Une activité en forte progression et une capacité d’accueil qui se restreint :
En 2018, l’établissement présente une capacité de 459 lits et places en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), 83 en psychiatrie et 22 postes de dialyse.
Depuis son déménagement sur le site de Taaone, en octobre 2010, l’activité du CHPF a fortement progressé. Par rapport au site de Mamao, le bâtiment actuel a vu sa surface passer de 30 000 m² à 100 000 m² alors que sa capacité en nombre de lits et places augmentait, seulement, de 18 %. Cette augmentation de surface résulte du parti architectural retenu avec une conception du bâtiment en longueur.
C’est tout particulièrement compte tenu de filières d’aval insuffisamment développées et d’interactions largement perfectibles avec les autres acteurs de santé du territoire, que le CHPF voit son taux de remplissage augmenter. Amené à prendre en charge des pathologies mineures et des soins de suite et de réadaptation, il ne parvient pas à réduire sa durée moyenne de séjour dans des proportions qui permettraient de préserver sa capacité d’accueil et son plateau technique aux pathologies aigues nécessitant son expertise.
Une situation financière défavorablement orientée :
De ce fait, le CHPF présente une situation financière défavorablement orientée et en dégradation constante, de plus en plus rapide sur la période. Sa capacité d’autofinancement nette négative en fin de période prive l’établissement des ressources qui seraient nécessaires à la mise en œuvre de ses projets d’investissement. Pourtant des projets stratégiques rendent impératif que le CHPF investisse : renouvellement des équipements médicaux, amélioration de la sûreté du lieu de stockage, dossier informatisé du patient...
Dans le cadre de son précédent rapport, la CTC recommandait déjà de rendre applicable au CHPF la version en vigueur de l’instruction comptable des établissements publics de santé (M21). Les réponses du directeur et du Président du Pays font état d’une volonté de mettre en œuvre cette recommandation et l’établissement doit donc se doter et respecter ce cadre budgétaire et comptable et tout en procédant à une évaluation sincère de ses dépenses et de ses recettes.
Par ailleurs, faute d’une comptabilité analytique fiable, l’établissement n’est toujours pas en capacité, en 2018, d’avoir un véritable dialogue de gestion avec sa tutelle.
Il est enfin, à son corps défendant, totalement dépendant des avances de trésorerie du Pays permettant de compenser les retards de versement de dotation globale de fonctionnement de la CPS.
Un statut d’Etablissement public administratif, inadapté :
Le statut actuel du CHPF emporte un certain nombre de conséquences au premier rang desquelles figure la prééminence du conseil d’administration (CA) dans la gouvernance de l’établissement, et, à l’intérieur du CA, celle de membres du gouvernement présents au sein de cette instance. Lors de son précédent rapport, la chambre territoriale des comptes avait déjà recommandé de « clarifier les rôles du CA et de l’autorité de tutelle » et d’en « revoir la composition afin que ce dernier ne comporte plus de membre du gouvernement et que la présidence ne soit plus assurée par le ministre de la santé ». Il est regrettable de constater que cette situation n’avait toujours pas évolué au lancement du contrôle, en 2018, même si des engagements ont été pris par le président du Pays en réponse aux observations de la chambre.
Des réformes indispensables :
Dans ce contexte, il aurait été nécessaire que l’établissement prenne, beaucoup plus tôt, certaines décisions de rationalisation de sa gestion. C’est le cas concernant l’activité ambulatoire, insuffisamment développée par rapport à des établissements comparables, alors qu’elle permettrait de réduire les durées moyennes de séjour et de préserver la capacité d’accueil.
C’est également le cas de l’organisation de l’établissement, en service de trop petite taille et ne permettant pas les mutualisations nécessaires. Doté d’un patrimoine immobilier peu adapté à une gestion optimisée mais dont il doit tenir compte, le CHPF devrait d’autant plus, agir sur son organisation interne qui est largement perfectible. C’est tout particulièrement l’organisation en services, de petite taille qu’il convient de regrouper afin de permettre la mutualisation des moyens en personnel. L’amélioration de l’efficience du bloc opératoire et la mise en place d’une véritable politique d’achat permettront également de dégager des marges de manœuvre financière.
Lors de son précédent rapport, la chambre territoriale des comptes avait fait de nombreuses recommandations, notamment en matière de recrutement et de gestion des ressources humaines dont seules quelques-unes ont été suivies. Cette responsabilité incombe pour partie au CHPF mais elle implique également le Pays.
Il est donc grand temps que le Pays reconsidère l’arrêté n°999/CM du 12 septembre 1988 et la délibération APF n°96-136 du 21/11/1996 sur l’ensemble des points soulevés dans le présent rapport, en particulier sur l’architecture institutionnelle qui donne aux chefs de service un pouvoir ne permettant pas à l’établissement de se réformer comme il le devrait. Cette nécessaire réorganisation de l’établissement doit notamment concerner la suppression de la journée continue qui génère structurellement des heures supplémentaires et la refonte du dispositif des gardes et astreintes qui ont conduit à la mise en place de complément de revenus non justifiés pour certains médecins.
Au-delà des recommandations qui s’adressent au Pays, la direction de l’établissement doit, pour sa part, proposer au conseil d’administration la mise en œuvre d’une politique d’achat, d’une commission de déontologie et des outils de comptabilité analytique, indispensables au dialogue avec la tutelle et au pilotage efficace de la structure.
Au final, il n’existe pas d’alternative raisonnable à une évolution vers un statut d’Etablissement Public de Santé, qui a déjà fait l’objet d’un projet de loi ajourné ou abandonné. Cette évolution statutaire paraît seule de nature à permettre au CHPF d’améliorer sa gestion au travers d’une gouvernance plus adaptée et à un financement enfin normalisé. Le Pays devra donc se saisir de cet enjeu stratégique qui relève de sa compétence et de son arbitrage.
En réponse, le président du Pays a indiqué, « que la composition du Conseil d’administration pourra être revue après que les outils de pilotage et de contrôle auront été mis en place [par le CHPF] ».
S’agissant de la fusion des services du CHPF au sein de 15 départements, le Président du Pays a indiqué que ce point a été validé en août 2017 par « le projet d’établissement et que l’Agence de régulation sanitaire et sociale sera chargée de l’élaboration du statut d’établissement public de santé ».
Enfin, le Président du Pays a conclu sa réponse dans le cadre du contradictoire, en indiquant qu’il appartiendra au Pays « de mettre l’organisation administrative du CPPF en adéquation avec le projet d’établissement et de réformer sa gouvernance. La création d’un établissement public de santé permettra de se conformer aux recommandations de la chambre sur les problématiques de gouvernance, de règles budgétaires, financières et comptables ».
La chambre des comptes prend le plus grand acte de ces engagements du Pays.
