SYNTHÈSE
Au cours des dix dernières années, le centre hospitalier a fermé 80 lits de médecine, chirurgie et obstétrique, soit plus de 25 % de sa capacité d’hospitalisation de court séjour. Surdimensionné par rapport aux besoins du territoire de santé, il doit aujourd’hui supporter des charges de structure importantes au regard de l’activité qu’il réalise. Ces charges se trouvent en outre majorées du fait des contraintes de natures différentes induites par le classement du site principal en monument historique mais également immeuble de grande hauteur.
Si une partie des prises en charge en ambulatoire se sont développées, l’activité d’hospitalisation complète a en revanche diminué ainsi que les recettes correspondantes (- 2,3 M€ entre 2008 et 2012).
L’établissement s’inscrit dans un contexte concurrentiel public et privé. S’il a développé différentes coopérations avec plusieurs structures, situées pour partie hors du département des Bouches-du-Rhône du fait de sa proximité géographique avec le Gard, il n’est pas pour autant parvenu à établir une véritable complémentarité avec les offreurs de soins les plus proches, subissant ainsi leur concurrence dans certains secteurs. Dans son projet d’établissement 2007-2012, il s’est doté d’objectifs stratégiques qui n’accordent qu’une place limitée aux complémentarités inter-établissements en matière de soins alors même qu’il aborde avec difficulté la réforme de la tarification. Une coopération structurante, non prévue au projet médical, interviendra en milieu de période : celle avec le Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes concernant le fonctionnement courant de l’imagerie médicale. Globalement, et malgré l’atteinte d’un certain nombre d’objectifs prévus, la mise en œuvre du projet médical mais également celle d’autres volets du projet d’établissement, s’avère partielle, différentes actions dans le domaine de l’activité et de la gouvernance n’ayant pas été réalisées.
La démarche de fiabilisation des comptes, dans laquelle l’établissement s’est engagé conformément à la réglementation, a d’ores et déjà conduit à certaines opérations de régularisation. Elle nécessite d’être poursuivie notamment pour remédier à certaines insincérités comptables liées
à un niveau de provisionnement trop faible au regard des jours épargnés en comptes épargne temps (1,7 M€), à des provisions non justifiées (1,4 M€), au report de charges (1,7 M€) et à l’absence d’apurement des admissions en non-valeur (0,9 M€). Une partie des constats dressés en matière de fiabilisation des comptes est liée à la situation budgétaire et financière de l’établissement, très défavorable en fin de période. L’établissement s’est engagé à poursuivre le travail qu’il a entrepris en tenant compte des observations de la chambre concernant notamment l’évolution de la provision destinée à couvrir les jours placés en CET et la cessation des reports de charges liés à la prime de service.
Sur le budget principal, entre 2007 et 2012, les produits ont augmenté de + 8,87 % et sont demeurés en permanence inférieurs aux charges qui ont, pour leur part, progressé de + 9,08 %. L’évolution la plus significative concerne les dépenses de personnel (+ 7,14 %). Plusieurs déterminants sont à l’origine de cette augmentation : l’application de normes ou dispositions règlementaires, le recours à l’intérim rendu nécessaire par l’évolution de la démographie médicale et les difficultés de recrutement, mais également une gestion des ressources humaines prenant encore insuffisamment en compte la diminution des recettes issues de l’activité.
En 2008, le niveau du déficit prévisionnel (5 M€) a conduit à la signature avec l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’un plan pluriannuel de retour à l’équilibre aux objectifs parfois volontaristes mais aux engagements pour partie imprécis. L’analyse des résultats de la période 2008-2012 montre que non seulement le retour à l’équilibre n’a pas été atteint mais qu’en outre, le déficit cumulé s’élevait à l’échéance du plan à plus de 10 M€ malgré des aides de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation puis de l’Agence Régionale de Santé excédant largement les engagements pris (7,3 M€ pour 2,5 M€ prévus au plan) et différentes mesures minorant artificiellement le déficit structurel (reports de charges, allongement des durées d’amortissement, reprises de provisions, sous-provisionnement, …).
En fin de période, les principales grandeurs bilancielles reflètent une situation financière dégradée : le fonds de roulement sur lequel ont été opérés plusieurs prélèvements ne couvre plus le besoin en fonds de roulement, qui augmente notablement. La gestion courante de l’établissement est marquée par des difficultés de trésorerie (allongement du délai de règlement des fournisseurs, décalage du paiement de la taxe sur les salaires) qui devient négative à compter de 2010. Le centre hospitalier mobilise de façon quasi permanente les outils de financement dont il dispose (crédit revolving, lignes de trésorerie). Il figure depuis fin 2012 parmi les établissements suivis par le comité régional de veille active sur la trésorerie.
Au vu des tensions budgétaires, le volume du programme d’investissement a été significativement réduit à compter de 2012. Toutefois, les dernières opérations ont nécessité un recours soutenu à l’emprunt. Durant la période sous revue, la capacité d’autofinancement a ainsi diminué de près de 50 % et l’encours de la dette s’est accru de plus de 80 %, atteignant 20,3 M€. Les charges financières correspondantes contribueront à alourdir les dépenses de fonctionnement à venir.
La situation requiert des mesures rapides et adaptées pour réviser le positionnement de l’établissement et permettre le retour à l’équilibre. Ces objectifs sont fixés dans le CPOM
2012-2016 et le nouveau contrat de retour à l’équilibre signé en décembre 2013, dont la mise en œuvre sera déterminante.
La chambre formule huit recommandations :
Recommandation n° 1 :
Arrêter une cible capacitaire au regard d’objectifs stratégiques définis de façon étayée et ajuster l’effectif.
Recommandation n° 2 :
Améliorer la performance de l’organisation médicale dans les services cliniques et médico-techniques (durées de séjour, indicateurs relatifs à l’activité du bloc opératoire).
Recommandation n° 3 :
3.1 : Intensifier les relations institutionnelles « hôpital – médecine de ville » pour augmenter la part de l’activité programmée dans l’activité d’hospitalisation.
3.2 : Mettre en place la commission des admissions et consultations non programmées prévue par la circulaire du 16 avril 2003.
Recommandation n° 4 :
Conformément à la réglementation, mettre en place la contractualisation interne et la délégation de gestion de façon à mobiliser et responsabiliser les pôles autour de l’atteinte des objectifs stratégiques.
Recommandation n° 5 :
Définir puis mettre en œuvre des complémentarités avec des établissements sanitaires publics et privés pour répondre aux besoins de santé en intégrant le nécessaire retour à l’équilibre.
Recommandation n° 6 :
Poursuivre la démarche de fiabilisation des comptes en veillant notamment à : apurer le C/4152 « créances irrécouvrables admises en non-valeur par l’ordonnateur » dans le cadre d’un plan pluriannuel de 4 années à compter de 2015, provisionner pour assurer la couverture des jours épargnés en CET, mettre un terme au report de charges correspondant à la prime de service, initier les travaux relatifs au cycle du personnel.
Recommandation n° 7 :
Formaliser le processus de recrutement en estimant l’impact en dépenses et recettes avant décision.
Recommandation n° 8 :
En matière de ressources humaines :
8.1 : Mettre en conformité avec la réglementation la gestion des astreintes, des heures supplémentaires, des frais de déplacement.
8.2 : Améliorer l’efficience de certaines modalités d’organisation en travaillant notamment sur les temps de chevauchement, en installant des badgeuses.
