2022 relatif
aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
81
Décret n° 2021-1709 du 18 décembre 2021 portant indemnisation et majoration exceptionnelle des heures
supplémentaires dans les établissements de la fonction publique hospitalière.
-
€
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
1000 000 €
1200 000 €
-
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
18 000
20 000
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre total d'heures supplémentaires
Montant des heures supplémentaires rémunérées
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Figure 12 : Évolution du nombre
d’
heures supplémentaires non encore récupérées ou rémunérées au
31 décembre, effectuées par les personnels non médicaux
Source
: CRC, d’après les bilans sociaux.
Celles-ci ont augmenté de 5 % entre 2017 et 2022. Alors que ce stock avait commencé à
décroître entre 2019 et 2022, il s’établit en 2022 à 64
620 heures. Il devrait donc être
provisionné (à l’instar de la pratique relative au compte épargne temps) car ce stock d’heures
représente une charge à venir dans la mesure où elles devront
in fine
être rémunérées ou
récupérées.
Dans un contexte où la durée annuelle du temps de travail effectif
n’est pas respectée,
la
chambre constate que la rémunération de toutes les heures supplémentaires conduit, de fait,
à améliorer le niveau de rémunération des personnels.
Elle rappelle à l’établissement l’obligation de mettre en place un système de contrôle
automatisé du temps de travail.
Rappel du droit n° 4 : M
ettre en œuvre des moyens de contrôle
automatisé du temps de
travail, conformément
au 2° de l’article 2 du d
écret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux
indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
4.2.2.2
Le temps de travail additionnel
Le service hebdomadaire des praticiens hospitaliers est fixé à dix demi-journées, sans que la
durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par semaine, cette durée étant calculée
en moyenne sur une période de quatre mois
82
. Au-delà, les praticiens peuvent accomplir, sur
la base du volontariat, un temps de travail additionnel donnant lieu soit à récupération, soit au
versement d'indemnités de participation à la continuité des soins et, le cas échéant,
d'indemnités de temps de travail additionnel (TTA). Les graphique et tableau suivants
présentent le bilan
du recours au TTA entre 2017 et 2022 au sein de l’établissement. Comme
les heures supplémentaires, le nombre de demi-journées réalisées et surtout leur
rémunération augmentent de manière exponentielle depuis 2019.
82
Article R. 6152-27 du code de la santé publique (CSP).
61 690
62 733
71 901
58 926
56 636
64 620
2017
2018
2019
2020
2021
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Figure 13 : Évolution du nombre et du montant des demi-journées de temps de travail additionnel
rémunérées effectuées par les personnels médicaux
Tableau 34 : Bilan du temps de travail additionnel entre 2017 et 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre de médecins ayant perçu une
indemnité TTA
6
10
12
9
18
24
Source
: CRC, d’après les bilans sociaux, les bulletins de paie et les données communiquées par le CHS.
Une instruction du ministère de la santé du 31 mars 2014
83
précise les conditions de recours
et de mise en œuvre du TTA
: « les besoins prévisionnels de recours à des contrats de temps
additionnel sont arrêtés par le chef de pôle et inscrits dans le contrat de pôle. Le contrat,
formalisé, doit être signé entre le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le
directeur. La contractualisation doit porter sur la quantité et le mode de valorisation du temps
de travail additionnel (CET, indemnisation, récupération). (…) La commission d’organisation
de la permanence des soins (COPS) élabore le modèle de contrat de temps de travail
additionnel ; il est validé par le directeur après avis de la CME. La COPS assure le suivi et
l’évaluation de la mise en œuvre et du respect des mesures relatives aux modalités de recours
au temps de travail additionnel ».
La
mise en œuvre
du TTA au sein de l’établissement appelle plusieurs remarques
:
-
i
l n’existe pas de guide du temps de travail médical précisant les règles de décompte
du temps de travail des médecins
, document qui pourrait s’avérer
utile pour la gestion
des plannings ;
-
e
n l’absence de contrats de pôle formalisés, les besoins prévisionnels ne peuvent y
être définis ;
-
e
n l’absence de commission d’organisation de la permanence des soins, ses missions
en matière de TTA ne sont pas remplies (élaboration du modèle de contrat, suivi et
évaluation du dispositif) ;
-
i
l n’existe aucun contrat entre
le praticien, le responsable de la structure, le chef de
pôle et le directeur mais, dans le meilleur des cas, des « décisions de contractualisation
de temps de travail additionnel » qui définissent, sur une période donnée, un nombre
83
Instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du
31 mars 2014 relative à la mise en œuvre de l’arrêté du 8 novembre 2013
modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et les établissements publics
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
.
-
€
50 000 €
100 000 €
150 000 €
200 000 €
250 000 €
-
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre de demi-journées TTA
Montant des TTA rémunérées
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mensuel de plages de TTA, mais pas leur mode de valorisation (on peut déduire de
l’instruction que c’est l’indemnisation qui est privilégiée)
;
-
seules neuf de ces décisions ont pu être fournies à la chambre (sur 32 médecins
potentiellement concernés entre 2017 et 2022) et aucune n’est antérieure à 2021 (alors
que des indemnités de TTA ont été versées depuis 2017) ;
-
d
’après l’établissement lui
-
même, aucun décompte du TTA n’est réalisé
;
-
l
’examen des bulletins
de paie révèle que le seul le montant mensuel du TTA à verser
à chaque praticien est saisi, et non un nombre de périodes multiplié par leur valeur en
euros
, ce qui rend malaisé l’exercice du contrôle de la liquidation de cet élément de
paie.
Le cumul des d
épenses relatives au TTA s’élève à
814 981
€ de 2017 à 2022. Sur cette
période, ces dépenses sont multipliées par plus de 9, alors que le nombre de médecins ayant
perçu une indemnité à ce titre est multiplié par 4 et le nombre de demi-journées rémunérées
par près de 6. Deux éléments peuvent expliquer cette très forte augmentation de la dépense :
-
le versement d'indemnités de temps de travail additionnel
à l’exclusion de toute
rémunération dans un contexte de diminution de la démographie médicale ;
-
la majoration exceptionnelle de cette indemnisation entre le 1
er
mars et le
30 avril 2020
84
.
Rappel du droit n° 5 : Rédiger et signer des contrats de temps de travail additionnel avec
les praticiens et mettre en place
des décomptes sous forme d’
états quadrimestriels,
conformément à
l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics
de santé et les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
.
4.3
Des améliorations à apporter à l
’organisation de la
permanence des soins
4.3.1.1
L’absence de commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS)
Contrairement à ce qui est prévu par la réglementation
85
, le CHS n’a pas mis en place la
commission de l’organi
sation de la permanence des soins (COPS), dont le rôle principal est
de définir, avec le directeur, l'organisation et le fonctionnement de la permanence des soins
par secteur d'activité, ainsi que d’en établir un bilan annuel (adressé au directeur et au
pr
ésident de la CME). Elle a également un rôle consultatif en matière d’élaboration des
tableaux mensuels nominatifs de participation à la permanence des soins.
Compte tenu du rôle de cette commission
dans l’organisation
essentielle de la permanence
des soins, la chambre rappelle
à l’établissement
son obligation réglementaire de mettre en
place une telle commission.
84
L’
arrêté du 8 juin 2020 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail additionnel et
des gardes pour les personnels médicaux exerçant en établissements publics de santé et à la majoration
exceptionnelle de l'indemnité de garde hospitalière des praticiens des armées prévoit notamment que le personnel
médical bénéficie d’une majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail addition
nel et des gardes
réalisés pendant cette période avec par exemple, une majoration de 50 % de l'indemnisation des demi-périodes de
temps de travail additionnel.
85
Articles 5 à 8 de l’
arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et
de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette commission, composée de personnels médicaux, doit
être mise en place
par la commission médicale d’établissement (CME) et se réunir au moins deux fois par an.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
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63/99
Rappel du droit n° 6 : Mettre
en place la commission de l’organisation de la permanence
des soins (COPS), conformément aux articles 5 à 8 de
de l’arrêté du 30
avril 2003 relatif à
l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements
publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
4.3.1.2
Une rémunération des gardes et astreintes plus généreuse que la réglementation
« L'organisation des activités médicales, pharmaceutiques et odontologiques comprend un
service quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins, pour la nuit, le samedi
après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanence sur place ou par
astreinte à domicile »
86
.
Le service quotidien de jour est organisé grâce à des tableaux mensuels de service
nominatifs
87
, qui sont complétés par les secrétariats, sur une base déclarative. Un logiciel
effectue le décompte des demi-journées de présence en précisant les sites (intra-hospitalier,
centre médico-psychologique, hôpital de jour,
activité d’intérêt général…) et le décompte des
jours d’absence (congés,
formation
, …
). Le so
lde est actualisé tous les mois. Il n’existe pas
de dispositif de contrôle interne.
La permanence des soins
est organisée au sein de l’établissement grâce à une «
double ligne
de garde », qui combine une permanence sur place, assurée par des internes et une astreinte
à domicile, assurée par des praticiens « seniors ». Une astreinte dite « certificat 24h » a
également été mise en place dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme des soins sans
consentement.
L’établissement rencontre des difficultés dans
l’organisation de la permanence des soins.
Ainsi, l’examen du
tableau des gardes médicales 2022
transmis par l’établissement révèle que
certaines gardes de nuit devant être assurées par des internes (« première ligne
») ne l’ont
pas été au cours des mois
de mars et avril. De même, il n’y a pas
eu de garde par un interne
les samedi après-midi 2 avril 2022, vendredi 15 avril 2022 (vendredi saint, férié en Moselle) ni
le dimanche 17 avril
2022. Il n’y a pas eu non plus de praticien d’astreinte la nuit du
28 août 2022.
De même, lors de la réunion de la CME du 6 octobre 2022, le président de la commission avait
indiqué que la garde du 31
octobre n’était pas
encore pourvue. En pareil cas, il est procédé à
un tirage au sort, solution qui a fonctionné jusqu’à
présent à la satisfaction générale mais qui
risque de trouver ses limites si le nombre de gardes non pourvues augmente, et qui justifie
d’autant plus la mise en place de la COPS
,
afin de veiller à l’organisation de la permanence
des soins.
En outre, la chambre observe que deux médecins assuraient à eux seuls un tiers des gardes
médicales en 2022,
ce qui constitue une autre fragilité du système mis en place, si l’un d’eux
venait à réduire son engagement ou à faire défaut.
