Synthèse
Le centre hospitalier d’Argentan se présente comme un hôpital généraliste de proximité, dont l’offre de soins diversifiée conserve, dans son bassin de population, une place prépondérante en médecine et en obstétrique, mais fait face à une concurrence plus forte en chirurgie. La diminution de plus de 25 % de sa capacité en lits en 2019, non encore formalisée, a permis d’optimiser son activité, en croissance jusqu’en 2020. Le renforcement de la chirurgie et de la médecine ambulatoires, l’adaptation de l’offre à une patientèle plus âgée restent à conforter, tout comme les liens avec des professionnels de ville, alors que les urgences jouent un rôle croissant pour les soins non programmés du territoire.
Marquée par une période longue d’intérim, la direction commune avec le centre hospitalier de Falaise a structuré une coopération territoriale autour de la chirurgie et de la permanence des soins, qui a pris fin le 1er septembre 2022, sans que toutes les garanties de maintien d’une organisation concertée semblent réunies. Le groupement hospitalier de territoire assure principalement la fonction « achats » pour l’établissement. Les axes du projet médical partagé le concernant n’ont pas été mis en œuvre. Le défaut de structuration des pôles internes de l’hôpital pendant la période contrôlée et l’absence de commission de permanence des soins montrent les limites du dialogue entre direction et communauté médicale.
L’activité hospitalière n’ayant pas retrouvé à ce jour le niveau pré-pandémique, les finances de l’établissement demeurent très dépendantes des mécanismes de compensation et de garantie de financement qui couvrent en particulier les charges de personnel nouvelles issues de la conférence du « Ségur de la santé ». La fragilité du cycle d’exploitation est à mettre en regard d’un endettement qui reste élevé sur la période, avec une capacité d’autofinancement qui demeure soutenue par ces financements non liés à l’activité. Le besoin de renouvellement des matériels biomédicaux, déjà identifié grâce à une bonne tenue de l’inventaire, tout comme le financement de travaux de rénovation, limités à certains locaux stratégiques (blocs, urgences et maternité) grâce au bon état général des bâtiments, pourront être financés en partie avec le soutien à l’investissement apporté par les pouvoirs publics (dotation-socle et « investissements du quotidien »).
Les effectifs du personnel non médical ont légèrement crû sur la période, malgré la restructuration interne, inversant la tendance à la baisse constatée en 2018 et 2019. Le recours très important aux contractuels (à durée indéterminée pour l’essentiel), qui occupent 42 % des emplois permanents, contraire aux règles de rémunération et d’avancement, ne sera qu’atténué par le plan de mise en stage issu de l’accord local de 2022. Les modalités de réalisation de la journée de solidarité sont irrégulières. La mise en œuvre d’un contrôle automatisé des temps de service et un suivi des heures supplémentaires compensées amélioreraient le pilotage des ressources humaines.
La gestion des affaires médicales présente des manquements, avec une situation de « surenchère » salariale qui n’a pas empêché l’accroissement des tensions récentes sur les effectifs. Avec 216 médecins intervenus dans l’établissement en 2021 pour 67 ETPT médicaux (hors internes), les contrats de remplacement courts, parfois à la journée, se sont succédé dans des conditions irrégulières. La mise en place de contrats de remplacement pour des praticiens au sein de leur propre service, la rémunération d’astreintes sans lien avec la réglementation ou l’invention d’un dispositif d’appel exceptionnel relèvent d’une logique d’entorses au long cours portées aux règles de gestion. De surcroît, l’impossibilité pour la direction de produire des tableaux de service, ou même les plannings médicaux des services, témoigne d’un renoncement à contrôler le temps médical, dans un contexte pourtant marqué par la couverture de nombre des lignes d’astreintes par des praticiens étrangers non habilités.
Principales recommandations
- Inscrire dans le projet d’établissement les modalités d’organisation concertée de permanence des soins et d’imagerie avec le CH de Falaise, telles qu’arrêtées par l’ARS ;
- en cohérence avec le CPOM et la lettre de mission au directeur, structurer une filière de soins gériatriques et poursuivre le développement de la chirurgie ambulatoire ;
- amplifier la démarche de résorption de l’emploi précaire des effectifs non médicaux, par une politique de titularisation.
Obligations de faire
- Mettre en œuvre les dispositions relatives aux contrats de gestion avec les structures internes ;
- instaurer un contrôle automatisé des temps de service et consolider le suivi des heures supplémentaires ;
- instaurer la commission d’organisation de la permanence des soins ;
- mettre fin aux irrégularités liées à la permanence des soins (rémunération globale des astreintes, médecins étrangers) ;
- mettre un terme de rémunérations irrégulières de médecins (intérim des urgentistes, appels exceptionnels) ;
- cesser les pratiques irrégulières de contractualisation (contrats courts successifs, modalités des contrats de remplacement) ;
- mettre en place des tableaux de service permettant de vérifier la couverture médicale et le service fait.