SYNTHESE
L’état des lieux des deux hôpitaux avant la fusion a montré des comptes relativement fiables et apurés pour l’hôpital de Pertuis, ce qui n’était pas le cas pour celui d’Aix-en- Provence.
Fin 2012, bien qu’un important travail de fiabilisation des comptes du CHIAP (centre hospitalier d’Aix Pertuis) ait été réalisé, notamment dans le cadre de la préparation à la certification comptable, de nombreuses anomalies ont encore été relevées. Elles concernent principalement l’état de l’actif et les provisions. Or, il s’agit là de chantiers prioritaires. L’hôpital s’est par ailleurs engagé dans la mise en place d’un contrôle interne afin de maîtriser les risques comptables, conformément aux instructions ministérielles. Toutefois, les efforts déployés restent insuffisants compte tenu de la proximité de l’échéance fixée à l’exercice 2015.
De surcroît, les comptes du CHIAP présentés fin 2012 ne donnent pas une image sincère de sa situation financière. Le déficit d’exploitation de l’exercice pour l’activité principale, recalculé par la chambre, est de -2,5 M€ et non de -0,8 M€ comme affiché. L’exercice 2011 s’était soldé par un déficit réel pour les deux hôpitaux s’élevant pour l’activité principale à -4,1 M€[1]. Il est donc constaté une amélioration du résultat d’exploitation après la fusion.
Ce déficit s’explique par plusieurs causes : une activité insuffisamment valorisée, des durées de séjour trop longues, une sous productivité médicale, une mutualisation insuffisante du personnel médical et un absentéisme élevé.
L’activité augmente en 2012 mais celle-ci reste insuffisamment valorisée.
L’analyse de la chaîne de facturation montre la persistance de plusieurs problèmes déjà relevés dans l’état des lieux réalisé par la chambre pour l’hôpital d’Aix. Ceux-ci concernent l’absence de contrôles qualité, la non exhaustivité du recueil d’activité, des carences dans le codage, des facturations émises pour des montants inférieurs à 5 € et l’absence de paiement au comptant. Compte tenu des observations formulées en cours de contrôle, l’hôpital a d’ores et déjà mis en place un groupe de travail sur le recueil et le codage de l’activité. Une réflexion sur le positionnement du médecin directeur de l’information médicale est également en cours.
La résolution de ces dysfonctionnements constitue un enjeu fondamental en raison du mode de financement de l’hôpital basé sur la tarification à l’activité. Elle permettrait en effet d’améliorer le résultat d’exploitation en optimisant les recettes grâce à une meilleure valorisation de l’activité.
S’agissant des durées de séjour, la perte financière est estimée à plus de 3 M€.
Quant aux zones de déficit, la comptabilité analytique de l’hôpital, qui permet de connaître avec précision le coût des activités par pôles, montre des déficits importants concernant le pôle de médecine interne et néphrologie (avec un résultat de -1,2 M€, celui-ci dépense presque deux fois plus qu’il ne produit) et le moyen séjour. Le résultat de l’activité de chirurgie n’a pu être analysé faute de distinction entre l’activité ambulatoire et l’hospitalisation complète. A la suite du contrôle de la chambre, l’ordonnateur a indiqué qu’un travail était en cours sur ce sujet et que, par ailleurs, des actions ciblées sur la médecine interne, la néphrologie et le moyen séjour étaient entreprises.
Plusieurs indicateurs issus de l’outil Hospi diag, mettent aussi en évidence un manque de productivité médicale. Ces indicateurs révèlent une sous activité en anesthésie et en chirurgie qui place le CHIAP en dessous des hôpitaux les moins performants de la région.
Malgré cette sous activité et contrairement aux objectifs de mutualisation affichés lors de la fusion, les dépenses d’intérim médical ont quasiment doublé en 2012 en pédiatrie/anesthésiologie. Le coût en est particulièrement important pour la maternité qui, sur les deux sites réunis, présente un déficit de 0,3 M€ alors que les dépenses d’intérim médical atteignent 0,2 M€. Ce coût est inégalement réparti, le site de Pertuis ayant vu ses dépenses d’intérim tripler en un an. A la suite du contrôle de la chambre, l’hôpital a indiqué que les mutualisations se seraient améliorées en 2013 et s’est engagé à poursuivre cet objectif.
L’absentéisme du personnel contribue également au déficit de l’hôpital. Le taux correspondant aux maladies ordinaires y est particulièrement élevé. Ceci est pénalisant financièrement en raison du coût du personnel de remplacement et de celui du personnel absent. L’absentéisme impacte aussi les conditions de travail des équipes et la qualité des soins. L’établissement devrait conduire un audit des conditions de travail afin de déterminer les causes de cet absentéisme et mettre en œuvre les actions adéquates. La chambre souligne l’insuffisance et l’absence de caractère concret des mesures annoncées par l’hôpital.
Par ailleurs, si le résultat d’exploitation s’est amélioré, il n’en est pas de même pour la trésorerie qui reste très tendue. Alors que l’activité augmente, les recouvrements sur les patients et mutuelles se détériorent (délai de recouvrement comptable de 187 jours fin 2012[2]), l’hôpital ne peut recourir à l’emprunt en raison de difficultés d’accès au marché bancaire et l’année 2012 se solde par une trésorerie négative, à un niveau équivalent à celui de l’hôpital d’Aix à la veille de la fusion (-1 M€).
Enfin, des irrégularités demeurent concernant la gestion des ressources humaines. En réponse aux observations de la chambre, l’hôpital s’est engagé à en régulariser certaines, mais aucune réponse n’a été apportée sur deux points importants : les versements de primes irrégulières (primes spécifiques, primes de début de carrière et primes sur objectif) et l’indemnisation des astreintes au tiers au lieu du quart.
1-0,7 M€ en non retraité.
2-Ce délai était déjà élevé avant la fusion, 118 jours pour l’hôpital d’Aix au 31 décembre 2011.
En conclusion, le bilan de la fusion est mitigé (voir bilan synthétique en annexe 8.23).
La chambre recommande au Centre hospitalier intercommunal d’Aix-Pertuis :
1. Produire un tableau de reprise des balances des établissements fusionnés
2. Maintenir les reports de charges dans la limite communément admise de 0,2 %
3. Provisionner le compte épargne temps au regard de la valorisation financière des jours épargnés
4. Justifier les provisions et les reprises et reprendre les provisions qui n’ont pas été justifiées (compte 142 pour un
montant de 7,27 M€ - compte 158 pour un montant de 1,96 M€ au 31/12/2012)
5. Comptabiliser la provision pour dépréciation des comptes de redevables à partir d’une évaluation précise du risque
6. Etablir un plan d’apurement des non valeurs à échéance du 31 décembre 2015 à hauteur de 5 M€ et mettre en place un suivi
des créances devenues irrécouvrables
7. Réconcilier l'inventaire physique et l'état de l'actif et régulariser les sorties d'actifs
8. Régulariser les écritures comptables de TVA et fournir au comptable le détail du calcul du prorata de déduction
9. Evaluer le risque de taux des emprunts complexes et provisionner en conséquence, conformément à l’avis du CNoCP du 3
juillet 2012
10. 10-1 Simplifier et sécuriser le circuit patient
10-2 Intégrer dans les contrats de pôle des objectifs de recueil et de codage de l'activité
10-3 Développer le paiement en régie
11. Réduire les durées de séjour en contractualisant avec les pôles pour améliorer la fluidité du parcours patient
12. 12-1 Communiquer au Conseil de surveillance les résultats de la comptabilité analytique
12-2 Distinguer les résultats de la chirurgie en hospitalisation complète de ceux de la chirurgie ambulatoire
12-3 Exploiter la comptabilité analytique pour mettre en œuvre des actions permettant de remédier aux situations déficitaires
13. Augmenter l’activité chirurgicale, revoir l’utilisation des salles de bloc et développer la chirurgie ambulatoire
14. Réduire le recours aux contractuels de remplacement en développant la mutualisation des équipes médicales (problématique
à intégrer dans la contractualisation interne)
15. Réaliser une étude sur les causes de l'absentéisme et mettre en œuvre les actions nécessaires pour le réduire
16. Mentionner dans chaque contrat de travail, toutes les primes et indemnités accordées aux agents.Faire cesser les versements irréguliers des primes spécifiques, des primes de début de carrière et des primes sur objectif Appliquer le principe de la compensation et du paiement des astreintes au quart, en limitant les indemnisations dérogatoires au tiers à des cas explicitement justifiés.