S’agissant des gardes exercées par
les internes, deux principales explications sont avancées
pour expliquer les difficultés à remplir le tableau. D’une part, le nombre d’internes accueillis au
sein du CHS diminue (de 8,4 ETPR en 2017 à 6,2 en 2021)
; d’autre part, la probabilité de
devoir
intervenir, au cours d’une garde, au sein de l’USLD pour des questions somatiques (et
non psychiatriques) peut dissuader certains internes de se porter volontaires.
86
Article 1 de
l’arrêté du 30 avril 2003
précité.
87
Conformément à l’alinéa 4 de l’article
R. 6152-26 du code de la santé publique.
Observations définitives / ROD
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Les permanences sur place et les astreintes à domicile font l’objet d’une indemnisation
pour
les praticiens hospitaliers (indemnité de sujétion
88
). Pour les internes,
il s’agit d’une
indemnité
forfaitaire de garde.
La rémunération des gardes et astreintes au sein du CHS comporte plusieurs irrégularités,
que l’établissement justifie par la nécess
ité de demeurer attractif dans un contexte de
diminution de la démographie médicale.
Tableau 35 :
Comparaison entre les montants de l’indemnité de sujétion fixé
s par la réglementation et
ceux appliqués au CHS (PH)
Montant fixé par la
réglementation
Montants appliqués par le CHS
"Certificat 24h"
"Garde médicale"
Nuit en semaine
277,19 €
277,19 €
Demi-nuit ou samedi après-midi
138,59 €
138,60 €
415,79 €
Dimanche ou jour férié
277,19 €
277,19 €
554,38 €
Source : CRC
Tableau 36 : Comparaison entre les montants de
l’indemnité forfaitaire de garde fixé
s par la
réglementation et ceux appliqués au CHS (internes)
Montant
fixé par la
réglemen-
tation
Montants appliqués par le CHS
du 1
er
au 5
ème
point de
garde
à/c du 6
ème
point de
garde
Garde
+ Si
intervent°
USLD
Garde
+ Si
intervent°
USLD
Nuits des lundi, mardi, mercredi, jeudi
et vendredi
154,22
€
168,71 €
168,71 €
337,42 €
0
Nuit du samedi au dimanche ; le
dimanche ou jour férié en journée ; la
nuit du dimanche ou d'un jour férié
168,71 €
337,42 €
337,42 €
674,84 €
0
Source : CRC
De plus, les praticiens hospitaliers perçoivent une
indemnité de sujétion alors qu’ils sont en
astreinte à domicile
89
, ce que l’établissement justifie par une domiciliation à proximité
immédiate du CHS.
Si la chambre comprend la nécessité de demeurer attractif dans un contexte de diminution de
la démographie médicale, elle rappelle cependant à
l’établissement qu’il doit
appliquer la
réglementation en matière de gardes et astreintes.
4.3.1.3 Des
activités d’intérêt général (
AIG) à mieux réguler
Conformément à l’a
rticle R. 6152-30 du code de la santé publique (CSP), les praticiens
hospitaliers exerçant à hauteur de huit demi-journées par semaine au moins peuvent
consacrer une part de leurs obligations de service à des activités présentant «
un caractère
d'intérêt général au titre des soins, de l'enseignement, de la recherche, d'actions de vigilance,
de travail en réseau, de missions de conseil ou d'appui
» auprès d’organismes publics ou
88
Article 13 de l’arrêté précité
et arrêté du 8 juillet 2022 relatif à l'indemnisation de la permanence et de la continuité
des soins des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques dans les établissements publics de santé
et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des internes et des
étudiants en médecine.
89
Indemnité forfaitaire de base pour une nuit ou deux demi-journées en astreinte opérationnelle à domicile :
44,13
€
.
Observations définitives / ROD
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privés à but non lucratif concourant aux soins ou à leur organisation. Cette activité est limitée
dans le temps (deux demi-journées par semaine pour un praticien à temps plein) et doit faire
l’objet d’une convention tripartite entre l’établissement d’affectation, l’organisme d’accueil et le
médecin. Entre décembre 2016 et février 2022, cette activité pouvait être interne ou externe à
l’établissement d’affectation.
Depuis le 7 février 2022, les activités d'intérêt général concernent
des activités externes à l'établissement d'affectation.
D’après le centre hospitalier, 16
praticiens sont concernés par une AIG (sur 26,5 ETPR de PH
temps plein + praticiens contractuels à fin 2021).
Il s’agit principalement de consultations de
ps
ychiatrie, réalisées dans des structures associatives pour l’essentiel. Un médecin instruit
des dossiers pour le compte de la maison départementale des personnes handicapées de la
Moselle. Les plafonds de durée sont respectés. Cependant, au regard des tensions exprimées
sur les effectifs médicaux, l’établissement aurait intérêt à s’assurer que ces activités n’ont pas
d’impact négatif sur le fonctionnement des différents pôles, d’autant plus qu’ils demeurent
rémunérés pour dix demi-journées de travail hebdom
adaires par l’établissement, quel que soit
le montant de la rémunération perçue au titre de l’activité d’intérêt général.
Des conventions ont été fournies pour 14 praticiens
(dont l’une a été établie
par le CHS en
cours de contrôle). Il appartient donc à
l’établissement d’initier les deux conventions qu’il
reconnaît manquantes
ainsi qu’une convention pour le médecin
bénéficiant
d’un contrat de
travail de la part de l’association familiale pour l'aide à l'enfance inadaptée (AFAEI) de la région
de Sarreguemines alors que la réglementation prévoit une convention tripartite incluant
l’établissement d’affectation
.
Enfin, depuis février 2022, la situation de quatre médecins présente une irrégularité. En effet,
alors que les activités d'intérêt général ne doivent plus porter que sur des activités externes à
l'établissement d'affectation
(l’établissement soutenant quant à lui que cela demeure possible
à condition que l’activité soit exercée dans un service différent)
, quatre praticiens exercent leur
AIG au sein du C
HS et perçoivent à ce titre une indemnité d’intérêt général
.
Conclusion sur les ressources humaines
Si les effectifs de l’établissement sont restés très stables entre 2017 et 2022, la masse
salariale a fortement augmenté en raison d’un effet
-prix résultant notamment de mesures
liées à la crise sanitaire et à la revalorisation des rémunérations du personnel hospitalier
décidée au niveau national.
La chambre a relevé plusieurs irrégularités en matière de gestion des ressources humaines :
le temps de travail du personnel non-médical est inférieur à celui prévu par la loi ; la prime
d’engagement collectif
a été versée de manière systématique et uniforme en 2022 alors
qu’elle
doit
l’être en fonction des critères définis par les textes l’instituant
; des irrégularités
sont relevées dans la rémunération des gardes et astreintes et le temps de travail
additionnel est insuffisamment encadré.
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ANNEXE 1 : Glossaire
AFAEI
association familiale pour l'aide à l'enfance inadaptée
AIG
activité d’intérêt général
ARS
agence régionale de santé
ASH
aide-soignant en milieu hospitalier
ATIH
agence technique de l’information sur l’hosp
italisation
BFR
besoin en fonds de roulement
CAF
capacité d’autofinancement
CATTP
centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
CDD
contrat à durée déterminée
CDI
contrat à durée indéterminée
CET
compte épargne temps
CGLPL
contrôleur général des lieux de privation de liberté
CH
centre hospitalier
CHR
centre hospitalier régional
CHS
centre hospitalier spécialisé
CME
commission médicale d’établissement
CMP
centre médico-psychologique
COPS
commission d’organisation de la permanence des soins
CPOM
contrat plu
riannuel d’objectifs et de moyens
CPP
code de procédure pénale
CPT
communauté psychiatrique de territoire
CRPA
compte de résultat prévisionnel annexe
CRPP
compte de résultat prévisionnel annexe
CSA
centre de soins en addictologie
CSIRMT
commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSP
code de la santé publique
CTE
comité technique d'établissement
CTI
complément de traitement indiciaire
DAF
direction des affaires financières
DAF
dotation annuelle de financement
DGOS
direction géné
rale de l’offre de soins
DIM
département d’information médicale
DMS
durée moyenne de séjour
DPI
dossier patient informatisé
DRH
direction des ressources humaines
EI
évènement indésirable
EIG
évènement indésirable grave
EHPAD
établissement d’hébergement pou
r personnes âgées dépendantes
EPRD
état prévisionnel des recettes et des dépenses
EPS
établissement public de santé
ESAT
établissement et service d’aide au travail
ETP
équivalent temps plein
ETPR
équivalent temps plein rémunéré
FIR
fonds d’intervention rég
ional
GCS
groupement de coopération sanitaire
GHT
groupement hospitalier de territoire
HAS
haute autorité de santé
HIA
hôpital d’instruction des armées
HP
hospitalisation à temps partiel
IASL
indemnité d’activité sectorielle et de liaison
ICNE
intérêts courus non échus
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IQSS
indicateurs de qualité et de sécurité des soins
ISPE
indemnité de service public exclusif
JLD
juge des libertés et de la détention
MAS
maison d’accueil spécialisée
MCO
médecine
–
chirurgie - obstétrique
MIG
mission d’intérêt général
MIGAC
missions d’intérêt général et aide à la contractualisation
PECH
prime d'engagement dans la carrière hospitalière
PET
prime d’exercice territorial
PHA
patients polyhandicapés adultes
PGFP
plan global de financement pluriannuel
PGE
provision pour gros entretien
PMSP
projet médico-soignant partagé
PRS
plan régional de santé
PTSM
projet territorial de santé mentale
RIA
rapport infra-annuel
RIM-P
résumé d’information médicale en psychiatrie
RTC
fichier de retraitement comptable
SDDE
admission d’une personne majeure sur décision du directeur de
l’établissement de santé
SDRE
admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
TBFEPS
tableau de bord des indicateurs financiers des établissement public de santé
TIM
t
echnicien d’information médicale
TNJP
tarification nationale journalière des prestations
TTA
temps de travail additionnel
T2A
tarification à l’activité
UHSA
unité hospitalière spécialement aménagée
UMD
unité pour malades difficiles
USIP
unité de soins intensifs psychiatriques
USLD
unité de soins de longue durée
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ANNEXE 2 : Les groupements hospitaliers de territoire de la région Grand Est
Un GHT est une stratégie collective médico-
soignante mise en œuvre au sein d’un territoire
au service de la prise en charge des patients. La convention constitutive du GHT de Moselle
Est (GHT n° 9) a été signée par les parties le 27 juin 2016 pour une durée de dix ans. Ce
groupement associe le CHIC Unisanté+ de Forbach Saint-Avold, le centre hospitalier
spécialisé et le centre hospitalier de Sarreguemines, établissement support du groupement.
