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57000 METZ
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T
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER ÉMILE DURKHEIM
D’
ÉPINAL
(Département des Vosges)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 8 mars 2024
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/90
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
..................................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
................................................................................................................
5
PROCÉDURE
..............................................................................................................................
6
1.
UN ÉTABLISSEMENT
ATTRACTIF AU SEIN D’
UNE ORGANISATION INTER-
HOSPITALIÈRE COMPLEXE
................................................................................................
6
1.1
L’attractivité croissante de l’établissement à l’échelle
du territoire
.......................................
6
1.2
Un établissement au cœur de fortes interactions
.................................................................
7
1.2.1
Les coopérations et partenariats
.....................................................................................
7
1.2.2
Les équipes mobiles
.......................................................................................................
7
1.2.3
Les admissions directes non programmées des patients âgés
.......................................
7
1.3
Une relation à clarifier avec le CH de Remiremont
..............................................................
8
2.
UNE GOUVERNANCE DE L
’ÉTABLISSEMENT A REN
FORCER
........................................
8
2.1
Un fonctionnement institutionnel régulier
.............................................................................
8
2.2
Une gestion interne à conforter
...........................................................................................
8
2.3
Des systèmes d’information qui concourent à la qualité de la prise en charge
...................
10
2.3.1
Des
enjeux particuliers pour le CHED en tant qu’établissement support du GHT
..........
10
2.3.2
La sécurisation des systèmes d’information
...................................................................
11
2.4
Des procédures en matière d’achat à sécuriser
..................................................................
11
2.4.1
L’analyse du marché des «
Transports Automatisés Lourds » du NHE
..........................
11
2.4.2
Un défaut d’accès aux données essentielles des marchés
............................................
13
3.
LE NOUVEL HÔ
PITAL D’
ÉPINAL, UN PROJET AU LONG COURS STABILISÉ
TARDIVEMENT
....................................................................................................................
13
3.1
Une absence de stratégie immobilière préjudiciable
...........................................................
13
3.2
Une construction
suivie avec attention par l’établissement
.................................................
14
3.3
Des conséquences budgétaires et financières significatives pour l’établissement
..............
14
3.3.1
Un coût de réalisation majoré par la durée de l’opération
..............................................
14
3.3.2
Un nouvel hôpital partiellement financé par des aides de l’ARS et des emprunts
..........
15
3.3.3
Les impacts budgétaires conséquents du NHE
..............................................................
15
4.
L’ACTIVITÉ HOSPITALI
ÈRE DU CHED DANS UN CONTEXTE DIFFICILE
........................
17
4.1
Un établissement confronté à des évolutions majeures dans un contexte de gestion de la
crise sanitaire
.....................................................................................................................
17
4.2
Un suivi de l’activité à améliorer
.........................................................................................
18
4.2.1
Des outils d’analyse de gestion à réexaminer
................................................................
18
4.2.2
Des rapports d’activité incomplets
.................................................................................
18
4.2.3
Des outils de gestion des blocs opératoires à développer
..............................................
19
4.3
Une activité marquée par une hausse du nombre de patients
............................................
19
4.3.1
Les autorisations d’activité
.............................................................................................
19
4.3.2
La part
croissante du CHED dans l’offre de soins au sein du GHT Vosges
...................
19
4.3.3
Un capacitaire globalement stable dans une période marquée par la crise sanitaire
.....
20
4.3.4
Un nombre de patients plus élevé que jamais
................................................................
21
4.3.5
Une activité de soins majoritairement occupée par la médecine
....................................
22
4.3.6
Un projet d’activité nouvelle
: la cardiologie interventionnelle - coronographie
...............
23
4.4
Les ressources humaines, un enjeu essentiel de l’activité
..................................................
24
4.4.1
Des effectifs cible à ce jour non stabilisés
......................................................................
24
4.4.2
La recherche de solutions pour pallier aux difficultés de recrutement
............................
24
4.5
L’attention portée à la qualité et à la sécurité des soins
......................................................
26
4.5.1
Le suivi auprès des usagers
..........................................................................................
26
4.5.2
La sécurité des soins
.....................................................................................................
26
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
2/90
4.6
Un service d’urgences amélioré mais fragilisé financièrement par l’unité d’hospitalisa
tion de
courte durée
.......................................................................................................................
26
4.6.1
Les services d’urgence du CHED
..................................................................................
26
4.6.2
Une organisation du parcours du patient restant à finaliser
............................................
27
4.6.3
L’activité des urgences, une fréquentation accrue
.........................................................
28
4.6.4
Des ressources humaines disponibles en augmentation au CHED
................................
32
4.6.5
Une réforme du financement des urgences aux effets contrastés
..................................
34
4.6.6
Conclusion sur les urgences du CHED
..........................................................................
35
4.7
Une prise en charge des patients dépendante de la démographie médicale
......................
35
4.7.1
La permanence des soins en établissement de santé (PDSES), une charge croissante
pour le CHED
................................................................................................................
35
4.7.2
La recherche de meilleures prises en charge de la psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent
....................................................................................................................
36
4.7.3
Le développement de l’équipe mobile de gériatrie (EMG)
..............................................
36
4.7.4
Les projets de développement de l’hospitalisation à domicile et l’accompagnement du
retour à domicile
............................................................................................................
37
4.8
Conclusion sur l’activité du CHED
......................................................................................
37
5.
UNE SITUATION FINANCIÈRE APPELANT LA MIS
E EN ŒUVRE D’UN PLAN
PLURIANNUEL D’ASSAIN
ISSEMENT
.................................................................................
38
5.1
Des modalités de financement en forte évolution
...............................................................
38
5.2
Une tenue et une gestion des budgets perfectibles
............................................................
38
5.2.1
Une qualité de l’information budgétaire et comptable à améliorer
..................................
38
5.2.2
Des procédures de suivi budgétaire à renforcer
.............................................................
39
5.3
Une dégradation préoccupante de la situation financière du CHED
...................................
39
5.3.1
Des charges qui augmentent plus que les produits, creusant le déficit d’exploitation du
budget principal
.............................................................................................................
40
5.3.2
Des résultats consolidés inquiétants
..............................................................................
41
5.3.3
Une trésorerie tendue en dépit des dotations reçues
.....................................................
42
5.3.4
Une trajectoire de rétablissement financier à revoir
.......................................................
45
ANNEXE 1 : L’attractivité du CHED
.............................................................................................
46
ANNEXE 2 : Carte de la composition du GHT Vosges en 2016
...................................................
48
ANNEXE 3 : Coopérations et partenariats
...................................................................................
49
ANNEXE 4 : La relation CHED-CH Remiremont
..........................................................................
50
ANNEXE 5 : Le taux de couverture moyen des surcoûts du NHE
...............................................
51
ANNEXE 6 : Le profil des patients du CHED
...............................................................................
52
ANNEXE 7 : L’activité MCO du CHED
.........................................................................................
55
ANNEXE 8 : L’activité SSR du CHED
..........................................................................................
62
ANNEXE 9 : Cardiologie interventionnelle - coronographie
.........................................................
65
ANNEXE 10 : Évolution des ETPR du CHED
..............................................................................
66
ANNEXE 11 : La qualité des soins au CHED
..............................................................................
67
ANNEXE 12 : GHT8
–
tensions estivales 2019
–
urgences
.........................................................
69
ANNEXE 13 : Qualité et sécurité des soins aux urgences
...........................................................
72
ANNEXE 14 : L’activité des urgences du CHED
..........................................................................
74
ANNEXE 15 : Statistiques relatives aux urgences du CHED de 2018 à 2022
..............................
76
ANNEXE 16 : Activité du SAMU et du SMUR (2017-2021)
..........................................................
79
ANNEXE 17 : Les effectifs des urgences en 2022-2023
..............................................................
80
ANNEXE 18 : Permanence des soins
: organisation sous forme de gardes ou d’astreintes
........
82
ANNEXE 19 : La psychiatrie
........................................................................................................
84
ANNEXE 20 : Évolution 2018-
2022 des ressources et des charges d’exploitation (budget H)
.....
85
ANNEXE 21 : Les aides de l’ARS
................................................................................................
87
ANNEXE 22 : Résultats financiers et PGFP
................................................................................
88
ANNEXE 23 : Pistes de réflexion
–
Efficience
–
PGFP
................................................................
90
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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3/90
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Émile
Durkheim (CHED) d’
Épinal est un établissement regroupant des
activités de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique - MCO), de moyen séjour (soins de
suite et réadaptation - SSR) et de long séjour (unité de soins de longue durée - USLD). Des
structures d’aval
, avec les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD), complètent cette offre de soins.
Établissement support du groupement hospitalier de territoire Vosges (GHT 8) qui couvre, hors
psychiatrie, tout le département des Vosges
, le CHED s’est
employé au sein du GHT à développer
des filières de soins par une approche territorialisée et graduée du patient et de ses besoins.
Toutefois, les difficultés de recrutement en emploi médical auxquelles
l’établissement est confronté
pèse sur
l’organisation des soins
dans ce secteur.
Le
nouvel hôpital d’
Épinal (NHE), un équipement coûteux qui devra être optimisé
Le CHED s’est installé en 2021 dans le NHE au terme de la réalisation d’un projet engagé en 2003
mais dont le contenu a été défini tardivement et de façon itérative. Un tel processus n’a pas permis
à l’établissement d’établir, en concertation avec l’
Agence Régionale de Santé (ARS) et en amont
de la construction, un projet médical et architectural cohérent, garantissant à la fois un
fonctionnement efficient et une offre de soins modernisée, alors même que 153
M€
ont été
mobilisés pour cet équipement, une fois pris en compte les coûts supplémentaires consécutifs aux
évolutions et à la durée de l’opération.
Bien que le financement du NHE ait été soutenu de façon importante par l’
É
tat, l’établissement
,
faute de réserves et d’autofinancement
, a dû mobiliser près de 120
M€ d’emprunts pour couvrir le
coût de réalisation du nouvel hôpital. En conséquence et malgré les préfinancements obtenus à
ce titre
, la charge d’amortissement de cet équipement et le coût en intérêts de ces emprunts vont
peser durablement sur les f
inances de l’établissement
. Il devra dès lors dégager, par une activité
accrue et/ou par
une diminution de ses charges d’exploitation
, les ressources nécessaires à la
couverture de ces charges, ce que les exercices 2021 et 2022 ne démontrent pas.
Une dégradation préoccupante de la situation financière
de l’établissement
appelant des
mesures d’assainissement
La situation financière de l’établissement, de longue date difficile, s’est en effet significativement
aggravée en 2021 et 2022 alors même que le CHED disposait de la garantie de financement mise
en place par l’État en raison de la crise sanitaire, révélant l’insuffisance des segments d’activité
dévolus au CHED pour permettre de générer une activité et des recettes à la hauteur des charges
supportées.
En tout état de cause, un plan pluriannuel d’assainissement des finances de l’établissement doit être
mis en œuvre dès à présent dans le cadre de son plan global de financement pluriannuel (PGFP).
Un
pilotage de l’établissement
à renforcer
L’établissement
doit composer, malgré son attractivité au sein de son territoire, avec une
gouvernance rendue complexe par une forte concurrence de l’offre de soins publique et privée
ainsi que par
une instabilité de l’équipe de direction rendant difficile
le pilotage de l’établissement.
Par ailleurs, le CHED doit améliorer son efficience, notamment en optimisant
l’utilisation des blocs
opératoires, en procédant à une
refonte du capacitaire avec l’objectif d’a
ugmenter les taux
d’occupation, et
en améliorant le parcours du patient.
Pour autant, l
es conditions d’accueil des patients
et le lieu d’exercice des professionnels
, dans
l’ensemble des services de l’établissement, tout comme
aux urgences sont de qualité car assurés
dans un bâtiment neuf, conçu pour rép
ondre aux besoins de la prise en charge, même si l’étendue
physique des lieux complexifie parfois la gestion de la présence médicale.
L’établissement devra
toutefois s’interroger au sujet du capacitaire de l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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pour laquelle le niveau de recettes, à la suite de la réforme du financement des urgences, est
insuffisante.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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5/90
RAPPELS DU DROIT
Rappel du droit n° 1 : En application de l’article L. 6146
-1 du code de la santé publique (CSP),
instaurer des contrats de pôle pour décliner le projet médical, dans le cadre de la charte de
gouvernance, sauf si une décision expresse du président de la commission médicale (CME) et
du directeur est prise afin d’y dé
roger.
.......................................................................................
10
Rappel du droit n° 2 : En application de l’article R. 2196
-1 du code de la commande publique
(CCP), publier les données essentielles des marchés publics au plus tard deux mois à compter
de leur notification au titulaire.
...................................................................................................
13
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Réaliser un audit des blocs opératoires pour déterminer des indicateurs
de suivi à partir de ceux recommandés par l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP).
..................................................................................................................................................
19
Recommandation n° 2 : Renforcer la gestion interne des lits avec la mise en place d’une cellule
dédiée.
......................................................................................................................................
28
Recommandation n° 3 : Mettre en œuvre sans délai un plan pluriannuel d’assainissement des
finances de l’établissement dans le cadre du PGFP.
.................................................................
45
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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6/90
PROCÉDURE
Les chambres régionales des comptes ont, par arrêté du 12 décembre 2022 du Premier président
de la Cour des comptes pris en application de l’article L.
211-5 du code des juridictions financières,
reçu délégation de la Cour des comptes pour contrôler les comptes et la gestion des
établissements publics de santé. Cette délégation court du 1
er
janvier 2023 au 31 décembre 2025.
C’est dans ce cadre que la cham
bre a procédé au contrôle des comptes et de la gestion du centre
hospitalier Émile Durkheim (CHED)
d’
Épinal, pour les exercices 2018 et suivants.
La
lettre d’ouverture
du contrôle a été adressée, le 14 février 2023, au directeur du centre
hospitalier, ordonnateur en fonctions depuis juin 2020. Ses prédécesseurs, également concernés
au titre de la période examinée par la chambre, ont été informés le 8 mars 2023
de l’ouverture du
contrôle.
Les entretiens
d’ouverture de contrôle
se sont déroulés, le 24 février 2023, avec l
’ordonnateur en
fonctions, et les 2 et 3 mars 2023 avec les précédents ordonnateurs. Les entretiens de fin
d’instruction
, prévus
par l’article L. 243
-1 du code des juridictions financières, se sont déroulés
respectivement, les 22 et 24 août 2023 avec l
’ordonnateur en fonction
s, puis ses prédécesseurs.
Lors de sa séance du 8 mars 2024, la chambre a examiné les réponses reçues et arrêté ses
observations définitives qui port
ent sur la gouvernance et l’organisation des soins et de l’activité
de
l’établissement
, la construction du nouvel hôpital et sa situation financière.
1.
UN ÉTABLISSEMENT ATTRACTIF
AU SEIN D’UNE ORGANI
SATION INTER-
HOSPITALIÈRE COMPLEXE
1.1
L’attractivité croissante de
l’établissement à l’échelle du territoire
1
Le CHED est l’é
tablissement support du groupement hospitalier de territoire Vosges (GHT 8) qui
couvre tout le département
. En outre, il est doté d’une direction commune avec le
centre hospitalier
(CH)
de Remiremont, avec le CH du Val de Madon et l’hôpital local de Le Thillot e
t Bussang.
Dans ce contexte, le CHED recrute sa patientèle
dans l’
agglomération
d’
Épinal au sens large, de
Châtel-sur-Moselle au nord et jusque la Vôge-les-Bains au sud. Le CHED a vu ses parts de marché
progresser pour l
es activités de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique. Seul le segment d’activité
lié aux séances de traitement
a légèrement régressé au profit de l’I
nstitut de cancérologie de
Lorraine (ICL) à Nancy.
Du fait de son attraction sur l’agglomération spinali
enne, le CHED occupe en 2022 la part la plus
important
e de l’activité MCO du département des Vosges (35
%) devant la clinique de la Ligne
Bleue.
Concernant l’activité liée aux séances, le CHED demeure stable et concentre près de la moitié des
patients vosgiens pris en charge, à un niveau équivalent à celui de la clinique de la Ligne Bleue,
toutefois sur des segments différents (oncologie pour le public et dialyse pour le privé).
Le GHT
2
ayant
pour vocation de construire et mettre en œuvre une stratégie terr
itoriale de prise
en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins
sécurisés et de qualité, le CHED interagit avec les autres établissements du département, tout en
étant partie prenante dans différentes entités dédiées à la coopération inter-hospitalière.
1
Cf. Annexe 1.
2
Cf. Annexe 2.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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E
ST
7/90
1.2
Un établissement
au cœur de fortes interactions
1.2.1
Les coopérations et partenariats
3
Le CHED est membre de plusieurs groupements de coopération sanitaire (GCS) dont certains
correspondent à des groupements larges (GCS UniHA
4
) ; les autres découlant de la configuration
spécifique du CHED. En 2022, les contributions versées par l’établissement aux GCS se sont
élevées à 10,8
M€, représentant près de 40
% des charges à caractère hôtelier et général (titre III)
de
l’hôpital.
En outre, des fédérations médicales inter-hospitalières (FMIH) ont été constituées entre le CHED
et divers établissements dont le CHRU de Nancy, pour différentes filières médicales. Enfin, des
partenariats ont été établis pour fluidifier le parc
ours de soins des patients au travers d’équipes
mobiles et d’un projet d’admission
s directes non programmées des patients âgés.
1.2.2
Les équipes mobiles
Le CHED a conçu un projet d’équipes mobiles d’hygiène
(EMH) en partenariat avec le CH de
Remiremont en 2021. Les établissements partenaires sont près de 40 et constitués
d’établissements publics, associatifs ou privés, à but lucratif ou non.
Ils comprennent depuis 2022
des établissements sociaux et médico-sociaux.
Auparavant, le CHED avait mis en place dès 2011 des conventions avec des maisons de retraite
des Vosges afin de définir les modalités d’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs dans
les établissements concernés pour l’accompagnement des personnes en fin de vie.
En 2022, le CHED a répondu à
un appel à projet pour la mise en place d’
équipes mobiles en
médecine physique et ré-adaptative sur le territoire des Vosges centrales, cette démarche
s’inscrivant
dans le projet de « virage ambulatoire » voire « domiciliaire » visant à développer des
alte
rnatives à l’hospitalisation.
Le projet est porté par le CHED, en lien avec le CH de Remiremont
et le groupement inter hospitalier de médecine physique et de réadaptation des établissements
vosgiens (GIREV).
Cette offre de soins s’adresse aux professionnel
s de santé libéraux, aux structures
médico-
sociales et au dispositif d’appui à la coordination, avec l’objectif de faciliter le retour ou
maintenir dans son lieu de vie une personne en situation de handicap.
1.2.3
Les admissions directes non programmées des patients âgés
En tant qu’établissement support du GHT Vosges, l’établissement a répondu à un
appel à projet
de l’ARS
concernant l
’organisation à l’échelle du département d’un
parcours d’admissions directes
non programmées des personnes âgées. L’appel à projet
visait à satisfaire différents besoins
concernant ces patients, notamment la mise en place d’un plan de formation gériatrique
pluriannuel, de lignes téléphoniques gériatriques
, d’un protocole de transfert entre hôpital et
EHPAD, de la télémédecine avec les EHPAD, d’une équipe mobile gériatrie pour ces
établissements, ainsi que la pérennisation des astreintes de gériatrie pour l’ensemble des
établissements spécialisés accueillant des personnes âgées (EHPAD, maisons d'accueil
spécialisées (MAS), foyers d'accueil médicalisé (FAM)).
3
Cf. Annexe 3.
4
L’Union des hôpitaux pour les achats (UniHA) est une coopérative d’acheteurs hospitaliers publics.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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Une première phase de construction sur les territoires de ces parcours est en cours depuis 2020,
sous la coordination des ARS, appuyés par des financeme
nts sous forme d’aide à la
contractualisation (AC).
Depuis 2022, le recueil des admissions non programmées des patients de 75 ans et plus dans le
p
rogramme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI)
a été mis en œuvre
, en réponse
à la mesure 5 du pacte de refondation des urgences qui vise à limiter leurs passages évitables aux
urgences.
1.3
Une relation à clarifier avec le CH de Remiremont
Le CHED et le CH de Remiremont sont des établissements géographiquement très proches
(30 kilomètres) et reliés par une voie rapide à deux voies, permettant un accès aisé entre eux.
Les deux établissements, outre leur appartenance au même GHT et leur présence dans différents
groupements de coopération sanitaire, entretiennent une relation de proximité fondée notamment
sur une direction et une charte de gouvernance communes, un contrat de performance conjoint
5
,
préalable à l’adoption d’un projet médical commun
et un
projet d’établissement partagé.
Ce rapprochement institutionnel et fonctionnel, mis en place par nécessité en raison des évolutions
démographiques de la population médicale d’abord
, mais aussi sur
incitation de la tutelle, n’a
pas
néanmoins
permis d’aboutir à la fusion juridique des deux hôpitaux au sein d’un même
établissement, à la différence des évolutions intervenues, en 2013 dans la partie ouest du
département et plus récemment dans le massif vosgien.
Or, la gouvernance du CHED et du CH de Remiremont est marquée par des tensions qui trouvent
leur origine dans l’évolution de l’organisation des
soins, la plus grande spécialisation des fonctions
et, en corollaire, une technicité plus forte des pratiques ainsi que la reconfiguration des modèles
organisationnel et de management.
Ce
contexte contraint à l’exercice de fonctions communes mais néanmoins
juridiquement
distinctes, alourdissant la gestion respective de chacun des établissements.
2.
UNE GOUVERNANCE
DE L’
ÉTABLISSEMENT A RENFORCER
2.1
Un fonctionnement institutionnel régulier
Si la
gouvernance d’un établissement public de santé repose principalement
sur la direction de
l’établissement, elle s’exerce avec des
différentes instances qui contrôlent, orientent, conseillent
(conseil de surveillance,
commission médicale d’établissement, directoire
) ou qui protègent (comité
d’
hygiène, de sécurité et des conditions de travail
–
CHSCT, comité s
ocial d’
établissement
–
CSE, commission des soins Infirmiers, rééducation et médico-technique
–
CSIRMT, commission
des relations avec les usagers). La chambre constate que ces instances se réunissent et
fonctionnent régulièrement.
2.2
Une gestion interne à conforter
La gouvernance interne d
e l’établissement résulte de l’équilibre trouvé
entre les prérogatives
importantes attribuées au directeur et celles, non moins essentielles, de la communauté médicale
et notamment des chefs de service et chefs de pôle. Cet équilibre apparaît avoir été atteint au sein
du CHED.
5
Cf. Annexe 4.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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Pour autant, différents outils concourent à structurer la gouvernance interne tel que le projet
d’établissement ou le
contrat p
luriannuel d’
objectifs et de moyens (CPOM)
passé avec l’ARS
.
2.2.1.1
Le projet d’établissement
du CHED
Le CHED a mis en place un
projet d’établissement
pour la période 2022-2026, reposant sur un
projet médical commun avec le CH de Remiremont.
Dans ce projet, le CHED se positionne comme un établissement de recours composé de services
de spécialité, avec l’ambition de développer son activité.
Le projet d’établissement a vocation à
créer un écosystème permettant d’attirer et de fidéliser des professionnels de santé, mais
également de solidifier les fonctions internes.
Au plan stratégique, le projet vise à la
mise en place d’une gouvernance et d’une organisation
territoriales.
Toutefois, le GHT Vosges ayant également vocation à permettre une organisation des soins
territorialisée, cet objectif stratégi
que du projet d’établissement mériterait d’être clarifié
.
2.2.1.2
Le CPOM et le dialogue de gestion
Le CPOM conclu par le
CHED et l’ARS Grand Est
le 19 décembre 2018, porte sur la période
2018-2023. Il définit notamment
l’offre de soins du CHED en distinguant les
reconnaissances
contractuelles des activités labellisées/identifiées (les urgences et l’unité d’hospitalisation de courte
durée (UHCD) par exemple)
et les spécialités pour lesquelles il s’engage à assurer une
permanence des soins.
Pour sa part, le dialogue de gestion
permet d’assurer un espace d’échanges et
de discussion entre
la tutelle et l’établissement support du GHT
, pour lui-même et pour les autres établissements
membres.
Depuis 2018, trois dialogues de gestion se sont tenus (le 21 novembre 2018, le 7 juin 2019 et le
10 juin 2022), permettant de faire un point de la situation de chacun des établissements sur
l
’organisation de l’offre de soins au sein du GHT et l’avancée du déploiement du
projet médical
partagé (PMP), les actions de qualité et de sécurité des soins, le pilotage de la performance
économique, les
missions d’intérêt général
ou les ressources humaines.
2.2.1.3 Les pôles
L’article
L. 6146-1 du code de la santé publique
fait référence à l’organisation en pôles et complète
les termes de l’ob
ligation de moyens en disposant que le « contrat de pôle (précise) les objectifs
et les moyens du pôle ».
En 2018, six pôles ont été créés : pôle femme-mère-enfant, pôle chirurgie, pôle médecine, pôle
urgences, réanimation et soins continus, pôle gériatrie, pôle activités transversales et
médico-techniques.
La structuration des activités du CHED en pôles, préparée à partir de janvier 2019 en prévision de
l’installation dans le nouvel hôpital d’
Épinal (NHE), a été présentée au conseil de surveillance de
l’établissement
le 17 décembre 2019. Cette organisation a été conçue en considération de
l’architecture retenue pour le
NHE qui a permis un regroupement de services proches
géographiquement.
En 2020,
l’organisation par
pôles a été confirmée avec la nomination des chefs et des cadres de
pôles. Toutefois,
l’établissement éprouve depuis cette date des difficultés à mettre en place un réel
fonctionnement polaire avec les services de soins.
Observations définitives
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Ainsi, les contrats de pôle, censés porter le projet médical et assurer le suivi des objectifs poursuivis
n’ont pas été
élaborés, ni conclus.
Le 31 mars 2023, l’établissement a adopté une charte de gouvernance (commune avec le CH de
Remiremont) prévoyant de ne pas instaurer de contrat de pôle. En lieu et place, il est prévu
«
d’entamer une démarche de co
-construction » et « la mise en place de délégations ».
Toutefois, l
a chambre rappelle qu’en application de l’article L.
6146-1 du code de la santé publique,
il appartient à l’établissement d’instaurer ces contrats de pôle
,
dans la mesure où l’organisation de
l’établissement a été bâtie sur le système polaire
afin de mettre en place le projet médical, sauf si
par décision expresse, le directeur et le président de la commission médicale (CME) choisissent
de déroger à ces dispositions et
d’organiser
l’établissement uniquement par service.
Rappel du droit n° 1 : En application de
l’article L.
