À périmètre identique, de 2011 à 2016 (en excluant la psychiatrie transférée au 1er juin 2016 au CHS du Valmont), la capacité totale de l’établissement a diminué de 41 lits et places (de 881 à 840). L’évolution de l’activité globale des séjours est à la baisse aussi bien en volume (- 3,2 %) qu’en valorisation (- 8,4 %), ce qui a entraîné une perte de recettes de 3,8 M€ entre 2011 et 2016. La diminution d’activité de la maternité a entraîné la suppression de dix lits en fin de période. Les urgences voient leur activité augmenter, mais leur coût élevé lié à une pénurie de ressources médicales a conduit par deux fois à la fermeture partielle du site de Saint-Vallier pendant la période estivale, en 2015 et en 2017.
Le coût de la ressource médicale est un enjeu majeur pour les HDN dont les dépenses de personnel d’intérim médical doublent sur la période (à titre d’exemple, en 2016 un médecin intérimaire pouvait percevoir une rémunération allant jusqu’à 850 € net pour la journée, soit un coût total pour l’hôpital de 1 620 €). A cet enjeu financier s’ajoute celui de l’adaptation de l’organisation du fait de l’importance des personnels intérimaires, notamment en anesthésie. Par ailleurs, les établissements ne connaissent pas la situation réelle des praticiens de sorte que des praticiens en activité dans un établissement peuvent réaliser des missions d’intérim dans un autre établissement du groupement hospitalier de territoire (GHT). La constitution d’équipes médicales communes entre les HDN et le centre hospitalier de Valence (CHV) dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) pourrait être une première réponse à ces difficultés.
La gestion du temps de travail n’est pas entièrement conforme aux dispositions réglementaires : le temps de repas n'ayant pas, en principe, à être pris sur le temps de travail sauf stricte obligation de service, la chambre invite la direction à revoir, service par service et emploi par emploi, cette exception qui a été généralisée à l’ensemble des agents par l’accord relatif au temps de travail. Les modalités de rémunération des personnels non médicaux devront être corrigées. Par ailleurs, la rémunération correspondant au temps de travail additionnel du personnel médical a méconnu les dispositions réglementaires et présenté un coût d’autant plus élevé qu’elle s’est apparentée, pour certains praticiens, à un complément de rémunération dissocié de leur temps de travail effectif.
La baisse des recettes de l’activité et le défaut de maîtrise des dépenses du personnel médical fragilisent une situation financière préoccupante sur l’ensemble de la période et que, les plans de retour à l’équilibre n’ont pas suffi à l’assainir. Compte tenu de ces contraintes, l’avenir des HDN passe nécessairement par une coopération accrue avec le CHV. La constitution du GHT doit également être une source d’efficience et d’économies.
Jusqu’en 2016, la situation financière des HDN a conduit l’établissement à reporter certains projets d’investissement. En fin de période, deux projets majeurs ont été engagés : la construction d’un nouveau bâtiment et la reconstruction de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Si l’attractivité de l’établissement et la qualité de l’accueil doivent être renforcées par ces opérations, leur financement a été complexe à établir, et impose une contrainte budgétaire stricte. En raison des emprunts mobilisés pour ces projets, les HDN auront en 2019 un endettement très important, qui devra les conduire à amplifier leurs efforts d’économie en développant leur coopération avec les membres du GHT.
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : élaborer un contrat précisant les objectifs et les moyens pour chacun des pôles.
Recommandation n° 2 : respecter la réglementation en matière de temps de travail médical notamment en s’assurant du remplissage des tableaux de service et de gardes et astreintes.
Recommandation n° 3 : respecter les règles de rémunération des praticiens contractuels définies par le code de la santé publique.
Recommandation n° 4 : mettre en place, avec les autres établissements du GHT, des coopérations médicales dans les filières où le recrutement de praticiens est sous tension, telles que l’anesthésie et les urgences.