Figure 1 : Cartographie des GHT du Grand Est
Source : site internet ARS Grand Est
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Figure 2 : Cartographie du GHT Moselle Est et des secteurs psychiatriques du CHS de
Sarreguemines
:
Source : PMSP 2019
–
site internet du CHS de Sarreguemines
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ANNEXE 3 : Présentation synthétique des principales instances de gouvernance
Instance
Conseil de surveillance
Directoire
Commission médicale
d’établissement
(CME)
Commission des soins
infirmiers,
de rééducation et
médico-techniques
(CSIRMT)
Description
sommaire des
missions
Compétence générale :
•
se prononcer sur la stratégie
de l’établissement, dans ses
volets stratégique et financier
•
exercer le contrôle permanent
de la gestion
Compétence décisionnelle :
•
délibérer sur le projet
d’établissement
•
approuver le compte financier
•
décider de
l’affectation des
résultats
•
approuver le rapport annuel
d’activités
Compétence consultative :
•
la politique qualité
•
la participation de
l’établissement à un GHT
•
le règlement intérieur de
l’établissement
Principales compétences :
•
préparer le projet
d’établissement
•
approuver le projet médical
•
conseiller le directeur sur les
principaux sujets de
fonctionnement de
l’établissement
Compétence générale :
•
élaborer la stratégie médicale
de l’établissement,
notamment le projet médical,
•
contribuer à la définition de la
politique d’amélioration
continue de la qualité et de la
sécurité des soins ainsi que
des conditions d’accueil et de
prise en charge des usagers,
•
porter un avis sur les
orientations stratégiques et
financières proposées par le
directoire.
Information sur :
•
le rapport annuel d’activités
•
les contrats de pôle
•
le bilan annuel des tableaux
de services
•
le projet de soins infirmiers,
de rééducation et médico-
techniques
•
le programme de travaux
Compétence consultative :
•
le projet de soins infirmiers,
de rééducation et médico-
techniques
•
l’organisation générale des
soins infirmiers, de
rééducation et médico-
techniques
•
la politique d’amélioration
continue de la qualité
•
les conditions générales
d’accueil et de prise en
charge des usagers
•
la politique de développement
professionnel continu
•
la convention constitutive d’un
GHT
Information sur :
•
le rapport annuel d’activités
•
le règlement intérieur de
l’établissement
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Composition
Entre 9 et 15 membres répartis
en trois collèges dont le nombre
de membres est identique :
- représentants des collectivités
territoriales
- personnalités qualifiée
- représentants des instances
médicales et paramédicales
de l’établissement
Des représentants du personnel
élus siègent également.
7 membres jusqu’en 2021.
9 membres depuis 2021.
- directeur
- président de la CME,
- président de la CSIRMT
- responsables médicaux
- responsables administratifs
Représentation du personnel
médical :
- chefs de pôle
- représentants élus des
responsables des structures
internes
- représentants élus des
praticiens titulaires de
l'établissement
- représentants élus des
personnels non titulaires
- représentants des internes
Présidée par le coordonnateur
général des soins infirmiers,
médico-techniques et de
rééducation (nommé par le
directeur)
- cadres de santé
- personnels infirmiers
- personnels de rééducation et
médico-techniques
- aides-soignants
Durée du mandat : 4 ans
Références
(Code de la santé
publique)
Articles L. 6143-1, L. 6143-4 et
L. 6143-5
Articles R. 6143-1 à R. 6143-16
Articles L. 6143-7-4 et
L. 6143-7-5
Articles D. 6143-35-1 à
D. 6143-35-5
Article R. 6144-1 à Article
R. 6144-6
Articles R. 6146-10 à
R. 6146-16
Nombre minimal
de réunions
annuelles
4
8
4
3
Nombre de
réunions en 2017
3
1
4
3
Nombre de
réunions en 2018
3
3
4
2
Nombre de
réunions en 2019
4
0
4
3
Nombre de
réunions en 2020
2
0
2
3
Nombre de
réunions en 2021
2
0
3
3
Nombre de
réunions en 2022
2
0
3
3
Source : CRC
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ANNEXE 4 : Précisions relatives
à l’activité
Les modalités de prises en charge psychiatriques
Source : Cour des comptes
Prises en charge à temps complet
o
Hospitalisation à temps plein
o
Centre de crise, incluant centre
d’accueil permanent et centre
d’accueil et de crise, unité de soins
intensifs psychiatriques (USIP)
o
Unité pour malades difficiles (UMD)
o
Unité hospitalière spécialement
aménagée (UHSA)
o
Hospitalisation à domicile (HAD)
o
Centre de postcure psychiatrique
o
Placement familial thérapeutique
o
Appartement thérapeutique
Prises en charge à temps partiel
o
Hospitalisation à temps partiel de
jour
o
Hospitalisation à temps partiel de
nuit
o
Atelier thérapeutique
Prises en charge ambulatoires
o
Accueil et soins en centre
médicopsychologique (CMP)
o
Accueil et soins en centre
d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP)
o
Activité d’accueil et de soins
dans un lieu autre que le
CMP et le CATTP
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La file active
Tableau 1 :
File active de l’hospitalisation à temps complet de 2017 à 2022
En nombre de patients
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Pôle Sarreguemines-Bitche
641
639
613
536
525
496
- 23 %
Pôle Forbach-Freyming
987
1016
922
612
620
655
- 34 %
UMD
295
299
s.o.
Dangerosité et addictologie
303
257
283
276
- 6 %
Pôle infanto-juvénile
23
22
26
18
13
19
- 17 %
PHA
78
69
64
58
14
29
- 63 %
TOTAL
2 024
2 045
1 928
1 481
1 455
1 475
- 27 %
Source : données CHS de Sarreguemines
Tableau 2 :
File active de l’hospitalisation à temps partiel de 2017 à 2022
En nombre de patients
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Pôle Sarreguemines-Bitche
131
125
125
115
103
112
- 15 %
Pôle Forbach-Freyming
329
320
313
255
191
182
- 45 %
Pôle infanto-juvénile
111
114
109
102
105
99
- 11 %
PHA
2
4
4
4
0
1
- 50 %
TOTAL
573
563
551
476
399
394
- 31 %
Source : données CHS de Sarreguemines
Tableau 3 : File active de la prise en charge ambulatoire de 2017 à 2022
En nombre de patients
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Pôle Sarreguemines-Bitche
3 263
2 550
1 977
1 891
1 957
1 943
- 40 %
Pôle Forbach-Freyming
3 212
3 658
3 510
3 215
3 471
3 517
9 %
Dangerosité et addictologie
673
655
726
706
s.o.
Pôle infanto-juvénile
2 447
2 422
2 548
1 983
2 072
2 088
- 15 %
Pôle de réadaptation
psychosociale
464
s.o.
TOTAL
8 922
8 630
8 708
7 744
8 226
8 718
- 2 %
Source : données CHS de Sarreguemines
Tableau 4 : File active addictologie (MCO) de 2017 à 2022
En nombre de patients
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Addictologie temps complet
312
303
333
274
353
361
16 %
Addictologie temps partiel
0
7
16
9
0
8
s.o.
Source : données CHS de Sarreguemines
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
74/99
L’hospitalisation
complète
Tableau 5 :
Journées d’hospitalisation complète de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017-2022
en nb de
journées
en %
Journées UMD
45 819
43 962
41 332
38 723
39 930
43 234
- 2 585
- 5,6
Présents au 01/01
134
123
123
112
106
122
- 12
- 9
taux occupation (en %)
87,2 %
83,6 %
78,6 %
84 %
81 %
87,8 %
s.o.
0,7
Durée moyenne de séjour
190,1
181,7
164,7
139,3
118,5
174,3
- 16
- 8,3
Journées USIP
4 640
5 305
5 039
4 843
4 680
4 335
- 305
- 6,6
Présents au 01/01
14
14
14
14
10
10
- 4
- 28,6
taux occupation (en %)
84,7 %
96,9 %
92 %
88,2 %
71,2 %
66 %
s. o
- 22,1
Durée moyenne de séjour
49,9
53,1
53
55
54,4
61,9
12
24,1
Journées addictologie
6 994
6 618
7 135
5 973
7 936
7 669
675
9,7
Présents au 01/01
22
16
16
17
22
26
4
18,2
taux occupation (en %)
79,8 %
75,5 %
79,8 %
54,4 %
72,5 %
70 %
s. o
- 12,3
Durée moyenne de séjour
18,2
18,6
19,2
18,5
19,4
18,9
1
4,2
Journées Secteur
Sarreguemines Bitche
18 642
17 907
17 307
14 961
16 164
17 073
- 1 569
- 8,4
Présents au 01/01
52
53
53
45
34
45
- 7
- 13,4
taux occupation (en %)
88,1 %
84,6 %
81,8 %
70,5 %
76,4 %
80,6 %
s. o
- 8,4
Durée moyenne de séjour
22,8
22,4
19,9
20,5
22,1
25,5
3
12
Journées Secteur Forbach
Freyming
36 831
36 741
35 438
27 797
27 257
26 976
- 9 855
- 26,8
Présents au 01/01
94
92
92
87
74
71
- 23
- 24,5
taux occupation (en %)
73,7 %
73,5 %
70,9 %
65,8 %
74,7 %
73,9 %
s. o
0,3
Durée moyenne de séjour
22,7
22,3
21,7
27,7
26,8
24,3
2
7,2
TOTAL Journées Secteurs
55 473
54 648
52 745
42 758
43 421
44 049
- 11 424
- 20,6
Présents au 01/01
146
145
145
132
108
116
- 30
- 20,5
taux occupation (en %)
77,9 %
76,8 %
74,1 %
67,4 %
75,3 %
76,4 %
s. o
- 2
Durée moyenne de séjour
22,7
22,4
21,1
24,7
24,8
24,8
2
9
Journées PHA
25 226
22 035
20 797
19 784
3 762
3 935
- 21 291
- 84,4
Présents au 01/01
74
63
63
56
11
11
- 63
- 85,1
taux occupation (en %)
89,8 %
90,2 %
86,3 %
81,9 %
79,3 %
89,8 %
s. o
0,1
Durée moyenne de séjour
212,0
213,9
210,1
286,7
250,8
262,3
50
23,8
Journées USLD
10 676
10 633
10 493
10 121
9 981
10 411
- 265
- 2,5
Présents au 01/01
31
29
29
29
29
27
-4
- 12,9
taux occupation (en %)
97,5 %
97,1 %
95,8 %
92,2 %
91,2 %
95,1 %
s. o
- 2,5
Durée moyenne de séjour
222,4
259,3
214,1
235,4
212,4
236,6
14
6,4
Journées EHPAD
8 711
8 743
8 608
8 370
8 707
8 749
38
0,4
Présents au 01/01
24
24
24
24
23
24
0
0
taux occupation (en %)
99,4 %
99,8 %
98,3 %
95,3 %
99,4 %
99,9 %
s. o
0,4
Durée moyenne de séjour
290,4
312,3
307,4
298,9
334,9
350,0
60
20,5
Journées MAS
14 393
13 394
- 999
- 6,9
Présents au 01/01
41
38
- 3
- 7,3
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
75/99
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017-2022
en nb de
journées
en %
taux occupation (en %)
106,6 %
99,2 %
s. o
- 6,9
Durée moyenne de séjour
158,2
209,3
51
32,3
Journées dépendance
(PHA, USLD, EHPAD, MAS)
44 613
41 411
39 898
38 275
36 843
36 489
- 8 124
- 18,2
Présents au 01/01
129
116
116
109
104
100
- 29
- 22,5
taux occupation (en %)
93,3 %
93,8 %
91,1 %
87,1 %
97,1 %
97,1 %
s.o.
