Sécurité sociale 2021

Il y a trois ans, la Cour des comptes a publié une enquête sur la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Cette année, elle s’est intéressée à leur reconnaissance et à leur réparation.
[Nos rapports en 180 secondes (ou presque).
La reconnaissance et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles – La sécurité sociale – octobre 2021 – Chantal Chambellan-Le Levier & Pascal Théveneau, rapporteur.es]
En France les personnes victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles sont prises en charge selon des règles spécifiques, distinctes des règles habituelles de l’assurance maladie.
Les caisses de sécurité sociale examinent si les accidents ou les maladies sont d’origine professionnelle – c’est la procédure de reconnaissance. Si c’est le cas, elles procèdent à la réparation des dommages causés en remboursant intégralement des dépenses de soins, en majorant les indemnités d’arrêt de travail et, en cas de séquelles permanentes, en versant une somme d’argent : un capital, ou une rente viagère.
Les prestations sont gérées par les caisses primaires d’assurance maladie. Cela représente environ 9 Md€ de dépenses directes pour les salariés relevant du régime général de la sécurité sociale. Elles sont financées exclusivement par des cotisations versées par les employeurs dans le cadre d’une branche spécialisée, la branche « accidents du travail et maladies professionnelles », avec un objectif constant d’équilibre des recettes et des dépenses. La gouvernance de cette branche est assurée par les partenaires sociaux, représentants des employeurs et des salariés.
Pour les maladies professionnelles, il y a parfois un décalage de temps très important entre l’exposition du salarié au risque, la survenance de la maladie, et son identification comme maladie professionnelle.  L’assurance maladie en reconnaît un peu plus de 50 000 par an, un nombre qui varie assez peu depuis dix ans. Le fait remarquable, c’est qu’en France, 85 % des maladies reconnues comme professionnelles sont des troubles musculo-squelettiques. C’est trois fois plus qu’en Allemagne. Les règles pour reconnaître les maladies professionnelles sont très variables d’un pays à l’autre.
Dans son rapport, la Cour des comptes fait quatre constats.
Les dispositifs réglementaires régissant la reconnaissance des maladies professionnelles – on les appelle les tableaux des maladies professionnelles – sont peu satisfaisants. Ils obéissent à des procédures, longues et complexes, de création ou de révision, qui peuvent durer plusieurs années.
Ensuite, le délai pour statuer sur l’origine professionnelle d’un accident est correct : de 3 semaines à 1 mois environ. Il est en revanche très long pour les maladies professionnelles : près de 6 mois.   
Par ailleurs, le montant des indemnités journalières augmente très fortement, de l’ordre de 5 % par an ces dernières années, et le poids des arrêts de travail de longue durée est de plus en plus important.
Enfin, des barèmes sont utilisés pour déterminer, en cas de séquelle, le niveau du capital ou de la rente, mais ces barèmes sont anciens, souvent imprécis et entraînent des disparités de traitement entre salariés.
La Cour recommande donc d’accélérer les procédures de révision des tableaux des maladies professionnelles, de mieux accompagner les salariés en arrêt de travail pour faciliter leur retour dans l’entreprise – c’est un enjeu important, qui n’est pas suffisamment pris en compte en France. Les risques de désinsertion professionnelle des salariés augmentent avec la durée de leur arrêt de travail. Les études montrent d’ailleurs que les chances de reprendre le travail sont divisées par deux au bout de six mois.
Enfin, la Cour recommande de réviser les barèmes d’évaluation des incapacités permanentes, en cas de séquelle, pour permettre une indemnisation plus équitable.
[Retrouvez le rapport sur la sécurité sociale 2021 sur www.ccomptes.fr Conception : Cour des comptes. Musique : Wind Energy, Black Rhomb/Shutterstock]

Qu’est-ce que la prescription dématérialisée ?
[Nos rapports en 180 secondes (ou presque) La dématérialisation des prescriptions médicales – La sécurité sociale, octobre 2021 – Philippe Lavastre, rapporteur.]
Il s’agit pour les médecins d’émettre une prescription qui est déposée dans une base informatique et qui est ensuite directement récupérée par un autre professionnel – c’est-à-dire un pharmacien, un infirmier ou une entreprise de transport par exemple – au lieu d’être remise par le patient lui-même. La e-prescription peut concerner les médicaments, les dispositifs médicaux, mais aussi les examens biologiques, les transports, les actes d’infirmiers ou de masseurs-kinésithérapeutes, ainsi que les arrêts de travail.
La prescription dématérialisée est l’une des composantes de la stratégie du numérique en santé, comme le dossier médical partagé et la e-carte Vitale. Une loi de 2019 sur la transformation du système de santé et une ordonnance de 2020 prévoient que, d’ici fin 2024, toutes les prescriptions devront être dématérialisées.
Les avantages sont nombreux pour le patient, pour les acteurs du système de santé et pour l’assurance maladie :

• pas d’oubli, pas de perte de la prescription
• la fin des erreurs de lecture d’ordonnances peu lisibles
• une amélioration des parcours de soins, puisque les e-prescriptions alimenteront le dossier médical partagé, qui doit être généralisé en 2022
• la suppression de certains types de fraudes – comme la réutilisation de la même ordonnance, parfois falsifiée
• la perspective de prescriptions plus importantes de médicaments sous leur nom de spécialité et pas leur marque commerciale, ce qui fera faire des économies à l’assurance maladie par le développement de l’usage des génériques en particulier
• et des gains de productivité pour l’assurance maladie.

La prescription dématérialisée existe pour les arrêts de travail depuis 2011 et les transports depuis 2017, mais elle est encore loin d’être systématique. Pour les médicaments, la France a pris un retard de plusieurs années par rapport à la plupart de ses voisins : Belgique, Espagne, Italie, Royaume-Uni. Elle a aujourd’hui l’ambition de rattraper ce retard d’ici 2024.
Trois évolutions importantes sont nécessaires pour en tirer les avantages attendus.
Il faut d’abord que les e-prescriptions soient vraiment universelles, qu’elles concernent tous les acteurs du système de santé, y compris les hôpitaux publics pour les prescriptions exécutées par les professionnels de ville. Cela nécessite de moderniser les organisations internes à l’hôpital en dépassant les facteurs d’inertie, de raccorder les systèmes d’informations des hôpitaux à ceux de l’assurance maladie et d’identifier précisément – c’est-à-dire authentifier – au sein de l’hôpital quelle est la personne qui prescrit.
Il faut aussi que la dématérialisation ne soit pas effectuée sur un mode dégradé. Pour cela, il faut que le ministère de la santé fasse aboutir, avec les éditeurs de logiciels, un double chantier : celui de la codification des données aujourd’hui non codifiées (comme la posologie et la durée de prise des médicaments) et celui de la normalisation des échanges de données. Il faut en effet qu’une même donnée codifiée désigne la même chose dans tous les logiciels utilisés par les professionnels de santé.
Enfin, il faut accompagner financièrement l’adaptation des médecins et des établissements de santé à la e-prescription dans le cadre des enveloppes financières très importantes qui ont été décidées pour le numérique en santé, au titre du « Ségur de la santé ». Il convient aussi que les conseillers informatiques de l’assurance maladie les accompagnent plus efficacement.
[Retrouvez le rapport sur la sécurité sociale 2021 sur www.ccomptes.fr Conception : Cour des comptes. Musique : Wind Energy, Black Rhomb/Shutterstock]

Comme des millions de Français depuis le début de l’épidémie, vous avez peut-être fait réaliser un test de dépistage du covid-19.
[Nos rapports en 180 secondes (ou presque).
Les dépenses de biologie médicale – La sécurité sociale – octobre 2021 – Sébastien Gallée, Juliette Méadel, rapporteur.es]
Ces tests, ainsi que les analyses de sang ou d’urine, sont des examens de biologie médicale. Ces examens participent à la réalisation de 60 à 70% des diagnostics posés en France. Ils sont un outil clé de la surveillance épidémiologique, comme on l’a vu avec l’épidémie du covid-19.
Avant la crise sanitaire, l’assurance maladie consacrait, chaque année, environ 6,5 Md€ pour financer les actes de biologie. C’est l’un des rares domaines des soins de ville pour lequel, depuis 2014, un dispositif de régulation a permis de maîtriser les dépenses, en jouant sur le niveau de tarification des actes . Mais en 2020, avec la crise sanitaire, ce dispositif a été suspendu et les campagnes de dépistage du virus à l’origine du covid ont entraîné une augmentation importante des dépenses.
La stratégie de la France en la matière, avec celle du Danemark, est d’ailleurs une exception. Pour favoriser l’accès le plus large aux tests, l’assurance maladie a remboursé tous les tests, même sans ordonnance, au taux de 100 %, ce qui les a fait ressentir comme gratuits par tous les Français. Tous les autres pays européens ont mis des restrictions à ces remboursements.
Les tarifs des tests PCR sont aussi restés pendant plusieurs mois plus élevés en France que chez nos voisins. Et c’est seulement depuis juin 2021 que leur baisse a permis de résorber les écarts avec les tarifs pratiqués en Allemagne et en Belgique. Une économie de l’ordre de 800 M€ aurait pu être réalisée si ces baisses de tarifs avaient été appliquées plus tôt.
Au-delà des mesures tarifaires, pour réguler les dépenses, il faudrait aussi agir davantage sur la réduction du volume des actes de biologie – c’est-à-dire leur nombre – par exemple en évitant les examens non pertinents ou redondants. Pour cela, la Haute Autorité de Santé devrait produire des référentiels d’aide à la prescription et les biologistes médicaux devraient recevoir, avec l’ordonnance, les éléments cliniques leur permettant de décider éventuellement de modifier les examens à réaliser, comme la législation le prévoit d’ailleurs depuis plusieurs années.
En 2010, les pouvoirs publics ont engagé des réformes pour encourager le secteur à se concentrer et permettre la constitution de grands groupes de biologie médicale. L’objectif était de favoriser l’innovation, d’améliorer la qualité des analyses et de réaliser des gains de productivité pour faire baisser la dépense publique. Or, dix ans après, les objectifs de la réforme n’ont pas été vraiment atteints. Le secteur est devenu très rentable, mais les gains de productivité n’ont pas profité à l’assurance maladie. Le contrôle de la qualité des analyses et de l’implantation territoriale des laboratoires n’est pas bien organisé et le rapport qualité-prix des analyses ne s’est donc pas assez amélioré.
Enfin, avec la crise sanitaire, on a pu constater que la France avait pris du retard pour tirer parti des innovations du domaine, par exemple en biologie moléculaire, dont on voit l’importance avec les tests PCR, ou pour le séquençage à haut débit, utilisé pour identifier les variants du virus. Sont en cause les procédures d’évaluation et de tarification des examens innovants. La Cour appelle donc à une amélioration dans ce domaine.
[Retrouvez le rapport sur la sécurité sociale 2021 sur www.ccomptes.fr
Conception : Cour des comptes. Musique : Wind Energy, Black Rhomb/Shutterstock]