6146-1 du code de la santé publique (CSP),
instaurer des contrats de pôle pour décliner le projet médical, dans le cadre de la charte de
gouvernance, sauf si une décision expresse du président de la commission médicale (CME) et
du directeur est prise afin d’y déroger
.
2.2.1.4 Le directeur et l
’équipe de direction
Chaque semaine, le directeur réunit son équipe de direction, des comptes rendus sont produits
permettant de prendre connaissance des sujets traités.
Les sujets abordés concernent le CHED mais également les autres établissements gérés en
direction commune (CH de Remiremont, CH Val du Madon, CH de la Haute Vallée de la Moselle)
ou par intérim (CH de l’Ouest Vosgien
, CH de Lamarche).
Les directions sont au nombre de huit, suivant en cela les préconisations issues du contrat de
performance signé avec l’ARS en 2019.
Toutefois, l’équipe de direction
est confrontée à une certaine instabilité, avec une rotation
significative sur les emplois de directeurs adjoints et chefs de service administratifs. Un tel contexte
ne peut alléger, pour l’équipe de direction, une charge de travail déjà conséquente liée
à
l’
environnement institutionnel complexe
dans lequel intervient l’établissement
.
2.3
D
es systèmes d’information
qui concourent à la qualité de la prise en charge
2.3.1
Des enjeux particuliers pour le CHED en tant qu’établissement support du GHT
Les enjeux de la séc
urité des systèmes d’information (SI) sont la disponibilité des données, leur
intégrité, leur confidentialité et leur traçabilité.
Depuis septembre 2021, le CHED
, en tant qu’établissement support du GHT, est classé comme
« opérateur de services essentiels » (OSE),
car fournisseur d’
un service essentiel à la population
tributaire des réseaux ou systèmes d’information, l’interruption de ces derniers ayant un impact
significatif sur son fonctionnement.
À
ce titre, l’établissement est
suivi
par l’
agence nationale de la sécurité des s
ystèmes d’
information
(ANSSI). Tout incident doit lui être notifié, les systèmes doivent être audités.
Le non-respect de
c
es 23 nouvelles obligations sur la sécurité peut conduire à des amendes infligées à l’ordonnateur
du CHED.
Un comité de pilotage de la cybersécurité a été instauré au niveau du GHT. Il est réuni toutes les
six semaines. En outre, une présentation du rôle du responsable de la sécurité des systèmes
d’information et de la protection des données personnelles a été ef
fectuée auprès du collège
médical du GHT en décembre 2019.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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11/90
2.3.2
La sécur
isation des systèmes d’information
Des audits de sécurité sont régulièrement menés, notamment pour le boîtier de contrôle du réseau
(Active Directory
–
AD). Son niveau de sécurité est l’indicateur le plus important des audits de
l’ANSSI car l’agence l’utilise pour cartographier tous les établissement
s.
2.3.2.1
La sécurité et les mesures de sauvegarde des systèmes essentiels
Le CHED a mis en place une charte informatique au niveau du GHT ayant valeur de règlement
s’appliquant à tous les professionnels de l’établissement, ayant compris les enjeux liés à la
cybersécurité. Des actions de sensibilisation et de formation ont été déployées à destination des
agents
de l’hôpital
.
Le contrôle sur place des deux salles abritant les serveurs a permis de vérifier les mesures de
sécurité physique
contre l’intrusion (salle fermée, badges d’accès nominatifs avec accès historisés)
et les risques environnementaux : double climatisation, faux plancher contenant les câbles,
contrôle de la température et de l’humidité, onduleurs électriques, dispositif anti
-incendie.
La sécurité logique fait référence aux mécanismes de sécurité par logiciel. Les deux principaux
mécanismes logiciels de sécurité sont le contrôle d’accès logique (identification, authentification,
autorisation) et la protection des données (cryptage, anti-virus, sauvegarde).
En l’espèce, des audits réguliers sont organisés par le
responsable de la sécurité des systèmes
d’
i
nformation (RSSI) du GHT. En outre, un plan de sécurisation a été élaboré à la suite d’un
audit
d’intrusion interne réalisé en mars 2022 par un presta
taire. Enfin, u
n plan de reprise d’activité (PRA)
a été établi.
Une procédure de gestion de crise concernant la sécurité des SI a été définie au niveau du GHT,
avec l’organisation d’une
cellule de crise chargée
de définir les actions à mettre en œuvre sur
ses
établissements. Des exercices de déclenchement de celle-ci ont été réalisés en juillet 2022 et 2023.
2.3.2.2
La conformité au règlement général sur la protection des données (RGPD)
Suite à l'entrée en vigueur du RGPD en mai 2018, un délégué à la protection des données (DPD)
a été nommé pour l’ensemble de ses établissements
membres du GHT. Le RSSI nommé à compter
du 4 novembre 2019 a ainsi été chargé, en qualité de DPD, d
’établir le registre des traitements et
des données au sein du GHT.
Les procédures de déclaration de nouveaux traitements ont été définies. Des clauses spécifiques
au RGPD ont été stipulées dans les contrats de la commande publique. En outre, des actions de
sensibilisation des agents ont été réalisées et des outils spécifiques permettent la gestion et le
suivi des traitements de données, la sécurisation des échanges de données nominatives et/ou
médicales.
Selon les services du CHED,
l’établissement
qui dispose depuis le 1
er
juin 2023 d’un
registre à jour
des traitements et des données, est en situation régulière au regard du RGPD.
2.4
Des procédures
en matière d’achat à sécuriser
2.4.1
L’analyse du marché des «
Transports Automatisés Lourds » du NHE
La construction du nouvel hôpital a donné lieu à l’achat de nouveaux équipements
, notamment un
système de transports automatiques lourds (TAL) via un financement mixte (investissement et
crédit-bail). Le recours à ce matériel visait à soulager les équipes logistiques de la manutention et
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les réorienter vers d’autres missions à plus forte valeur
ajoutée, ainsi que décharger les soignants
des tâches éloignées de leur métier.
Ces équipements ont été réceptionnés le 13 juillet 2021. Le montant total payé en investissement
s’élève en 2021 à 258
290
€ TTC
et le crédit-
bail s’élève à 124
762
€ TTC par a
n, pendant cinq
années ; ce qui représente un total de 882 100
€
.
2.4.1.1
Une procédure de dialogue compétitif déclarée sans suite tardivement
Une procédure de dialogue compétitif a été publiée le 17 août 2018. Le recours à cette procédure
était motivé par
l’établissement par la recherche d’une solution innovante pour répondre aux
objectifs précités et coconstruite dans un objectif d’optimisation.
Bien que
les candidatures reçues ne fussent pas conformes, l’établissement a engagé des
discussions avec les soumission
naires dans le cadre d’
auditions
qui n’ont donné lieu à aucun
compte rendu et ce
n’est qu’en février 2019 que la procédure a été déclarée
sans suite, pour motif
d’intérêt général.
2.4.1.2 Une
procédure d’appel d’offres
conduite de façon approximative
Une procédure
d’appel
d’offres a été publiée quelques jours plus tard, le
15 février 2019 ; la date
limite de réception des offres ayant été, après trois reports, arrêtée au 12 avril 2019.
L’établissement a reçu trois offres, dont l’une
a donné lieu à des négociations avec le
soumissionnaire s’agissant de la durée de garantie, du prix de la maintenance et de l’assistance
technique
; ce que n’autorisait pas le recours à cette procédure
et constituait une irrégularité
affectant le principe d’égalité de traitement des cand
idats.
En outre et au regard du
principe de transparence énoncé à l’article L
. 3 du code de la commande
publique (CCP), le contenu du rapport
d’analyse des offres
(RAO) était lacunaire quant à
l’attribution et la motivation des notes attribuées, et
ne garantissait pas le respect, par
l’ordonnateur, des principes d’égalité de traitement des candidats et de choix de l’offre
économiquement la plus avantageuse.
De surcroît
, alors que le coût complet constituait l’un des deux critères de leur jugement, la to
talité
des prix n’a pas été incluse dans le calcul du coût de la maintenance des véhicules. Seul le coût
de la maintenance préventive a été pris en compte. Enfin, alors que le règlement de consultation
mentionnait trois prestations supplémentaires éventuelles (PSE), dont deux facultatives, quatre
PSE ont été prises en compte dans l’analyse des offres. Toutefois, cette anomalie n’a pas eu
d’incidence sur le classement des offres.
2.4.1.3
Des insuffisances relevées à la clôture de la procédure
Le soumissionnaire dont
l’offre a été rejetée
a demandé, par courrier du 31 juillet 2019, le contenu
technique et économique de l’offre retenue ainsi que le rapport d’analyse détaillé des offres
(RAO).
L’
établissement lui a alors communiqué, par courrier du 14 août 2019, trois pages de tableaux
comportant quelques commentaires.
La réponse de l’établissement apparaît insuffisante au regard de la demande du soumissionnaire,
et non
conforme aux dispositions de l’article
L. 311-2 du code des relations entre le public et
l’administrat
ion dans la mesure où le RAO est un document communicable dès lors que la
procédure de passation est achevée à la date de réponse de l’établissement, soit en l’espèce le
10 août 2019, date de signature de l’acte d’engagement du marché.
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En outre, aucun rapport de présentation
de cette procédure n’a été établi, contrairement
aux
dispositions en vigueur, désormais inscrites
à l’article R.
2184-1 du code de la commande publique
(CCP).
2.4.2
Un défaut d
’accès aux données essentielles
des marchés
L’établissement dispose d’un profil d’acheteur
pour la dématérialisation de ses procédures d’achat,
conformément à l’article
R. 2132-2 du CCP.
L’article R.
2196-1 du même code prescrit, sur ledit profil, un accès libre, direct et complet aux
données essentielles des marchés dont la valeur est égale ou supérieure à 40 000
€ HT.
Or, en l’espèce, aucune donnée essentielle des marchés publics supérieurs au seuil précité n’est
accessible, contrairement au principe de transparence cité à l’article L.
3 du CCP et
à l’article
précité. La chambre appelant
l’établissement à appliquer ces dispositions
, elle prend note de
l’engagement de l’ordonnateur de s’y conformer
.
Rappel du droit n° 2 :
En application de l’article R.
2196-1 du code de la commande publique
(CCP), publier les données essentielles des marchés publics au plus tard deux mois à compter
de leur notification au titulaire.
3.
LE NOUVEL HÔPITAL
D’
ÉPINAL, UN PROJET AU LONG COURS STABILISÉ
TARDIVEMENT
3.1
Une absence de stratégie immobilière préjudiciable
L’ancien
hôpital d’
Épinal qui avait été construit dans les années 1960 et avait
fait l’objet
d’extensions successives rendant la disposition des locaux inadaptée
, ne répondait plus, dès la fin
des années 1990, aux besoins de la communauté hospitalière, ni aux attentes des patients en
termes d’accueil et de confort
. La majeure partie de ses locaux étant devenus vétustes,
l’établissement bénéficiait d’une dérogation d’exploitation de la préfecture en raison de l’avis
défavorable de la commission départementale de sécurité incendie et
d’
accessibilité.
Ces constats ont conduit, en 2003, à un premier projet de construction d’un nouvel hôpital dans un
bâtiment de 35
000 m², disposant d’une capacité de 315 lits, pour un coût prévu de 70
M€ TTC.
Ce projet initial qui n’intégrait pas de pôle
« mère
–
enfant », envisagé alors sur un autre site, a
évolué à plusieurs reprises et selon différentes configurations au cours des années qui ont suivi.
Le projet, non soumis au comité interministériel de la performance
et de la modernisation de l’offre
de soins (COPERMO) - créé en 2013 - et poursuivi sans stratégie bâtimentaire, financière et
médicale clairement définie,
n’
a commencé à se stabiliser au plan technique
qu’
à partir de 2015
avec la mise en place
d’une équipe projet dédiée au nouvel hôpital d’
Épinal (NHE) et la définition
d’un planning
de réalisation des travaux.
À cette période, le coût total de réalisation du NHE était évalué à 143,6
M€ (TTC) dont 128,6
M€
pour la construction du bâtiment et 15
M€ pour son équipement
6
, à raison d’un capaci
taire de
342 lits. La pose de la première pierre du NHE est intervenue le 6 octobre 2017.
Les travaux ont été engagés fin 2016 à partir de plans comprenant un édifice composé de cinq
« dents » (en forme de peigne). En cours de travaux, afin de ramener le coût de construction du
NHE à 130
M€, l’ARS
a décidé en 2017 de supprimer la cinquième « dent ». Si les conséquences
de ce redimensionnement sur l’activité n’ont pas été mesurées, l’établissement ne disposait pas
6
Cf. Rapport d’observations défini
tives de la CRC Grand Est du 13/06/2017, publié le 15/11/2017.
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non plus à cette période de schéma d
’implantation de l’activité
établi en amont du démarrage des
travaux.
Le plan de financement du NHE n’était pas finalisé en 2016 mais a été abondé par un apport de
fonds issu du contrat de performance signé en 2019. En phase de finalisation des travaux, les
équipe
ments ne pouvaient être acquis du fait d’une absence d’autorisation de la tutelle
, faute de
fonds suffisants. Dans ce contexte
, en l’absence de projet médical formalisé et validé,
l’organisation par
service
du nouveau bâtiment n’a pu être définie qu’au début de l’année 2020. En
parallèle, le capacitaire a été revu à plusieurs reprises à partir de 2016
avant d’être arrêté à 324
lits le 8 septembre 2020.
La chambre relève que ce
s itérations qui découlent d’un p
rogramme immobilier démarré sans
projet médical arrêté, ni plan de financement finalisé, ont contribué à la situation actuelle de
l’établissement, marquée
par des difficultés financières et des i
ncertitudes quant à l’évolution de
l’activité
.
3.2
Une construction suivie avec atte
ntion par l’établissement
Le NHE est un bâtiment avec une architecture « en peigne », érigé sur 4 hectares, à flanc de
côteau. Long de 240 mètres, il compte 61 500 m² construits (69 000 m
2
de plancher) et plus de
2 000 pièces
ainsi qu’u
ne hélistation.
Il comprend près de 93
% de chambres particulières, toutes équipées d’une salle d’eau avec
sanitaire, ce qui représente un progrès en termes de conditions hôtelières pour les patients par
rapport à l’ancien
bâtiment.
Le chantier du NHE a été l’objet d’un suivi régulier par chacun des directeurs concernés,
deux
outils (le comité directeur et le comité technique) et des groupes de travail avaient été instaurés,
pour définir le calendrier de travail et les chantiers prioritaires à mener.
Des assemblées générales régulières ont été organisées à destination du personnel de
l’établissement.
La direction de l’
ingénierie a procédé, tout au long de la construction, à des
comptes rendus
de l’état d’avancement des travaux
aux ins
tances de l’établissement.
Le processus de changement d’implantation a été effectué auprès de l’ARS, qui a autorisé le
transfert des activités du CHED, le conseil de surveillance a validé ce processus.
L’installation dans le NHE
avait été initialement prévue en 2020, avec une remise des clés du
bâtiment fixée au 31 mars 2020
, compte tenu d’
un dépassement de trois mois du planning
prévisionnel et un déménagement programmé de mi-septembre à la mi-octobre 2020. Du fait de la
crise sanitaire, la livraison du bâtiment et le déménagement ont été décalés de plusieurs mois,
pour intervenir en février 2021 pour le laboratoire et à partir de mars jusqu’au mois d’avril,
pour
tous les autres services.
3.3
Des conséquences budgétaires et financières significative
s pour l’
établissement
3.3.1
Un coût
de réalisation majoré par la durée de l’opération
La réalisation du NHE a représenté, en prestations intellectuelles, travaux et acquisitions
d’équipements,
un investissement de 153
M€
(TTC)
financé par des aides de l’
État (ARS) et des
emprunts.
Ce montant est supérieur aux coûts prévisionnels établis en 2015 (soit 143,6
M€
équipements
inclus) avant que le projet soit révisé pour ramener le coût de construction du nouvel hôpital à
130 M
€
. Ce renchérissement du coût de réalisation du NHE provient des évolutions à la hausse
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intervenues sur les marchés de prestations intellectuelles et de travaux, consécutives à la durée
de l’opération et
aux difficultés à définir un projet médical.
Ainsi, par rapport à un montant initial (TTC) contractualisé de 14,1
M€, l’exécution des marchés de
prestations intellectuelles
7
s’est traduite par une dépense totale (TTC) de 20,4
M€. Quant aux
marchés de travaux, la conclusion de différents avenants et l’application des clauses de révision
de prix o
nt conduit à un coût total final de 117,4 M€ (TTC), supérieur de 12,3 M€ au total initial (soit
105,1 M€ TTC).
Ainsi, en prenant en compte le total
des dépenses mandatées par l’établissement
jusqu’en juillet
2023 pour le règlement des marchés de travaux et de prestations intellectuelles, la construction du
NHE a représenté
un investissement total de 138,6 M€ (TTC), le coût d’acquisition des
équipements nécessaires au fonctionnement de l’établissement et à l’accueil des patients
s’établissant par ailleurs à 14,4 M€
.
3.3.2
Un nouvel hôpital partiellement
financé par des aides de l’ARS et
des emprunts
Le CHED a perçu des subventions
d’investissement à hauteur de 30,5 M€ dont 18,6 M€
issus du
contrat de performance. Il a reçu également une dotation de 2,9
M€ pour la
finalisation des travaux
en 2019 et 2020.
En outre, le centre hospitalier a contracté, à partir de 2013, auprès de différents établissements,
des emprunts pour un montant total de 119,4 M€, dont 68 M€ auprès de la Caisse des dépôts et
consignations. D’une
durée comprise entre 10 et 25 ans, les emprunts mobilisés pour la
construction du NHE
, et dont l’amortissement pour certains d’entre eux a débuté en 2014,
seront
définitivement remboursés en 2045.
Le coût total des intérêts de ces emprunts sur la période 2013-
2045 s’élève à 45,6 M€.
3.3.3
Les impacts budgétaires conséquents du NHE
La mise en service du NHE conduira
l’établissement
à financer sur une période allant de 2013 à
2071, année de fin d’amortissement des bâtiments, la somme totale de 198,6 M€ dont 153 M€
au
titre de
l’amortissement du nouvel hôpital et 45,6 M€ de charge d’intérêts des emprunts.
Ce total,
dénommé usuellement « surcoûts
», n’intègre pas cependant
les charges d’exploitation
supplémentaires consécutives à la mise en service du nouvel hôpital et qui doivent également être
couvertes par les ressources d’activités.
3.3.3.1
Les charges d’amortissement du NHE
Le NHE qui recouvre des immobilisations de diverses natures est amorti comptablement par
composant, avec d
es durées d’amortissement
allant de 5 ans pour les études et jusqu
’à
50 ans
pour les bâtiments. Pondérée par les montants respectifs des segments amortis, la durée moyenne
d’amortissement
du NHE
(hors équipements) s’établit à
28,8 ans.
L’impact de l’
amortissement du NHE sur les comptes du CHED est apparu en 2021
. Il s’est traduit
par une augmentation de 64 %
des charges d’amortissement
entre 2018 et 2022 ; celles du NHE
en représentant plus des deux tiers.
7
Maitrise d’œuvre, assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO), contrôle technique, coordination et sécurité (CSPS).
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Tableau 1 : Dotations aux amortissements du CHED de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Dotations d'amortissement totales
5 818 412 €
5 129 063 €
4 872 069 €
8 760 396 €
9 634 712 €
Dont amortissement NHE
150 588 €
5 082 132 €
6 484 305 €
Part des amortissements du NHE
dans les dotations d'amortissement
totales
3 %
58 %
67 %
Source : DGFIP
–
Outil Diamant
–
Cube DGFiP et données CHED
J
usqu’en 202
5, les dotations aux amortissements du NHE qui alimentent la capacité
d’autofinancement (CAF) de l’établissement permettront
de financer le remboursement en capital
de la dette contractée pour le nouvel hôpital. Cette situation va, toutefois,
s’inverser en
2026 en
perdurant
jusqu’en 2042.
Cela
signifie qu’entre 2026 et 2042, l’établissement devra dégager de
nouvelles marges d’exploitation pour assurer le remboursement de cette dette.
Figure 1 : Comparai
son du profil d’extinction de la dette avec les dotations d’amortissement du
NHE
Source
: CRC GE d’après les données du CHED
3.3.3.2
Le financement des « surcoûts » du NHE
À partir des aides contractuelles qui lui ont été attribuées par
l’ARS dans le cadre du
Plan Hôpital
2007, le CHED a constitué, au compte (H)142, une provision pour renouvellement des
immobilisations (PRI) qui est, aux termes de l’instruction budgétaire et comptable
M21, destinée à
couvrir une partie de ces « surcoûts ».
Le montant total de c
ette PRI s’élevait à 83,4 M€ en 2013. Avec les reprises
et abondements
intervenus
depuis, elle s’établissait à
60,3 M€
au 31 décembre 2022. En intégrant la reprise
progressive
au compte de résultat des subventions d’investissement reçues
pour la réalisation du
NHE (soit
30,5 M€),
l
’établissement disposera en tout sur la période 2013 –
2071
8
de 113,9 M€
8
Cf. Annexe 5.
0
1 000 000
2 000 000
3 000 000
4 000 000
5 000 000
6 000 000
7 000 000
Remboursement en capital de la dette
Amortissement du NHE
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face aux 198,6 M€ correspondant
aux « surcoûts » découlant de
l’amortissement du nouvel hôpital
et des intérêts des emprunts contractés, soit un taux de couverture
moyen pour l’ensemble de
la
période de 57 %. Le solde (84,8 M
€) devra être couvert par des recettes d’activité supplémentaires
et/ou des économies dégagées sur les charges d’exploitation.
Ce taux de couverture ne sera pas constant sur la durée, car jusqu
’à
la mise en service du NHE,
les niveaux de reprise sur la PRI ont été importants permettant des taux de couverture de 80 % en
moyenne de 2013 à 2020, puis de de 63 % en moyenne en 2021 et 2022. À partir de 2023, le taux
de couverture
s’établit à environ
56 %.
Les « surcoûts » sont, en volume, les plus importants sur la période 2021-2025 et nécessitent,
pour être couverts, de dégager
4 M€ de marge brute d’exploitation
. À partir de 2026 jusque 2030,
ce sont en moyenne 3 M€ par an qui s
eront nécessaires pour couvrir le solde des surcoûts et qui
devront être financés
par une hausse d’activité et/ou une réduction des charges d’exploitation.
Figure 2 : Évolution de la couverture des
“
surcoûts
”
par la reprise de la PRI et des subventions
d’équipement reçues (en €)
Source : CRC GE d’après
les données du CHED
4.
L
’ACTIVIT
É HOSPITALIÈRE DU CHED DANS UN CONTEXTE DIFFICILE
4.1
Un établissement confronté à des évolutions majeures dans un contexte de gestion de la
crise sanitaire
Au cours de la période
examinée, l’établissement a connu tout d’abord, en 2018 et 2019,
un cycle
d’évolution positive de l’activité
, puis, à partir de mars 2020, un déficit global
d’activité hospitalière
consécutifs aux mesures mises en place par les pouvoirs publics pour faire face à la crise sanitaire
et à partir de mars 2021, la gestion du déménagement dans les locaux du NHE.
En outre, cette réinstallation s’est accompagnée d’une reconfiguration de l’
offre sanitaire de
l’établissement
avec
, d’un côté,
l’intégration de l’activi
té obstétricale, auparavant assurée par une
clinique privée, et de l’autre, le transfert vers le
secteur privé de
l’activité de néphro
-dialyse. Si
l’accueil de l’activité obstétrique
était logique au regard des autorisations délivrées (le CHED étant
classé en niveau IIb, la clinique étant en niveau I), les conséquences de ce transfert au plan
médico-économique ne sont pas favorables au centre hospitalier.
0
1 000 000
2 000 000
3 000 000
4 000 000
5 000 000
6 000 000
7 000 000
8 000 000
9 000 000
10 000 000
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
2027
2029
2031
2033
2035
2037
2039
2041
2043
2045
2047
2049
2051
2053
2055
2057
2059
2061
2063
2065
2067
2069
2071
Total charges
Total des reprises (H142+H777)
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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18/90
En effet, la gestion de
l’ensemble de
l’activité de maternité
, avec notamment la reprise de
l’ensemble du personnel de la clinique et la mise en place du dépôt de délivrance de sang,
génère
pour le CHED des coûts supplémentaires et mobilise des moyens humains conséquents, alors
même que l’établissement, au même titre que les autres
centres hospitaliers du GHT Vosges, est
confronté à une chute du nombre de naissances et à de sérieux problèmes de démographie
médicale et para médicale dans différentes filières de soin
(dont celle de l’obstétrique mais aussi
cardiologie, oncologie, SSR,
…).
En tout état de cause, de telles évolutions limitent la pertinence des
comparaisons d’activité
entre
les différents exercices.
L’enjeu
principal pour le CHED est désormais de disposer du panel
d’activité
s lui permettant de
supporter à la fois les charges
d’exploitation
du NHE
dont l’offre de soins a été partiellement
reconfigurée, tout en dégageant des marges pour le financement des investissements nécessaires
au maintien d’une activité dynamique et correspondant aux besoins de la population
.
4.2
Un suivi
de l’activité
à améliorer
4.2.1
Des outils d’
analyse de gestion à réexaminer
L’analyse de
la gestion des établissements de santé au regard de leur situation financière, de leur
financement par la tarification à l'activité (T2A) et de leurs choix stratégiques, nécessite la tenue
d’une c
omptabilité analytique et
la mise en place d’un
contrôle de gestion.
Afin d’identifier en son sein les
activités, soit rentables, soit déficitaires financièrement,
l’établissement
dispose de deux méthodes : le compte de résultat analytique (CRéA) qui repose
sur un calcul en coût complet intégrant l'ensemble des charges et produits, et les taux de marge
sur charges directes (TMCD).
Le CHED produit des études médico-économiques de qualité à la demande de la direction ou des
équipes médicales, elles sont réalisées par le contrôle de gestion et/ou le médecin responsable du
département de l’information médicale (
DIM). Il utilise le CRéA, méthodologie la plus pratiquée.
Toutefois, au regard de la configuration actuelle de la comptabilité
analytique de l’établissement et
des limites du dialogue de gestion mis en place avec les pôles médicaux, le CHED pourrait
utilement recourir à la méthode « TMCD », car elle
présente l’avantage de simplifier la préparation
des données et de permettre un dialogue de gestion avec les services de soins sur les seuls
aspects pour lesquels ils disposent de moyens d’agir
.