4
Durée moyenne de séjour
226,5
240,8
226,7
273,4
205,8
246,5
20
8,9
Journées Total
établissement
138 152
132 568
127 048
112 081
114 122
116 616
- 21 536
- 15,6
Présents au 01/01
445
414
414
387
350
374
- 71
- 16
taux occupation (en %)
74,4 %
72,8 %
69,8 %
65,9 %
70,2 %
72 %
s. o
- 3,2
Durée moyenne de séjour
41,4
40,2
37,7
44
41,7
44,3
3
7
Source
: CRC Grand Est d’après les
données du CHS (DIM)
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
76/99
ANNEXE 5 :
Les différentes modalités d’admission en soins sans consentement
L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril
imminent
L’admission d’une personne majeure sur décision du directeur de l’établissement de santé
(SDDE) (article L. 3212-1 et suivants du CSP) est consécutive :
-
soit à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU)
;
-
soit sans demande de tiers en cas de péril imminent (SPI).
Le tiers ayant la possibilité de demander une hospitalisation sous contrainte peut être un
«
membre de la famille du malade ou
[…]
une personne justifiant de relations avec lui
antérieures à la demande de soins
et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui
-ci, à
l’exc
lusion des personnels soignants exerçant dans
l’établissement prenant en charge la
personne malade
».
La demande de soins doit être exprimée de façon manuscrite et complétée par deux certificats
médicaux circonstanciés et concordants, émanant d’au moins un médecin extérieur à
l’établissement.
L’admission est mise en œuvre sans demande de tiers en cas de péril imminent (SPI) et
d’impossibilité de recueillir la demande d’un tiers, notamment pour les personnes en rupture
de lien social. L’admission est alors motivée par un seul c
ertificat médical établi par un médecin
n’exerçant pas dans la structure d’accueil et
par
la justification de l’absence d’un tiers
mobilisable.
L’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’
État (SDRE)
Les soins psychiatriques sur d
écision du représentant de l’
État (article L. 3213-1 du CSP) sont
mis en œuvre quand une personne majeure est identifiée comme représentant une menace
pour la sûreté des personnes ou l’ordre public.
Cette procédure nécessite un seul certificat médical circ
onstancié émanant d’un médecin
exerçant hors de la structure d’accueil, sans demande d’un tiers. La mesure d’admission est
prononcée par voie d’arrêté préfectoral.
Les SDRE incluent deux modalités de soins spécifiques supplémentaire :
-
les soins psychiatriques à destination des personnes déclarées pénalement
irresponsables (article L. 3213-7 du
CSP), assortis d’un suivi renforcé
;
-
les soins psychiatriques à destination des personnes détenues (article L. 3214-1 du
CSP), si leurs troubles mentaux rendent impossible leur consentement aux soins.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
77/99
ANNEXE 6 :
Frises illustratives du dispositif de contrôle des mesures d’isolement et de contention
Source : Instruction n° DGOS/R4/2022/85 du 29 mars
2022 relative au cadre juridique des mesures d’isolement et de contention en psychiatrie et à la politique de réduction du
recours aux pratiques d’isolement et de contention
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
78/99
ANNEXE 7 :
Tableaux récapitulatifs du dispositif de contrôle des mesures d’isolement et de contention
Mesure d'isolement
Durée
Action
Personne responsable
Documents
0 h
Décision d'isolement
Psychiatre
48 h
Information du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire
d'information du JLD
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un pacte civil de solidarité (PACS)
ou son concubin, ou une personne
susceptible d'agir dans l'intérêt du
patient
Psychiatre
72 h
Saisine du JLD + information du
patient de la saisine
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
96 h au plus tard
Décision du JLD
JLD
Décision du maintien du JLD
Décision de mainlevée du JLD
Si reprise d'une mesure
Durée
Action
Personne responsable
Documents
Immédiatement
Information du JLD
Directeur de l'établissement
144 h
Information du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire
d'information du JLD
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
79/99
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un PACS ou son concubin, ou une
personne susceptible d'agir dans
l'intérêt du patient
Psychiatre
168 h
Saisine du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
192 h au plus tard
Décision du JLD
Si décision de maintien du JLD
+ 6 jours soit 14 jours
Saisine du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un PACS ou son concubin, ou une
personne susceptible d'agir dans
l'intérêt du patient
Psychiatre
+ 7 jours soit 15 jours
Décision du JLD
JLD
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
80/99
Si décision de maintien du JLD
+ 6 jours soit 21 jours
Saisine du JLD + information du
patient de la saisine
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un PACS ou son concubin, ou une
personne susceptible d'agir dans
l'intérêt du patient
Psychiatre
+ 7 jours soit 22 jours
Décision du JLD
JLD
Si décision de maintien du JLD : répétition du cycle jusqu'à la fin de la mesure
Mesure de contention
Durée
Action
Personne responsable
Documents
0 h
Décision de contention
Psychiatre
24 h
Information du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire
d'information du JLD
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un PACS ou son concubin, ou une
personne susceptible d'agir dans
l'intérêt du patient
Psychiatre
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
81/99
48 h
Saisine du JLD + information du
patient de la saisine
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
72 h au plus tard
Décision du JLD
JLD
Décision du maintien du JLD
Décision de mainlevée du JLD
Si reprise d'une mesure
Durée
Action
Personne responsable
Documents
Immédiatement
Information du JLD
Directeur de l'établissement
96 h
Information du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire
d'information du JLD
Information d'au moins un membre
de la famille, en priorité le conjoint
du patient, le partenaire lié à lui par
un PACS ou son concubin, ou une
personne susceptible d'agir dans
l'intérêt du patient
Psychiatre
120 h
Saisine du JLD
Directeur de l'établissement
Formulaire de saisine
Pièces à envoyer au
JLD
144 h au plus tard
Décision du JLD
Si décision de maintien du JLD : répétition du cycle jusqu'à la fin de la mesure
Source : Instruction n° DGOS/R4/2022/85 du 29 mars
2022 relative au cadre juridique des mesures d’isolement et de contention en psychiatrie et à la politique de réduction du
recours aux pratiques d’isolement et de contention
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
82/99
ANNEXE 8 : La fiabilité budgétaire et comptable
L’organ
isation du circuit financier et comptable
L’organisation du CHS
La direction des affaires financières (DAF) est commune au CHS et au CH Robert Pax. Elle
comprend un directeur et dix agents.
La rédaction de procédures budgétaires et comptables est en cours
, ainsi que l’élaboration
d’une
cartographie des risques en matière de contrôle interne.
Le délai global de paiement
Le délai global de paiement, fixé à 50 jours pour les établissements de santé
90
, est respecté
par le CHS. Le délai moyen est de 32,6 jours sur la période 2017 à 2021
91
.
La dématérialisation de la chaîne comptable
Alors que la dématérialisation complète de la chaîne comptable devait intervenir au plus tard
le 1
er
janvier 2019
92
, elle n’est pas encore totalement mise en œuvre au sein du CHS.
L’é
tablissement argue de contraintes techniques résultant du recours à deux prestataires de
logiciels. Le certificat électronique est disponible, mais pas la signature électronique.
Depuis le 1
er
janvier 2023, le CHS de Sarreguemines a changé de logiciel de gestion
économique et financière, pour avoir un unique prestataire. La chambre constate que le CHS
s’est engagé
à mettre en œuvre la dématérialisation complète de la chaîne comptable à
compter de l’exercice 2023.
Les documents budgétaires et financiers
Pour
chaque exercice de la période sous revue, l’état prévisionnel des recettes et des
dépenses (EPRD) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) ont été approuvés par
l’ARS
93
.
Des rapports
de présentation de l’EPRD et du PGFP sont soumis au directoire
du CHS et au
comité stratégique du GHT.
Si les comptes financiers du CHS sont bien présentés au conseil de surveillance à l’appui d’un
diaporama après la clôture de chaque exercice, ils ne sont pas accompagnés des rapports
financiers prévus à l’article
R. 6145-44 du CSP.
90
Article R. 2192-11 du code de la commande publique.
91
Données 2022 non disponibles à la date de rédaction du présent rapport.
92
Article L. 1617-6 du code général des collectivités territoriales.
93
En 2021, le PGFP a été approuvé tacitement après approbation de l’EPRD. Pour l’exercice 2022, l’ARS n’a pas
fo
rmalisé son approbation par un courrier, mais par une validation de l’EPRD sur la plateforme ANCRE
(Application
Nationale Compte financier rapport infra-annuel EPRD).
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
83/99
Les opérations de fin d’exercice
Un rattachement des charges et produits perfectible
En application du principe d’indépendance des exercices, toutes les dépenses d’exploitation
doivent être rattachées à l’exercice au cours duquel
elles ont été engagées,
dès lors qu’elles
correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice, et toutes les recettes
d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice en cours dès lors qu’elles correspondent à
un droit acquis avant le 31 décembre dudit exercice. Les séjours qui couvrent deux exercices
[nommés séjours à cheval] doivent notamment faire l’objet de cette procédure quand les titres
de recettes correspondants n’ont pu être émis à l’issue de la journée complémentaire
94
.
Des procédures relatives au rattachement sont formalisées, ainsi que le calendrier de fin de
gestion comptable pour chaque exercice. Les tableaux suivants présentent les montants des
charges et des produits rattachés.
