Le CHSN, qui est un établissement public de santé, et la CLME, qui est un établissement de santé mutualiste (à but non lucratif), disposant du statut d’établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic) parce qu’associé au service public hospitalier, emploient ensemble près de 3 200 agents en équivalent temps plein, et disposent d’une capacité de 680 lits et places pour leur activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO). La zone d’attractivité de la Cité sanitaire, qui correspond globalement au territoire du littoral de la Loire-Atlantique, est particulièrement dynamique d’un point de vue démographique, que ce soit sur le long terme ou chaque été. L’activité des deux établissements progresse donc fortement, globalement, même si celle de chirurgie diminue relativement. Comparés à des établissements de santé de taille semblable, le CHSN et la CLME, dont la qualité des soins hospitaliers a été certifiée par la Haute autorité de santé avec un très bon niveau, ont une activité beaucoup plus dynamique et particulièrement efficiente au regard du nombre de personnels médicaux et du nombre de lits et places.
La situation financière des deux établissements est très contrastée
La situation financière du CHSN s’améliore depuis 2017, grâce à un cycle d’exploitation devenu excédentaire, alors qu’il était dans une situation financière dégradée auparavant. Il dégage une capacité d’autofinancement de ses investissements déjà importante. La CLME, en revanche, est devenue déficitaire en 2020. Son taux de marge brute hors aides est négatif. Leurs charges de personnel, notamment celles du CHSN, progressent fortement, principalement mais non exclusivement en raison de la hausse des rémunérations engendrées par des mesures nationales (Ségur de la santé, qui leur a aussi apporté un important soutien financier en investissement).
Dans l’un et l’autre cas, cependant, il convient de prendre en compte l’existence du BEH qui modifie la structure de leurs comptes, en transformant une charge de dette (remboursement d’un emprunt) en charge d’exploitation (contribution au paiement d’un loyer).
Une coopération très poussée qui devrait être refondée sur un projet médical commun
La complémentarité de l’offre de soins des deux établissements au sein de la Cité sanitaire, qui a été répartie dès 2003, est globalement bien respectée. Leur coopération au moyen de trois GCS, de plusieurs conventions communes et de nombreuses collaborations médicales concrètes est réelle et poussée. La chambre leur recommande d’élaborer à nouveau le projet médical commun qui devait être le socle de cette coopération.
La complexité institutionnelle de la Cité sanitaire appelle également un bilan et des mesures de simplification qui en allègeraient la charge administrative.
L’absence d’enregistrement comptable du bail hospitalier rend insincères les comptes du GCS Cité, du CHSN et de la CLME
La chambre a analysé de manière approfondie la mise en œuvre du bail hospitalier et les nombreuses problématiques qu’il soulève, que ce soit quant aux relations entre le GCS Cité, qui est le titulaire du bail hospitalier, et la société emphytéote, aux conséquences encore en cours de la construction initiale, aux projets d’extension qu’appelle notamment une fréquentation estivale considérable des urgences, ou à l’évolution du loyer payé.
La chambre relève surtout que, dix ans après avoir recommandé l’enregistrement comptable de la Cité sanitaire au bilan du GCS, cela n’a toujours pas été effectué. En conséquence, aucune de ses composantes n’a été amortie depuis son ouverture.
Afin de sécuriser l’avenir de l’activité hospitalière qui s’y réalise, il appartient à toutes les parties prenantes de prendre au plus vite les décisions qui s’imposent sur ce sujet.