SYNTHESE
Le centre hospitalier de La Ciotat (CHLC) est un établissement public de santé de 358 lits et places qui propose des prestations relevant du champ sanitaire et médico-social. Son histoire récente a été marquée par la restructuration de son plateau technique.
Débutée en 2007, l’opération a connu un décalage conséquent, le plateau technique n’étant finalement entré en service qu’en 2012. Si le montant des marchés de travaux a connu une évolution significative entre la phase d’estimation et celle de la passation, il a été maîtrisé en phase d’exécution, passant de 19,5 M€ à 19,7 M€, hors révisions de prix. Un risque contentieux pèse toutefois sur le centre hospitalier (CH) sur trois des cinq lots, pour un montant total de 9 M€ dont plus de 4 M€ portent sur les pénalités de retard facturées aux entreprises.
Les travaux réalisés ont notamment consisté en la création d’un bloc opératoire, d’une salle de réveil et de locaux destinés aux activités de stérilisation et de pharmacie. L’utilisation de ces installations fait l’objet d’une mutualisation entre le CHLC et la clinique de La Ciotat réunis dans un pôle de santé public - privé inauguré en 2012. La coopération entre le centre hospitalier et la clinique s’est matérialisée par un bail emphytéotique administratif permettant à la clinique de construire sur le domaine de l’hôpital et un groupement de coopération sanitaire organisant le fonctionnement des moyens mis en commun. La chambre a relevé que ce partenariat désavantage le CH qui supporte l’intégralité des charges financières (intérêts des emprunts et amortissements) d’un bloc opératoire de huit salles et d’une salle de réveil de douze postes, alors que ses besoins réels portent sur deux salles du bloc opératoire et une salle de réveil de quatre postes.
L’ouverture du pôle de santé devait se traduire par une progression significative de l’activité de chirurgie du centre hospitalier. Dans les faits, après l’entrée en fonctionnement de la clinique, en 2012, l’activité chirurgicale du CH a stagné, voire diminué, le CH ayant perdu l’autorisation de la chirurgie carcinologique. Depuis 2015, une augmentation est constatée qui sera à conforter. En médecine, la progression a été erratique sur la période, et la hausse observée en 2015 n’a pas été confirmée en 2016. En gynécologie - obstétrique, l’activité décroît depuis 2014. L’hospitalisation à domicile, dont l’activité s’est fortement contractée et les recettes ont diminué de moitié, passant de 1 M€ en 2010 à 0,5 M€ en 2015, mérite une attention toute particulière de la part de l’établissement. Si les consultations externes ont progressé fortement entre 2010 et 2015, elles n’ont toutefois pas véritablement joué leur rôle de filière d’adressage pour l’activité d’hospitalisation. En 2015, seulement 13 % des patients hospitalisés en médecine viennent de leur domicile et donc potentiellement suite à une consultation à l’hôpital. La plus grande partie des personnes hospitalisées en médecine le sont via les urgences (74 %).
La fiabilité des comptes pourrait être améliorée sur plusieurs points. Les durées d’amortissement du pôle public - privé ont ainsi été allongées sans autre justification que d’ordre financier. Elles sont, de surcroît, différentes de celles retenues pour d’autres bâtiments dont l’utilisation est similaire. Les modalités de constitution et de reprise de certaines provisions ne sont pas décrites et les montants provisionnés parfois non justifiés. La mutualisation des effectifs entre le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et l’hospitalisation à domicile (HAD) devra également être revue, ces structures relevant de deux sources de financement différentes.
Sur le plan financier, le CHLC a mis en œuvre des mesures de retour à l’équilibre depuis 2009. Malgré une progression plus rapide des produits (+ 11,49 %) que des charges (+ 9,09 %), ces dernières sont restées, sur la période 2010 – 2015, supérieures aux produits. L’exercice 2012 fait exception du fait d’une allocation spécifique de crédits de l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Si le taux de marge brute non aidée excède 8 %, la situation financière de l’établissement présente plusieurs signes de tension et de fragilité. La perte de l’autorisation d’exercice de l’activité de chirurgie carcinologique, la cessation de l’activité de soins de suite et réadaptation, la progression d’activité plus modeste que celle attendue, à laquelle s’est ajoutée une défaillance en matière de recueil de l’activité, ont pesé sur le niveau de recettes. A l’issue de la restructuration du plateau technique, la situation financière tendue a placé le CHLC dans le réseau d’alerte en matière de trésorerie. L’établissement est désormais soumis à l’autorisation du directeur de l’ARS pour toute nouvelle souscription d’emprunt ou de ligne de trésorerie. Une limitation particulièrement forte des investissements a été opérée, qui devra se poursuivre jusqu’à la restauration d’un équilibre budgétaire durable. Celui-ci ne pourra que résulter d’une augmentation d’activité conjuguée à une limitation des dépenses, notamment des charges de personnel.
Dans le domaine des ressources humaines, la durée annuelle du temps de travail est respectée. Un recours significatif aux agents contractuels et au dispositif de contrats aidés (43,36 ETP en 2015 sur l’ensemble des budgets) est observé. Il conviendra de mettre un terme à certaines pratiques (forfaitisation d’astreintes pour les praticiens, primes indument accordées à des agents contractuels, …)
Le centre hospitalier de La Ciotat a été inclus dans le champ d’une enquête sur les achats hospitaliers, réalisée conjointement par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes. Les observations formulées par la chambre sur les achats hospitaliers du CHLC s’inscrivent dans ce cadre. L’établissement compte deux secteurs achats (services économiques et pharmacie) qui fonctionnent de façon étanche. Du fait de ses moyens et dans le but d’optimiser ses achats, le CHLC en mutualise une grande partie dans le cadre de groupements de commandes ou via l’UGAP. Dans le domaine de la pharmacie, le centre hospitalier confie à un mandataire la passation de ses marchés. Si le choix de cet intervenant a fait l’objet d’une mise en concurrence en 2011, ce n’est plus le cas depuis, contrairement à une bonne pratique de la commande publique. En outre, la pharmacie passe des marchés sans délégation de signature. En matière de gestion des stocks, les deux secteurs acheteurs ont des pratiques différentes, celles des services économiques étant satisfaisantes, alors que celles de la pharmacie nécessitent d’être revues compte tenu des outils utilisés et des risques d’erreurs de stocks induits.
RECOMMANDATIONS
La chambre formule douze recommandations :
Recommandation n° 1 : Poursuivre la réalisation du bilan médico-économique de l’hospitalisation à domicile (étude des charges, de l’activité, des produits) afin de disposer d’une vision réelle des coûts dans le respect des modalités de fonctionnement prévues de l’unité par la réglementation.
Recommandation n° 2 : Conforter les relations de l’établissement avec la médecine de ville de façon à améliorer les filières d’adressage.
Recommandation n° 3 : Réviser le règlement intérieur du GCS de façon à rééquilibrer les contributions des deux partenaires du pôle de santé public-privé.
Recommandation n° 4 : Prendre une décision relative aux durées d’amortissement en adéquation avec l’instruction budgétaire et comptable M21.
Recommandation n° 5 : Définir les modalités de reprise de la provision constituée au
compte 142.
Recommandation n° 6 : Etablir un bilan détaillé en matière d’absentéisme et élaborer à partir de celui-ci un plan d’action pour le réduire.
Recommandation n° 7 : Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de travail.
Recommandation n° 8 : Cesser le versement aux agents contractuels de primes dont l’attribution est réservée aux agents titulaires et stagiaires.
Recommandation n° 9 : Revoir l’organisation de l’appui méthodologique en matière de marché public de façon à le distinguer de la réalisation des achats et à le mutualiser avec la pharmacie.
Recommandation n° 10 : Elaborer un guide des achats commun aux services économiques et à la pharmacie et détaillant l’ensemble des procédures relatives aux différentes étapes du processus achats.
Recommandation n° 11 : Respecter la réglementation en matière de marchés publics dans le domaine de la pharmacie (passation de marchés pour couvrir les besoins non pris en compte par la CAHPP, passation d’avenants).
Recommandation n° 12 : Moderniser la gestion des stocks de la pharmacie du CHLC.