Tableau 6 : Retraitement du rattachement des charges avec ICNE
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges d'exploitation rattachées (c/408 :
fournisseurs, factures non parvenues)
874 895
922 753
327 581
462 318
777 971
420 294
Charges d'exploitation (c/60 sauf c/603 et
609+c/61+c/62 sauf c/621 et 629+c/635 et
637)
17 606 229
17 778 557
16 751 183
16 605 257
18 917 724
8 976 110
Taux de rattachement sur charges
d'exploitation %
5 %
5,2 %
2 %
2,8 %
4,1 %
0 %
Prime de service à payer c/4281
0
1 897 828
1 901 305
1 907 113
1 892 691
1 974 000
Personnel autres charges à payer c/4286
0
0
0
277 470
0
0
Organismes sociaux autres charges à
payer c/4386
0
87 176
88 356
119 240
97 835
100 110
État charges à payer c/4486
0
304 201
303 868
324 657
292 394
301 510
Total des charges rattachées
0
2 289 205
2 293 529
2 628 480
2 282 920
2 375 620
Comptes de rémunération du personnel et
de charges consolidés
54 486 315
54 419 834
54 535 601
58 098 688
62 271 768 64 801 319
Taux de rattachement sur charges de
personnel en %
0 %
4,2 %
4,2 %
4,5 %
3,7 %
3,7 %
Taux de rattachement global hors ICNE
1,2 %
4,5 %
3,7 %
4,1 %
3,8 %
3,2 %
Intérêts-Rattachement des intérêts courus
non échus (c/66112)
290 472
279 748
267 702
254 977
242 766
247 018
Taux de rattachement global avec ICNE
1,6 %
4,8 %
4,1 %
4,5 %
4,1 %
4,2 %
Source : comptes financiers et annexes du CHS
–
retraitement CRC
94
Titre 2 - Chapitre 4 du tome 2 de la M21.
Observations définitives / ROD
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C
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G
RAND
E
ST
84/99
Tableau 7 :
Rattachements des produits à l’exercice
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Produits à recevoir (c/418,
c/4287, c/4387, c/4487 et
c/4687)
103 000
120 000
191 072
0
135 000
0
dont produits à recevoir
caisse pivot (c/4182)
37 080
120 000
120 000
0
0
0
dont produits à recevoir
redevables autres (c/4188)
65 920
0
71 072
0
135 000
0
Total produits d'exploitation
(c/70 à 75)
81 570 847
81 669 174
81 970 328
86 596 641
94 839 572
98 710 680
Taux de rattachement en %
0,13 %
0,15 %
0,23 %
0 %
0,14 %
0 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Le taux global de rattachement des charges est faible sur la période, d’une moyenne de 4
%
de 2018 à 2022. En 2017, il n’est que de 1,2
%, en l’absence de rattachement sur les charges
de personnel. La prime de service 2017 a été versée aux agents en janvier 2018, lors de la
journée complémentaire. Depuis 2018, le rattachement de la prime de service (1,9
M€) est mis
en place.
En revanche, le CHS de Sarreguemines ne procède pas au rattachement des intérêts courus
non échus (ICNE)
, malgré leur inscription dans l’annexe
A2.2S « éléments du bilan
–
état de
la dette
» pour chaque exercice, en contradiction avec les dispositions de l’article 586 du code
civil, selon lesquelles «
les fruits civils s’acquièrent jour par jour,
[et]
doit conduire à rattacher
les intérêts à
l’exercice au cours duquel ils ont couru et non à l’exercice au cours duquel ils
sont échus
». Le montant des ICNE s’élève à 247
018
€
en 2022.
L’ajout des ICNE inscrits à l’annexe précitée aux rattachements de char
ges enregistrés sur les
comptes d’attente de classe 4 augmente le taux de rattachement de 1
point pour le porter à
4,2 % en 2022.
La chambre rappelle au CHS de procéder à leur rattachement.
Le taux de rattachement des produits est très faible (de 0,13 % à 0,23
%). L’exercice
2020 ne
comporte aucun rattachement de produits, conformément aux instructions de l’ARS. La clôture
budgétaire 2020 a été réalisée après réception de la quatrième circulaire budgétaire en
avril 2021. Tous les produits afférents 2020 o
nt ainsi pu être directement imputés sur l’exercice
correspondant.
Les séjours à cheval (c/4182 « produits à recevoir caisse pivot
») ont été pratiqués jusqu’en
2019. Le CHS déclare que lorsque la journée complémentaire est terminée, si des facturations
de
séjours de l’année N
-1 sont encore en suspens, les produits sont encaissés en année N
sur le compte de produits sur exercices antérieurs. Cependant, les facturations en attente ne
sont plus enregistrées depuis 2019 sur le compte d’attente 4182.
D’après l
e CHS, la rupture dans la permanence des méthodes concernant les séjours à cheval
est liée à la clôture des exercices plus tardive depuis 2020, ce qui permet une meilleure
visibilité. Les facturations en attente pourraient néanmoins continuer à être enregistrées sur le
compte d’attente 4182
, qui serait soldé
au moment de l’encaissement
sur le compte de
produits sur exercices antérieurs.
Des reports des charges et produits à surveiller
D’après
la M21
95
, les charges sur exercices antérieurs sont celles qui
« n
’auraient pas pu faire
l’objet d’un rattachement à l’exercice qu’elles concernent
»
et
« sur le compte 772 s’imputent
95
M21
–
tome 1
–
chapitre 2
–
Point 6.2.7 sur les charges exceptionnelles, et point 7.8 produits exceptionnels.
Observations définitives / ROD
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85/99
les produits sur exercices antérieurs qui n’ont pas pu être rattachés à ces exercices et les
réémissions de titres sur exercices clos, par exemple pour changement de débiteur ».
Le guide du tableau de bord des indicateurs financiers des EPS (TBFEPS) fixe la limite
supérieure du taux de report de charges à 0,2 %. Le dépassement de ce taux « pourrait révéler
de sérieuses tensions budgétaires » s
’il
se pérennise. Sur la période sous revue, seul
l’exercice 2022 dépasse
ce plafond (taux de 0,5 %), en raison de la hausse des charges à
caractère hôtelier.
C’est un indicateur que l’établissement doit surveiller dans les années à
venir.
Tableau 8 : Les reports de produits de 2017 à 2022
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
c/ 7721 réémission de titres sur
exercice clos
14 366
32 205
78 691
20 427
329 933
31 145
c/ 673 annulation de titres sur
exercices antérieurs
17 765
84 795
121 589
40 722
276 705
48 838
Différence c/673 c/7721
- 3 400
- 52 590
- 42 899
- 20 295
53 228
- 17 693
c/ 7722 produits sur ex. antérieurs
à la charge de l'assurance maladie
0
198 629
0
6 855
1 180
0
c/ 7728 produits sur exercices
antérieurs
451 157
243 118
142 937
71 628
1 100 272
1 908 153
c/ 772 total général
465 522
473 953
221 627
98 910
1 431 385
1 939 297
Produits courants
81 570 847
81 669 174
81 970 328
86 596 641
94 839 572
98 710 680
Taux de produits reportés
0,6 %
0,6 %
0,3 %
0,1 %
1,5 %
2 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Les produits sur exercices antérieurs sont en forte hausse en 2021 et 2022, ce qui augmente
le taux de produits reportés de 1,4 point entre 2017 et 2022.
L’actif
Des données d’inventaire fiables
D’après la nomenclature comptable M21, l’ordonnateur
« tient un inventaire [annuel] des biens
meubles et immeubles (immobilisations corporelles, compte 21) »
et
« pour les biens
immeubles dont le suivi est également assuré par le comptable de l’établisseme
nt
96
, il doit y
avoir une exacte correspondance entre le contenu de l’inventaire de l’établissement et le fichier
des immobilisations tenu par le comptable »
.
Le rapprochement
entre l’inventaire physique
97
des biens meubles et le suivi des
immobilisations e
st fait annuellement par l’ordonnateur. Un contrôle par échantillonnage a
permis de vérifier la concordance entre les deux fichiers.
Bien que
l’état de l’actif
transmis par la comptable publique n’inclu
e pas le détail des
amortissements (les valeurs nettes des immobilisations étant égales à leurs valeurs brutes,
quelle que soit l’ancienneté du bien
98
), un rapprochement
est fait par l’ordonnateur et le
comptable entre leur balances respective
s. Pour l’année 2022, les valeurs nettes comptables
par compte concordent.
96
Biens comptabilisés aux comptes 211, 212, 2131, 2138 et 2141, 22, 23 et 24 (source : M21
–
tome 3
–
tenue
des comptabilités
–
5.1 inventaire annuel).
97
La procédure
d’inventaire physique
est formalisée dans un document intitulé «
tenue de l’inventaire
». Une
procédure sur les
cessions d’immobilisations
est aussi rédigée.
98
La ventilation de
s amortissements par fiche d’immobilisation
n’est pas réalisée par les services de
la direction
départementale des finances publiques (DDFiP).
Observations définitives / ROD
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86/99
Une politique d’amortissement conforme à la réglementation
Le CHS
n’a pas de plan d’amortissement au sens de la M21
99
mais
dispose d’une
procédure,
qui s’apparente à un mode opératoire informatique pour créer la fiche d’immobilisation. Les
durées d’a
mortissements indiquées dans ce document sont celles proposées à titre indicatif
dans la M21.
Conformément à la M21, les durées d’amortissement sont
identiques pour une même
catégorie de biens utilisés dans des conditions similaires sur la période 2017 à 2022, ce qui
garantit une permanence des méthodes. Les amortissements sont calculés au
prorata
temporis
.
L’annexe IC2 des comptes financiers portant sur les mét
hodes utilisées pour le calcul des
amortissements des immobilisations entrées dans le patrimoine au cours de l’exercice est
absente des comptes financiers définitifs mais présente dans le fichier « annexes trésorerie »
transmis chaque année par l’ordonnate
ur au comptable.
Le seuil
d’immobilisation d’un bien est fixé à 800
€. Des biens meubles de valeur inférieure
sont toutefois recensés dans
l’inventaire des immobilisations
du CHS, notamment au compte
213518 « autres IGAAC
100
» ou au compte 213511 « matériel électrique »
, ce qui n’est pas
nécessaire.
De plus, l
a durée minimale d’amortissement est fixée à
deux ans. Selon la chambre, les biens
meubles de faible montant pourraient être amortis sur une année.
Tous budgets confondus, les dotations aux amortissements (c/6811) sont passées de 2,69
M€
en 2017 à 3,96
M€ en 2022. Cette augmentation de 47
% est liée aux mises en service des
unités réhabilitées et à l’acquisition des équipements matériels nécessaires à leur
fonctionnement.
Les provisions
Le principe comptable de prudence oblige les établissements à constituer des provisions
permettant de couvrir des risques pouvant se réaliser à plus ou moins brève échéance. À
chaque nature de risque correspond une provision particulière.
Ces différentes provisions peuvent être classées en deux grandes catégories : les provisions
pour dépréciation des éléments d’actif (dépréciations) et les provisions inscrites au passif du
bilan (risques et charges).
À
ces deux catégories s’ajoutent pour les établissements de santé les
provisions
réglementées
101
, qui peuvent avoir le caractère de réserve budgétaire (compte 142).
Le CHS de Sarreguemines n’ayant pas perçu de dotations de l’ARS au titre de l’aide à
l’investissement sur la période considérée, il n’a pas procédé à des provisio
ns règlementées
au compte 142, telles que définies dans la M21, mais il a inscrit des provisions au titre des
deux autres catégories précitées.
Lorsque le risque disparaît ou diminue, il convient d’annuler ou de réduire le montant des
provisions correspondantes.
99
Tome 2
–
point 3 Amortissement des immobilisations : le
plan d’amortissement
«
est présenté sous forme d’un
tableau prévisionnel de réduction des valeurs inscrites au bilan sur une période déterminée et par tranches
successives
».
100
IGAAC : installations générales, agencements, aménagements des constructions.
101
M21
–
tome 2
–
chapitre 5 « Les opérations relatives aux provisions et aux dépréciations » - Point 2 : provisions
réglementées.
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Tableau 9 : Soldes des provisions de 2017 à 2022
–
budget consolidé
En €
- soldes des
comptes au 31/12
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Provisions réglementées
Provisions réglementées
pour renouvellement des
immobilisations c/142
0
0
0
0
0
0
0
Provisions pour risques et charges
Provisions pour risques
c/151
5 564 126
4 889 933
4 723 002
4 441 665
4 404 522
4 301 245
- 22,7 %
Provisions pour gros
entretien / grandes
révisions c/157
997 216
997 216
1 162 366
2 116 366
3 516 366
3 826 366
283,7 %
Autres provisions pour
charges c/158
960 867
960 867
960 867
960 867
1 160 867
3 360 867
249,8 %
Provisions pour CET c/153
1 961 281
2 036 463
2 055 001
2 811 973
3 261 973
2 400 055
22,4 %
Provisions pour dépréciations
Provisions pour
dépréciation des autres
stocks (DNA) c/398
350 000
350 000
350 000
350 000
350 000
350 000
0,0
Provisions pour
dépréciation des comptes
de tiers c/491
541 565
541 565
402 565
402 565
402 565
402 565
- 25,7 %
Total
10 375 055
9 776 043
9 653 801
11 083 436
13 096 294
14 641 098
41,1 %
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Des provisions pour dépréciations à réexaminer
Les provisions pour dépréciations des comptes de redevables (c/491)
102
sont réalisées pour
compenser la perte subie lors de l’admission en non
-
valeur de titres de recettes émis à l’égard
de tiers qui se révèlent insolvables. Ces pertes sont enregistrées au compte 6541 « créances
admises en non-valeur ».
La chambre constate q
ue le compte 491 n’est pas mouvementé depuis 20
20 et que son solde
reste stable à 402 565
€,
ce que l’établissement explique par l’absence d’admissions en
non-valeur sur la période.
Or la chambre
constate des opérations d’admissions en non
-valeur imputées au compte 654
chaque année entre 2017 et 2021. Ces admissions en non-
valeur n’ont pas été suivies de
reprise sur les provisions pour dépréciation des comptes de redevables (c/491). La chambre
invite donc
le CHS à reprendre les provisions qui n’ont plus lieu d’être au compte 491.
102
M21, tome 1, page 104.
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Tableau 10 : Dépréciations des comptes de tiers de 2017 à 2022
–
budget consolidé
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Redevables contentieux en
fin d'exercice c/ 416
195 308
174 367
218 183
239 772
218 602
236 970
Balance d'entrée c/491
339 147
541 565
541 565
402 565
402 565
402 565
Dotation aux provisions pour
dépréciation des comptes de
redevables c/ 491
366 000
0
0
0
0
0
Reprise sur provisions de
l'année
163 582
0
139 000
0
0
0
Solde du compte des
provisions pour dépréciation
des comptes de redevables
(compte 491)
541 565
541 565
402 565
402 565
402 565
402 565
Pertes sur créances
irrécouvrables, admises en
non-valeur c/654
193 582
169 028
29 392
25 102
10 098
0
ANV/compte 416
99,1 %
96,9 %
13,5 %
10,5 %
4,6 %
0
ANV/solde c/491
35,7 %
31,2 %
7,3 %
6,2 %
2,5 %
0
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Des provisions pour risques et charges globalement régulières
Les provisions pour risques et charges, enregistrées au compte 15, sont subdivisées en cinq
catégories. La M21
103
précise qu’elles concernent «
des passifs certains dont l’échéance ou le
montant n’est pas fixé de manière précise
».
De 2017 à 2022, le CHS a provisionné les comptes 151 « provisions pour risques »,
153 « provisions pour charges
de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne
temps (CET) », 1572 « provisions pour gros entretien ou grandes révisions » et 158 « autres
provisions pour charges ».
La seule observation de la chambre porte sur les provisions sur litiges.
Sur la
période considérée, aucun mouvement de dotation ou de reprise n’est constaté sur le
compte 1511 « provisions pour litiges
». Les balances d’entrée et de sortie restent à 143
148
€.
La chambre invite donc le CHS à reprendre les provisions pour les risques éteints en matière
de litiges
sauf à ce que des litiges importants n’aient pas été provisionnés.
Les autres provisions pour risques (comptes 1515 « provisions pour pertes de change » et
1518 « autres provisions pour risques ») ainsi que les provisions pour
charges n’appellent pas
d’observations.
Réaménagement de la dette et provisions pour pertes de change
En 2015, les hôpitaux ont été autorisés conjointement par leur ministère de tutelle et le
ministère des finances à provisionner le montant estimé du surcoût lié au risque
d’augmentation des taux d’intérêt des emprunts toxiques. Dans ce cadre, le CHS a provisionné
le compte 1515 à hauteur de 4 052 614
€ fin 2015, en réaménageant parallèlement sa dette
liée aux emprunts toxiques.
Ainsi, en août 2016, le CHS a souscrit un emprunt
, autorisé par l’ARS Grand Est, d’un montant
total de 24,5
M€
104
, courant jusqu’en 2037, dont 8
M€ ont servi à couvrir le capital restant dû
103
Tome 1
–
page 20 et suivantes.
104
15,3
M€ étaient destinés à financer le projet capacitaire
.
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89/99
des emprunts toxiques et une partie de l’indemnité de remboursement anticipée demandée
(IRA).
Dans le même temps, le ministère de tutelle du CHS a accordé une aide de 3
M€, versée en
dix échéances de 300 000
€ de 2016 à 2025. Cette dotation étant
amortie à hauteur de
187 142
€ chaque année (c/6862 «
charges financières à répartir »), le CHS procède à des
reprises de provisions sur le compte 7865 « reprise sur provisions pour risques et charges
financières » pour le même montant. Ainsi, la dotation est neutralisée par la reprise sur
provision. Ces écritures semi-
budgétaires courent jusqu’en 2037. Elles
sont conformes aux
dispositions de la M21
105
.
La reprise n’a pas été faite en 2017.
La
reprise sur l’exercice 2018, d’un montant de 802
500
€
,
n’est cependant pas liée au risque
financier. Elle a financé en partie des travaux du CHS, le compte de charge 61522 « entretien
et réparations sur biens immobiliers » a été crédité en ce sens de 800 000
€.
D’après le CHS, il s’agit d’une erreur d’imputation. N’ayant pas été comptabilisée dans le
résultat, cette reprise ne l’a pas amélioré artificiellement.
Tableau 11 : Provisions pour pertes de change (c/1515) de 2017 à 2022
Compte 1515 en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Balance d'entrée du compte
au 01/01
4 052 614
4 052 614
3 250 114
3 062 971
2 875 828
2 688 686
Dotation de l'année
0
0
0
0
0
0
Reprise sur provision de
l'année
0
802 500
187 143
187 143
187 142
187 142
Solde du compte au 31/12
4 052 614
3 250 114
3 062 971
2 875 828
2 688 686
2 501 543
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Les autres provisions pour risques
Tableau 12 : Autres provisions pour risques (c/1518) de 2017 à 2022
Compte 1518 en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Balance d'entrée du compte
au 01/01
1 368 364
1 368 364
1 496 671
1 516 883
1 422 689
1 572 689
Dotation de l'année
0
128 307
20 212
0
150 000
83 865
Reprise sur provision de
l'année
0
0
0
94 195
0
0
Solde du compte au 31/12
1 368 364
1 496 671
1 516 883
1 422 689
1 572 689
1 656 554
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Les dotations versées au compte 1518 se rapportent à un contentieux pour 100 000
€ en 2018
et à une « provision hors budget HS de 2013 » pour 28 307
€ (exercice 2018), 20
212
€
(ex.2019) et 150 000
€ pour 2021.
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte
épargne-temps (CET) (compte 153)
Jusqu’au
1
er
janvier 2019,
les
arrêtés
du 17 avril 2014 fixaient
les modalités
de
comptabilisation et de transfert des droits au titre du compte épargne-temps des agents
titulaires et non titulaires de la fonction publique hospitalière et des personnels médicaux des
105
M21
–
tome 1
–
4.9
–
comptes de régularisation -
compte 4817.
Observations définitives / ROD
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établissements de santé. Le calcul des provisions pour CET résultait du nombre de jours
maintenus sur le CET à la clôture de l’exercice, valorisés par un montant forfaitaire brut en
fonction de la catégorie statutaire de l’agent con
cerné
106
, majoré des cotisations patronales.
Les arrêtés des 19 et 20 décembre 2018 modifient ces modalités et prévoient désormais que
le nombre de jours constatés dans le compte épargne-temps soit valorisé sur une base
individuelle, en retenant le coût moyen journalier de chaque agent concerné ou sur une base
statistique, en retenant le coût moyen journalier par catégorie d’agents et de praticiens.
Le CHS de Sarreguemines a appliqué ces nouvelles modalités de calcul lors de
l’exercice
2020 et a calculé un coût réel par agent en y ajoutant les charges patronales.
Tableau 13 : Valorisation financière des jours stockés sur le CET sur le budget principal
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Personnel non médical :
nombre de jours stockés = (a)
11 341
11 770
12 943
15 189
12 903
12 382
dont catégorie A
6 161
6 421
7 670
9 117
7 604
7 613
dont catégorie B
2 317
2 302
1 951
2 115
3 211
2 832
dont catégorie C
2 864
3 047
3 322
3 957
2 088
1 937
Personnel médical :
nombre de jours stockés = (b)
1 248
1 315
1 357
1 584
1 231
1 471
Nombre total de jours stockés
(a) + (b)
12 589
13 085
14 300
16 773
14 134
13 853
Valorisation financière PNM
(en
€)
1 381 346 €
1 433 466 €
1 450 896 €
2 059 050 €
2 409 050 €
1 725 287 €
Valorisation financière PM
(en
€)
575 943 €
599 015 €
600
113 €
748 931 €
848 931 €
670 776 €
Valorisation financière totale
(PM + PNM) (en
€)
1 957 289 €
2 032 481 €
2 051 009 €
2 807 981 €
3 257 981 €
2 396 063 €
Source : données du CHS de Sarreguemines
Tableau 14 : Provisions pour CET (c/153) de 2017 à 2022
–
budget consolidé
Compte 153 en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Balance d'entrée du compte
au 01/01
2 004 713
1 961 281
2 036 463
2 055 001
2 811 973
3 261 973
Dotation de l'année
0
75 181
18 538
756 973
450 000
0
Reprise sur provision de
l'année
43 432
0
0
0
0
861 918
Solde du compte au 31/12
1 961 281
2 036 463
2 055 001
2 811 973
3 261 973
2 400 055
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Nota bene : La différence de 3 992
€ entre la valorisation financière et les provisions provient du budget
B (USLD).
Les provisions pour gros entretien (compte 1572)
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (PGE) sont destinées à couvrir des
dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature ou leur importance
107
, ne sauraient
logiquement être supportées par le seul exercice au cours duquel elles seront engagées.
Les PGE doivent être justifiées par un plan pluriannuel
d’entretien et leur montant
correspondre au montant des travaux identifiés dans ce plan.
106
Personnel médical : 300
€
; agents hospitaliers selon leur catégorie : A : 125
€
- B : 80
€
- C : 65
€.
107
Vérifier le bon état de fonctionnement des installations et y apporter un entretien sans prolonger leur durée de
vie au-delà de celle prévue initialement.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
91/99
Le plan pluriannuel d’entretien du CHS
consiste en un fichier Excel énumérant les travaux et
montants par exercice.
Tableau 15 : Provisions pour gros entretien (c/1572) de 2017 à 2022
–
budget consolidé
Compte 157 en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Balance d'entrée du compte
au 01/01
997 216
997 216
997 216
1 162 366
2 116 366
3 516 366
Dotation de l'année
1 350 000
497 500
833 150
1 018 000
1 400 000
900 000
Reprise sur provision de
l'année
1 350 000
497 500
668 000
64 000
0
590 000
Solde du compte au 31/12
997 216
997 216
1 162 366
2 116 366
3 516 366
3 826 366
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Les autres provisions pour charges (compte 158)
Tableau 16 : Autres provisions pour charges (c/ 158) de 2017 à 2022
–
budget consolidé
Compte 158 en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Balance d'entrée du compte
au 01/01
910 245
960 867
960 867
960 867
960 867
1 160 867
Dotation de l'année
150 622
0
0
0
200 000
2 200 000
Reprise sur provision de
l'année
100 000
0
0
0
0
Solde du compte au 31/12
960 867
960 867
960 867
960 867
1 160 867
3 360 867
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
92/99
ANNEXE 9 : Analyse financière
Tableau 1 : Évolution
des produits versés par l’assurance maladie (titre 1) de 2017 à 2022 (budget
H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Produits de la tarification séjours
MCO
1 477 933
1 435 933
1 495 538
1 644 893
2 028 496
2 133 522
Produits des médicaments MCO
468
0
Forfaits annuels MCO
0
0
6 754
13 893
16 257
17 726
Dotation annuelle de financement
60 791 664
60 959 918
61 059 214
60 564 964
65 236 090
68 576 006
Missions d'intérêt général et aides
à la contractualisation (MIGAC)
0
7 285
50 882
3 560 534
559 730
1 032 177
Produits tarif° spécifique MCO
0
2 292
0
0
0
0
Participations au titre des détenus
0
0
0
4 130
0
0
Fonds d'intervention régional (FIR)
14 980
48 516
114 212
211 779
169 866
191 710
Produits sur exercices antérieurs
0
198 629
0
6 855
1 180
0
Total titre 1
62 284 577
62 652 573
62 727 068
66 007 048
68 011 619
71 951 141
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Tableau 2 :
Évolution des autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) de 2017 à 2022 (budget
H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Produits activité hosp complète
685 671
838 966
872 224
676 283
848 001
1 376 026
Produits activité hosp incomplète
57 392
91 542
53 756
19 745
14 314
63 386
Produits activité HAD
962
0
30
0
0
0
Forfait journalier MCO
106 947
131 960
138 140
138 920
154 080
150 480
Forfait journalier PSY
1 795 523
1 927 175
1 833 135
1 590 835
1 379 340
1 444 035
Prestations soins délivrées aux
patients étrangers
896 948
683 764
773 171
869 983
1 073 334
1 135 375
Total titre 2
3 543 442
3 673 407
3 670 456
3 295 766
3 469 070
4 169 302
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Tableau 3 : Évolution des autres produits (titre 3) de 2017 à 2022 (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Remboursement de charges de
personnel
706 605
482 512
673 809
880 786
1 022 912
1 064 872
Variation des stocks à caractère
médical
158 233
201 158
140 783
171 409
148 690
186 614
Ventes de produits fabriqués
459 624
458 478
462 046
396 014
469 208
567 947
Remboursement frais des budgets
annexes
902 073
673 579
939 939
950 573
4 735 753
2 383 561
Subventions exploitations
232 003
282 724
287 487
220 408
344 434
369 306
Autres produits de gestion
courante
11 133 083
11 164 779
10 884 025
10 410 261
10 849 737
12 297 432
Produits financiers
300 000
600 002
2
300 002
300 002
300 002
Produits exceptionnels
625 439
336 856
303 180
2 392 357
1 434 519
2 056 762
Reprise sur amortissement et
provisions
1 657 014
1 300 000
994 143
345 338
187 142
1 639 061
Total titre 3
16 174 074
15 500 087
14 685 413
16 067 147
19 492 399
20 865 557
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
93/99
Tableau 4 : Évolution des charges de personnel (titre 1) de 2017 à 2022 (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges de personnel
58 512 615
58 419 335
58 663 963
61 818 918
64 335 947
67 815 338
dont rémunération du
personnel non médical c/641
34 771 290
35 158 797
35 333 423
37 658 378
38 220 680
40 339 922
dont rémunération du
personnel médical c/642
2 853 066
2 927 468
2 834 878
2 930 570
3 145 929
3 456 524
dont personnel extérieur à
l'établissement c/621
12 654
12 870
37 597
89 899
114 197
366 247
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Tableau 5 : Évolution des charges à caractère médical (titre 2) de 2017 à 2022 (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Produits pharmaceutiques et
produits à usage médical
773 832
769 884
638 507
647 259
657 737
684 890
Fournitures, produits finis et
petit matériel médical et
médico-technique
94 557
78 596
61 653
91 906
76 435
97 330
Variations des stocks à
caractère médical
134 457
158 233
201 158
140 783
171 409
148 690
Fournitures médicales
23 641
23 863
19 526
61 532
35 193
28 439
Sous-traitance générale
446 103
461 225
465 057
343 905
462 748
532 100
Locations à caractère médical
14 167
17 333
10 374
12 190
13 154
17 978
Entretiens et réparations de
biens à caractère médical
9 488
17 887
20 315
23 800
17 435
31 594
Total titre 2
1 496 245
1 527 020
1 416 589
1 321 374
1 434 111
1 541 022
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Tableau 6 : Évolution des charges à caractère hôtelier et général (titre 3) de 2017 à 2022 (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Achats stockés autres
approvisionnement
87 842
69 024
92 022
58 465
102 966
103 670
Variations des stocks
0
0
0
0
0
0
Achats non stockés matières et
fournitures
1 528 956
1 706 997
1 783 121
1 882 001
1 771 992
2 892 702
Services extérieurs
2 205 063
2 652 066
1 689 459
919 391
1 281 389
1 445 388
Autres services extérieurs
11 569 234
11 170 455
11 095 138
11 461 753
12 965 326
13 655 815
Impôts et taxes
29 785
30 810
31 928
34 825
37 757
40 747
Autres charges
323 901
315 377
234 040
174 727
107 341
136 623
Total titre 3
15 744 781
15 944 729
14 925 709
14 531 162
16 266 770
18 274 945
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Tableau 7 :
Évolution des charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4) de 2017 à 2022 (budget H)
En euros
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges financières
1 791 291
1 718 185
1 643 703
1 566 364
1 473 555
1 403 091
Charges exceptionnelles
73 596
247 529
274 961
213 218
459 739
506 665
Dotation aux amortissements,
aux provisions
4 687 546
3 698 080
4 118 959
5 098 908
5 871 868
7 106 178
Total titre 4
6 552 433
5 663 794
6 037 623
6 878 491
7 805 162
9 015 934
Source : comptes financiers du CHS de Sarreguemines
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
94/99
ANNEXE 10 : Données relatives aux ressources humaines
Illustration des écarts entre sources statistiques
Source : site des statistiques annuelles des établissements de santé
2017
2018
2019
2020
2021
Praticiens salariés
33,6
33,1
31,5
29,8
31,8
Internes
8,4
9,2
8,6
8
6,2
Sous-total personnel médical
42
42,3
40,1
37,9
38
Direction et administration
75,6
75,7
74,8
77,2
81
Personnels des services de soins
838,6
835
834,9
822,1
766
Personnels éducatifs et sociaux
20,2
20,4
21
21
21
Personnels médico-techniques
5,1
4,3
4,4
4,6
3,4
Personnels techniques et ouvriers
153,2
152,4
149,8
150,7
153,5
Sous-total personnel soignant et non médical
1 092,7
1 087,8
1 084,9
1 075,6
1 024,9
TOTAL ETP moyen annuel rémunéré
1 134,7
1 130,2
1 125
1 113,5
1 062,9
Source : CRC d'après les bilans sociaux du CHS
2017
2018
2019
2020
2021
TOTAL PERSONNEL MEDICAL (internes non inclus)
33,7
33,1
30,9
29,9
32,5
Personnels administratifs et de direction
76,3
76,9
75,9
78,8
82
Personnels des services de soins
849,3
852,2
849,4
840,2
823,1
Personnels éducatifs et sociaux
20,2
20,8
21,6
21,6
24,4
Personnels techniques et ouvriers
155,3
154,1
150,2
151,1
153,9
Personnels médico-techniques
5,1
4,4
4,4
4,7
4,4
TOTAL PERSONNEL NON MEDICAL
1 106,2
1 108,4
1 101,6
1 096,3
1 087,9
TOTAL PERSONNEL MEDICAL + NON MEDICAL
1 139,8
1 141,5
1 132,6
1 126,2
1 120,3
Source : ANCRE
2017
2018
2019
2020
2021
Sous-total personnel médical
ND
41,5
39,4
38,0
38,6
dont internes
ND
9,3
8,6
8
6,2
Direction et administration
ND
76,7
75,6
78,5
81,6
Personnels des services de soins
ND
805,3
806,9
798,9
783
Personnels éducatifs et sociaux
ND
20,7
21,5
21,5
24,3
Personnels médico-techniques
ND
20,8
21,5
4,7
4,4
Personnels techniques et ouvriers
ND
136,22
131,9
149,82
152,64
Emplois aidés (dont CAE)
ND
11,3
11,9
11,6
8,4
Sous-total personnel soignant et non médical
ND
1 071,1
1 069,4
1 065
1 054,4
TOTAL ETP moyen annuel rémunéré
ND
1 112,6
1 108,7
1 103
1 093
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
95/99
Méthodologie relative à la comparaison entre les effectifs-cibles et les effectifs réels
La chambre a pris en compte le nombre d’ETPR cible par métier tel que défini par
l’établissement et a affecté chaque métier à une filière
d'après les codes SAE
108
tels que définis
par l'instruction DGOS/RH3/DGCS/4B n° 2013-15 du 2 janvier 2013 relative au bilan social
des établissements publics énumérés à l’article 2 de la loi n°
86-33 du 9 janvier 1986 portant
dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière :
-
personnels administratifs (personnels de direction et personnels administratifs au sens
de la SAE : code 1000) ;
-
personnels soignants (personnels des services de soins au sens de la SAE :
code 2000) ;
-
personnels éducatifs et sociaux (au sens de la SAE : code 3000) ;
-
personnels médico-techniques (au sens de la SAE : code 4000) ;
-
personnels techniques et ouvriers (au sens de la SAE : code 5000).
Les dotations versées
à l’établissement
au titre de la crise sanitaire et du Ségur de la
Santé (budget H)
En €
2020
2021
2022
DAF
NAT - compensation perte recettes T2 vague 1
30 242
Dispositif indemnitaire pour les personnels de la FPH
1 515 000
NAT - mesures Ségur : revalorisation des PM des EPS
202 764
202 764
NAT - mesures Ségur : revalorisation des PNM des EPS
4 607 440
4 607 441
NAT - revalorisation des grilles indiciaires du personnel soignant
1 055 227
AC
NAT - complément traitement indemnitaire (CTI) PNM
987 730
NAT - compensation perte recettes T2 vague 1
104 342
NAT - surcoût COVID vague 1
121 449
NAT - dotations forfaitaires pour compenser pertes COVID
2 908
NAT - surcoût COVID
2 363 628
219 524
3 130
NAT - mesures d'accompagnement COVID
23 619
NAT - mesures Ségur : intéressement
320 900
Régularisation revalorisation Ségur gardes internes/étudiants
4 306
NAT - sécurisation des organisations et des environnements de
travail résultant de l'accord du "Ségur de la santé" pour la FPH
647 849
TOTAL
COVID
5 148 918
219 524
3 130
TOTAL
Ségur
5 135 410
6 513 281
Source : retraitement CRC de données du CHS de Sarreguemines
108
Pages 166 et suivantes du guide d'aide au remplissage SAE 2021.
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
96/99
Comparaison entre la durée annuelle légale du travail et la durée annuelle de travail effectif au sein du CHS
Tableau 1 : Comparaison entre la durée annuelle légale du travail et la durée annuelle de travail effectif au sein du CHS pour les agents en repos fixe
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Modalités de calcul CHS
Nombre de jours dans l'année (A)
365
365
365
366
365
365
365
Congés annuels (en jours) (B)
28
28
28
28
28
28
28
Repos hebdomadaires (en jours) (C)
105
104
104
104
104
105
105
Nombre de jours fériés (D)
9
9
10
8
8
6
9
Congés particuliers (si St-Etienne et 1er mai = un
samedi ou un dimanche) (E)
0
0
0
0
2
1
0
Jours fériés spécifiques Alsace-Moselle (Vendredi
Saint, Saint-Etienne) (F)
2
2
2
2
1
2
2
Nombre de jours théoriquement travaillés (G)
G = A -(B+C+D+E+F)
221
222
221
224
222
223
221
Durée annuelle théorique travaillée (7h/j) (H)
H = G*7
1 554
1 561
1 554
1 575
1 561
1 568
1 554
Durée annuelle théorique travaillée (8h/j) (I)
I = G*8
1 768
1 776
1 768
1 792
1 776
1 784
1 768
Écart en heures (J)
J = I - H
214
215
214
217
215
216
214
Écart en jours, qui correspond aux jours de RTT et de
compensation octroyés (RT+RC) (K)
K = J/8
26,750
26,875
26,750
27,125
26,875
27,000
26,750
Durée légale annuelle de travail effectif (L)
1 607
1 607
1 607
1 607
1 607
1 607
1 607
Modalités
de calcul
CRC
Nombre de jours dans l'année (A')
365
365
365
366
365
365
365
Repos hebdomadaires (en jours) (C')
105
104
104
104
104
105
105
Congés annuels (en jours) (B')
25
25
25
25
25
25
25
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
97/99
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre de jours fériés légaux ne tombant ni un samedi
ni un dimanche (D')
9
9
10
8
8
6
9
Jours au titre du fractionnement des congés (E')
3
3
3
3
3
3
3
Jours fériés spécifiques Alsace-Moselle (Vendredi
Saint, Saint-Etienne) (F')
2
2
2
2
1
2
2
Nombre de jours théoriquement travaillés (G')
G = A' -(B'+C'+D'+E'+F')
221
224
223
226
225
226
223
Durée annuelle théorique travaillée (8h/j) (I')
I' = G'*8
1 768
1 792
1 784
1 808
1 800
1 808
1 784
Écart à la législation en heures (J')
J’
= I' - L
161
169
161
185
169
177
161
Traduction de cet écart en jours (K')
K' = J'/8
20,125
21,125
20,125
23,125
21,125
22,125
20,125
Nombre de jours de RTT prévus par l'accord local
20
20
20
20
20
20
20
Nombre de jours de récupération pouvant être générés
par la 40ème heure hebdomadaire travaillée
0,125
1,125
0,125
3,125
1,125
2,125
0,125
Écart par rapport aux nombres de jours accordés par le
CHS
6,625
5,750
6,625
4,000
5,750
4,875
6,625
N.B
: Pour les agents à repos fixe, le nombre de jours fériés varie d’une année à l’autre, en fonction du calendrier.
Source
: CRC, d’après les décomptes annuels du temps de travail
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
98/99
Tableau 2 : Comparaison entre la durée annuelle légale du travail et la durée annuelle de travail effectif au sein du CHS pour les agents en repos variable
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Modalités de calcul CHS
Nombre de jours dans l'année (A)
365
365
365
366
365
365
365
Congés annuels (en jours) (B)
28
28
28
28
28
28
28
Repos hebdomadaires (en jours) (C)
105
104
104
104
104
105
105
Nombre de jours fériés (D)
11
11
11
11
11
11
11
Jours fériés spécifiques Alsace-Moselle (Vendredi
Saint, Saint-Etienne) (E)
2
2
2
2
2
2
2
Repos compensateur jours fériés (F)
2
2
2
2
2
2
2
Repos compensateur sujétion particulière (G)
2
2
2
2
2
2
2
Nombre de jours théoriquement travaillés (H)
H = A - (B+C+D+E+F+G)
215
216
216
217
216
215
215
Durée annuelle théorique travaillée (7h/j) (I)
I = H*7
1 512
1 519
1 519
1 526
1 519
1 512
1 512
Durée annuelle théorique travaillée (8h/j) (J)
J = H*8
1 720
1 728
1 728
1 736
1 728
1 720
1 720
Écart en heures (K)
K = J - I
208
209
209
210
209
208
208
Écart en jours, qui correspond aux jours de RTT et de
compensation octroyés (RT+RC) (L)
L = K/8
26
26,125
26,125
26,25
26,125
26
26
Durée légale annuelle de travail effectif (M)
1 582
1 582
1 582
1 582
1 582
1 582
1 582
Modalités de
calcul CRC
Nombre de jours dans l'année (A')
365
365
365
366
365
365
365
Repos hebdomadaires (en jours) (C')
105
104
104
104
104
105
105
Congés annuels (en jours) (B')
25
25
25
25
25
25
25
Nombre de jours fériés légaux, forfaitaire (D')
11
11
11
11
11
11
11
Jours au titre du fractionnement des congés (E')
3
3
3
3
3
3
3
Observations définitives / ROD
CHS de Sarreguemines
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
99/99
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Jours fériés spécifiques Alsace-Moselle (Vendredi
Saint, Saint-Etienne) (F')
2
2
2
2
2
2
2
Repos compensateur sujétion particulière (G')
2
2
2
2
2
2
2
Nombre de jours théoriquement travaillés (H')
H' = A' -(B'+C'+D'+F'+G')
220
221
221
222
221
220
220
Durée annuelle théorique travaillée (8h/j) (I')
I' = H'*8
1 760
1 768
1 768
1 776
1 768
1 760
1 760
Écart à la législation en heures (J')
J' = I' - L
178
186
186
194
186
178
178
Traduction de cet écart en jours (K')
K' = J'/8
22,25
23,25
23,25
24,25
23,25
22,25
22,25
Nombre de jours de RTT prévus par l'accord local
20,00
20,00
20,00
20,00
20,00
20,00
20,00
Nombre de jours de récupération pouvant être générés
par la 40ème heure hebdomadaire travaillée
2,25
3,25
3,25
4,25
3,25
2,25
2,25
Écart par rapport aux nombres de jours accordés par
le CHS
3,75
2,875
2,875
2
2,875
3,75
3,75
N.B :
Pour les agents à repos variable, le nombre de jours fériés est forfaitaire. Il correspond aux 11 jours fériés désignés à l’a
rticle 5 du décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002
relatif aux congés annuels des agents de la fonction publique hospitalière
Source
: CRC, d’après les décomptes annuels du temps de travail
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen