Monsieur le Directeur,
Par courrier en date du 13 avril 2006, je vous ai adressé ainsi qu'à vos prédécesseurs et au
président du conseil d'administration, le rapport d'observations définitives arrêté par la chambre
dont il a été accusé réception le 15 avril 2006.
En application de l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, vous disposiez d'un délai
d'un mois pour adresser au greffe de la chambre régionale des comptes une réponse écrite.
Aucune réponse écrite n'étant parvenue à la chambre à l'issue du délai fixé, je vous transmets
donc le document final constitué du seul rapport d'observations définitives.
Le présent rapport devra par l'exécutif du centre hospitalier de Chaumont :
1. faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de la plus proche réunion de l'organe collégial de
décision ;
2. être joint à la convocation adressée à chacun des membres de l'organe collégial de décision ;
3. donner lieu à un débat.
Il vous appartiendra d'informer la chambre de la date à laquelle le rapport d'observations aura été
porté à la connaissance de l'organe collégial de décision.
Après cette réunion, ces observations deviendront communicables à toute personne qui en ferait
la demande conformément à la loi du 17 juillet 1978.
En application des dispositions de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, les
présentes observations sont également transmises à monsieur le directeur de l'Agence Régionale
d'Hospitalisation et à monsieur le trésorier-payeur général de la Haute-Marne.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée.
***********************
EXAMEN DE LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER
DE CHAUMONT (HAUTE-MARNE)
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
A - Rappel de la procédure contradictoire
Par courrier du 14 octobre 2003, le directeur de l'établissement a été informé, conformément aux
termes de l'article R. 241-2 du code des juridictions financières (CJF) de l'engagement d'un
examen de gestion portant sur une période courant à compter de l'exercice 1997.
En application des dispositions de l'article L. 241-7 du CJF, le rapporteur, lors des entretiens
clôturant les opérations d'examen de gestion respectivement le 9 septembre 2004 avec M.
Christian AFFLARD, le 10 septembre 2004 avec Madame PORTAL, directrice par intérim, et le 16
septembre 2004 avec M. André WENZLER, le directeur précédent,
a porté à la connaissance des
ordonnateurs successifs, les propositions d'observations provisoires qu'il entendait soumettre à la
chambre régionale des comptes.
Par lettre recommandée en date du 22 février 2005, le Président de la chambre régionale des
comptes a fait part respectivement au directeur actuel, à la directrice par intérim, à l'ancien
directeur ainsi qu'au président du conseil d'administration de l'établissement, des observations
formulées par la chambre dans sa séance du 16 novembre 2004.
Pour les parties les concernant, des éléments du rapport d'observations provisoires ont été
communiqués au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, au préfet de la Haute-Marne
(direction départementale des affaires sanitaires et sociales), au directeur de l'Établissement
français du sang, au président du conseil général de la Haute-Marne, à des praticiens hospitaliers
exerçant une activité libérale, au représentant du GIE Imagerie médicale Haute-Marne Sud, au
représentant d'une société de maîtrise d'oeuvre, au président du centre médico-chirurgical de
Chaumont.
Les références des réponses au rapport d'observations provisoires ou à ses extraits, reçues par la
chambre sont répertoriées dans le tableau suivant :
Tableau n° 1 :
Aucune réponse du président du conseil d'administration du centre hospitalier n'est parvenue à la
chambre.
Il en est de même en ce qui concerne respectivement, Madame PORTAL, directrice par intérim, le
Préfet de la Haute-Marne (DDASS de la Haute-Marne), et le représentant du GIE Imagerie
Médicale Haute-Marne Sud.
Aucune demande d'audition n'a été reçue par la juridiction.
A l'issue de son délibéré en date du 9 février 2006, la chambre a décidé d'arrêter ses observations
définitives en prenant en compte les éléments qui lui ont été fournis à l'occasion de la procédure
contradictoire.
B - Plan du rapport d'observations
Le rapport d'observations définitives se présente selon le sommaire qui suit :
SOMMAIRE
SYNTHESE
I LA SITUATION FINANCIERE DE L'ETABLISSEMENT
1.1. Données générales
1.2. Les autres ratios structurels
1.3. Les pièces annexes du compte administratif
II LES AUTRES ASPECTS DE LA GESTION DE L'HÔPITAL
2.1. Le circuit du médicament
2.2. Les délais de paiement des fournisseurs
2.3. La convention relative à la stérilisation du matériel opératoire
2.4. La convention avec le GIE d'Imagerie Médicale Haute-Marne Sud
2.5. L'occupation du domaine public par les locaux de l'établissement français du sang (EFS)
III. LE FONCTIONNEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
3.1. Le projet d'établissement
3.2. Le projet médical
3.3. Le projet social
3.4. Le contrat d'objectif et de moyens (COM)
3.5. L'accréditation ou certification
3.6. La coopération entre les établissements de santé publique
IV. LE PERSONNEL HOSPITALIER
4.1. L'approche financière
4.2. L'analyse des effectifs
4.3. L'absentéisme
V. LES OPERATIONS DE CONSTRUCTION
5.1. Le plan pluriannuel d'investissement
5.2. La construction du nouveau plateau technique
5.3. La restructuration du centre Jean-François Bonnet à Riaucourt (52)
VI. L'ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER EN 2003
6.1. Données générales
6.2. La mise en oeuvre du PMSI
6.3. L'accueil des urgences médicales
VII. L'ORGANISATION DE L'OFFRE DE SOINS
7.1. L'organisation de la permanence de soins
7.2. L'activité libérale des praticiens à temps plein
ANNEXES 1 à 15
SYNTHESE
Le centre hospitalier de Chaumont est un établissement dont l'origine se perd dans la mémoire de
l'histoire. Des documents datant du début du 18ème siècle attestent de son existence très
ancienne. Il est engagé depuis l'exercice 1999 dans un programme de restructuration.
L'hospitalisation au centre hospitalier de Chaumont se répartit en 3 secteurs regroupant au total
les 403 lits dont dispose l'hôpital :
* les soins de courte durée (médecine/chirurgie/obstétrique - MCO) :219 lits
* les soins de suite et de réadaptation (moyen séjour) : 49 lits
* les soins de longue durée :
90 lits
* l'hébergement des personnes âgées en maison de retraite : 45 lits
L'hôpital de Chaumont compte 791 emplois de salariés non médicaux ; les personnels médicaux
représentent un effectif de 84 personnes. Le budget hospitalier arrêté en dépenses par le
directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) pour 2004 s'établit à 45 002 281,32
euros ; il est financé par la dotation globale de financement (DGF) à raison de 41 350 975,62
euros et des recettes complémentaires (de groupe 2) à hauteur de 3 651 305,70 euros.
Le budget hospitalier est complété par le budget de l'unité des soins de longue durée qui prévoit
une dépense de 3 312 954,49 euros financée en partie par le forfait global annuel de soins de 1
464 513,40 euros. Le montant de la dotation non affectée ressort à 5 484 euros. Avec les recettes
subsidiaires évaluées à 4 178 200 euros, les dépenses totales autorisées pour l'établissement
s'élèvent à 49 180 481,32 euros pour 2004.
L'activité hospitalière en 2003 se caractérise notamment par le nombre total des 11 657 entrées,
le nombre des journées d'hospitalisation ressortissant à 107 676 et par les 24 364 consultations
de soins externes. L'hospitalisation partielle de jour ou de nuit a permis d'accueillir 2 656 patients.
Le service des urgences a accueilli 15 364 patients dont 29,3 % ont fait l'objet d'une
hospitalisation. Le nombre des accouchements pratiqués s'établit à 686 ; 128 admissions en
néonatalogie (soins de niveau 2) ont été enregistrées en 2003.
Les soins de chimiothérapie ont concerné 290 patients. Le nombre des admissions en secteur de
réadaptation fonctionnelle est de 316 pour 1 404 patients venus à l'établissement.
La construction d'un nouveau plateau technique lancée en 1997 et combinée à divers
aménagements dans des bâtiments situés à proximité représente une dépense d'investissement
évaluée à l'achèvement à plus de 18 millions d'euros. Ce montant s'écarte fortement du coût
prévu initialement pour la réalisation de cet équipement de 10,4 millions d'euros. La dérive
financière constatée pour ce seul équipement dépasse 30 % suite à des ajustements répétés
dans la consistance des travaux. On notera qu'une mission ministérielle chargée d'auditer
l'établissement en 2002 a rendu des conclusions sévères, notamment sur cette réalisation qu'elle
a qualifiée "
d'erreur stratégique majeure ". L'implantation retenue pour cet équipement, son
surdimensionnement avéré et l'adaptation nécessaire de son fonctionnement au regard des
références actuelles d'organisation des soins, semblent, en effet créer des difficultés dans une
optique de recomposition de l'offre locale de soins, fondée en particulier sur un partenariat avec
une structure privée proche.
Les travaux engagés depuis 2002 dans le cadre d'un programme d'humanisation d'une structure
annexe (centre Jean François BONNET) située à Riaucourt, à 15 km environ de Chaumont
semble pour le moment mieux maîtrisés. La dépense prévisionnelle d'investissement s'établit à
6,4 millions d'euros, hors dépenses d'équipement. Le programme est financé à près de 75 % par
des subventions, provenant en particulier du conseil général de la Haute-Marne. Un prêt
avantageux d'un organisme gestionnaire du régime d'assurance maladie assure actuellement
l'équilibre financier de l'opération. Cependant le nombre de lits offerts au terme de l'opération de
modernisation du centre diminuera par le passage de 140 à 120 lits. Le centre hospitalier de
Chaumont prévoit de réorganiser l'affectation de ses moyens, notamment en personnel, afin de
préserver de la hausse le niveau du prix de journée calculé aux conditions économiques connues.
Hormis ce dernier programme, les opérations d'investissement ont été engagées sans
actualisation adaptée du projet d'établissement prévu par les dispositions de l'article L.1643-2 du
code de la santé publique, notamment sous l'angle d'un ajustement permanent de la consistance
des travaux au regard de dossiers techniques complets et de plans de financement probants.
D'ailleurs, aucun des outils de prospective souhaités par le législateur n'est aujourd'hui
véritablement opérationnel (projet d'établissement, projet médical, projet social) ; le dernier projet
d'établissement date de 1994. Pour cette raison en particulier, aucun contrat d'objectifs et de
moyens n'a été signé avec le représentant de l'agence régionale de l'hospitalisation. Cependant
une démarche a été engagée dans ce sens depuis 2003 avec le concours d'un conseil extérieur.
Le projet médical apparaît dans ce cadre, sous la forme la plus aboutie à fin 2004.
La démarche pragmatique adoptée et fondée pour l'essentiel sur des décisions annuelles
(orientations budgétaires et décisions de l'agence régionale de l'hospitalisation) a favorisé une
dérive progressive des budgets d'investissement et l'accumulation d'une dette peu en rapport
avec les moyens réels de l'établissement. Ainsi la durée apparente de la dette est désormais du
double de la norme habituellement admise.
Par ailleurs, le manque d'anticipation dans l'appréciation des rigidités des charges d'exploitation
résultant en particulier des choix liés à la construction du nouveau plateau technique est
manifeste. En outre, l'établissement rencontre des difficultés à renouveler ses équipements selon
un rythme satisfaisant lorsqu'on examine le taux de vétusté s'y rapportant.
Au surplus, les charges reportées provenant d'exercices antérieurs et dont le volume s'est
dangereusement accru en 2002, pèsent lourdement sur la trésorerie dès le début d'exercice.
Cette situation est favorisée par le recours abusif à des mécanismes d'inscriptions comptables au-
delà de leur objet à l'ouverture de l'exercice. De même, l'existence de certaines créances, en
raison de l'ancienneté de leur présence dans les comptes, laisse craindre le caractère
irrécouvrable d'une partie importante de celles-ci. Cette situation tend à fausser les comptes de
l'établissement car elle a pour effet de considérer comme recouvrables des créances qui de toute
évidence ne le seront pas. Dès lors, des doutes sur la sincérité des comptes existent
objectivement.
Une maîtrise faible des délais de paiement, assortie du risque d'intérêts moratoires subséquents a
également été observée.
En définitive, la structure financière de l'établissement reste préoccupante en dépit des efforts de
redressement consentis depuis 2002.
Des anomalies dans les relations avec certaines structures, dont l'établissement peut-être un des
membres (GIE d'Imagerie Médicale Haute-Marne sud ") ou au contraire, être totalement
indépendant (Etablissement Français du Sang) ont également été relevées.
La mesure de l'activité par le programme de médicalisation du système d'information (PMSI)
révèle des performances contrastées en comparaison des autres établissements de taille et
d'activités comparables de la région, au regard de ratios tels que la valeur économique des points
d'indice synthétique d'activité (ISA) ou le nombre d'équivalents temps plein (ETP moyens
rémunérés) pour la production de 100 000 points ISA.
Le traitement des données du système PMSI met en lumière la nécessité de développer une
meilleure connaissance des " coûts de revient " pour les diverses catégories de soins proposées
par la structure (G.H.M. en abrégé ou groupes homogènes de malades). Or, l'établissement, qui
n'a pas encore suffisamment développé son système de comptabilité analytique pour parvenir à
mieux contrôler ses performances, à maîtriser les secteurs présentant des difficultés et à renforcer
les pôles d'excellence, s'ils existent, n'est pas dans la position idéale pour s'adapter au nouveau
dispositif de financement, la tarification à l'activité (dite " T2A "). A cet égard, l'établissement peut
d'ores et déjà consulter les tarifs
des prestations d'hospitalisation diffusés par les instances
administratives
La mise en place progressive de cette
tarification à l'activité à compter du 1er janvier 2004 ouvre
dans ces conditions et dans la circonstance particulière du centre hospitalier de Chaumont, une
période d'incertitude en ce qui concerne la préservation des grands équilibres financiers de
l'hôpital et de ses secteurs annexes (soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée,...).
CHAPITRE I LA SITUATION FINANCIERE DE L'ETABLISSEMENT
Au terme de la période 1997-2002, la situation financière du centre hospitalier de Chaumont
apparaît marquée en particulier, par le rythme soutenu des dépenses d'investissement. Les
principales tendances se dégagent de l'examen des soldes de gestion et du bilan fonctionnel.
1.1 - Données générales
Après retraitement et consolidation des données annuelles du compte de gestion (budget général
et budgets annexes), les agrégats les plus significatifs de la période examinée la plus récente sont
présentés dans les tableaux de l'annexe 1.
L'excédent brut d'exploitation (EBE) évolue de manière irrégulière sur la période 1997 à 2002, de
1,529 million d'euros en 1997 à 2,898 millions d'euros en 2002 en passant par la valeur de 0,677
million d'euros en 1999 mais atteint en 2003 le niveau de 3,544 millions d'euros.
Le niveau plus élevé de l'EBE des exercices 2002 et 2003 traduit l'inscription, dans les comptes,
de l'augmentation sensible du montant des diverses dotations financières reçues et d'une légère
progression des recettes au titre des " prestations de soins ".
Les charges de personnel s'accroissent sensiblement (+19,9 %) au cours de la période 1997 -
2002 ; celles-ci passent de 27,825 millions d'euros en 1997 à 33,360 millions d'euros en 2002
pour atteindre 34,037 millions d'euros en 2003.
Le résultat brut d'exploitation 2002 s'établit à 1,653 million d'euros. La nette augmentation des
dotations aux amortissements et aux provisions a obéré en partie le niveau du résultat brut
d'exploitation ; en effet les dotations aux amortissements et aux provisions passent de 1,940
million d'euros en 1997 à 2,474 millions d'euros en 2002, soit 27,5 % de progression sur la
période contrôlée. Cette évolution est plus significative encore dans le passage de 2002 à 2003
car le montant inscrit au titre de cet exercice passe à 3,983 millions d'euros.
Au cours des exercices précédents, le résultat brut d'exploitation s'établissait respectivement à
0,806 million d'euros en 2001 contre 1,945 million d'euros en 2000 et 2,968 et 0,462 million
d'euros en 1999 et 1998.
Le résultat courant 2002 calculé après prise en compte des charges et des produits financiers
s'établit à 0,670 million d'euros. Cette situation fait suite à la dégradation observée au cours de la
période précédente en passant de 0,401 million d'euros en 1997 à 1,255 million d'euros en 2000
et à la valeur négative de 0,233 million d' euros en 2001.
La dégradation du résultat courant entre 1999 et 2001 trouve en partie son explication dans
l'augmentation de la charge financière à compter de 2000. Le niveau de cette dernière qui se situe
respectivement à 0,983 million d'euros en 2002, à 1,049 million d'euros en 2001 contre 0,689
million d'euros en 2000 et 0,449 million d'euros en 1999 est consécutif aux emprunts ou autres
instruments financiers intermédiaires souscrits dans le cadre de la restructuration de
l'établissement.
Le résultat net de l'exercice évolue de 0,912 million d'euros en 2000 à 0,160 million d'euros en
2002 en passant par la valeur négative de -0,429 million d'euros en 2001.
La capacité d'autofinancement dégagée par l'établissement évolue de manière irrégulière sur la
période récente et s'établit à 2,513 millions d'euros en 2002 et à 3,871 millions d'euros en 2003.
Cependant, les moyens nécessaires au remboursement du capital de la dette financière sont
importants ; de 0,803 million d'euros en 1999, les besoins sont passés à 1,880 million d'euros en
2002 et à 1,727 million d'euros en 2003. L'établissement qui ne disposait au terme de l'exercice
2001 d'aucune capacité d'autofinancement nette retrouve cependant depuis 2002, une marge de
manoeuvre nouvelle qui demandera confirmation au cours des exercices futurs.
En effet, d'importants programmes d'investissement ont été engagés depuis le début de la période
contrôlée, et notamment la réalisation du nouveau plateau technique (voir § 5.2) ; d'autres sont
appelés à se poursuivre en 2004 voire au-delà (voir § 5.3 - centre JF BONNET à Riaucourt-52)
dont les répercussions structurelles sur le fonctionnement de l'établissement dans son ensemble
n'ont pas été complètement anticipées.
Les " immobilisations corporelles " qui représentent l'essentiel de l'actif immobilisé sont passées
ainsi en valeurs brutes, de 32,617 millions d'euros en 1997 à 62,465 millions d'euros en 2002 et à
64,874 millions d'euros en 2003.
Pour soutenir un programme d'investissement de cette intensité, l'établissement a dû recourir
fortement à l'emprunt, faisant passer l'état de la dette figurant au budget principal de 3,606
millions d'euros en 1997 à 25,498 millions d'euros en 2002 et à 24,412 millions d'euros au 31
décembre 2003, par étapes successives (Annexe 2).
Il en résulte que le centre hospitalier de Chaumont est fortement endetté. En effet, l'établissement
présente un taux d'endettement de 66 % en 2002, soit un niveau qui se situe approximativement
au double de la valeur de référence pour les établissements de même catégorie ; la valeur
médiane du ratio mesurant l'indépendance financière se situant à 37 % selon les services du
Trésor.
La durée apparente de la dette qui exprime le nombre d'années d'autofinancement nécessaires au
remboursement de la dette s'établit à 10,8 ans en 2002 (11,2 ans en 2001) ; elle est également de
plus du double à Chaumont au regard de la valeur médiane qui s'établit à 4,5 années. Le poids du
remboursement du capital des emprunts au regard des dotations aux amortissements atteint 80,3
% en 2002.
L'ancien directeur a souhaité préciser dans sa réponse que " la situation financière du Centre
Hospitalier de Chaumont est, effectivement, marquée par le rythme soutenu des dépenses
d'investissement, à partir de 1998, et en raison de la réalisation du plateau technique décidée
plusieurs années auparavant. Il y a lieu de noter que le rythme d'investissement avait été
particulièrement faible pendant la décennie précédente, conduisant à la fois à une vétusté accrue
des biens meubles et immeubles, et à une paupérisation de la section d'investissement du fait de
la décrue des amortissements produits.
La situation était, de ce point de vue, très comparable à celle d'autres établissements hospitaliers,
marquée par une stagnation, voire une régression des investissements conduisant les pouvoirs
publics à adopter les mesures du plan "Hôpital 2007" qui prévoient une relance de
l'investissement mobilier et immobilier par recours, quasi exclusivement, pour le secteur public, à
l'emprunt. Cette décision ne manquera pas de générer quelques problèmes [...] "
La chambre estime que l'hôpital de Chaumont devra donc veiller à mieux maîtriser son niveau
d'endettement dans les années à venir.
Au surplus, avec un taux de charges sur les exercices antérieurs de 1,3 % en 2002, le centre
hospitalier de Chaumont se distingue par son niveau plus élevé que la valeur de référence établie
par le Trésor (0,2 %).
La chambre
relève également que le centre hospitalier n'a pas mis en place jusqu'à présent les
moyens de gestion suffisants lui permettant de connaître avec précision le coût des prestations de
soins en articulation avec le système du PMSI (voir § 6.2). L'établissement de tableaux de coûts
composés des activités, transmis en cours de contrôle, ne répond que partiellement aux
exigences nouvelles d'un contrôle de gestion performant.
Les mutations en cours en ce qui concerne le mode de financement des établissements publics
de santé avec la mise en oeuvre de la " tarification à l'activité " en remplacement progressif de
l'allocation d'une dotation globale de financement (DGF) ouvrent, dans la circonstance particulière
du centre hospitalier de Chaumont, une période d'incertitude quant à la préservation de l'équilibre
financier dans le futur proche
et comportent des risques supplémentaires pour sa gestion si les
mesures appropriées d'adaptation ne sont pas prises à temps. La recomposition de l'offre de soins
dans le cadre du projet d'établissement en préparation constitue à cet égard une opportunité que
les responsables devront saisir.
1.2 - Les autres ratios structurels
1.2.1 - Le fonds de roulement, le besoin en fonds de roulement et la trésorerie
La structure financière de l'établissement est caractérisée par le fait que la valeur des " biens
stables " augmente au rythme des investissements effectués depuis 1998 tandis que ces
programmes sont financés essentiellement par des ressources externes, sous forme d'emprunts
(Annexe 3) .
L'équilibre entre la valeur des biens stables et les financements stables était dans l'ensemble
assuré en 1997 ; après une dégradation sensible de la situation entre 1998 et 2002 et notamment
en 2001, l'exercice 2003 semble marquer une évolution plus favorable mais elle reste cependant
fragile. Le fonds de roulement d'investissement (FRI) est négatif sur la majeure partie de la
période contrôlée ; il régresse même de manière significative au cours de l'exercices 2001 à une
valeur négative de
1 million d'euros. Cette situation affecte directement le niveau du fonds de roulement net global
(FRNG).
En effet, le fonds de roulement d'exploitation (FRE) arrive quelquefois
difficilement, comme en
2001, à compenser le déséquilibre du haut du bilan. Une amélioration de la situation peut
cependant être observée en 2003 au regard de 2002 ; le fonds de roulement d'exploitation (FRE)
représente ainsi 16 jours de charges courantes en 2003 contre 6 jours en 2002 ; la référence se
situant à 12,7 jours selon des données émanant des services du Trésor.
Dans l'ensemble, il ressort de l'examen des bilans des exercices les plus récents que le fonds de
roulement net global (FRNG) est le reflet d'une situation fragile. Il passe néanmoins de 4,5 jours
de charges courantes en 2002, à 18,8 jours en 2003 ; la valeur médiane déterminée par le Trésor
se situant à 24,5 jours. Dans le même temps, le besoin en fonds de roulement progresse de
moins d'un jour de charges courantes en 2002 à 8,7 jours en 2003 ; la valeur médiane déterminée
par le Trésor se situant à 13 jours.
La trésorerie de l'établissement qui, bien que positive et substantielle en 2002 et en 2003 est, par
l'effet combiné de l'évolution des deux agrégats, un paramètre à surveiller attentivement en dépit
d'une amélioration récente de la situation.
Ainsi, la trésorerie, déterminée en nombre de jours de charges courantes passe de 4,5 jours en
2002 à 10 jours en 2003, soit un niveau plus conforme à la valeur de référence (10,3 jours)
calculée par les services du Trésor.
Cette évolution fait suite à une situation particulièrement tendue décrite dans une note de la
directrice par intérim le 11 mars 2002 faisant apparaître que le centre hospitalier paie ses
fournisseurs " avec un délai supérieur à 3 mois ". Ladite note précise que la situation de
l'établissement apparaît à cette date d'autant plus critique que le " budget d'investissement
présente un déficit cumulé de 4 617 675 Francs " avant intégration " des provisions à hauteur de 5
831 552 F " et que "au total 25 860 000 F d'engagements de 2001 sont à honorer en 2002 sans
aucune possibilité de report alors que le disponible net de la section d'investissement sans
reconstitution de[s]provisions est d'environ 3 000 000 F". Selon cette note, les factures reportées
concernent les opérations suivantes :
*- solde des travaux du plateau technique (factures 2001 reportées) : 5 000 000 F
* restructuration de la Rééducation Fonctionnelle et des consultations externes (opération en
cours d'achèvement pour laquelle aucune facture n'a été honorée à ce jour) : 16 900 000 F
* mise en place d'une gestion technique du bâtiment (solde d'une opération réalisée en 2001 et
très partiellement payée en 2001) :1 100 000 F.
* automatisation du secours ultime (opération réalisée en 2001 à régler en 2002) : 360 000 F.
* équipements médicaux acquis en 2001 à régler en 2002 : 2 500 000 F.
La chambre constate par ailleurs que le financement des investissements par recours à une ligne
de trésorerie était devenu une pratique usuelle au cours des exercices antérieurs à 2002.
M. Wenzler, ordonnateur
jusqu'à la fin de l'exercice 2001 a indiqué, lors de l'entretien, que la ligne
de trésorerie avait pour principal objet d'assurer la couverture des besoins financiers dans l'attente
de la mobilisation des crédits d'emprunt prévus pour le financement des immobilisations (plateau
technique). Il s'est ainsi attaché à optimiser la réalisation des emprunts inscrits au budget annuel
de l'établissement par des arbitrages financiers portant sur la gestion d'une ligne de trésorerie.
Cette position est par ailleurs confortée par les éléments figurant au point n°7 du procès-verbal de
la session du conseil d'administration du 26 mai 2000 et tendant à confirmer le fait que l'option,
consistant à financer à vue des investissements par des crédits de trésorerie, émanait
effectivement d'une décision antérieure du conseil d'administration.
En effet, ce procès-verbal indique que " l'établissement dispose jusqu'au 30 juin 2000, de
l'autorisation de recourir à une ligne de trésorerie auprès du Crédit Local de France pour un
montant maximum de 42 870 000 F. L'établissement sollicite l'autorisation de procéder à une
nouvelle consultation pour bénéficier à partir du 1er juillet 2000 et pour une durée d'une année
d'une nouvelle ligne de trésorerie pour un montant maximum de 56 millions de Francs, permettant
de gérer au plus près les flux de trésorerie et de ne mobiliser les emprunts inscrits en section
d'investissement qu'au dernier moment pour bénéficier de l'avantage de taux plus favorable.
Cependant, compte tenu de l'évolution des taux d'intérêt, et après discussion, le président
propose de ramener la ligne de trésorerie à 42 millions de F et de contracter un emprunts de 20
millions de Francs dans les délais les plus courts ".
Cependant, l'état de la trésorerie à la date du 14 janvier 2004 fait apparaître un besoin net de
trésorerie de 288 916,21 euros en dépit de la prise en compte anticipée du versement du solde
2003 de la dotation globale (1 269 036,47 euros). Un état de même nature en date du 28 avril
2004 communiqué en cours de contrôle, a permis de constater que la situation avait peu évolué et
restait tendue. Les dépenses enregistrées à cette date par le comptable s'établissent à 1 732
650,73 euros (montant des mandats émis : 543 736,23 euros + échéances prévisibles des
emprunts pour 115 448,87 euros et charges sociales exigibles de 1 073 465,63 euros) ; ce
montant total des dépenses est à rapprocher du total des recettes constatées ou attendues (1 466
992,29 euros) se décomposant comme suit : compte 515 à savoir, 919 671,69 euros et dotation à
recevoir le 5 mai 2004 à raison de 547 320,60 euros.
La chambre constate que cette situation laisse apparaître un besoin courant de trésorerie de 265
658,44 euros conduisant à différer en pratique, le règlement de certaines factures selon les
précisions apportées par l'ordonnateur lors de l'entretien. Celui-ci a indiqué, à cette occasion
qu'aucune ligne de trésorerie n'était actuellement active.
1.2.2 - L'évolution de l'état du patrimoine
Les ratios de vétusté permettent de mesurer dans le temps l'évolution de l'état du patrimoine de
l'établissement. Ainsi un ratio de vétusté qui tend vers 100 révèle un patrimoine vieillissant qui
nécessite, en conséquence, un effort de renouvellement.
La chambre constate que les ratios relatifs au parc immobilier (bâtiments) et des biens mobiliers
(équipements) évoluent de manière opposée. Ils n'appellent pas de commentaires particuliers
pour ce qui concerne les bâtiments ; en revanche les équipements techniques, avec un ratio de
75,5 %, apparaissent dans le même temps plus vétustes au terme de l'exercice 2002.
1.2.3 - Le recouvrement des créances
La chambre constate une dégradation des ratios relatifs au délai global de recouvrement des
créances (cpte 4111) en jours d'exploitation (61 jours en 2002).
De même, les créances à recouvrer sur les exercices antérieurs représentent une fraction non
négligeable rapportée au total des charges de classe 6.
L'évolution des restes à recouvrer sur les exercices précédents au cours de la période 1997 à
2002 est présentée à l'annexe 4. Ainsi, il apparaît qu'en valeur absolue le montant a plus que
doublé entre 1997 (63 257,94 euros) et 2001 (129 683,56 euros) ; le montant de 2002 reste
important (120 652,52 euros), le léger recul observé n'étant pas très significatif.
Au surplus, le report d'un montant conséquent de créances datant de plus de deux exercices est
la traduction de difficultés de recouvrement des sommes en cause et pourrait annoncer à terme, le
caractère irrécouvrable d'une partie desdites créances, en particulier pour les plus anciennes.
Cette situation reflète une rigidité structurelle ; elle
a pour effet de limiter les moyens financiers
réellement mobilisables pour la gestion de l'établissement.
1.2.4 - Les reports de charges des exercices antérieurs et les modalités de tenue de la
comptabilité d'engagement
La chambre observe l'importante progression des charges reportées apparaissant dans les
comptes de l'exercice 2002 (Annexe 5) ; celles-ci
atteignent au cours dudit exercice, 616 175
euros soit un taux de report de 1,3 % rapporté au total des charges d'exploitation de classe 6. Ce
taux passe à 1,1 % dans les comptes 2003. Le comptable indique dans son rapport présenté au
conseil d'administration du 8 octobre 2003 qu' " un seuil technique de 0,2 % est normal ; au-delà,
le taux traduit l'insuffisance des crédits budgétaires nécessaires pour faire face aux charges d'un
exercice ". Il poursuit en indiquant que " le report connu, chiffré à 0,8 million d'euros, génère des
problèmes de trésorerie. Sa résorption devient une nécessité pour améliorer la situation de
l'hôpital ".
Le report de charges concerne plus particulièrement les charges à caractère médical (groupe 2 :
achats de produits pharmaceutiques, fournitures de petit matériel médical) ainsi que les charges à
caractère général (groupe 3) dont les taux de report, confirmés par le rapport annuel de l'agence
régionale de l'hospitalisation, sont respectivement de 4,26 % et 4,66 % (Annexe 6).
La chambre constate que toutes les opérations imputées au compte 6728 ne répondent pas
rigoureusement à la définition donnée par le plan comptable dans la mesure où il s'agit en partie,
de dépenses qui auraient dues être imputées à l'exercice qui les a fait naître, s'agissant de
dépenses dont le montant est évaluable et qui correspondent objectivement à un service fait avant
le 31 décembre (application de l'article R.714.3.39 du code de la santé publique).
La réglementation comptable n'apparaît donc pas appliquée correctement en l'espèce. Le respect
de ces exigences suppose, outre l'inscription suffisante des crédits budgétaires correspondants, la
tenue effective et rigoureuse d'une comptabilité d'engagement ainsi que la passation des écritures
associées à la tenue du compte 6721 " charges rattachées à l'exercice précédent ". Il est apparu
au cours du contrôle que la tenue d'une comptabilité d'engagement présentait effectivement des
imperfections.
La chambre constate au vu de ce qui précède que les documents budgétaires présentés ne
retracent pas toujours fidèlement l'ensemble des charges rattachées à un exercice donné ; la
notion de résultat d'exercice est dès lors privée de sens véritable et le compte peut présenter des
signes d'insincérité. La chambre souligne l'effet cumulatif du processus de report de charges en
contradiction avec les règles comptables normales.
En outre cette pratique a pour effet d'induire une présentation tronquée de la charge réelle de
fonctionnement de l'établissement par exercice budgétaire.
Or, indépendamment du respect obligatoire des règles comptables, le nouveau mode de
financement des hôpitaux (tarification à l'activité), nécessite de connaître aussi finement que
possible les coûts réels de fonctionnement de l'établissement. A l'avenir, l'établissement aura
avantage,
à localiser ses faiblesses par des moyens objectifs et contrôlables afin de procéder à
temps aux redressements nécessaires.
A cet égard, la chambre observe que les actions mises en oeuvre au titre du contrôle interne de
gestion sont peu visibles.
Au surplus, les éléments communiqués en cours de contrôle font apparaître que la situation, en
dépit de signes sensibles de redressement, n'est pas encore intégralement assainie. Ce point est
illustré notamment par les données présentées ci-dessous :
Report de charges (Compte 6728):
* de l'exercice 2002 sur l'exercice 2003 : 478 698,46 euros
* de l'exercice 2003 sur l'exercice 2004 : 260 464,58 euros
1.3 - Les pièces annexes
du compte administratif
Un arrêté du
8 avril 1994 (JO du 23 avril 1994) prévoit la production d'un ensemble de pièces qui
doivent accompagner
le compte administratif.
Il en est ainsi de l'état des engagements hors bilan par exercice. La chambre observe que lesdites
pièces communiquées en cours de contrôle pour les exercices 1997 à 2002 ne font état d'aucune
inscription à ce titre (état néant). Or les extraits n°97/31 en date du 26 juin 1997 et 98/07 du 26
avril 1998 du registre des délibérations du conseil d'administration (visa du contrôle de légalité
respectivement les 18 juillet 1997 et 18 mai 1998) font respectivement mention d'un
investissement dans un équipement de cogénération et de son financement par crédit-bail sur 10
ans. Le montant à financer dans le cadre de cette opération est évalué à 14 600 000 Francs (2
225756 euros) à raison d'un loyer annuel de 1 827 000 Francs (valeur 1998) ; cette opération n'a
donc fait l'objet d'aucune mention dans les pièces prévues par la réglementation.
D'autres pièces prévues par la réglementation font également défaut ; il s'agit des éléments
suivants :
* l'état des participations
* le tableau des emplois et ressources stables
* l'état des subventions d'exploitation accordées.
La chambre rappelle que l'ordonnateur est également tenu de joindre un état des dépenses
régulièrement engagées dans la limite des crédits autorisés et qui n'ont pas fait l'objet d'un
mandatement à la clôture de l'exercice ainsi qu'un tableau de synthèse des coûts par activité
prévu par l'article R.714.3.43 du code de la santé publique. Seul ce dernier document réputé
répondre aux exigences
réglementaires a été communiqué. Le rapprochement de certaines
informations contenues dans ces pièces avec les inscriptions comptables n'a pu avoir lieu.
CHAPITRE II LES AUTRES ASPECTS DE LA GESTION DE L'HOPITAL
2.1 - Le circuit du médicament
Les informations communiquées font apparaître que la prescription médicale n'est pas faite sur la
même feuille de soins que celle destinée à suivre l'administration du médicament chez le patient.
Les prescriptions du médecin sont recopiées sur une feuille spéciale utilisée lors du traitement.
L'ANAES dans la procédure d'accréditation a relevé un risque dans cette manière de procéder en
recommandant " d'assurer la qualité du circuit des médicaments ", de généraliser les prescriptions
médicales " complètes, datées, et signées " et
" de supprimer leurs transcriptions ".
La chambre prend acte des précisions apportées par le directeur lorsqu'il indique que
l'établissement a prévu de s'équiper d'outils informatiques permettant de générer
automatiquement une fiche de soins à partir de la prescription nominative des médicaments.
Cependant, les améliorations annoncées afin de répondre aux recommandations de l'ANAES
n'avaient toujours pas obtenu de traduction concrète en septembre 2004.
2.2 - Les délais de paiement des fournisseurs
Le contrôle réalisé sur les opérations imputées aux exercices 2000, 2001 et 2002 a permis de
relever que la réglementation relative aux délais de paiement des fournisseurs n'était pas toujours
rigoureusement respectée (Annexe 7). La chambre relève à titre d'exemples les faits suivants :
* des factures émises par un fournisseur ont été réglées après un délai de 364 jours (59 957,48
euros) et 118 jours (148 555,43 euros) en 2002.
* deux entreprises ont vu le règlement de certaines de leurs fournitures en 2002 s'effectuer après
un délai de 545 jours (86 934,48 euros), 134 jours (26 106,89 euros), 187 jours (60 400,30 euros).
La chambre constate que ces délais anormaux ne sont pas le fait de situations isolées et
tendraient à montrer que ni l'ordonnateur ni le comptable ne maîtrisent suffisamment les délais
réglementaires prévus pour payer les fournisseurs.
La chambre prend acte de la réponse du directeur de l'établissement indiquant
" qu'il n'y a pas eu
d'intérêts moratoires de payés en concertation avec les fournisseurs ". La chambre rappelle à cet
égard que les intérêts moratoires sont d'ordre public [CE n° 249822 du 17 octobre 2003-Ministre
de l'Intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales].
La chambre observe que le caractère systémique de cette situation expose l'établissement à
payer des intérêts moratoires ; ces derniers sont susceptibles de devenir une source
supplémentaire de difficultés financières pour l'établissement si aucun remède n'y est porté.
Par ailleurs la chambre constate que les dispositions de l'article L. 6145-5 du code de la santé
publique prévoyant le signalement à l'initiative du comptable des difficultés au directeur de l'ARH
ne sont pas appliquées.
La chambre prend acte de la réponse de l'ancien directeur précisant que " les rapports annuels
établis par le trésorier ne mentionnent pas de difficultés particulières en ce qui concerne les délais
de paiement des fournisseurs au courant de l'année. C'est d'ailleurs pour éviter toute difficulté à
ce sujet, que l'établissement a mis en place une ligne de trésorerie pour lui permettre de régler
ses fournisseurs dans les meilleurs délais. Ceci étant, la situation, telle qu'elle apparaît en fin
d'exercice, peut, effectivement, sembler moins favorable, en raison des tensions budgétaires qui
existent du fait de l'insuffisance des crédits sur certains postes, de la notification, de plus en plus
tardive, des crédits complémentaires alloués aux établissements, ainsi que des délais nécessaires
à l'adoption et à l'approbation de la, ou des dernières décisions modificatives. Ceci n'exclut, bien
évidemment pas, qu'il ait pu y avoir quelques factures posant problèmes, et entraînant, de ce fait,
un délai de traitement et de règlement supérieur à la normale. "
2.3 - La convention relative à la stérilisation du matériel opératoire
2.3.1 - Cadre général
Une convention prenant effet le 1er février 2003 a été signée entre le représentant du centre
hospitalier et le président du directoire du centre médico-chirurgical de Chaumont (établissement
privé). Par cette convention, le centre hospitalier de Chaumont assure la prestation de stérilisation
du matériel opératoire pour le compte de l'établissement privé cité ; ces dispositions permettent
notamment au centre hospitalier de répartir ses coûts fixes sur une activité élargie.
2.3.2 - L'économie de la convention
Un budget prévisionnel a été établi pour l'exercice 2003 sur la base de 2 400 cycles d'autoclaves
qui est l'unité d'oeuvre retenue pour facturer la prestation au centre médico-chirurgical.
Le coût prévisionnel total pour 2003 a été chiffré à 417 820,63 euros. Le tarif forfaitaire inscrit à la
convention pour ces prestations au centre médico-chirurgical est de 100 euros HT/cycle
d'autoclave.
Un document communiqué en cours de contrôle retrace les caractéristiques des charges
d'exploitation de l'unité de stérilisation au cours de 2003 en comparaison de l'exercice précédent.
De 1770 cycles de stérilisation enregistrés en 2002 pour le seul centre hospitalier, l'activité passe
à 1983 cycles en 2003 pour l'ensemble des prestations de ce service. La chambre constate
cependant les faits suivants:
* l'activité propre au centre hospitalier passe de 1770 cycles en 2002 à 1066 cycles ; soit un recul
d'activité de 39,8 %. Ce résultat doit être mis en relation avec une diminution des activités
chirurgicales de l'établissement. Celles-ci diminuent régulièrement au cours des derniers
exercices selon des rapports présentés aux membres du conseil d'administration.
* l'activité réelle pour les besoins de la clinique s'élève à 917 cycles de stérilisation ; elle
correspond à " 10 mois de sous-traitance ", selon les précisions apportées par le
représentant du
centre médico-chirurgical.
* les dépenses totales comptabilisées pour l'exploitation de ce service s'établissent à 492 320,14
euros en 2003 (494 528,13 euros en 2002) ; soit un prix de revient par cycle de 248,27 euros.
La chambre estime que le centre hospitalier devra suivre avec attention le volume d'activité de la
stérilisation, pour ses besoins propres et au titre de la prestation de service à des tiers. Pour
l'avenir, et en particulier au moment du choix du renouvellement des équipements, l'établissement
devra s'interroger sur le dimensionnement de l'équipement et les formes du partenariat avec
d'autres utilisateurs, actuels ou futurs.
La chambre estime, tout en constatant que la prestation de service par le centre hospitalier permet
au budget de l'hôpital d'atténuer la charge globale liée aux activités de stérilisation que
l'établissement doit veiller à la préservation de l'équilibre économique des termes financiers de la
convention ; une clause de révision figurant dans cette dernière.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le représentant du centre médico-
chirurgical précise notamment que " la direction du centre hospitalier invoque aujourd'hui la
rupture économique et demande que soit révisé le prix de la prestation " ; que son établissement "
met à disposition 3 personnes pour la pré-décontamination, le transport des matériels et le
reconditionnement des boites d'instruments, dans le service de stérilisation " ; que " la seule
proposition recevable devra déjà présenter un calcul basé sur les clés de répartition utilisées lors
de la signature de la convention. De plus, une justification des charges de personnel imputables
au CMC devra être apportée pour étayer la demande ".
La chambre après avoir pris acte des éléments qui précèdent ne peut qu'encourager une révision
de la convention.
2.4 - La convention avec le GIE d'Imagerie Médicale Haute-Marne Sud
2.4.1 - Cadre général
Un contrat constitutif du Groupement d'intérêt économique d'Imagerie Médicale Haute-Marne Sud
ainsi qu'un règlement intérieur (respectivement 16 pages et 11 pages - articles 1 à 20- selon les
pièces transmises à la chambre) ont
été signés entre les parties le 19 janvier 1999. Ce GIE est
réputé être régi par les dispositions de l'ordonnance modifiée n° 67-821 du 23 septembre 1967
récemment codifiées (Code de commerce (nouveau)- articles L.251-1 à L.251-23 par l'effet de
l'ordonnance n° 2000-912 du 18 septembre 2000) ; à ce titre il doit faire l'objet d'une inscription au
registre du commerce. Faute d'éléments probants fournis par l'hôpital, ce point n'a pas pu être
vérifié. Le directeur du centre hospitalier en fonction à cette période a été autorisé par le conseil
d'administration de l'établissement hospitalier à accomplir les démarches d'adhésion du centre
hospitalier de Chaumont
au GIE le 14 décembre 1998 (visa du contrôle de légalité du 12 janvier
1999). Ledit contrat constitutif mentionne la localisation du siège social du GIE au n° 17 de
l'avenue des Etats-Unis à Chaumont.
La chambre constate que l'implantation de cet équipement a été modifiée depuis cette date, dans
le courant de l'année 2000 pour être transférée dans un des bâtiments formant l'hôpital de
Chaumont, au n°2 rue Jeanne d'Arc. Un document communiqué à la chambre indique que la visite
de conformité a eu lieu le 30 octobre 2000.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur a précisé qu' " un projet
de contrat constitutif d'un G.I.E. a été élaboré en 1999 [...], en vue de la présentation d'une
demande d'autorisation de remplacer le scanner installé, et d'exploiter, au nom du GIE, le nouvel
équipement qui devait être installé dans les locaux du 17, de l'avenue des Etats-Unis, dans
lesquels se trouvait l'équipement en fonction. Pendant l'instruction du dossier, le directeur de
l'Agence Régionale de l'Hospitalisation a fait connaître sa décision d'exiger que l'équipement en
question soit installé dans les locaux du Centre Hospitalier de Chaumont, site du service d'accueil
des urgences, conformément aux dispositions réglementaires édictées en la matière en 1995 ".
La chambre prend acte de l'existence du contrat constitutif du Groupement d'intérêt économique
d'Imagerie Médicale Haute-Marne Sud dans une version nouvelle résultant des dispositions
adoptées par l'assemblée générale extraordinaire de cette structure le 2 novembre 2000 et
présentées à la signature des parties au contrat le 20 mars 2001. L'ancien directeur confirme dans
sa réponse aux observations provisoires de la chambre " que la signature de la convention
constitutive a été obtenue le 20 mars 2001, après que les radiologues hospitaliers aient décidé de
prendre à leur compte la totalité des gardes dans le cadre de l'astreinte de radiologie du Centre
Hospitalier. Ce document apporte toutes les précisions nécessaires à la gestion et à la répartition
des charges et des recettes entre les membres du groupement. "
Le contrat constitutif adopté le 2 novembre 2000 référencé supra mentionne par son article 5 que
le siège social est fixé au 2, rue Jeanne d'Arc à Chaumont-52000 ". L'autorisation d'installation et
d'exploitation d'un scanographe par le GIE avec spécification du lieu d'implantation à l'hôpital, à
proximité du service des urgences a fait l'objet d'une décision de l'ARH après consultation de la
commission exécutive
du 14 septembre 1999 (ampliation du 17 septembre 1999).
L'ancien directeur fait également état dans sa réponse des difficultés qui ont retardé la signature
du contrat constitutif et l'enregistrement au registre du commerce.
La chambre prend acte de la réponse du directeur actuel précisant, pièces à l'appui, que "
pour le
GIE Imagerie Médicale, les documents juridiques sont conformes ; il s'agit en particulier "
des
documents signés et actualisés aux fins utiles " suivants :
* le nouveau contrat constitutif (fixant le siège à l'adresse du Centre Hospitalier 2 rue Jeanne
d'Arc) ;
* le règlement intérieur inséré dans le contrat constitutif et validé par les membres du GIE
(paraphe au bas de chaque page, le tout se terminant par la page 10) ;
* l'autorisation d'exploiter le scanner ainsi que la visite de conformité à l'adresse du GIE ci-dessus
indiquée ;
* la convention passée pour la prise en charge des actes, signée et validée par lettre de I'ARH
jointe du 20 Novembre 2000. Le directeur actuel précise que "
l'établissement n'a pas reçu la
convention portant la signature de l'ARH après l'avoir demandée ".
La chambre prend acte des initiatives prises par le directeur actuel aux fins d'actualiser l'adresse
du GIE inscrite au registre du commerce.
2.4.2 - L'absence apparente de décision entourant l'accueil du GIE et les modalités de son
installation sur le domaine public.
Le centre hospitalier n'a pas été en mesure de transmettre à la chambre la décision du conseil
d'administration portant sur les modalités d'accueil du GIE et des équipements lourds qui
accompagnent cette implantation. Toutefois, le conseil d'administration du 26 janvier 2000 a
autorisé le directeur du centre hospitalier à passer une convention avec le GIE " imageries
médicales " pour une exploitation des équipements dans les locaux du plateau technique du
centre hospitalier de Chaumont, à proximité immédiate du service d'accueil des urgences. Cette
convention en apparence n'a pas été passée.
De même, les décisions de l'instance délibérante de l'établissement concernant les conditions
d'occupation du domaine public n'ont pas été produites. L'ordonnateur en fonction à cette date a
indiqué au cours de l'entretien qu'un bail de location a été préparé par un notaire, après
consultation des services des domaines pour la détermination des loyers.
La chambre constate que le centre hospitalier de Chaumont semble rencontrer des difficultés à
retrouver les pièces utiles non seulement pour répondre aux demandes de la juridiction mais
également pour les besoins de sa propre gestion. Parmi les pièces transmises figure l' avis d'un
notaire consulté par le directeur de l'établissement en date du 11 janvier 2001 portant sur un
projet de convention d'occupation du domaine public à passer entre l'hôpital et le GIE dénommé
plus haut. La chambre considère que ce document ne permet pas de préjuger
de la suite donnée
à cette prestation à caractère d'expertise portant sur ledit projet de convention.
La chambre considère qu'en l'état des éléments transmis, il ressort que le centre hospitalier de
Chaumont accueille une structure privée sur son domaine public sans se préoccuper de disposer
à cet effet d'une base juridique certaine. La chambre constate cependant que les comptes du
centre hospitalier retracent des produits correspondant à des encaissements de loyers immobiliers
au titre de l'exercice 2001 de 159 384 Francs (24 299,93 euros), de 24 300 euros en 2002 et du
même montant de 24 300 euros en ce qui concerne l'exercice 2003. La pièce jointe au titre de
recettes pris en charge par le comptable de l'établissement en particulier en 2002, est formée par
un extrait ne comportant ni paraphe ni signature du projet de convention portant occupation du
domaine public cité supra.
La chambre constate également l'absence d'indexation de la redevance perçue par l'hôpital pour
une occupation partielle de son domaine public. Or le projet de convention déjà mentionné et dont
les dispositions sont censées s'appliquer à compter du 16 novembre 2000 prévoyait une telle
clause pour moitié relativement à l'indice moyen du coût de la construction publié par INSEE
(sans indication de l'indice de base retenu) et pour son complément, en fonction de
" la variation
de la valeur de l'indice de la lettre clé Z, fixé à 10,60 Francs au 1er novembre 2000, ou tout indice
relatif à l'imagerie qui pourrait lui être substitué ". Cette carence dans le suivi administratif des
conventions passées ou à passer est également cause d'un préjudice financier pour le budget de
l'hôpital.
La chambre prend acte des régularisations en cours concernant en particulier l'établissement de
la convention d'occupation du domaine public par le GIE.
2.4.3 - Les relations financières entre le centre hospitalier et le GIE
Les modalités de facturation des prestations aux membres du GIE sont définies dans le cadre de
l'article 15 du règlement intérieur du 19 janvier 1999.
La plupart des charges sont réparties au prorata du nombre d'heures d'utilisation. Le centre
hospitalier dispose d'un temps d'accès hebdomadaire au scanographe de 16 heures sur un temps
de fonctionnement total de 65 heures. La répartition des tranches horaires hebdomadaires est
planifiée.
Cependant certaines charges (consommables, maintenance, entretien matériel) font l'objet d'une
répartition suivant le nombre d'examens effectués. D'autres consommables tels que les produits
de développement et les films sont, au regard des termes du règlement intérieur, facturés au
prorata du nombre de films consommés par les utilisateurs respectifs.
En revanche, les frais de téléphone sont, selon le règlement, facturés à chaque membre en
fonction de la consommation réelle des communications. La chambre observe que cette
disposition n'a pas été appliquée en 2001 et que cette situation a eu pour effet d'imputer indûment
une charge à l'hôpital s'élevant à 805,79 euros. En effet la charge totale de téléphone représentait
21 473 F (3273,54 euros) au titre de cet exercice (Annexe 8). Or l'activité imputée au centre
hospitalier de Chaumont représente 16/65ème de l'activité totale. Cette anomalie a été corrigée
suite à jugement n° J 2005-0004 de la chambre régionale des comptes en date du 11 janvier
2005. En effet, le titre de recettes n°1000445 bordereau 100005 émis par le centre hospitalier à
l'encontre du GIE Imagerie médicale et rendu exécutoire le 21 février 2005 pour la somme de
805,79 euros a donné lieu à l'encaissement de ladite somme le 7 avril 2005.
Les décomptes financiers annuels du GIE au titre des exercices 2002 et 2003 montrent que les
termes du règlement intérieur du 19 janvier 1999 disposant du mode de répartition des charges
d'exploitation sont, sur ces questions, correctement appliquées à présent.
Les recettes du GIE sont fixées en référence aux dispositions de l'article 16 du règlement
intérieur. Celui-ci prévoit le remboursement au profit du GIE des charges attribuées à chaque
membre utilisateur des équipements.
Cependant la chambre relève que les bases juridiques portant sur le règlement de sommes au
GIE par le centre hospitalier au titre des forfaits techniques des examens réalisés par des
praticiens hospitaliers pour des actes relevant de leur service normal n'ont pas été produites. La
chambre constate en effet que l'établissement hospitalier n'a été en mesure de transmettre ni
convention, ni protocole ou autres documents contractuels ou réglementaires susceptibles de tenir
lieu de base juridique sûre. Or la notion de forfait technique apparaît principalement associée à un
élément du tarif conventionnel de la prise en charge (en sus des honoraires du praticien en
activité privée) par les organismes d'assurance maladie.
La substitution du centre hospitalier aux organismes d'assurance maladie pour la prise en charge
des forfaits techniques dans cette occurrence n'est en apparence prévue explicitement par aucun
texte. La liquidation des dépenses de cette espèce devrait donc présenter des difficultés, tant pour
l'ordonnateur que pour le comptable.
A ce sujet, la chambre estime que les dispositions contenues dans le projet de convention pour la
prise en charge des actes de scanographie joint à un courrier du directeur de l'Agence régionale
de l'hospitalisation en date du 20 novembre 2000 pour prendre effet le 16 novembre 2000 sont
insuffisantes. La chambre relève que l'exemplaire reçu en cours de contrôle n'a pas reçu de
signature de la part du directeur de l'ARH; sa portée pratique pourrait donc en définitive être
limitée.
En réponse aux observations provisoires de la chambre le directeur actuel précise que "
l'établissement n'a pas reçu la convention portant la signature de l'ARH après l'avoir demandé ".
La chambre observe
que le silence apparent de la réglementation n'a pas empêché
le versement
de sommes calculées sur le fondement de forfaits techniques notamment au titre des exercices
2000 et 2001. La mise en paiement de la somme de 120 682,15 euros inscrite au mandat n°
50008830 émis le 12 février 2002 pour le compte du GIE s'inscrit dans ce cadre (Annexe 9). Le
mandatement de cette somme résulte en réalité de la contraction d'une dépense (365 897,46
euros de forfaits techniques réclamés par le GIE) et d'une recette (attribution d'une quote-part du
résultat du GIE et du produit de régularisation sur l'exercice précédent) ; cette opération est en soi
critiquable. S'agissant des forfaits techniques, les éléments de décomptes produits par le GIE font
état de 3 865 forfaits techniques (322 980,01 euros) et de 408 forfaits techniques (42 917,45
euros) pour des actes réputés avoir été réalisés par des praticiens hospitaliers respectivement au
cours des exercices 2001 et 2000.
La chambre constate en particulier que le relevé de compte personnalisé adressé au centre
hospitalier de Chaumont et accompagnant le mandat a été établi par le cabinet comptable du GIE;
cette pièce fait état d'un restant dû par l'hôpital au titre de l'exercice 2000 (281 520 F soit 42
917,45 euros pour 408 forfaits techniques). Toutefois, il convient de signaler que cette demande
de paiement n'est appuyée par aucun document d'un mandant autorisé ou autres résolutions
émanant d'une instance du GIE ayant à approuver les comptes de l'exercice en cause.
La chambre observe en définitive que la mise en paiement de la somme de 120 682,15 euros
inscrite au mandat n° 50008830 émis le 12 février 2002 peut être regardée en l'état des
informations disponibles comme un versement sans base juridique certaine. La chambre relève
également que, dans la circonstance, tant l'ordonnateur que le comptable acceptent de régler des
sommes au GIE (sur le fondement d'un relevé de comptes établi par le cabinet d'expertise
comptable ; or aucune décision portant sur une délégation éventuelle à ce titre et émanant d'une
autorité légitime du GIE n'a été transmise au cours du contrôle.
La chambre observe également au vu des pièces justificatives accompagnant le mandat de
paiement que ni l'ordonnateur, ni le comptable n'ont matériellement la possibilité de s'assurer au
regard de ces seuls documents, du nombre d'examens imputables au centre hospitalier ni de leur
rang dans l'activité du GIE ; aucun décompte interne au centre hospitalier émanant du service de
radiologie ou de l'administration de l'hôpital ne vient conforter les données du GIE. Or, sans
préjudice de l'examen au fond de la nature juridique des forfaits techniques, ces éléments sont
nécessaires à la liquidation de la dépense dès lors que le montant du forfait technique dans le
cadre de l'activité libérale est fixé sur la base d'un tarif (Sécurité Sociale) qui, depuis un décret du
1er août 1991, tient compte notamment du nombre d'examens réalisés et
comporte un taux plein
et un taux réduit.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que " le
versement, par le Centre Hospitalier, du forfait technique au Groupement, constitue un moyen
d'assurer la trésorerie du GIE. Dans la mesure où le règlement intérieur prévoit un décompte
trimestriel des charges de chacun des membres du Groupement, l'avance ainsi consentie au
Groupement, ne saurait représenter une somme trop importante. En
tout
cas, il n'apparaît pas
possible, ni souhaitable, que le Centre Hospitalier ne prenne pas sa part de la trésorerie du
Groupement, dans la mesure où les forfaits techniques correspondant à l'activité des praticiens
libéraux, sont versés directement au GIE par l'Assurance Maladie ".
La chambre, tout en prenant acte de la réponse, ne peut que souligner l'interrogation qui subsiste
s'agissant des fondements juridiques des sommes versées par le centre hospitalier au GIE au titre
des forfaits techniques jusqu'à la date d'effet des décisions prises par l'assemblée générale dudit
groupement le 27 février 2002 instituant un versement mensuel forfaitaire suivi d'une
régularisation annuelle des charges.
La chambre constate en effet, qu'à compter de l'exercice 2002 a été institué le principe du
versement par le centre hospitalier d'une contribution mensuelle de 10 000 euros. Le dispositif
adopté par l'assemblée générale du GIE le 27 février 2002 prévoit en outre une régularisation à
opérer à la clôture des comptes de l'exercice.
La chambre observe cependant au vu des documents reçus que le centre hospitalier ne disposait
pas jusqu'à une date récente des éléments permettant
de rendre compte d'un suivi
précis et
continu des sommes versées et reçues de la part du GIE, au titre de chaque exercice depuis le
début du fonctionnement de cette structure en 2000. La chambre constate en particulier que le
rapprochement entre les données des comptes sociaux, notamment celles du compte courant du
centre hospitalier dans la comptabilité du GIE, et leur traduction dans les comptes de l'hôpital
n'apparaissait pas comme une pratique courante. Cependant la chambre prend acte de l'analyse
récente effectuée à l'initiative du receveur de l'établissement et transmise à la juridiction
concernant la position du compte retraçant les mouvements financiers entre l'hôpital et le GIE.
Par ailleurs, la chambre constate que le contrôle de gestion et le contrôle des comptes du
groupement, selon les articles 23 et 24 du contrat constitutif, ne peut être assuré que par une ou
plusieurs personnes physiques qui ne peuvent être ni salariées, ni membres de l'assemblée
générale du Groupement [
....
] ils disposent des pouvoirs d'investigation nécessaires pour émettre
une opinion motivée sur la gestion du Groupement. " Une incompatibilité pourrait surgir entre la
capacité d'émettre une opinion motivée sur la gestion et le fait d'être associé à des actes de
gestion. L'appel des contributions financières notamment auprès du centre hospitalier par le
comptable du GIE, peut être regardé comme un acte de gestion.
La chambre observe que le centre hospitalier n'apparaît pas veiller suffisamment au respect des
règles d'indépendance du contrôle de gestion et de contrôle des comptes dans cette circonstance.
L'établissement ne dispose en outre d'aucun des rapports prévus par l'article 22 du
contrat
constitutif, dont celui du commissaire aux comptes.
La chambre constate en définitive que le centre hospitalier ne semble disposer que d'une
documentation fragmentaire ou dispersée dans plusieurs services de son administration (services
généraux, économiques, financiers,...).
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur actuel précise en particulier
que " le centre hospitalier a pris l'initiative d'engager la modification des statuts du GIE afin qu'il n'y
ait plus qu'un seul administrateur, cause d'anomalies relevées (confusion des fonctions et
difficultés pour le Centre Hospitalier dans le suivi de la gestion le concernant)."
2.4.4 - Les actes de scanographie réalisés hors des vacations du centre hospitalier
La chambre constate que le centre hospitalier reçoit
fréquemment des factures pour des actes de
scanographie réalisés hors des vacations du centre hospitalier, et exécutés a priori à la demande
des praticiens de l'établissement. S'agissant des urgences en particulier, l'article 18 du règlement
intérieur, stipule que " les urgences, qui doivent être motivées par un médecin, seront assurées
par le radiologue présent, sous sa responsabilité. Il percevra les honoraires correspondant aux
examens qu'il aura pratiqué. Au besoin, les parties s'engagent à établir un protocole commun de
définition de ces situations d'urgence ".
La chambre constate qu'aucun protocole ou document assimilé n'a été établi pour répondre à ces
dispositions. Plus généralement, aucun document contractuel ni disposition spécifique du
règlement intérieur n'apportent les précisions suffisantes concernant les modalités de prise en
charge financière des prestations d'un cabinet privé, membre du GIE, au centre hospitalier
également membre du GIE.
La chambre observe que la prise en charge des dépenses de l'espèce et le paiement des
mandats correspondants s'effectuent actuellement sur des bases juridiques incertaines. Les
textes et les documents contractuels relatif à la possibilité de la prise en charge des forfaits
techniques sur le budget de l'établissement n'ayant pas été produits.
La chambre observe un déficit d'administration sur l'ensemble de ces questions ; la situation
actuelle est une source d'insécurité juridique en ce qui concerne la facturation de certaines
opérations réalisées par les autres membres du GIE à la demande des praticiens hospitaliers ; de
même l'absence de formalisation prive le receveur de l'hôpital des éléments nécessaires pour
dégager sa responsabilité dans le mandatement des dépenses afférentes.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que "
l'établissement doit pouvoir recourir, en cas d'urgence, à la possibilité d'effectuer des scanners en
dehors des plages réservées au Centre Hospitalier. Dans cette hypothèse, il règle au GIE le forfait
technique, ainsi que les honoraires dus aux médecins, comme il le fait à l'égard d'autres
institutions, ou cabinets, lorsqu'il demande un examen au profit d'un patient hospitalisé ".
La chambre ne peut que souligner l'utilité à faire apparaître notamment les modalités de la prise
en charge financière (forfait technique et honoraires) dans cette circonstance dans un document
contractuel approprié et si nécessaire, soit par voie d'avenant à la convention relative à la prise en
charge des actes de scanographie dont le projet a été joint au courrier du directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation en date du 20 novembre 2000, soit sous la forme d'une convention
particulière adaptée au cas d'un établissement public de santé.
2.5 - L'occupation du domaine public par des locaux de l'Etablissement Français du Sang (EFS)
La chambre constate que l'Etablissement Français du Sang (EFS) a fait construire à l'intérieur du
périmètre constituant le domaine public de l'hôpital, un bâtiment pour l'exercice de ses activités
spécifiques. La chambre observe que les procédures administratives récentes destinées à
organiser juridiquement les relations entre les structures concernées par cette réalisation n'ont
pas été menées à leur terme. La situation actuelle est également source d'insécurité juridique.
En réponse aux observations provisoires de la chambre le directeur actuel
indique qu'il s'est
attaché dès sa prise de fonction à régulariser la situation en qui concerne la convention
d'occupation du domaine public à passer
avec l' Etablissement Français du Sang (EFS) ; le
directeur précise que "
l'EFS conteste la formule juridique proposée, cause de l'absence actuelle
de cette convention ".
Dans sa réponse, le représentant de l' Etablissement Français du Sang (EFS) précise, copie d'un
courrier destiné à un notaire à l'appui, que l'aspect juridique qui a motivé les observations
provisoires de la chambre est toujours en suspens, que l'EFS a
proposé une solution juridique qui
n'avait pas encore reçu de réponse du Centre Hospitalier de Chaumont, ni de son Notaire.
La chambre ne peut dans ces circonstances que confirmer son observation relative à la nécessité
de veiller à assurer la sécurité juridique dans les meilleurs délais.
CHAPITRE III LE FONCTIONNEMENT DE L'ETABLISSEMENT
3. 1 - Le projet d'établissement
L'article L.1643.2 du Code de la Santé publique (nouveau) modifié par l'Ordonnance
n°2000-548 du 15 juin 2000 et le I de l'article 1er de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002
[article L. 714.11 du code de la santé publique créé par la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant
réforme hospitalière de l'ancien code] précise la notion de " projet d'établissement ". Celui-ci est
défini dans les termes suivants :
" Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux
de l'établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale,
de la gestion et du système d'information. Il comprend un projet social. Ce projet, qui doit être
compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire, détermine les moyens
d'hospitalisation, de personnel, et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer
pour réaliser ses objectifs.
Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être révisé avant
ce terme. "
La chambre constate que le
premier projet d'établissement 1994-1999 dans sa version du mois
d'août 1994 a fait l'objet d'une délibération n°94-43 du 15 septembre 1994 reçue le 29 septembre
1994 par le préfet (direction départementale des affaires sanitaires et sociales de la Haute-
Marne). Par courrier du 20 mars 1995, le préfet de la Haute-Marne (DDASS) a fait part de ses
réserves sur le document présenté.
Le directeur actuellement en fonction confirme que l'" ancien projet d'établissement [était]
essentiellement tourné vers la construction du nouveau plateau technique ; [il était] " plus ou
moins la somme de projets de services ".
La chambre constate que le centre hospitalier de Chaumont n'a mis en chantier la préparation de
son nouveau projet d'établissement qu'à partir de septembre 2003. Il apparaît ainsi que
l'établissement n'a pas véritablement disposé durant toute la période contrôlée d'un projet
d'établissement répondant aux normes fixées par le législateur. Selon le directeur, aucune
évaluation du projet d'établissement antérieur, ou du dispositif qui en tenait lieu n'a été réalisée.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur
précise que " le projet
d'établissement adopté en 1994 était essentiellement basé sur la reconstruction d'une partie
importante de l'établissement et sa mise aux normes de fonctionnement. La réalisation de ce
projet, qui a démarré tardivement, ne s'est achevée qu'à l'automne 2001. Il n'est pas exact d'écrire
que l'établissement n'a pas engagé de démarches visant à mettre en chantier un nouveau projet
d'établissement. En effet, à l'initiative de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, il a été demandé
à l'établissement, de préparer un projet médical commun avec le centre médico-chirurgical de
Chaumont-le-Bois. Des séances de travail ont été organisées entre les deux établissements, et
plus particulièrement entre les représentants du corps médical des deux structures, pour examiner
les voies d'une coopération étroite, y compris, le cas échéant, l'utilisation, en commun, des
installations en cours de reconstruction.
Ce travail a été élaboré avec le concours du Cabinet EVAL, consultant choisi d'un commun accord
entre les responsables administratifs et médicaux des deux structures. Plusieurs hypothèses de
travail en commun ont été élaborées, et notamment le regroupement de l'activité chirurgicale avec
hospitalisation sur un site, et le transfert sur la clinique de la totalité des activités ambulatoires.
Le document établi faisait également état de la coopération déjà existante dans plusieurs
domaines, notamment la pneumologie, la cardiologie, ... et listait les activités spécifiques de
chacune des structures dans lesquelles il pouvait également être envisagé de coopérer
étroitement (réanimation, rééducation, maternité, moyen séjour ... pour l'hôpital, ORL et
Ophtalmologie, dialyse, pour la clinique...) .
Les diverses hypothèses envisagées supposaient une adhésion forte du personnel médical des
deux structures et un contexte juridique propice à la mise en oeuvre de cette nouvelle
organisation. Or, les anesthésistes-réanimateurs de la clinique ont clairement indiqué qu'ils
refusaient de se déplacer sur le site du Centre Hospitalier, et encore moins de participer à
l'organisation d'une permanence des soins en réanimation, sauf à démissionner de leurs fonctions
au cas ou cette organisation se mettrait en place malgré eux.
Les praticiens hospitaliers, pour leur part, ont donné leur accord pour participer à des gardes
communes, intervenir à la clinique, pour les patients de la clinique, et travailler plus généralement
sur des sites extra-hospitaliers, sous réserve que les conditions juridiques de ces interventions
soient très clairement explicitées, notamment en terme de responsabilité. Les outils juridiques de
la coopération n'étaient pas disponibles à l'époque, les autorités renvoyant à la constitution
annoncée de groupements sanitaires de coopération, dont les textes ne sont toujours pas
intervenus à ce jour. En conséquence, le projet médical esquissé a été ajourné en accord avec les
autorités, et notamment l'Agence Régionale de l'Hospitalisation. "
Le directeur actuel a indiqué que l'établissement a fait l'objet d'un suivi de la mission d'appui du
Ministère des Affaires Sociales qui a préconisé précisément de refaire le projet d'établissement. Il
a précisé en particulier, " que la mission d'appui du Ministère des affaires sociales " a procédé
elle-même à un certain nombre de diagnostics sur le fonctionnement de l'hôpital " ; ce rapport a
été communiqué en cours de contrôle.
Le directeur précise également que l'actualisation du projet d'établissement est " apparue
nécessaire compte tenu de l'ancien projet venu à terme et du besoin d'entretenir une dynamique
de mouvement devant intégrer en particulier la coopération inter- hospitalière ".
L'ANAES (cf. § 3.5), dans le cadre de la procédure d'accréditation a, pour ce qui la concerne, "
préconisé de procéder à cette démarche " dans ses recommandations.
La préparation d'un nouveau projet d'établissement a été engagée avec l'aide d'un consultant sur
le fondement d'une délibération
n° 2003/10 du 11 mars 2003 et d'un marché d'étude notifié le 6
juin 2003 (acte d'engagement). Le plan de charges comprenait notamment la recherche de
synergies avec la clinique privée de Chaumont (Centre médico-chirurgical de Chaumont-le-bois)
s'agissant en particulier de l'exploitation commune du plateau technique. L'ensemble de la
démarche a été
financé par des crédits attribués par l'agence régionale de l'hospitalisation.
La méthode de travail adoptée par l'établissement repose sur une " dynamique de groupe " avec
la constitution d'un comité de pilotage pour l'élaboration du projet médical (Décision n° 131/03 du
31 octobre 2003) et de groupes de travail thématiques :
> groupe " projet médical " (Décision n° 123/03 du 19 septembre 2003)
> groupe " projet social " (Décision n° 133 /03 du 31 octobre 2003)
D'autres groupes devaient se mettre en place dans le courant 2004. Le projet d'établissement
devait être finalisé avant la fin 2004. Dans les faits, seul le projet médical se trouve sous la forme
la plus avancée mais non définitive.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur actuel précise qu'"
une
démarche stratégique est engagée avec l'étude du projet d'établissement [qu'il a] mis en chantier
à[sa] prise de fonction. L'aboutissement de cette démarche dépend étroitement du prochain
SROS III et de la recomposition de l'offre hospitalière sur le territoire Sud Haut Marnais entre les
établissements concernés. L'aboutissement ne dépend pas uniquement de l'établissement et de
son ordonnateur des dépenses ".
3.2 - Le projet médical
Une première présentation du projet médical à la commission médicale d'établissement est
intervenue le 16 octobre 2003. Selon l'ordonnateur, la procédure engagée consiste, " à établir des
synergies transversales entre les services médicaux, à recadrer les missions de l'établissement et
à ouvrir la coopération avec les établissements du centre Sud haut- marnais ".
Le projet médical a été validé par le groupe de projet ad hoc le 25 mars 2004 et adopté, après
prise en compte des remarques formulées en séance, par la commission médicale
d'établissement (CME), le 6 mai 2004. Le conseil d'administration du centre hospitalier devait
statuer sur ce document lors d'une session prévue au cours du dernier trimestre 2004, selon les
déclarations du président de la CME et de l'ordonnateur. Les orientations du projet médical
s'articulent autour des
cinq axes suivants :
Axe 1 - Consolider les missions de recours sur le bassin
* Consolider l'activité de réanimation et mutualiser les lits de soins intensifs et de surveillance
continue
* Conforter la mission obstétricale et structurer le pôle femmes - mère - enfant
* Améliorer les conditions d'accueil et coordonner les ressources autour de la mission d'urgence
* Structurer la filière de prise en charge de la personne âgée et anticiper le vieillissement de la
population
* Un plateau technique performant au service des patients du Haut-Marnais
Axe 2 - Participer à la recomposition de l'offre de soins sur le secteur du Sud Haut-Marnais
* Consolider l'activité chirurgicale par une organisation concertée de la chirurgie sur le Sud Haut
Marnais
* Structurer un site unique en pneumo-oncologie sur Chaumont ;
* Poursuivre le développement de la prise en charge des affections de l'appareil ostéo-articulaire ;
* La mutualisation des compétences en hépato-gastro-entérologie ;
* L'organisation de l'activité cardiologique sur le site de Chaumont ;
* Une coordination entre les différents intervenants ;
* Créer une équipe opérationnelle d'hygiène inter-hospitalière pour le sud Haut-Marnais ;
Axe 3 - Répondre aux grands enjeux de santé publique sur le secteur
* Structurer la filière de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ;
* Créer une unité médicale de prévention et d'éducation du patient ;
* Le développement des soins palliatifs, et de l'algologie ;
* Conforter et développer une mission de chirurgie odontologique et d'implantologie ;
* La réponse à la souffrance psychologique ;
* La participation aux activités de prélèvements d'organes ;
Axe 4 - Adapter l'organisation du centre hospitalier de Chaumont aux évolutions du système
hospitalier
* Les pôles d'activité comme élément " structurant " de la future organisation du centre hospitalier
;
* Le développement des alternatives à l'hospitalisation complète ;
* La politique d'accueil (gestion des consultations, critères d'admission, flux d'admission) ;
* Améliorer le circuit du médicament ;
* Doter le centre hospitalier d'un système d'information médico-économique efficient.
Axe 5 - Les conditions de réussite du projet médical
* La gestion des compétences et des effectifs (fidélisation et attraction des ressources) ;
* Un programme capacitaire évolutif, répondant aux évolutions fixées par les orientations
médicales futures.
La chambre constate qu'à ce stade, les orientations stratégiques ne sont pas encore
véritablement stabilisées. Plusieurs options sont ouvertes et réclameront des arbitrages en lien
avec une réflexion à poursuivre au niveau adéquat sur le thème de la
recomposition territoriale de
l'offre de soins.
3. 3 - Le projet social
L'article L.6143-2-1 du Code de la
santé publique (nouveau) créé par le II de l'article 1er de la loi
n°2002-73 du 17 janvier 2002 dispose que :
" le projet social définit, les objectifs généraux de la politique sociale de l'établissement ainsi que
les mesures permettant la réalisation de ces objectifs. Il porte notamment sur la formation,
l'amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des
qualifications et la valorisation des acquis professionnels.
Le projet social est négocié par le directeur et les organisations syndicales représentatives au sein
de l'établissement au sens de l'article L. 6144-4.
Le comité technique d'établissement est chargé de suivre, chaque année, l'application du projet
social et en établit le bilan à son terme. "
La chambre prend acte des travaux en cours sur la définition du projet social
pour une période de
cinq années.
3. 4 - Le contrat d'objectifs et de moyens
Le directeur confirme que l'établissement, en raison de l'absence de projet d'établissement agréé,
ne bénéficie pour le moment d'aucun contrat d'objectifs et de moyens (COM).
La chambre observe que la construction du nouveau plateau technique dont le coût s'élève à plus
de 18 millions d'euros a été lancée hors de tout cadrage strict, notamment par l'effet d'un tel
dispositif ou assimilé.
3. 5 - L'accréditation
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 dispose en particulier que les établissements publics
de
santé doivent engager, dans un délai de 5 ans à compter de sa publication, une procédure
externe d'évaluation. Cette procédure
dénommée accréditation est codifiée aux articles L.6113-1
et suivants du CSP ; ces derniers ont fait l'objet de diverses modifications, notamment par la loi
n°2002-303 du 4 mars 2002.
L'article L.6113-4 fixait la date limite du 25 avril 2001 pour l'engagement de cette procédure ; à
défaut le directeur de l'ARH par l'effet des dispositions du
L. 6113-5
se substitue de plein droit à
l'établissement pour la mise en oeuvre de la procédure d'accréditation.
La chambre constate que le centre hospitalier de Chaumont s'est engagé dans la procédure
d'accréditation conduite par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)
instituée à l'article L. 1414-1 du même code. Cet organisme a fait connaître ses conclusions en
août 2003, au vu de la documentation (référentiels qualité) qui lui a été transmise par
l'établissement et des visites sur place. Ce document constitue l'étape ultime de la procédure
d'accréditation prévue par les articles L.6113-1 et suivants du CSP.
Les recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) sont
au nombre de douze :
* Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques et du recueil du consentement du patient ;
* Garantir la confidentialité et la sécurité des informations relatives aux patients ;
* Généraliser les prescriptions médicales complètes, datées et signées ; supprimer leurs
transcriptions ;
Elaborer un projet d'établissement ;
* Organiser la prise en charge de la douleur ;
* Assurer la qualité du circuit du médicament ;
* Développer les outils de la gestion des ressources humaines ;
* Généraliser la formation des personnels à la sécurité incendie ;
* Réorganiser le circuit d'élimination des déchets ;
* Mettre en place une évaluation périodique des fonctions logistiques ;
* Structurer la gestion des risques et coordonner les vigilances ;
* Développer et évaluer une politique coordonnée de lutte contre les infections nosocomiales.
La chambre prend acte des conclusions du rapport de l'ANAES qui mentionnent en particulier que
l'établissement a satisfait à la procédure d'accréditation, qu'il doit mettre en oeuvre les actions
correctives et assurer le suivi en perspective de la prochaine procédure d'évaluation externe.
3. 6 - La coopération entre les établissements de santé publique
La chambre constate qu'il est envisagé de créer dans une logique de territoire de santé un
groupement de coopération sanitaire du sud-marnais (GCS SUD 52) sur le fondement des articles
L 6133-1 et suivants du code de la santé publique. D'ores et déjà existe, sous une version en date
du 2 juillet 2004, un projet de convention constitutive qui prévoit l'adhésion à ce nouveau
dispositif, de l'hôpital local de Bourbonne-les-Bains, le centre hospitalier de Chaumont, le centre
hospitalier de Langres, le centre hospitalier de la Haute-Marne, le centre médico-chirurgical de
Chaumont-le-bois, la clinique de la compassion de Langres, le GIE
" Pôle de santé Langrois " et
d'un cabinet de radiologie.
L'objectif du groupement selon le préambule du projet de convention est d'offrir aux populations
concernées " une offre de soins de meilleure qualité et d'aboutir à une réduction des coûts
notamment en matière de frais de déplacements tant pour les hospitalisés que pour les externes
des structures adhérentes et des usagers ".
La chambre constate que les rapprochements envisagés s'inscrivent dans le cadre d'une réflexion
globale portant sur la rationalisation de l'offre de soins dans un territoire communément désigné
sous les termes de centre-sud Haute-Marne. La démographie médicale et la nécessité d'offrir des
conditions de travail satisfaisantes aux praticiens sont également prises en compte dans cette
approche.
CHAPITRE IV LE PERSONNEL HOSPITALIER
Les données relatives à l'évolution des effectifs et des charges de personnel forment
l'annexe 10
4.1 - Approche financière
La masse des dépenses de personnel n'a cessé de progresser au cours de la période 1997-2002.
En valeur, les charges du groupe I passent de 30,277 millions d'euros à 36,341 millions d'euros
soit une évolution de 20 %. En proportion, les dépenses de personnel représentaient 70,9 % des
charges totales d'exploitation en 1997 ; ce taux est de 69,1 % en 2002.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que
" les
dépenses de personnel ont progressé de 13,05 % entre 1997 et 2001, en excluant les données de
l'année 2002 qui sont impactées par la lère tranche de l'OARTM du personnel non médical, alors
que l'application de l'ARTM du personnel médical n'a été prise en compte qu'à partir de l'année
2003.
L'ancien directeur ajoute dans sa réponse que " sur cette période, les dépenses de personnel
médical augmentent à un rythme largement supérieur à celui du personnel non médical (cf. page
95 du rapport sur le compte administratif de l'année 2001). L'évolution est de 23,98 % pour le
personnel médical, et de 10,51 % pour le personnel non médical.
L'ancien directeur précise également dans sa réponse que "
diverses mesures statutaires ont été
prises au profit du corps médical, qui ont produit des effets financiers non négligeables :
* Allocation de prise de fonctions : 17 praticiens concernés entre 1997 et 2001 ;
* Reclassement des praticiens adjoints contractuels : reprise d'ancienneté et réduction de la durée
des échelons : 3 praticiens concernés entre 1999 et 2001 ;
* Indemnité pour engagement de service public exclusif : 30 praticiens concernés ;
* Reclassement des praticiens hospitaliers : réduction de la durée des échelons et revalorisation
substantielle des émoluments ;
* Indemnité pour activité exercée dans plusieurs établissements : 1 praticien concerné ;
* Indemnité sur poste à recrutement prioritaire : 3 praticiens en 2002-2003.
En ce qui concerne le personnel non médical, l'ancien directeur signale dans sa réponse "
qu'entre décembre 1996 et décembre 2001, la valeur de l'indice de rémunération a augmenté de
5,41 % auxquels il convient d'ajouter l'effet GVT, les diverses mesures de reclassement catégoriel
intervenu pendant cette période, la revalorisation des régimes indemnitaires, ainsi que le
relèvement des salaires minimum, et la mise en place d'une indemnisation des étudiants de l'IFSI
".
4.2 - Analyse des effectifs
4.2.1 - Le personnel médical
Les effectifs du personnel médical, y compris les internes, ont progressé durant la période
contrôlée de 15,85 %. Ils sont passés de 53,13 ETP en 1997 à 61,55 ETP en 2003 - (source SAE-
novembre 2004)
Selon le bilan social, l'effectif réel (en équivalent temps plein ou ETP) des praticiens hospitaliers à
temps plein est ainsi passé de 30,80 ETP en 1997 à 38,2 ETP en 2002 puis à 41,20 ETP en 2003
(selon le rapport du directeur sur le compte administratif pour ce dernier chiffre).
Les effectifs des praticiens à temps partiels, des assistants et des praticiens contractuels sont en
revanche plus stables.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que " sous
l'effet des créations de postes, en particulier dans le cadre de la séniorisation des urgences,
l'effectif médical rémunéré est passé de 52,33 en 1997, à 55,60 en 2002 ".
La chambre relève que ces nouveaux éléments dont la source n'a pas été précisée, introduisent
des données qui ne recoupent pas exactement celles, déjà hétérogènes de l'enquête SAE et du
bilan social. La chambre ne peut que souligner la nécessité de veiller à la production de données
homogènes par le centre hospitalier.
La chambre constate également que le phénomène de vieillissement des personnels médicaux a
tendance à s'accentuer ces dernières années. En 2002, les praticiens de plus de 55 ans, toutes
catégories confondues représentaient 10 agents sur un total de 53 praticiens, soit 18,87 % de
l'effectif. Les praticiens de 41 à 55 ans représentaient alors 54,71 % de l'effectif.
La chambre estime que l'établissement devrait mettre à profit le temps de la préparation du futur
projet d'établissement prenant appui sur un projet médical actualisé pour intégrer ces évolutions
dans les meilleures conditions possibles.
4.2.2 - Le personnel non médical
Le bilan social mentionné aux articles L.6143-1, L.6144-1, L.6144-3, L.6431-6, R.714-28-4, R.716-
3-28, R.716-3-38-11 et R.716-3-54 du CSP retrace notamment l'évolution des effectifs rémunérés
(Titulaires, stagiaires, contractuels permanents et non permanents) au regard des effectifs
budgétaires de référence
en ce qui concerne les personnels non médicaux.
La chambre constate ainsi que les effectifs rémunérés (situation en ETP au 31/12/n) des
personnels titulaires, stagiaires et
contractuels sur emplois permanents et non permanents
rapportés aux effectifs rémunérés des personnels titulaires, stagiaires et
contractuels sur emplois
permanents fait apparaître un écart croissant au cours de la période contrôlée ; de + 6, 26 % en
1997 à + 11, 48 % en 2002 ; l'écart maximum se situant en 2000 avec un taux de + 12, 97 % suivi
de +12,50 % en 2001.
Or les chiffres d'activité de la période la plus récente évoluent dans une direction opposée. Ainsi,
le nombre d'entrées totales à fin d'hospitalisation complète diminue de 12 160 en 2001 à 11 522
en 2002 pour tomber à 11 267 entrées en 2003. La diminution observée globalement pour le
secteur MCO (médecine - chirurgie - obstétrique) est assez significative : 13 240 entrées en 2001
; 12 714 en 2002 et 12 229 entrées en 2003 (Annexe 11).
Cependant la chambre prend acte de la recherche récente d'une meilleure maîtrise des effectifs
des personnels non médicaux. Le processus de redressement engagé à compter
de 2002 vise
également à corriger des orientations prises antérieurement en ce qui concerne en particulier l'
externalisation de certaines activités (service du courrier, le traitement de surface,
....
). Le
renforcement des services par l'affectation des agents de l'établissement à ces tâches fait en effet
partie des mesures de redressement en cours de la situation financière de l'hôpital. En 2002, les
versements à des entreprises extérieures pour des prestations à ces divers titres (lavage des
vitres et vigile, service du courrier, correction de copies, gestion des déchets hospitaliers et
anatomiques...) représentaient encore une dépense de 269 067,78 euros (selon des chiffres
contenus dans le bilan social 2002).
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que " l'effectif
autorisé jusqu'en 1997 s'élevait à 804,30 postes pour l'ensemble de l'établissement. Par
délibération du 9 octobre 1998, le tableau des effectifs autorisés a été modifié, et ramené à 760
postes.
La situation, au 31 décembre 2001, montre que 740 postes sont pourvus par des agents titulaires,
stagiaires et contractuels permanents, pour un total en ETP de 699,52. La progression sensible du
nombre de contractuel non permanent provient, pour l'essentiel, de la compensation du temps
partiel choisi, le nombre d'agents concernés augmentant de près d'un point par année sur la
période examinée. Au 31 décembre 2001, ce sont 142 agents, soit 19,08 % de l'effectif, qui ont
choisi de travailler à temps partiel, auxquels il convient d'ajouter 5 agents bénéficiant à la même
date, d'une cessation progressive d'activité. Par ailleurs, l'établissement a eu à faire face à
plusieurs phénomènes nécessitant un recours accru à des personnels de remplacement :
progression des congés de maladie de longue durée, relance de la formation promotionnelle,
notamment en ce qui concerne les personnels infirmiers".
4.3 - L'absentéisme
L'écart constaté entre les effectifs rémunérés des personnels non médicaux titulaires, stagiaires et
contractuels sur emplois permanents et non permanents rapportés aux effectifs rémunérés des
personnels non médicaux titulaires, stagiaires et
contractuels sur emplois permanents tend
également à exprimer les rigidités structurelles de l'établissement en liaison notamment avec un
taux d'absentéisme important et même en augmentation en 2002 et en 2003.
La notion d'absentéisme recouvre l'ensemble des situations dans lesquelles se trouve un agent
(personnel médical et personnel non médical) lorsqu'il n'est pas présent à son activité normale
pour des causes variées (maladie ordinaire, longue maladie, maladie de longue durée, accident
du travail, maladie professionnelle, maternité, accident du travail, grève, motif syndical,
formation,...).
Ainsi, selon le bilan social, l'absentéisme total (ensemble des personnels) tend à progresser et
passe de 14 065 journées en 1999 à 15 851 jours en 2000 ; 15 856 jours en 2001, à 19 472 jours
en 2002 et à 27 413 jours en 2003 selon le rapport du directeur sur les comptes administratifs
2003 ; soit en moyenne 33,15 jours par ETP de l'effectif réel (826,94 ETP) en 2003.
L'absentéisme représente un coût important et croissant pour l'établissement (Annexe 12). Les
données transcrites au bilan social font apparaître en effet un accroissement continu des moyens
financiers absorbés dans ce cadre :
* 1999 : 3 759 876 euros (24 663 169,82 Francs) ;
* 2000 : 3 852 476,42 euros (25 270 588,74 Francs) ;
* 2001 : 3 992763,91 euros (26 190 814,38 Francs) ;
* 2002 : 4 161 726,59 euros.
Selon le bilan social, la formation représente en 2002 pour l'ensemble des personnels 4 914 jours
d'absences, soit 25,2 % des absences totales contre 3 909 j. en 2001 (24,6 % des absences
totales). Les absences pour maladie ordinaire passent de 4 026 j (25,4 %) en 2001 à 5 706 j (29,3
%) en 2002.
En 2003, l'absentéisme progresse à un total de 27 413 jours. Les journées de formation
progressent de 719 unités en référence à 2002, selon le rapport du directeur. Les absences pour
maladie ordinaire sont en augmentation de 1 458 jours par rapport à 2002. S'agissant du
personnel non médical, le nombre de jours d'absences par agent pour motif médical est en
augmentation comme le montre les chiffres présentés ci-après :
* 2001 : 14,94 jours ;
* 2002 : 25,79 jours ;
* 2003 : 26,60 jours.
La chambre prend acte de la réponse du directeur indiquant que "
les absences prolongées pour
maladie relèvent de la longue maladie ou maladie de longue durée ; qu'elles font l'objet d'un suivi
du comité médical départemental. En ce qui concerne les accident du travail, l'établissement
demande une expertise médicale après 2 à 3 mois d'arrêt ".
CHAPITRE V LES OPERATIONS DE CONSTRUCTION
5.1 - Le plan pluriannuel d'investissement
Le code de la santé publique par ses articles R. 714-4-1 et suivants fait obligation aux
établissements publics de santé d'élaborer puis d'actualiser en fonction des nécessités, un plan
pluriannuel d'investissement (PPI).
Les articles R.714-4-1 et suivants du code de la santé publique disposent en particulier que :
Art. R.714-4-1
Toute les opérations de travaux et les opérations concernant les équipements lourds définis à
l'article R.712-2 sont rattachées à un programme d'investissement sur lequel le conseil
d'administration délibère en application du 2° de l'article R. 714-4.
Les programmes d'investissement sont établis en cohérence avec le projet d'établissement
mentionné [...].
Art. R.714-4-2
[...]
Le plan détermine les charges prévisionnelles résultant de la réalisation de l'ensemble de ces
opérations et leurs modalités de financement, tant en investissement qu'en exploitation. Il est
révisé en tant que de besoin, et notamment au moment de l'approbation d'un nouveau programme
d'investissement. Il est communiqué au conseil d'administration et à l'autorité administrative dès
son élaboration et après toute modification.
Art. R.714-4-3
[...] Le conseil d'administration délibère sur la base d'un dossier comprenant pour cette opération:
1. Un rapport de présentation replaçant l'opération dans le contexte du projet d'établissement et
justifiant, le cas échéant, toute évolution par rapport à celui-ci ;
2. Un dossier technique dont le contenu est défini par arrêté du ministre chargé de la santé
;
3. Une étude sur les coûts induits par l'opération tant en matière d'exploitation que
d'investissement ;
4. Le plan de financement de l'opération intégré dans le plan global de financement pluriannuel
révisé de l'établissement.
Art. R.714-4-4
Pour chaque programme d'investissement, le conseil d'administration délibère sur la base d'un
dossier comprenant :
1. La liste des travaux et équipements ;
2. Leur coût estimatif ;
3. Le plan global de financement pluriannuel révisé de l'établissement.
Art. R.714-4-5
La délibération du conseil d'administration relative aux programmes d'investissement est
transmise pour approbation au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, accompagnée
des dossiers décrits à l'article R. 714-4-4 et éventuellement à l'article R. 714-4-3.
La chambre constate que par délibération n° 95-42 du 2 octobre 1995 le conseil d'administration a
adopté, sur le fondement des textes en vigueur, le plan pluriannuel d'investissement (PPI) pour la
période 1995 à 2004. Le plan pluriannuel d'investissement comprend ainsi deux parties :
* les investissements imputables au budget général :
* réalisation d'un plateau technique et restructuration des bâtiments existants ;
* travaux de mise en sécurité incendie ;
* renouvellement des matériels, et des mobiliers, ainsi que la mise en état des bâtiments existants
;
* bâtiment de la transfusion sanguine.
* les investissements imputables aux budgets annexes de l'unité de soins de longue durée et de la
maison de retraite (centre Jean-François Bonnet à Riaucourt).
Le coût de l'ensemble des programmes inscrits au PPI adopté en 1995 s'établit à 32 382 892
euros (212 417 850 F - valeur 1995) pour la période 1995-2004 dont 3 414 858 euros (22 400 000
F) pour le centre Jean-François Bonnet à Riaucourt. Le coût du programme pour cette dernière
opération sera révisé en hausse en 1999 à 6,4 millions d'euros (42 millions de francs).
Le plan de financement associé au PPI avait prévu 8 982 731 euros (58 922 850 F) par
autofinancement et 23 400 162 euros (153 495 000 F) de ressources par emprunts.
Le conseil d'administration du 13 décembre 1999 a statué sur le PPI de la période 2000-2004 ;
l'extrait de la délibération (visa non apparent du contrôle de légalité) mentionne à ce titre, les
éléments suivants :
* l'achèvement de la construction du plateau technique y compris les équipements et la
restructuration des services liés à la construction pour un coût estimé à 9 284 145 euros
(60
900 000 F),
* la rénovation des locaux du centre JF Bonnet à Riaucourt (6 402 859 euros ou 42 000 000 F),
* le renouvellement du matériel des services médicaux et médico-techniques (2 820 307 euros ou
18 500 000 F).
Un tableau joint à ladite décision fait apparaître un chiffrage pour mémoire, comptabilisant les
dépenses liées à la construction du plateau technique depuis 1995 de 9 778 075 euros (64 139
971 F). A cette donnée il convient d'ajouter notamment
pour 1999 un montant de 609 796 euros
(4 000 000 de Francs) au titre des équipements médicaux liés au projet ainsi que 76 225 euros
(500 000 F) pour l'informatisation d'un service (laboratoire). Les autres investissements courants
réalisés sur le site de Chaumont sont évalués à 907 072 euros (5 950 000 Francs), tandis que les
premiers travaux de réhabilitation à engager au centre de Riaucourt s'établissent à 45 735 euros
(300 000 F).
Le PPI pour la période 2000-2004 est assorti de la présentation d'une dépense
prévisionnelle
totale de 21 545 620 euros (141 330 000 F). dont 15 142 761 euros (99 330 000 F) pour le site de
Chaumont. Une fiche portant sur le mode de financement prévoit le recours à l'emprunt pour 11
980 358 euros (78 586 000 F).
S'agissant de la programmation des investissements du nouveau plateau technique et de
leur
financement, la chambre observe l'absence de simulations portant sur l'évolution de la structure
financière de l'établissement, les moyens à mettre en oeuvre et les rationalisations attendues
dans le fonctionnement interne à raison de ce programme de modernisation contrairement aux
prescriptions des textes en vigueur, notamment les articles R.714-4-2 et R.714-4-3 du CSP. Le
PPI tient ainsi en une page accompagnée d'un tableau récapitulatif et d'une fiche financière.
La chambre observe que la présentation sommaire des programmes pluriannuels
d'investissement (PPI) ou de leur actualisation ne respecte pas suffisamment les dispositions
réglementaires prévues destinées à permettre une information complète de
l'instance délibérante
dans cette circonstance.
Ainsi, au vu des pièces transmises, il n'est pas apparu que le PPI ait fait l'objet d'ajustements
systématiques et précis susceptibles d'intégrer les modifications de la consistance des travaux en
phase de réalisation et des besoins financiers complémentaires pour son exécution au regard des
documents prévus par les dispositions du R 714-4-4 du code de la santé publique.
Cette situation tend à faire apparaître que l'instance délibérante n'a pas complètement joué son
rôle, tel que prévu par les textes. Or la réglementation prévoit précisément des procédures de
révision. Les études sur les coûts induits par l'opération tant en matière d'exploitation que
d'investissement sont soit inexistantes ou au mieux incomplètes (article R.714-4-3 du CSP).
Toutefois, les surcoûts pour le budget annuel de l'établissement en matière de charges d'intérêts
sont généralement mieux appréhendés. En revanche les effets structurels de ces nouveaux
équipements (charges de personnels, et plus généralement, d'exploitation) ne sont pas anticipés ;
alors même que, dès 1995 il est demandé à l'établissement de rechercher en interne les moyens
financiers nécessaires à la compensation d'une partie du surcoût engendré par la mise en oeuvre
du nouveau plateau technique.
La chambre constate également
que le conseil d'administration a statué sur le programme
d'investissement de 2003 le 11 mars 2003 (délibération n° 2003/9 et délibération n° 2003/9bis-visa
du contrôle de légalité non apparent). Les décisions se rattachent respectivement à la suspension
des travaux lourds de restructuration des services et la substitution d'un programme d'attente ;
l'ensemble est complété d'un programme de
306 400 euros d'équipements médicaux et de 300
000 euros
d'équipements non médicaux, de matériels et de travaux divers selon un descriptif
détaillé joint à la délibération. Le financement est assuré par prélèvement sur les moyens du
centre hospitalier.
La chambre observe au vu des documents reçus que l'instance délibérante a rarement statué de
manière concomitante, avant 2003, sur un plan de financement des investissements (PPI)
équilibré en recettes et en dépenses, régulièrement actualisé afin d'assurer un cadrage et une
maîtrise normale d'un programme réclamant des besoins financiers importants, et dans la réalité,
sans cesse croissants.
Cependant, s'agissant des éléments communiqués par l'établissement concernant des décisions
du conseil d'administration relatives
aux investissements d'humanisation du centre J.F. Bonnet à
Riaucourt (52) la chambre a pris connaissance des délibérations n° 2001/19 du 31 mai 2001 (visa
du contrôle de légalité le 14 juin 2001) portant sur l'adoption de l'avant projet sommaire et n°
2001/20 (visa du 14/06/2001) statuant favorablement sur le plan de financement de l'opération
dont le coût total est arrêté à la somme de 42 000 000 Francs (6 402 859 euros). Le plan de
financement prévoit
31 200 000 F (4 756 409 euros) de subventions et le recours à l'emprunt
(Prêt CRAM sans intérêt).
Par délibération n°2003/51 du 26 juin 2003, le conseil d'administration du centre hospitalier de
Chaumont a adopté un plan d'équipements nécessaires à l'ouverture des nouveaux locaux pour
un montant total de 457 357 euros.
La chambre constate que les membres du conseil d'administration ont pu ainsi se référer à un
dossier constitué en application des dispositions de l'article 1er du décret n°92-1355 du 24
décembre 1992 (codifiées
R. 714-4-3 et R.714-4-4 du CSP) relatif aux programmes
d'investissements des EPS. Ledit dossier avait été examiné préalablement par le conseil
d'établissement du centre le 16 juin 2003, ainsi que par le comité technique d'établissement et la
commission médicale d'établissement, le 24 juin 2003.
Le programme d'équipement de l'établissement pour 2004 a fait l'objet de la délibération
n° 2004/10 du conseil d'administration lors de sa session du 30 mars 2004 (visa du 7 juillet 2004)
pour un montant de 792 334 euros ; le plan de financement adopté en séance prévoit le recours à
l'emprunt à raison de 200 000 euros.
Par délibération n° 2004/11 du 30 mars 2004 (visa du 7 juillet 2004), le conseil d'administration a
adopté également un programme de travaux de 265 560 euros sur le site de Chaumont et de 85
400 euros au centre annexe de Riaucourt.
Le 5 mai 2004, le conseil d'administration a adopté le programme " Hôpital 2007 " comprenant la
réinstallation du service informatique pour un montant de 1 020 300 euros. Le plan de
financement prévoit une subvention de 392 839 euros au titre du plan hôpital 2007 et le recours à
un nouvel emprunt de 600 000 euros ; le complément (27 461 euros) serait assuré par
autofinancement et le surcoût lié aux frais financiers et
aux amortissements nécessitant des
crédits supplémentaires d'exploitation sollicités auprès de l'ARH.
La chambre constate au vu de ce qui précède, une amélioration, pour le moins dans la forme, des
procédures de programmation et de financement des investissements décidés annuellement.
Cependant, en l'absence de projet d'établissement dûment agréé, l'hôpital manque encore de
visibilité sur l'avenir.
La chambre constate néanmoins que les réflexions engagées depuis 2003 dans le cadre de la
préparation du futur projet d'établissement avec le concours d'un conseil externe, ont permis de
jeter les bases d'un schéma directeur portant réorganisation du centre hospitalier. Ce dernier
prend appui sur les éléments développés dans le cadre du futur projet médical. Un document,
dans sa version provisoire, a d'ores et déjà été soumis à l'examen de l'instance délibérante le 26
mai 2004. Après avoir situé les enjeux sur un plan médical, puis décliné en cinq axes les éléments
du projet médical (voir § 3.2), les projections au plan patrimonial sont esquissées après avoir
effectué un bilan de l'existant et rappelé les contraintes.
Plusieurs options d'évolution sont présentées. Elles sont toutes basées sur le rapprochement des
activités du centre hospitalier et du centre médico-chirurgical (C.M.C.) de Chaumont.
Il est également prévu de réaliser à brève échéance une galerie de liaison entre le centre
hospitalier et le CMC afin d'optimiser l'usage des salles d'opération mises en service à compter de
2000. Le coût estimé des travaux s'établit à 3,81 millions d'euros avec certains aménagements
complémentaires
Le calendrier prévisionnel de réalisation des investissements est établi sur la période 2004-2011
voire dans certains cas, jusqu'en 2013.
Un scénario à plus long terme, ambitieux
mais non chiffré à ce stade, prévoit de construire un
nouvel ensemble neuf capable d'accueillir les structures
actuellement
dispersées à Chaumont et
à Langres, à savoir, les centres
hospitaliers publics et les établissements privés installés dans
ces villes. La localisation du nouvel hôpital n'est cependant pas explicitement évoquée.
5.2 - La construction du nouveau plateau technique
5.2.1 - Historique
Le projet relatif au plateau technique est évoqué dès 1990. Sa réalisation figure au plan directeur
approuvé par le conseil d'administration le 14 décembre 1990. Une phase plus active débute à
compter de 1993 (conseil d'administration du 18 janvier 1993). Des réunions sont organisées
entre la DDASS de la Haute Marne et les responsables du centre hospitalier au cours cette même
période.
La nécessité de la prise en compte de l'environnement sanitaire du centre hospitalier de
Chaumont afin de configurer la nature et la dimension du projet, est évoquée dès le 22 janvier
1993. L'analyse prend en compte les complémentarités entre les établissements publics et privés
de Chaumont et de Langres.
Par délibération n° 93.16 du 22 février 1993 reçue à la DDASS le 5 avril 1993, le conseil
d'administration approuve le lancement du concours d'architecte.
Le conseil d'administration du 2 octobre 1995 statuant sur le plan pluriannuel d'investissement
pour la période 1995-2004 approuve le projet de création d'un nouveau plateau technique. Une
délibération spécifique n° 95-42 bis du 2 octobre 1995 porte en effet sur la restructuration et la
construction d'un nouveau plateau technique. Le conseil d'administration du 9 octobre 1996 en
dépit de la baisse de l'activité chirurgicale observée en 1995 (diminution de 500 entrées en liaison
notamment avec la fermeture des services d'ORL et d'ophtalmologie), n'infléchit pas sa position
sur la taille du plateau technique.
La chambre observe que le programme connaît les premiers dérapages lorsque les études de
l'avant-projet définitif font apparaître que la réalisation du plateau technique aura des
répercussions et créera des désordres
dans d'autres services, en particulier le service de
rééducation fonctionnelle par suite de l'occultation partielle de la façade est située en regard du
plateau technique.
La chambre constate que le conseil d'administration est appelé au même moment à tirer les
conséquences du fait que la piscine, mise en service en 1976, n'est plus aux normes.
La chambre constate également que l'instance délibérante a décidé, sans être en mesure de
s'appuyer à ce stade sur un chiffrage précis ou de connaître les moyens de financement en
rapport avec l'importance des travaux à prévoir, de réaliser ces travaux supplémentaires en
opérations distinctes du plateau technique.
Ultérieurement, le conseil d'administration du 11 décembre 1996 décidera d'engager pour ces
travaux non prévus au départ, une dépense supplémentaire de 1 219 592 euros (8 MF valeur
1996), sans pour autant statuer sur le plan de financement à prévoir en complément.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur indique que " le plan
directeur de l'établissement avait prévu la construction d'un bâtiment d'hospitalisation permettant
de regrouper l'ensemble des services actifs, la réalisation d'un plateau technique s'étendant, en
galette, jusqu'à la clinique et l'installation de l'ensemble des capacités d'hébergement existantes
dans les bâtiments hospitaliers libérés bien avant 1990. Le projet n'a pas été retenu par les
autorités de tutelle compétentes, conduisant l'établissement à revoir son programme et à adopter
le projet tel qu'il a été arrêté en 1993 et réalisé à partir de 1998 ".
L'ancien directeur ajoute dans sa réponse que " le programme retenu visait à satisfaire les
besoins de l'établissement, et ne prenait pas en compte l'hypothèse d'un rapprochement avec la
clinique de Chaumont qui n'avait d'ailleurs rien demandé à personne, car elle était installée, à
cette époque, dans des locaux très récents ; qu il lui " paraît difficile de contester la pertinence du
programme tel qu'il a été défini en 1993, quand on connaît l'insuffisance criante des locaux
dédiés, dans l'établissement, à certaines activités ".
L'ancien directeur souligne également le fait
que " les locaux consacrés au SAMU/SMUR
faisaient moins de 40 m2 " ;
que "
les locaux dédiés à l'accueil des urgences étaient notoirement
insuffisants pour accueillir correctement le public ; que "
le plateau technique permet le
regroupement de l'activité chirurgicale et obstétricale dans un seul bloc opératoire central " ; que "
le service de biologie médicale étouffait littéralement dans ses locaux et ne pouvait accueillir
correctement les activité du CDAG ".
L'ancien directeur s'interroge sur la capacité de l'époque concernant " la stérilisation centrale à
côté du bloc opératoire [...] à accueillir l'activité de stérilisation de la clinique et se mettre en
conformité avec la réglementation draconienne applicable actuellement "
L'ancien directeur estime que " l'installation de la radiologie à proximité immédiate, et du service
d'accueil des urgences, et du scanner, n'aurait pu se faire sans création des surfaces nécessaires.
La réanimation médicale est aux normes, l'ensemble profitant également de la présence, au coeur
du plateau technique, du service biomédical qui était cantonné dans un sous-sol éloigné ".
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur " considère que la
réalisation de ce plateau technique est conforme aux besoins de l'établissement tels qu'ils ont été
analysés à l'époque " ; que l' " on peut toutefois déplorer le retard important mis à sa réalisation
ainsi que le choix d'implantation qui a créé des désordres importants aux services existants dans
les bâtiments impactés par la construction "
L'ancien directeur précise également "
qu'une réunion a eu lieu, à l'automne 1995, à laquelle ont
participé le nouveau maire de Chaumont, le nouveau directeur des affaires sanitaires et sociales,
ainsi que le nouveau directeur du Centre Hospitalier, pour examiner le projet
qui avait été retenu,
et y porter, éventuellement, quelques modifications ".
L'ancien directeur souligne que " la position exprimée, à cette occasion, par la directrice des
affaires sanitaires et sociales, était très claire " ; que compte tenu " de cette position très ferme, et
refusant de passer au compte pertes et profits les sommes déjà investies dans ce projet, et de
verser des dédits au cabinet d'architecte retenu, il
a été décidé de maintenir le projet en l'état, et
de le réaliser pour satisfaire, enfin, les besoins des services qui n'avaient que trop attendu. "
5.2.2 - Le suivi des opérations par l'administration de tutelle
La chambre prend acte des pièces d'un dossier communiqué par la DDASS de la Haute Marne
permettant d'apprécier la complexité du dossier pour l'administration de tutelle (Préfet/DDASS)
avant la création de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Les enjeux techniques, financiers ou autres de l'opération sont décrits partiellement comme suit :
"
La distribution actuelle des différents services du CH DE CHAUMONT n'est pas rationnelle :
dispersion des blocs opératoires, services de chirurgie sur deux niveaux, éloignement de la
pédiatrie par rapport à la maternité ; ce qui entraîne des difficultés de fonctionnement
préjudiciables à une prise en charge globale efficace des patients.[...]
L'aménagement de nouveaux locaux permettra une complète mise en conformité avec les
nouvelles normes de sécurité incendie.
Cette construction engagera une restructuration complète des différents services grâce aux
superficies libérées : [...] dans l'objectif d'une remise aux normes minimales de sécurité
(réalisation par exemple d'un véritable ensemble mère-enfant.[...] Le coût de la construction
ressort à
105 615 000 F "
La chambre relève qu'en dépit d'une baisse d'activité observée en 1995 en chirurgie au centre
hospitalier par les instances administratives et
d'un constat similaire, s'agissant du centre médico-
chirurgical de Chaumont-le-bois (CMC), des interrogations sur le dimensionnement du plateau
technique du centre hospitalier voire d'un réexamen éventuel du dossier au regard d'un objectif de
rapprochement d'activité avec le C.M.C, les services de l'Etat (préfet/DDASS de la Haute-Marne)
ne feront pas obstacle à la réalisation du projet décidé par le conseil d'administration de l'hôpital.
5.2.3 - La dérive des coûts du programme comprenant la réalisation du plateau technique et des
restructurations associées
5.2.3.1 - L'évolution du coût de l'opération
La création d'un nouveau plateau technique s'inscrit dans le cadre du programme décidé par le
conseil d'administration lors de sa séance du 2 octobre 1995 (délibération n°95-42 bis). La
programmation des travaux prévus à cet effet a été établie pour la période 1995-2004 ; le coût du
programme dans son ensemble ressort à 16 062 579 euros (105 363 612 F) dont 11 885 476
euros
(77 963 612 F) pour la construction du plateau technique selon le tableau annexé au PPI. Elle
s'appuie en particulier sur des éléments techniques présentés dans les études APS remises par le
maître d'oeuvre en septembre 1994.
Le programme technique portant sur la réalisation d'un plateau technique central constitué à fin de
lancement du concours d'architecte et d'ingénierie en 1993 (délibération du CA n°93.16 du 22
février 1993 visée le 14 mai 1993), a fixé le coût d'objectif à 9 802 471,80 euros (64 300 000 F
TTC). Ce montant figure également au règlement du concours. Le coût des travaux inscrit à l'APS
et plus précisément à sa notice financière préparée par le maître d'oeuvre lauréat du concours,
s'établit à 7 691 522,46 euros (50 453 080 FHT), soit
un coût d'objectif, honoraires compris de 8
781 588,12 eurosHT ou 10 414 963,51 eurosTTC (57 603 442 FHT ou 68 317 682,21 FTTC au
taux de TVA en vigueur en 1994).
La chambre constate que, s'agissant des documents formant l'APS et ses annexes, l'ensemble
est daté de septembre 1994 et a été visé et approuvé (avec réserves) par les autorités
administratives (Préfet/DDASS de la Haute Marne) le 22 janvier 1996 ; lesdites réserves ayant été
levées le 27 mars 1996.
Le projet est fondé sur la réalisation de deux bâtiments :
"
bâtiment A : implanté à l'emplacement du bâtiment Villemin qui devra être démoli. [...] "
"
bâtiment B : implanté entre les bâtiments Maillot et Larrey "
Le bâtiment A dont la vocation est de
recevoir les services suivants : accueil des urgences,
SAMU, le laboratoire de biologie médicale et le service des consultations de dépistage.
Le bâtiment B est destiné à la radiologie, la stérilisation centrale, la réanimation polyvalente et
cardiaque, les blocs opératoires et le service biomédical.
La chambre constate que la multiplication des avenants aux marchés de travaux ainsi que la
conclusion de plusieurs
marchés complémentaires relatifs au service de rééducation fonctionnelle
et autres réhabilitations associées du bâtiment Larrey (notamment l'aménagement du local
destiné à recevoir un équipement lourd de type scanner) confirment le caractère évolutif du projet
et la dérive subséquente des coûts, en phase de réalisation.
La chambre constate qu'un bilan financier établi à la date du 4 décembre 2003 indique une
valorisation des marchés de travaux (lots n° 1 à 29) pour un montant initial de 10 078 277,91
euros (66 109 169,42 FHT). Cinq avenants viennent successivement porter les engagements
totaux du maître d'ouvrage à l'égard des tiers intervenant dans cette opération au titre des travaux
à
13 230 305,09 euros (86 785 112,39 FHT) selon ce document (Annexe 13).
La chambre observe que l'impact financier résultant des 5 avenants successifs pour travaux, se
traduit par une augmentation de la dépense de 31,28 %.
La chambre constate au vu d'un décompte en date du 6 février 2004 produit par le centre
hospitalier, que les engagements pris par le maître d'ouvrage s'élèvent en réalité à cette date à 16
260 614,65 euros TTC (106 664 607,92 Francs) en ce qui concerne les travaux (révisions de prix
compris). La dépense totale engagée par le maître d'ouvrage dans la restructuration du plateau
technique s'établit provisoirement, études comprises à 18 321 743,43 euros TTC (120 182 758,56
Francs) selon ce même décompte dont 18 118 895,32 euros TTC (118 852 162,15 F) déjà
mandatés selon un décompte du 11 février 2004 également transmis à la juridiction. (Annexe 13
bis)
La chambre prend acte des difficultés rencontrées pour la production du décompte général définitif
(DGD) consolidant l'ensemble des composantes de cette réalisation en liaison notamment avec le
contentieux qui oppose actuellement le centre hospitalier au titulaire d'un des lots.
Lors de l'entretien, l'ordonnateur en fonction à cette période a fait valoir notamment qu'il s'agissait
d'une opération lourde, non prévue dans cette ampleur au départ. Par ailleurs s'agissant de la
réalisation de travaux complémentaires au projet initial, l'ordonnateur a souhaité préciser son
souci de l'époque de maîtriser au mieux les risques de contentieux ou de responsabilités sur un
chantier de cette importance.
La chambre prend également acte des conclusions sévères contenues dans un rapport daté de
novembre 2002 de la mission ministérielle d'appui et de conseil diligentée par la direction de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du Ministère chargé de la santé en 2002.
5.2.3.2 - Le local du scanographe
La chambre constate que l'aménagement d'un local destiné à accueillir un scanographe au niveau
inférieur du bâtiment constituant le nouveau plateau technique a fait l'objet d'un marché séparé
dont l'acte d'engagement a été signé le 21 avril 2000 ( visa du 9 mai 2000) et notifié le 9 mai 2000.
Le montant initial du marché s'élève à 526 930,88 euros (3 456 440 F TTC) ; par l'effet de 3
avenants successifs notifiés respectivement les 28 novembre 2000, 30 janvier 2001 et 2 mai 2001
le montant des travaux est porté à 608 927,11 euros (3 994 300, 24 F TTC), soit 15,6 %
d'augmentation.
La chambre constate que cet aménagement n'a pas été intégré complètement dès le départ dans
l'opération conduisant à la réalisation du nouveau plateau technique dans un ensemble cohérent.
La synchronisation entre la programmation des travaux du nouveau plateau technique et la
demande d'agrément auprès de l'ARH en vue de l'installation et de l'exploitation d'un scanographe
n'apparaît pas optimale dans cette circonstance. Lors de l'entretien, l'ordonnateur en fonction à
cette période a fait valoir notamment les délais nécessaires à l'obtention de l'autorisation
d'installation et d'exploitation d'un scanographe.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur ajoute que " Le
programme élaboré au début des années 1990 ne prévoyait, effectivement, pas l'accueil du
scanographe sur le site du Centre Hospitalier. La réglementation en vigueur à l'époque, ne
permettait pas d'envisager l'attribution d'une autorisation au Centre Hospitalier, en raison de
l'existence d'un indice de besoins calculé par rapport à la population. La modification des textes
relatifs au fonctionnement des urgences, précisant que ces équipements devaient être disponibles
sur le site des services d'accueil des urgences, (la notion de site pouvant également englober la
clinique de Chaumont et le bâtiment du Conseil Général abritant l'équipement qui se trouvait à
proximité de l'hôpital) a modifié la donne. "
La chambre relève en effet que le renouvellement de l'autorisation d'installation d'un scanographe
a fait l'objet d'une décision du directeur de l'ARH conformément aux dispositions de l'article L.
712-8 du code de la santé publique (actuellement codifié sous L.6122-1 du Code de la santé
publique) et notifié le 17 septembre 1999 au centre hospitalier de Chaumont. Cette décision
précise le type d'appareil qui devait remplacer l'appareil existant et l'exploitant de l'équipement, à
savoir, le GIE d'" Imagerie médicale Haute-Marne sud
". Ladite décision mentionne le transfert de
l'autorisation du titulaire initial vers le GIE d'imagerie médicale et indique la localisation du
scanographe dans les locaux du centre hospitalier.
Le courrier d'accompagnement de la décision du directeur de l'ARH en date du 17 septembre
1999 précise en outre que " la commission exécutive " a pris bonne note de la modification de
l'article 10 du règlement intérieur du GIE introduisant la localisation du scanographe dans les
locaux de l'hôpital "
à proximité du service d'accueil des urgences ".
La chambre relève également que les débats rapportés par le procès-verbal du conseil
d'administration le 13 décembre 1999 démontrent que le choix de la localisation de cet
équipement a fait naître, encore à cette date, des difficultés.
La chambre constate que le coût de l'aménagement du local destiné au scanographe s'ajoute en
définitive au coût de la réalisation du plateau technique et accentue en proportion, la dérive du
coût de ce programme.
5.2.3.3 - Les relations avec le maître d'oeuvre de l'opération
a) La construction du plateau technique
L'ouverture du concours d'architecte a fait l'objet de la délibération n° 93.16 du conseil
d'administration du centre hospitalier le 22 février 1993 (visa des autorités le 14 mai 1993). Par
courrier du 25 novembre 1993 signé pour le directeur par le directeur adjoint, chargé des services
économiques, une société agissant en qualité de mandataire d'un groupement d'architectes et de
bureaux d'études co-contractants en la circonstance, est désignée en qualité de lauréat du
concours de maîtrise d'oeuvre pour la réalisation du plateau technique au terme d'une sélection
opérée par un jury composé en application des règles du code des marchés publics (ancien
code). Le marché public de maîtrise d'oeuvre d'un montant de 1 124 046,60 euros HT (7 373
262,33 francs HT ou 8 744 689,12 FTTC) a été conclu en réalité à la date du 7 juin 1995 et
accepté par le maître d'oeuvre le même jour (marché n° 95M29 du 7 juin 1995). Cinq avenants
successifs viendront compléter le marché d'origine.
La chambre observe que le délai écoulé entre la date de désignation du lauréat du concours
de
maîtrise d'oeuvre pour la réalisation du plateau technique par un courrier du 25 novembre 1993 et
la date du marché public de maîtrise d'oeuvre le 7 juin 1995 est anormalement long. La chambre
observe de surcroît que le document formant l'avant-projet-sommaire
préparé par le maître
d'oeuvre et remis au maître d'ouvrage est daté de septembre 1994.
La rémunération globale du maître d'oeuvre au titre de la construction du nouveau plateau
technique de l'hôpital s'établit en définitive hors révision des prix à 1 372 699,33 euros
(9 004 317,34 FHT) selon un décompte préparé par le maître d'oeuvre le 17 décembre 2001 dans
le cadre de la demande d'acompte n°25 vérifiée par le conducteur d'opération; les révisions de
prix à intégrer dans ce montant à la date du paiement de l'acompte n°25 atteignent la somme de
89 519,29 euros
(587 208,04 FHT), d'où un total de 1 462 219,08 euros (9 591 528,38 FHT). Le montant payé à la
date du 17 décembre 2001 s'établit à 1 352 765,59 euros HT (8 873 560,58 FHT) révisions
comprises.
La chambre constate un alourdissement de la dépense liée au marché de maîtrise d'oeuvre
par
rapport au prix du marché initial de 30,1% par l'effet de ses avenants et de la clause de révision
des prix.
b) La réhabilitation de l'unité de rééducation fonctionnelle
La chambre constate que cette composante du programme d'investissement n'apparaît pas
explicitement dans le cadre du programme prévisionnel d'investissement (PPI) adopté par le
conseil d'administration du 2 octobre 1995. Cette partie du programme s'inscrit a priori dans le
cadre des restructurations liées au projet ; lesquelles ont été chiffrées globalement à 2 759 327,21
euros
(18 100 000 Francs) sans pour autant préciser la consistance des travaux contrairement aux
dispositions des textes réglementaires en vigueur.
La chambre constate également que le tableau annexé au procès-verbal du conseil
d'administration du 20 juin 1996 n'apporte pas davantage de clarté sur le contenu et le mode de
financement des travaux prévus à ce titre dans le cadre du PPI.
Le montant prévisionnel des travaux
figurant à l'avis d'appel public à la concurrence envoyé à fin
de publication le 17 septembre 1996 était fixé à ce stade de la procédure à environ 762 245 euros
(5 millions de francs HT -valeur 1996).
La chambre constate que le rapport de présentation du marché de maîtrise d'oeuvre mentionne
un montant prévisionnel de travaux de l'ordre de 8 millions de Francs ; que celui-ci a été établi le 6
décembre 1996 et visé sans observations par l'administration chargée du contrôle le 27 décembre
1996 et qu'il rend compte du déroulement de la procédure de sélection du maître d'oeuvre. L'acte
d'engagement du maître d'oeuvre a été signé par la personne responsable du marché le 29
octobre 1996 (visa sans observation du contrôle de légalité le 27 décembre 1996). Or le conseil
d'administration n'a décidé d'engager pour ces travaux une dépense de 1 219 592 euros (8 MF-
valeur 1996) que le 11 décembre 1996.
La chambre constate que la notification du marché de maîtrise d'oeuvre pour la réalisation de
l'unité de rééducation fonctionnelle
du centre hospitalier est intervenue le 27 janvier 1997
(marché
n° 97M22 du 29 octobre 1996 notifié le 27 janvier 1997); que le coût prévisionnel des travaux
servant de base au calcul des honoraires est fixé à 1 315 752,40 eurosHT (8 630 770 F- valeur
octobre 1996) ; soit, au taux de rémunération de 14,3 %, un forfait de rémunération de 188 152,57
euros HT (1 234 200 FHT ou 1 488 445,20 FTTC).
La chambre constate que à la différence des avenants 1, 2, 3 qui prenaient en compte des
modifications relatives aux structures juridiques de certains membres de l'équipe de maîtrise
d'oeuvre, et étaient de ce fait, sans incidences sur le montant du marché, les avenants 4 et 5 sont
motivés par des modifications de l'estimation du coût des " travaux de réaménagement des
niveaux 0 et 1 du bâtiment Larrey " (service de rééducation fonctionnelle) notamment à la suite de
" mises au point faites avec les médecins , de recommandations ou de demandes d'amélioration
de l'hygiène formulées par le CLIN et le pharmacien inspecteur ainsi que
de demandes de la
commission de sécurité " selon les rapports de présentation établis conformément à l'article 312
ter de l'ancien code des marchés publics (ancien avant 2001). Ainsi l'avenant
n°5 qui corrige
également certains chiffres de l'annexe 4, est basé sur une évaluation du coût total des travaux
supplémentaires de 2 094 183 eurosHT (13 736 940 F) au regard des 1 315 752,40 eurosHT (8
630 770 F) de travaux prévus initialement. Au préalable, la commission d'appel d'offres chargée
d'émettre un avis sur un avenant supérieur à 5 % du montant du marché initial a été réunie le 27
novembre 2001 (selon le procès-verbal établi en fin de séance (visa sans observation le 29 janvier
2002). Le rapport de présentation (article 312 ter du CMP) établi le 23 janvier 2002 a été reçu pour
visa par les autorités administratives le 29 janvier 2002.
La chambre constate que les honoraires de maîtrise d'oeuvre à la faveur de 5 avenants successifs
et après renégociation du taux de rémunération pour la partie des travaux supplémentaires passe
de 188 152,50 eurosHT (1 234 200 F) du marché initial
à 397 570,88 euros (2 607 894 FHT), soit
une augmentation de 111,3 %.
La chambre observe également que ce surcroît de dépenses pour les prestations de maîtrise
d'oeuvre est
lié directement à des travaux supplémentaires évalués à 2 094 183 eurosHT (13 736
940 F) et demandés en phase d'exécution. Or ce montant représente précisément le montant du
marché de travaux n°0001M41 notifié le 1er août 2001 (visa administratif du 3 août 2001) à une
entreprise générale de construction qui l'a réceptionné le 6 août 2001 pour la " réhabilitation des
niveaux 0 et 1 du bâtiment Larrey " . Ce montant a été réduit par la suite à 2 049 780,10 eurosHT
(2 451 537 euros TTC) par l'effet de l'avenant n°1 reçu au visa le 26 juin 2002 et notifié à
l'entreprise le 27 septembre 2002.
La chambre observe donc une dérive des coûts pour les prestations de maîtrise d'oeuvre ainsi
que des travaux. Cette dérive est substantielle ; la totalisation des dépenses, maîtrise d'oeuvre et
travaux pour l'opération dans sa globalité figurant dans divers documents de synthèse produits
par le maître d'oeuvre à l'appui de sa réponse aux observations provisoires.
En effet, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le maître d'oeuvre fait
apparaître dans un document intitulé " CH Chaumont - le point sur les marchés de maîtrise
d'oeuvre (annexe 13 ter), que " les marchés de travaux ne sont pas découpés comme les
marchés de maîtrise d'oeuvre ; ce qui rend difficile la compréhension du dossier en première
analyse ".
Le maître d'oeuvre précise également dans sa réponse " que l'évolution des marchés de maîtrise
d'oeuvre au regard du type de projet, des évolutions diverses demandées par le Maître d'Ouvrage,
le Bureau de Contrôle, les services de sécurité, les évolutions réglementaires, [...] n'a rien
d'inhabituelle pour ce qui concerne :
> le Plateau Technique (1er contrat de maîtrise d'oeuvre, marché de base + 5 avenants dont 3
sans incidence financière) ;
> la Balnéothérapie et le niveau 2 du Bâtiment Larrey (2ème contrat de maîtrise d'oeuvre, marché
de base + 5 avenants dont 3 sans incidence financière).
Le maître d'oeuvre ajoute dans sa réponse qu' " il est exact que les avenants N°4 et N°5 du 2ème
contrat de maîtrise d'oeuvre dans lesquels la Maîtrise d'Ouvrage demandait de réhabiliter les
niveaux 0 et 1 du Bâtiment Larrey ont eu une incidence importante sur ce marché. Les honoraires
ont augmenté de 111,3%, ils ont doublé ce qui est logique dans la mesure où, au lieu de traiter le
niveau 2 et la balnéothérapie, la maîtrise d'ouvrage a rajouté les niveaux 0 et 1 faisant ainsi plus
que doubler le volume des travaux traités ".
Le maître d'oeuvre complète sa réponse en joignant une synthèse de l'évolution des honoraires
de maîtrise d'oeuvre (annexe 13 quater). Tout
en
constatant " le poids de l'adjonction de la
restructuration des niveaux 0 et 1 du Bâtiment Larrey ", le maître d'oeuvre précise qu'il n'était pas
de son "
ressort en tant que Maître d'oeuvre, de juger ni de l'opportunité, ni de l'urgence qu'il y
avait à traiter les niveaux 0 et 1 du Bâtiment Larrey ".
5.3 - La restructuration du centre Jean-François BONNET à RIAUCOURT (52)
5.3.1 - Cadre général
La chambre prend acte des éléments présentés dans un document daté du 16 juin 2003 intitulé
projet d'humanisation et de rénovation du centre J.F. BONNET faisant apparaître que la réflexion
entourant l'avenir de cette structure a été engagée dès 1996 ; que le conseil général de la Haute-
Marne a confié à un cabinet spécialisé le soin d'effectuer un diagnostic des maisons de retraite du
département et de chiffrer les travaux nécessaires à leur mise en conformité, notamment en
matière de sécurité incendie, électricité et gaz, d'accessibilité, d'hygiène, de solidité des ouvrages.
L'évaluation initiale du coût des travaux en 1996 a été réajustée par la suite à 6,4 millions d'euros
(42 millions de francs TTC). Ce montant intègre une réduction de la capacité d'accueil de 140 à
120 lits et prend en compte en particulier, la mise en conformité de la surface habitable et des
éléments de confort des chambres sur le fondement des nouvelles normes de la caisse primaire
d'assurance maladie (CPAM).
Le cas du centre J.F. Bonnet a été examiné à plusieurs reprises par le conseil d'administration du
centre hospitalier de Chaumont, notamment les 13 décembre 1999 et 26 mai 2000 dont les
procès-verbaux ont été transmis en cours de contrôle. L'alternative entre la restructuration des
bâtiments anciens à Riaucourt et une construction neuve, dans le cadre d'un regroupement de
l'ensemble des services hospitaliers à Chaumont est évoquée à plusieurs reprises. Le choix de la
réhabilitation du centre J.F. Bonnet à Riaucourt a été privilégié notamment pour des raisons
économiques comme l'attestent le procès-verbal de la réunion du conseil d'administration du 26
mai 2000 et le compte rendu
du conseil d'établissement du centre J.F. Bonnet le 16 juin 2003.
Selon le document examiné par le conseil d'établissement du centre J.F. Bonnet le 16 juin 2003,
le coût de l'opération s'établit à 6,4 millions d'euros sur la base des financements suivants :
* subvention du conseil général de la Haute-Marne notifiée par un courrier du 7 août 2001
indiquant un montant
de 4 116 123,47
euros (27 MF) ;
* subvention de 182 938,82 euros de l'Etat au titre du contrat plan Etat-Région Champagne-
Ardenne
notifiée par arrêté préfectoral n° 274/2002 du 26 décembre 2002 ;
* subventions de la région Champagne-Ardenne sur le fondement des arrêtés n° E200114930 du
28 mai 2001 relatif à une subvention de 129 581,66 euros
et n° E200300622 du 10 février 2003
relatif à une subvention de 327 765
euros ;
* prêt sans intérêt, remboursable en 20 ans, de la CRAM- Est : 1 646 705, 60 euros (10,8 MF) en
plusieurs tranches.
La chambre constate que la réalisation du projet de restructuration du centre J.F. Bonnet s'inscrit
dans le cadre du plan pluriannuel d'investissement (PPI) examiné par le conseil d'administration le
13 décembre 1999 ; celui-ci concerne la période 2000 à 2004 et a prévu d'affecter 6,4 millions
d'euros (42 MF) pour cette opération.
La chambre prend acte de la décision du conseil d'établissement du centre J-F Bonnet lors de la
séance du 16 juin 2003 concernant la neutralisation de l'effet d'une réduction de la capacité
d'accueil par le passage du nombre des lits de 140 à 120 unités sur les tarifs d'hébergement. La
chambre constate à cet égard que le dossier faisant état du projet d'humanisation daté du 16 juin
2003 présente une analyse des besoins en personnels à prévoir après achèvement des travaux
en 2005. D'un effectif total de 85,5 ETP en 2003, la nouvelle organisation passera à 75,59 ETP,
soit une réduction de
9,91 ETP. Selon cette étude, divers départs prochains en retraite devraient faciliter l'ajustement
prévu des effectifs de ladite structure
La chambre observe que l'approbation formelle par les autorités administratives compétentes
(ARH) concernant la réduction de 140 à 120 lits n'apparaît pas dans les documents communiqués
à la juridiction.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur précise que " la
rénovation du Centre Jean-François Bonnet a fait l'objet de très longues discussions portant,
notamment, sur la capacité d'accueil, l'implantation et le respect des normes définies par la CNAM
qui ont évolué à plusieurs reprises pendant cette période. On est ainsi passé d'une surface
minimale de 16 m2 par chambre individuelle, à 20 m2, et on a porté à 90 % de la capacité en lits
installés la proportion des chambres individuelles. Le respect de ces normes conditionne la
participation de la CRAM au financement de l'investissement par l'attribution de prêts sans intérêt.
Le maintien de la capacité de 140 lits aurait entraîné un alourdissement de l'investissement à
prévoir à plus de 54 millions de Francs ".
L'ancien directeur ajoute que " compte tenu de la demande pressante, et régulièrement
renouvelée, de disposer d'une vingtaine de lits de long séjour sur le site de Chaumont, l'opération
de Riaucourt a été limitée à la reconstruction de 120 lits ".
La chambre prend également acte des conclusions réservées rendues par la mission ministérielle
d'appui et de conseil dont le rapport déjà mentionné est daté de novembre 2002.
5.3.2 - Le marché de maîtrise d'oeuvre
La procédure visant la sélection du maître d'oeuvre a débuté par la publication de l'avis d'appel
public à la concurrence au JOCE le 23 juin 2000. Le jury chargé de désigner le lauréat du
concours, a fait sa sélection le 19 décembre 2000. L'acte d'engagement a été signé par la
personne responsable du marché le 8 février 2001 ; la notification du marché au titulaire est
intervenue le 26 février 2001 et a été reçue par le titulaire le 5 mars 2001.
La rémunération est calculée sur la base d'un coût prévisionnel de travaux s'élevant à 4 497
246,01 euros (29,5 millions de F HT) au taux de 11,06 % soit un montant d'honoraires de 497
395,41 euros HT (554 263,20
eurosTTC).
5.3.3 - L'exécution du programme
La chambre constate que les travaux du
programme ont été engagés dans le courant de 2002,
c'est-à-dire durant la période d'un intérim de direction. Au cours de l'entretien, la directrice par
intérim a précisé, qu'à la suite d'un premier marché infructueux, elle a pris l'initiative de relancer
l'ensemble de la procédure conduisant à la conclusion des divers marchés de travaux ; que, à son
point de vue, l'opération au vu des financements externes prévus et confirmés par la suite se
présentait équilibrée en recettes et en dépenses ; qu'il n'y avait donc pas matière à retarder
l'exécution des travaux projetés avant sa prise de fonction.
L'enveloppe financière du programme réajustée à la suite des résultats de l'appel d'offres auprès
des entreprises de travaux se situe à 4 804 042,66 euros HT, non compris les 135 000 euros du
lot n°3 non attribué à la date d'établissement du tableau le 3 octobre 2002 transmis en cours de
contrôle. L'engagement au titre des marchés de travaux fait apparaître une dépense totale de 5
568 630,88 euros dont 2 450 547,26 euros mandatés à la date du 6 juillet 2004. (Annexe 14).
Les marchés d'études (813 954,44 euros) et les dépenses diverses (dossiers, publicité)
représentent au total un engagement de dépenses de 846 289,68 euros dont 585 912,53 euros
mandatés en octobre 2002.
Au total les engagements financiers pris par l'établissement pour la réalisation du projet s'élèvent
à 6 414 920,56 euros.
La chambre constate que l'exécution du programme
à la date du 1er juillet 2004 est de 49 % et
que l'établissement aurait financé une dépense totale de
3 112 012 euros au moyen des
subventions déjà encaissées (3 513 866 euros). L'établissement a par ailleurs mobilisé les fonds
d'une première tranche (640 432 euros) de l'emprunt prévu auprès de la CRAM (1,650 million
d'euros) pour anticiper le financement de la suite des opérations.
La chambre constate que le rythme de mise en place des financements du programme
d'investissement du centre de Riaucourt contribue (provisoirement) à soutenir la trésorerie du
centre hospitalier de Chaumont à raison de 1 042 286 euros, au regard de la situation établie au
1er juillet 2004. Le conseil général de la Haute-Marne qui assure 64,28 % du financement global1
ayant pour sa part déjà versé 3 202 665,10 euros, soit 77,81 % de sa contribution totale au
programme de réhabilitation de la maison de retraite de Riaucourt.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le représentant du département de
la Haute-Marne précise notamment que
" la réhabilitation de la maison de retraite de Riaucourt
fait partie intégrante du programme d'humanisation des maisons de retraite du département, pour
lequel le Conseil général, dans sa réunion du 16 octobre 1997, a décidé d'inscrire une autorisation
de programme de 11 278 637 euros (73 983 009 F à l'époque), dont 4 116 123,47 euros était
destinée à la réhabilitation de la maison de retraite de Riaucourt.
Le représentant du conseil général
ajoute qu' " en ce qui concerne le rythme de mise en place
des financements du programme d'investissement du centre de Riaucourt, la participation du
département a toujours été versée au vu de justificatifs produits et transmis par le Centre
hospitalier de Chaumont[
....
] ;qu'il n a jamais eu, ni pu avoir connaissance du.fait que le rythme
de versement de sa participation se révélait être en inadéquation avec l'avancement réel des
travaux de la maison de retraite de Riaucourt ".
La chambre au vu des pièces communiquées à l'appui de la réponse du conseil général de la
Haute-Marne constate en effet que ladite collectivité procède au versement des subventions
décidées au regard des justifications des dépenses totales acquittées par le centre hospitalier à
ses différents créanciers ; la chambre relève toutefois que ladite collectivité ne se préoccupe pas
dans cette circonstance, de calculer sa quote-part, soit 64,28 % des dépenses totales à financer à
la date du 1er juillet 2004 au vu des justificatifs produits et dans la limite de l'assiette éligible.
La chambre observe cependant que l'enveloppe financière prévue au départ (6,4 millions d'euros
TTC) sera néanmoins dépassée, d'une part, par l'effet des formules de révision des prix et d'autre
part par suite de la prise en compte du programme d'équipement des nouveaux locaux (décision
du conseil d'administration du 26 juin 2003, visée sans réserves par la DDASS de la Haute-Marne
le 1er septembre 2003) pour un montant de 457 357 euros. Cette dépense n'apparaissait pas au
PPI contrairement aux prescriptions réglementaires applicables.
CHAPITRE VI L'ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER EN 2003
6.1 - Données générales
L'activité principale du centre hospitalier, selon les données des statistiques SAE de novembre
2004, est constituée par les soins de courte durée (services de MCO)
avec 61 217 journées sur
un total de 107 676 journées d'hospitalisation; soit 56,85 % de l'activité totale du secteur de
l'hôpital. En 2003 les autres secteurs d'activités sont dans l'ordre décroissant ;
* les soins de longue durée qui représentent 30 608 journées d'hospitalisation, soit 28,43 % de
l'activité totale, pour des séjours d'une durée moyenne de 519 jours;
* les soins de suite et de réadaptation à raison de 15 851 journées (14,72 % de l'activité totale)
pour des séjours d'une durée moyenne de 25,5 jours. Les consultations externes ont permis
d'accueillir 24 364 patients.
Le coefficient d'occupation moyen apprécié sur l'ensemble des services hospitaliers est de 84,6
%. Ce score est à rapprocher du taux de 84,9 % représentatif de la situation pour l'ensemble des
établissements de santé de statut public de la région, toutes tailles confondues. Ce coefficient
atteint pour le centre hospitalier de Chaumont la valeur de 81,1 % pour les soins de courte durée
et de 88,6 % pour les soins de suite.
La chambre constate cependant une diminution du nombre de séjours sur la période récente.En
effet, depuis 2000 le nombre des résumés de sortie anonymisés (RSA) qui sont établis suite à
chaque hospitalisation passe de 12 689 à 12 014 en 2002 (selon PMSI 2002 cité par le rapport
ARH) ; soit une diminution de 5,3 %. En 2003, ce nombre (au regard des résumés de séjour
standardisés - RSS qui, par réplication, conduit en principe aux RSA) passe à 11 628 unités, soit
un recul de 8 % en quatre ans.
La chambre constate également que les chiffres de la période la plus récente sont le reflet de la
perte d'activité de l'établissement (Annexe 15). Ainsi, selon le rapport 2003 du directeur, le
nombre d'entrées directes à fin d'hospitalisation diminue de 14 728 en 2001 à 14 353 en 2002
pour tomber à 12 653 entrées en 2003. La diminution observée pour le secteur MCO (médecine -
chirurgie -obstétrique), hors hospitalisation de jour, est assez significative : 12 160 entrées en
2001 ; 11 522 en 2002 et 11 267 entrées en 2003.
Dans le même temps la durée moyenne de séjour (DMS) a tendance à augmenter dans le secteur
MCO. La DMS s'allonge en passant de 5 jours en 2001 à 5,31 jours en 2002 et à 5,46 jours en
2003. Des variations existent cependant selon le secteur d'activité. L'allongement de la DMS est
plus significatif dans le domaine des soins de suite et de réadaptation (SSR) : 17,94 journées
de
DMS en 2001 ; 21,17 j ; en 2002 et 25,52 j en 2003
La chambre constate une situation particulièrement critique s'agissant de la diminution d'activité
au niveau des blocs opératoires. L'activité de
chirurgie générale diminue de 771 interventions en
2002 à 676 interventions en 2003 ; la baisse d'activité en orthopédie apparaît dans le chiffre de
647 interventions en 2003 contre 707 en 2002.
La chambre constate l'érosion de l'activité dans ces domaines qui se mesure par le passage des
3253 interventions en 2001 à 3 105 en 2002 puis à 2 623 interventions en 2003. Or depuis la mise
en service du nouveau plateau technique en 2001, le centre hospitalier dispose de 8 salles
d'opération. Ce potentiel est rarement mobilisé au maximum de ses possibilités, bien au contraire
dans la mesure où la fermeture de plus d'un bloc sur deux peut être décidée, y compris
hors
périodes estivales. Le constat de surcapacité dans ce domaine pour les besoins stricts de l'hôpital
est unanimement admis par toutes les personnes rencontrées au cours du contrôle.
La chambre constate dans le même temps, que l'activité d'hospitalisation de jour a tendance à
diminuer ; cette évolution est contraire aux orientations impulsées ces dernières années pour
maîtriser les dépenses de santé et les contenir dans la limite des budgets votés chaque année par
les assemblées parlementaires. Ainsi en secteur MCO, les hospitalisations de durée inférieure à
24 heures sont passées de 1080 en 2001 à 1192 en 2002 pour retomber à 962 en 2003. Les
chiffres sont encore plus démonstratifs s'agissant des soins de suite et de rééducation ; 3 314
entrées en 2002 et 2 025 en 2003.
La production globale totale de points ISA (indice synthétique d'activité) décroît régulièrement ; de
15 545 213 points en 2000 à 15 237 736 points en 2001 puis à 15 044 577 points en 2002 ; en
somme, une diminution de la valorisation de l'activité de l'établissement en points ISA de 3,2 %
sur une courte période ; les données provisoires communiquées par l'hôpital pour 2003 indiquent
une forte perte d'activité de la structure contrôlée, par le passage à 12 962 045 points ISA.
6.2 - La mise en oeuvre du PSMI (programme de médicalisation des systèmes d'informations
hospitaliers) jusqu'en 2004.
6.2.1 - Cadre général
Le Département d'Information Médicale (DIM) du centre hospitalier de Chaumont est placé à la
fois sous la responsabilité d'un médecin et sous le contrôle du collège de l'information
médicale.Deux secrétaires médicales assistent le responsable dans sa tâche. Le règlement
intérieur du service est en cours de validation.
Le mode d'organisation du DIM prévoit un codage réalisé par les médecins au niveau des
services. Les données recueillies par le responsable du DIM sont contrôlées et transmises aux
instances de tutelle.
Le taux d'exhaustivité des données est de 98 % pour les hospitalisations dans les services MCO
et de 100 % en soins de suites et de réadaptation (SSR).
Un contrôle qualité réalisé en interne par tirage au sort de 100 dossiers par semestre était réalisé
par le DIM jusqu'à une période récente. Les personnels du DIM assurent à la demande, un rôle
d'aide au codage ; l'information sur les nouvelles règles de codage est organisée normalement.
La chambre souligne le fait
que le service DIM est appelé à jouer un rôle majeur avec la mise en
oeuvre du financement notamment des hôpitaux publics par le système de la tarification à
l'activité. L'établissement devra donc veiller à
mettre en oeuvre les moyens adaptés garantissant
la justesse et la sincérité des déclarations d'activité qui en en sont les fondements.
Dans ce nouveau contexte, l'organisation en interne d'un dispositif de contrôle efficace
(codification des actes, contrôles aléatoires ou ciblés, analyse de risques,...) des données
produites par les services producteurs (services hospitaliers)
doit être réactivée.
La chambre relève que l'établissement semble rencontrer des difficultés dans la collecte des
éléments relatifs à la mesure de l'activité de certains services (cardiologie,...). Cette situation n'est
pas de bon augure pour préparer le passage au financement de l'établissement par le système de
la tarification à l'activité si les remèdes appropriés ne sont portés.
6.2.2 - Articulation du PMSI et du système de
gestion de l'établissement
La chambre observe que la perte d'activité constatée au cours de la période récente doit être mise
en regard des charges de l'établissement, d'autant que ces dernières se caractérisent par une
élasticité faible et aurait plutôt tendance à augmenter structurellement.
La chambre constate en effet une progression des charges imputées aux services MCO :
* 31 958 828 euros en 2000 ;
* 32 908 473 euros en 2001 ;
* 34 090 299 euros en 2002.
source : Rapport ARH
La tendance est donc structurellement à l'augmentation de la valeur du point ISA de
l'établissement dans le cadre du système de suivi d'activité (PMSI) en place jusqu' au début 2004.
Ce ratio permet en effet de classer les établissements selon leurs performances et sert à isoler les
hôpitaux surdotés (valeur supérieure à la moyenne) pour les uns
et sous dotés pour d'autres,
selon leur position par rapport à la moyenne régionale.
Tableau n° 2 :
La chambre constate en définitive sur ce point que le centre hospitalier de Chaumont se
caractérise par une valeur du point ISA plus élevée que la moyenne des établissements de la
région ; l'établissement se classe en 2002 à la 14ème place (sur 15) au regard de ce ratio. Cet
indicateur tend à faire apparaître que le centre hospitalier de Chaumont est actuellement surdoté
financièrement, qu'il apparaît en conséquence économiquement moins performant
comparativement aux autres établissements de la région.
La chambre constate également que la performance de l'établissement appréciée par le rapport
du nombre d'ETP (effectifs mesurés en équivalents temps plein)
pour la " production " de 100 000
points ISA appréciée sur la période récente ne permet pas de corriger cette appréciation :
Tableau n° 3 :
La chambre observe que les chiffres qui précèdent révèlent une dégradation de la situation du
centre hospitalier de Chaumont au regard des ratios de performances développés dans le cadre
du PMSI.
La chambre constate par ailleurs que le centre hospitalier de Chaumont n'est actuellement pas en
mesure d'articuler au titre du contrôle de gestion, les dépenses des services hospitaliers avec les
données du PMSI, de porter un diagnostic précis de la situation, discipline par discipline, ou
d'isoler les facteurs d'excellence des autres, notamment dans la perspective du financement par le
régime de la T2A.
L'établissement n'est pas capable actuellement d'appréhender suffisamment finement ses
performances, discipline par discipline médicale, voire pour les GHS (groupe homogène de
séjour) les plus importants de son activité; il devra s'attacher progressivement à définir en
conséquence des indicateurs de performance appropriés et de préparer, si nécessaire, les
conditions de la réorganisation, activité par activité au regard de normes reconnues.
La chambre considère que l'absence de schéma directeur informatique constitue un handicap fort
pour l'établissement. La chambre prend acte de l'inscription de cette priorité dans le futur projet
d'établissement.
Des rigidités dans l'affectation des personnels sont toutefois de nature à faire naître des éléments
de complexité supplémentaires dans la gestion des moyens de l'établissement.
Des améliorations peuvent toutefois être observées en matière de gestion, en ce qui concerne
l'évolution des coûts par unité d'oeuvre dans certains secteurs d'activité en 2002. Ainsi le coût de
fonctionnement des blocs chirurgicaux
apparaît dans la moyenne nationale (source : rapport ARH
- 2004). En matière d'imagerie médicale, le centre hospitalier de Chaumont présente avec 1,34
euros/ unité d'oeuvre, un ratio de coût supérieur à la moyenne régionale ou nationale (contre
respectivement 1,24 euros et 1,29 euros/ unité d'oeuvre).
Les performances de certaines fonctions logistiques sont parfois plus contrastées en 2003. Il en
est ainsi du secteur de la restauration (5,11 euros/repas contre 4,97 euros/repas en moyenne
nationale en 2001 selon le rapport du directeur du centre hospitalier) et de la blanchisserie (0,97
euros/Kg de linge lavé en 2003, 1,22 euros/Kg en 2002 contre 1,35 euros/Kg en moyenne
nationale en 2001). L'évaluation périodique des fonctions logistiques
avait notamment fait
l'objet
des recommandations de l'ANAES.
La chambre considère que le nouveau régime de financement des hôpitaux qui se met
progressivement en place à compter de 2004 doit conduire le centre hospitalier de Chaumont à
suivre ses paramètres économiques de gestion avec une acuité nouvelle et en redynamisant le
contrôle de gestion interne. Ce dispositif de financement ne fait plus référence à une valorisation
de l'activité en nombre de points (ISA) dans l'optique d'un ajustement d'une dotation budgétaire
annuelle. Le système de codification de l'activité par le truchement de la Classification commune
des actes médicaux (CCAM) qui lui est associé conduit à une valorisation des soins en unités
monétaires dans le cadre du PMSI modifié. Ce nouveau dispositif est appelé à agir directement et
par étapes sur le niveau des recettes de fonctionnement de l'établissement.
La chambre estime que l'établissement aura avantage à
développer des dispositifs de mesure et
de comparaison des performances à des niveaux suffisamment fins pour optimiser sa gestion et
équilibrer ses budgets futurs tout en veillant à la qualité et à la sécurité des soins.
6.3 - L'accueil des urgences médicales- SAMU et SMUR
Le service d'accueil des urgences médicales du centre hospitalier s'inscrit dans le cadre des
missions dévolues à un S.A.U.
Le nombre de passages aux urgences est de 15 364 en 2003 contre 15 220 en 2002 (15 436
passages en 2001). Sur les 15 364 patients accueillis par le service des urgences, 4 499 ont fait
l'objet d'une hospitalisation, 559 patients relèvent de la catégorie des post-urgences. Le taux
d'hospitalisation suite à un accueil dans ce service est de l'ordre de 29,3 % en 2003 (30,2 % en
2002).
La chambre constate que le taux des patients hospitalisés après un passage aux urgences est
plus élevé pour le centre hospitalier de Chaumont au regard de la moyenne départementale (18,3
% en 2002)
Le nombre de cas traités par le SAMU est en croissance rapide ces dernières années ; les chiffres
passent de 10 865 cas en 2001 à 11 323 cas en 2002 et 14 064 en 2003. L'activité liée aux
opérations de régulation médicale du SAMU peut ainsi fluctuer de 976 unités (février 2003) à
1
286 unités (juin 2003).
Les sorties SMUR connaissent un développement d'activité comparable par le passage de 1 317
sorties enregistrées en 2001 à 1 444 en 2002 et à 1 584 interventions en 2003 (dont 960 sorties
primaires et 362 sorties secondaires pour transferts inter - hospitaliers). L'activité du service
SMUR peut connaître des fluctuations importantes dans le nombre des sollicitations ; de 86
sorties en février 2003 à 150 sorties en septembre de la même année. Dans l'ensemble l'activité
varie de 3 à 5 sorties par jour et mobilise des moyens matériels et humains importants en raison
d'un service assuré 24H/24.
CHAPITRE VII L'ORGANISATION DE L'OFFRE DE SOINS
7.1 - L'organisation de la permanence des soins
7.1.1 - Rappel des principes
Aux termes de l'article 5 de l'arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de
la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de
santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (JO
du 2 mai 2003), "le directeur, avec la commission de l'organisation de la permanence des soins et
pharmaceutique, prépare l'organisation des activités et du temps de présence médicale,
pharmaceutique et odontologique, après consultation des chefs de service et de département ou
des responsables de structure.
Cette organisation est arrêtée annuellement par le directeur
après avis de la commission
médicale d'établissement. Elle tient compte de la nature, de l'intensité des activités et du budget
alloué à l'établissement ".
7.1.2 - La commission relative à l'organisation de la permanence des soins
Conformément à l'article 6 de l'arrêté du 30 avril 2003 susmentionné, la commission médicale
d'établissement (CME) doit mettre en place une commission relative à l'organisation de la
permanence des soins. Cette dernière en application des dispositions de l'article 8,
* définit annuellement avec le directeur, l'organisation et le fonctionnement de la permanence des
soins par secteur d'activité dans la limite des budgets alloués à ce titre ;
* donne son avis sur l'élaboration des tableaux mensuels nominatifs de participation à la
permanence des soins ;
* donne son avis sur les conventions de coopération prévue à l'article 3 [de l'arrêté du 30 avril
2003] ;
* établit un bilan annuel de l'organisation et du fonctionnement de la permanence des soins qu'elle
adresse au directeur ainsi qu'au président de la commission médicale d'établissement ".
Par décision n°119/03 du 10 juillet 2003, le directeur du centre hospitalier de Chaumont arrête la
composition de la commission de l'organisation de la permanence des soins et pharmaceutique
en application des prescriptions de l'arrêté du 30 avril 2003 ; il met également fin à l'activité de la
commission spécifique des gardes et astreintes antérieurement constituée.
L'article 7 dudit arrêté dispose également que la commission de l'organisation de la permanence
des soins établit son règlement intérieur.
La chambre constate que le règlement intérieur de la commission des gardes et des astreintes,
instance dissoute par l'effet de la décision du 10 juillet 2003 citée supra, date du 3 avril 1997 mais
n'a pas été mis à jour pour tenir compte en particulier des dispositions de l'arrêté du 30 avril 2003.
7.1.3 - Le tableau de service nominatif mensuel
Aux termes de l'article 11 de l'arrêté du 30 avril 2003 " Le tableau de service nominatif mensuel
répartit les sujétions résultant de la participation à la permanence des soins par roulement entre
les praticiens visés au chapitre III
[de l'arrêté mentionné] et notamment celles attachées à la mise
en place du repos quotidien et du repos de sécurité selon les dispositions respectives applicables
aux différentes catégories de personnels.
Ce tableau est arrêté avant le 20 de chaque mois, pour le mois suivant, par le directeur, sur
proposition du chef de service ou de département ou du responsable de la structure
conformément à l'organisation du temps de présence médicale, pharmaceutique et odontologique
arrêtée annuellement par le directeur après avis de la commission médicale d'établissement.
Ce tableau comporte l'indication détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et
d'astreinte à domicile, en précisant à chaque fois le nom et la qualité du praticien qui en est
chargé, qu'il soit personnel enseignant et hospitalier, praticien hospitalier, praticien à temps
partiel, assistant, praticien contractuel, praticien adjoint contractuel ou attaché. Ce tableau est
notifié aux chefs de service ou de département ou aux responsables de la structure concernés et,
le cas échéant, au directeur du ou des établissements liés par convention conformément aux
dispositions de l'article 3 ci-dessus. Il est affiché dans les services, les départements ou les
structures concernées.
Le directeur de l'établissement communique à chaque praticien l'extrait du tableau le concernant.
Un récapitulatif individuel sur quatre mois est établi et également communiqué au praticien. Il fait
apparaître les périodes de temps de travail, les astreintes et les déplacements ainsi que, le cas
échéant la durée des absences et leur motif, afin de permettre le décompte des indemnités dues
au praticien conformément aux dispositions
....
".
Selon les dispositions de l'article 12 du même arrêté : il est précisé qu'" En cas de nécessité, un
praticien peut se faire remplacer dans une de ses participations à la permanence sur place ou par
astreinte à domicile par un autre praticien avec l'accord écrit de son remplaçant. Il transmet cet
accord au directeur responsable dans les meilleurs délais avant le commencement du service de
garde modifié.
A titre exceptionnel et en cas de nécessité de service, il peut être fait appel à des praticiens
extérieurs à l'établissement, inscrits, sur leur demande, sur une liste arrêtée par le directeur de
l'établissement sur proposition de la commission médicale d'établissement.
Dans ce cas, le praticien est indemnisé conformément aux dispositions du B de l'article 13 [de
l'arrêté mentionné]...".
La chambre observe qu'une variété de documents est actuellement en usage dans les services ;
or la documentation mise en service,
pour être
jointe ultérieurement notamment
à l'état mensuel
de liquidation des indemnités des gardes et des astreintes, doit également permettre de calculer
sans difficultés, les indemnités dues et faciliter les vérifications que le comptable doit effectuer
avant de procéder au paiement.
Par ailleurs et conformément aux dispositions de l'article 21 de l'arrêté du 30 avril 2003, les
modifications apportées et arrêtées par le directeur de l'établissement comme étant des services
faits sont à joindre dans les mêmes conditions.
7.1.4 - Le régime de paiement des indemnités de garde et d'astreinte
La chambre constate que le conseil d'administration du centre hospitalier de Chaumont a statué à
plusieurs reprises sur l'indemnisation des gardes et astreintes ; or toutes les délibérations ne sont
pas revêtues du visa de l'autorité en charge du contrôle de légalité. Cette situation concerne les
décisions prises aux dates suivantes :
* 19 mars 1997 : régularisation du système d'indemnisation des gardes et astreintes ;
* 23 janvier 1998 : organisation du service des gardes médicales au SAMU/SMUR ;
* 28 juin 2001 : plage horaire des gardes et astreintes au service d'accueil des urgences ;
* 14 décembre 2001 : mise en place d'une astreinte médicale pour l'activité de prélèvement des
cornées ;
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l'ancien directeur confirme qu'un système
d'indemnisation forfaitaire des gardes et astreintes médicales, en vigueur jusqu'en 1997 a été
abandonné au profit d'un nouveau dispositif tendant à rémunérer les gardes ou les astreintes,
ainsi que les déplacements occasionnés dans le cadre des astreintes ; précise que l'établissement
a mis en place, à cette occasion, un registre unique déposé au service d'accueil des urgences ;
que chaque médecin intervenant dans une période d'astreinte, est tenu de renseigner ce registre.
L'ancien directeur confirme dans sa réponse, le détail des mesures prises à l'appui, que " ce
système a connu diverses modifications pour s'adapter aux nécessités du service et à l'évolution
réglementaire, qui se sont traduites par un renchérissement de ce poste de dépenses ". L'ancien
directeur ajoute dans sa réponse notamment que
"
la commission des gardes et astreintes a été
régulièrement réunie et informée de l'évolution des indemnités des gardes et astreintes médicales
et alertée sur les augmentations constatées " ; que " les instances de l'établissement ont été
régulièrement saisies de cette question ".
La chambre constate également que la commission des gardes et astreintes a donné un avis
favorable à l'intégration des gardes dans le temps de travail à compter du 1er janvier 2003 lors de
la réunion du 12 décembre 2002 ; l'indemnité de garde devait disparaître en conséquence. En
contrepartie est instituée une indemnité de sujétion spéciale pour les plages de nuit et de week-
end et les jours fériés (250 euros / unité). Par ailleurs, la durée des déplacements pendant les
astreintes est intégrée dans le temps de travail.
La chambre estime que
l'impact financier pour le budget de l'établissement devra être
appréhendé au préalable par les instances décisionnelles afin d'apprécier les avantages ou
inconvénients des évolutions décidées ; ce point est d'autant plus important que les charges de
gardes et d'astreintes n'ont cessé d'augmenter au cours des exercices de la période contrôlée
d'environ 60 % au vu des éléments transmis :
1997 :
631 251 euros
2000 :
934 648 euros
2001 :
950 372 euros
2002 : 1 009 055 euros
La chambre constate que les indemnités versées au titre des soins et astreintes (compte
budgétaire 6425) représentent désormais 2,8 % des dépenses du groupe I ; or ce taux était de 2,1
% en 1997.
La chambre constate par ailleurs que les informations diffusées par le bilan social au titre des
rémunérations versées pour les gardes et astreintes s'écartent du montant inscrit au compte
budgétaire 6425 - soins et astreintes. Le bilan social mentionne ainsi les montants suivants : 524
774 euros en 1997 et 849 511 euros en 2002
La chambre prend acte de la réponse sur ce point de l'ancien directeur précisant que " le montant
des indemnités de gardes et astreintes médicales qui apparaît dans le bilan social, ne concerne
que les praticiens hospitaliers, à l'exclusion des internes et faisant-fonction d'internes"
7.2 - L'activité libérale des praticiens à temps plein
L'article L.6154-1 (nouvelle partie législative du code de la santé publique) dispose que " dès lors
que l'intérêt du service public hospitalier n'y fait pas obstacle, les praticiens statutaires exerçant à
temps plein dans les établissements publics de santé [...] sont autorisés à exercer une activité
libérale " sous les conditions énumérées aux articles L.6154-2 à L.6154-7 du CSP.
L'une des conditions posées par l'article L. 6154-2 (anciennement L.714-31 modifié par la loi n°99.
641 du 27 juillet 1999) stipule que " le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de
l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité
publique ".
A cet égard, l'article L.6154-3
du CSP précise que " dans chaque établissement public de santé
où s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est chargée de veiller au bon
déroulement de cette activité ".
La chambre observe, au vu des procès verbaux des réunions de la commission d'activité libérale
en date du 31 mars 1999, du 27 mars 2000, du 28 février 2001, et du 20 mars 2002 ainsi que du
bilan annuel de l'activité libérale pour les années 1998 à 2001 transmis au cours du contrôle, et
des réponses apportées tant par l'ancien directeur que par certains praticiens hospitaliers aux
observations provisoires de la chambre, que le système de comptabilisation des actes et des
consultations en secteur public pour chaque praticien qui exerce une activité libérale apparaît
perfectible, s'agissant notamment de parvenir in fine à " comparer le nombre et le volume des
actes effectués au titre de l'activité libérale au nombre et volume des actes effectués auprès des
patients hospitalisés en public 2".
La chambre observe en particulier l'insuffisance des informations contenues notamment dans les
rapports annuels de la commission des activités libérales et susceptibles de rendre compte de
l'efficience des contrôles opérés ; la commission de l'activité libérale d'établissement " ayant
obligation d'établir un rapport annuel sur l'ensemble des conditions d'exercice de cette activité au
sein de l'établissement et sur le bilan financier de cette activité "3 conformément aux dispositions
notamment de l'article R.714-28-17 du code de la santé publique.
La chambre observe que les instances concernées de l'établissement n'ont pas veillé à prendre
les mesures utiles afin que les dispositions législatives en vigueur soient respectées.
1 4 116 123,47 euros sur 6 402 858,72
euros du programme éligible à l'aide
(27 millions de
francs
sur 42 millions de francs)
2 Application du décret n° 2001-367 du 25 avril 2001. Extrait du §2 de la circulaire
DHOS/F4/M2/DGCP/6 B n° 2001-561 du 26 novembre 2001 " le nombre de consultations et
d'actes au titre de l'activité libérale doit être inférieur au nombre de consultations et d'actes
effectués personnellement au titre de l'activité publique "
3 Instruction n° 01-118-M21 du 11 décembre 2001 (circulaire DHOS n° 561 du 26 novembre
2001)
Annexes :