Un établissement au positionnement inadapté sur son territoire
Depuis 2020, le service des urgences a été régulièrement fermé, faute de médecins en nombre suffisant. Jusqu’alors, des rémunérations dérogeant sensiblement à la réglementation avaient permis à la direction de s’attacher les services de praticiens contractuels. La perspective du non-renouvellement de leur contrat en des termes similaires par la nouvelle équipe dirigeante, décision relevée favorablement par la chambre, a mis fin à leur engagement. Cette situation révèle de fait, d’une part, l’attractivité insuffisante d’un établissement de santé implanté en zone rurale, assez éloigné des grands centres urbains et d’autre part, les difficultés rencontrées par les directions successives pour garantir la permanence des soins inhérente à un service d’urgence.
En tout état de cause, cette crise, à laquelle s’ajoute la pandémie Covid-19, souligne l’enjeu de pérenniser une structure de soins de proximité mais en questionne tout autant les conditions. La mise en place d’une nouvelle organisation est attendue, pour répondre aux sollicitations de soins « urgents », relevant en réalité, dans une très large part, de soins non programmés. Au-delà, cette crise est symptomatique d’un établissement de santé insuffisamment positionné sur son territoire. Cela se vérifie tant vis-à-vis de la médecine de ville qu’auprès d’autres acteurs médico-sociaux. Plusieurs faits et données abondent en ce sens, dont la part importante des entrées en provenance des urgences à l’opposé des entrées directes, l’absence d’hôpital de jour ou encore le développement très progressif de l’activité d’hospitalisation à domicile. Le fonctionnement de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes a révélé plusieurs points de faiblesse parmi lesquels, l’absence de projet de vie personnalisé à l’attention des résidents.
Des retards importants dans ses pratiques de gestion
Outre ce constat d’un positionnement territorial inadapté que le projet d’établissement adopté au 1er semestre 2021, ambitionne pertinemment de corriger, la chambre ne peut que souligner la vétusté et le caractère inadapté d’une partie des locaux dédiés aux activités de soins et médico-sociales, nonobstant des rénovations partielles et subventionnées. L’examen de plusieurs domaines de gestion avait révélé le retard important de l’établissement : absence de dialogue médico-économique, outils de pilotage inachevés ou manquants (tableau des emplois incomplet, absence de suivi régulier de l’activité, des effectifs et de l’exécution budgétaire), fiabilité des comptes insuffisante (les recommandations du précédent contrôle de la chambre n’ayant, au surplus, pas été mises en œuvre dans leur majorité), système d’information fragile à plusieurs endroits appelant des corrections sans délai, processus de facturation/recouvrement perfectible. Le centre hospitalier fait état de la mise en place d’un dialogue de gestion médico-économique à partir d’avril 2022 avec des réunions trimestrielles.
La chambre relève une part trop importante de professionnels non médicaux sous contrat. Elle illustre l’attractivité insuffisante de l’établissement. Certaines modalités de rémunération sont irrégulières de même que des dispositions tenant aux temps de travail (astreintes et horaires en 12 heures). la gestion des ressources humaines, dans son ensemble, apparaît peu rigoureuse. Des actions sont cependant engagées pour y remédier.
L ’établissement devrait tirer meilleur parti de la direction commune mise en place au dernier quadrimestre 2019, qui l’associe notamment au centre hospitalier du Mans, par ailleurs établissement support du groupement hospitalier du territoire (GHT) de la Sarthe.
Une situation financière fragile appelant des efforts renouvelés
L’établissement avait fourni des efforts importants pour redresser sa situation financière qui avait nécessité la signature en 2014 d’un contrat de retour à l’équilibre financier avec l’Agence Régionale de Santé (ARS). L’ excédent comptable consolidé dès 2016 aurait pu ouvrir une période recentrée sur l’amélioration du positionnement de l’établissement et de la qualité de l’offre. Par ailleurs, au terme de l’exercice 2020, le résultat comptable consolidé, demeure légèrement excédentaire et fragile. La capacité d’autofinancement assez faible, limite continûment la politique d’investissement.
La crise sanitaire a modifié le fonctionnement de l’établissement et donné lieu à des dispositifs de soutien, compensant notamment la baisse d’activité. Dans le contexte de sortie de crise, son niveau constituera un enjeu, puisque déterminant au moins en partie les ressources de l’établissement. Le centre hospitalier estime que ce contexte sanitaire inédit pour les hôpitaux publics par son ampleur et sa durée doit être souligné, expliquant que le fonctionnement normal n’a pu être poursuivi durant cette longue période.