4.2.2
Des rapports d
’activité
incomplets
La réglementation (articles L. 6143-1 à L. 6143-8 du CSP) prévoit que «
l’établissement doi
t rendre
compte de son activité annuelle au conseil de surveillance ».
La
production d’un compte
rendu annuel d’activité et sa présentation au conseil de surveillance a
varié selon les années.
Seul l’exercice 2018 a fait l’objet d’un rapport d’activité complet.
En pratique,
l’établissement présente aux instances, de
façon régulière mais succincte, un suivi en
cours d’année de l’activité.
Il édite également un document d’une vingtaine de page
s présentant
« les chiffres clés ».
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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19/90
4.2.3
Des outils de gestion des blocs opératoires à développer
Le bloc opératoire étant un univers complexe générant de nombreuses interactions, les
établissements hospitaliers sont tenus de
planifier l’activité du bloc
opératoire en application de
l’article D
. 712-42 du code de la santé publique (CSP). À cet effet et s
ous l’égide
de la CME, ces
établissements doivent mettre en place un conseil de bloc opératoire dont le rôle est de faciliter
une organisation harmonieuse de ce service. Le conseil comprend au minimum un chirurgien, un
anesthésiste, un cadre infirmier et un cadre infirmier anesthésiste.
Le CHED a constitué un conseil de bloc qui se réunit à des fréquences diverses
9
, tout en
respectant le rythme mensuel prévu par la réglementation depuis mi 2022. Les comptes rendus de
ces réunions ne sont pas signés.
Le conseil de bloc se charge de la planification, de la programmation, de la régulation et de
l’organisation de l’enregistrement des données issues du parcours
patient. Toutefois, seules des
statistiques d’activité sont présentées au conseil de bloc, à défaut d’
indicateurs plus précis qui
pourraient servir de base de dialogue de gestion entre les différents acteurs.
En l’état, les données d’activité du bloc opér
atoire sont peu développées au CHED même si les
comptes rendus des conseils de bloc témoignent de
recherches d‘attribution de plages opératoires.
Toutefois, en l’absence d’
indicateurs
de suivi de l’utilisation des blocs, l’établissement n’est pas en
mesure de savoir si leur utilisation est efficiente.
Recommandation n° 1 : Réaliser un audit des blocs opératoires pour déterminer des indicateurs
de suivi à partir de ceux recommandés par
l’agence nationale d’appui à la performance (
ANAP).
4.3
Une activité marquée par une hausse du nombre de patients
4.3.1
Les autorisations d’activité
L
’ARS délivre l’autorisation d’exercice d’une activité de soins ou pour l’implantation d’un
équipement lourd. Cette autorisation qui permet de dispenser des soins remboursables aux
assurés sociaux, permet également de réguler
l’offre de soins et d’équipements sur un territoire.
Le CHED dispose des autorisations concernant
l’ensemble de son
activité de soins
et l’utilisation
des équipements lourds
(IRM,…). Elles couvrent également d’autres activités comme la
médecine
d’urgence ou encore le dépôt de sang.
Les renouvellements d’autorisation sont suivis
par l’établissement. C
ertaines activités dont les
autorisations sont obsolètes relèvent de
l’ordonnance n°
2021-583 du 12 mai 2021 portant
modification du régim
e des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds
qui intègre des dispositions assurant de façon transitoire la validité des autorisations.
Cette réforme des autorisations,
dont l’entrée
en vigueur a débuté
à l’été 2023, devrait s’appliquer
dans les faits en 2024 et 2025 avec le nouveau projet régional de santé (PRS) et le renouvellement
progressif des autorisations arrivant à échéance.
4.3.2
La
part croissante du CHED dans l’
offre de soins au sein du GHT Vosges
Au sein du GHT Vosges, l
a répartition de l’activité des séjours hors séances entre les différents
établissements fait apparaître la part prépondérante des établissements du centre et de
l’ouest du
9
sept fois en 2022, aucune réunion en 2021, quatre fois en 2020 dont trois comptes rendus établis, neuf fois en 2019,
dix fois en 2018, une seule fois en 2017 au vu des comptes rendus transmis.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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département, demeurés autonomes bien que gérés en direction commune
ou dans le cadre d’un
intérim avec le CHED.
Le CHED a vu sa part d’activité croître au sein du GHT passant de 30
% en 2017 à 40 % en 2022,
notamment du fait de
l’activité d’obstétrique, à la suite du transfert de l’activité privée vers
l’établissement.
Tableau 2 : Part de chaque établissement dans le GHT 8
–
Séjours MCO hors séances
2017
2018
2019
2020
2021
2022
CH EMILE DURKHEIM ÉPINAL
30 %
31 %
33 %
34 %
37 %
40 %
CH DE L'OUEST VOSGIEN (direction commune
avec le CHED)
22 %
22 %
21 %
21 %
19 %
20 %
CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
(direction commune avec le CHED
)
24 %
23 %
22 %
22 %
22 %
19 %
CHI HOPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
(fusion en 2022 des CH de Saint-Dié, Gérardmer,
Moyenmoutier et Fraize)
24 %
25 %
24 %
24 %
22 %
21 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
4.3.3
Un capacitaire globalement stable dans une période marquée par la crise sanitaire
Dans un contexte de changement de direction au sein de l’établissement,
la dispensation et la
gradation des soins a été, avec pragmatisme, organisée au niveau territorial dès la première vague
épidémique. Pour autant,
la crise sanitaire a eu des conséquences significatives sur l’activité du
CHED avec, par rapport à 2019, des pertes importantes en 2020 sur le nombre de séjours (- 3 034,
soit une baisse de 14 %) et de séances (- 2 573, soit une baisse de 13 %).
La perte financière correspondante
, de l’ordre de
-
4,8 M€ entre 2019 et 2020
, a été compensée
par la garantie de financement mise en place
par l’
État.
Sur la période 2018
–
2023, comme les autres établissements, le CHED a connu une réduction du
nombre de lits d’hospitalisation complète
,
avec la mise en œuvre des places d’hospitalisations à
temps partiel découlant des innovations thérapeutiques et du virage « ambulatoire » voire
« domiciliaire » promu par le ministère de la santé.
L’installation dans le NHE a
conduit aussi à une évolution du capacitaire
. Elle s’est
, en effet,
accompagnée de l’intégration de l’obstétrique de la clinique privée nécessitant des lits
supplémentaires et d’un redéploiement
de certaines activités de soins entre le CHED et le CH de
Remiremont
: transfert de la chirurgie orthopédique d’
É
pinal à Remiremont, transfert de l’urologie
et de l’endocrinologie de Remiremont à
Épinal. Ces différentes évolutions rendent ainsi délicates
les comparaisons entre 2021/2022 et les années précédentes .
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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Tableau 3 : Évolution du capacitaire tous secteurs confondus de 2018 à 2023
NB
LITS/PL
2018
NB
LITS/PL
2019
NB
LITS/PL
2020
NB
LITS/PL
2021
NB
LITS/PL
2022
NB
LITS/PL
2023
Évolution
2018/2023
Variation
moyenne
annuelle
2018/2023
MCO
303
288
290
310
298
300
- 1 %
0 %
UHCD
6
6
6
12
12
12
100 %
15 %
SSR
159
159
159
159
159
159
0 %
0 %
USLD
30
30
30
30
30
30
0 %
0 %
EHPAD
156
156
156
135
135
135
- 13 %
- 3 %
654
639
641
646
634
636
- 3 %
- 1 %
Source :
CRC GE d’après les données
CHED
Le dimensionnement du capacitaire a permis de meilleurs
taux d’occupation
en 2022 par rapport
à 2021
, même s’ils sont
restés éloignés des références ANAP (95 % en médecine et chirurgie et
85 % en obstétrique). Il existe, par ailleurs, des disparités assez grandes entre les différents
services tant en terme de dimensionnement qu’en terme de taux d’occupation (
standard : 28 lits
par unité).
Tableau 4 :
Taux d’occupation des lits d’hospitalisation
en 2021 et 2022
2021
2022
Hospitalisation
complète
Lits de médecine
85,58 %
92,33 %
Lits de chirurgie
67,53 %
79,10 %
Lits de
gynécologie-
obstétrique
73,05 %
68,39 %
UHCD
248,83 % 282,49 %
Hospitalisation
de jour
Médecine HDJ
93,43 % 102,54 %
Allergologie HDJ
105,51 % 116,21 %
Pneumologie
HDJ
93,50 % 125,61 %
Oncologie HDJ
134,88 % 127,36 %
Chirurgie
ambulatoire
140,12 % 137,23 %
Source
: CRC GE d’après les données CHED
4.3.4
Un nombre de patients plus élevé que jamais
10
Le CHED a accueilli un nombre croissant de patients de 2018 à 2022 (+ 27 %, soit une variation
moyenne annuelle de + 6 %). Toutes filières confondues, les femmes ont représenté, de manière
constante sur cette période, 55 % des patients. Hors obstétrique/gy
nécologie, l’activité s’est
répartie à égalité entre hommes et femmes.
Les patients les plus âgés sont majoritaires, les plus de 60 ans constituent la moitié de la patientèle
prise en charge chaque année, de 2018 à 2022. Leur nombre progresse de 6 % tous les ans. La
part des séjours des patients issus de leur domicile est très prépondérante (90 % en 2022).
10
Détail en annexe 6.
Observations définitives
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22/90
Le mode d’entrée des patients pour des séjours au CHED
, en 2022, se répartit équitablement entre
l’entrée directe depuis le domicile (45
%) et l’entrée
depuis les urgences (46
%). Ainsi, l’activité du
CHED est pour moitié programmée
et pour l’autre non programmé
e.
La part d’activité issue des
urgences a cru sur la période 2018-2022, représentant 46 % des séjours en 2022 au lieu de 42 %
en 2018. Logiquement, les patients de plus de 60 ans représentent 55 % des admissions par les
urgences et 51 % des admissions directes dans les services de soins.
Dans le cadre d’une admission
à partir des urgences en 2022, les motifs de recours relèvent
majoritairement de quatre spécialités : la pneumologie, la neurologie, le digestif et le
cardio-vasculaire. Pour les admissions directes depuis le domicile,
l’activité programmé
e concerne
le digestif, la médecine interne, l’obstétrique et l’ophtalmologie.
Les séjours des patients se terminent très majoritairement par un retour au domicile. En 2022, cela
représente 83 % des séjours. Les proportions sont restées stables entre 2018 et 2022.
La destination prépondérante des patients après leur séjour en médecine, chirurgie ou obstétrique
(MCO) est le domicile, avec toutefois des évolutions notables : une forte augmentation des patients
orientés vers la psychiatrie (+ 214 % entre 2018 et 2022), un doublement des sorties vers du court
séjour du fait de la recomposition territoriale de l’offre de soins, et une
baisse importante des
transferts en SSR liée à la diminution de
l’offre de soins sur ce segment
du fait de la démographie
médicale et para médicale.
4.3.5
Une activité de soins majoritairement occupée par la médecine
11
L’activité hospitalière
se répartit entre la médecine, la chirurgie et
l’
obstétrique (MCO) et les soins
de suite et de réadaptation (SSR), et en hospitalisation complète ou partielle.
Le nombre de séjours en MCO a progressé de 25 % entre 2018 et 2022, soit une hausse moyenne
annuelle de 6 %.
L’incorporation de la maternité privée en 2021 explique la forte progression du
secteur de l’obstétrique.
En 2021, l’établissement avait
rattrapé l’activité de 2019 pour la médecine
et il a fallu attendre 2022 pour la chirurgie.
Bien que cette part de l’activité ait diminué par rapport aux autres de 2018 à 2022, l’
activité du
CHED reste très majoritairement médicale.
Tableau 5 :
Répartition de l’acti
vité du CHED de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
C - Chirurgie
20 %
20 %
17 %
18 %
21 %
M - Médecine
75 %
75 %
77 %
74 %
72 %
O - Obstétrique
5 %
5 %
6 %
8 %
7 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
La part de l’ambulatoire a progressé
, passant de 32 à 35 % de 2018 à 2022, même si 65 % des
séjours sont effectués en hospitalisation complète en 2022.
11
Détail en annexes 7 et 8.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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23/90
Tableau 6 : Évolution du nombre de séjours (hors séances)
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2018/2022
Variation
moyenne
annuelle
Ambulatoire
6 583
7 294
5 727
7 135
8 875
35 %
8 %
Hospitalisation
Complète
13 915
14 246
12 779
15 666
16 783
21 %
5 %
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
25 %
6 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
La valorisation de l’activité a augmenté par un
effet volume entre 2018 et 2022, mais également
par un effet prix à partir de 2021 résultant de la mise en place des « mesures Ségur » et de leur
financement par des hausses nationales de tarifs (+ 7,5 % en moyenne en 2021, + 0,7 % en 2022
et + 7,1 % en 2023).
L’hospitalisation complète est le segment
le plus rémunérateur, elle représente 76 % des recettes
GHS théoriques « 100 % Assurance Maladie » ; la médecine générant logiquement les recettes
les plus importantes.
La durée moyenne de séjour (DMS) a baissé pour toutes les typologies
d’activité entre 201
8 et
2022, même si elle a tendance à stagner depuis 2021. Les séjours de 2 jours sont ceux qui ont cru
le plus fortement entre 2018 et 2022 (+ 63 %), suivis par ceux de 3 jours (+ 52 %). En revanche,
les séjours de plus de 4 jours sont en baisse
même s’
ils représentent encore une part importante
des séjours (21 % en 2022).
4.3.6
Un projet d’activité nouvelle
: la cardiologie interventionnelle - coronographie
12
Le CHED, poursuivant à partir du projet médico-soignant 2017-2022 une
stratégie d’accroissement
d’activité
et constatant les besoins croissants de sa patientèle sur ce segment, souhaite mettre en
place
l’activité de
cardiologie interventionnelle.
En effet, à défaut d’une offre de soins sur ce segment dans les Vosges, la patientèle se dirige vers
les établissements privés de Meurthe-et-Moselle
dont l’
offre privée
–
en progression depuis 2017-
représente plus de 85 % de
l’
activité sur ce segment dans ce département. Les patients vosgiens
représentent, pour leur part, près du tiers des patients pris en charge par les établissements
hospitaliers de Meurthe-et-Moselle.
Le CHED dispose de blocs opératoires qu’il cherche à optimiser et souhaiterait capter
une partie
(de l’ordre de 35
%) de ce besoin afin de le relocaliser dans les Vosges. Toutefois, cette démarche
nécessite des ressources médicales et un niveau suffisant d’activité permettant de rendre crédible
une demande d’autorisation.
Les enjeux financiers sont importants, le
chiffre d’affaires
supplémentaire
potentiel s’élèverait
à
hauteur de 4,5
M€ par an
et permettrait de réduire les coûts fixes liés au fonctionnement du bloc
opératoire.
12
Cf. Annexe 9.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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24/90
4.4
Les ressources humaines, un
enjeu essentiel de l’activité
4.4.1
Des effectifs cible à ce jour non stabilisés
Même si des effectifs cibles avaient été définis dans le cadre du contrat de performance signé en
2019, aucun document de suivi n’a été produit permettant de concrétiser la poursuite et la
réalisation des objectifs assignés. Au demeurant, la crise sanitaire a interrompu durablement ce
processus.
Selon les états annexes des comptes financiers
13
, les effectifs en équivalents temps plein réalisés
(ETPR) ont augmenté de 15 % durant la période 2018-
2022, pour l’ensemble du personnel
(médical et non médical). L
’effectif du
personnel médical permanent a moins augmenté que celui
du personnel médical non permanent, le CHED ayant réussi à mobiliser des internes plus
nombreux ainsi que des docteurs juniors en 2022, atteignant près de 60 ETPR pour 196 ETPR au
total. L
e poids de l’
intérim médical est marginal, ne représentant que 0,01 ETPR durant cette
période.
L’évolution est
, en particulier, significative pour le personnel non médical
dont l’effectif a au
gmenté
de 130 ETP entre 2020 et 2021,
lors du passage de l’ancien au nouvel hôpital
, générant un
supplément annuel de charges de personnel
de plus de 7 M€.
Dès lors que, pour sa part, le
capacitaire n’a pas évolué significativement,
une telle augmentation des effectifs qui semble liée à
l’installation dans le NH
E, demande une analyse approfondie.
La direction a
mis en œuvre
un suivi des effectifs depuis 2021,
à la faveur de l’installation des
services dans le NHE. Depuis lors, le CHED ajuste son activité au regard des effectifs disponibles,
étant observé par ailleurs que si des maquettes organisationnelles ont bien été transmises aux
chefs de pôle afin qu’ils construisent leur effectif cible en
cohérence avec leurs projets, aucune
maquette n’avait été finalisée à la mi
-année 2023.
4.4.2
La recherche de solutions pour pallier aux difficultés de recrutement
Le recrutement de l’établissement
repose, pour le personnel médical, sur
l’
attractivité du NHE et
sur la relation de proximité
qu’il tente d’établir
avec le CHU de Nancy. Dans ce cadre, le CHED a
amélioré l’accueil des internes
en mettant à leur disposition de logements neufs à proximité de
l’établissement. Ce dispositif concerne 21 internes sur les 70 affectés au CHED.
Par ailleurs, le CHED et les autres établissements membres du GHT 8 ont créé un dispositif de
gestion prévisionnelle des emplois et compétences (GPEC) médicale au niveau du GHT Vosges
en 2021 et défini, au sein du comité stratégique du GHT, en 2022 une politique de recrutement
médical.
L’objectif est de permettre un travail commun entre l’ARS et
ces établissements du GHT pour les
ouvertures et fermetures de postes d’internes.
À cet effet, un directeur des affaires médicales de
territoire a été désigné, en l’occurr
ence, celui du CHED. En effet, le CHED a élargi au-delà du
département sa politique de recrutement pour éviter de dépouiller les filières de soins mises en
place au sein du GHT Vosges et limiter la concurrence entre les établissements vosgiens.
4.4.2.1
Les difficultés rencontrées pour le personnel médical
Le CHED qui éprouve des difficultés à recruter des médecins, a été autorisé
par l’ARS à recourir
à des contrats de cliniciens pour des spécialités en tension
14
.
Le contrat pluriannuel d’objectif et de
13
Cf. Annexe 10.
14
Contrats créés par la loi n° 2009-879 du 21/07/2009 ; article L. 6152-1 (3°) du CSP.
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moyens (CPOM) mentionne à ce titre neuf contrats, dont six concernent des médecins
anesthésistes et réanimateurs. À la mi-2023, douze contrats étaient en vigueur.
Toutefois, c
es contrats n’étant pas pérennes, l’établissement
doit pourvoir à leur remplacement
dans un contexte difficile. En tout état de cause, cette solution ne peut pas répondre aux besoins
structurels du CHED car elle ne lui permet pas de stabiliser un projet médical
qui n’a pu être défini
à la faveur de l
’installation dans le NHE en 202
1.
En outre, confronté comme la plupart des établissements publics de santé à un déficit de personnel
médical, le CHED est amené à
faire appel à de l’intérim médical, notamment pour les spécialités
d’anesthésie et d’obstétrique et pour le SSR
, en tenant compte désormais du cadre fixé par la loi
Rist du 26 avril 2021
15
. En effet, la situation du CHED ne lui permet pas de mobiliser des personnels
volontaires pour pallier
la carence des personnels intérimaires, d’autant que les praticiens titulaires
sont soumis à une réglementation en terme de durée journalière de travail comme en terme de
durée hebdomadaire.
Une réunion des établissements hospitaliers vosgiens, membres du GHT 8 et assurant
une activité
en MCO, s’est tenue au sein du CHED le 3 avril 2023 afin d’éval
uer les conséquences pratiques
de la loi Rist et de définir une cartographie territoriale des risques. L’un des enjeux de cette
réforme
est, en effet, de parvenir à une approche territoriale des ressources médicales, avec une offre de
soins graduée et des mécanismes de solidarité territoriale.
De nombreuses difficultés ont, en effet, été relevées pour les spécialités de
l’ensemble
des
établissements vosgiens,
avec des risques de rupture d’activité comme pour l’anesthésie au
CHED. En réponse aux difficultés prévisibles, un
plan de continuité d’activité
a été mis en place
pour organiser des prises en charge territoriales des patients pour les filières identifiées en rupture
d’activité.
Les établissements ont également instauré une cellule commune de suivi avec la
délégation territoriale Vosges de l’
ARS et des cellules au sein des établissements et une
concertation avec les acteurs de terrain (communauté professionnelle territoriale (CPTS), service
d’hospitalisation à domicile,
médecins coordonnateurs) pour limiter les hospitalisations.
Enfin, le CHED met
en œuvre une «
doctrine partagée » avec les autres établissements du GHT
définissant des règles communes pour les nouveaux contrats
d’intérim médical.
4.4.2.2
Les initiatives pour reconstituer des viviers de recrutement du personnel non médical
Le recrutement du personnel non médical du CHED dépend assez largement des personnes
formées au sein des instituts de formation en soins infirmiers
(IFSI) et de formations d’aide
soignants (IFAS).
L’hôpital spinalien
est confronté aux mêmes difficultés que les autres
établissements, à savoir l’attractivité et la fidélisation de ses personnels.
Face à la pénurie de personnels soignants, le CHED, en concertation avec la tutelle et les autres
établissements du GHT, vise à améliorer et à augmenter les formations au sein des instituts ; les
quotas d’admission à
É
pinal ayant été portés pour 2024 à 270 places pour l’IFSI et à 45 pour
l’IFAS. Il conclut et finance, avec le soutien de l’ARS, des
contrats d’allocation d’études
pour les
étudiants en santé (infirmiers, aide soignants, kinésithérapeutes) dont 16 avec engagement de
servir à hauteur de 64
000 €, pour la période du 1
er
septembre 2022 au 31 décembre 2023.
Par ailleurs, un
projet d’agence de recrutement a été initié
fin 2022
en vue d’une
coordination à
l’échelon
départemental du recensement des besoins des établissements et
de l’
orientation des
candidats au regard de ces besoins.
15
La loi Rist du 26 avril 2021 qui vise à mettre un terme aux dérives constatées en matière de rémunération
de l’intérim
médical est applicable depuis avril 2023. Il en découle notamment un plafond de rémunération fixé à 1
390 € bruts pour
24 heures de travail.
16
Aide-Soignant, Infirmier D
iplômé d’État
, Masseur-Kinésithérapeute, Manipulateur En Electroradiologie Médicale.
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4.5
L
’attention portée à l
a qualité et à la sécurité des soins
Le CHED met en œuvre un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
(PAQSS) annuel avec des actions identifiées, validé en comité de pilotage et en commission
médicale d’établissement. L
e conseil de surveillance
de l’établissement est régulièrement informé
des actions entreprises. Il suit et analyse les évènements indésirables
17
.
En mai 2023, la Haute autorité de santé (HAS) a certifié le CHED avec des résultats satisfaisants
pour la qualité de la prise en charge du patient (97 % du score maximal). Les équipes de soins
maitrisent les risques liés à leurs pratiques avec toutefois des marges de progression pour leur
évaluation (86
% du score maximal). Si l’organisation de l’établissement est conforme aux
attendus, s’agissant notamment de sa réactivité adéquate aux risques
, le travail en équipe reste à
dynamiser, en particulier au travers d’une démarche de qualité de vie au travail (85
% du score
maximal).
4.5.1
Le suivi auprès des usagers
Le CHED réalise des enquêtes de satisfaction auprès des usagers. Les bilans des questionnaires
de sortie d’hospitalisation et de sortie de chirurgie ambulatoire sont présentés aux instances et
notamment au conseil de surveillance. Les retours des patients, j
usqu’en 2021
, relevaient
notamment
la piètre qualité de l’hébergement.
L’établissement
participe également à
l’enquête e
-satis qui mesure la satisfaction des patients
hospitalisés en MCO pendant au moins 48 heures. Le taux de retour est faible (un peu plus de
10 %) mais fait apparaître une qualité des repas servis ne répondant pas aux attentes des patients.
L’évolution de la réglementation
, en 2016 puis en 2019, a conduit à des indicateurs
d’évaluation
de
la qualité de l’établissement
plus étoffés car ils conditionnent désormais les crédits alloués au
titre de l
’i
ncitation f
inancière à l’
amélioration de la qualité (IFAQ). Le CHED a perçu, à ce titre en
2022, 426 577
€ pour l’activité
MCO et 82 034
€ pour l’activité
SSR.
4.5.2
La sécurité des soins
Dans le cadre du circuit patient, l’identitovigilance revêt une importance primordiale pour la prise
en charge sécurisée des patients. Le CHED a rempli ses obligations réglementaires en mettant en
place l’Identité Nationale de Santé (INS) en 2021.
Une
charte de l’identitovigilance
a été élaboré au sein de l’établissement,
par ailleurs une
commission « identitovigilance
» se réunit quatre fois par an pour créer et mettre en œuvre des
procédures et logigrammes
de création d’identité.
4.6
Un service d’
urgences
amélioré mais fragilisé financièrement par l’unité d’hospitalisation de
courte durée
4.6.1
Le
s services d’ur
gence du CHED
Le CHED comprend un s
ervice d’
accueil des urgences (SAU), un service
d’
aide médicale urgente
(SAMU) et un service m
obile d’
urgence et de réanimation (SMUR). Les équipes sont mutualisées
pour exercer ces trois fonctions auxquelles s’ajoutent
les obligations de service.
17
Cf. Annexe 11.
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A l’occasion de son installation dans le NHE, l’établissement a validé son autorisation
pour son
activité de soins de médecine d’urgence à la suite d’un contrôle de conformité du service des
urgences adultes et pédiatriques, du SAMU et du SMUR qui a lieu en juillet et septembre 2021.
Cette autorisation étant valide jusqu’en mars 2026, l’établissement devra e
n janvier 2025, déposer
un nouveau dossier d’évaluation
pour le SAU, le SAMU et le SMUR.
4.6.2
Une organisation du parcours du patient restant à finaliser
4.6.2.1 L
e rôle et l’apport des commissions
18
La
commission d’organisation de la permanence des soins
(COPS) se réunit régulièrement et traite
de
la question de l’organisation et de l’indemnisation de la continuité des soins.
En effet, les
évolutions réglementaires ont poussé l’établissement à
formaliser et valider les organisations au
travers de fiches actions
concernant le parcours de soins, l’anticipation des situations de crise
, la
mise en place d’un système de badgeage pour les déplacements sur place
dans le cadre des
astreintes.
L
’établissement ayant été confronté à l’été
2017 et au début de l’année 2018 à des difficultés
liées
à la pénurie d’effectifs, des procédures dégradée
s ont été mises en place tant pour le SMUR
(fermeture de la 2
ème
ligne) que pour le SAU.
