Le CH gère, à Châteaubriant, à Nozay et à Pouancé, trois unités de soins de suite et de réadaptation, trois établissements d’hébergement pour personne âgées dépendantes, deux unités de soins de longue durée et deux instituts de formation, pour infirmiers et aides-soignants, pour un total de plus de 700 lits ou places.
L’établissement principal est situé sur le Pôle santé de Choisel, qui comprend également la clinique Sainte‑Marie, à l’issue d’un regroupement décidé sous l’égide du régulateur régional de l’offre de soins en 1998 et réalisé en 2006. Sur la base d’un accord‑cadre entre les deux établissements, l’activité a été répartie entre eux : tandis que le centre hospitalier a conservé les urgences et l’obstétrique, l’activité de chirurgie a été attribuée à la seule clinique, et l’activité de médecine au seul centre hospitalier.
Une analyse comparative du CH et de la clinique
Dans le cadre d’une enquête nationale des juridictions financières (Cour et chambres régionales des comptes) relative à la concurrence et la complémentarité entre établissements de santé publics et privés, la CRC s’est particulièrement attachée à examiner comparativement l’activité et les résultats du CH et de la clinique, celle-ci faisant l’objet d’un rapport distinct.
La répartition globale de l’activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO) décidée dans l’accord‑cadre de 1998 a été respectée. La spécialisation des établissements continue d’ailleurs de croître. Toutefois, les deux établissements partagent encore une partie de leur activité en médecine (endoscopies digestives à la clinique) et en chirurgie (chirurgie gastroentérologique, digestive et urologique au CH, en raison des urgences et de l’activité obstétrique), et une partie de ces activités communes augmente régulièrement, sans que cela permette de caractériser une réelle situation de concurrence entre les établissements.
Une répartition d’activités complexe
Les multiples conventions conclues entre les deux établissements pour régir leurs relations, dans le domaine du soin comme dans celui de la logistique, montrent également que la répartition stricte initiale est plus complexe en réalité : les chirurgiens de la cliniques peuvent, voire doivent lorsqu’ils agissent dans le cadre de la permanence des soins, intervenir ponctuellement au centre hospitalier, notamment au bénéfice des urgences ou de l’obstétrique ; le centre hospitalier utilise le plateau technique de la clinique, mais peut également mettre à la disposition de celle‑ci son personnel non médical spécialisé.
Le cadre juridique de cette coopération médicale devrait être actualisé : les droits et obligations conférés par ces conventions à chaque établissement, notamment les clauses financières, n’ont que très rarement été mis à jour. La fiabilité des refacturations causées par les interventions croisées des soignants dans chaque établissement doit être améliorée. L’élaboration d’un projet médical commun devrait également être réactivée.
Le risque d’un « effet ciseaux »
La situation financière du CH est relativement saine au regard de ses soldes intermédiaires de gestion. Toutefois, l’augmentation des charges d’exploitation est tendanciellement plus importante que celle des produits. Cet « effet ciseau » contraint fortement l’autofinancement par le CH de son plan très important d’investissement immobilier qu’il souhaite réaliser prochainement, même s’il a pu se désendetter fortement.
La chambre souligne enfin les tensions pesant sur la soutenabilité de la coopération entre le centre hospitalier de Châteaubriant et la clinique Sainte Marie. La situation financière de celle-ci est en effet structurellement problématique, ce qui illustre la difficulté de maintenir une offre de soins MCO privée rentable sur un territoire isolé et présentant de nombreuses caractéristiques défavorables. La recherche d’une solution pérenne, qui est en cours, demande l’attention soutenue de tous les acteurs de l’offre de soins.