Les «
lignes d’astreinte
» insuffisamment dotées conduisant à des astreintes récurrentes,
susceptibles de diminuer l’attractivité médicale
, la mutualisation de certaines lignes a été examinée
dès septembre 2018 (pneumologie, oncologie, gériatrie), une ligne pour la cardiologie a été
mutualisée en juin 2018 avec le CH de Remiremont.
La maquette organisationnelle établie en 2018 prévoit trois médecins présents le jour et deux la
nuit. Le
temps continu pour la réanimation et l’anesthésie
a été mis en place en mai 2021 avec un
décompte du temps de travail réalisé à l’heure
.
La commission des admissions non programmées (CANOP) a été créée
au début de l’année 2022.
Elle se réunit toutes les six semaine
s et a pour objectif d’améliorer et de fluidifier
la prise en charge
en aval,
au sein de l’établissement
, des patients. Elle a pour cela retenu quatre axes de travail :
les sorties le matin ; l
’utilisation d’une durée
prévisionnelle de séjour ; l
a création d’une fonction de
gestionnaire de lit et la gestion des séjours longs.
4.6.2.2 L
’organisation
mise en place au sein du nouvel hôpital
Le CHED dispose des différentes procédures précisant, par écrit au travers de notes ou de
logigrammes, les modalités de coordination interne voire externe de la prise en charge des
patients. Elles intègrent les procédures applicables pour
les forces de l’ordre
et les circuits
spécifiques mis en place pour des urgences de spécialité comme la gynécologie, la traumatologie
ou en lien avec certains symptômes (douleur thoracique par exemple). Les locaux investis au
printemps 2021 sont neufs et propres.
La maquette organisationnelle, validée en octobre 2022, précise la surface de travail allouée aux
services d’urgence (soit
2 854 m², dont 143
m² pour la zone d’attente, 1
776 m² pour le SAU,
710
m² pour l’UHCD et 367 m² pour le SMUR
), la répartition par zones fonctionnelles (mission
d’accueil et d’orientation, mis
sion des urgences vitales, mission des urgences relatives, filière
courte, filière médico-chirurgicale), ainsi que l
’effectif (en
équivalent temps plein - ETP)
théoriquement nécessaires au fonctionnement du SAU, soit 17,36 ETP compte tenu de
18
Cf. Annexe 12.
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l’organisation
du SAU du CHED entre le SAMU, le SAU et le SMUR. Or, le CHED ne dispose pour
le SAU que de 13,13 ETP.
En outre, un centre de proximité médico-
judiciaire d’urgence (CMJU)
a été créé en novembre 2021
au sein du SAU. Ce centre, qui reçoit en consultation les victimes de violences, réalise
principalement des examens médico-légaux.
Les statistiques de qualité et de sécurité
19
de prise en charge montrent
qu’il n’y a pas de
dysfonctionnements majeurs au sein des urgences du CHED ; la part des évènements indésirables
(EI) ayant eu lieu aux urgences ne représentant, en moyenne, que 5 % des évènements recensés
au sein de l’établissement
de 2018 à 2022.
Le service des urgences du CHED utilise un outil « Resurgences » qui est exclusivement géré par
le chef de service directement pour les aspects fonctionnels
, qui programme cet outil et l’adapte
au CHED afin de suivre, de manière précise, l’activité du service
. La direction des systèmes
d’information (
DSI)
du CHED a mis en œuvre des mesur
es de sécurisation des données issues
des urgences.
4.6.2.3
Une organisation du parcours patient à achever
Le CHED n’a pas mis en œuvre de conventions inter
services ou inter pôles permettant de définir
des engagements réciproques entre services, même si les comptes
rendus d’examens d’imagerie
sont prévus dans un délai de 24h maximum. Il a toutefois initié fin 2019 un projet de gestion des
lits
dans l’optique de
«
passer d’un hôpital de séjour à un hôpital de parcours
». Dans ce cadre, le
besoin quotidien en lits ayant été évalué à 30,
la mise en place d’une cellule de gestion des lits
avait été prévue.
E
n pratique, c’est une infirmière chargée des fonctions de «
facilitateur de parcours »
qui, depuis
avril 2022, assure, deux fois par jour, un suivi des disponibilités de lits dans les services. La
chambre note par ailleurs que, selon l’ordonnateur, l’établissement
s’est engagé dans un
approfondissement de cette démarche, avec le projet d’acquisition d’un outil de gestion des lits qui
aurait voca
tion à être utilisé au sein de tout le GHT, ainsi qu’en renforçant et réorganisant cette
fonction de « facilitateur de parcours ».
Elle recommande néanmoins
de renforcer cette fonction avec la constitution d’une cellule de
gestion des lits, comme cela avait été prévu en 2019.
Recommandation n° 2 : Renforcer la gestion interne des lits avec la mise en place
d’
une cellule
dédiée.
4.6.3
L’activité des urgences
, une fréquentation accrue
4.6.3.1 Une sollicitation
du service d’accueil des urgences (SAU)
20
en forte croissance
L
’activité du SAU
est mesurée à partir des « résumés de passage aux urgences » (RPU) qui
fournissent une information standardisée sur les passages aux urgences. Les RPU contiennent
des données issues de variables individuelles (administratives, socio-démographiques et
médicales). Leur transmission au réseau OSCOUR
21
est quotidienne et obligatoire de la part des
établissements bénéficiant d’une autorisation de médecine d’urgence.
19
Cf. Annexe 13.
20
Cf. Annexe 14.
21
Le réseau OSCOUR® (o
rganisation de la surveillance coordonnée des urgences) est l’une des quatre sources du
système de surveillance sanitaire des urgences et des décès mis en place par le ministère de la santé.
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Le SAU du CHED est celui qui connaît la plus forte fréquentation au niveau du département des
Vosges.
Figure 3 : Nombre de passages aux urgences 2022 dans les Vosges
Source : Est-Rescue
–
Panorama des urgences 2022
–
GHT8
Le SAU connaît en effet une fréquentation accrue, notamment depuis 2022, avec 110 passages
par jour en moyenne. La part prépondérante des passages au SAU du CHED concerne des
patients âgés entre 18 et 80 ans, avec une moyenne de 40 ans (41 ans en 2021, 38 ans en 2022).
De manière constante, le SAU est fréquenté par 1,1 homme pour 1 femme.
L
’analyse de l’origine géographique des
personnes accueillies aux urgences du SAU du CHED
montre une hausse significative
22
des patients issus du bassin de Remiremont (+ 31 % de 2018 à
2022, soit + 275 passages) et une forte progression (+ 90 %) des patients issus de ce secteur et
hospitalisés au CHED.
Cette évolution se constate également en pédiatrie, plus particulièrement pour les adolescents,
indiquant un déport de prise en charge du CH de Remiremont vers le CHED. Les passages aux
urgences pédiatriques de jeunes patients issus du bassin de Remiremont ont, en effet, augmenté
de 258 % (soit + 541 passages de 2018 à 2022).
Il ressort des RPU transmis en 2022 par le CHED (38 151 résumés) que la très grande majorité
des patients (82 %) sont domiciliés dans le périmètre de la communauté professionnelle territoriale
(CPTS) des Vosges Centrales. Près des trois quarts des RPU transmis concernent des cas les
moins graves (classifiés « classification clinique des malades des urgences » CCMU1 et CCMU2)
pouvant
–
a priori - être pris en charge par la médecine de ville en soins non programmés.
Tableau 7 : Proportion de RPU 2022 qui auraient pu être pris en charge par la médecine de ville
CPTS Vosges
Centrales
CCMU 1
CCMU 2
Nombre de CCMU 1 et 2
4 981
22 910
Passages avec CCMU 1 et 2/arrivée par moyen personnel/retour à domicile & Hors PDS
Nombre
2 252
7 751
Pourcentage
6 %
19 %
Passages avec CCMU 1 et 2/arrivée par moyen personnel/retour à domicile & Durant
PDS
Nombre
1 846
7 009
Pourcentage
5 %
17 %
Source : Est-Rescue
–
Panorama des urgences
–
RPU CPTS
22
Cf. Annexe 15.
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La chambre constate à cet égard que le CHED ne dispose pas de protocoles médicaux vers une
maison médicale de garde interne et/ou externe à l’établissement
et qu’il n’existe pas davantage
de protocole avec un centre de soins immédiats (CMSI) implanté à Épinal (ouvert du lundi au
vendredi, de 9h à 19h) depuis le 1
er
février 2017.
Les passages aux urgences sont suivis, soit
d’une hospitalisation
, soit
d’un retour au
domicile,
étant toutefois précisé que les accueils réalisés en unité
d’hospitalisation de courte durée (
UHCD)
ne sont pas pris en compte dans les statistiques des patients hospitalisés en MCO.
Le
taux d’hospitalisation
au sein CHED des patients accueillis est assez peu élevé (16 % en
moyenne sur la période 2017-2022) et connaît tendanciellement une légère diminution (de 18 %
en 2017 à 15 % en 2022). Si ce taux indique un besoin moyen de rotation de 16 lits par jour pour
absorber le flux issu des urgences
au sein du CHED, il n’est pas pour aut
ant représentatif du besoin
réel à certaines périodes caractérisées par des pics d’activité au sein
du service des urgences.
Tableau 8 :
Taux d’hospitalisation des patients après un passage aux urgences
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Passages
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nb
Passages
Dont
Hospit
Nombre total
34 062
6 088
34 940
5 783
35 617
5 658
29 927
5 109
34 337
5 507
40 170
6 059
Taux
d'hospitalisation
(hors UHCD)
18 %
17 %
16 %
17 %
16 %
15 %
Source : CHED
–
DIM
L’origine géographique des patients ayant effectué un séjour MCO en passant par les urgences en
2022 montre la prépondérance des Vosges centrales mais également un recrutement plus étendu.
Les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
qui font
partie des services d’urgence d
epuis
1991 disposent
, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, d’une présence médicale autorisant des examens
cliniques répétés, des prises de décisions diagnostiques (accès au plateau technique),
thérapeutiques ou d’orientation (mutations, retour à domicile)
, en attendant de diriger le patient
vers l’unité relevant de sa pathologie
ou la plus adaptée à son état (réanimation, gériatrie,
rééducation, ...).
Le CHED a doublé lors de son arrivée au NHE en 2021,
son capacitaire pour l’
UHCD, passant de
6 à 12 lits. Pour autant, le taux
d’occupation
des lits d’UHCD
est resté très élevé en 2021 et en
2022.
Tableau 9 : Évolution du nombre de journées en UHCD de 2017 à 2022 au CHED
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nb journées en UHCD
3 478
3 974
4 153
4 143
6 573
7 576
Nb journées-lits exploitables en
UHCD
2 190
4 026
4 380
Nb lits UHCD installés au 31/12
6
6
6
6
12
12
Taux d'occupation
159 %
181 %
190 %
189 %
163 %
173 %
Source : CHED
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4.6.3.2 L
’organisation particulière du
SAMU
23
L
e service d’aide médicale d’urgence (
SAMU) est
un centre d’appels
(numéro 15) répondant
24h/24 aux besoins de santé de la population. Il intervient pour les prises en charges
préhospitalières, notamment en amont du recours à un établissement de santé.
La régulation médicale du SAMU, assurée par des médecins hospitaliers urgentistes et des
médecins d’exercice libéral, a pour objectif d’apporter une réponse médicale adaptée à tout appel
venant d’une personne en détr
esse. Dans ce cadre, le SAMU peut faire appel au SMUR, aux
équipes de secours du service départemental d’incendie et de secours (SDIS), aux ambulanciers
privés et aux professionnels de santé libéraux. La participation de ces moyens privés, sous la
responsabilité de la régulation médicale du SAMU, est déterminée par convention.
Le SAMU 88
n’est pas installé
dans les locaux du CHED, mais avec le SDIS des Vosges, au sein
du centre de traitement et de régulation des appels (CTRA) des Vosges qui gère une plate-forme
unique
de réception des appels d’urgences 15
-18-112 depuis 2018.
Ce centre d’appels unique présente l’avantage d’optimiser la prise en charge médicale et de
partager, dès l’abord, les informations aux opérateurs susceptibles d’être déclenchés p
ar le SAMU
(SMUR/SDIS).
Le s
ervice d’
accès aux s
oins (SAS) est un nouveau service d’orientation de la population dans son
parcours de soins visant
à réguler l’amont
. Ce dispositif a été lancé fin avril 2023 par le ministère
de la santé
en vue d’un
déploiement
sur l’intégralité du territoire d’ici la fin de l’année 2023.
Dans
les Vosges, le projet de SAS est porté par les CPTS.
Selon le chef de l’unité SAMU du CHED, un projet de SAS a
vait été présenté au directoire en
octobre 2020. Il consistait à définir deux parties pour le CTRA 88 entre un pôle « appels
d’urgence
» et un pôle « soins non programmés », avec des
appels régulés par l’
assistant de
régulation médicale.
4.6.3.3
Un service mobile d’urgence et de réanimation (
SMUR) territorialisé
24
Le SMUR assure en perm
anence, la prise en charge d’un patient dont l’état requiert, de façon
urgente, une prise en charge médicale et de réanimation et, le cas échéant, après régulation par
le SAMU, le transport de ce patient vers un établissement de santé.
Le véhicule SMUR est
doté d’un matériel de réanimation complet. Cette unité basée à l’hôpital
intervient exclusivement sur régulation du SAMU pour assurer la prise en charge, le diagnostic, le
traitement et le transport des patients en situation d’urgence médicale.
L
’une des
deux lignes de SMUR de nuit dont disposait le CHED a été fermée le 31 août 2018, du
fait de difficultés de démographie médicale et d’évolution réglementaire.
L’activité du SMUR
a donc
mécaniquement diminué depuis cette date, même si l
’établissement a
conclu en février 2020 une
convention avec le SDIS 88 pour la mise à disposition de moyens pour le SMUR.
Néanmoins, le SMUR du CHED est
de facto
un service territorialisé car le CTRA peut faire
intervenir les autres SMUR du département (Neufchâteau, Vittel, Saint-Dié, Gérardmer).
23
Cf. Annexe 16.
24
Cf. Annexe 16.
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32/90
4.6.4
Des ressources humaines disponibles en augmentation au CHED
25
4.6.4.1 Le personnel médical
Une équipe médicale mutualisée pour le SAU, le SMUR et le SAMU a été constituée avec un chef
de service unique, praticien clinicien
titulaire d’un
diplôme
de médecine d’urgence
et, à ce titre,
habilité à exercer la fonction de responsable du SAU (article D. 6124-6 du CSP). Les autres
médecins du SAU disposent également des qualifications requises.
L’effectif
des praticiens intervenant au sein de la s
tructure de médecine d’urgence (SAU, SAMU,
SMUR)
s’est légèrement renforcé au cours de la période
, le nombre des internes ayant davantage
fluctué.
Tableau 10 :
L’équipe de médecine d’urgence du CHED de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Variation
moyenne
annuelle
ETPR Sénior
15,1
14,3
14,8
15,5
16,5
16,7
10 %
2 %
ETP Internes
7,3
11,8
6,7
8,7
10,7
12,1
65 %
11 %
Source : CHED
Les rémunérations correspondantes ont logiquement augmenté, mais dans des proportions plus
importantes ; les montants intégrant à partir de septembre 2022 les évolutions réglementaires
(service en garde et en temps effectif continu, avec déclenchement du temps de travail additionnel
à la 48
ème
heure sur la période du 1/1/2017 au 31/8/2022, puis à la 39
ème
heure au 1/9/2022).
Tableau 11 : Modalités de rémunération de 2017 à 2022
en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Variation
moyenne
annuelle
Indemnités
de sujétion
330 700
257 536
307 904
335 721
311 112
361 605
9 %
2 %
Temps de
travail
additionnel
66 126
99 063
85 882
102 630
115 928
363 387
450 %
41 %
Source : CHED
En mai 2023, le CHED r
especte l’obligation de disposer d’au moins un médecin présent
en
permanence (article D. 6124-
3 du CSP), avec le choix d’organisation de quatre lignes de garde le
jour et une ligne de garde la nuit ; ce qui nécessiterait 16,8 ETP en 48h ou 20,7 ETP en 39 heures.
Les moyens disponibles relevant des activités support,
telles que l’imagerie et la biologie
,
contribuent à la sécurité, à la qualité et à la fluidité de la prise en charge des patients des urgences.
Toutefois, l’imagerie médicale
du CHED présente, comme au niveau national, un déficit de
personnel médical amen
ant l’établissement à recourir à la
télé-radiologie.
25
Cf. Annexe 17.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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Tableau 12 : Moyens médicaux des activités supports de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Variation
moyenne
annuelle
ETPR
(imagerie)
2,6
1,4
1,6
1,5
2,0
1,5
- 41 %
- 10 %
ETP
Internes
(imagerie)
1,4
1,2
1,8
1,6
2,1
2,1
50 %
8 %
ETPR
(biologie)
3,0
3,0
3,2
3,0
4,7
5,0
67 %
11 %
ETP
Internes
(biologie)
0,5
1,0
1,0
1,1
0,8
0,0
- 100 %
- 100 %
Source : CHED
4.6.4.2 Le personnel non médical
Le CHED a renforcé ses équipes soignantes à l’arrivée au NHE, ajoutant 20,5 ETP par rapport
à
l’organisation précédente
. Les effectifs recensés fin 2022 -
début 2023 s’établissent ainsi à
104
ETP présents pour les trois segments du service de médecine d’ur
gence.
Tableau 13 :
ETP par segment du service de médecine d’urgence
Effectif
théorique
ETP affecté
ETP présent
SAU - UHCD
73,3
80,5
72,2
Cadre
1,8
2,5
2,5
IDE
39,2
45,5
38,2
AS
24,2
24,1
23,1
ASHQ
8,2
8,5
8,5
SMUR
9,1
8,2
8,7
Cadre
0,3
0,0
0,3
Chauffeurs
8,8
8,2
8,5
SAMU
22,0
23,3
23,1
Responsable
0,0
0,3
0,3
AMA
22,0
23,0
22,8
TOTAL
104,4
112,0
104,0
Source : CHED
–
novembre 2022-janvier 2023
Les personnels non médicaux des fonctions support et notamment de
l’imagerie médicale
, sans
être intégrés à
l’équipe du SAU, participent néanmoins à la prise en charge des patients arrivés
aux urgences.
4.6.4.3
La participation du CHED aux activités connexes
Le CHED réalise ou participe à différentes activités connexes à son SAU. Le centre
d’enseignement des soins d’urg
ence (CESU) contribue à la formation initiale et continue des
Observations définitives
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professionnels de santé, des personnels non soignants des établissements de santé, des étudiants
des instituts et toute personne susceptible d’être confrontée à une situation d’urgence.
Par aill
eurs, l’établissement
a mis en place une
permanence d’accès aux soins de santé (
PASS)
rattachée à son service social. Cette cellule médico-sociale a pour objet de
faciliter l’accès des
personnes démunies au système hospitalier mais également aux réseaux institutionnels ou
associatifs de soins. Le CHED bénéficie à ce titre
d’un soutien financier de l’ARS
(en 2022, du
fonds
d’intervention régional,
364
854 € pour la
prise en charge des personnes en situation de
précarité, 73
989 € de crédits «
missions d’intérêt général
» (MIG), en 2023, 361
633 € pour la MIG
précarité et 73
989 € pour la MIG PASS).
Enfin, l
e CHED dispose d’une
unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP) au sein de la maison
d’arrêt d’
Épinal. Les détenus bénéficient de consultations externes au CHED (105 consultations
en 2021), il existe une chambre sécurisée dans le SAU au CHED, toutefois aucun détenu n’y a été
hospitalisé faute de disponibilité de la chambre.
4.6.5
Une réforme du financement des urgences aux effets contrastés
La réforme du financement des urgences, engagée en 2021
, est mise en œuvre depuis
2022.
Auparavant et depuis 2004, le dispositif de financement des urgences
comprenait, d’une part,
un
forfait annuel alloué à chaque service pour couvrir ses charges minimales de fonctionnement,
d’autre part, une
tarification par passage, dès lors que celui-
ci n’
était
pas suivi d’une hospitalisation
en MCO au sein de
l’établissement.
En conséquence, le nombre des passages influant sur le niveau de financement du service des
urgences, ce mode de financement n’incitait pas
, de façon paradoxale, à la réorientation des
patients vers la médecine de ville.
La réforme du financement des urgences
s’est traduite
, au 1
er
janvier 2021, par la mise en place
d’une
dotation populationnelle et dotation complémentaire qualité et, au 1
er
janvier 2022, de
recettes liées à l’activité établies sur la base d’un forfait patient urgences et de nouveaux forfaits
et suppléments
pour les passages non programmés non suivis d’hospitalisation
.
Globalement, cette réforme du financement des urgences s’est traduite
- en apparence seulement -
en 2021 et en 2022
par une augmentation significative des recettes pour l’établissement
.
Tableau 14 : Recettes des urgences de 2017 à 2023
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Projection
2023
Taux
évolution
2017-2022
Taux
évolution
2021-2022
Recettes totales
du service
d'urgence
5 703 135
5 775 672
5 908 823
5 552 815
6 876 363
7 427 789
7 181 568
30,2 %
8,0 %
Recette
moyenne par
passage
221,0
217,7
220,7
258,3
282,4
258,0
252,8
16,7 %
- 8,6 %
Recette directe
par passage
75,7
77,6
80,0
87,6
84,3
81,8
77,2
8,0 %
- 3,1 %
Source : CHED à partir du fichier FIJ Urgences
Néanmoins, cette évolution masque la
situation particulière de l’UHCD du CHED dont le capacitaire
a doublé en 2021, lors de la mise en service du nouvel hôpital, alors même que son financement
est désormais calculé à partir d’une tarification de «
groupe homogène de séjours » (GHS) en forte
diminution (- 25 % en 2021 et - 46
% en 2022), entraînant pour l’établissement une perte de
valorisation, et donc de recettes, de 2 M€
en 2022.
Observations définitives
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Tableau 15 : Les GHS UHCD mono RUM
en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Séjours
2 168
2 626
3 161
3 313
4 472
5 323
Valorisation totale BR
1 401 633
1 702 624
2 146 642
2 338 944
2 910 191
2 416 496
UHCD
–
Perte de valorisation
due à la baisse des tarifs
0
0
0
0
- 970 064
- 2 058 497
Source : CHED - DIM
4.6.6
Conclusion sur les urgences du CHED
Si la structuration de la filière « urgences » au sein du territoire vosgien est balbutiante pour les
SAU, elle est en revanche nettement plus aboutie pour le SAMU qui fonctionne avec un centre
d’appels unique, permettant de disposer d’une vision territoriale des besoins en médecin
e et en
transport d’urgence.
Les conditions d’accueil des patients et le lieu d’exercice des professionnels sont de qualité car
assurés
dans un bâtiment neuf et qui a été conçu pour répondre aux besoins de l’organisation de
la prise en charge, même si l’ét
endue physique des lieux complexifie parfois la gestion de la
présence médicale (UHCD à part, ou encore déchocage).
L
’établissement
devra toutefois
s’interroger au sujet du capacitaire de l’UHCD, car son doublement
majore le coût de la prise en charge du patient alors même que la réforme du financement des
urgences ne lui a pas permis de dégager le niveau de recettes qui auraient pu en découler.
4.7
Une prise en charge des patients dépendante de la démographie médicale
4.7.1
La permanence des soins en établissement de santé (PDSES), une charge croissante
pour le CHED
26
Dans le cadre de leur activité hospitalière, les médecins ont la responsabilité médicale de la
continuité des soins. À ce titre, ils doivent assurer, conjointement avec les autres membres du
personnel médical, la sécurité des malades hospitalisés ou admis d'urgence et la continuité des
soins excédant la compétence des auxiliaires médicaux ou des internes pendant chaque nuit,
samedi après-midi, dimanche ou jour férié.
L’ARS Grand Est a mis en place des outils pour suivre l’activité des urgences, l’objectif principal
étant l’optimisation de la prise en charge des patients. De son côté, le CHED a conclu une
convention de partenariat
avec l’association de services de soins d’urgences médicales des
Vosges (ASSUM88) pour la mise à disposition de locaux au sein du centre d’appels, permettant
ainsi à l’ASSUM d’assurer la mission de régulation libérale visant à la permanence des soi
ns.
La PDSES du CHED dont les modalités ont été fixées dans le CPOM 2018-2023, assure une prise
en charge des patients aux urgences la nuit (de 20h au plus tard à 8h du matin), le week-end (du
samedi midi au dimanche minuit) et les jours fériés. En 2020, l
’ARS
a validé une demande du
CHED concernant la ligne de garde en radiologie-imagerie diagnostique. En 2021, suite à
l’in
tégration de cette activité au sein du CHED, les
lignes d’astreintes de gynécologie
-obstétrique
et d’anesthésie polyvalente
ont été transformées en lignes de garde.
Les lignes de garde et d’astreinte du CHED
ont été revues en 2022 après comparaison de la
situation par rapport à 2017. Davantage de gardes sont nécessaires pour la cardiologie et la
26
Cf. Annexe 18.
Observations définitives
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36/90
gynécologie-obstétrique, du temps continu est désormais prévu
pour l’anesthésie et la pédiatrie
.
En outre,
la ligne d’astreinte de néphrologie a été supprimé
e
du fait de l’arrêt de l’activité au CHED
et des lignes d’astreintes ont été créées pour l’endocrinologie et l’urologie.
Par ailleurs, le CHED et le CH de Remiremont se sont organisés pour une astreinte opérationnelle
(AO) commune pour différentes spécialités : la chirurgie ortho-traumatologique (à Remiremont), la
chirurgie viscérale (à Épinal, avec une astreinte de sécurité à Remiremont pour les patients en
hospitalisation complète)
et l’urologie (à
Épinal).
La PDSES est financée, dans le cadre du CPOM, par des recettes spécifiques issues du fonds
d’intervention régionale (FIR) de l’ARS
. Toutefois, pour le CHED le coût de la permanence des
soi
ns n’est pas couvert complètement par
ces recettes ; la charge nette ayant nettement augmenté
à partir de 2020.
Tableau 16 : Coût net de la PDSES de 2017 à 2021
En €
DEPENSES
FIR PDSES
Charge nette de la
PDSES
MONTANT PDS 2017
2 163 457
1 164 984
- 998 473
MONTANT PDS 2018
2 003 705
1 220 705
- 783 000
MONTANT PDS 2019
2 275 711
1 216 931
- 1 058 780
MONTANT PDS 2020
2 636 487
1 177 993
- 1 458 494
MONTANT PDS 2021
2 906 196
1 373 050
- 1 533 146
Source : CHED
Cet écart proviendrait de la non prise en compte des charges liées aux médecins supplémentaires
nécessaires à la permanence des soins, soit du fait de remplacements de médecins absents, soit
du fait des conséquences des astreintes territoriales.
4.7.2
La recherche de meilleures
prises en charge de la psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent
27
Ce projet
résulte d’une réflexion
commune entre le CHED et le CH de Remiremont. En mars 2021,
le CHED, le CH de Remiremont et le CHS Ravenel à Mirecourt ont engagé des discussions pour
renforcer les partenariats relatifs à la pédopsychiatrie, la psychiatrie adulte et les urgences ; les
conventions régissant leur relation étant anciennes.
Le CHED fait le constat de difficultés liées à la carence de personnel médical et soignant
(éducateur spécialisé, psychologue…) mais également de locaux et chambres inadaptés,
alors
qu’il
enregistre une évolution croissante des séjours de psychiatrie (près de 250 séjours en 2022).
Il est aussi confronté à des difficultés majeures pour trouver une place pour les mineurs qui
nécessiteraient un suivi psychiatrique, par manque de places au centre médico psychologique
(CMP) des adolescents à Épinal, au centre hospitalier spécialisé (CHS)
Ravenel ainsi qu’à Nancy.
Le CHED souhaiterait, à terme, implanter une
unité d’innovation organisationnelle
et une unité
d’hospitalisation libre, en sollicitant une autorisation
à la tutelle à la faveur de la réforme des
autorisations au 1
er
juin 2023.
4.7.3
Le développement de l
’
équipe mobile de gériatrie (EMG)
L’activité de l’EMG s’est mise en place en 2014.
Le CHED a conçu un
projet d’extension
de l’activité
de son EMG en 2021
avec une augmentation du temps infirmier. L’objectif est d’évaluer et re
cueillir
27
Cf. Annexe 19.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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E
ST
37/90
les données,
dès l’arrivée dans l’établissement
,
de la personne âgée (SAU et UHCD) et d’étendre
cette évaluation au-delà du CHED.
Le financement
par le FIR de l’ARS
pour ce projet est attribué au CHED, de 2020 à 2023, pour un
montant total de 926 602
€.
Tableau 17 : Subvention FIR pour EMG
–
CHED
–
2020 à 2023
2020
2021
2022
2023
FIR EMG
165 000 €
198 238 €
281 682 €
281 682 €
TOTAL
926 602 €
Source : CHED
–
CPOM 2018-2023
–
Avenant n°47
Un bilan
a été réalisé pour l’exercice 2021,
des évaluations ont été effectuées majoritairement au
SAU (979 interventions sur un total de 1
324 évaluations). Les urgentistes s’adressent à la gériatrie
pour des demandes très ciblées et font appel directement au ser
vice lorsque l’hospitalisation est
certaine.
Les délais d’intervention sont court, du jour même à maximum 48h.
Un outil de recensement
des lits disponibles d’aval au niveau du GHT est en œuvre au sein du
CHED et permet
de disposer d’une information complèt
e pour gérer les sorties des patients.
4.7.4
Les projets de développement de l
’hospitalisation à domicile
et
l’accompagnement du
retour à domicile
L
’hospitalisation à domicile (
HAD) est assurée par des opérateurs privés à Épinal et Neufchâteau
et par
l’hôpital
de Saint-Dié dans la Déodatie.
Le CHED, se positionnant dans une logique de parcours de soins et de virage domiciliaire et
d
’
utilisation rationnelle
des lits d’hospitalisation
,
envisage de s’associer avec la
Mutualité
Française, dans un cadre juridique à ce stade non défini, pour récupérer
l’autorisation
attribuée à
un opérateur privé. À cet effet, une étude a été demandée à un cabinet conseil.
Cette nouvelle activité, associant les hôpitaux de Saint-Dié, de Remiremont et de Neufchâteau et
l’Union Territoriale Mutualiste Lorraine (UTML)
et comprenant un socle généraliste et trois
spécialités (patients de moins de trois ans, patientes en
ante
et
post
partum et patients à
rééduquer)
a été sollicitée auprès de l’ARS en juin 2023
.
Les aspects médico-
économiques n’ont pas encore été évalués
mais le CHED devra être vigilant
sur les enjeux financiers car cette nouvelle activité demandera de mobiliser des ressources
humaines, qui dès à présent, font défaut à l’établissement.
Par ailleurs, le CHED a conclu une convention
cadre avec l’
Assurance Maladie le
21 septembre
2009 pour la mise en place du programme d’accompagnement à domicile après
hospitalisation (PRADO).
Il s’agit de définir les modalités d’anticipation des besoins du patient
pendant son hospitalisation et de faciliter la mise en relation avec des professionnels de ville.
Plusieurs avenants ont découlé de cette convention cadre concernant différents domaines
(l
’orthopédie
, la bronchopneumopathie obstructive, la maternité, l
’insuffisance cardiaque
, la
chirurgie, les sorties précoces, les personnes âgées).
4.8
Conclusion sur
l’activité du CHED
L’activité du CHED
reste tributaire des autorisations délivrées par
l’ARS, tout en s’inscri
vant dans
un environnement complexe, fortement c
oncurrentiel et dont l’offre de soins est fragmentée entre
de nombreux acteurs, tant privés que publics.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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RAND
E
ST
38/90
L’analyse de l’activité, pendant la période
examinée, est rendue difficile du fait des conséquences
de la crise sanitaire
et de la recomposition de l’o
ffre de soins du CHED lors de son installation dans
le NHE.
2022 constitue le seul exercice complet dans le NHE, le niveau de l’activité est prometteur par
rapport aux exercices précédents,
mais la référence ne peut plus être l’activité passée. En effet,
l
’activité
doit être désormais analysée au regard des charges nouvelles - celles du NHE et celles
issues des mesures Ségur -
pour déterminer son niveau d’efficience.
Or, les outils d’
analyse de gestion interne ne permettent pas encore de déterminer objectivement
les problématiques et les
axes d’amélioration
. Il convient donc de consolider la démarche engagée
pour permettre un dialogue interne efficace entre la direction et les services de soins, autant pour
l’organisation des soins en interne et de la gestio
n du capacitaire que pour
l’utilisation des blocs
opératoires.
L’établissement explore de nombreux segments (psychiatrie, HAD …) et investit dans
différentes
démarches
(EMG, Prado …) avec l’objectif de répondre à la nécessaire fluidification des parcours
de soins, toutefois il demeure dépendant, au-delà des difficultés de planification territoriale, de la
démographie médicale et soignante, pour y parvenir.
Pour autant,
l’établissement offre une qualité et une sécurité des soins à ses patients
. La
certification de la HAS (obtenue en 2019 et en 2023) atteste de la qualité de la prise en charge par
l’ensemble de la communauté hospitalière.
5.
UNE SITUATION FINANCIÈRE APPELANT LA MISE
EN ŒUVRE D’UN PLAN
PLURIANNUEL D’ASSAIN
ISSEMENT
5.1
Des modalités de financement en forte évolution
Pour faire face aux conséquences financières des mesures liées à l'épidémie de COVID-19, un
mécanisme de garantie de financement a été
mis en place en 2020 par l’
État pour sécuriser les
recettes des établissements de santé. Défini par un arrêté du 6 mai 2020, ce mécanisme
s’appliquait aux
soins réalisés pour la période de mars à décembre 2020 et avait pour objet de
garantir un niveau minimal de recettes pour l’activité de soins
durant la même période en se
référant aux recettes perçues en 2019.
La garantie de financement a été prorogée en 2021 et 2022
et a porté sur l’ensemble des activités
réalisées et financées pour tout ou partie sur la base de la production d’activité.
Désormais, les finances du CHED évoluent dans un contexte différent, marqué en 2022 par la
réforme des tarifs journaliers de prestations (TJP). Cette réforme emporte des conséquences
financières certaines pour l’établissement,
avec une perte de recettes de près de 3
M€
, à absorber
jusqu’en 2025.
5.2
Une tenue et une gestion des budgets perfectibles
5.2.1
Une qualité de l’
information budgétaire et comptable à améliorer
5.2.1.1 L
’approbation des budgets
Aux termes de l’article
L. 6143-4 du CSP, «
L’état des prévisions de recettes et de dépenses (à
l’exclusion des annexes), ainsi
que le plan global de financement pluriannuel, mentionnés au 5° de
Observations définitives
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RAND
E
ST
39/90
l’article L. 6143
-
7 sont réputés approuvés si le directeur général de l’agence régionale de santé n’a
pas fait connaître son opposition dans des délais et pour des motifs déterminés par décret. ».
Le CHED a été confronté, au cours de la période, à des difficultés de transmission de ses budgets
prévisionnels en temps et en heure, et à des rejets en première intention de
l’ARS témoignant
des
difficultés de l’établissement à produire des budget
s prévisionnels en conformité avec les objectifs
de rétablissement assignés.
5.2.1.2 La certification des comptes
En application des articles L. 6145-16 et R. 6145-61-
1 et suivants du CSP, les comptes d’un
établissement public de santé doivent être certifiés dès lors que le total de ses produits du compte
de résultat est supérieur ou égal à 100 M€ pendant trois exercices consécutifs.
Le budget de fonctionnement du CHED
étant supérieur à 100 M€, l’établissement est soumis à
l’obligation de certification de ses comp
tes depuis 2015, par arrêté du 1
er
août 2014 fixant la liste
des établissements publics de santé soumis à la certification des comptes à compter de l’exercice
2015. Depuis 2016
, les comptes de l’établissement sont certifiés par un commissaire aux comptes
avec réserves pour les comptes financiers 2017 et 2018 et sans réserves depuis.
Toutefois, le démarrage de la certification a été difficile pour le CHED car la première certification
du compte financier 2016, qui aurait dû
intervenir à l’approbation du com
pte financier 2016 au plus
tard le 30 juin 2017, n’a pu
être présentée par le commissaire aux comptes aux membres du conseil
de surveillance
qu’
en février 2018.
5.2.2
Des procédures de suivi budgétaire à renforcer
La définition des procédures de contrôle interne relève de la responsabilité exclusive de
l’établissement
. Le commissaire aux comptes (CAC)
ne porte pas d’avis quant à l’efficacité du
contrôle interne.
Le contrôle du cycle des recettes
a fait l’objet d’un contrôle
interne effectué en 2020 par le
Département d’Information Médicale (DIM)
. Un rapport de mission a été rédigé qui a conclu à la
maîtrise de l’
exhaustivité des séjours et des actes et la pertinence des contrôles opérés, qui
prennent en compte la criticité des risques.
Une seconde mission a consisté à tester la mise en
œuvre
opérationnelle du contrôle interne en
matière de recettes. Il en est ressorti que les contrôles internes mis en
œuvre
permettent de couvrir
la maitrise des risques d’exhaustivité, d’existence et d’exactitude des informat
ions recueillies et
nécessaires à la qualification des activités d’hospitalisation et leur juste valorisation.
Toutefois, le suivi
de l’
exécution budgétaire reste concentré au sein de la direction des affaires
financières sans donner lieu à des réunions avec les services.
En l’absence de procédures de suivi
et de concertation interne sur l’exécution budgétaire, l’établissement n’est pas en mesure
de
s’assurer du respect de la trajectoire financière.
5.3
Une dégradation préoccupante de la situation financière du CHED
Le CHED
dispose d’un budget principal
(budget H) et de quatre budgets annexes, afférents :
-
à une unité de soins de longue durée (USLD), budget B ;
-
à un institut de formation des professionnels paramédicaux et de sages-femmes, budget C ;
-
à un
établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes
(EPHAD), budget E ;
-
au groupement hospitalier territorial (GHT), budget G.
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Compte tenu du poids du budget principal (94 % des produits en 2022
), l’analyse des charges et
des produits porte sur ce
seul budget. Par contre, l’examen des résultats, des soldes intermédiaires
de gestion et du bilan est réalisé
de façon consolidée sur l’ensemble du budget
.
L’analyse
porte sur une période de cinq ans (2018 à 2022) qui intègre des exercices 2020 et 2021
marqués par la crise sanitaire et
l’exercice 2022
, le premier complètement réalisé dans le NHE.
5.3.1
Des charges qui augmentent plus que les produits,
creusant le déficit d’exploitation
du
budget principal
De 2018 à 2022, les produits du budget principal ont progressé de 34 % (+
46,7 M€)
pour s’élever
à 182,6
M€
en 2022, tandis que les charges atteignaient 198,8
M€,
en augmentation de 41 %
(+ 57,6
M€)
sur la même période
28
.
Tableau 18 : Évolution des dépenses et recettes du budget principal de 2018 à 2022
N° titre
Charges et
Produits
en €
2018
2019
2020
2021
2022
Titre 1
Personnel
85 977 081
86 431 929
96 670 598
108 612 419
118 496 521
Titre 2
Charges Médicales
21 999 542
23 926 617
25 000 992
29 790 670
33 604 441
Titre 3
Hôtelier général
19 284 625
19 524 048
21 651 953
27 946 303
27 527 083
Titre 4
Amortissement
provisions
13 913 672
13 457 465
13 850 324
18 573 484
19 151 640
Total charges
141 174 920
143 340 059
157 173 867
184 922 876
198 779 685
Titre 1
Assurance Maladie
92 057 780
93 856 036
106 546 711
115 658 085
121 248 949
Titre 2
Autres activité
13 913 032
14 026 949
13 307 803
14 733 687
15 606 135
Titre 3
Autres
29 994 655
29 172 998
31 788 787
40 808 215
45 771 153
Total produits
135 965 467
137 055 983
151 643 301
171 199 987
182 626 237
Résultat
en €
- 5 209 453
- 6 284 076
- 5 530 566
- 13 722 889
- 16 153 448
Source : CRC, à partir des comptes financiers et du rapport de certification des comptes 2022
Une part de la hausse des produits et des charges au cours de la période
est liée à l’extension en
20
18 de l’activité du GCS
Épinal Remiremont au laboratoire
de biologie. Cette extension s’est
traduite par une augmentation de
7,3 M€ de
s dépenses et des recettes
.
L’évolution des recettes
et des dépenses, à partir de 2020, découle aussi des mesures liées à la crise sanitaire et du
changement de périmètre des activités du CHED.
Néanmoins, l’augmentation
des charges
d’exploitation provient, en premier lieu, d
es dépenses de
personnel (+ 34,5
M€, soit +
40 %), dont celles du personnel non médical qui se sont accrues de
23,4 M€
et celles du personnel médical (+
10,7 M€, soit +
53 %).
S’agissant de l’impact des mesures de revalorisation salariale résultant des accords du Ségur de
la Santé, l’évaluation par le CHED de l’augmentation du coût moyen
des personnels non médicaux
entre 2020 et 2022, fait apparaître une charge moyenne supplémentaire de près de 6 300 € par
ETP, soit en tenant compte du volume des ETP en 2022, une charge supplémentaire de plus de
9,6 M€ pour le CHED.
Le
résultat d’exploita
tion
s’est détérioré nettement depuis 2021
avec, pour la période 2018-2022,
un résultat déficitaire moyen d
’environ
9,4
M€
et un déficit cumulé de 46,9 M€
.
28
Détail des évolutions en annexe 20.
Observations définitives
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5.3.2
Des résultats consolidés inquiétants
5.3.2.1
Une dette conséquente issue de la réalisation du NHE
Depuis 2018,
le montant de l’encours de la dette
a quasiment triplé. Fin 2022, il s’élevait à
111,1
M€, en augmentation de 70,8 M€. La dette bancaire est répartie entre
12 établissements
prêteurs et 14 contrats
; le plus important étant l’emprunt de 68 M€ contracté auprès de la Caisse
des dépôts et consignations (CDC) pour la réalisation du NHE.
Les emprunts sont assortis de taux fixes et de taux variables, l
’établissement n’a
yant pas souscrit
de prêt structuré. Si depuis 2018, le taux apparent de la dette a été réduit à 2,52 %, les charges
d’intérêts ont augmenté
en 2022 de 0,2
M€
en raison de la hausse du taux du livret A sur lequel
est indexé le prêt de la CDC. Les augmentations de ce taux en 2023 devraient, à nouveau,
accroître pour le CHED le coût en intérêts de cet emprunt.
Les taux appliqués aux différents emprunts
s’établissent
entre 1,71 % et 2,5 %
, à l’exception d’un
emprunt à taux fixe sur 20 ans
d’un montant initial de 20 M€ assorti d’un
taux de 4,7 %, que le
CHED n’est pas parvenu à renégocier
.
5.3.2.2
Une marge brute et un résultat en nette dégradation
La marge brute et la capacité d’autofinancement
indiquent la
capacité de l’hôpital à financer ses
investissements et à couvrir le remboursement de sa dette.
L
a marge brute d’exploitation est le principal indicateur de la performance économique de
l’établissement. Elle correspond à la différence entre les produits et charges courants de
fonctionnement. Le ministère de la santé préconise un objectif de taux de marge brute de 8 %.
De 2018 à 2020, la marge brute consolidée n’a pas dépassé 3,3 % des produits, loin de l’objectif
de 8 %. Elle ne permettait plus à cette période de financer le service de la dette. En outre, depuis
2021, elle est devenue négative.
Tableau 19 : Évolution de la marge brute consolidée
en €
2018
2019
2020
2021
2022
marge brute consolidée (MB)
3 988 543
4 375 813
5 176 896
- 1 355 636
- 5 830 788
en % des produits
2,9 %
3,1 %
3,3 %
- 0,8 %
- 3,2 %
total du service de la dette (SD)
4 560 290
7 451 300
8 309 152
8 234 782
8 321 941
taux de couverture du SD par MB
87 %
59 %
62 %
- 16 %
- 70 %
Source : CRC, à partir des comptes financiers
Depuis 2018, le résultat consolidé est déficitaire en raison du poids des déficits du budget H. Ce
déficit représente une part croissante de l’ensemble des produits de l’établissement.
Tableau 20 : Évolution du résultat comptable consolidé
Année
2018
2019
2020
2021
2022
M
ontant en €
- 5 060 638
- 6 078 122
- 4 943 515
- 13 763 898
- 16 197 194
% des produits
- 3,6 %
- 4,2 %
- 3,1 %
- 7,7 %
- 8,5 %
Source : CRC, à partir des comptes financiers + Ancre
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5.3.2.3 Une c
apacité d’
autofinancement ne couvrant pas le remboursement en capital de la
dette
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence
entre les produits de fonctionnement
encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre, contrairement à la
marge brute, le résultat financier ainsi que les résultats exceptionnels.
D
epuis 2018, les produits issus de l’activité
ne couvrent plus le remboursement du capital de la
dette.
Le déséquilibre financier s’est sensiblement dégradé
les années suivantes du fait de la
hausse significative du montant du capital remboursé.
Tableau 21 : Évolution de la CAF brute et de la CAF nette consolidées
(en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Budget H
748 047
957 845
1 629 244
- 5 078 338
- 8 083 336
Budget B
65 696
163 815
129 095
-
5 156
75 320
Budget C
124 405
56 059
188 266
292 452
305 472
Budget E
413 912
541 256
777 549
193 418
12 932
Budget G
23 626
- 30 218
- 15 793
- 12 551
16 241
Total CAF brute
1 375 686
1 688 758
2 708 361
- 4 610 175
- 7 673 371
Remboursement du
capital de la dette
2 781 889
4 896 908
5 776 146
5 882 453
5 744 930
Total CAF nette
- 1 406 203
- 3 208 150
- 3 067 785
- 10 492 628
- 13 418 300
Source : CRC, à partir des comptes financiers
Dans ce contexte très dégradé, les aides de l’ARS
29
ont permis
à l’établissement de poursuivre
son activité. De 2018 à 2022, le montant des aides accordées au CHED s
’est
élevé à 79,5
M€,
dont 27,2
M€ au titre du NHE et 28,1
M€ au titre du contrat de performance. En 2021 et 2022, de
nouvelles aides exceptionnelles ont été accordées pour 6,5
M€, dont 1,5 M€ d’avance de
trésorerie.
Constituées à hauteur de 52,3 M€ de dotations en capital (compte 10
) et de subventions
d’équipement exceptionnelles (compte 13), ces aides n’interviennent pas au compte de résultat.
5.3.3
Une trésorerie tendue en dépit des dotations reçues
30
Une structure financière équilibrée se caractérise par un fonds de roulement net global (FRNG)
positif, les ressources stables devant couvrir les emplois durables mais aussi le besoin de
financement issu du fonctionnement courant, nommé besoin en fonds de roulement (BFR).
5.3.3.1 Un refinancement sous conditions
de l’établissement
Dans le cadre du dispositif d’aide issu de l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2021, visant à soutenir l’investissement hospitalier, l’
État et le CHED ont conclu en décembre
2021 un contrat comportant, en contrepartie d’un apport
par l’
État de dotations
31
à hauteur de
49,5 M
€
, cinq objectifs que
l’établissement
devra réaliser d’ici 2029
:
-
s
’engager dans une démarche de désendettement
;
-
mettre
en œuvre des mesures d’efficience afin que son cycle d’exploitation permette
d’assumer le poids de sa dette et de contribuer au financement de ses investissements
courants ;
29
Cf. Annexe 21.
30
Cf. Annexe 22.
31
Les compléments de dotation viennent abonder
les capitaux propres de l’établissement
.
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43/90
-
retrouver
un niveau d’investissements courants permettant de maintenir en état son outil de
production (entretien des locaux, renouvellement des équipements) ;
-
consolider son fonds de roulement pour garantir une situation bilantielle équilibrée ;
-
maintenir un niveau de trésorerie suffisant pour fonctionner au quotidien.
Le versement de la dotation de
49,5 M€
allouée au CHED est réparti de 2021 à 2029.
L’établissement a reçu à ce titre
9,9
M€
en 2021 et 4,95
M€
en 2022.
Le financement propre disponible étant resté négatif en 2022 (
à hauteur de 5 M€
) en raison
d’une
CAF fortement déficitaire, les dotations en capital apportées à
l’établissement n’avaient pas permis
à cette date de rétablir les équilibres financiers du CHED.
5.3.3.2
Un fonds de roulement en diminution constante
Le fonds de roulement (FDR)
correspond à l’écart entre les ressources à long ter
me (fonds propres,
amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et long terme) et les emplois
durables (immobilisations…).
Il représente le niveau global des réserves financières de
l’établissement.
Abondé en 2018 par la mobilisation auprè
s de la CDC de l’emprunt de 68 M€, le FDR a baissé de
façon continue les années suivantes pour atteindre, en 2022, un montant correspondant à 49 jours
de charges courantes.
Tableau 22 : Évolution du fonds de roulement
(en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Fonds propres élargis
65 397 562
73 095 038
81 567 601
128 257 703
118 991 987
+ Dettes financières
105 608 893
128 650 786
122 799 072
116 894 568
111 138 875
= Ressources stables
(a)
171 006 455
201 745 823
204 366 673
245 152 271
230 130 862
Immobilisations
d'exploitation
120 163 812
160 606 887
173 278 698
176 922 551
170 442 298
+ Immobilisations
financières
2 304
1 424
1 424
39 637 254
34 704 950
=
Actif immobilisé (b)
120 166 116
160 608 311
173 280 122
216 559 805
205 147 249
Fonds de roulement
(a-b=c)
50 840 339
41 137 512
31 086 551
28 592 466
24 983 613
en nbre de jours de
charges courantes
139
110
75
61
49
Source
: CRC, d’après les comptes financiers
Le besoin en fonds de roulement (BFR) correspond
au besoin de financement de l’activité
,
c’est
-à-dire
la différence entre l’actif circulant (besoins immédiats de financement pour alimenter le
cycle d’exploitation) et le passif circulant (dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances
reçues).
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Tableau 23 : Évolution du besoin en fonds de roulement
(en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Besoin en fonds de roulement
de gestion (a)
7 211 302
6 176 867
9 493 135
24 012 314
20 666 182
Autres dettes et créances (b)
- 1 540 638
4 277 180
3 585 626
4 854 802
- 3 719 867
Intérêts courus non échus (c)
521 801
599 304
565 318
531 087
495 452
Besoin en fonds de roulement
global (a+b-c=d)
5 148 863
9 854 743
12 513 443
28 336 029
16 450 863
Provisions pour risques et
charges (e)
267 320
693 427
521 331
1 441 470
1 011 652
Besoin en fonds de roulement
net global* (d-e=f)
4 881 543
9 161 316
11 992 112
26 894 559
15 439 211
en nbre de jours de charges
courantes
13
24
29
57
30
Source
: CRC, d’après les comptes financiers
Le BFR
s’est sensiblement accru depuis 201
8, du fait du décalage croissant entre les délais
d’encaissement des créances et de paiement des fournisseurs
, notamment en 2021, avec un
montant de produits à recevoir de la part de
l’ARS
de 7,7
M€
, contre un montant maximum de
1,2
M€ les années précédentes
. En 2022, le BFR a retrouvé un niveau comparable à celui de 2020,
à savoir un mois de charges courantes.
5.3.3.3
Un niveau de trésorerie inquiétant
Alimentée par l’emprunt de 68 M€ en 2018, la trésorerie se réduit tendanciellement depuis cette
date en raison de la baisse du fonds de roulement et de
l’augmentation, en parallèle
, du BFR.
La trésorerie est passée de
l’équivalent de
4,7 mois à 40 jours de charges courantes en décembre
2020. Son montant au cours du second semestre 2021, compris entre 2,5 et 12 jours de charges
courantes, a atteint un niveau critique
dans la mesure où l’établissement n
e dispose pas d
’une
ligne de crédit de trésorerie.
La situation ne s’est pas améliorée en 2022
, avec un solde compris
entre 1,5 et 10 jours entre mai et octobre (solde moyen annuel de 11 jours).
Figure 4 : Évolution du solde mensuel du compte 515 depuis 2018
Source : CRC, à partir des données fournies par le comptable public
–
Diamant cube DGFIP
€0
€10
000 000
€20
000 000
€30
000 000
€40
000 000
€50
000 000
€60
000 000
€70
000 000
janv.2018
mars.2018
mai.2018
juil.2018
sept.2018
nov.2018
janv.2019
mars.2019
mai.2019
juil.2019
sept.2019
nov.2019
janv.2020
mars.2020
mai.2020
juil.2020
sept.2020
nov.2020
janv.2021
mars.2021
mai.2021
juil.2021
sept.2021
nov.2021
janv.2022
mars.2022
mai.2022
juil.2022
sept.2022
nov.2022
janv.2023
mars.2023
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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45/90
5.3.4
Une trajectoire de rétablissement financier à revoir
Eu égard aux difficultés financières patentes de l’établi
ssement, l
’ARS
a demandé en 2021 au
CHED de mettre en place
des mesures d’efficience.
L’établissement a
ainsi identifié, en
concertation avec la communauté hospitalière, un ensemble de mesures visant à améliorer la
situation financière du CHED
32
dont certaines ont été intégrées au plan global de financement
pluriannuel (PGFP) 2022-2026. Toutefois, si la présentation du PGFP 2022-2026 de
l’établissement
est conforme
à celle fixée par l’
arrêté ministériel du 9 décembre 2021, son contenu
n’a pas été validé
par
l’ARS.
En l’état, le plan prévoyait une
hausse importante
des produits de l’activité pour 2023 (128,2
M€,
soit + 13,1
M€)
, puis des augmentations plus réduites en 2024 et 2025 (+ 1,3 % puis + 0,7 %),
avant une baisse en 2026 (- 0,7 %) ; ces évolutions conduisant à
un déficit cumulé de 69 M€ sur
cette période, soit un déficit moyen annuel de 13,8
M€.
Le montant prévisionnel des investissements a été estimé à 13,5
M€, dont 11 M€ pour des
opérations dites « majeures
» comme la déconstruction de l’ancien hôpital (2 M€), la construction
d’un hôtel pour héberger les médecins remplaçants et les internes (4,7
M€), ainsi que la
reconstruction à Golbey du secteur dit « Le Village
» (4,3 M€).
Au vu du refus d’approbation des PGFP par l’ARS
depuis 2019, il est évident que la trajectoire
financière
de l’établissement fondée principalement sur une perspective
d’accroissement de
recettes d’activité
n’est pas convaincante
.
Il apparaît donc nécessaire, au vu de la situation financière du CHED, qu’un
plan pluriannuel
d’assainissement de ses finances
soit mis en œuvre dès à présent dans le cadre de son
PGFP.
Recommandation n° 3 :
Mettre en œuvre sans délai un plan pluriannuel d’assainissement
des
finances de l’établissement dans le cadre du PGFP
.
* * *
*
32
Cf. Annexe 23.
Observations définitives
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46/90
ANNEXE 1 :
L’attractivité du CHED
Figure 1 : Taux de pénétration du CHED en 2022
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
Carte Sirsé
Tableau 1 : Parts de marché des patients vosgiens entre établissements des Vosges en 2022
2022
ACTIVITE - Nb
Séjours Hors
Séances
ACTIVITE - Nb
Séances
880007059 - CHI ÉMILE DURKHEIM ÉPINAL
24 845
35 %
18 073
43 %
880007299 - CHI DE L' OUEST VOSGIEN
9 483
13 %
1 346
3 %
880009147 - CHI HOPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
12 433
17 %
1 833
4 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
10 869
15 %
2 000
5 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
14 078
20 %
18 856
45 %
71 722
100 %
42 108
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 2 :
Répartition et évolution de l’activité chirurgicale
- patientèle des Vosges
ACTIVITE - Nb Séjours Hors Séances
2017
2019
2022
54 - Meurthe-et-Moselle
540000361 - CLINIQUE JEANNE D'ARC
3 %
3 %
3 %
540000452 - CLINIQUE SAINT ANDRÉ
4 %
4 %
4 %
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
3 %
3 %
4 %
540000486 - POLYCLINIQUE DE GENTILLY
3 %
3 %
2 %
540001286 - INSTITUT DE CANCÉROLOGIE DE LORRAINE
2 %
2 %
2 %
540013224 - POLYCLINIQUE MAJORELLE
1 %
1 %
2 %
540023264 - CHRU DE NANCY
16 %
15 %
15 %
88 - Vosges
880007059 - CHI ÉMILE DURKHEIM ÉPINAL
9 %
10 %
13 %
880007299 - CHI DE L' OUEST VOSGIEN
6 %
6 %
6 %
880009147 - CHI HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
8 %
9 %
7 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
10 %
11 %
9 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
28 %
26 %
24 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
ASO C
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
47/90
Tableau 3 : Répartition et
évolution de l’activité de médecine
- patientèle des Vosges
ACTIVITE - Nb Séjours Hors Séances
2017
2019
2022
54 - Meurthe-et-Moselle
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
5 %
6 %
7 %
540001286 - INSTITUT DE CANCÉROLOGIE DE LORRAINE
2 %
2 %
2 %
540023264 - CHRU DE NANCY
15 %
15 %
15 %
88 - Vosges
880007059 - CHI ÉMILE DURKHEIM ÉPINAL
21 %
23 %
27 %
880007299 - CHI DE L' OUEST VOSGIEN
12 %
11 %
10 %
880009147 - CHI HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
15 %
15 %
13 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
12 %
11 %
9 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
9 %
8 %
7 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
ASO M
Tableau 4 :
Répartition et évolution de l’activité d’obstétrique
- patientèle des Vosges
ACTIVITE - Nb Séjours Hors Séances
2017
2019
2022
54 - Meurthe-et-Moselle
540000080 - CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
1 %
1 %
2 %
540013224 - POLYCLINIQUE MAJORELLE
1 %
2 %
2 %
540023264 - CHRU DE NANCY
7 %
8 %
12 %
88 - Vosges
880007059 - CHI ÉMILE DURKHEIM ÉPINAL
18 %
19 %
37 %
880007299 - CHI DE L' OUEST VOSGIEN
7 %
8 %
9 %
880009147 - CHI HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
16 %
16 %
17 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
17 %
16 %
19 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
29 %
28 %
0 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
ASO O
Tableau 5 :
Répartition et évolution de l’activité liée aux séances
- patientèle des Vosges
ACTIVITE - Nb Séances
2017
2019
2022
54 - Meurthe-et-Moselle
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
3 %
3 %
5 %
540000486 - POLYCLINIQUE DE GENTILLY
3 %
4 %
3 %
540001286 - INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LORRAINE
16 %
18 %
19 %
540023264 - CHRU DE NANCY
11 %
8 %
9 %
88 - Vosges
880007059 - CHI ÉMILE DURKHEIM ÉPINAL
28 %
27 %
25 %
880007299 - CHI DE L' OUEST VOSGIEN
2 %
2 %
2 %
880009147 - CHI HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
2 %
2 %
3 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
3 %
2 %
3 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
26 %
27 %
26 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
Séances
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
48/90
ANNEXE 2 : Carte de la composition du GHT Vosges en 2016
Figure 1 : Composition du GHT Vosges en 2016
Source : DGOS
Figure 2 :
Cartographie de l’offre MCO dans les Vosges –
2018
Source : ARS GE
–
DT 88
–
Cabinet Antares consulting
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
49/90
ANNEXE 3 : Coopérations et partenariats
Tableau 1 : Les coopérations et partenariats du CHED
GCS
GCS Sud Lorraine
GCS Logistique Médico-Technique
GCS Dépôt de délivrance et dépôt de sang
GCS de Groupement Régional d’Achats de Produits de Santé Grand Est
GCS UniHA
GIREV
GCS
MS d’
Épinal
GCS MS de Thaon-les-Vosges
GCS Kemberg (blanchisserie)
GCS IFSpp de Lorraine (Instituts de formation IFSI IFAS Lorraine
–
publics et privés)
FMIH
CHRU de Nancy
Filière d’ORL et de chirurgie maxillo
-faciale
Filière de gynécologie
–
obstétrique
Filière de chirurgie digestive
Filière de pédiatrie médico-chirurgicale
Filière de neuro-vasculaire
ICL
Filière Oncologie
Établissements vosgiens
Filière SSR
CHOV et CH de Remiremont
Filière Cardiologie
CH de Ravenel
Filière "mémoire"
DIRECTION
COMMUNE
CH du Val de Madon et l’hôpital Le Thillot
-Bussang
CH de Remiremont
DAC :
Dispositif
d'appui à la
coordination
Le CHED, en qualité d’établissement support du GHT Vosges a répondu à un appel à
manifestation d’intérêt pour l’élaboration du projet territorial DAC, afin de proposer un dispositif de
coordination avec les acteurs de proximité des quatre territoires de proximité composant le GHT
Vosges (Neufchâteau, Épinal, Remiremont, Saint-Dié des Vosges)
Source
: CRC GE d’après le CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
50/90
ANNEXE 4 : La relation CHED-CH Remiremont
Tableau 1 : Récapitulatif des montants alloués dans le cadre du contrat de performance
CHED
CH REMIREMONT
Total prévu dans le
contrat de
performance
Exercice de
rattachement
Comptes
Montant
Comptes
Montant
Arrêté 2020-256
MIGAC-DAF-USLD-FA
DAF
2019
13188
3 111 160 €
13 000 000 €
Arrêté 2019-3246
FIR
2019
13183
8 488 840 €
102
1 400 000 €
Arrêté modificatif
n°2020-3756
FIR
2020
13183
7 000 000 €
13
3 000 000 €
10 000 000 €
Arrêté 2021-2862
FIR
2021
13183
6 000 000 €
13
1 000 000 €
7 000 000 €
FIR
2022
10283
3 500 000 €
102
1 500 000 €
5 000 000 €
TOTAL
28 100 000 €
6 900 000 €
35 000 000 €
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
51/90
ANNEXE 5 : Le taux de couverture moyen des surcoûts du NHE
Tableau 1 : Taux de couverture moyen des surcoûts sur la période 2013-2071
en €
Surcoûts à couvrir de 2013 à 2071
Intérêts
45 613 853
Amortissements (immobilisations bâtiments +
équipements)
153 036 237
Total
198 650 090
Couverture des surcoûts de 2013 à 2071
Reprise de la PRI (titre H78)
83 386 135
Reprise de la quote-part des subventions
d'investissement (compte H777)
30 481 380
Total
113 867 515
Taux de couverture des surcoûts
57 %
Solde restant à couvrir par des recettes
d'activité et/ou des réductions de dépenses
d'exploitation
84 782 575
soit le solde en %
43 %
Source : CRC GE d’après
les données du CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
52/90
ANNEXE 6 : Le profil des patients du CHED
Tableau 1 : Nombre distinct de patients entre 2018 et 2022 par genre
2018
2019
2020
2021
2022
Femme
8 162
8 543
7 584
9 672
10 495
Homme
6 753
6 913
6 262
7 520
8 496
Total général
14 915
15 456
13 846
17 192
18 991
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 2 :
Répartition des patients par tranche d’âge entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
0-14 ans
1 521
1 568
1 320
2 084
2 325
15-29 ans
1 873
1 931
1 556
2 210
2 355
30-44 ans
1 613
1 689
1 476
2 127
2 348
45-59 ans
2 443
2 368
2 157
2 515
2 643
60-74 ans
3 576
3 926
3 610
4 121
4 537
75-89 ans
3 237
3 294
3 107
3 457
3 991
>= 90 ans
710
772
683
776
927
Total général
14 915
15 456
13 846
17 192
18 991
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Figure 1 : Patients par tranches d'âge et par année de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 3 :
Modes d’entrée des patients du CHED de 2018 à 2022
(nombre de séjours hors
séances)
Modes d'entrée
2018
2019
2020
2021
2022
6 - Mutation
128
170
97
94
103
7 - Transfert
1 018
1 093
1 009
957
1 026
8 - Domicile
19 352
19 791
16 798
20 485
23 277
N - Naissance
486
602
1 265
1 252
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
0%
10%
20%
30%
0-14 ans
15-29 ans30-44 ans45-59 ans60-74 ans75-89 ans >= 90 ans
Patients par tranches d'âge et par année de 2018 à
2022
2018
2019
2020
2021
2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
53/90
Tableau 4 :
Provenance des patients avant l’entrée dans
le séjour (nombre de séjours hors
séances)
Provenance des patients avant l'entrée
dans le séjour
2018
2019
2020
2021
2022
# - Non renseigné
486
602
1 265
1 252
1 - de court séjour (MCO)
940
1 000
937
839
954
2 - de soins de suite et de réadaptation
(SSR)
179
214
120
167
132
3 - de long séjour (SLD)
4
10
12
20
8
4 - de psychiatrie (PSY)
21
29
32
15
27
5 - avec passage par les urgences
8 615
8 740
8 689
10 258
11 726
6 - à partir d'une hospitalisation à domicile
(HAD)
2
9
5
9
8
7 - à partir d'une structure d'hébergement
médico-sociale
319
262
197
173
16
D - Domicile
10 418
10 789
7 912
10 054
11 535
R -
En provenance d’une unité de
réanimation
1
1
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Figure 2 : Motifs de recours après passage aux urgences en 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
D09 - Pneumologie
D05 - Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires…
D01 - Digestif
D07 - Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires…
D02 - Orthopédie traumatologie
D22 - Psychiatrie
D15 - Uro-néphrologie et génital
D23 - Toxicologie, Intoxications, Alcool
D13 - Obstétrique
D20 - Tissu cutané et tissu sous-cutané
D26 - Activités inter spécialités, suivi thérapeutique…
D18 - Maladies infectieuses (dont VIH)
D04 - Rhumatologie
D10 - ORL, Stomatologie
D19 - Endocrinologie
D16 - Hématologie
D12 - Gynécologie - sein
D11 - Ophtalmologie
D24 - Douleurs chroniques, Soins palliatifs
D03 - Traumatismes multiples ou complexes graves
D14 - Nouveau-nés et période périnatale
D21 - Brûlures
D06 - Cathétérismes vasculaires diagnostiques et…
D17 - Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
54/90
Figure 3 : Motifs de recours
–
admission directe
–
2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 5 : Mode de sortie des séjours de 2018 à 2022 (nombre de séjours)
Mode de sortie
2018
2019
2020
2021
2022
6 - Mutation
805
831
681
720
683
7 - Transfert
1 936
2 077
1 846
2 284
3 108
8 - Domicile
17 206
18 080
15 316
19 147
21 211
9 - Décès
551
552
663
650
656
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 6 : Destination des patients sortant du CHED de 2018 à 2022 (nombre de séjours)
Destination des patients à
l'issue du séjour
2018
2019
2020
2021
2022
Evolution
2018/2022
1 - vers court séjour (MCO)
1 135
1 359
1 180
1 510
2 077
83 %
2 - vers soins de suite et de
réadaptation (SSR)
1 291
1 248
1 064
1 072
1 081
-
16 %
3 - vers long séjour (SLD)
108
75
80
133
50
-
54 %
4 - vers psychiatrie (PSY)
167
170
163
217
525
214 %
6 - vers une hospitalisation à
domicile (HAD)
40
56
40
72
58
45 %
7 - vers une structure
d'hébergement médico-
sociale
259
220
137
184
236
-
9 %
D - Domicile
16 947
17 860
15 179
18 963
20 975
24 %
X - Décès
551
552
663
650
656
19 %
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
25 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
D01 - Digestif
D26 - Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d'affections…
D13 - Obstétrique
D11 - Ophtalmologie
D19 - Endocrinologie
D15 - Uro-néphrologie et génital
D05 - Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires…
D17 - Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances
D10 - ORL, Stomatologie
D07 - Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires…
D09 - Pneumologie
D16 - Hématologie
D24 - Douleurs chroniques, Soins palliatifs
D04 - Rhumatologie
D12 - Gynécologie - sein
D02 - Orthopédie traumatologie
D22 - Psychiatrie
D20 - Tissu cutané et tissu sous-cutané
D18 - Maladies infectieuses (dont VIH)
D23 - Toxicologie, Intoxications, Alcool
D14 - Nouveau-nés et période périnatale
D06 - Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels
D03 - Traumatismes multiples ou complexes graves
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
55/90
ANNEXE 7 :
L’activité MCO du CHED
La chirurgie
En ambulatoire, l’activité d’ophtalmologie montre une forte dynamique notamment en 2022,
passant d’une part de 35
% de
l’activité totale d’ambulatoire en 2018 à 42
% en 2022. L’activité
orthopédique et de traumatologie progresse également en 2022. L’activité ORL et de stomatologie
est en perte de vitesse depuis 2021. L’activité d’urologie augmente fortement en 2022 même si
cette activité ne représente encore que 9
% de l’activité totale de la chirurgie ambulatoire en 2022.
En hospitalisation complète, l’activité d’orthopédie était la plus importante entre 2018 et 2019
inclus, elle a fortement baissé à partir de 2020 car elle a été transférée au CH de Remiremont.
L’activité relatif au digestif est la plus rémunératrice.
La médecine
L’activité en ambulatoire est restreinte à quelques domaines, le digestif notamment, mais
également à une activité d’endocrinologie qui s’est déve
loppée :
L’activité de médecine en hospitalisation complète concerne plus particulièrement la pneumologie,
le digestif, le cardio-vasculaire, la neurologie et la médecine interne.
Les séances
L’activité hospitalière se compose également de séances, dont le nombre est relativement stable
entre 2018 et 2022. La chute d’activité en 2020, du fait de la crise, a été importante et montre le
déficit de prise en charge. Il a fallu deux ans pour retrouv
er le même niveau d’activité, qui ne
constitue pas un rattrapage.
Les séances concernent essentiellement la radiothérapie et les chimiothérapies pour tumeur,
l’établissement ne disposant plus de l’autorisation pour la dialyse. L’activité de radiothérapie
connait une décroissance depuis 2019 et des difficultés à retrouver le niveau atteint avant la crise
sanitaire.
Les valorisations montrent une évolution positive des recettes, liée essentiellement à un effet prix
à partir de 2021.
Tableau 1 :
Répartition de l’activité MCO
(nombre de séjours hors séances)
2018
2019
2020
2021
2022
Evolution
2018/2022
Variation
moyenne
annuelle
C - Chirurgie
4 084
4 242
3 223
4 118
5 261
29 %
7 %
Ambulatoire
2 059
2 256
1 613
2 009
2 810
36 %
8 %
HC
2 025
1 986
1 610
2 109
2 451
21 %
5 %
M - Médecine
15 373
16 200
14 240
16 870
18 532
21 %
5 %
Ambulatoire
4 223
4 713
3 813
4 828
5 693
35 %
8 %
HC
11 150
11 487
10 427
12 042
12 839
15 %
4 %
O - Obstétrique
1 041
1 098
1 043
1 813
1 865
79 %
16 %
Ambulatoire
301
325
301
298
372
24 %
5 %
HC
740
773
742
1 515
1 493
102 %
19 %
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
25 %
6 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
56/90
Figure 1 :
La valorisation de l’activité par mode d’activité entre 2018 et
2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Figure 2 :
La valorisation par typologie d’activité de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
(€5
000 000,00)
€5
000 000,00
€15
000 000,00
€25
000 000,00
€35
000 000,00
€45
000 000,00
€55
000 000,00
2018
2019
2020
2021
2022
Ambulatoire
HC
Séance
(€5
000 000)
€5
000 000
€15
000 000
€25
000 000
€35
000 000
€45
000 000
€55
000 000
2018
2019
2020
2021
2022
C - Chirurgie
M - Médecine
O - Obstétrique
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
57/90
Figure 3 :
La DMS (exprimée en jours) par typologie d’activité de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 2 : Répartition des séjours par durée de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Evolution
2018/2022
Variation
moyenne
annuelle
0 jour
6 583
7 294
5 727
7 135
8 875
35 %
8 %
1 jour
3 985
4 254
3 672
4 674
5 189
30 %
7 %
2 jours
1 658
1 638
1 786
2 481
2 704
63 %
13 %
3 jours
1 394
1 415
1 389
1 997
2 115
52 %
11 %
4 jours
1 019
1 083
955
1 213
1 283
26 %
6 %
Plus de 4 jours
5 859
5 856
4 977
5 301
5 492
- 6 %
- 2 %
Total général
20 498
21 540
18 506
22 801
25 658
25 %
6 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
0
1
2
3
4
5
6
7
2018
2019
2020
2021
2022
O - Obstétrique
M - Médecine
C - Chirurgie
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
58/90
Figure 4 : Répartition des séjours par durée de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Figure 5 : La chirurgie ambulatoire du CHED de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
nombre de séjours
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2018
2019
2020
2021
2022
0 jour
1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
Plus de 4 jours
2018
2019
2020
2021
2022
0
200
400
600
800
1 000
1 200
2018
2019
2020
2021
2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
59/90
Figure 6 : La chirurgie en hospitalisation complète du CHED de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
nombre de séjours
Figure 7 : La médecine ambulatoire du CHED de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
nombre de séjours
2018
2019
2020
2021
2022
0
200
400
600
800
1 000
2018
2019
2020
2021
2022
2018
2019
2020
2021
2022
0
500
1 000
1 500
2 000
2018
2019
2020
2021
2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
60/90
Figure 8 : La médecine en hospitalisation complète du CHED de 2018 à 2022
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
nombre de séjours
Tableau 3 : Évolution du nombre de séances de 2018 à 2022
ACTIVITE - Nb Séances
2018
2019
Evolution
n/n-1 en
%
2020
Evolution
n/n-1 en
%
2021
Evolution
n/n-1 en
%
2022
Evolution
n/n-1 en
%
Variation
moyenne
annuelle
en %
QUADRI 1
5 844
6
794
16 %
5 770
- 15 %
6 281
9 %
6 553
4 %
3 %
QUADRI 2
6 048
6 166
2 %
5 272
- 14 %
6 027
14 %
6 019
0 %
0 %
QUADRI 3
5 990
6 495
8 %
5 840
- 10 %
6 006
3 %
6 131
2 %
1 %
Total
17 882
19 455
9 %
16 882
- 13 %
18 314
8 %
18 703
2 %
1 %
Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau 4 : Évolution du nombre de séances par composants de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
S01 - Dialyse
1
S02 -
Chimiothérapie
pour tumeur
4 199
4 455
3 833
4 421
4 618
2 %
S03 -
Chimiothérapie
pour aff. Non
tumorale
1 293
1 408
1 436
1 613
1 484
4 %
S04 -
Radiothérapie
12 265
13 422
11 406
12 045
12 374
0 %
S05 -
Transfusion
124
170
207
235
227
16 %
Total général
17 882
19 455
16 882
18 314
18 703
1 %
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
2018
2019
2020
2021
2022
0
500
1 000
1 500
2 000
D01 - Digestif
D02 - Orthopédie…
D04 - Rhumatologie
D05 - Système nerveux…
D06 - Cathétérismes…
D07 - Cardio-vasculaire…
D09 - Pneumologie
D10 - ORL, Stomatologie
D11 - Ophtalmologie
D12 - Gynécologie - sein
D14 - Nouveau-nés et…
D15 - Uro-néphrologie…
D16 - Hématologie
D17 - Chimiothérapie,…
D18 - Maladies…
D19 - Endocrinologie
D20 - Tissu cutané et…
D22 - Psychiatrie
D23 - Toxicologie,…
D24 - Douleurs…
D26 - Activités inter…
2018
2019
2020
2021
2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
61/90
Tableau 5 : Évolution de la valorisation des séances de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Montant AM
GHS en €
Montant AM
GHS en €
Montant AM
GHS en €
Montant AM
GHS en €
Montant AM
GHS en €
Variation moyenne
annuelle en % des
montants GHS
S01 - Dialyse
388
S02 -
Chimiothérapie
pour tumeur
1 607 958
1 689 239
1 470 747
1 812 405
1 924 428
5 %
S03 -
Chimiothérapie
pour aff. Non
tumorale
428 285
461 417
474 110
578 741
540 325
6 %
S04 -
Radiothérapie
2 438 842
2 684 825
2 368 385
2 716 623
2 775 969
3 %
S05 - Transfusion
73 733
102 312
125 952
153 756
150 421
20 %
Total général
4 549 207
4 937 793
4 439 194
5 261 526
5 391 143
4 %
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
62/90
ANNEXE 8 :
L’activité SSR du CHED
L’activité de SSR remplit trois missions : la rééducation, la réadaptation et la réinsertion.
Cette activité est en baisse constante depuis 2018, même si un redressement a pu être effectué
en 2022 par rapport en 2021, année la plus basse en raison d’une réelle difficulté de démographie
médicale et para médicale ayant entraîné des fermetures de lits.
L’activité de SSR s’exerce par trois types d’hospitalisation différentes, avec une prépondérance
notable (85
% des journées SSR) pour l’hospitalisation complète ou de semaine.
Lors du séjour du patient en SSR, de nombreux intervenants animent son parcours de soins, et
notamment les masseurs kinésithérapeutes et les enseignants en activité physique adaptée.
Les patients de plus de 55 ans représentent près de 90 % des journées en 2022.
Les patients effectuant un seul séjour sont très majoritaires, en 2022, 73 % des patients ont
effectué un seul séjour.
L’origine géographique des patients du SSR est essentiellement vosgienne. Le recrutement de la
patientèle est large, même si la zone des Vosges centrales est prépondérante, il apparait que le
SSR du CHED exerce une attractivité au-
delà de sa zone d’implan
tation, ce qui pourrait signaler
un déséquilibre de l’offre
de SSR dans le département des Vosges.
Tableau 1 :
L’activité SSR du CHED de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2018/2022
Variation
moyenne
annuelle
SEJOUR - Nb
Journées SSR
52 174
50 077
43 778
39 601
43 337
- 17 %
- 5 %
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Tableau 2 :
Répartition de l’activité SSR par type d’hospitalisation de 2018 à 2022
(nombre de
journées)
2018
2019
2020
2021
2022
Hospitalisation complète ou de
semaine (HC)
44 052
42 811
38 947
33 269
36 617
Hospitalisation de jour ou de nuit
(HJ)
5 024
5 209
3 828
5 396
5 823
Venues ou séances (Séances)
3 098
2 057
1 003
936
897
Total général
52 174
50 077
43 778
39 601
43 337
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
63/90
Tableau 3 : Intervenants en SSR de 2018 à 2022 (nombre de journées)
Intervenants
2018
2019
2020
2021
2022
10 - MÉDECIN
261
357
347
446
369
21 - INFIRMIER
945
866
415
401
661
22 - MASSEUR
KINÉSITHERAPEUTHE
24 140
22 710
19 867
20 393
20 522
24 - ORTHOPHONISTE
3 057
3 559
3 352
3 202
3 135
26 - DIÉTÉTICIEN
8 094
7 949
9 155
11 075
9 539
27 - ERGOTHÉRAPEUTE
14 066
13 697
11 706
13 719
14 144
28 - PSYCHOMOTRICIEN
306
1
2
30 - PSYCHOLOGUE
3 066
4 408
3 654
3 048
1 914
61 - ÉDUCATEUR SPÉCIALISÉ
1
62 - ASSISTANT DE SERVICE
SOCIAL
6 356
5 855
7 837
7 612
8 026
70 - ENSEIGNANT EN ACTIVITÉ
PHYSIQUE ADAPTÉE
11 030
16 043
13 626
15 243
17 470
88 - AUTRE INTERVENANT
1 243
106
Total général
52 174
50 077
43 778
39 601
43 337
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Tableau 4 :
La répartition par tranches d’âge des journées SSR du CHED de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
0-4 ans
5
1
1
2
1
5-17 ans
94
178
59
74
56
18 à 24 ans
257
435
247
507
406
25 à 34 ans
705
542
601
773
652
35 à 44 ans
1 519
2 274
1 352
1 508
899
45 à 54 ans
3 304
3 438
2 325
3 040
2 913
55 à 64 ans
7 227
5 893
4 537
4 830
5 474
65 à 74 ans
10 421
10 738
9 358
7 819
9 628
75 à 84 ans
12 572
12 802
11 073
10 105
10 785
85 ans et plus
16 070
13 776
14 225
10 943
12 523
Total général
52 174
50 077
43 778
39 601
43 337
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
64/90
Tableau 5 : Nombre de séjours par patient de 2018 à 2022
Nombre de séjours par patient
2018
2019
2020
2021
2022
1
66 %
68 %
73 %
71 %
73 %
2
20 %
21 %
20 %
20 %
18 %
3
9 %
7 %
5 %
5 %
4 %
4
3 %
3 %
1 %
3 %
3 %
5
1 %
1 %
1 %
1 %
1 %
6
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
7
1 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Total général
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Source : Source : ATIH
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Figure 1 : Origine géographique des patients du SSR en 2022
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
Carte Sirsé
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
65/90
ANNEXE 9 : Cardiologie interventionnelle - coronographie
Tableau 1 : Patients vosgiens pris en charge en Meurthe-et-Moselle
ACTIVITE - Nb Séjours Hors Séances
2017
2019
2022
Patients vosgiens
54 - Meurthe-et-Moselle
540000080 - CENTRE HOSPITALIER DE LUNÉVILLE
1
1
540000445 - CLINIQUE AMBROISE PARÉ
345
790
836
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
2 040
2 540
3 061
540000486 - POLYCLINIQUE DE GENTILLY
1
1
540001286 - INSTITUT DE CANCÉROLOGIE DE LORRAINE
1
1
540023264 - CHRU DE NANCY
1 110
800
684
3 498
4 131
4 583
Tous patients
54 - Meurthe-et-Moselle
540000080 - CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
20
23
13
540000445 - CLINIQUE AMBROISE PARÉ
2 881
4 439
3 705
540000452 - CLINIQUE SAINT ANDRÉ
2
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
6 593
7 681
9 383
540000486 - POLYCLINIQUE DE GENTILLY
11
18
8
540000767 - CENTRE HOSPITALIER DE BRIEY
6
4
7
540001096 - CH DE MT ST MARTIN (GROUPE SOS SANTE)
5
8
10
540001286 - INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LORRAINE
4
1
2
540023264 - CHRU DE NANCY
3 515
3 212
2 780
13 035
15 388
15 908
La part des patients vosgiens par rapport à tous les patients de
chacune des structures
540000445 - CLINIQUE AMBROISE PARÉ
12 %
18 %
23 %
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
31 %
33 %
33 %
540023264 - CHRU DE NANCY
32 %
25 %
25 %
La part que représente les patients vosgiens pris en charge dans les
établissements de Meurthe-et-Moselle
27 %
27 %
29 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
66/90
ANNEXE 10 : Évolution des ETPR du CHED
Tableau 1 : Évolution des ETPR du CHED de 2018 à 2022 (à partir des Comptes Financiers)
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2018/2022
Variation
moyenne
annuelle
Personnel
médical
TOTAL 1 -
PERMANENTS
92,5
90,34
92,05
92,67
92,47
0 %
0 %
TOTAL 2 - NON
PERMANENTS
80,9
82,50
98,04
107,92
104,46
29 %
7 %
TOTAL
PERSONNEL
MEDICAL
173,4
172,84
190,09
200,59
196,93
14 %
3 %
Personnel
non
médical
TOTAL -
PERMANENTS
1 214,3
1 212,28
1 238,73
1 277,92
1 359,60
12 %
3 %
TOTAL - NON
PERMANENTS
118,8
126,96
160,86
249,96
170,20
43 %
9 %
TOTAL
PERSONNEL
NON MEDICAL
1 333,0
1 339,24
1 399,59
1 527,89
1 529,80
15 %
4 %
TOTAL
PERSONNEL
MEDICAL et NON
MEDICAL
1 506,4
1 512,08
1 589,68
1 728,48
1 726,73
15 %
3 %
Source : Ancre - CF CHED
–
2018 à 2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
67/90
ANNEXE 11 : La qualité des soins au CHED
Tableau 1 : Recensement des évènements indésirables
–
qualité des soins de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
EI :
Evènements indésirables
3 685
3 375
2 624
5 106
3 314
EIAS :
Evènements indésirables
associés aux soins
43
42
39
44
25
EIGS :
Evènements indésirables
graves associés aux soins
2
3
4
5
1
RMM :
Revues de morbidité et de
mortalité
7
7
5
9
9
Courriers reçus
92
163
167
137
224
Plaintes et réclamations
62
69
105
92
81
Témoignages de satisfaction
30
94
62
45
143
Nombre d'actions PAQSS RU
33
25
16
Source : Données CHED
Tableau 2 : Qualité des soins
2019
2020
2021
2022
Point avec les IOA
concernant la
communication.
Sensibilisation de l'IAO vis-à-vis
de la communication.
Sensibilisation d'une AS par sa
cadre concernant les
explications à donner aux
patients vis-à-vis de la
nécessité de rester à jeun
strict.
Organiser une
réunion SAU-
Gynécologie
ayant pour objet
les demandes
d'avis
gynécologiques
pour patientes
prises en charge
au SAU, afin
d'optimiser les
prises en charges
et d'améliorer la
traçabilité.
Création du protocole
impotence fonctionnelle.
Note de service destinée à
rappeler aux professionnels
que les patients doivent
repartir avec leurs papiers
(permettra de limiter le risque
d'erreur d'adressage par envoi
postal).
Point fait par le
chef de service
avec le
médecin
urgentiste ayant
réalisé la PEC, sur
les
recommandations
à appliquer en cas
de morsures
d'animaux,
notamment de
chat.
Point avec toute l'équipe du
service sur la nécessité de
déshabiller les patients qui
présentent une douleur
thoracique afin d'éliminer un
diagnostic différentiel tel que le
zona.
Entretien avec le professionnel
concerné vis-à-vis de la
communication.
Echange cadre de
santé avec l'IDE
concernée vis-à-
vis de la
communication.
Mise en place d'une fiche
réflexe sur le syndrome
cannabinoïde
Note de service concernant les
accompagnants(harmonisation
des informations transmises :
SAMU & SAU).
33
PAQSS RU : Program
me d’amélioration qualité et sécurité des soins
–
représentants des usagers
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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Méconnaissance
par les équipes
d'une convention
avec un foyer
d'hébergement
de personnes
polyhandicapées.
Engagement pris
par le chef de
service à la
rediffuser aux
équipes,
notamment IDE
et IAO.
Identification de points de
vigilance concernant la prise en
charge des patients algiques :
antalgie anticipée, installation
et ordonnance de sortie.
Suite à l'analyse de la prise en
charge réalisée par un interne,
décision du chef de service de
rendre obligatoire
l'interprétation de la radio par
le médecin senior, imposant
une relecture obligatoire.
Réalisation d'une analyse
ORION ou RMM (décès
inattendu).
Transmission de la vidéo «
Comment accueillir les aveugles
et malvoyants à l’hôpital » pour
visionnage par les secrétaires.
Cet outil pédagogique a pour
objectif de diffuser auprès des
professionnels de santé les
bonnes pratiques de prise en
charge des patients atteints
d’un déficit visuel.
https://youtu.be/RvtMWZRpLeg
Réactualisation de la base des
données des établissements
(retour à domicile la nuit
possible ou non en fonction de
la structure).
Intégration à la check list de
sortie la nécessité d’une prise
de contact téléphonique entre
le service et le lieu
d’hébergement.
Rappel réalisé auprès des
équipes afin que celles-ci soient
vigilantes vis-à-vis de
l'accessibilité des sonnettes
(appel malade).
Source : Données CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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ANNEXE 12 : GHT8
–
tensions estivales 2019
–
urgences
Tableau 1 : Recensement des difficultés aux urgences
–
été 2019
Source : CHED
–
Comité stratégique du 12/7/19
Le Plan « urgences » du GHT
Le CHED retient les actions suivantes :
-
SAS (service d’accè
s aux soins): cela est particulièrement intéressant car le CHED est le
support du SAMU. Par ailleurs, nous disposons déjà d’une plateforme CTRA (plateforme
commune pompiers/ SAMU), il ne nous manquerait que peu d’éléments pour pouvoir mettre
en place ce SAS. Il faudrait que le SAS ait accès au planning des médecins libéraux, cela
nécessite en amont Ieur accord ;
-
IPA (infirmier en pratique avancée) spécialisés « urgences » + protocoles de coopération :
délégation de compétence des médecins, les IPA
pourraient assurer l’orientation des
patients, poser un premier diagnostic infirmier suivant un arbre de décision, prescrire des
actes d’imagerie ou de bilan biologique
;
-
intégrer le flux vidéo dans tous les SAMU
: vision conférences, l’idée est que le par
ticulier
qui sollicite le SAMU puisse donner I image du patient ;
-
g
raduation des services d’urgence : ceci est un vrai sujet car le CHED est dépendant des
ambulances privées ou des pompiers. Monsieur M.
interroge l’assemblée concernant la
création d’un sch
éma de réception des urgences en incluant les hôpitaux de proximité.
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
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Monsieur H. répond que cela revient à poser la question de la permanence des soins (PDS),
or cette PDS est très dépendante de la démographie médicale ;
-
réguler les tarifs des intérimaires (plafond de 1 100
€
/ 24 h) afin de garantir la continuité
des soins, l’établissement est quelques fois contraint de dépasser ce plafond
;
-
s
écurité : disposer d’un agent de sécurité supplémentaire en semaine / politique de dépôt
de plainte systématique en
cas d’incident
;
-
création
de
nouveau
métier
:
bed-manager
-
différent
de
bedblocker,
le
« bed- management » est sujet délicat. Monsieur S.
précise qu’en effet ce n’est pas qu’une
construction administrative, le « bed-management » revient dans les faits à déposséder les
services de leur capacité à gérer eux-mêmes leurs lits disponibles. Historiquement, les
services ont toujours géré leurs lits. Le bed-manageur se pose en tant que gestionnaire à
la place des services. Monsieur M. rappelle que ce principe du bed-manager avait déjà été
instauré il y a une vingtaine d’années. Monsieur le Docteur L
. explique que ce principe est
maintenant différent en raison du manque de lits disponibles. Pour 90 % des pathologies,
les praticiens sont en capacité de donner une durée prévisionnelle de séjour (cela permet
de modéliser la structuration des entrées/sorties). Aujourd’hui
,
il est nécessaire de ”passer
d’un hôpital de séjour à un hôpital de parcours”
;
-
l
es lits d’aval : fluidifier l’aval des urgences : le principe serait d’augmenter le nombre de lits
d’UHTCD (lits accolés aux urgences pour une durée d’hospitalisation courte) cela
permettrait de désengorger les urgences, et éviter les patients dans le couloir. Dans le NHE
se pose ainsi la question de l’occupation de la de
rnière « dent » disponible dans le NHE ;
-
transports sanitaires : ambulance de réanimation (pour transporter les malades vers le
CHRU en toute sécurité).
La filière « urgences » au sein du GHT Vosges
Il
est établi que les difficultés des urgences ne sauraient être résolues qu’au travers d’une
implication des différents acteurs et non des seules urgences, d’où l’intérêt de travailler une
organisation sanitaire allant au-delà du seul service SAU (Service d
’Accueil des Urgences
) du
CHED. Toutefois, il convient de souligner que le financement des urgences s’effectue au niveau
du site des urgences et non au niveau du GHT, ce qui peut constituer un frein aux mutualisations.
La filière « urgences » du projet médico-soignant a
été l’objet d’évolutions depuis 2018
:
-
en 2018, les transferts secondaires inter hospitaliers infirmiers sur chaque territoire de
proximité ont été mutualisés, afin de limiter l’impact sur le fonctionnement des urgences et
de maintenir une prise en charge sécurisée des patients ;
-
après la présentation du plan « ma santé 2022 » en 2018 et le pacte de refondation des
urgences en 2019
34
, le comité stratégique du GHT Vosges, réuni le 12 juillet 2019, a travaillé
sur la question des tensions des s
oins d’urgence et non programmés en période estivale et
le CHED en qualité d’établissement support du GHT a
décliné certaines actions à incorporer
dans le cadre d’un plan «
urgences » GHT ;
-
à
la demande de l’ARS, le CHED a mené une étude sur
l’organisation
des urgences sur le
GHT. Une restitution
a été réalisée à l’intention des établissements du
GHT le
18 octobre 2019. Dans ce cadre, un travail a été entamé concernant la gestion des lits
(Bed
Manager) en lien avec l’ARS, le service des urgences du CHED et
le contrôle de gestion
du territoire, sans toutefois aboutir concrètement ;
-
en 2019, se met en place une astreinte territoriale de neurologie avec une organisation de
l’unité neurovasculaire. Le neurologue du CHED assure l’astreinte également à
Remiremont ;
34
Pacte de refondation des urgences - Ministère de la Santé et de la Prévention (sante.gouv.fr)
Observations définitives
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-
à compter de septembre 2019, une PDS (Permanence Des Soins) de chirurgie orthopédique
commune a été instaurée entre le CHED et le CH de Remiremont pour pallier les difficultés
de démographie médicale ;
-
en urologie, une PDS au CHED a été mise en place avec le renfort de remplaçants ;
-
u
ne PDS commune de chirurgie viscérale s’est mise en place au 1
er
février 2021 entre le
CHED et le CH de Remiremont ;
-
une PDS territoriale commune graduée en cardiologie est instituée en 2021 à la demande
du CHOV
du fait d’un
problème de démographie médicale ;
-
Une astreinte d’HGE (
Hépato-Gastro-Entérologie) du CHED a été reconnue comme une
astreinte territoriale car sollicitée par les autres établissements à compter du 1
er
janvier 2021.
Ainsi, une astreinte territoriale a été m
ise en œuvre en 2022, les services concernés sont la
cardiologie, l’EMSP
35
, l’HGE, l’hygiène, la médecine, la neurologie et les PMO
36
. Les services en
astreinte bi-
site sont la chirurgie orthopédique, la chirurgie viscérale et vasculaire, l’imagerie
médicale
, le laboratoire et l’ORL.
Un projet territorial
de la mise en place d’une seconde ligne de SMUR la nuit est à l’étude.
En Juin 2018, l’ARS Grand Est a mis en place une convention qui offre un cadre à l’exercice
partagé des médecins urgentistes du territoire, cette convention permet aux médecins urgentistes
en poste dans un établissement public de santé du territoire Grand Est d'exercer une activité de
médecine d'urgence dans un autre établissement de ce territoire, en sus de leurs obligations de
service.
Les modalités:
-
la création de postes d'Assistants et de PH à temps partagé entre deux établissements ;
-
un dispositif d'activité multi-établissements pérenne : un même praticien effectuant
régulièrement une partie de son activité dans un ou deux autres établissements en fonction
des besoins ;
-
un dispositif de remplacement ponctuel : une équipe d'urgentistes effectuant des
remplacements ponctuels au sein d'établissements en difficulté.
35
EMSP : Équipe Mobile de Soins Palliatifs
36
PMO : Prélèvements Multi-Organes
Observations définitives
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72/90
ANNEXE 13 : Qualité et sécurité des soins aux urgences
Tableau 1 : Urgences
–
qualité et sécurité des soins de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
EI : Évènements
indésirables
3 949
3 685
3 375
2 624
5 106
3 314
EI - urgences
163
350
190
151
336
203
Part des
urgences
4 %
9 %
6 %
6 %
7 %
6 %
EIAS :
Évènements
indésirables
associés aux
soins
98
43
42
39
44
25
EIAS - urgences
5
3
2
1
2
1
Part des
urgences
5 %
7 %
5 %
3 %
5 %
4 %
EIGS :
Évènements
indésirables
graves associés
aux soins
2
3
4
5
1
EIGS - urgences
1
0
1
1
1
0
Part des
urgences
0 %
33 %
25 %
20 %
0 %
RMM : Revues de
morbidité et de
mortalité
0
7
7
5
9
9
RMM - urgences
0
0
4
0
4
2
Part des
urgences
0 %
57 %
0 %
44 %
22 %
Courriers reçus
55
92
163
167
137
224
Plaintes et
réclamations
55
62
69
105
92
81
Témoignages de
satisfaction
Inconnu
30
94
62
45
143
Courriers reçus -
urgences
Part des
urgences
42 %
25 %
9 %
16 %
19 %
12 %
Plaintes et
réclamations
23
23
15
27
26
27
En lien avec
le soin
20
18
12
18
14
17
Sans lien
avec le soin
(attente, pb
téléphonie,
parking ….)
3
5
3
9
12
10
Témoignages de
satisfaction
inconnu
4
11
11
6
10
Patients restés
pendant plus de
48h aux urgences
171
111
123
167
613
890
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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Nombre d'actions
PAQSS RU -
Programme
d’amélioration
qualité et sécurité
des soins
–
représentants des
usagers
25
16
Nombre d'actions
PAQSS RU -
urgences
11
4
Part des
urgences
44 %
25 %
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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74/90
ANNEXE 14 :
L’activité des urgences du
CHED
Tableau 1 : Évolution du nombre de passages au SAU du CHED de 2017 à 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2017/2022
Variation
moyenne
annuelle
Nb passages
34 062
34 939
35 617
29 927
34 337
40 231
18 %
3 %
Moyenne journalière
(nombre de
passages/jour)
93
96
98
82
94
110
Source : SAE 2017-2021 / 2022 : RPU 2022 Est Rescue
Tableau 2 :
Nombre de passages au SAU selon la tranche d’âge de 2017 à 2021
2017
2018
2019
2020
2021
Nb passages
34 062
34 939
35 617
29 927
34 337
Nb passages (moins de 18 ans)
10 960
11 038
11 387
7 807
10 019
Part des moins de 18 ans dans les passages totaux
32 %
32 %
32 %
26 %
29 %
Nb passages (plus de 80 ans)
4 028
4 143
4 255
4 259
4 314
Part des plus de 80 ans dans les passages totaux
12 %
12 %
12 %
14 %
13 %
Source : SAE 2017-2021
Figure 1 : Le taux de recours au SAU du CHED en 2021
Source : Est-Rescue
–
Panorama des urgences 2021
–
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
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Tableau 3 : RPU 2022 transmis par CPTS dans les Vosges
CPTS
CPTS
Massif
Vosgien
CPTS
Vosges
Centrales
CPTS
Plaine
CPTS
Vallée de la
Meurthe
TOTAL
Nombre de RPU transmis
par tous les établissements
20 561
42 462
19 794
24 475
107 292
Part RPU de chaque CPTS
19 %
40 %
18 %
23 %
Source : Est-Rescue
–
Panorama des urgences
–
RPU CPTS
Tableau 4 : RPU 2022 transmis par le CHED par CPTS
RPU 2022 transmis par le CHED
CPTS Massif Vosgien
1 789
5 %
CPTS Vosges Centrales
34 913
92 %
CPTS Plaine
1 134
3 %
CPTS Vallée de la Meurthe
315
1 %
38 151
100 %
Source : Est-Rescue
–
Panorama des urgences
–
RPU CPTS
Figure 2 : Recrutement de patientèle ayant effectué un séjour MCO au CHED après un passage aux
urgences en 2022
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
Carte Sirsé
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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76/90
ANNEXE 15 : Statistiques relatives aux urgences du CHED de 2018 à 2022
Tableau 1 : Urgences : origine géographique des patients du CHED de 2018 à 2022
Tous les
passages
Nombre de passages
% du total pour l'année
Écart 22/18
Motif
Venue
Re
p
Bassin
2018
2019
2020
2021
2022
2018
2019
2020
2021
2022
Nb
%
URG
1 449
1 196
958
1 079
1 293
5,6 %
4,9 %
4,3 %
4,4 %
4,8 %
- 156
- 11 %
URG
1
Bassin
Épinal
23 426 22 029 20 006 22 022 23 867
89,7 %
90,2 % 90,2 % 90,2 %
89,5 %
441
2 %
URG
2
Vittel-
Lamarche
131
136
124
166
184
0,5 %
0,6 %
0,6 %
0,7 %
0,7 %
53
40 %
URG
3
Bassin
Remiremo
nt
879
871
906
957
1 154
3,4 %
3,6 %
4,1 %
3,9 %
4,3 %
275
31 %
URG
4
Neufchâte
au
60
64
36
39
61
0,2 %
0,3 %
0,2 %
0,2 %
0,2 %
1
2 %
URG
4
Saint-Dié
158
129
159
140
119
0,6 %
0,5 %
0,7 %
0,6 %
0,4 %
- 39
- 25 %
Total
26 103 24 425 22 189 24 403 26 678
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
575
2,2 %
URGMAT
85
75
47
103
86
4,5 %
3,7 %
2,7 %
2,8 %
2,1 %
1
1 %
URGMAT
1
Bassin
Épinal
1 693
1 861
1 598
3 326
3 674 90,1 % 90,9 % 91,2 % 88,9 %
91,1 %
1 981
117 %
URGMAT
2
Vittel-
Lamarche
36
36
38
135
88
1,9 %
1,8 %
2,2 %
3,6 %
2,2 %
52
144 %
URGMAT
3
Bassin
Remiremo
nt
45
62
52
140
150
2,4 %
3,0 %
3,0 %
3,7 %
3,7 %
105
233 %
URGMAT
4
Neufchâte
au
1
4
7
20
19
0,1 %
0,2 %
0,4 %
0,5 %
0,5 %
18
1800 %
URGMAT
4
Saint-Dié
20
10
11
16
18
1,1 %
0,5 %
0,6 %
0,4 %
0,4 %
- 2
- 10 %
Total
1 880
2 048
1 753
3 740
4 035
100 %
100 % 100
%
100 %
100 %
2 155
114,6 %
URGP
417
475
311
420
636
4,7 %
4,2 %
4,0 %
4,2 %
4,7 %
219
53 %
URGP
1
Bassin
Épinal
8 074 10 248
7 127
9 067 11 902
91,4 %
91,6 % 92,1 % 91,3 %
88,2 %
3 828
47 %
URGP
2
Vittel-
Lamarche
64
98
52
82
114
0,7 %
0,9 %
0,7 %
0,8 %
0,8 %
50
78 %
URGP
3
Bassin
Remiremo
nt
210
252
187
278
751
2,4 %
2,3 %
2,4 %
2,8 %
5,6 %
541
258 %
URGP
4
Neufchâte
au
28
24
18
26
36
0,3 %
0,2 %
0,2 %
0,3 %
0,3 %
8
29 %
URGP
4
Saint-Dié
43
94
43
57
54
0,5 %
0,8 %
0,6 %
0,6 %
0,4 %
11
26 %
Total
8 836 11 191
7 738
9 930 13 493
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
4 657
52,7 %
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
77/90
Dont
patients
hospitalisé
s
Nombre de passages
% du total pour l'année
Écart 22/18
Motif
Venue
Re
p
Bassin
2018
2019
2020
2021
2022
2018
2019
2020
2021
2022
Nb
%
URG
252
223
162
264
279
3,3 %
2,8 %
2,1 %
2,9 %
2,7 %
27
11 %
URG
1
Bassin
Épinal
7 022
7 300
7 160
8 320
9 273
92,4 %
92,5 % 92,9 % 91,9 %
91,4 %
2 251
32 %
URG
2
Vittel-
Lamarche
34
41
48
65
71
0,4 %
0,5 %
0,6 %
0,7 %
0,7 %
37
109 %
URG
3
Bassin
Remiremo
nt
250
281
296
353
476
3,3 %
3,6 %
3,8 %
3,9 %
4,7 %
226
90 %
URG
4
Neufchâte
au
10
22
13
5
22
0,1 %
0,3 %
0,2 %
0,1 %
0,2 %
12
120 %
URG
4
Saint-Dié
29
22
26
43
30
0,4 %
0,3 %
0,3 %
0,5 %
0,3 %
1
3 %
Total
7 597
7 889
7 705
9 050 10 151
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
2 554
33,6 %
URGMAT
21
14
13
31
19
3,4 %
2,2 %
2,2 %
2,5 %
1,6 %
- 2
- 10 %
URGMAT
1
Bassin
Épinal
555
594
544
1 059
1 107 89,7 % 92,2 % 90,1 % 87,0 %
90,4 %
552
99 %
URGMAT
2
Vittel-
Lamarche
14
15
11
61
38
2,3 %
2,3 %
1,8 %
5,0 %
3,1 %
24
171 %
URGMAT
3
Bassin
Remiremo
nt
21
15
25
53
47
3,4 %
2,3 %
4,1 %
4,4 %
3,8 %
26
124 %
URGMAT
4
Neufchâte
au
1
6
6
6
0,0 %
0,2 %
1,0 %
0,5 %
0,5 %
6
URGMAT
4
Saint-Dié
8
5
5
7
8
1,3 %
0,8 %
0,8 %
0,6 %
0,7 %
0
0 %
Total
619
644
604
1 217
1 225
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
606
97,9 %
URGP
43
42
25
45
68
5,3%
4,4%
3,4%
4,8%
5,5%
25
58%
URGP
1
Bassin
Épinal
741
862
662
833
1 044
90,9%
89,4%
89,9%
88,3%
84,1%
303
41%
URGP
2
Vittel-
Lamarche
10
18
10
9
15
1,2%
1,9%
1,4%
1,0%
1,2%
5
50%
URGP
3
Bassin
Remiremo
nt
15
22
28
43
95
1,8%
2,3%
3,8%
4,6%
7,6%
80
533%
URGP
4
Neufchâte
au
3
1
5
4
6
0,4%
0,1%
0,7%
0,4%
0,5%
3
100%
URGP
4
Saint-Dié
3
19
6
9
14
0,4%
2,0%
0,8%
1,0%
1,1%
11
367%
Total
815
964
736
943
1 242
100%
100%
100%
100%
100%
427
52,4%
Dont
passages
externes
Nombre de passages
% du total pour l'année
Écart 22/18
Motif
Venue
Re
p
Bassin2
2018
2019
2020
2021
2022
2018
2019
2020
2021
2022
Nb
%
URG
1 197
973
796
815
1 014
6,5 %
5,9 %
5,5 %
5,3 %
6,1 %
- 183
- 15 %
URG
1
Bassin
Épinal
16 404 14 729 12 846 13 702 14 594
88,6 %
89,1 % 88,7 % 89,2 %
88,3 % - 1 810
- 11 %
URG
2
Vittel-
Lamarche
97
95
76
101
113
0,5 %
0,6 %
0,5 %
0,7 %
0,7 %
16
16 %
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
78/90
URG
3
Bassin
Remiremo
nt
629
590
610
604
678
3,4 %
3,6 %
4,2 %
3,9 %
4,1 %
49
8 %
URG
4
Neufchâte
au
50
42
23
34
39
0,3 %
0,3 %
0,2 %
0,2 %
0,2 %
- 11
- 22 %
URG
4
Saint-Dié
129
107
133
97
89
0,7 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0,5 %
- 40
- 31 %
Total
18 506 16 536 14 484 15 353 16 527
100 %
100 %
100 %
100 %
100 % - 1 979
- 10,7 %
URGMAT
64
61
34
72
67
5,1 %
4,3 %
3,0 %
2,9 %
2,4 %
3
5 %
URGMAT
1
Bassin
Épinal
1 138
1 267
1 054
2 267
2 567 90,2 % 90,2 % 91,7 % 89,9 %
91,4 %
1 429
126 %
URGMAT
2
Vittel-
Lamarche
22
21
27
74
50
1,7 %
1,5 %
2,3 %
2,9 %
1,8 %
28
127 %
URGMAT
3
Bassin
Remiremo
nt
24
47
27
87
103
1,9 %
3,3 %
2,3 %
3,4 %
3,7 %
79
329 %
URGMAT
4
Neufchâte
au
1
3
1
14
13
0,1 %
0,2 %
0,1 %
0,6 %
0,5 %
12
1200 %
URGMAT
4
Saint-Dié
12
5
6
9
10
1,0 %
0,4 %
0,5 %
0,4 %
0,4 %
- 2
- 17 %
Total
1 261
1 404
1 149
2 523
2 810
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
1 549
122,8 %
URGP
374
433
286
375
568
4,7 %
4,2 %
4,1 %
4,2 %
4,6 %
194
52 %
URGP
1
Bassin
Épinal
7 333
9 386
6 465
8 234 10 858
91,4 %
91,8 % 92,3 % 91,6 %
88,6 %
3 525
48 %
URGP
2
Vittel-
Lamarche
54
80
42
73
99
0,7 %
0,8 %
0,6 %
0,8 %
0,8 %
45
83 %
URGP
3
Bassin
Remiremo
nt
195
230
159
235
656
2,4 %
2,2 %
2,3 %
2,6 %
5,4 %
461
236 %
URGP
4
Neufchâte
au
25
23
13
22
30
0,3 %
0,2 %
0,2 %
0,2 %
0,2 %
5
20 %
URGP
4
Saint-Dié
40
75
37
48
40
0,5 %
0,7 %
0,5 %
0,5 %
0,3 %
0
0 %
Total
8 021 10 227
7 002
8 987 12 251
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
4 230
52,7 %
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
79/90
ANNEXE 16 : Activité du SAMU et du SMUR (2017-2021)
Tableau 1 : Activité du SAMU et du SMUR de 2017 à 2021
SAMU
2017
2018
2019
2020
2021
Évolution
2017/2021
Variation
moyenne
annuelle
Nb d'appels décrochés
151 348
184 384
188 848
203 491
220 999
46 %
10 %
Nb d'appels décrochés en moins
d'une minute
142 094
173 440
177 256
192 320
210 114
48 %
10 %
Nb d'appels non décrochés, mais
raccrochés par l'appelant en moins
de 15 sec
3 699
4 568
Nb d'appels présentés
155 172
193 938
199 341
211 142
229 507
48 %
10 %
Nb Dossiers de Régulation
92 810
73 773
91 471
99 139
95 725
3 %
1 %
Nb Dossiers de Régulation dont
nombre de Dossiers de Régulation
Médicale (DRM)
71 342
73 773
72 436
78 795
73 812
3 %
1 %
Nb Dossiers de Régulation dont
nombre de DRM effectués par des
Médecins libéraux rémunérés par
l'assurance maladie
21 468
20 171
20 361
19 946
19 422
- 10 %
- 2 %
Source : SAE 2017-2021
SMUR
2017
2018
2019
2020
2021
Évolution
2017/2021
Moyenne
annuelle
Nb Ambulances dont le SMUR
est propriétaire
1
Nb de sorties terrestres dans le
cadre de transports infirmiers
inter-hospitalier
113
150
219
218
175
55 %
12 %
Nb sorties primaires non suivies
de transport médicalisé dont
Patients décédés
167
177
158
209
25 %
6 %
Nb sorties primaires non suivies
de transport médicalisé dont
Patients laissés sur place (refus
d'évacuation)
13
3
6
14
8 %
2 %
Nb sorties primaires non suivies
de transport médicalisé dont
Patients traités sur place
69
58
60
63
- 9 %
- 2 %
Nb sorties primaires non suivies
de transport médicalisé dont
Patients transportés à l'hôpital
par un moyen non médicalisé
257
237
270
393
53 %
11 %
Nb Sorties terrestres
primaires
1 636
1 104
1 040
1 057
1 251
- 24 %
- 6 %
Nb Sorties terrestres
secondaires
428
302
283
274
267
- 38 %
- 11 %
Nb Véhicules légers dont le
SMUR est propriétaire
2
2
2
2
2
0 %
0 %
Source : SAE 2017-2021
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
80/90
ANNEXE 17 : Les effectifs des urgences en 2022-2023
Tableau 1 : Les effectifs des urgences en 2022-2023
Statut
TEMPS
REMUNERE
SAU
NON
POSTE
SAMU
AUTRE
COMMENT.
PH
0,8
0,2
0,2
0,4
CHOV
PH
1,0
0,5
0,5
EMG
PHC
MOTIF 2
1,0
0,8
0,2
PH
1,0
0,5
0,5
EMSP
PH
1,0
1,0
PC Motif 1
1,0
0,8
0,2
CLINICIEN
1,0
0,5
0,3
0,2
PC Motif 2
1,0
0,8
0,2
FFI
1,0
1,0
PH
1,0
0,4
0,2
0,4
PH
1,0
1,0
PH
1,0
0,5
0,5
PHC Motif
1
1,0
1,0
PHC
MOTIF 2
1,0
0,5
0,5
PH
1,0
0,2
0,2
0,5
0,2
CESU
PHC
MOTIF 2
0,2
0,2
MED RMT
PH
1,0
0,7
0,3
PH
1,0
1,0
FFI
1,0
1,0
PHC Motif
1
1,0
0,8
0,2
PHC
MOTIF 2
0,2
0,2
PHC Motif
1
1,0
0,8
0,2
PHC
MOTIF 2
0,2
0,2
TOTAL
Effectif
réel
20,4
13,0
2,6
3,3
1,6
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
81/90
Tableau 2 : Répartition des effectifs des urgences
Services en 2021 et
2022
GRADES
Effectifs
VHE
Organisation
VHE
Capacitaire
VHE
Effectifs
NHE
Organisation
NHE
Capacitaire
NHE
Urgences
pédiatriques
IDE/PUER
11,75
2 IDE en 12h J/N
sans objet
11,75
2 IDE en 12h
J/N
1 AP en 12h J/N
sans objet
AP
0
5,85
Urgences adultes
IDE
32,3
6 IDE/J en 12h
5 IDE/N en 12h
3 AS/J en 12h
2 AS/N en 12h
6 lits
UHTCD
38,2
7 IDE et 4 AS/J
en 12h
6 IDE et 4 AS/N
en 12h
12 lits
UHTCD
AS
14,7
23,5
ambulancier
8,8
8,8
Effectifs
supplémentaires
entre l’ancien
hôpital d’Epinal
(VHE) et le nouvel
hôpital d’Epinal
(NHE)
67,55
88,1
Source : CHED
–
janvier 2022
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
82/90
ANNEXE 18 : Permanence des soins
: organisation sous forme de gardes ou d’astreintes
Ce système de permanence des soins est planifié soit sur place, il s'agit des "gardes", soit sous
forme d'astreinte.
Les astreintes s'entendent des périodes de travail réalisées soit à domicile, soit dans tout autre lieu
au choix du médecin hospitalier à condition qu'il soit joignable en permanence et qu'il puisse
intervenir dans les plus brefs délais.
L'astreinte peut donc donner lieu à déplacement. Elle prend la forme :
-
d'une astreinte opérationnelle dans les activités qui peuvent donner lieu régulièrement à des
appels ;
-
d'une astreinte de sécurité dans les activités qui ne donnent lieu qu'à des appels peu
fréquents.
Tableau 1 : La PDSES en 2021 au CHED
Établissement
Passages 2021
Première
partie de
nuit [20h-
00h]
Nuit
profonde
[00h-08h]
Samedi
PM
[12h-
20h]
Dimanche
[08h-20h]
CH ÉPINAL
Nombre de passages par tranche de PDSES
6 068
4 940
3 283
3 774
dont passages de + 75 ans
875
1 082
448
517
Part d'hospitalisation des passages en PDSES
21 %
28 %
17 %
17 %
Nombre d'hospitalisations des passages en PDSES
1 239
1 378
563
639
dont transfert vers un autre établissement
318
367
202
225
dont hospitalisation en UHCD
5
31
12
12
dont hospitalisation en service de médecine
709
729
236
276
dont hospitalisation en service de chirurgie
78
115
45
49
Source : ARS Grand Est
–
Est-RESCUE
Tableau 2 : Passages 2021 dans les différents SAU
–
horaires PDSES
GHT
SAU
Total des
passages
2021 (RPU)
Passages 2021
en horaires
PDSES
Part des passages
2021 en horaires
PDSES
Total passages 2021 par
GHT (et part de PDSES)
GHT Vosges
CH Épinal
34 366
17 188
50 %
45 %
CH Neufchâteau
15 783
6 398
41 %
CH Remiremont
21 800
9 668
44 %
CH Saint Dié
25 320
11 212
44 %
CH Vittel
7 641
3 147
41 %
Source : ARS Grand Est
–
Est-RESCUE
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
83/90
Tableau 3 : Comparatif des gardes et astreintes par service du CHED entre 2017 et 2022
2017
2022
SERVICE
ASTREINTE
GARDE
ASTREINTE
GARDE
ANESTHESIE
X
X
BIOLOGIE MÉDICALE
X
X
CARDIOLOGIE
X
X
CHIRURGIE
VISCÉRALE ET
DIGESTIVE
X
X
CHIRURGIE
ORTHOPÉDIQUE
X
X
HGE
X
X
GÉRIATRIE
X
X
GYNÉCOLOGIE-
OBSTÉTRIQUE
X
X
MÉDECINE
X
X
NÉPHROLOGIE
X
NEUROLOGIE
X
X
ODONTOLOGIE
X
X
ONCOLOGIE
X
X
PÉDIATRIE
X
X
PHARMACIE
X
X
PNEUMOLOGIE
X
X
RÉANIMATION-USC
X
X
SAMU
X
X
SAU-SMUR
X
X
STRUCTURE AVAL
X
X
UCSA
X
X
UROLOGIE
X
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
84/90
ANNEXE 19 : La psychiatrie
Figure 1 : CHED pédiatrie
–
séjours psychiatrie
Source : CHED
Observations définitives
Centre Hospitalier d’Épinal
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
85/90
ANNEXE 20 : Évolution 2018-2022
des ressources et des charges d’exploitation (budget H)
L
’évolution des ressources d’exploitation
Depuis 2018, la structure des produits reste stable. En 2022, les produits versés par l’assurance
maladie (titre I) ont représenté les deux tiers d
es produits d’exploitation (66
%).
La hausse sensible des produits versés par l’assurance maladie (titre I) a notamment trait à
l’activité MCO (+
17,8 M€). Elle porte également sur les forfaits (6,6 M€ en 2022, soit +
2,9 M€) et
les crédits des missions d
’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC). Le montant
croissant et variable de cette aide, qui n’est pas normée et qui a atteint 14,6 M€ en 2020, s’explique
par la nécessité d’a
ider
l’établissement à financer les dépenses liées au NHE, notamment
les
charges financières supplémentaires liées aux
intérêts des emprunts levés pour la réalisation de
l’opération
et, depuis 2021, l’
amortissement du bâtiment
.
Les produits forfaitaires perçus pour les urgences, les prélèvements et les transplantations ont
quant à eux augmenté depuis 2018 pour atteindre 5,5 M€ en 2022.
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre II) sont restés stables jusqu’en 2019 et
avoisinaient 14 M€. Depuis 2020,
leur montant est variable, à la hausse comme à la baisse, en
fonction du taux de prise en charge dont bénéficie le patient. Leur montant atteint 15,6
M€ en 2022.
La convergence négative des recettes liées aux Tarifs Journaliers de Prestations (TJP) comme
évoqué
supra
implique des recettes moindres à compter de 2022.
L’évolution des produits comptabilisés au titre III, qui atteignent 45,8 M€ en 2022, est dynamique.
Elle est principalement liée au remboursement du personnel mis à disposition
et de frais supportés
pour les budgets annexes et les établissements membres de GCS
ainsi qu’à la majoration pour
chambre particulière.
L’évolution des charges d’exploitation
En 2022, les charges de personnel ont représenté 60
% des charges d’exploitation. Le solde est
principalement constitué
des charges à caractère médical (17 %) et hôtelières (14 %) ainsi que
des dotations aux amortissements et provisions (8 %).
Hors atténuation de charges, les dépenses de personnel augmentent très sensiblement au cours
de la période
sous revue, à partir de 2020, de 84,2 à 118,5 M€ (soit +
34,3
M€, soit +
40 %). Près
des trois quarts de cette hausse a trait aux charges de personnel non médical, qui augmentent de
23,4 M€. La
quasi
-totalité du solde porte sur le personnel médical (+ 10,
7 M€, soit +
53 %),
notamment les praticiens contractuels sans renouvellement de droit et praticiens associés
(+ 3,7
M€).
L’augmentation de ces charges s’explique par les r
ecrutements
supplémentaires et l’évolution
positive des rémunérations. Depuis 2018,
le nombre d’ETP moyens rémunérés a augmenté (de
1506,5 ETP à 1728,6 ETP, soit + 222,1 ETP, dont + 27,1 ETP pour le personnel médical). Le solde
de 195 ETP porte principalement sur les recrutements non permanents (CDD et intérim,
+ 134 ETP), notamment liés
à la crise sanitaire. L’effectif du personnel non médical des services
de soins recruté par CDI représente, en 2021, 101 ETP, soit une augmentation de + 46,5 ETP, liée
notamment à l’intégration, en 2021, de la maternité de la clinique de la ligne bleue au
CHED, qui
a conduit au recrutement de 32 de ses agents.
Par ailleurs, les agents ont bénéficié du versement de primes (dont celle liée au Covid) et
revalorisations salariales liées aux accords du SÉGUR de la santé signés en juillet 2020
(complément de traitement indiciaire).
Les accords du Ségur de la Santé prévoient des mesures de revalorisation salariale au bénéfice
des personnels médicaux et non médicaux des établissements de santé publics et privés. Ces
revalorisations en 2021 sont pour une partie couverte par une augmentation des tarifs des
prestations des champs MCO et HAD.
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L
’évaluation par l
e CHED
de l’augmentation
du coût moyen des personnels non médicaux entre
2020 et 2022,
fait apparaître une charge moyenne supplémentaire de près de 6
300 € par ETP,
soit en
tenant compte du volume des ETP en 2022, une charge supplémentaire de plus de 9,6 M€
pour le CHED.
Les charges à caractère médical (titre II) ont augmenté depuis 2018. Plus du quart de cette hausse
es
t liée à l’achat des molécules onéreuses (+
3,7 M€). Près d’un tiers porte sur les fournitures
médicales stockées (+ 3,9
M€). Le solde a notamment trait à la variation du stock (+
2,3
M€), la
sous-traitance médicale et médico-sociale (+ 1,6
M€), notamment pour l’imagerie médicale
(+ 1
M€), ainsi qu’aux locations mobilières à caractère médical (+
0,7
M€).
Les charges à caractère hôtelier et général (titre III) ont quant à elles, quasiment doublé, pour
atteindre 27,5
M€ (+
13,2
M€). Plus de la moitié de la ha
usse est liée, comme écrit précédemment,
à la contribution de l’établissement à des structures de coopération, notamment le GCS de
logistique et médico technique (soit + 7,3
M€
). Le solde est lié aux achats stockés et non stockés
(+ 2,2
M€), aux locations
non médicales et redevances de crédit-bail (+ 0,8
M€, notamment pour
les « tortues ») et aux services extérieurs (+
2,5 M€), notamment les transports et les prestations
logistiques externalisées (blanchisserie et nettoyage).
Pour finir, les autres charges, comptabilisées dans le titre IV, sont également en hausse sensible,
essentiellement liée à la dotation aux amortissements du NHE (+ 3,8
M€, soit +
70 %). Les charges
financières ont également significativement augmenté pour atteindre 2,6 M€, soit une haus
se de
+
1 M€ (+
67 %) liée aux intérêts des emprunts souscrits pour la construction du NHE.
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ANNEXE 21 :
Les aides de l’ARS
Tableau 1 :
Les aides de l’ARS depuis 2018 (en €)
Libellé de
l’aide financière
Compte
2018
2019
2020
2021
2022
Soutien exceptionnel
306 766
Contrat performance
131
8 488 840
7 000 000
6 000 000
Contrat performance
131
3 111 160
Travaux NHE
131
2 861 380
Soutien exceptionnel
102
3 000 000
2 000 000
Avance aide en
trésorerie
102
1 500 000
Aide en trésorerie
7471
1 000 000
Contrat performance
102
3 500 000
Aide à l'investissement
Golbey
73
462 800
462 800
462 800
462 800
462 800
Aide à l'investissement
St-Jean
73
458 216
458 216
458 216
458 216
458 216
Aide à l'investissement
NHE
73
4 064 483
4 064 483
4 064 483
4 064 483
4 064 483
Financement Ségur
investissement
102
9 908 744
4 954 372
Divers matériels
(FEDER)
516 987
Investissements
Du quotidien
(Ségur)
457 126
TOTAL
5 292 265
16 585 499
14 846 879
25 851 369
16 956 858
Source : CHED
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ANNEXE 22 : Résultats financiers et PGFP
Tableau 1 :
Le financement des investissements depuis 2018 (en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Capacité
d'autofinancement
brute consolidée
1 375 686
1 688 758
2 708 361
- 4 610 175
- 7 673 371
- Annuité en capital de
la dette
2 781 889
4 896 908
5 776 146
5 882 453
5 744 930
= Capacité
d'autofinancement
nette (a)
- 1 406 203
- 3 208 150
- 3 067 785
- 10 492 628
- 13 418 300
Apports en capital
3 056
4 779
114 500
54 115 352
6 530 081
Subventions
d'équipement reçues
38 190
11 618 417
10 651 042
6 544 088
1 625 534
Produits de cession
88 300
1 500
0
6 024
0
= Recettes
d'investissement
hors emprunt (b)
129 546
11 624 696
10 765 542
60 665 464
8 155 615
= Financement
propre disponible
(a+b)
- 1 276 657
8 416 546
7 697 757
50 172 836
- 5 262 685
- Dépenses
d'équipement réelles
(y c. tvx en régie)
42 366 609
45 785 684
17 476 343
12 149 220
3 025 386
dont immobilisations
incorporelles
229 171
144 437
140 905
1 029 842
143 342
dont terrains,
constructions et
agencements
110 690
171 099
0
- 595 819
92 459
dont autres
immobilisations
corporelles
675 953
927 715
2 369 942
5 931 047
1 269 751
dont immobilisations
en cours
41 350 796
44 542 433
14 965 496
5 784 150
1 519 834
- Titres individualisés,
comptes de
placement, prêts
0
- 880
0
39 635 830
- 4 932 304
= Besoin (-) ou
capacité (+) de
financement propre
- 43 643 266
- 37 368 258
- 9 778 586
- 1 612 214
- 3 355 767
+ Nouveaux emprunts
de l'année
68 135 379
28 020 663
0
4 662
0
dont autres obligations
et dettes financières
68 010 550
28 000 000
0
0
0
dont autres dettes et
cautionnements
124 829
20 663
0
4 662
0
= Variation de la
trésorerie nette
24 492 113
- 9 347 595
- 9 778 586
- 1 607 552
- 3 355 767
Source : CRC, à partir des comptes financiers.
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Tableau 2 : Évolution
du fonds de roulement (en €)
2018
2019
2020
2021
2022
+ Apports, réserves et
reports
855 841
- 4 981 799
- 10 946 037
38 225 800
30 991 982
+ Résultat de l
’
exercice
- 5 049 369
- 5 932 886
- 4 896 239
- 13 370 403
- 16 046 792
= Fonds propres
- 4 193 528
- 10 914 685
- 15 842 276
24 855 396
14 945 191
+ Subventions d
’
inv. Et
droits de l
’
affectant
9 089 194
20 094 951
29 939 292
33 990 371
32 808 964
+ Provisions
réglementées
60 501 896
63 914 771
67 470 585
69 411 935
71 237 833
= Fonds propres
élargis
65 397 562
73 095 038
81 567 601
128 257 703
118 991 987
+ Dettes financières
105 608 893
128 650 786
122 799 072
116 894 568
111 138 875
= Ressources stables
(a)
171 006 455
201 745 823
204 366 673
245 152 271
230 130 862
Immobilisations
d
’
exploitation
120 163 812
160 606 887
173 278 698
176 922 551
170 442 298
+ Immobilisations
financières
2 304
1 424
1 424
39 637 254
34 704 950
=
Actif immobilisé (b)
120 166 116
160 608 311
173 280 122
216 559 805
205 147 249
Fonds de roulement
(a-b=c)
50 840 339
41 137 512
31 086 551
28 592 466
24 983 613
en nbre de jours de
charges courantes
139
110
75
61
49
Source
: CRC, d’après les comptes financiers
Tableau 3 : Évolution
du besoin en fonds de roulement (en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Stocks et en-cours (a)
2 421 457
2 612 822
3 470 970
4 328 096
3 434 564
Redevables et comptes
rattachés (b)
16 321 262
18 414 570
18 868 494
28 875 323
27 663 279
en nbre de jours de chiffre
d
’
affaires
46
51
47
67
61
Dettes fournisseurs
€
11 531 418
14 850 525
12 846 329
9 191 106
10 431 661
en nbre de jours d
’
achats
197
239
190
117
117
Besoin en fonds de roulement
de gestion (a+b-c=d)
7 211 302
6 176 867
9 493 135
24 012 314
20 666 182
en nbre de jours de charges
courantes
20
17
23
51
41
Autres dettes et créances
€
- 1 540 638
4 277 180
3 585 626
4 854 802
- 3 719 867
en nbre de jours de charges
courantes
- 4
11
9
10
- 7
Intérêts courus non échus (f)
521 801
599 304
565 318
531 087
495 452
Besoin en fonds de roulement
global* (d+e-f=g)
5 148 863
9 854 743
12 513 443
28 336 029
16 450 863
en nbre de jours de charges
courantes
14
26
30
60
32
Provisions pour risques et
charges (h)
267 320
693 427
521 331
1 441 470
1 011 652
= Besoin en fonds de
roulement net global* (g-h=i)
4 881 543
9 161 316
11 992 112
26 894 559
15 439 211
en nbre de jours de charges
courantes
13
24
29
57
30
Source
: CRC, d’après les comptes financiers
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ANNEXE 23 : Pistes de réflexion
–
Efficience
–
PGFP
Figure 1 : PGFP
–
mesures d’efficience
-
p
érenniser l’activité de chirurgie
(discussions en cours) ;
-
a
méliorer l’attractivité et réduire les couts de l’intérim médical (coordination au niveau GHT
des conditions d’octroi des contrats «
type 2 » ;
-
développer le « bed-management » ;
-
faciliter les sorties des patients en renforçant le service social (diminution DMS, réflexion
profil travailleur social) ;
-
remise à plat des PDS (comparer les activités qui sont financées, réflexion à mener sur les
activités non financées) ;
-
remise à plat des
Missions d’Intérêt Général (
MIG) (même logique de comparaison des
activités financées) ;
-
refacturer les prestations réalisées
pour d’autres budgets ou autre établissement (ex : vérifier
que les prestations types, repas , logistiques
…
sont bien facturées au coût réel) ;
-
mise en relation des effectifs et
des recettes d’activité générées : volet hospitalisation
;
-
objectiver la charge en soin, service par services ;
-
m
ise en relation des effectifs et des recettes d’activité générées : volet activité externe
;
-
point sur certaines situations individuelles du personnel médical ;
-
chiffrer les surcoûts des activités bi sites en doublon, pédiatrie et néonat notamment ;
-
identifier les impacts de la réforme de la tarification SSR ;
-
maintenir à niveau les connaissances des praticiens en termes de codage (faire en sorte que
le DIM ait bien toutes les informations pour facturer de façon exhaustive) ;
-
collaboration médico-techniques inter-établissement : collaboration Unité de Recherche
Clinique (URC) (
réflexion autour d’une éventuelle mutualisation sur le NHE)
;
-
collaboration médico-techniques inter-établissement : laboratoire (intégration du CHOV au
GCS Logistique et médico-technique) ;
-
optimiser les dépenses relatives aux maintenances techniques (contrats de maintenance des
équipements NHE, ex : ascenseurs, portes automatiques) ;
-
o
ptimiser les dépenses d’énergie (réglage du bâtiment NHE, recrutement poste ingénieur
financé par l’ARS)
;
-
optimiser les dépenses liées au traitement des déchets (marché UNIHA pour le marché
Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux
(DASRI) arrive bientôt à échéance) ;
-
poursuivre les coopérations logistiques : cas de la blanchisserie (le GCS du Kemberg et le
GCS de Darney se répartiraient le linge, faible impact financier pour CHED et CH de
Remiremont.
Projets de développer des activités nouvelles :
-
développer l’Unité de Soins Intensifs Neuro
-Vasculaires ;
-
développer l’activité de réanimation (passer de 12 à 18 lits)
;
-
augmenter le capacitaire MCO du NHE : unité de gériatrie subaigüe dans le bâtiment
Schuman ;
-
développer
l’activité d’H
GE en revenant à 8 lits (retour à la normale) ;
-
ouvrir une activité de coronarographie dans les Vosges ;
-
collaborer avec la Pharmacie à Usage Interne (PUI) du Val du Madon pour la dispensation
nominative via les automates du CHED ;
-
optimiser les recettes d
’activité de la Radiothérapie via le changement de l’accélérateur de
particules ;
-
collaborer avec la Ville de Golbey en matière de cuisine centrale (le CHED assure la
prestation repas pour la ville (scolaires + portages à domicile).
Source : CHED
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen